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HISTORIA CLNICA NEUROPSICOLGICA INFANTIL

HC
1. IDENTIFICACIN
NOMBRE

Jade Berenice Montes Crdenas

Sexo
Tipo Documento: R.C. T.I.
M F
No. Documento:
Fecha de nacimiento: 10/01/2005
Lugar de nacimiento: Tijuana
Edad: 10
Escolaridad: Primaria
Ocupacin: Estudiante
Procedente: Tijuana
Telfonos:
Direccin:
EPS:
Tipo de vinculacin: Subsidiado X
Calle Sayula #5 colonia
Seguro popular
contributivo____
Guadalajara
Datos del responsable
Nombre persona responsable: Maria Yolanda Montes Camarillo Relacin: Tia
Direccin :Calle Sayula #5 colonia Guadalajara Telfono:6644829026
RELIGION: Cristiana Evanglica
Datos del acompaante
Nombre de la persona acompaante: Maria Yolanda Montes Camarillo Relacin: Tia
Direccin: Calle Sayula #5 colonia Guadalajara Telfono:6644829026
Institucin educativa:
Fernando Montes de Oca
Lateralidad: Derecho
Fecha recepcin del caso:
Fechas de atencin:
28 de septiembre 2015
Remitido por: >Familia
Texto de la interconsulta:
Motivo de consulta:
Diagnstico
2. Antecedentes: Embarazo y parto
Nmero de embarazo
Edad materna:
Condicin de salud durante el embarazo (amenaza de aborto, preclamsia, diabetes, accidentes)
Uso de frmacos y/o SPA
Parto a trmino
Parto pretrmino
Cesrea
Parto instrumentado
Breve descripcin del parto

Parto posmaduro
Inducido

Apgar

Condicin general del neonato

Hipoxia
Incubadora

Parto normal
Con partera

hiperbilirrunemia
Convulsiones
Tiempo incubadora
Hospitalizacin

Descripcin del cuidador, lactancia, alimentacin, vacunas, otros

Vacunas al dia

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2. Antecedentes: Desarrollo
Sostn ceflico 2 meses
Bipedestacin sin apoyo 1 ao
Descripcin del desarrollo motor

Rolados 2.5 meses

Sedestacin 4 meses
Bipedestacin con apoyo 10 meses

Pie plano, no dobla las rodillas con facilidad

Llanto operante 1 mes
Gagueo 2 meses
Primeras palabras 7 meses
Comprensin 1 ao
Descripcin del desarrollo del lenguaje y socializacin
Control esfnter vesical
Visin
Un poco de miopia
Informacin adicional:

3 aos
Audicin
Dolor de odo 2aos

Balbuceo 2 meses
Expresin 1.5 aos

Control esfnter anal 3 aos

Denticin
1 ao

3. Antecedentes: escolaridad
Edad de Inicio de jardn
Adaptacin
4 aos
Difcil
Historia del preescolar
Primeros das llanto al entrar al preescolar, posteriormente dejo de hacerlo gradualmente
Historia escolar
Termino preescolar e inicio la primaria sin tanto temor, ocasionalmente lloraba porque no quera ir, y a
veces era difcil cambiarla para llevarla.
Rendimiento acadmico
Rendimiento disciplinario
Asistencia escolar
Regular
Buena
Buena
Observaciones:
Es muy tmida y seria e incluso a veces le piden que hable mas, que se mueva mas etc.

4. Antecedentes: Enfermedades
Enfermedades
Pie Plano
Exposicin a qumicos
Zonas de residencia
Tijuana (Col. Guadalajara)
Otros:
Es alrgica a la penicilina

Accidentes
Exposicin al sol, (2 anos)
Exposicin a txicos
Medicamentos

Motor grueso y fino actual

Dificultad para manejar su cuerpo, les es muy difcil doblar las rodillas, hacer flexiones, correr, o caminar,
se cansa muy rpido y no apoya con seguridad los pies.
Lenguaje actual
Normal, no presenta dificultad para hablar, habla muy bajito (timidez)

5. Antecedentes: Familiares
Su papa tiene pie plano, tambin habla entre dientes, muy bajo e incluso a veces no se le entiende.
- Padres separados, vive con su ta y sus hijas a las que llama hermanas. Desde que tena 8 aos de edad.
- Muestra extraeza por sus padres y medios hermanos.

6. Procesos cognoscitivos y conductuales: Descripcin por reas: atencin, memoria, lenguaje, praxias, gnosias,
funcin ejecutiva, pensamiento, emociones, conducta)
Atencin: es regular a veces le cuesta trabajo poner atencin por ms de cierto tiempo, es ms notorio
cuando no le llaman la atencin las cosas o no le son de reto.
Memoria:
Buena
Lenguaje: No tiene ningn dao de lenguaje, ningn problema de lenguaje
Pensamiento:
A veces tiende a ser lento el pensamiento
Emociones:
Es muy sentimental, con frecuentes y muy variados cambios de humor.
Conducta:
Su conducta es buena.
Coraje repentino, cambio de humor y arrebato.
- Duerme bien 8 horas diarias
- Se le repiten las indicaciones 2 veces
-

6. Pautas de crianza
Existieron 5 familiares que estuvieron a su cuidado durante su niez, por ejemplo abuelo, abuela, mama, papa,
ta
La ta se ha hecho cargo de la nia desde meses, pero con frecuentes visitas e incluso a veces se la llevaba
la madre por 2 semanas, a partir de que entro al preescolar a estado ms al cargo de su ta, vive con ella, la
cuida, se hace responsable de ella en la escuela etc.

7. Observaciones durante la entrevista

La paciente se muestra tranquila y obediente a las indicaciones.
- Muestra paciencia para hacer las cosas

7. Hiptesis diagnosticas
- Alumnos de aprendizaje lento o con Ritmo Lento de Aprendizaje
- posible depresin infantil

8. Plan de evaluacin / conducta a seguir

9. Recomendaciones plan de rehabilitacin (mencionar aspectos a trabajar en plan de rehabilitacin) opcional - Plan de rehabilitacin teraputica

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Nombre y firma del entrevistador:
Juan Jose Moreno
Ivan de Jesus Cerrillo

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Nombre y firma del supervisor de prctica