PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la depresin en el anciano
M.E Portilla Franco y P. Gregorio Gil
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Depresin mayor

La depresin en el adulto mayor es un problema de salud grave, debido a que se encuentra infradiagnosticada o tratada de forma inadecuada e insuficiente. Entre las principales consecuencias
que esto ha generado se observa el deterioro del estado funcional, un incremento del riesgo de deterioro cognitivo, un deterioro de la calidad de vida y un incremento de la mortalidad y de los costes en salud. Adems, dado que la poblacin contina envejeciendo, estas consecuencias nefastas se vern incrementadas con el paso del tiempo. Es necesario tener en cuenta que los cambios
en el envejecimiento del cerebro y la presencia de comorbilidad mdica influyen en el tipo y la expresin de la depresin, por lo cual saber reconocerla y tratarla se ha convertido en una responsabilidad de gran importancia y un reto para el mdico dispuesto a tratarla.

- Distimia
- Depresin psictica
- Depresin vascular
- Deterioro cognitivo

Keywords:

Abstract

- Major depression

Diagnostic and therapeutic protocol of depression in the elderly

- Dysthymia
- Psychotic depression
- Vascular depression
- Cognitive impairment

Late life depression is a serious health concern, either because of under-diagnosis or undertreatment, it has led to impaired functional status, increased risk of cognitive impairment, quality of
life deterioration, increased mortality and additional medical cost. Besides, as the population continues to age, these consequences will increase over time. Since changes in the aging brain and the
presence of medical comorbidity influence the type and expression of depression, its recognition
and management has become an important responsibility and a challenge for the clinician.

Introduccin
La depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente en la
poblacin geritrica1 y su importancia radica en las consecuencias graves que puede generar la falta de tratamiento
adecuado, como el deterioro funcional que origina incapacidad, la disminucin de la calidad de vida, el riesgo de suicidio
y la mayor mortalidad.
Definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
(1992) como una Alteracin del humor que se caracteriza
por el padecimiento de tristeza, reduccin de la energa vital,
disminucin del nivel de actividad, prdida de inters, de
concentracin y de la capacidad de disfrutar, actualmente se
considera que se trata de un sndrome con mltiples mani3714

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festaciones clnicas, y que en ningn caso es una consecuencia normal del envejecimiento2,3.
Aunque se trata de una patologa infradiagnosticada a nivel mundial, en el estudio EURODEP4 (estudio de epidemiologa de la depresin en el anciano) se evidencia una prevalencia global del 12,3%, siendo los pacientes con mayor
afectacin los institucionalizados y aquellos que se encuentran en el mbito hospitalario.
Se han intentado establecer distintas clasificaciones en
funcin de las diferentes manifestaciones clnicas, la intensidad y duracin de la sintomatologa, entre otros. Las clasificaciones ms aceptadas actualmente son la CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades) y la del Manual
Diagnstico de los Trastornos Mentales con su actualizacin

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DEPRESIN EN EL ANCIANO

ms reciente (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-V)3. Ninguna de ellas incluye formas clnicas
especficas del anciano.

Etiopatogenia
El sustrato neurolgico de la depresin en el anciano se basa
en la disfuncin neuronal cerebral. Dicha disfuncin, influida por mltiples factores psicolgicos, genticos y biolgicos, producir alteraciones funcionales en distintas reas del
cerebro, algunas de ellas relacionadas con las capacidades
cognitivas. Esto podr justificar la afectacin del rendimiento cognitivo e influir en la vulnerabilidad ante diferentes patologas, entre las que se encuentran las de tipo afectivo3,5.
Los factores de riesgo asociados a la depresin y al riesgo de
suicidio en el anciano se describen en la figura 13,6,7.

Clasificacin
Analizaremos los diferentes tipos de depresin (fig. 1).

ideacin suicida. Cabe destacar que los sntomas depresivos

que no llegan al umbral de diagnstico de depresin son ms
numerosos en el anciano y que aunque en general presentan
menores ndices de intento de suicidio, el porcentaje de xito
en comparacin con el adulto joven es mayor.

Depresin vascular
La enfermedad cerebrovascular se ha asociado a un incremento de la vulnerabilidad, deterioro cognitivo y desarrollo
de depresin. Cursan con disfuncin ejecutiva (alteracin en
la fluencia verbal, en el Trail Making Test), mayor apata, menor conciencia de s mismos y enlentecimiento psicomotriz.
Se suele desarrollar en pacientes con cambios isqumicos
crnicos cerebrales o tras un ictus depresin postictus8.
Son las lesiones en el hemisferio izquierdo (corteza prefrontal) las que se suelen asociar a estos cuadros con mayor frecuencia en los dos primeros aos.
Aunque, en general, presenta peor respuesta al tratamiento estndar, se ha observado una mejora cognitiva global con escitalopram8. Adems, se ha sugerido el tratamiento
coadyuvante con frmacos del grupo antagonistas del calcio
como nimodipino8.

Depresin mayor
Cumple los criterios de la DSM-5, con una duracin de al
menos 2 semanas. Respecto a la clasificacin previa, un cambio importante es la inclusin de la reaccin de duelo como
posible fenmeno psicopatolgico. La importancia de este
tipo de depresin en el anciano radica en su mayor tendencia
a la cronicidad, con un riesgo de recurrencia de hasta el
30-90%6, as como de minusvala y muerte. Por otro lado,
estos pacientes desarrollan un deterioro cognitivo con mayor
riesgo de demencia irreversible (enfermedad de Alzheimer).
Actualmente el tratamiento antidepresivo ha demostrado
mejorar tanto la sintomatologa depresiva como la funcin
cognitiva3.

Distimia (trastorno depresivo resistente)

Cumple los criterios de la DSM-5. Se trata de un patrn
crnico de al menos 2 aos de duracin con sntomas depresivos leves. Se ha relacionado con una mayor prevalencia de
enfermedad cardiovascular y su persistencia incrementa el
riesgo de depresin mayor que conduce a un estado de depresin doble3 resistente al tratamiento farmacolgico.

Depresin menor
Es aquella depresin que no cumple criterios de depresin
mayor ni de distimia, por presentar menor sintomatologa o
ser de menor duracin. Su importancia radica en su mayor
prevalencia y en que, de modo similar a la depresin mayor,
produce un deterioro funcional con empeoramiento de la
salud e incremento de los costes en el tratamiento3,6. Estos
pacientes tienen alto riesgo de desarrollar depresin mayor e

Depresin en pacientes con enfermedad

de Alzheimer
No suelen responder al tratamiento estndar con antidepresivos y, por el contrario, pueden presentar un empeoramiento del dficit cognitivo. Es la nica demencia que cumple
criterios de depresin3. En el tratamiento se deber evitar el
uso de antidepresivos con efectos anticolinrgicos.

Depresin psictica
Es un subtipo de depresin mayor de rxtrema gravedad que
se presenta con caractersticas psicticas (delirios o alucinaciones). Se presenta con ms frecuencia en pacientes geritricos que en poblaciones ms jvenes7 y, respecto al tratamiento, se sugiere asociar neurolpticos atpicos6,7 como
quetiapina, olanzapina, aripiprazol o risperidona. Los expertos proponen la terapia electroconvulsiva (TEC) como tratamiento de primera lnea en este tipo de depresin en el anciano.

Enfoque diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico, basndose en la
historia clnica detallada, la exploracin psicopatolgica y las
pruebas complementarias oportunas. Ser imprescindible realizar una valoracin cognitiva7, analtica bsica y estudios de neuroimagen (tomografa computadorizada TC
craneal). Tambin se deber intentar identificar las posibles
causas subyacentes1 (orgnica, frmacos) e indagar sobre los
aspectos de inters, teniendo en cuenta que la depresin en
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ENFERMEDADES GERITRICAS

Depresin en el anciano

Factores de riesgo
Sexo femenino
Deterioro funcional
Deterioro cognitivo
Aislamiento social
Viudez
Bajo nivel socioeconmico
Insomnio
Comorbilidad
Dolor incontrolado

Factores de riesgo asociados

a suicidio
Dolor crnico mal tratado
Enfermedad terminal
Aislamiento social
Trastorno de personalidad
Historia familiar de suicidio

Clasificacin

Asociado a ansiedad
Depresin mayor (DSM-5)

Caractersticas atpicas
Depresin catatnica

Subtipos
Depresin melanclica
Caractersticas psicticas
Distimia (DSM-5)
Mixta
Depresin menor
Depresin vascular
Depresin en enfermedad de Alzheimer y otras demencias

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Factores de riesgo de depresin y riesgo de suicidio en el anciano.

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

el anciano es ejemplo de presentacin atpica de enfermedad.
Es por dicho motivo que los criterios DSM-5 y CIE 10 han
sido criticados y cuestionados, puesto que inducen al infradiagnstico de esta patologa en el anciano7.
Las siguientes son las escalas recomendadas ms utilizadas en geriatra3:
1. Escala de depresin geritrica/Yesavage: (S 84 %,
E 95%)1.
2. Cuestionario sobre la salud del paciente. PHQ-2:
(S 100%, E 77%).
3. Cuestionario sobre la salud del paciente. PHQ-9: til
para monitorizar la respuesta al tratamiento (S y E similares
en torno al 90%.)
4. La escala de Cornell para la depresin en demencia.

Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico, debemos aplicar una estrategia teraputica rpida y eficaz6 que minimice el riesgo
de suicidio. Adems, se ha demostrado que una respuesta
3716

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temprana es un buen predictor para alcanzar la remisin de

esta patologa6. La base del tratamiento est constituida por
los frmacos antidepresivos y la psicoterapia9,10. Actualmente
tambin ha demostrado efectividad la TEC.

Frmacos antidepresivos
Aquellos que han demostrado mayor beneficio son los inhibidores de la recaptacin de serotonina y los frmacos duales6,7,9. En general, se prefiere la monoterapia para minimizar
los efectos secundarios y las interacciones farmacolgicas,
debindose iniciar siempre con dosis bajas e ir titulndose
lentamente7,8,10. En caso de resistencia o respuesta insuficiente se debern alcanzar las dosis mximas recomendadas7 (la
causa ms frecuente de ineficacia son las dosis insuficientes).
Si fracasa la monoterapia se podr asociar un segundo agente antidepresivo o cambiar el frmaco. Por otro lado, aunque
clsicamente se utiliz el litio como estabilizante y potenciador antidepresivo, actualmente se considera a lamotrigina de
primera eleccin como potenciador antidepresivo en las de-

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DEPRESIN EN EL ANCIANO

presiones mayores resistentes8.

Se muestra en las figuras 2 y 3 el algoritmo de tratamiento farmacolgico recomendado. Asimismo, en la tabla 1 se
recogen los frmacos sugeridos segn comorbilidad. En general, se sugiere realizar la eleccin del tratamiento en funcin del perfil de efectos secundarios de los distintos grupos
farmacolgicos3.
El ejercicio fsico se considera de primera lnea en el tratamiento de pacientes con depresin leve a moderada, recomendndose, en general, el ejercicio cardiovascular (aerbico) peridico3,10.
La psicoterapia cognitivo-conductual es la que ha demostrado mayor mejora. Puede aportar un importante beneficio
en los pacientes con depresin menor (en quienes el tratamiento farmacolgico no ha demostrado efectividad de forma consistente), en aquellos con depresin vascular y disfuncin ejecutiva (con pobre respuesta farmacolgica), as como
en aquellos con refractariedad al tratamiento en general y/o
que asocian sntomas de ansiedad3.
La TEC ha demostrado ser un mtodo seguro. En la actualidad, est indicada en ancianos con depresin refractaria
al tratamiento, depresiones con sntomas psicticos, depresin catatnica con negativa a la ingesta de alimentos y cuando existe riesgo de suicidio7. Se asocia con frecuencia a un
deterioro de la memoria retrgrada y antergrada que suele
mejorar.
En el tratamiento de mantenimiento el objetivo no es
slo tratar la enfermedad sino adems prevenir la recurrencia, por ello surge la necesidad de buscar estrategias de manejo y prevencin. Actualmente existe consenso acerca de
que en el caso de presentar episodios depresivos previos, la
terapia de mantenimiento ser de duracin indefinida7.
Entre las nuevas perspectivas encontramos la neuroestimulacin. Estudios de estimulacin cerebral en la depresin
mayor se encuentran an en proceso de investigacin. Otras
terapias de estimulacin en pacientes con depresin resistente se estn realizando mediante estimulacin magntica transcraneal o estimulacin cerebral profunda. Hasta el momento
no hay estudios que muestren un claro beneficio en los pacientes ancianos.

TABLA 1

Frmacos sugeridos segn comorbilidad

Depresin + sntomas psicticos: AD ms quetiapina en dosis bajas
Depresin + enfermedad de Alzheimer: ISRS (evitar anticolinrgicos)
Depresin vascular: escitalopram, AD ms nimodipino. Lamotrigina
Depresin + enfermedad de Parkinson: ISRS. Mirtazapina
Depresin + dolor crnico osteoarticular: duloxetina
AD: antidepresivo; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. r Francs Romn I, Gayoso Orol MJ, Gil Gregorio P, Martn Ca

rrasco M, Snchez Prez M. Manual de depresin y ansiedad. Gua
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2007;357:2269-76.

2. r

3. rr

4. r

5. r

6. rr

7. rr

8. rr

9. r

10. r

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Lneas de tratamiento farmacolgico de la depresin

Primera linea de tratamiento

ISRS
Citalopram
Escitalopram Eleccin en polimedicados
Sertralina
Paroxetina + anticolinrgico
Fluoxetina + TVM (cuidado en IRC)

ISRSN duales
Venlafaxina (retard: mejor tolerado)
Duloxetina

Beneficios: mejor tolerancia y perfil de

seguridad
Efectos secundarios potenciales
Hiponatremia (SIHAD), riesgo de fractura
patolgica, parkinsonismo
Riesgo
de SS
Beneficios: reduccin del dolor
Buen perfil de seguridad

>

Efectos secundarios potenciales

Mayores efectos adversos
(discontinuacin del tratamiento)
Aumento de la TAD (5 %)

P
E
R

Asociaciones con otros frmacos

Antidepresivos atpicos
D + insomnio: mirtazapina (ANS)
D + letargia: bupropin (IRN)

Mirtazapina: AD dual. En menor dosis ms

sedativo. Incrementa el peso
Bupropin: activador. Contraindicado en
convulsiones o uso de depresores del
SNC (BZD). Asocia efecto dopaminrgico

F
I
L

D
Modulador de serotonina
Trazodona

til en combinacin con otros AD. Efecto

sedativo en bajas dosis. Riesgo de HO

E
S

Neurolpticos atpipos
Quetiapina. Aripiprazol

Beneficios: efectivo en depresin mayor

con sntomas psicticos
Efectos secundarios: sedacin y sntomas
extrapiramidales. No hay seguridad sobre
sus efectos a largo plazo

E
G
U
R
I

Segunda lnea de tratamiento

Antidepresivos tricclicos
Desipramina
Nortriptilina

Tercera lnea de tratamiento

Inhibidores de la monoaminooxidasa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diel paciente con vmitos.

Beneficios: mayor eficacia en depresin

Melanclica y delirante. Menor riesgo de
recurrencia tras TEC
Efectos secundarios: arritmias y
alteraciones de la conduccin cardiaca
HO. Empeoramiento cognitivo en EA
Estreimiento

D
A
D

<

Beneficios: eficacia mayor en depresin

atpica y estados mixtos
Efectos secundarios: en general no
recomendables. Gran interaccin con
alimentos y medicacin. Mayor HO

TAC: tomografa axial computarizada; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Lneas de tratamiento farmacolgico de la depresin en el anciano.

AD: antidepresivo; HNS: antagonista norotoninrgico y serotoninrgico; BZD: benzodiacepinas; EA: enfermedad de Alzheimer; HO: hipotensin ortosttica; IRC: insuficiencia renal crnica; IRN:
inhibidor de la recaptacin de noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina; SIHAD:
secrecin inadecuada de hormona antidistica; SNC: sistema nervioso central; SS: sndrome serotoninrgico; TDA: tensin arterial diastlica; TEC: terapia electroconvulsiva; TUM: tiempo de
vida media.

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Pautas de tratamiento farmacolgico en la depresin

ISRS

ISRN

Citalopram (20-40 mg/da)

Escitalopram (10-30 mg/da)
Sertralina (25-150 mg/da)

Venlafaxina (75-300 mg/da)

Duloxetina (60-120 mg/da)

Frmacos que se pueden asociar

Mirtazapina (30-45 mg/da)

Trazodona (100-200 mg/da)
Bupropin (150-300 mg/da)
Quetiapina* 25 mg de inicio

Reevaluacin en 3-6 semanas

Si no hay respuesta o es parcial, considerar rotacin del frmaco

Antidepresivos triciclicos
Nortriptilina (hasta 75 mg/da)

Reevaluacin en 3-6 semanas

Si no hay respuesta o es parcial, considerar rotacin del frmaco

IMAO
Fluoxetina (10-40 mg/da)
Paroxentina (10-40 mg/da)
ETC
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Fig. 3.

Pautas de tratamiento farmacolgico de la depresin en el anciano.

IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina; TEC:
terapia electroconvulsiva.

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