RESUMEN

La diarrea se define como el aumento de la masa, de la frecuencia de evacuacin o de la

mayor fluidez de las heces, pueden contener moco, pus, sangre o una cantidad excesiva
de grasa.
En una primera aproximacin podemos referirnos a la constipacin como la dificultad
de evacuar heces en forma espontnea con caractersticas normales y de cantidad
suficiente, acompaada o no de dolor en la regin anal.
La diarrea de origen rectal por lo comn es de escaso volumen y est acompaada por
los sntomas descritos. La constipacin de origen rectal suele deberse a discinesias
rectal; se observa en los ancianos, en pacientes con accidente cerebrovascular y en
enfermos crnicos debilitados.
La diarrea al igual que la constipacin o estreimiento, no es una enfermedad en s, sino
un sntoma de un trastorno cuya gravedad depende de la causa que lo origine.
Hablaremos sobre estos dos sntomas, sus causas, sus formas de presentacin, y lo
referente a los mismos desde el punto de vista semiolgico, los cuales tienen una gran
importancia para dar con el diagnstico correcto del trastorno que los est produciendo.

DIARREA Y CONSTIPACION

DIARREA
La diarrea es la expulsin de heces de escasa consistencia, pastosas o liquidas,
generalmente en evacuaciones de frecuencia muy superior a la normal.
La causa de la diarrea es una alteracin en el paso de los alimentos por el tubo digestivo,
sobre todo por el colon.

En esta zona, la velocidad del contenido intestinal esta

acelerada, impidiendo la normal absorcin de lquidos. Las diarreas pueden

diferenciarse por su duracin, denominndose agudas cuando persisten menos de un
mes y crnicas cuando superan este lapso de tiempo.
Las principales causas de las diarreas agudas son las infecciones bacterianas o vricas;
las intoxicaciones por venenos qumicos (arsnico, plomo); los alimentos irritantes o
txicos (ciertas setas); los medicamentos (laxantes, antibiticos); la alergia a
determinados alimentos, y las alteraciones psquicas.
En cuanto a las diarreas crnicas, la causa ms frecuente residen en trastornos del tubo
digestivo a diversos niveles; estomago (cncer, complicaciones postoperatorias),
intestino delgado (enfermedad de Crohn, enfermedad de mala absorcin, infecciones) o
colon (colitis ulcerosa, diverticulitis, cncer).
La diarrea aguda suele aparecer sbitamente, acompaada de dolores intestinales, y, a
veces, de fiebre y nauseas o vmitos. La diarrea crnica suele tener un comienzo
progresivo, alterando el estado nutritivo del paciente y acompandose de los sntomas
propios de la enfermedad causal.
El tratamiento de las diarreas agudas consiste en reposo, dieta adecuada y medicacin.
En las diarreas crnicas debe tratarse especficamente la afeccin causal.

Localizacin de la diarrea
-

Diarrea alta: Es propia de enfermedades que afectan el intestino delgado y el

colon proximal. Sus caractersticas son:
De gran volumen

Acuosa
Clara
Sin sangre
Ftida
Grasosa
Lientrica (presencia de alimentos no digeridos).

Diarrea baja: Afecta principalmente el recto, colon descendente y colon

sigmoides. Sus caractersticas son:
Pequeo volumen
Sanguinolenta y a veces con moco
En casos extremos presenta esputo rectal
Paciente sufre tenesmo rectal
Dolor en el cuadrante inferior izquierdo.

Numero de las evacuaciones:

-

Diarrea de mediana intensidad: de 3 6 veces diarias.

Diarrea severa: de 8 12 por da.
Diarrea intensa: de 20 30 por da.

Enfoque diagnostico
Depende fundamentalmente de si sta es aguda o crnica, ya que las etiologas, los
mtodos diagnsticos a emplear, el pronstico y el tratamiento son distintos. Las agudas
son ms frecuentes en los viajeros y tambin se pueden ver en pacientes internados. En
las crnicas, el primer paso es reconocer si su origen es funcional u orgnico.

Diarreas Agudas

Anamnesis
Es importante conocer la duracin de los sntomas, y el haber padecido molestias
similares. Deben investigarse las sospechas de deshidratacin, como mareos al
incorporarse o debilidad. Los pacientes con diarrea infecciosa suelen tener dolor
abdominal, fiebre y las deposiciones pueden ser acuosas, de color marrn, o
sanguinolentas.

Los vmitos sugieren ingestin de comida con toxinas preformadas, como la que poseen
Staphylococcus Aureus o Clostridium perfringens. Los parasitos que no penetran en la
mucosa intestinal, como Giardia lamblia y los criptosporidios, solo causan sntomas
leves como diarrea pastosa, distensin abdominal y ausencia de fiebre.
En ocasiones los pacientes se encuentran ms comprometidos y presentan fiebre alta,
escalofros, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En estos casos se debe pensar en
Salmonella o Shigella, que invaden la mucosa intestinal y provocan inflamacin
intestinal importante.
Otros agentes, como Clostridium difficile o E. Coli enterohemorrgica, producen igual
cuadro clnico a travs de citotoxinas. La diarrea acuosa sin compromiso general
importante es caracterstica de organismos que invaden superficialmente el epitelio
intestinal, como los virus (Rotavirus, virus Norwalk y otros).

Examen Fsico
Una evaluacin cuidadosa del estado de hidratacin es importante, ya que la
deshidratacin es la mayor causa de morbilidad de la diarrea aguda infecciosa. El
aumento de la frecuencia cardiaca y la presencia de hipotensin arterial ortostatica
indican prdida importante de volumen.
La fiebre alta sugiere infeccin por un microorganismo invasivo. La disminucin de la
motilidad intestinal con ausencia de ruidos hidroareos es un sino de gravedad. Algunos
tipos de gastroenteritis virales estn acompaados por erupcin en la piel. La infeccin
por Salmonella typhi pueden asociarse con mculo-ppulas en el tronco.

Exmenes complementarios
La diarrea aguda infecciosa por lo comn se autolimita, y en consecuencia los exmenes
complementarios y el tratamiento con antibiticos se recomienda solo en pacientes con
cuadros infecciosos graves. En estos casos es conveniente realizar un examen
microscpico de la materia fecal en busca de leucocitos polimorfonucleares y hemates.

La materia fecal de las diarreas agudas infecciosas producidas por microrganismos que
invaden e inflaman la mucosa intestinal suele tener abundantes leucocitos. Se
recomienda realizar hemocultivos (2 muestras) y cultivo de materia fecal.
Cuando la diarrea es sanguinolenta y dura ms de 10 das, conviene indicar una
sigmoidoscopia para descartar enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia del colon.

Diarreas Crnicas

Los pacientes que tienen diarrea durante ms de cuatro semanas sern considerados
como portadores de enfermedad que producen diarreas crnicas. El primer paso, es
intentar diferenciar las causas funcionales de las orgnicas.
Los pasos para el estudio de la diarrea crnica son, en primer lugar, una historia y un
examen fsico completo.
Los estudios de laboratorio iniciales sern hemograma, eritrosedimentacion, creatinina,
hepatograma, proteinograma, ionograma plasmtico, calcemia, fosfatemia, tiempo de
protrombina y determinacin de tirotrofina y tiroxina libre.
Si la diarrea es voluminosa (mayor de un litro por da) o existen hipopotasemia se
solicitaran determinaciones de polipeptido intestinal vasoactivo, calcitonina, histamina y
sustancia P. en caso de que haya accesos de enrojecimiento facial, se determinara acido
5-hidroxiindolacetico en orina.
El estudio parasitolgico y la investigacin de grasa cuantitativa en la materia fecal y la
fibrocolonoscopia con biopsia de colon son exmenes de rutina.
Si a pesar de todos estos estudios la causa no se encuentra, los prximos pasos serian,
enteroclisis, tomografa computarizada de abdomen, ileocospia y anlisis del aire
espirado para la investigacin de sobrecrecimiento bacteriano.
Si no puede determinarse una causa de diarrea orgnica luego de estos estudios, se
establece el diagnostico de diarrea idioptica.

CONSTIPACIN

La constipacin consiste en la dificultad para eliminar las heces. Este impedimento se

puede manifestar a travs de deposiciones escasas, difciles de expulsar o demasiado
infrecuentes.
En las personas que padecen este trastorno, la evacuacin del intestino se produce
menos de tres veces por semana y puede resultar un momento difcil y hasta doloroso.

La constipacin no es considerada una enfermedad en s, sino un sntoma,

cuyas causas en general son de carcter funcional y estn relacionadas con factores
dietticos, sociales y emocionales.

Constipacin extracolnica

La funcin del colon o el recto se ve afectada por factores ajenos a ellos.

Hbitos dietticos: Una dieta pobre en fibras modifica las caractersticas de la materia
fecal, aumentando su consistencia y disminuyendo su volumen, lo que hace que el
trnsito intestinal sea ms lento. Esta es la causa ms comn de constipacin. Tal
situacin se previene con el consumo de por lo menos 12 gramos de fibras por da. Otro
factor diettico que influye es la escasa ingesta de lquidos. Los pacientes con trastornos
de la alimentacin, como la anorexia suelen manifestar constipacin.
Medicamentos: La lista de medicamentos capaces de producir constipacin es larga: los
anticonvulsivos, anticolinrgicos, antipsicticos, diurticos, entre otros son parte de los
que ms comnmente la ocasionan.
En la mayora de los casos el mecanismo por el cual los frmacos provocan
constipacin es por disminucin del trnsito colnico. La estimulacin crnica por el
abuso de laxantes produce una dependencia que resulta en constipacin al suspender o
disminuir su uso.
Endocrino-metablicas: La hipercalemia y la hipopotasemia producen constipacin
debido a la disminucin del trnsito colnico por interferencia del peristaltismo en la
pared del intestino. Los pacientes diabticos pueden sufrir de constipacin por

neuropata autonmica asociada. La constipacin del embarazo es mediada por la

relajacin del musculo liso intestinal, por los altos niveles de progesterona.
Enfermedades neurolgicas: Cualquier lesin neurolgica, desde el cerebro hasta los
plexos nerviosos del intestino, pueden causar constipacin.

Constipacin mecnica

Se refiere a alteraciones estructurales del colon, recto o ano que dificultan el pasaje de la
materia fecal y, si bien siempre debe ser sospechada, no es una categora frecuente de
constipacin.
Los elementos que deben alertar sobre la presencia de este tipo de constipacin son:
constipacin reciente y persistente, edad mayor de 50 aos, antecedentes familiares de
cncer de colon, haber padecido plipos colnicos, presencia de prdida de peso, de
hematoquecia y heces acintadas.

Constipacin funcional

Corresponde a aquellas causas que no se incluyen en los dos tipos anteriores. Esta se
divide en tres categoras:

Transito colnico lento.

Disfuncin del piso pelviano
Sndrome del intestino irritable

Transito colnico lento es un trastorno idioptico de la motilidad colnica, en el que el

pasaje de la materia fecal esta incrementado de manera anormal siendo el colon
anatmicamente normal.
El transito colnico normal vara entre 18 72 horas (media 35). La fisiopatologa sera
un trastorno de los plexos mientricos, y puede formar parte de un trastorno motor
gastrointestinal generalizado como la seudodestruccin intestinal crnica idioptica. Esa
categora tambin se refiere como inercia colnica por la marcada reduccin de la
motilidad del colon.

Disfuncin del piso pelviano hay una incoordinacin de los msculos del piso pelviano,
con un falla en la relajacin de los msculos puborrectales o una contraccin paradjica
del esfnter anal, lo cual dificulta el pasaje de la materia fecal por el recto y el ano. Otros
nombres con los que se denomina esta entidad son: anismo, sndrome puborrectal, piso
pelviano espstico o trastornos de la evacuacin.
Sndrome del intestino irritable es un trastorno gastrointestinal muy frecuente con
ausencia de patologa demostrable; si bien hay criterios para definirlo, es un diagnstico
de exclusin.
La constipacin puede ser un sntoma predominante, al igual que el dolor abdominal.
Aunque su fisiopatologa no se conoce, podra haber una disfuncin de la regulacin
neuroentrica.

Diagnostico
Anamnesis
En la mayora de los pacientes, la constipacin crnica es del tipo funcional y por lo
general no existen otras manifestaciones.
Se debe interrogar sobre la presencia de sntomas asociados, como dolor abdominal, que
sugiere sndrome del intestino irritable, o dolor en la regin anal, en la fisura anal.
Se debe investigar sobre la existencia de elementos de alerta, indicativos de un trastorno
orgnico peligroso, como por ejemplo, una neoplasia. Estos elementos son: constipacin
resiente y persistente, prdida de peso, hematoquecia, anemia, antecedentes personales
de plipos colnicos y familiares de cncer de colon.
De todos estos, el ms importante es quizs el momento de comienzo de la constipacin,
siempre, ante un inicio reciente, se debe descartar una patologa orgnica significativa.
La presencia de constipacin de dos o ms aos de evolucin da un lmite de seguridad
para descartar una patologa maligna.
La prctica por parte del paciente de maniobras digitales sobre el ano o perianales, y la
necesidad de asumir posiciones inusuales durante la defecacin orientan hacia una
disfuncin del piso pelviano.

Si el paciente experimenta una sensacin de lleno a nivel rectal, eso puede indicar
prolapso rectal, intususcepcin o rectocele.
Se debe investigar sobre el uso de medicamentos causantes de constipacin y su
relacin temporal ente el inicio del tratamiento y la aparicin de la constipacin. No se
debe dejar de indagar sobre enfermedades sistmicas, neurolgicas y sobre los hbitos
dietticos.

Examen fsico
Al realizarlo, es importante evaluar la presencia de distensin abdominal, timpanismo,
dolor o materia fecal en el colon. En el perin, el ano y el recto se deben buscar:
hemorroides, prolapso mucoso y fisuras. La prdida del reflejo cutneo-anal sugiere
lesin sacra. En el tacto rectal se evala el tono del esfnter, la presencia de dolor,
masas, estenosis, la contraccin voluntaria y la respuesta al pujo de los msculos
puborrectales, en busca de contraccin paradjica o anismo, y por ltimo el descenso
del perin al realizar esfuerzo. El descenso normal es de 2 4 cm en decbito lateral
izquierdo; si es menor, indica falla en la relajacin del piso pelviano, y si es mayor
puede sugerir obstruccin.

Exmenes complementarios
Estudios de laboratorio son tiles cuando se solicitan, basndose en la historia clnica,
para investigar una posible causa sistmica y detectar algn dato de alarma. Los ms
comunes son hemograma completo, glucemia, creatinina, calcio y potasio.
Colon por enema con bario sirve para descartar causas estructurales y por lo general se
indica en pacientes jvenes (menor de 40aos).
Colonoscopia se utiliza para excluir alteraciones estructurales y se prefiere con respecto
al colon por enema, ante la presencia de hematoquecia, anemia, o antecedentes
familiares de cncer de colon, estenosis o lesiones mucosas.
Estudio del tiempo de transito colorrectal evala el trnsito colnico por medio de 24
marcadores radioopacos ingeridos en capsulas de gelatina. Al quinto da se realiza una
radiografa simple de abdomen, y se diagnostica trnsito lento cuando ms del 20% de

los marcadores permanecen en el colon o en el recto. Si se localizan en el recto sugieren

disfuncin del piso pelviano, mientras que si predominan en el colon derecho, determina
inercia colnica.
Enfoque diagnstico
En la mayora de los pacientes que consultan por constipacin, luego del interrogatorio
y el examen fsico completos no se identifica una alteracin estructural colorrectal o un
proceso sistmico subyacente, y la causa ms comn es el hbito diettico, seguido de
factores psicolgicos.
En la minora de los pacientes que no mejoran, aun despus de haber sido descartada
una alteracin estructural colorrectal (colon por enema o colonoscopia), se asume que
existe una constipacin crnica grave idioptica intratable y es preciso someterlos a
otros estudios. Si el tiempo de trnsito colorrectal es prolongado, debe considerarse la
inercia colnica, si adems se comprueba esfuerzo defecatorio o permanencia de los
marcadores radioopacos en la unin colorrectal, es necesario proseguir con estudios que
evalen la funcin del piso pelviano.

BIBLIOGRAFIA

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