Mestrado Integrado em Cincias Farmacuticas

HEMATOLOGIA

ANEMIAS
6 AULA TERICA 25/3/15

Sumrio: Anemias
Conceito de anemia
Sinais e sintomas
Diagnstico laboratorial
Classificao das anemias
Classificao morfolgica
Classificao fisiopatolgica
Anemias regenerativas e arregenerativas
Anemia ferropnica
Anemia das doenas crnicas (ou dos processos inflamatrios)
Anemia sideroblstica
Anemias macrocticas (megaloblsticas e no-megaloblsticas)
Anemias hemolticas (hereditrias e adquiridas)

Isabel Bettencourt Moreira da Silva

Conceito de Anemia
A anemia a modificao patolgica mais frequente em Hematologia.
Representa cerca de metade das anomalias verificadas num hemograma.

DEFINIO segundo a OMS

A anemia corresponde a uma diminuio da concentrao de Hb circulante
e funcional por unidade de volume de sangue do indivduo relativamente
aos valores normais para a sua idade, sexo e altitude do local onde vive.

A diminuio da concentrao de Hb poder ser acompanhada, ou no,

por uma diminuio do n de GV e/ou do valor do Ht

Nveis de Hb indicativos de anemia ao nvel do mar (OMS)

Homens: Hb < 13 g/dL
(VN: 14 - 18 g/dL)

Mulheres: Hb < 12 g/dL

grvidas: Hb < 11 g/dL
(VN: 12 - 16 g/dL)

Crianas 6 meses - 5 anos: Hb < 11 g/dL

5 - 12 anos: Hb < 11,5 g/dL
12 - 14 anos: Hb < 12 g/dL

(VN: 11 - 15,5 g/dL)

Hb A1 (22)

Conceito de Anemia
Na anemia, devido diminuio
da concentrao de Hb, os
eritrcitos do sangue circulante
no transportam a quantidade
adequada de oxignio e h uma
deficiente oxigenao tecidular

SINAIS E SINTOMAS GERAIS DE UMA ANEMIA

palidez cutnea e mucosa

fraqueza e fadiga
astenia
taquicardia
dispneia e polipneia

cefaleias
tonturas e vertigens

desfalecimentos/sncopes
febre ligeira
edemas dos membros inferiores
coma anmico (Hb 3 g/dL)

Adicionalmente, em tipos especficos de anemia

podero ser observados outros sinais clnicos

Diagnstico Laboratorial de uma Anemia

ANLISES LABORATORIAIS PRINCIPAIS
Doseamento da hemoglobina (Hb )

Hematcrito (Ht ou normal)

Contagem de glbulos vermelhos (GV ou normais)
ndices eritrocitrios (VGM, CHGM, HGM, RDW)
Observao do esfregao de sangue
Contagem de reticulcitos

ANLISES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES

HEMATOLGICOS
Eletroforese de hemoglobinas
Doseamento de Hbs especficas
Prova de resistncia osmtica

Mielograma e bipsia de medula

ssea
.

BIOQUMICOS
Doseamento do ferro srico
(sidermia) e da ferritina srica
Doseamento da vitamina B12 e
dos folatos
Anlise sumria da urina

Pesquisa de sangue oculto

Doseamento da G6PD
.

Classificao das Anemias

CLASSIFICAO MORFOLGICA (LABORATORIAL)
Proposta por Wintrobe, tendo por base os ndices eritrocitrios, que ele
criou;

Baseia-se no tamanho dos GV e no seu grau de saturao em Hb, pelo

que os ndices utilizados para esta classificao so:

Volume Globular Mdio (VGM: 80-96 fL)

Concentrao de Hemoglobina Globular Mdia (CHGM: 32-36 g/dL)

De acordo com esta classificao as anemias so divididas em trs

grandes grupos:

Anemias normocticas e normocrmicas

Anemias microcticas e hipocrmicas

Anemias macrocticas e normocrmicas

Para que um estado anmico seja diagnosticado com segurana, a
abordagem morfolgica , frequentemente, insuficiente e dever ser
correlacionada com uma abordagem fisiopatolgica (causa-efeito).

Classificao das Anemias

CLASSIFICAO MORFOLGICA (LABORATORIAL)
Tipo de Anemia
Normoctica e
Normocrmica

Microctica e
Hipocrmica

Macroctica e
Normocrmica

VGM / CHGM
N/N

< 80 fL / < 32 g/dL

(HGM )

> 96 fL / N
(HGM )

Situao clnica
Hemorragia aguda externa ou interna
Anemia hemoltica
Anemia aplsica
Doena renal
Leucemias; Linfomas
Anemia das doenas crnicas
Anemia ferropnica
Anemia das doenas crnicas
Anemia sideroblstica
Talassmias
Anemia megaloblstica
Doena heptica crnica
Alcoolismo
Reticulocitose
Anemia aplsica

Classificao das Anemias

CLASSIFICAO BASEADA NO VGM E NO RDW (LABORATORIAL)

VGM < 80 fL

80 fL<VGM<96 fL

VGM > 96 fL

RDW de 11 a 14,5%

RDW > 14,5%

Microcitose homognea
Talassmias
heterozigticas
Anemia das doenas
crnicas

Microcitose heterognea
Anemia ferropnica
Anemia sideroblstica
Doena da Hb H

Normocitose homognia
Anemia das doenas
crnicas
Quimioterapia

Normocitose heterognea
Incio de deficincia em ferro
Incio de deficincia em cido flico
Hemoglobinopatias SS, SC, CC
Mielofibrose

Macrocitose homognia
Sndrome mielodisplsica
Anemia aplsica

Macrocitose heterognea
Deficincia em cido flico
Deficincia em vitamina B12
Anemia hemoltica autoimune
Doena das crioaglutininas

Classificao das Anemias

CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA
Baseia-se na etiologia e no mecanismo fisiopatolgico da anemia:
Anemias por deficincia de produo de GVs ou Hb
alteraes na medula ssea - uma ausncia de clulas precursoras
(anemia aplsica) ou invaso da medula por clulas leucmicas;
deficincia dos nutrientes necessrios a uma eritropoiese eficaz (ferro,
cido flico, vitaminas B12 e B6, protenas) anemias carenciais;
deficincias genticas ou adquiridas que comprometam a formao do
heme, da eritropoietina ou da Hb.

Anemias por excesso de destruio de GVs (hemolticas)

Verifica-se uma diminuio do tempo de vida mdia do GV em circulao:
fatores hereditrios alteraes genticas, como mutaes pontuais ou
delees defeito intrnseco do GV, seja na membrana, na molcula de
Hb ou nas enzimas anemias hemolticas intracorpusculares;
mecanismo adquirido problemas extra-GV, como acontece nas doenas
autoimunes, reaes transfusionais, na incompatibilidade feto-maternal,
por ao de microrganismos anemias hemolticas extracorpusculares.
Anemias por perda de sangue (hemorrgicas)

Classificao das Anemias

CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA
Causa da

Deficincia
de
produo
de GVs ou
de Hb

anemia

Tipo de anemia

sistema hematopoitico

Anemia aplsica;
Anemias associadas a
sndromes mielodisplsicas, a
leucemias, linfomas,
mielofibrose (invaso medular)
Anemia de Fanconi

comprometido (medula ssea

alterada)

sistema hematopoitico ntegro

(medula ssea normal)
deficincia de nutrientes: ferro,
vitamina B12 ou cido flico
comprometimento da sntese
do heme
comprometimento da sntese da
globina
deficincia em eritropoietina

Anemia ferropnica,
Anemias megaloblsticas
Anemia sideroblstica
Talassmias
Anemia da insuficincia renal
Anemia das doenas crnicas

Classificao das Anemias

CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA (continuao)
Causa da anemia

Tipo de anemia

fatores hereditrios

Excesso
de
destruio
de GVs

membrana do GV
metabolismo do GV
sntese da Hb

mecanismo adquirido
Anemia hemoltica autoimune
Anemia hemoltica aloimune (DHRN)
Anemias microangiopticas, das
ao de agentes fsicos,
qumicos, txicos, infecciosos prteses, txicas (venenos), da malria
ativao sistema imunitrio

hemorragia aguda externa ou

Perdas
sanguneas

Esferocitose e eliptocitose hereditrias

Deficincia em G6PD ou em PK
Drepanocitose, doenas da Hb C, da
Hb D, da Hb E

interna (trauma fsico)

hemorragia crnica

Anemia severa associada a choque

hipovolmico
Anemias associadas s menstruaes
prolongadas, s lceras gstricas ou
duodenais ou s neoplasias malignas
do intestino

Classificao das Anemias

Classificao das Anemias

Classificao das Anemias

Classificao das Anemias

ANEMIAS REGENERATIVAS (EXCESSO DE PERDAS)
Resultam de um desaparecimento acelerado dos GV circulantes, de uma
perda de massa globular/dia superior a 1/120 do total perdido em situaes
normais, estando implicados mecanismos de hemorragia e hemlise;

Verifica-se uma hiperatividade da medula ssea ( eritropoiese) que se

traduz por uma reticulocitose elevada (> 150x109/L) na circulao sangunea.
Anemias hemorrgicas (hemorragia externa, intra-cavital ou intersticial)
agudas
normocrmicas e normocticas (macrocitrias se a situao se prolonga)

reticulocitose aps grande perda comea ao 3-5 dia (valor mx. 7-10 dia)
Anemias hemolticas (diminuio do tempo de vida dos GV)
hemlise de GV de morfologia ou membrana anormais, de GV de
resistncia diminuda, de GV sensibilizados com Acs ligados, ou no, ao
complemento;
hemlise intratecidular (pelos macrfagos do bao e fgado)
hemlise intravascular (na circulao)

Classificao das Anemias

ANEMIAS ARREGENERATIVAS (DEFICINCIA DE PRODUO)
So devidas a uma deficincia de produo a nvel da medula ssea e
podem resultar de:

insuficincias quantitativas da eritropoiese, seja isoladamente, seja em

associao com outras linhagens medulares (hipoplasia e aplasia
medulares), verificando-se uma diminuio do n de eritroblastos (ex.
anemia da insuficincia renal);

insuficincias qualitativas, em quem se verifica a morte, na medula, de

parte dos eritroblastos (eritropoiese ineficaz ou deseritropoiese). A
linhagem eritrocitria est presente, por vezes mesmo hiperplsica, mas
no ocorre a maturao normal dos eritroblastos, seja por anomalias na
sntese do DNA (ex. anemia megaloblstica), seja na sntese da Hb (ex.
anemia ferropnica, anemia sideroblstica, talassmias).

So caracterizadas por uma diminuio do n absoluto de reticulcitos, ou

seja, apesar do estado de anemia (hipxia) no se observa um aumento do
n de reticulcitos (< 120 x 109/L). Como no se verifica um aumento da
produo de GV, no h regenerao.

Classificao das Anemias

Classificao das Anemias

Classificao das Anemias

Anemia Ferropnica (anemia microctica)

ANEMIA POR DEFICINCIA OU CARNCIA EM FERRO
o tipo de anemia mais frequente em todos os pases; a carncia em ferro
a causa mais comum das anemias (afeta 600 milhes de pessoas)

ETIOLOGIA:
A carncia em ferro pode ser motivada por:

Perdas de ferro devido a hemorragias crnicas patolgicas

hemorragias gastrointestinais (lcera gstrica ou duodenal, hrnias, carcinoma
do estmago ou intestino, colite, diverticulose do clon, hemorrides);
hemorragias urogenitais

Perdas de sangue fisiolgicas na mulher

menstruao, gravidez e parto

Aporte de ferro insuficiente (dieta inadequada)

alimentao pobre em ferro por falta de carne e peixe (vegetarianos, indigentes)

Necessidades aumentadas de ferro

recm-nascidos e crianas em aleitamento,
crianas e adolescentes em fase de crescimento,
mulher grvida

Deficincia de absoro de ferro (mal absoro)

Hipo ou acloridia, atrofia gstrica, doena celaca, gastrectomia, cirurgia do
intestino delgado, deficincia em vitamina C, infees por parasitas intestinais

Anemia Ferropnica (anemia microctica)

FISIOPATOLOGIA:
Sendo o ferro um constituinte do heme, toda a carncia em ferro vai
comprometer a eritropoiese. A sntese de Hb nos eritroblastos mais
lenta e diminuiu, aumentando o n de mitoses na linhagem eritrocitria.
Como consequncia, surge uma anemia microctica e hipocrmica, de
carcter arregenerativo, pois devida a uma deficincia da sntese de Hb.

Anemia Ferropnica (anemia microctica)

SINTOMAS CLNICOS
SINTOMAS GERAIS DE ANEMIA

queilite
angular

palidez cutnea e mucosa

fraqueza
fadiga
astenia
taquicardia
cefaleias
tonturas e vertigens

glossite atrfica
SINTOMAS ESPECFICOS

coilonquia

estomatite angular
glossite
leses esofgicas

disfagia
alteraes das unhas: frgeis,
enrugadas, cncavas (coilonquia)

Anemia Ferropnica (anemia microctica)

DIAGNSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFRICO
Hematologia
Hb e Ht

VGM , CHGM , HGM ,

RDW
GV microcticos e hipocrmicos
(esfregao sangue)

reticulcitos
plaquetas N ou

Exames Complementares
ferro srico (< 50 g/dL)
capacidade total de fixao
do ferro (CTFF > 400 g/dL)
taxa de saturao da
transferrina
(< 15% )
ferritina srica (0-12 g/L)

protoporfirina eritrocitria
livre (PEL)

MEDULA SSEA
hiperplasia eritride com eritroblastos pequenos e de
citoplasma pouco hemoglobinizado

sideroblastos diminudos (<10%) ou ausentes

ferro medular (hemossiderina) ausente

Anemia Ferropnica (anemia microctica)

DIAGNSTICO LABORATORIAL
MORFOLOGIA DO SANGUE PERIFRICO
(Microfotografias ticas)
Anisocitose, Anisocromia e Poiquilocitose
predominncia de GV microcticos e
hipocrmicos;
vrios eliptcitos hipocrmicos e alguns
diancitos

Microfotografia
eletrnica de
varrimento
(SEM)
(GV: 4,22x1012/L; Hb: 7 g/dL; Ht: 0,29L/L;
VGM:67fL; CHGM:24,5 g/dL; HGM:16,6 pg)

Anemia Ferropnica (anemia microctica)

TRATAMENTO
Administrao oral de sais de ferro
sulfato ferroso: dose inicial de 100-300 mg/dia, que pode ser
aumentada para 900 mg/dia se for bem tolerado, durante 3 a 6 meses;
tambm podem ser usados gluconato, succinato, fumarato ou lactato
ferrosos

Anemia ferropnica que est a

responder ao tratamento com
ferro:
GV dimrficos (microcticos
e normocticos; hipocrmicos
e normocrmicos)
policromatofilia
(reticulocitose)

Anemia das Doenas Crnicas

Muito frequente em doentes hospitalizados

ETIOLOGIA
Surge em consequncia de:

Infees crnicas
tuberculose, osteomielite, lepra, abcesso pulmonar,
endocardite bacteriana, infeo mictica

Inflamaes crnicas
sarcoidose, doena de Crohn, doenas do tecido conjuntivo

Doenas malignas
carcinoma, linfoma (Hodgkin e no-Hodgkin), sarcoma

Doenas autoimunes (processo inflamatrio associado)

artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, vasculite

Geralmente manifesta-se 1 a 2 meses aps o aparecimento da

doena primria

Anemia das Doenas Crnicas

PATOGNESE

Anemia das Doenas Crnicas

DIAGNSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFRICO
Hematologia
Hb

VGM N ou , CHGM N ou
HGM N ou , RDW N
GV normocticos e normocrmicos
ou microcticos e hipocrmicos
(esfregao sangue)
reticulcitos N
plaquetas N ou

Exames Complementares
ferro srico
capacidade total de
fixao do ferro
transferrina livre
taxa de saturao da
transferrina

ferritina srica N ou

MEDULA SSEA
ferro medular (hemossiderina)

sideroblastos diminudos ou ausentes

Anemia das Doenas Crnicas

DIAGNSTICO LABORATORIAL

MORFOLOGIA DO
SANGUE
PERIFRICO
(microfotografias
ticas)

GV normocticos e normocrmicos

GV microcticos e hipocrmicos;
neutrfilo com granulao txica

TRATAMENTO

Geralmente requer o tratamento da doena crnica subjacente;

Administrao de eritropoietina (ex. teraputica com EPO humana de
origem recombinante)

Anemia Sideroblstica (anemia microctica)

Pouco frequente

Caracteriza-se pela presena de sideroblastos em anel na medula ssea

( 15% dos eritroblastos)

FISIOPATOLOGIA:
O ferro depositado

nas
mitocndrias dos eritroblastos
sem que seja utilizado na sntese
da molcula de heme (no
incorporado na protoporfirina);

A sntese deficiente do heme e,

consequentemente da Hb, traduzse numa eritropoiese ineficaz;

Verifica-se uma sobrecarga em

ferro nas mitocndrias dos
eritroblastos sideroblastos em
anel;

No sangue perifrico surgem GV

hipocrmicos.

Anemia Sideroblstica (anemia microctica)

CLASSIFICAO ETIOLGICA
Hereditria: de transmisso ligada ao cromossoma X, devida a
mutaes no gene que codifica para a ALA-S (sintetase do cido -amino
levulnico), uma enzima chave na sntese do heme. Afeta sobretudo os
homens e acentuadamente microctica e hipocrmica

Adquirida
primria (a mais frequente): um subtipo de mielodisplasia.
secundria: a frmacos (isoniazida, cicloserina, cloranfenicol,
citotxicos, ), lcool, intoxicao pelo chumbo, outras condies
(anemia megaloblstica, anemia hemoltica, artrite reumatide,
mielofibrose, leucemia mielide, mieloma). Dimorfismo eritrocitrio

TRATAMENTO

Geralmente sintomtico mas na forma adquirida secundria requer a

eliminao da causa;
Nas formas hereditrias, a administrao de piridoxina pode ser benfica;
Transfuses regulares de sangue com quelao do ferro nas situaes
mais severas

Anemia Sideroblstica (anemia microctica)

DIAGNSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFRICO
Hematologia

Exames Complementares

Hb (7-10 g/dL)
VGM N ou ,
CHGM N ou
RDW
GV dimrficos (esfregao sangue)
corpos de Pappenheimer (col. Perls)
reticulcitos N ou

ferro srico
capacidade total de

fixao do ferro N ou
taxa de saturao da
transferrina
ferritina srica

MEDULA SSEA
numerosos sideroblastos em anel,
15% do total (colorao de Perls)
hiperplsica em relao srie
vermelha
sobrecarga em ferro (hemossiderose)

Anemia Sideroblstica Adquirida (intoxicao pelo Pb)

Anemia geralmente microctica e hipocrmica mas que pode ser hemoltica

Surge na sequncia de exposio profissional a produtos com Pb mas

tambm atinge, com uma certa frequncia, crianas
SINTOMAS ESPECFICOS:
dor abdominal com obstipao
neuropatia perifrica

linha azul (Pb) nas gengivas

DIAGNSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFRICO
ferro srico

GV microcticos e hipocrmicos
pontuado basfilo (RNA desnaturado )
reticulocitose
protoporfirina eritrocitria livre (PEL)

MEDULA SSEA
sideroblastos em anel

Anemias microcticas e hipocrmicas

DIAGNSTICO LABORATORIAL DIFERENCIAL DE UMA
ANEMIA MICROCTICA E HIPOCRMICA
Parmetros
laboratoriais

Anemia
ferropnica

Anemia das
doenas crnicas

Anemia
sideroblstica

Talassmia
minor

Ferro srico

normal

Capacidade total
fixao ferro

normal

normal

Ferritina srica

normal ou

normal

Depsitos de ferro
medulares

ausentes

presentes

presentes

presentes

Ferro
eritroblstico

ausente

ausente

formas anel

presente

Eletroforese de
Hbs

normal

normal

normal

Hb A2 no
tipo

Anemias microcticas e hipocrmicas

DIAGNSTICO LABORATORIAL DIFERENCIAL

Anemias Macrocticas
CARACTERSTICAS
Aumento do tamanho dos GV (dimetro > 8 - 12 m) VGM > 96 fL
GV arredondados ou ovalados
GV saturados em Hb normocrmicos CHGM normal e HGM
CLASSIFICAO E CAUSAS
Anemias megaloblsticas

Deficincia em vitamina B12 (cobalaminas)

Deficincia em folatos
Deficincia combinada em vitamina B12 e folatos
Doenas hereditrias afetando a sntese de DNA
Certos frmacos (citotxicos, sulfassalazinas, anticonvulsivantes)

Anemias no megaloblsticas

Alcoolismo
Doena heptica
Reticulocitose

Hipotiroidismo
Gravidez
Mixedema

Anemia aplsica
Mieloma
Sind. mielodisplsicas

Anemia Megaloblstica (anemia macroctica)

FISIOPATOLOGIA:
Resulta de uma deficincia na sntese do DNA que afeta os eritroblastos;
A sntese de dTTP e, consequentemente, de DNA esto comprometidas e
h uma reduo na capacidade mittica dos eritroblastos que aumentam
de tamanho megaloblastos;

Caracteriza-se por um assincronismo maturativo ncleo-citoplasmtico. O

citoplasma apresenta uma maturao e hemoglobinizao normais mas
h um retardamento da maturao do ncleo (imaturo), cuja cromatina
aparece laxa e reticulada;

Verifica-se

uma grande destruio medular dos megaloblastos

(eritropoiese ineficaz), havendo uma diminuio dos GV maduros em
circulao;

A deficincia na sntese de DNA atinge

tambm as sries branca e plaquetria:
leucopnia e hipersegmentao
nuclear dos neutrfilos
trombocitopnia
esfregao de sangue perifrico
de doente com anemia perniciosa

Anemia Megaloblstica (anemia macroctica)

ETIOLOGIA:
Deficincia em vitamina B12 (cobalaminas):
nutricional (vegetarianos)
m absoro
ausncia de fator intrnseco (FI) gstrico
(anemia perniciosa)

deficincia de absoro (ex. gastrectomia total

ou parcial, resseco do leo, doena celaca)

Deficincia em folatos (vitamina B9):

nutricional (pobreza/fome, idosos)
necessidades aumentadas (ex. gravidez, lactao,
anemias hemolticas, doenas inflamatrias)

m absoro (ex. gastrectomia, doena celaca, doena de Crohn)

Anomalias no metabolismo da Vit B12 e/ou do folato
Deficincia congnita de enzimas envolvidas na sntese de purinas ou
pirimidinas

Terapia com frmacos que inibam a sntese de purinas ou pirimidinas

Anemia Megaloblstica (anemia macroctica)

DIAGNSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFRICO
Hematologia

Exames Complementares
ferro srico; ferritina srica

bilirrubina no-conjugada e

Hb (7-10 g/dL); GV
VGM (>110 fL); CHGM N; HGM ; RDW
Reticulcitos ; GB ; Plaquetas
Esfregao de sangue: macrovalcitos
anisocitose, poiquilocitose, anis de
Cabot, corpos de Howell-Jolly, pontuado
basfilo, neutrfilos hipersegmentados

LDH
folato eritrocitrio
folato srico (def. folatos)

Vit B12 (def. em vit. B12)

Pesquisa de Acs anti-clulas
parietais e Acs anti-FI

MEDULA SSEA
hiperplsica em relao srie
vermelha displsica (megaloblstica)

presena de metamielcitos gigantes

Esfregao de sangue numa anemia
perniciosa: VGM:130 fL

Anemia Megaloblstica (anemia macroctica)

SINAIS CLNICOS

Ictercia moderada

Glossite

Pigmentao melannica da pele

Queilite angular

Anemias Macrocticas no megaloblsticas

MECANISMO

dependente da situao ou patologia subjacente

pode envolver um aumento da deposio de lpidos na membrana
eritrocitria ou perturbaes do tempo de maturao dos eritroblastos

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Hematologia
Hb ; GV

VGM (97 fL-110 fL); CHGM N; HGM

Reticulcitos N /
GB e Plaquetas variveis
Esfregao de sangue: macrcitos ()

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS MACROCTICAS

Histria clnica e exame fsico podem sugerir como causa deficincia em

vit. B12 e/ou folatos, alcoolismo, frmacos, doena autoimune

Dados laboratoriais importantes: forma dos macrcitos (ovais ou no),

presena ou no de leucopnia, trombocitopnia e neutrfilos
hipersegmentados, doseamento da vit B12 e folatos, estudo da funo
heptica e da tiride, exame da medula ssea

Anemia Aplsica ou Aplstica

Caracteriza-se por graus variveis de substituio do parnquima medular por
tecido gorduroso. H uma insuficiente produo hematopoitica que pode ser
congnita ou adquirida (idioptica ou secundria).

uma anemia normoctica e normocrmica

A aplasia medular pode ser generalizada ou
atingir
linhagens
especficas,
como
acontece nas aplasias puras da srie
vermelha em que diminui o n de
precursores
dos
GV
ou
h
um
comprometimento da sua diferenciao
1

1 Bipsia de uma
medula ssea normal

2
2 Substituio do
parnquima medular
por tecido gorduroso
anemia aplsica

Classificao da Anemia Aplstica

Anemias Hemolticas
Resultam de um excesso de destruio dos GV

CLASSIFICAO
HEREDITRIAS

Por anomalias na membrana eritrocitria

Esferocitose hereditria
Eliptocitose hereditria
Piropoiquilocitose hereditria
Estomatocitose hereditria
Por deficincias enzimticas
Deficincia em glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Deficincia em piruvato quinase (PK)
Deficincia em enzimas da via dos fosfatos de pentose ou do
metabolismo do glutatio
Hemoglobinopatias qualitativas
variantes estruturais da Hb (HbS, HbC, HbD, )

ADQUIRIDAS

Hemoglobinria paroxstica nocturna

Anemias hemolticas imunes (autoimunes, aloimunes, induzidas por
frmacos)

Anemias Hemolticas Hereditrias

Anemias hemolticas por anomalias na membrana eritrocitria
Estrutura da membrana eritrocitria

Anomalias da membrana eritrocitria

(mecanismo de formao de esfercitos e
eliptcitos)
C

Esferocitose Hereditria
a anemia hemoltica hereditria mais comum nas populaes do

Norte da Europa
Prevalncia de 1/5000 nascimentos
2 padres de transmisso:
autossmica dominante (75% casos)
autossmica recessiva (25% casos)
causada por deficincias em protenas envolvidas nas interaes
verticais da membrana eritrocitria:
deficincias em - e - espectrinas
deficincia em anquirina
deficincia na protena banda 3
deficincia na protena 4.2
A perda da membrana eritrocitria resulta da libertao de parte da
dupla camada lipdica que no suportada pelo citoesqueleto.
H produo de GV de forma bicncava normal mas que perdem
lpidos membranares (rea superficial) e se tornam progressivamente
esfricos medida que circulam atravs do bao.
os esfercitos incapazes de passar atravs da microcirculao
esplnica so hemolisados.

Esferocitose Hereditria
DIAGNSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFRICO
Hematologia

Hb: varivel ( ou quase N)

VGM: N ou levemente ,
CHGM: 36 - 38 g/dL
RDW: N ou
Reticulcitos: (5-20%)
Esfregao de sangue: esfercitos (),
anisocitose, policromatofilia,
eritroblastos nos casos mais graves

Exames Complementares
Bilirrubina no-conjugada:
Fragilidade osmtica:

Haptoglobina:

Gentica molecular

esfregao de sangue perifrico de

doente com esferocitose hereditria

LDH:
Teste de auto-hemlise:

Eletroforese das protenas da membrana

Teste da antiglobulina direto: negativo

Esferocitose Hereditria
SINAIS CLNICOS

Anemia,
Ictercia
Esplenomegalia
Litase vesicular
Crises aplsicas geralmente
desencadeadas por infees
por parvovrus

TRATAMENTO
Administrao profiltica de cido flico nos casos graves
Transfuso de concentrados de GV
Esplenectomia: conduz a um aumento considervel da vida
mdia dos GV e a um aumento dos nveis de Hb, com correo
da anemia. No entanto, a presena de esfercitos no sangue
perifrico pode manter-se.

Eliptocitose Hereditria
Grupo de doenas cujo diagnstico assenta na
presena de eliptcitos no sangue perifrico

Modo de transmisso:
autossmica dominante
Formas de apresentao:
Eliptocitose comum ou assintomtica
(heterozigtica)
Eliptocitose homozigtica
(anemia hemoltica moderada a severa)
Eliptocitose esferoctica (caractersticas de
Eliptocitose hereditria
eliptocitose e esferocitose moderadas)
homozigtica
Ovalocitose do Sudoeste Asitico (causada pela
deleo de 9 aminocidos na protena banda 3)

causada por deficincias em protenas envolvidas nas interaes

horizontais da membrana eritrocitria:
deficincias em - e - espectrinas
deficincia na protena 4.1
deficincia em glicoforina C

Eliptocitose Hereditria
DIAGNSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFRICO
Hb: N ou pouco (11-13 g/dL)

VGM e CHGM: N ou levemente

RDW: N
Reticulcitos: N ou ligeiramente
Esfregao de sangue: eliptcitos (mais
de 15% dos GVs), poiquilcitos,
esfercitos, por vezes fragmentos de GV

esfregao de sangue perifrico de

doente com eliptocitose hereditria

Exames Complementares
Fragilidade osmtica N ou (homozigotos e na eliptocitose
esferoctica)
Teste da antiglobulina direto: negativo
Teste de auto-hemlise N
Eletroforese das protenas da membrana

Tratamento
Esplenectomia nos casos de hemlise severa e aps 5-6 anos de idade

Anemias hemolticas por anomalias

na membrana eritrocitria
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Esferocitose
hereditria

Eliptocitose
hereditria

Hb

N ou

N ou

VGM

N ou

N ou

N ou

Reticulcitos

LDH

Bilirrubina livre

Fragilidade
osmtica

Teste autohemlise

CHGM
RDW

Anemias Hemolticas Hereditrias

Anemias hemolticas por deficincias enzimticas que afetam
o metabolismo do GV (enzimopatias eritrocitrias)

HK: Hexoquinase
GPI:
Fosfoglucoisomerase
PFK: Fosfofruto quinase

TPI: Triose fosfato

isomerase
PGK: Fosfoglicerato
quinase
PK: Piruvato quinase
Def. enzimticas
associadas a anemias
hemolticas

Deficincia em glucose-6-fosfato desidrogenase

Doena metablica eritrocitria mais comum, afeta 400 milhes pessoas
Transmisso hereditria ligada ao cromossoma X, com mais de 400 mutaes
descritas
A G6PD responsvel pela produo de NADPH, o qual mantm o glutatio
reduzido (GSH). A sua deficincia torna os GV mais susceptveis ao stresse
oxidativo, havendo acumulao de perxidos e hemlise

As crises hemolticas
alternam com perodos
assintomticos
Mais comum em africanos,
mediterrnicos e orientais
Fatores desencadeantes:
frmacos oxidantes
(antimalricos, sulfonamidas e
sulfonas, cloranfenicol,
nitrofuranos, analgsicos, antihelmintas)

infees
(febre tifide, leptospirose, MNI,
hepatite)

acidose diabtica
ingesto de favas (favismo)

Via dos fosfatos de pentose

Gliclise oxidativa

Deficincia em glucose-6-fosfato desidrogenase

DIAGNSTICO LABORATORIAL
SANGUE PERIFRICO
Durante as crises hemolticas
Anemia normoctica e normocrmica

Reticulocitose
Esfregao de sangue: anisocitose ligeira,

blister cells
(

poiquilocitose acentuada com esquiscitos,

bite cells, blister cells, policromatofilia
Corpos de Heinz (Hb oxidada/desnaturada)
MEDULA SSEA
hiperplsica em relao
srie vermelha

bite cell

Exames Complementares

Doseamento da G6PD

corpos de Heinz
Microscopia de contraste fase

Anemias Hemolticas Autoimunes (AHAI)

So anemias hemolticas adquiridas
Constituem um grupo heterogneo de doenas, que se caracteriza pela
presena de autoanticorpos que revestem o GV e promovem a sua
remoo precoce pelas clulas do sistema reticulo-endotelial (SER)

As causas podem ser idiopticas ou secundrias a doenas

linfoproliferativas

De acordo com a sensibilidade trmica do anticorpo dividem-se em:

Anemias hemolticas autoimunes causadas por anticorpos quentes
os autoanticorpos so tipicamente IgGs (mximo atividade a 37C)

Anemias hemolticas autoimunes causadas por anticorpos frios

os autoanticorpos so tipicamente IgM (mximo atividade a 4C)

AHAI causadas por anticorpos quentes

Representam cerca de 70% das AHAI;
Surgem em qualquer idade, em ambos os sexos, com
caractersticas de anemia hemoltica extravascular, de
gravidade varivel;

Os doentes apresentam geralmente esplenomegalia;

Os GV so revestidos/sensibilizados por IgG, por vezes IgA,
sendo reconhecidos pelos macrfagos do SRE;

Parte da membrana eritrocitria perdida e os GV tornam-se

progressivamente mais esfricos para manter o mesmo
volume;

Os GV so prematuramente destrudos no SRE, em especial

no bao.

AIHAs
Causes

AHAI causadas por anticorpos frios

AIHAs

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Causes

esfregao de sangue perifrico

AHAI causada por Acs frios: hemaglutinao
(contagem de GV difcil e VGM: falsamente )

Anemias Hemolticas Aloimunes

So anemias hemolticas adquiridas
Correspondem a processos hemolticos causados pela ao de
aloanticorpos (Acs produzidos contra GV de outro indivduo da mesma
espcie)
As 3 situaes mais importantes so:
Reaes transfusionais (incompatibilidade AB0 ou Rh)
Doena hemoltica do recm-nascido (ou Eritroblastose fetal)
Rejeio de transplante alognico de medula ssea ou orgo slido

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Ht:
Esfregao de sangue perifrico:
GV fragmentados, eritroblastos
Reticulocitose
Bilirrubina no-conjugada:

Haptoglobina:
Teste de Coombs direto: positivo

esfregao de sangue perifrico

DHRN por incompatibilidade de Rh:
presena de vrios eritroblastos

PERGUNTAS

PERGUNTAS

5 E 6 AULAS TERICAS
PRTICAS/LABORATORIAIS

RELATIVAS

E PERGUNTAS

(5 feiras, das 13-14h, em semanas alternadas, de acordo com a

calendarizao estabelecida)

ISABEL BETTENCOURT MOREIRA DA SILVA

FACULDADE

DE

FARMCIA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA

icsilva@ff.ul.pt