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Mdulo 2
Infecciones por sistema afectado
Objetivo
Contenidos
1. Infecciones del tracto urinario asociadas a catteres urinarios.
2. Infeccin de sitio quirrgico.
3. Infecciones asociadas a catteres vasculares.
4. Gua de prevencin de endometritis puerperal.
5. Prevencin de Neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM).
6. Prevencin de neumona intrahospitalaria en paciente postrado o con
dismovilidad.
7. Infecciones respiratorias virales en pediatra.
8. Infecciones gastrointestinales en pacientes peditricos.
9. Infecciones gastrointestinales en pacientes adultos.
10. Prevencin de infecciones Asociadas a la Atencin en Neurociruga.
11. Peritonitis Asociada a Peritoneodilisis.
Bibliografa
Introduccin
Las infecciones urinarias asociadas a catter urinario permanente (ITU/CUP), son
de las infecciones ms frecuentes en pacientes hospitalizados, el 80% de ellas se
asocia a uso de catter urinario. De los pacientes hospitalizados un 12-25%
(APIC, 2008) tienen un catter urinario y, en reportes extranjeros, entre un 25 a
50% tiene un uso inapropiado sin justificacin.
La morbilidad atribuible a un procedimiento nico de cateterizacin urinaria no es
muy elevada, sin embargo la alta frecuencia de uso de los CUP hace de ella un
problema relevante. Otras complicaciones asociadas al uso de CUP son: falsas
vas, absceso uretral, orquitis, epididimitis, prostatitis, pielonefritis y bacteremias
por bacilos Gram negativos. Esta ltima complicacin ocurre en un 0,5% - 4% de
los pacientes con ITU/CUP y se estima que la mortalidad asociada es de alrededor
de 10% (Centers for Disease Control and Prevention, 2009)
Se estima que el costo de las ITU/ CUP est dado principalmente en los das de
sobrestada, a nivel nacional se estima en 7 a 31 das en comparacin con
pacientes sin ITU/CUP (Ministerio de Salud de Chile, 2007). Los pacientes con
infeccin urinaria y los con bacteriuria asintomtica pueden ser reservorios de
agentes resistentes a los antimicrobianos.
Diabetes Miellitus
La duracin prolongada del catter urinario se identifica como uno de los factores
de riesgo estudiados con mejor evidencia cientfica (Centers for Disease Control
and Prevention, 2009)
Mecanismo de infeccin
La orina normalmente es estril y su flujo normal de salida contribuye a mantener
el aparato urinario libre de bacterias. La presencia de un CUP interfiere este
mecanismo natural de defensa, permitiendo el ingreso de microorganismos por
diferentes vas:
reflujo de orina contaminada por el lumen del catter, con frecuencia por elevacin
del sistema recolector sobre el nivel de la vejiga o por obstruccin del flujo urinario
por acodamiento o rebalse de la bolsa recolectora. El sistema se puede
contaminar al manipular lvula de vaciado o las distintas conexiones del circuito, o
al acceder la orina para tomar muestras. La pared del catter sirve de soporte
fsico para la proliferacin bacteriana que se organiza en capas de biofilm. Las
bacterias se mantienen adheridas en esta estructura que las protege del arrastre
de la orina y posiblemente de la accin antibitica.
Relacionados
con el paciente
Importancia
Alta
Modificable
Ejemplos
Edades extremas
Diabetes
compensada
Ciruga de vscera
hueca o que accede a
sitio contaminado
Infecciones cutneas
Infecciones distantes
no
Turbulencias de aire
en pabelln
Relacionados
con el Ambiente
Escasa
Mucho
Trnsito de muchas
personas
Polvo ambiental
Modificable, pero
Relacionados
requiere
de
Alta o muy
con la Atencin
involucrar a los
alta
clnica
equipos
quirrgicos
Preparacin de la piel
Antibioprofilaxis
Ciruga cuidadosa y
cuidando
integridad
tisular
Tiempo
hospitalizacin
preoperatorio
de
Prevencin
La prevencin consiste en una serie de medidas destinadas a asegurar la calidad
del proceso de atencin. Las medidas que han demostrado impacto en bajar tasa
de infeccin de sitio quirrgico son: mejorar las condiciones del paciente, tales
como controlar diabetes mellitus de base, de manera de operar normoglicmico,
controlar el tabaquismo (dejar de fumar en el mes previo a la ciruga) y tratar focos
infecciosos distantes al sitio quirrgico, principalmente en piel. No se ha
documentado que prcticas como bao previo del paciente con clorhexidina
impacten en reduccin de tasas de infeccin en todos los pacientes, aunque
puede tener impacto en escenarios y en pacientes especiales.
a. Lavado de la piel: la incisin quirrgica rompe esta barrera, generando
condiciones para el desarrollo de agentes microbianos. Para el momento de la
incisin, es necesario que la piel est limpia, sin grasa, lo que se obtiene con aseo
jabonoso minucioso en el momento previo a la incisin, para lo que pueden usarse
jabones con antispticos, clorhexidina o iodforo.
b. Remocin del vello: no es necesario remover el vello o cabello como medida
para prevenir infecciones, pero en caso de hacerlo, se deben usar dispositivos
como cortadoras elctricas, ya que el rasurado con dispositivos cortantes, como
son las hojas de afeitar, daa la piel y aumenta la colonizacin y las infecciones.
c. Antispticos en la piel: previo a la incisin se usan sustancias antispticas en
la piel que quedar expuesta para el campo quirrgico, ms frecuentemente
substancias con clorhexidina o iodforo, en medios acuoso o alcohlico. Las
soluciones alcohlicas tienen un efecto muy rpido sin efecto residual por lo que
son tiles para cirugas breves, mientras que las con iodforos y clorhexidina
demoran ms en iniciar su efecto pero tienen efecto residual, por lo que se
prefieren en cirugas ms prolongadas.
d. El lavado de las manos del equipo quirrgico: es una prctica tradicional
antes de proceder a colocarse la indumentaria estril. En general se limita a dos
minutos y se hace en los dos tercios distales de los antebrazos, con esponja y sin
usar escobilla, que daa la piel y aumenta la colonizacin. Se usan jabones con
iodforo o clorhexidina dependiendo de la sensibilidad de la piel del operador,
quien debe tener las uas cortas.
El ambiente en pabelln.
El recinto quirrgico requiere estar limpio y sin particulado en suspensin en el
aire. El aseo debe ser previo a cada procedimiento, minucioso y sin levantar polvo.
El aire de los pabellones segn la regulacin sectorial es ultrafiltrado usando
inyeccin forzada a travs de filtros HEPA y alcanzando 25 recambios por hora de
todo el aire del recinto. Adems es necesario restringir la circulacin de personas y
un control estricto de actividades de alumnos y observadores.
El uso de sistemas de climatizacin debe incluir filtros de partculas si el
mecanismo produce movimientos de aire.
Las piezas de mano de los facoemulsificadores deben ser esterilizadas entre cada
uso, aunque no es posible certificar que con slo cambiar el tip de ciruga se
asegure el proceso.
La ciruga refractiva es un campo an no explorado por los equipos de control de
infecciones. La complejidad de un equipo automatizado con motores manejados
por computadora hace improbable que se asegure la esterilidad del dispositivo,
que siendo diseado para uso mltiple, tiende a ser usado en series de pacientes
que se operan consecutivamente.
El principal problema es el diseo de la vigilancia epidemiolgica de los pacientes
sometidos a ciruga ocular, que es ambulatoria. Hay que asegurar que adems de
las encuestas de seguimiento telefnico, haya control de prdida de seguimiento
de los pacientes que no son encontrados cuando se les llama; ya que es posible
que estos pacientes sean precisamente los que han tenido complicaciones de la
atencin.
Factores de riesgo
Paciente
Prcticas
Edad
extremas:
neonatos,
por Cateterismo.
inmadurez de su sistema inmunolgico
y ancianos por deterioro del mismo.
Enfermedad de base: los pacientes con
enfermedades
como
diabetes,
leucemias tienen mayor riesgo de
presentar infeccin asociada a este
dispositivo.
. La clasificacin ms usada es la del Consenso Nacional sobre Infecciones asociadas a Catteres vasculares
del ao 2003 y se clasifican
Hospitalizacin en UCI
Prdida de
quemados.
integridad
de
la
Inmunodeprimidos
Nutricin parenteral.
Desnutricin.
Manipulacin catteres.
Diagnstico de infeccin.
Las infecciones asociadas a estos dispositivos son difciles de diagnosticar,
principalmente por no existir un gold estndar.
El diagnstico microbiolgico se puede realizar por 2 mtodos:
1. Con Remocin del catter o mtodo no conservador: la principal
desventaja de estos mtodos es que requieren el retiro del catter. Se
estima que entre 75 y 85% de los catteres se retiran innecesariamente
durante la evaluacin de un cuadro febril, lo que representa un alto costo.
Las indicaciones de retiro del catter son:
a) Bacteriemia o sepsis persistente por ms de 48 a 72 horas.
b) Presencia de complicaciones locales evidentes, por ejemplo
secrecin purulenta en sitio de insercin.
c) Presencia de complicaciones como endocarditis infecciosa, embolia
pulmonar o perifrica.
d) Recurrencia de la infeccin despus de discontinuar el tratamiento
antimicrobiano.
e) De acuerdo al criterio del mdico clnico que enfrenta un paciente
con signos y sntomas de sepsis severa sin un foco evidente, en
presencia de un dispositivo vascular.
Cada vez que se tome la decisin de retirar un catter con la sospecha clnica
de que existe una infeccin sistmica asociada a este dispositivo, es
necesario obtener hemocultivos por venopuncin y enviar un segmento del
catter que incluya su ex- tremo distal a estudio microbiolgico.
Catter Tunelizado
Catter implantado
Catteres tunelizados
Catteres no tunelizados
Fstula protsica.
3.5. Flebitis
La terapia intravenosa en la actualidad es uno de los procedimientos ms
comunes en el medio hospitalario. Los problemas derivados de la insercin y
mantenimiento de un catter intravenoso son mltiples, siendo la flebitis aguda
una de las complicaciones ms frecuente de la terapia intravenosa.
Criterio II
La paciente tiene un
cultivo positivo de fluidos
Sensibilidad uterina o o tejidos endometriales
subinvolucin uterina. obtenidos
intraoperatoriamente, por
Secrecin
uterina
puncin uterina o por
purulenta.
aspirado
uterino
con
tcnica asptica.
Fiebre >38C.
Criterio III
Existe
el
diagnstico
mdico de endometritis
puerperal registrado en la
historia clnica y no hay
evidencia que se trate de
infeccin adquirida en la
comunidad.
Desarrollo.
Todos los integrantes del equipo que participan en la atencin del parto deben
cumplir con las siguientes medidas, definidas por el Ministerio de Salud (MINSAL):
Uso de Tcnica Asptica que incluir:
a. Lavado de manos del operador y colaborador.
Antibioprofilaxis en cesreas
La profilaxis antimicrobiana se asocia con una reduccin del 50% de las
infecciones en todas las poblaciones estudiadas. Todas las pacientes sometidas a
cesrea, deben recibir profilaxis con antibiticos; consignndose en la historia
clnica de ella la causa que justifique su no uso.
Muchos estudios avalan el uso y la eleccin apropiada de los antibiticos, sin
embargo, no se ha llegado a un consenso acerca del momento ptimo de
administracin o las dosis.
cambios
en
las
Los estudios radiolgicos seriados aportan mejor informacin que estudios nicos
en algunos casos.
MEDIDAS DE PREVENCIN
Siendo la NAVM una entidad de alta mortalidad, y que afecta a las personas
sometidas al procedimiento de ventilacin mecnica, una de las cosas ms
importantes en la prevencin de NAVM es la realizacin conjunta y ordenada de
las mejores prcticas aplicadas con el fin de conseguir las menores tasas posibles.
A continuacin se describen diversas medidas.
Mantener al paciente en posicin semisentada para evitar que entren
secreciones del tracto digestivo a la va respiratoria.
Administrar la alimentacin enteral por va nasoyeyunal o naso gstrica.
Aseo de cavidad oral con clorhexidina, considerando que el desarrollo de
NAVM requiere la presencia de patgenos que accedan al tracto
respiratorio inferior. La concentracin recomendada por la efectividad y
pocas reacciones adversas significativas es al 2%.
La va de intubacin oro-traqueal debe preferirse a la naso-traqueal. La
bsqueda activa de sinusitis por tomografa axial computada debe
considerarse en los pacientes con intubacin naso- traqueal.
Uso de tubos oro- traqueales impregnados con plata se recomiendan slo si
su costo es razonable y posterior a la implementacin de otras medidas.
La aspiracin sub-gltica es una tcnica efectiva para disminuir NAVM.
Los sistemas de aspiracin cerrada no tienen impacto en la incidencia en la
tasa de NAVM.
La higiene de manos.
No se recomienda o rechaza el uso de filtros bacterianos.
No es recomendable realizar cambios de circuitos de ventilacin mecnica y
slo deben realizarse al detectar dao o contaminacin de los circuitos
El uso de probiticos puede ser considerado como una estrategia de
prevencin de NAVM.
DIAGNSTICO
La definicin de una neumona Intrahospitalaria debe cumplir al menos uno de los
siguientes criterios:
CRITERIO
I
Excepto
menores de 1 ao
las
secreciones
b) Aparicin
de
expectoracin
purulenta o cambios en las
caractersticas
de
la
expectoracin.
c) Coincide
con
positivos
sin
infecciosos.
hemocultivos
otros
focos
d) Identificacin
de
microorganismos en muestra
tomada por puncin aspirativa
transtraqueal, cepillado, lavado
bronquioalveolar o biopsia.
e) Identificacin de patgeno viral
en secreciones respiratorias.
f) Diagnstico en una muestra de
muestras pareadas
f) Evidencia histopatolgica
neumona.
de
de
Lavado de manos.
cercana a 20 casos por 100 egresos a cifras cercanas a 1 por 100 egresos, se
infiere que es resultado de la implementacin del lavado de manos.
Son factores de riesgo la edad y el uso de paales en el hospedero, la
hospitalizacin prolongada, la habitacin compartida con paciente con
gastroenteritis viral, el hacinamiento de pacientes, personal portador o infectado,
personal en ms o en menos, las visitas y fundamentalmente el quiebre en
prctica de lavado de manos.
Aunque pueden ser agentes etiolgicos distintos agentes virales, incluidos
enterovirus y el emergente norovirus, el ms importante sigue siendo rotavirus.
Capacitacin (multiestamentos).
Tener clara normativa respecto del proceso del manejo del paal.
Clostridium difficile
Se trata de una infeccin que ha adquirido importancia y visibilidad recientemente,
que se asocia al aumento de mortalidad en pacientes graves (aunque en general
no es muy elevado), generando adems aumento de la estada de alrededor de 5
das.
Son factores de riesgo de ingresar colonizado con este agente; haber tenido
diarrea previa, insuficiencia renal o haber tenido hospitalizacin reciente (Shim, J
1998). Son factores de riesgo de colonizarse con C. difficile en adultos el ingreso a
ciruga cardiovascular, trasplante heptico, ingreso a UCI, manipulacin
gastrointestinal (endoscopas u otras) y uso de ampicilina o cefalosporina.
(Syletir, 1996)
El principal factor de riesgo de evolucionar de colonizacin a infeccin, es la
adquisicin reciente del agente.
Por otra parte, la mayor asociacin de enfermar con Clostridium difficile est dada
por el uso de cualquier antimicrobiano, especialmente el uso de mltiples
antimicrobianos; el uso de algunos antimicrobianos especficos como clindamicina,
neomicina, cefalosporinas de 2 o 3 generacin, ciprofloxacino o metronidazol
(Thibault, 1991) compartir la sala o estar adyacente a un paciente con Clostridium
difficile (Zimmaro 1998)
En un estudio, las unidades de pacientes el 8% de los cultivos ambientales fue
positivo a Clostridium difficile y una proporcin de los pacientes podra adquirir el
agente del ambiente contaminado. Por este motivo, se debe realizar el aseo y
desinfeccin ambiental frecuente con detergentes y soluciones cloradas. (APIC,
2008).
El personal que mude pacientes con paales deber hacerlo con guantes y
realizar higiene de manos inmediatamente despus.
Factores de riesgo
En algunas series publicadas, 43% de todas las meningitis nosocomiales son en
pacientes neuroquirrgicos y pacientes con dispositivos intracraneanos o para
drenar LCR.
De acuerdo al tipo de operacin, la tasa de infecciones en dispositivos de
derivacin es entre 3% y 13% (Centers for Disease Control and Prevention, 19922004); la ventriculostoma incluida la monitorizacin de presin intracraneana entre
0% y 11%; mientras que la anestesia raqudea/peridural es menor que 0,5%; la
puncin lumbar es menor que 2% y el uso de catter epidural es entre 0% y 4%.
Mecanismo de infeccin
Las infecciones pueden afectar planos superficiales (piel) o ser tejidos profundos
(cerebro, meninges). El mecanismo de infeccin es similar al de todos los
procedimientos quirrgicos, por arrastre de microorganismos de la piel. En
ocasiones, durante la ciruga se expone el tejido del sistema nervioso central a
reas o cavidades no estriles tales como los senos paranasales, odo medio o
cavidades nasales por donde entran en contacto los tejidos con los
microorganismos. En las infecciones asociadas a instalacin de dispositivos
permanentes o transitorios en el SNC, la va hematgena no es muy frecuente y
en general la inoculacin de microorganismos ocurre durante la ciruga o durante
la instalacin o manipulacin del sistema de derivacin y drenaje del LCR. En
muchos de estos casos, la contaminacin es por va intraluminal del sistema de
derivacin. Sobre 70% de las infecciones del SNC se inician dentro de 60 das
Prevencin
Categora B
Categora C