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DICIEMBRE 2012 | VOL.

3 (2)

Disertacin del Dr. Luis E.Voyer con motivo de


presentar la Segunda Edicin de Criterios de Diagnstico
y Tratamiento.

Maltrato Infantil.

Seguimiento del Recin nacido con antecedente de


Ciruga Compleja Neonatal: Evaluacin del neurodesarrollo.

Tuberculosis Infantil.

Efecto adverso grave asociado a Clindamicina:


a propsito de un caso.
Criterios bsicos de Radioproteccin.

Sndrome Nefrtico.

Resmenes XIX Jornadas Multidisciplinarias de Pediatra


6, 7 y 9 de noviembre de 2012

Comisin Directiva
de la Asociacin de Profesionales
PRESIDENTE

Rosana Vaccaro
VICEPRESIDENTE

Leopoldo Lonegro
SECRETARIA GENERAL

Claudia Cavillon
TESORERO

Revista Peditrica Elizalde


Diciembre 2012; Vol. 3 (2) 1-76
ISSN 1853-1563
Esta revista es propiedad de la Asociacin
de Profesionales del Hospital General
de Nios Pedro de Elizalde
Montes de Oca 40
1270 - Ciudad Autnoma de Buenos Aires - Argentina
asociacion.profesionales.hp@gmail.com

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SECRETARIO C IENTFICO

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SECRETARIA DE ACTAS

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Editor
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Editores Asociados
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Angel Bonina
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Rosana Vaccaro
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Pablo Duran
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Secretaria
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VOCAL 1

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VOCAL 2

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VOCAL 3

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de Nios Pedro de Elizalde
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SUBDIRECTOR

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GERENTE OPERATIVO DE GESTIN ADMINISTRATIVA ,
ECONMICA Y FINANCIERA

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JEFE DEPARTAMENTO MEDICINA

Alicia Misirlian
JEFE DEPARTAMENTO C IRUGA

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javiertursi@gmail.com

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Lnea Grca Grupo Impresor

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Mnica Marenghi
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JEFE DEPARTAMENTO D IAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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Publicacin semestral.
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total o parcialmente, sin el permiso escrito de la
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en los trabajos y notas publicadas, las que tienen su autor
responsable.

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JEFE DEPARTAMENTO ENFERMERA

Vctor Fueyo
JEFE DEPARTAMENTO RECURSOS HUMANOS

Andrs Bouchel

EDITORIAL
Disertacin del Dr. Luis E.Voyer con motivo de presentar la Segunda Edicin de Criterios
de Diagnstico y Tratamiento. Hospital General de Nios Dr. Pedro de Elizalde. Ed. Journal.
Buenos Aires. 2012.
Voyer L......................................................................................................................................................................... 3
ARTCULOS ORIGINALES
Seguimiento del Recin Nacido con antecedente de Ciruga Compleja Neonatal: Evaluacin
del neurodesarrollo.
Bokser V, Gidici L, Ferrario C............................................................................................................................... 6
REPORTE DE CASOS
Efecto adverso grave asociado a Clindamicina: a propsito de un caso
Dominguez P , De Lillo L , Foulon L................................................................................................................... 13

PEDIATRA PRCTICA
Criterios bsicos de Radioproteccin
Lonegro L, Rinaldi A, Zerba M, Gil SM..............................................................................................................

16

Maltrato Infantil
Garrote N, Indart de Arza M.................................................................................................................................

21

Sndrome Nefrtico
Voyer LE, Corti S, Wainsztein RE, Gogorza C, Careaga M, Alvarado LC, Martin S, Balestracci AA,
Toledo I...................................................................................................................................................................... 28
Tuberculosis Infantil
Gonzalez NE, Saucedo C..................................................................................................................................... 34

RESMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRA

SUMARIO

6, 7 y 9 de noviembre de 2012............................................................................................................................ 40

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

EDITORIAL

Editorial
Disertacin del Dr. Luis E.Voyer con motivo
de presentar la Segunda Edicin de Criterios
de Diagnstico y Tratamiento. Hospital General
de Nios Dr. Pedro de Elizalde. Ed. Journal.
Buenos Aires. 2012. 28/8/2012.

s una satisfaccin que comparto con todo el


personal hospitalario y en especial con los
dems autores estar hoy ac reunidos para
la presentacin de esta nueva versin de Criterios
Diagnstico y Tratamiento. Producto de un arduo
trabajo de ms o menos 3 aos que fue como
asistir a nuestra querida Institucin Madre en otra
gestacin cuyo alumbramiento fue solcitamente
atendido por Ediciones Journal. Editorial que hizo
un magnco trabajo corrigiendo hasta los lmites
de lo posible, grcos, esquemas, redacciones y
diagramas para terminar con este hermoso volumen, por calidad de papel, tipo y tamao de letra
y el diseo de tapa. Si vemos en la pgina 4, dice:
Diseo de tapa: Le Voyer, que entindase bien, no
soy yo, aunque mi nombre es Luis Eugenio; Le
Voyer es el estudio de diseo grco de mi hijo
Pablo que dise ya la tapa de la edicin anterior
y de las dos ediciones de Pediatra de mi autora,
compartida con Ruvinsky y Cambiano, aquel de las
huellas plantares de un beb. Todas tapas que me
parecen realmente lindas, lo que es para m un motivo adicional de orgullo, en este caso compartido
en primer lugar con mi esposa y desde ya con la
esposa de Pablo.
Junto al Director, Sub Director, Miembros del Comit de Normas, 4 Instructores de Residentes y
Especialistas de los distintos Servicios colaboramos en total 159 autores redactando 120 Temas
Peditricos que incluyen ms del 90 % de los
egresos y las consultas peditricas.
Como es clsico podemos decir Segunda Edicin
corregida y aumentada en relacin a la Primera
Edicin, de hace 6 aos en la que 76 autores redactamos 60 temas.
Cabe referir que ya en 1972, cuando la mayora
de ustedes no haba ingresado todava al hospital
e incluso tantos otros, los menores de 40 aos no
haban nacido, el Profesor Oscar Turr, Jefe entonces del Departamento de Medicina edit por
EUDEBA con 72 autores, 41 Temas Peditricos
De los 72 autores, de aquel volumen, 7 estn todava vinculados al Hospital adems de quien les
habla, Director de la Carrera de Especialistas en
Pediatra, 2 Jefes de Departamento: Croce y Misirlin, 4 en tarea docente de postgrado, o partici-

Revista Peditrica Elizalde

pando en esta edicin de Criterios de Diagnstico


y Tratamiento: Aguilar, Biagioli, Ramos y Saucedo;
y Valetti que colabora en Consultorios Externos
controlando la dacin de leche que es una forma
de velar por la lactancia materna. Valetti fu quien
me trajo al hospital como practicante. Ambos, ingresamos en el ao 1957.
Cuando me jubil en el ao 2004 como Sub Director junto a Ramognini como Director, dije: partir
cest mourir un peu; pero que no haca falta embarcarse en un viaje transocenico, dejar una Institucin despus de tantos aos era tambin como
morir un poco. Pero solo un poco por eso estoy
hoy ac.
El volumen de 1972 se titulaba simplemente
Diagnstico y Tratamiento en Clnica Peditrica
no estaba incluida ciruga y en el prlogo dice:
Existe consenso en que la confeccin de Normas de Diagnstico y Tratamiento. Los temas
peditricos estaban as escritos efectivamente
como Normas. Luego en la dcada del 80 y del
90, desempendome como Jefe de Divisin, con
el Comit de Normas y aportes de la Filial de Mdicos Municipales actualizamos, de ese volumen y
tambin como Normas las patologas prevalentes.
En la primera edicin de Journal de hace 6 aos y
en la segunda que hoy presentamos cambiamos
la denominacin de Normas por la de Criterios y
esto ha sugerencia de la entonces Jefa de la Divisin de Farmacia, Nelly Torales, lo que nos pareci
acertado por las implicancias legales que puede
tener la designacin de Normas ante eventuales
y tantas veces mal habidos juicios de mala praxis.
Criterios en lugar de Normas suena menos rgido y
resulta ms apto a la complejidad del acto mdico.
Como lo decimos en la Introduccin de la Primera
y de esta Segunda Edicin, adems de las alternativas previstas para distintas circunstancias, el
profesional tiene ms libertad para apartarse de
ellas en casos particulares dejando constancia
fundamentada en la historia clnica de las razones
que lo hacen necesario y justican esa decisin,
asumiendo la responsabilidad que ello implica.
En 1957, cuando ingres al hospital siendo estudiante, como Practicante, no existan los Departamentos, cada Sala tena su Jefe al estilo de

EDITORIAL
4

los hospitales franceses donde el Jefe o Patron


era el jefe de todo, estaba el Director y el Jefe de
Sala. De los 5 Jefes, 4 eran profesores de Pediatra, Ral P. Beranger que fue mi maestro, Mario
Waissmann que era adems Director de Maternidad e Infancia de la Nacin y que tanto nos apoy,
Oscar R. Turr, quien edit el volumen que comentamos anteriormente y Felipe de Elizalde, Profesor
Titular de la Tercera Ctedra con sede en la sala
Quinta. Si bien no exista el Departamento, en el
ao 1960, con motivo de las deshidrataciones graves por diarrea que constituan una endemoepidemia con agudizacin en cada perodo estival, en
que se internaban hasta 500 nios, 30% con cuadros graves de shock, los jefes de las 5 salas de
internacin que tenan sus respectivos consultorios externos comenzaron a reunirse para unicar
criterios diagnsticos y conductas teraputicas.
Crearon as el Equipo de Hidratacin del que me
designaron Jefe con 26 mdicos y una sala de 30
camas dedicada solo para hidratacin con guardia
permanente. Luego viene la Departamentalizacin
y es entonces que el Jefe de Departamento de Medicina el Profesor Turr edita ese volumen de EUDEBA. Este cambio que fue la nueva Administracin Hospitalaria continu hasta nuestros das en
que hasta la internacin por salas desaparece en
gran medida reemplazada por internacin segn
cuidados progresivos, Cuidado Intensivo, Cuidado Intermedio y Cuidado Mnimo o Autocuidado; y
Hospital de da.
Este breve relato histrico de cmo se fue gestando el consenso de Conductas Asistenciales es
importante porque en esta Segunda Edicin de
Criterios de Diagnstico y Tratamiento, lo que 159

autores redactamos lo hicimos en gran parte sobre


la base de lo que se vena haciendo anteriormente
y as fueron creciendo y desarrollndose estos criterios, sobre sus races.
Vctor Massuh en La Argentina como sentimiento, rerindose a los males argentinos, menciona como
el mayor de ellos al desarraigo: No se puede estar
eternamente comenzandoes necesario una sedimentacin acumulativa de productos valiosos a
lo largo del tiempo Si hacemos algo desde cero,
desconociendo lo anterior, borrn y cuenta nueva, es como se empequeecen las instituciones al
igual que los rboles cuando les podan las races
que es el arte del bonsai.
Cuando se mantienen las races, la copa de los rboles es tan ancha como anchas y fuertes son sus
races, como en ese gomero que tenemos entre el
antiguo pabelln Atucha donde est la contera,
los quirfanos y terapia intensiva, y el edicio para
internacin de clnica y otros servicios que remplaz al antiguo pabelln Carlos Pellegrini. A ese
legendario gomero, llamado de Sarmiento, haremos luego nuevamente referencia.
La historia de nuestro hospital en este aspecto es
emblemtica, nace como Casa de Expsitos hace
233 aos y transita por los siglos XVIII, IX, XX y
XXI con una fructfera existencia. Como dice Croce al comienzo de la Primera y Segunda Edicin
de Criterios, esto ha sido factible por la aptitud
de la Institucin para adecuarse permanentemente en forma gil y rpida a las modicaciones de
las demandas y necesidades que plantea la salud
infantil; a los desafos que proponen las variaciones en las patologas prevalentes, emergentes y
reemergentes en este largo perodo y lo hace
incorporando nuevos servicios y aparatologa compleja mantenindose sin embargo el a sus races,
primero Casa de Nios Expsitos, luego Hospital
de Nios Expsitos, luego Casa Cuna y hoy: Hospital Gral. de Nios Pedro de Elizalde, Ex Casa
Cuna, primero con su equipo o grupo de trabajo
para el nio maltratado, luego con el servicio de
Violencia Familiar, servicio de alta complejidad
profesional, centro de referencia y de bien ganado prestigio en todo el pas y fuera de l. No es
fortuito que quien se desempe muy ecazmente
y por muchos aos como Jefe del Servicio en la
atencin del nio maltratado sea hoy el Director
del Hospital por el excelente plan de trabajo y desarrollo que presentara para su designacin.
Con este concepto se desarroll y reestructur
incluso arquitectnicamente nuestro hospital. Tenemos as como un smbolo ese gran rbol centenario, que mencionamos antes, el gomero de Sarmiento pues por tradicin su donacin es atribuida
al gran sanjuanino, quien lo habra trado de la InDiciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

La segunda edicin de Criterios de Diagnstico y


Tratamiento como toda obra de cierta envergadura
est expuesta al riesgo de algn desliz, y es lo que
nos pas con el Servicio de Adolescencia, que
present 4 temas y 3 de ellos sufrieron ese desliz,
quedaron en el tintero y despus de controles y
revisiones nos lleg el reclamo pero tarde, la obra
estaba impresa, 3 meses antes ello podra haber
sido reparado. Hicimos llegar nuestras disculpas
al Dr. Sanz Jefe del Servicio de Adolescencia y
con ellas el compromiso de que sern incluidas
en la prxima edicin, o en la reimpresin si el
xito de la obra lo requiere, integrando un captulo
dedicado a Adolescencia. Tambin es previsible
incorporar otros temas como lo relativo a Salud
Ambiental en lo que el Hospital es pionero con el
trabajo de Stella Maris Gil. En los 3 aos que llev
preparar esta segunda edicin algunos criterios a
Revista Peditrica Elizalde

pedido de los autores como pas con Neurologa,


Terapia Intensiva y Diabetes, tuvieron que ser reactualizados sobre la presentacin original o escritos
de nuevo, hasta 3 meses antes de la impresin.
Con Criterios de Diagnstico y Tratamiento ofrecemos al mdico pediatra y al pediatra en formacin una herramienta til basada en evidencias
cientcas para el ejercicio de la tarea asistencial.
Tambin constituyen una herramienta til para el
docente con los alumnos de grado.
En lo referido a la tan mentada medicina basada en la evidencia, permite al mdico alejarse de
conductas empricas, basando sus diagnsticos y
tratamientos en conocimientos de siopatologa y
etiopatogenia, y cuando es necesario, como ocurre con conductas empricas, en la valuacin de
las mismas con placebo y doble ciego. Dialogando con Croce hace unos meses y compartiendo
criterios como en parte tambin los expresa Stella
Maris Gil en Salud Ambiental en el libro Pediatra
de nuestra autora compartida Ruvinsky y Cambiano, la evidencia cientca no signica sin embargo una verdad absoluta. La evidencia cientca no
es ms que un achicamiento de la incertidumbre
cientca. En algunos casos la incertidumbre cientca domina sobre la evidencia cientca y entonces debemos aplicar el principio precautorio, ante
la duda abstenerse siguiendo aquel viejo adagio
de Primus non nocere y buscar alternativas vlidas donde los riesgos sean menores que los benecios y esto no solo para conductas diagnsticas
y teraputicas sino para factores de exposicin
ambiental y hasta para el nmero cada vez mayor
de alimentos manufacturados que surgen del desarrollo industrial.
El conocimiento de los autores de Criterios de
Diagnstico y Tratamiento, aquilatado en Servicios
de amplia experiencia del Hospital con su larga
y procua actividad docente, trasunta siempre un
quehacer mdico basado en la evidencia pero sin
menoscabo de un juicio crtico y en algunos casos
un cierto grado de sano escepticismo.
No dudamos del xito y difusin que tendr esta
obra, que ser el basamento para la prxima edicin en la cual como ya se ve en esta habr una
activa e importante participacin, junto a los mdicos de planta de los jvenes mdicos del Comit
de Docencia e Investigacin, especialmente Instructores de Residentes, mdicos especialistas en
Pediatra que adems de ser coautores de varios
temas prestaron una importante colaboracin en el
armado de esta edicin. Muchas gracias.

EDITORIAL

dia. El edicio cinta de estructura curvilnea que


remplaz al antiguo pabelln Carlos Pellegrini, fue
diseado por el arquitecto Bishop para evitar quitar el gomero. Como lo relata la arquitecta Egozcue, ese edicio cinta, curvilneo, en su momento
fue objetado por un funcionario del gobierno de
la ciudad pues encareca la construccin y deba reemplazarse por una construccin rectilnea.
Entonces se le pidi al funcionario una nota rmada disponiendo quitar el gomero de Sarmiento, el
funcionario guard silencio y el gomero qued. A
ese gomero Croce le dedic, con su talento literario, un lindo escrito que se public en la revista
del Hospital, rerindolo como mudo testigo centenario de tantos dilogos a veces festivos otras
estresantes entre mdicos, alumnos, pacientes y
familiares.

Dr. Luis E. Voyer


Profesor Titular Consulto
Director de la Carrera de Pediatra

Seguimiento del Recin Nacido con antecedente de Ciruga


Compleja Neonatal: Evaluacin del neurodesarrollo.
Bokser V, Gidici L, Ferrario C.

Resumen
Introduccin: En la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales del Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde, 15 a 20% de los ingresos anuales (330) corresponden a pacientes que requieren ciruga compleja neonatal (CC). Hay escasos informes acerca
del desarrollo madurativo en estos nios Objetivos:
Describir el neurodesarrollo de pacientes con CC
evaluado con test de pesquisa CAT/CLAMS. Poblacin y Mtodos: Estudio descriptivo, observacional.
Criterio de inclusin: pacientes con CC menores de
3 aos. Criterio de exclusin: enfermedades congnitas del SNC, cromosomopatas. Variables: a)
Edad Gestacional, b) Peso de Nacimiento, c) Peso
para la edad al ingreso al PS, d) Diagnstico quirrgico principal; e) Evaluacin del neurodesarrollo:
CAT/CLAMS, Normal, Sospecha o Retraso. Anlisis
estadstico: programa Stata 8.0. Resultados: En
la primera evaluacin del neurodesarrollo (n=65) el
valor de Mediana del CDC. CAT/CLAMS fue de 77
puntos; 33 % de la poblacin (21/65) present valor
normal de CDC. En la segunda evaluacin (n=51)
el valor de Mediana del CDC fue de 80 puntos; 38
% de la poblacin (19/51) present valor normal de
CDC. Conclusin: En dos tercios de la poblacin
con CC el CDC mostr valores de sospecha y de
riesgo de alteraciones del Neurodesarrollo.

excluded patients with congenital central nervous


system illness and/or genetics syndromes. Data
Collected: a) Surgical perinatal diagnosis; b) Value of Test CAT/CLAMS in one of three categories:
Normal, Suspicious or Delayed. Data Analysis:
Stata 8.0. Results: The rst assessment of neurodevelopment (n:65) showed a Median value of
CAT/CLAMS Cognitive Development Ratio of 77
points; 33% of the population (21/65) achieved
normal value of Cognitive Development Ratio. Second assessment: (n: 51) median value of Cognitive Development Ratio was 80; 38% (19/51) of
the population achieved normal value of Cognitive
Development Ratio. Conclusions: two thirds of the
population with perinatal surgery obtained CDC
scores suspicious or at risk of neurodevelopmental
abnormalities.
Key words: Newborn, surgery, follow up, neurodevelopment

Conicto de Inters
Este trabajo fue realizado con fondos de la Beca
Roemmers en Homenaje al Acadmico Andrs
Stoppani de la Academia Nacional de Medicina, otorgada al Proyecto presentado en el ao 2007 y desarrollado durante el ao 2008.

Introduccin
Palabras clave: Recin Nacido, ciruga, seguimiento, neurodesarrollo

ARTCULOS ORIGINALES

Summary

Background: The Neonatal Intensive Care Unit


of Childrens Hospital Pedro de Elizalde admits
around 330 patients annually; 15- 20 percent
require complex surgery. There are very few reports about the neurodevelopment of this patients.
Objective: to describe the neurodevelopment of
newborns with complex surgery, assessed with
Clinical AdaptiveTest/ Clinical Linguistic Auditory
Milestone Scale (CAT/CLAMS). Population and
Methods: This is a prospective, descriptive, observational. Inclusion criteria: Patients with perinatal complex surgery, less than three years old. We
Direccin Postal: Vivian Bokser. Hospital General de Nios
Pedro de Elizalde Divisin Promocin y Proteccin de la Salud.
Programa de seguimiento de recin nacido de alto riesgo neonatal. Montes de Oca 40 CP 1270
E-mail: vsbokser intramed.net.ar

El desafo que enfrentan los profesionales de la salud al cuidado de los Recin Nacidos de Alto Riesgo
(RNAR) y sus familias no es slo asegurar la supervivencia del paciente, sino tambin optimizar el curso
y resultado de su desarrollo. Estructurar un entorno
fsico y social contenedor y enriquecedor del sistema
nervioso inmaduro del beb y del sentido de capacidad de la familia, se convierte en un componente
crtico del cuidado en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y en el seguimiento postalta1,2.
En los RNAR las lesiones cerebrales tienen lugar en
un Sistema Nervioso Central que cambia y se desarrolla, por lo que el diagnstico precoz de estas
alteraciones, junto a planes de intervencin oportuna
y tratamiento y/o rehabilitacin adecuados, permiten
alcanzar grandes mejoras en la sobrevida y un pleno desarrollo de potencialidades. Estas poblaciones
poseen adems de Alto Riesgo Biolgico por los
antecedentes perinatales, Alto Riesgo Ambiental por
provenir en su gran mayora de medios deprivados
socioculturalmente lo cual inuir en su desarrollo inDiciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Objetivo
Describir el estado del neurodesarrollo de los pacientes con antecedente de CC asistidos en el Programa de Seguimiento de Recin Nacido de Alto
Riesgo del HGNPE.

Mtodos
Estudio descriptivo, observacional, prospectivo llevado a cabo en el Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde (HGNPE), Divisin Promocin y Proteccin
de la Salud, Programa de Seguimiento del Recin
Nacido de Alto Riesgo (PS), desde el 1 de abril del
2008 al 31 de Marzo del 2009.
Criterios de Seleccin. Criterio de inclusin: Pacientes entre 1 y 36 meses de vida asistidos en el PS con
CC. Se consider CC aquella ciruga denida como
las realizadas en el perodo neonatal bajo Anestesia
General y con requerimiento de Asistencia Respiratoria Mecnica en el post operatorio. Criterio de
exclusin: enfermedades congnitas del SNC, cromosomopatas. Criterio de eliminacin: paciente que
luego del alta de la UCIN no ha concurrido a las citas
indicadas por el PS. Variables: a) Edad Gestacional,
b) Peso de nacimiento, c) Bajo peso para la edad al
Ingreso al PS d) Diagnstico quirrgico principal perinatal: 1) Defectos de pared abdominal, 2) Atresia
de esfago; 3) Atresia intestinal; 4) Hernia diafragRevista Peditrica Elizalde

mtica; 5) Ciruga Cardiovascular; 6) Miscelneas


(Pacientes con diversas patologas inclasicables).
e) Evaluacin del neurodesarrollo: El neurodesarrollo
fue evaluado utilizando como mtodo de pesquisa el
Test de Desarrollo Cognitivo CAT/CLAMS(7) (Anexo
I). El Clinical Adaptive Test/Clinical Linguistic Auditory Milestone Scale (CAT/CLAMS) consta de dos
partes: CAT, evala en forma directa la capacidad de
resolucin de problemas visomotores, y CLAMS, que
evala el desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo
a travs de una entrevista y cuestionario a los padres.
El resultado del Test est expresado en forma cualitativa (Normal, Sospecha y Retraso)(7). La primera
evaluacin fue realizada al comienzo del estudio (Evaluacin I). Cuando fue posible se realiz una segunda
evaluacin a los seis meses de la primera (Evaluacin
II). Los pacientes con 31 meses de vida en la primera evaluacin o quienes ingresaran al PS luego del 1
de octubre del 2008 fueron evaluados una sola vez
durante el desarrollo de este estudio. Se esper un
mnimo de treinta das postalta de UCIN para realizar
la primera evaluacin Se consign Neurodesarrollo:
NORMAL el puntaje de Coeciente de Desarrollo
Cognitivo (CDC) 85; Sospecha de Alteracin
puntaje entre 70 y 84, y RETRASO puntaje <70. Se
realiz un anlisis descriptivo de frecuencias simples
para describir la distribucin de pacientes con test
de pesquisa del neurodesarrollo normal segn las diferentes patologas. El anlisis estadstico se realiz
con Stata 8.00.
Este proyecto ha sido aprobado por el Comit de tica y Docencia e Investigacin de nuestra Institucin.
Fue solicitado a cada uno de los padres o tutores
Consentimiento Informado.
Para el clculo del tamao muestral se estim una
muestra de 266 pacientes, considerando una prevalencia de trastornos del desarrollo del 50 %, con una
precisin del 6 % y un intervalo de conanza del 95 %.

ARTCULOS ORIGINALES

dependientemente de la presencia o no de lesiones


orgnicas2,3. Un ambiente desfavorable en la UCIN
puede agravar estos problemas y afectar negativamente en el crecimiento del neonato. La atencin
orientada al desarrollo se reere a diversas estrategias diseadas para reducir las situaciones de estrs
de la UCIN4. Entre ellas se incluyen la reduccin del
ruido y la luz, la manipulacin mnima del paciente y
la provisin de perodos de descanso ms largos. La
revisin de los ensayos clnicos indica que estas intervenciones pueden tener benecios en la evolucin
de los neonatos prematuros5,6.
En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN) del Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde (HGNPE), sobre un total de 330 ingresos
anuales, el 15 al 20% corresponden a pacientes que
requieren ciruga compleja neonatal (CC) y la mortalidad en dicha Unidad alcanza el 40 %.
Desde hace seis aos trabajamos en nuestro Hospital en un Programa de Seguimiento (PS) de pacientes egresados de la UCIN que hayan presentado peso al nacer 1500 g y/ o requerido Asistencia
Respiratoria Mecnica y/ o antecedente de CC.
En los pacientes con CC existen escasos informes
acerca del desarrollo madurativo; por tal motivo es
prioritario conocer el neurodesarrollo y su evolucin en pacientes que requirieron ciruga compleja
neonatal.

Resultados
En el perodo en estudio fueron asistidos en el PS
121 pacientes con CC; 65 cumplieron los criterios de
seleccin. En la Tabla 1 se exponen la distribucin de
diagnsticos quirrgicos principales y los antecedentes neonatales de la poblacin evaluada. El 42 % de
la poblacin estudiada tena bajo peso para la edad al
momento de su Ingreso al PS y el 90% present ms
de un diagnstico asociado.
No se han presentado en nuestra poblacin pacientes con asxia neonatal o meningitis.
En la primera evaluacin del Neurodesarrollo,
(n = 65), tuvieron valor de CDC normal 33 % de los
pacientes (Tabla 2). El mayor compromiso se present en el componente CAT (capacidad de resolucin
de problemas viso -motores o Cociente de Desarrollo
viso motor) (Tabla 3).

TABLA N 1

Antecedentes Neonatales y Diagnsticos quirrgicos de la poblacin en estudio.


Diagnstico Quirrgico

N (%)

Gastrosquisis

13 (20)

Atresia Esfago

10 (15.4)

Atresia Intestinal

18 (27.6)

Hernia diafragmtica

2 (3)

Miscelneas (*)

22 (33.8)

Total

65 (100)

Antecedente neonatal

Mediana (RI)

Media (DS)

Peso de Nacimiento (gr)

2,715 (2,14-3,30)

2,676 (816)

Edad Gestacional (semanas)

37,5 (36-40)

37 (3,10)

(DS) Desvo Standard


(RI) Rango Intercuartlico
(*) Miscelneas: Enterocolitis Necrotizante (6), Malrotacin Intestinal (1), Malformacin Anorectal Baja (5),
Malformacin Anorectal Alta (1), Enfermedad Hirschprung (1), Suboclusin Intestinal (4), Malformacin del
Seno Urogenital (1), Necrosis perineal y escrotal (1), Necrosis Escrotal (1), Artritis de rodilla (1).

ARTCULOS ORIGINALES

TABLA N 2

Cociente de Desarrollo Cognitivo en la poblacin estudiada, Primera evaluacin. HGNPE 2008-2009.

Cociente de Desarrollo Cognitivo

Nmero total
N=65

Porcentaje

NORMAL (85 )

21

33 %

RIESGO (70- 84 )

26

40%

RETRASO (< 70)

18

27 %

La segunda evaluacin se realiz a 51 pacientes; 14


pacientes no se evaluaron debido a que: 1) no concurrieron a la consulta (n=5) desercin del 7.6 %
(5/65)); 2) ingresaron en el segundo semestre de
este plan de trabajo (n=7) 3) cumplieron durante el
estudio los treinta y seis meses de vida (n=2).
El resultado de CDC normal se encontr en 38 %
de los pacientes evaluados. Nuevamente se observ
mayor compromiso del componente CAT (Tabla 4).
En la Tabla 5 se muestran los resultados de la 1
y 2 evaluacin segn diagnstico quirrgico principal. La mayora de los que obtuvieron un CDC
normal corresponden a los pacientes nacidos con
Atresia de Esfago.

Discusin
En la actualidad las evidencias avalan la importancia de promover el desarrollo psicomotor adecuado;
cada etapa del desarrollo es requisito para que se
cumpla la siguiente y es menester conocer qu alteraciones tendrn repercusiones futuras.
En los pacientes con CC no abundan los informes
acerca del desarrollo madurativo; existen publicacio-

nes que sealan la importancia de la asociacin de


defectos quirrgicos congnitos como factores agravantes del pronstico a largo plazo en pacientes prematuros7. Hemos encontrado informes referentes al
neurodesarrollo en recin nacidos con gastrosquisis,
sealando que si bien existe dcit en los primeros
dos aos de vida, luego de esta edad disminuyen y
no superan el 12% 8,9,10,11. En publicaciones Latinoamericanas se hace notar que estos resultados corresponden a pases desarrollados y que debe tenerse
en cuenta las diferencias socioculturales, as como
en las polticas de Salud Pblica11,12. Tambin se encuentran referencias a la evolucin de pacientes con
patologas quirrgicas que requirieron ventilacin de
alta frecuencia, ECMO u No13,14,15.
Los pacientes con CC comparten con los recin
nacidos pretrmino antecedentes perinatolgicos
como ser: internaciones prolongadas, requerimientos de nutricin parenteral, hemorragias intracraneanas, hipoxia, trastornos metabolo-endocrinolgicos,
infecciones intrahospitalarias, desnutricin severa,
afecciones respiratorias y tambin con variable frecuencia, son prematuros. Estos pacientes presentan
Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Cociente de Desarrollo viso motor (CAT) y Cociente de Desarrollo del lenguaje (CLAMS).
Primera Evaluacin. HGNPE 2008-2009.
Nmero
Total n=65

CAT

Porcentaje

NORMAL ( 85 )

16

24 %

RIESGO (70- 84 )

27

42%

RETRASO (< 70)

22

34%

CLAMS

Total n=65

NORMAL (85 )

27

42 %

RIESGO (70- 84 )

21

32%

RETRASO (<70)

17

26%

TABLA N 4

ARTCULOS ORIGINALES

TABLA N 3

Cociente de Desarrollo Cognitivo en la poblacin estudiada. Cociente de Desarrollo


viso motor (CAT) y Cociente de Desarrollo del lenguaje (CLAMS). Segunda evaluacin.
HGNPE 2009.

Cociente de Desarrollo Cognitivo

Nmero total
n=51

Porcentaje

NORMAL (85 )

19

38%

RIESGO (70- 84 )

18

35 %

RETRASO (< 70)

14

27 %

CAT

n=51

NORMAL ( 85 )

24

47 %

RIESGO (70- 84 )

10

20%

RETRASO (< 70)

17

33%

CLAMS

n=51

NORMAL (85 )

22

44%

RIESGO (70- 84 )

13

25 %

RETRASO (<70)

16

31%

adems, co-morbilidades propias de esta poblacin:


alta tasa de re-hospitalizaciones para cierres quirrgicos diferidos o problemas residuales, resecciones
intestinales, ostomas y colestasis que perpetan
los sndromes de mala-absorcin, alimentacin oronaso gstrica prolongada que diculta la ganancia
de peso e interere en el vnculo madre-hijo, entre
otras situaciones de riesgo16,17,18. La mayora de los
pacientes que componen nuestra poblacin son de
trmino, con peso de nacimiento mayor a 2,500 g.
y presentan ms de un diagnstico asociado al quirrgico principal.
Elegimos como herramienta de evaluacin de Neurodesarrollo el Test de Pesquisa CAT/CLAMS porque
incluye nios de 1 a 36 meses de vida, es breve y
fcil de administrar, valora un componente de resolucin de problemas visomotores (CAT) y otro en el
rea de Lenguaje receptivo y expresivo (CLAMS) y
Revista Peditrica Elizalde

se considera un buen predictor de la futura capacidad cognitiva2.


Cuando fue posible, decidimos incluir dos evaluaciones del neurodesarrollo, para evitar la posibilidad de
obtener una valoracin sesgada por condiciones ambientales, fsicas u emocionales inapropiadas para la
realizacin del test y que no hayan sido percibidas en
el momento de la evaluacin.
En esta cohorte, en los pacientes con CDC anormal
en las dos evaluaciones, el componente ms afectado ha sido el visomotor; creemos que este resultado
podra estar relacionado con la dicultad para brindar cuidados posturales adecuados en UCIN, con
grandes cicatrices, presencia de bolsas de ostoma,
alteracin de las etapas oral y anal. Debemos tener
en cuenta que son pacientes con cirugas complejas, que requieren ARM, sondajes y apoyo tecnolgico que restringen su movilidad inicialmente y por un

TABLA N 5

Valor de CDC del Test CAT/CLAMS en la primer y segunda evaluacin del Neurodesarrollo, segn el diagnstico quirrgico principal.
Gastrosquisis

Atresia Esfago

Atresia
Intestinal

H. Diafragmtica

Miscelneas

Primera
Evaluacin

*13
**2

*10
**6

*18
**6

*2
**1

*22
**2

Segunda
Evaluacin

*10
**4

*8
**5

*11
**3

*2
**1

*20
**4

Diagnstico

ARTCULOS ORIGINALES

(*) N pacientes evaluados

10

(**) N pacientes con valor Normal

perodo variable, adems de generar en sus madres


el temor de moverlos y posicionarlos normalmente.
Se torna fundamental el apoyo kinsico en UCIN,
as como la observacin por parte de los cuidadores
de que los movimientos son seguros. Tambin es de
suma importancia brindar apoyo psicolgico a la familia, para que pueda elaborar adecuadamente las etapas de la enfermedad del beb e ir superando hitos
evolutivos16,17,19. Estas circunstancias tambin dicultan la instalacin de la lactancia materna, con lo que
ello implica para el neurodesarrollo.
La resolucin de problemas quirrgicos genera factores inherentes a la enfermedad de origen o a su solucin, que intereren con la instalacin de pautas madurativas. Una pared abdominal con msculos poco
continentes, retrasa la sedestacin, sea por falta de
fuerza muscular o inadecuada estimulacin, ya que los
padres o cuidadores temen el decbito ventral cuando hay mltiples ostomas o cicatrices abdominales,
creyendo que puede generar dolor, molestias u otras
complicaciones. En este contexto el lactante retrasa
su desarrollo por encontrar dicultades en la adquisicin del equilibrio, pobre sostn ceflico, debilidad
para la incorporacin del tronco o incapacidad para
realizar el trpode, entorpeciendo as el rolar o la posicin de gateo. Estas dicultades en la adquisicin de
pautas madurativas del primer semestre de vida del
lactante, generan indefectiblemente repercusin en
etapas subsiguientes, perpetuando aun ms el retraso
neuromadurativo. Estos pacientes, entonces, no slo
presentan lesiones directas en el periodo perinatal,
sino que existen variadas noxas del ambiente extrauterino, prolongadas a lo largo de sus primeros meses, e
incluso en los primeros aos de vida, producto de las
complicaciones de sus cirugas abdominales.
En la primera y segunda evaluacin, la mediana
de CDC y el porcentaje de normalidad evidencian
compromiso del desarrollo y marcan la necesidad
de generar estrategias de intervencin oportuna.
Otros autores describen alteraciones del neurodesarrollo en poblaciones vulnerables, aunque la proporcin de cocientes de desarrollo normales es signica-

tivamente mayor a la nuestra: Schapira et al, report


en el Hospital Sard alrededor del 79 % de normalidad, slo el 8 % se encontraba en riesgo y el 13 %
de la poblacin presentaba retraso20. Bouzas L. et al
en el Hospital de Clnicas, encontr que el 30 % de
los Recin Nacidos de Pretrmino tuvo algn grado
de retraso psicomotor en el primer ao de vida21. Carrocera et al, en la ciudad de Mxico, evalu neurolgicamente un total de 134 nios egresados de la
UCIN al ao de edad, entre quienes el 67% result
normal22. Sin embargo todos estos datos se reeren
especialmente a pacientes prtermino, y la bibliografa
no muestra experiencia referente a las patologas tratadas en el presente trabajo.
Hemos encontrado referencias a que los problemas
del desarrollo psicosocial y neuromadurativos que
afectan a nuestros preescolares son graves y deberan
haber generado acciones impostergables en el momento en el que comenzaron a surgir. Al no mediar una
intervencin temprana de alta calidad, parte de estos
nios estarn condenados al fracaso escolar, a un futuro laboral precario, regular insercin social, y consecuentemente a la pobreza econmica y espiritual23,24.
Creemos que debieran aplicarse Tests de Pesquisa a
todos los pacientes con antecedente de riesgo neonatal, a n de realizar las intervenciones preventivas necesarias. Es importante sealar que en pases desarrollados se considera de buena prctica identicar nios
con alteraciones del desarrollo aplicando pruebas de
pesquisa en los controles de salud de nios sanos25.
Muchos nios pueden presentar resultados normales en las evaluaciones durante los primeros aos
de su vida; pero a medida que se desarrollan y se
completa la maduracin del Sistema Nervioso Central tambin pueden surgir alteraciones del desarrollo y/o trastornos de aprendizaje alejados en el
tiempo26. Problemas neuropsicolgicos sutiles o
moderados relacionados con el nivel intelectual,
memoria, labilidad en la atencin y alteraciones de
conducta, son de aparicin ms tarda, se hacen
ms pronunciados a medida que los nios crecen y
estaran vinculados con causas ambientales.
Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Limitaciones del presente Trabajo


El presente trabajo tiene limitaciones que corresponde comentar:
1) No se ha analizado nivel socioeconmico, educacin de los padres, edad materna, estructura del grupo familiar ni cobertura de salud. Si bien el dao del
SNC y los antecedentes perinatolgicos predispone
al trastorno futuro de las funciones, stas pueden ser
inuidas por otros factores (clase social, educacin
materna, vnculo afectivo). Uno de los factores de gran
trascendencia para el xito del desarrollo es la responsabilidad del cuidador del nio, a quien tambin deben estar dirigidos los esfuerzos de estimulacin. ste
aspecto tampoco fue evaluado en el presente trabajo.
La educacin materna, es una variable que discrimina por s misma la situacin social de la familia y en
particular cuando se reere a la accesibilidad a los
servicios de salud, cobertura de cuidados mdicos y
calidad de atencin. Todos stos aspectos de gran
impacto para el desarrollo neuromadurativo del nio,
debern ser tenidos en cuenta para un futuro anlisis.

2) La muestra evaluada es menor al tamao muestral


calculado. El motivo de este menor nmero de evaluaciones es debido a que nuestra Institucin representa
un centro con cinco aos de Programa de Seguimiento de patologas poco frecuentes. Sin embargo quienes fueron evaluados corresponden a pacientes que
ocupan un espacio real en nuestra Institucin y que
no cuentan con una poltica sanitaria de resolucin
de problemas. La posibilidad de realizar en un futuro
estudios multicntricos, proporcionara un mayor tamao muestral.

Conclusiones
En ambas evaluaciones las dos terceras partes de la
poblacin con ciruga compleja neonatal tuvieron una
evaluacin del Neurodesarrollo en valores de Riesgo
o Retraso.

ARTCULOS ORIGINALES

As como exmenes normales en etapas iniciales de la


vida no aseguran una evolucin futura sin alteraciones,
el dcit madurativo en edades tempranas no se traduce indefectiblemente en trastornos a largo plazo27.
La evaluacin sistemtica y deteccin oportuna de
posibles disfunciones es una estrategia que favorece
el mximo desarrollo de las potencialidades de cada
nio y es mandatario que sean prolongadas como mnimo hasta la edad escolar.

Comentario Final
Nuestros resultados muestran que debemos disear
estrategias preventivas para intentar mejorar los resultados observados en la evaluacin de los pacientes.
Dada la baja proporcin de pacientes con Neurodesarrollo normal, intensicamos la atencin de los Servicios
de estimulacin temprana y las consultas de evaluacin
pertinentes as como se instruy a las madres en pautas madurativas acordes a la edad de sus hijos y fomento del neurodesarrollo. Adems, iniciamos la implementacin de un Protocolo de Promocin y Proteccin del
Neurodesarrollo en UCIN, con el objetivo de lograr una
mejor recuperacin de los pacientes a largo plazo.

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Anexo I

ARTCULOS ORIGINALES

Test de desarrollo Cognitivo: CAT/CLAMS

12

El Clinical Adaptive Test/Clinical Linguistic Auditory Milestone Scale (CAT/CLAMS) fue desarrollado para ser
usado como mtodo de screening por pediatras en la
evaluacin del desarrollo cognitivo desde 1 mes a los
36 meses de edad.
Es un mtodo breve, usualmente administrado en 15
a 20 minutos.
Este Test posee tems en los que estn establecidos,
por edad de desarrollo, las consignas viso-motoras y
del lenguaje (receptivo y expresivo) que el paciente debiera cumplir segn su edad corregida.
En cada evaluacin solo se administra un pequeo
subtest del CAT/CLAMS, el que corresponde a su
edad de desarrollo.
Consta de dos partes:
1. CAT. Que evala en forma directa la capacidad de
resolucin de problemas visomotores.
2. CLAMS, que evala el desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo a travs de una entrevista y
cuestionario a los padres, y por evaluaciones directas establecidas.
El CAT/CLAMS posee una excelente especicidad

(los nios cuyo test es catalogado como normal verdaderamente lo son), y una baja sensibilidad (algunos de
los nios cuyo test es anormal pueden ser normales).
En consecuencia un resultado anormal en este test
solo es indicacin de derivar al paciente al especialista
para profundizar su abordaje diagnstico.
Este instrumento brinda cocientes de desarrollo cuantitativos para:
a) Desarrollo viso motor (CAT)
b) Desarrollo del lenguaje (CLAMS).
El puntaje Basal es el del nivel de edad de desarrollo
en el cual se cumplen todos los tems.
El puntaje total se obtiene sumando al puntaje basal
el puntaje de todos los tems cumplidos ms all del
nivel basal.
El cociente de desarrollo responde a la ecuacin de:
PUNTAJE TOTAL
EDAD CORREGIDA
EN MESES

X 100
(Valor normal mayor de 80)

El cociente de Desarrollo cognitivo CAT/CLAMS es el


promedio entre el cociente de desarrollo CAT y el cociente de desarrollo CLAMS.
Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Dominguez P 1, De Lillo L 2, Foulon L

Resumen

Clindamicyn is an antibiotic commonly used in


hospitals, even more in recent years due to increased strains of Staphylococcus aureus meticilinoresistents community.
Not a free antibiotic side effect, many of them severe and not always known. Our goal is to describe and alert our colleagues about their possible
introduction.
We describe in this paper, a girl of 35 days old,
admitted to our CEM (Cuidados Especiales y Moderados) by a cervical tumor caused by infection,
which develops a serious adverse effect associated with intravenous administration of clindamycin.

Si bien clsicamente se describe como bacteriosttico tambin tiene accin bactericida contra algunos patgenos dependiendo de la concentracin y
del inculo bacteriano2.
Su mecanismo de accin consiste en la unin a
la subunidad 50S del ribosoma bacteriano interriendo con la sntesis de protenas, incluidas las de
membrana. La supercie de la membrana celular
as alterada pierde capacidad de adherencia y a su
vez aumenta la susceptibilidad a la muerte intracelular por leucocitos2,3,4.
Su espectro incluye anaerobios como Peptococcus, Peptostreptococcus, Actinomices, Propionilbacterium, Clostridium (salvo C.difcile), Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium y Porphyromonas
tambin incluye aerobios Gram positivos como
Staphilococcus spp.y Streptococcus spp. Presentan resistencia a la clindamicina los Bacilos Gram
negativos2.
Luego de su absorcin va oral presenta un pico
srico a la hora mientras que cuando su administracin es por va endovenosa el mismo sucede a los
20 a 45 minutos. (2) Los alimentos o el pH gstrico
no intereren signicativamente con su absorcin.
Alcanza concentraciones teraputicas en la mayora de los tejidos y uidos salvo por el LCR y la bilis
cuando hay obstruccin biliar2,3,4. Tambin alcanza
niveles teraputicos en abscesos. Su metabolismo
es heptico, presenta una vida media de 2,5 hs
aproximadamente y su excrecin es renal.
La dosis es de 20 a 40 mg/kg/da E.V. y de 10 a 30
mg/kg/da V.O. dividido en 3 o 4 dosis. En neonatos 15-20 mg/kg/da en 3 o 4 dosis.

Introduccin

Objetivo

La clindamicina es un antibitico utilizado frecuentemente en el mbito hospitalario. Su uso se vio


incrementado en los ltimos aos por la aparicin
cada vez ms frecuente de cepas de Staphilococo
Aureus de la comunidad meticilinoresistentes1.
La clindamicina es un antibitico perteneciente a la
familia de las Lincosamidas2,3.

El objetivo del trabajo es describir los efectos adversos graves asociados a la administracin de
clindamicina y describir su presentacin en una
nia de 35 das de vida en sala de internacin.
Alertar a nuestros colegas sobre la presentacin
de los mismos y la forma de evitarlos.

La clindamicina es un antibitico utilizado frecuentemente en el mbito hospitalario, an ms


en los ltimos aos, debido al incremento de cepas de Staphilococo Aureus meticilinoresistentes
de la comunidad.
No es un antibitico exento de efectos adversos,
siendo muchos de ellos graves y no siempre conocidos. Nuestro objetivo es describirlos y alertar
a nuestros colegas sobre su posible presentacin.
Describimos en este trabajo, a una nia de 35
das de vida, internada en nuestro CEM (Cuidados Especiales y Moderados) por una tumoracin
cervical de etiologa infecciosa, que desarrolla un
efecto adverso grave asociado a la administracin
endovenosa de clindamicina.
Palabras clave: Clindamicina, efectos adversos

Summary

REPORTE DE CASOS

Efecto adverso grave asociado a Clindamicina:


a propsito de un caso.

Caso Clnico
1

Residencia de Clnica Peditrica Hospital General de Nios


Pedro de Elizalde.
2
Jefe CEM 5 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.
Direccin Postal: Pablo Domnguez Hospital General de Nios Pedro de Elizalde. Montes de Oca 40 CABA
E-mail:pablogdominguez@hotmail.com

Revista Peditrica Elizalde

Nia de 35 das de vida y 4.600 kg de peso que


consulta en guardia por tumoracin cervical izquierda de 5 das de evolucin. Nacida de trmino
con peso adecuado a la edad gestacional, sin antecedentes personales o familiares de relevancia. Se
interna en sala para estudio y tratamiento.

13

Al ingreso presenta buen estado general, tumoracin laterocervical izquierda de 3 cm de dimetro,


de consistencia duroelstica, mvil que impresiona
dolorosa a la palpacin y sin signos de ogosis.
Mantiene posicin antlgica del cuello con exin
lateral hacia la derecha.
Con el diagnstico de adenitis cervical de probable etiologa infecciosa, se toman hemocultivos y
se decide medicar empricamente con clindamicina 30 mg/Kg/da.
Al nalizar el pasaje de la segunda dosis de clindamicina, la paciente presenta cianosis generalizada, movimientos torcicos inefectivos tipo
gasping y bradicardia. Se realizan maniobras bsicas de resucitacin cardiopulmonar (RCP), a
las cuales responde favorablemente. Se decide
su traslado a la unidad de terapia intensiva, donde permanece durante 24hs bajo monitoreo, sin
requerimiento de asistencia respiratoria mecnica
(ARM) ni de inotrpicos.
Al regreso a la sala de internacin se contina
el tratamiento con Clindamicina con el recaudo
de que sea administrada en infusin lenta. Se
realiza drenaje quirrgico de la lesin con toma
de muestra, obtenindose del cultivo un Staphilococo Aureus meticilinoresistente con un antibiograma que informa sensibilidad, entre otros
antibiticos, a la clindamicina y a trimetoprimasulfametoxazol (TMS).
En cuanto fue posible por la mejora clnica y de
laboratorio, se adecu el tratamiento segn antibiograma por lo que se rot a TMS va oral. La nia
permaneci internada mostrando una evolucin
satisfactoria. Complet 8 das de tratamiento antibitico con buena tolerancia, para nalmente ser
dada de alta tras 10 das de internacin. Al egreso
se indica continuar con TMS a dosis habituales
hasta completar 14 das de tratamiento y se la cita
a control por consultorios externos de infectologa
en 48hs.

REPORTE DE CASOS

Discusin

14

Dentro de los efectos adversos descriptos para la


clindamicina el ms comn de todos es la diarrea la
cual, en la mayora de los casos, cede con discontinuar la droga. Se describe tambin la colitis pseudomembranosa secundaria al sobrecrecimiento de
C. Diccile 2,3.
Las reacciones de hipersensibilidad son el segundo efecto adverso ms comnmente descripto.
Suelen presentarse como un rash morbiliforme (lo
ms frecuente), eritema multiforme o hasta sndrome de Steven-Johnson como mxima expresin
de severidad2,3,4. Menos comnmente se describe
toxicidad heptica, supresin de mdula sea y debilidad muscular entre otros2,3.

La aparicin de hipotensin, arritmias y paro cardaco como reacciones adversas est descripta
con la administracin rpida de la droga y es por
ello que se recomienda que la infusin no debe
exceder los 30 mg/min2,4,5. Si bien no est correctamente descripto el mecanismo que lleva al paro
cardaco asociado a la infusin rpida de clindamicina, para algunos autores este se podra producir
por una similitud estructural entre la molcula del
antibitico y la quinidina, un antiarrtmico clase Ia
cuya infusin rpida puede causar brilacin ventricular6. Se ha descripto tambin, que la infusin
rpida prolonga el QTc4 en el electrocardiograma.
Por lo anteriormente descripto y segn la bibliografa consultada, se decidi en nuestro paciente disminuir la velocidad de infusin de la clindamicina
mientras se mantuvo el tratamiento endovenoso.
En nuestro caso, el cuadro clnico presentado por
la paciente, cedi rpidamente con maniobras de
RCP bsicas por lo que no impresionaba un efecto
adverso cardiovascular. De haberse tratado de un
paro cardaco asociado a la infusin rpida de la
droga hubiera requerido probablemente de maniobras avanzadas de RCP.
Luego de una bsqueda bibliogrca ms amplia
hallamos que, en las formulaciones para uso parenteral de clindamicina, se agrega un excipiente llamado alcohol benclico que puede causar severos
efectos adversos7. El alcohol benclico a altas dosis
puede producir un cuadro, a veces letal, denominado sndrome de jadeo (gasping syndrome) que
se maniesta por acidosis metablica, dicultad
respiratoria con respiracin jadeante, disfuncin
del sistema nervioso central como convulsiones o
hemorragias intracraneales, hipotensin y colapso
vascular4,5,8. El mecanismo por el cual se produce
este sndrome no est claro, aunque se postula que
el alcohol benclico o alguno de sus metabolitos
afectara el centro respiratorio localizado en protuberancia y bulbo raqudeo9. Durante la dcada del
80 en los Estados Unidos comenzaron a aparecer
los primeros reportes acerca de neonatos pretrmino que sufrieron este sndrome, por lo que la
Food and Drug Administration (FDA) comenz a
recomendar no utilizar el alcohol benclico en neonatos prematuros5.
Por lo tanto concluimos que el episodio presentado por nuestra paciente, se trat de sndrome de
jadeo, posiblemente causado por el alcohol benclico, excipiente de la Clindamicina parenteral, por lo
que se decidi rotar el tratamiento a TMS de acuerdo al antibiograma y la buena evolucin clnica.
Aunque no hemos encontrado bibliografa que relacione el descenso de la velocidad de infusin del
alcohol benclico con el sndrome de jadeo, nuestro paciente no repiti el episodio a pesar de conDiciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Conclusin
Los efectos adversos graves asociados a excipientes o a la infusin rpida de clindamicina como el
sndrome de jadeo y el paro cardaco respectivamente, son de presentacin poco frecuente pero
grave por lo que deben ser rmemente recordados
y considerados a la hora de indicar clindamicina.
El paro cardaco asociado a la infusin rpida se
puede evitar simplemente con el pasaje lento y
controlado del frmaco, con un ritmo de infusin
no mayor a 30 mg/min. La indicacin deber ser

trasmitida en forma adecuada al personal de enfermera que la administra. Algunos autores proponen
disminuir la dosis en nios menores de 2 meses a
20mg/kg/da.
Respecto al sndrome de jadeo por alcohol benclico, no se recomienda su uso en neonatos pretrmino, no hallndose bibliografa de sostn para
otros grupos etarios. Aunque no hemos encontrado bibliografa que relacione el descenso de la
velocidad de infusin del alcohol benclico con el
menor riesgo de sndrome de jadeo, podramos inferir que este efecto adverso se reducira al tomar
esta precaucin.
Recordamos a nuestros colegas no utilizar clindamicina en neonatos y, en menores de 2 meses indicar su infusin lenta bajo estricto control.

REPORTE DE CASOS

tinuar por unos das con igual tratamiento. Por lo


tanto podramos inferir, que los efectos adversos
del alcohol benclico se reduciran con el descenso
de la velocidad de infusin.

Bibliografa
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nios provenientes de la comunidad en nios de
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15

Criterios bsicos de Radioproteccin

PEDIATRA PRCTICA

Lonegro L1, Rinaldi A2, Zerba M2, Gil SM3

16

Introduccin

Objetivos

La radiacin ionizante ha sido formalmente reconocida y clasicada por la Organizacin Mundial de la


Salud como un carcingeno, particularmente en los
nios, ya que pueden iniciar, promover y desarrollar
los cambios celulares que conducen al cncer. (1)
Si bien las radiografas simples no revisten peligro
para el paciente, la cantidad de radiacin usada en
otros mtodos de diagnstico como la tomografa
computada (TC), radioscopia en estudios contrastados o las radiaciones usadas con nes teraputicos (radioterapia en el cncer) es mayor y pueden
representar un factor de riesgo para la salud.
Estudios epidemiolgicos demostraron que individuos expuestos a altos niveles de radiaciones ionizantes tienen un riesgo aumentado de cncer, leucemia en nios y jvenes y en pocas ms tardas
de la vida, de mama y tiroides.
Otros estudios concluyen en que el riesgo es mayor si la exposicin se inicia en la infancia con respecto a edades adultas.
Los nios tienen una vulnerabilidad particular a las
radiaciones ionizantes ya que estn en un perodo
continuo de crecimiento y divisin celular, que les
genera mayor radiosensibilidad y una expectativa
de vida mayor que los adultos.
Si bien reciben menores dosis en cada estudio,
por el tamao de los rganos a irradiar, en la edad
peditrica, a veces, es sumamente necesaria la repeticin de los exmenes a pesar de los avanzados
recursos tecnolgicos en TC, exponindose a altas
dosis de radiaciones.
Los adultos que acompaan al nio para el estudio
tambin se exponen ocasionalmente, colaborando
en la inmovilizacin del paciente, por lo cual deben ajustarse las medidas de radioproteccin para
evitar que reciba una dosis mayor a la que reciben
naturalmente (radiacin de fondo).
El personal que desempea su actividad en reas que
utilizan radiaciones ionizantes con nes diagnsticos
o teraputicos, sobrelleva una exposicin mayor por
las caractersticas laborales (exposicin ocupacional), por lo que debe extremar los cuidados protectores para prevenir el impacto en distintos rganos.

s 0ROTEGERALAPOBLACINENGENERAL DELOSRIESgos de las radiaciones ionizantes, especialmente las generadas por los profesionales de la salud para diagnstico mdico.
s /PTIMIZARLASPRCTICASRADIOLGICAS RESPETANdo los criterios de Radioproteccin durante el
funcionamiento de los equipos de diagnstico
que utilizan Radiaciones Ionizantes.

1
Mdico Pediatra, Especialista en Diagnstico por Imgenes,
Especialista en Diagnostico por Imgenes Peditrico, Magster
en Salud Pblica, Miembro del Equipo de la Unidad Peditrica
Ambiental Elizalde. Jefe de Divisin Radiodiagnstico Hospital
General de Nios Pedro de Elizalde.
2
Mdica Especialista en Diagnostico por Imgenes. Divisin Radiodiagnstico Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.
3
Mdica Pediatra. Coordinadora de la Unidad Peditrica Ambiental Elizalde Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Aplicacin
Estos criterios podrn ser aplicados en todos los
sectores del Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde que utilicen radiaciones ionizantes con
equipos generadores de rayos X (fuente de radiacin articial ms frecuente) como mtodos de
diagnstico. A saber: Servicio de Radiodiagnstico, Unidad de Terapia Intensiva Peditrica, Unidad
de Ciruga Cardiovascular, Neonatologa, Quirfano, Hemodinamia, Odontologa, etc.

Generalidades
Existen 2 fuentes principales de radiaciones ionizantes: la fuente natural y la fuente articial.
FUENTES NATURALES. Representan a la radiacin de fondo. Aportan ms del 70% de la exposicin a radiaciones ionizantes de la poblacin y es
inevitable. La encontramos en el aire (por ejemplo
el radn, que es un gas que proviene de materiales
usados en la construccin), en la corteza terrestre
(potasio 40 y elementos radiactivos de la desintegracin del uranio y del torio) y en el espacio (a
travs de los rayos csmicos).
FUENTES ARTIFICIALES. El 90 % de las radiaciones ionizantes articiales, son de origen mdico. Corresponden a los equipos generadores de
Rx utilizados en radiologa o en radioterapia. El resto se producen por sustancias radiactivas.
La dosis media anual que recibe una persona
desde las fuentes naturales de radiacin ionizante es de aproximadamente
3 mSv (el gas radn aporta la mitad)
Una Rx de trax aporta 0,1 - 0,2 mSv.
Milisievert (mSv) es una unidad internacional que
mide dosis de radiacin ionizante absorbida y la relaciona con su potencial efecto biolgico.

Criterios de Radioproteccin
Existen 3 criterios bsicos empleados en la proteccin radiolgica. Ellos son:
Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Dosis mximas
1. Dosis mximas permisibles para los trabajadores con exposicin ocupacional (en mSv): Recomendadas por la Comisin Internacional de
Proteccin Radiolgica (ICRP) y adaptadas por
las vigentes en la Argentina. ICRP N 60- Ley
17.557 (Disp. 30/91)
Lmite de Dosis Efectiva: 20 mSv / ao
o 100 mSv / 5 aos
o excepcional: 50 mSv en 1 ao
2. Dosis mximas permisibles recomendadas para
los miembros del pblico: se jan en 1/10 de los
establecidos para el personal con exposicin ocupacional. La vigilancia de la exposicin del pblico, se realiza mediante la aplicacin de controles
sobre la fuente, ms que sobre el ambiente.
La Proteccin Radiolgica est dirigida a 3 grupos
poblacionales:
1. El trabajador, expuesto en Radiologa (exposicin ocupacional).
2. El pblico, que por razones de proximidad a
los equipos de radiodiagnstico puedan estar
expuestos.
3. El paciente, que se somete a un estudio de radiodiagnstico.

Criterios de Radioproteccin para el trabajador con exposicin ocupacional en


radiologa.
Los trabajadores con exposicin ocupacional son
los operadores de las fuentes de radiacin.
Los trabajadores requieren control mdico de
ingreso y luego, peridicamente.
Deben utilizar obligatoriamente el dosmetro
individual. El uso de dosmetro es para el personal de radiodiagnstico afectado al manejo
Revista Peditrica Elizalde

de equipos de rayos X. El dosmetro es de uso


personal y mide la dosis que recibe un trabajador con radiaciones ionizantes para evitar el
riesgo de los efectos biolgicos originados por
las mismas.
Se debe considerar la proteccin adecuada del
Tcnico y Mdico Radilogo y de todo trabajador imprescindible en la sala de rayos. Deben
usar guardapolvo plomado y protector tiroideo.
Guante plomado y anteojos de proteccin, segn necesidad.
El Tcnico Radilogo debe alejarse de la fuente
de radiacin, usando mandos a distancia. La exposicin disminuye con la distancia a la fuente.
La dosis recibida es inversamente proporcional
al cuadrado de la distancia a la fuente.
Debe existir blindaje de plomo entre las personas y la fuente de radiacin. Cuando no se
puede aumentar la distancia a la fuente de radiacin, se deben usar biombos plomados. Durante el examen radiolgico, el personal debe
ubicarse en una zona protegida.
Se debe considerar la reduccin del tiempo de
exposicin. La dosis recibida es directamente
proporcional al tiempo de exposicin.
El Tcnico Radilogo y cualquier otro personal
afectado, no debe exponerse al haz directo de
Rx (radiacin directa).
Se debe disminuir la radiacin dirigindola solo
al rea de inters, con el uso de colimador.
Las puertas de acceso a las salas donde se
encuentran los equipos de radiodiagnstico,
deben estar cerradas y con sealizacin adecuada, advirtiendo el riesgo de radiacin y prohibiendo el ingreso de mujeres embarazadas.
No debe ingresar ninguna persona ajena al servicio sin autorizacin previa.
Exposicin ocupacional en mujeres embarazadas: No deben realizar tareas en reas donde
se trabaje con altas dosis de radiaciones ionizantes. El objetivo es que las radiaciones ionizantes que puedan afectar al feto no excedan el
lmite correspondiente a las establecidas en las
normas de radioproteccin para el pblico.

PEDIATRA PRCTICA

1. Justicacin del estudio. Esta dirigido especialmente al pediatra y a todos los mdicos prescriptores de estudios con radiaciones ionizantes. La prctica est justicada cuando es un
benecio para la salud del paciente.
2. Optimizacin de la prctica. Si bien es aplicable
a todas las personas involucradas, la responsabilidad de este criterio corresponde al radilogo, ya que una vez que una prctica ha sido justicada, es necesario considerar que la dosis
de exposicin debe de ser tan baja como sea
razonablemente posible (concepto ALARA:
As Low As Reasonably Achievable).
3. Lmites de dosis. Es aplicable al personal que
puede padecer exposicin ocupacional a radiaciones y al pblico en general, pero no a los
pacientes.

Criterios de Radioproteccin para el


pblico
El lmite de dosis efectiva para los miembros del
pblico es de 1 a 2 mSv por ao.
En el interior de la sala de rayos o de otra sala
de internacin donde se va a usar radiaciones
ionizantes, no puede haber otro paciente ni familiares. En caso que la sala no pueda ser desalojada, se debe usar biombo plomado mvil.
Si es necesario inmovilizar a un paciente, es
preferible que lo haga algn familiar pero siem-

17

pre utilizando equipo protector. Nunca asignar


esta tarea a una mujer embarazada ni a un menor de 18 aos. En el caso que sea inevitable,
se permite que el personal sostenga al paciente,
pero teniendo en cuenta que deben rotarse para
dicha funcin, de modo que no sea la misma persona quien se exponga reiteradamente. En todos
los casos deben evitar el haz directo de Rx, usar
delantal plomado y protector tiroideo.

Criterios de Radioproteccin para el


paciente

PEDIATRA PRCTICA

Estn basados en el Programa para la Proteccin


Radiolgica del Paciente (PRP) de la Sociedad Argentina de Radiologa. El objetivo fundamental del
Programa de PRP consiste en evitar dosis de radiacin innecesaria para el paciente, que aumenten
el riesgo de cncer en la poblacin.
Una vez que la prctica radiolgica est justicada,
el Radilogo debe seguir normas para disminuir las
dosis de radiacin:
Evitar repeticiones innecesarias: La dosis al paciente es proporcional al nmero de exposiciones.
Disminuir el tiempo de exposicin.
Usar tcnicas con alto kilovoltaje y bajo miliamperaje.
Aumentar la distancia tubo-paciente (es la distancia foco-piel).
Usar ltros del haz de rayos central.
Disminuir el campo a irradiar, con colimacin
del rayo central.
Realizar el mantenimiento adecuado del equipo
de rayos, del cuarto oscuro y de los lquidos jador/ revelador de las pelculas radiogrcas. Esto
contribuye a disminuir las dosis en los pacientes.
Proteger los rganos que podran irradiarse, segn las proyecciones solicitadas y mientras no
intereran en el diagnstico. As tenemos proteccin gonadal (si las gnadas estn a 5 cm
del haz primario), tiroidea, mamaria, cristalino.
Planicar previamente todo examen diagnstico a realizar con el equipo mdico que utiliza
radiacin ionizante. Trabajar con protocolos de
estudio.

18

Criterios de Radioproteccin en Radiologa portatil (Terapia Intensiva, Neonatologa, Recuperacin Cardiovascular,


Quirfano, etc.)
Los trabajadores de los servicios donde se hace
radiologa porttil, tambin son considerados como
miembros del pblico.
Se deben desalojar a todas las personas de la
Sala antes de hacer el disparo de rayos X, no
pudiendo hacer la radiografa hasta que quede
solamente paciente y operador.

Se debe usar un biombo plomado mvil, especialmente cuando no pueden desalojar la sala,
con el n de disminuir al mximo la exposicin
de los pacientes que comparten la sala.
En el caso de ser necesario sostener a los pacientes durante el procedimiento radiolgico,
se recomienda que lo haga un familiar con equipo protector. De ser inevitable la exposicin de
enfermero o mdico, nunca debe ser la misma
persona, debe usar equipo protector y evitar el
haz directo de Rx. Nunca asignar esta tarea a
una mujer embarazada ni a un menor.
En las zonas donde se realiza radiodiagnstico
en forma ocasional, slo el personal de radiodiagnstico deber utilizar dosimetra individual.

Criterios de Radioproteccin en Odontologa


Es valido para la radiografa dental, excluyendo la
panormica, en la que se aplican criterios de radiologa convencional.
La placa radiogrca debe sujetarla el paciente.
El operador debe realizar el disparo a una distancia mnima de 2 metros desde el tubo emisor
de Rx y tener proteccin personal (delantal plomado, protector de tiroides).
El operador debe utilizar obligatoriamente el dosmetro individual.
Los operadores requieren control mdico peridico.
Para mayor seguridad, se puede usar un
biombo mvil.
La distancia entre el foco del tubo y la piel
del paciente debe ser de 20 cm o de 10 cm
segn el kV.
Se debe utilizar colimacin del haz de radiacin.
Se debe proteger al paciente con delantal plomado, si se considera necesario.

Criterios de Radioproteccin en Hemodinamia


Se informa sobre algunas recomendaciones de los
Criterios de Proteccin Radiolgica en Radiologa
Intervencionista, extrado del Programa Nacional de
Proteccin Radiolgica del Paciente de la Sociedad
Argentina de Radiologa. Las pautas a seguir son:
Colimar el campo para reducirlo a la zona de inters. Esto disminuye las dosis recibidas como
as tambin la probabilidad que el mdico interponga sus manos en el haz de rayos X.
Cuanto mayor es la distancia tubo/paciente menor es la dosis de radiacin en piel.
Los ajustes de imagen, como el brillo y el contraste, no deben realizarse modicando el
voltaje del tubo o la intensidad de corriente (Kv,
mA) porque aumenta la dosis.
Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

EXPOSICIN

DOSIS ESTIMADA
EN MSV

EQUIVALENCIA CON LA RX DE
TRAX

Rx de trax

0,01 0,02

SEGD

150 a 300

TC de cerebro

100 a 200

TC de trax

150 a 300

TC de abdomen

250 a 500

Fuentes: IAEA (International Atomic Energy Agency) Radiation Protection in Paediatric Radiology Image
Gently Comisin Europea. Direccin General de Medio Ambiente 2000. Gua de Proteccin Radiolgica 118
Se debe concientizar acerca de los tiempos de
radioscopia empleados. Su uso debe estar restringido solo para los momentos en que pueda
darnos informacin til.
Todos los expuestos, incluidos anestesilogos y
residentes, deben tener la proteccin personal
adecuada (delantal plomado, protector tiroideo,
anteojos de proteccin) y dosimetra individual.
Los operadores debern realizar controles mdicos peridicos.

Recomendaciones generales
Realizar el Curso de Radiofsica Sanitaria, que
brinda conocimientos en Proteccin Radiolgica. Todos los sectores mencionados donde
se trabaja con radiaciones ionizantes con nes diagnsticos, deben tener informacin del
tema a travs de la realizacin de un curso de
formacin en radioproteccin, como es el de
Radiofsica Sanitaria del Ministerio de Salud de
la Nacin.
En las salas donde se realiza Radiologa Porttil
como, por ejemplo, en las unidades de cuidados
intensivos, el personal no debe recibir radiacin
innecesaria, no permaneciendo en el interior de

PEDIATRA PRCTICA

TABLA N 1

la sala cuando el equipo est siendo utilizado.


Al momento del disparo de Rx solo deben encontrarse el paciente y el operador. En caso de
no ser posible, usar biombo mvil.
El mdico prescriptor deber planicar previamente todo examen diagnstico a realizar con
el equipo mdico que utiliza radiacin ionizante. Se debe trabajar en base a protocolos de
estudio.
Informacin de algunas dosis estimadas (dosis efectiva caracterstica): Corresponde a la
radiacin usada en los exmenes de radiologa
peditrica en comparacin con otras exposiciones. Tabla 1.

Organismos de control sobre el uso de


las Radiaciones
La Comisin Nacional de Energa Atmica, desde
1958, ejerce el control de la tenencia y el uso de
material radiactivo.
La Secretara de Salud Pblica, Ministerio de
Salud de la Nacin, desde 1967, por Ley 17.557,
ejerce el control sobre los equipos de Rayos X de
todo el pas, origen del Programa de Radiofsica
Sanitaria.

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20

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Garrote N, Indart de Arza MJ

Denicin
Toda accin u omisin que lesione o pueda lesionar potencialmente al nio, e interera en su desarrollo psicofsico emocional y social.

Etiologa
La aparicin de los fenmenos violentos hacia el
nio en el entorno familiar es multifactorial. Estn involucradas las caractersticas individuales de cada
uno de los componentes de la estructura familiar
y la modalidad interactiva entre estos. Tambin se
incluyen los aspectos relacionados con la esfera
del trabajo y las relaciones sociales establecidas
por los integrantes de la familia con su medio y los
factores socioculturales que marcan las caractersticas del funcionamiento social.

Formas clnicas
Abandono emocional.
Maltrato emocional.
Maltrato fsico.
Maltrato por negligencia o abandono fsico.
Abuso sexual.
Otras formas: explotacin laboral, corrupcin,
maltrato prenatal, sndrome de Mnchaussen
por poder, intoxicacin, sustitucin de identidad,
adopcin maligna y la incapacidad parental de
control de la conducta de los hijos.
Las manifestaciones clnicas segn el cuadro sospechado se desarrollan a continuacin.
Abandono emocional
Falta persistente de respuesta a las seales (llanto,
sonrisas), expresiones emocionales y conductas
procuradoras de proximidad e interaccin iniciadas
por el nio, y falta de iniciativa de interaccin y contacto por parte de alguna gura adulta estable.
El abandono emocional comparte las caractersticas de la sintomatologa vinculada al maltrato emocional y habitualmente acompaa al maltrato por
negligencia o abandono fsico.
Maltrato emocional
Hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla, desprecio, crtica y amenaza de abandono y
constante bloqueo de las iniciativas de interaccin infantiles (desde la evitacin hasta el encierro) por parte de cualquier miembro adulto del
grupo familiar.

Se maniesta por:
Problemas conductuales.
Sintomatologa psicosomtica y emocional.
Trastornos del desarrollo.
Dcit del rendimiento escolar.
Ser asistido ambulatoriamente en los consultorios
externos del Servicio de Psicopatologa.

PEDIATRA PRCTICA

Maltrato infantil

Maltrato fsico
Cualquier accin no accidental por parte de los
padres o cuidadores que provoque dao fsico o
enfermedad en el nio o lo coloque en grave riesgo
de padecerlo. Se maniesta por:
Versin contradictoria entre el relato de los padres y las lesiones que presenta el nio.
Retraso en la bsqueda de asistencia mdica.
Lesiones en la piel en diferente estadio evolutivo.
Hematomas y contusiones localizadas en zonas
no prominentes.
Mordeduras, alopecia traumtica, lesiones en
mucosa bucal (quemaduras, hematomas, prdida o fracturas de dientes).
Quemaduras en perin, genitales, nalgas o extremidades (simtricas o en espejo) y en cualquier
ubicacin cuando sean de cigarrillo.
Lesiones seas en diferente estadio evolutivo,
fracturas diasarias en espiral, fracturas metasarias en asa de cubeta, despegamiento peristico por hemorragia subperistica, fractura
de crneo asociada o no a hematoma subdural;
fractura mltiple de costillas, adyacentes, en general en la regin posterolateral.
Asociacin de lesiones cutneas, seas, oculares o viscerales.
Lesiones oculares: hemorragias retinianas unilaterales o bilaterales, desprendimiento de retina,
hemorragia vtrea, cataratas traumticas, etc.
Lesiones intracraneales: edema cerebral, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural, dilatacin del sistema ventricular, etc.
Lesiones viscerales o torcicas: hematoma duodenal intramural, seudoquiste pancretico, pancreatitis hemorrgica; ruptura gstrica, duodenal,
yeyunal, ileal, o ilaca; hematoma retroperitoneal,
contusin y hematoma pulmonar.
Asociacin de fracturas de huesos largos con
hematoma subdural.
Recidiva de patologa lesional y asistida en distintos centros asistenciales.

Extraido del Libro Hospital General de Nios Pedro de Elizalde. Criterios de diagnstico y tratamiento en Pediatra. Buenos Aires.
Ediciones JOURNAL, 2012. Por mayor informacin escribir a: info@journal.com.ar

Revista Peditrica Elizalde

21

Merece una mencin el sndrome del beb sacudido (shaking baby) que se presenta generalmente
en lactantes con edema cerebral, hemorragia retineana y hematoma subdural.

PEDIATRA PRCTICA

Maltrato por negligencia o abandono fsico


Aquella situacin en que las necesidades fsicas bsicas
del menor (alimentacin, vestido, higiene, proteccin y
vigilancia en situaciones potencialmente peligrosas o
cuidados mdicos) no son atendidos temporal o permanentemente por ningn miembro del grupo que convive
con el nio. Se sospecha en los siguientes casos:
Nio mal vestido, con falta de higiene, palidez,
tristeza, apata.
Talla y peso por debajo del tercer percentil, por
dcit nutricional o cada del percentil.
Falta de interaccin madre-hijo.
Desarrollo no acorde con la edad cronolgica.
Mejora maniesta y rpida durante su internacin.

22

Maltrato por abuso sexual


Segn la denicin de H. Kempe, se trata de la
implicacin de nios y adolescentes dependientes
e inmaduros en cuanto a su desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden plenamente y
para las cuales son incapaces de dar su consentimiento informado; o que violan los tabes sociales
o los papeles familiares.
Situacin abusiva extrafamiliar:
Por un extrao en forma nica e imprevista.
Por un conocido de manera reiterada.
Situacin abusiva intrafamiliar:
Por alguno de los progenitores convivientes.
Por alguno de los progenitores separados.
Por otros familiares (abuelos, tos, primos, hermanos).
Tambin hay que diferenciar si el abuso sexual infantil es:
Con contacto fsico: violacin, masturbacin o
caricias.
Sin contacto fsico: presenciar actos sexuales,
exhibicin de pornografa.
El abuso sexual es mayoritariamente intrafamiliar,
predomina el secreto y el ocultamiento y se sospecha por diversos indicadores:
Manifestaciones conductuales (juegos sexuales
inapropiados para la edad, miedos especcos,
fracaso escolar inexplicable, fugas del hogar, aislamiento social).
Manifestaciones psicosomticas (trastornos del
sueo, dolor abdominal, cefaleas, enuresis, encopresis, masturbacin compulsiva, trastornos
de la alimentacin).
Infecciones de transmisin sexual, infecciones
urinarias recidivantes.
Lesiones anales o vulvares.
Embarazo.

Sndrome de Mnchausen por poder


Simulacin por parte del padre, madre o tutor (especialmente por parte de la madre) de sntomas
fsicos patolgicos, mediante la administracin de
sustancias o manipulacin de excreciones o sugerencia de sintomatologas difciles de demostrar
que conducen a internaciones o estudios complementarios innecesarios.
Sntomas referidos por el progenitor que no admiten explicacin (hemorragias, sntomas neurolgicos, hipertermia, alteraciones en exmenes
complementarios).
Recurrencia inexplicable de enfermedades.
Los supuestos sntomas o signos no se evidencian en ausencia de la madre o el padre.
Las manifestaciones clnicas no se condicen con
la historia del paciente.
Madre o padre excesivamente atento que no admite separarse del hijo supuestamente enfermo.
Se presentan a veces cuadros neurolgicos graves
de difcil explicacin y de evolucin no habitual.
Intoxicacin o maltrato qumico
Siguiendo a otros autores (Molina Cabaero, 1997)
puede agregarse esta forma especca de maltrato,
que implica la ingestin de compuestos o sustancias
qumicas por accin de los padres. Suelen reconocerse los siguientes tipos: intoxicacin intrauterina, a travs de la lactancia, por descuido o negligencia e intoxicacin violenta (con la nalidad de que no moleste a
la persona a cuyo cargo est el nio).
Este tipo de abuso puede tener graves consecuencias para la salud del nio, que puede llegar a la
emergencia peditrica presentando somnolencia,
depresin del sistema nervioso central o coma supercial, que requiere en casos extremos internacin en unidad de cuidados intensivos.

Diagnstico
Anamnesis
Descripcin del hecho, cmo se produjeron las lesiones, dnde se produjeron, quienes estaban con
el nio, da y hora del episodio traumtico, da y
hora en que lo trajeron al hospital, si existen acusaciones, variaciones en la narracin, discrepancias
entre la historia clnica y las lesiones.
Antecedentes personales:
Consignar circunstancias de la familia y pareja en
las que acaece.
Antecedentes de abortos previos.
Depresin por el embarazo.
Preocupacin por el sexo del beb.
Reaccin frente al nacimiento.
Nio prematuro.
Nio malformado o discapacitado.
Nio llorn, difcil o rebelde.
Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Examen fsico
Realizar examen completo para detectar lesiones,
haciendo mencin a la forma, tamao, coloracin,
ubicacin y dems caractersticas que contribuyan
al correcto diagnstico.
En caso de abuso sexual infantil se realizar el examen urgente de la regin genital y anal en los siguientes casos:
Agresin reciente (menos de 72 horas), donde
es posible tomar muestras para analizar, evitar la
prdida de pruebas y realizar el tratamiento mdico o preventivo que corresponda.
Necesidad de tratamiento mdico o quirrgico
por las lesiones halladas.
Si no es una urgencia mdica el examen se implementar con la preparacin adecuada y el consentimiento del nio, ya que de no ser as, el procedimiento resultara revictimizante.
En el caso de una violacin, se deber precisar el
tiempo transcurrido entre el hecho traumtico y la
consulta mdica as como el conocimiento de las
medidas de proteccin y prolaxis.
Exmenes complementarios
Laboratorio
Por sospecha de maltrato fsico: hemograma,
eritrosedimentacin, coagulograma, urea, glucemia, orina (qumico y sedimento) y ante la sospecha de afectacin abdominal, lipasa o amilasemia (para pancreatitis), calcemia, fosfatemia,
fosfatasa alcalina (si hay fracturas mltiples).
En abuso sexual infantil, sacar sangre para realizar serologas (antes del inicio del tratamiento).
Si la nia ha alcanzado la menarca, debe considerarse la realizacin de una prueba de embaraRevista Peditrica Elizalde

zo. Si el resultado es negativo, se debe repetir a


las tres semanas.
Anlisis de orina: se puede visualizar de manera
directa en el microscopio la presencia de espermatozoides.
Intentar siempre, si es posible, el rescate microbiolgico antes de cualquier tratamiento prolctico. Cultivo de ujo vaginal, anal o bucal (segn
antecedentes).
Serologa para hepatitis B, VDRL, VIH.
Sobre la base de los primeros resultados, en los
casos de infecciones se proceder de la siguiente manera segn el agente causante:
Gonorrea: inicialmente y a las tres semanas,
se tomarn muestras de endocrvix (vctimas
sexualmente activas), uretra, ano y faringe en
nias vrgenes. Los exmenes se solicitarn
en forma directa por coloracin de Gram o por
mtodo ELISA, o prueba de anticuerpos monoclonales y policlonales por sonda de ADN.
Chlamydia: inicialmente y a las tres semanas, se
tomarn muestras de orina, vagina y endocrvix
(vctimas sexualmente activas). Se solicitar cultivo en lneas celulares de McCoy y HELA o estudio por prueba de ELISA, inmunouorescencia
directa o indirecta por sonda de ADN. En orina,
se estudiar mediante ligasa.
Tricomonas: se solicitar mediante hisopado de
uretra, vagina y ano conservado en medio de Stuart.
Slis: inicial y a las seis semanas. Estudio directo
con microscopio de fondo oscuro de las muestras
obtenidas. En sangre, FTA-Abs, HTP y VDRL.
VIH-sida: inicial, a las seis semanas y a los cuatro y seis meses (con autorizacin consentida).
Solicitar deteccin de anticuerpos mediante la
prueba de ELISA. Carga viral slo se pedir en
pacientes VIH(+), al igual que el recuento de
linfocitos CD4.
Hepatitis B, inicial y al mes. Se solicitar la
bsqueda de Ag. de supercie (Ag HBs) y en
nios vacunados antgeno anti-Core.
Hepatitis C y D (IgM e IgG).
Bsqueda de elementos no vitales (manchas,
pelos) siempre que exista intervencin judicial y
a solicitud de esta. Se deben guardar en tubo
seco (de ser posible) e introducirlos en sobres
de papel madera rotulados correctamente con
los datos de la vctima.

PEDIATRA PRCTICA

En los padres es importante indagar estos antecedentes hereditarios familiares:


Golpeados o carentes de afecto en la niez.
Maltrato fsico o sexual.
Portador de enfermedad mental.
Alcohlico o drogadicto.
Antecedentes mdicos de la familia.
Aislamiento.
Antecedentes socioambientales:
Tipo de unin de pareja parental.
Grupo conviviente con el nio.
Situacin laboral de los adultos.
Ingreso mensual.
Caractersticas de la vivienda.
Relacin entre los padres (tipo de comunicacin).
Causas para la agresin.
Quin toma el mayor nmero de decisiones acerca de los hijos.
Cmo es un da de rutina en el mbito familiar en
el cual participa el nio.

Diagnstico por imgenes


Crneo: radiografa de frente y perl, Towne (sospecha de fractura de base de crneo), ecografa cerebral en menores de un ao, eventual TC y RM.
Osteoarticular: radiografa comparativa de huesos largos, centellograma (de rutina en nios menores de tres aos con lesiones traumatolgicas

23

o con sospecha de lesiones costales), eventual


TC o RM de cadera, rodilla, columna.
Trax: radiografa simple, eventual tomografa lineal, TC o RM.
Abdomen: radiografa simple, ecografa, eventualmente TC.

Diagnstico diferencial
Depender de las lesiones encontradas:
Enfermedades que cursan con hematomas y hemorragia: hemolia, prpura trombocitopnica
idioptica, sndrome de Ehlers-Danlos, leucosis.
Enfermedades seas que cursan con fracturas mltiples u osteoporosis: osteognesis imperfecta, raquitismo, hipofosfatasia, leucemia, neuroblastoma,
osteomielitis, insensibilidad congnita al dolor.
Enfermedades seas con alteraciones metasarias:
enfermedad de Menkes, escorbuto, les congnita,
traumatismo obsttrico.
Enfermedades seas de reaccin peristica: les y
escorbuto, hiperostosis cortical infantil, osteoma osteoide, leucemia y neuroblastoma metastsico.
Enfermedades con vulvovaginitis o hemorragia genital.
Congnitas: hemangioma congnito, bandas periuretrales, malformaciones de genitales, diastasis del
ano, variacin del msculo bulbocavernoso, carnculas uretrales y prolapso.
Dermatolgicas: liquen escleroatrco, irritacin
por jabn, otros productos o ropas.
Infecciosas: infeccin estreptoccica, infeccin
por otros agentes, vulvovaginitis hemorrgica por
Shigella, dermatitis por Candida albicans.
Otras: enfermedad de Crohn, sndrome hemorragparo, lesin baja de mdula espinal, constipacin crnica, hemorroides.

Procedimientos en la unidad de violencia familiar


Registro de admisin:
Datos del nio (nombre, DNI, sexo, edad).
Identidad de los padres.
Domicilio, lugar de trabajo, obra social.
Evaluacin del grado de riesgo al ingreso: se establecer luego de las entrevistas de admisin y
el examen clnico.
Denuncia:
Policial o penal en forma inmediata, en traumatismos o intoxicaciones, que pongan en
peligro la vida o puedan provocar secuelas
invalidantes.
Guardia permanente de derechos de nios y
adolescentes del Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires u organismos similares en otras
ciudades, provincias o pases.
Al cabo de la nalizacin de la batera diagnstica y a los nes de transmitir el diagnstico
situacional: a la Defensora de derechos de nios y adolescentes del Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires o a los organismos zonales
y locales de proteccin de derechos, para el
seguimiento del caso.
Secuencia de entrevistas:
En maltrato fsico o negligencia:
Individuales a cada padre.
Entrevista de la pareja parental.
Entrevista familiar.
Entrevistas al nio (vincular con madre, hora de
juego, entrevista individual).
Entrevistas sociales.
En abuso sexual infantil:
Individual a la madre.
Entrevista al nio.
Entrevista familiar.
Entrevistas sociales.
En ltima instancia, al padre si estuviese sospechado o al supuesto abusador.

Criterios de internacin
Ser menor de tres aos con lesiones sospechosas de maltrato.
Ser mayor de tres aos con lesiones fsicas o
riesgo valorado por los mdicos asistentes o la
Unidad de violencia familiar:
Alto riesgo: internacin obligada.
Mediano riesgo: la internacin depender de la
seguridad que brinde el contexto.
Bajo riesgo: atencin ambulatoria.

Se debe elaborar el diagnstico situacional con


la participacin de cada uno de los profesionales
intervinientes (pediatra, psiquiatra, psiclogo, asistente social, abogado y jefe de la Unidad).
Reunin del equipo para delimitar objetivos y elaborar estrategia teraputica. El informe se realizar en forma clara, transmitir la impresin diagnstica del equipo interdisciplinario y sugerir las
medidas teraputicas que permitan una asistencia integral al nio y su familia.

PEDIATRA PRCTICA

Diagnstico de certeza
Se obtiene mediante la realizacin de:
Examen clnico general y segn orientacin diagnstica.
Examen ginecolgico, proctolgico, oftalmolgico, traumatolgico, neurolgico.
Batera de laboratorio y radiodiagnstico.
Psicodiagnstico.
Diagnstico social.

24

Internacin consumada
Solicitud inmediata de interconsulta a la Unidad de
Violencia Familiar. El pediatra de la Unidad realizar
el examen fsico completo, incluido el ginecolgico
(si fuera necesario).

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Desde el punto de vista clnico el tratamiento seguir la norma establecida segn las lesiones o el
compromiso de rganos, aparatos o sistemas involucrados. Merece una especial atencin la prevencin de infeccin por VIH en caso de ataque sexual
o situacin de abuso con exposicin producida
dentro de las 48 a 72 horas del suceso.
Es necesario evaluar la magnitud del riesgo de
transmisin y si ha tenido agravantes (coito anal
receptivo, sangrado, cantidad de violadores, etc.).
El tiempo transcurrido desde que sufri la agresin
y la posibilidad que se pueda iniciar la prolaxis
posexposicin. Es importante saber que el tiempo
ideal para iniciar el tratamiento es antes de las dos
horas desde la exposicin y que disminuye la ecacia a medida que pasa el tiempo.
Tratamiento antirretroviral
Tratamiento bsico con inhibidores nuclesidos
de la transcriptasa reversa (riesgo menor, sexo
oral): zidovudina (AZT) + lamuvidina (3TC):
AZT: comprimidos de 100, 200 y 300 mg. Dosis: 2 comprimidos de 100 mg cada 8 horas o
tres comprimidos cada 12 horas.
3TC: comprimidos de 150 mg. Dosis: 1 comprimido de 150 mg cada 12 horas.
Tratamiento ampliado (riesgo mayor, sexo vaginal
o anal) con AZT + 3TC + inhibidores de la proteasa (indinavir [IDV] + nefnavir [NFV]):
IDV: cpsulas de 200 y 400 mg. Dosis de 400
a 800 mg cada 8 horas.
NFV: comprimidos de 250 mg. Dosis de 750
mg cada 8 horas.
Anticoncepcin de emergencia
En pacientes pospuberales y antes de las 72 horas: 1,5 mg de levonorgestrel, dosis nica (dos
comprimidos juntos) o 0,75 mg cada 12 horas (total: dos comprimidos).
Antihepatitis B
Solo en caso de no haber recibido el esquema
completo de vacunacin con anterioridad se deber administrar 0,06 mL/kg de gammaglobulina
hiperinmune (frasco ampolla de 3 y 5 mL) + vacuna
antihepatitis B en tres dosis (0, 1 y 6 meses).
Aplicar vacuna antitetnica solamente si no hubiera
recibido vacunacin en los ltimos 10 aos.
Antibioticoterapia preventiva para ETS
Slis: 2 400 000 U o 50 000 U/kg de penicilina benzatnica en dosis nica o 250 mg de
ceftriaxone.
Gonococo/clamidia:
Azitromicina: 1 g (comprimidos de 500 mg) o
20 mg/kg en dosis nica.
Ciprooxacina: 500 mg.
Revista Peditrica Elizalde

Cexima: 400 mg 8 mg/kg + 100 mg de doxicilina 2 mg/kg, cada 12 horas por 7 das.
Tricomonas: 2 g de metronidazol (comprimidos
de 500 mg) 30 mg/kg, en dosis nica.
Transmitir a la vctima y su familia la signicacin de
los hallazgos y su implicancia futura.
En el caso de tener que comunicar al rgano administrativo de derechos de los nios o a la Justicia,
elaborar el informe rmado por el profesional actuante y por el responsable del rea. Se debe enviar con la hoja de salida correspondiente y a travs
del despacho del hospital (no entregar en mano al
paciente ni al familiar).

PEDIATRA PRCTICA

Tratamiento

Condiciones de alta
Se decidir el alta cuando desde el punto de vista
clnico haya superado la necesidad del cuidado
y tratamiento intrainstitucional y adems existan
las condiciones aceptables de seguridad para el
nio, tales como para que se eviten las recidivas.
Por lo tanto, esta medida debe surgir del comn
acuerdo del jefe de la Unidad de violencia familiar, del jefe de la Unidad de internacin y de la
Guardia permanente de derechos, si estuviera
interviniendo.

Pronstico
Depender de la evaluacin diagnstica y de la capacidad de reconocimiento de los hechos:
Favorable: reconocimiento y capacidad de cambio.
Desfavorable: falta de reconocimiento de los hechos y rigidez o persistencia de las conductas
violentas.
Factores de mal pronstico: negacin de hechos,
aislamiento social persistente, patologa psiquitrica grave y marginalidad.
En el tratamiento posterior al alta, de acuerdo con
cada caso particular, se puede indicar uno o varios
recursos psicoteraputicos:
Psicoterapia individual.
Psicoterapia familiar.
Psicoterapia de pareja.
Grupo de crianza.
Grupo para padres de nios maltratados.
Grupos de nios y adolescentes que sufrieron
abuso sexual.
Grupo de madres de nios y adolescentes que
sufrieron abuso sexual.
Controles peditricos peridicos.
Asesoramiento legal.
Controles psicofarmacolgicos.

Seguimiento
La periodicidad de los tratamientos psicoteraputicos y los controles peditricos depender de la
estrategia teraputica.

25

Bibliograa
Garrote N, Indart de Arza M. Maltrato en nios y adolescentes. En: Ion (ed). Trauma en Pediatra prevencin, diagnstico y tratamiento: una perspectiva integral.
2 ed. Buenos Aires: Akadia, 2009.

ALGORITMO 12.1

Garrote N, Indart de Arza J, Severino S, Basilio F. Abuso sexual infantil. Buenos Aires: Panamericana, 2006.
Protocolo de Abuso Sexual Infanto-Juvenil, Ministerio de
Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Resolucin 904/2008, Anexo.

Nio con sospecha de lesiones fsicas por malos tratos.

Nio con sospecha


de lesiones fsicas
por malos tratos

Caractersticas
de las lesiones

Antecedentes

Exmenes complementarios de laboratorio


y radiolgicos

Descarta la
sospecha

PEDIATRA PRCTICA

Atencin mdica
habitual

26

Conrma la
sospecha

Bajo riesgo o
mediano riesgo
con resguardo

Alto riesgo y
mediano riesgo sin
resguardo

Sin internacin

Internacin

Dar intervencin al Consejo


de derechos de nios y
adolescentes
Solo en caso de lesiones
que comprometen la vida,
hacer denuncia policial

Seguimiento ambulatorio en la unidad


de violencia familiar
o derivacin a otro
centro de atencin

Interconsulta con
violencia familiar

Criterio de alta consensuado entre los servicios


de internacin, la Unidad
de violencia familiar y el
Organismo de proteccin
de derechos

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

PEDIATRA PRCTICA

ALGORITMO 12.2

Nio vctima de abuso sexual infantil.

Emergencia
Menos de 72 horas del hecho
Necesidad de tratar
Necesidad de proteger
Necesidad de obtener prueba

Realizar consulta con la Guardia permanente


de nios y adolescentes del GCBA u organismo equivalente.
En caso de nia/o o adolescente con lesiones importantes hacer la intervencin policial
en la que se debe solicitar la presencia del
mdico de polica para constatar las lesiones
y recoger las pruebas.

No

Derivar a la Unidad de violencia


familiar asegurando el resguardo del nio o adolescente

Anamnesis
Recoger los datos: registrar en forma clara y completa los datos de liacin del nio, del familiar
o persona que lo acompaa, as como direccin y telfono. Del mismo modo registrar el nombre
de los profesionales intervinientes.
Registrar el relato del responsable del nio o adolescente presuntamente abusado.
Indicar el motivo por el cual se sospecha abuso sexual infantil y si presenta sintomatologa o
indicadores psicolgicos que lo sustenten.
Consignar los datos del supuesto ofensor, en el caso de que haya habido algn relato de la
vctima o del acompaante sobre el agresor.
Consignar la forma por la que la vctima llega a la consulta. Cuando la derivacin haya sido desde una instancia judicial o policial, es necesario conservar el ocio que solicita la intervencin
del equipo de salud.
Evaluar la posibilidad de que haya otros nios expuestos a la situacin de abuso sexual por
parte del mismo agresor.

Exploracin fsica
Tratamiento quirrgico si corresponde.
Pruebas que se deben realizar: serologa,
prueba de embarazo.
Recoger adecuadamente las pruebas (si existen).
Tratamiento mdico de lesiones corporales o
genitales e infectolgico.

Revista Peditrica Elizalde

Importante: no aceptar ropas


u otros elementos de inters
que nos traen los padres y no
forman parte de la vestimenta
que porta la vctima; se les
aconsejar presentarlos en la
sede policial o judicial.
Si est seca ponerla en un
sobre de papel madera debidamente rotulado.

27

Sndrome nefrtico
Voyer LE, Corti S, Wainsztein RE, Gogorza C, Careaga M, Alvarado LC,
Martin S, Balestracci AA, Toledo I

Denicin
El sndrome nefrtico (SN) es una entidad clnica caracterizada por proteinuria masiva y sostenida (superior
a 50 mg/kg/da o a 40 mg/m2 sc/hora) con hipoalbuminemia (inferior a 2,5 g%), que generalmente se acompaa de oliguria, edemas y dislipidemia (aumento de
colesterol total, LDL y triglicridos).
Remisin completa: reduccin de la proteinuria a
lmites siolgicos (inferior de 5 mg/kg/da o de 4
mg/m2 sc/hora).
Remisin parcial: reduccin de la proteinuria sin llegar a lmites siolgicos
Recada: reaparicin de la proteinuria patolgica (durante 10 das o ms) despus de haber alcanzado la
remisin completa.
Recadas frecuentes (RF): cuando se producen ms
de tres episodios en un ao o ms de dos episodios
en seis meses.
Corticosensible (CS): remisin completa dentro
de las primeras ocho semanas de tratamiento
corticoideo.
Corticorresistente (CR): persistencia de proteinuria
patolgica al cabo de ocho semanas de tratamiento.
Corticodependencia: cuando el paciente recae con
la reduccin de la corticoterapia (en forma inmediata)
o con su suspensin.

PEDIATRA PRCTICA

Etiologa

28

SN primario o idioptico.
SN secundario a:
Enfermedad general: diabetes, lupus eritematoso
diseminado agudo, prpura de Schnlein-Henoch,
glomerulonefritis difusa aguda (GNDA), trombosis,
enfermedad de Alport, enfermedad de Berger, amiloidosis, sndrome de Drash.
Infecciones: slis, paludismo, hepatitis B y C, VIH.
Txicos: mercurio, litio, medios de contraste.
Alergia: picadura de abeja, alimentos.
Neoplasias: enfermedad de Hodgkin, leucemias.
SN congnito o de comienzo en edad temprana (SN
nlands, esclerosis mesangial, hialinosis focal y segmentaria).

Epidemiologa
El SN tiene una incidencia de 2 a 7 cada 100 000
nios menores de 16 aos por ao.
El SN primario o idioptico es ms frecuente entre los
2 y los 6 aos (relacin masculino/femenino: 3/2).

La incidencia familiar es inferior al 3%. Los SN


idiopticos son los ms frecuentes (alrededor del
85%), los SN secundarios son del orden de 12,2%
y los SN neonatales son excepcionales.

Diagnstico
Anamnesis
Enfermedad actual: oliguria, orina espumosa, edemas (localizacin, tipo, grado), astenia, anorexia, irritabilidad, cefaleas, ebre, dolor abdominal, vmitos,
diarrea, lesiones de piel (erisipela, celulitis).
Antecedentes personales: infecciones de vas
areas altas de intervalo reciente, episodios
alrgicos, inmunizaciones cercanas, enfermedad
nefrourolgica previa (SN ya diagnosticado y en
recada, sndrome urmico hemoltico [SUH],
GNDA), enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico [LES], prpura de SchnleinHenoch), diabetes, linfomas, picadura de insecto,
drogas recibidas, deshidratacin grave o shock
en el recin nacido.
Antecedentes hereditarios familiares: enfermedades
renales, sordera, oftalmopata, diabetes, embarazo
materno (duracin, infecciones connatales).
Antecedentes socioambientales: econmicos, culturales, habitacionales, ambientales.
Examen fsico
Peso, talla, supercie corporal.
Presin arterial.
Edemas: tipo, grado, localizacin (periorbitario,
miembros inferiores, regin sacra, pared abdominal, escroto, labios mayores, hidrotrax, hidropericardio, hidrocele, ascitis).
Oliguria.
Palidez.
Frecuencia cardaca.
Frecuencia respiratoria.
Lesiones cutneas: erisipela, estras atrcas,
celulitis, lceras.
Cabellos sin textura, opacos.
Cartlagos blandos, plegables (pabelln auricular).
Semiologa pulmonar (derrame pleural).
Semiologa cardiolgica (signos de hidropericardio).
Abdomen: medir la circunferencia abdominal
a la altura del ombligo, explorar onda asctica,
hernias umbilicales o inguinales, prolapso rectal
por aumento de presin intraabdominal.

Extraido del Libro Hospital General de Nios Pedro de Elizalde. Criterios de diagnstico y tratamiento en Pediatra. Buenos Aires.
Ediciones JOURNAL, 2012. Por mayor informacin escribir a: info@journal.com.ar

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Exmenes complementarios
Laboratorio
Proteinuria de 24 horas: al ingreso, 2 veces por
semana hasta el alta; semanalmente, hasta nalizar el tratamiento; despus, cada 15 das durante un mes; mensualmente, durante 3 meses; una
vez cada 3 meses, hasta recada; si no recae, una
vez cada 3 meses durante 5 aos y, luego, un
control anual hasta la adolescencia.
Ante la imposibilidad de recoleccin de orina de
24 horas, debe realizarse el cociente proteinuria/
creatininuria en una muestra aislada de orina:
< 0,2: proteinuria siolgica.
0,2 a 2: proteinuria leve a moderada.
> 2: proteinuria de rango nefrtico.
Orina, qumica y sedimento: al ingreso y si tienen
hematuria o glucosuria, repetir una vez por semana o cada 15 das.
Proteinograma, colesterol HDL, LDL, triglicridos: al ingreso, a la semana, cada 15 das hasta
la normalizacin y, luego, al nalizar el tratamiento.
Hemograma y eritrosedimentacin: al ingreso,
recuento y frmula leucocitaria, y recuento de
plaquetas si se van a usar inmunosupresores.
Urea, creatinina en suero, ionograma: al ingreso;
Revista Peditrica Elizalde

luego, si hay alteracin de la funcin renal, reiterndose hasta su normalizacin.


Ionograma urinario: control cada 24-48 horas
hasta su normalizacin si hay ndices de hiperaldosteronismo secundario.
C3, FAN, antiDNA, clulas LE, VDRL, Sabin
Feldman, VIH (si se piensa en SN secundario).
Diagnstico por imgenes
Rx de trax frente y perl: antes de iniciar tratamiento corticoideo o inmunosupresor para descartar tuberculosis o, con edemas generalizados,
para descartar hidrotrax y repetir segn evolucin, para medicin de ndice cardiotorcico.
Ecografa abdominal: con edemas generalizados, para explorar ascitis.
Ecocardiograma: con signos de hidropericardio,
reiterar segn evolucin.
Ecografa renal: previa a biopsia renal.
Ecografa Doppler: ante sospecha de tromboembolismo.
PPD 2UT: antes del tratamiento.

PEDIATRA PRCTICA

Hepatoesplenomegalia.
Dolor abdominal difuso o localizado con reaccin
peritoneal.
Circulacin colateral.
Fondo de ojo.
A veces, durante la fase edematosa de la enfermedad y durante el tratamiento corticoideo, se presenta con complicaciones que agravan el cuadro.
Las ms frecuentes son:
Infecciones:
Peritonitis: ebre, dolor abdominal, vmitos,
resistencia muscular a la palpacin; los grmenes ms frecuentes son neumococo y Escherichia coli.
Erisipela (zona rojiza, caliente, dolorosa, ms
frecuente en la cara externa del muslo o de la
pared abdominal); los grmenes ms frecuentes son estreptococo y Staphylococcus.
Celulitis, ms frecuente estreptococo y Staphylococcus.
Accidentes tromboemblicos: los ms habituales son trombosis de vena renal o microtrombosis pulmonares. Los factores de riesgo ms
importantes son: el mal manejo de lquidos con
deshidratacin, el abuso de diurticos, la inmovilizacin, la hipoalbuminemia grave, el aumento
de bringeno, la disminucin de antitrombrina.
Debe controlarse el aumento del ndice cardiotorcico en Rx de trax y que el hematocrito no
disminuya de 25% como signo de hipervolemia.

Biopsia renal
Al ingreso: paciente menor de un ao o mayor de
diez aos.
En evolucin:
Corticorresistencia.
Macrohematuria o sedimento nefrtico persistente.
Insuciencia renal persistente despus de 7
das de control o progresiva.
Hipocomplementemia persistente por ms de
8 semanas.
Hipertensin arterial despus de 7 das de
control.
Manifestaciones de tubulopata persistente
(glucosuria normoglucmica, aminoaciduria,
acidosis tubulorrenal).
Pacientes con caractersticas clnicas de SN
secundario.
Clasicacin histopatolgica:
Cambios glomerulares mnimos.
Proliferacin mesangial difusa.
Esclerosis segmentaria y focal.
Esclerosis global y focal.
Glomerulopata membranosa.
Glomerulopata membranoproliferativa.
Diagnstico diferencial
Reacciones alrgicas edematosas.
Enteropatas exudativas con prdida proteica: linfangiectasia intestinal, quiste linftico de mesenterio.
Desnutricin proteica (Kwashiorkor).
Otras enfermedades nefrolgicas (glomerulonefritis).

29

Criterios de internacin
Anasarca.
Deshidratacin, shock (en general, secundario a
crisis polirica por remisin sin suspensin oportuna de los diurticos). Infecciones: peritonitis,
erisipela, neumona.
Biopsia renal.
Riesgo social.

dosis a 0,3 mg/kg/da durante el perodo de tratamiento de la infeccin.


Si tiene varicela, es conveniente administrar acyclovir EV (30 mg/kg/da cada 8 horas) y disminuir
la dosis de corticoides a 0,3 mg/kg/da.
Tromboembolismo
Tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso
molecular (consulta al servicio de Hematologa).

Tratamiento (Algoritmo 15.6.1)

PEDIATRA PRCTICA

Anasarca
Reposo, segn lo requiera el paciente.
Dieta normoproteica, normocalrica, hiposdica;
aporte hdrico en anasarca con disnea, que compromete la respiracin o la ingesta; edema escrotal o vulvar, solo el incluido en la alimentacin
semislida. Luego, segn balance, ir aportando
parte o toda la diuresis. Control previo del hematocrito e ndice cardiotorcico por tele-rradiografa de trax para evaluar hipovolemia, normovolemia o hipervolemia.
Diurticos:
Fursemida: 1-3 mg/kg/da, va oral o EV.
Espirolactona (cuando hay ndices de hiperaldosteronismo secundario): 3-5 mg/kg/da, va
oral cada 6 horas (su accin comienza entre
las 48 y las 72 horas).
En casos excepcionales de anasarca persistente que no responde al tratamiento y que
presenta hipoalbuminemia menor de 1,5 g%,
se indica 1 g/kg/dosis de albmina humana al
20% (EV) y 2 mg/kg/dosis de fursemida antes
y despus de la transfusin.

30

Deshidratacin, shock y alteracin del medio


interno
La mayora de los pacientes con SN son lbiles frente
a prdidas extrarrenales. A veces por mal tratamiento
de diurticos, de ingesta de agua, privacin de electrolitos o por crisis diurticas, se pueden producir diferentes situaciones de deshidratacin, hiponatremia
o hipopotasemia que requieren correccin.
Debe realizarse expansin con solucin siolgica
y, luego, plan de hidratacin y aporte electroltico
hasta lograr un estado hemodinmico correcto.
Dar aporte de K+ frente a hipopotasemia con sintomatologa clnica y ECG caracterstico.
Infecciones
Ante cuadros infecciosos conrmados, debe realizarse el tratamiento antibitico adecuado.
Teniendo en cuenta que los grmenes ms frecuentes son neumococos, es necesario medicar
con penicilina o ce-falosporinas o, para E. coli, deben usarse cefalosporinas de tercera generacin.
Si el paciente reciba corticoides, se disminuir la

Tratamiento ambulatorio
Inicial
Dieta
Aporte hdrico segn prdidas, dieta normoproteica, normocalrica e hiposdica.
Corticoides
Prednisona, va oral (nica dosis a la maana):
Durante cuatro semanas (tratamiento continuo)
administrar 60 mg/m2 sc/da; luego, durante cuatro semanas, 40 mg/m2 sc en das alternos. La
dosis mxima diaria es de 80 mg.
Si al cabo de estas ocho semanas no se logra la
remisin se considera SN corticorresistente y se
suspende el tratamiento corticoideo.
Si se logra la remisin completa en las primeras
cuatro semanas (respondedor temprano) se naliza al cumplir las 4 semanas de tratamiento discontinuo. Si se logra la remisin durante las cuatro
semanas de tratamiento discontinuo (respondedor
tardo), este debe prolongarse cuatro semanas
ms (en total 12 semanas de tratamiento).
Cuando no se pueda descartar la presencia de
un foco tuberculoso, es conveniente realizar quimioprolaxis con 3 mg/kg/da de isoniazida.
Se puede usar un esquema inicial prolongado
con prednisona: 60 mg/m2 sc/da durante seis
semanas (tratamiento continuo) y, luego, 40 mg/
m2 sc en das alternos, durante seis semanas
(tratamiento alterno). Esto ayuda a retrasar las
recadas.
En lugar de prednisona se puede usar deazacort
(produce menos efectos secundarios) en una dosis de 2,4 mg/kg/daen tratamiento continuo y 1,8
mg/kg/da en tratamiento discontinuo. La dosis
mxima diaria es de 90 mg.
Recadas
Administrar 60 mg/m2 sc/da de prednisona hasta la
remisin completa (mximo cuatro semanas). Luego, debe realizarse el tratamiento en das alternos
durante cuatro semanas con 40 mg/m2 sc/da.
En pacientes corticosensibles a recadas frecuentes o corticodependientes, se puede usar
un esquema corticoideo en dosis decreciente de
metilprednisona:
Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Inmunosupresores
Se administran previa consulta y seguimiento en el
servicio de Nefrologa peditrica. Se utilizan en pacientes corticosensibles a recadas frecuentes o cortidependientes (sin biopsia renal previa) o en pacientes
corticorresistentes (con o sin biopsia renal previa).
Ciclofosfamida
Administrar 2-3 mg/kg/da, va oral, fraccionada
cada 12 horas durante 8 semanas.
Para evitar la cistitis hemorrgica que puede
producir la ciclofosfamida se debe disminuir su
concentracin en la orina, lo que se logra fraccionando la dosis cada 12 horas y asegurando
una diuresis no inferior a 300 mL/m2 /da; con suciente ingesta de agua.
Pacientes con diuresis inferior a 300 mL/m2 /da
no deben recibir ciclofosfamida sino despus de
inducir la remisin con corticoides y lograr una
diuresis adecuada.
Hay que realizar un recuento de glbulos blancos cada 7 das: s disminuyen por debajo de
2 500/mm3 suspender el tratamiento, para reiniciarlo al elevarse la cifra de leucocitos por arriba
de 2 500/mm3. El tiempo de suspensin cuenta
como tiempo de tratamiento.
Debe solicitarse el consentimiento previo de los padres debido a los posibles efectos secundarios.
En caso de CS, se induce la remisin con corticoides (igual esquema que en recadas) y, luego,
se asocia la ciclofosfamida.
En caso de CR, se administra la ciclofosfamida
asociada a prednisona (0,25 mg/kg/da). La dosis
total mxima de ciclofosfamida es de 168 mg/kg.
Como alternativa del tratamiento con ciclofosfamida se pueden administrar 0,2 mg/kg/da de
clorambucil, va oral.
Ante recadas despus del tratamiento con inmunosupresores, es conveniente repetir el esquema
corticoideo.
Revista Peditrica Elizalde

Ciclosporina A
Inmunosupresor, inhibidor de calcineurina.
Dosis de 5 mg/kg/da o 150 mg/m2 sc/da, fraccionada cada 12 horas, por va oral. Se acompaa de prednisona en dosis bajas.
Duracin del tratamiento: 6-12 meses.
Controles:
Hemograma con recuento de plaquetas.
Creatinina en suero, urea.
Ionograma en sangre y orina.
Acido rico en sangre.
Hepatograma.
Proteinograna.
Proteinuria de 24 horas.
Nivel de ciclosporina A en sangre (debe ser
menor de 150 g/mL): se realiza cada 15 das
el primer mes, una vez por mes durante los seis
meses y, luego, cada dos meses hasta nalizar
el tratamiento.
Biopsia renal: previa al tratamiento, durante el
tratamiento si hay algn indicio de nefrotoxicidad y despus del tratamiento.
La ciclosporina A produce neurotoxicidad: lesiones tubulointersticiales, glomeruloesclerosis focal, lesiones
arte-riolares. Los pacientes suelen recaer tras la suspensin del tratamiento con ciclosporina A.

PEDIATRA PRCTICA

60 mg/m2 sc/da hasta la remisin (mximo


cuatro semanas).
40 mg/m2 sc, en das alternos, durante cuatro
semanas.
20 mg/m2 sc, en das alternos, durante cuatro
semanas.
10 mg/m2 sc, en das alternos, durante seis meses.
Se logra prolongar la remisin con dosis bajas de
corticoides.
Para conrmar si es CR, se indican 3 pulsos de metilprednisolona a 10 mg/kg/dosis, uno cada tres das
antes de iniciar el tratamiento con inmunosupresor.
Ante un tratamiento corticoideo prolongado, debe
realizarse una consulta con Oftalmologa por posibles cataratas secundarias.

Micofenolato
Es un inhibidor de sntesis de novopurinas en los
linfocitos y un agente ecaz para el control de la
proliferacin mesangial y la atenuacin del dao
renal. Dosis recomendada: 600 mg/m2 sc/da.
Efectos adversos:
Intolerancia gastrointestinal.
Deplecin medular.
Susceptibilidad a enfermedades virales.
Disminuye la frecuencia y gravedad de recadas. Se puede asociar a enalapril o losartan.
Pierde efecto al suspender el tratamiento.
Tacrolimus (FK506)
Es un inmunosupresor, inhibidor de calcineurina,
ms potente que la ciclosporina A y menos neurotxico. La dosis recomendada es de 0,15 mg/kg/
da y la duracin del tratamiento, de 6 meses.
Controles que se deben realizar:
Nivel de tacrolimus en sangre una vez por mes
(valores normales: 5-15 g/mL).
Hemograma con recuento de plaquetas.
Creatinina en suero, urea, glucemia, ionograma
en sangre y orina, cido rico en sangre, hepatograma, proteinograma, proteinuria de 24 horas.
Biopsia renal, ya que puede producir los mismos
efectos nefrotxicos, pero de menor intensidad
que la ciclosporina A.

31

PEDIATRA PRCTICA
32

Vitamina D
Utilizar 2 000 U/da (va oral) acompaando al
tratamiento corticoideo.
Si es necesario, a causa de la manifestacin de
hipocalcemia con nivel de calcio corregido por
concentracin de albmina, debe aportarse carbonato de calcio.

duracin del tratamiento es por tiempo prolongado. Controles:


Presin arterial: puede producir hipotensin
ortosttica.
Ionograma srico: puede producir hiperpotasemia.
Funcin renal: creatinina srica, urea.

Hiperlipidemia
En SN, aumenta el colesterol total, el LDL y los triglicridos.
Se consideran factores de riesgo para su enfermedad renal, valores mayores de 200 mg/dL de
colesterol y de 160 mg/dL de LDL, que persisten
por 4 a 6 meses.
Primero se indica dieta, con ingesta de grasas moderadas no mayores del 30% del total de caloras y
cidos grasos poliinsaturados (carnes blancas, leche descremada, frutas, vegetales, aumentar bras
solubles, alimentos con omega 3).
Efectos fsicos: aerbicos, no competitivos. Si en
tres meses no mejora, segn la edad del paciente deber evaluarse la realizacin de un tratamiento
farmacolgico:
En nios pequeos se puede usar Omega 3, que
tiene efecto sobre el metabolismo de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (dosis de 1
g/m2sc/da).
En nios mayores de 8 aos, con niveles importantes de LDL y persistente por ms de 6 meses, se
deben utilizar estatinas, que inhiben la sntesis de colesterol especialmente en el hepatocito, por ejemplo:
atorvastatin, lovastatin, sinvastatin, provastatin.
No hay experiencia en Pediatra en tiempo de uso y dosis, pero se pueden usar alrededor de 5-10 mg/da.
El ezetimibe combinado con estatina est dando
buenos resultados.

Antagonistas de receptores de angiotensina II


(ARA)
Bloquean la accin de AgII a nivel de los receptores
AT1. Tambin actan a nivel glomerular reduciendo la
proteinuria. Administrar 0,7 mg/kg/da de losartn. La
duracin del tratamiento es por tiempo prolongado.
Se puede usar combinado con enalapril para lograr
un mayor efecto sobre la reduccin de la proteinuria, ya que ambas drogas potencian su accin con
mejores resultados.
Levamisol
Para SN corticodependientes o recada frecuente.
Es un inmunomodulador que acta sobre los linfocitos T. La dosis debe ser de 2,5 mg/kg, en das alternos y se puede asociar a prednisona en dosis bajas.
Duracin del tratamiento: 6-12 meses.
Efectos adversos: leucopenia, exantema cutneo, vasculitis, hepatoesplenomegalia.
Controles: hemograma y hepatograma cada 15 das.
Su ecacia teraputica es muy variable de acuerdo a los pacientes.

Vacunas
No se darn vacunas durante los perodos de enfermedad activa o durante el tratamiento y hasta
dos meses de terminado este. Al esquema convencional de inmunizaciones (BCG, triple, Sabn, antisarampionosa) debe agregarse:
Antihepatitis A y B.
Antoneumoccica heptavalente, en menores de
dos aos.
Antineumoccica con polisacridos de 23 serotipos, en mayores de dos aos.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Reducen la proteinuria.
Enalapril: 0,1 a 0,2 mg/kg/da (la dosis mxima es
de 0,5 mg/kg/da). Se puede usar en una toma
nica nocturna o fraccionado cada 12 horas. La

Promocin y prevencin
Evitar infecciones del sistema respiratorio, varicela
o herpes zster.
Aplicar vacuna antineumoccica, en menores de 2
aos la heptavalente y, en mayores de 2 aos, la
vacuna con polisacridos de 23 serotipos.
Si por recadas o factores familiares aparecen signos de depresin, debe indicarse apoyo psicoteraputico.
Pronstico y seguimiento
El pronstico es favorable. Son factores de mal
pronstico:
Corticorresistencia.
SN en menores de un ao.
Componente de hematuria, glucosuria, insuciencia renal, hipertensin arterial.
Hipocomplementemia persistente.
El seguimiento al alta debe realizarse una vez por
semana durante el tratamiento corticoideo o inmunosupresor; luego, cada 15 das el primer mes, una
vez por mes durante los seis meses siguientes y,
nalmente, cada tres meses (si el paciente no recae, si no se vuelve al punto de inicio). Controlar
la proteinuria con tira reactiva o cuantitativa de 24
horas y realizar recuento de glbulos blancos (si
recibe inmunosupresores).
Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

PEDIATRA PRCTICA

ALGORITMO 15.6.1

Sndrome nefrtico: tratamiento

s0ROTEINURIA50 mg/kg/da
s(IPOALBUMINEMIA G
s$ISLIPIDEMIA

Tratamiento inicial con prednisona


sMGM2 sc/da: 4 semanas
s40 mg/m2 sc en das alternos: 4 semanas

Corticosensible

Recadas
espordicas

Recadas
frecuentes

Corticorresistente

Crtico
dependiente

3 pulsos de
metilprednisolona

Enalapril o
losartan (tiempo
prolongado)

Esquema
corticoideo

Resistente

Inmunosupresores:
ciclofosfamida
o clorambucil,
12 semanas

Inmunosupresores:
ciclofosfamida o clorambucil, 8-12 semanas

Levamisol
6-12 meses

Resistente

Biopsia renal
Nuevo esquema
corticoideo en dosis
decrecientes
Ciclosporina A
durante 12 meses o
micofenolato de
6-12 meses

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33

Tuberculosis infantil
Gonzlez NE, Saucedo C

Denicin
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa producida por el Mycobacterium
tuberculosis, bacilo cido alcohol-resistente de
crecimiento lento. En los nios, por lo general, es
resultado de una infeccin recientemente adquirida. Puede detectarse en forma precoz como infeccin o en su evolucin a enfermedad activa.

Formas clnicas

Anamnesis
Se debe buscar exhaustivamente al enfermo TBC que
produjo el contagio tanto en el ambiente intradomiciliario (padres, hermanos, abuelos, tos, personal de
servicio, cuidadores, etc.) como entre las personas
que, aunque no convivan, frecuenten al nio como vecinos, amigos, maestras, etc.
Si el contacto fuera con un enfermo TBC conocido
se averiguar desde cundo est enfermo, cules son
los medicamentos que recibe y durante cunto tiempo
y con qu regularidad los ha recibido. Se interrogar
sobre asociacin con VIH y resistencia microbiana a
alguna droga antituberculosa.
Es necesario averiguar si se efectu el estudio de foco
y la prolaxis a todos los contactos del caso ndice
en forma correcta: PPD, radiografa de trax inicial y
control a los dos meses, y baciloscopia de esputo a
los sintomticos respiratorios.
Se considera que un paciente es sintomtico respiratorio si hay presencia de tos y expectoracin por ms
de quince das.

Antecedentes personales
Vacunacin BCG previa (no descartar TBC aunque
est vacunado): nmero de dosis recibidas, momento de aplicacin, evolucin del ndulo y presencia de ndulos o cicatrices.
Historia nutricional e inmunitaria, enfermedades
padecidas y tratamientos realizados (asociaciones
morbosas y diagnsticos diferenciales).
Pruebas tuberculnicas previas: en busca de primoinfeccin no tratada o viraje tuberculnico.
Tratamientos antituberculosos previos o quimioprolaxis: fecha, drogas, duracin, intolerancias y abandonos o interrupciones.
Enfermedades o tratamientos anergizantes: sarampin, coqueluche, diabetes, desnutricin, inmunodepresin congnita o adquirida y tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores.

PEDIATRA PRCTICA

Un nio puede llegar a la consulta sano, aparentemente sano o enfermo, con antecedente de contacto con un enfermo de TBC o sospechoso de serlo.
En otros casos, se desconoce la fuente de contagio,
pero el nio presenta sintomatologa que sugiere un
posible origen tuberculoso.
Infectado no enfermo: primoinfeccin tuberculosa,
con prueba de derivado proteico puricado (PPD,
Puried protein derivative) positiva, viraje tuberculnico o ndulo precoz (aparicin del ndulo antes de
cumplirse dos semanas de la vacunacin con BCG
en un nio no vacunado con anterioridad). No presenta anormalidades clnicas ni radiolgicas.
TBC primaria comn o moderada (categora III de
la clasicacin de la Organizacin Mundial de la Salud): la prueba de PPD suele ser positiva, radiografa
de trax patolgica, complejo primario sin complicaciones, pleural unilateral o TBC cutnea.
TBC primaria grave (categora I de la clasicacin de
la OMS): son formas progresivas y extensas, bronconeumnicas o cavitadas (formas tisigenas), formas
diseminadas hematgenas (miliar) o con compromiso extrapulmonar (TBC osteoarticular, menngea,
ganglionar perifrica, etc.) y formas asociadas a inmunodeciencias. La prueba de PPD puede ser positiva o negativa.
TBC extraprimaria (categora I de la clasicacin de
la OMS): se presenta en nios mayores y adolescentes, con lesiones radiolgicas similares a la TBC
del adulto. Suelen presentar baciloscopias positivas,
tos, astenia, anorexia, prdida de peso, ebre, sudoracin nocturna y hemoptisis.

en Pediatra se debe realizar basndose en elementos


epidemiolgicos, clnicos y radiolgicos.

Extraido del Libro Hospital General de Nios Pedro de Elizalde. Criterios de diagnstico y tratamiento en Pediatra. Buenos Aires.
Ediciones JOURNAL, 2012. Por mayor informacin escribir a: info@journal.com.ar

34

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Diagnstico

Antecedentes socioambientales

La puerta de entrada en ms del 95% de los casos es


respiratoria. El diagnstico de certeza se realiza mediante el aislamiento del bacilo, sin embargo, las lesiones iniciales como las que presentan la mayora de los
nios, son paucibacilares. Por lo tanto, el diagnstico

La pobreza, las malas condiciones de la vivienda,


el hacinamiento, la promiscuidad, la falta de higiene, son factores de importancia decisiva en la
evolucin de cualquier caso de TBC, sobre todo al
realizar tratamientos ambulatorios.

otros elementos clnicos y radiolgicos para determinar si hay progresin a enfermedad y debe considerarse la posibilidad de resultados falsos positivos y falsos negativos.

Examen clnico

Radiologa

Los pacientes infectados no enfermos no presentan alteraciones clnicas (examen fsico y laboratorio normal).
La mayora de los nios enfermos presentan TBC
de localizacin pulmonar con sntomas respiratorios que dependen de la extensin lesional o
pueden hallarse asintomticos y el diagnstico se
sospecha por la nocin epidemiolgica de contacto con un adulto bacilfero y se conrma mediante
exmenes complementarios. Algunos pueden presentarse con signos de hiperergia que obligan a
pensar en TBC, como el eritema nudoso o la queratoconjuntivitis ictenular.
Los lactantes y nios pequeos tienen mayor probabilidad de presentar sntomas que pueden ser generales (como inapetencia, descenso o falta de progreso
de peso, decaimiento, astenia o sndrome febril de
cualquier tipo) o respiratorios (como tos, sibilancias,
neumona unifocal o multifocal sin respuesta al tratamiento antibitico). Tambin puede producirse compromiso pleural, atelectasia o dicultad respiratoria
por compresin bronquial de los ganglios mediastinales. Otros casos se pueden presentar directamente
con signos de localizacin extrapulmonar como adenitis perifrica o meningoencefalitis.
Los nios ms grandes y adolescentes pueden
presentar formas primarias como la descrita o TBC
pulmonar extraprimaria, similar a la del adulto, con
el clsico sndrome de impregnacin bacilar tos,
astenia, anorexia, sudoracin nocturna, prdida de
peso y ebre y con semiologa de bronconeumona o cavitacin pulmonar, en ocasiones, acompaada de hemoptisis. Suelen tener baciloscopias de
esputo positivas. Sin embargo, algunos pacientes
llegan a la consulta con escasa sintomatologa,
como tos crnica o adelgazamiento.

En todos los casos se debe evaluar la radiografa de


trax pues muchos pacientes pueden presentar lesiones radiolgicas extensas con escasa sintomatologa
clnica. Realizar, si es posible, el par radiolgico: frente
y perl. El 25% de los infectados pueden presentar
anomalas mnimas ganglionares o parenquimatosas
que pueden evidenciarse solo en la proyeccin lateral.
La progresin a enfermedad permite apreciar la extensin de la lesin parenquimatosa pulmonar o ganglionar mediastinal de la tuberculosis primaria. Pueden
observarse adenomegalias, opacidades lobulares
unifocales o multifocales, atelectasia, derrame pleural,
cavidades nicas o mltiples e imgenes micronodulillares de TBC miliar.

Exmenes complementarios
Prueba tuberculnica
La intradermorreaccin de Mantoux se efecta con
0,1 mL de PPD 2 UT en la cara dorsal del antebrazo. Su lectura debe realizarse a las 48 o 72 horas
de aplicada, midiendo el dimetro transversal (con
relacin al eje del brazo) de la ppula y no se debe
tomar en cuenta el eritema. Se debe informar en
milmetros. La interpretacin del resultado permite
distinguir al paciente infectado, ya que es mayor
de 10 milmetros en los inmunocompetentes y mayor de 5 milmetros en los inmunocomprometidos.
La positividad indica infeccin, debern evaluarse
Revista Peditrica Elizalde

PEDIATRA PRCTICA

Se deben recabar datos sobre el consumo de alcohol, tabaco o drogas y en referencia a contactos
con grupos de riesgo para infeccin por VIH en la
poblacin infantojuvenil.

Laboratorio
Es normal en los infectados, y en los enfermos
puede haber alteraciones inespeccas como anemia hipocrmica moderada, leucocitosis con polinucleosis, desviacin a la izquierda del ndice de
Schilling y eosinopenia, eritrosedimentacin acelerada en forma moderada (cifras superiores a 80
mm se relacionan con intensa destruccin tisular:
caseosis), protena C reactiva aumentada.

Bacteriologa
La investigacin bacteriolgica se debe efectuar
en las formas progresivas o extensas, cavitarias, o
en las que por radiologa se sospeche comunicacin de la lesin con la va area. La baciloscopia
(examen directo) es una tcnica que tiene importancia epidemiolgica, ya que detecta rpidamente
los pacientes bacilferos, fuente de diseminacin
de la enfermedad. Su sensibilidad es menor que
la del cultivo y su especicidad es variable, ya que
no diferencia los distintos tipos de micobacterias.
El aislamiento del bacilo TBC del esputo o lavado
gstrico mediante cultivo conrma la enfermedad
y permite conocer la sensibilidad a drogas antituberculosas. El mtodo tradicional es el cultivo en
medio slido de Lwestein-Jensen cuyo resultado se obtiene aproximadamente en sesenta das.
Existen otros mtodos rpidos de cultivo, como
el sistema radiomtrico BACTEC, que acortan
signicativamente el tiempo para la deteccin de
micobacterias y los estudios de sensibilidad a drogas. Con este mtodo se detectan los bacilos en
las muestras clnicas en menos de dos semanas
y los resultados de sensibilidad, por lo comn, se
conocen en un lapso de dos a tres semanas. Los

35

pacientes coinfectados con VIH pueden presentar


escasa lesin radiolgica con bacteriologa positiva
y mayor posibilidad de infeccin por micobacterias
atpicas y de bacilos tuberculosos con resistencia a
frmacos; en estos pacientes y en todos los casos
con irregularidades en tratamientos antituberculosos
previos, debern extremarse los procedimientos para
aislamiento del germen y realizacin de antibiograma.

PEDIATRA PRCTICA

Mtodos de obtencin de muestras


para examen directo y cultivo de esputo

36

cicidad. Puede ser aplicada a muestras de cualquier


origen y requiere menos bacilos en la muestra que la
baciloscopia (quinientos bacilos por mililitro de muestra). En adultos se han reportado altos grados de sensibilidad y especicidad: 99% y 90% para muestras
pulmonares y 70% y 90% para extrapulmonares. En
nios hay resultados muy variables por el alto nmero de falsos positivos y negativos. Por lo tanto, una
muestra positiva para PCR, como nico mtodo, no
es suciente para diagnosticar TBC.

Adenosin deaminasa (ADA)

En los nios que pueden expectorar se deben recolectar muestras seriadas en tres das diferentes,
en frascos estriles, de boca ancha. En los nios
pequeos, que no expectoran, se debe realizar el
lavado gstrico que consiste en la recoleccin del
material proveniente del rbol bronquial deglutido
durante la noche. Se realiza con el paciente en ayunas, al que se le coloca una sonda nasogstrica
para aspirar el contenido gstrico, el cual se lava
con 30-60 mL de agua estril y se enva para su
inmediato procesamiento en un frasco estril. Si
la muestra del lavado gstrico se procesara con
una demora de ms de seis horas, debe neutralizarse su pH cido con bicarbonato de sodio. Este
procedimiento se realiza en tres das consecutivos
solicitando el cultivo y la tipicacin por la posibilidad de hallar micobacterias atpicas saprtas del
estmago. Se pueden enviar para examen bacteriolgico directo y cultivo de muestras: lquido pleural,
lquido cefalorraqudeo, lquido de lavado bronquial
o broncoalveolar, aspirado traqueal, orina, biopsias
ganglionares, seas, cutneas, etc. Se deben remitir las muestras en frascos estriles. En los pacientes inmunocomprometidos se realizarn tambin
hemocultivos.

El diagnstico diferencial de TBC pulmonar en el


nio se debe efectuar con otras afecciones neumonolgicas que tienen similitud radiolgica o
clnica con la enfermedad: neumonas producidas
por bacterias o virus (neumococo, estalococo,
adenovirus, etc.), abscesos pulmonares, pleuresas serobrinosas o supuradas producidas por
otros agentes, micosis pulmonares (especialmente
histoplasmosis), malformaciones congnitas (quiste broncognico y secuestro pulmonar), enfermedades tumorales mediastnicas (linfoma de Hodgkin y linfosarcoma), brosis qustica, sndrome de
Lefer, grandes bronquiectasias, sarcoidosis y
micobacteriosis atpicas.

Estudio anatomopatolgico

Criterios de internacin

Las biopsias realizadas se pueden estudiar antomopatolgicamente (adems del estudio microbiolgico) y, en muchos casos, se evidencia el proceso inamatorio tuberculoso caracterstico.
Prueba de ELISA para TBC
Este estudio serolgico detecta anticuerpos tipo
IgG y es til como mtodo complementario del
diagnstico en Pediatra. La vacunacin con BCG
no interere en el resultado. Su negatividad no descarta TBC y su especicidad para Mycobacterium
tuberculosis es del 98% (hay resultados falsos positivos por micosis y micobacterias atpicas).
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa)
Este mtodo permite amplicar secuencias especcas del ADN del germen. Actualmente, la ms utilizada es la secuencia IS6110, que se repite de diez a
diecisis veces en el cromosoma del Mycobacterium
tuberculosis, lo que le otorga un alto grado de espe-

En la actualidad, la mayora de los pacientes se


tratan ambulatoriamente, sin embargo, hay situaciones en las que es necesario proceder a la internacin:
Formas graves pulmonares: con diseminacin
broncgena (bronconeumona), compromiso
pleural (derrame o neumotrax), presencia de dicultad respiratoria o hemoptisis, lesin cavitaria
o con diseminacin hematgena (miliar).
Formas maniestas con asociaciones morbosas
(VIH, inmunocomprometidos, desnutridos, diabticos, etc.).
Menores de doce meses sintomticos.
Pacientes con baciloscopias positivas hasta su
negativizacin.
TBC extrapulmonar (menngea, osteoarticular,
peritoneal, intestinal, renal, cutnea, etc.).
Medio socioeconmico y cultural deciente con

Es una prueba que se basa en la funcin de la inmunidad celular, ya que aumenta en toda enfermedad que presente activacin linfocitaria. Por lo tanto, puede dar como resultado falsos positivos en
enfermedades con alteracin inmunolgica. Se ha
recomendado su utilizacin en muestras de suero y
lquidos de serositis. Tiene mejor ecacia en lquido peritoneal, LCR y pleural.

Diagnstico diferencial

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Tratamiento
Esquemas teraputicos
Infectado (primoinfeccin tuberculosa): 6 H
Frmaco

Perodo

Isoniacida

6 meses

Forma comn o moderada: 2 HRZ/4 HR. La duracin total es de seis a siete meses.
Frmaco

Perodo

Isoniacida + rifampicina + pirazinamida

2 meses

Continuar con Isoniacida + rifampicina

4 a 7 meses

Forma grave: 2 HRZE/4 a 7 HR. La duracin total


es de seis a nueve meses; se deben completar
nueve a doce meses de tratamiento en la TBC
menngea, miliar y en la TBC asociada al VIH.
Frmaco

Perodo

Isoniacida + rifampicina
+ pirazinamida + etambutol o estreptomicina

2 meses

Continuar con Isoniacida + rifampicina

4 a 7 meses

Retratamientos: deben tener una duracin mnima de doce meses. Comenzar con el mismo
esquema que recibi antes si hubo abandono
brusco o recada de tratamiento abreviado, hasta
tener sensibilidad micobacteriana actual. Si se
sospecha resistencia bacteriana solicitar cultivos
y antibiograma e iniciar tratamiento con tres o
cuatro drogas nuevas que no compartan resistencia cruzada con las del esquema anterior hasta poder adecuarlo segn las pruebas de sensibilidad del antibiograma.
Formas asociadas al VIH: en los pacientes coinfectados con VIH se deben prolongar los esquemas de tratamiento. En los pacientes tratados
Revista Peditrica Elizalde

con frmacos antirretrovirales inhibidores de las


proteasas la rifampicina generalmente se contraindica debido a su interaccin, ya que el uso de
ambos provoca un aumento de los niveles de rifampicina con riesgo de toxicidad y una disminucin de los niveles de inhibidores de proteasas,
lo que disminuye su ecacia.

Drogas antituberculosas
de primera lnea
Tratamiento directamente observado
Signica que el enfermo toma los medicamentos bajo
la observacin de otra persona, el supervisor del tratamiento, que debe haber recibido capacitacin adecuada para administrar los frmacos y detectar signos
de intolerancia para la inmediata derivacin al mdico.
Su nalidad es controlar posibles deserciones para
evitar abandonos o la toma irregular de medicamentos
que produzcan resistencia a las drogas antituberculosas. Este procedimiento asegura que el enfermo tome
los medicamentos prescriptos en las dosis e intervalos indicados. Es importante que el DOTS sea aceptado por el paciente y que est de acuerdo con el lugar
en que lo recibir y con el supervisor asignado, ya que
el tratamiento se prolonga por varios meses. Tambin
es importante que el personal de salud, en general, y
el supervisor, en particular, estimule la adherencia al
tratamiento del paciente mediante buen trato y explicaciones sencillas.

PEDIATRA PRCTICA

dicultades para el estudio diagnstico o tratamiento ambulatorio. Se internar hasta completar


el diagnstico y asegurar supervisin teraputica
mediante el tratamiento directamente observado
(DOTS).
Se internar en un sector con aislamiento respiratorio con presin negativa, siempre que no presente sntomas que requieran cuidados intensivos, y
doble puerta cuando se sospecha resistencia micobacteriana a medicamentos en el nio o en el
foco de contagio.

Quimioproteccin antituberculosa
Es la administracin de medicamentos antituberculosos con objeto de evitar la infeccin tuberculosa del
organismo (quimioprolaxis primaria) o el desarrollo
de la enfermedad a expensas de una infeccin hasta
entonces latente (quimioprolaxis secundaria).

Quimioprolaxis primaria
Se debe realizar a todo nio en contacto con enfermo TBC bacilfero o con baciloscopia desconocida, con prueba tuberculnica negativa, asintomtico y cuya radiografa de trax es normal.
Se emplea isoniacida, la dosis es de 5-10 mg/kg/
da, (mximo 300 mg) y se debe realizar el estudio
de foco a todos los convivientes: PPD, radiografa
de trax y baciloscopias de esputo a los sintomticos respiratorios.
Se efectuar control mensual clnico y se repetir
el estudio tuberculnico y radiolgico al segundo
o tercer mes para cerciorarse que el nio no se
hallaba en el perodo prealrgico (bsqueda de la
virada tuberculnica).
Si contina negativo, la isoniacida se puede suspender si el enfermo TBC contagiante tiene baciloscopias negativas y luego de completado el estudio de foco familiar.

37

Drogas antituberculosas de primera lnea


Dosis

Va

Tomas
diarias

Dosis
mxima

Formas de
presentacin

Isoniacida
(H)

5-10 mg/kg/da

Oral

Una

300 mg

Comprimidos Hepticos
de 100 mg y y neurolgide 300 mg
cos

Oral

Una,
en ayunas

600 mg

Jarabe: 100
mg en 5 mL
Cpsulas de
300 mg

Pirazinamida
25-30 mg/kg/da Oral
(Z)

Una

Hepticos,
Comprimidos alrgicos e
1500 mg
de 250 mg
hiperuricemia

Etambutol
(E)

Una

1200 mg

Comprimidos
Oculares
de 400 mg

1000 mg

Ampollas de
1000 mg

Rifampicina
(R)

Estreptomicina (S)

10 mg/kg/da

20-25 mg/kg/da

Oral

15-20 mg/kg/da

Una aplicacin diaria


Intrael primer
muscular mes y en
das alternos
el segundo

Si fue negativa la primera PPD y es positiva esta


segunda prueba (viraje tuberculnico), se pone en
evidencia la primoinfeccin y en este caso deben
completarse los seis meses de tratamiento con isoniacida (tratamiento del infectado).

PEDIATRA PRCTICA

Quimioprolaxis secundaria

38

Efectos adversos ms
frecuentes

Droga

Es el tratamiento del infectado para evitar la progresin a enfermedad. Se realiza con isoniacida,
en una dosis de 5-10 mg/kg/da (mximo 300 mg)
durante seis meses. En coinfectados con VIH la
duracin debe ser de nueve meses.
Asociaciones morbosas: todo caso que presente
condiciones subyacentes que aumenten el riesgo de
desarrollar TBC (falla renal crnica, diabetes mellitus, desnutricin, inmunocompromiso, enfermedades
reumticas, neoplsicas, tratamientos sistmicos con
corticoides a dosis inmunosupresoras, otros tratamientos con inmunosupresin, etc.) debe ser sometido a pruebas para diagnstico y eventual tratamiento
de la infeccin o enfermedad tuberculosa. Se debe
evaluar TBC en los contactos de estos pacientes para
indicar la quimioproteccin adecuada.

Quimioprevencin en casos de TBC resistente a medicamentos


Si se debe efectuar la quimioprolaxis a un paciente expuesto a una fuente infectante con bacilos
resistentes a una o dos de las drogas de primera

Hepticos,
gastrointestinales y
alrgicos

Ototoxicidad y nefrotoxicidad

lnea (isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida o estreptomicina), se podr emplear alguno


de los medicamentos a los que sea sensible observando la vigilancia permanente de los efectos
adversos que puedan producirse.
En aquellos pacientes infectados a partir de casos
con resistencia mltiple a drogas antituberculosas
(que incluyan isoniacida y rifampicina ms etambutol,
pirazinamida o estreptomicina), la perspectiva de un
tratamiento quimiprolctico deber contemplarse en
forma individual debido a la necesidad de utilizar drogas de mayor toxicidad y de difcil obtencin.
Estos tratamientos de formas de TBC resistente
deben prolongarse y adecuarse a cada paciente
segn las drogas antituberculosas que se deba
utilizar, al estado inmunolgico del nio y a la proximidad de la fuente de contagio. En estos casos es
indispensable aislar al nio del enfermo bacilfero.
Los pacientes expuestos a enfermos bacilferos
con resistencia mltiple debern ser remitidos a
centros de referencia con apropiado equipamiento para aislamiento microbiolgico, suministro de
medicamentos especcos, monitoreo de efectos
adversos de las drogas de segunda lnea, y seguimiento supervisado del tratamiento.

Tratamiento posterior al alta


Los pacientes que requirieron internacin continan el tratamiento en forma ambulatoria. Se deDiciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Interconsultas
Se deben realizar interconsultas con el servicio
social en todos los casos, tanto en internacin
como en los pacientes ambulatorios, debido a las
caractersticas epidemiolgicas de la TBC y la necesidad de confeccionar la historia social de cada
familia para prevenir abandonos, completar el estudio de todos los contactos y detectar los factores
sociales que puedan llevar al fracaso o incumplimiento del tratamiento.
En algn momento del tratamiento podr ser necesaria la intervencin del kinesilogo para realizar
tos asistida, rehabilitacin de la funcin respiratoria, ortopdica o neurolgica.
Condiciones de alta de internacin
Desaparicin clnica de los sntomas (ebre, anorexia, dolores, etc.).
Radiolgicamente: lesiones estables, no evolutivas o mejoradas.
Laboratorio: descenso de la eritrosedimentacin
y mejora de otros valores que pudieran estar alterados.
Bacteriologa: negativizacin del examen directo
de esputo. En los casos positivos este es el medio ms adecuado para seguir la evolucin del
paciente.

Pronstico
Los factores de mal pronstico son:
Edad: los dos momentos peligrosos en la vida
de un nio para padecer TBC pulmonar son la
primera infancia y la adolescencia. En el primer
caso, el riesgo se vincula a que se produce la
primoinfeccin con su natural tendencia a la caseicacin y a la siembra linfohemtica (miliar,
menngea). En la adolescencia el peligro est
dado por la facilidad con que se producen lesiones excavadas (cavernas).
Estado nutricional: la desnutricin a cualquier
edad constituye un factor desfavorable.
Vacunacin BCG: la falta de esta vacuna facilita
el desarrollo de formas ms graves y diseminaBibliografa
Comit Nacional de Infectologa y Neumologa. Tuberculosis
infantil. Modificaciones a los criterios de diagnstico y
tratamiento de la tuberculosis infantil. Arch Argent Pediatr
2007; 105: 54-5.

Revista Peditrica Elizalde

das como TBC miliar y TBC menngea, pero la


presencia de cicatriz de BCG no descarta estos
diagnsticos.
Enfermedades asociadas: aquellas que ejercen
un efecto negativo transitorio o denitivo sobre
los mecanismos de defensa, en especial los inmunolgicos, que inuyen desfavorablemente en
el pronstico.
Fuente de contagio: es un factor desfavorable el
contacto ntimo, permanente y prolongado con
enfermos bacilferos.
Sensibilidad del Mycobacterium tuberculosis: la
presencia de resistencia micobacteriana a medicamentos en el foco contagiante o en el nio
empeora el pronstico.
Factores socioeconmicos y culturales: las malas condiciones de vivienda, la promiscuidad, la
drogadiccin, los contactos con grupos de riesgo para la infeccin por VIH y el pertenecer a
hogares inestables, con padres golpeadores o
alcohlicos, constituyen factores de riesgo para
el desarrollo de formas clnicas graves, reinfecciones y abandonos de tratamiento.

PEDIATRA PRCTICA

ber realizar la conexin con la unidad de Atencin


Primaria ms cercana al domicilio del paciente para
realizar el DOTS en todos los casos que esto sea
posible, sumando el apoyo psicolgico, los controles de las interconsultas realizadas, el monitoreo
clnico de los efectos adversos y la asistencia social que requiera cada caso en particular.

Seguimiento
Clnico: control mensual, con curva de peso,
examen fsico completo, control oftalmolgico si
recibe etambutol y debe interrogarse sobre los
posibles efectos adversos o signos de intolerancia a los medicamentos. Es necesario valorar el
cumplimiento del tratamiento en el paciente, en el
grupo familiar y en el foco de contagio. Luego de
nalizado el tratamiento debe realizarse el control
a los tres, seis y doce meses.
Radiolgico: al inicio, al segundo mes y al n del
tratamiento.
Bacteriolgico: al inicio. Si fue positivo se repetir a los quince das y al mes; si contina positivo
luego del segundo mes, evaluar incumplimiento
de las indicaciones, esquema antituberculoso
inadecuado para la forma clnica, o resistencia
micobacteriana a las drogas empleadas. Si se
negativiz se har nuevo control al nalizar el tratamiento.
Laboratorio: hemograma, eritrosedimentacin
y hepatograma al inicio, a los dos meses y al nalizar el tratamiento. Si hay signos clnicos de
intolerancia a medicamentos se debe solicitar el
laboratorio o control correspondiente.

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas


Tcnicas 2008. Ministerio de Salud de la Repblica Argentina,
3 ed, 2008.

39

XIX Jornadas Multidisciplinarias de Pediatra


del Hospital General de Nios Pedro de Elizalde
6, 7 y 9 de noviembre de 2012
P1
INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO EN PACIENTES MENORES DE 3 AOS
Carro A, Mndez AM, Nieto MM, Martins L, Ravena L

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

Unidad Toxicologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

40

Introduccin: La intoxicacin por drogas de abuso en nios pequeos ha registrado un incremento en los ltimos aos. Los nios
pueden estar expuestos en forma pasiva a travs del humo que
resulta del consumo de marihuana y/o cocana (paco), o por va oral,
ya sea por negligencia o por la administracin intencionada.
Objetivos: Destacar la importancia de introducir el diagnstico
diferencial de intoxicacin por drogas de abuso ante un cuadro
de alteracin de la conciencia, en todo nio menor de 3 aos
previamente sano.
Materiales y mtodos: Se describe un caso clnico y se realiza
revisin bibliografica.
Caso clnico: Paciente de 1ao y 10 meses de edad, sin antecedentes patolgicos de importancia, el cual es trado a la guardia del
Hospital Pedro de Elizalde por presentar tendencia al sueo, hipotona generalizada e irritabilidad de aproximadamente 24 horas de
evolucin. Se evalan los probables diagnsticos clnicos. Se realiza anamnesis y laboratorio toxicolgico con resultado positivo para
cocana y benzodiacepinas, siendo confuso el relato de los padres.
Resultados: El paciente fue asistido en forma interdisciplinaria con
evolucin favorable. La intoxicacin aguda por drogas de abuso en
este grupo etareo es con frecuencia la primera evidencia clnica de
una exposicin repetida crnica, segn los casos documentados.
Habitualmente, las familias omiten informacin acerca de la posibilidad de ingestin accidental de txicos. Las formas clnicas de
presentacin suelen ser variables, por lo que resulta imprescindible
el screening toxicolgico para confirmar el diagnstico.
Conclusiones: La infrecuencia de este tipo de intoxicaciones,
la falta de sospecha como diagnstico diferencial, as como el
ocultamiento por parte de los familiares de ciertos datos hacen
que este tipo de casos sean de difcil diagnstico. Esto puede
desencadenar un retraso en el correcto tratamiento, que en ocasiones puede ser vital.
P2
EFECTO DE LA TERAPIA FSICA EN LA CAPACIDAD FUNCIONAL EN PACIENTES
CON AIJ. ESTUDIO RETROSPECTIVO.
Lisciotto L, Iglesias J, Gama M, Ponzano A, Ricciardelli M
Seccin Kinesiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La Artritis Idioptica Juvenil (AIJ) es una enfermedad reumtica crnica que constituye un grupo heterogneo de
trastornos inflamatorios. Tiene una incidencia de 10 a 20 casos
nuevos por 100.000 nios por ao, siendo la edad de comienzo
ms frecuente entre 1-3 aos. Se clasifica segn la I.L.A.R. (International League of Associations for Rheumatology) 2001 en:
Sistmica, Oligoarticular, Poliarticular, Artritis Psorisica, Artritis
relacionada con entesitis y otros.
Objetivo: Valorar la capacidad funcional en forma sistemtica
en nios con A.I.J. poliarticular y oligoarticular que han realizado
ejercicios teraputicos controlados, utilizando la CAPFUN como
escala de medicin.
Poblacin: Pacientes con diagnstico de AIJ oligoarticular y poliarticular.
Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal; de los pacientes derivados de la Unidad de Reuma-

tologa al Servicio de Kinesiologa, durante el perodo del 1/01/06 al


31/12/11. El anlisis de datos se realizo a travs de los registros de las
historias clnicas de dichos Servicios.
Se incluyeron nios de 6 a 16 aos, con AIJ no asociado a otra
enfermedad, diagnosticados uno a 6 meses previos a la atencin
kinsica, sin modificacin del tratamiento mdico farmacolgico,
con plan de ejercicios teraputicos desde el inicio del tratamiento
con indicacin diaria y evaluacin funcional (CAPFUN) al inicio, a
los 3 y a los 6 meses.
De un total de 132 pacientes con AIJ, 33 cumplieron con los criterios
de inclusin, 22 poliarticulares (13 con FR+, 9 FR-) y 11 oligoarticulares, 28 nias y 5 nios, con una edad media de 11 aos.
Resultados: Observamos que al inicio del tratamiento el 6% de
los pacientes logr un valor mximo de CAPFUN, a los 3 meses
lo hizo el 30% y a los 6 meses el 45,45% de ellos. Dicha mejora
se observo en los distintos cortes de la CAPFUN, disminuyendo
significativamente los pacientes con valores ms bajos. Donde al
inicio el 12% de los pacientes no lograba un valor funcional, a los
3 meses el 3% y a los 6 meses todos los pacientes se encontraban
dentro de valores funcionales.
Conclusin: Observamos que la terapia fsica a travs de un plan
de ejercicios teraputicos precoz y durante un lapso mnimo de 6
meses, mejora la capacidad funcional de los nios con AIJ.
P3
SOSPECHA DE LOXOSCELISMO CUTNEO-VISCERAL EN NIOS
Barzini M, Crocinelli M, Yanicelli MT, Pauca A, Keller MC, Nieto MM
Unidad Toxicologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: Entre las principales enfermedades producidas por


artrpodos, se encuentran las picaduras de araas. Constituyen una
problemtica a nivel mundial no slo por el compromiso cutneo y
sistmico, sino tambin por el nmero de muertes que provocan. En
Amrica Latina la especie ms difundida es la Loxosceles Laeta. El
loxoscelismo puede producir lesiones severas, destructivas, siendo
el cuadro cutneo-visceral potencialmente mortal.
Objetivo: considerar el Loxoscelismo cutneo-visceral como diagnstico diferencial en lactantes y nios pequeos, que presentan
cuadro compatible con sepsis a partir de una lesin cutnea.
Material y Mtodo: Se presentan dos casos clnicos con sospecha
de loxoscelismo cutneo-visceral, asistidos durante el primer semestre del ao 2012, en el Hospital de Nios Pedro de Elizalde.
Paciente 1: Nio de 2 aos con lesin eritematosa en pene, que
evoluciona rpidamente a lesin ampollar hemtica con edema de
escroto y zona plvica, con compromiso severo del estado general y
manifestaciones sistmicas (hemlisis y CID).
Paciente 2: Nio de 5 meses, con edema franco en abdomen asumido como celulitis secundaria a picadura, que evoluciona con grave
compromiso del estado general, hemlisis, hematuria y albuminuria.
Resultado: Ante la sospecha de loxoscelismo cutneo-visceral, ambos pacientes recibieron suero especfico, presentando a las 24 hs
una franca mejora de los parmetros clnicos y de laboratorio.
Conclusin: Los accidentes producidos por estas araas son a veces difciles de identificar. El diagnstico se basa raramente en la
identificacin de la araa.
El diagnstico diferencial, en ocasiones, es muy dificultoso. La rapidez para llegar al diagnostico correcto y a la conducta teraputica apropiada es de especial importancia, sobre todo para la forma
viscero-hemoltica.

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Unidad Acadmica y Asistencial de Dermatologa Peditrica. Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La necrosis grasa subcutnea del recin nacido es


una entidad poco frecuente del grupo de las paniculitis. Afecta
recin nacidos a trmino, sometidos a estrs perinatal.
Aparece en las primeras semanas de vida. Su etiopatogenia se relaciona con alteraciones en metabolismo del tejido graso neonatal.
Se caracteriza por la presencia de ndulos subcutneos, indurados, mviles, no adheridos a estructuras profundas, bien delimitados, cubiertos por piel normal o eritemato-violcea; La localizacin habitual es en mejillas, nalgas, espalda, brazos y muslos.
Son habitualmente asintomticos.
Curso autolimitado. La hipercalcemia es la complicacin ms
frecuente.
Histopatolgicamente se observa necrosis grasa con un infiltrado granulomatoso con linfocitos, histiocitos, clulas gigantes tipo
cuerpo extrao y depsito de cristales de colesterol.
El manejo est enfocado a la pesquisa y tratamiento de las complicaciones.
El pronstico es favorable, con completa regresin de las lesiones
en pocas semanas.
Objetivo: Presentar dos casos de necrosis grasa del recin nacido, uno de ellos con alteraciones en el metabolismo fosfocalcico
e hipertrigliceridemia.
Caso 1: Paciente femenino con antecedentes perinatales de sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial, con requerimiento de ARM durante 6 das.
A los 33 das de vida present lesiones nodulares, duras, eritematosas en dorso, brazos y raz de muslos. La anatoma patolgica confirm necrosis grasa. Dado que present hipercalcemia e
hipertrigliceridemia junto con nefrocalcinosis renal derecha, inici
tratamiento con corticoides VO a 1 mg/kg/da, furosemida e hiperhidratacin. Por escasa reduccin en los niveles de calcio recibi
dosis nica de pamidronato endovenoso, con buena respuesta.
Caso 2: Paciente masculino, nacido de trmino, peso adecuado,
parto domiciliario, embarazo no controlado. Antecedentes maternos de colestasis intraheptica del embarazo e hipertensin
gestacional.
A los 16 das de vida present lesiones nodulares de superficie
eritemato-violceas, induradas, localizadas en hombro izquierdo
y dorso. La qumica sangunea fue normal y la anatoma patolgica
confirm necrosis grasa. El cuadro evolucion en 4 semanas con
resolucin completa.
Conclusiones: La necrosis grasa del recin nacido es una paniculitis poco frecuente que debe ser tenida en cuenta por el dermatlogo pediatra, para evitar intervenciones innecesarias y para
enfatizar la bsqueda de las posibles complicaciones.
P5
TUMOR DE WILMS CON DIFERENCIACIN MUSCULAR. UN CAMBIO POST TRATAMIENTO POCO FRECUENTE
Cao G, Masucci A
Divisin Patologa Hospital General de Nios Pedro Elizalde

Introduccin: El nefroblastoma o tumor de Wilms (TW) es una


neoplasia de origen mesodrmico embrionario con expresin
morfolgica trifsica que representa el tumor slido ms frecuente en nios. Histolgicamente simula estadios diferentes de la nefrogensis, lo que indica diferenciacin aberrante de clulas multipotenciales del mesnquima renal. En su histologa, la mayora de
los TW expresan una mezcla de componentes celulares blastemales indiferenciados con clulas epiteliales y estromales bien diferenciadas, y de acuerdo con el componente predominante en ms

Revista Peditrica Elizalde

de 2 terceras partes se clasifican en: blastemal, epitelial, estromal


o mixto. Cada tipo tumoral expresa celularidad y patrones histolgicos diferentes con igual heterogeneidad en lo molecular y en lo
gentico. Los tumores sometidos a terapia radiante o quimioterapia experimentan cambios morfolgicos variables como necrosis,
fibrosis, diferenciacin y maduracin celular; por citar algunos.
Los tumores con predominio de elementos rabdomioblasticos son
reconocidos como la variante morfolgica rabdomioblstica o con
diferenciacin muscular y son poco frecuentes.
Objetivo: Mostrar una de las modificacin menos frecuentes del
patrn histolgico clsico post tratamiento.
Material y Mtodo: Se procedi a determinar el peso de las piezas de nefrectomia total y a la medicin de la masa tumoral. Previo
procesamiento con fijacin en formol al 10% e inclusin en parafina se realizaron cortes histolgicos de 5 micras que se colorearon
con hematoxilina y eosina (HE) para su estudio microscpico y su
clasificacin histolgica.
Poblacin: Peditrica. Nio de 8 aos de edad, nefrectomizado,
con diagnostico previo de T W anaplsico.
Resultados: Los cortes histolgicos mostraron un parenquima
renal parcialmente reemplazado por una proliferacin de clulas
neoplsicas malignas constituidas por una proliferacin difusa de
clulas redondas y ovales, con ncleos excntricos, en algunos
casos vesiculoso, con un citoplasma abundante, y marcadamente
eosinofilo, necrosis en parches y escasa respuesta inflamatoria.
Coexiste infiltracin de vasos renales, capsula y vena cava inferior.
Conclusin: Los hallazgos histolgicos confirman el predominio
de una diferenciacin muscular estriada en el caso estudiado.
P6
SALPINGITIS EN NIA PREPUBERAL: UNA CAUSA RARA DE ABDOMEN AGUDO.
Rampi MG, de la Puente R, Nigro N, Brunetto O.
Divisin Endocrinologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La salpingitis es la inflamacin de las trompas de Falopio generalmente causada por infecciones ascendentes del tracto
reproductivo inferior. Se presenta habitualmente en adolescentes y
adultas, siendo muy rara en nias prepuberales.
La va de transmisin mas frecuente es la sexual, menos frecuentemente puede ser secundaria a diseminacin hematgena o a infecciones genitourinarias y gastrointestinales.
Objetivo: describir la presentacin clnica y el diagnostico de una
paciente prepuberal con salpingitis.
Caso clnico: Nia de 8 aos 11 meses que consulta por disuria y dolor
abdominal de una semana de evolucin, recibi los primeros 4 das
tratamiento antibitico con cefalexina.
Sin antecedentes perinatolgicos de importancia, RNT, PAEG.
Crisis broncoobstructivas a repeticin de los 12 meses a los 6 aos
de edad.
Ciruga por apendicitis aguda a los 4 aos.
Al examen fsico presentaba abdomen distendido, con masa palpable
dolorosa en hipogastrio, dicho dolor se irradiaba a FID.
Se realiza ecografa abdominal (normal) y ginecolgica donde se
evidencia estructura qustica en regin anexial derecha con proyeccin a FID compatible con quiste ovrico complicado. Marcadores
tumorales negativos.
Se efecta quistectoma mas salpinguectoma derecha cuyo estudio histopatolgico informa Salpingitis subaguda y absceso paratubario quistificado. El cultivo de la pieza quirrgica fue negativo.
Luego de este diagnostico se realiza examen de genitales externos
encontrndose prepuberal dentro de limites normales y serologias
para VHB y C, HIV, VDRL, Chlamydia T ( IgG y M) siendo negativos.
Descartndose abuso sexual.
Conclusin: La salpingitis aunque es una entidad rara en nias prepuberales debe ser tenida en cuenta en el diagnostico diferencial
del abdomen agudo. Ante su diagnostico a edades tempranas debe
descartarse abuso sexual. El seguimento debe ser a largo plazo debido al riesgo futuro de trastornos en la fertilidad.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

P4
NECROSIS GRASA SUBCUTNEA DEL RECIN NACIDO: COMUNICACIN DE DOS
CASOS
Palmieri M, Nijamin T, Jaime L, Villani ME, Rueda ML, Yarza M, Navacchia D, De la Puente R, Eiben F, Grees SA.

41

P7
SNDROME DE HIPERINSULINISMO/HIPERAMONIEMIA. A PROPSITO DE UN
CASO.
Rampi MG, de la Puente R, Brunetto O

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

Divisin Endocrinologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

42

Introduccin: La hipoglucemia por hiperinsulinismo congnito es la


causa ms frecuente de hipoglucemia persistente en neonatos y lactantes, con una frecuencia estimada de 1 en 50000 RN vivos.
Su transmisin puede ser tanto AR como AD, y se han descripto
casos espordicos.
La severidad de la enfermedad depende del defecto molecular
subyacente. Las mutaciones activantes del GLUD1 que codifica
la enzima glutamato deshidrogenasa(GDH) presentan un fenotipo
menos severo y se acompaa de hiperamoniemia.
Objetivo: describir el diagnostico y evolucin clnica de un paciente
con sndrome de hiperinsulinismo/hiperamoniemia.
Caso clnico: Paciente de sexo femenino que ingresa a los 6 meses
de vida por convulsin focal de miembro superior derecho secundariamente generalizada de 15 min de duracin. Es el primer hijo de una pareja sana, no consangunea. RNT 40 sem, PN 3,260kg, con pautas madurativas acorde a edad. Como antecedentes patolgicos presentaba
una Internacin por ITU a los 3 meses de vida y OMA a los 4 meses.
En la internacin se constata hipoglucemia que requiri altos flujos de
glucosa (9 mg/ Kg/min) para mantener la euglucemia.
Se realizan los siguientes estudios de laboratorio:
HMG, EAB, ionograma, uricemia, hepatograma y cidos orgnicos
urinarios dentro de lmites normales. Por presentar registro febril al
da 5 de internacin se realiza urocultivo que fue positivo para E.Coli
iniciado tto antibitico con nitrofurantoina.
Glucemia 18mg/dl, insulina 11,mcUI/ml, amonio 137 mcg/dl y cetonas urinarias negativas.
Se diagnostica hipoglucemia por sndrome de hiperinsulinismo/hiperamoniemia e inicia tratamiento con diazxido a 5mg/k/da con lo que se
logra mantener niveles adecuados de glucemia.
Actualmente tiene 2 aos 9 meses, recibe diazxido 6mg/k/d, no repiti
hipoglucemias y su estado madurativo es acorde a su edad cronolgica.
Conclusin: El sndrome de hiperinsulinemia/ hiperamoniemia representa la segunda causa ms frecuente de hiperinsulinismo congnito.
Tiene como caracterstica el aumento persistente y asintomtico del
amonio plasmtico, acompaado de episodios de hipoglucemia. El
diagnstico precoz es crucial para prevenir secuelas neurolgicas e
incluso la muerte, ya que es posible un tratamiento mdico efectivo.
P8
EVALUACIN DEL IMPACTO DE UNA INTERVENCIN EDUCATIVA SOBRE PREVENCIN DEL SNDROME URMICO HEMOLTICO
Iturzaeta A, Torres F, Bonadeo M, Manjarin M, Miguelez L, Redondo
G, Maidana F, Marenghi M.
Consultorio Externo de Pediatra Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El Sndrome Urmico Hemoltico (SUH) es una enfermedad endmica en la Argentina y la prevencin es fundamental para
disminuir el impacto sanitario.
Objetivos: Evaluar el impacto de una intervencin educativa para aumentar el conocimiento de padres y cuidadores sobre SUH, -Evaluar
los conocimientos sobre SUH de la poblacin que asiste al servicio de
consultorios externos del HGNPE
Material y mtodo: Estudio experimental de evaluacin de impacto.
Se evaluaron conocimientos previos sobre SUH (encuesta A), se realiz
una intervencin educativa con material audiovisual sobre prevencin
de SUH, y se repiti la evaluacin de conocimientos (encuesta B) para
medir el impacto de la intervencin. Para este trabajo se consider
como respuesta mnima satisfactoria el lavado de manos y la coccin
adecuada de la carne. Para la evaluacin de impacto se utiliz prueba
de McNemar y Wilcoxon.
Poblacin: Padres y cuidadores (mayores de 16 aos) de pacientes
de 1 mes a 5 aos de edad que asistieron al servicio de consultorios
externos del HGNPE, entre mayo y agosto de 2011.

Resultados: Ingresaron al estudio 58 participantes. La edad de los


mismos fue 29,5 8,6 aos.
Previo a la intervencin (encuesta A) 42 participantes desconocan el
SUH, y 8 contestaron la encuesta en forma satisfactoria. Contestar satisfactoriamente la encuesta A se asoci con mayor edad del entrevistado (37,1 vs. 28,3 aos t = 2,8 p = 0,007).
Posterior a la intervencin (encuesta B) 52 participantes contestaron
satisfactoriamente la encuesta y todos los entrevistados contestaron
al menos una forma de prevencin de SUH (McNemar: encuesta A 8
satisfactorias vs. encuesta B 52 satisfactorias, p < 0,001). La prueba
de Wilcoxon mostr 53 rangos positivos (mayor nmero de respuestas
satisfactorias en el cuestionario B), 1 rango negativo, y 4 empates, con
un valor Z 6,55 p< 0,001.
Conclusiones: Previo a la intervencin ms de la mitad de la poblacin
encuestada no tena conocimientos sobre SUH ni conoca las medidas
para su prevencin.
Una intervencin educativa de bajo costo aument en forma significativa el nivel de conocimiento y lo equipar independientemente
de la edad.
Es importante aprovechar las oportunidades de prevencin de SUH
en el momento de la consulta peditrica.
P9
ANGIOPLASTA EN COARTACIN DE AORTA
Biancolini F, Carugatti R, Levantini F, Lucini V, Marquez A, Biancolini
J, Martinez I, Ackerman J, Olive A, Damsky Barbosa J, De Dios A.
Servicio Cardiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Objetivo: Evaluar los resultados inmediatos y la evolucin alejada post procedimiento, ante angioplasta en coartacin de aorta
(CoAo).
Poblacin: 47 pacientes (p) post-angioplastas (BAV) de CoAo.
Material y mtodo: retrospectivo. Pacientes agrupados por
severidad: leve <20mmHg, moderada 20 a 40 mmHg, severa >40mmHg. Se analizaron: edad al diagnostico, debut clnico
(con o sin insuficiencia cardiaca (IC) e hipertensin arterial (HTA)),
extensin del defecto (localizada, extensa, con o sin hipoplasia
istmo), asociaciones, tratamiento inicial (hemodinmico o quirrgico), y evolucin alejada. Anlisis Estadstico: multivariable.
Significacin p<:0.05.
Resultados: 47p con BAV por CoAo; diagnosticada: 11P
<1mes, 17p 1-2 aos, 13p >2 aos.
Edad Angioplasta: Mediana 88 meses.
Clnica: 19 con IC + 8 HTA; 1paciente con HTA sin IC.
ECG: con hipertrofia de ventrculo derecho en 13p, izquierda en 11p;
Asociaciones: comunicacin interventricular 13p (5p perimembranosas, 7p musculares, 1p subartica), 8p ductus, 1p
estenosis mitral, 3p insuficiencia mitral, 3p insuficiencia artica, 1p subclavia derecha aberrante.
Tipo anatmico de CoAo: 41p localizada: 6p membranosa y 35p
fibromuscular, 1 extensa; 7/47 hipoplasia de aorta transversa.
Severidad al diagnostico: 18 moderadas, 29 severas.
BAV: 52 procedimientos sobre 47p; en 44p una BAV, 4p dos BAV
(2p CoAo nativa y posquirrgica), 1p: 4 BAV, 1p stent.
Ecaz: en 38/47 (80.8%); no eficaz en 8p, 1p fallece en shock cardiognico durante el procedimiento.
Gradiente: disminuyo de 5018 mmHg a 1410 (p; 0.00).
ReCoAo: 17/30p CoAo nativas (65%) temprana 1210meses.
Todos menores 1 ao con IC al momento del procedimiento, 2p
presentaron aneurismas saculares pequeos. 4/17p CoAo posquirrgica reCoAo (23%), 1 requiri stent y 3 otra BAV.
Conclusiones: La Angioplasta un mtodo eficaz para resolver
las formas complicadas o en emergencia en lactante pequeo
(formas localizadas, sin hipoplasia del istmo) pero presenta alto
ndice de reCoAo (57%) y aneurismas saculares (4.2%) por lo que
salvo estas circunstancia no se recomienda como primera opcin
teraputica.

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Unidad de Cardiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Objetivo: Experiencia en Atresia Tricuspidea (AT) con by pass parcial y total.


Poblacin: 65 pacientes (p) AT con desde Agosto 1995 al 2012.
Material y Mtodos: Clasificacin de EDWARDS y BURCHELL: Tipo I
conexin ventrculo arterial concordante, tipo II conexin discordante,
tipo III ventrculo derecho (VD) a la izquierda. Subtipo A:flujo pulmonar
(Qp), subtipo B: normal Qp, subtipo C: Qp.
Revisin retrospectiva de historias clnicas, E.C.G, eco doppler, cateterismos e informes de ciruga.
Resultados:
Edad al diagnstico: 81% <1mes.
Sexo: 51% varones.
Tipo anatmico: 43 p tipo I: 9%, IA (2p atresia pulmonar), 58%
IB y 32% IC, 50% luego IB; 2p eran tipo II. 95% situs solitus, 1p
asplenia, 32p cianosis severa, 13p insuficiencia cardiaca, 12p hipertensin pulmonar.
Electrocardiograma: 69% Hemibloqueo Izquierdo Anterior, 71%
hipertrofia ventrculo izquierdo (VI), 12% biventricular, 8% eje a la
derecha.
Patologas asociadas: en 26% casos. 10% vena cava superior
(VCS) izquierda; 10% insuficiencia mitral moderada a severa; 5%
Ductus; 5% aurcula nica; 1.4% yuxtaposicin de apndices auriculares; 2.4% dextroposicin; 2.4% sndrome Wolff-ParkinsonWhite; 2.4% escoliosis.
Hemodinamia: 11 cateterismos teraputicos: en 3p septostomia
auricular, 4p stents en ramas pulmonares (RP), 2p Coils: en 1p por
shunt residual, 1p por hemoptisis en mltiples colaterales, 1p oclusin de VCS y cierre fenestracin con Amplatzer device.
Complicaciones a largo plazo: 4p estenosis de RP izquierda, 3p arritmias, 1p disfuncin leve de VI, 1p estenosis de tronco y RP, 1p desfuncionalizacin del Glenn, 1p endocarditis, 1p hipoxia e incapacidad por
fenestracin residual, 1p encefalopata hipxica con secuelas neurolgicas, 1p dehiscencia de sutura.
Conducta Quirrgica: 21p anastomosis sistmico pulmonar (ASP), 5p
cerclaje, 12p Glenn Bi-direccional. Normopulsatil (7p), pulsatil (3p) e hiperpulsatil (2p). En el 25% (10p) By pass Total de VD; 6p atriopulmonar
y 4p tnel extracardaco. Un paciente anulo plastia Mitral junto con el
tnel extracardaco.
Conclusiones: 95% Tipo I (5% IA, 57% IB, 33% Tipo IC) y 5% fue
Tipo II. La cianosis fue la manifestacin clnica mas frecuente. 69%
HBAI. 26% de los pacientes tenan otros defectos asociados. 11cateterismos teraputicos. Ciruga: 20p ASP (17p izquierdas, 3p derechas);
4p cerclaje; 11p Glenn Bi-direccional: 7p normopulsatil, 3p pulsatil y 2p
hiperpulsatil.10 p Bypass; total de ventrculo derecho (24%): 6p Atriopulmonar y 4p Tnel Extracardaco.
P11
DOPPLER TISULAR, AFI, STRAIN, STRAIN RATE EN FALLOT OPERADO ALEJADO
COMO NDICE DE DISFUNCIN VENTRICULAR
Biancolini F, Carugati R, Levantini F, Ackerman J, Manso P, Martnez
I, de Dios A, Damsky Barbosa J.
Unidad Cardiologa, Hospital Pedro de Elizalde.

Objetivos: La ecocardiografa doppler tisular y las nuevas tcnicas


ecocardiogrficas permiten reconocer alteraciones intrnsecas de la
funcin ventricular en el Sndrome de Fallot (SF) operado con insuficiencia pulmonar severa, para decidir el reemplazo vlvula pulmonar.
Poblacin: 63 pacientes operados de SF a los 2.71 ao (a) de edad
con insuficiencia pulmonar severa.
Material y mtodo: Edad media (X) de la poblacin X: 144a, superficie corporal X: 1,380.29, operados a los X: 2.50.5a, tiempo de operados X: 12.8 9 a con eco modo M 2D y 3D, Doppler tisular. Se valor:
funcin sistlica y diastlica tisular: velocidad mxima E y A e IVAm/

Revista Peditrica Elizalde

s2 mitral y tricspde en pared libre ventrculo derecho (VD), ventrculo


izquierdo (VI) basal y medioventricular, excursiones laterales, TEI del VD
y VI, volmenes 3D VD y VI. La funcin automtica bidimensional color
(AFI), las curvas de deformacin miocrdica (Strain), y la velocidad de
deformacin miocrdica (STRAIN RATE). Los datos cuantitativos fueron expresados media desviacin estndar. Se consideraron estadsticamente significativos los valores de p < 0,05.
Los pacientes fueron agrupados segn el grado de dilatacin del
VD en: leves hasta 60 ml/m2, moderados 60-120ml/m3, severos
>120 ml/m2.
Resultados: En los casos severos todos presentaron alteracin del
eco tisular (disminucin velocidad mxima onda S, E, IVA m/s2) a nivel
medio ventricular y basal, AFI, Strain, Strain rate del VD y VI. Slo ante
dilatacin mxima se alter la excursin lateral y en algunos hasta se
invirti la patente de llenado diastlico del eco tisular (E<A). 7 pacientes (p) requirieron reemplazo pulmonar y otros 2p la alteracin severa
de la funcin ventricular coincidi con las etapas finales del embarazo
(34s). Estos hallazgos no fueron reversibles en 2 de los 7 casos de reemplazo valvular en que persisti la disfuncin del VI pese al reemplazo
valvular y lo mismo sucedi con las 2p embarazadas con disfuncin VD
en etapas finales del embarazo.
Conclusiones: El doppler tisular revela cambio en las onda S, onda E
y el IVA en m/s2 debido a alteracin de la geometra VD y cambios en
las propiedades intrnsecas del miocardio ventricular, las nuevas tcnicas ecocardiogrficas muestran que la disfuncin por insuficiencia
pulmonar es biventricular y slo reversible hasta un valor lmite con VD
<120 cm2/m2, probablemente por fibrosis miocrdica.
P12
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS DE BAJA INCIDENCIA: SOSPECHA CLNICA
Y METODOLOGA DIAGNSTICA
Diaz H, Balbaryski J, Quiroz H, Gaddi E, Cantisano C.
Divisin Inmunologa. Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: Las inmunodeficiencias primarias (IDP) constituyen un


grupo heterogneo de ms de 150 enfermedades, originadas a partir
de al menos 120 anormalidades genticas diferentes. Estas anomalas que comprometen el desarrollo y/o funcin del sistema inmune, se
caracterizan por la mayor susceptibilidad a infecciones y al desarrollo
de procesos autoinmunes y neoplsicos. La edad de presentacin y
las manifestaciones clnicas son variables dependiendo del grado de
afectacin de los componentes humorales, celulares, o de los sistemas
fagoctico y complemento.
Objetivo: Describir las caractersticas clnicas de presentacin y la metodologa analtica empleada para el diagnstico de tres IDP de muy
baja incidencia.
Casos clnicos:
- Paciente 1: sexo masculino, que comenz al mes de vida con
dermatitis atpica severa en cara, generalizndose posteriormente. A los 6 meses present diarrea crnica, interpretada como
alergia alimenticia, y desarroll a los 2 aos molusco contagioso
diseminado, gastroenteritis y neumona con derrame. Se realiz
el diagnstico de inmunodeficiencia combinada, debida probablemente a una deficiencia de DOCK 8.
- Paciente 2: sexo femenino, comenz a los 9 meses del nacimiento
con neumona y prdida de pautas madurativas. Continu con infecciones respiratorias recurrentes y deterioro neurolgico progresivo. A
los 2 aos y 9 meses se realiz el diagnstico de agammaglobulinemia
autosmica recesiva con meningoencefalitis crnica por enterovirus.
- Paciente 3: sexo masculino, a los 15 das de vida present adenitis
submaxilar, y a los 5 meses fue internado por sndrome febril prolongado con lesiones vasculticas y sospecha de enfermedad de Kawasaki
atpica. Dos meses despus se confirm el diagnstico de enfermedad
granulomatosa crnica.
Conclusiones: La sospecha clnica precoz de IDP junto a la realizacin
de estudios especializados permite el diagnstico temprano del proceso y previene el desarrollo de cuadros con mayor morbimortalidad. La
edad de aparicin de los sntomas, el tipo de infeccin, el germen aisla-

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

P10
ATRESIA TRICUSPIDEA, EVOLUCIN CLNICO QUIRRGICA
Biancolini F, Martinez I, Carugatti R, Bazan E, Pontecorvo E, Olive
A, Flores E, Biancolini J, Damsky Barbosa J, De Dios A, Vargas FJ

43

do, antecedentes familiares, las manifestaciones clnicas presentes y la


severidad de las mismas, nos orientan hacia el componente del sistema inmune innato o adaptativo afectado, y permiten una aproximacin
hacia el diagnstico definitivo de la IDP.
P13
SNDROME DE SJGREN EN LA INFANCIA
Martins A, Ramirez Z, Valerio A, Vespasiano G.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

Divisin Otorrinolaringologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

44

Introduccin: El Sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmune sistmica de evolucin crnica que afecta predominantemente a mujeres de mediana edad, cuya sintomatologa es la presencia
de sequedad bucal (xerostoma) y ocular (xeroftalmia), siendo la
presentacin en la edad infantil excepcional. Objetivo: Describir
un caso clnico de presentacin poco frecuente en pediatra. Caso
Clnico: Paciente de 3 aos de edad, sexo masculino, acude a la
Divisin de ORL derivado del servicio de reumatologa, por presentar prdida precoz de piezas dentarias temporarias. Comenz hace
un ao con xerostoma, sequedad ocular y caries que requirieron
la extraccin de las piezas dentarias ms comprometidas. Antecedentes personales: constipacin crnica. Antecedentes familiares:
no refiere. Exmen fsico: buen estado general, buena progresin
de curva pondo estatural, xerodermia, xeroftalmia, xerostoma con
prdida de incisivos centrales y laterales superior e inferior. Resto
del exmen fsico dentro de lmites normales. El paciente fue evaluado en forma interdisciplinaria junto a la unidad de Odontopediatra, Oftalmologa, Dermatologa y Anatoma patolgica. Exmenes
complementarios: laboratorio generales y especficos dentro de
parmetros normales, puncin con aguja fina y citologa de ambas
partidas: compatible con sialoadenitis crnica, biopsia de glndula salival menor: patrn compatible con Sndrome de Sjgren. Conclusin: El Sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmune de
rara presentacin en pacientes peditricos de sexo masculino. La
xerostoma debe hacernos pensar en la posibilidad de presentacin
de esta enfermedad en la edad peditrica.
P14
RESCATE MICROBIOLGICO EN EL CEM 6
Bacigalupo G, Sosa C, Camerano M, Noriega G, Lavergne M.
CEM 6 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: las infecciones son un problema global, conocer las


etiologas locales es indispensable, ms en pacientes inmunocomprometidos. En los ltimos aos hubo cambios epidemiolgicos en
infecciones de pacientes oncolgicos, por quimioterapia agresiva,
neutropenia prolongada, seleccin microbiana por uso de profilaxis, mayor uso de vas centrales, de procedimientos invasivos y
tiempo de internacin.
Objetivos: conocer etiologa de rescates en un CEM donde coinciden pacientes sanos e inmunocomprometidos del 1/1/2011 al
31/7/2012.
Poblacin: 997 ingresos en 18 meses.
Material y Mtodos: Estudio prospectivo de nios internados en el
CEM 6.Se evaluaron los rescates positivos
Resultados: Ingresos en el perodo:997,717inmunocomprometid
os.Hubo 135 rescates+,106 inmunocomprometidos De los inmunocomprometidos 57% tenan neutropenia, 43% sin neutropenia.
Todos oncohematolgicos salvo 2.61 hemocultivos +: 96%bacterianas:59% Gram+(30% STF Meti S 19% STF Meti R), 41%microorganismos gram-(24%a pseudomona) y 4%mictica. De los
catteres/va central 54 +,para Gram + 59%,(STF Coag-37%),
Gram-28% la mayora Pseudomona,5%micticos.16 catteres
colonizados,75%a grmenes gram+ (50% STF) 25 % gram y
micticos.33 infecciones asociadas a catter,57%gram +,37%
gram- y 6%micoticas.12 catteres extrados,67%con hemo y
retrocultivo positivos. 5 coprocultivos+, todos inmunocomprometidos: Rotavirus, EnterococoVancoR_Campilobacter Shigela y
toxina Clostridium.

26 urocultivos positivos, todos menos 2, inmunocomprometidos:7


%gram+,93%gram-la mayora Enterobacter Cloacae seguido por
E.Coli.27 VSNF+:22 eran VSR (1inmunocomprometido),4 Metaneumovirus y 1Parainfluenza en inmunocomprometidos. PCR para
Coqueluche 6+nios sanos.Cultivo esputo+para BAAR:2 inmunocomprometidos, 1 LCR Meningococo y 1STP B hemoltico en fauces( sanos). 5 cultivos de lesin drmica: 4STF,1BGN,1cultivo+ de
lquido abdominal (E.Coli)1Biopsia pulmonar: Aspergilus.
Conclusiones: los rescates fueron exitosos en la mayora de los
pacientes inmunosuprimidos, llamativamente ninguno eran debut
ni recados. En nios sanos el rescate fue en su mayora viral respirtatorio. En hemocultivos y retrocultivos predominaron gram+.
La extraccin de catteres/vas centrales se debi mayormente
a hemo+/retrocultivos +/mictica. El conocimiento de la etiologa
local infecciosa es recomendable y mejorar la terapia emprica inicial como as tambin la morbimortalidad.
P15
PRESENTACIN TEMPRANA DE ESCLEROSIS TUBEROSA
Castieira ME, Cerezo D, De Lillo L, Mazzeo C, Gonzalez AM, Martino G, Giorgetti MB, Radzichowski T.
Clnica Peditrica Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La esclerosis tuberosa es un trastorno multisistmico autosmico dominante que afecta distintos rganos, entre ellos
cerebro, piel, riones, ojos, corazn, pulmones; y se caracteriza por
producir mltiples tumores benignos.
La epidemiologa no es bien conocida y dos tercios de los casos
son mutaciones nuevas.
La incidencia es de un caso cada 6000 recin nacidos. La clnica
es variable, an en miembros de la misma familia. La triada clsica
consiste en angiofibromas faciales, retardo mental y convulsiones.
El diagnstico es clnico, mediante los criterios mayores y menores.
El tratamiento es sintomtico.
Objetivo: Describir la forma de presentacin temprana de un paciente con sospecha de esclerosis tuberosa, acentuando la importancia del diagnstico precoz.
Caso Clnico: Paciente de 4 meses, RNT/PAEG. Comenz a los
45 das de vida con convulsiones focales de hemicuerpo derecho,
medicado con fenobarbital y clonazepam.
En las ltimas dos semanas la madre refiere que present aumento
de los episodios convulsivos por lo que consulta a este Hospital
donde se interna para estudio y tratamiento.
Al ingreso presento convulsiones focales de hemicuerpo derecho
por lo que se realiz TAC de cerebro en la cual se observ una
lesin hiperdensa periventricular izquierda.
Se modific tratamiento a difenilhidantoina ms levetiracetam por
indicacin de servicio de neurologa. Se realiza RMN de cerebro en
la cual se observan reas displsicas con alteraciones de la sustancia blanca.
Dado que el padre del nio present convulsiones en la infancia
asociados a angiofibromas cutneos, fue evaluado por el servicio de dermatologa que confirma el diagnstico de esclerosis
tuberosa.
A raz del diagnstico paterno realizan evaluacin del paciente en
quien se observa, a travs de luz de Wood, mculas hipocromicas a nivel suprapbico, paraumbilical y dorso lumbar. Con estos
datos clnicos se plantea el diagnostico presuntivo de esclerosis
tuberosa.
Si bien el paciente an no rene los criterios suficientes para el
diagnstico de certeza de esclerosis tuberosa, permanecer en
seguimiento estricto por el servicio de clnica y neurologa, para
pesquisar aparicin de nuevos criterios clnicos.
Conclusin: Con la presentacin de este caso, se intenta realzar la
importancia de realizar una correcta anamnesis sobre antecedentes
familiares y un examen fsico completo, ante un paciente con convulsiones focales de inicio temprano.

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Divisin Promocin y Proteccin-Epidemiologa Hospital General de Nios


Pedro de Elizalde.

Introduccin: La meningitis contina siendo una causa importante de


morbimortalidad en la infancia. Desde fines del ao 2001 se dispone de
Reaccin en cadena de Polimerasa (PCR) lo que ampli las posibilidades del diagnstico etiolgico.
Objetivos: Analizar el perfil epidemiolgico de las meningitis ingresadas en el perodo 2009-2011.
Mtodos: Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Poblacin: nios internados con diagnstico de Meningitis en nuestra institucin entre el 01/01/2009 al 31/12/2011. Se excluyeron menores
de un mes de edad. Se revisaron las fichas de denuncia de meningitis y los registros de microbiologa. Se considero agente etiolgico
cuando el mismo fue aislado de lquido cefalorraqudeo (LCR) y/o
sangre y/o prueba de latex positiva y/o gram compatible con cuadro
clnico y/o Nasba positivo en LCR.
Resultados: Se internaron 165 nios con diagnstico de meningitis:
61% bacteriana (MB). La distribucin por sexo mostr predominio
masculino (65%). Procendencia: 27% residentes de CABA. Se identifico agente etiolgico en 103/165 (61%): Streptococcus pneumoniae (Sp) 28, Neiserria meningitidis (Nm) B 12, Nm W135 11, Nm sin
tipificar 6, Nm C 1, Haemophilus inuenzae 2, Enterovirus 24, Herpes
virus 6, Micobacterium tuberculosis 4, Criptococo 1, Streptococo
agalactiae 1, otros agentes 7. La edad media de las MB fue de 27
meses y para meningitis virales 63 meses. La edad media para Sp
fue de 18 meses (mediana 7 meses) y para Nm 29 meses (mediana
de 11,5 meses). Mortalidad: fallecieron 8/165 (4.8%), de los cuales
en 5 se haba aislado Sp, y en 2 Nm. Secuelas neurolgicas registradas al alta en 17 /165 (10.3%), de los cuales 12 fueron por Streptococo pneumoniae, 2 por Neisseria meningitis, 2 por Micobacterium
tuberculosis, y 1 por Herpes virus.
Conclusiones: Los grmenes mas frecuentemente aislados fueron
Neisseria meningitidis y Streptococo pneumoniae. El Meningococo
W135 mostr un aumento en los ltimos aos, superando en el 2011
al Meningococo B. Pneumococo fue el germen ms frecuentemente
aislado en pacientes fallecidos y con secuelas neurolgicas. La edad
en la que se presentaron las meningitis virales fue mayor que para meningitis bacterianas.
P17
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS DE LA SHIGELOSIS
Gonzlez I, Penecino A, De Lillo L, De la Barrera R, Giorgetti MB,
Radzichowski T.
CEM 5 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La shigelosis, tambin conocida como disentera basilar,


es causada por bacterias del genero shigella. La Shigella es un bacilo
gram negativo de la familia de las enterobacterias, aerbico, no mvil
que produce disentera. Su nico reservorio es el hombre y la transmisin es fecal-oral. Cuatro especies son patgenas: S. Dysenteriae,
Flexneri, Boydii, Sonnei. La infeccin bacteriana aguda se caracteriza
por diarrea acompaada de fiebre, nuseas y algunas veces vmitos,
pujos y tenesmo. En los casos tpicos, las heces contienen sangre y
moco resultado de la confluencia de micro abscesos, sin embargo en
muchos casos se presenta la diarrea acuosa como cuadro inicial. La
shigellosis tambin produce manifestaciones extraintestinales entre la
que se destaca el compromiso del sistema nervioso central (SNC) con
convulsiones y encefalopata, mediados por su toxina.
Objetivo: Presentacin de dos casos clnicos de shigelosis con sntomas de afectacin del SNC.
Casos clnicos: Caso 1. Paciente de 20 meses que cursando gastroenteritis aguda, a las 24 hs. presenta episodio de convulsin tnica
clnica generalizada de 2 minutos de duracin. Se realiza puncin lumbar con citoqumico que informa 200 elementos (a predominio PMN).
Se interpreta como meningoencefalitis y se medica con ceftriaxona,

Revista Peditrica Elizalde

aciclovir y difenilhidantona. Durante el primer da de internacin repite


episodio convulsivo; se realiza TAC de cerebro y EEG ambos normales. Los hemocultivos, el cultivo de lquido cefalorraqudeo, la PCR
para Herpes y enterovirus fueron negativos. El coprocultivo fue
positivo para shigella exneri, por lo que se asume como encefalopata por shigelosis.
La evolucin de la nia fue buena, no repiti episodios convulsivos.
Caso 2: Paciente de 5 aos que inicia con vmitos y diarrea con sangre acompaada de pujos y tenesmo. Doce horas posteriores presenta
convulsin tnico clnico generalizada de 4 minutos de duracin. Se
toma coprocultivo, hemocultivos y se medica con ceftriaxone. La nia
tuvo una evolucin favorable, los hemocultivos fueron negativos y se
aisl shigella flexneri en el coprocultivo.
Conclusin: Si bien la clnica tpica de shigelosis es un cuadro de disentera, las manifestaciones del SNC son otra forma de presentacin. Por
lo tanto, ante un paciente con convulsiones, si bien no es la causa mas
frecuente, es importante considerar la shigelosis como diagnostico diferencial, especialmente si se acompaa de sntomas gastrointestinales.
P18
IMPORTANCIA DEL SCREENING RADIOLGICO EN EL DIAGNSTICO DE
MALTRATO
Coto Araujo MA, Giorgetti MB, Radzichowski T, Gonzlez AM, De
Lillo L
CEM 5 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: Desde la conceptualizacin de los malos tratos infantiles como entidad mdica reconocida, los hallazgos radiolgicos
siempre constituyeron un aspecto importante del sndrome. As mismo estos hallazgos pueden agruparse en tres categoras: de alta,
moderada y baja especificidad. El papel de las imgenes en los casos de sospecha de malos tratos no es solo identificar el grado de lesiones fsicas, sino tambin valorar todos los hallazgos que apunten
hacia diagnsticos alternativos.
Objetivo: Presentacin de caso clnico donde a travs de imgenes
patolgicas se introduce el diagnstico de maltrato infantil.
Caso Clnico: Paciente de 4 meses de edad que ingresa a nuestro
hospital derivado de otra institucin con diagnstico presuntivo de
osteomielitis.
Al ingreso presentaba aumento del dimetro del miembro inferior
izquierdo, piel tensa, brillante, sin signos de flogosis. Cicatriz de vacuna en muslo izquierdo y rotacin externa de la cadera, con hematoma de 3 cm en cara posterior de la pierna izquierda.
La ecografa del miembro evidencia en fmur izquierdo superficie sea
con irregularidades; tibia izquierda con severo despegamiento peristico, importante coleccin subperistica y aumento difuso del espesor
de partes blandas.
Los diagnsticos presuntivos al ingreso fueron osteomielitis post vacunacin, procesos tumorales, enfermedad de Caffey, escorbuto y
sndrome gentico.
El screening seo detecta imagen compatible con fractura en asa de
balde en extremidad proximal de la tibia. En este momento se agrega
a los diagnsticos presuntivos el maltrato fsico.
El centellograma seo muestra lesin hipercaptante en sptima articulacin condrocostal derecha.
Situacin familiar: nia a cargo de ta materna por abandono de la
madre despus del parto domiciliario, adopcin irregular por parte
de esta ta y su esposo, quien figura como padre biolgico. La nia
queda en ocasiones a cargo de su primo de 11 aos. No refieren
situaciones traumticas.
Se realizaron los estudios e interconsultas pertinentes quedando como
nico diagnstico el maltrato fsico.
Se deriva el paciente al organismo de proteccin de derechos de su
zona de residencia.
Conclusin: Resaltamos la importancia de las imgenes en el diagnstico de determinadas entidades clnicas. El diagnstico de maltrato
debe estar siempre presente an cuando la historia no nos lleve a sospecharlo inicialmente.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

P16
MENINGITIS: PERFIL EPIDEMIOLGICO EN UN HOSPITAL PEDITRICO
Mio L, Bokser V, Rial MJ, Sevilla E, Baich A, Pereda R, Ferrario C

45

P19
SNDROME DE WEST SINTOMTICO POR ESCLEROSIS TUBEROSA: PRESENTACIN DE UN CASO.
Mara Arana A, Osorio MP, Baino MV, Anderson M, Tato P, Planovsky
H, Raiden S.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

CEM 1 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

46

Introduccin: El sndrome de West (SW) es una encefalopata epilptica caracterizada por espasmos en salvas, retardo del desarrollo
psicomotor y patrn electroencefalogrfico de hipsarritmia que se
inicia, generalmente, durante el primer ao de vida. Desde el punto
de vista etiolgico se clasifica en SW sintomtico (lesiones estructurales cerebrales identificables) y SW criptognico (no se consigue
evidenciar lesin). El SW sintomtico por causas prenatales es el
ms frecuente y el secundario a sndromes neurocutneos, como la
esclerosis tuberosa, ocupa un lugar preponderante.
Objetivo: Presentar un paciente con sndrome de West asociado a
esclerosis tuberosa, mencionando la forma de presentacin y evolucin clnica que permiti su diagnstico y tratamiento, ya que constituye una patologa poco frecuente en nuestro medio.
Caso Clnico: Nio de 14 meses que consult a la guardia del hospital por la aparicin de varios episodios de flexin ceflica, asociados
a gritos y/o llanto. Refiri, adems, hipotona generalizada con desviacin de la mirada en los meses previos a la consulta. Al examen
fsico se observaron cinco mculas hipomelanticas, de tipo hoja de
fresno y en confeti y otras caf con leche, distribuidas en dorso y
miembros. Como antecedentes personales present les congnita
(tratada con penicilina por diez das) y como antecedente familiar una
ta con sndrome convulsivo. Al ingreso fue evaluado por el Servicio
de Neurologa, quien decidi su internacin para estudio y tratamiento. Se realiz EEG que mostr un patrn de hipsarritmia modificada,
por lo que se diagnostic SW. Das ms tarde, se efectu una tomografa de cerebro en la que se identificaron ndulos subependimarios
y periventriculares calcificados. Estos datos de la neuroimagen,
sumados a los ya mencionados en el examen fsico, orientaron al
diagnstico de esclerosis tuberosa. El paciente fue medicado con
vigabatrin por va oral y no ha repetido nuevas convulsiones desde
el inicio de la medicacin.
Conclusin: El conocimiento de las manifestaciones clnicas y posibles etiologas del SW, permite realizar el diagnstico en forma temprana e iniciar rpidamente el tratamiento mejorando el pronstico
del paciente.
P20
PATOLOGA PREVALENTE EN UNA SALA DE INTERNACIN PEDITRICA
Noriega G, Lavergne M, Camerano M, Bacigalupo G, Sosa C
CEM 6 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: Numerosos estudios identifican y analizan las patologas


ms frecuentes en diferentes hospitales pblicos, al no existir registros
previos en nuestro Hospital, se analiz la prevalencia en una sala de
internacin polivalente con orientacin onco-hematolgica.
Objetivos: Determinar la prevalencia de diagnsticos de pacientes internados en una sala polivalente del Hospital. Identificar los factores
asociados.
Poblacin: 478 internaciones de 1/1/11 al 31/12/11 en el CEM 6.
Material y mtodos: Retrospectivo, longitudinal, observacional
y descriptivo.
Resultados: 478 internaciones, 68% fue patologa onco-hematolgica. De la patologa benigna, el 33% fue de causa hematolgica: Trombocitopenia inmune 31% y el 67% no hematolgica: respiratoria 39%
(bronquiolitis:19%). Ingreso a UTI 1 paciente no hematolgico. Fallecidos 0. El 49% internaciones onco-hematolgicas fueron tumores slidos y 51% lquidos. Promedio das de internacin: 6,97. Edad media:
7 aos, 11 meses; predominio masculino. Promedio de re-ingresos: 4
por paciente, principal motivo: pasaje de quimioterapia y neutropenia
febril (NF). 34 debuts oncolgicos: (10% de las internaciones), el 56%:
tumores slidos, 44%: leucemias.
53 internaciones de pacientes con NF (18%), tumores slidos: 35,84%

y lquidos 64,15%. Pases a UTI: 13, la mayora fue por shock sptico.
Fallecimientos en sala: 4, todos LLA, 3 en recada.
Conclusiones: La patologa benigna prevalente fue respiratoria en
un 38,82%. En lo que respecta a patologa hemato-oncolgica, la
ms frecuente fue la LLA. Existe un predominio del sexo masculino
en la internacin, no as la edad media, que es levemente superior
a la sealada en la bibliografa (7,9 aos). Si bien se observa una
mayor prevalencia de debut de tumores slidos (56%) respecto a los
lquidos, presentaron menor nmero de re-ingresos, debido al menor
nmero de episodios de NF.
Se registr un alto nmero de ingresos de pacientes onco-hematolgicos (68%), presentando un promedio de 4 re-ingresos/ao, por
lo que es necesario reforzar el vnculo mdico-paciente-familia en
un ambiente confortable, con un equipo de salud capacitado para
ayudarlos a transitar de manera ptima su enfermedad.
Consideramos que identificar la patologa prevalente es de gran utilidad para la toma de decisiones teraputicas y para definir las intervenciones necesarias en la optimizacin del proceso de atencin
especializada y de los recursos disponibles.
P21
REPORTE DE CASO: ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED POST
TRANFUSIONAL
Sosa C, Lavergne M, Camerano M, Bacigalupo G, Noriega G, Alderete S, Pasinovich M, Yazde Puleio M, Santarcangelo S.
CEM 6 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La enfermedad injerto contra husped (EICH)es


una complicacin de los transplantes de clulas hematopoyticas
y rganos, as como por transfusiones de sangre no irradiada. En
esta entidad se conjugan eventos inmunolgicos entre el tejido
injertado y el receptor, desencadenados por sus diferencias antignicas, con manifestaciones clnicas de diversa severidad.
Objetivos: Presentar un caso atpico de EICH en un paciente inmunocomprometido no transplantado de evolucin trpida y desenlace fatal a pesar del correcto diagnstico y tratamiento.
Caso Clnico: Nio de 5 aos, portador de Leucemia linfoblstica aguda en recada, en plan de transplante de mdula sea,
que consulta por fiebre y exantema de progresin cfalo-caudal
de 48 horas de evolucin. Recibi quimioterapia el mes previo,
presentando cuadro de neutropenia febril, requiri transfusiones
de plaquetas y glbulos rojos. Al examen fsico, se observan mculas eritematosas hasta raz de miembros inferiores y lesiones
ampollares en rea periauricular. Se toma biopsia de piel y recibe
pulso de metilprednisolona con diagnstico presuntivo de EICH
postransfusional. La anatoma patolgica confirma el diagnstico, se completan tres pulsos de metilprednisolona, presentando
el paciente buena evolucin del exantema. Permanece luego con
corticoterapia de mantenimiento. Al mes de iniciado el cuadro,
persiste en regular estado general, con anorexia, dolor abdominal y descenso de peso. Presenta gastroenteritis, con exmenes
de laboratorio normal. A las 48 horas de internacin cursa neutropenia febril, inicia tratamiento antibitico que completa por 7
das. Progresa con deterioro clnico, intolerancia a la va enteral,
diarrea, dolor y distensin abdominal; agregndose hemorragia
digestiva grave. Presenta signos de falla multiorgnica, evoluciona sin respuesta al tratamiento de sostn y fallece.
Conclusin: En la prctica mdica actual, EICH es una entidad
cada vez ms frecuente debido a la implementacin del trasplante como herramienta teraputica. La EICH post transfusional es
infrecuente, con alta morbi-mortalidad de no instaurarse el tratamiento ante la sospecha clnica y es prevenible con el uso racional
de hemocomponentes y su irradiacin previa a la transfusin. En
nuestro hospital se tratan muchos pacientes con enfermedades
hematooncolgicas que requieren mltiples transfusiones y al
proyectarse la Unidad de Transplante de mdula sea, consideramos importante aproximar el conocimiento de esta patologa al
mdico pediatra.

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Divisin Promocin y Proteccin-Epidemiologa Hospital General de Nios


Pedro de Elizalde

Introduccin: La Coqueluche es una enfermedad endemo-epidmica.


Desde fines del ao 2010 se observ un incremento de casos en la tasa
de notificacin en la Argentina.
Objetivos: Describir las caractersticas epidemiolgicas de los casos de sndrome coqueluchoide. Relacionar la edad de los pacientes y el recuento de glbulos blancos con la evolucin clnica de la
enfermedad.
Material y mtodos: estudio descriptivo de corte transversal. Poblacin: nios internados con diagnstico de sndrome coqueluchoide
desde enero a diciembre de 2011. Se consider caso sospechoso al
paciente que presenta tos persistente de al menos 2 semanas de duracin con algn sntoma asociado: tos paroxstica, estridor inspiratorio,
vmitos posteriores al acceso de tos. En menores de seis meses se
consider caso sospechoso toda infeccin respiratoria aguda con al
menos uno de los siguientes: apnea, cianosis, estridor inspiratorio, vmitos posteriores al acceso de tos o tos paroxstica. Se utiliz Reaccin
en cadena de Polimerasa (PCR) en aspirado nasofarngeo (ANF) para la
confirmacin etiolgica. Variables: edad, sexo, procedencia, recuento
de glbulos blancos, convivientes sintomticos, PCR en ANF, evolucin clnica. Resultados. Fueron incluidos 258 pacientes con Sme.
Coqueluchoide, Sexo masculino 53 % (n=138), edad media 5.2 meses
(DS 12.07), mediana 3 meses (RI 2-5), residente de CABA 11%, PCR
positiva para Bordetella Pertussis: 49 % (n=127). Evolucin clnica trpida: 19 pacientes, uno falleci. Recuento de glbulos blancos: media
22.180 (DS 14.443), mediana 18.200 (RI 12.500-27.450). El recuento
de glbulos blancos fue mayor en los pacientes con evolucin trpida:
mediana 43.000 (RI 34.100-54.500 vs.17.200 (RI 12.000-25.000) con
buena evolucin. La edad de los pacientes con evolucin favorable fue
significativamente mayor que entre quienes la evolucin fue trpida: 2
meses (RI 1-3) vs. 3 meses (RI 2-5).
Conclusin: en la mitad de la poblacin se obtuvo confirmacin etiolgica para Bordetella Pertussis. Solo se registr un paciente fallecido.
La evolucin trpida se asoci a un recuento de glbulos blancos mayor y a menor edad.
P23
OSTEOMIELITIS DE TIBIA PROXIMAL POR MURCORAL RHIZOPUS: EXPOSICIN
DE UN CASO.
Tripodi J, Bisbal R, Rodriguez J, Gomez JA, Ozcoidi ME, Maenza S
Seccin Ortopedia y Traumatologa Hospital General de Nios Pedro
de Elizalde.

Introduccin: Las osteomielitis causadas por los Mucorales son entidades infrecuentes en la poblacin general, registrndose pocos casos
en la bibliografa mundial.
Objetivos: Exposicin de un caso de presentacin infrecuente - Germen oportunista en paciente inmunocompetente - Tratamiento quirrgicos seriados con conservacin final de miembro afectado.
Material y Mtodos: Paciente de 6 aos, sexo masculino, antecedente
traumtico de rodilla derecha por cuerpo extrao, se interna con fiebre
y artritis de rodilla de 48 hs de evolucin. Se realizan en primera medida
puncin articular con cultivos negativos. Se reitera puncin 1 semana
despus, cultivo negativo, con compromiso extraarticular. Laboratorios
seriados con Leucocitosis, VSG y PCR seriados normales. Serolgica
negativa. Se decide artrotomia por va pararotuliana medial, con cultivo para anaerobios, grmenes comunes, micobacterias y hongos y
anatoma patolgica. Cultivo positivo al 7mo dia para hongos: Murcoral
Rhizopus. Tratamiento toilletes seriadas y Anfotericina B.
Resultados: Cultivo positivo al 7mo dia para hongos: Murcoral Rhizopus, con tratamiento quimioterapico prolongado por 6 meses. Toilletes
seriadas hasta debridacion de tejido sano, logrndose la preservacin
del miembro. Las secuelas han sido: a- Compromiso de la fisis de tibia

Revista Peditrica Elizalde

proximal cuya secuela sera alteracin de crecimiento tanto en el eje


como en la longitud del miembro. b- Compromiso funcional de la rodilla: limitacin de la movilidad.
Conclusiones: habitualmente las infecciones por Murcorales son
agresivas localmente y de aparicin infrecuente mas aun en pacientes sin patologa de base, en general comprometen la vitalidad del
miembro afectado. Los casos registrados presentan alta tasa de amputacin y morbilidad.
La sospecha de un germen poco frecuente ante la evolucin torpida
de una artritis de rodilla nos permite diagnstico precoz. El tratamiento
quirrgico seriado en conjunto con el tratamiento antibioticoterapico
especfico es de vital importancia para el tratamiento definitivo.
P24
PRESENTACIN ATPICA DE HIPOPITUITARISMO CONGNITO
Hernndez C, Malavolta Y, Calloca A, De Lillo L, Gonzlez A, Brunetto O.
Divisin de Endocrinologa - CEM 5 Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde

Introduccin: El hipopituitarismo se define como la ausencia o


reduccin de dos o ms hormonas producidas por la glndula hipofisaria. Puede ser congnito o adquirido. La forma congnita es
poco frecuente.
La hipoglucemia precoz y severa es la forma ms frecuente de manifestastacion.
Objetivo: describir las caractersticas clnicas y la evolucin de un
paciente con hipopituitarismo congnito que se presento de manera inusual.
Caso clnico:
Motivo de consulta: paciente de 20 das de vida que es derivada para
descartar abdomen quirrgico.
Antecedentes personales: RNTPAEG, ictericia, cada del cordn tarda succin dbil.
Antecedente de enfermedad actual: a los 21 das de vida es internada por sepsis y distensin abdominal, present una convulsin
medicada con fenobarbital. Es derivada a este hospital, para descartar patologa abdominal quirrgica.
Examen fsico: Piel marmrea, fra y seca, macroglosia, fontanela anterior amplia, edema bipalpebral, hernia umbilical, abdomen
globoso, T1.
Debido al fenotipo se solicitan hormonas tiroideas.Confirmndose un
hipotiroidismo central se inicia el tratamiento.
A las 24 horas presenta dificultad respiratoria grave, sepsis y pasa a
UTIP. Presenta reiteradas hipoglucemias graves y se toman muestras
en crisis.Confirmando dficit de hormona de crecimiento y de cortisol
e iniciando el tratamiento.
Se realizo RMN de cerebro que muestra glndula hipfisis de tamao aumentado.
Su evolucin fue muy buena y fue dada de alta a los 50 das de vida
con diagnostico de hipopituitarismo congnito.
Conclusin: El hipopituitarismo congnito es poco frecuente. Puede ocurrir como resultado de un trauma al nacer y/o asfixia, o como
parte de un nmero de defectos de la lnea media. En raras ocasiones puede ocurrir secundario a una mutacin gentica (por ej. mutacin en el gen PROP 1).
La hipoglucemia es frecuentemente recurrente y severa, por lo que
debe sospecharse en todo paciente con hipoglucemia sin factores
de riesgo pudindose asociar a micropene e ictericia, as como en
el caso de nuestro paciente a otras manifestaciones de insuficiencia
hipofisaria por ej. Hipotiroidismo central severo.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

P22
SNDROME COQUELUCHOIDE: PERFIL EPIDEMIOLGICO DE CASOS ATENDIDOS
EN UN HOSPITAL PEDITRICO
Sevilla E, Bokser V, Mio L, Rial MJ, Ferrario C

P25
TALLER VIVERO HUERTA: LA RECORRIDA
Incenella L, Ingratta G, De Cruz P, Zapata V, Gambarini H
Seccin Salud Mental Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El taller La Recorrida funciona atendiendo a pacientes


con distintas patologas y/o afecciones desde un enfoque multidiscipli-

47

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA


48

nario desde hace alrededor de una dcada. Ha perdurado a travs de


los aos atravesando cambios importantes, conservando en la actualidad un diseo particular que no pierde de vista su proyecto originario.
Se compone de una red de actividades que trabajan en interaccin
constante. Dentro de esta red de actividades, hay una de carcter nodal que da nombre a nuestro espacio de prctica conjunta y constituye
un empuje a la dinmica de interaccin del manojo de actividades que
la acompaan, aunque no es ni nica ni prevalente respecto de las
otras. Esta actividad nodal es la del taller vivero-huerta. Las otras 2
actividades que componen esta red son las entrevistas a padres y
espacios de atencin operativa; subdividindose estos ltimos en:
entrevistas de ingreso al taller, espacios de consulta psiquitrica, espacios de intervencin estratgica psicopedaggica y psicolgica y
orientacin familiar.
Objetivos, poblacin y mtodos: Actualmente, el objetivo de este
taller es incidir tanto en la complejidad de elementos que interactan
dando coordenadas a problemticas de socializacin y aprendizaje en
el mbito sistemtico y asistemtico como en el padecimiento mismo
que interviene y se entrelaza a estas problemticas de aprendizaje. La
poblacin a la que apunta el taller est compuesta por la demanda
que recae habitualmente en el servicio de salud mental del hospital,
contribuyendo a dar respuestas con un abordaje tanto grupal como
individual a la demanda de atencin.
Conclusiones: El Taller Vivero-Huerta La Recorrida de Eliza constituye desde hace una dcada una pieza de importancia en la oferta
de atencin a la comunidad que brinda el servicio de salud mental
del hospital.
P26
INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS: ACTITUD DEL PEDIATRA FRENTE A LA
URGENCIA INMUNOLGICA
Cantisano C, Balbaryski J, Quiroz H, Gaddi E, Diaz H.
Divisin Inmunologa. Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: Las inmunodeficiencias primarias (IDP) pueden presentarse con manifestaciones infecciosas, inflamatorias descontroladas,
autoinmunes, o neoplsicas. Procesos infecciosos de distinta etiologa
alertan sobre la posibilidad de una IDP, pero existen elementos diagnsticos sencillos al alcance del pediatra, para reconocer las formas
mas graves de inmunodeficiencias. La deteccin precoz de inmunodeficiencia combinada severa (IDCS) es de extrema importancia en la
toma de decisiones que eviten el agravamiento, secuelas y/o muerte
del paciente.
Objetivo: Describir las caractersticas clnicas de presentacin y alertar sobre los estudios de laboratorio capaces de orientar al pediatra
hacia el diagnstico de las formas ms graves de inmunodeficiencias
congnitas.
Casos Clnicos:
-Paciente 1: RNT/PA, 1 hija de padres consanguneos que al mes de
vida present bronquiolitis, y posteriormente diarrea, siendo internada
por neumona afebril del lactante. Al mes del alta fue reinternada por
neumona y mal progreso de peso. La evaluacin de los hemogramas
previamente realizados orient hacia una inmunodeficiencia grave,
confirmndose luego IDCS por deficiencia de adenosina deaminasa.
-Paciente 2: Nio de 3 meses que fue internado por neumonitis,
hipogamaglobulinemia y neutropenia transitoria. Durante el 6 mes
de vida fue internado otras 3 veces por cuadros respiratorios, presentando en los recuentos leucocitarios, linfopenia de distinto grado.
La realizacin de estudios inmunolgicos especficos confirm el
diagnstico de IDCS.
-Paciente 3: Nia de 14 meses y 6,800 kg de peso que fue internada
con diagnstico de varicela necrotizante, shock sptico, y meningitis.
Los estudios de laboratorio mostraron una linfopenia severa a predominio de linfocitos T y niveles disminuidos de cido rico, indicando una
IDC por probable deficiencia de purina nuclesido fosforilasa.
Conclusin: Las infecciones recurrentes o graves pueden ser un indicio importante para la sospecha diagnstica de inmunodeficiencias.
Frente al primer episodio, la correcta interpretacin de estudios de ru-

tina como hemograma, proteinograma o uricemia, puede hacer la diferencia entre un diagnstico precoz que brinde posibilidades de vida
y un agravamiento continuo y mortal para un paciente con inmunodeficiencia grave.
P27
OTRA MIRADA DEL DOLOR LUMBAR
Camoia E, De Lillo L, Varela Baino AN, Penna F, Gonzalez AM
CEM 5 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El absceso renal y el perirrenal son poco frecuentes


en pediatra, pero corresponde tenerlos en cuenta como diagnsticos diferenciales en un paciente con fiebre prolongada o no, y dolor
abdominal o lumbar. El absceso renal puede generarse por tres vas:
hematgena, ascendente a travs del tracto urinario o por contigidad
con estructuras vecinas luego de cirugas abdominales o urolgicas
recientes. El diagnostico precoz es importante para minimizar el potencial dao renal.
Objetivo: Describir un caso clnico de una patologa poco comn con
sintomatologa inespecfica.
Caso clnico: Nia de 14 aos de edad que concurre a guardia por
presentar fiebre acompaada de dolor lumbar de 15 das de evolucin.
Segn referencia materna la semana previa, por un cuadro respiratorio
le indicaron amoxicilina durante 5 das y luego le rotan a penicilina por
continuar febril. Al ingresar a nuestro Hospital, se encuentra en regular
estado general, febril, con dolor lumbar intenso. Se realiza por guardia
hemograma que muestra leucocitosis y orina completa con resultado
normal. La ecografa renal evidencia rin derecho aumentado de tamao y en el tercio superior una imagen qustica de 55 x 45 mm con
contenido espeso y calcico y escasa vascularizacion; rin izquierdo normal. Se interna con diagnstico de absceso renal derecho, se
inicia tratamiento con ceftriaxona. Al undcimo da por no presentar
cambios en el tamao del absceso a pesar del tratamiento antibitico
adecuado, se completa evaluacin con TAC y se decide realizar drenaje percutneo. Se obtiene cultivo positivo para Estafilococo Aureus
meticilino resistente. Completa tratamiento antibitico con ceftriaxona
por 13 das y clindamicina 10 das endovenoso. Se realiza ecografa de
control que muestra pequeo hematoma intraparenquimatoso esperable por el procedimiento. La evolucin clnica fue favorable y se otorga
alta medica a los 16 das de internacin con la indicacin de continuar
antibioticoterapia con trimetroprima-sulfametoxazol por va oral y control por nefrologa.
Conclusin: El diagnstico de absceso renal es difcil en pediatra debido a su baja frecuencia y a los sntomas inespecficos de presentacin. Ante la sospecha se debe realizar ecografa renal para acercarse
al diagnostico e iniciar tratamiento antibitico endovenoso emprico. En
la mayora de los casos debe acompaarse de drenaje quirrgico para
reducir el riesgo de dao renal permanente.
P28
ENCEFALITIS AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS ANTIRECEPTOR
N-METILDASPARTATO(NMDAR): RARO DESORDEN. PSIQUITRICO?
Camerano M, Noriega G, Bacigalupo G, Sosa C, Keshishian C, Ibarra
L, Lavergne M
CEM 6 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La encefalitis por anticuerpos contra el receptor de


NMDA (NMDAR) es una enfermedad grave, rara, multifsica, sin laboratorio ni radiologa especifica, potencialmente reversible con tratamiento
precoz y adecuado. Caracterizado por sntomas psiquitricos, deterioro de la conciencia, mutismo, catatonia, movimientos involuntarios
y disautonoma. Puede ser paraneoplsico. Responden al tratamiento
del tumor, en caso de haberlo, o a la inmunoterapia.
Objetivo: Presentar el caso de un paciente con diagnstico de encefalitis inmunomediada con un cuadro clnico tpico, de trpida evolucin,
difcil diagnstico y evolucin favorable.
Caso Clnico: Varn, 3 aos con distona hemicuerpo izquierdo y movimientos coreicos generalizados. Evolucion con exacerbacin de la
distona, deterioro del sensorio, alteracin del sueo-vigilia, prdida de

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P29
A PROPSITO DE UN CASO: MANIFESTACIONES CUTNEAS COMO FORMA DE
PRESENTACIN DE LA HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS
Camerano M, Noriega G, Sosa C, Bacigalupo G,Rosso D, Lavergne M
CEM 6 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La histiocitosis de clulas de Langerhans (HCL) es una


proliferacin clonal anormal de clulas con un inmunofenotipo compatible S-100 y CD1a +. Tiene una patogenia an desconocida. Se presenta mayormente en la infancia con una incidencia de 4,5 casos por
milln, en menores de 15 aos. Clnicamente, puede ser unisistmica
(unifocal o multifocal) o multisistmica. Los rganos frecuentemente afectados son piel y huesos; en menores de dos aos, el principal
compromiso es cutneo.
Objetivo: Reconocer las manifestaciones cutneas iniciales de la HCL
para un diagnstico precoz y tratamiento oportuno.
Caso Clnico: Paciente de 9 meses de edad que consulta por fiebre,
palidez, lesiones cutneas petequiales y adenomegalias cervicales de
una semana de evolucin. Como antecedente de enfermedad actual la
nia presentaba dermatitis seborreica y del paal desde los dos meses
de edad sin respuesta a los tratamientos convencionales.
Al examen fsico la nia se encontraba en buen estado general, con
palidez cutaneomucosa, adenopatas blandas e indoloras cervicales,
occipitales e inguinales, hepatomegalia a 2 cm y esplenomegalia a 3
cm por debajo del reborde costal. En suficiencia cardiorrespiratoria.
En piel presentaba dermatitis seborreica descamativa con costras serosas en el cuero cabelludo y regin retroauricular; petequias y lesiones
no pruriginosas eritemopapulares-costrosas palmoplantares. Dermatitis en rea del paal con ppulas erosionadas en reas flexurales.
HMG: anemia megaloblstica, 20% reticulocitos. Resto de las
series normales. PAMO hiperpalsia serie eritroide. Prueba de Coombs negativa.
VSG, qumicas, coagulograma y densidad urinaria normales.
Ecografia abdominal: hepatoesplenomegalia.
Rx trax: hiperplasia tmica. Rx crneo, columna y huesos largos:
normales.
Anatoma patolgica: acmulos de histiocitos en dermis papilar con
positividad a los inmunomarcadores S100 y CD1a.
Conclusin: Las lesiones de piel pueden ser la nica evidencia de la
enfermedad o formar parte de un compromiso sistmico. Debe sospecharse el diagnstico de HCL en lactantes con una dermatitis del paal
o una lesin cutnea seborreica descamativa en cuero cabelludo sin

Revista Peditrica Elizalde

respuesta a los tratamientos instaurados. La presentacin cutnea es


una forma de presentacin que puede evolucionar a un compromiso
sistmico. Por ello, es importante realizar el diagnstico temprano ye
instituir la terapetica adecuada.
P30
A PROPSITO DE UN CASO: PRESENTACIN POCO FRECUENTE
DE LA LEUCEMIA
Camerano M, Lavergne Marta, De Lillo L
CEM 6 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El dolor osteoarticular es un motivo frecuente de consulta peditrica, siendo las causas muy variadas tales como procesos
infecciosos, colagenopatas o neoplasias.
La presencia de dolor referido a las extremidades en nios que padecen leucemia, es una observacin relativamente habitual. Sin embargo,
cuando la leucemia da manifestaciones articulares rara vez se piensa
en sta como la responsable del problema. La leucemia es la neoplasia
ms frecuente en nios menores de 15 aos y la forma ms comn es
la linfoblstica aguda (LLA). La supervivencia de estos pacientes se
ha incrementado con los tratamientos actuales, por lo que es fundamental la sospecha clnica y el diagnstico precoz. La LLA debuta con
sntomas osteoarticulares en un 10 a 15% de los casos y durante su
evolucin 20 a 40% los presentan.
Objetivo: Presentar un paciente con LLA que debuta con un cuadro osteoarticular atpico.
Caso Clnico: Nia de 6 aos que comenz 5 das previos a la consulta
con dolor, tumefaccin y eritema en rodilla izquierda. Antecedente de
oligoartralgias migratorias de grandes articulaciones, asimtricas, refractarias a los analgsicos.
Al examen fsico se encontraba eutrfica, en buen estado general,
afebril siendo lo ms relevante la impotencia funcional de la rodilla
izquierda.
Estudios realizados: hemograma con anemia leve, 3600/mm3 glbulos blancos (800 fagos) y dems series normales. VSG, PCR, colagenograma y resto del laboratorio normales.
Ecografa de rodilla izquierda: aumento de la ecogenicidad de partes
blandas a nivel suprarotuliano y mnimo derrame articular.
RX rodilla izquierda: edema de tejidos blandos, osteoporosis yuxtaarticular y leve aumento del espacio articular.
Se intern con diagnstico de artritis de rodilla izquierda e inici
antibioticoterapia. No se realiz artrocentesis por la presencia de
mnimo derrame.
Debido a la presencia de neutropenia se realiz frotis de sangre
perifrica: glbulos blancos 3700/mm3 con 13% de neutrfilos y
10 % de blastos, hemoglobina 11gr/dl, hematocrito 33%, plaquetas 363000/mm3. Mielograma: 95% de blastos, informe leucemia
linfoblstica aguda.
Conclusin: En todo nio con signos o sntomas osteoarticulares se
debe plantear el diagnstico diferencial con leucemia. El examen clnico minucioso permite establecer diferencias con los patrones clsicos
de las enfermedades reumatolgicas y ortopdicas.
La LLA es hoy una patologa con alta probabilidad de curacin ntimamente ligada al diagnstico precoz.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

pautas madurativas, desconexin con el medio, disquinesias severas y gran excitacin psicomotriz y autoagresiones. Al ingreso recibi
antipsicticos a altas dosis. 72hs despus presenta hipertermia refractaria, rigidez muscular extrapiramidal, empeoramiento del sensorio y
catatona. Laboratorio: cido rico, cido lctico, LDH y CPK muy
elevados. Se desciende neurolpticos, inicia biperideno, lorazepan, baclofeno, hiperhidratacin, allopurinol, 2 ciclos de gammaglobulina y 2
pulsos de solumedrol con buena respuesta. Alta con prednisona V.O.
Pendiente anticuerpos antiNMDA en LCR.
Discusin: La encefalitis por anti NMDAR es una enfermedad recientemente caracterizada con sntomas psiquitricos, prdida de pautas
neuromadurativas y movimientos estereotipados. Las imgenes y LCR
suelen ser normales. Las manifestaciones autonmicas severas son
infrecuentes. Un sndrome neurolptico maligno puede presentarse
con o sin medicacin neurolptica previa. Debe descartarse la presencia de tumores. La inmunoterapia es el tratamiento aconsejado:
corticosteroides, gammaglobulina o fresis. Rituximab, azatioprina o
ciclofosfamida son segunda lnea de tratamiento.
Conclusin: La encefalitis autoinmune debe considerarse en pacientes
peditricos con manifestaciones psiquitricas subagudas, movimientos
anormales y alteraciones autonmicas. Es una enfermedad clnicamente bien definida cuya sospecha har posible un diagnstico definitivo y
la instauracin de un tratamiento precoz. La espera de la confirmacin
de las pruebas no debera demorar el inicio del tratamiento inmunosupresor ya que de esto depende la recuperacin sin secuelas.

P31
HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS: VARIABLES CLNICAS QUE DETERMINAN SU EVOLUCIN Y PRONSTICO.
Cabero N, Amaral D, Veber S, Mancuso R, D Aloi K, Martnez G,
Rosso D, Kannemann A, Carli G, Consentini L, Moreno K, Santidrin V,
Correa Llanos G, Posada D, Viso M, Graciela E.
Unidad Hemato-oncologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La Histiocitosis de Clulas de Langerhans tiene una presentacin clnica y evolucin ampliamente variable. La enfermedad,
puede presentarse con lesiones focales en un solo rgano (unisistemica) o en forma diseminada con afeccin de mltiples rganos (multisitemica con o sin compromiso funcional). Los sitios ms comnmente
afectados son los huesos y la piel. La enfermedad puede resolverse

49

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA


50

espontneamente o progresar y comprometer rganos vitales con


compromiso severo de difcil resolucin (hgado y sangre).
Objetivos: Describir la variabilidad clnica de la Histiocitosis de clulas
de Langerhans y comparar su evolucin de acuerdo con la estadificacin de la enfermedad.
Poblacin: Nios de sexo masculino y femenino entre 1 mes a
16 aos de edad que se encuentran en seguimiento en el Unidad
Hemato-oncologa.
Material y mtodos: Anlisis retrospectivo de los datos recabados de las historias clnicas de una muestra de 10 pacientes con
histiocitosis de clulas de Langerhans en seguimiento en el Hospital Pedro de Elizalde entre julio de 2011 y julio de 2012.
La estadificacin de la histiocitosis de clulas de Langerhans se
realiz segn la Sociedad Internacional de Histiocitosis.
Resultados: Las edades al diagnstico fueron entre 1 mes y 16
aos (mediana: 3.5 aos). La relacin hombre/mujer 2,33/1 (7 varones y 3 mujeres). La forma de presentacin multisistmica se
observ en 5 pacientes, presentando compromiso hematolgico
y heptico uno de ellos. Los otros 5 pacientes restantes presentaron afeccin unisistmica. Siete de los 10 pacientes recibieron
tratamiento con quimioterapia. Los otros 3 pacientes no requirieron teraputica quimioterpica, uno remiti luego de la exresis
quirrgica de la lesin, y dos no necesitaron recibir tratamiento
alguno ya que remitieron espontneamente. Con respecto a la
respuesta al tratamiento con quimioterapia; tres presentaron remisin, uno aun se encuentra tratndose y tres recayeron encontrndose en tratamiento con drogas de segunda lnea.
Actualmente se encuentran vivos los 10 pacientes, en seguimiento
por el servicio.
Conclusin: Las manifestaciones clnicas de la histiocitosis de
clulas de Langerhans varan ampliamente y segn el compromiso uni o multisistmico se determina la evolucin y el pronstico.
P32
HEMOGLOBINA INESTABLE, A PROPSITO DE UN CASO.
Cosentini L1, Veber E1, DAloi K1, Kannemann A1, Martnez G1, Rosso D1, Carli G1, Cafferata C1, Santidrin V1, Correa Llano G1, Viso
M1, Moreno K1, Posada D1, Cabero N1, Galimberti G1, Eandi Eberle
S2, Varela3, Elena G1
1

Unidad Hemato-oncologa Hospital de Nios Pedro de Elizalde. 2Bioqumica de Laboratorio de Hematologa Hospital de Pediatra Profesor Juan P
Garrahan, 3Bioqumica de Laboratorio de Hematologa Hospital de Clnicas
Jos de San Martn.

Introduccin: La hemoglobina inestable (HI) es una anemia hemoltica crnica no inmune, caracterizada por la sustitucin de
aminocidos en las cadenas de globinas, que producen una disminucin de la solubilidad, con formacin de complejos de hemoglobinas que precipitan, llamados cuerpos de Heinz, lo cual
genera disminucin de la deformabilidad de los eritrocitos con
hemolisis de los mismos. Es una enfermedad hereditaria (transmisin autosmica dominante), o que se produce por mutacin
de novo.
Objetivo: Describir las caractersticas clnicas, hematolgicas y
moleculares en una nia con anemia hemoltica crnica, secundaria a una HI.
Caso Clnico: Paciente de 9 aos, que consulta por anemia crnica en seguimiento en un pas limtrofe. Al octavo mes de vida, presenta anemia severa con requerimientos transfusionales mensuales, asociados a procesos infecciosos. Se realiza esplenectoma
a los 2 aos de edad, con requerimientos transfusionales espordicos. En el lugar de origen no se realizaron estudios diagnsticos. Al examen fsico presenta palidez, ictericia y dedos en palillo
de tambor, saturometra 80%. Se descarta patologa respiratoria
y cardiolgica. Laboratorio inicial: Hto: 26%, Hb: 7,2 G/dl. GR:
2390000 Plaquetas: 654000/mm3, GB: 12000/mm3 (0/46/4/0/45/5),
con abundantes eritroblastos, VCM: 112 fl, HCM: 30 pg, CHCM:
27 Anisocitosis ++, hipocroma ++, poiquilocitosis ++, Punteado

Basfilo. Reticulocitos: 50%. Funcin renal normal. Bilirrubina


total: 2, 85 mg/dl Directa: 0,64 mg/dl, LDH: 2900 UI/L. GOT: 38
UI/L GPT: 22 UI/L, Poteinas Totales: 7,16g/dl Albumina: 4,62 g/dl,
Serologas: negativas, Ferritina: 174 ng/dl. La corrida electrofortica de hemoglobina evidenci hemoglobina fetal 13,5% y banda X
en el sitio de siembra: 6,9% (anmala). Las pruebas de screening
para hemoglobina inestable (isopropanolol y cuerpos de Heinz)
fueron positivas. Dichas pruebas y la corrida electrofortica fueron normales en los padres. Ante estos hallazgos y con el planteo
diagnstico de anemia hemoltica secundaria a HI se realiz estudio molecular que inform delecin de 6 pares de bases en estado
heterocigota, por dicha delecin se pierde la valina 60 y lisina 61
de la cadena B globinas, confirmando el diagnstico de Hemoglobina Inestable. Alteracin molecular no descripta hasta la fecha.
Conclusin: La hemogobinopatia inestable es una patologa de
baja frecuencia. Ante la presencia de un paciente con anemia hemoltica crnica, habiendo descartado las causas ms frecuentes
de anemia hemoltica (membranopata, enzimopata, sindromes
talasmicos), se deben realizar pruebas de screening para HI y
si estas son positivas confirmar la presencia de la misma por biologa molecular. Este tipo de anemia no responde a la esplenectoma y el tratamiento consiste en consejo gentico y medidas
de sostn con transfusiones espordicas, no existiendo un tratamiento curativo de la enfermedad.
P33
SNDROME HEMOFAGOCTICO (SHF)- A PROPSITO DE UN CASO.
Santidrin V, Amaral D, Mancuso R, Veber S, DAloi K, Kannemann
A, Martnez G, Rosso D, Carli G, Cafferata C, Cosentini L, Correa
Llano G, Viso M, Moreno K, Posada D, Cabero N, Elena G.
Unidad Hemato-oncologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: El SHF se caracteriza por una activacin patolgica del sistema inmune, con caractersticas de herencia familiar
(primaria) o por infecciones, enfermedades oncolgicas y reumatolgicas (forma secundaria).
Principales criterios diagnsticos: fiebre, esplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia y/ o hipofibrinogenemia, ferritina aumentada, fenmenos de hemofagocitosis en extendidos de mdula sea o en biopsias. Compromiso neurolgico: sntomas clnicos
o alteraciones en el LCR o signos de inflamacin del parnquima
cerebral a travs de la RMN.
El virus Ebstein Barr (VEB) es la infeccin ms frecuente asociada
al SHF. Otras infecciones: tuberculosis, brucelosis, leishmaniasis.
Las formas primarias se asocian a defectos genticos como: mutaciones de los genes de la perforina (PRF), MUNC-13-4 y el gen
de la sintaxina.
Objetivo: describir un caso de SHF y evaluar el compromiso sistmico y la mortalidad asociado al mismo.
Caso Clnico: Paciente de 2 aos de sexo masculino que presenta sme. febril prolongado de 14 das de evolucin, hepatoesplenomegalia, adenopatas latero cervicales e inguinales, edema
bipalpebral y en dorso de manos y pies. Presenta derrame pleural bilateral y pericrdico. Los hallazgos de laboratorio positivos
son los siguientes: Serologas para EBV: IgM+ EBNA- IgG + (sin
carga viral, se interpreta como infeccin aguda) GB: 7200 mm/3
(0/32/2/0/60/6); Hb: 7 G/dl; Hto: 20 %; Plaquetas: 30.000/mm3;
LDH 4516 UI/L, Ferritina: 2995 mg/dl, Trigliceridos: 490 mg/dl, Fibringeno: 136 mg/dl. Relacin CD4/CD8 alterada, con NK 4%.
PAMO: Fenmenos de hemofagocitosis.
Por presentar ms de 5 de los 8 criterios requeridos se diagnostica Sme. Hemofagoctico.
No se evidencian mutaciones genticas conocidas.
Realiza tratamiento quimioterpico segn protocolo HLH-2004.
Conclusin: El SHF es una enfermedad de baja incidencia que
debe sospecharse ante un paciente con sme. febril prolongado,
visceromegalias, citopenias y mal estado general. Siendo la mayora de los casos secundarios es importante descartar causas

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P34
ANEMIA DE FANCONI (AF): LA IMPORTANCIA DEL ESTUDIO FAMILIAR. A
PROPSITO DE UN CASO
Viso M, DAloi K, Veber S, Kannemann A, Martnez G, Rosso D,
Carl, G, Cafferata C, Cosentini L, Santidrin V, Correa Llano G,
Moreno K, Posada D, Cabero N, Elena G.
Unidad Hemato-oncologa CABA. Hospital General de Nios Dr. Pedro
de Elizalde.

Introduccin: La AF es un fallo medular congnito, autosmico


recesivo, caracterizado por aplasia medular y mltiples anomalas
congnitas. Presenta una incidencia de 1/360.000 nacimientos en
heterocigotos, con una edad media de presentacin de 7 aos y una
mayor frecuencia en varones. Presenta una mayor predisposicin a
desarrollar enfermedades malignas.
Objetivo: describir la importancia del diagnstico precoz de la AF y
evaluar la importancia del estudio familiar.
Caso Clnico: Varn de 8 aos de edad, que presenta astenia y palidez de tres meses de evolucin. Se realiza hemograma que informa
Hto: 27% Hb: 9 g/dl (VCM 95 fl; HCM 31 pg; MCHC 33%) Plaquetas:
92000/mm3 y GB: 3400/mm3 (0/41/0/0/56/3). Examen Fsico: palidez
generalizada, mcula caf con leche laterocervical derecha. Presenta
funcin renal y heptica normales, todas las serologas negativas. Se
realiza PAMO y biopsia de mdula sea (MO) presentando hipoplasia
medular severa. citogentico de MO normal. Otros estudios solicitados
fueron dosaje de vitamina B 12 y cido flico (normales), CD 55 y CD 59
normales (para descartar hemoglobinuria paroxstica nocturna). Anlisis de regiones telomricas acortadas. Hemoglobina fetal 9%, ecografa abdominal que evidencia rin en herradura. Se realiza prueba
de estimulacin de rupturas cromosmicas espontneas e inducidas
por diepoxibutano que es positivo realizndose el diagnstico de AF.
Estudio familiar. Hermano de 6 aos con palidez generalizada, mculas caf con leche laterocervicales derechas y periumbilicales, criptorquidia bilateral. Hemograma con VCM 92 fl y trombocitopenia leve. El
segundo hermano de 4 aos de edad, palidez generalizada, mltiples
mculas caf con leche distribuidas en trax y glteos, agenesia de
ambos pulgares y de radio derecho (ciruga correctora al nacimiento).
Hemograma normal para edad y sexo. Se confirma el diagnstico a los
hermanos de AF por medio de estudio cromosmico.
Conclusiones: La causa ms frecuente de fallos medulares congnitos
es la AF. El 30 % de los pacientes con AF tienen fenotipo normal y la
presentacin hematolgica ms frecuente es la macrocitosis con o sin
anemia. En la familia descripta los hermanos del paciente presentaban
alteraciones fenotpicas que no fueron asociadas a la AF. Destacamos
la importancia de la sospecha clnica para un diagnstico precoz, consejo gentico y manejo multidisciplinario, siendo el nico tratamiento
curativo el transplante de clulas progenitoras hematopoyticas.
P35
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA (LLA) T COMO SWITCH O NUEVA ENFERMEDAD MALIGNA EN NIO BAJO TRATAMIENTO DE LEUCEMIA PROMIELOCTICA (LPA). A PROPSITO DE UN CASO
Elena G, DAloi K, Martnez G, Galimberti, G, Rosso D, Moreno K,
Carli G, Kannemann A, Consentini L, Santidrin V, Correa Llanos
G, Posada D, Viso M, Cabero N, Veber S.
Unidad Hemato-oncologa CABA. Hospital General de Nios Dr. Pedro
de Elizalde.

Introduccin: En Argentina se diagnostican alrededor 460 Leucemias


Agudas por ao segn el Registro Oncopeditrico Hospitalario Argentino (ROHA). La ocurrencia de segundas enfermedades malignas (SEM)
luego de recibir citostticos y/o radioterapia es de alrededor del 10% a
los 5 aos del diagnstico.
Se presenta un paciente que desarroll una LLA T a los 24 meses del
diagnstico de LPA.

Revista Peditrica Elizalde

Objetivo: presentar un paciente con diagnstico de LPA que desarrolla


durante la fase de mantenimiento una LLA T y determinar si se trata de
una segunda enfermedad maligna o una nueva enfermedad.
Caso clnico: varn de 12 aos de edad que se le realiza diagnstico
de LPA de riesgo standard y al que se le constata remisin molecular al
finalizar fase de consolidacin (tres meses del diagnstico).
A los 25 meses del diagnstico presenta hiperleucositosis con blastos
agranulares, ensanchamiento mediastinal y sndrome de lisis tumoral
con insuficiencia renal aguda. Inmunomarcacin compatible con LLA
T, citogentico normal. Por biologa molecular se descarta recaida de
LPA. En el diagnstico Inicial no presenta marcadores de linaje T, incluyendo TCR.
CD(%)

DIAG

REC

CD(%)

DIAG

REC

CD(%)

DIAG

REC

CD1a

---

93

TDT

80

CD4

TCR /

CD3

45

CD8

---

86

CD2

96

CD7

95

CD11b

---

CD5

---

89

CD13

96

CD14

23

CD10

74

CD34

56

CD19

CD33

92

TCR /

36

CD3c

50

CD41

DR

MPOc

98

CD79a

Igs

Conclusin: la transformacin de Leucemia Mieloblstica Aguda


(LMA) a LLA y viceversa es un evento excepcional, habitualmente reconocido como switch de linaje. Existen hiptesis para explicarlo pero
no con certeza, entre ellas la de plasticidad y capacidad celular de reprogramacin. Se reconoce en la LPA la co-expresin de marcadores
del linaje T que en el pte presentado fueron negativos al inicio de la
enfermedad, por lo tanto se tratara de una leucemia de Novo y no de
un switch de linaje.
P36
COMPLICACIONES VASOOCLUSIVAS DE LA DREPANOCISOTIS. A PROPSITO
DE UN CASO.
Correa Llano G, Veber E, DAloi K, Kannemann A, Martnez G,
Rosso D, Carli G, Cafferata C, Santidrin V, Cosentini M, Viso M,
Moreno K, Posada D, Cabero N, Galimberti G, Elena G.
Unidad Hemato-oncologa CABA. Hospital General de Nios Dr. Pedro de
Elizalde.

Introduccin: la drepanocitosis es una anemia hemoltica congnita,


de herencia autosmica co-dominante, que se produce por la alteracin estructural de la Hemoglobina (Hb) debido a la mutacin del gen
de la cadena beta, que provoca la sustitucin del acido glutmico por
valina en la sexta posicin. Esto lleva a la polimerizacin de la Hb formando una estructura rgida que deforma al GR y produce hemolisis
intra y extravascular. La principal caracterstica clnica de la enfermedad son las crisis dolorosas debido a las isquemia provocada por la
vaso-oclusin secundaria a la desnaturalizacin de la Hb.
Objetivo: describir las caractersticas clnicas, complicaciones
vasooclusivas, y tratamiento de un paciente con diagnstico de
drepanocitosis.
Caso clnico: paciente de 5 aos en seguimiento desde los 18 meses
de vida por anemia drepanoctica (AD). Realiza tratamiento con acido
flico, penicilina y a los 4 aos de edad comienza con hidroxiurea a 15
mg/kg/dia. Presenta ecografa abdominal normal, ecodoppler normal,
y eco cardiograma en el ao 2012 con leve dilatacin de VI con funcin sistlica conservada. Padeci varios episodios de fiebre y dolor
muscular de manejo ambulatorio. En mayo de 2012 manifiesta dolor
muscular de difcil manejo clnico a pesar de la terapia con opioides
intravenosos. Evoluciona con fiebre y sinovitis de cadera, hemocultivos
negativos. Recibe tratamiento antibitico de amplio espectro. A las 48
hs comienza con dificultad respiratoria severa que requiere ARM e inotrpicos con Rx trax compatible con distress respiratorio. Se realiza
exsanguinotransfusion con reposicin de volemia, mejorando el cuadro

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

subyacentes que actan como desencadenantes. De cumplirse


los criterios diagnsticos debe instaurarse precozmente el tratamiento dado que presenta una alta tasa de mortalidad

51

clnico, con extubacin exitosa a las 24 hs. Luego presenta dolor precordial intenso, con posterior paro cardiorespiratorio sin respuesta a las
maniobras de RCP.
Conclusiones: la AD en una enfermedad poco frecuente en nuestra poblacin pero en ascenso por las corrientes inmigratorias (mas frecuente
en la raza negra), debe considerarse una enfermedad multisistmica
que requiere conductas diagnsticas y teraputicas especficas para
la enfermedad y el tratamiento precoz y oportuno puede minimizar la
morbi-mortalidad de la misma. Las manifestaciones de dolor en estos
pacientes no deben ser minimizadas ya que pueden ser prdromo de
complicaciones severas tales como sndrome de trax agudo, ACV e infarto agudo de miocardio, situaciones que presentan una alta mortalidad.
P37
INSUFICIENCIA AORTICA SEVERA COMO DEBUT DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE JUVENIL (EAJ), DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO CON TCNICAS ECOGRFICAS DE SEGUNDA GENERACIN
Biancolini F, Manso P, Carugati R, Pringe A, Brusco MI, Gomez Sosa
J, Ameruso Y, Cuttica RJ, de Dios A.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

Unidad Cardiologa y Seccin Reumatologa Hospital General de Nios Pedro


de Elizalde.

52

Introduccin: El compromiso cardiovascular en EAJ se observa en una


baja frecuencia (5%) en pacientes peditricos y en general a ms de
15 aos de evolucin, siendo precedido por la enfermedad articular
en su mayora.
Objetivo: Comunicar un paciente con debut de EAJ con enfermedad
artica valvular severa. Resaltar la utilidad de las nuevas tcnicas ecocardiogrficas en la identificacin y seguimiento de esta enfermedad.
Caso Clnico: paciente de 12 aos, sexo masculino, derivado por
soplo en control de salud escolar. Diagnstico: Insuficiencia artica
severa (IAo) y mitral (IM) leve a moderada, dilatacin severa de ventrculo izquierdo (VI). Laboratorio: ESD: 34mm, PCR(-), hipergamaglobulinemia y curva de ASTO(+). Interpretacin: carditis reumtica pura. Sin
antecedentes de compromiso articular. Inicia tratamiento con meprednisona 1mg/kg/da, diurticos, digitlicos y penicilina benzatnica profilctica mensual. Al 4to mes desarrolla poliartralgias en tobillos y regin
lumbosacra con progresiva limitacin, artritis asimtrica de miembros
inferiores, entesitis y dolor sacroilaco unilateral, ESD 130mm, PCR
10.7mg/dl. Centellograma seo: compromiso sacroilaco derecho,
rodilla, entesitis calcneo, apofisitis L5. HLA B27(+). Ecocardiograma
3D, AFI, Strain y Strain rate: disfuncin regional septal anterior y posterolateral del VI, a nivel de anillo artico y mitral con IAo severa y
signos de aortitis, e IM leve a moderada. Con diagnstico de EAJ inicia
indometacina y reinicia corticoides 1mg/kg, metotrexato 10mg/m2, con
mejora franca del compromiso articular, pero sin mejora de la insuficiencia cardaca. Se realiza ciruga de reemplazo valvular con vlvula
mecnica St Jude N18. Inicia anticoagulacin. Anatoma patolgica
con signos de aortitis sumados al compromiso valvular. A los 20 das
del reemplazo valvular se repite 3D, AFI, Strain y Strain rate: disfuncin
global del VI pese a la buena evolucin clnica post quirrgica. A los
23 das del postoperatorio se interna con sepsis por mediastinitos a
S. aureus meticilino sensible. A la semana desarrolla una hemorragia
intraventricular y fallece a las 48hs.
Conclusin: El compromiso valvular precedi al debut de la enfermedad articular. Es de destacar el diagnstico diferencial frente
a un cuadro clnico sospechoso de fiebre reumtica y el inusual
comienzo de la EAJ en este paciente. Se pone en evidencia la utilidad de las nuevas tcnicas ecocardiogrficas para el diagnstico
y seguimiento de estos pacientes.
P38
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL SECUNDARIA A HAMARTOMA HIPOTALMICO:
PRESENTACIN DE DOS CASOS CLNICOS.
Cceres D, Figueroa V, Rampi M, Brunetto O.
Divisin Endocrinologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La Pubertad Precoz Central (PPC) se define como


un inicio progresivo de caracteres sexuales secundarios antes

de los ocho aos en las nias y los nueve aos en los varones,
producida por la activacin del eje hipotlamo-hipofiso-gonadal.
Tiene una incidencia estimada de 1/5000- 1/10.000 sujetos, siendo la prevalencia 10 veces mayor en las nias. La principal causa
de PPC es la idioptica, y el HH es la etiologa orgnica ms frecuente, principalmente en varones.
Objetivo: Describir la presentacin de dos casos clnicos de Hamartoma Hipotalmico (HH) que desarrollaron pubertad precoz
central y la importancia de su diagnstico para iniciar el tratamiento adecuado a tiempo.
Caso 1: Paciente de sexo masculino que consulta a los 13 meses de edad con diagnstico de tumor hipotalmico. Al examen
presentaba peso y talla acordes a edad, estado de Tanner I y
episodios de crisis convulsivas tipo gelstica por lo que reciba
carbamacepina. Dentro de los estudios complementarios la RMN
de cerebro mostr una imagen hipotalmica de 15 x 20 mm compatible con HH y laboratorio dentro de lmites normales. Se indicaron controles peridicos por nuestro servicio. A los 2 aos y 11
meses se observaron signos de pubertad precoz, comprobando
la misma con valores de hormonas sexuales elevadas y prueba de
LHRH puberal; por lo que comenz tratamiento con anlogos de
la hormona liberadora de gonadotropina (Gnrh) obtenindose una
buena respuesta al mismo.
Caso 2: Paciente de sexo femenino de 4 meses de edad con
diagnstico de tumor hipotalmico, diagnosticado luego de episodio de convulsin. Al examen clnico presentaba telarca y genitales con estmulo estrognico. Se realizaron los siguientes estudios: RMN imagen de HH, edad sea acorde a edad cronolgica,
dosaje de hormonas sexuales elevadas para edad y ecografa
ginecologa con tero puberal. Se diagnostic pubertad precoz
central y se indic tratamiento.
Conclusin: Es importante evaluar presencia de signos puberales en el seguimiento de nios con HH, debido a su probable
asociacin con PPC, sobre todo en pacientes de corta edad. Su
diagnstico a tiempo permitir un adecuado tratamiento que evitar las consecuencias psicofsicas relacionadas con un crecimiento y maduracin adelantada.
P39
EVALUACIN DE LA RESPUESTA HEMATOLGICA Y VISCERAL EN PACIENTES
CON ENFERMEDAD DE GAUCHER CON TRATAMIENTO DE REEMPLAZO ENZIMTICO (TRE) EN ESTE HOSPITAL
Moreno K, D Aloi K, Veber S, Martnez G, Rosso D, Carli G, Kannemann A, Consentini L, Santidrin V, Correa Llanos G, Posada D,
Viso M, Cabero N, Elena G.
Unidad Hemato-oncologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La enfermedad de Gaucher es el trastorno de depsito


lisosomal ms frecuente. Se caracteriza por ser una enfermedad crnica, de herencia autosmica recesiva secundario a la deficiencia de la
enzima B-Glucocerebrosidasa. La prevalencia en la poblacin general
es de 1:40000. Con la introduccin de la TRE los pacientes con esta
enfermedad obtuvieron una mejor calidad de vida, ya que la misma disminuye considerablemente las manifestaciones clnicas y de laboratorio
que la enfermedad les produce y asimismo evita sus complicaciones.
Objetivo: Evaluar la respuesta hematolgica y visceral de los pacientes
con EG en seguimiento en nuestro servicio con TRE.
Resultados: Desde el ao 1985 hasta la fecha se diagnosticaron
7 pacientes con EG de los cuales eran 4 mujeres y 3 varones. La
edad media del diagnstico fue de 5 aos (entre 1 y 12 aos).
La forma de presentacin en todas ellas fue la afectacin visceral con hepatoesplenomegalia. El compromiso hematolgico se
observ en 5 pacientes siendo la anemia la afectacin ms frecuente con niveles de Hemoglobina de 8 G/dl (7 y 10.5 G/dl). Los
pacientes comenzaron el tratamiento con TRE (Alglucerase e Imiglucerasa) a la dosis de 60 UI/kg cada 15 das hasta la actualidad.
Con respecto a la respuesta del tratamiento todos los pacientes
obtuvieron respuesta hematolgica completa entre los 6 y 12 me-

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P40
UNA CAUSA POCO FRECUENTE DE NEURITIS PTICA.
Castro N, Bidegain J, Etchechoury MA, Medina C, Pittaro L, Santos
G, Cairoli H, Cecacchi E, Gambarruta F, Schenone N, Potasznik J.
CEM 4, Seccin Oftalmologa, Unidad Neurologa Hospital General de Nios
Pedro de Elizalde.

Introduccin: Las neuritis pticas se pueden clasificar en retrobulbares o intraoculares segn la afectacin corresponda al nervio ptico o retina respectivamente. La etiologa mas frecuente
es infecciosa o desmielinizante, pudiendo ser tambin de causa
toxica, inflamatoria o idioptica.
Objetivo: Discutir sobre una forma de presentacin poco frecuente de una enfermedad frecuente.
Caso clnico: Nia de 12 aos previamente sana, comienza 7 das
antes de la consulta con registros febriles de 39-40 y cefalea
leve. En guardia se constata visin borrosa de ojo derecho.
Se realiza fondo de ojo que informa edema de papila derecha, ojo
izquierdo sin particularidades. Resto de examen fsico dentro de
parmetros normales. TAC y RMN de cerebro y rbita normales.
La paciente evoluciona con perdida de agudeza visual (OD 4/10
OI 10/10) y alteracin de la visin en colores, con fondo de ojo
compatible con neuroretinitis ptica. Se realiza campimetria que
informa OD: Elevada prdida de fijacin. Aumento del tamao de
mancha ciega. OI: Dentro de lmites normales. Se solicitan serologias para barthonella, por antecedente epidemiolgico, con
resultado 1/25 compatible con contacto reciente.
Se medica con azitromicina 1gr/dia con recuperacin de la visin.
Conclusin: La barthonella es la zoonosis mas frecuente en edad
peditrica. El gato domestico funciona como reservorio y vector, y
trasmite la infeccin a travs de araazos y mordeduras. Los cuadros clnicos descriptos incluyen la enfermedad por araazo de
gato, e infecciones diseminadas con compromiso orgnico, siendo
el ojo el rgano extra linftico ms comnmente afectado. La bartonelosis ocular genera disminucin sbita de la visin, unilateral. Es
autolimitada en inmunocompetentes con recuperacin de la visin
en aproximadamente tres meses.
En conclusin, todo paciente que presente sndrome febril asociado con prdida sbita de la agudeza visual unilateral, con medio epidemiolgico compatible se debe solicitar serologas para
barthonella.
P41
TUMORACIN CERVICAL RECIDIVANTE
Castro N, Bidegain J, Etchechoury MA, Medina C, Pittaro L, Santos
G, Cairoli H, Cecacchi E, Gambarruta F, Schenone N, Potasznik J.
CEM 4 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: Las adenitis infecciosas son la causa ms frecuente


de tumoracin cervical en la infancia. Cuando se presenta de manera
unilateral la etiologa ms probable es bacteriana siendo el 40-80 %
secundario a S. aureus y S. pyogenes.
Ante la presencia de adenitis cervical recidivante se debe pensar en
anomalas congnitas del aparato branquial como los quistes branquiales, senos y fstulas.

Revista Peditrica Elizalde

Objetivo: Evaluar diagnsticos diferenciales de tumoracin cervical


recidivante.
Caso clnico: Paciente de 2 aos de edad, consulta por fiebre de 24
horas de evolucin. Al examen fsico presenta tumoracin cervical
anterior que lateraliza a izquierda con signos de flogosis.
Como antecedentes personales refiere tres episodios de adenitis cervical que requirieron internacin para tratamiento antibitico endovenoso con regular respuesta a los mismos. Se realiza drenaje de absceso y se obtiene cultivo positivo para Streptococo salivae, se indica
tratamiento con ceftriaxona 50 mg/kg/da y clindamicina 30 mg/k/da.
Durante la internacin se realizan:
Ecografa cervical: imagen ovoidea de 50 mm x 30 mm heterognea
con zonas hipoecoicas (necrosis) y otras ecognicas (calcificaciones)
a nivel cervical anterior.
Centellograma Tiroideo: lbulo derecho de caractersticas conservadas. No se visualiza lbulo izquierdo.
Funcin tiroidea: normal.
Endoscopia respiratoria: orificio fistulizado en seno piriforme, se realiza sutura y electrocoagulacin.
Conclusin: Ante un paciente que presenta infecciones cervicales anterolaterales recidivantes; a pesar de tratamiento antibitico
adecuado, se debe sospechar la presencia de una fstula del seno
piriforme. Las mismas son una causa infrecuente de tiroidits aguda
y abscesos cervicales recidivantes. Derivan del III o IV arco braquial, originndose un trayecto fistuloso desde el seno piriforme.
Dentro de los mtodos diagnsticos se describen el esofagograma
con bario, RMN, TAC y endoscopa. El tratamiento consiste en resolver la infeccin aguda y realizar fistulectomia precoz para evitar
las complicaciones.
Otros diagnsticos diferenciales son: el quiste tirogloso que es la
causa mas frecuente en edad peditrica, se ubica en lnea media, y
es un resabio del conducto tirogloso. Presenta movilidad conservada con deglucin; y el quiste branquial que deriva del 2 y 3 arco
y tienen ubicacin laterocervical. Ambos pueden complicarse con
sobreinfeccin y fistulizacin.
P42
INTERVENCIONES PALIATIVAS, NOS UNE LO MISMO QUE NOS SEPARA
Solarz G, Camerano M, Gmez K, Gonzlez P, Majdalani A, Otero M
Grupo de Trabajo Cuidados Paliativos Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde.

Introduccin: Es creciente el nmero de nios asistidos con


enfermedades que amenazan y/o limitan su vida. De acuerdo a
las definiciones actuales de la OMS, estos nios son pasibles
de recibir cuidados paliativos peditricos (CPP). Es el enfoque
integral del cuidado activo del cuerpo, la mente y el espritu del
nio y su familia.
Objetivo: Realizar un anlisis FODA del desarrollo del trabajo interdisciplinario en cuidados paliativos a partir de un caso clnico
presentado, en un ao.
Caso Clnico: Paciente de 12 aos de edad, que consulta por una
tumoracin en antebrazo. Se realiz toma de biopsia con diagnstico de rabdomiosarcoma alveolar.
Inici quimioterapia (QMT), luego exresis quirrgica. Present
buena evolucin con remisin completa. Meses despus, present recada tumoral con metstasis a distancia. Realiz QMT
de 2da lnea con mala respuesta con progresin tumoral. En ese
momento se realiz derivacin al equipo de CPP. Familia de clase
social media. Padres separados con relacin conflictiva.
Discusin:
Debilidades y Amenazas: presencia de cerco de silencio en la
familia. Conflictos en la comunicacin. Evitacin familiar al contacto con el equipo de CPP. Falta de espacios fsicos de dilogo
en privacidad. Interferencias para el trabajo del duelo anticipado.
Excesivo nmero de profesionales intervinientes en la consulta.
Fortalezas y oportunidades: Reuniones de equipo para establecer estrategias previas y posteriores a la intervencin. Bs-

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

ses despus de haber iniciado la TRE. Se observ descenso de


aproximadamente el 30% de la hepatomegalia y del 50% de la
esplenomegalia a los 6 meses de iniciado el tratamiento, siendo
la esplenomegalia persistente en la actualidad en 4 pacientes.
Todos los nios presentaron dolor seo, 4 de ellos necrosis de
la cabeza femoral y deformidad en Matraz Erlenmeyer del hueso
femoral. En todos los casos se constat mejora, sin progresin
de las lesiones seas.
Conclusin: Desde el inicio de la TRE, los pacientes con EG presentan una mejor calidad de vida, con mejora de los parmetros
hematolgicos, visceromegalias y lesiones seas demostrando
que la TRE es segura y eficaz, para evitar, mejorar y atenuar la
progresin de la enfermedad.

53

queda de cohesin frente a la familia para sostener las propuestas paliativas. Consenso en el uso de medicinas alternativas.
Escucha activa. Humor, como recurso comunicativo. Supervisiones en equipo.
Conclusiones: Realizar un anlisis F.O.D.A. a un ao de formar un equipo de cuidados paliativos en el Hospital Elizalde,
es fundacional, es un acto de introspeccin crtica que permite
lograr ampliar la visin, nuestros objetivos, el trabajo en equipo. Ejercitar habilidades comunicacionales para establecer
vnculos empticos respetando tiempos familiares y buscando
el consenso en cada intervencin para lograr el anlisis permanente de nuestro trabajo.
P43
MALFORMACIN DE LA VENA DE GALENO, A PROPSITO DE UN CASO.
Foulon L1, De Lillo L2,Yaez A3, Lubatti C1, Dominguez P1

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

1
Residencia clnica peditrica 2CEM 5 3Seccin Neurociruga Hospital General
de Nios Pedro de Elizalde.

54

Introduccin: La malformacin aneurismtica de la vena de Galeno


verdadera (MAVG) es un grupo heterogneo de malformaciones vasculares caracterizado por la persistencia de la vena prosenceflica media
(precursora de la vena de Galeno) asociada a shunts arteriales. Es una
anormalidad congnita rara que puede causar severa morbimortalidad.
Representara el 33% de las malformaciones arteriovenosas en la infancia pero su verdadera incidencia se desconoce. Su presentacin
es variada, desde insuficiencia cardaca congestiva (ICC) severa, soplo
craneal y convulsiones hasta retraso en el desarrollo por trastornos en
la perfusin. Pueden ser detectadas desde la semana 25 de gestacin con ecografa doppler o resonancia magntica. En el neonato y
el infante se agrega la tomografa axial computada y la angiografa,
considerada el goldstandar diagnstico. Se debe controlar la funcin
cardaca a fin de postergar a edades adecuadas tratamientos como la
embolizacin con agentes acrlicos, microbalones o coils.
Objetivo: Informar a nuestros colegas acerca de una patologa poco
frecuente, con elevada morbimortalidad y que puede ser pensada por
el pediatra frente a ciertos hallazgos en el examen fsico.
Caso clnico: Nia de 3 meses de edad trada a la guardia del Hospital
de nios Pedro de Elizalde por parpadeo y nistagmus lateral del ojo
izquierdo de un da de evolucin afebril. Durante la consulta presenta
convulsin tnico clnica de hemicuerpo derecho que cede espontneamente con perodo postictal de 10 minutos. Antecedente de internacin en neonatologa por taquicardia supraventricular, por lo que an
reciba atenolol. Al ingreso en sala se medic con difenilhidantoina. Se
encontraba en buen estado general, afebril y sin signos de foco motor ni menngeo. Al examen fsico se observaba circulacin colateral
marcada a nivel craneal y fontanela anterior amplia con soplo a la auscultacin. Se realiz ecografa cerebral donde se observ MAVG. El
servicio de neurociruga realiza angiografa y planifica embolizacin de
la malformacin con coils y metacrolito. Clnicamente estable se externo, continu con la misma medicacin y en seguimiento por el servicio
de neurociruga.
Conclusin: La presencia de una notoria red colateral de vasos y soplo
en el crneo debe hacer pensar en esta patologa.
P44
INFECCIN INVASIVA POR STREPTOCOCCUS DYSGALACTIAE SUBESPECIES
EQUISIMILIS. PRESENTACIN DE UN CASO EN PEDIATRA
Cancellara A1, Dondoglio P1, Sosa R1, Verdaguer V1, Monaco A1,
Morales I1, Baich Fernandez A2, Pereda R1
1
Divisin Infectologa, 2Seccin Microbiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: Durante muchos aos los aislamientos en humanos de


Streptococcus dysgalactiae subespecies equisimilis (SDSE) se consideraron no patgenos, actualmente es reconocido como un importante
patgeno bacteriano. El espectro clnico de enfermedad se asemeja
a las infecciones por Streptococcus pyogenes incluyendo la secuela
pos-estreptoccica. Principalmente se presenta como infecciones de

piel y partes blandas. Las infecciones graves suelen afectar a pacientes con comorbilidades. Estudios epidemiolgicos han demostrado un
creciente nmero de infecciones invasivas SDSE, especialmente entre
pacientes inmunodeprimidos, y sugieren que aumentar a futuro.
Caso Clnico: nia de 11aos que se interna por presentar dolor, tumefaccin de pie derecho y secrecin de lcera crnica por decbito. Como antecedentes: sepsis por SAMR- CA con focos mltiples a
los 6 aos, quedando como secuela sndrome de cola de caballo por
aracnoiditis del cono medular, con incontinencia urinaria e hipoestesia
de miembros inferiores. Se le diagnostic 9 meses antes del ingreso
osteomielitis crnica de calcneo por Pseudomonas aeruginosa, por lo
que recibi ciprofloxacina con buena respuesta al tratamiento.
Al ingreso se hallaba afebril, con escasa secrecin de lcera, edema
del tobillo derecho, sin rubicundez ni calor. Recuento de blancos 9660/
mm3, ERS 76 mm, Protena C reactiva 8,13.
Se realiza biopsia sea con anatoma patolgica compatible con osteomielitis y se recupera de la lesin Streptococcus dysgalactiae subespecies equisimilis sensible a: penicilina, clindamicina, eritromicina,
tetraciclina y quinolonas. Inicia tratamiento con amoxicilina+ cido
clavulnico, por presentar adems ITU por E. coli (R) a ampicilina, y
luego con amoxicilina con buena respuesta: a los 15 das disminuye el
recuento de blancos 8000/mm3 y ERS 54mm. Serologa HIV (-)
Discusin: Dada las diferentes posibilidades etiolgicas, es importante
insistir en una toma de muestra adecuada para poder realizar el aislamiento microbiolgico de infecciones osteoarticulares especialmente
en pacientes con evolucin trpida y con factores debilitantes.
Conclusiones: SDSE principalmente se presenta como infecciones
de piel y partes blandas. Las infecciones graves suelen afectar a pacientes con comorbilidades.
En las infecciones invasivas la puerta de entrada ms probable son los
sitios de colonizacin o de infecciones primaria de piel. El aislamiento
de SDSE de un material de biopsia siempre se debe jerarquizar.
P45
INTOXICACIN POR NICOTINA EN UN PACIENTE PEDITRICO
Arcidiacono G, Barzini M, Aliaga M, Carro A, Nieto Gabarret MM
Unidad Toxicologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: El tabaquismo constituye un importante problema de


salud pblica a nivel mundial. Los nios pueden contaminarse a travs
del humo de tabaco en forma pasiva o por ingesta accidental del cigarrillo entero o las colillas.
Objetivo: Resaltar la importancia de considerar la intoxicacin por nicotina como diagnostico diferencial en pacientes peditricos con trastornos de sensorio.
Material y Mtodo: Se presenta un caso clnico y revisin bibliogrfica
Resultados: Paciente de 1 ao y medio de edad que consulta a la
guardia del Hospital de Nios Pedro de Elizalde tras la ingestin de
un liquido contenido en un recipiente donde su padre haba dejado las
colillas de cigarrillos de tabaco.
Luego de presentar 2 vmitos espontneos el nio comienza con sntomas nicotnicos (depresin del sensorio, taquicardia, hipertensin,
abundantes rales gruesos en ambos campos pulmonares). A las 2 horas la paciente normotensa. Evoluciona favorablemente y alta toxicolgica a las 12 horas de su ingreso.
Conclusin: Las intoxicaciones de tipo accidental en el hogar son motivo frecuente de consulta en la guardia peditrica.
La ingesta accidental de nicotina en nios puede producir importantes
efectos adversos. Es de suma importancia el rol del pediatra en la prevencin de este tipo de intoxicaciones.
P46
APLICACIONES DE ECOGRAFA DOPPLER EN PEDIATRA
DAmbrosio L, Rodrguez A, Fioravanti A, Berra P, Lonegro L
Divisin Radiodiagnstico Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La ecografa Doppler es utilizada como complemento


del ultrasonido (US) convencional en pacientes adultos desde el ao
1983 y su aplicacin en pediatra es cada da ms difundida. Su empleo

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P47
ACTUALIZACIN DE LOS MTODOS DE IMGENES PARA EL DIAGNSTICO DE
LA CRANEOSINOSTOSIS
Dambrosio L, Lonegro L, Zerba M, Kuzmicz N, Astudillo L
Divisin Radiodiagnstico Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La craneosinostosis consiste en el cierre prematuro de una o ms suturas craneanas que ocasiona en el nio
una deformidad de la calota. Puede clasificarse en primaria y
secundaria. La incidencia de la craneosinostosis primaria es de
aproximadamente 1 en 2000 nacimientos, siendo ms frecuente
en el sexo masculino. La causa de la craneosinostosis primaria
es an desconocida.
Objetivos: Actualizar los conocimientos sobre el diagnstico de
la craneosinostosis, con el objetivo de relacionar la clnica con los
mtodos de imgenes.
Poblacin: Todos los pacientes con craneosinostosis evaluados
en el Servicio de Radiodiagnstico del HGNPE durante el periodo
de Junio 2008 - Junio 2012.
Material y mtodos: Revisamos 20 casos de craneosinostosis,
estudiados en el Servicio de Radiodiagnstico, con RX, ecografa y TC. Revisin bibliogrfica de los mtodos de Diagnostico
por Imgenes.
Resultados: En el 85% de los casos no tienen sindrome asocia-

Revista Peditrica Elizalde

do. La sutura ms comnmente afectada es la sagital provocando


escafocefalia.
Presentacin clnica: Forma irregular de la cabeza, Surco sobresaliente y duro a lo largo de la fontanela afectada, Permetro
ceflico por debajo de los percentilos normales para la edad.
Rx de crneo simple: A nivel de la sutura afectada muestra:
Estrechamiento, Agudizacin de los bordes con prdida del serrucho normal, Esclerosis parasutural bilateral.
Ecografa cerebral y de la calota craneana: Puede ser de utilidad para descartar patologa malformativa del sistema nervioso
central. Pueden utilizarse transductores lineales para valorar la
permeabilidad de las suturas y detectar puentes seos.
Tomografa axial computada (TC) convencional /3D: Su utilidad principal es la de descartar patologa malformativa cerebral
(por ejemplo holoproscencefalia en las trigonocefalias). La TC 3D
es el gold standard en el diagnstico de la craneosinostosis.
Conclusiones: La craneosinostosis es una patologa relativamente frecuente en nios y su diagnstico se basa en la sospecha clnica y su confirmacin con mtodos de imgenes. stos
brindan informacin no slo al pediatra que debe diagnosticarla
sino a los neurocirujanos. El conocimiento de los hallazgos imagenolgicos y sus diagnsticos diferenciales son de vital importancia para el manejo correcto de esta patologa.
P48
TALLER INTERDISCIPLINARIO TEATRO EN MOVIMIENTO. UN ENTRECRUZAMIENTO ENTRE PSICOLOGA CLNICA Y ARTE.
Valmayor A, Gorriz P, Mantoni A, Cacciabue E, Uzal P
Seccin Salud Mental Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: Partiendo de la base terica de que la relacin entre


inconsciente y arte son inobjetables se construy un dispositivo
interdisciplinario que llamamos Teatro en movimiento (TEM), al
cual concurren nios y adolescentes. Se ofrece un escenario en el
cual el sntoma se pone en juego abriendo la posibilidad de otorgar nuevos sentidos a este a travs de la manifestacin artstica.
Esto posibilita el despliegue de la dramaturgia personal de cada
integrante en su singularidad. A su vez tomamos el concepto de
sublimacin para dar cuenta de cmo la pulsin se pone a jugar
en este dispositivo y facilita la transformacin del horror a lo bello.
Objetivos: Observar si es posible facilitar y afianzar los efectos
teraputicos logrados por el tratamiento individual a travs las
tcnicas teatrales y artsticas, as como tambin facilitar el lazo
social ms all de la estructura clnica y el grupo etario.
Observar el efecto de contencin y construccin de lazo social
que se produce en el grupo de padres y familiares.
Observar los efectos clnicos del entrecruzamiento entre el material emergente del grupo de padres y el material desplegado por
los nios y adolescentes.
Poblacin: Nios y adolescentes. No se utilizaron criterios de
diagnostico de estructura ni de manifestaciones del sntoma o
trastornos para conformar los grupos.
Materiales y mtodo: Entrevistas individuales. Observacin
directa. Observacin participante. Crnicas escritas. Vietas
clnicas.
Resultados y conclusiones. Se confirma la hiptesis acerca del
dispositivo como facilitador de los efectos teraputicos, cambios
de posicin subjetiva y estabilizaciones del sujeto producido en
los tratamientos individuales.
Se confirman los efectos de contencin y construccin de lazo
social que se produce en el grupo de padres y familiares.
Se confirma los efectos clnicos del entrecruzamiento entre el
material emergente del grupo de padres y el material desplegado
por los nios y adolescentes.
Finalmente podemos decir que el trabajo desarrollado muestra
un enlace posible entre el psicoanlisis y el arte, dando cuenta de
que este enlace potencia los efectos teraputicos articulndose
desde un abordaje clnico.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

permite fundamentalmente la determinacin de la vascularizacin de


rganos y lesiones pudiendo ser sta normal o patolgica.
Objetivo: Describir las patologas en las que la ecografa Doppler es
de vital importancia para el diagnstico y seguimiento en pacientes
peditricos.
Poblacin: Todos los pacientes evaluados con Doppler en la Division
de Radiodiagnstico del HGNPE durante el periodo Junio-Diciembre
de 2011.
Material y mtodos: Revisamos un total de 96 pacientes que concurrieron al Servicio de Radiodiagnstico, durante el segundo semestre
de 2011, estudiados con ecografa Doppler. Se comparo con revisin
bibliografica.
Resultados: Las patologas en las que el Doppler es el mtodo diagnstico de eleccin son varias, entre ellas cabe mencionar:
1) Escroto agudo: permite el diagnstico diferencial entre Torsin testicular, Orquiepididimitis, Torsin de apndices.
2) Patologa vascular perifrica: til para el diagnstico y seguimiento
de vasculitis as como Trombosis Venosa Profunda.
3) US Doppler transcraneal: es utilizado en el diagnstico de hemorragias, reas de infarto, malformaciones vasculares y en el seguimiento de hidrocefalias ya conocidas.
4) Anomalas vasculares: es empleado tanto en lesiones superficiales
como las ms profundas, pudiendo distinguir entre hemangiomas,
malformaciones linfticas y malformaciones arteriovenosas en la
mayora de los casos.
5) US Doppler renal: es uno de los estudios claves en la deteccin
de hipertensin renovascular. Es un complemento a su vez en el
diagnstico de las estenosis uretero-pilicas
6) Abdomen agudo e invaginacin intestinal: permite determinar la
vitalidad de las asas intestinales y orientar hacia el manejo conservador o quirrgico 9.
7) Hipertensin portal: empleado para su deteccin y seguimiento en
pacientes con hepatopatas crnicas.
8) Lesiones tumorales: puede orientar al diagnstico de una neoplasia al observarse el flujo caracterstico de vasos de neoformacin.
9) Complemento de todos los estudios de US bidimensional en los
que sea de utilidad saber si existe hiperemia como signo de inflamacin (tiroiditis, parotiditis, etc.).
10) Es imprescindible su aporte en el seguimiento de los trasplantes
heptico y renal.
Conclusin: El US Doppler en pediatra tiene ms aplicaciones en la
actualidad. Su conocimiento permite al pediatra un uso adecuado del
mtodo, aumentando su capacidad diagnstica.

55

P50
HEMANGIOLINFANGIOMA QUSTICO. A PROPSITO DE UN CASO
Escobar G, Ramrez Z, Vespasiano G, Valerio A, Viao R.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

Divisin Otorrinolaringologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

56

Introduccin: Tumor benigno, congnito, es una variante del linfangioma denominado as cuando la malformacin de los vasos linfticos se asocia con malformacin de los vasos hemticos. Tienen
predileccin por la cabeza y el cuello, donde aparecen el 75% de los
casos. Se les consideran el 4% de todos los tumores vasculares y el
25% de los tumores benignos que afectan a los nios. Suelen asociarse a sndrome de Turner, sndrome de Noonan, trisomas, anormalidades cardacas, hydrops fetalis, sndrome alcoholismo fetal. No
existe riesgo de transformacin maligna.
Se clasifican en simples, cavernosos y qusticos. Se encuentran sobre
todo en cuello y rea parotidea. Los linfangiomas cutneos se dividen
en superficiales y profundos. Esta lesin localizada en labio, puede ser
considerada como linfangioma circunscrito superficial.
Cuando afectan a la boca, su aspecto clnico es variable, frecuentemente vesculas translcidas, que contienen lquido linftico claro. La
piel circundante es normal. La localizacin ms frecuente son los 2/3
anteriores de la cara dorsal de la lengua, le siguen el piso de la boca,
mucosa yugal, labios, paladar y gingiva.
Objetivo: Actualizar el diagnstico y la conducta teraputica en el hemangiolinfangioma qustico.
Mtodo: Lugar de Aplicacin: Divisin O.R.L H.G.N.P.E.
Diseo: Estudio observacional descriptivo.
Poblacin: Paciente peditrico de sexo femenino derivado a la atencin estomatolgica por presentar lesin exoftica en labio inferior.
Bsqueda bibliogrfica de tumores malformativos de origen congnito vascular.
Resultado: Las lesiones vasculares son frecuentes en la infancia, se las
ha clasificado en tumores y malformaciones vasculares. El hemangiolinfangioma qustico fue hallado en una nia de 3 meses de edad, localizado en labio inferior como un tumor exoftico de 6mm de dimetro,
no doloroso con mucosa ntegra. Bajo anestesia general se realiz la
exresis biopsia de la lesin y el estudio anatomopatolgico.
Conclusin: El caso relatado se trata de un hemangiolinfangioma qustico superficial en labio inferior. El tratamiento fue quirrgico. El diagnstico siempre es clnico-patolgico. Se debe hacer el diagnstico
diferencial con otras lesiones de la mucosa oral.
P51
COMPLICACIN GRAVE DE SINUSITIS FRONTAL: A PROPSITO DE UN CASO.
Cruz WD, Fitz Maurice MA, Pisa VE, Escobar GH, Gerez G
Divisin Otorrinolaringologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: El tumor de Pott Puffy como complicacin de una sinusitis frontal fue descrito en 1760, por el cirujano ingls Sir Percival Pott
(1713-1788). Con el uso de los antibiticos este tipo de complicaciones
son algo inusuales. Siendo las complicaciones orbitarias las ms comunes 80%. Se presenta como una masa bien circunscrita en la regin
frontal, con edema de la piel y coleccin de pus por debajo del periostio.
Objetivo: Describir una complicacin poco habitual de la sinusitis frontal.
Caso Clnico: Se presentan 2 pacientes con evolucin clnica similar
de 8 y 15 aos. Describimos al paciente masculino de 15 aos que
consulta por sinusitis frontal de una semana de evolucin (Junio 2011),
con cefaleas y tumoracin frontal de partes blandas en incremento, no
dolorosa. Haba sido tratado con amoxicilina va oral. Al examen clnico
se observa tumoracin frontal de 4 por 5 cm, fiebre, cefalea pulstil,
contractura cervical, examen neurolgico normal, se decide su internacin. Se realizan Hemocultivos. TAC: polisinusitis derecha, absceso de
partes blandas y cerebral, con dehiscencia de tabla externa e interna y
osteomielitis. Se trata con ceftriaxona, clindamicina, spray nasales. La
division de ORL realiza Puncin y drenaje de absceso frontal obteniendo abundante material purulento, se deja drenaje y vendaje compresivo. Neurociruga que indica corticoides y Difenilhidantoina, Infectologa
decide rotar la medicacin antibitica a vancomicina y metronidazol, e

Inmunologia solicita Inmunoglobulinas y estudios de inmunidad celular.


Laboratorio con leucocitosis, ERS 84, PCR 149, VDRL y HIV no reactivo. TAC de control (4 das post drenaje): senos frontales libres, sin coleccin de partes blandas y disminucin del absceso frontal, por lo cual
no se realiza drenaje de senos va endoscpica. Cultivos negativos.
Se repite TAC a la semana. Persiste absceso cerebral, Neurocirugia
realiza craneotoma y evacuacin de empiema extradural. Recibi
6 semanas de ATB endovenoso con muy buena evolucin y luego
levofloxacina y clindamicina va oral hasta cumplir 3 meses.
Conclusin: El tumor pott Puffy es una complicacin rara de sinusitis
frontal que debe ser tratado, de forma interdisciplinaria, y ser considerado una urgencia. Si bien el drenaje de los senos paranasales segn la
bibliografa es fundamental, en nuestros casos no requirieron del mismo, dada la evolucin favorable con el tratamiento mdico.
P52
TUBOS DE VENTILACIN: COMPLICACIONES DURANTE SU PERMANENCIA.
COLOCACIN CON ADENOIDECTOMA SIMULTNEA O ANESTESIA LOCAL SIN
ADENOIDECTOMA.
Valerio A, Barros MD, Cohen D, Juchli M, Badaracco N, Arias E.
Divisin Otorrinolaringologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La principal indicacin de TV es otitis media con


efusin (OME), la otitis media aguda (OMA) complicada, refractaria o recurrente y la otitis media con atelectasia. Las complicaciones durante la permanencia o posteriores a la extrusin de
los mismos, pueden ser de diversa magnitud, pero siempre de
menor importancia que las producidas por la enfermedad dejada
a su libre evolucin. Realizamos este estudio para describir los
tipos y frecuencias de complicaciones a corto y mediano plazo
en los pacientes con TV y adenoidectoma y a los que solamente
colocamos los tubos con anestesia local sin adenoidectoma. Denominamos extrusin precoz del TV aquella que se produjo antes
de los seis meses de colocado el mismo.
Objetivo: Describir la incidencia, tipo de complicaciones post
operatorias en los pacientes a los que se les implantaron TV.
Describir si existen diferencias en la frecuencia y tipo de complicaciones en los pacientes que se les practic en forma conjunta
adenoidectoma y colocacin de TV, de aquellos que solamente
se coloc TV bajo anestesia local.
Mtodo: Estudio prospectivo, descriptivo, observacional. Se realiz entre mayo de 2011 a mayo de 2012. Se incluyeron pacientes
post operatorios a los que se les implantaron TV, excluyndose los
pacientes con sndromes genticos, malformaciones craneofaciales o antecedente de colocacin de TV previa. Se describieron las
indicaciones, tipos y frecuencias de complicaciones.
Resultados: Ingresaron 36 pacientes, promedio de edad de colocacin de los TV de 9,72 aos. La indicacin de colocacin de TV
en 35 pacientes fue OME y 1 por OMA Recurrente. En 23 (63,8%)
se realiz conjuntamente adenoidectoma y colocacin de TV, en
13 pacientes (36,2%) solo TV con anestesia local. 24 (66,6%) pacientes no tuvieron complicaciones. 12 (33,4%) pacientes presentaron complicaciones. A los 13 pacientes que se les coloc TV con
anestesia local en consultorio solo 2 (15,3%) presentaron complicaciones. A los 23 pacientes que se les realiz adenoidectoma
y colocacin de TV 10 (43,4%) tuvieron complicaciones, 6 (26%)
presentaron extrusin precoz; 3 (13%) otorrea a travs del tubo y
1 (4,4%) granuloma alrededor del TV.
Conclusin: La OME es una patologa con alta incidencia en la
poblacin peditrica, que de no resolverse en forma espontnea
requiere resolucin quirrgica, la cual no est exenta de complicaciones. En nuestra poblacin 12 (33,4%) de 36 pacientes han
presentado complicaciones, siendo la extrusin precoz la ms
frecuente 7 (19,4%). En aquellos pacientes en los cuales realizbamos conjuntamente adenoidectoma y colocacin de TV, 10 pacientes (43,4%) presentaron algn tipo de complicacin.
Si bien la OME generalmente tiene un curso benigno y autolimitado, pero debe existir conciencia acerca de los riesgos de dejar la

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P53
COMPORTAMIENTOS DE RIESGO PARA LA SALUD EN ADOLESCENTES SOBREVIVIENTES DE CNCER INFANTIL
Agero G1, Sanz C2
1
Docencia e Investigacin, 2Seccin Adolescencia Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: Los sobrevivientes de cncer infantil tienen mayor


riesgo de presentar enfermedad cardiovascular y metablica en la
adultez temprana.
Objetivos: Estimar la prevalencia de comportamientos de riesgo
para la salud en adolescentes sobrevivientes de cncer infantil
(ASCI) y compararla con un grupo control.
Mtodos: Estudio descriptivo, prospectivo, observacional, transversal. Se incluyeron 61 ASCI y 138 adolescentes sin este antecedente (edad: 10 a 22 aos). Se relev nivel de actividad fsica,
agregado de sal a las comidas, consumo de frutas y verduras,
uso de tabaco y alcohol, ndice de masa corporal y circunferencia
de cintura (CC).
Resultados: los sobrevivientes tuvieron bajo nivel de actividad
fsica, alta ingesta de sal, bajo consumo de frutas y verduras, consumo actual de tabaco del 4,9% (intervalo de confianza al 95%
-IC 95%- 1,3-14,6%) y de alcohol del 39,3% (IC 95% 27,3-52.6%).
El 26,2% (IC 95% 16,1-39,3%) de los sobrevivientes no consuma
vegetales, respecto del 13% (IC 95% 8,1-20%) del grupo control
(p 0,017); para el resto no se encontraron diferencias significativas
entre los grupos (p>0,05). Los sobrevivientes presentaron obesidad y CC Pc 90 en el 19,7% (IC 95% 11-32,2%) de los casos,
respecto al 8% (IC 95% 4,3-14,2%) del grupo control. Estas diferencias fueron estadsticamente significativas (p 0,038). Los ASCI
tuvieron 2,82 veces ms chances de tener obesidad y circunferencia de cintura de riesgo (OR 2,82; IC 95% 1,17-6,83).
Conclusiones: los sobrevivientes de cncer presentaron similares comportamientos de riesgo y mayor riesgo de tener obesidad
que los adolescentes sin este antecedente.
P54
PRESENTACIN ATPICA DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA.
A PROPSITO DE UN CASO
Sosa C, Bacigalupo G, Baratucci M, Camerano M, Cortez L, Lavergne M, Noriega G, Toledo I, Vely A, Vila G.
CEM 6 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La Acidosis lctica (LA) en la infancia es causada en la mayora de los casos por la hipoperfusin tisular o hipoxemia debido a sepsis, deshidratacin y shock, resulta de un
desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxigeno (Tipo
A). Sin embargo, tambin puede ocurrir en ausencia de deterioro
en la entrega de oxgeno sistmica, como consecuencia de alteraciones de la fosforilacin oxidativa (tipo B) con aumento de
produccin de lactato como se observa en los casos de Acidosis
lctica (LA) en pacientes con leucemia linfoblstica aguda (LLA),
siendo esta una complicacin poco frecuente y ocasionando un
pronstico desfavorable.
Objetivo: Reportar un caso de leucemia linfoblstica aguda con
presentacin inicial atpica.
Caso clnico: paciente de sexo femenino de 9 aos de edad consulta en HGNPE por presentar astenia, adinamia, hiporexia, prdida de peso y dolores seos de 3 meses de evolucin. Como antecedentes personales refiere internacin en otra institucin con
diagnstico de shock sptico 10 das previos a la consulta, durante la misma recibi corticoides. Se interna por sospecha de enfermedad oncohematolgica. Al cuarto da de internacin comienza
con acidosis metablica con lactacidemia e hipoglucemia con
mala respuesta a administracin de bicarbonato y aporte de altos flujos de glucosa. Al noveno da de internacin por desmejora

Revista Peditrica Elizalde

clnica y de parmetros de laboratorio, ingresa a terapia intensiva.


Se mantiene en ARM por 3 das, se le realiza dilisis peritoneal
constatndose mejora clnica y de laboratorio, finalmente al da 14
se confirma el diagnstico de Leucemia Linfoblstica aguda pre B.
Conclusin: sospechar la presencia de un proceso maligno hematolgico frente a una AL inexplicada, sin que exista hipoxia,
especialmente cuando se asocie a hipoglucemia. Este caso clnico es un buen ejemplo para recalcar que en el tratamiento de
una acidosis metablica es fundamental abordar directamente
su etiologa.
P55
INFLUENCIA DE LOS VIDEOJUEGOS EN LA POBLACIN INFANTO JUVENIL. A
PROPSITO DE UN CASO
Garca Colado ML
Seccin Salud Mental Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La violencia existe y circunda a los nios, quienes


aprenden lo que ven y lo que oyen. La televisin es una influencia poderosa en el desarrollo de los sistemas de valores y en la
formacin del comportamiento. Al decir del Dr. Bellina (2010): La
televisin define valores, dado el poder hipntico de la imagen y
la tendencia innata de nios y adolescentes a la imitacin. Est
comprobado que existe una correlacin positiva entre la exposicin
sostenida a programas violentos y agresin. Considerando que las
caractersticas del Sndrome de consumo televisivo que son similares a las del adicto a Internet, creemos importante la investigacin
de como los videojuegos influyen en la poblacin infanto-juvenil.
Objetivo: 1) Observar la influencia de los videojuegos en los nios. 2) Prevenir sobre los contenidos violentos de los mismos.
Caso Clnico: Nio de 7 aos, con trastorno de conducta severo.
Problemtica familiar grave. Juega todo el da al Counter Strike.Discusin: Ren Weber (Michigan State University), habl de los
efectos evidentes en el cerebro provocado por la violencia virtual, afirmando: Los videojuegos violentos potencian reacciones
agresivas como cogniciones o comportamientos agresivos. A nivel neurolgico hemos demostrado que esta relacin existe.
Si bien algunos autores creen en los efectos positivos, como Steven Johnson (Univ. de Nueva York) quien refiere: Los videojuegos
son buenos para el cerebro, sostenemos que es necesario investigar dado que se construye una identidad virtual y que los valores
morales entran en juego.
Conclusin: Ralf Thalemann y otros autores comprobaron: una
menor activacin de regiones frontales del cerebro con efecto a
largo plazo, los nios adictos a videojuegos violentos son ms
hostiles que otros, teniendo reacciones similares a alcohlicos y
adictos a la marihuana, por aumentar la liberacin de dopamina.
Sergio Sinay afirm: La gran cantidad de horas que los padres no
pasan con sus hijos, dejan la educacin en manos de la computadora, videojuegos y televisin deberan ser solo herramientas
para construir una vida con propsito, sentido y trascendencia.
Al decir del Dr. Croce: La autntica cultura de una sociedad se
mide en la forma con que se trata al ms vulnerable de los integrantes. Entonces, urge la Prevencin.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

enfermedad a su libre evolucin y el perpetuar una hipoacusia en


un paciente en pleno desarrollo de sus aptitudes psicomotoras.

P56
SARCOMA EPITELIOIDE VULVAR EN PACIENTE DE EDAD PEDITRICA CON EMBARAZO AVANZADO. PRESENTACIN DE CASO CLNICO
Reijenstein Romero M, Pace R, Cusumano H, Laham M, Giambini D.
Departamento Ciruga Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El sarcoma epitelioide (SE) de tipo proximal es un tumor


agresivo, con tendencia a recurrencia, metstasis y resistencia a quimio y radioterapia generalmente de diagnstico tardo, infrecuente en
la edad peditrica. Describimos el caso de una paciente adolescente
con SE vulvar y revisin de la literatura.
Objetivo: presentacin de un caso clnico acerca de una patologa
infrecuente.
Caso clnico: Paciente de 15 aos de edad, cursando embarazo de 17

57

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA


58

semanas de gestacin, que consult por tumoracin vulvar de un ao


de evolucin, en otra institucin donde le realizaron puncin aspiracin
con aguja fina (PAAF) y con diagnstico de tumor de partes blandas es
derivada a nuestro hospital.
Al examen fsico de ingreso presentaba tumoracin de 8 x 6cm
aproximadamente, de consistencia duroelstica, de coloracin violcea en su superficie, dolorosa a la palpacin, no adherido a planos
profundos que involucraba labio mayor derecho y Monte de Venus
desplazando lnea media.
Se estudi extensin y secundarismo mediante Resonancia Nuclear
Magntica (RNM) de trax y abdomen con y sin contraste.
Para decidir estrategia teraputica actu un equipo multidisciplinario
incluyendo al comit de biotica.
En la ciruga se realiza hemivulvectoma con mrgenes de seguridad
respetando cltoris, con linfadenectoma inguinal superficial y profunda derecha y superficial izquierda ms colgajo cutneo rotatorio
para cubrir el defecto.
Para tratamiento del dolor se coloca catter peridural. Se constat vitalidad fetal pre y postoperatoria con monitoreo fetal.
Como complicacin postoperatoria inmediata presenta dehiscencia de
mltiples sitios de la herida quirrgica.
La paciente contina en control por mltiples especialidades.
Conclusiones: El SE de tipo proximal es un tumor infrecuente en
edad peditrica, agresivo, con tendencia a recurrencia, metstasis y
resistencia a la quimio y radioterapia. Se presenta una paciente de
15 aos de edad, cursando embarazo de 17 semanas de gestacin,
que consult por tumoracin vulvar de aproximadamente un ao de
evolucin. Se realiza la presentacin de un caso clnico, junto a una
revisin bibliogrfica, destacando la forma de presentacin clnica,
evolucin, pronstico y tratamiento de esta infrecuente patologa.
P57
LINFANGIOMA ASOCIADO A VOLVULO. PRESENTACIN DE UN CASO
Gutirrez R, Losada Rey P, Arriaga V, Giambini D.
Departamento Ciruga Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: El quiste de mesenterio es una entidad de escasa frecuencia, la misma es de un caso por cada 250 000 ingresos hospitalarios y aproximadamente en 50% de ellos la presentacin clnica es el
abdomen agudo.
El ms frecuente de los quistes de mesenterio son los linfangiomas
que son tumores benignos poco frecuentes que ocurren principalmente en nios, donde cerca de 90% pueden manifestarse antes de los
tres aos de edad, distribuyndose igualmente en hombres y mujeres
Objetivo: Se presenta un paciente atendido en el Hospital Elizalde
con diagnstico de Quiste de mesenterio. Se realiza revisin bibliogrfica del tema.
Caso Clnico: Paciente de 15 ddv. derivado a nuestro hospital por presentar distensin abdominal, deposicin melnica y vmitos biliosos
de 24 hs de evolucin.
Al examen fsico se presenta en MEG, ARM, con palidez generalizada,
abdomen distendido y tenso en hemiabdomen izquierdo. SNG con dbito bilioso, catarsis melnica. Se solicitan estudios prequirrgicos: Rx
de abdomen de pie, ecografa abdominal y prequirrgicos.
Se decide intervencin quirrgica.
Conclusin: Los linfangiomas son de presentacin clnica variable.
Desde sntomas crnicos poco especficos hasta sntomas agudos
como dolor, distensin, vmitos y peritonitis.
Es de gran importancia el estudio con imgenes tanto para un correcto
diagnstico preoperatorio como para su manejo. La ecografa es un
estudio muy sensible y especfico para evaluar una masa qustica abdominal. En la radiografa se podran encontrar hallazgos compatibles
con una obstruccin intestinal y/o desplazamiento de asas intestinales.
Aunque los linfangiomas son lesiones benignas pueden causar mortalidad significativa ya sea por su tamao, localizacin crtica y por la
posibilidad de sobre infectarse secundariamente.
Dado que corresponden a tumores benignos la ciruga debe intentar
preservar la funcin de los rganos afectados.

P58
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA: GLOMERULOPATA INFRECUENTE EN PEDIATRA
Meni Battaglia L, Atencia F, Toledo I, Balestracci A, Cao G,
Wainsztein R
Unidad Nefrologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)


se presenta entre los 5 y 18 aos de edad y corresponde al 7 al
10% de las glomerulonefritis diagnosticadas por biopsia. Anatomopatolgicamente se caracteriza por incremento de la matriz mesangial con su celularidad y engrosamiento de la membrana basal
glomerular. Las manifestaciones clnicas son variables, desde microhematuria con proteinuria significativa hasta glomerulonefritis
rpidamente progresiva. El hallazgo ms constante en el laboratorio es la hipocomplementemia persistente.
Objetivo: comunicar un paciente con GNMP.
Caso clnico: Un nio de 9 aos present macrohematuria, que en
estudios complementarios se evidenci proteinuria, hipocomplementemia con ASTO elevado y funcin renal normal. Normotenso, con examen fsico normal.
El nio permaneci asintomtico y 11 meses despus es derivado a
Unidad de Nefrologa por microhematuria asintomtica persistente. Se
lo evala normotenso con examen fsico normal y el siguiente laboratorio: Urea 29 mg/dl, Creatinina 0.45 mg/dl, GB 7910/mm3, Hto 38%,
Hb 12 g/dl, Plaquetas 306000/mm3, Protenas totales 6,6 g/dl, Albmina 3.8 g/dl, ASTO 195 UI/L, C3 33 mg/dl, C4 15 mg/dl, FAN + 1/40
moteado, AntiDNA negativo, IgA 191 mg/dl (normal), FR 20,7 UI/ml,
Serologas negativas para Chagas, VDRL, Ig M Hepatitis A, HIV, HBs
Ag, Hepatitis C, Toxoplasmosis e IgM E. Barr; en tanto que fue positivo
para IgG E. Barr 1/64 e IgG Hepatitis A.
Orina: pH 6, D 1015, Leucocitos 0-2 y hemates 5-15; proteinuria 14
mg/Kg/da.
Se realizaron estudios de orina a sus padres que resultaron normales,
adems de evaluaciones auditivas y oftalmolgicas normales.
Por persistencia de microhematuria, proteinuria significativa e hipocomplementemia se realiz biopsia renal que informa: GNMP tipo 1.
De acuerdo a la norma de tratamiento de esta glomerulopata se indic
enalapril 0.2 mg/Kg/da con dieta hiposdica controlada en protenas.
Conclusin: La causa ms frecuente de hematuria asociada a hipocomplementemia en pediatra corresponde a la Glomerulonefritis
Proliferativa Difusa Aguda. La falta de normalizacin del complemento a las 8 semanas debe hacer sospechar de una entidad diferente, requiriendo derivacin al especialista.
P59
ABORDAJE QUIRRGICO DE TUMOR DE WILMS CON INVASIN DE VENA CAVA.
PRESENTACIN DE UN CASO
Crudo D, Denes E, Orellano M, Arriaga V, Giambini D.
Departamento Ciruga Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: El Tumor de Wilms es la lesin maligna renal ms frecuente en la infancia y posee una incidencia de 8 en un millon de individuos menores de 15 aos. La edad media de presentacin para ambos
sexos es de 4 aos. El 75% de lo casos se presentan en nios sanos
mientras que 25% se asocia a anormalidades del desarrollo como malformaciones en el tracto urinario, anhiridia, hemihipertrofia y sindrome
de Beckwith-Wiedemann.
Objetivos: Describir el abordaje quirrgico de una diseminacin
neoplsica intravascular de un nefroblastoma izquierdo que se extiende hacia vena cava inferior y renal contralateral.
Caso Clnico: Paciente de 4 aos de edad de sexo masculino previamente sano que presenta masa abdominal asociado a fiebre de un mes
de evolucin. Al examen fsico presenta tumoracin palpable de caractersticas duro elstica, de lmites netos en hemiabdomen izquierdo que
no sobrepasa la lnea media. Tras el informe de anatoma patolgica
compatible con tumor de wilms de histologa desfavorable, se solicita
TAC con y sin contraste endovenoso de abdomen y pelvis evidencindose tumor primario e infiltracin de vena cava inferior hasta 1.9mm de

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P60
SNDROME DE RAPUNZEL. PRESENTACIN DE UN CASO
Losada Rey MP, Panzuto L, Orellano M, Giambini D
Departamento Ciruga Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: Se denomina bezoares a los cuerpos extraos


que se pueden formar en el estmago por la ingestin de sustancias no digeribles. El Sme de Rapunzel se caracteriza porque el
cuerpo del tricobezoar se localiza en el estmago y su cola en el
intestino delgado y/o en el colon derecho, produciendo obstruccin intestinal alta o baja y ocurre en pacientes psiquitricos que
acusan tricofagia.
Objetivos: Se presenta caso clnico y se realiza revisin bibliogrfica del tema.
Caso Clnico: Se presenta una nia de 4 aos de edad que consulta por presentar dolor abdominal de 3 meses de evolucin que
se intensifica al momento de la consulta acompaado de constipacin. Al examen fsico se evidencia masa abdominal en epigastrio de 7 x 7 cm aprox., sin movilidad, duro ptrea, lobulada con
bordes definidos, de superficie lisa e indolora a la palpacin. Con
diagnostico compatible con tricobezoar se decide la conducta
quirrgica. Se realiza gastrotoma longitudinal anterior y se procede a la extraccin del mismo.
El diagnstico se realiza a travs de ultrasonografa, radiologa
con bario entre otros.
Conclusiones: El tratamiento de todos los bezoares, excepto los
ms pequeos, es quirrgico, mediante gastrotoma y, en algunos
casos, enterotoma por va abdominal anterior.
La mortalidad en el tratamiento quirrgico del tricobezoar es de 5%
P61
MALARIA EN PEDIATRA: REPORTE DE DOS CASOS DE NIOS
QUE VISITARON FAMILIARES
Verdaguer V, Dondoglio P, Sosa R, Mnaco A, Morales I, Galimberti G, Veber S, Elena G, Cancellara A.
CEM 2 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La malaria en nios que visitan familiares se describe cada vez con ms frecuencia mundialmente.
Aunque la Argentina no es un pas endmico, los hijos de inmigrantes que acompaan a sus padres a zonas endmicas constituyen un grupo de alto riesgo y realizan la consulta pre-viaje con
menor frecuencia.
Objetivo: Presentar dos casos de malaria importada y revisar las
etiologas de fiebre en el post-viaje.
Caso Clnico: Consultaron a la guardia, un varn de 5 aos y una
nia de 8, por fiebre de 8 y 2 das de evolucin respectivamente.
Los nios fueron trados por su padre, oriundo de frica.
Tenan el antecedente de haber regresado de Ghana, 5 das previos donde permanecieron en zona rural, visitando familiares.
Los nios se encontraban en regular estado y al examinarlos, febriles, con palidez de piel y mucosas y hepatoesplenomegalia.
Exmenes complementarios
Nio: hematocrito: 18%, hemoglobina: 6,3 g/dl, plaquetas: 60.000/
mm3, glbulos blancos: 5300/mm3.

Revista Peditrica Elizalde

Nia: hematocrito: 38%, hemoglobina: 13 g/dl, plaquetas: 46.000/


mm3, glbulos blancos: 3700/mm3.
El extendido fino de sangre perifrica evidenci trofozoitos compatibles con Plasmodium falciparum.
Los nios recibieron tratamiento con mefloquina con buena tolerancia y evolucin favorable.
Discusin: El viajero febril que regresa de zona de malaria requiere una pronta evaluacin ya que la infeccin puede causar
cuadros graves con elevada mortalidad, especialmente en nios.
Entre los diagnsticos diferenciales se encuentran la fiebre tifoidea, el dengue, la tripanosomiasis africana y la esquistosomiasis
aguda.
Conclusiones: Recabar el antecedente del viaje, el itinerario detallado y las caractersticas del mismo son datos de capital importancia en la evaluacin de estos nios.
La consulta con el especialista permite dirigir los estudios diagnsticos e iniciar el tratamiento.
La consulta pre-viaje es de vital importancia y no debe subestimarse en los nios que viajan para visitar familiares quienes constituyen un grupo de riesgo.
Comentario: A pesar del incremento cada vez mayor de los viajes internacionales, donde tambin participan nios, nuestro pas
sigue deficitario en el armamento teraputico para el tratamiento
del paludismo.
P62
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA (E. G. C.)
Paganini A, Gonzlez MF, Morales I, Vacarezza S, Sosa R, Daz
H, Cancellara A
CEM 2 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La E.G.C. es una inmunodeficiencia primaria, que


se caracteriza por alteracin en la fagocitosis predisponiendo a
infecciones por Staphilococo, Hongos y bacterias gran negativas. Se manifiesta con infecciones cutneas a repeticin, neumonas, osteomielitis, formacin de granulomas y abscesos. El
diagnstico se basa en los antecedentes personales y familiares
de infecciones a repeticin. Se confirma con pruebas que miden
la produccin de radicales libres o su actividad. El diagnstico
de certeza es el estudio molecular. El tratamiento se basa en la
aplicacin de interfern-gamma y la profilaxis antibitica. En caso
de fallo teraputico, se debe recurrir al transplante de clulas hematopoyticas.
Caso Clnico: Paciente de 4 meses internado por sndrome febril
prolongado con exantema maculopapular generalizado, hepatoesplenomegalia, anemia, hiperleucocitosis y eritrosedimentacin acelerada. En la radiografa de trax presenta infiltrado intersticial sin repercusin clnica. Se interpreta como Enfermedad de
Kawasaki Atpica y se realizan 2 pasajes de Gammaglobulina. Por
evolucin desfavorable se indica Infliximab con descenso parcial
de la curva trmica, pero con aumento de la hepatoesplenomegalia en la evolucin posterior. Se realiza biopsia de piel que informa
vasculitis leucocitoclstica. Serologa de Herpes 6 positivo por lo
que sospecha Sndrome de DRESS. PAMO normal. PPD negativa.
Se estudia la inmunidad con pruebas especficas, solicitndole
prueba de reduccin de terazoilo (NBT). Se realizan ecografa mediastinal y esplnica con imgenes heterogneas hipoecoicas y
conglomerados adenopticos predominantemente mediastinales
y TAC toracoabdominal evidencindose imagen hiperdensa que
desplaza mediastino y los grandes vasos. Se biopsia dicha lesin
observndose caseum macroscpicamente. Posteriormente se
recibe resultado de estudio inmunolgico NBT Positivo.
Como nico antecedente present a los 15 das de vida una
adenopata supurada submaxilar derecha que resolvi espontneamente.
Diagnostico denitivo: Enfermedad Granulomatosa Crnica.
BCGitis diseminada.
Conclusin: Una adenopata supurada a temprana edad sin diag-

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

la aurcula derecha se decide conducta quirrgica. Nefrectoma radical


izquierda y trombectoma de vena cava infradiafragmtica.
Conslusiones: El tumor de wilms se presenta ms frecuentemente en la edad preescolar en nios previamente sanos advertido por
sus padres durante el bao o el examen fsico de rutina. El cirujano
tiene dos responsabilidades bsicas: lograr la reseccin completa
de todo el tejido tumoral viable y precisar la extensin tumoral.
La extensin del trombo tumoral hacia la vena cava o la aurcula
se observa en el 4% de los casos. En la mayora de los casos se
realiza nefroureterectoma radical unilateral. La tasa de curacin
en tumores localizados es de 95% y la frecuencia de incidencia sin
recadas a los dos aos es del 90% para el estado II, 79% para el
estado III y 75% para el estado IV.

59

nstico ms un exantema maculopapular acompaado de sndrome febril prolongado fue la forma de presentacin de una inmunodeficiencia primaria, en este caso E.G.C.
P63
IR MAS ALLA DE LA MENINGITIS
Bambic G, Cancelara A, Clutterbuck JP, Gonzalez MF, Maenza S,
Montes A, Molini A, Morales I, Ortega G, Rodrguez M, Torrents M,
Tursakisian R, Sosa R, Vacarezza SM

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

CEM 2 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

60

Introduccin: La endocarditis infecciosa por Streptococcus pneumoniae en nios con cardiopatas es una enfermedad poco frecuente,
pese a la alta incidencia de bacteremia asociada. Es una enfermedad
grave con un alto ndice de mortalidad, que requiere de rpido tratamiento mdico y eventualmente quirrgico.
Objetivo: Presentar un caso de meningitis bacteriana como forma de
presentacin de endocarditis infecciosa en paciente con cardiopata.
Caso Clnico: Nia de 4 aos, con CIV, que cinco das previos a la
internacin comienza con fiebre y vmitos, evoluciona al 4to da con
deterioro del sensorio y signos menngeos.
Se realiza puncin lumbar, con citoqumico compatible con meningitis
bacteriana, se indica Ceftriaxona; en las siguientes 48hs evoluciona
desfavorablemente, se interpreta como sepsis, se agrega vancomicina. Se realiza Ecocardiograma, el mismo informa: imagen mvil en vlvula tricspide (cara auricular) compatible con endocarditis bacteriana,
se suma al tratamiento gentamicina.
HMCx2 y cultivo de LCR (+) para St. Pneumoniae; sensibilidad a
penicilina con CIM 0,006, se readecua tratamiento, quedando con
Ceftriaxona.
La nia evoluciona favorablemente, persiste afebril en buen estado
general. Contina internada para recibir tratamiento antibitico endovenoso y control ecocardiogrfico, luego de este se decide en ateneo
interdisciplinario adoptar conducta quirrgica.
Conclusin: La meningitis bacteriana pueden ser secundara a una
bacteriemia, en este caso la misma tuvo como punto de partida una
endocarditis bacteriana que no tuvo ninguna sintomatologa que hiciera
sospechar ese cuadro
P64
SNDROME DE GUILLAIN-BARR RECIDIVANTE
Tursakisian R, Bambic G, Cancelara A, Clutterbuck JP, Gonzlez MF,
Maenza S, Montes A, Molini A, Morales I, Ortega G, Rodrguez M,
Torrents M, Sosa R, Vacarezza SM
CEM 2 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: El Sndrome de Guillain-Barr (SGB) es una polirradiculoneuropata arreflxica aguda caracterizada por debilidad simtrica
rpidamente progresiva, de comienzo distal y avance proximal, con
prdida de ROT y a veces con afectacin sensitiva. Tiene como suceso
disparador un cuadro infeccioso y presenta una base fisiopatolgica
autoinmune. Este sndrome abarca un conjunto de subtipos definidos,
y entre ellos est su forma recidivante.
Objetivo: Presentar un subtipo excepcional de una patologa infrecuente: sndrome de Guillain-Barr Recidivante.
Caso Clnico: Paciente de 12 aos que comienza 48 horas previas a
la consulta, con debilidad muscular generalizada, dificultad respiratoria y reflejo tusgeno disminuido. Progresa con impotencia funcional,
disartria, disfagia, y ausencia total de reflejo tusgeno. Paciente vigl,
orientado y lcido, con paresia generalizada a predominio hemicuerpo
izquierdo, parlisis facial perifrica izquierda, ROT disminuidos, sensibilidad conservada. Se realiza TAC sin hallazgos patolgicos. Presenta
antecedente de SGB a los 10 aos, con 4 meses de internacin en
UTIP, requerimientos de ARM por un mes y tratamiento con gammaglobulina. Durante su internacin en sala evoluciona desfavorablemente con aumento de dificultad respiratoria e hipoxemia por lo que
se decide su pase a UTIP para sostn respiratorio (VNI por 7 dias).
Recibe gammmaglobulina por 2 das y comienza tratamiento antibitico con Ceftriaxona por constatarse HMC x 2 al ingreso positivos para

Hib lactamasa negativos. Presenta buena evolucin clnica: recupera


motilidad activa, marcha, reflejo tusgeno y deglutorio. Se realiza EMG
compatible con polineuropata motora desmielinizante. Se realiza PL
traumtica que impide realizar recuento de elementos, protenas y
glucosa. Los estudios inmunolgicos realizados hasta el momento
por haber presentado una bacteriemia por un germen infrecuente no
fueron concluyentes quedando el paciente en seguimiento por servicio de Inmunologa.
Conclusin: El SGB se trata de patologa infrecuente en nuestro medio
y es generalmente una enfermedad monofsica. Su recidiva suele ser
de inicio agudo, con afectacin facial frecuente, curso clnico breve,
como lo fue en este caso. Largos perodos asintomticos, inicio rpido
de los sntomas y la respuesta a terapia inmunosupresora pueden distinguir estos pacientes de la neuropata crnica desmielinizante inflamatoria, diagnstico diferencial del cuadro clnico presentado.
P65
QUE HAY DETRS DE UNA ICTERICIA PROLONGADA?
Rodrguez M, Bambic G, Cancelara A, Clutterbuck JP, Gonzlez MF,
Maenza S, Montes A, Molini A, Morales I, Ortega G, Torrents M, Tursakisian R, Sosa R, Vacarezza SM
CEM 2 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La ictericia puede ser el signo de una patologa subyacente, en este caso de una infeccin urinaria. Ante la presencia de este
signo en menores de tres meses se abre un abanico de posibilidades
diagnsticas.
Objetivo: Describir la ictericia como forma de presentacin de una
infeccin urinaria.
Caso Clnico: Paciente de sexo masculino con buen progreso de peso
que comienza al mes de vida con ictericia que se generaliza. Se interna
con dos meses de vida.
Antecedentes: NT/BPEG (41 semanas/2600 g) nacido de un embarazo controlado, serologas (-). PPN normal.
Laboratorio: BT (12.5 mg/dl) a predominio directo (12.2 mg/dl), elevacin de las transaminasas GOT (1154) y GPT (1376), GGT (46 U/L)
y FAL (8.89 U/L). Ecografa abdominal donde no se observa dilatacin
de la va biliar intra ni extraheptica con vescula biliar presente. Se
comienza tratamiento con cido Ursodesoxiclico. Se solicitaron serologas negativas, urocultivo, HMCx2, coagulograma, dosaje de alfa-1
antitripsina normal. Se interconsulta con el Servicio de Gastroenterologa , Ciruga y Endocrinologa.
Urocultivo + para: Klebsiella Pnuemoniae. Se medica con ceftriaxona
por diez das.
Cistouretrografa: reflujo vesicoureteral grado II. El paciente evoluciona favorablemente, con disminucin de los valores de transaminasas
y bilirrubina, se decide otorgar el egreso hospitalario a continuar con
tratamiento profilctico con cefalexina.
Urocultivo de control negativo.
Conclusin: La ictericia a predominio directo en un lactante menor
de tres meses siempre nos debe hacer sospechar atresia de vas
biliares o hepatitis congnita. En este caso, la misma se debi a una
infeccin urinaria pausisintomatica y con deteccin de reflujo vesicoureteral grado II.
P66
OSTEOMELITIS CRNICA
Ortega G, Bambic G, Cancelara A, Clutterbuck JP, Gonzlez MF,
Maenza S, Montes A, Molini A, Morales I, Rodrguez M, Torrents M,
Tursakisian R, Sosa R, Vacarezza SM
CEM 2 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La osteomielitis puede ser secundaria a diseminacin


por contigidad, por siembra hematgena o inoculacin directa de
microorganismo en el hueso por traumatismos o cirugas. Es ms frecuente en huesos largos de miembros inferiores y presenta una incidencia mayor en varones. En mayores de 6 aos los agentes etiolgicos mas frecuentes son S. aureus, Estreptococo y Pseudomona.
Objetivo: Resaltar que un caso de osteomielitis con diseminacin he-

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P67
FSTULA DEL SENO PIRIFORME
Montes A, Bambic G, Camarota M, Cancelara A, Clutterbuck JP,
Gonzalez MF, Maenza S, Molini A, Morales I, Ortega G, Rodrguez M,
Torrents M, Tursakisian R, Sosa R, Vacarezza SM
CEM 2 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: Las fistulas del seno piriforme son malformaciones


infrecuentes derivadas del tercer o cuarto arco branquial. Hay
una comunicacin anmala con la orofaringe lo cual produce, en
el contexto de un cuadro de vas areas superiores, una contaminacin de una zona que normalmente tiene alta resistencia a
la infeccin. Se presentan en forma de absceso laterocervical o
tiroiditis aguda supurada recidivante, en el 90% de los casos del
lado izquierdo. Los patgenos aislados mas frecuentemente son
aquellos que forman parte de la flora orofaringea, H inuenzae, S.
viridans, S. pneumoniae. El tratamiento debe ser con antibiticos
de amplio espectro por va parenteral y drenaje quirrgico en fase
aguda, con posterior fistulectoma.
Objetivo: Demostrar que las tumoraciones laterocervicales recurrentes pueden tener como causa una fstula del seno piriforme.
Caso Clnico: Adolescente de 17 aos con odinofagia y fiebre de
39-40 de siete das de evolucin, que presenta tumoracin indurada eritematosa izquierda de 10 x 5 cm en base de cuello. Laboratorio: GB 20700 (2/86/0/0/10/2), Plaquetas 467.000, ERS
100, PCR 191. Ecografa de partes blandas: Lesin de lmites
poco definidos, hipoecoica, heterognea, que compromete
ECM, con imagen compatible piomiositis. Se indica Clindamicina y Ceftriaxona.
Antecedentes de relevancia: Sndrome metablico. Dos internaciones previas por tumoraciones laterocervicales que requirieron
drenaje quirrgico. Durante su ltima internacin por sospecha de
fstula de seno piriforme se realiz esofagograma y TC sin hallazgos de relevancia.
HMCx2 (-), HIV (-), PPD (-). Lquido de puncin de la lesin con
rescate de Estreptococo Viridans.
Se realiza fibroendoscopa que diagnostica fistula de seno piriforme.
Presenta evolucin favorable y es dada de alta, pendiente resolucin quirrgica ambulatoria.

Revista Peditrica Elizalde

Conclusin: La fstula de seno piriforme es una patologa infrecuente


que debe investigarse en nios mayores o adolescentes, con tumoraciones laterocervicales recurrentes.
Puede ser difcil identificar la fstula durante el proceso inflamatorio
inicial por el edema, por lo que seria recomendable esperar a que el
paciente supere el cuadro agudo antes de realizarle los estudios por
imgenes.
P68
MALROTACIN INTESTINAL EN PACIENTE DE SEGUNDA INFANCIA. PRESENTACIN DE CASO CLNICO.
Llambias M
Departamento Ciruga Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La incidencia de anomalas en la rotacin o fijacin


del intestino medio es de 1 en cada 6000 nacidos vivos. Aunque
el vlvulo y la insuficiencia vascular aguda son ms frecuentes en
menores de 1 ao, pueden aparecer a cualquier edad. En pacientes
mayores son frecuentes cuadros clnicos con vmitos no biliosos,
dolor abdominal crnico, falta progreso de peso, o sntomas gastrointestinales inespecficos.
Caso Clnico: Paciente de 12 aos de edad, de sexo femenino, que
ingresa al hospital por deshidratacin moderada secundaria a vmitos de importante volumen sin ningn otro sntoma. Al examen fsico
adelgazada, plida, abdomen blando, depresible e indoloro se palpa
estmago con contenido, no se palpan otras masas. Seriada esofagogastroduodenal (SEGD) evidencia megaestmago. Videoendoscopa
digestiva alta (VEDA) muestra obstruccin imposible de franquear en
la 2da porcin del duodeno. En la laparotoma exploradora se encuentra vlvulo de intestino delgado de 360 secundario a malrotacin intestinal que se resuelve con ciruga de Ladd. Evolucin postquirrgica
favorable, egreso hospitalario tolerando va oral sin ninguna dificultad.
Conclusiones: La malrotacin intestinal puede ser totalmente asintomtica hasta la adultez, siendo la manifestacin primaria de nuestro paciente los vmitos y el descenso marcado de peso cercano a
los 10kg donde hubo que descartar anorexia nerviosa por antecedentes psicolgicos de la paciente (homicidio paterno 1 mes antes).
P69
ESPONDILODISCITIS SECUNDARIA A BACTERIEMIA POR STAPHYLOCOCCUS
AUREUS, A PROPSITO DE UN CASO
Foulon L1, Gola R1, Franco C1, De Lillo L2, Gonzalez Ana2.
1

Residencia Clnica Peditrica, 2CEM 5 Hospital General de Nios Pedro de


Elizalde

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

matgena puede presentarse de forma bilateral y generar gran destruccin sea.


Caso Clnico: Nio de 13 aos de edad oriundo de Misiones. Consulta
por dolor e impotencia funcional en miembros inferiores de 7 meses
de evolucin. Presenta el antecedente de un traumatismo contuso en
el tobillo derecho, en el mes de diciembre del 2011, luego del cual desarrolla edema perilesional y flogosis. A los 2 meses desarrolla lesin
de caractersticas similares en tobillo izquierdo sin puerta de entrada.
Ambas lesiones evolucionan hasta presentar impotencia funcional.
Laboratorio: GB 11.700 (75% neutrfilos), plaquetas 360.000, ESD
52 mm 1 hora, PCR 34,8 mg/l. Radiografa de ambos tobillos y piernas que evidencia lesiones osteolticas en tibia derecha y calcneo
izquierdo (ver imagen). Centellograma seo corporal total que evidencia osteomielitis de tibia y perone derecho y calcneo izquierdo.
Muestra de lesin de partes blandas positivo SAMS. Biopsia sea
intraquirfano inicial negativa para grmenes comunes, anaerobios,
micobacterias y hongos. Se realiza reseccin quirrgica de los focos
osteomieliticos y se enva material a anatoma patolgica, siendo los
cultivos positivos para SAMS.
Conclusin: La osteomielitis es una patologa que puede ser bilateral
por siembra hematgena. Cabe destacar que los pacientes que no reciben tratamiento antibitico oportuno pueden presentar una evolucin
trpida con lesiones multifocales an con grmenes de baja virulencia.
Se deben tener presentes otros factores como la presencia de alteraciones en el sistema inmunolgico.
El aislamiento de S. aureus en cultivos superficiales, se correlaciona
en gran medida con los cultivos profundos, no sucede lo mismo con el
aislamiento de otros grmenes.

Introduccin: La espondilodiscitis es un proceso inflamatorio


que afecta el disco intervertebral y la superficie de los cuerpos
vertebrales. Se presenta con mayor frecuencia en menores de 6
aos con afectacin predominante de la regin dorsolumbar. La
etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o traumtica. En la espondilodiscitis de causa infecciosa, el germen ms frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus y la va hematgena es la
principal va de afectacin a travs de un foco primario, siendo
excepcional la diseminacin desde una zona contigua. Frecuentemente, el diagnstico se hace de forma tarda por falta de sospecha clnica. El estudio diagnstico por imgenes de eleccin es
resonancia magntica nuclear (RMN) de columna. Al tratamiento
mdico deben asociarse mtodos de estabilizacin de la columna vertebral.
Objetivo: Describir una enfermedad poco habitual y de presentacin
solapada a fin de aumentar la sospecha diagnstica.
Caso clnico: Paciente de 12 aos que consulta a nuestro hospital por sndrome febril, dolor abdominal agudo, lumbalgia y dificultad en la marcha de 48 hs. de evolucin. Como antecedente
refiere un traumatismo en la regin dorsolumbar 15 das previos,
sin lesiones de continuidad. Se descarta infeccin urinaria, absceso del psoas y otras causas de abdomen agudo. Durante la
internacin focaliza el dolor en regin lumbar y por persistir febril
se indica antibioticoterapia previa toma de hemocultivos, resul-

61

tando uno de ellos positivo para Staphylococcus aureus meticilino sensible. Los exmenes de laboratorio muestran leucocitosis
y eritrosedimentacin acelerada. El centellograma seo muestra
imagen hipercaptante en D12- L1. Se confirma el diagnstico de
espondilodiscitis por RMN. Se realiz inmovilizacin con cors,
cumpli tratamiento antibitico parenteral durante 3 semanas y
luego se externo para continuar con cefalexina oral hasta completar 6 semanas.
Conclusin: La espondiliscitis debe estar presente entre los diagnsticos diferenciales de dolor abdominal y dorsolumbar agudo.
La etiologa puede ser variada pero debe considerarse la infecciosa, sobre todo por Staphylococcus aureus, e iniciar un tratamiento
precoz para tener un buen pronstico.
P70
EVOLUCIN NATURAL DEL HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Colantonio MM, Prraga JC, Chamoux A, Brunetto O

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

Divisin Endocrinologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

62

Introduccin: El hipotiroidismo congnito tiene una incidencia


estimada de 1/2500-4000 recin nacidos vivos. Tras el nacimiento, el papel protector de las hormonas tiroideas maternas que
atraviesan la placenta desaparece, por lo que resulta imprescindible iniciar precozmente el tratamiento con hormonas exgenas si
se quiere evitar el retraso mental del nio.
Objetivo: Describir el cuadro clnico de una paciente con Hipotiroidismo Congnito sin tratamiento.
Caso clnico: Paciente de 11 aos y 8 meses de edad, de nacionalidad boliviana que es derivada al Servicio de Endocrinologa
por presentar baja talla extrema y retraso mental severo. No refiere antecedentes perinatolgicos de importancia. Al examen fsico
presenta talla en -7.8 SDS, peso en -4.1 SDS, FC 70 LPM, piel fra y
seca, mixedematosa, pelo ralo y escaso, palidez generalizada, facies toscas (cretina), macroglosia, labios ensanchados, abdomen
distendido. Retraso mental severo, la nia no habla, no camina,
escasa conexin visual.
Se realiza dosaje hormonal, con TSH >75 mIU/ml, T4l <0.3
ng/dl. HMG: Hto 21,9 %, Hb 7.3 mg/dl, colesterol 311 mg/l,
TGO 100 U/ml, TGP 27 U/ml. Eco cardiograma: derrame pericrdico tipo III (moderado), hipoquinesia. Centellograma: se
observa tiroides pequea en punta de lengua. Edad sea: 3
meses. Rx de mueca: con signos de raquitismo. Rx de columna: escoliosis severa.
Comienza tratamiento con Levotiroxina en dosis ascendentes con
controles de laboratorio peridicos para optimizar dosis.
Buena evolucin, a los 8 meses la nia se encuentra eutiroidea,
se conecta, sonre, camina sin apoyo, dice palabras sueltas. No
se observa derrame pericrdico en el ecocardiograma, velocidad
de crecimiento de 12 cm/ao. Colesterol, triglicridos y funcin
heptica dentro de lmites normales.
Conclusin: El Hipotiroidismo Congnito es la causa ms comn
de retraso mental tratable. Tiene una extraordinaria importancia
en el nio por su potencial repercusin sobre su desarrollo intelectual, dado que las hormonas tiroideas son imprescindibles
para el desarrollo cerebral del nio durante las etapas prenatal
y postnatal.
P71
SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS ASOCIADO A PUBERTAD PRECOZ Y CALCIFICACIONES TESTICULARES
Pernas A, Orellano MM, Figueroa V, Navacchia D, Denes E.,
Giambini D.
Seccin Urologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: El sndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) es un cuadro


autosmico dominante caracterizado por poliposis gastrointestinal hamartomatoso y pigmentacin mucocutnea. Con frecuencia
causa intususcepcin y hemorragias intestinales, y se asocia a
una mayor incidencia de cncer gastrointestinal y extraintestinal.

El motivo de consulta ms frecuente es el dolor abdominal y el


sangrado digestivo.
Un pequeo porcentaje de pacientes debuta con sntomas
endocrinolgicos relacionados con la presencia de tumores
gonadales.
Los tumores de clulas de Sertoli son menos del 1% de todos
los tumores testiculares. El tumor calcificante de clulas grandes (TCSCCG) es una variante especfica y muy rara. El 40%
estn asociados a sndromes genticos o trastornos endocrinos. Los sntomas endocrinos incluyen pubertad precoz y
ginecomastia. Si se presentan en el contexto de un sndrome
congnito complejo, tienden a ser bilaterales y multifocales.
Objetivo: Presentar un paciente con SPJ, asociado a sintomatologa endocrinolgica, calcificaciones testiculares, y el posible
riesgo de tumor testicular.
Material y mtodos: Paciente masculino de 8 aos de edad con
Sme de Peutz-Jeghers, que consulta por ginecomastia bilateral,
y aumento del tamao testicular bilateral. Sin alteraciones en dosajes hormonales. Eco Testicular: TDer: 29 x 13 mm, con imagen
hipoecoica redondeada de 1 mm. TIzq: 31 x 13 mm. Ambos testculos presentan mltiples calcficaciones. Diagnstico presuntivo:
Tumor de clulas de Sertoli.
Resultados: Anatoma Patolgica de bipsia testicular bilateral:
Hialinizacin y atrofia focal de tbulos seminferos.
Conclusin En pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers,
con signos o sntomas de pubertad precoz es importante
tener en cuenta su posible asociacin con tumor de clulas
de sertoli, sobre todo ante hallazgos ultrasonogrficos que
muestran tumores testiculares slidos, multifocales, bilaterales asociados a las calcificaciones.
P72
A PROPSITO DE UN CASO: CUERPO EXTRAO, DE COMPORTAMIENTO
EXTRAO
Pernas A, Martinez A, Giambini D.
Departamento Ciruga Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La ingestin de cuerpo extrao es una causa


relativamente frecuente de consulta y suelen cursar asintomticos. El mayor riesgo se produce ante la ingesta de pilas
o magnetos, sobre todo si son mltiples. La lesin producida
por la pila se debe a la descarga elctrica, que genera necrosis a nivel tisular. Las bateras de 20mm de litio son las ms
dainas. A pesar que la mayora de los casos de ingesta de
pila botn suelen tener evolucin benigna, pueden producir
consecuencias devastadoras, sobre todo en caso de alojarse
en esfago.
Objetivo: Presentacin de un caso de ingesta de mltiples
cuerpos extraos, entre ellos, una pila botn. Revisin bibliogrfica acerca de este tipo de patologa, y discusin respecto
del manejo clnico-quirrgico.
Caso Clnico: Paciente de 2 aos de edad, con antecedente de
hemicolectomia izquierda y colostoma con cierre a lo Hartman
por Enterocolitis Necrotizante al nacimiento. Se planea el cierre
de la colostoma, y durante los estudios pre quirrgico, en la radiografa de abdomen se observa una imagen compatible con
pila botn alojada en intestino. La madre no saba referir cuando
haba sido la ingesta. Se decide la ciruga para la extraccin de la
pila, y la reconstruccin del trnsito intestinal. Durante la ciruga
se constata la salida de mltiples cuerpos extraos, incluyendo
monedas, gomas, semillas, y gran cantidad de Ascaris que envolvan la pila botn. Se extraen todos los objetos, y se realiza la
anastomosis termino terminal colnica.
Conclusin: Ante la ingesta de un cuerpo extrao se debe sospechar y estudiar la coingesta de otros objetos. La gran mayora
de los casos de pila botn son asintomticos, por lo que se puede
mantener una conducta expectante, pero es importante tener en
cuenta los factores de riesgo y actuar inmediatamente ante sig-

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P73
PREVALENCIA DE MOTIVOS DE CONSULTA DE PRIMERA VEZ EN EL SERVICIO
DE GASTROENTEROLOGA INFANTIL DEL HOSPITAL GENERAL DE NIOS PEDRO
DE ELIZALDE EN EL PERIODO 2009- 2011
Quintana C1, Reartes A2 , Dieguez A3 , Hermida V3 , Sanchez H4
1

Jefe de Servicio de Gastroenterologa, 2Mdica del Servicio de Gastroenterologa, 3Carrera de Especialista en Gastroenterologa Infantil, 4Mdico
de la Divisin Coordinacin y Arancelamiento. Hospital General de Nios
Pedro de Elizalde

Objetivo: Estimar la prevalencia de motivos de consulta de primera


vez en el servicio de gastroenterologa infantil en el periodo 2009-2011.
Materiales y Mtodos: Diseo descriptivo. Fueron revisadas 1201 historias clnicas de primera vez realizadas entre 2009-2011, donde se
obtuvo el motivo de consulta, edad y sexo.
Se distribuyeron las prevalencias segn cinco grupos etarios. (Neonatos; Lactantes 1 mes- 23 meses; Infantes 2 aos a 5 aos y 11meses;
Escolares 6-12 aos; Adolescentes ms de 12 aos).
Resultados: Del total de las consultas realizadas la media de
edad fue de 66.9 meses, 48.3 % de las mismas fueron del sexo
femenino y el 51.7% masculino; el 50% de los motivos de consulta correspondieron a: reflujo gastroesofgico (RGE), episodio
de aparente amenaza de vida (ALTE), dolor abdominal recurrente
(DAR), constipacin y vmitos. La prevalencia del principal motivo de consulta por grupo etario fue el siguiente: En neonatos
ALTE 23.8 %, lactantes RGE 26.4 %, infantes constipacin 10.1
%, escolares DAR 18.5 %, adolescentes DAR 25.3 %.
Conclusin: La prevalencia de los motivos de consulta segn grupo
etario es concordante con los datos bibliogrficos.
P74
EVENTRACIN DIAFRAGMTICA
Bigliati MS, Delgado M, Alvarez Ponte S, Gonzlez N
Divisin Neumotisiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: Se denomina Eventracin Diafragmtica a la posicin


anormalmente alta del msculo diafragmtico con movilidad disminuida o nula. Las manifestaciones clnicas varan desde cuadros solapados de taquipnea, disnea de esfuerzo, neumona recurrente o atelectasia de la base pulmonar comprimida. El tratamiento quirrgico va a
depender del compromiso respiratorio, de la falta de progreso pondoestatural y del grado de elevacin diafragmtica.
Objetivo: describir la forma de presentacin de un caso de eventracin
diafragmtica.
Paciente de 7 meses, se interna en la Unidad de Tisioneumonologa,
con diagnstico de neumona basal derecha. Como antecedentes
presenta una internacin a los 13 das de vida por bronquiolitis y 2
internaciones con diagnstico de neumona basal derecha a los 3 y 6
meses, sin constatar resolucin radiolgica entre los episodios agudos.
Al ingreso el paciente se encontraba en regular estado general, febril,
taquipneico, con hipoventilacin basal derecha. Peso 5,600kg, menor
al percentilo 3.
Se constata en la radiografa de trax opacidad paracardaca derecha,
homognea, que no hace silueta con mediastino, no se logra delimitar
hemidiafragma homolateral. Se realiza seriada esfagogastroduodenal
normal, descartndose hernia diafragmtica.
Se solicita ecografa abdominal donde se observa elevacin del hemidiafragma derecho, acompaado de lbulo heptico derecho. Se
solicita radioscopia donde se visualiza alteracin de la motilidad del
hemidiafragma derecho, con ascenso y disminucin de la excursin de
medio espacio intercostal. Con diagnstico de eventracin diafragmtca se consulta con servicio de ciruga y se decide por presentar mal
progreso pondoestatural y episodios respiratorios recurrentes, plstica diafragmtica. El paciente evoluciona favorablemente otorgndose
egreso hospitalario.
Conclusin: en base a este caso clnico sealamos la importancia de

Revista Peditrica Elizalde

pensar en el diagnstico de una patologa congnita ante la presencia


de una imagen radiolgica persistente, de igual localizacin, sin resolucin de la misma fuera de la intercurrencia infecciosa. En este caso,
el compromiso del lbulo inferior y la falta de visualizacin del hemidiafragma, sugiere alteracin de la funcin diafragmtica.
P75
OSTEOCONDROMATOSIS COSTAL. A PROPSITO DE UN CASO
Bigliati MS, Ragone ML, Delgado M, Pawluk V.
Divisin Neumotisiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La oteocondromatosis mltiple hereditaria es una enfermedad autosmica recesiva, se caracteriza por el desarrollo de mltiples osteocondromas. Las lesiones suelen localizarse en su mayora
en metfisis de huesos largos. El 40% localiza en costillas, siendo su
forma de presentacin producto de las complicaciones que genera al
lesionar estructuras adyacentes.
Objetivo: presentacin de un caso clnico de un paciente con osteocondromatosis costal intratorcica.
Paciente en seguimiento por el servicio de neumotisiologa de este
hospital, con diagnstico de asma persistente leve, clnicamente controlada con el tratamiento con Budesonide 400 mcg/da.
Presenta como antecedentes personales cuadros de broncoobstruccin recurrente desde el ao de vida de manejo ambulatorio, osteocondromatosis mltiple hereditaria.
Antecedentes familiares de hermano con osteocondromatosis
mltiple hereditaria y correccin quirrgica de doble arco artico,
madre asmtica.
Exmen fsico eutrfico, lesiones de neoformacin sea localizadas
en hemitrax izquierdo, manos, miembros inferiores. Trax asimtrico
con elasticidad conservada. No presenta signos de hipoxia crnica. A
la auscultacin pulmonar presenta rales crepitantes, fijos, en base izquierda, persistentes en todas las consultas.
Se solicit radiografa de trax donde se observa engrosamiento del
extremo distal del 4 arco costal izquierdo.
Debido a la persistencia de auscultacin patolgica a pesar del control
adecuado del asma, se solicita tomografa de trax de alta resolucin
donde se observa osteocondroma pediculado que protruye dentro del
hemitrax izquierdo y a nivel de escpula y arco costal derecho este
ltimo ssil de menor tamao, atelectasia parcial del lbulo medio.
Se realiza interconsulta con servicio de ciruga torcica se decide
realizar reseccin quirrgica de dicho osteocondroma.
Conclusin: la osteocondromatosis costal suele cursar en forma
asintomtica, la importancia de diagnosticar estas lesiones radica
en que pueden producir laceracin de estructuras adyacentes como
pleura, pericardio y diafragma generando hemopericardio, laceracin diafragmtica o hemoneumotrax, que pueden comprometer
seriamente la vida del paciente, por este motivo se concluye que la
presencia de estas lesiones a nivel costal son indicacin de exresis
quirrgica an en los casos asintomticos.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

nos directos o indirectos de alarma, ya que las complicaciones, a


pesar de no ser frecuentes, pueden ser devastadoras.

P76
TUBERCULOSIS ABDOMINAL
Bigliati MS, Hurtado I, De Lillo L, Smith S, Gonzlez N.
Divisin Neumotisiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Intorduccin: La tuberculosis es uno de los mayores problemas de salud en el mundo. Las formas extrapulmonares representan un tercio del
total de casos. La tuberculosis abdominal contina siendo prevalente,
en los pases en vas de desarrollo.
Objetivo: describir el caso clnico de una paciente con tuberculosis
abdominal.
Caso Clnico: Paciente de 6 aos, consulta al Hospital Pedro de Elizalde, por presentar distensin abdominal y registros febriles de 1 semana
de evolucin. Ingresa en regular estado general, febril, taquipneica.
Se constata abdomen distendido, con circulacin colateral, reflejo hepatoyugular positivo, de 65 cm de dimetro, tenso y doloroso a la palpacin, con matidez a la percusin, tensin arterial 100/60. El laboratorio al ingreso present leve aumento en las transaminasas (TGO 72).

63

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

La ecografa abdominal evidenci ascitis moderada a severa con abundantes tabiques y adenopatas en regin mesentrica, homogneas de
18 mm la mayor.
Presenta contacto conviviente con paciente con Tuberculosis bacilfera, con abandono del tratamiento en 2 oportunidades, se solicita PPD
la cual fue de 5 mm, Radiografa de trax normal, lavados gstricos
para cultivo y directo de BAAR negativos.
Se realiza laparotoma exploradora donde se extraen 2 litros de liquido asctico de aspecto lmpido, amarillo, pH 8, Albumina ++++, hemates ++, glucosa 52, cloro 109, clulas 258 a predominio mononuclear.
El cultivo del lquido peritonal para grmenes comunes y BAAR fue
negativo. El cultivo de peritoneo fue positivo para Mycobacterium tuberculosis. La anatoma patolgica evidenci peritonitis granulomatosa no caseificante.
Con diagnstico de Tuberculosis peritoneal se realiza tratamiento con
drogas antituberculosas de primera lnea durante 9 meses. La paciente evoluciona favorablemente.
Conclusin: La peritonitis es una forma de presentacin de la
tuberculosis abdominal poco frecuente. La localizacin ms frecuente es la ileocecal, presentndose como dolor abdominal crnico o recurrente. El contacto con un enfermo de tuberculosis,
como en este caso, es fundamental para orientar el diagnstico.
La anatoma patolgica de la biopsia es sugestiva, pero el cultivo
confirma la etiologa micobacteriana.

64

P78
FASCITIS NECROTIZANTE EN UN PACIENTE MENOR DE UN AO. A PROPSITO
DE UN CASO.
Rocabado A, Llambas M, Crudo D.
Departamento Ciruga Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La fascitis necrotizante (FN) es una infeccin grave,


potencialmente mortal, que afecta tejidos blandos produciendo una
rpida destruccin y necrosis tisular pudiendo llegar al shock y fallo
multiorgnico. La incidencia es 1 cada 100.000 habitantes. Los grmenes que ms comnmente causan esta afeccin son el streptococo
b hemoltico del grupo A (FN Tipo II) o la combinacin de grmenes
anaerobios y aerobios (FN Tipo I).
Objetivo: Presentacin de caso clnico
Caso clnico: Paciente de 6 meses de edad que ingresa al hospital
con diagnstico de neumona y lesin eritematosa, indurada, de bordes
irregulares, no dolorosa en regin anterolateral de hemitrax derecho
que progresa rpidamente de extensin y crepita a la palpacin. En
regin deltoidea homolateral presenta lesin de similares caractersticas de menor tamao. Antecedente de va perifrica en miembro superior derecho 5 das previos a la consulta. Sin otra puerta de entrada
aparente. Ecografa evidencia aumento de TCS y engrosamiento difuso
del plano muscular. Se debridan ambas lesiones resecando el tejido
celular subcutneo (TCS) y msculo comprometidos. Toilette del lecho
cruento y cura oclusiva. Pasa a UTIP. A los 12 dias postoperatorios se
realiza plstica con colgajo fasciocutneo en regin dorsal cubriendo el
defecto y cierre primario deltoideo.
Conclusiones: La fascitis necrotizante (FN) es una infeccin grave, potencialmente mortal, que afecta tejidos blandos produciendo una rpida destruccin y necrosis tisular pudiendo llegar al
shock y fallo multiorgnico. Los grmenes que ms comnmente
causan esta afeccin son el streptococo b hemoltico del grupo A
(FN Tipo II) o la combinacin de grmenes anaerobios y aerobios
(FN Tipo I). El diagnstico es esencialmente clnico y en los casos
de alta sospecha no debe retrasarse la exploracin quirrgica,
ya que su pronstico depende en gran medida de un diagnstico
precoz y tratamiento agresivo inmediato.
P79
PRESENTACIN INFRECUENTE DE RASH ASOCIADO A OLANZAPINA
Arcidiacono G, Barzini M, Zieba E, Nieto MM
Unidad Toxicologia Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El uso de medicacin antipsictica en nios y adoles-

centes con trastornos generalizados del desarrollo y sus variantes es


cada da ms frecuente, lo cual favorece la aparicin de reacciones
adversas.
Objetivo: Describir un caso de rash generalizado secundario al uso de
Olanzapina.
Material y Mtodo: Se presenta el caso de un paciente de 9 aos de
edad, con trastorno generalizado del desarrollo, medicado con Olanzapina y Levomepromacina por su patologa de base y metronidazol en
forma peridica por una parasitosis intestinal.
Resultado: Nio que al segundo dia de tratamiento con metronidazol
(Indicado como antiparasitario) presenta rash morbiliforme, micropapular y pruriginoso en abdomen, tronco y espalda. Se encuentra irritable,
lloroso, afebril.
Consulta al Servicio de Dermatologa y Toxicologa donde le indican
antihistamnicos y corticoides sin mejora del cuadro. Se decide suspender la medicacin antipsictica luego de lo cual se observa lenta
desaparicin de los sntomas.
Conclusin: El uso extendido de medicacin antipsictica en edades
tempranas hace a la aparicin de efectos adversos poco frecuentes.
P80
ENCEFALITIS DE BICKERSTAFF
Aprea V, Debaisi G, Terebiznik M, Alvarez R
Unidad Terapia Intensiva Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La encefalitis de Bickerstaff es una entidad infrecuente de origen posinfeccioso, de presentacin grave y con un
curso clnico generalmente benigno, cuya diferenciacin con el
sndrome de Miller-Fisher an no es clara y su asociacin con el
sndrome de Guillain-Barr est ya establecida.
Objetivo: Presentacin de un paciente internado en terapia
intensiva.
Caso Clnico: se trata de un paciente de 9 aos, masculino, sin
antecedentes de importancia, cuyo cuadro se inicia con diarrea,
vmitos y fiebre de 72 hs de evolucin, por lo que fue atendido en
forma ambulatoria; en los das subsiguientes se agrego cefalea y
deterioro del sensorio, debido a que presento deterioro progresivo del nivel de conciencia (Glasgow 10/15) y paro respiratorio se
realizo intubacin endotraqueal, y fue derivado a UTIP del HGNPE
para asistencia respiratoria mecnica. Se realizo puncin lumbar
y el liquido cefalorraqudeo demostr discreta pleocitosis (27 elementos) con glucorraquia y proteinorraquia normal, TAC de cerebro normal. Con diagnstico presuntivo de meningoencefalitis se
inicio tratamiento con ceftriaxone y aciclovir.
A su ingreso a UTIP paciente intubado, sedado, sin signos de dficit neurolgico focal. Al suspender goteo de sedacin se evidencio cuadro de debilidad muscular generalizada a predominio de
miembros superiores, con blefaroptosis y nistagmus bilateral, signo de Babinsky, reflejos osteotendinosos presentes y ausencia de
respiracin espontnea, no se observaron signos meningeos. Se
realizo interconsulta con neurologa asumiendo el cuadro como
de origen central y se realizo RMN: donde observ una extensa
hipointensidad en tcnica de T 1 afectando al bulbo raqudeo y a
la regin dorsal de la protuberancia (subyace al piso del IV ventrculo), la lesin era hiperintensa en tcnica FLAIR y de T 2, sin
cambios significativos del volumen tisular.
Se administro en forma emprica de gammaglobulina 2 gramos/
kilo, previa toma de muestras de LCR y suero para bsqueda de
anticuerpos antiganglisido (anti GQ1B, GM1 y GD1A IgG), con
diagnstico presuntivo de Mesencefalitis de Bickerstaff.
En la evolucin clnica, hubo recuperacin del nivel de conciencia,
se objetiv mejora progresiva del cuadro de debilidad muscular,
con recuperacin en la movilidad, resolucin de nistagmus y Babinsky y pudiendo ser extubado luego de 10 das de ARM. Se
realiz nueva puncin lumbar al 9 da de internacin con citoqumico normal, no evidencindose disociacin albminocitolgica,
fue dado de alta a los 25 das de internacin con recuperacin
neurolgica completa.

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P81
12 AOS DE EXPERIENCIA EN ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL (AIJ) CON
ETANERCEPT
Pereyra Stanley M, Esquivel M, Herrera Mora C, Brusco I, Pringe A,
Cuttica R
Seccin Reumatologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El 5-10% de los pacientes con AIJ son refractarios


al tratamiento convencional, necesitando adicionar agentes biolgicos como el Etanercept.
Objetivo: Reportar la eficacia, seguridad y causas de suspensin
del tratamiento con Etanercept en una cohorte de nios con AIJ.
Materiales y Mtodos: Estudio retrospectivo, descriptivo de pacientes con diagnstico de AIJ (ILAR, Edmonton 2001), en control
en nuestro servicio en tratamiento con Etanercept por falta de
respuesta a drogas modificadoras de la enfermedad, durante 7
aos de seguimiento. Se analizaron 131 historias clnicas seleccionndose 97 pacientes desde enero del 2000 a junio del 2012.
Se registro la informacin a los 0, 6 meses y luego anualmente
hasta su suspensin o falta de registro por la derivacin a otro
servicio. Anlisis Estadstico: Stata 8 chi cuadrado.
Resultados: del total de 97 pacientes, el 37% fueron de inicio sistmico, 13% oligoarticular, 42% poliarticular, 1% psoriasica y 7%
de artritis relacionada a entesitis (SEA). A los 6 meses alcanzaron
un ACR Pedi30 75%, ACR Pedi50 65% y ACR Pedi 70 48%. En
general todos los subtipos mejoraron a partir del ao, sin embargo
los pacientes con AIJ sistmica mejoraron menos que los otros
subtipos (p 0,672).
La remisin al ao en el subtipo sistmico fue 21%, oligoarticular 54%, poliarticular FR(-) 35%, poliarticular FR(+) 37%, psoriasica 100% y SEA 75%. (p = 0.000 entre el grupo no sistmico
y el sistmico).
El etanercept fue discontinuado por falla primaria (grupo sistmico en el 30% y grupo no sistmico en un 18%) y por falla secundaria en el 25% y 10% respectivamente.
Durante el seguimiento se reportaron 125 eventos adversos, 9%
locales, 0,8% alrgicos, 48% infecciones, 4% gastrointestinales
y 11% neurolgicos. Hubo 7 pacientes con eventos serios, 6 por
internacin y uno falleci por falla cardiaca por probable amiloidosis. El 23% no se atribuyo al Etanercept. Ninguno desarrollo tuberculosis ni malignidad.
Adems de las caractersticas de la enfermedad se evalu la medicacin previa y concomitante.

Revista Peditrica Elizalde

Conclusiones: en nuestra cohorte el tratamiento con Etanercept


fue seguro y eficaz en la mayora de los nios; principalmente en
el grupo de AIJ no sistmica.
P82
EL TRATAMIENTO CON INFLIXIMAB MEJORA EL CRECIMIENTO EN LOS NIOS
CON ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL?
Esquivel MI, Pereyra Stanley M, Herrera C, Brusco MI, Pringe A, Cuttica RJ.
Seccin Reumatologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El deterioro del crecimiento es una complicacin de la


AIJ que est asociado al aumento de la produccin de citoquinas proinflamatorias como el TNF-alfa.
Objetivos: Determinar si se modifican las variables antropomtricas
luego de iniciar tratamiento con Infliximab en pacientes con Artritis
Idioptica Juvenil (AIJ).
Material y mtodos: Se revisaron 61 historias clnicas de pacientes
que recibieron Infliximab en los ltimos 10 aos y se escogieron 23
segn los criterios del estudio. El 65% eran nias y la edad promedio
del inicio de la droga fue 11,9 aos.
Criterios de inclusin: Pacientes con diagnstico de AIJ (ILAR 95) que
a lo largo de su evolucin requirieron Infliximab por al menos 6 meses.
No haber recibido otro anti-TNF previamente.
Criterios de exclusin: Datos insuficientes. Padecer otros trastornos
que alteren el crecimiento. Recibir hormona de crecimiento.
Evaluacin del crecimiento: Se calcul el Z score para talla (Zt) e ndice de masa corporal (Z IMC) cada 6 meses desde 2,5 aos antes del
infliximab hasta 3,5 aos despus. Se calcul la velocidad de crecimiento para talla como la diferencia de Zt cada 6 meses (delta Zt). Se
compararon las variables antes y despus del inicio del Infliximab en
todos los pacientes y por grupos: menores o mayores de 15 aos de
edad al inicio del infliximab, y con o sin meprednisona.
Anlisis estadstico: t-test de muestras pareadas.
Resultados: En el grupo de todos los pacientes (n=23) hubo un aumento promedio de 0,51 puntos del Zt, entre el inicio de la droga y el
final de la evaluacin (p .002), principalmente en los que la iniciaron
antes de los 15 aos de edad (n=13) en quienes el Zt aument 0,67
puntos (p .002). La mayor velocidad de crecimiento se vio en el perodo +2 (entre 6 meses y 1 ao de tratamiento). Se compar el promedio del delta Zt del inicio y el perodo +2 observando una mejora
de 0,42 puntos (p.002). Se compar el promedio del Z IMC al inicio
y 1,5 aos despus en pacientes que no recibieron corticoides (n=6)
observndose una mejora de 0,42 puntos (p.010).
Conclusin: El tratamiento con Infliximab mejora la talla final y la velocidad de crecimiento de los pacientes con AIJ.
El IMC aumenta en los pacientes que no reciben corticoides indicando
recuperacin nutricional.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

Otros estudios realizados: PCR para herpes y enterovirus, Hemocultivos, VSNF, botulismo en suero y materia fecal, prueba
diagnstica con neostigmina para descartar miastenia gravis,
anticuerpos antiganglisidos en LCR y sangre, coprocultivo
con bsqueda de campylobacter (todos con resultados negativos) y serologas virales de las cuales resulto positva IgM e
IgG para CMV.
Conclusin: la encefalitis de Bickerstaff y el sndrome de MillerFisher se han considerado como una nica entidad autoinmunitaria, con un rango amplio de presentacin que abarca oftalmoplejia y ataxia, en la cual hay un grado variable de presentacin
de anticuerpos antiganglisidos.
Se trata de un diagnstico por exclusin, en el que, deben encontrarse oftalmoplejia, ataxia y alteracin del nivel de conciencia. Hay algunas ayudas diagnsticas tiles, como pueden
ser la identificacin de bandas oligoclonales en el lquido cefalorraqudeo y las alteraciones en RM; sin embargo, estas ltimas son inespecficas y frecuentemente se trata de lesiones
hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, que pueden comprometer tanto el tronco enceflico cmo los ganglios de la
base y el tlamo.
La mayora de los pacientes generalmente tienen buen pronstico
y evolucin. Solo una pequea proporcin de ellos fallece o demuestra una remisin incompleta.

P83
COMPROMISO HEPTICO EN LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO JUVENIL
Esquivel M, Ameruso Y, Herrera C, Kondratiuk G, Pereyra Stanley M,
Brusco MI, Pringe A, Cuttica R.
Seccin Reumatologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: El compromiso heptico en el Lupus Eritematoso Sistmico Juvenil (LESj) puede ser atribuido a mltiples causas, en la mayora de los casos es asintomtico y se ha reportado en 20 al 50%
de los pacientes. Hasta donde sabemos no existen publicaciones que
evalen el compromiso heptico en LESj.
Objetivo: Describir la frecuencia, manifestaciones, posibles causas y evolucin del compromiso heptico en una poblacin de
pacientes con LESj.
Material y mtodos: Revisin retrospectiva de historias clnicas de pacientes con LESj de 2000 a 2010. Consideramos compromiso heptico
a la elevacin en 1,5 veces de las transaminasas, al menos en dos
determinaciones consecutivas.
Resultados: 21 de 81 pacientes (26%) presentaron compromiso heptico. La edad al diagnstico fue de 13 1,64 aos, siendo 90,5%

65

mujeres y en el 52,4% en el debut del LESj. El ndice de actividad de


la enfermedad (SLEDAI) al momento del compromiso heptico fue en
promedio 11,7 5,4. Cinco pacientes presentaron ictericia y/o hepatomegalia. Las causas encontradas fueron: medicamentos (n=3), sndrome de activacin macrofgica (SAM) (n=2), sepsis (n=2), hepatitis
autoinmune (HAI) (n=2) e infeccin por CMV (n=1). En 11 pacientes el
compromiso heptico se atribuy a actividad del LES, aunque tres de
ellos se catalogaron como indeterminados por no haberse realizado
serologas virales y/o anticuerpos para HAI. Se realiz biopsia heptica
en tres pacientes: dos HAI y uno hepatitis lpica. Hubo mejora al tratar
la causa desencadenante en 19 pacientes, uno curs con hepatitis crnica asociada a LES y uno falleci por SAM.
Conclusiones: La AH en LESj es similar a la del LES en adultos, usualmente asintomtica, frecuentemente al debut y en relacin con actividad de la enfermedad. Es importante descartar siempre otras causas,
incluyendo las que puedan amenazar la vida como el SAM. El pronstico en la mayora de los casos es favorable.
P84
PRPURA DE SCHONLEIN HENOCH. UNA MIRADA INTEGRAL DE UN PROBLEMA
PEDITRICO FRECUENTE
Kondratiuk G, Esquivel M, Herrera C, Gmez Sosa J, Pereyra Stanley M, Brusco MI, Pringe A, Cuttica R.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

Seccin Reumatologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

66

Introduccin: la prpura de Schonlein Henoch (PSH) es la vasculitis de


pequeos vasos ms frecuente en pediatra. Si bien, es de evolucin
autolimitada, es importante el seguimiento clnico y de laboratorio.
Objetivo: evaluar las caractersticas clnicas y teraputicas de los pacientes con PSH y determinar si alguna de estas permite predecir un
curso desfavorable.
Materiales y Mtodos: estudio retrospectivo descriptivo de pacientes con diagnostico de PSH (criterios Ankara 2008) que concurrieron
a nuestro servicio desde el 2004-2011. Se excluyeron pacientes con
otras enfermedades reumatolgicas y hematolgicas, menores de 12
meses de edad e historias clnicas incompletas.
Anlisis estadstico: SPSS.
Resultados: de un total de 177 pacientes, 89 eran nias, 88 nios (relacin 1:1). La edad media al inicio de la enfermedad: 7,8 aos (1,6-17,8).
El tiempo de seguimiento medio: 95,5 das.
El 12% (22) present recada de la enfermedad y el 9%(16) recidiva. El
compromiso en las recidivas fue: 7% (13) cutneo y 3% (5) abdominal.
72 pacientes (40%) requirieron internacin. El 30% recibi corticoides.
De estos, el 8% fue por va endovenosa.
Existe asociacin significativa entre el compromiso renal y abdominal
(p 0,001) y de este ltimo con el articular (p 0,0001).
Conclusiones: el estudio no arrojo asociaciones significativas en relacin a la edad, sexo y tipo de compromiso (abdominal, renal y articular)
sin embargo, el compromiso abdominal se relaciono con un aumento
de la frecuencia del compromiso renal. Se requieren nuevos estudios
para validar nuestros resultados.
P85
SNDROME HEMOFAGOCTICO SECUNDARIO. LA EXPERIENCIA DE UN HOSPITAL DE REFERENCIA PEDITRICO.
Herrera C, Esquivel M, Gomez Sosa J, Kondratiuk G, Pereyra Stanley
M, Brusco MI, Marcantoni MB, Pringe A, Daz H, Elena G, Veber S,
Cuttica R.
Seccin Reumatologa, Unidad Hematologa, Unidad Inmunologa. Hospital
General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El sndrome de activacin macrofgica (SAM) se considera un subtipo de sndrome hemofagoctico (SH), se divide en primario
y secundario. Se trata de una emergencia mdica que requiere una alta
sospecha para un abordaje precoz.
Objetivo: Evaluar las caractersticas clnicas, de laboratorio y teraputicas ms frecuentes en el SH de causa reumatolgica y compararlas con aquellas no reumatolgicas. Describir el pronstico
de dichas entidades.

Materiales y Mtodos: Trabajo retrospectivo descriptivo de 16 pacientes con SAM seguidos por Servicios de Reumatologa, Hematooncologa e Inmunologa del Hospital de Nios Pedro de Elizalde, los
ltimos 5 aos. Se establecieron las caractersticas demogrficas, clnicas y de laboratorio de acuerdo a los criterios de la Sociedad Internacional del Histiocito y Ravelli (SAM). Se los clasific como SH asociado
a enfermedad del tejido conectivo (ETC) y no asociada a ETC. Anlisis
Estadstico: SPSS.
Resultados: Se evaluaron 16 pacientes, 10 con ETC y 6 sin ETC. 12 nias (7 ETC) y 4 nios (3 ETC), relacin 3:1. Edad media: ETC 12,2 aos
y sin ETC 6 aos (p 0.023). Presentaron ETC, 5 AIJ sistmica, 2 LES, 1
Wegener, 1 DMJ y 1 Sd. Superposicin). Los desencadenantes fueron:
actividad de la enfermedad, infecciones e introduccin de la medicacin con una relacin no significativa. Se encontr mayor presencia de
esplenomegalia e ictericia en los pacientes sin ETC (p 0.026 y 0.024
respectivamente). No hubo otras diferencias clnicas o de laboratorio.
Relacin

ETC-esplenomegalia (0/2 LES, 3/5 AIJ, 1/3 otras,


6/6 sin ETC)

0.045

ETC-hemofagocitosis (0/3 AIJ, 2/2 LES, 3/3 otras)

0.042

Edad-esplenomegalia (7,5 con compromiso -14 sin)

0.012

Edad- SNC (3,2 con compromiso -12,1 sin )

<0.001

Sexo-mortalidad (nios 3/4 y nias 1/12)

0.027

Conclusiones: Los pacientes con ETC eran mayores que aquellos


sin ETC. El compromiso del SNC se present a edades ms tempranas en ambos grupos. La esplenomegalia se present en todos los
pacientes sin ETC, y en el 40% con ETC. Observamos presencia de
hemofagositosis en pacientes con LES y otras ETC. El sexo masculino se asoci con mayor mortalidad.
P86
TUBERCULOSIS EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO DE NIOS CON ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
Ameruso Y, Kondratiuk G, Gomez Sosa MJ, Cervetto V, Marcantoni
M, Brusco MI, Pringe A.
Seccin Reumatologa, Unidad Hematologa, Unidad Inmunologa. Hospital
General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: Actualmente, la importancia clnica de la tuberculosis


(TB) se define por las altas cifras de infectados que se aproximan al
tercio de poblacin mundial. El riesgo de desarrollar la enfermedad tras
una primoinfeccin y padecer formas graves es mayor en nios pequeos. Los grupos de riesgo, se mencionan los pacientes transplantados,
pacientes HIV, con insuficiencia renal crnica, desnutridos graves y
pacientes que reciben terapia corticoidea con otros agentes inmunosupresores. De aqu se desprende un grupo importante, los pacientes
con enfermedades del tejido conectivo (ETC).
Objetivo: Evaluar las caractersticas clnicas de TB en nios con ETC.
Material y Mtodos: Estudio retrospectivo descriptivo.
Criterios Inclusin: Pacientes con diagnstico de ETC, durante el
transcurso de cualquier tratamiento por su enfermedad de base se realiz diagnstico de TB (primoinfeccin o enfermedad).
Poblacin: Pacientes diagnstico de ETC que concurrieron al Servicio Reumatologa Hospital de Nios Pedro de Elizalde en los
ltimos 14 aos.
Resultados: De 2330 pacientes con enfermedad reumtica diagnosticados desde Enero de 1998 hasta Junio de 2012, solo 7 (0.30%) desarrollaron TB en el curso del tratamiento, 5 de ellos presentaron Enfermedad y 2 Primoinfeccin. Con predominio de mujeres, 4 (57.15%)
sobre varones, 3 (42.85%) Diagnsticos de enfermedad reumtica:
Artritis Idioptica Juvenil (AIJ) Sistmica 2, (28.57%), AIJ Poliarticular
FR (+) 1, (14.28%), Enfermedad Mixta del Tejido Conectiva (EMTC) 1,
(14.28%), Esclerodermia Sistmica 1, (14.28%), Enfermedad de Takayasu 1, (14.28%), Dermatomiositis Juvenil (DMJ) 1, (14.28%).Con un

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

Pacientes

PPD

Rx Trax

Cultivo M.
Tuberculosis

Tratamiento

Duracin
(meses)

HRZE

HRZE

HRZE

HRZE

Al momento del diagnstico de TB se encontraban recibiendo:


1(14.28%) Metotrexato, dos Metotrexato y corticoides (28.57%), 1 corticoide y Ciclofosfamida (14.28%), 1 corticoide y Biolgico (14.28%) y
2 corticoide, Metotrexato y Biolgico (28.57%): Anti-IL6 y Anti-TNF. La
mortalidad de los pacientes que desarrollaron TB fue de 14.28%
(1paciente).
Conclusin: En el paciente en tratamiento con ETC es imprescindible
la pesquisa de tuberculosis dado que en el 42.85% de los mismos se
realiz diagnstico por dicho mtodo. Observamos que tanto a menor
edad del diagnstico de enfermedad de tejido conectivo como de tuberculosis, peor es el pronstico.
P87
REVISIN DEL USO DE LA IMGENES EN EL DIAGNSTICO DE MALROTACIN
INTESTINAL.
Vzquez C, Kuzmicz N, Astudillo L, DAmbrosio L, Soto A, Rinaldi
A, Lonegro L
Divisin de Radiodiagnstico Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: la malrotacin intestinal, reconocida radiolgicamente


por la posicin anormal de la unin duodenoyeyunal, es una anomala
de la rotacin (parcial o completa) y de la fijacin de las asas del intestino medio alrededor de los vasos mesentricos superiores. La mal
posicin del intestino no causa problemas por s misma, sin embargo
la mala fijacin acompaante predispone al intestino a rotar sobre un
pedculo anormalmente estrecho (vlvulo de intestino medio) con la
posibilidad de ocluir estructuras vasculares y provocar isquemia. Habitualmente existen adems bandas fibrosas peritoneales (bandas de
Ladd) que pueden producir obstruccin duodenal.
La seriada gastroduodenal (SGD) contina siendo el estudio de
eleccin para el diagnstico de esta entidad. Es importante conocer la existencia de variantes normales de la unin duodenoyeyunal, lo que requiere una adecuada realizacin del estudio e
interpretacin del mismo.
Objetivo: revisar los aspectos embriolgicos, epidemiolgicos, clnicos
e imagenolgicos ms importantes de esta patologa, haciendo hincapi en los hallazgos radiolgicos que permiten su diagnstico y el de
sus complicaciones.
Poblacin: pacientes de 0-18 aos con diagnstico de malrotacin intestinal que se incluyeron en los diferentes trabajos analizados.
Materiales y Mtodos: se realizo una bsqueda bibliogrfica en PubMed, RadioGraphics y base de datos Cochrane; se analizaron retrospectivamente los hallazgos radiolgicos de los pacientes diagnosticados en nuestro servicio en el periodo comprendido entre agosto 2011
y agosto del 2012.
Resultados: se analizaron los artculos obtenidos segn las estrategias

Revista Peditrica Elizalde

de bsqueda utilizadas, coincidiendo los hallazgos del servicio con los


de la literatura.
Conclusin: dependiendo del nivel de la obstruccin intestinal visualizada en la radiografa simple de abdomen se valorar la realizacin
de SGD. Los hallazgos radiolgicos a tener cuenta son: la posicin de
la unin duodenoyeyunal y de las asas yeyunales y signos especficos
como el duodeno en sacacorchos o en Z. Si el diagnstico es dudoso debe realizarse un colon por enema para visualizar la posicin
cecal, que puede ser normal en el 20% de los casos. La ecografa valora la posicin relativa de la arteria y vena mesentrica superior, que se
encuentra alterada en el 60% de los pacientes. La presencia del signo
del remolino visible por Doppler, identifica al ultrasonido como un buen
mtodo de diagnostico de vlvulo del intestino medio.
P88
DISPLASIA SEPTOOPTICA EN PEDIATRA
Villegas N, Hernndez C, Figueroa V, Brunetto O.
Divisin Endocrinologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La displasia septooptica (DSO) es una enfermedad


congnita, multifactorial, con una evolucin progresiva. Se caracteriza
por la presencia de 2 de los 3 siguientes criterios: Hipoplasia de nervio
ptico, hipoplasia pituitaria con alteraciones endocrinas variables y alteraciones cerebrales de la lnea media. Su etiologa se relaciona con
alteraciones tempranas en el desarrollo del cerebro anterior.
Objetivo: Describir las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes con DSO en seguimiento en el servicio de Endocrinologa del Hospital de Nios Pedro de Elizalde.
Material y Mtodo: Estudio descriptivo, observacional.
Poblacin: Se realiz una revisin sistemtica de nueve historias clnicas de pacientes con DSO seguidos en la Divisin Endocrinologa del
Hospital de Nios Pedro de Elizalde, desde el 1 de enero del ao 2002
al 1 de agosto del ao 2012.
Resultados: (ver tabla al nalizar los resmenes pg. 71)
Conclusin: Se ha observado la derivacin precoz al servicio de endocrinologa principalmente por los mdicos pediatras. La mayora de los
pacientes han presentado durante el periodo neonatal hipoglucemias
con convulsiones.
La alteracin por neuroimgenes ms frecuente es la agenesia del septum pellucidum.
Dado la alta frecuencia de trastornos endocrinos en esta patologa, y observando que el 77 % de nuestros pacientes presentaron
hipoglucemias en los primeros meses de vida, es importante realizar una derivacin precoz a endocrinologa para su evaluacin y
tratamiento adecuado.

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

tiempo de evolucin de la enfermedad de base al diagnstico de TB


de 5,8 aos. (1,5-14 aos) y una edad de presentacin de TB de 13.54
aos (8,10 18,10 aos). El diagnstico de TB se realiz por Pesquisa
de Inmunosuprimido en 3 pacientes (42.85%). Un paciente (14.28%)
present compromiso articular por TB y tres (42.85%) presentaron
compromiso pulmonar, de estos ltimos; dos se manifestaron como
Sndrome de Impregnacin y uno adems present paniculitis tuberculosa. Solo uno de ellos present catastro familiar positivo (14.28%)

P89
ESPONDILOLIS EN LA ADOLESCENCIA
Vacarezza SM, D`Errico C, Martins L, Nakab A, Otamendi M, Piazza
C, Pringe A
Servicio Hospital de Da Polivalente Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El dolor de espalda es una queja relativamente frecuente


en nios y adolescentes y su diagnstico diferencial es extenso. Es
fundamental un interrogatorio y examen fsico exhaustivo asociados a
pruebas de imagen, para descartar cualquier proceso patolgico en los
pacientes con dolor persistente. La espondilolsis es una lesin adquirida que se ve en el 4 al 6 % de la poblacin adulta. Es mas comn en
deportistas especialmente en jugadores de futbol americano, producida por hiperextensin repetida en la que la carilla articular inferior vertebral impacta sobre la pars interarticularis, aparece como una fractura
de estrs, que puede evolucionar a pseudoartrosis. La lesin es ms
comn el L5, pudiendo ser mas alta, un 5 % de los casos se asocia a
espondilolistsis (desplazamiento anterior) y es una causa frecuente de
dolor lumbar en adolescentes. Mientras que en el paciente asintomtico esta patologa no requiere tratamiento en los que presentan dolor
se aconseja reposo, fisioterapia AINE y uso de ortsis. Se propone la
ciruga cuando dichas medidas no resuelven los sntomas.

67

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

Objetivo: Presentar un tpico caso de patologa traumatolgica en adolescentes con dolor lumbar.
Caso Clnico: Paciente de 17 aos de edad que luego de una prctica
de rugby comienza con dolor lumbar, sin recordar antecedente traumtico significativo. Consulta a nuestro servicio para realizar TAC de
caderas que se informa como normal. Presentando al examen fsico
inicialmente cojera y limitacin a la rotacin externa de cadera derecha.
Se solicita laboratorio completo y colgenograma para descartar enfermedad reumtica que se informa como normal salvo un Fan+ en ttulos
bajos que puede ser normal en poblacin general.
Se realiza centellograma seo que informa imagen hipercaptante en 4ta.
Vrtebra de columna lumbosacra que se proyecta a ambos pedculos
con franco predominio derecho.
El paciente consulta nuevamente al servicio por persistir dolor
lumbar derecho a pesar de analgesia con franca limitacin a la
flexoextensin de columna lumbar. Se realiza TAC lumbosacra que
informa listesis de L4.
Conclusin: Ante un adolescente con dolor lumbar persistente, es
fundamental que el pediatra jerarquice los diagnsticos diferenciales basndose en los antecentes del paciente.

68

P91
ERITEMA NODOSO: MANIFESTACIN INICIAL DE TUBERCULOSIS. PRESENTACIN DE UNA SERIE DE CASOS.
Macha Marn EM, Sarmiento V, Ragone L, Pawluk V.
Divisin Neumotisiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El eritema nodoso es una manifestacin cutnea indicador de la infeccin tuberculosa; es una reaccin de hipersensibilidad.
Generalmente su aparicin coincide con el viraje tuberculnico, luego
del contacto con un enfermo bacilfero.
Objetivo: Presentar 6 casos de eritema nodoso asociado a tuberculosis infantil en nios que fueron atendidos en nuestro servicio en los
ltimos 4 aos.
Resultados:
Caso1: Nio de 11 aos, con eritema nodoso en miembros inferiores,
asintomtico respiratorio, PPD 14mm; foco de contacto no conviviente.
Rx de trax: adenopatas hiliares, VSG 45mm/1h. Diagnstico: TBC
pulmonar moderada. Tratamiento: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z). Buena evolucin de las lesiones.
Caso 2: Nia de 10 aos, con eritema nodoso en miembros inferiores
de 1 mes de evolucin, asintomtica respiratoria, contacto TBC conviviente, PPD 18mm flictenular, Rx trax: adenopatas hiliares. VSG
50mm/1h. Diagnstico: TBC pulmonar moderada. Tratamiento: HRZ;
al mes las lesiones resolvieron.
Caso 3: Nia de 13 aos con eritema nodoso de 2 meses de evolucin. PPD 5mm flictenular, sin contacto con bacilfero.VSG 99 mm/1h.
Cultivo de esputo positivo. Diagnstico: TBC grave. Tratamiento: HRZE
(etambutol). Lesiones resueltas al mes.
Caso 4: Nia de 14 aos, con eritema nodoso en miembros inferiores de 3 semanas de evolucin, prdida de peso, tos seca y
dolor torcico. Contacto con bacilfero. PPD 5mm, Rx trx: adenopatas hiliares. VSG 137 mm/1h. Diagnstico: TBC pulmonar
grave Tratamiento: HRZE.
Caso 5: Nio de 5 aos, consulta por adenopata submaxilar y
eritema nodoso de 1 mes de evolucin, asintomtico respiratorio.
PPD 20mm, contacto con sintomtico respiratorio, Rx trax: adenopatas hiliares. Cultivo biopsia de adenopata submaxilar Mycobacterium tuberculosis. Diagnstico: TBC ganglionar perifrica y
pulmonar primaria. Tratamiento: HRZE. Resolucin de las lesiones
cutneas al mes.
Caso 6: Paciente de 16 aos, presenta eritema nodoso, de 1 mes de
evolucin, asintomtica respiratoria. PPD 10mm, contacto con sintomtico respiratorio, cicatriz de complejo primario no tratado en imgenes del trax. Diagnstico TBC moderada, inicia tratamiento HRZ, sin
lesiones al mes.
Conclusiones: El eritema nodoso es una manifestacin cutnea de la
TBC, dado que su presentacin es compartida con otras enfermeda-

des y que en nuestro medio tiene un incremento en su incidencia, debe


incluirse a la TBC dentro de los diagnsticos diferenciales.
P92
ESCROFULODERMA. A PROPSITO DE UN CASO.
Macha Marn EM, Ragone L, Gonzlez NE, Delgado M.
Divisin Neumotisiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La escrfula es una forma de TBC subcutnea, que origina abscesos fros y destruccin secundaria de la piel suprayacente,
por extensin a la piel de un foco tuberculoso contiguo, por lo general
linftico u seo; la localizacin ms frecuente es la cervical, la submandibular y supraclavicular, tambin se han descrito en otras localizaciones como a nivel axilar, inguinal, mesentrica, mediastnica e intramamaria. Es de evolucin crnica y frecuente fistulizacin.
Objetivo: Presentar un caso de escrofuloderma inguinal en un nio
de 3 aos.
Resultados: Nio de 3 aos, argentino, internado por lesin de 1 mes
de evolucin, de tipo tumoral, exoftica, eritematosa, en regin inguinal
derecha; friable, adherida a planos profundos, indolora, acompaada
de adenopata lateral inguinal. Recibi 14 das de antibitico oral con
escasa respuesta, por lo que se intern para tratamiento EV y realizacin de biopsia. Se hallaba asintomtico respiratorio. PPD 15mm.
Contacto con sintomtico respiratorio. Ecografa de lesin hipoecoica
heterognea de 31 x 22 mm, con vascularizacin aumentada, que contacta con plano muscular; desde la piel llega a una profundidad de 22
mm. Laboratorio: GB 9770 (0/32/1/22/37/8) Hb 10,9 mg/dl, Hto 34%,
VSG 15mm/1 hora, GOT 28 U/L GTP 17 U/L. HIV negativo. Rx de trax: adenopatas hiliares mediastnicas. Fondo de ojo: normal.
Ecografa Abdominal: se observan 3 adenopatas homogneas en
fosa iliaca derecha de 9 mm cada una, por delante de los vasos iliacos.
Imagen hipoecoica de 20 x15 mm por delante de los mismas que podra corresponder a conglomerado ganglionar. Muy escaso lquido libre
en parietoclico derecho, se observan ganglios mesentricos a nivel
periumbical de 7 mm cada uno.
Biopsia de la lesin inguinal: inflamacin aguda necrotizante, tejido
de granulacin. Baciloscopa y cultivo de la biopsia: Mycobacterium
tuberculosis. Diagnstico: Escrofuloderma. Tratamiento: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol.
Conclusiones: La TBC cutnea no es una forma frecuente en nuestro
medio, por lo cual ante lesiones que no responden al tratamiento antibitico convencional o de evolucin trpida es necesaria la sospecha
diagnstica. La puncin aspiracin con aguja fina o la biopsia ganglionar de tipo escisional son herramientas para arribar al diagnstico y
finalmente el cultivo lo confirma.
P93
FORMA DE PRESENTACIN Y EVOLUCIN DE 3 HERMANOS CON ADRENOLEUCODISTROFIA
Paschetta R, Rodrguez Sa M, Brunetto O.
Divisin Endocrinologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La adrenoleucodistrofia (ALD) es una enfermedad


metablica con herencia recesiva ligada al X producida por la mutacin del gen ABCD1; su incidencia es de 1 en 17000 recin
nacidos. Existen 3 formas clnicas principales de la enfermedad:
cerebral infantil, adrenomieloneuroptica y asintomtica. Produce
desmielinizacin progresiva del sistema nervioso e insuficiencia
adrenal (IA) en los casos ms severos. El transplante de mdula
sea es curativo en pacientes seleccionados.
Objetivo: Describir la forma de presentacin, diagnstico y evolucin
de tres hermanos con ALD.
Caso clnico: Se presentan 3 hermanos con ALD, sin antecedentes
perinatolgicos relevantes. Antecedentes familiares: dos tos maternos
con trastornos de aprendizaje. Caso ndice: el segundo hermano, derivado a los 4 aos y 6 meses por hiperpigmentacin y astenia de seis
meses de evolucin. Como antecedente: internacin a los 3 aos y
6 meses por deshidratacin grave y episodio convulsivo con hiponatremia (131 mEq/l) e hipoglucemia (12 mg/dl). Al exmen fsico: peso

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

P94
TUMOR ENDOBRONQUIAL EN PEDIATRA
Piazza C, Bellia Munzn G, Bellia Munzn P, D`Errico C, Martins L,
Nakab A, Otamendi M, Rodrguez V, Stadelman A, Vacarezza S.
Servicio Hospital de Da Polivalente Hospital General de Nios Pedro de
Elizalde

Introduccin: Los tumores endobronquiales son poco frecuentes en


pediatra. La mayora suelen ser benignos y de diagnstico dificultoso.
Se describen con mayor frecuencia los tumores carcinoides o carcinomas mucoepidermoides. La broncoscopia tiene un rol importante en
el diagnostico. La ciruga con reseccin completa conservadora, suele
ser el tratamiento de eleccin en la mayora de los casos.
Objetivo: Presentar una paciente con sntomas respiratorios de varios meses de evolucin que no resuelven con tratamiento convencional. Lo cual debe hacer sospechar en la prctica clnica patologas
poco frecuentes con sntomas de presentacin habituales, que muchas veces confunden sospecha diagnostica inicial.
Caso clnico: Nia de 10 aos con tos y disnea a esfuerzo moderado,
sin antecedentes de patologa respiratoria, interpretada como broncoespasmo y luego neumona.
Recibe tratamiento habitual sin respuesta.
Ante la persistencia de sntomas se realiza Rx trax dentro de lmites
normales, TAC de trax donde se constata obstruccin de casi 100%
del bronquio fuente izquierdo. Fibrobroncoscopa tumor endoluminal.
Anatoma patolgica: carcinoma mucoepidermoide.
Conclusin: Ante un paciente que presenta sntomas respiratorios
persistentes que no responden a tratamiento convencional, pensar
que pueden deberse a manifestacin de patologa tumoral entre
otras patologas poco frecuentes.
P95
RADIACIONES IONIZANTES EN PEDIATRA: EVALUACIN DE CONOCIMIENTO
SOBRE IMPACTO EN LA SALUD. PRESCRIPCIN E INTERACCIN CON ESPECIALISTA EN RADIODIAGNSTICO.
Gil SM, Cairoli H, Chimera G, Masu G, Plana I, Lonegro L.
Unidad Peditrica Ambiental, Divisin Radiodiagnstico Hospital General de
Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La radiacin ionizante (RI) ha sido reconocida y clasificada por la OMS como un carcingeno y en particular en los nios por iniciar, promover y desarrollar cambios celulares que conducen al cncer.
Estudios epidemiolgicos demostraron que individuos expuestos a altos niveles de RI tienen un riesgo aumentado de desarrollar cncer, particularmente leucemia en nios y jvenes y ms tardamente en la vida,
cncer de mama y tiroides. Los nios tienen una vulnerabilidad particular a las RI por estar en un perodo de crecimiento y divisin celular
que les proporciona mayor radio sensibilidad y tener una expectativa

Revista Peditrica Elizalde

de vida ms larga, con probabilidades de mayor exposicin. En la


prctica peditrica con frecuencia se utilizan RI para diagnstico,
sea en estudios simples como complejos, utilizando dosis mayores que pueden representar un factor de riesgo para la salud. A
pesar de los esfuerzos de los especialistas en radiodiagnstico
en pediatra (RDP) de apelar a la justificacin de los pedidos de
manera de no sobreexponer a los nios y de poder recurrir a otros
mtodos igualmente beneficiosos pero con menor riesgo como la
ultrasonografia (USG), diversas situaciones pueden aumentar la
sobreexposicin por prescripcin mdica.
Objetivo: Evaluar el conocimiento sobre el impacto de las RI en la
salud, la prevalencia de los estudios de RD y la interaccin con el
especialista en radiodiagnstico.
Material y mtodo: Estudio transversal y descriptivo. Se distribuyeron 140 encuestas para ser autoadministradas en los servicios
de internacin, areas crticas y consultorios externos (clnica peditrica y especialidades). Se excluyeron a los mdicos en formacin. Al cabo de una semana se recolectaron para su anlisis
cuantitativo y cualitativo.
Resultados: se respondieron 115 encuestas (82 %), edad X: 44
aos; 63% mujeres. 90,4% piensa que las RI pueden daar la
salud. Al momento de hacer la prescripcin 90 % piensa en las
radiaciones que recibe el nio y evala otra alternativa de diagnostico; 33% no consulta con especialista de RDP para solicitar
estudios complejos. 33% piensa que las RI pueden asociarse
con nauseas y vomitos ; diarreas 31%; debilidad 25%; perdida
de cabello 44%; quemaduras en la piel 45%; cncer 75%; alteraciones en el hemograma 55%; alteraciones genticas 70% y
hemorragias 28.7%.
Conclusiones: Si bien existe un conocimiento general sobre el
impacto de las RI en la salud, creemos que es necesario reforzar
la especial radiosensibilidad de los nios y su expectativa de vida,
a fin de decidir conjuntamente con el especialista en RD los estudios que minimizarn los riesgos por su utilizacin.
P96
ESPASMOS INFANTILES, SERIE DE CASOS
Bazn R, Rozitchner M, Schwartzberg T, Binelli A.
Unidad Neurologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: El sndrome de West es una encefalopata epilptica que se presenta entre el cuarto y noveno mes de vida que
produce un retraso madurativo debido a las crisis convulsivas que
presenta, se caracteriza por presentar espasmos (en flexin, extensin o mixtos) y un electroencefalograma con ipsarritmia.
Objetivo: Presentar una serie de pacientes que consultaron en
el ltimo ao a la unidad de Neurologa del Hospital Pedro De
Elizalde por episodios de espasmos con sospecha clnica de sndrome de West.
Poblacin: Pacientes menores de 2 aos de edad que son evaluados en la unidad de Neurologa.
Materiales y Mtodos: Se realiz una revisin de Historias Clnicas y estudios complementarios de los pacientes evaluados en la
Unidad de Neurologa que comenzaron con clnica de espasmos
en el ltimo ao.
Resumen: Presentamos una serie de 18 pacientes menores de
un ao de edad, que concurrieron a la unidad de neurologa y
actualmente 14 pacientes se encuentran en seguimiento. En la
revisin se registraron 10 casos de sndrome de West (criptognico, idiopticos y sintomtico), 2 casos de espasmos en pacientes epilpticos, 2 casos de clicos del lactante. En los pacientes
diagnosticados con sndrome de West, se implemento como teraputica inicial: vigabatrim y piridoxina; a los que presentaron mala
respuesta se les agrego topiramato; y a los refractarios a estas
dos medicaciones, se les indico ACTH.
Conclusin: Observamos en nuestra serie de casos que la mayora de los pacientes que concurrieron a la consulta por presentar
espasmos, fueron diagnosticados con Sndrome de West. Por lo

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

y talla entre percentilo 25-50, hiperpigmentacin cutnea. Se solicita:


ACTH > de 1250 pg/ ml, cortisol 2.35 mcg/dl, Na 135 meq/l, K 5 mEq/l,
glucemia 74 mg/dl, rutina normal, AGCML elevados. Glndulas adrenales hiperecognicas, de tamao conservado por ecografa. RMN cerebral normal. Con diagnstico de IA secundaria a ALD inicia tratamiento
con hidrocortisona y aceite de Lorenzo.
Son evaluados sus dos hermanos varones. El mayor (6 aos 10 meses)
presentaba hiperpigmentacin cutnea y laboratorio compatible con
IA secundaria a ALD. El menor (2 aos 11 meses) se encontraba asintomtico, con eje adrenal normal y AGCML elevados. RMN cerebral y
ecografa suprarrenal normales ambos. El menor inici corticoterapia
por desarrollo de IA al ao y medio de seguimiento. Los 3 requirieron
tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides y reciben aceite de Lorenzo. El caso ndice present deterioro neurolgico progresivo, sus
hermanos se encuentran en valoracin pretransplante.
Conclusin: La ALD es la enfermedad peroxisomal ms frecuente.
En su forma severa produce degeneracin progresiva del sistema
nervioso e insuficiencia adrenal. Debe estudiarse sistemticamente
en todo varn con insuficiencia adrenal primaria y tras su diagnstico
es fundamental el screening familiar.

69

que consideramos importante tener en cuenta los espasmos (en


flexin y/o en extensin) como elemento principal para la sospecha diagnstica del sndrome de West.
P97
HEMATEMESIS Y BICITOPENIA, A PROPSITO DE UN CASO.
Gugliermo L1, Cmbaro Canella H1, Cortez N1, Domnguez P1, Morales I2, Muriega P1, Zaslavsky V1, Cancellara A3

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

1
Residencia Clnica Pediatrica, 2Mdica de Planta Unidad de Internacin de
Enfermedades Infecciosas, 3Jefe de Unidad de Internacin Hospital General
de Nios Pedro de Elizalde.

70

Introduccin: La cavernomatosis de la vena porta es una entidad clnica que se asocia con hipertensin portal preheptica siendo en la infancia la causa principal de esta ltima. Suele presentarse con un cuadro de hematemesis con o sin melena, esplenomegalia, red colateral
de vasos y, en etapas tardas, pancitopenia. Numerosas causas como
deshidratacin, trastornos de la coagulacin y sepsis, entre otras, se
describen como factores de riesgo pero la canalizacin umbilical ha
sido considerada como la principal responsable de la formacin de
trombos en la vena porta.
Objetivos: Exponer nuestra experiencia clnica en una nia de 7 aos
de edad a la que se arriba al diagnstico de cavernoma de la vena
porta con antecedentes que se asocian a esta entidad.
Caso clnico: Nia de 7 aos de edad con sndrome de Down que
consulta por enterorragia y fiebre de 38C de 24 horas de evolucin.
Antecedentes: nacida de trmino, alto peso para la edad gestacional,
que fue operada a los seis das de vida por atresia duodenal requiriendo internacin en terapia intensiva con canalizacin umbilical. Present
mltiples internaciones por hemorragias digestivas, sepsis, desnutricin y bicitopenia. Al ingreso en sala epistaxis con descompensacin
hemodinmica. Realizan medidas generales de sostn que incluyen
transfusin con glbulos rojos desplasmatizados a 10 ml/kg. Hemograma con frotis descarta blastos en sangre e informa anemia normoctica,
normocrmica secundaria a sangrado activo. Presenta nuevo episodio
de melena. Se realiza nueva transfusin y se indica propanolol 1mg/
kg/da, sucralfato 5ml cada 6 hs, cido flico 1mg da. El servicio de
gastroenterologa realiza fibroendoscopia digestiva alta donde hallan
vrices esofgicas. Realizan banding de las mismas. Se realiza ecografa doppler que describe mltiples imgenes anecoicas tortuosas
en hilio heptico vascularizadas compatible con cavernomatosis de
la vena porta. Permanece internada por 15 das con buena evolucin.
Egresa con indicacin de propanolol 1mg/kg/da, omeprazol 20 mg/da
y seguimiento por servicio de gastroenterologa.
Conclusin: Destacamos la importancia epidemiolgica de la trombosis de la vena porta como causal de hemorragia digestiva alta en la
poblacin peditrica. Para jerarquizar su sospecha en la prctica diaria
es fundamental, adems de la clnica, conocer y valorar los antecedentes, sobre todo los perinatolgicos, del nio en cuestin.
P98
TUBERCULOSIS DE LA PARED TORCICA. A PROPSITO DE UN CASO
Bigliati MS, Badani MI, Rivas E, Sarmiento V, Gonzalez NE.
Divisin Neumotisiologa Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La afectacin sea de la tuberculosis (TB) se observa


con mayor frecuencia en nios que en adultos. La pared torcica es
una localizacin poco frecuente, constituye entre el 1 al 5 % de los
casos de TB osteoarticular. La llegada del Mycobacterium tuberculosis
a la pared torcica puede producirse por va linfohemtica desde un
foco primario pulmonar. La segunda va en orden de importancia, es la
quirrgica. sta se produce a partir de un doble mecanismo: el trauma
operatorio y la infeccin subyacente.
Objetivo: Presentar un caso de TB de pared torcica.
Caso Clnico: Paciente de 7 aos de edad con diagnostico Sndrome
de Turner a quien se le realiz ciruga correctiva de coartacin de aorta;
evoluciona con un granuloma en la herida quirrgica que fue resecado
y tratado con antibiticos.
Al ao presenta internacin por neumona. Durante el interroga-

torio surge contacto conviviente con enfermo de TB pulmonar,


bacilifero, con mala adherencia al tratamiento. Debido a la persistencia de la imagen radiolgica, se le realizaron PPD y baciloscopias de esputo, las cuales fueron negativas. Con esos resultados
desestiman el diagnstico de TB.
Posteriormente present 2 nuevos granulomas en el mismo sitio
de la herida quirrgica, se toman nuevas muestras, y en la anatoma patolgica de partes blandas se informa la presencia de
BAAR, y en hueso osteomielitis crnica en actividad. En el cultivo
para grmenes comunes se observ la co-infeccin con Staphilococcus aureus.
En las imgenes tomogrficas del trax se observ compromiso
costal, de tejidos blandos y del pulmn subyacente.
Con diagnstico de TB pulmonar y extrapulmonar osteoarticular
se indic tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol, 2 meses; seguido de isoniacida y rifampicina 7 meses.
Se administr tratamiento concomitante con trimetoprima sulfametoxazol de la co-infeccin bacteriana.
Conclusin: Ante un paciente con diagnstico de neumona y
regular evolucin clnica, en contacto conviviente con enfermo
bacilfero, no desestimar el diagnstico de TB an con PPD y baciloscopas de esputo negativas.
Tener en cuenta que los procedimientos quirrgicos de la zona
afectada por una TB activa pueden propagar la infeccin por contigidad o favorecer su diseminacin linfohemtica.
P99
NEUMOTRAX ESPONTNEO COMO COMPLICACIN DE BRONQUIOLITIS
Seminario M, Perez Liendo ME, De Lillo L, Fretes N, Giorgetti MB,
Radzichowski T.
CEM 5 Hospital General de Nios Pedro de Elizalde

Introduccin: La bronquiolitis (BQL) es la enfermedad peditrica


ms frecuente durante los dos primeros aos de vida, su etiologa
es viral siendo el virus sincicial respiratorio (VRS) el ms aislado.
Entre las complicaciones encontramos atelectasias, sobreinfeccin bacteriana e insuficiencia respiratoria que determina en muchos nios la necesidad de ventilacin mecnica (VM). El neumotrax espontneo (NE) es una complicacin muy poco frecuente
durante el curso de la BQL.
Objetivo: Describir dos casos de BQL aguda, que presentaron NE
como complicacin durante su internacin.
Caso 1: paciente femenino de 11 meses (M) de edad, RNT/PAEG
present SDRA, por lo cual requiri 2 das de VM. Luego curs
dos cuadros de BQL ambulatorios a los 4 y 10 M.
La paciente es derivada de otro nosocomio y se interpreta el cuadro como BQL moderada, aislando Metapneumovirus de secreciones nasofaringeas (SNF). A los 3 das de internacin presenta
como complicacin un NE de grado I y el Servicio de Ciruga realiza drenaje pleural. A las 24 hs. presenta empeoramiento de la
clnica respiratoria, por lo que pasa terapia intensiva (TI) donde
recibe VM por 4 das.
Regresa a sala luego de 11 das de TI, requiriendo aun oxigeno
por cnula nasal. Se otorga alta hospitalaria a los 17 das de internacin total.
Caso 2: nia de 8 M de vida, RNT/PAEG, como antecedente present a los 7 M un episodio de BQL de tratamiento ambulatorio.
Comienza 7 das previos a la internacin con fiebre y tos, por lo
que consulta a guardia internndose por BQL moderada con hipoxemia aislndose VSR de SNF. Al 4 da de internacin en la
placa de trax se evidencia NE grado II, por lo que ciruga coloca
un tubo de avenamiento pleural. Luego del procedimiento pasa a
TI por requerir oxigeno por mascara reservorio. Retorna sala de
internacin y al 8 da se retira drenaje. Por buena evolucin clnica
se otorga alta hospitalaria luego de 13 das de internacion.
Conclusin: El NE es una complicacin muy poco frecuente de
BQL. Aunque la incidencia sigue siendo desconocida y se limita
solamente a informes de casos, la literatura seala valores cerca-

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

culinos), entre 2 y 17 aos. El motivo de consulta ms frecuente


que origin la realizacin de colonoscopia fue proctorragia (74,3%
IC95%: 68-79,2), seguido por diarrea crnica (7,23% IC95%: 4,511,4), prolapso de plipo (5,22%) y prdida de peso (2,81%).
El diagnostico ms frecuente fueron plipos colnicos
(63,85%IC95%: 57,5-67,9), seguidos por estudios normales
(19,25% IC95%: 14,6-24,8), hiperplasia nodular linfoidea (8,45%)
y colitis ulcerosa (5,63%).
Los plipos colnicos y la hiperplasia nodular linfoidea se presentaron con mayor frecuencia en menores de 5 aos.
La colitis ulcerosa mostro una distribucin homognea en el rango
de edades.
No se encontraron diferencias significativas en relacin al sexo, excepto en la colitis ulcerosa donde se encontr el doble de casos en
pacientes masculinos.
Dentro de los plipos, el tipo histolgico predominante fue el
plipo juvenil solitario (89,7%), con un 6,6% de poliposis juvenil
coli (3 o ms plipos juveniles en colon) y 1 caso de poliposis
juvenil familiar.
Conclusiones: La principal causa para realizacin de colonoscopia fue proctorragia. Los principales hallazgos endoscpicos fueron plipos, seguidos por estudios normales. El grupo etario que
concentro el mayor nmero de patologas fueron los menores de 5
aos. El tipo histolgico predominante en los plipos fue el plipo
juvenil solitario.

P100
VIDEOCOLONOSCOPIA, 4 AOS DE EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL PEDITRICO
Flores M, Resumil G, Oquendo R, Villafae V.
Seccin Gastroenterologia Hospital General de Nios Pedro de Elizalde.

Introduccin: La videocolonoscopia (VCC) se ha convertido en una


herramienta fundamental de la gastroenterologa infantil, permitiendo
realizar diagnstico, tratamiento y seguimiento de patologas colnicas
y del leon terminal.
Objetivos: Estimar la frecuencia de las causas que motivaron realizacin de VCC en un periodo de 4 aos en el servicio de gastroenterologa. Estimar la frecuencia de diagnsticos endoscpicos y por anatoma patolgica durante ese periodo y rango de edades. Describir grupo
etario y tipo histolgico prevalente entre los plipos.
Material y Mtodos: Entre enero 2008 y marzo 2012 consultaron 199
pacientes de 2 a 17 aos de edad, contabilizando 210 colonoscopias.
Los datos se obtuvieron de las historias clnicas, informes endoscpicos y antomo-patolgicos.
Se utiliz un videoendoscopio Pentax, modelo EC-3440F de 150 cm de
longitud y 11,7 mm de dimetro externo.
Resultados: Se analizaron los datos de 199 pacientes (111 mas-

Tabla de Resultados correspondiente a: P88 Displasia Septooptica en Pediatra pg 67

Sexo
Edad 1 consulta (Meses)
Servicio derivante
Edad materna
(Aos)
Anteced. Hipoglucemia
Talla (Z Score)

1
M

2
M

3
M

4
M

5
F

6
F

7
M

8
F

9
M

12

0,73

72

24

28

15

19

20

17

23

19

SI

NO

SI (CONVUL)

SI (CONSI (CON
SI (CONVUL)
VUL)
CIANOSIS)

SI (S SEPSIS)

SI

NO

0,50

-3,1

+1

+2

-0,8

-1,07

+0,46

+ 0,06

2,3

HIPOPLASIA
HIPOFISIS
Y C CALL
OSO
(RMN)

NEUROHIPOFISIS
ECTOPICA
HIPOPLASIA
HIPOFISIS
(RMN)

ASP
ESQUISENCEFA
LIA LABIO
ABIERTA
(RMN)

ASP
AGENESIA
SEPTUM
VENTRICULAR
(RMN)

ASP
AGENESIA
C.CALLOSO
(RMN)

Neuroimgenes

ASP
(Eco)

ASP
(Eco)

ASP
(Eco)

Oftalmologa

HNO

HNO

HNO

HNO

ANOFTALMIA

HNO

HNO

HNO

HNO

Deficit
Hormonal

GH
TSH

NO

TSH

NO

GH
TSH
ACTH

GH
TSH

NO

TSH
ACTH

GH
ACTH

ASP: AGENESIA SEPTUM PELLUCIDUM


HNO: HIPOPLASIA NERVIOS OPTICOS

Revista Peditrica Elizalde

P: PEDIATRIA
N: NEUROLOGIA

RESUMENES XIX JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE PEDIATRIA

nos al 0,6% entre los nios con infeccin por VSR. Por los casos
de NE en BQL, fuera de VM, es sorprendentemente baja en comparacin con la prevalencia de esta enfermedad. Aunque es difcil dar
sugerencias basadas en pocos casos, pensamos que ante un nio con
BQL debe tenerse en cuenta al NE como posible.

G: GENETICA
O: OFTALMOLOGIA

71

2 Curso de Especializacin. Salud Mental,


Aspectos Legales en el mbito Pblico
Direccin:
Susana Sarubbi / Mara L Garca Colado
Inicio-Finalizacin:
01/01/13 27/06/13
Horario:
Viernes 08.00 a 09.30 (tericos)
09.30 a 10.30 (prcticos)
Informes:
gcmarilu@yahoo.com.ar
Direccin de la cura con nios y adolescentes
Direccin:
Graciela Moresi
Inicio-Finalizacin:
04/03/13 26/11/13
Horario:
Lunes 14.00 a 15.30
Informes:
grace_52@bertlel.com.ar

CURSOS A REALIZARSE EN EL HOSPITAL ELIZALDE - AO 2013

Patologa de la comunicacin y del lenguaje.


Articulacin con la clnica psicopatolgica
Direccin:
Mnica Kotyski / Mara A Martn
Inicio-Finalizacin:
04/03/13 09/12/13
Horario:
Lunes 08.30 a 12.30
Informes:
gracielagaillard@yahoo.com.ar

72

Diagnstico por Imgenes en Pediatra 2013


Direccin:
Leopoldo Lonegro / Mariana Zebra
Inicio-Finalizacin:
07/03/13 14/11/13
Horario:
Lunes a viernes. Tericos: jueves.
Prcticos 3 hs por semana a designar 12.00 a 14.00
Informes:
llonegro@ciudad.com.ar
Capacitacin de profesionales fonoaudilogos en el Area Estomatogntica. Evaluacin y tratamiento en un Hospital Pblico
Direccin:
Mnica Trovato
Inicio-Finalizacin:
12/03/13 31/10/13
Horario:
Martes (tericos) jueves (prcticos)
08.00 a 10.30
Informes:
fonomonicalopez@hotmail.com
Elementos bsicos de Metodologa de la Investigacin
para profesionales en formacin
Direccin:
Fernando Ferrero
Inicio-Finalizacin:
11/03/13 15/03/13
Horario:
Lunes a viernes 11.00 a 13.30
Informes:
codei@elizalde.gov.ar
Curso de Capacitacin para efectores de Salud del GCBA
en Patologa Respiratoria Aguda de la infancia (PRAI)
Direccin:
Ariel Golubicki / Roberto Mazondo
Inicio-Finalizacin:
11/03/13 12/03/13
Horario:
Lunes y martes 08.30 a 16.30
Informes:
jfolgaros@poce.com.ar
Curso Anual de Maltrato Infantil
Direccin:
Norberto Garrote / Javier Indart
Inicio-Finalizacin:
20/03/13 18/12/13
Horario:
Mircoles 08.00 a 12.00
Informes:
elizalde_vfamiliar@buenosaires.gov.ar
Actualizacin en Farmacia Clnica de Hospital Peditrico
Direccin:
Roxana Fernndez Gabriela Eyraud
Inicio-Finalizacin:
20/03/13 26/06/13
Horario:
Jueves 11.00 a 16.00
Informes:
elizalde_farmacia@buenosaires.gob.ar

Perfeccionamiento intensivo terico prctico de Dermatologa Peditrica


Direccin:
Susana A Grees
Inicio-Finalizacin:
21/03/13 05/12/13
Horario:
Jueves 08.00 a 12.00
Informes:
susana_grees@gmail.com
Postgrado en Clnica con nios y adolescentes
Avatares del sntoma en la poca
Direccin:
Andrea Cucagna
Inicio-Finalizacin:
22/03/13 29/11/13
Horario:
Lunes, jueves y viernes
Viernes de 09.00 a 13.00 (tericos)
lunes y jueves de 10.00 a 11.30 (prcticos)
Informes:
andcuc@yahoo.com.ar
Atencin integral en Enfermera Peditrica
Direccin:
Amalia Oviedo
Inicio-Finalizacin:
30/03/13 29/07/13
Horario:
Martes (tericos) jueves (prcticos 08.00 a 12.00
Informes:
garcia100@live.com.ar
6 Curso virtual de actualizacin en Salud Mental Infanto Juvenil
Direccin:
Patricia Snchez
Inicio-Finalizacin:
abril / noviembre
Informes:
pspatrisan@yahoo.com.ar
Curso de Enfermera en cuidados progresivos en Neonatologa
Direccin:
Delia Garca
Inicio-Finalizacin:
01/04/13 03/06/13
Horario:
Martes (tericos) jueves (prcticos) 08.00 a 12.00
Informes:
garcia100@live.com.ar
Esterilizacin Hospitalaria
Direccin:
Rosana Vaccaro
Inicio-Finalizacin:
03/04/2013 28/08/13
Horario:
Mircoles 14.00 a 18.00 (tericos) 09.00 a 13.00 (prcticos)
Informes:
elizalde_esterilizacion@buenosaires.gob.ar
Dietoterapia en Patologas especiales
Direccin:
Mara del Carmen Argento de Pramos
Inicio-Finalizacin:
04/04/13 27/06/13
Horario:
Jueves 10.00 a 12.00
Informes:
4307-5842-44 int. 4001-4008
Curso de Postgrado en Pediatra para licenciados
en bioimgenes y trabajadores de la salud
Direccin:
Nora Scherer
Inicio-Finalizacin:
08/04/13 25/11/13
Horario:
Lunes (tericos) 15.00 a 17.00 (tericos) Prcticos a convenir
Informes:
nora.scherer@yahoo.com.ar
Curso de Postgrado en Tomografa Computada en Pediatra para licenciados
en bioimgenes y trabajadores de la salud
Direccin:
Nora Scherer
Inicio-Finalizacin:
08/04/13 25/11/13
Horario:
Lunes (tericos) Prcticos a convenir 12.30 a 14.30
Informes:
nora.scherer@yahoo.com.ar

Diciembre 2012; Vol. 3 (2): 1- 76

XVII Curso de Musicoterapia Clnica


Direccin:
Mara Estela Pierini
Inicio-Finalizacin:
12/04/13 08/11/13
Horario:
2 lunes de cada mes
Informes:
malelapierini@gmail.com
Curso Interdisciplinario de Enfermera en Seguimiento de Alto
Riesgo Neonatal
Direccin:
Ana Mara Perelli
Inicio-Finalizacin:
25/04/13 05/12/13
Horario:
Viernes (tericos) Lunes, martes,
mircoles o jueves (prcticos)
09.00 a 11.30. (tericos) 08.30 a 11.00 (prcticos)
Informes:
seguimientoenfermeria@yahoo.com.ar
Introduccin a Administracin Sanitaria
Direccin:
Ricardo Bonl
Inicio-Finalizacin:
02/05/13 30/05/13
Horario:
Jueves (tericos), Prcticos cuatro horas semanales
09.00 a 13.00 (tericos)
Informes:
elizalde_auditoria@buenosaires.gob.ar

Curso de Formacin Interdisciplinaria en Cuidados Paliativos


Direccin:
Karina Gmez
Inicio-Finalizacin:
02/07/13 17/12/13
Horario:
Martes 12.30 a 13.20 (terico)
Informes:
vigomez@intramed.net

1 Curso de especializacin hacia una Salud Mental Integral. Inclusin de la espiritualidad en la prctica clnica
Direccin:
Susana Sarubbi / Mara L Garca Colado
Inicio-Finalizacin:
01/08/2013 29/08/13
Horario:
Jueves 08.00 a 09.30 (Tericos)
09.30 a 10.30 (prcticos)
Informes:
gcmarilu@yahoo.com.ar

Patologa Peditrica de Guardia


Direccin:
Claudio Adelfang; Luis Alberto Stabilito
Inicio-Finalizacin:
07/08/12 11/12/12
Horario:
Mircoles 11.00 a 14.00
Informes:
claudioadelfang@yahoo.com;
istabilito@intramed.net

Curso de Capacitacin para efectores de salud del GCBA en Patologa respiratoria aguda de la infancia (PRAI)
Direccin:
Ariel Golubicki; Roberto Mazondo
Inicio-Finalizacin:
12/08/13 13/08/13
Horario:
Lunes y martes 08.30 a 16.30
Informes:
jfolgaros@poce.com.ar

Nudos y enlaces del Psicoanlisis - Cicli IV amor, deseo y goce en la


clnica infanto juvenil
Direccin:
Patricia Valmayor
Inicio-Finalizacin:
7/05/13 y 3/10/13 25/06/13 y 29/10/13
Horario:
Martes 12.00 a 14.00
Informes:
ariadnavl@hotmail.com

Salud Ambiental Infantil: avanzada hacia la prevencin


Direccin:
Stella Maris Gil
Inicio-Finalizacin:
21/08/13 04/12/13
Horario:
3 mircoles de cada mes
y 27/11/13 y 4/12/13 08.00 a 13.30
Informes:
upaelizalde@elizalde.gov.ar

Gestin Estratgica de los Servicios de Enfermera


Direccin:
Victor Fueyo
Inicio-Finalizacin:
08/05/13 28/05/13
Horario:
Martes y mircoles (tericos)
Jueves y viernes (prcticos)
08.00 a 13.00 (tericos) 07.00 a 14.00 (prcticos)
desde julio
Informes:
victorfueyo3@hotmail.com

1 Curso De Especializacin. Los Sistemas Clasicatorios Diagnsticos, Su Importancia En La Articulacin Mdico Legal
Direccin:
Susana Sarubbi / Mara L Garca Colado
Inicio-Finalizacin:
05/09/13 28/11/13
Horario:
Jueves 08.00 a 09.30 (Tericos)
Informes:
gcmarilu@yahoo.com.ar

Derechos y Autonoma. Reexionando sobre la intervencin con


nios, nias y adolescentes
Direccin:
Silvina Fernndez Montobbio
Mariela Colmenero
Inicio-Finalizacin:
05/06/13 27/11/13
Horario:
Mircoles 09.00 a 12.00
Informes:
elizalde_serviciosocial@buenosaires.gov.ar
Consultas toxicolgicas ms frecuentes en Pediatra
Direccin:
Mara Marta NIeto; Mara Teresa Yanicelli
Inicio-Finalizacin:
07/06/13 30/08/13
Horario:
Viernes 09.30 a 12.30
Informes:
elizalde_toxicologia@buenosaires.gob.ar

Revista Peditrica Elizalde

CURSOS A REALIZARSE EN EL HOSPITAL ELIZALDE - AO 2013

Estrategias Prcticas en Pediatra Ambulatoria


Direccin:
Miriam Bonadeo / Angela Nakab
Inicio-Finalizacin:
11/04/13 12/12/13
Horario:
Jueves 10.00 a 13.30
Informes:
Vicaputo@arnet.com.ar; peraso@intramed.net;
ansilnak@yahoo.com.ar;
fernandomaidana@intramed.net

Curso de Dermatologa Peditrica Prctica para Residentes


Direccin:
Susana A Grees
Inicio-Finalizacin:
02/10/13 30/10/13
Horario:
Mircoles 11.00 a 13.00
Informes:
susana_greesgmail.com

Elementos bsicos de Metodologa de la Investigacin para profesionales en formacin


Direccin:
Fernando Ferrero
Inicio-Finalizacin:
18/11/13 22/11/13
Horario:
Lunes a viernes. 11.00 a 13.30
Informes:
codei@elizalde.gov.ar

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