UNIVERSIDAD MANUELA BELTRN

PROGRAMA DE ENFERMERA
INSTRUMENTO GUA DE VALORACIN
PARA EL PACIENTE ADULTO (BSICAS)
Elaborado por: Gustavo Rico Vargas
Julio 10 de 2009
Primera revisin: Enero 18 de 2010
Segunda revisin: Julio 3 de 2010
Docentes Enfermera UMB

INFORMACIN GENERAL
Fecha:

DA

MES

AO

No. Cama:

No. Historia Clnica:

Nombre del Paciente:

Est. Civil: S C UL Otro:

Ocupacin:

Procedencia:

Parentesco:

Sexo: M

Escolaridad:

Afiliacin: Contr.

Subsid.

Tel Celular:

Telfono:

AOS

Persona Responsable:

No. Identificacin:

Direccin:

Edad:

FFD

Particular

Religin:

I. PATRN DE PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD

ANAMNESIS

Antecedentes Personales
Patolgicos

NIEGA

SI

Quirrgicos

NIEGA

SI

Traumticos

NIEGA

SI

Txicos

NIEGA

SI

Alrgicos

NIEGA

SI

Farmacolgicos

NIEGA

SI

Transfusionales

NIEGA

SI

Inmunizaciones

NIEGA

SI

Enfermedad Mental

NIEGA

SI

Prtesis

NIEGA

SI

Enfermedades de
Transmisin Sexual

NIEGA

SI

CULES

Fuente de los datos: Historia Clnica

Antecedentes Familiares
Diabetes

NIEGA

SI

Hipertensin

NIEGA

SI

Cncer

NIEGA

SI

Enf. Coronarias

NIEGA

SI

Enf. Mentales

NIEGA

SI

Epilepsia

NIEGA

SI

Asma

NIEGA

SI

Lepra

NIEGA

SI

Tuberculosis

NIEGA

SI

Otros

NIEGA

SI

El paciente

Familiar

Otro

ESPECIFIQUE QUIN

PARENTESCO

Fuente de los datos: Historia Clnica

El paciente

Familiar

Otro

ESPECIFIQUE QUIN

Pg. 1

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de ingreso a la institucin:
Estado de salud al ingreso:
Diagnstico mdico de ingreso:
El paciente conoce el diagnstico?: SI

NO

Tratamiento Actual:
MEDICACIN ACTUAL
MEDICAMENTO

DOSIS

VA

HORA

INDICACIN

Reacciones adversas:
Cmo ha sido su estado de salud?
Qu enfermedades ha padecido ltimamente?
Qu hace para mantener su salud?
Qu cree que desencaden la presente enfermedad?
Qu hizo cuando percibi los sntomas?
Cules fueron los resultados de dichas acciones?
Ha sufrido accidentes?
Qu cosas son importantes mientras est hospitalizado?
Ha estado hospitalizado antes? SI

NO

por qu?

Cmo ha sido tratado en las anteriores hospitalizaciones?

Consume alguna sustancia psicoactiva?(cigarrillo, alcohol, otros)
Con qu frecuencia consume la sustancia psicoactiva?

II. COGNOSCITIVO PERCEPTUAL

ESTADO DE CONCIENCIA

Alerta, conciente SI

NO

Orientado. Persona. SI

NO

Somnoliento

Responde al dolor. Superficial. SI

NO

Estuporoso

Coma: Superficial

Alteracin Neurolgica. Convulsiones

Estado de nimo. Relajado

Profundo

Ausencias

Ansioso

Triste

Tiempo. SI

Espacio. SI

NO

Responde a estmulos auditivos. SI

NO

Vigil

Mareos
Enfadado

Nuseas
Retrado

Otros
Otros

Memoria Antergrada Conservada. SI

NO

Memoria Retrgrada Conservada. SI

Agnosia SI

NO

Acalculia SI

Mana

NO

Aprosexia SI

Alucinaciones

NO

NO

Delirium SI

NO

Amnesia. SI

NO

NO

Ideas delirantes

Pg. 2

ESCALA DE GLASGOW
APERTURA
OCULAR

RESPUESTA
MOTORA

HORA
1 2 3

RESPUESTA
VERBAL

HORA
1 2 3

HORA
1 2 3

Orientado

Localiza al tacto 5

Confuso

Localiza al dolor 4

Palabras inapropiadas

Decorticacin

Sonidos incomprensibles 2

Descerebracin

Ninguna

Ninguna

Espontnea 4

Espontnea

A la voz

Al dolor
Ninguna

PUNTUACIN
Hora 1
/ 15
Hora 2
/ 15
Hora 3

/ 15

DOLOR
Tiene dolor? NO

SI

Dnde?
PATOGENIA

CLASIFICACIN
DEL
DOLOR

DURACIN

Neuroptico
Nocioceptivo
Somtico

NO

CURSO

Agudo

Leve

Contnuo

Crnico

Moderado

Intermitente

Severo

Incidental

Tiempo

Visceral

Irradiacin. SI

INTENSIDAD

/ 10

Valor

Dnde?

Toma algo para el dolor?. SI

NO

Qu?

Cada cunto?

Situaciones que aumentan o disminuyen el dolor:

APRENDIZAJE
Le resulta fcil tomar decisiones? SI

NO

Se le dificulta aprender cosas nuevas? SI

NO

Algunas veces

Qu facilita su aprendizaje?

SENTIDOS
T
A
M
A

VISIN

P
U
P
I
L
A
S

Reactivas

Der.

Miosis

Izq..

OLFATO Normal SI

NO

GUSTO

Normal SI

NO

TACTO

Normal SI

NO

ESCRITO

MMICO

O.D.

Aum
Dism

NO

Agudeza O.D.
O.I.
visual:

Der

SI

SI

Normal

NO

En caso de NO,
especifique el trastorno:

Normal

SI
NO

En caso de NO,
especifique el trastorno:

Normal

Dolor

Coherente
SI

SI
NO

En caso de NO,
especifique el trastorno:

T
R
A
S
T
O
R
N
O
S

O.I.

Cataratas

Izq

/20
/20

Conjuntiva

Orgnico

Aum

REFLEJOS

Dism

Normal

ESPECIFIQUE
ALTERACIONES

Anormal

Psicolgico
Agrafia

Amimia

Incoherente

Taquilalia
Disgrafia

NORMAL AUMENTADO DISMINUIDO

NO
VALORADO

Farngeo
Cutneo

Presin

Peso

Lento

Disfemia

Bradilalia

Anormal

Aquleo

Fluido

Dislalia

Normal

Rotuliano

Profunda

Trmica

Disartria

Campimetra

NO

HALLAZGOS

Superficial Tacto

LENGUAJE

Anisocoria

Midriasis

1 mm 2 mm 3 mm 4 mm 5 mm

NO

VERBAL

Isocricas

NO

1 mm 2 mm 3 mm 4 mm 5 mm

AUDICIN Normal SI

SENSIBILIDAD

SI

Disfona

Alexia

Anomia
Afasia

Estereotipia

Vibracin

Logorrea

Logoclona

Coprolalia

Ecolalia

Escritura temblorosa

Hipermimia

Pg. 3

VALORACIN DE PARES CRANEANOS

HALLAZGOS HALLAZGOS
Facial

Olfatorio

Auditivo

ptico
Motor ocular comn

Glosofarngeo

Neumogstrico

Pattico

Espinal

Trigmino
Motor ocular externo

Hipogloso

III. PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Pulso:

CIRCULACIN
PERCEPCIN

PULSOS

FUERTE

DBIL AUSENTE

por minuto

PERCEPCIN

PULSOS
NO
PALPABLE

FUERTE

A. Popltea

A. Radial
A. Cartida

A. Pedia

A. Femoral

A. Tibial P.

Asimtrico

Magnus

VENTILACIN
Torcica

CLARO

Abdominal

F.R.

Mixta

por min.

SOPLO

Artico

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Pulmonar

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Accesorio

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Tricuspdeo SI

NO

SI

NO

SI

NO

Mitral

NO

SI

NO

SI

NO

SI

IGUALDAD
Simtrico

Parvus

Arrtmico

PERCEPCIN
RTMICO

Normal

Rtmico

FOCOS DE AUSCULTACIN
FOCO

INTENSIDAD

RITMO

NO
DBIL AUSENTE PALPABLE

Oxigenoterapia. SI

Mtodo de
ventilacin.

Cnula

Bradipnea

Mascarilla

Taquipnea

litros por minuto

o porcentaje

NO
Vntury
FiO2

Ventilador
%

SPO2

Respiraciones patolgicas.

RUIDOS RESPIRATORIOS
Disminuidos SI

NO

Ausentes

SI

NO

Roncus

SI

NO

Estertores

SI

NO

DNDE

Resfriados frecuentes
Frmito tctil. SI

Ronquera

NO

Expectoracin

Ortopnea

Sibilancias

SI

NO

Crepitaciones

SI

NO

Dolor al respirar

SI

NO

Uso msculos accesorios SI

NO

Tos

Disnea. SI

NO

COLOR DE PIEL
Normal

Acostado
MSD
Sentado

MSI

mm. Hg

P.A. Media

Ingurgitacin yugular

SI

NO

Vrices

SI

NO

Hemorragias

SI

NO

Rubor

SI

NO

ESPECIFIQUE

Disnea paroxstica nocturna

TENSIN ARTERIAL
mm. Hg

DNDE

ESPECIFIQUE

Cianosis

Llenado capilar

P.A. Media

Petequias

SI

NO

Hematomas

SI

NO

Calor

SI

NO

Otros

SI

NO

Palidez
segundos

ESPECIFIQUE
Pg. 4

REQUIERE REQUIERE
REQUIERE
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTE
DEPENDIENTE
AYUDA DISPOSITIVO
MOTIVACIN
VIDA DIARIA

Cul es su forma de ejercicio diario?

Bao

Qu tipo de ejercicios practica?

Vestido

Frecuencia

Arreglo
personal

Qu actividades puede cumplir sin fatigarse?

Alimentacin

En qu actividades ocupa su tiempo libre?

Eliminacin
Tiene energa para realizar las actividades que desea y debe cumplir?

Traslados

SI

Deambulacin

NO

por qu?

Marcha

FUNCIN MOTORA
FUERZA

MOTILIDAD GENERAL

TONO Y TROFISMO

COORDINACIN

NORMAL ESPSTICO FLCIDO PARESIA PLEJA CONSERVADA DISMINUIDA AUMENTADA NORMAL HIPOTONA HIPERTONA RIGIDEZ CONTRACTURAS CONSERVADA ALTERADA ATAXIA APRAXIA

MSD
MSI
MID
MII

IV. PATRN NUTRICIONAL METABLICO

PESO

cm. IMC

Kg. TALLA

TEMP.

C GLUCOMETRA

OTRO

DIETA
Nutricin Enteral
Nutricin Parenteral

CUL

Uso de sondas.

Nasogstrica

Ha presentado:

Nuseas. SI

Dispepsia SI

NO

Gastrostoma
NO

Odinofagia SI

Vmito. SI

NO
Reflujo SI

NO

Inapetencia. SI
NO

NO

Eructos SI

Hematemesis. SI
NO

Flatulencia SI

NO
NO

HBITO DIARIO ALIMENTICIO (ESPECIFIQUE EL TIPO DE ALIMENTO. Ejemplo: pan, huevos, arroz, jugo, etc.)
Desayuno

SI

NO

Onces

SI

NO

Almuerzo

SI

NO

Medias nueves

SI

NO

Comida

SI

NO

QU ALIMENTOS
CONSUME

Tiene algn problema con la alimentacin? SI

NO

LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Signos de deficiencia. Sed

Oliguria

Signos de exceso.

GRADO
GRADO

MMSS

Edema

DRENAJES
Hemoback
Pleuroback
Tubo en T
Dren de Penn Rose
Otros

MMII

Formacin de Pliegues
MMSS

Fvea
MMII

GRADO
GRADO

Resequedad de mucosas

Anasarca

Ascitis

CARACTERSTICAS

GASTO
URINARIO
cc/kg/h
Aumentado
Disminuido

Pg. 5

ESPECIF QUE

ALTERACIONES EN PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS

Prominencias seas

SI

NO

Lesiones y lceras

SI

NO

Heridas

SI

NO

Secreciones

SI

NO

Cicatrices

SI

NO

Hidratacin

SI

NO

Cambios de color

SI

NO

Turgencia

SI

NO

Control de lquidos. Administrados

Edema

SI

NO

Dentadura

SI

NO

Encas

SI

NO

Deglucin normal

SI

NO

Cabello

SI

NO

Cuero cabelludo

SI

NO

Cejas

SI

NO

Pestaas

SI

NO

Eliminados

Total

ESPECIF QUE

Balance

Positivo
Negativo

V. PATRN DE ELIMINACIN
URINARIA O DIURESIS

ESPECIFIQUE

Alteraciones de la Produccin
Normal

SI

NO

Incontinencia

SI

NO

Retencin

SI

NO

Poliuria

SI

NO

Anuria

SI

NO

Disminucin
del chorro

SI

NO

Disuria

SI

NO

Polaquiuria

SI

NO

Hematuria

SI

NO

Ncturia

SI

NO

Sedimentos

SI

NO

Concentrada

SI

NO

Aspecto

Color

Olor

CATETERISMO
Permanente
Cistostoma
Irrigacin

ABDOMEN
Ruidos intestinales
Distensin
Masas

ESPECIFIQUE
ESPECIFIQUE

Ostomas. Ileostoma

Yeyunostoma

Colostoma

ESPECIFIQUE

Alteraciones de la Eliminacin

Intermitente
Dilisis peritoneal
Hemodilisis

Hernias
Megalias
Control de esfnteres
Permanente? SI

ESPECIFIQUE
ESPECIFIQUE
NO

Hace cunto?

ELIMINACIN INTESTINAL
Diarrea
Estreimiento
Impactacin
Incontinencia

ESPECIFIQUE

Moco
Melenas
Acolia

ESPECIFIQUE

Otras alteraciones

VI. PATRN SEXUALIDAD - REPRODUCCIN

MAMAS
Simetra

SI

NO

Masas

SI

NO

Secrecin

SI

NO

ESPECIFIQUE

Dolor

SI

NO

Lesiones de piel

SI

NO

Autoexamen

SI

NO

ESPECIFIQUE
Pg. 6

ESPECIFIQUE

GENITALES EXTERNOS
Alteraciones

SI

NO

Secreciones

SI

NO

Lesiones de piel

SI

NO

Citologa

SI

NO

Mtodo planificacin

SI

NO

Examen testculos

SI

NO

Ciclos

FUR

DA

MES

AO

FUP

DA

MES

AO

Cambios

SI

NO

Pareja estable

SI

NO

Menarquia

SI

NO

Menopausia

SI

NO

Dificultades menstruales

SI

NO

Otros

SI

NO

Frmula obsttrica. G

ESPECIFIQUE

VII. PATRN DE SUEO - DESCANSO

Cuntas horas acostumbra dormir diariamente?
Se despierta con facilidad? SI
Tiene pesadillas? SI

NO

NO

Duerme profundamente? SI

Toma medicamentos para dormir? SI

NO

NO

Cul?

Al despertar, se siente descansado y listo para las actividades? SI

Tiene que realizar alguna actividad especial para dormir? SI

Tiene dificultades para dormirse? SI

NO

NO

cul?

NO

Qu actividades le permiten descansar y relajarse?

Qu tiempo diario dedica al descanso y relajamiento?

VIII. PATRN AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO

Cmo se describe a s mismo?

Se siente a gusto consigo mismo? SI

NO

por qu?

Qu cosas lo hacen frecuentemente enfadar?

Qu cosas lo hacen frecuentemente aburrir?
Qu cosas lo hacen frecuentemente sentir miedo?
Qu cosas lo deprimen?
Qu cosas lo hacen frecuentemente sentir ansiedad?
En qu consiste su trabajo?
A quines acude cuando tiene algn problema?
Qu es lo que ms le preocupa en este momento?
Cree que la enfermedad actual afectar su funcin sexual? SI

NO

cmo?

Cmo se sentira si de esta enfermedad le queda una incapacidad permanente?

Ha hablado de su situacin de salud actual con su familia? SI
Participa de su autocuidado? SI

NO

NO

Es capaz de hacer preguntas sobre su situacin actual? SI

Participa en la toma de decisiones? (trabajo, familia, personal) SI

Se muestra preocupado por su situacin? SI

NO

NO

Acepta ayuda de sus allegados? (familia y personal de salud) SI

Muestra inters por discutir su problema y dar soluciones? SI
Desarrolla actividades de duelo funcionales? Disgusto
Edad aparente respecto a la cronolgica

NO

NO
NO

Tristeza

Llanto

Maquillaje exagerado SI

Depresin
NO

Otros

Vestido adecuado SI

NO

Pg. 7

IX. PATRN ROL - RELACIONES

Cul es su ocupacin actual?
En qu consiste su ocupacin actual?
Se siente a gusto con su ocupacin actual? SI

NO

por qu?

Interfiere en algo su situacin de salud actual con su ocupacin? SI

NO

cmo?

A qu grupos pertenece?(iglesia, clubes, equipos, accin comunal, etc)

Tiene dificultades para relacionarse con otros diferentes a su familia?(amigos, vecinos,autoridades, etc) SI
Vive solo? SI

NO

Vive con la familia? SI

NO

Cul es la estructura familiar?

(realizar familiograma y ecomapa)

FAMILIOGRAMA

Tiene algn problema familiar? SI

NO

ECOMAPA

NO

Es usted quien sostiene a la familia? SI

cul?

NO

Cuando existe algn problema familiar, cmo lo resuelven?

Cmo est afrontando la familia su situacin? (ausencia o enfermedad)
Qu piensa su familia sobre su enfermedad y tratamiento?
Cmo ha afectado su enfermedad su relacin con la familia? (roles)

X. PATRN ADAPTACIN - TOLERANCIA AL ESTRS

Ha existido algn cambio en su vida ltimamente? SI
La mayor parte del tiempo,est relajado? SI

NO

Utiliza medicinas, droga o alcohol para relajarse? SI

NO

cul?

tenso? SI
NO

NO

qu le ayuda?

cul?

Cmo ha tratado los problemas de su vida?

Ha tenido xito? SI

NO

Tiene planes para el futuro, importantes? SI

NO

Participa en los grupos religiosos de su comunidad? SI

La fe es importante en
Encuentra apoyo en su religin cuando surgen las dificultades? SI
NO
su proceso de curacin? SI
Tolera las personas de otras creencias religiosas? SI
NO

NO

XI. PATRN VALORES - CREENCIAS

Consigue en el vida las cosas que quiere? SI
La religin es importante en su vida? SI

NO
NO

Su religin le impide aceptar algunos procedimientos requeridos en el tratamiento de su enfermedad? SI

NO

NO

cules?
Qu cosas son importantes en su vida?
Qu opinin tiene sobre ayudar a personas que no conoce?(por ejemplo, en desastres)

Qu valores considera importantes?

Pg. 8

ANEXO. REPORTES DE LABORATORIO Y APOYOS DIAGNSTICOS

REPORTES DE LABORATORIO
CUADRO HEMTICO

QUMICA SANGUNEA

Leucocitos

Plaquetas

Glicemia

Sodio

Creatinina

Neutrfilos

Eritrocitos

Colesterol HDL

Potasio

T3

Linfocitos

VSG

Colesterol LDL

Cloro

T4

Eosinfilos

VCM

Colesterol Total

Calcio

TSH

Basfilos

Hb

Triglicridos

Magnesio

. rico

Monocitos

Hto

Bilirrubinas

BUN

Transaminasas

Otros

Otros

PT

PTT

INR

Gases
Arteriales

Po2

CPK

mm. Hg

CPKMB

pH

ELISA

PCO2

WESTERN
OTROS:
BLOT

mm. Hg

PARCIAL DE ORINA

HCO3

mEq/L

Base
Exceso

ANLISIS MICROSCPICO

Densidad

Urobilingeno

Eritrocitos

Parsitos

pH

Hemoglobina

Leucocitos

Cilindros

Protenas

Nitritos

Clulas epiteliales

Cristales

Glucosa

Color

Clulas escamosas

Otro

Cuerpos cetnicos

Aspecto

Bacterias

Otro

Bilirrubina

Olor

Levaduras

Otro

APOYOS DIAGNSTICOS
RX
Ecografa
TAC
RM
ECG
Gamagrafa
Densitometra
Electromiografa
Biopsia
Otro

Reporte

Complete informacin
Pg. 9