HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre:......................................................................................Fecha:..............................
Edad:................................Sexo:.................................Estado civil:.....................................
HISTORIA FAMILIAR
Padres , hermanos (nombre, edad, ocupacin,
antecedentes) ......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
........................................................................................................................
Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o
tratamiento) .........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales

dificultades

en

los

procesos

de

aprendizaje

escolar?

Cules? ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................................
HISTORIA PRENATAL
Hubo complicaciones en el embarazo? ...................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
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Durante el embarazo, La madre tuvo alguna tipo de enfermedad?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............
HISTORIA PERINATAL
El parto fue natural o
inducido? .............................................................................................

Lugar del parto (domicilio, clnica,

hospital) ..............................................................................................................................
......
Tuvo problemas de respiracin cuando
nio? ............................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto,
cules? ................................................................................................................................
.............
Presento algn tipo de problemas cuando nio,
cules? ............................................................................................
HISTORIA DEL DESARROLLO
Cundo comenz a caminar?...........................................................................................
Camina solo o con apoyo?.............................................................................................
Come solo o con ayuda?................................................................................................
Se viste solo, abrochar botones, hacer lazos? ...............................................................
Va al bao solo, da y noche? ........................................................................................
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo
evolucion? .............................................................................
Es diestro o zurdo?................................................................................................

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin?............................................................................
Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos,
otros)..........................................................................................................................
Ha padecido: Peste cristal .......... Rubola .......... Parotiditis .......... Varicela ..........
Difteria .......... Alergias .......... Traumatismos craneales .......... Meningitis ..........
Encefalitis .......... Otras enfermedades .......... Hospitalizaciones .......... Intervenciones
quirrgicas .......... Intoxicaciones ..........
Ha tenido problemas del sueo? Los tiene
ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales?
.............................................................................................................................
Ha tenido problemas en los ojos?

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Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?
..........................................................................
Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia?
.................................................................
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique
Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza ........... Vmitos ..........
Equilibrio .......... Visin doble .......... Entumecimiento .......... Otros ..........
Otros datos
importantes ............................................................................................................
HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades tuvo en el proceso de educacin?
............................................................................................................................................
Qu dificultades ha tenido y tiene para relacionarse con otras personas?
.
Demuestra su temperamento con gritando o insultando?
.
Qu le gusta ms hacer?
.
Qu cosas lo enfurecen?
.
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta?.

Le cuesta mantener la atencin?

Parece demasiado impulsivo?

Le falta autocontrol?
.
Se considera una persona agresiva?
.
Se considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo?

Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas?

.
Es muy ansioso?
..
Aparentemente, tolera las frustraciones?

HISTORIA EDUCACIONAL
Cul es su nivel de estudio?
.................................
Ha asistido a algn curso de capacitacin? ..........
Cul? .........................................................

Tuvo dificultades en el aprendizaje escolar?

.............................................................................................................................................
Cmo fue su relacin con sus compaeros?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista por dificultades en el proceso escolar o
social? .................................................................................................................................
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............
Actualmente est en tratamiento con algn
especialista? ........................................................................................................................
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Cmo fu su rendimiento acadmico? ..............................................................................
Considera Ud. que fu gusto a la escuela, s, no. Por
qu? .....................................................................................................................................
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
Participa en algna actividad comunitaria o extra
programtica? .....................................................................................................................

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Realiza algn deporte?.................
Cul? .................................................................................................................................
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Preferentemente se relaciona con personas de su
edad? ...................................................................................................................................
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Es capaz de entretenerse con lecturas, msica,
otros? ..................................................................................................................................
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Comparte actividades recreativas con su familia? .
Cul? .................................................................................................................................
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin .......................................................................................................................
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Relacione interfamiliar
actual ...................................................................................................................................
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Expectativas ........................................................................................................................
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