ASUHAN KEPERAWATAN

WAHAM: KEBESARAN

A. PENGKAJIAN
B. ANALISA DATA
No
1

Data

Etiologi

Subjective

Hambatan

Keluarga

klien

mengatakan klien sering

melamun,

ngoceh

sendirian, selalu merasa

Keluarga

klien

mengatakan klien selalu

bercerita

hal-hal

yang

terlalu mewah dan tinggi

yang tidak sesuai dengan
keadaan

klien,

adanya

orang yang mau merebut

posisi jabatannya.

pengkajian

status

mental:

dirinya tampan tanpa ada

atau

kekurangan pada dirinya.

Gangguan Komunikasi

Gangguan interaksi
sosial

Gangguan konsep diri :

HDR

Gangguan Proses
fikir: Waham
Kebesaran

Citra diri, Klien merasa

kecacatan

Objective
-Hasil

Koping individu inefektif

verbal

dikejar-kejar,

Problem

Alam perasaan, Gembira

yang berlebihan, karena
merasa mobil baru akan

Interaksi
Sosial

menjemputnya pulang.

Isi pikir, Selalu meninggi

setiap semua cerita, dan
tidak

sesuai

dengan

kenyataan
-klien sering tidak nyambung
dengan pertanyaan perawat.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hambatan Interaksi Sosial b.d Gangguan proses pikir d.d Waham kebesaran

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 24 jam klien

mampu mengenal wahamnya

Kriteria hasil:
NOC : Distorted Thought control
N

Indicator

O
1

Monitor frequency of delusion

Describe content of delusion

Ask for validation of reality

Report decreased in delusion

Perceives environment
accurately

Recognize delusion occuring

Intervensi:
NIC: Manajemen Delusi (Delusi Management)
-

BHSP (prinsip komunikasi terapeutik dan pertahankan konsistensi).

Beri kesempatan klien untuk mendiskusikan wahamnya dengan

petugas/perawat.
Hindari mendebat atau mendukung waham.

Fokuskan diskusi pada perasaan klien (takut, marah, terganggu,

dsb), bukan isi wahamnya.

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terkait dengan

wahamnya.
Hindarkan stimulasi yang berlebihan yang dapt menyebabkan

munculnya waham.
Membantu klien untuk mengeliminasi/menurunkan stressor yang

menciptakan delusi.
Dukung klien untuk menvalidasi keyakinan terhadap wahamnya

dengan orang yang dipercaya/petugas/perawat.

Dukung klien untuk melaksanakan jadwal kegiatan harian secara

konsisten.
Berikan aktivitas rekreasi atau aktivitas yang membutuhkan

perhatian dan keterampilan diwaktu luang klien.

Kelola pemberian obat-obat antipsikotik dan antidepressant sesuai

dengan order/kebutuhan.
Monitor efek samping obat.
Jelaskan pentingnya kepatuhan klien terhadap aturan pengelolaan
obat.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa
Gangguan Proses
fikir: Waham
kebesaran

Implementasi
SP1 p:
Membina hubungan saling percaya;
mengidentifikasi kebutuhan yang tidak
terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan;
mempraktekkan pemenuhan kebutuhan
yang tidak terpenuhi
- Identifikasi tanda dan gejala waham
- Bantu orientasi realitas: panggil
nama, orientasi waktu, orang dan
-

tempat/lingkungan.
Diskusikan kebutuhan pasien yang

tidak terpenuhi.
Bantu pasien memenuhi

kebutuhannya yang realistis.

Masukkan pada jadual kegiatan
untuk pemenuhan kebutuhan.

SP2 p:
Mengidentifikasi kemampuan positif
pasien dan membantu

mempraktekkannya
- Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien dan berikan
-

pujian.
Diskusikan kemampuan yang

dimiliki.
Latih kemampuan yang dipilih dan

berikan pujian.
Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan dan kegiatan yang telah
dilatih.

SP3 p:
Mengajarkan dan melatih cara minum
obat yang benar
- Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien, kegiatan yang
dilakukan pasien dan berikan
-

pujian.
Jelaskan tentang obat yang
diminum (6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas

minum obat)
Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat.

SP4 p:
- Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien, kegiatan yang
telah dilatih dan minum obat,
-

Berikan pujian.
Diskusikan kebutuhan lain dan cara

memenuhinya.
Diskusikan kemampuan yang
dimiliki dan memilih yang akan

dilatih.Kemudian latih
Masukkan pada jadual pemenuhan
kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat.

SP5 dst p:

Evaluasi kegiatan pemenuhan

kebutuhan pasien, kegiatan yang
dilatih dan minum obat, Berikan

pujian.
Nilai kemampuan yang telah

mandiri.
Nilai apakah waham terkontrol.

SP1 k:
Membina hubungan saling percaya
dengan keluarga; mengidentifikasi
masalah menjelaskan proses terjadinya
masalah; dan obat pasien.
1.
Diskusikan masalah yang dirasakan
dalam merawat pasien.
2.
Jelaskan pengertian, tanda dan
gejala, dan proses terjadinya waham
(gunakan booklet).
3.
Jelaskan cara merawat: tidak
disangkal, tidak diikuti/diterima (netral).
4.
Latih cara mengetahui kebutuhan
pasien dan mengetahui kemampuan
pasien.
5.
Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberi pujian.
SP2 k:
Melatih keluarga cara merawat pasien
1.
Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing pasien memenuhi
kebutuhannya. Beri pujian.
2.
Latih cara memenuhi kebutuhan
pasien.
3.
Latih cara melatih kemampuan
yang dimiliki pasien.
4.
Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberi pujian.
SP3 k:
Membuat perencanaan pulang bersama
keluarga
1.
Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing memenuhi kebutuhan

pasien dan membimbing pasien

melaksanakan kegiatan yang telah
dilatih. Beri pujian.
2.
Jelaskan obat yang diminum oleh
pasien dan caramembimbingnya.
3.
Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberi pujian.
SP4 K:
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing memenuhi kebutuhan
pasien, membimbing pasien
melaksanakan kegiatan yang telah
dilatih dan minum obat. Beri pujian.
2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
kambuh dan rujukan.
3. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberi pujian.
SP5 K:
1.
Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing memenuhi kebutuhan
pasien, membimbing pasien
melaksanakan kegiatan yang telah
dilatih dan minum obat. Beri pujian.
2.
Nilai kemampuan keluarga merawat
pasien.
3.
Nilai kemampuan keluarga
melakukan kontrol ke PKM.

E. EVALUASI
N

Diagnosa

EVALUASI

Gangguan Proses

S : Klien merasa lebih baik, dan mampu

fikir: Waham

Menyebutkan kemampuan positif yang

kebesaran

dimiliki, mengenali waham yang sedang

O
1

dialami
O: Klien Berkomunikasi sesuai dengan
kenyataan, dan mengerti tentang apa
yang di komunikasikan
A:

Afektif : Perasaan pasien sudah lebih baik, mulai

bisa menerima kenyaatan.
Kognitif : Mulai berpikir positif tentang dirinya
dan paham bagaimna kondisinya.
Psikomotor : Mulai dapat beraktivitas bersama
anggota keluarga lain
P:
Strategi penatalakasanaan dilanjutkan