Professional Documents
Culture Documents
RUANGAN:______________
No Indikator
.
1. Jumlah
pasien jatuh
2. Jumlah
pasien yang
beresiko
jatuh adalah
pasien baru
3. Jumlah
pasien
dengan
cidera
akibat
restrain
4. Jumlah
pasien yang
dipasangka
n restrain
Tanggal
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Total
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
No
Indikator
.
1. Salah Pasien
Salah nama dan
tidak sesuai
dengan identitas
2. Salah waktu
2.1Terlambat
pemberian
obat
2.2Pemberian
obat yang
terlalu
cepat
2.3 Obat stop
tetap
Tanggal
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Total
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
3.
4.
5.
dilanjutlkan
Salah cara
pemberian/rout
e
3.1Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra
Muskuler
3.4 Lain-lain
Salah Dosis
4.1 Dosis
Kurang
4.2 Dosis
Berlebih
Salah Obat
Salah
Dokumentasi
Jumlah
Kesalahan
Jumlah
pasien/hari
TOTAL
Medan,_ Juni 2015
(.............................................)
LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT RESTRAIN
RUANGAN:______________
No
.
1.
2.
Indikator
Tanggal
1
Jumlah
pasien jatuh
Jumlah
pasien yang
beresiko
jatuh adalah
pasien baru
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Total
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
3
1
3.
4.
Jumlah
pasien
dengan
cidera
akibat
restrain
Jumlah
pasien yang
dipasangka
n restrain
LAPORAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT
RUANGAN:_____________________
No
Indikator
Tanggal
1 2 3 4
.
1. Salah Pasien
Salah nama dan
tidak sesuai
dengan identitas
2. Salah waktu
2.2Terlambat
Total
5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
pemberian
obat
2.3Pemberian
obat yang
terlalu
cepat
3.
4.
5.
Salah
Dokumentasi
Jumlah
Kesalahan
Jumlah
pasien/hari
TOTAL
Medan,_ Juli 2015
Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________
(.............................................)
LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT RESTRAIN
RUANGAN:______________
No Indikator
.
1. Jumlah
pasien jatuh
Tanggal
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Total
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2.
3.
4.
Jumlah
pasien yang
beresiko
jatuh adalah
pasien baru
Jumlah
pasien
dengan
cidera
akibat
restrain
Jumlah
pasien yang
dipasangka
n restrain
No
.
Indikator
Tanggal
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Total
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1.
2.
Salah Pasien
Salah nama dan
tidak sesuai
dengan identitas
Salah waktu
2.3Terlambat
pemberian
obat
2.4Pemberian
obat yang
terlalu
cepat
3.
4.
5.
Salah Dosis
4.1 Dosis
Kurang
4.2 Dosis
Berlebih
Salah Obat
Salah
Dokumentasi
Jumlah
Kesalahan
Jumlah
pasien/hari
TOTAL
Medan,__ September 2015
Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________
(.............................................)
LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH DAN ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT RESTRAIN
RUANGAN:______________
No
.
1.
2.
3.
4.
Indikator
Tanggal
1
Jumlah
pasien jatuh
Jumlah
pasien yang
beresiko
jatuh adalah
pasien baru
Jumlah
pasien
dengan
cidera
akibat
restrain
Jumlah
pasien yang
dipasangka
n restrain
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Total
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
3
1
No
Indikator
Tanggal
1 2 3 4
.
1. Salah Pasien
Salah nama dan
tidak sesuai
dengan identitas
2. Salah waktu
2.4Terlambat
pemberian
obat
2.5Pemberian
obat yang
terlalu
cepat
3.
Total
5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
4.
5.
pemberian/rout
e
3.4Cara Oral
3.2 Intra Vena
3.3 Intra
Muskuler
3.4 Lain-lain
Salah Dosis
4.1 Dosis
Kurang
4.2 Dosis
Berlebih
Salah Obat
Salah
Dokumentasi
Jumlah
Kesalahan
Jumlah
pasien/hari
TOTAL
Medan,_ Agustus 2015
Ka. Ruangan/ PJ. Ruangan__________
(.............................................)