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DES INSTITUTIONS
DE PRVOYANCE
MDIATION DU CTIP
RAPPORT
ANNUEL
DU MDIATEUR
2014
SOMMAIRE
OBSERVATIONS LIMINAIRES
02
02 Quatre ans dj
DONNES QUANTITATIVES
05
08
QUESTIONS DE MTHODE
08 Le procs de principe
11 QUESTIONS DE FOND
11 Questions gnrales
11 Dcisions de gestion
11 Rptition de lindu
12 La prescription
13 Questions spciales
19 RECOMMANDATIONS
Frais de sant
20 ANNEXES
02
OBSERVATIONS
LIMINAIRES
Xavier Lagarde
Mdiateur du CTIP
QUATRE ANS DJ
est au cours de lanne 2010 qu linitiative du CTIP, les institutions de prvoyance se sont
dotes dun systme de mdiation. Comme auparavant
les socits dassurances mutuelles et les socits
dassurances lavaient fait dans leur propre secteur,
elles ont fait le choix dun dispositif applicable en
thorie lensemble des institutions paritaires intervenant dans le domaine de la prvoyance.
Le dispositif fonctionne depuis quatre ans et la phase
de rodage est maintenant passe :
la procdure est en place et elle est dsormais bien
intgre par les institutions de prvoyance ;
LA MDIATION DU CTIP,
UNE VOCATION GNRALE
outes les institutions de prvoyance adhrentes au CTIP sont dsormais dotes dun dispositif
de mdiation.
36institutions ont fait le choix dune adhsion tant
la Charte de mdiation du CTIP quau dispositif mis en
place par ce dernier (2nouvelles adhsions ont
tenregistres en 2014). Ces 36institutions reprsentent 80% de lencaissement total des cotisations.
3 institutions ont adhr la Charte tout en conservant leur propre mdiateur. Parmi elles, notamment,
BTP-PRVOYANCE (Groupe PRO BTP), qui reprsente
elle seule 16,6% de lencaissement des cotisations
des institutions de prvoyance. Une institution a fait
le choix de lautonomie totale, en dsignant son propre
mdiateur et en nadhrant pas la Charte.
LA MDIATION DUCTIP
ETLAMLIORATION DU SERVICE
LA MDIATION DU CTIP,
UNFACTEUR DE RGULATION
a mdiation du CTIP prend place dans le paysage infiniment variable des modes alternatifs de
rglement des litiges, ou MARL (on dit parfois MARC, le
C renvoyant alors Conflits). Comme toutes les
mdiations institutionnelles, elle a pour particularisme
de sinscrire dans une logique collective et de participer sur un mode non contraignant la rgulation du
secteur de la prvoyance.
La mdiation du CTIP constitue donc moins un processus de ngociation entre institutions et participants
quelle nest une sorte darbitrage informel au terme
duquel, le mdiateur, principalement en droit mais galement en quit, donne une analyse objective du cas
qui lui est soumis.
De la sorte, le mdiateur est amen prendre parti sur
la lgitimit de telle ou telle pratique des institutions
de prvoyance, de telle ou telle clause des rglements
ou contrats collectifs. Dans les limites de sa saisine, le
mdiateur rend des avis susceptibles dintresser lensemble de la profession et de linterroger sur lvolution de ses pratiques.
Cest la raison pour laquelle, dans le respect du principe
de confidentialit qui interdit toute dsignation nominative des personnes physiques et des institutions de
prvoyance, la suite du rapport explicitera de manire
substantielle la doctrine qui ressort des avis les plus
significatifs.
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Une fois encore, et spcialement dans une logique collective, il faut insister sur labsence de contrainte qui
sattache aux avis du mdiateur. Cet effort de transparence ne saurait tre compris comme une dmonstration de vrit. Il doit tre peru comme une invitation au dialogue et la rflexion, tant sur le travail du
mdiateur que sur les pratiques des institutions de
prvoyance.
Dans cette perspective, le mdiateur sefforce dtre
une force de proposition. Il peut ainsi formuler des
recommandations.
Parmi les rgulations qui atteignent les organismes de
prvoyance, la mdiation est une manire la fois
souple et crdible daller dans le bon sens. Elle est cet
gard un facteur de scurit juridique.
PROPOS DE LORDONNANCE
DU20AOT2015
DONNES
QUANTITATIVES
Il est probable que les participants utilisent dlibrment la procdure de saisine directe du mdiateur du
CTIP dans le but dacclrer le rglement de leurs dossiers. Il est vrai que ceux-ci sont le plus souvent rsolus en faveur des participants. Dans ces dossiers, il y a
donc un effet utile du dispositif de mdiation.
En 2014, chacun des 166dossiers adresss au mdiateur du CTIP a fait lobjet dune analyse juridique dans le
respect des principes poss par la Charte de mdiation.
Dans 40 dossiers, la demande a t juge dfinitivement irrecevable par le service de mdiation du CTIP. Il
sagit de demandes diriges tort contre des institutions lgard desquelles le mdiateur est sans comptence: institutions de retraite complmentaire
AGIRC ou ARRCO, Ple emploi, socits dassurance ou
mutuelles. Dans ce cas, le service de mdiation communique au participant les coordonnes utiles lenvoi
de sa demande.
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23% (8)
77% (27)
Avis du mdiateur
Rglement spontan par lIP
33% (9)
67% (18)
Totalement ou partiellement
favorable auplaignant
Dfavorable au plaignant
Sur les 9 avis favorables au plaignant, 4 le sont totalement et 5 partiellement. Les avis partiellement favorables donnent gnralement raison sur le principe au
plaignant tandis quils modulent les consquences
dudit principe.
Pour apprcier le taux de satisfaction des demandes
des plaignants, il importe de raisonner, non pas en
considration des seuls avis du mdiateur, mais eu
gard lensemble des saisines recevables. Cest quen
effet, les rglements spontans sont directement ou
indirectement lis au dispositif de mdiation. Or, ces
rglements sont le plus souvent lavantage du participant. Sur les 35saisines recevables, il faut donc
plutt considrer que celui-ci a obtenu gain de cause
17reprises. Le taux de satisfaction est donc proche
de 50%.
En 2013 comme en 2014, certains avis dfavorables
au plaignant ont donn lieu des lettres de protestation. Lorsque celles-ci expriment autre chose que la
simple dception du plaignant, une rponse est apporte.
40%
60%
Garanties de prvoyance
Garanties complmentaire sant
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QUESTIONS
DE MTHODE
La quatrime anne dexercice confirme
quelesdossiers qui requirent la formalisation
dunavis sont le plus souvent lourds denjeux
financiers et dune instruction complexe.
Aux fins de traiter cette complexit, un procs
deprincipea t labor en concertation avec le service
delamdiation(1). Les difficults de procdure, de fait
etdefond rvles par le suivi de ce procs, ont donn
lieu la mise en place de dispositifs spcifiques.
Surcertains points saillants, une doctrine
atesquisse.
LE PROCS DE PRINCIPE
2. Si le dossier est recevable, il est demand au plaignant de produire les pices susceptibles de soutenir
sa demande, ventuellement dexpliciter cette dernire, et linstitution dtablir une note rcapitulative,
comportant une chronologie des faits, une justification de sa position et accompagne des pices pertinentes. Les institutions disposent dun dlai de
5semaines pour rpondre, faute de quoi, elles
sexposent ce quun avis soit rendu sans que leur
analyse ait t examine. Le souci dune application
stricte de la confidentialit a conduit le mdiateur ne
pas procder un change contradictoire entre les
parties de leurs productions respectives.
(1)
LES DIFFICULTS
DEPROCDURE
Aprs rflexion et concertation avec les correspondants mdiation des institutions de prvoyance, le dispositif suivant a t arrt ds lanne passe :
le mdiateur alerte immdiatement linstitution de ce
quil nacceptera aucune transmission, sous quelque
forme que ce soit, de donnes ou documents couverts
par le secret mdical ;
le mdiateur informe galement sans dlai le plaignant quil nest pas tenu de communiquer ces donnes ou documents ; il indique cependant quen labsence de communication, il peut estimer ne pas tre
en situation dinstruire le dossier.
Dans lensemble, les plaignants communiquent spontanment les documents utiles linstruction et
craignent dautant moins de le faire que la mdiation
du CTIP obit un principe de confidentialit scrupuleusement respect.
ce dernier gard, il y a lieu dinsister sur le fait que,
dans son avis, le mdiateur ne peut expliciter les
termes dun rapport mdical qui lui a permis de forger
sa conviction. Par exemple, sil peut faire tat dun lien
de causalit entre un tat dinvalidit et un accident, il
ne lui revient pas de relater dans son avis les lments
mdicaux do il dduit cette causalit. Sur ce point, le
mdiateur doit compter sur la confiance des institutions de prvoyance.
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LES CONSIDRATIONS
DQUIT
e mdiateur rappelle quil est sensible aux considrations dquit, sauf ne pas perdre de vue que :
celles-ci ne peuvent avoir pour effet dluder les
rgles impratives dorigine lgale ou jurisprudentielle
destines protger les intrts des participants ;
elles ne doivent pas conduire une immixtion du
mdiateur dans les dcisions de gestion des institutions de prvoyance ;
si elles psent naturellement sur un dlibr que ne
dicte aucune rgle imprative certaine, elles doivent
prsenter un caractre suffisant dobjectivit pour
tre prises en considration dans un avis formalis.
Parce quelle est collective, la prvoyance impose en
effet des solidarits peu compatibles avec des solutions ad hoc exclusivement portes par un sentiment
dquit ;
les difficults que rencontre un participant peuvent
justifier des particularismes, mais ceux-ci ne peuvent
prosprer quavec laccord des institutions.
QUESTIONS DE FOND
QUESTIONS GNRALES
Dcisions de gestion
Ainsi quil a t expos dans le rapport de lanne
2011 et conformment la pratique suivie dans
lensemble des dispositifs de mdiation institutionnelle, le mdiateur sinterdit de prendre parti sur les
dcisions de gestion des institutions de prvoyance.
Le traitement dune demande de geste commercial
relve en consquence du pouvoir de gestion de
linstitution dans lexercice duquel le mdiateur na pas
simmiscer.
De telles demandes sont aisment formules par des
participants ayant eu essuyer de menues erreurs de
gestion. Elles ont une nature purement commerciale
ds lors que le plaignant ne justifie daucun prjudice.
Le mdiateur ne saurait donc y faire droit. Il rappelle
cette occasion que la gestion collective de la pr-
voyance entrane inluctablement quelques dysfonctionnements qui, rapports ses bnfices, sont dune
porte ngligeable. Quelques sentiments que suscitent ces bvues, le plaignant doit savoir que leur exagration accrot le cot de cette gestion. Il est donc
prfrable que, remplis de leurs droits, les plaignants
accdent au geste commercial que leur propose souvent linstitution, plutt que den appeler au service de
la mdiation dont les cots de fonctionnement sont
plus utilement mobiliss par linstruction de dossiers
plus substantiels.
Rptition de lindu
Le contentieux sur la rptition de lindu est rcurrent.
Les principes pour le traiter ont t explicits dans le
rapport pour lanne 2013 (rapport, p.11 et 12). Lanne 2014 a permis de les mettre en uvre, sans doute
plus quil net t souhaitable compte tenu des difficults quentranent les restitutions mises la charge
de plaignants aux solvabilits limites.
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La prescription
1. Sur la confusion entre le dlai dedclaration
du sinistre et le dlai deprescription
Le mdiateur a constat que la confusion tait parfois
faite entre le dlai de dclaration du sinistre et le dlai
de prescription.
Le premier est un dlai pour porter le sinistre la
connaissance de linstitution. Les dispositions impratives de larticle L.932-8 du Code de la scurit sociale
interdisent toute dchance de garantie en cas de
dclaration tardive de lassur. Le lgislateur autorise
seulement linstitution solliciter le versement de
dommages et intrts en cas de dclaration tardive du
participant condition toutefois quelle soit en capacit de prouver la ralit dun prjudice.
La prescription est un dlai qui a pour objet la rclamation, au besoin par voie daction en justice. Son coulement se traduit par la perte du droit dagir et, de fait,
limpossibilit dobtenir les garanties du contrat collectif. La sanction est lourde, en consquence de quoi les
dlais sont bien plus longs que pour la dclaration du
QUESTIONS SPCIALES
Calcul des prestations
Encore que lhypothse demeure marginale, le mdiateur regrette que certains dossiers techniques lui
remontent essentiellement en consquence dune
insuffisance de pdagogie des services de gestion. Le
plus souvent, il sagit de litiges portant sur des calculs
complexes de rentes qui ncessitent une analyse
approfondie. Le mdiateur demande aux correspondants mdiation de veiller ce que ces dossiers soient
tudis plus efficacement entre les services de gestion et les services en charge du traitement des rclamations. Plus ces dossiers sont traits en amont, plus
leur traitement est rapide et efficace.
Le calcul des rentes pose cependant des questions de
principe, lgitimement portes la connaissance du
mdiateur. Tel est notamment le cas dans les deux
hypothses suivantes :
celle dans laquelle le salari a fait lobjet dun temps
partiel thrapeutique avant sa mise en invalidit ;
celle dans laquelle le salari invalide continue de percevoir des revenus dactivit.
1. Travail temps partiel avant linvalidit
etcalcul du salaire de rfrence
Le calcul du salaire de rfrence pose des difficults
lorsque le salari antrieurement temps complet est
pass en temps partiel thrapeutique avant sa mise
en invalidit. Le participant soutient que la rente
devrait tre calcule en considration dun salaire correspondant un travail temps complet alors que le
temps partiel a t impos par la pathologie lorigine
de son tat dinvalidit. Linstitution se contente parfois de lui servir une rente complmentaire calcule en
considration du salaire peru temps partiel avant
larrt de travail.
Il convient de prendre parti eu gard aux stipulations
du contrat collectif. Gnralement, celui-ci prvoit que,
au cas o le passage temps partiel a lieu pour des
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Frais de sant:
estimationderemboursement
Pour les soins propos desquels ltendue de la prise
en charge peut susciter de lgitimes interrogations,
par exemple les soins dentaires, certaines institutions
ont pris lhabitude de dlivrer aux participants une
estimation de remboursement en considration dun
devis tabli par le praticien sollicit.
Cest une bonne pratique, sauf relever quelle peut
tre source de dceptions, notamment lorsque les
soins ont vocation staler dans le temps.
Frais de sant:
dpassementsdhonoraires
Les dpassements dhonoraires sont une pratique
courante. Ils suscitent souvent des dconvenues
chezles participants trop facilement convaincus que
labsence de prise en charge du surcot par le rgime
de base sera compense par lintervention de la
mutuelle.
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complmentaires sant
, le contrat prcise les
conditions de la garantie en prvoyant des priodes de
carence dans lhypothse de frais potentiellement
rcurrents, il y a lieu de comprendre que ces priodes
sont dfinies en considration du risque couvert et
donc de la date des actes et de lexposition des frais
de sant.
Ainsi, quand la notice prvoit un remboursement
tous les deux ans calendaires par personne, il faut
ncessairement comprendre quun dlai de deux ans
doit sparer les dates successives dexposition des
frais. La garantie, qui consiste dans le remboursement,
na vocation tre mise en uvre quau cas o 2ans
sparent la ralisation successive du risque, savoir la
dpense requise pour raisons de sant.
Frais doptique:
lachirurgierfractive
Sil nest pas ncessairement dusage, loccasion du
rapport annuel, dentrer dans le dtail de la prise en
charge de telle ou telle pathologie, il est parfois opportun de faire quelques exceptions, spcialement pour la
chirurgie rfractive :
elle est de fait en plein dveloppement et la question
de sa prise en charge suscite des diffrends ;
le cas est emblmatique du hiatus qui peut exister
entre la dsignation usuelle de certains actes mdicaux et la ralit des prises en charge.
Les termes chirurgie rfractive constituent une
expression gnrique dsignant les chirurgies de lil
dites de confort en ce quelles dispensent les patients
de moyens de correction optique externes (lunettes,
lentilles). Il en est de plusieurs sortes, parmi lesquelles:
la chirurgie au laser destine corriger la myopie,
lhypermtropie, lastigmatisme et la presbytie ;
la chirurgie par addition dune lentille intraoculaire,
alternative la chirurgie au laser et qui permet de gurir les mmes pathologies, lexception de la presbytie
(donnes extraites du site officiel de la Socit franaise dophtalmologie ; www.sfo.asso.fr).
RECOMMANDATIONS
FRAIS DE SANT
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ANNEXE
I
CHARTE
DEMDIATION
DESINSTITUTIONS
DEPRVOYANCE
ET DE LEURS
UNIONS
01
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04
La saisine du mdiateur du CTIP est ouverte aux entreprises adhrentes, aux participants,
bnficiaires et ayants droit dans la limite de deux fois par an.
05
Le mdiateur du CTIP exerce ses fonctions en toute indpendance. Nul ne peut tre mdiateur
du CTIP sil contrevient aux dispositions de larticle L. 931-9 du Code de la scurit sociale.
06
Le mdiateur du CTIP dispose des moyens ncessaires sa mission et peut faire appel en cas
de besoin tout expert quil juge utile.
07
Sont concerns par le prsent dispositif, les litiges opposant une institution de prvoyance ou
une union dinstitutions de prvoyance lune de ses entreprises adhrentes ou lun de ses
participants, bnficiaires ou ayants droit en matire doprations collectives ou individuelles.
Les litiges opposant une socit dassurance lun de ses assurs, souscripteurs, bnficiaires
ou ayants droit, peuvent relever du prsent dispositif sous rserve que la socit dassurance
concerne soit dtenue par une institution de prvoyance adhrente et que son organe
dlibrant soit compos de reprsentants des employeurs et de reprsentants des salaris.
08
Les dcisions rendues par les commissions daction sociale des institutions de prvoyance
oude leurs unions ne peuvent faire lobjet dun recours auprs du mdiateur du CTIP.
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Conformment larticle 2238 du code civil, la prescription est alors suspendue compter
dujour o les parties auront convenu de recourir la mdiation.
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Lavis du mdiateur du CTIP, crit et motiv, est transmis aux parties dans un dlai de cinq mois
compter de la date laquelle le mdiateur a t saisi.
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Tout avis rendu par le mdiateur du CTIP prcise quil a t tabli en considration dlments
de droit et dquit, mais aussi dans un souci de rglement amiable qui ne saurait correspondre
une approche juridictionnelle.
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Lavis rendu par le mdiateur du CTIP ne lie pas les parties. La dcision de ne pas suivre cet
avis est adresse au mdiateur du CTIP par la direction gnrale de linstitution ou de lunion
et porte la connaissance du prsident de linstitution ou de lunion concerne.
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Le mdiateur du CTIP rdige un rapport annuel sur son activit. Ce rapport ne dsigne
nommment ni les personnes physiques ni les institutions de prvoyance ou unions
dinstitutions de prvoyance concernes. Il est transmis par le CTIP ses membres
etlAutorit de contrle.
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Les mdiateurs dsigns par les institutions de prvoyance se coordonnent avec le mdiateur
du CTIP pour assurer une harmonisation des avis rendus et le tiennent rgulirement inform
de leurs activits. En vue de la publication annuelle du rapport du mdiateur du CTIP, les
mdiateurs dsigns par les institutions de prvoyance informent chaque anne le mdiateur
du CTIP du bilan de leurs activits, notamment du nombre de saisines, de lobjet des litiges, du
nombre davis rendus et de la proportion davis rendus en faveur des membres participants et
des membres adhrents dinstitution de prvoyance ou dunion dinstitutions de prvoyance.
Dans les cas exceptionnels o ce dlai se rvle insuffisant, le mdiateur du CTIP en informe,
de faon motive, les parties.
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ANNEXE
II
INSTITUTIONS
DE PRVOYANCE
ADHRENTES
UN DISPOSITIF
DEMDIATION
CREPA
AG2R PRVOYANCE
CRP-BTP
AGRI PRVOYANCE
HUMANIS PRVOYANCE
ANIPS
INPR
APGIS
APICIL PRVOYANCE
ARPGE PRVOYANCE
AUDIENS PRVOYANCE
IPBP
B2V PRVOYANCE
IPECA PRVOYANCE
CAPRA PRVOYANCE
CAPREVAL
IPSEC
CAPSSA
IRCEM PRVOYANCE
CARCO
KLESIA PRVOYANCE
CARPILIG PRVOYANCE
CCPMA PRVOYANCE
OCIRP
CIPREV
REUNICA PRVOYANCE
CPCEA
UNIPRVOYANCE
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ANNEXE
III
ADRESSES
UTILES
Le Mdiateur de la FFSA
(socitdassurance)
BP 290
75425 PARIS CEDEX 09
Le Mdiateur du CTIP
(institutiondeprvoyance)
Le Mdiateur de la FNMF
(mutuelle)
Le Mdiateur de la CSCA
(courtierdassurance)
Le Mdiateur du GEMA
(socitdassurance mutuelle)
9, rue de Saint-Ptersbourg
75008 PARIS
Le Mdiateur du CTIP
10, rue Cambacrs
75008 Paris