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EPOC
Mdulo 6.
Manejo en urgencias
y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC
Coordinador
Consell Catal
de Formaci Continuada
Professions Sanitries
ndice
Programa formativo
EPOC
Mdulo 6.
Manejo en urgencias
y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC
Coordinador
Rafael A. Castro Jimnez
Mdico de Familia. Servicio Mdico.
CIMI Medina Azahara.
Fundacin Diagrama. Crdoba
Autores:
Francisco Javier Fonseca del Pozo
Mdico de Familia. DCCU Montoro (Crdoba)
ndice
III
ndice
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Causas y comorbilidades de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Clnica y fenotipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Concepto de agudizacin de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Impacto de las exacerbaciones en la historia natural de la EPOC . . . . . 6
Prevencin de la agudizacin de la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Manejo de la agudizacin de EPOC en urgencias de atencin primaria . . 8
Diagnstico etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Criterios de gravedad de la agudizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Tratamiento ambulatorio de la AEPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Seguimiento de la AEPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Prlogo
Por ello, la formacin mdica continuada resulta un recurso imprescindible para actualizar los conocimientos cientficos y tcnicos
que permitan la calidad de la asistencia sanitaria a lo largo del ejercicio profesional del
mdico de familia.
Por ello, la adquisicin de conceptos y la utilizacin de tcnicas actualizadas en el manejo de la urgencia y emergencia del paciente con EPOC, es primordial para el correcto
control y la posible evolucin del paciente,
minimizando as los costes directos e indirectos.
Manejo en urgencias
y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) es una de las enfermedades respiratorias crnicas ms frecuentes y, desde luego,
ms graves.
Se trata de un proceso caracterizado por la
existencia de una obstruccin crnica y poco
reversible al flujo areo asociado a un proceso inflamatorio con remodelado que afecta a
las vas respiratorias, parnquima y arterias
pulmonares.
La obstruccin al flujo areo se define por
una prueba espiromtrica, cuando el cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio mximo en
el primer segundo/capacidad vital forzada)
posbroncodilatador es menor de 0,7 (o por
debajo del lmite inferior de la normalidad en
sujetos mayores de 60 aos).
En 1997, el estudio IBERPOC determin una
prevalencia de EPOC del 9,1% (14,3% en varones y 3,9% en mujeres) [1]. Recientemente, el estudio EPI-SCAN ha determinado que
la prevalencia actual de la EPOC en Espaa,
segn criterios GOLD, es del 10,2% en la poblacin de 40 a 80 aos [2].
Uno de los campos que provoca mltiples estudios es el anlisis de las comorbilidades de
la EPOC. En este aspecto, se han realizado
dos trabajos en Espaa que estudian dichas
Causas y comorbilidades
de la EPOC
Entre los factores de riesgo para desarrollar
EPOC se incluyen los propios del husped y
otros relacionados con la exposicin al medio
ambiente.
La causa fundamental es la exposicin al
humo del tabaco, aunque solo una cuarta
parte de los fumadores desarrollar EPOC [5].
Entre el 75 y el 85% de los pacientes que se
diagnostican de EPOC son o han sido fumadores. Por otro lado, tambin parece relacionarse con la exposicin continuada a productos
de la combustin de biomasa en ambientes
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con exacerbacin de EPOC
el clculo del ndice BODE, los autores establecieron el riesgo de fallecer o sobrevivir
en un determinado intervalo de tiempo. Las
patologas que puntan en dicho ndice, en
orden de relevancia sobre el empeoramiento
del pronstico, son las siguientes: determinados cnceres (pulmn, esfago, pncreas
o mama), ansiedad, cualquier otro cncer,
cirrosis heptica, fibrilacin o fluter auricular, diabetes mellitus con neuropata, fibrosis
pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva,
lcera pptica y cardiopata isqumica.
En espera de mayor evidencia que permita
incorporar nuevos ndices de comorbilidad, la
evaluacin de la comorbilidad en la EPOC se
debe realizar de forma individualizada.
Clnica y fenotipos
La triada de sntomas de la EPOC consiste en
disnea, tos y expectoracin mucosa. Suelen
manifestarse a partir de la quinta dcada de
la vida, comenzando con tos crnica y expectoracin matutina en el 80% de los casos (habitualmente, el primer sntoma) acompaado de
disnea de esfuerzo, generalmente progresiva.
Tambin se caracteriza por presentar efectos
sistmicos, como aumento de los marcadores de inflamacin sistmica, prdida de peso
y miopata.
Tras la publicacin de GesEPOC, nuevos estudios aportan informacin relevante sobre la
importancia de la caracterizacin de la EPOC
en fenotipos clnicos, como se propone en la
gua. La identificacin de fenotipos clnicos
no solo puede ayudar a determinar un tratamiento diferenciado sino tambin a identificar
grupos de pacientes con diferente mortalidad
a medio y largo plazo [4]. Diversos estudios
recientes apoyan la identificacin de los 4
fenotipos propuestos en la gua GesEPOC: a)
fenotipo no agudizador; b) mixto EPOC-asma;
Concepto de agudizacin
de la EPOC
En la actualidad, la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) define
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con exacerbacin de EPOC
la exacerbacin como el deterioro de la situacin basal del paciente que cursa con aumento de la expectoracin, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combinacin
de estos sntomas.
Sin embargo, la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS),
establecen la definicin de reagudizacin de
la EPOC como un episodio en el desarrollo
natural de la enfermedad caracterizado por
un cambio en la disnea, tos y/o expectoracin
basales del paciente ms all de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un
cambio del tratamiento habitual (figura 1).
EPOC
Sntomas respiratorios
(disnea, expectoracin, purulencia)
Sospecha clnica
Diagnstico diferencial
Agudizacin de EPOC
Neumona
Embolia pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Arritmia
Traumatismo torcico
Neumotrax
Derrame pleural
Prevencin de la agudizacin
de la EPOC
Las agudizaciones son el principal motivo de
consulta al mdico de atencin primaria y a
los servicios de urgencias, as como el principal motivo de ingreso en los pacientes con
EPOC, provocando, por lo tanto, elevados costes sanitarios: la hospitalizacin representa
aproximadamente el 72% de los costes directos de la enfermedad.
En la evolucin de la EPOC, y ya en los estadios avanzados de la enfermedad, se suman
al nmero de agudizaciones otra serie de
complicaciones, como la insuficiencia respiratoria crnica o el cor pulmonale.
En los pacientes que presentan ms de tres
exacerbaciones anuales [7], la funcin pulmonar disminuye ms rpidamente; adems,
tambin constatan un mayor nmero de ingresos (figura 2).
Parte importante, por tanto, representarn
las medidas de prevencin de las reagudizaciones destinadas a reducir su frecuencia
[5], destacndose que (tabla 1): a) la vacunacin antigripal anual es muy importante en la
prevencin de las exacerbaciones infecciosas
0,90
FEV1
0,85
0,80
0,75
Aos
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Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC
Manejo de la agudizacin
de EPOC en urgencias
de atencin primaria
Cuando un paciente diagnosticado de EPOC
sufre un empeoramiento de su estado general, cabe sospechar una agudizacin de su
EPOC (AEPOC). En este momento nos plantearemos si realmente se trata de una AEPOC,
adems de valorar la gravedad de la situacin clnica [8].
Para establecer la sospecha de AEPOC, hay
que tener en cuenta (figura 3) que: a) haya un
diagnstico previo de EPOC; b) exista un empeoramiento de los sntomas, y c) no haber recibido tratamiento previo por otra exacerbacin.
Antioxidantes
Mucolticos
No haber recibido
tratamiento previo
por otra exacerbacin
Diagnstico
diferencial
Agudizacin
de la EPOC
disnea
Empeoramiento sntomas
Criterios Anthonisen
Tabla 2. Historia clnica para realizar AEPOC. Factores que indican mala evolucin
AEPOC.
Sintomatologa agudizacin
Historia clnica
Antecedentes personales
Tos. Incremento y/o cambios en el ritmo habitual Tratamiento que realiza habitualmente, OCD
de la tos
Nmero agudizaciones/ao, de hospitalizaciones/ao, precis VM, recuerda antibiticos
Otros. Sibilantes o pitos audibles por el pacienempleados
te, dolor torcico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea, sudoracin, desorientacin,
Comorbilidad: reacciones adversas a medicasomnolencia, trastornos de conducta e incluso
mentos, alergias, intervenciones quirrgicas,
convulsiones
tabaquismo, alcoholismo, enfermedades previas,
antecedentes profesionales
Factores que indican una mala evolucin de la AEPOC
Historia de ingresos previos por AEPOC
Estar diagnosticado de EPOC grave/muy grave
Dos o ms AEPOC en el ltimo ao.
Disnea de grado IV
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Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC
Cuando un paciente se encuentra grave podemos hallar desde una prdida de peso y de
masa muscular [7] (ndice de masa corporal
Valores
14 puntos
SO2 < 90%
10 o 30 resp/min
40 o 125 lat/min
Temperatura corporal < 35,5 o > 40 C
Presin arterial sistlica (PAS) < 90 o 200 mmHg
< 21 kg/m2, indica mal pronstico), a una cianosis central con edemas perifricos y signos
de sobrecarga ventricular derecha.
Por tanto, durante la exploracin fsica debemos de incidir en los signos y sntomas que
pueden desencadenar complicaciones en el
paciente EPOC exacerbado, como, por ejemplo, broncoespasmo, inestabilidad hemodinmica, obnubilacin o estado del nivel de
conciencia, respiracin paradjica, uso de
musculatura accesoria y descompensacin
de enfermedad asociada.
Complementando a la historia clnica y exploracin fsica, y dependiendo del lugar donde
se preste la atencin mdica de urgencias,
existirn una serie de tcnicas diagnsticas
que complementan la sospecha clnica:
Pulsioximetra
La pulsioximetra se utiliza para valorar la
saturacin arterial de oxgeno del paciente;
proporciona solamente una medida de la saturacin de oxgeno, no del contenido y, por
tanto, no da una indicacin de la oxigenacin
tisular real. Adems, no proporciona informacin sobre la adecuacin de la ventilacin (niveles de CO2).
Un paciente puede estar respirando mal y tener una concentracin alta de CO2 a pesar
de tener una saturacin de oxgeno normal.
La gasometra arterial es necesaria en los pacientes crticos para valorar la oxigenacin y
la ventilacin; por tanto, la pulsioximetra no
sustituye a la gasometra en la valoracin del
intercambio de gases.
La pulsioximetra [12] es un factor determinante en la monitorizacin no invasiva del
paciente crtico, y est considerada por el
mdico de urgencias como signo vital. La hipoxia aparece cuando la lectura del pulsioximetro es < 95%, aunque la saturacin basal
11
Exploraciones complementarias
Generalmente, no estn indicadas exploraciones complementarias en el ambulatorio
para confirmar el diagnstico.
Gasometra arterial [13]: indicada en los
pacientes con EPOC grave o muy grave
para valorar la presencia de insuficiencia
respiratoria. Debera realizarse en los pacientes con EPOC moderada que presentan saturacin de O2 < 95%.
Radiografa de trax: no se recomienda
de forma sistemtica, aunque puede ser
til en caso de mala evolucin clnica o
sospecha de complicaciones (neumona,
insuficiencia cardiaca, etc.). Los hallazgos
que se pueden encontrar varan de la normalidad hasta presentar signos sugestivos
de enfisema (hiperinsuflacin pulmonar,
atenuacin vascular y radiotransparencia),
bullas, signos de hipertensin pulmonar
precapilar o, como nico hallazgo, aumento de la trama broncovascular. Si aparecen sntomas nuevos cabe realizar una
radiografa de trax, debido a la elevada
incidencia de carcinoma pulmonar en los
pacientes con EPOC.
Electrocardiograma (ECG): puede ser de
utilidad para descartar presencia de hipertensin pulmonar y de comorbilidad
cardiaca (arritmias, cardiopata isqumica,
etc.).
Anlisis bacteriolgico del esputo: no recomendado de rutina en el nivel ambulatorio.
Slo se recomienda si el paciente ingresa
y presenta esputo purulento o fracaso del
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Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC
Diagnstico etiolgico
Se puede estimar que el 50-60% de las exacerbaciones se produce en el contexto de
una infeccin respiratoria, bsicamente por
bacterias y virus (especialmente rinovirus e
influenza) (tabla 4); cerca de un 10% se han
relacionado con la contaminacin ambiental
y el resto de los casos se consideran de etiologa desconocida.
En las agudizaciones no infecciosas la causa
suele estar mal definida, pero la exposicin a
contaminacin atmosfrica, polvo, vapores o
humos, o el abandono de la medicacin de
base de la EPOC, muy probablemente se relacionen con algunas de estas agudizaciones.
Parainfluenza
Coronavirus
Adenovirus
Organismos
atpicos
Polucin
ambiental
Criterios de gravedad
de la agudizacin
Confirmada la AEPOC, es esencial establecer
la gravedad del proceso fundamentada la situacin basal de la enfermedad, la presencia
de comorbilidad significativa, el nmero de
exacerbaciones sufridas en el ltimo ao y
criterios clnicos para poder establecer el tratamiento adecuado y el nivel asistencial que
debe recibir. La GesEPOC propone una nueva
clasificacin, que ha sido consensuada por
un amplio grupo de expertos (tabla 6).
Por tanto, segn la gravedad de la exacerbacin (tabla 7), el tratamiento podr ser domiciliario u hospitalario.
Rinovirus
Influenza
Bacterias
Diagnstico diferencial
Streptococcus pneumoniae
Derrame pleural
Moraxella catarrhalis
Carcinoma broncognico
Pseudomonas aeruginosa
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Ozono
Partculas > 10 m de dimetro
Dixido de sulfuro
Dixido de nitrgeno
Causas
cardiacas
Otras
Traumatismo costal
Insuficiencia cardiaca
Arritmias cardiacas
Obstruccin de la va area
superior
Uso de frmacos (sedantes,
narcticos, etc.)
Los criterios de exacerbacin grave o muy grave identifican riesgo de muerte, mientras que
los criterios que se utilizan para identificar la
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Tratamiento ambulatorio
de la AEPOC
Como primera opcin, el paciente con AEPOC
leve o moderada ser tratado ambulatoriamente, pero no hemos de olvidar que cabe
realizar un seguimiento en las primeras 72
horas. El tratamiento incluye los broncodilatadores (BD) de accin corta (BDCD), uso adecuado y mantenimiento de broncodilatadores
de larga duracin (BDLD), corticoides tanto
sistmicos como inhalados, antibiticos, tratamiento optimizado de la comorbilidad, as
como el empleo adecuado de la oxigenoterapia [4] (tabla 8, figura 4).
Exacerbacin
grave
Exacerbacin
moderada
Exacerbacin
leve
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con exacerbacin de EPOC
Sentado. No acostar
Objetivo: saturacin O2 > 90% o PaO2 60 mmHg
Si existen signos de retencin CO2: objetivo saturacin 88%
Oxigenoterapia
Aerosolterapia
Agonistas beta-2
Anticolinrgicos
Corticoides inhalados
Corticoides sistmicos
Metilxantinas
HRB importante
Evolucin
Mala evolucin
Derivacin
hospitalaria
Buena evolucin
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Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores (tabla 9)
La principal intervencin consiste en la optimizacin de la broncodilatacin, bien aumentando la dosis y/o bien la frecuencia de los
broncodilatadores.
BDCD. Son de eleccin para el tratamiento
de la agudizacin, por su menor tiempo en
el inicio de accin. Son los agonistas beta2 adrenrgicos (salbutamol y terbutalina),
aunque se pueden aadir al tratamiento,
si fuera necesario, otros BDCD, como los
anticolinrgicos de accin corta (ipratropio). Se recomienda la asociacin de ambos en casos de AEPOC moderada-grave,
o si hay respuesta incompleta inicial a un
BD solo, por la posibilidad de sus efectos
sinrgicos en cuanto a su accin broncodilatadora. En las AEPOC leves y moderadas,
se deben emplear cartuchos presurizados
con cmara espaciadora. En los pacientes
muy taquipneicos o incapaces de utilizar
correctamente el sistema presurizado, se
puede administrar terapia nebulizada para
garantizar un adecuado depsito del frmaco.
Anticolinrgicos
Metilxantinas
Frmaco
Dosis media
Dosis mxima
Salbutamol
Terbutalina
Formoterol
9-12 g: 1 inh/12 h
Tiotropio
25 g: 2 inh/12 h
50 g: 1 inh/12 h
20 g: 2 inh/6 h
40 g: 1 inh/6 h
18 g: 1 inh/24 h
Teofilina
100-300 mg/12 h
Salmeterol
Ipatropio
48 g/da
200 g/da
320 g/da
18 g/da
600-900 mg/da
Efectos secundarios
Taquicardias,
temblor,
hipokaliemias
Sequedad de boca,
alteracin prosttica,
glaucoma
Nuseas, vmitos,
arritmia, convulsin
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Combinaciones
Frmaco
Fluticasina
Budesonida
Dosis media
500 g/12 h
400 g: 200 g/12 h
Dosis mxima
1.000 g/da
Formeterol+
Budesonida
Salmeterol+
Fluticasona
36 g +1.280
g/24 h
200 g +
1.000 g/24 h
Efectos secundarios
1.000 g/da
800 g/da
Afectacin de la
densidad sea,
micosis oral, afonas
En la tabla 11 se indican cules son los principales antibiticos que se utilizarn durante
una AEPOC, as como dosis, duracin y vas
de administracin. Esta eleccin depender
del conocimiento de las especies bacterianas
involucradas, las resistencias antibiticas locales, la gravedad de la propia agudizacin
y el riesgo de infeccin por P. aeruginosa (se
sospecha cuando se emplean ms de 4 ciclos de tratamiento antibitico en el ltimo
ao, una funcin pulmonar con un FEV1 <
50% del predicho, la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de
Pseudomonas en esputo en fase estable o en
una agudizacin previa).
No se recomienda la utilizacin profilctica
de antibiticos [14].
Metilxantinas
17
Mucolticos
En los pacientes que han precisado esteroides sistmicos, con agudizaciones moderadas o frecuentes, se debe optimizar el tratamiento de base, valorando la necesidad de
empleo de BDLD y/o CI.
Optimizar el tratamiento de la comorbilidad
II
Definicin
EPOC con
FEV1 > 50%
(leve o moderada)
EPOC con
FEV1 50%
(grave o muy
grave)
FR ms
probables
Microorganismos de eleccin
H. influenzae,
Sin
S. pneumoniae,
comorbilidad
M. catarrhalis
H. influenzae,
Con
S. pneumoniae,
comorbiidad
M. catarrhalis
Sin riesgo de H. influenzae,
infeccin por S. pneumoniae,
P. aeruginosa enterobacterias
Con riesgo de
Los anteriores +
infeccin por
P. aeruginosa
P. aeruginosa
Antibitico
Amoxicilinacido
clavulnico
Alternativas del
tratamiento
Cefditorn
Duracin
(das)
5-7
Moxifloxacino, Amoxicilina-cido
levofloxacino clavulnico
5-7
Moxifloxacino, Amoxicilina-cido
levofloxacino clavulnico
5-7
Betalactmico
Moxifloxacino,
activo frente a
ciprofloxacino
P. aeruginosa
10
FR: factor de riesgo. Extrado de: Tratamiento antimicrobiano de la agudizacin de la EPOC. Documento de
Consenso 2007 [14].
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Manejo en urgencias y emergencias del paciente
con exacerbacin de EPOC
Tratamiento no farmacolgico
de la agudizacin
Oxigenoterapia
En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteracin del nivel de
conciencia, disnea invalidante o acidosis
respiratoria, y a pesar de tratamiento mdico ptimo, debe considerarse el empleo de
soporte ventilatorio. La ventilacin mecnica puede ser aplicada de forma no invasiva
o invasiva. Este apartado no es objetivo de
esta publicacin, ya que se utilizar por los
equipos de emergencias y servicios de urgencias hospitalarios. S comentar que, aunque
la modalidad de presin positiva continua en
la va area (CPAP) se ha utilizado en AEPOC,
neumonas, etc., la nica situacin clnica en
la que la utilizacin de CPAP ha demostrado
aumentar la supervivencia y reducir las necesidades de intubacin es el edema agudo de
pulmn cardiognico [10].
La VMNI disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la intubacin orotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes (evidencia A) [17,18].
Est indicada en las AEPOC que cumplan al
menos dos de los siguientes criterios: a) disnea moderada o severa, con empleo de msculos accesorios y movimientos respiratorios
paradjicos toracoabdominales; b) acidosis
moderada o severa (pH 7,35), con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg), y c) frecuencia respiratoria entre 25 y 35 resp/min.
La modalidad de VMNI ms usada es la ventilacin con presin positiva con doble nivel
de presin (BIPAP). Las presiones que han
demostrado ser la forma ms efectiva de
ventilacin son: presin de soporte (PS) entre
10 y 15 cmH2O y presin espiratoria positiva
(EPAP) entre 4 y 6 cmH2O [18] .
Las contraindicaciones absolutas y relativas
de la VMNI son:
Parada respiratoria.
Inestabilidad hemodinmica, arritmias no
controladas o hipotensin que no cede a
cargas de volumen.
Coma (a excepcin del coma hipercpnico).
Falta de cooperacin del paciente.
Secreciones bronquiales espesas o abundantes, con tos ineficaz.
Ciruga facial o gastroesofgica reciente.
Traumatismo craneofacial o quemaduras
faciales.
Seguimiento de la AEPOC
Para las agudizaciones ambulatorias se establece un control evolutivo, con una visita a
las 48-72 horas, con la intencin de valorar
19
Inestabilidad hemodinmica
Alteracin del nivel de consciencia
Cianosis de nueva aparicin
Utilizacin de musculatura accesoria
Edemas perifricos de nueva aparicin
SpO2 < 90% o PaO2 > 60 mmHg
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Leve
Moderada
Grave/muy grave
BD de accin corta
BD de accin corta
Optimizar comorbilidad
Optimizar comorbilidad
Esputo purulento?
Corticoides
No
No antibitico
Antibitico
Esputo
purulento
2 criterios
Anthonisen
Antibitico
1 criterios
Anthonisen
No antibitico
Revisin en 72 h
Revisin en 72 h
Mejora
No mejora
Mejora
No mejora
Remitir
al hospital
Bibliografa
tiva crnica (EPOC). Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48 Supl 1:2-58.
1. Sobradillo Pea V, Miravitlles M, Gabriel Snchez R, Jimnez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geographical
variations in prevalence and under-diagnosis of COPD.
Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000;118;981-9.
8. Cote CG, Dordelly LJ, Celli BR. Impact of COPD exacerbations on patient-centered outcomes. Chest. 2007;131:
696-704.
4. Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-
9. Arnedillo Muoz E. Impacto de las agudizaciones e ingresos en la EPOC. Arch Broconeumol. 2010;46 Supl 8:8-14.
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