Antidiarreicos

JUANA BENED a
a

Profesora Titular de Farmacologa. Facultad Farmacia. UCM.

Tratamiento sintomtico
El abordaje teraputico de la diarrea y, en especial, su tratamiento sintomtico
constituyen el objeto de anlisis de este artculo. Se trata de un trastorno muy comn,
que origina numerosas consultas en el mostrador de la oficina de farmacia, por lo que
merece la mxima atencin por parte del farmacutico.

La diarrea se define como un trnsito fecal de excesiva frecuencia, que provoca

deposiciones con heces de escasa consistencia y en cantidades superiores a las
normales. El sndrome diarreico es considerado como el resultado de una alteracin,
asociada principalmente con los procesos de secrecin y absorcin intestinales, y slo
secundariamente a la motilidad refleja del intestino. Por tanto, el objetivo prioritario del
tratamiento de la diarrea consistir en el restablecimiento de los procesos de secrecin y
absorcin, y en definitiva, en la normalizacin del equilibrio hidrosalino y evitar la
deshidratacin.
Diarrea aguda y diarrea crnica
En trminos clnicos, las diarreas pueden clasificarse en aguda, cuando la duracin es
inferior a dos o tres semanas, y crnica, cuando supera este perodo de tiempo.
La diarrea aguda afecta a ms de mil millones de personas cada ao en todo el mundo,
sobre todo en zonas econmicamente deprimidas. Es la forma ms grave de diarrea,
debido a las alteraciones electrolticas producidas, y suele tener una etiologa infecciosa.
Normalmente, excepto determinados cuadros etiolgicos especficos, suele ser un
proceso autolimitado y no requiere farmacoterapia especfica (antiinfecciosos), sino una
teraputica diettica y sintomtica.
Cuando una diarrea no responde al tratamiento en dos o tres semanas y persiste la
eliminacin de heces anormales, se habla entonces de diarrea prolongada. El trmino
diarrea crnica se utiliza de modo convencional cuando sta se prolonga durante ms de
dos meses. La diarrea crnica puede deberse a mltiples causas y en muchas ocasiones
es el sntoma de una enfermedad gastrointestinal. Patologas como el cncer de
estmago, el cncer colorrectal o tumores endocrinos cursan frecuentemente con
diarrea.
Abordaje teraputico de la diarrea

El abordaje teraputico de la diarrea pasa por la rehidratacin oral, el uso de prebiticos,

una dieta adecuada y, en caso necesario, frmacos antidiarreicos.
La diarrea es un sntoma y, por ello, el tratamiento sintomtico es el ms importante.
Sin embargo, hay que tener muy en cuenta la identificacin de su etiologa e instaurar
un tratamiento farmacolgico (si se considera oportuno) para frenar la frecuencia de las
deposiciones.
La base del tratamiento, independientemente de la etiologa, es evitar la deshidratacin
mediante la restauracin electroltica. El reconocimiento de este hecho podra salvar la
vida de muchos nios en los pases en vas de desarrollo. De hecho, muchos pacientes
no requieren otro tratamiento.
Rehidratacin oral
La solucin de rehidratacin oral (SRO) propuesta por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) permite absorber agua y sodio en el intestino inflamado, acoplados a la
fuerza de absorcin de la glucosa. La frmula recomendada por la OMS contiene
cloruro sdico (3,5 g/l), cloruro potsico (1,5 g/l), glucosa (20 g/l) y citrato trisdico
(2,9 g/l) o bicarbonato sdico (2,5 g/l). La ESPGHAN (Sociedad Europea de
Gastroenterologa Hepatologa y Nutricin) propone en nios con diarrea una frmula
para rehidratacin oral hipoosmolar con 60 mEq/l de sodio.

Agentes probiticos
Por otro lado, los agentes probiticos (Lactobacillus reuteri, Lactobacillus GG,
Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii, etc.) se estn utilizando ltimamente con
gran profusin en la prevencin y tratamiento de la diarrea viral aguda (por rotavirus),
en el tratamiento de la diarrea recurrente causada por Clostridium difficile, as como
para el control de la diarrea asociada a la administracin de antibiticos. Se trata de
suplementos alimentarios microbianos vivos, que afectan beneficiosamente al husped
mejorando su equilibrio microbiano intestinal. Los probiticos pueden tener efectos
beneficiosos en nios con diarrea aguda, especialmente la causada por rotavirus, que es
la ms prevalente en el mundo. Pueden reducir la duracin de la enfermedad diarreica
en uno o dos das. Su empleo como parte integrante de las soluciones de rehidratacin
oral puede constituir un avance en el tratamiento de la diarrea aguda y en situaciones de
deshidratacin. En las farmacias ya existe este tipo de productos.
Dieta
Junto a la rehidratacin oral, se ha de establecer una pauta diettica adecuada. En nios
mayores de 10 aos y adultos puede recomendarse el ayuno total durante un mximo de
24 horas, sin olvidar la ingesta de lquido. Al cabo de este tiempo, se iniciar la ingesta
de una dieta blanda hasta normalizar paulatinamente el plan de comidas, teniendo en
cuenta una lista de alimentos permitidos y prohibidos, y ciertos factores dietticos
capaces de empeorar la diarrea. Las diarreas autolimitadas se solucionan en breve con
una correcta dieta astringente.

Farmacoterapia
El abordaje teraputico de la diarrea puede requerir, adems, medidas farmacolgicas.
El tratamiento farmacolgico de la diarrea depender de su intensidad, duracin y causa.
Los frmacos antidiarreicos estn dirigidos a reducir o suprimir los sntomas propios de
la diarrea, bien mediante un efecto especfico, atacando a la causa etiolgica del
proceso, o bien mediante un efecto inespecfico, paliativo de la sintomatologa. Los
frmacos inespecficos no slo modifican la textura de las heces, sino que, sobre todo,
incrementan la eficacia de absorcin intestinal. Para ello, aumentan la velocidad de
absorcin de agua y electrolitos en los enterocitos y deprimen el trnsito intestinal.
Como consecuencia, la absorcin de fluidos tambin se incrementa. El uso de estos
frmacos cuando no existe mucosa funcional reduce la frecuencia de deposiciones, pero
la consistencia y el contenido lquido de las mismas no resultan modificados. En el
tratamiento farmacolgico inespecfico de los cuadros diarreicos, los opiceos son el
grupo de agentes ms empleado.
Clasificacin de los frmacos antidiarreicos
Atendiendo a los mecanismos fundamentales de accin, los frmacos antidiarreicos se
clasifican en los siguientes grupos: frmacos de accin intraluminal; frmacos que
inhiben la motilidad gastrointestinal; frmacos potenciadores de la absorcin intestinal;
frmacos inhibidores de la secrecin intestinal, y antiinfecciosos especficos de agentes
patgenos.
Frmacos de accin intraluminal

Son frmacos que ejercen su accin de modo localizado sobre el lumen intestinal. Son
frmacos muy experimentados y seguros, al ser productos biolgicamente inertes.

Adsorbentes. Los adsorbentes como el carbn activo o el tanato de albmina suelen ser
recomendados como productos de primera eleccin. Actan mediante un proceso fsico
de adsorcin, captando las toxinas bacterianas presentes en el lumen intestinal, evitando
as su accin nociva sobre la mucosa. En general, tienen poco efecto en la reduccin de
la cantidad de heces y frecuencia de las deposiciones, pero s afectan significativamente
a su consistencia. El carbn activado se utiliza principalmente para evitar la absorcin
de productos txicos, incluidos algunos frmacos; se debe instilar en el estmago, 5-10
g en 100 ml de agua, o administrar hasta un mximo de 50 g por va oral.
Las resinas de intercambio inico del tipo de la colestiramina sirven para fijar sales
biliares y evitar su accin irritante en el colon, por ejemplo, en el sndrome de
posvagotoma o tras la reseccin del leon. Otros ejemplos son el caoln (silicato de
aluminio hidratado), el yeso y la pectina.

Subsalicilato de bismuto. El subsalicilato de bismuto tiene una eficacia antidiarreica

inferior a la de los opiceos, pero es til en el tratamiento y la prevencin de la diarrea
del viajero. Disminuye la secrecin intestinal estimulada por toxinas bacterianas, debido
en parte a su capacidad para inhibir la sntesis de prostaglandinas. Reduce el nmero de
deposiciones y alivia sintomticamente las nuseas y el dolor abdominal. Posiblemente,
el salicilato liberado acte como antiinflamatorio y el bismuto como bactericida. Deben
vigilarse sus posibles efectos secundarios debidos a la accin irritante gastrointestinal
del salicilato y neurotxica del bismuto, adems de su capacidad de teir de negro las
heces. Es preferible no utilizarlo en nios.

Agentes modificadores de la textura de las heces. Son frmacos inespecficos, que

adems aumentan la eficacia de absorcin intestinal. Aumentan la velocidad de
absorcin de agua y electrolitos en los enterocitos y deprimen el transito intestinal, lo
que conlleva un incremento del tiempo de contacto entre el bolo y la superficie
intestinal. Entre ellos se encuentran medicamentos elaborados a base de semillas
de Plantago ovata, que debido a su contenido en muclagos acta ligando las heces en el
caso de heces diarreicas de emisin poco frecuente.
Inhibidores de la motilidad gastrointestinal
Estos agentes no se deben utilizar en las diarreas autolimitadas agudas, sobre todo en
nios pequeos, ya que pueden producir una falsa sensacin de seguridad, cuando en
realidad estn impidiendo la limpieza de la flora patgena. En la gastroenteritis neonatal
est especialmente contraindicado el empleo de agentes antiperistlticos. La alteracin
de la motilidad intestinal no slo favorece la persistencia de la colonizacin del husped
con enteropatgenos, sino que permite un secuestro importante de lquidos en el
intestino, que pueden enmascarar una deshidratacin grave al reducir el nmero de

deposiciones e impedir una valoracin exacta del peso. Hay situaciones, sin embargo,
en las que su empleo puede resultar beneficioso.
Son, bsicamente, opiceos, frmacos que producen una inhibicin en la liberacin de
neurotransmisores implicados en la regulacin de la motilidad intestinal. Debido a esto
se produce un retraso del trnsito intestinal, lo que permite la absorcin de agua y
electrolitos dando lugar a un incremento en la consistencia de las heces.
La accin antidiarreica de los opiceos se consigue con dosis que no llegan a producir
analgesia y es ms intensa cuando se administran por va oral. Los opiceos constituyen
una forma de tratamiento exclusivamente sintomtico de la diarrea; son, por tanto,
meros coadyuvantes que no deben suplantar al tratamiento de raz de la enfermedad
causal: infecciosa, inflamatoria, neoplsica, malabsortiva, etc. En los casos de diarrea
aguda de origen infeccioso, el tratamiento debe ir dirigido preferentemente a reponer las
prdidas hidroelectrolticas. Los principios activos antidiarreicos ms usados son:

* Loperamida. Se administra en forma de clorhidrato que se absorbe por va oral.

Atraviesa con dificultad la barrera hematoenceflica, por lo que es capaz de actuar
intensamente a nivel gastrointestinal, sin producir efectos en el SNC. En nios
pequeos, sin embargo, dosis teraputicas pueden provocar efectos centrales, por lo que
es preferible no utilizarla. Muestra un efecto antisecretor muy intenso junto a la accin
antipropulsora, inhibiendo la liberacin de prostaglandinas y la respuesta a la toxina
colrica. Algunos de estos efectos no son antagonizables por la naloxona, por lo que
pueden deberse a acciones extraopiceas. Incrementa, adems, el tono del esfnter anal y
mejora la continencia fecal en pacientes con diarrea.
La loperamida, tras ser absorbida, se concentra especialmente en el tubo digestivo y en
el hgado. Su vida media es de 7-15 horas, por lo que su accin es bastante prolongada.
La eliminacin urinaria es escasa.
Est incluido dentro de la categora B de la FDA y se considera compatible con la
lactancia. Muchas de las especialidades que la contienen son publicitarias. Se administra
por va oral en forma de cpsulas, comprimidos o gotas.
* Difenoxilato. Opiceo que se absorbe fcilmente tras su administracin oral y se
desesterifica dando lugar a la difenoxina, metabolito activo con una vida media de unas
12 horas. A dosis bajas (2,5-5 mg) slo presenta accin perifrica antidiarreica, mientras
que a dosis altas (40-60 mg) produce efectos centrales (euforia, dependencia fsica,
etc.). Como efectos secundarios pueden aparecer signos atropnicos (en particular en
nios) y de depresin central.
Frmacos potenciadores de la absorcin intestinal
Estos frmacos actan favoreciendo la absorcin de sustancias eliminadas en exceso. En
este grupo se incluyen la glucosa, los aminocidos y, en general, las soluciones de
rehidratacin oral. La combinacin de sal y azcar probablemente potencia la absorcin
de lquidos, porque los transportes del sodio y de la glucosa en el intestino delgado estn
acoplados; la glucosa favorece la absorcin tanto de iones sodio como de agua.

Tambin en este grupo se incluyen agonistas 2-adrenrgicos como la clonidina. En su

localizacin intestinal, estos receptores estn presentes esencialmente en las clulas
epiteliales y su activacin provoca la estimulacin de los procesos de absorcin y la
inhibicin de la secrecin intestinal. Tambin parece afectar a la motilidad. La clonidina
suele reservarse en casos de diarreas secretoras que no han mejorado con otros
tratamientos, debido a sus potentes efectos hipotensores.
Frmacos inhibidores de la secrecin intestinal
Los frmacos de este grupo actan reduciendo la secrecin de agua y electrolitos por el
epitelio intestinal. Dentro de este grupo podemos citar: opiceos, somatostatina y
anlogos (octretido y lanretido), inhibidores de la encefalinasa, berberina, inhibidores
de la calmodulina (fenotiazinas) etc.
El octretido es un anlogo de la somatostatina de accin prolongada y tan potente
como sta pero con una vida media plasmtica mucho ms prolongada, alrededor de los
90 min. Las acciones que provoca sobre la fisiologa del tubo digestivo son las
siguientes: inhibicin de la secrecin de cido y pepsingeno en el estmago, inhibicin
de la secrecin de hormonas gastrointestinales, inhibicin de la secrecin intestinal de
lquidos y bicarbonato y disminucin de la contractilidad del msculo liso.
A diferencia de la somatostatina, puede administrarse por va parenteral, su accin se
prolonga durante varias horas y no provoca hipersecrecin de rebote. Por va subcutnea
ha demostrado su eficacia en el tratamiento de tumores endocrinos del tubo digestivo
(carcinoide, vipoma, glucagonoma, gastronoma, etc.), de la diarrea refractaria a otras
medidas teraputicas (como la asociada al sida) y en las fstulas pancreticas.
Puede producir dolor en el sitio de inyeccin, calambres abdominales, nuseas,
flatulencia, diarrea y esteatorrea; estos sntomas ceden con el tiempo. En cuanto a los de
carcter gastrointestinal, pueden mejorar si se evita su administracin con las comidas.
Dado que suprime la secrecin de insulina y glucagn, puede aparecer hiperglucemia o
hipoglucemia, segn los casos.
El racecadotrilo, tambin denominado acetorfn, es un inhibidor de las encefalinasas y,
por tanto, previene la degradacin de opiceos endgenos (encefalinas), reduciendo la
hipersecrecin de agua y electrolitos a la luz intestinal, sin afectar a la motilidad
intestinal. Se administra por va oral. Se ha ensayado en el tratamiento de la diarrea
aguda. Ha demostrado una eficacia similar a la de la loperamida. Reduce el peso de las
deposiciones diarreicas, el nmero de deposiciones por da y la duracin de la diarrea,
presentando un porcentaje de respuesta del 50% en las primeras 24 horas y del 75 % en
las siguientes 48 horas.
Antiinfecciosos especficos de agentes patgenos
En general, no se aconseja la utilizacin de antiinfecciosos como tratamiento de primera
eleccin de la diarrea, ya que ms del 80% de los cuadros diarreicos tiene etiologa
vrica o es causado por otros elementos de carcter no infeccioso. Adems, como ya se
ha comentado, muchos de ellos revierten satisfactoriamente de forma espontnea.

Salvo en casos contados, como es el caso de algunas fluoroquinolonas, no hay que

utilizar antiinfecciosos por va sistmica, puesto que pueden aumentar la duracin de la
diarrea y provocar la aparicin de portadores crnicos. En cualquier caso, cuando se
trata de diarreas bacterianas, se utilizan algunos con accin localizada, de muy baja
absorcin. Siempre se han de reservar para situaciones clnicas graves, con posible
existencia de infeccin sistmica.
En estos casos, se recomienda seleccionar el antibitico a partir de un antibiograma y de
los datos epidemiolgicos locales, ya que la sensibilidad de los patgenos intestinales
vara segn las localizaciones y puede cambiar con el tiempo. El quimioterpico se
seleccionar en funcin del agente infeccioso: cotrimazol (Escherichia coli, Shigella,
Salmonella), ampicilina o amoxicilina (Salmonella, Shigella), tetraciclinas (Vibrio
cholerae), vancomicina (Clostridium), metroni- dazol (protozoos), etc. *