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Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupacin
Estado civil
Religin
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupacin,
estado civil
Se redacta en forma de prrafo
2. Motivo de consulta
Es la razn por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es
la preocupacin que lleva a los padres de un nio a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de
quien informa y de su relacin con el paciente.
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde
su inicio hasta el momento actual; cundo y cmo empez a manifestarse y a
qu acontecimientos se asocia su aparicin.
4. Historia personal (historia escolar y social)
Relacin del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Historia escolar
5. Personalidad bsica
Descripcin de las caractersticas psicolgicas del paciente de acuerdo a la
informacin obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas
6. Historia familiar
Genograma
Anlisis de las pruebas aplicadas
Antecedentes
Aspectos mdicos
Psicolgicos
Obsttricos
Traumticos
7. Examen mental
b. Tcnicas a emplear
Familiar
Escolar
Social
Muy descuidado
Descuidado
Ligeramente
Descuidado
Normal
Rebuscado
Extrao
Actividad Motora:
Bloqueo
Lentificacin Grave
Lentificacin Moderad
Lentificacin Leve
Normalidad
Inquietud
Agitacin Leve
Agitacin Marcada
Agitacin Grave
Cooperacin Buscada
Cooperacin Normal
Pasividad Leve
Pasividad Acentuada
Oposicin Ligera
Oposicin Acentuada
Negativismo
Comportamiento variable
Profunda Tristeza
Marcada Tristeza
Ligera Tristeza
Normal
Ligera Excitacin
Moderada Excitacin
Grave Excitacin
Labilidad
Mmica
Amimia
Hipomimia Grave
Hipomimia Leve
Tensin
Normal
Hipermimia Leve
Hipermimia acentuada
Discordancia
Manierismos
Normales
Acentuadas
Lbiles
Explosivas
Incongruentes
Comportamiento en Grupo
Aislamiento completo
Aislamiento
Aislamiento leve
Normal
Hiperactividad leve
Hiperactividad
Hiperactividad incongruente
Manifestaciones de ansiedad
Ausencia
Reaccin ansiosa reducida
Normal
Ligeramente ansioso
Ansioso moderado
Muy ansioso
Pnico con prdida de control
Tristeza profunda
Tristeza acentuada
Tristeza moderada
Normalidad
Euforia ligera
Euforia moderada
Euforia acentuada
Euforia muy acentuada
Oscilacin entre los dos
extremos
Memoria comprometida:
Slo fijacin inmediata
Slo fijacin reciente
Slo la de evocacin
Atencin comprometida:
Levemente la espontnea
Notablemente la espontnea
Levemente la voluntaria
Notablemente la voluntaria
Leve la espontnea y voluntaria
Notable la espontnea y
voluntaria
Comportamiento auto-agresivo
Tentativas autolesivas
Amenaza de autolesiones
Pensamientos suicidas
Sospecha de comportamiento
autolesivo
Comportamiento agresivo
Hacia otras personas
Destruccin de objetos
Amenaza de agresin
Pensamientos de destruccin
Ocasionalmente incongruente.
A menudo incongruente.
Constantemente incongruente.
Conducta alimenticia
Rechazo total.
Rechazo parcial.
Rechazo motivado.
Anorexia parcial.
Normalidad.
Somnolencia acentuada
Somnolencia.
Sueo normal.
Dificultad en el adormecimiento.
Despertar precoz.
Insomnio.
Insomnio grave.
Datos Significativos del Examen
Mental para
Nios y Adolescentes.
Apariencia general:
-Estado de salud y nutricional.
-Higiene / vestimenta.
-Apariencia fsica.
-Apariencia extraa.
Conducta motriz.
Habla / lenguaje.
Volumen.
Fluidez (lentitud, tartamudez).
Articulacin.
Construcciones gramaticales.
Vocabulario.
Comprensin.
Mutismo.
Ecolalia.
Frases estereotipadas.
Pobreza de contenido.
Habla infantil.
Presin del habla.
Habla incoherente.
Fuga de ideas.
Comunicacin.
Contacto ocular.
Expresin no verbal.
Suministro de informacin.
Calidad del rapport.
Capacidad para comunicar.
Adecuacin de las
intervenciones.
Necesidad de aprobacin.
Agresividad interpersonal verbal
o fsica.
Oposicionismo /docilidad.
Orientacin.
Temporal.
Espacial.
Personal.
Memoria, atencin y concentracin.
Funcionamiento intelectual.
Habilidad para comprender y responder preguntas.
Capacidad de aprendizaje.
Pensamiento y percepcin.
Autoestima.
Imagen corporal.
Alucinaciones.
Delirios.
Sonrisa /llanto.
Expresin triste
Irritabilidad /enfado.
Humor expansivo.
Cambios de humor.
Ansiedad /preocupaciones.
Alteraciones autonmicas.
Miedo.
Vergenza.
Afecto incongruente.
Suspicacia.
Malestar al separarse de los
padres.
Crticas a los padres durante la
entrevista.
No responde a muchas
preguntas.
Se niega a continuar.
Conciencia alterada.
Diagnostico
Un tratamiento correcto se basa en un diagnstico correcto; ste se
basa sobre lo que se escucha, ve, siente, observa y sintetiza.
La palabra "diagnstico" literalmente significa discernir o reconocer una
afeccin diferencindola de cualquier otra. Es el arte de distinguir o
identificar una enfermedad (Grossman)
Un diagnstico es aquello que, en el mbito de la medicina, est
vinculado a la diagnosis. Este trmino, a su vez, hace referencia
a diagnosticar: recabar datos para analizarlos e interpretarlos, lo que
permite evaluar una cierta condicin.
Normalmente, un procedimiento diagnstico es sugerido ante la
presencia de elementos o sntomas anormales para determinadas
situaciones de acuerdo a los parmetros comnmente aceptados como
naturales. El diagnstico puede aplicarse para ratificar o rectificar la
presencia de una enfermedad, como tambin para conocer su evolucin
en el caso de confirmarse la misma. El diagnstico mdico puede
resultar de diferentes tipos de anlisis, algunos ms simples y
superficiales pero tambin de otros ms complejos y profundos, sobre
todo en el caso de enfermedades de gravedad. En la mayora de los
casos, para poder completarse un diagnstico apropiado y certero, se
debe contar con material extra, ya sean pequeos instrumentos como
complejos y sofisticados equipamientos mdicos.
Ms all de lo que corresponde especficamente a la medicina, la nocin
de diagnstico puede utilizarse en el lenguaje coloquial como una
especie de sinnimo de anlisis o investigacin. En este sentido,
tambin se puede realizar un diagnstico escolar, un diagnstico
del funcionamiento de una empresa, de un determinado tipo de aparato,
etc. Cada uno de estos casos cuenta con un sistema propio de anlisis y
evaluacin de las caractersticas presentes, as como tambin con un
particular modo de poner en prctica el accionar requerido.
Indicios de diagnstico: Inicialmente, la metodologa clnica del
diagnstico empieza con la observacin de los indicios, datos clnicos
que por s solos, no definen ni establecen una enfermedad, pudiendo
apenas sugerirla o indicar una trayectoria a ser seguida. Ejemplo: un
aumento de volumen, que puede contener lquidos (quistes o edemas), o
contener material slido (clulas atpicas).
Entidad diagnstica: Por entidad se entiende el diagnstico de una
enfermedad determinada, a travs de datos clnicos caractersticos. Las
lesiones encuadradas en esta definicin son, por ejemplo, los
hemangiomas, cuyas caractersticas especficas son: coloracin,
temperatura, respuesta a la compresin, etc., pudiendo an citar a la
caries dental como una entidad, cuyo diagnstico es eminentemente
Entrevista clnica
Aplicacin de test psicolgicos
Anlisis de los resultados
Dictamen del anlisis
Conclusin y comunicacin al consultante.
El diagnstico permite al psiclogo elaborar un plan de trabajo razonable
y anticiparse a los posibles escollos que este plan pueda tener. Al
diagnstico inicial, le siguen diagnsticos procesales, los que se emplean
para reevaluar el estado del paciente a lo largo del tratamiento.
El diagnstico psicolgico puede realizarse como un estudio tcnico para
quien lo solicite, o puede efectuarse como parte de una terapia, siendo
el punto de partida de la misma, como instrumento imprescindible para
decidir sobre el tipo de tratamiento idneo para el caso.
El diagnstico como parte del tratamiento puede ser realizado por un
profesional distinto al que est a cargo del tratamiento.
La entrevista clnica
Objetivos de la entrevista:
Llegar a un diagnstico
Conocer al paciente
Crear y mantener el rapport
Comprometer al paciente con el tratamiento
Tipos de Entrevista
Estructuradas
Abiertas (libres)
Rgidas: no recomendadas para la Ms ajustadas al tiempo.
Ms libertad para hablar de los
prctica clnica diaria
Amplia gama de sntomas
sntomas del paciente.
Menor
atencin
a
factores Permite al terapeuta observar.
Riesgo: puede no atenderse a
psicosociales y emocionales
El
paciente
puede
sentirse
aspectos relevantes.
incmodo.
Duracin:
45 minutos, aproximadamente
Por lo general extenderse ms de una hora no resulta beneficioso, por lo
que es preferible programar otros encuentros.
Factores influyentes:
Variados factores pueden influir en la entrevista clnica, entre ellos
destacan:
Estilo personal del terapeuta
Inters cientfico
Curiosidad personal debe ser cuidadoso y evitar el ahondar en puntos
SOLO por esta causa.
Algunos elementos:
c
d
f
g
i
j
CIE
Varios
1 eje
Diagnstico clnico mental y no
mental
Mayor importancia a la
Mayor importancia al consenso
evidencia emprica
de expertos
Solo enfermedades mentales
TODAS las enfermedades
Algunos trastornos no salen en el DSM o no tienen el mismo nombre
que en el CIE
Solo USA
Mundial (OMS)
Censo: Idioca/Locura
Censo: 7 categoras de trastornos mentales
Mana
Melancola
Monomana(idea determinada recurrente)
Paresia (parlisis suave o parcial)
Demencia
Dipsomana (alcoholismo)
Epilepsia
Comit estadstico de psicologa de la APA.
Plan de recoleccin de datos estadsticos
Elabora nomenclatura / OMS -->CIE-6
DSM-I: glosario de categoras diagnsticas.
DSM-II y CIE-8
DSM-III y CIE-9
-Criterios diagnsticos
-Sistema multiaxial
DSM-IV:
-Consulta de literatura clnica y expertos (150)
-Anlisis estadstico de data.
-Estudio de campo.
No hay consenso
Criterio biomdico en detrimentos de factores psicolgicos y sociales
Reduccin de los umbrales diagnsticos
Ampliacin de categoras.