UNIVERSIDAD TECNOLGICA EQUINOCCIAL

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD EUGENIO ESPEJO

Caso: Infeccin de vas respiratorias bajas
Tema: Historia Clnica Peditrica
Realizado por: Bryan Ramrez
Institucin: Baca Ortiz
Historia Clnica: 000023
Fecha: 29-junio-del 2015

Hora: 11:30 am

Datos de Filiacin:
Nombres: Ana Beln Zambrano Martnez
Fecha de nacimiento: 2 de febrero de 2007
Lugar de nacimiento: Quito-Ecuador
Edad: 7 aos
Sexo: Femenina
Etnia: Mestiza
Religin: Catlica
Tipo de sangre: O+
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Escuela primaria
Procedencia y residencia actual: Quito
Direccin de los padres: La Gasca y Recalde
Telfono: 2611414

Barrio: La Gasca

Fuente de informacin: Directa

Nombre: Carmen Elizabeth Martnez Prez
Parentesco: Mam
Edad: 40

Vive: Si
Telfono:0991417325
Profesin u oficio: Ama de casa

Motivo de consulta
Dificultad respiratoria

Enfermedad actual
Infanta de 7 aos de edad es trado por su madre al servicio de pediatra por presentar
desde hace 3 das secreciones nasales abundantes, fiebre no cuantificada que aumenta en
las noches, tos que moviliza secreciones que se intensifica por las noches, la madre refiere
que ha empezado a presentar dificultad para respirar especialmente en las noches. Adems
presenta dolor de garganta que se intensifica en la deglucin y estornudos. No presenta
otros sntomas acompaantes. No tomo medicacin para disminuir los sntomas.

Antecedentes Personales No patolgicos

a. Periodo prenatal y perinatal:
Nmero de embarazos: 2
Nmero de embarazos a trmino: 2
Numero de aborto: Ninguno
Tipificacin sangunea: O+
Controles prenatales: 5 veces durante todo el embarazo
Patrones nutricionales:
Antes: 59 kg
Durante: 74kg
Enfermedades gestacionales: Ninguna
Dosis y duracin de medicacin: ninguna
Exmenes en la gestacin: Ultrasonido
Grupo sanguneo de la madre: O+
b. Natal
Tipo de parto: normal
Duracin del parto: 20 minutos
Parto nico sin dificultad
Analgesia materna: ninguno
Caractersticas del lquido amnitico: claro ligeramente amarillo
c. Periodo neonatal

Edad gestacional: 39 semanas

APGAR: 8
Necesidad de reanimacin: no
Vnculo afectivo: Le pasaron a la madre apenas naci.
Miccin: normal
Defecacin: normal

Antropometra: Peso al nacer: 3,59kg

Permetro ceflico: 31cm

Talla: 51 cm

d. Historia de la alimentacin:
Estado nutricional segn la edad:
- Recibi leche materna
-Dej el seno a los: 11 meses
- Alimentos complementarios: papillas, sopas, verduras picadas
- Se alimenta 5 veces al da.
- Alimentacin actual variada: frutas, verduras, carne 2 veces por semana, pollo
4 veces por semana
- No refiere suplementos vitamnicos.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Segn grupo etario: Escolar
- Peso: 27 kg
- Talla: 1.19 cm
- Permetro ceflico: 35 cm
Fontanelas:
- Posterior: cerrada
- Anterior: palpable
Denticin:
- Inicia denticin a los 9 meses
- Presenta una denticin mixta:
- Dientes incisivos centrales inferiores y superiores: 4 piezas dentales
permanentes.
- Primeros molares superiores (2) e inferiores (2): 4 piezas dentales permanentes.
- Primer y segundo molar superiores 4 e inferiores 4: 8 piezas dentales
temporales.
- Incisivos laterales superiores (2) e inferiores (2): 4 piezas dentales temporales.
- 2 caninos superiores y 2 inferiores: 4 piezas dentales temporales
-

No refiere caries.
No refiere uso de aparatos de ortodoncia.

e. Curva de Crecimiento:

27 Kg: Z Score 1-2

1.29 cm: -1;-2

f. Inmunizacin:
Carnet de vacunacin completo
BCG.- 1 dosis al nacer intradrmica
Hepatitis B.- 1 dosis al nacer intramuscular
OPV.- 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses va oral
Pentavalente.- 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses intramuscular
Rotavirus
Neumococo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
A los 6 aos refiere faringitis tratada con medicamentos que no recuerda la madre.No
refiere antecedentes quirrgicos, ni traumticos.
- Alergias:
En Lactancia: Ninguna
En la actualidad: Ninguna
Intolerancia a los alimentos: No refiere

Alergia a los medicamentos: Ninguna

5.- Antecedentes familiares y ambientales:

Estructura Familiar: Nuclear

Relacin Intrafamiliar: Buena
Salud de la Familia:
Padre presenta Hipertensin arterial diagnosticada hace 4 aos
Mascotas o vectores: Ninguna
Tipo de casa: de bloque
Agua Potable: Permanente
Luz elctrica: Permanente
Contaminacin: No refiere

CAIDA
55

53

73
Hta

50

58
Dislipide
mia

60
HTA

45

40
HTA

35

33

Paciente
Estructura familiar:
Su familia se compone de mam, pap y hermano
La relacin entre la familia es buena, tienen una vivienda con todos los servicios bsicos,
posicin econmica de clase media, no tienen mascotas en casa y no asiste a guardera.
Cuando la madre va a su trabajo se queda a cargo de su tia materna

Antecedentes patolgicos familiares

Abuelo materno HTA 60 aos
Abuela materna dislipidemia 58 aos
Abuelo paterno HTA 73 aos
Madre 40 aos HTA

Revisin de sntomas por aparatos

No refiere

Al examen fsico
Signos Vitales:
PRESION ARTERIAL
130/85
FRECUENCIA CARDIACA 80 lpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA 19 min
TEMPERATURA
38 C bucal
PESO
TALLA

27 Kg
119 cm

Examen Fsico General:

Paciente femenina de 7 aos de edad, en posicin decbito supino orientado auto y Halo
psquicamente, marcha normal, facie normal, de test triguea.
Examen Fsico Segmentario:
CABEZA
Ojos: de implantacin normal sin edema palpebral, cejas y pestaas de implantacin
normal, conjuntivas rosadas no ictricos, escleras y corneas normales sin deformidades,
pupilas isocricas, reactivas a la luz, reflejos consensual, acomodacin, foto motor
presente. Visin normal de lejos como de cerca. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila
de bordes netos, retina rosada, sin exudados ni hemorragias.
Nariz: De implantacin normal sin desviacin de tabique, con cartlago nasal normal sin
deformidades, fosas nasales obstruidas con abundante secrecin, mucosas ligeramente
hiperemias, con hipertrofia de cornetes.
Boca: paciente dentulo con piezas de buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe
hiperemica sin pus, amgdalas hiperemicas.
Orejas: de implantacin normal, cartlago sin deformidades, sin alteraciones evidentes de
la audicin. A la otoscopia membrana timpnica abombada rosada sin perforaciones y
cicatrices y sin secreciones.
CUELLO
Sin masas ni cicatrices a la inspeccin, Glndula tiroides no palpable. No se palpan
adenopatas. Pulso carotideo presente, sin latido ni ingurgitacin yugular.
TORAX
Sin cicatrices ni masas a la inspeccin sin tiraje intercostal, expansin torcica normal.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; percusin normal, con frmito normal murmullo
vesicular presente, sin ruidos agregados.
Corazn: choque de la punta en el 4 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea
medio clavicular, sin trill, ruidos normales sin soplos.
ABDOMEN
Sin masas ni cicatrices presentes sin ascitis, abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos
intestinales normales, Hgado, bazo y riones no palpables.
COLUMNA Y EXTREMEIDADES

Curvaturas de la columna vertebral normales. No se observan heridas. Extremidades

normales sin edema no cianticas sin dedos en palillo de tambor
EXAMEN NEUROLGICO:
Conciencia y estado mental: paciente consiente, orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales: valorados y sin alteraciones.
Examen motor: movimientos normales, reflejos osteotendneos y coordinacin presente sin
alteraciones.
Sensibilidad superficial y profunda valorada y todo normal.
No signos menngeos positivos.

Diagnstico Diferencial
Neumona

Exmenes complementarios
Biometra Hemtica
Gasometra
Rx de Trax AP

TRATAMIENTO
La neumona causada por bacterias puede tratarse con antibiticos. El antibitico de
eleccin es la amoxicilina en comprimidos dispersables. La mayora de los casos de
neumona requieren antibiticos por va oral los cuales suelen recetarse en centros de
salud. Estos casos tambin pueden ser diagnosticados y tratados con antibiticos orales
baratos a nivel comunitario por los trabajadores de salud comunitarios capacitados. Se
recomienda la hospitalizacin de los lactantes de dos meses o menos, as como de los casos
muy graves.
Bibliografa:
http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas5Diagnostico/gensemiologia.html
http://www.slideshare.net/KAROZZI/semiologia-del-dolor-13375243
http://www.slideshare.net/daniresident/prurito-10386103