GUIA DE VALORACIN DEL PACIENTE PEDITRICO

IDENTIFICACIN PERSONAL:
FECHA---------------------------------------------------Nombre: ------------------------------------------------Sexo--------------------------Edad-----------------------------------Lugar de procedencia: --------------------------Escolaridad---------------------------------------------------------------Fecha de Ingreso---------------------------------Servicio------------------------------Cama: -----------------------------Nombre del padre------------------------------------------------------------------------Edad: -------------------------------Escolaridad: --------------------------------------------------------Ocupacin: ----------------------------------------------Domicilio: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre de la Madre: ------------------------------------------------------------------Edad: --------------------------------Escolaridad: -------------------------------------------------------Ocupacin: -----------------------------------------------Domicilio: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Razones para el ingreso: -----------------------------------------------------------------------------------------------------Tratamiento antes del ingreso: ----------------------------------------------------------------------------------------------Diagnstico de ingreso: ----------------------------------------------Diagnstico actual: -------------------------------Tratamiento actual: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------DOMINIO 1 Promocin de la Salud.
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividad para mantener la salud:
SI
NO
Consume:
Alcohol

Cigarrillos

Desde cuando

Frecuencia

Drogas

Hbitos higinicos personales:

Inmunizaciones:
Completo

Incompleto

Vivienda:
Propia

Rentada

Prestada

NO

Cual

NO

Cual

Convive con algn animal

SI
Actualmente tiene alguna alergia:
SI
Dominio 2 Nutricin

Clases: Ingestin digestin absorcin, metabolismo e hidratacin.

Alimentacin por:
Seno Materno

Bibern

Vaso

Cuchara

Mixta

Forzada

Sonda Naso G.

Sonda oro G.

Parenteral

F. Lctea.

Nmeros de comidas al da
Menos de 3

De 3 5

Ms de 5

Dificultad para deglutir

Aumento/perdida de peso.

Presencia de
Aumento o perdida de apetito

Dificultad para masticar en caso de contar con dientes.

Alimentos que le causan molestar

Presencia de reflejos:
Succin
deglucin
Somatometra:
Talla
Peso Real
Peso Ideal
Permetro torcico
Permetro Abdominal
Estado de la mucosa oral
Estado dental
Dentadura
Encas
Lengua
Labios
Piel
Cantidad de lquidos que toma al da
Menos de 500ml.
De 500 a L.
De 1L a 2L
Piel:
Rosada
Plida
Ciantica
Rubicundez
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas

Ictrica

Polifagia

Disfagia

Polidipsia

Dolor Gastrointestinal

Problemas cutneos

Edema

Heridas

Descamacin

Uas quebradizas

Apsitos

Drenajes

Vas Intravenosas

Catter venoso central

Venoclisis

DOMINIO 3 ELIMINACIN
CLASE 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina
Color
Patrn
Sonda

Olor

Sin alteracin

Frecuencia:
1 a 2 veces al da

Cantidad en 24horas
Incontinencia urinaria

3 a 5 veces al da

Retencin
Ms de 6 veces al da

Alteracin:
Presencia de:
Urgencia para orinar

Polaquiuria

Disuria

Hematuria

Incontinencia urinaria

Globo vesical

obstruccin

Glucosuria

Infeccin de vas urinarias

Nicturia

Goteo

Sin alteraciones

Clase 2 Sistema gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones.
Color
olor

Cantidad en 24 horas

Consistencia

Hbitos de eliminacin intestinal

Medidas para facilitar la defecacin

Frecuencia
En 24 horas
Presencia de:
Peristaltismo

Distencin abdominal

Incontinencia

Flatulencia

Dolor al evacuar

Fisuras

Hemorroides

Halitosis

ostomas

Actividad fsica insuficiente

Debilidad de los msculos abdominales

Malos hbitos
alimenticios

Diarrea

Estreimiento

2 a 3 das

Ms de tres das

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura:

Hipertermia= 0+38.0c

Hipotermia 36.0c

Eutermia=36.5 a 37.0c

Febrcula 37.1 a37.9c

Sudoracin:
Excesiva

Regular

Escasa

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
F.R:
Rinorrea
DOMINIO 4 Actividad y Reposo
Clase 1 Reposos y Sueo
Cuantas horas duerme al da:
Menos de 6 horas

Esputo

Secrecin

De 6 a 8 horas

Ms de 8 horas

Tiempo que tarda en conciliar el sueo:

Menos de 1 hora
Acostumbra a dormir siesta?
No
Patrn del sueo
Continuo

Discontinuo

Insomnio

pesadillas

Terrores Nocturnos

Sonambulismo

Ronquidos

Alucinaciones

Bostezos

Ojeras

Eneuresis

Hipersomnio

S, Tiempo

Horario

Acostumbra medicamentos o mtodos para conciliar el sueo

No
S especifique
Como se encuentra al despertar
Sensaciones de descanso
Cansado
Bostezos

Ojeras

Factores que interrumpen su descanso y sueo

Preocupaciones
Ruido

medicamentos

Clase 2 Actividad / ejercicio

Hbitos de actividad y ejercicio
No
Actividades recreativas
No
Tiene alteraciones del movimiento
No
Camina en andadera
Camina con ayuda
Ligeramente limitada
inmovilidad

S, especifique
S, especifique
S, especifique
Silla de ruedas
Movilidad limitada
Muy limitada

Actividades que realiza para su cuidado

Higiene personal
Asiste al mdico

Asiste al dentista

Presencia de reflejos
Si
No
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores

Arritmias

Cianosis

Espasmos

Fatiga

Cuales

Clase 4 Valoracin Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias

Valoracin
Cifras

Caractersticas

Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respiratoria
Pulso
Llenado Capilar
Tensin Arterial
Pulsos perifricos
Oxigenoterapia
Esteroides inhalados
Bronco dilatadores
Dolor precordial

DOMINIO 5 Percepcin /Cognicin

Clase 1 Atencin
Falta de Atencin a los estmulos
No
Estado de conciencia
Alerta
Somnoliento

Si, especifique
Soporoso

Catatnico

Estupor

Coma

Aptico

Autista

Presencia de:
Hemipleja

Enf. Neurolgica

Ceguera unilateral

Traumatismo

Clase 2 Orientacin
Orientado:
Lugar
Tiempo

Espacio

Presencia de:
Cefaleas

Vrtigo

Alteraciones del lenguaje

Paresias

Dolor

Mov. No coordinados

Clase 3 Sensacin /Percepcin

Presencia de Problemas:
Caractersticas
Ojos/ Visuales

Alteracin en la atencin

Alteraciones

Observaciones

Odos / Auditivos
Nariz / Olfatorios
Lenguaje / Gustativos
Piel / Tacto
Entumecimiento
Presenta:
Falta de Concentracin

Agitacin

Cambios en el patrn de conducta

Alteracin de los patrones de comunicacin

Iritabilidad

Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda

Cambios transitorios

Actitud psicomotora

Incapacidad para aprender

Retener

Recordar

Alteraciones de la interpretacin o

Seguimiento inexacta de

Facilidad para distraerse

respuesta a estmulos
las instrucciones
Escala de Glasgow
Para evaluar la escala se toman en cuenta los valores de la derecha, se suman dichos valores para obtener la
puntuacin. Puntuacin 15 Buena, 12, regular, 9, Mala
Respuesta Motora
Puntos
Respuesta Verbal
Puntos
Apertura ocular
Puntos
Obedece
6
Orientada
5
Espontnea
4
Localiza
5
Confusa
4
Al hablar
3
Retira
4
Inapropiada
3
Al dolor
2
Flexin
3
Sonidos
2
No hay
1
Extensin
2
No hay
1
No hay

Clase 5 Comunicacin
Presenta:
Dificultad para ver

Dificultad para or

Dificultad para hablar

Dificultad para entender

Ninguna de las anteriores

Atencin a mensajes verbales

Percepcin correcta de
mensajes verbales
Expresin de mensajes:
Claros

Negativa voluntaria para

hablar
Concisos

Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepcin

Auto descripcin
Opinin de si mismo
Factores que afecten su autoestima
Alteraciones sensoperceptivas
Estado de nimo
Como se siente en el ambiente hospitalario
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado
Habilidad Emocional: Llanto
Tristeza
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo
DOMINIO 7 ROL /RELACIONES
Personas con las que convive diariamente
Descripcin del ambiente familiar
Lugar que ocupa en la familia
Nmero de hermanos
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares
Ocupacin (rol)
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad Si
No
Escolaridad
Si
Sexo Si
No
Comportamiento
Si
Peso Si
No
Talla
Si
Crecimiento y desarrollo Si

Emocin

No
No
no

No

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer

Menarqua--------------------Das por ciclo------------------FUM----------------Telarquia----------------------------Pubarquia---------------------prcticas sexuales--------------------------presencia de dismenorrea-------------Hombre

Desarrollo de los genitales externos-----------------Pubarquia---------------Cambios en el timbre de voz-------------------Prcticas Sexuales------------------------------problemas de identidad Sexual----------------------------------------------------Actitud del nio (a) ante la sexualidad---------------------------------------------------------------------------------------------------Informacin sobre educacin sexual---------------------------------------------------------------------------------------------------Problemas de identidad sexual------------------------------------------------------------------------------------------------------------DOMINIO 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrs
Clase 1 respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de Atencin
Vergenza
Agresin
Temor
Negatividad

Alteracin del estado de humor

Hipervigilancia

Culpa

Depresin

Aislamiento

Respuesta Fsica:
Deterioro funcional

Dermatitis

Trastorno del sueo

Clase 2 Respuesta de afrontamiento

Afrontamiento
Defensivo
Inadaptacin
Ansiedad

Desesperanza

Cambio del rol social

Cansancio

Duelo

Negacin

Familiar: colaboracin de la familia y/o amigos

Suficiente
poca
Nada

Aceptacin familiar

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos
Exagerados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias

Movimientos
descordinados
Apnea

Taquipnea

Cefalea

Escalofros

Color
Plido

ciantico

Enrojecido

Manchas blancas

Contracciones

Integracin familiar

Sabor metlico
en la boca

Moteado

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad
Si
No
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento
Si
No
Desea apoyo religioso
Si
No
DOMINIO 11 Seguridad/ proteccin
Riesgos de sufrir alguna lesin o dao en
Mucosa oral
Integridad cutnea

Denticin

Presencia de Riesgo de Sufrir:

Asfixia

Traumatismo

Cadas Previas
Si
Proteccin

Cada

Integridad Tisular

No

efectiva

inefectiva

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Ha experimentado dolor las ltimas 24 horas
No
Si, Especificar: localizacin y caractersticas
Como podra evaluar el dolor del 1-10
Leve
Moderado
1
2
3
4
5
6
7
Presencia de
Agitacin
Gemidos
Llantos

Severo
10

Caractersticas de las Fasces

Aumento de la salivacin

Posicin
Dilatacin
antialgica
papilar
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas del entorno: opinin del usuario
Ventilacin
Iluminacin

Amplitud

privacidad

Comodidad

Comparte habitacin

Clase 3 Confort Social

La encuesta trabajo relacionarse con los dems
No
Presenta
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de Soledad

si
Vergenza

Nerviosismo

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

Si
No

DOMINIO 13 Crecimiento / Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso------------------------------------------Talla-------------------------------------edad------------------------------------------------Congruencia entre edad, peso y talla
Si
Presenta
Desnutricin

No
Aumento de peso

Prdida de peso

Anemia

obesidad

Anorexia

Trastornos congnitos o genticos

Enfermedades Crnicas

Prematuridad

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades de auto cuidado:
Si
No
Edo. Nutricional:%
Normal
Leve
Moderado
Presencia de:
Violencia
Malos Tratos
Enfermedad Mental
Facies
Normal

Tristeza

Apata

Dolor

Severo
Pobreza

Enojo

RESULTADOS DE PARACLINICOS

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------