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El cncer de mama es una proliferacin maligna de las clulas epiteliales que revisten los
conductos o lobulillos mamarios. Es una enfermedad clonal; donde una clula individual
producto de una serie de mutaciones somticas o de lnea germinal adquiere la capacidad
de dividirse sin control ni orden, haciendo que se reproduzca hasta formar un tumor. El
tumor resultante, que comienza como anomala leve, pasa a ser grave, invade tejidos
vecinos y, finalmente, se propaga a otras partes del cuerpo.
Existen dos tipos principales de cncer de mama. El carcinoma ductal infiltrante, que
comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezn, es por mucho
el ms frecuente (aproximadamente el 80 % de los casos). El segundo lugar lo ocupa
el carcinoma lobulillar infiltrante (10 a 12 % de los casos), que comienza en partes de las
mamas llamadas lobulillos, que producen la leche materna. Los restantes tipos de cncer
de mama no superan en conjunto el 10 % de los casos.
Los principales factores de riesgo de contraer cncer de mama incluyen una edad
avanzada, la primera menstruacin a temprana edad, edad avanzada en el momento del
primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares de cncer de mama, el
hecho de consumir hormonas tales como estrgeno y progesterona, consumir licor y ser
de raza blanca. Entre 5 a 10 % de los casos, el cncer de mama es causado por
mutaciones genticas heredadas.
Para detectar el cncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como la mamografa,
ultrasonido mamario con transductores de alta resolucin (ecografa), una prueba de
receptores de estrgeno y progesterona o imgenes por resonancia magntica. El
diagnstico de cncer de mama slo puede adoptar el carcter de definitivo por medio de
una biopsia mamaria. Lo ideal es hacer biopsias por puncin o aspiracin, con aguja fina y
pistola de corte, guiados por ultrasonido o resonancia, o usar equipos de biopsia por corte
y vaco, los cuales son capaces de retirar la lesin parcialmente o completamente, segn
el caso. stos pueden ser guiados por estereotaxia (imagen mamogrfica guiada por
coordenadas) o por ultrasonido. Si no es posible, se pueden hacer biopsias incisionales
(retirar parte de la masa) o excisionales (retirar toda la masa), lo cual puede alterar el
estadio del tumor. Hay nuevas tcnicas que, mediante ultrasonido, pueden sugerir
malignidad, como la Ecografa Doppler, 3D multicortes o elastografa, pero todas deben ser
evaluadas y solo se tendr un diagnstico definitivo mediante un Biopsia. Obviamente, por
todos los mtodos de imagen, se tienen caracterizaciones de lo que puede ser un cncer o
no, para lo cual, se usa el mtodo BI-RADS, con el fin de decidir la conducta segn esa
clasificacin.
1. Etimologa
El nombre de carcinoma hace referencia a la naturaleza epitelial de las clulas que se
convierten en malignas. En realidad, en sentido estricto, los llamados carcinomas de
mama son adenocarcinomas, ya que derivan de clulas de estirpe glandular (de
glndulas
de
secrecin
externa).
Sin
embargo,
las glndulas
de
secrecin
poco
frecuentes,
reciben
otros
nombres
genricos
diferentes.
2. Historia
El cncer de mama es uno de los cnceres tumorales que se conoce desde antiguas
pocas. La descripcin ms antigua del cncer (aunque sin utilizar el trmino
cncer) proviene de Egipto, del 1600 a. C. aproximadamente.
El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o lceras del cncer que fueron
tratados con cauterizacin, con una herramienta llamada "la horquilla de fuego". El
escrito dice sobre la enfermedad: No existe tratamiento cuando el tumor es
sangrante, duro e infiltrante. A lo mnimo un caso descrito es de un hombre. Tambin
se
hacen
descripciones
en
el antiguo
Egipto y
en
el papiro
Ebers. Ms
tarde Hipcrates describe varios casos y apunta que las pacientes con el cncer
extendido y profundo no deben ser tratadas pues viven por ms tiempo. En su
obra Enfermedades de la mujer, Hipcrates prest atencin al karkinoma de mama
avanzado.
El mdico Galeno fue el primero en utilizar el trmino cncer, del latn cancrum, por
la asociacin con los cangrejos. Las ideas de Galeno eran diferentes de las de
Hipcrates y los egipcios. Aulo Cornelio Celso en el siglo I y Galeno en el siglo II
refirieron la extirpacin de los tumores mamarios y el uso del cauterio para la ciruga
mamaria. Celso crea que una intervencin imprudente sobre el cncer podra ser
daina y exasperar el tumor. Se atribuye a Lenidas de Alejandra, mdico griego, el
primer procedimiento quirrgico registrado para el cncer de mama, antecedente de la
moderna mastectoma. Con eso se distanciaba de los tratamientos o medicaciones
usadas comnmente hasta entonces, como baos tibios o aceite de ricino, entre otros.
Adems, Lenidas seal la retraccin del pezn como signo de malignidad para un
tumor mamario. En el siglo VI, Aecio de Amida seal la posibilidad de que en el
cncer de mama coexistan tumefacciones satlites en el hueco axilar. En el siglo VII, el
cirujano bizantino Pablo de Egina busc perfeccionar la tcnica de extirpacin del
cncer de mama mediante el raspado de los ganglios de la axila.
Por siglos los mdicos han descrito casos similares, todos teniendo una triste
conclusin. No fue sino hasta que la ciencia mdica logr mayor entendimiento del
sistema circulatorio en el siglo XVII que se lograron felices avances. En este siglo se
pudo determinar la relacin entre el cncer de mama y los ndulos linfticos axilares.
El cirujano francs Jean Louis Petit (1674-1750), con su remocin de los ndulos
linfticos, y posteriormente el cirujano Alfredo Velpeau (1795-1867), abrieron el camino
a la mastectoma moderna. Alfredo Velpeau es el autor de la obra ms importante en
esta materia de su poca: Tratado de las enfermedades del seno y de la regin
mamaria. Su senda de comprensin y avance fue seguida por William Stewart
Halsted que invent la operacin conocida como "mastectoma radical de Halsted",
procedimiento popular hasta fines de la dcada de 1970.
3. Epidemiologa
Desde hace varias dcadas, el cncer de mama se ha incrementado en grado notable
alrededor del mundo, sobre todo en pases occidentales. y este crecimiento
permanece, a pesar de que existen mejores instrumentos de diagnstico, diversos
programas de deteccin temprana, mejores tratamientos y mayor conocimiento de los
factores de riesgo.
El cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer occidental y la
principal
causa
de
muerte
por
cncer
en
la
mujer
en Europa, Estados
43%
en 1997 corresponden
de
todos
los
los
pases
en
casos
vas
de
registrados
en
el
mundo
mayor: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canad (35,1), Argentina (35,2) y
Estados Unidos (34,9).
4.
Clasificacin
En medicina el cncer de mama se conoce con el nombre de carcinoma de mama. Es
una neoplasia maligna que tiene su origen en la proliferacin acelerada e incontrolada
de clulas que tapizan, en 90% de los casos, el interior de los conductos que, durante
la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se produce, hasta
los conductos galactforos, situados detrs de la areola y el pezn, donde se acumula
en espera de salir al exterior. Este cncer de mama se conoce como carcinoma ductal.
En el 10% de los casos restantes el cncer tiene su origen en los propios acinos
glandulares y se le llama carcinoma lobulillar. El carcinoma ductal puede extenderse
por el interior de la luz ductal e invadir el interior de los acinos en lo que se conoce
como fenmeno de cancerizacin lobular.
El cncer de mama ha sido clasificado en base a diferentes esquemas.
4.1. Etiologa
Atendiendo al origen existen tres tipos genricos de cncer de mama:
Espordico: sin antecedentes familiares. Seran entre el 70 y el 80% de los casos.
Familiar: con antecedentes familiares, pero no atribuibles a gentica. 15-20%.
Hereditario: atribuidos a mutaciones por lnea germinal. Slo seran entre 5-10%.
Dentro de estos, el 40% se debe a mutaciones en BRCA1 y BRCA2 (Breast
Cancer susceptibility gen/protein)
4.2. Estadificacin
4.4.1.
Clsicos
Grado histolgico:
para
determinarlo
se
tiene
en
cuenta
una
el
grado
histolgico:
el
sistema
SBR Scarff-Bloom-
Sensibilidad a receptores
celular.
Ciertos
mensajeros
qumicos
tales
como
tumorales: receptor
de
de
negativos. Todos de estos receptores son identificados por inmunohistoquimica y gentica molecular.
elevada
expresin
de
citoqueratinas
5/6
17
5. Factores de riesgo
Hoy en da, el cncer de mama, como otras formas de cncer, es considerado el
resultado de dao ocasionado al ADN. Este dao proviene de muchos factores
conocidos o hipotticos (tales como la exposicin a radiacin ionizante). Algunos
factores como la exposicin a estrgenos llevan a un incrementado rango de mutacin,
mientras que otros factores como los oncogenes BRCA1, BRCA2, y p53 causan reparo
disminuido de clulas daadas.
Los humanos no son los nicos mamferos capaces de desarrollar cncer de
mama. Las perras, gatas y
algunos
tipos
de
ratones,
principalmente
el ratn
5.1. Edad
El riesgo de padecer cncer de mama se incrementa con la edad, pero el cncer
de mama tiende a ser ms agresivo cuando ocurre en mujeres jvenes. La
mayora de los casos de cncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de
lo
tanto
no
es
masa
detectado
Se
Conjuntamente
con
la
mutacin
del
5.3. Hormonas
Los estrgenos exgenos, en especial los utilizados en la terapia de sustitucin
hormonal junto a la predisposicin gentica, constituyen los elementos de mayor
peso en la aparicin del cncer de mama. Muchas mujeres toman este tipo de
terapia para reducir los sntomas de la menopausia. Tambin se ha descrito un
ligero aumento del riesgo de cncer de mama en las mujeres que
toman anticonceptivos orales.
Entre los factores asociados a hormonas femeninas y una mayor frecuencia de
cncer de mama se incluyen la precocidad en la madurez sexual (antes de los 12
aos), la menopausia despus de los 50 aos, la nuliparidad y el primer
embarazo a trmino logrado despus de los 30 o 35 aos. Por otro lado, si
la primera menstruacin ocurre despus de los 12 aos, la menopausia es antes
de los 50 aos, o el primer embarazo ocurre antes de los 10-20 aos que sigue a
la primera menstruacin, el riesgo de cncer de mama es menor.
No hay conclusiones definitivas sobre una asociacin entre el aborto practicado
en el primer trimestre de la gestacin y el riesgo posterior de cncer de mama.
Estudios epidemiolgicos han sugerido que una dieta con alto contenido de
fitoestrgenos,
presentes
que
en
son
compuestos
plantas
polifenlicos
tales
similares
al estradiol y
otros
300 vegetales y legumbres, puede estar asociada con baja incidencia de cncer
de mama, sin embargo, los estudios cientficos siguen arrojando conclusiones
contradictoras.
5.4. Otros
La raza blanca, segn un investigador llamado Kelly donde public en la revista
Science explica que en general las mujeres de raza blanca tienen mayor
probabilidad de tener cncer de seno. Sin embargo, aunque existe el riesgo de
perder la capacidad de tener hijos (debido fundamentalmente a que la quimio y
radioterapia pueden destruir los tejidos reproductores), existen en la actualidad
diferentes medios de preservacin de fertilidad, que estn disponibles en los
centros sanitarios para prevenir este problema.
Se ha sugerido que la contaminacin ambiental, los productos qumicos de los
desodorantes, los sostenes tipo aro con varillas y los implantes de mama
aumentan el riesgo de padecer cncer de mama, sin embargo, no existe an
base cientfica para confirmar que estos factores aumenten el riesgo.
Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener
un mayor riesgo de sufrir cncer de mama despus de los 40 aos. Esta droga se
les suministraba a las mujeres entre los aos 1940 y 1960.
La obesidad ha estado asociada con el cncer de mama, aunque este vnculo es
controvertido. La teora es que las mujeres obesas producen ms estrgeno, el
cual puede estimular el desarrollo de este cncer.
Si un paciente recibi radioterapia cuando era nio o adulto joven para tratar un
cncer del rea del trax, existe un riesgo mayor de que padezca cncer de
mama. Cuanto ms joven haya sido al iniciar la radiacin, mayor ser el riesgo,
especialmente si la radioterapia se administr cuando a la mujer se le estaban
desarrollando las mamas.
Se discute la influencia del licor sobre el riesgo de cncer de mama. Debe sin
embargo hacerse nfasis que mujeres que no tienen ningn factor de riesgo
conocido pueden desarrollar cncer de mama, por lo que la ausencia de factores
de riesgo no debe causar una falsa sensacin de seguridad.
6. Cuadro clnico
El principal motivo de consulta en relacin a las mamas de una mujer es la deteccin
de una masa o tumoracin. Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias
son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elsticas se
asocian generalmente con un fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 aos de edad
y quistes en las mujeres entre 30 y 40 aos. Las masas malignas de mama se
caracterizan por ser solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpacin.
Otra manifestacin frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgia rara vez se asocia
con cncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroqusticos en las
mujeres premenopusicas. Las mujeres posmenopusicas que reciben terapia de
reemplazo de estrgeno tambin pueden quejarse de dolor en los senos provocado por
cambios fibroqusticos. El dolor de estos trastornos fibroqusticos suele verse
acompaado de pequeas tumoraciones difusas en las mamas.
El cncer de mama precoz generalmente no causa sntomas; razn por la cual los
exmenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cncer crece, los
sntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazn y retraccin de la piel o del pezn
con la aparicin de agujeros o fruncimiento que luce como cscara de naranja. Otro
problema frecuente es la secrecin del pezn. El flujo de un carcinoma de mama suele
ser espontneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo conducto en
uno de las mamas. En algunos casos la secrecin de lquido proveniente del pezn
puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.
Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes
irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamao, forma o textura de las
mamas o el pezn. Los hombres tambin pueden desarrollar cncer de mama y los
sntomas abarcan tumoracin mamaria, as como dolor y sensibilidad en las mamas.
Los sntomas del cncer de mama avanzado pueden abarcar:
Bulto en la mama
Enrojecimiento de la piel
Descamacin
Dolor seo.
lceras cutneas.
Prdida de peso.
Hay que enfatizar que el cncer de mama puede manifestarse como una tumoracin
asintomtica y que cuando ya hay retraccin de la piel sea un cncer avanzado, por lo
que, al detectar una masa, la paciente debe buscar ayuda profesional y pedir un
diagnstico exacto basado en estudios y no en presuncin clnica.
7. Diagnstico
El examen de seno se debe realizar en posicin vertical, sentada y acostada con las
manos de la mujer detrs de la cabeza. Los senos deben ser inspeccionados en busca
de diferencias en el tamao, retraccin de la piel o del pezn, patrones venosos
prominentes y signos de inflamacin. Se debe usar la superficie plana de la punta de
los dedos para palpar el tejido mamario contra la pared torcica. Las zonas axilares y
supraclaviculares deben ser revisadas en busca de ndulos. El pezn debe
comprimirse suavemente para comprobar si hay secreciones.
7.1.
Mamografa
La extensin del uso de la mamografa ha sido eficaz, ya que ha reducido
la tasa de mortalidad del cncer de mama hasta un 30%. La mamografa es el
mejor mtodo de cribado de lesiones tempranas disponible. La tasa de
supervivencia para las mujeres con cncer de mama se incrementa
drsticamente cuando se diagnostica en una etapa temprana, detectado
precozmente tiene una sobrevida a los 10 aos que alcanza hasta un
98%. Desafortunadamente, slo el 60% de los cnceres se diagnostican en
7.2.
Ecografa
El pesquisaje por ultrasonido es til para diferenciar entre masas o tumores
mamarios slidos y los qusticos, fundamentalmente cuando una masa
palpable no es bien visualizada en una mamografa. La ecografa es
especialmente til en mujeres jvenes con tejido mamario denso con una masa
palpable que no se visualiza en una mamografa. La ecografa no debe ser
7.3.
Octava Pink
Se trata de un mtodo en el que se hace el diagnstico de cncer de mama
mediante un anlisis de sangre en el que se detectan los anticuerpos
compatibles con el desarrollo de un cncer de mama. Es una prueba no
invasiva (un anlisis de sangre) en el que se separa el suero de la sangre, una
vez separado el suero se analizan los anticuerpos encontrados en el suero.
Los procesos inmunolgicos que provocan la produccin de autoanticuerpos se
deben a la presencia de protenas alteradas en las clulas cancerosas y que
provocan una respuesta inmune. Las alteraciones se deben a mutaciones,
degradacin inadecuada, sobreexpresin y/o la liberacin de protenas del
tejido daado. Esta tcnica es en la que se basa Octava Pink como parte de un
uso clnico rutinario y no presenta riesgos para la paciente, siendo nicamente
necesaria la toma de una muestra de sangre perifrica.
En un ensayo realizado muy recientemente, se usaron 1009 muestras de suero
(397 de mujeres con cncer de mama y 612 de mujeres sanas). 721 muestras
fueron utilizadas para ajustar la prueba, y las 288 se usaron para comprobar la
fiabilidad de la prueba. OctavaPink reconoci como enfermas a 81 de las 120
muestras procedentes de mujeres con cncer de mama, y como sanas a 165
de las 168 muestras. Estos datos proporcionan una sensibilidad del 68% y una
especificidad del 98%.
Esta prueba es recomendable en grupos de personas de riesgo: Personas que
tengan mamas densas, personas de alto riesgo de cncer familiar o que hayan
dado positivo en una mutacin patgena en un gen BRCA, personas que no
pueden realizarse una mamografa.
Esta prueba est contraindicada en personas que hayan tenido tratamientos
con cualquier tipo de inmunosupresores, estn en tratamiento oncolgico o
hayan sido diagnosticados alguna vez de cncer de mama, pues son todas
situaciones en las que los niveles de anticuerpos pueden estar alterados fuera
de lo normal por lo que el resultado de la prueba puede ser incorrecto.
7.4.
8. Tratamiento
El tratamiento del cncer de mama puede incluir:
Ciruga.
Radioterapia
Terapia biolgica
Terapia adyuvante
Terapias integrativas
Hormonoterapia
9. Pronstico
La supervivencia global a los cinco aos fue de 59.9%. Se hall que las mujeres con
estadio clnico I presentaron la mayor supervivencia (82%), seguidas por aquellas con
estadios IIB (70.4%), IIA (65.3%), IIIB (47.5%), IIIA (44.2%) y al final aquellas con
estadio IV (15%) El efecto de mayor infiltracin metastsica fue notorio en las mujeres
con metstasis hematgenas, quienes mostraron la menor supervivencia (21.4%). Las
mujeres que recibieron quimioterapia y radioterapia tuvieron la menor supervivencia
(52%) aunque esta diferencia no fue significativa. En las mujeres que no tuvieron
persistencia del cncer de mama, la supervivencia fue de 72.3%, a diferencia de
aquellas que s la presentaron, en las cuales se identific una supervivencia de 12.6%.
Por las diferentes campaas de divulgacin pblica, en Estados Unidos, la mayora de
las mujeres saben que las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal
causa de muerte. Sin embargo, el problema que ms temen es el cncer de mama, a
pesar de que los decenios de 1990 han disminuido las tasas de muerte por esa
neoplasia. Aunque muchas mujeres ancianas adquieren cncer de mama, fallecen por
otras causas. Slo una minora de las mujeres saben que el cncer de pulmn es la
causa principal de muerte por neoplasia en mujeres. Tales conceptos errneos
constituyen un elemento desafortunado porque perpetan la escasa atencin que se
presta
factores
modificables
de
riesgo
como
El cncer de mama posee fuertes representaciones sociales ya que las mujeres temen
el abandono de la pareja, involucrando el mundo afectivo y sexual y deteriorando su
autoestima, porque este cncer compromete rganos que son, especialmente,
ergenos y atractivos para ellas, a lo que se suma la desestabilizacin del proyecto
de vida, lo que da lugar a un giro definitivo de las relaciones y del estilo de vida, y
cambios drsticos en el mundo laboral y social.
En Colombia se realiz un estudio en el que se expone que, frente al diagnstico, las
pacientes expresan temor a ser juzgadas por no prevenir y, a su vez, a recibir
diagnstico confirmatorio de la enfermedad (...). Adicionalmente, imaginan los
procedimientos como dolorosos. En sntesis, las representaciones del cncer de mama
en las mujeres del estudio, fueron bastante tenebrosas y denotaron enorme temor a la
perdida, a la mutilacin, al dolor y la muerte.