Generalidades de la Ciruga Oncolgica

M.V. Pablo M. Meyer

Durante dcadas el tratamiento del cncer descans nicamente en manos de los cirujanos.
Si el tumor era resecable, la curacin poda ser posible. Si en cambio, la reseccin total no
era factible, se consideraba inoperable.
Actualmente una neoplasia no puede considerase como un ente separado de su husped,
sino que se est ante una patologa que presenta dinmicas y complejas interrelaciones con
el paciente. Esto ha dado lugar al desarrollo de modernos y eficaces mtodos de diagnstico
y regmenes teraputicos que han ayudado ha esclarecer los fracasos del pasado.
Es funcin del cirujano conocer ampliamente la anatoma y fisiologa, as como las
opciones de reseccin y reconstitucin de los diferentes rganos y sistemas, el
comportamiento de los tumores y los distintos mtodos adyuvantes de la ciruga en la
terapia oncolgica. No hay que olvidar que la metstasis no detectada es la principal causa
de fracaso en el tratamiento quirrgico de las neoplasias.
Funcin de la Ciruga Oncolgica
El cirujano es un miembro ms de un grupo mayor que considera todos los aspectos de las
interacciones paciente / tumor.
Las funciones de la teraputica quirrgica son:
1. Procedimientos diagnsticos
2. Procedimientos curativos
3. Procedimientos paliativos
4. Tcnicas combinadas
5. Ciruga e inmunoterapia
6. Ciruga citorreductiva
7. Ciruga preventiva
8. Tratamiento quirrgico de las emergencias oncolgicas
9. Ciruga de las complicaciones derivadas de las terapias adyuvantes
10. Ciruga de las metstasis
11. Ciruga reconstructiva
1) Procedimientos diagnsticos
La ciruga es muchas veces valiosa como ayuda diagnstica. La laparotoma o toracotoma
exploratoria pueden confirmar a travs del examen visual directo y de la palpacin, la
existencia de una neoplasia que se sospechaba a partir de la historia, examen clnico, datos
de laboratorio y estudios de imgenes. Adems tiene valor pronstico, ya que permite
evaluar la extensin del tumor primario y advertir metstasis tempranas no detectadas en
los estudios prequirrgicos, tanto en los linfondulos regionales como en los rganos
adyacentes. Finalmente, en algunos pacientes, podemos extirpar la masa tumoral en su
totalidad. En aquellos casos que esto resulte imposible, se debe biopsiar cada lesin
sospechosa y remitirlas al laboratorio de patologa.
2) Procedimientos curativos
La ciruga representa la mejor chance de cura para una neoplasia. Es un procedimiento no
carcinognico y menos inmunosupresor que la radio y quimioterapia. Para que resulte

curativa, la neoplasia debe localizarse en un rgano o regin no vital y estar sujeta a su total
extraccin. Previo al procedimiento, debe conocerse el grado de extensin del cncer,
asociarlo al estado general del animal, las expectativas de vida y los deseos y posibilidades
del propietario. Es necesario evaluar que tcnicas quirrgicas son las apropiadas, cual de
ellas es mejor para ese paciente y determinar si existen otras alternativas teraputicas o
terapias complementarias.
La extirpacin quirrgica puede proveer una inmediata y completa curacin aunque esto no
pueda conocerse de inmediato. Se la considera el mtodo teraputico de excelencia para la
reseccin de la mayora de las neoplasias localizadas. Como desventajas podemos
mencionar los riesgos propios de cualquier anestesia y los posibles trastornos anatmicos o
fisiolgicos derivados de la propia reseccin, hechos que pueden mantener una relacin
directa con la futura calidad de vida del paciente.
Se acepta, en general, que la mayor posibilidad para lograr la curacin quirrgica de la
neoplasia es la primer ciruga. Los tumores no intervenidos tienen menor riesgo de
metstasis que los tumores recurrentes y adems los primeros tienen una anatoma cercana
a la normal, lo que facilita las maniobras operatorias. Un tumor recurrente requiere
incisiones y mrgenes de seguridad ms amplios para su reseccin que las neoplasias
iniciales y generalmente su anatoma se encuentra sumamente distorsionada, lo que
dificulta completar el procedimiento con xito.
3) Procedimientos paliativos
La ciruga paliativa es un intento de mejorar la calidad de vida del paciente oncolgico, por
ejemplo eliminando el dolor y los signos clnicos, restableciendo o mejorando la funcin,
pero no necesariamente prolongando la vida del mismo. Es el ejemplo de la amputacin de
un miembro debido a un osteosarcoma como nica modalidad teraputica, o la extirpacin
de una neoplasia mamaria ulcerada con metstasis pulmonar asintomtica.
4) Tcnicas combinadas
El tratamiento de una neoplasia ya no es exclusivo de una sola disciplina. Carece de
importancia que mtodo teraputico logra la curacin. Lo que cuenta es si se la puede o no
obtener y el tipo y calidad de vida que tendr el paciente. Antiguamente, cuando la ciruga
era la nica herramienta teraputica a mano, con el fin de obtener mejores resultados se
efectuaron ablaciones con mayor y mayor margen de seguridad, en desmedro de la calidad
de vida del paciente y por lo tanto, con mayor nmero de complicaciones. La utilizacin
adecuada de los mtodos alternativos de tratamiento como la quimioterapia y la
radioterapia, redujo la agresividad de los actos quirrgicos con los mismos y a veces con
mejores resultados, llegando incluso a evitar la ciruga.
La terapia neoadyuvante preoperatoria busca reducir el tamao de la neoplasia, eliminar
micrometstasis y metstasis satlites y erradicar la extensin microscpica del tumor
dentro del tejido normal. En ciertos casos permite realizar resecciones previamente
consideradas inoperables. Por otra parte el campo operatorio a irradiar, cuando esta
indicada la radioterapia prequirrgica, es de menor extensin que el campo postoperatorio
ya que en este ltimo caso debe considerarse que el tejido manipulado durante la ciruga
puede encontrarse contaminado con clulas tumorales.
Por otro lado, realizar la ciruga previamente incrementa la efectividad de la terapia
adyuvante postquirrgica, ya que permite identificar los mrgenes tumorales, brinda
informacin acerca del estadio de la neoplasia (por medio del estudio histopatolgico) y

erradica los posibles microtumores residuales. Adems al disminuir la carga tumoral se

suprimen las poblaciones celulares radioresistentes ubicadas en el centro del tumor y se
aumenta la efectividad de la quimioterapia ya que se estimula la divisin de las clulas
neoplsicas remanentes, que resultan ms susceptibles a dichos agentes.
Respecto a si brinda mejores resultados la terapia neoadyuvante (prequirrgica), la
adyuvante (postquirrgica) o la combinacin de ambas, depender del caso clnico y del
criterio del onclogo.
5) Ciruga e inmunoterapia
Existen evidencias que las defensas de un husped pueden reducirse debido a una neoplasia
creciente. Esta inmunosupresin puede ser tanto especfica como inespecfica. La primera
se debe a la liberacin de parte de la neoplasia de antgenos solubles en suero, los cuales
combinados o no a anticuerpos especficos inhiben la destruccin de clulas neoplsicas por
parte de los linfocitos y de los macrfagos. Al mismo tiempo los factores humorales
producidos por o en respuesta a la neoplasia pueden causar una respuesta inespecfica de
inmunosupresin (ejemplo el osteosarcoma). Debido a ello, la remocin quirrgica de la
neoplasia puede revertir tal situacin, aunque no sea posible decir que la ciruga es
inmunoestimulante.
6) Ciruga citorreductiva
Llamamos ciruga citorreductiva cuando se realiza la remocin incompleta del tumor de
forma programada o no. La recidiva del cncer ser inevitable y la rapidez a la que se
producir depender de su ndice mittico. En teora est indicada para aumentar la
eficiencia de otras modalidades teraputicas (por ejemplo previamente a un tratamiento por
radiacin, criociruga, quimioterapia, etc.). Segn algunos autores, la ciruga citorreductiva
sin terapia adyuvante posterior es considerada mala praxis.
Otra indicacin sera cuando la ciruga por s sola no es capaz de eliminar toda la masa
neoplsica o, de hacerlo, conducira a un deterioro en la calidad de vida. La reseccin
implicara brindarle al paciente una vida ms confortable, no siempre acompaada de un
aumento en el tiempo de sobrevida.
7) Ciruga preventiva del cncer
La prevencin del cncer requiere un amplio conocimiento de las causas y el
comportamiento de las neoplasias. Desafortunadamente la etiologa de muchos tumores se
desconoce. En medicina veterinaria tenemos dos claros ejemplos de cirugas preventivas:
la ovariohisterectoma antes del primer celo o a lo sumo entre primero y segundo
celo, con lo cual se reduce drsticamente la incidencia de neoplasias mamarias tanto
en perras como en gatas y obviamente la posibilidad de desarrollar tumores ovricos
y / o uterinos.
la orquidectoma en pacientes con testculos ectpicos.
8) Tratamiento quirrgico de las emergencias oncolgicas
Las emergencias oncolgicas ocurren frecuentemente en perodos avanzados de la
enfermedad. En estos pacientes la ciruga puede resultar curativa, pero es ms frecuente que
resulte nicamente paliativa. Como ejemplos podemos mencionar la esplenectoma en el
caso de la ruptura de un hemangiosarcoma de bazo, obstruccin o perforaciones por
carcinomas o linfomas intestinales, obstruccin uretral o a nivel del trgono vesical por

carcinomas transicionales, traqueostoma de urgencia por obstruccin respiratoria debida a

neoplasias larngeas o traqueales altas, efusiones pleurales, pericrdicas o peritoneales,
compresiones medulares, etc.
9) Tratamiento de las complicaciones resultantes de otros tratamientos
Ocasionalmente la ciruga trata las complicaciones provocadas por los tratamientos
adyuvantes, como ser la terapia de heridas y la reseccin de tejidos necrticos resultantes
de la extravasacin de los agentes quimioterpicos o por radionecrosis.
10) Ciruga de las metstasis
En medicina veterinaria la visin tradicional de los pacientes con enfermedad metastsica
los calificaba como no aptos para la ciruga. Actualmente se considera que, en algunos
casos, la reseccin quirrgica de las metstasis puede duplicar los tiempos de sobrevida. Un
estudio realizado en medicina humana en pacientes con osteosarcoma arroj los siguientes
resultados: 13 meses de sobrevida promedio en aquellos con metstasis irresecable versus
38 meses en los pacientes a los que se les practic mltiples toracotomas con las
respectivas resecciones. El objetivo no es curar al enfermo sino prolongar su tiempo de
sobrevida evitando, al menos por cierto tiempo, la falla orgnica. En otro estudio, pero en
medicina veterinaria, 36 perros con osteosarcoma apendicular fueron tratados con
amputacin o ciruga de salvataje ms quimioterapia postquirrgica con cisplatino. Cuando
desarrollaron metstasis pulmonar se procedi a la toracotoma con reseccin de las
lesiones. El promedio de sobrevida fue de 6 meses desde la deteccin de la metstasis
(entre 7 y 1495 das).
Para que la ciruga de las metstasis este indicada, los pacientes deben cumplir una serie de
requisitos. Estos varan de neoplasia en neoplasia pero, en general y para medicina
veterinaria, se puede enumerar los siguientes items:
el propietario debe comprender profundamente la situacin y lo que se espera de la
terapia
neoplasia primaria controlada
metstasis extrapulmonares o extrahepticas controladas
tiempo de duplicacin mayor a cuarenta das
lesiones no hiliares (tanto para hgado como para pulmn)
lesiones menores a 3 cm de dimetro
las lesiones deben eliminarse en su totalidad
no debe existir una terapia alternativa que ofrezca la misma chance de cura o
sobrevida
En cuanto a los factores pronstico de las metastasectomas, se considera que el mismo
empeora cuando: 1) el tiempo transcurrido entre el tratamiento de la lesin primaria y la
aparicin de la metstasis es corto. En el caso del osteosarcoma se consideran 300 das.
Cuanto ms tiempo supere este valor ms favorable es dicho pronstico; 2) con un nmero
de ndulos mayor a tres y 3) con la existencia de metstasis extrapulmonares o
extrahepticas.
11) Ciruga reconstructiva
La ciruga reconstructiva constituye un aspecto significativo de la teraputica del cncer
posterior a resecciones tumorales mayores. El cirujano debe conocer las tcnicas de

reconstruccin, manejo de injertos, colgajos, etc. de los distintos sectores anatmicos del
organismo. Este conocimiento reduce la tentacin de realizar resecciones menores para
facilitar la posterior sutura, aumentando el riesgo de resecar el tumor en forma incompleta.
Es preferible dejar una herida abierta que dejar restos tumorales en la misma.
Como ejemplo de ciruga reconstructiva tenemos la anastomosis urtero-colnica debida al
tratamiento del cncer de vejiga extenso, las anastomosis de Billroth para las neoplasias
duodenales y las tcnicas de movimiento de colgajos en la ciruga maxilofacial.
Consideraciones Prequirrgicas
La seleccin de los pacientes quirrgicos depende de una serie de factores. Deben
considerarse el tipo y la extensin de la neoplasia, as como su comportamiento. De esto se
desprende que la biopsia resulta fundamental para conocer al enemigo.
Es necesario efectuar una completa evaluacin de cada caso en particular. Muchos de los
enfermos son animales viejos y pueden tener patologas relacionadas o no con la neoplasia.
El trmino paciente viejo es relativo, ya que es ms importante definir la edad fisiolgica
que la cronolgica. Debemos obtener una historia extensa, realizar una correcta evaluacin
fsica y solicitar todos los mtodos complementarios necesarios para cada caso. Hay que
definir los lmites del tumor para establecer si la enfermedad es localizada, invasiva o
metastsica, y revisar cuidadosamente todos los linfondulos. Recordar que el fracaso de la
ciruga se evidencia con la aparicin de recurrencias quirrgicas o metstasis no detectadas.
La evaluacin en particular de la neoplasia se realiza a travs de su inspeccin, palpacin,
percusin y la utilizacin de distintos mtodos complementarios de imgenes como ser las
radiografas, la ultrasonografa, endoscopias, TAC, etc.
En general debemos prestar atencin a las siguientes caractersticas:
Localizacin anatmica de la lesin: nos indicar, en principio, si la neoplasia es
resecable o no y el grado de compromiso con estructuras adyacentes.
Cantidad de tumores primarios: el nmero de ellos puede variar la teraputica y el
pronstico.
Tiempo de desarrollo: al inicio del desarrollo de una neoplasia sus componentes
celulares se replican rpidamente, lo que indica una alta fraccin de crecimiento, un
alto ndice mittico y por lo tanto un corto tiempo de duplicacin (es el tiempo que
necesita un tumor para duplicar su tamao). Luego, generalmente, un porcentaje
importante de las clulas neoplsicas entra en una etapa inactiva, lo que reduce la
fraccin de crecimiento y el ndice mittico y aumenta el tiempo de duplicacin.
Estos conceptos son la base de la ciruga citorreductiva seguida de quimioterapia.
Por otro lado, grandes masas tumorales pueden provocar mayor inmunosupresin y
neoplasias de rpido desarrollo se asocian con mayor desprendimiento de clulas
cancerosas capaces de metastizar.
Presencia de lceras: podemos tener lceras por traumatismo autoinfligidos o no y
lceras por invasin tumoral que se caracterizan por ser de tipo crateriforme.
Cualquiera de las dos es una puerta de entrada a microorganismos, pueden causar
una prdida crnica de sangre, y en el segundo caso es un signo de la invasividad
local de la neoplasia. Si se produce dentro de una cavidad corporal, puede ocasionar
la siembra y diseminacin tumoral.

Ruptura capsular: se puede producir en rganos parenquimatosos como bazo,

hgado y rin. Implica agresividad local y puede ocasionar hemorragias agudas
severas y diseminacin tumoral.
Expansin local: es la infiltracin de la masa neoplsica dentro de los tejidos que la
rodean. Indica gran agresividad local y capacidad de invadir vasos sanguneos o
linfticos. Las clulas cancerosas se mueven mejor en un entorno inflamatorio y
edematoso. Debido a ello resulta conveniente tratar dicha inflamacin previamente
al acto quirrgico. Una droga muy utilizada es el piroxicam que no solo posee
accin analgsica y antiinflamatoria, sino que tambin acta como antineoplsico,
desconocindose su mecanismo de accin. Se utiliza a una dosis de 0,3 mg/kg una
vez por da. Es conveniente suspender su administracin 2 a 3 das previos a la
ciruga.
Adherencias: pueden producirse por infiltracin o expansin local. En algunos
casos se deben a reacciones inflamatorias. Si no tenemos un diagnstico histolgico
previo, es preferible considerarlas tumorales y resecarlas en bloque. Por lo general
indican un estadio avanzado de la enfermedad asociado a un agravamiento del
pronstico. Pueden causar dolor intenso por compresin de grandes troncos
nerviosos como por ejemplo las neoplasias mamarias pectorales adheridas a la axila.
Presencia de signos inflamatorios peritumorales: son provocados por la reaccin
del organismo ante el elemento extrao o por mediadores liberados por las mismas
clulas neoplsicas. Como se explico anteriormente, la importancia de tratar la
inflamacin y edema peritumoral reside en la mayor capacidad para movilizarse en
ese medio que poseen dichas clulas.
Adems resulta imperativo revisar todos los linfondulos superficiales en busca de
alteraciones de tamao, forma, consistencia y / o movilidad. Ante la presencia de algn
linfondulo sospechoso, debemos determinar su estado a travs del estudio citolgico de
muestras obtenidas por puncin y aspirado con aguja fina.
Otro punto a tener en cuenta es determinar la presencia o no de sndromes paraneoplsicos
como ser la mala nutricin, anemia, neutropenia, hipoproteinemia, hipoglucemia, trastornos
de la coagulacin, etc. Debido a ellos podemos tener una deficiente cicatrizacin de heridas
y un aumento de la morbi-mortalidad quirrgica. El paciente oncolgico tiene mayor
predisposicin a las infecciones por la mencionada inmunosupresin, la que se potencia por
el acto anestsico, la ciruga, los agentes quimioterpicos, las radiaciones y las
enfermedades intercurrentes. De aqu la importancia mayscula de efectuar una tcnica
quirrgica asptica y una correcta antibioticoterapia. Esta ltima debe comenzarse previo al
acto quirrgico por va intramuscular en la premedicacin o por va intravenosa en la
induccin, repitiendo la dosis cada 90 minutos cuantas veces sea necesario (o sea segn la
duracin de la ciruga). Se utilizan antibiticos de amplio espectro como la ampicilina o las
cefalosporinas, agregando metronidazol cuando se sospecha flora anaerobia (por ejemplo
en ciruga intestinal). Puede aumentarse el espectro antimicrobiano combinando aquellos
antibiticos con quinolonas.
Otro aspecto importante de la revisacin prequirrgica es el estado nutricional del paciente.
La caquexia por cncer es comn en los pacientes oncolgicos y pueden causar
inmunosupresin, cicatrizacin retardada de heridas e incrementar el riesgo anestsico y
quirrgico. Algunos pacientes requieren un soporte nutricional previo o inmediatamente
posterior a la ciruga. Si el paciente no come por s solo, se puede implementar alguna de

las tcnicas de nutricin enteral como la colocacin de sondas nasoesofgicas, sondas de

esofagostoma, tubos de gastrostoma o tubos de yeyunostoma. Con respecto al tipo de
alimento, se sugiere reducir al mximo el aporte de carbohidratos, aumentar el porcentaje
de grasas (omega 3 - omega 6) y suministrar protenas de alto valor biolgico.
Con respecto a la clasificacin de los diferentes tumores, el sistema TNM se encuentra
ampliamente aceptado y difundido.
Finalmente debe comunicarse al propietario la situacin de su mascota, las opciones
teraputicas, posibles complicaciones, pronstico, costo del tratamiento y la futura funcin
y calidad de vida de su mascota posterior a la ciruga.
Tratamiento Quirrgico
Anestesia
El protocolo anestsico del paciente oncolgico es esencialmente el mismo que para el de
cualquier paciente de edad o debilitado. Deben evitarse las infiltraciones locales porque
distorsionan la arquitectura tumoral, dificultando la interpretacin microscpica e
incrementan el riesgo de liberacin de mbolos tumorales.
Algunos autores sugieren evitar la fluidoterapia con soluciones cristaloides que contengan
lactato, ya que el paciente canceroso se encuentra en un estado catablico caracterizado por
una hiperlactatemia. Esto se debe a que las neoplasias requieren una gran cantidad de
glucosa para mantener sus funciones, liberando lactato como metabolito final. El lactato
para poder ser metabolizado entra al ciclo de Cori, perdindose en este proceso 12 ATP por
cada molcula de lactato. Por lo tanto el tumor tiene una ganancia neta de energa y el
organismo tiene una prdida neta de energa. Con el agregado de dichas soluciones se
agravara esta situacin, aumentando el balance energtico negativo.
Tcnica quirrgica
En general se emplea la misma tcnica quirrgica que en otras cirugas, teniendo en cuenta
el preparar una amplia zona alrededor de la lesin por si fuera necesario realizar una
ampliacin del abordaje planeado. Durante la preparacin del campo quirrgico se debe
evitar el excesivo manipuleo del tumor, para evitar mayor exfoliacin de clulas
cancerosas.
En todo acto quirrgico la asepsia es importante, pero en ciruga oncolgica adquiere
mayor dimensin ya que se asume que estamos ante pacientes con diversos grados de
inmunosupresin y por lo tanto tienen menor resistencia a las infecciones. La
antibioticoterapia debe iniciarse antes del comienzo del acto quirrgico.
Como en toda ciruga, el cirujano debe asegurar un correcto manejo de los tejidos, una
meticulosa hemostasia y una diseccin cuidadosa. A ello debemos sumar una serie de
tcnicas destinadas a evitar la diseminacin de las clulas neoplsicas sobre los tejidos
sanos. La recurrencia local, la siembra tumoral y las metstasis son las evidencias ms
importantes de la falla de la ciruga oncolgica y de las tcnicas diagnsticas invasivas.
Es obligatorio el manejo delicado de los tejidos tumorales tanto antes como durante el acto
quirrgico, ya que el excesivo manipuleo o el traumatismo de aquellos puede causar
exfoliacin de clulas tumorales dentro de la herida y / o hacia el torrente circulatorio. Si el
tumor se encuentra ulcerado es conveniente proteger dicha lesin con gasas para prevenir el
derrame de clulas neoplsicas hacia los tejidos sanos. El tejido neoplsico debe
considerarse contaminado y el tejido sano como no contaminado. Por ello se debe

evitar todo contacto aislndolo correctamente con paos de segundo y tercer campo y en lo
posible separndolo lo ms rpido posible de los tejidos normales que lo rodean (por
ejemplo en las neoplasias esplnicas se extrae el bazo del abdomen y se cubre la cavidad
peritoneal con paos o gasas antes de comenzar con la esplenectoma).
La ligadura temprana del drenaje venoso del tumor, en los rganos que anatmicamente lo
permiten, como ser bazo, testculo, lbulos pulmonares, etc., minimiza el escape de clulas
mbolos hacia la circulacin general. Sin embargo, este procedimiento causa una
congestin del rgano en cuestin ya que el aporte arterial sigue activo. Algunos autores
recomiendan primero la ligadura del tronco arterial principal, lo que provoca el colapso
inmediato del sistema venoso minimizando la posibilidad de escape de mbolos tumorales.
A su vez el cirujano debe esforzarse con la hemostasia para reducir el sangrado, ya que la
neovascularizacin tumoral puede contener clulas cancerosas en su interior, que pueden
sembrar el lecho quirrgico. Se debe evitar la ligadura en masa de pedculos ya que la
presin ejercida sobre un tejido grosero puede exprimir clulas al lecho quirrgico.
El principal objetivo de la ciruga oncolgica, tanto en los casos de neoplasias benignas
como malignas, es remover toda la masa tumoral. Por ello es necesario incluir una porcin
variable de tejido sano alrededor de la lesin. A esto se denomina margen de seguridad.
Dichos mrgenes deben calcularse en las tres dimensiones espaciales, utilizando medidas
aritmticas (x cm. en cada direccin) o planos biolgicos, o sea remover hasta el
siguiente plano muscular o fascia. Existen tejidos que actan de barrera a la diseminacin
tumoral, como ser tendones, fascias y cartlagos y otros que resultan rpidamente invadidos
como el tejido muscular tejido subcutneo y rganos parenquimatosos. Nunca el bistur
debe pasar por el tumor, sino siempre sobre tejido supuestamente sano. Este margen debe
ser de por lo menos un cm en todos los planos, y en caso de tumores con alta capacidad de
recurrencia local (sarcoma de tejidos blandos, mastocitoma, carcinoma de clulas
escamosas, melanomas) el mismo debe ser de 2 a 3 cm y hasta 5 cm. Si la reseccin con
amplio margen de seguridad implica que la herida no pueda ser suturada, es preferible
dejarla abierta y que cicatrice por segunda intencin, en lugar de no respetar dicho margen.
La decisin final sobre estas medidas no slo va a depender del tipo de tumor sino tambin
del paciente y de la regin a intervenir.
Algunos tumores se encuentran rodeados por una pseudocpsula que se encuentra
ntimamente asociada al tejido neoplsico y se produce por la interaccin de este con el
tejido del husped. Es de escasos milmetros de espesor y esta compuesta por clulas
normales y clulas tumorales de rpido desarrollo. Por fuera de ella existe una zona
reactiva que contiene clulas fibroblsticas, neovascularizacin e infiltrados inflamatorios.
Esta zona puede albergar metstasis satlites causadas por extensiones extravasculares del
tumor primario. Finalmente, y por fuera de la zona reactiva en el tejido normal, podemos
encontrar pequeos focos metastsicos causados por extensiones intravasculares de
mbolos tumorales (ver figura). El margen de seguridad debe abarcar todas estas
estructuras. Si los mrgenes tumorales se rompen, las superficies expuestas deben ser
fulguradas con electrocoagulador, los operadores deben cambiarse los guantes y debe
reemplazarse el instrumental contaminado.
La diseccin debe ser aguda, evitndose dentro de lo posible la diseccin roma. Se ha
demostrado que esta ltima provoca mayor injuria tisular y mayor posibilidad de siembra
tumoral, ya que las clulas cancerosas exfoliadas poseen mayor capacidad de fijacin al
tejido necrtico o traumatizado que al tejido sano. Por otro lado, la diseccin roma puede
causar la ruptura de la cpsula tumoral con la resultante contaminacin del tejido normal.

El lavado copioso del lecho quirrgico es controversial. Por un lado se pensaba que podra
arrastrar clulas tumorales exfoliadas y evitar recidivas, pero nuevos estudios han
demostrado que no resulta de ninguna utilidad, ya que las clulas neoplsicas libres en la
herida quirrgica se adhieren inmediatamente al tejido sano y son inmunes al mismo.
Si la neoplasia se encuentra fija a los rganos o tejidos subyacentes, los mismos deben
extirparse en bloque. Es importante aclarar que si intervenimos un paciente con recidiva,
debemos extirpar toda la cicatriz de la ciruga anterior junto con el tumor recurrente.

T
P

R
M

MS
T : Tumor primario
P : Pseudocpsula
R : Zona reactiva
MS: Metstasis satlites
M : Metstasis por fuera de la zona reactiva
Con respecto al material de sntesis, se ha demostrado que las clulas neoplsicas tienen
mxima capacidad de adherencia con suturas multifilamento que resulta mnima cuando
utilizamos material monofilamento. Por esto se recomienda usar estos ltimos en la
reconstruccin de la herida quirrgica (Nylon monofilamento, Polipropileno, PDS, Maxon,
etc.)
Reseccin en bloque: La reseccin en bloque es la extirpacin del tumor primario, los
vasos linfticos intermedios y el linfondulo regional en continuidad. Se considera mala
prctica resecar el tumor primario por una incisin y el linfondulo regional por otra, ya
que los vasos linfticos intermediarios pueden contener clulas cancerosas. La decisin de
extraer el linfondulo puede resultar complicada. Una linfoadenopata por cncer se
caracteriza por ser firme, irregular y se encuentra adherida en grado variable al tejido que la
rodea. En ciertos casos puede surgir confusin con reacciones inflamatorias o infecciosas
que pueden afectar a dichos linfondulos. El diagnstico se puede confirmar a travs de la
citologa de muestras obtenidas por aguja fina. Los linfondulos deben extirparse cuando
resultan positivos a cncer, pero no cuando son reactivos por otras causas ya que si as lo
hiciramos, estaramos eliminando una importante barrera de defensa del organismo. A
pesar de esto la linfoadenectoma probablemente no modificar la sobrevida del paciente,

ya que cuando un linfondulo es canceroso significa que la barrera result superada y debe
considerarse como una enfermedad diseminada. Un estudio experimental demostr que
aproximadamente el 50 a 60 % de las clulas cancerosas superan el linfondulo (a travs
del mismo o por shunts linfovenosos) en cuestin de horas. En estos casos cobra relevancia
la terapia adyuvante con el fin de combatir este estadio.
Finalmente podemos decir que las resecciones se clasifican de acuerdo al plano de
diseccin que adoptemos y se dividen en conservadoras y radicales. Las podemos observar
en la siguiente tabla:

Tipo de Ciruga

Plano de diseccin

Resultado

intracapsular

Reseccin en parte
o por curetaje

Quedan restos
macroscpicos
del neo

marginal

Reseccin en el
lmite o sobre la
pseudocpsula

Quedan restos
microscpicos
del neo

amplia

El tumor y su cpsula
no se tocan. Tejido normal
rodea la muestra

Pudo haberse
omitido alguna
lesin

radical

La estructura completa
resulta removida

No hay cncer
residual

La pieza extrada debe remitirse completa al laboratorio de patologa, con los distintos
mrgenes correctamente identificados con suturas o tinta china, fijadas en formol al 10 % y
con su respectivo protocolo con toda la informacin que se considere importante. Si el
tumor es de grandes dimensiones, se le pueden practicar incisiones cada un cm para
favorecer la fijacin qumica. Si en el resultado histopatolgico nos informan de la
existencia de algn margen contaminado, est indicado una nueva reseccin quirrgica,
eliminando toda la cicatriz anterior. Si se colocaron drenajes, debe resecarse su trayecto
completo y la cicatriz de salida.
Tratamiento Postquirrgico
Vara segn el procedimiento efectuado, pero en todos los casos es importante la
antibioticoterapia por tratarse de pacientes inmunosuprimidos. Existen resecciones en las
que se necesitan protocolos especiales de tratamiento como ser el control estricto de perros
con insulinoma porque pueden desarrollar diabetes transitoria luego de la pancreatectoma
parcial, algunas dietas transitorias en cirugas gastrointestinales, reemplazo con hormonas

tiroideas en las cirugas de dichas glndulas, alimentacin enteral en algunos casos de

ciruga maxilofacial, etc. Debemos recordar los cuidados que hay que tener con relacin a
la cicatrizacin de las heridas en los casos en los que se asocian tratamientos adyuvantes
como quimio o radioterapia. Debe contemplarse el tratamiento con analgsicos en aquellos
casos que cursan con mucho dolor luego de la intervencin. Para los casos de dolor leve a
moderado se indican los AINES como la aspirina, piroxicam, metacam, carprofen y
ketoprofen. Para controlar el dolor de moderado a grave se pueden utilizar narcticos
agonista puros como la meperidina, oximorfona, tramadol, etc. los que se pueden combinar
con AINES para mejorar su accin.
Seguimiento Postquirrgico
La intensidad del seguimiento va a depender del tipo de neoplasia tratada. En cada visita se
realizar una extensa anamnesis y un examen clnico completo, incluyendo una cuidadosa
palpacin de la cicatriz quirrgica y los linfondulos correspondientes. Pueden incluirse
estudios radiogrficos de trax y / o abdomen, estudios ecogrficos y controles sanguneos.
Los controles se indican por lo general a los 1, 2, 3, 5, 9 y 12 meses postquirrgicos durante
el primer ao. Luego se van espaciando a los 18, 24, 30 y 36 meses. Es decir que un
seguimiento completo se debe realizar por lo menos durante tres aos pasada la ciruga. El
intervalo entre uno y otro depender de la neoplasia, del paciente y de los resultados del
ltimo control
Conclusiones
Actualmente el manejo de las neoplasias requiere el esfuerzo conjunto de clnicos,
cirujanos y distintos especialistas. Los seguimientos a largo plazo del estadio tumoral luego
de una ciruga son necesarios para demostrar el valor de dicha intervencin. La ejecucin
apropiada del diagnstico y plan teraputico para cada neoplasia ser acompaada de
mejores resultados quirrgicos y fundamentalmente postquirrgicos.
Principios de Ciruga Oncolgica:
Evaluar el tipo y la extensin del tumor y decidir el plan quirrgico para la
reseccin. Determinar los mrgenes apropiados.
Proteger el tejido normal de la contaminacin con clulas tumorales.
Cubrir con apsitos o gasas estriles las superficies ulceradas.
Manipulacin mnima y cuidadosa de la neoplasia.
Diseccin aguda y no roma.
Ligadura vascular temprana.
Reseccin en bloque con linfoadenopatas regionales cancerosas.
Evitar el contacto de los guantes y / o instrumental con el tejido tumoral.
Si esto ocurriera, cambiar guantes e instrumental.
Fulgurar cualquier superficie tumoral expuesta.
Evitar el uso de material de sutura multifilamento.
Considerar terapias adyuvantes o neoadyuvantes.
Correcto uso de fijadores qumicos. Enviar muestras con protocolos completos.
Estudio histopatolgico de las lesiones incluyendo el tejido sano extrado, para
poder evaluar los mrgenes. Identificarlos correctamente.

Biopsias
La biopsia quirrgica es un mtodo de uso rutinario para obtener el diagnstico especfico
de la patologa. Pueden ser de tipo escisional es decir la completa remocin de la lesin en
el primer acto quirrgico, o de tipo no escisional donde se remueve solo una porcin de la
neoplasia.
Las tcnicas no escisionales incluyen la aspiracin con aguja fina, el muestreo por lavado,
las improntas y las biopsias incisionales o sea la extraccin de una pequea pieza de la
masa que incluye: la reseccin en cua con bistur, biopsias endoscpicas, biopsias con
distintos tipos de trefinas seas y agujas como el Tru-Cut, Jamshidi, Vim Silverman,
Rosenthal, etc. Estas tcnicas estn indicadas cuando el tipo o extensin del tratamiento
implementado depender del tipo de neoplasia que afecta al paciente.
Una muestra ideal contiene margen de tejido normal y tejido patolgico. La regin
perifrica del tumor suele ser de mayor actividad y su estudio permite determinar su ndice
mittico. Por otra parte las regiones centrales de la tumoracin se consideran de menor
valor por poseer mayor porcentaje de tejido necrtico. Es importante tener en cuenta que en
los casos de biopsias incisionales, el tracto de tejido sano involucrado en el procedimiento
debe considerarse contaminado y debe incluirse en la reseccin quirrgica o campo a
irradiar. Por esta razn el sitio elegido para la toma de muestra no debe complicar el futuro
tratamiento (es decir que resulte fcilmente extirpable).
Principios de biopsias:

Las biopsias escisionales son las ms adecuadas.

Obtener muestras lo ms grandes posibles.
En lo posible debe hacerla el cirujano que realizar la intervencin definitiva.
La biopsia no escisional se utiliza cuando el tratamiento definitivo o la decisin de
tratar o no de parte del propietario depende del diagnstico.
No utilizar electrocoagulacin para obtener las muestras, porque se altera la
arquitectura celular.
Debe contener un margen de tejido sano.
El sitio escogido para el muestreo no debe complicar el tratamiento definitivo.
Evitar el manejo traumtico de los tejidos.
Correcto uso de fijadores qumicos. Enviar muestras con protocolos completos.

Contraindicaciones de las biopsias:

Las biopsias se contraindican cuando el procedimiento pone en peligro de muerte al
paciente, cuando se sospeche la posibilidad de causar una hemorragia incontrolable y
cuando su resultado no altere el tratamiento definitivo (por ejemplo masas pulmonares,
imgenes Rx de lesiones agresivas irrecuperables en huesos, etc.).
Bibliografa:
I. Oncologa Veterinaria. Mangieri, J. Tercera edicin. Prensa Veterinaria Argentina.
1994.
II. Managing the Veterinary Cancer Patient. Ogilvie, G.; Moore, A. Veterinary
Learning Systems Co., Inc. 1995.

III. Small Animal Clinical Oncology. Second edition. Whitrow, S.; MacEwen, G. W.B.
Saunders Company. 1996.
IV. Cancer in Dogs and Cats. Medical and Surgical Management. Morrison, W.
Lippincott, Williams and Wilkins. 1998.
V. Small animal Oncology. Morris, J.; Dobson, J. Blackwell Science Ltd. 2001.
VI. Veterinary Oncology Secrets. Rosenthal, R. Hanley and Belfus Inc. 2001.