NDICE TEMTICO

Introduccin

Justificacin: Marco Terico

Objetivos

Metodologa Empleada

Captulo 1. Opiniones Relativas a la Organizacin y a la Seguridad

1.1 La Evolucin de las Organizaciones

10

1.2 Del Control del Producto a la Gestin de la Calidad Total

12

1.3 Del Error Humano a la Seguridad Integrada

13

1.4 Seguridad Integrada

15

1.5 Auditorias de Seguridad y de Gestin

16

1.6 Auditorias y Estrategias de Cambio

17

1.7 Niveles de Cambio de Cultura y Comportamiento

18

1.8 Un Modelo de Gestin de la Calidad en la SST: OSHAS 18001:2005

20

Captulo 2. La Causalidad de Accidentes

26

2.1 La Naturaleza del Error Humano

26

2.2 La Influencia en el Comportamiento Humano: una Visin General

28

2.3 El Modelo de Causalidad de Accidentes

31

Captulo 3. Riesgos de los Equipos

39

3.1 Riesgos Asociados a las Mquinas

39

3.2 Efectos de la Energa

40

3.3 Multiplicacin de los Riesgos en los Equipos

44

3.4 Caso de Riesgo: el Tanque de Gas Presurizado

45

3.5 Anlisis de Riesgo

49

3.6 Determinacin del Riesgo de los Equipos en una Planta Industrial

50

Captulo 4. Los Factores Organizativos

57

4.1 Principios Fundamentales

58

4.2 El Diagrama de MORT

58
2

4.3 Mtodos y Tcnicas Asociadas con la Gestin de la Seguridad

Captulo 5. Inspeccin de Trabajo y Normativa

62

64

5.1 Inspecciones de Gestin

64

5.2 Inspecciones Realizadas por rganos de Inspeccin

65

5.3 Consistencia de las Inspecciones

68

5.4 Frecuencia de las Inspecciones

68

5.5 Objetivos

69

5.6 Participacin de los Trabajadores

70

5.7 Resultados

71

5.8 Inspecciones Internas

71

Captulo 6. La Investigacin de Accidentes

74

6.1 Causas de Accidentes

74

6.2 Informacin til sobre Investigacin de Accidentes

75

6.3 Elaboracin del rbol de Causas

76

6.4 Anlisis basado en STEP

78

6.5 Anlisis basado en rbol de Causas

78

6.6 Eficacia de las Medidas Preventivas

79

6.7 Factores del Accidente

81

6.8 Utilidad, Eficacia y Limitaciones de las Investigaciones de Accidentes

82

6.9 Recopilacin de Estadsticas sobre Accidentes

84

6.10 Comunicacin de la Informacin a las Autoridades

85

6.11 Comunicacin de la Informacin sobre Accidentes

90

6.12 Uso de las Estadsticas sobre Accidentes

90

6.13 Establecimiento de Prioridades

92

6.14 Prevencin

92

6.15 Investigacin y Recuperacin de Informacin

93

7. Conclusiones

94

8. Bibliografa

100

Anexos

101

INTRODUCCIN
Los elementos constituyentes de una adecuada poltica de seguridad van cobrando cada
vez mayor importancia a partir de la dcada de los 90. Al tiempo que la visin de las organizaciones respecto a la seguridad experimentaba un profundo cambio, los expertos en seguridad y salud se enfrentaban a una doble tarea: por un lado, deban aprender a comprender los elementos constituyentes de una organizacin y a tenerlos en cuenta al elaborar los
programas de seguridad; por otra parte, tomar en consideracin la reduccin de la importancia del factor mquina respecto a factores menos tangibles, como la cultura organizativa, el comportamiento humano, la responsabilidad, el compromiso, la motivacin...
El punto culminante de esta evolucin lo constituye la aplicacin de las polticas de Gestin
de la Calidad por parte de las empresas, un sistema de mejora continua que tiene por objetivo, no buscar un modelo de empresa perfecto atemporal y acientfico, sino establecer un
criterio marco para garantizar la eficiencia en los procesos internos y la adaptabilidad de las
organizaciones a la evolucin de su entorno. Es en este marco en el que surgen las principales normas de la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO), que constituyen un
referente fundamental, especialmente las ISO 9000:2005 e ISO 9001:2008, en cuanto al
establecimiento de un criterio marco de Gestin de la Calidad y su implementacin en las
organizaciones.
La primera parte de este trabajo trata brevemente sobre la evolucin de las opiniones relativas a las organizaciones, la Gestin de la Calidad y la Seguridad en el Trabajo, implementando un modelo de gestin basado en la normativa OHSAS. Posteriormente se analizan
los principales factores que influyen en la materializacin de los accidentes de trabajo: el
error humano, los equipos de trabajo, el medio ambiente laboral y los factores organizativos. Analizaremos el papel de la inspeccin y su adaptacin a la realidad normativa de cada pas. Por ltimo, hablaremos de las metodologas ms influyentes en el proceso de investigacin de accidentes y el tratamiento documental de los mismos.

JUSTIFICACIN: MARCO TERICO

El objetivo de la actividad preventiva es evitar los riesgos que puedan generar accidentes
de trabajo, as como cualquier otro tipo de dao a la salud de los trabajadores. Este es uno
de los principales objetivos de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales: planificar y organizar las acciones preventivas en la empresa, de tal forma que se eliminen o controlen
los riesgos que puedan dar lugar a accidentes, enfermedades y patologas derivadas del
trabajo.
Existe una gran variedad de mtodos y acciones tcnicas que pueden evitar o minimizar
estos daos, no obstante, no siempre es posible vislumbrar todos y cada uno de los factores conducentes a las situaciones de riesgo. Como consecuencia, se producen accidentes,
precisamente debido a factores no tenidos en cuenta o incontrolables.

Los accidentes y los incidentes pueden constituir tambin una fuente de informacin excelente que, bajo una correcta gestin y un tratamiento estadstico y documental adecuados,
dan una idea clara respecto a cules son los factores de riesgo predominantes en la organizacin y de qu manera se manifiestan: agente material, tipo de accidente, forma, lesiones producidas, etc con lo que es posible evitarlos en un futuro.
Para ello, es preciso implementar en la empresa un procedimiento o conjunto de procedimientos, integrados en su poltica corporativa, que permita gestionar, de manera integral, la
informacin que suministran las situaciones en que se producen los accidentes o incidentes, de forma que se optimice la utilidad de la informacin que proporcionan.
Sin embargo, nos encontramos con que las empresas se desenvuelven en un entorno sometido a continuo cambio, en todos los mbitos, tanto en lo que se refiere a los avances
tcnicos y cientficos, como a las condiciones de competitividad y gestin econmica. Esto
implica que las empresas ms competitivas y eficientes son aquellas capaces de adaptarse
lo ms rpidamente a su entorno. Es por ello por lo que se han desarrollado los nuevos enfoques respecto a la gestin de las actividades empresariales, tales como la mejora de la
calidad de los productos, procesos, motivacin, liderazgo, cultura empresarial, iniciativa del
personal, etc... todo ello encaminado a satisfacer las exigencias de clientes, trabajadores,
proveedores y estados.
Actualmente existen distintos modelos de gestin que las empresas estn tomando como
5

referencia para la mejora continua de sus organizaciones, para hacerlas ms adaptables y

consolidar una poltica de imagen corporativa capaz de satisfacer las exigencias anteriormente mencionadas.
Este marco reglamentario tambin incluye elementos de integracin de la Prevencin de
Riesgos Laborales a la poltica de las empresas, tratando de satisfacer las exigencias de
sociales en este sentido. Pero esto no solo constituye una exigencia, sino tambin una necesidad de la empresa para gestionar con mayor eficiencia y eficacia el capital humano del
que dispone, garantizando al mismo tiempo unas condiciones de trabajo dignas, as como
la potenciacin del desarrollo profesional y humano de los empleados.
La implementacin de estos sistemas dota a las empresas de una gran flexibilidad, contando los empresarios con una enorme libertad para implementar un sistema preventivo que
se ajuste a las necesidades de adaptacin de su empresa. Esto es una ventaja, no obstante es necesario evaluar en qu modo pueden afectar los factores contribuyentes a la aparicin de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y cmo hay que tratarlos,
tanto antes como despus del accidente, para dotar al sistema de gestin de una coherencia cientfica
Los actuales sistemas de la Calidad, por tanto, deben asumir el rol reglamentario en cuanto
al funcionamiento interno de la empresa, integrando todas las exigencias normativas de los
estados en cuyo seno se organiza el tejido empresarial, sus productos y procesos, y por
supuesto el bienestar laboral, como partes integrantes de un todo.

OBJETIVOS
El presente proyecto pretende satisfacer el siguiente objetivo general:
Establecer un marco terico que fundamente la labor tcnica en materia de Gestin
de la Calidad, en especial en cuanto a la investigacin de accidentes de trabajo se
refiere, ms all de las simples exigencias legales.
El proyecto, asimismo, trata de conseguir los siguientes objetivos especficos:

Analizar la evolucin e incidencia de la Gestin de la Calidad en el marco de la empresa, en especial en materia de Prevencin de Riesgos Laborales.

Determinar el tratamiento de los distintos factores conducentes al riesgo, ms all de

la atribucin del riesgo al error humano, como causa de accidentes de trabajo.

Establecimiento de un criterio general en cuanto auditorias, inspecciones de condiciones de trabajo seguras e investigacin de accidentes, encaminado a satisfacer las
exigencias de las polticas de calidad y excelencia corporativas.

METODOLOGA EMPLEADA
Antes de describir el mtodo de trabajo seguido a la hora de elaborar el proyecto, es conveniente sealar que el presente proyecto se trata, ante todo, de un proyecto de carcter
terico y no prctico. A pesar de estar basado en experiencias de diversos expertos y autores de prestigio, las fuentes empleadas en su elaboracin son de carcter secundario o terciario, es decir, todas son conducentes a diversos trabajos publicados a partir de experiencias de otros o terceros.
Los objetivos del presente proyecto fueron establecidos en base a las posibilidades de acceso a la documentacin disponible en materia de gestin de la calidad e investigacin de
accidentes.
La mayor parte de los materiales han sido elaborados por medio de la lectura y sntesis de
diversas publicaciones en formato electrnico, cuyos originales fueron impresos, pero que,
por cuestiones de acceso y posibilidades econmicas, solo he accedido a las mismas por
la mencionada va. Muchas de estas publicaciones solo han sido traducidas al espaol en
sus ediciones digitales, en el mejor de los casos, o bien se trataban de traducciones de captulos concretos de alguno libros, e incluso prrafos de inters.
Respecto a los diagramas, modelos tipo y otras ilustraciones, han sido extradas tambin
de estas mismas publicaciones, as como de la Normativa Internacional existente. Me limito, por tanto, a exponer una serie de modelos predefinidos, analizndolos en base a otras
experiencias y extrayendo conclusiones de carcter general.
He tratado de establecer una coherencia entre las distintas cuestiones abordadas, as como un orden secuencial lgico, de tal manera que salte a la vista la interrelacin entre todos los factores expuestos.
Asimismo, incluyo en tres Anexos una serie de documentos de inters en la materia tratada: un modelo de procedimiento de Investigacin de Accidentes, perteneciente a la Universidad de Salamanca, as como un caso real de investigacin de accidente.

1. OPINIONES RELATIVAS A LA ORGANIZACIN Y A LA SEGURIDAD

La crisis de la OPEP, en los aos 70, tuvo una influencia muy importante en la concepcin
y en la prctica en el campo de la gestin, la calidad y la seguridad en el trabajo. Dadas las
nuevas circunstancias, que ponan de manifiesto la interdependencia de las transnacionales y su continuo proceso de expansin y competencia en un mercado internacional saturado, los objetivos de las empresas fueron evolucionando y pasaron a cobrar ms importancia los mecanismos internos para hacer frente a la feroz competencia internacional, tales
como la reduccin de prdidas y la optimizacin de la calidad. Anteriormente, el mbito del
desarrollo econmico exiga una mayor atencin en el volumen de exportaciones y la mejora de la productividad.
Con el fin de mantener a los clientes y captar otros nuevos, comenzaron a atenderse ms
directamente sus exigencias y expectativas. Con esta tendencia se hizo necesario marcar
la diferencia entre productos, ajustndolos al perfil del cliente, lo que oblig a flexibilizar las
organizaciones para garantizar su capacidad de respuesta inmediata ante las fluctuaciones
del mercado, sobre la base de actuar justo a tiempo, como mtodo de optimizacin. Como
consecuencia, la implicacin de los trabajadores respecto a la empresa, as como su capacidad creativa, pasaron a un primer plano como principal ventaja competitiva frente a otras
empresas.
La limitacin de aquellas actividades que generaban prdidas pas a ser un medio importante para la mejora de los resultados de los procesos internos de la empresa. Los expertos en seguridad se encargaron de implantar esta estrategia a travs del desarrollo e institucionalizacin de los conocidos programas de Control Total de Prdidas. Es a partir de
este momento cuando se empiezan a tener en cuenta, no solo los costes directos de los
accidentes o el aumento de las primas del seguro o costes mdicos, sino tambin todos los
costes y prdidas derivados e innecesario, fueran directos o indirectos. As, las transnacionales, al estudiar en qu medida afectaban los costes indirectos derivados de los accidentes en el sistema productivo, concluyeron que era ms rentable reducir costes a travs del
mantenimiento de la funcin del sistema productivo, que incrementar la produccin.

En esta nueva carrera por parte de las empresas en el contexto del Control Total de Prdidas, se hicieron importantes referencias a las ventajas que reportaba la reduccin del absentismo por enfermedad, as como la motivacin de los trabajadores. En el marco de esta
evolucin, la poltica de seguridad adopt, cada vez ms claramente, una nueva forma con
9

diferentes prioridades. Anteriormente, la mayor parte de los directivos de las grandes empresas consideraban la seguridad en el trabajo como una mera obligacin legal, como una
carga que se traduca en una especie de impuesto revolucionario, una carga que se trasladaba directamente a los especialistas tcnicos. Con el nuevo enfoque corporativo, esta
poltica de seguridad pas a ser considerada como un medio de alcanzar los objetivos de
control de prdidas y optimizacin de la poltica de la empresa. Por tanto, evolucion hacia
su consolidacin como un medidor fiable de la adecuacin del xito de una empresa respecto a dichos objetivos. Con el fin de medir los avances logrados, se prest cada vez ms
atencin a las auditorias de seguridad y de gestin.

1.1 LA EVOLUCIN DE LAS ORGANIZACIONES

Las nuevas y cambiantes circunstancias econmicas modificaron las opiniones de los dirigentes empresariales, pero tambin lo hicieron los nuevos conceptos aparecidos en el
campo de la psicologa de las organizaciones, especialmente aquellos referentes a la gestin, la teora organizativa, la atencin a la calidad total y la atencin a la seguridad. Esta
nueva orientacin gener una serie de cambios significativos. Un cambio fundamental en
las opiniones sobre la organizacin se fue elaborando en la obra publicada por Peters y
Waterman En busca de la excelencia (1982). Se trata de una concepcin que puede representarse en mediante una estructura de 7 factores atribuidos a McKinsey. Esta recoge,
adems de los tres aspectos tradicionales de la gestin, Estrategia, Estructura y Sistemas,
otros tres adicionales, Personal, Cualificaciones y Estilo.

Estos seis factores expuestos constituyen, a su vez, la base de un sptimo factor, los Objetivos de Orden Superior (ver la Figura 1). Con este nuevo planteamiento, es evidente que la
prioridad de las organizaciones se desplazaba de la atencin prioritaria a los tradicionales
factores tcnicos hacia los aspectos de carcter humano de la organizacin, que pasaban
a constituir el principal recurso productivo de las empresas.
Las principales modificaciones que se dieron en la organizacin pueden ilustrarse mediante
el modelo expuesto por Scott (1978), utilizado tambin por Peters y Waterman. Este modelo utilizaba dos tipos de planteamientos:

La organizacin concebida como un sistema hermtico, que relegaba a un segundo

plano la influencia de los factores externos a la misma, como polticas econmicas,
medio ambiente, conflictividad social y legislacin entre otros. Con este tipo de enfo10

que mecanicista, los objetivos de una Figura 1: Los valores, la misin y la cultura organizativa de una empresa de acuerdo con la es-

organizacin se definen claramente y tructura de los 7 factores de McKinsey.

pueden ser determinados de un modo
lgico y racional.

El planteamiento de la organizacin como sistema abierto, que tiene en cuenta

la influencia de los factores externos.
Bajo esta concepcin los objetivos son el
resultado de un proceso dialctico, que
tiene en cuenta esta influencia externa,
pero tambin el modo en que la organizacin afecta a su entorno y la repercusin de la influencia de stos factores
sobre el proceso productivo. Este tipo de

Fuente: Peters y Walterman 1982.

planteamiento refleja con mayor precisin la evolucin de una organizacin, que no

puede ser determinada matemticamente o sobre la base de la lgica deductiva, sino
que avanza orgnicamente sobre la base de las personas reales y de sus interacciones y valores.
As, en la Figura 2 se crean cuatro campos. Dos de ellos (Taylorismo y Planteamiento de
Contingencias) son mecnicamente cerrados y los otros dos (Teora de las Relaciones
Humanas y del Desarrollo Organizativo) son orgnicamente abiertos. El paso del modelo
mecanicista autoritario, racional y tradicional al modelo orgnico, de clara orientacin
humana, de la gestin de recursos humanos (GRH) supuso un enorme desarrollo en la teora de gestin.
La eficacia y la eficiencia de las organizaciones se han vinculado crecientemente al enfoque del Control Total de Prdidas, o lo que es lo mismo, a la gestin estratgica ptima, a
la estructura orgnica horizontal y a los sistema de calidad.
Se prest mayor atencin a los Objetivos de Orden Superior y los elementos significativos
interconectados en la organizacin, como las cualificaciones y la motivacin del personal,
para lograr la mxima creatividad y flexibilidad, haciendo hincapi en el compromiso y la
capacitacin. Con estos planteamientos abiertos, una auditoria de gestin no debera limitarse a ciertas caractersticas formales o estructurales de la organizacin. La auditoria debe
11

tambin incluir un estudio de mtodos

Figura 2: Teoras organizativas.

que permitan determinar los aspectos

culturales menos materiales y tangibles.

1.2 DEL CONTROL DEL PRODUCTO A LA GESTIN DE LA CALIDAD

TOTAL
En la dcada de los 50, la preocupacin por la calidad se limitaba a un
control a posteriori del producto final:
se trataba del Control de la Calidad

Fuente: Scott 1978.

Total (CCT). Ya a partir de los aos 70, gracias al impulso de la OTAN y del gigante de la
automocin FORD, se comenz a dar mayor prioridad al objetivo del Aseguramiento de la
Calidad Total (ACT) en el proceso productivo. Pero no es hasta el decenio de 1980 cuando,
estimulado principalmente por las tcnicas japonesas, se centr la atencin en la calidad
del sistema de gestin total y naci la Gestin de la Calidad Total (GCT). El cambio ha sido
gradual ya que cada una de las fases de la gestin se ha ido integrando en la siguiente.
Asimismo, mientras que el control del producto y la inspeccin de seguridad son elementos
relacionados ms estrechamente con un concepto organizativo taylorista, el aseguramiento
de la calidad se ha asociado ms al enfoque sociotcnico de los sistemas, en el que el objetivo ha consistido en no traicionar la confianza del cliente (externo).

La GCT se ha relacionado con la adopcin, por parte de la organizacin, de un enfoque

centrado en la GRH, y la mejora del producto ha dejado de ser el nico factor tomado en
consideracin: tambin se tuvo en cuenta, bajo este enfoque, la optimizacin continua de
los aspectos organizativos y se prest una atencin cada vez ms especfica y detallada a
los factores humanos, es decir, a los trabajadores.
Respecto a la cuestin del liderazgo en la empresa, la Fundacin Europea para la Gestin
de la Calidad (EFQM), comenz a conceder mayor importancia a la repercusin equitativa
de la organizacin sobre el cliente, los trabajadores y el conjunto de la sociedad. As surge
el concepto de Liderazgo de la Calidad Total (LCT). Bajo esta concepcin del liderazgo,
relacionada directamente con el planteamiento de la organizacin como sistema abierto de
Scott, se considera adems el medio ambiente como un aspecto fundamental.
12

Es evidente que existen asimismo diferencias importantes en cuanto a prioridad entre el

aseguramiento de la calidad descrita en las normas ISO y el planteamiento del LCT de la
EFQM, porque el primero constituye una forma ampliada y mejorada de la inspeccin de la
calidad, que no slo se centra en los productos y los clientes internos, sino tambin en la
eficiencia de los procesos tcnicos. El objetivo de la inspeccin es investigar la conformidad con los procedimientos establecidos en ISO. En el planteamiento del LCT, por otra parte, la GCT se propone satisfacer las expectativas de todos los clientes internos y externos,
as como del conjunto de los procesos de la organizacin, incluidos los menos complejos y
los de orientacin humana. Esto implica que la participacin, el compromiso y la creatividad
de los trabajadores de los que hablbamos antes son aspectos importantes de la GCT.

1.3 DEL ERROR HUMANO A LA SEGURIDAD INTEGRADA

Respecto a lo asunto que ms nos interesa, la poltica en materia de Seguridad y Salud en
el Trabajo (SST) no es una excepcin, sta ha evolucionado de un modo similar al que lo
ha hecho la gestin de la calidad. En general hemos pasado de prestar ms atencin al
anlisis a posteriori de los accidentes, haciendo hincapi en la prevencin de las lesiones,
a adoptar un planteamiento ms global, especialmente a raz de la reformulacin del concepto de salud propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) a raz de la Carta
de Hotawa, mucho ms amplio, en tanto tiene en cuenta las dimensiones fsicas, psquicas,
sociales y mentales del individuo.

La seguridad se concibe, cada vez ms, en el contexto del Control Total de Prdidas: una
poltica encaminada a evitar las prdidas mediante una gestin eficaz de la seguridad, en la
que se tiene ms en cuenta la interaccin de las personas, los procesos, los materiales, los
equipos, las instalaciones y el medio ambiente y la adaptacin de stos factores a la evolucin de la tcnica, la sociedad y el mercado. Por tanto, la seguridad se centra en la gestin
de los procesos que pueden generar prdidas.
En el perodo inicial de desarrollo de la poltica de seguridad, se conceda prioridad al planteamiento del Error Humano. En consecuencia, se asignaba a los trabajadores una amplia
responsabilidad respecto a los accidentes de trabajo. Siguiendo una filosofa taylorista, se
elaboraban condiciones y procedimientos y se estableca un sistema de control para mantener las normas de comportamiento prescritas. Esta filosofa puede reflejarse en la moderna poltica de seguridad a travs de los conceptos ISO 9000, que dan lugar a la imposicin
13

en los trabajadores de cierto sentimiento de culpa implcito e indirecto, con todas las consecuencias adversas que puede tener sta en la cultura corporativa; por ejemplo, se podra
desarrollar una tendencia a dificultar en lugar de facilitar la ejecucin de las tareas.
Como hemos visto, gradualmente se tom conciencia de que los trabajadores llevan a cabo
su actividad en un entorno concreto y con recursos laborales bien definidos. Por tanto los
accidentes de trabajo pasaron a ser considerados como sucesos multicausales en un sistema de interaccin hombre/mquina/entorno en el que comenz a adoptarse prioritariamente un planteamiento basado en el sistema tcnico.
En este caso nos encontramos de nuevo la analoga con el aseguramiento de la calidad, en
la que se hace especial hincapi en el control estadstico de los procesos tcnicos a travs
de medios como el control de procesos. Recientemente, en parte debido a la influencia de
los principios de la GCT, en los sistemas de formulacin de la poltica de seguridad se ha
optado por un planteamiento basado en el sistema social y la influencia que ste pueda
ejercer sobre la organizacin y las necesidades derivadas. Esto constituye un paso natural
en el camino hacia el perfeccionamiento del sistema de prevencin, ya que incorpora la
necesidad de mejoramiento continuo de la gestin de sistemas y de procedimientos.
Para optimizar el sistema hombre/mquina/entorno no basta, por tanto, con garantizar la
disposicin de mquinas y herramientas seguras mediante la aplicacin de una poltica preventiva slida, sino que tambin es necesario establecer un sistema de mantenimiento preventivo y el aseguramiento de todos los procesos tcnicos. Adems, es esencial que los
trabajadores cuenten con la formacin, la capacitacin y la motivacin suficientes en lo que
respecta a la consecucin de los objetivos de seguridad y salud.
Por tanto, actualmente no podemos alcanzar estos objetivos bajo los planteamientos tayloristas, de carcter autoritario, ya que la retroalimentacin que ofrece incentiva mucho ms
que un sistema vertical, de control represivo que, a menudo, tiene efectos negativos. Las
tcnicas de gestin modernas exigen la generalizacin de una cultura empresarial abierta y
motivadora, en la que los compromisos sean asumidos por todos, con el mismo grado de
implicacin en la consecucin de los objetivos corporativos esenciales, basndonos para
ello en la participacin, en el trabajo en equipo, en la significacin del trabajo y en mecanismos de identificacin de los trabajadores con la empresa. En el planteamiento de la cultura
preventiva, sta se concibe como una parte ntegra de los objetivos de las organizaciones
y, por tanto, como un elemento fundamental de la actividad de todos los agentes implica14

dos en la sociedad, desde la alta direccin de la empresa, pasando por el conjunto del escalafn jerrquico, hasta los trabajadores de base, pero tambin con la implicacin de la
sociedad y a los poderes pblicos.

1.4 SEGURIDAD INTEGRADA

El concepto de seguridad integrada presenta de inmediato un nmero de factores centrales
en un sistema de seguridad, las ms importantes de las cuales se resumen a continuacin:

Un compromiso manifiesto por parte de la alta direccin. Se trata de un compromiso

real que no slo debe exponerse por escrito, sino que tambin debe ser trasladado hacia
abajo en los centros de trabajo, materializndose en acciones prcticas.

Participacin activa de la escala jerrquica y de los departamentos de apoyo central.

La SST no solo debe formar parte de las tareas del conjunto de participantes en el proceso
productivo de la empresa, sino que debe integrarse en la poltica de recursos humanos de
la misma, en las acciones encaminadas al mantenimiento preventivo, en las fases de diseo y en el propio trabajo en terceras partes.

Participacin plena de los trabajadores. Los trabajadores, como principales interesados

en proteger su seguridad y salud, deben constituirse en agentes activos de los debates, lo
que debe materializarse a travs de una comunicacin abierta, constructiva y bilateral. Sus
contribuciones debe ser objeto de la mxima consideracin, ya que su participacin es
esencial para aplicar la poltica empresarial y de seguridad de un modo eficaz y motivador.

Adecuacin del perfil del experto en seguridad. El tcnico en seguridad no debe ser
considerado, ni actuar, como un simple tcnico. Debe dar un paso ms y asumir la funcin
de asesor cualificado, un cuadro de la alta direccin que se ocupa en especial de la optimizacin de los procesos de formulacin de polticas y del sistema de seguridad. Por tanto,
no es alguien con una formacin solamente tcnica, sino que debe ser un buen organizador, capaz de relacionarse con las personas, de motivarlas y de colaborar con otros expertos en prevencin coordinadamente. Debe convertirse en un referente en materia de seguridad y salud para los trabajadores a travs del ejemplo.

15

Una cultura de seguridad proactiva. El aspecto esencial de una poltica de seguridad integrada consiste en una cultura de seguridad proactiva caracterizada, entre otros, por los
siguientes factores:

La seguridad, la salud y el bienestar son elementos tan importantes en el sistema de

valores de la organizacin como la maximizacin del beneficio y el control de prdidas.

La prevalencia de un ambiente de franqueza debe imperar, el cual estar basado en

la confianza y el respeto mutuos.

La existencia de un alto nivel de cooperacin, de un flujo de informacin sencillo y del

nivel de coordinacin apropiado.

Se aplica una poltica proactiva, junto a un sistema dinmico de mejora constante que
encaja perfectamente con el concepto de prevencin.

La promocin de la seguridad, la salud y el bienestar es un componente fundamental

de todos los procesos de toma de decisiones, de consultas y de trabajo en equipo.

Cuando se producen accidentes de trabajo, se trata de adoptar las medidas preventivas adecuadas, no buscan un responsable.

Se anima a los miembros de la plantilla a actuar por iniciativa propia, de modo que
posean la mayor competencia, conocimiento y experiencia posible que les permita
intervenir adecuadamente en situaciones imprevistas.

Se ponen en marcha procesos con vistas a promover la formacin individual y colectiva en la mayor medida posible.

Se debe promover la celebracin regular de debates sobre los objetivos de salud, seguridad y bienestar, los cuales deben incluir objetivos motivadores y alcanzables.

1.5 AUDITORAS DE SEGURIDAD Y GESTIN

16

Las auditoras de seguridad constituyen metodologas de anlisis y evaluacin de riesgos

en la que se lleva a cabo una investigacin sistemtica, con el fin inmediato de determinar
en qu medida se dan aquellas condiciones adecuadas para el desarrollo e implantacin
de una poltica de seguridad eficaz. Por tanto, en cada auditora se deben establecer los
objetivos a lograr y las circunstancias organizativas ptimas para su consecucin. En principio, todo sistema de auditora debe determinar lo siguiente:

Objetivos de gestin a alcanzar, medios y estrategia.

Disposiciones necesarias en lo que se refiere a los recursos, estructuras, procesos,

normas y procedimientos para lograr los objetivos propuestos. Determinar qu disposiciones de las planteadas han sido adoptadas.

Criterios operativos y mensurables que deben satisfacer los objetos del estudio para
que el sistema funcione de forma ptima.

Acto seguido, la informacin se somete a un anlisis exhaustivo para determinar en qu

medida satisfacen los criterios previstos la situacin presente y el grado de consecucin de
los objetivos. Para finalizar se debe elaborar un informe con una retroalimentacin positiva
que hace especial hincapi en los puntos fuertes y una retroalimentacin negativa referente
a los aspectos que requieren un posterior perfeccionamiento.

1.6 AUDITORAS Y ESTRATEGIAS DE CAMBIO

Cada sistema de auditora explcita o implcitamente contiene una visin idealizada de la
organizacin ideal, as como el modo ptimo de operativizar las mejoras.
Bennis, Benne y Chin (1985), distinguen tres estrategias respecto a los cambios previstos,
cada una de ellas basada en una visin diferente de las personas y de los medios para influir en su comportamiento:

Estrategias de aplicacin de la fuerza. Estn basadas en la idea de que el comportamiento de los trabajadores puede ser modificado mediante la imposicin de sanciones.

Estrategias racionales-empricas. Basadas en el planteamiento de la bsqueda, por parte de las personas, del mximo beneficio en cada situacin.
17

Estrategias normativas-reeducativas. Se basan en la idea de que las personas son principalmente seres irracionales y emocionales, por lo que, para llevar a cabo un cambio real,
tambin debe prestarse atencin a su percepcin de los valores, la cultura, las actitudes y
las destrezas sociales.

La estrategia que debe plantearse para ejercer la influencia del modo ms apropiado en
una situacin especfica no solo depender de la visin inicial sobre los trabajadores, sino
tambin de la situacin real y de la cultura organizativa existentes. En este sentido es muy
importante conocer en qu tipo de comportamiento de influir la direccin. En el modelo concebido por Rasmussen (1988), especialista dans en riesgos, se distinguen los tres tipos
de comportamiento siguientes:

Acciones rutinarias (comportamiento basado en las destrezas): Son acciones automtica, no conscientes, realizadas bajo un estmulo concreto.

Acciones efectuadas conforme a unas instrucciones (basadas en las normas): Exigen

una atencin ms consciente, ya que no existe una respuesta automtica a la seal y
debe elegirse entre las diversas instrucciones y normas disponibles.

Acciones basadas en el conocimiento y en la percepcin (basadas en el conocimiento): Se realizan despus de una interpretacin y una evaluacin consciente de las
diversas seales de los problemas y las posibles soluciones alternativas. Es necesario contar con conocimientos especficos sobre el hecho a modificar.

1.7 NIVELES EN EL CAMBIO DE CULTURA Y COMPORTAMIENTO

Si nos basamos en lo anterior, la mayora de los sistemas de auditora (incluidos los que se
fundamentan en las serie de normas ISO) se apartan implcitamente de las estrategias autoritarias de gestin, que conceden prioridad al comportamiento rutinario o de procedimiento. En estos sistemas se presta una atencin casi nula al comportamiento autosuficiente.
Sin embargo, esto puede modificarse gradualmente gracias a estrategias normativas reeducativas.
La mayora de los sistemas de auditora se limitan a considerar si se aplica una disposicin
o un procedimiento concreto o no. Por tanto, se asume implcitamente que la existencia de
18

estos mecanismos constituye, por si misma, una garanta suficiente para el buen funcionamiento del sistema.
Pero adems de stos, existen otros niveles de respuesta, que deben abordarse en un sistema de auditoria para proporcionar informacin suficiente y garantizar un funcionamiento
ptimo del sistema.
En trminos ms concretos, el siguiente ejemplo se refiere a la respuesta a una emergencia de incendio:

Existe una disposicin, una instruccin o un procedimiento (activar la alarma y utilizar el extintor).

Las partes interesadas estn familiarizadas con ciertas instrucciones y procedimientos (los trabajadores saben dnde se halla las alarmas y los extintores y cmo activarlos y utilizarlos).

Las partes interesadas conocen tanto como sea posible el cmo y el por qu de una
determinada medida (los trabajadores han sido entrenados o educados en el seno de
los extintores y los tipos de incendio habituales).

Los trabajadores estn tambin motivados para aplicar las medidas necesarias
(autoproteccin, salvaguardia del puesto de trabajo, etc.).

Hay suficiente motivacin, competencia y capacidad para actuar en circunstancias

imprevistas (los trabajadores saben qu hacer en el caso de que el incendio escape a
su control, solicitando la ayuda de servicios de extincin de incendios profesionales).

Existen buenas relaciones humanas y una atmsfera de comunicacin abierta (los

supervisores, los directivos y los trabajadores han debatido y acordado los procedimientos de respuesta en caso de emergencia por incendio).

En una organizacin donde se fomenta el aprendizaje, se instituyen procesos creativos espontneos (se aplican cambios en los procedimientos tras haber aprendido la
leccin en situaciones de incendio reales).

19

1.8 UN SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD EN LA SST: OHSAS 18001:2005

Las organizaciones estn cada vez ms preocupadas por conseguir y demostrar un desempeo slido en cuanto a Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) mediante el control de
sus riesgos, en coherencia con su poltica y objetivos, dentro del marco de una legislacin
cada vez ms estricta, situaciones econmicas dispares y otras contingencias de diversa
consideracin, tales como polticas econmicas, medioambientales, conflictividad social,
etc.
Es comn, por tanto, que muchas organizaciones hayan emprendido revisiones o
auditorias para evaluar su desempeo en SST. Sin embargo, es posible que estas por s
solas no sean suficientes para garantizar una continuidad en el cumplimiento de su poltica
de seguridad. Por ellos, para ser eficaces, estas deberan integrarse en un sistema de gestin estructurado y adaptado a las necesidades de la empresa y su entorno.

Las normas OHSAS sobre gestin de SST estn diseadas para brindar a las organizaciones los elementos de un sistema de gestin eficaz, que se puedan integrar fcilmente y
que pueda adaptarse a otros requisitos de gestin, ayudando a las organizaciones a lograr
sus objetivos en esta matera, pero tambin sus objetivos de imagen y econmicos.
Figura 3: Gestin de la Calidad en la Seguridad y Salud en el Trabajo.

Al igual que otras Normas

Internacionales, las normas
OHSAS no estn previstas
para crear obstculos tcnicos al comercio o para
incrementar o cambiar las
obligaciones

legales

de

una organizacin.
La norma especifica los
requisitos para un sistema
de gestin que permita a
una organizacin desarrollar e implementar una poltica y objetivos que tengan
en cuenta los requisitos
20

legales e informacin acerca de riesgos de seguridad y salud. Se busca su aplicacin a todo tipo y tamao de organizaciones y dar cabida a diversas condiciones geogrficas, culturales y sociales. La base de este enfoque se ilustra en la Figura 3. El xito del sistema depende del compromiso de todos los niveles y funciones de la organizacin, especialmente
de la alta direccin.

Un sistema de este tipo posibilita que una organizacin desarrolle una poltica de SST, establezca objetivos y procesos para lograr los compromisos de la poltica, emprenda las acciones necesarias para mejorar su desempeo, y demuestre la conformidad del sistema
con los requisitos de la norma. El objetivo general es apoyar y promover buenas prcticas
de seguridad y salud que estn en equilibrio con las necesidades socioeconmicas. Vale la
pena observar que muchos de los requisitos se pueden abordar de forma simultnea, o revisar en cualquier momento.

Quienes conozcan los sistemas de Gestin de la Calidad, se darn cuenta rpidamente de

que la OHSAS 18001:2005 est en consonancia con las disposiciones de la norma ISO
9001, ISO 14001, LOOSH y otras publicaciones o normas del sistema de Gestin de SST,
con el fin de mejorar la compatibilidad de estas normas con la comunidad de usuarios.
La gestin de SST abarca una gama completa de aspectos, incluidos aquellos con implicaciones estratgicas y competitivas. La organizacin puede usar esta demostracin de una
implementacin exitosa de la norma OHSAS para asegurar a las partes interesadas que
cuenta con un sistema de gestin apropiado. Las organizaciones que requieren una gua
ms general sobre una gama amplia de aspectos del sistema de gestin de SST deberan
consultar la norma OHSAS 18002.
La OHSAS 18001 se basa en la metodologa conocida como PHVA PDCA como veremos
algo ms tarde. El PHVA se puede describir brevemente de la siguiente manera:

Planificar: establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados

de acuerdo con la poltica de SST de la organizacin.

Hacer: implementar los procesos.

Verificar: realizar el seguimiento y la medicin de los procesos con respecto a la poltica, objetivos, requisitos legales y otros de SST, e informar sobre los resultados.
21

Actuar: tomar acciones para mejorar continuamente el desempeo de SST.

Muchas organizaciones manejan sus operaciones mediante la aplicacin de un sistema de

procesos y sus interacciones, que se puede denominar como Enfoque basado en Procesos. La norma ISO 9001 promueve el uso de un Enfoque Basado en Procesos. Ya que la
metodologa PHVA se puede aplicar a todos los procesos, las dos metodologas se consideran compatibles.
Adems, esta norma contiene requisitos que pueden ser auditados objetivamente; sin embargo, no establece requisitos absolutos para desempeo en cuanto a SST ms all de los
compromisos de cumplir los requisitos legales aplicables y otros que suscribe la organizacin, con el fin de prevenir lesiones y enfermedades y para la mejora continua. As, dos organizaciones que llevan a cabo operaciones similares pero tienen un desempeo de SST
diferente, pueden ambas cumplir sus requisitos.

Esta norma no incluye requisitos especficos para otros sistemas de gestin, tales como los
de calidad, ambiente, seguridad o gestin financiera, aunque estos elementos se pueden
alinear o integrar con los de otros sistemas de gestin. Es posible que una organizacin
adapte sus sistemas de gestin con el fin de establecer un sistema de que cumpla estos
requisitos. Sin embargo, se seala que la aplicacin de diversos elementos del sistema de
gestin pueden ser diferentes, dependiendo del propsito previsto y de las partes interesadas involucradas.

El nivel de detalle y complejidad del sistema de gestin, la extensin de la documentacin y

los recursos dedicados a l dependen de varios factores tales como el alcance del sistema,
el tamao de una organizacin y la naturaleza de sus actividades, productos y servicios, y
la cultura organizacional. Este puede ser el caso particular de las pequeas y medianas
empresas.

Alcance de la norma

Aplicable a cualquier tamao y tipo de empresa.

No establece criterios especficos para el control de los riesgos de seguridad y salud

ocupacional.

22

Proporciona un sistema estructurado para lograr el mejoramiento continuo.

Contiene requisitos que pueden ser objetivamente auditados para fines de certificacin y/o autodeclaracin.

Beneficios potenciales
Las empresas que adoptan este sistema de gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo
OHSAS 18001, obtienen los siguientes beneficios:

Asegura a los clientes el compromiso con un sistema de gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo eficiente y demostrable.

Ayuda a mantener buenas relaciones con los trabajadores (Clima Laboral).

Obtener seguros a un costo razonable (economas).

Fortalecer la imagen corporativa de la organizacin y fortalece su competitividad en el

mercado.

Mejora el control de costes de los accidentes.

Reducir las posibilidades de juicios por responsabilidad civil.

Facilitar la obtencin de licencias y autorizaciones.

Estimula el desarrollo y camparte funciones de prevencin de accidentes y enfermedades profesionales.

Mejora las relaciones entre la industria y las entidades gubernamentales.

Estructura de la norma
La estructura de implementacin de la Norma OHSAS 18.001, se basa en el Ciclo de
Shewhart, tambin conocido como PDCA, que es la gua del mejoramiento continuo de los
procesos. Este ciclo posee 4 elementos a saber: Planificar (Plan), Hacer (Do), Verificar
23

(Check), Actuar (Action). A continuacin se ilustra el Ciclo de Shewartr y el sistema estructurado de la Norma OHSAS 18001.

Figura 4: El Ciclo de Shewhart (PDCA).

Elementos de la norma OHSAS 18001:2005

Poltica de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST): la Alta Gerencia de la organizacin debe
definir la Poltica de SSO, que establezca los objetivos globales y el compromiso para mejorar el desempeo de la seguridad y salud.

Planificacin: planificacin para la identificacin de peligros evaluacin y control de riesgos; requisitos legales y otros; objetivos; programa de gestin de seguridad y salud ocupacional.

Implementacin y Operacin: estructura y responsabilidad; capacitacin y entrenamiento

(conocimiento y competencia); consulta y comunicacin; documentacin del sistema de
SST; control de documentos y datos; control operacional; preparacin y respuesta ante
emergencias.
24

Verificacin y Accin Correctiva: monitoreo y medicin del desempeo; accidentes, incidentes, no conformidades y accin correctiva; registros y gestin de registros; auditoria.

Revisin gerencial: a alta gerencia de la organizacin, debe analizar crticamente el sistema de gestin de seguridad y salud, para asegurar su conveniencia, suficiencia y efectividad continua. Deber evaluar:

El desempeo global del sistema.

El desempeo de elementos individuales de la organizacin.

Las conclusiones de la auditoria.

Los factores internos y externos (estructura organizacional, leyes, innovaciones tecnolgicas, etc...).

La revisin de la gerencia debe considerar cambios en la poltica, objetivos y otros elementos del sistema.

25

2. LA CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
El error humano es causa de alrededor del 90% de los accidentes de trabajo. Aunque los
fallos estrictamente tcnicos y las circunstancias fsicas incontrolables tambin pueden
contribuir a que se produzca un accidente, el error humano constituye la principal fuente de
incidencia. El avance tecnolgico y la consecuente mejora en la fiabilidad y seguridad de la
maquinaria da lugar a un aumento de la proporcin de accidentes atribuidos al error humano a medida que el nmero absoluto de accidentes disminuye. Asimismo, es la causa de
muchos de los incidentes que, aunque no producen lesin o muerte, provocan un dao
econmico importante para las empresas o bien, siendo causa de posteriores accidentes,
pasan desapercibidos. Por tanto, constituye un objetivo esencial de la prevencin y revestir cada vez ms importancia en el futuro.
Para que los sistemas de gestin de la seguridad y los programas de identificacin de riesgos sean eficaces, es importante que puedan determinar con precisin el componente
humano mediante la utilizacin de anlisis de fallo general.

2.1 LA NATURALEZA DEL ERROR HUMANO

El error humano puede considerarse como el fallo en la consecucin de un objetivo del modo en que haba sido planificado, ya sea desde un punto de vista especfico o general, y
debido a un comportamiento deliberado o involuntario. Las acciones planeadas pueden dejar de ofrecer los resultados deseados por alguna de las cuatro razones siguientes:

Comportamiento involuntario: las acciones no se desarrollaron segn lo planificado

(descuidos), o bien las acciones no se llevaron a cabo (omisiones).

Comportamiento intencionado: el plan en s era inadecuado (equivocaciones) o bien

se produjeron desviaciones respecto al plan original (violaciones).

Las desviaciones pueden dividirse en tres clases: errores basados en las destrezas, en las
normas y en el conocimiento.

1.

En lo que se refiere a las destrezas, el comportamiento se rige por pautas de accin

programadas previamente. Las tareas son rutinarias y continuas, y la retroalimentacin suele ser escasa.
26

2.

En cuanto a las normas, el comportamiento se rige por unas reglas generales simples
aplicables a mltiples tareas en situaciones especficas. Las tareas consisten en secuencias de accin relativamente frecuentes, iniciadas despus de realizar una eleccin entre las normas y procedimientos establecidos. El usuario, sin embargo, puede
elegir de forma activa en qu modo podr aplicar la norma o procedimiento.

3.

El comportamiento basado en el conocimiento se manifiesta en situaciones completamente nuevas, en las que se carece de normas y donde se requiere un pensamiento
creativo y analtico.

Sin embargo, dado que en todas las circunstancias el error se basa en falta de destrezas,
ignorancia respecto a las normas y procedimientos, o desconocimiento, el trmino
limitacin humana sera ms apropiado que el de error humano, pues la capacidad para
prever el comportamiento futuro de sistemas complejos tambin es restringida.

En el modelo de Reason y Embrey (1990), el Sistema de Creacin de Modelos de Error

Genrico (SCMEG), se tienen en cuenta los mecanismos de correccin de errores a escala
de las destrezas, las normas y los conocimientos. Un supuesto bsico del SCMEG es que
el comportamiento da a da implica la adquisicin de rutinas. El comportamiento rutinario
se comprueba con regularidad, pero entre estos momentos de acumulacin de informacin,
el comportamiento se convierte en un elemento automtico. Puesto que se basa en las
destrezas, los errores pasaran a ser descuidos. Cuando la informacin acumulada indicara una desviacin respecto al objetivo deseado, se aplica la correccin basada en las normas. El problema se diagnostica sobre la base de los sntomas detectados y una norma de
correccin es aplicada automticamente una vez determinada la naturaleza de la situacin.
La aplicacin de una norma errnea constituira, por tanto, una equivocacin.
Cuando la situacin se desconoce por completo, se utilizan las normas basadas en el conocimiento. Los sntomas se estudian a la luz del conocimiento sobre el sistema y sus componentes. Este anlisis puede llevar a la eleccin de una solucin cuya aplicacin constituya un caso de comportamiento basado en el conocimiento (asimismo, es posible que el
problema no pueda resolverse de un modo determinado y que deba recurrirse a otras normas basadas en el conocimiento). En este contexto, todos los errores son equivocaciones.
Se comete una violacin si se aplica una norma y se sabe que es inadecuada: el trabajador
puede pensar que el recurso a una norma alternativa llevar menos tiempo o resultar ms
adecuado para la situacin actual, probablemente excepcional.
27

Cuando las organizaciones tratan de eliminar el error humano, deben tener en cuenta a
qu categora pertenecen (a los basados en las destrezas, en las normas o los conocimientos), ya que cada una exige la utilizacin de tcnicas especficas (Groeneweg 1996).

2.2 LA INFLUENCIA EN EL COMPORTAMIENTO HUMANO: UNA VISIN GENERAL

Al hacer referencia a un determinado accidente, suele comentarse puede que no se diera
cuenta en ese momento, pero si hubiese actuado de cierta manera, el accidente no se
habra producido. Gran parte de la prevencin de accidentes tiene como fin influir en el
momento crucial del comportamiento humano al que se alude en este comentario. En muchos sistemas de gestin de la seguridad, las soluciones y las polticas propuestas se encaminan a influir directamente en el comportamiento humano, pues, como hemos sealado, constituye la principal causa de accidentes, con independencia de si lo consideramos a
modo de error o limitacin. Con todo, es muy poco frecuente que las organizaciones evalen la eficacia real de estos mtodos. Los psiclogos han prestado gran atencin a determinar cul es la mejor manera de influir en el comportamiento humano. A continuacin se exponen seis formas de ejercer control sobre el error humano y se evala la eficacia relativa
de cada alternativa para vigilar el comportamiento humano a largo plazo (Wagenaar 1992).
(Figura 4).

No intentar inducir a la adopcin de un comportamiento seguro, sino hacer el sistema a prueba de torpezas:
Figura 5: Seis modos de inducir un comportamiento seguro y

Esta opcin consiste en abste- evaluacin de su eficacia en funcin del coste

nerse de influir en el comportamiento de las personas y disear el lugar de trabajo de forma
que, haga lo que haga el trabajador, sus acciones no provoquen resultados indeseables.
Hay que admitir que, gracias a
la ayuda de la robtica y la ergonoma, los diseadores han
mejorado considerablemente la
adecuacin al usuario de los
28

equipos empleados en el lugar de trabajo. Ahora bien, es casi imposible anticiparse a todos
los tipos de comportamiento que una persona puede manifestar. Adems, los trabajadores
suelen considerar los diseos a prueba de torpezas como un desafo a vencer al sistema.
Por ltimo, como los diseadores tambin son humanos, los equipos, por ms precauciones que se adopten al concebirlos, puede tener defectos (Petroski, 1992). La ventaja adicional que aporta este planteamiento respecto a los niveles de riesgo es marginal y, en
cualquier caso, los costes iniciales de diseo e instalacin son muy elevados.

Instruir a los interesados respecto a lo que deben hacer:

Otra posibilidad consiste en instruir a los trabajadores respecto a cada una de las actividades existentes, con el fin de poner su comportamiento bajo el control estricto de la direccin. Ello exige la adopcin de un sistema de control para la instruccin y el inventario de
tareas. Una labor extensa y poco prctica. Puesto que todos los comportamientos dejan de
ser automticos, se eliminarn en gran medida los descuidos y las omisiones, hasta que
las instrucciones formen parte de la rutina y el efecto vaya desapareciendo. No es de gran
ayuda decir a las personas que lo que hacen es peligroso, puesto que la mayora lo saben
perfectamente y tomarn sus propias decisiones respecto al riesgo, con independencia de
los intentos de persuadirles de lo contrario. Su motivacin para actuar de este modo se basa en la pretensin de facilitar el trabajo, ahorrar tiempo, desafiar a la autoridad y mejorar
sus perspectivas profesionales o reivindicar algn tipo de compensacin econmica. La
instruccin a las personas es relativamente asequible y la mayora de las organizaciones
celebran sesiones formativas antes de iniciar una actividad. A pesar de la adopcin de un
sistema de instruccin, se estima que la eficacia de este planteamiento es escasa.

Premio y sancin:
Aunque los sistemas de premio y sancin constituyen un medio poderoso y muy popular
para controlar el comportamiento humano, no estn exentos de problemas. El premio funciona adecuadamente slo si su receptor lo percibe como algo de valor en el momento de
su obtencin. La sancin del comportamiento ajeno al control del trabajador (un descuido)
no es eficaz. Por ejemplo, es ms rentable mejorar la seguridad en el trfico mediante el
cambio de las condiciones que subyacen al comportamiento en este contexto que a travs
del lanzamiento de campaas pblicas o de programas de premio y sancin. Ni siquiera un
aumento de las posibilidades de ser cogido modificarn necesariamente la actitud de una
persona, ya que las oportunidades de violar la norma siguen existiendo, al igual que el reto
29

que supone salir airoso de la violacin. Si las situaciones de trabajo invitan a cometer este
tipo de violaciones, las personas optarn automticamente por el comportamiento inadecuado, ya sean sancionados o recompensados. La eficacia de este planteamiento se califica de calidad media, y sus efectos suelen sentirse a corto plazo.

Aumentar la motivacin y la sensibilizacin:

En ocasiones se cree que las personas causan accidentes porque carecen de motivacin o
no son conscientes del peligro. Este supuesto es falso, como han demostrado varios estudios (Wagenaar y Groeneweg, 1987). Adems, aun en el caso de que los trabajadores
sean capaces de juzgar el peligro con precisin, no actan necesariamente en consecuencia (Kruysse, 1993). Los accidentes se producen incluso en personas con el grado ms elevado de motivacin y sensibilizacin en materia de seguridad. Existen mtodos eficaces
para mejorar la motivacin y la conciencia, analizados ms adelante en el apartado
Cambiar el Entorno. Se trata de una opcin delicada: a diferencia de la dificultad que conlleva optimizar la motivacin, es ms fcil (quiz demasiado) desmotivar a los trabajadores
hasta el punto de que llegue a considerarse el sabotaje.
Los efectos de los programas de mejora de la motivacin son positivos slo cuando se
combinan con tcnicas de modificacin del comportamiento, como el fomento de la participacin de los trabajadores.

Seleccionar personal formado:

La primera reaccin ante un accidente suele ser la de afirmar que los implicados en el mismo han actuado de manera incompetente. A posteriori, las situaciones de accidente parecen sencillas y fciles de prevenir para alguien con la inteligencia suficiente y la formacin
apropiada, pero esta percepcin es engaosa: en la prctica, los trabajadores afectados no
podan haber previsto lo sucedido de ningn modo. Por tanto, la mejora de la formacin y la
seleccin no tendr el efecto oportuno. Con todo, un nivel bsico de instruccin es un requisito previo para desarrollar actividades en condiciones de seguridad. La tendencia observada en algunas empresas a sustituir personal con aos de servicio por trabajadores sin
experiencia y con una formacin inadecuada no es recomendable, ya que el aumento de la
complejidad de las situaciones exige una forma de pensamiento basada en las normas y
los conocimientos y en un nivel de experiencia que el personal con menores costes de mano de obra no suele poseer. Un efecto secundario negativo de instruir adecuadamente y
30

seleccionar en exclusiva a las personas de mayor cualificacin es que el comportamiento

puede automatizarse y es posible que se produzcan descuidos. La seleccin resulta cara,
mientras que el efecto no pasa de ser intermedio.

Cambiar el ambiente de trabajo:

Los distintos comportamientos se deben en gran medida a una reaccin a los factores existentes en el ambiente de trabajo: horarios, planes, y expectativas y demandas de la direccin. Antes de que el ambiente de trabajo pueda modificarse en la prctica, deben resolverse varios problemas. En primer lugar, deben determinarse los factores ambientales que
provocan el comportamiento no deseado. En segundo lugar, estos factores deben ser controlados. Por ltimo, la direccin debe permitir el debate acerca del papel que desempean
en la creacin de un entorno de trabajo perjudicial.

Resulta ms prctico influir en el comportamiento mediante la consolidacin del entorno de

trabajo apropiado. Los problemas cuya resolucin debe acometerse antes de la aplicacin
de esta medida son: a) conocer los factores ambientales que causan el comportamiento no
deseado, b) controlar estos factores, y c) considerar las decisiones previas de la direccin
(Wagenaar 1992; Groeneweg 1996). De hecho, todas estas condiciones pueden satisfacerse, como se argumentar a continuacin en el presente artculo. La eficacia de la modificacin del comportamiento puede ser elevada, aunque es posible que la transformacin del
entorno sea costosa.

2.3 EL MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES

Para comprender mejor los aspectos susceptibles de control en el proceso de causalidad
de accidentes, es necesario conocer los posibles flujos de datos existentes en un sistema
de informacin sobre seguridad. En la Figura 5, se presenta la estructura completa de un
sistema de este tipo, que puede servir como base para el control de los errores humanos
por parte de la direccin. Se trata de una versin adaptada del sistema propuesto por Reason y Cols (1989).

Investigacin de accidentes
Al investigar accidentes se elaboran informes sustanciales, y los encargados de la toma de
decisiones reciben informacin acerca del componente de error que deriv en el accidente.
31

Por fortuna, esta prctica est ca- Figura 6: Un sistema de informacin sobre seguridad.
yendo en desuso en numerosas empresas. Es ms eficaz analizar las
perturbaciones operativas que preceden a los accidentes y los incidentes. Por ejemplo, si un accidente se
define como una perturbacin operativa seguida por las consecuencias,
entonces el salirse de la carretera es
una perturbacin, y la muerte del
conductor por no llevar el cinturn de
seguridad es un accidente. Pueden
haberse colocado barreras entre la
perturbacin operativa y el accidente, pero han fallado, se han infringido
o evitado.

Auditoria de actos inseguros

Vamos a denominar a los actos errneos cometidos por los trabajadores

Fuente: Adaptado de Reason y Cols. 1989.

como actos deficientes y no actos inseguros: la nocin de inseguro parece limitar su

aplicabilidad al campo de la seguridad, cuando tambin puede referirse, por ejemplo, a problemas ambientales. Los actos deficientes se registran a veces, pero la informacin detallada sobre qu descuidos, equivocaciones y violaciones se cometieron y por qu razn no
suele llegar a los niveles de direccin superiores.

Investigacin del estado mental del trabajador

Antes de cometer un acto deficiente, la persona implicada se encuentra en un estado mental determinado. Si los precursores psicolgicos, como la sensacin de prisa o el sentimiento de tristeza, pudiesen controlarse adecuadamente, las personas no alcanzaran un estado mental propenso al acto deficiente. Puesto que tales estados no pueden controlarse eficazmente, dichos precursores se consideran material semejante al que figura en una caja
negra (Figura 5).

32

Tipos de fallo general

En el recuadro de TFG (tipos de fallo general) de la Figura 5 se presentan los mecanismos
generadores de un accidente; es decir, las causas de las situaciones y los actos deficientes. Puesto que stos actos deficientes no pueden controlarse directamente, es necesario
modificar el ambiente de trabajo, que queda determinado por 11 de los mecanismos mencionados (Figura 6). Al recuadro de TFG le precede el de los encargados de la toma de
decisiones, ya que estas personas determinan en gran medida la bondad de la gestin de
los TFG. La direccin se encarga de controlar el entorno de trabajo mediante la gestin de
los 11 TFG, supervisando as indirectamente los posibles errores humanos.
Todos estos tipos pueden contribuir a la existencia de accidentes de forma sutil, al permitir
combinaciones indeseables de situaciones y acciones, incrementar la probabilidad de que
ciertas personas realicen actos Figura 7: Tipos de fallos generales y sus definiciones
deficientes y dejar de ofrecer
los medios de interrupcin de
las secuencias de accidentes
iniciadas. Sin embargo, hay
dos TFG que requieren una
explicacin adicional: la Gestin del Mantenimiento y las
Defensas.

Gestin del mantenimiento

(GM)
Puesto que la Gestin del Mantenimiento es una combinacin
de factores que pueden encontrarse en otros TFG, la GM no
es, en sentido estricto, un tipo
independiente; por el contrario,
no difiere fundamentalmente
de otras funciones de gestin.
Puede tratarse como una actividad

especfica

porque

el
33

mantenimiento desempea un papel importante en numerosas situaciones de accidente y

porque la mayora de las organizaciones disponen de una funcin de mantenimiento autnoma.

Defensas (DF)
La categora de Defensas tampoco constituye un verdadero TFG, ya que no est relacionada con el proceso de causalidad de accidentes propiamente dicho. Este TFG tiene que ver
con lo que sucede despus de una perturbacin operativa. No genera estados mentales
psicolgicos ni actos deficientes en s mismo. Es una reaccin al fallo debido a la accin
contemplada en uno o varios TFG. Aunque es cierto que un sistema de gestin de la seguridad debe ocuparse de los elementos controlables de la cadena de causalidad de accidentes antes y no despus del incidente no deseado, la idea de defensas puede utilizarse para
describir la eficacia percibida de las barreras de seguridad despus de una perturbacin y
para mostrar el modo en que fallaron en la prevencin del accidente real. Los directivos
necesitan disponer de una estructura que les permita relacionar los problemas detectados
con las acciones preventivas. Las medidas adoptadas respecto a las barreras de seguridad
y los actos deficientes siguen siendo necesarias, aunque nunca pueden ser plenamente
eficaces. Confiar en las barreras de ltima lnea es confiar en factores que, en gran medida, son ajenos al control de la direccin y que solo sirven para minimizar daos que ya se
han producido, que no debe intentar abordar tales dispositivos externos incontrolables, sino
tratar de hacer sus organizaciones intrnsecamente seguras a todas las escalas.

Medicin del nivel de control sobre el error humano

Comprobar la presencia de los TFG en una organizacin permitir a los investigadores de
los accidentes identificar los puntos fuertes y dbiles de la organizacin. Con esta informacin, se puede proceder al anlisis de los accidentes, eliminar o reducir sus causas, e identificar los defectos estructurales en una empresa y fijarlos antes de que contribuyan de
hecho a un accidente.

Investigacin de accidentes
La tarea de un analista de accidentes consiste en identificar los factores que contribuyen a
su existencia y clasificarlos. El nmero de veces que un factor contribuye es identificado y
catalogado en trminos de un TFG e indica en qu medida est presente. A menudo, esta
34

actividad se basa en la utilizacin de una lista de comprobacin o de un programa informtico de anlisis. Es posible y conveniente combinar los perfiles de diferentes, aunque similares, tipos de accidentes. Las conclusiones basadas en la acumulacin de investigaciones
de accidentes en un perodo de tiempo relativamente corto son mucho ms fiables que las
extradas de los estudios en los que las caractersticas del accidente se obtienen de un nico suceso. En la Figura 7 se presenta un ejemplo de este perfil combinado y se ofrecen los
datos relativos a cuatro manifestaciones de un nico tipo de accidente.
Algunos de los TFG (diseo, procedimientos y objetivos incompatibles) registran cifras elevadas en los cuatro accidentes concretos. Lo cual significa que en cada accidente se han
detectado factores relacionados con estos TFG. En lo que respecta al perfil del accidente 1,
el diseo es un problema. La actividad de conservacin, aunque representa una dificultad
esencial en el accidente 1, reviste menor importancia si se analizan otros accidentes aparte
del nmero 1. Es aconsejable investigar y combinar unos diez tipos similares de accidentes
en un perfil antes de adoptar medidas correctivas de gran envergadura y, posiblemente,
costosas. De este modo, la identificacin de los factores contribuyentes y su posterior clasificacin puede realizarse de un modo muy fiable (Van der Schrier, Groeneweg y Van Amerongen, 1994).

Determinacin proactiva de los TFG en una organizacin

Es posible cuantificar proactiva-

Figura 8: Perfil de un tipo de accidente.

mente la presencia de los distintos TFG, con independencia de

que existan accidentes o incidentes. Para ello, es necesario
buscar indicadores de la presencia de estos TFG. Los indicados
para este fin consisten en una
respuesta afirmativa o negativa
a una pregunta sencilla. La contestacin del modo no deseado
es una indicacin que algo no
funciona

apropiadamente.

Un

ejemplo de pregunta indicativa

es: En los ltimos tres meses,
35

ha asistido a una reunin que result cancelada? Una respuesta afirmativa del trabajador
no significa necesariamente que exista peligro, pero pone de manifiesto una deficiencia en
uno de los TFG: la comunicacin. Ahora bien, si un nmero suficiente de preguntas de
comprobacin de un determinado TFG obtienen respuesta que indican una tendencia incorrecta, la direccin debe asumir que carece del control necesario sobre este TFG.

Para elaborar un perfil de seguridad del sistema (PSS), deben contestarse 20 preguntas
para cada uno de los 11 TFG. A cada TFG se le asigna una puntuacin que oscila entre 0
(nivel de control bajo) y 100 (nivel de control alto). La puntuacin se calcula respecto a la
media del sector en una determinada rea geogrfica. Un ejemplo de este procedimiento
de clasificacin se presenta en el recuadro.
Los indicadores se extraen pseudoaleatoriamente de una base de datos con algunos cientos de preguntas. Las listas de comprobacin consecutivas no incluyen preguntas en comn y stas se disponen de forma que se cubran todos los aspectos de los TFG. Por ejemplo, un fallo de los equipos fsicos puede ser el resultado de su ausencia o de su deficiencia. Ambos aspectos deben considerarse en la lista de comprobacin. Las distribuciones de
respuesta de todas las preguntas son conocidas y las listas se equilibran para igualar la
dificultad.
Es posible comparar resultados obtenidos con listas de comprobacin diferentes, as como
con las obtenidas por otras organizaciones o departamentos, o las mismas unidades tras
un cierto perodo de tiempo. Se han realizado pruebas de validacin de gran amplitud para
asegurar que todas las preguntas de la base de datos son vlidas e indicativas del TFG a
ser medido. Las puntuaciones altas indican un mayor nivel de control; es decir, un mayor
nmero de preguntas se ha respondido como era deseable. Un resultado de 70 indica
que la organizacin en cuestin forma parte del 30 % de las mejores organizaciones similares del sector. Aunque una puntuacin de 100 no significa que la organizacin controle plenamente un TFG, s indica que, en lo que se refiere a ese tipo de fallo, es la mejor del sector.
En la Figura 8 se ofrece un ejemplo de PSS. Las reas dbiles de la organizacin 1, indicadas por las columnas del cuadro, son los procedimientos, los objetivos incompatibles, y las
condiciones favorables al error, ya que su puntuacin no alcanza el nivel medio del sector,
sealado mediante el sombreado en gris. Los resultados en materia de conservacin, equipos y defensas son muy buenos en la organizacin 1. Aparentemente, esta organizacin
36

bien equipada y ordenada, con Figura 9: Ejemplo de perfil de seguridad de un sistema.

todos los dispositivos de seguridad coloreados adecuadamente,
parece un lugar de trabajo seguro. La organizacin 2 iguala exactamente la puntuacin media del
sector. No presenta grandes deficiencias y, aunque los resultados
en equipos, conservacin y defensas son menores, la empresa
gestiona (como media) el componente de error humano mejor que
la organizacin 1. De acuerdo con
el modelo de causalidad de accidentes, la organizacin 2 es ms
segura que la 1, aunque esta conclusin no sera necesariamente
evidente al realizar comparaciones

basadas

en

auditorias

tradicionales. Si estas organizaciones tuvieran que decidir dnde asignar sus recursos
limitados, las cuatro reas situadas por debajo de la media del sector seran prioritarias.
Con todo, no debe concluirse que, puesto que los dems resultados de los TFG son tan
favorables, es posible detraer recursos de estas reas manteniendo la seguridad, ya que,
probablemente, es esta dotacin la que les ha mantenido a ese nivel elevado.

37

38

3. RIESGOS DE LOS EQUIPOS

En este punto vamos a abordar los riesgos de las mquinas, que son especficos de los
accesorios y los equipos utilizados en los procesos industriales asociados a conductos a
presin, equipos de procedimiento, mquinas guiadas por motor y otras operaciones de
riesgo intrnsecamente peligrosas. Por el contrario, no se tratan los riesgos del trabajador,
vinculados a las acciones y el comportamiento de las personas, como el deslizamiento sobre superficies de trabajo, cadas de altura y los riesgos de utilizacin de herramientas ordinarias, sino aquellos caractersticos de un ambiente de trabajo industrial. Puesto que estos
riesgos son una amenaza para las personas en contacto con las fuentes de peligro, y pueden serlo incluso para la poblacin circundante y el medio ambiente externo, los mtodos
de anlisis y los medios de prevencin y control son semejantes a los mtodos usados para eliminar los riesgos para el medio ambiente que generan las actividades industriales.

3.1 RIESGOS ASOCIADOS A LAS MQUINAS

Los equipos de buena calidad son muy fiables y la mayora de los fallos se deben a efectos
secundarios, como incendios, corrosin, desgaste y uso, etc. Claro est que, en ciertos accidentes, los equipos pueden ser objeto de una atencin especial porque la deficiencia de
uno de sus componentes constituye, a menudo, el vnculo ms llamativo y visible de la cadena de acontecimientos. Aunque el trmino equipos se utiliza en un sentido amplio, los
ejemplos ilustrativos de sus fallos y de su entorno inmediato en la causalidad de accidentes
se han obtenido de los lugares de trabajo industriales. Entre los candidatos tpicos para la
investigacin de los riesgos de las mquinas figuran los siguientes:

Conductos de presin y tuberas.

Motores, turbinas y otras mquinas de rotacin.

Reactores qumicos y nucleares.

Andamios, puentes, etctera.

Lseres y otros radiadores de energa.

Maquinaria de corte y taladro, etctera.

39

Equipos de soldadura.

3.2 EFECTOS DE LA ENERGA

Los riesgos de los equipos pueden incluir una utilizacin incorrecta, errores en su construccin o sobrecarga frecuente y, por tanto, su anlisis y disminucin o prevencin puede seguir diferentes direcciones. Con todo, las formas de energa fsica y qumica que eluden el
control humano subyacen con frecuencia a este tipo de riesgos. Por tanto, un mtodo general para determinar los riesgos de los equipos consiste en detectar las energas controladas normalmente en cada elemento del equipo o maquinaria, por ejemplo, en un aparato a
presin que contiene amoniaco o cloro. Otros mtodos utilizan el fin o la funcin prevista de
los equipos reales como punto de partida y, posteriormente, se intenta establecer los efectos probables de las deficiencias de funcionamiento y de los fallos. Por ejemplo, un puente
que no cumpla su funcin esencial expondr a los sujetos situados sobre l un riesgo de
cadas de altura; otros efectos secundarios consistirn en la cada de objetos, ya sean
componentes estructurales del puente u objetos situados sobre l. Ms adelante en la cadena de consecuencias, pueden observarse efectos derivados relacionados con funciones
en otras partes del sistema que dependan de que el puente desempeara su papel adecuadamente, como en el caso de la interrupcin del trfico de vehculos de urgencias que
atendan otro incidente.
Adems de los conceptos de energa controlada y funcin prevista, la cuestin de las
sustancias peligrosas puede abordarse mediante el planteamiento de preguntas como
Cmo pudo salir el agente X de los depsitos, los tanques o los sistemas de tuberas y
cmo se produjo el agente Y? (puede que uno de los dos o ambos sean peligrosos). El
agente X puede ser un gas a presin o un disolvente, y el agente Y, una dioxina extremadamente txica cuya formacin es propiciada por las temperaturas adecuadas en algunos
procesos qumicos o que podra producirse por oxidacin rpida, como resultado de un incendio. En cualquier caso, los riesgos posibles son mucho ms importantes que los generados por las sustancias peligrosas. Pueden existir condiciones o influencias que propicien
que la presencia de un elemento especfico de los equipos produzca consecuencias perjudiciales para las personas.

40

Ambiente de trabajo industrial

Entre los riesgos asociados a las mquinas tambin se encuentran los factores de carga o
estrs que pueden resultar peligrosos a largo plazo, como los siguientes:

Temperaturas de trabajo extremas.

Altas intensidades de iluminacin, ruido u otros estmulos.

Calidad del aire deficiente.

Demandas o cargas de trabajo excesivas.

Es posible detectar estos riesgos, y tomar precauciones porque las condiciones peligrosas
ya estn presentes. No dependen de que se produzca un cambio estructural de los equipos
con resultados perjudiciales, ni de que un suceso concreto provoque daos o lesiones. Asimismo, los riesgos a largo plazo proceden de fuentes especficas en el entorno de trabajo,
pero deben identificarse y evaluarse mediante la observacin de los trabajadores y las tareas que desempean y no a travs del mero anlisis de la construccin y las funciones de
los equipos.
Los equipos peligrosos o mquinas peligrosas suelen ser excepcionales y rara vez se encuentran en un entorno de trabajo adecuado, pero no pueden evitarse por completo. Hay
varias formas de energa incontrolada, como la que generan los agentes de riesgo siguientes, que pueden ser consecuencia inmediata de un mal funcionamiento de los equipos:

Emisiones dainas de gases, lquidos, polvo u otras sustancias peligrosas.

Incendios y explosiones.

Alta tensin.

Cada de objetos, misiles, etctera.

Campos elctricos y magnticos.

Cortes, bloqueos, etctera.

41

Desplazamiento de oxgeno.

Radiacin nuclear, rayos X y luz lser.

Inundacin y sumersin.

Chorros de lquido caliente o vapor.

Agentes de riesgo
Objetos en movimiento. Los objetos en cada o vuelo, los flujos de lquido, los chorros de
lquido o vapor son a menudo las primeras consecuencias externas de fallos de equipos, y
a ellos se debe una gran proporcin de accidentes.

Sustancias qumicas. Los riesgos qumicos tambin contribuyen a accidentes de trabajo y

repercuten en el medio ambiente y la poblacin en general. Los accidentes de Seveso y
Bhopal implicaron emisiones de sustancias qumicas que afectaron a muchas personas, y
numerosos incendios y explosiones industriales liberan productos qumicos y humos a la
atmsfera. En los accidentes de trfico en los que intervienen camiones de distribucin de
gasolina u otros vehculos de transporte de mercancas peligrosas, coinciden dos agentes
de riesgo: los objetos en movimiento y las sustancias qumicas.

Energa electromagntica. Los campos elctricos y magnticos, los rayos X y los rayos
gamma son manifestaciones del electromagnetismo, pero suelen abordarse por separado,
ya que se dan en circunstancias bastante diferentes. Sin embargo, los peligros del electromagnetismo tienen el mismo tratamiento general: los campos y la radiacin penetran en el
cuerpo humano en lugar de limitarse a entrar en contacto con el rea de aplicacin, y no
pueden percibirse directamente, aunque a intensidades muy elevadas provocan calentamiento de la zona del cuerpo afectada. Los campos magnticos son creados por el flujo de
la corriente elctrica y se encuentran campos magnticos intensos en las proximidades de
grandes motores elctricos, equipos de soldadura por arco elctrico, aparatos de electrlisis, trabajos del metal y otros. Los campos elctricos acompaan a la tensin elctrica; incluso los voltajes de la red elctrica ordinaria (200 a 300 voltios) causan la acumulacin de
suciedad al cabo de varios aos, lo que constituye el signo visible de la existencia del cam-

42

po y un efecto tambin conocido en el caso de las lneas elctricas de alta tensin, los tubos de rayos catdicos de televisin, los monitores de ordenador, etc.
Los campos electromagnticos suelen encontrarse cerca de sus fuentes, pero la radiacin
electromagntica recorre largas distancias, como lo demuestran las ondas de radar y de
radio. La radiacin electromagntica es dispersada, reflejada y se amortiguada a su paso a
travs del espacio y en su encuentro con objetos, superficies y diversas sustancias y atmsferas; por tanto, su intensidad se reduce de varias formas. En general, las fuentes de
riesgo electromagnticas (EM) se caracterizan por:

Es necesario utilizar instrumentos para detectar la presencia de campos EM o radiacin EM.

No dejan rastros primarios en forma de contaminacin.

Los efectos peligrosos suelen demorarse o se manifiestan a largo plazo, aunque en

los casos graves se producen quemaduras de inmediato.

Los rayos X y gamma con amortiguados, pero no parados, por el plomo y otros elementos pesados.

Los campos magnticos y los rayos X son parados inmediatamente cuando se elimina la energa de la fuente o se apaga el equipo.

Los campos elctricos pueden mantenerse durante perodos prolongados despus de

desconectar los sistemas generadores.

Los rayos gamma se producen como consecuencia de procesos nucleares, y estas

fuentes de radiacin no pueden apagarse como muchas de las fuentes EM.

Radiacin nuclear. Los riesgos asociados a la radiacin nuclear revisten especial importancia para los trabajadores de centrales nucleares y de instalaciones donde se trabajen
con materiales nucleares, como fabricacin de combustible y reelaboracin, transporte y
almacenamiento de material radiactivo. Las fuentes de radiacin nuclear tambin se utilizan
en medicina y en algunas industrias a efectos de medicin y control. Un uso muy comn es
en alarmas contra incendios y en detectores de humo, en los que se emplea un emisor de
43

partculas alfa como el americio para controlar la composicin del aire. Los riesgos nucleares se concentran fundamentalmente en cinco factores:

Rayos gamma.

Neutrones.

Partculas beta (electrones).

Partculas alfa (ncleos de helio).

Contaminacin.

Los riesgos se deben a los procesos radiactivos en la fisin nuclear y el deterioro de los
materiales radiactivos. La emisin de este tipo de radiacin deriva de los procesos de los
reactores nucleares, del combustible utilizado en ellos, del material moderador, de los productos gaseosos de la fisin que pueden desarrollarse y de ciertos materiales de construccin que quedan activados por la exposicin a emisiones radiactivas procedentes del funcionamiento del reactor.
Otros agentes de riesgo. A continuacin se refieren otras clases de agentes de riesgo que
liberan o emiten energa:

Radiacin ultravioleta y luz lser.

Infrasonido.

Sonido de alta intensidad.

Vibracin.

3.3 MULTIPLICACIN DE LOS RIESGOS DE LOS EQUIPOS

La transformacin repentina y gradual de una situacin controlada (o segura) a otra en la
que aumenta el peligro puede producirse a causa de las circunstancias siguientes, que
pueden ser controladas mediante la utilizacin de los medios de organizacin apropiados,
44

como la experiencia del usuario, la educacin, las cualificaciones, la vigilancia y la comprobacin del equipo:

Desgaste y sobrecarga.

Impacto externo (incendio o colisin).

Envejecimiento y fallo.

Suministro errneo (energa, materias primas).

Mantenimiento y reparacin insuficientes.

Error de control o de proceso.

Utilizacin o aplicacin incorrectas.

Avera de los equipos.

Funcionamiento inadecuado de las barreras.

Puesto que una correcta operacin no puede compensar de manera fiable la inadecuacin
del diseo y de la instalacin, es importante considerar el conjunto del proceso, desde la
seleccin y la concepcin, hasta la instalacin, el uso, el mantenimiento y la comprobacin,
con el fin de evaluar el estado y las condiciones reales de cada elemento del equipo.

3.4 CASO DE RIESGO: EL TANQUE DE GAS PRESURIZADO

El gas puede conservarse en depsitos adecuados para el almacenamiento o transporte,
como las botellas de gas y oxgeno utilizadas por los soldadores. A menudo, el gas se manipula a alta presin, lo que permite un gran aumento en la capacidad de almacenamiento,
pero con un mayor riesgo de accidente. El fenmeno inductor de accidentes fundamental
en el almacenamiento de gas a presin es la creacin repentina de un orificio en el tanque,
con los siguientes resultados:

La funcin de confinamiento del tanque se interrumpe.

45

El gas confinado pasa de inmediato a la atmsfera que le rodea.

Que se produzca un accidente de este tipo depende los factores siguientes:

Tipo y cantidad de gas en el tanque.

Situacin del orificio en relacin con el contenido del tanque.

Tamao inicial y ritmo de crecimiento posterior del orificio.

Temperatura y presin del gas y del equipo.

Condiciones del ambiente de trabajo inmediato (fuentes de ignicin, presencia de personas, etc.).

El contenido del tanque puede quedar liberado casi de inmediato o tras un cierto perodo
de tiempo, y dar lugar a diversas situaciones, desde la explosin del gas liberado por el
tanque deteriorado, hasta una emisin moderada y ms bien lenta a travs de pequeas
perforaciones.

Comportamiento de diversos gases en caso de fuga

Al desarrollar modelos de clculo de emisiones, es esencial determinar las condiciones siguientes, que afectan al posible comportamiento del sistema:

Estado del gas prximo al orificio (gaseoso, lquido?).

Temperatura y condiciones del aire.

Posible entrada de otras sustancias en el sistema o presencia de stas en las proximidades del mismo.

Barreras y otros obstculos.

46

Es difcil realizar el clculo exacto relativo al proceso de emisin en el que un gas licuado
escapa a travs de un orificio en forma de chorro y posteriormente se evapora (o bien se
presenta inicialmente pulverizado). Asimismo, la especificacin de la dispersin posterior
de las nubes resultantes constituye un problema complejo. Deben tenerse en cuenta los
movimientos y la dispersin de las emisiones de los gases liberados, si el gas forma nubes
visibles o invisibles y si se eleva o se mantiene al nivel del suelo.
Aunque el hidrgeno es un gas ligero comparado con la atmsfera, el gas amoniaco (NH3,
con un peso molecular de 17,0) se eleva en una atmsfera ordinaria de oxgeno y nitrgeno
con idnticas temperatura y presin. El cloro (Cl2, con un peso molecular de 70,9) y el butano (C4H10, con un peso molecular de 58) son ejemplos de sustancias qumicas cuyos gases
son ms densos que el aire, incluso a temperatura ambiente. El acetileno (C2H2, peso molecular: 26,0) tiene una densidad de unos 0,90 g/l, prxima a la del aire (1,0 g/l), lo que significa que, en un entorno de trabajo, el gas de soldadura emitido no tendr una tendencia
pronunciada a elevarse o descender, por lo que podr combinarse fcilmente con la atmsfera. Ahora bien, el amoniaco emitido por un depsito a presin en forma de lquido se enfriar inicialmente como consecuencia de su evaporacin y, despus, podr escapar a travs de diversas vas:

El amoniaco lquido, presurizado, emana del orificio del tanque en forma de chorro o
de nube.

El amoniaco lquido puede depositarse sobre las superficies adyacentes.

El amoniaco se evapora, enfrindose y refrigerando el entorno ms prximo.

El gas amoniaco intercambia calor gradualmente con el entorno y se equilibra con la

temperatura ambiente.

Puede suceder que incluso una nube de gas ligero no ascienda de inmediato a raz de una
emisin de gas lquido; es posible que primero se forme una niebla (una nube de pequeas
gotas) que permanezca prxima al suelo. El movimiento de la nube de gas y su gradual
mezcla o dilucin con la atmsfera que la rodea depende de los parmetros meteorolgicos
y del entorno (rea cerrada o abierta, viviendas, trfico, presencia de personas, trabajadores, etc.).

47

Fallo del tanque

Las consecuencias de la avera de un tanque supone desde incendio y explosin, hasta
asfixia, envenenamiento y prdida del conocimiento, como lo demuestra la experiencia acumulada con los sistemas de produccin y manipulacin de gas (propano, metano, nitrgeno, hidrgeno, etc.), con los depsitos de amoniaco o cloro y en las actividades de soldadura con gas (en las que se utiliza acetileno y oxgeno). Lo que inicia realmente la formacin
de un orificio en un tanque tiene gran influencia en el comportamiento de dicho orificio
(que, a su vez, influye en el flujo de salida del gas) y es esencial para la eficacia de las medidas de prevencin. Los depsitos de presin se disean y construyen para soportar ciertas condiciones de uso e impacto ambiental, as como para contener un determinado gas, o
quiz un conjunto especfico de gases. La capacidad real de un tanque depende de su forma, materiales, soldadura, proteccin y utilizacin, as como del clima del lugar en el que
se emplea; por tanto, al evaluar su idoneidad como recipiente de gases peligrosos deben
considerarse las especificaciones del fabricante, el historial del depsito, sus inspecciones
y las pruebas a las que se le haya sometido.
Las reas crticas incluyen las soldaduras utilizadas en la mayora de los depsitos de este
tipo, los puntos en que se conectan al depsito dispositivos como los mecanismos de entrada y de salida, soportes y otros instrumentos; los extremos planos de los tanques cilndricos, como los utilizados en los ferrocarriles, y otros aspectos de formas geomtricas an
menos adecuadas. Las soldaduras se analizan visualmente, mediante rayos X o pruebas
destructivas de muestras, ya que stas ponen de relieve defectos locales, por ejemplo, de
solidez, que pueden poner en peligro la solidez global del depsito o incluso desencadenar
una avera grave.
La solidez de un tanque se ve afectada por su historial de utilizacin y, en primer lugar, por
los procesos normales de desgaste y las erosiones y ataques de la corrosin tpicos de cada sector y aplicacin. Otros parmetros histricos de especial inters son:

Exceso de presin ocasional.

Calentamiento o enfriamiento extremos (internos o externos).

Impactos mecnicos.

48

Vibraciones y tensiones.

Sustancias que han sido almacenadas o han pasado a travs del tanque.

Sustancias utilizadas durante su limpieza, mantenimiento y reparacin.

El material de construccin (chapa de acero, chapa de aluminio, hormign para aplicaciones no presurizadas, etc.) puede deteriorarse debido a la influencia de estos elementos de
modo que no siempre es posible comprobar sin sobrecargar o destruir el equipo durante la
prueba.

3.5 ANLISIS DE RIESGOS

Los mtodos elaborados para determinar los riesgos que pueden afectar a cada elemento
de un equipo, a un proceso qumico o a cierta operacin se denominan anlisis de riesgos. En estos estudios se plantean preguntas como: Qu puede ir mal? Podra ser
grave? y Qu puede hacerse al respecto? Los diversos mtodos de llevar a cabo los
anlisis suelen combinarse para lograr una cobertura razonable, pero estos sistemas nicamente servirn de orientacin o ayuda para que el equipo de analistas tome sus determinaciones. Las principales dificultades afrontadas en los anlisis de riesgos son las siguientes:

Disponibilidad de datos relevantes.

Limitaciones de los modelos y los clculos.

Materiales, montajes y procesos nuevos y desconocidos.

Complejidad de los sistemas.

Limitaciones de la imaginacin humana.

Limitaciones de las pruebas prcticas.

Para elaborar evaluaciones de riesgos tiles en estas circunstancias, es importante definir

estrictamente el alcance y el nivel de ambicin adecuado para el anlisis en cuestin; por
ejemplo, es obvio que no es necesario disponer del mismo tipo de informacin a efectos de
49

seguridad o de diseo, para la planificacin de dispositivos de proteccin o para la construccin de sistemas de emergencia. En general, la determinacin de los riesgos debe basarse en la combinacin de tcnicas empricas (por ejemplo, estadsticas) con el razonamiento deductivo y la imaginacin creativa.

Hay varias herramientas de evaluacin de riesgos (incluso programas informticos para el

anlisis de riesgos) que pueden resultar de gran utilidad. El Estudio de Riesgos y Capacidad Operativa (HAZOP) y Modo de Fallos y Anlisis de Efectos (FMEA) son mtodos utilizados habitualmente en la investigacin de riesgos, especialmente en la industria qumica.
El punto de partida del mtodo HAZOP es el estudio de posibles situaciones de riesgo basndose en un conjunto de palabras de orientacin; para cada situacin se deben identificar las posibles causas y consecuencias. En una segunda fase se intenta encontrar los medios de reducir las probabilidades o atenuar las consecuencias de esas situaciones consideradas inaceptables. Charsley (1995) lleva a cabo un examen de este mtodo. En el mtodo FMEA se plantea una serie de preguntas del tipo: qu pasara si... ? para detectar
todos los componentes de riesgo posibles, determinar con precisin los tipos de modo de
fallos que pueden producirse y determinar por ltimo los efectos de estos fallos en el funcionamiento del sistema. En el ejemplo de un sistema de transporte de gas que se cita ms
adelante en el presente artculo se describe este anlisis.
Los rboles de fallos y de sucesos y los modos de anlisis lgico caractersticos de las estructuras de causalidad de accidentes y del razonamiento de probabilidad no son especficos en absoluto del anlisis de riesgos de los equipos, ya que se trata de herramientas generales para evaluar los riesgos de los sistemas.

3.6 DETERMINACIN DEL RIESGO DE LOS EQUIPOS EN UNA PLANTA INDUSTRIAL

Para determinar posibles riesgos, puede recabarse informacin sobre la construccin y el
funcionamiento de:

Equipo e instalaciones.

Sustitutos y modelos.

Planos, diagramas elctricos, diagramas de disposicin de las tuberas e instrumentacin (T/I), etc.
50

Descripcin de procesos.

Planes de control.

Fases y los modos de operacin.

rdenes de trabajo, rdenes de modificacin, informes de mantenimiento, etc.

Al seleccionar y elaborar esta informacin, los analistas se hacen una idea del objeto de
riesgo en s, de sus funciones y de su utilizacin en la prctica. En caso de que los distintos
elementos no estn ensamblados (o no se encuentren disponibles para la inspeccin), no
pueden realizarse observaciones significativas y la evaluacin debe basarse enteramente
en las descripciones, los proyectos y los planos. Algunas evaluaciones pueden parecer pobres, pero, en la prctica, la mayora de las evaluaciones de riesgos se efectan de este
modo, ya sea con el fin de procurar una aprobacin autorizada que permita adoptar una
nueva estructura en las aplicaciones o para comparar la seguridad relativa de las soluciones de diseo alternativas. Se consultan los procesos elaborados en la realidad para recopilar la informacin que no figura en los diagramas formales o no se describe oralmente
mediante una entrevista, as como para comprobar que los datos recopilados procedentes
de estas fuentes son objetivos y se corresponden con las condiciones reales. Las fuentes
de informacin son las siguientes:

Cultura y prctica real.

Datos sobre estructura/mecanismos de fallos adicionales.

Desvos (vase ms adelante).

Causas comunes de error.

Riesgos derivados de fuentes externas/misiles.

Exposiciones o consecuencias especficas.

Incidentes, accidentes y cuasiaccidentes en el pasado.

51

La mayor parte de esta informacin adicional, y en especial los desvos, slo puede ser
recabada por observadores avezados con una experiencia considerable, y en el caso de
algunos datos, resulta casi imposible especificarlos mediante cuadros y diagramas. Por
desvos se entiende las interacciones involuntarias e imprevistas entre sistemas, en las que
el funcionamiento de uno afecta a las condiciones o el funcionamiento del otro a travs de
vas ajenas a las funcionales. Suele darse esta forma de influencia cuando se sitan juntos
componentes con funciones diferentes o, por ejemplo, cuando una fuga hace que una sustancia caiga sobre un equipo situado debajo y provoca una avera. Otra posibilidad es la
introduccin de sustancias o componentes errneos en un sistema mediante la utilizacin
de instrumentos o herramientas durante la operacin o el mantenimiento: las estructuras y
las funciones previstas se modifican a travs de los desvos. Con averas comunes se
alude a ciertas situaciones (como una inundacin, una descarga elctrica o una interrupcin de la corriente elctrica) capaces de perturbar varios sistemas a un tiempo, quiz dando lugar a bloqueos y accidentes de gravedad inesperada. En general, los efectos de los
desvos y las averas comunes tratan de evitarse mediante una instalacin adecuada y la
introduccin de distancias, aislamiento y diversidad en las distintas operaciones.

Un caso de anlisis de riesgos: transporte de gas desde un buque a un tanque

En la Figura 10 se muestra un sistema de transporte de gas desde un buque a un tanque
de almacenamiento. Puede producirse una fuga en cualquier punto del mismo: el buque, la
lnea de transmisin, el tanque o la lnea de salida; teniendo en cuenta las caractersticas
de los dos depsitos del tanque, una fuga en la canalizacin podra permanecer activa durante horas.
Los componentes esenciales del sistema son los siguientes:

El tanque de almacenamiento.

El conducto entre el tanque y el buque.

Otras mangueras, conductos, vlvulas y conexiones.

La vlvula de seguridad en el tanque de almacenamiento.

52

Las vlvulas de cierre de emergencia VCE 1 y 2.

El tanque de almacenamiento dotado de un gran depsito de gas lquido se sita en el primer lugar de la lista, ya que resulta difcil detener una fuga procedente de este tipo de dispositivos en poco tiempo. El segundo elemento de esta relacin (la conexin con el buque)
es crtica, puesto que los escapes en las mangueras y los conductos, las conexiones y empalmes con juntas desgastadas y las variaciones entre los distintos buques pueden dar lugar a la prdida de producto. Los componentes flexibles, como las mangueras y los conductos flexibles, revisten mayor importancia que las partes rgidas y exigen regularidad en
el mantenimiento y la inspec- Figura 10: Conducto de transmisin para el transporte de gas licuacin. Los dispositivos de se- do de un buque a un tanque de almacenamiento.
guridad, como la vlvula de
regulacin de la presin situada en la parte superior del
tanque y las dos vlvulas de
cierre de emergencia, son
crticas, ya que su comprobacin debe permitir la deteccin de averas latentes o en
proceso de desarrollo. Hasta aqu, la clasificacin de los componentes del sistema segn
su importancia para la fiabilidad se ha realizado de acuerdo con criterios generales. A continuacin, a efectos analticos, se har hincapi en las funciones especficas del sistema;
obviamente, la principal es el traslado de gas licuado del buque al tanque de almacenamiento hasta que el depsito del primero quede vaco. El riesgo ms importante es una fuga, y los factores inductores de la misma son los siguientes:

Prdidas en los empalmes o las vlvulas.

Rotura del tanque.

Rotura de tuberas o mangueras.

Avera del tanque.

53

Aplicacin del mtodo FMEA

La idea central del enfoque FMEA, anlisis basado en el planteamiento de preguntas del
tipo qu pasara si...?, consiste en registrar explcitamente, para cada componente del
sistema, sus modos de fallo y, para cada fallo, determinar las posibles consecuencias para
el sistema y el medio ambiente. Para componentes normalizados como un tanque, una tubera, una vlvula, una bomba, un medidor de flujo, etc., los modos de fallo siguen pautas
generales. Por ejemplo, en el caso de una vlvula, incluye las siguientes condiciones:

La vlvula no puede cerrarse a voluntad (existe un flujo limitado a travs de una vlvula abierta).

La vlvula tiene prdidas (existe un flujo residual a travs de una vlvula cerrada.

La vlvula no puede abrirse a voluntad (la posicin de la vlvula oscila).

En el caso de una tubera, los modos de fallo pueden concretarse en las siguientes:

Flujo limitado.

Fuga.

Flujo detenido a causa de un bloqueo.

Ruptura del conducto.

Los efectos de las fugas parecen obvios, pero, en ocasiones, las repercusiones ms importantes pueden no ser las primeras: por ejemplo, qu sucede si una vlvula se bloquea en
una posicin semiabierta? Una vlvula de apertura y cierre situada en el conducto de transporte que no se abre completamente a voluntad retrasar el proceso de llenado del tanque,
lo que no resulta muy peligroso. En todo caso, si esta posicin semiabierta se mantiene en
el momento en que se pretende cerrar el dispositivo, cuando el tanque se encuentra casi
completo, puede producirse un llenado en exceso (salvo en el caso de que la vlvula de
cierre de emergencia se active con xito). En un sistema de diseo y funcionamiento correctos, la probabilidad de que estos dos tipos de vlvula se bloqueen simultneamente
ser relativamente baja.
54

No cabe duda de que una vlvula de seguridad que no funciona a voluntad puede provocar
un desastre; de hecho, es posible afirmar que todos los dispositivos de seguridad estn
amenazados de manera constante por la posibilidad de averas latentes. Por ejemplo, las
vlvulas reguladoras de la presin pueden presentar deficiencias debido a la corrosin, la
suciedad o la pintura (normalmente a causa de un mal mantenimiento) y, en el caso del gas
licuado, estos defectos, unidos a la reduccin de temperatura asociada a la fuga de gas,
pueden producir hielo y, por tanto, reducir o incluso detener el flujo del material a travs de
la vlvula de seguridad. Si una vlvula reguladora no funciona a voluntad, la presin puede
aumentar en el tanque o en los sistemas conectados al mismo, causando en ltima instancia otras fugas o la rotura del depsito. Para simplificar, en la Figura 10 no se muestran los
instrumentos, es evidente que se instalarn instrumentos relativos a la presin, el flujo y la
temperatura, que son los parmetros esenciales para controlar el estado del sistema, transmitindose las seales pertinentes a consolas de operador o a una sala de control para fines de muestreo y control. Adems, existirn conductos de suministro distintos de los previstos para el transporte del material (elctricos, hidrulicos, etc.) y dispositivos adicionales
de seguridad. Un anlisis exhaustivo debe comprobar estos mecanismos y determinar los
modos de fallo y los efectos de estos componentes. En concreto, las tareas de investigacin de los efectos comunes y de los desvos exigen el conocimiento pormenorizado de los
principales componentes, controles, instrumentos, suministros, operadores, regmenes de
actividad, mantenimiento y otros elementos esenciales del sistema.
Los ejemplos de efectos comunes que deben considerarse en relacin con los sistemas de
transporte de gas se abordan mediante el planteamiento de preguntas como:

Se transmiten las seales de activacin correspondientes a las vlvulas de suministro y a las de cierre de emergencia a travs de un conducto comn (cable, canales de
cableado)?

Comparten dos vlvulas el mismo conducto de transporte de energa?

Se lleva a cabo el mantenimiento por la misma persona de acuerdo con un plan determinado?

Incluso un sistema de diseo excelente, dotado de conductos de transporte de energa redundantes e independientes, puede ser objeto de un mantenimiento deficiente en el que,
55

por ejemplo, se dejen una vlvula y su dispositivo de reserva correspondiente (la vlvula de
cierre de emergencia en el ejemplo) en mal estado despus de una prueba. Un efecto comn importante en los sistemas de manipulacin de amoniaco consiste en la propia situacin de fuga de material: un escape moderado puede dificultar (y retrasar) la totalidad de
las operaciones manuales relativas a los componentes de la instalacin debido a la utilizacin de la proteccin de emergencia necesaria.

56

4. LOS FACTORES ORGANIZATIVOS

A raz de la industrializacin, los trabajadores fueron organizndose en fbricas a medida
que se generaliz la utilizacin de la mquina de vapor. Comparada con la artesana tradicional, la produccin mecanizada, con mayores fuentes de energa, present nuevos riesgos de accidente. Con el aumento de la energa empleada, los trabajadores quedaron al
margen del control directo de esta energa. Las decisiones que afectaban a la seguridad
eran adoptadas normalmente por el nivel de direccin y no por las personas expuestas directamente a dichos riesgos. En este estado de industrializacin se hizo evidente la necesidad de aplicar una gestin de la seguridad.
A finales del decenio de 1920, Heinrich formul el primer marco terico global relativo a la
gestin de la seguridad, segn el cul, sta debe realizarse a travs de las decisiones
adoptadas por la direccin basadas en la identificacin y el anlisis de las causas de los
accidentes. En esta fase del desarrollo de la gestin de la seguridad, los accidentes se atriFigura 11: Una versin del diagrama analtico MORT (Supervisin de la gestin y diagrama de riesgos).

57

buan a los fallos en el sistema de relacin entre el trabajador y la mquina; es decir, a los
actos y las condiciones inseguras.
Posteriormente se elaboraron diversas metodologas para la identificacin y la evaluacin
de los riesgos de accidente. Con el mtodo MORT (Supervisin de la gestin y rbol de
riesgos), comenz a concederse prioridad a las escalas superiores del control de los riesgos de accidente; es decir, al control de las condiciones a escala de la direccin. La iniciativa para desarrollar el mtodo MORT fue emprendida a finales del decenio de 1960 por la
Administracin para la Investigacin y el Desarrollo de la Energa de Estados Unidos, que
pretenda optimizar sus programas de seguridad con el fin de reducir las prdidas debidas
a accidentes.

4.1 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

El objetivo del mtodo MORT era formular un sistema de gestin de la seguridad terico
basado en una sntesis de los mejores elementos de los programas de seguridad y de las
tcnicas de gestin de la seguridad disponibles en esos momentos. Puesto que los principios fundamentales de la iniciativa MORT se aplicaron a la situacin de la gestin de la seguridad en aquel momento, los conocimientos prcticos y la bibliografa sobre seguridad,
en gran medida desestructurados, se organizaron de acuerdo con un rbol analtico. La
primera versin de este rbol se public en 1971. En la Figura 11 se muestran los elementos bsicos de la versin publicada por Johnson en 1980. Asimismo, este rbol aparece
modificado en publicaciones posteriores sobre el concepto MORT (vase, por ejemplo,
Knox y Eicher 1992).

4.2 EL DIAGRAMA MORT

MORT se utiliza como herramienta prctica en investigaciones de accidentes y para evaluar programas de seguridad ya existentes. En la parte superior del rbol de la Figura 11
(Johnson 1980) se representan las prdidas (experimentadas o posibles) debidas a un accidente. Debajo de ese recuadro figuran tres ramas principales: descuidos y omisiones especficas (E), descuidos y omisiones de la direccin (G) y riesgos asumidos (R). La rama R
consta de los riesgos asumidos que son sucesos y condiciones conocidas por la direccin
que han sido evaluadas y aceptadas al nivel de gestin apropiado. Otros sucesos y condiciones que se ponen de manifiesto mediante las evaluaciones efectuadas a lo largo de las
ramas E y R se denominan menos que adecuados (MQA).
58

La rama E se ocupa de los sucesos y las condiciones que pueden darse o se dan en la
prctica (en general, el factor tiempo transcurre de izquierda a derecha en el diagrama y el
sentido de la secuencia de causas es de abajo arriba). Las estrategias de Haddon (1980)
para la prevencin de accidentes son elementos esenciales en esta rama. Un suceso se
denota como accidente cuando un objetivo (persona u objeto) es expuesto a una transferencia de energa incontrolada y sufre daos. En la rama E de MORT, los accidentes se
previenen mediante la disposicin de barreras. Hay tres tipos bsicos de barreras: 1) las
barreras que rodean y confinan la fuente de energa (el riesgo); 2) las barreras que protegen al objetivo, y 3) las barreras que separan fsicamente el objetivo y el riesgo, en el tiempo o en el espacio.
Estos tipos diferentes de barreras se encuentran en la estructura de las ramas debajo del
suceso del accidente. La optimizacin se refiere a las acciones emprendidas despus del
accidente para limitar las prdidas. En el siguiente nivel de la rama E, se establecen los
factores relacionados con las distintas fases del ciclo vital de un sistema industrial. Son: la
formulacin del proyecto (diseo y planificacin), la puesta en marcha (disponibilidad operativa) y el funcionamiento (supervisin y mantenimiento). La rama G describe un proceso
en el que los resultados especficos de una investigacin de accidente o una evaluacin de
un programa de seguridad son hechos ms generales. Por tanto, los sucesos y las condiciones incluidos en la rama E suelen tener sus referentes en la G. Cuando considera el sistema desde la perspectiva de esta rama, el analista ampla su razonamiento al conjunto del
sistema de gestin. As, sus recomendaciones afectarn a un gran nmero de supuestos
de accidente. Las funciones ms importantes en materia de gestin de seguridad pueden
encontrarse en la rama G: formulacin de poltica, aplicacin y seguimiento. Figuran los
mismos elementos bsicos incluidos en los principios de aseguramiento de la calidad de la
serie ISO 9000 publicada por la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO).
Cuando las ramas del diagrama MORT se elaboran en detalle, se encuentran elementos
procedentes de campos tan diversos como el anlisis de riesgos, el anlisis de factores
humanos, los sistemas de informacin de seguridad y los anlisis organizativos. En total, el
diagrama MORT cubre unos 1.500 sucesos bsicos.

Aplicacin del diagrama

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Como se ha indicado, el diagrama MORT tiene dos usos inmediatos (Knox y Eicher 1992):
1) analizar los factores organizativos y de gestin relativos a un accidente que ha tenido
lugar, y 2) evaluar o auditar un programa de seguridad en relacin con un accidente significativo que tiene la posibilidad de ocurrir.

El diagrama MORT funciona como herramienta de exploracin selectiva en la planificacin

de anlisis y evaluaciones. Asimismo, se emplea como lista de comprobacin en la comparacin de las condiciones reales con el sistema terico. En esta aplicacin, MORT facilita la
comprobacin de la exhaustividad del anlisis y evita los sesgos personales.
En esencia, MORT se compone de un conjunto de preguntas. Los criterios que rigen la
determinacin de los sucesos y las condiciones especficas como satisfactorios o menos
que adecuados se derivan de estas cuestiones. A pesar del diseo orientativo de las preguntas, los dictmenes emitidos por los analistas son en parte subjetivos. Por tanto, es importante asegurar una calidad adecuada y cierto grado de intersubjetividad a travs de los
anlisis MORT efectuados por los distintos analistas. Por ejemplo, en Estados Unidos existe un programa de formacin para la certificacin de los analistas MORT.

Experiencias con el diagrama de MORT

La bibliografa sobre las evaluaciones de MORT es escasa. Johnson seala mejoras significativas en la exhaustividad de las investigaciones de accidente registradas tras la introduccin de MORT (Johnson 1980). Las deficiencias en los niveles de supervisin y gestin
se han puesto de manifiesto ms sistemticamente. Asimismo, se ha acumulado experiencia con las evaluaciones de las aplicaciones MORT en la industria de Finlandia (Ruuhilehto
1993). Se han detectado ciertas limitaciones en los estudios de este pas. El diagrama
MORT no permite la determinacin de riesgos inmediatos debidos a fallos y perturbaciones. Adems, en el concepto MORT no se incorpora la capacidad de establecer prioridades. En consecuencia, los resultados de los anlisis MORT requieren una evaluacin adicional para su traduccin en acciones correctoras. Por ltimo, la experiencia indica que este mtodo exige la asignacin de un perodo de tiempo considerable y la participacin de
expertos.

Aparte de su capacidad para centrarse en los factores organizativos y de gestin, MORT

cuenta con la ventaja de vincular la seguridad con las actividades productivas habituales y

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con la gestin general. Por tanto, su aplicacin facilita el control y la planificacin global y
ayuda a reducir la frecuencia de perturbaciones en la produccin.

4.3 MTODOS Y TCNICAS ASOCIADAS CON LA GESTIN DE LA SEGURIDAD

Con la introduccin del concepto de MORT a principios del decenio de 1970 se inici el desarrollo de un programa en Estados Unidos. El punto focal de este programa ha sido el
System Safety Development Center de Idaho Falls. Como resultado de este programa se
han tenido diversos mtodos y tcnicas afines a MORT en reas como el anlisis de factores humanos, los sistemas de informacin sobre seguridad y el anlisis de seguridad. Uno
de los primeros mtodos obtenidos a partir del programa de desarrollo MORT es el Programa de Disposicin Operativa (Nertney 1975). Su introduccin coincidi con el desarrollo de
nuevos sistemas industriales y la modificacin de los preexistentes. Su objetivo es garantizar, desde el punto de vista de la gestin de la seguridad, que el sistema nuevo o modificado est preparado en el momento del comienzo de la actividad. La disposicin operativa
supone que las barreras y los controles necesarios han sido instalados en los equipos, el
personal y los procedimientos del nuevo sistema.
Otro ejemplo de elemento del programa MORT es el anlisis de causas fundamentales basado en este instrumento (Cornelison 1989). Se utiliza en la deteccin de los problemas
bsicos de gestin de la seguridad de una organizacin. Para ello, se comparan los resultados especficos de los anlisis MORT con 27 problemas genricos de gestin de la seguridad. En Escandinavia, aunque MORT no se ha concebido para su utilizacin directa en la
recogida de informacin en las investigaciones de accidentes y las auditorias de seguridad,
las preguntas que en l se incluyen han servido como base para el desarrollo de una herramienta de diagnstico utilizada con tal fin: se denomina Tcnica de Gestin de Seguridad y
Revisin Organizativa (SMORT) (Kjelln y Tinmannsvik 1989).
Los anlisis SMORT tienen un carcter inductivo, partiendo de la situacin especfica y finalizando a la escala de la gestin general. El punto de partida (nivel 1) es una secuencia
de accidente o una situacin de riesgo. En el nivel 2 se examinan la organizacin, la planificacin de sistemas y los factores tcnicos relacionados con la actividad diaria. En los niveles siguientes se incluye el diseo de nuevos sistemas (nivel 3) y las funciones directivas
superiores (nivel 4). Las conclusiones obtenidas a un nivel se extienden a los niveles superiores. Por ejemplo, los resultados relativos a las secuencias de accidente y a las actividades diarias se utilizan en el anlisis de la organizacin de la empresa y de las rutinas para
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el proyecto de trabajo (nivel 3). Los resultados del nivel 3 no afectan a la seguridad de las
operaciones existentes, pero pueden aplicarse a la planificacin de nuevos sistemas y modificaciones. Asimismo, SMORT difiere de MORT en el modo en que se determinan los resultados. Al nivel 1, stos consisten en sucesos y condiciones que se apartan de las normas de aceptacin general. Cuando los factores organizativos y de gestin se someten a
anlisis en los niveles 2 a 4, los resultados se establecen mediante juicios de valor emitidos
por un grupo de anlisis y se comprueban con la ayuda de un procedimiento de control de
calidad. El objetivo es asegurar una interpretacin compartida de los problemas organizativos.

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5. INSPECCIN DE TRABAJO Y NORMATIVA

La auditoria ha sido definida como el proceso estructurado de recogida de informacin independiente sobre la eficacia, la eficiencia y la fiabilidad del sistema global de gestin de la
seguridad y de elaboracin de planes de accin correctora (Successful Health & Safety
Management 1991). Por tanto, la inspeccin en el lugar de trabajo no slo es la fase final
en la institucin de un programa de gestin de la seguridad, sino que tambin es un proceso continuo para su mantenimiento. Slo puede llevarse a cabo all donde se haya establecido un sistema adecuadamente diseado que garantice la satisfaccin del objetivo de dicho programa. En este tipo de sistemas, el personal directivo concibe inicialmente una declaracin formal de formulacin de polticas en la que se determinan los principios para la
creacin de un entorno de trabajo seguro y sano y se sealan los mecanismos y las estructuras de la organizacin que permitirn la aplicacin eficaz de dichos principios. Adems, la
direccin debe comprometerse con la prestacin de los recursos adecuados, tanto humanos como financieros, para soportar el desarrollo de estos mecanismos y estructuras.
A continuacin se acometer la planificacin detallada de la salud y la seguridad y la definicin de objetivos mensurables. Los sistemas son realizados de manera que puedan asegurar que el rendimiento en materia de salud y seguridad pueda estimarse en la prctica respecto a las normas establecidas y los resultados obtenidos con anterioridad. Slo despus
de la instalacin y el inicio de la actividad de esta estructura, puede aplicarse un sistema de
auditoria de gestin eficaz.

Los sistemas completos de gestin de la salud y la seguridad pueden disearse, elaborarse

y aplicarse sobre la base de los recursos de que disponen las grandes empresas. Adems,
existen varios sistemas de control de la gestin de seguridad que ofrecen consultores,
compaas de seguros, organismos pblicos, asociaciones y empresas especializadas. Cada compaa debe decidir si debe confeccionar su propio sistema o recurrir a servicios externos. Los resultados de ambas alternativas pueden ser excelentes si existe un compromiso autntico por parte de la direccin con su aplicacin diligente y su puesta en funcionamiento. Desde luego, el xito de estos sistemas depende en gran medida de la calidad del
sistema de auditoria.

5.1 INSPECCIONES DE GESTIN

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El procedimiento de inspeccin debe ser tan esmerado y objetivo como la inspeccin financiera de la compaa. En primer lugar, debe determinar si la declaracin de la compaa
sobre la poltica de salud y seguridad se refleja oportunamente en las estructuras y los mecanismos creados para aplicarla; en caso negativo, la inspeccin puede recomendar una
reevaluacin de la poltica fundamental o proponer ajustes o modificaciones de las estructuras y mecanismos existentes. Un proceso similar puede ser aplicado para la planificacin
de la salud y la seguridad, la validacin de las normas sobre determinacin de objetivos y
la medicin del rendimiento. Los resultados de una inspeccin deben ser considerados por
la alta direccin de la empresa y las medidas correctoras que se adopten sern avaladas y
adoptadas a esa escala jerrquica.
En la prctica, no es deseable y, con frecuencia, impracticable, emprender una inspeccin
completa de todas las caractersticas del sistema y sus aplicaciones en el conjunto de todos los departamentos empresariales al mismo tiempo. Ms usualmente, los procedimientos de inspeccin suelen concentrarse en una caracterstica concreta del sistema empleado
en una instalacin, o bien en la aplicacin del sistema completo en un nico departamento
o subdepartamento. En cualquier caso, el objetivo es abarcar todas las caractersticas en
todos los departamentos a lo largo de un perodo acordado, con el fin de validar los resultados. En este sentido, la inspeccin de gestin debe considerarse como un proceso de vigilancia continuo. Obviamente, la necesidad de objetividad reviste gran importancia. Si las
inspecciones se realizan internamente, debe adoptarse un procedimiento normalizado, el
personal encargado habr recibido la formacin pertinente y los seleccionados como inspectores no evaluarn los departamentos en los que desarrollen normalmente su actividad
ni valorarn otras tareas en las que tengan una implicacin personal. Cuando se confa en
los servicios de consultores, este problema se minimiza.
Muchas grandes compaas han adoptado este tipo de sistema, ya sea diseado internamente u obtenido como proyecto patentado. Cuando los sistemas han sido cuidadosamente seguidos, desde la declaracin de poltica hasta la inspeccin, la retroinformacin y las
acciones correctoras, se consigue una reduccin sustancial en las tasas de accidente, que
constituye la justificacin primordial del procedimiento, y una mejora de la rentabilidad, que
supone un efecto secundario bien recibido.

5.2 INSPECCIONES REALIZADAS POR RGANOS DE INSPECCIN

64

El marco jurdico diseado para garantizar la proteccin de los trabajadores debe administrarse adecuadamente y aplicarse con eficacia si se pretende llevar a la prctica el objetivo
contemplado en la legislacin. En consecuencia, la mayora de los pases han adoptado el
modelo general de un servicio de inspeccin encargado de asegurar el cumplimiento de la
legislacin sobre salud y seguridad. En muchos de ellos se consideran estas cuestiones
parte de un conjunto ms amplio de asuntos relativos a las relaciones laborales, en el que
se incluyen adems los acuerdos sobre salarios y vacaciones y las prestaciones sociales.
En este modelo, las inspecciones de salud y seguridad constituyen una ms de las tareas
competencia de los inspectores de trabajo. Existe un modelo alternativo en el que los rganos de inspeccin pblicos se ocupan en exclusiva de la legislacin sobre salud y seguridad, por lo que las inspecciones en el lugar de trabajo se concentran nicamente en este
aspecto. Pueden observarse otras variaciones en la divisin de las funciones que desempean los rganos de inspeccin nacionales y regionales/provinciales o, como sucede en
Italia o el Reino Unido, en la combinacin operativa de ambos rganos. Por supuesto, con
independencia del modelo adoptado, la funcin esencial del rgano de inspeccin es determinar el cumplimiento de la legislacin mediante un programa de inspecciones e investigaciones planificadas efectuadas en el lugar de trabajo.
No puede existir un sistema de inspeccin eficaz si no se dan a los encargados de esta tarea poderes para poder llevarse a cabo. Los rganos de inspeccin tienen muchos puntos
en comn en lo que se refiere a los poderes que les confieren sus legisladores. Se concede en todo caso el derecho a acceder a las instalaciones, obviamente fundamental para su
cometido. Asimismo, se reconoce en la legislacin el derecho a examinar los documentos,
registros e informes pertinentes, a entrevistar individual o colectivamente a los miembros
de las plantillas de trabajadores, a disponer de acceso no restringido a los representantes
de los sindicatos en el lugar de trabajo, a tomar muestras de sustancias o materiales utilizados en el mismo, a realizar fotografas y, en su caso, a tomar declaracin por escrito a los
trabajadores del centro inspeccionado.
Con frecuencia se asignan otras facultades a los inspectores que les permiten rectificar las
condiciones que podran constituir una fuente inmediata de peligro o enfermedad para los
trabajadores. Tambin en este caso la variedad de prcticas es amplia. Cuando los niveles son tan deficientes que existe un riesgo inminente para la plantilla, un inspector puede
ser autorizado a expedir en el acto un documento legal por el que se prohbe la utilizacin
de la maquinaria o la instalacin en cuestin, o se detiene el proceso hasta que el riesgo
haya sido plenamente controlado. Si el riesgo es de menor orden, los inspectores pueden
65

expedir una notificacin oficial exigiendo formalmente la adopcin de medidas de mejora de

la situacin en un plazo determinado. Son acciones que constituyen un medio eficaz de
optimizar con rapidez las condiciones de trabajo y, a menudo, una forma de ejecucin preferible a los procedimientos judiciales, que pueden resultar incmodos y lentos para garantizar la aplicacin de soluciones.

Los procedimientos legales ocupan un lugar destacado en la jerarqua de la aplicacin de

la normativa. Para algunas personas, puesto que estos procedimientos son nicamente
sancionadores y no siempre dan lugar a un cambio de actitud respecto a la salud y la seguridad en el trabajo, slo deberan utilizarse como ltimo recurso cuando el resto de iniciativas de mejora hayan fracasado. Con todo, este argumento debe matizarse al considerar
que, en los casos en los que los requisitos jurdicos se han obviado o incumplido o la salud
y la seguridad de las personas se han expuesto a un riesgo significativo, la legislacin debe
aplicarse y los tribunales deben decidir acerca de estas cuestiones. Desde otro punto de
vista, las empresas que hacen caso omiso de la legislacin sobre salud y seguridad pueden obtener una ventaja econmica respecto a sus competidores que les depara los recursos necesarios para cumplir con sus obligaciones jurdicas. Por tanto, el procesamiento de
aquellos que incumplen con reiteracin sus obligaciones constituye una forma de disuadir a
los carentes de escrpulos y un incentivo para los que intentan atenerse a la legislacin.
Los servicios de inspeccin deben determinar el equilibrio adecuado entre la prestacin de
asesoramiento y la aplicacin de la legislacin en el curso de su actividad. Existe una dificultad especial en lo que se refiere a la inspeccin de las pequeas empresas. Las economas locales, y por supuesto las nacionales, suelen basarse en instalaciones industriales
en las que se da empleo a menos de 20 personas; en el caso de la agricultura, la cifra de
trabajadores por empresa es mucho menor. La funcin de la inspeccin en estos casos es
utilizar la inspeccin en el lugar de trabajo para ofrecer informacin y asesoramiento, no
slo sobre requisitos legales, sino tambin acerca de las normas prcticas y las formas eficaces de satisfacerlas. La tcnica empleada debe fomentar y estimular, y no dar lugar a la
aplicacin inmediata de la legislacin basada en la accin punitiva. Desde luego, tambin
en este caso el equilibrio es difcil. Los trabajadores tienen derecho a disfrutar de un determinado nivel de salud y seguridad con independencia del tamao de la empresa y, por tanto, sera muy poco aconsejable para un servicio de inspeccin obviar o minimizar los riesgos y atenuar e incluso renunciar a la aplicacin simplemente para facilitar la existencia de
las pequeas empresas econmicamente frgiles.

66

5.3 CONSISTENCIA DE LAS INSPECCIONES

A la vista del carcter complejo de su trabajo (para el que se demanda una combinacin de
habilidades jurdicas, tcnicas y cientficas y una actitud prudente) los inspectores no adoptan (ni deben adoptar) un planteamiento mecanicista con respecto a su actividad. Esta limitacin, unida al difcil equilibrio existente entre las funciones de asesoramiento y de aplicacin de la normativa, constituye otro motivo de inquietud: la consistencia de los servicios de
inspeccin. Los industriales y los sindicatos tienen derecho a esperar una aplicacin coherente de las normas, ya sean tcnicas o jurdicas, por parte de los inspectores de un determinado pas. En la prctica, esta homogeneidad no siempre es fcil de lograr, pero debe
constituir en todo caso un objetivo de las autoridades competentes.
Hay formas de conseguir una consistencia aceptable. En primer lugar, los rganos de inspeccin deben ser tan abiertos como sea posible en la publicacin de sus normas tcnicas
y en la difusin de sus polticas de aplicacin. En segundo lugar, basndose en la formacin, la realizacin de ejercicios de revisin entre iguales y la utilizacin de instrucciones
internas, deben ser capaces de reconocer un problema y de dotar los sistemas necesarios
para eliminarlos. Por ltimo, deben asegurar la existencia de procedimientos para que las
empresas, los trabajadores, la poblacin en general y los interlocutores sociales puedan
exigir una reparacin en caso de queja legtima respecto a la inconsistencia u otras formas
de incompetencia administrativa asociadas con la inspeccin.

5.4 FRECUENCIA DE LAS INSPECCIONES

Con qu frecuencia deben llevar a cabo las inspecciones en el lugar de trabajo los rganos competentes en la materia? De nuevo en esta ocasin, existe una variabilidad considerable en cuanto al modo en las respuestas dadas a esta pregunta. La Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) considera que el requisito mnimo debe consistir en que cada lugar
de trabajo se someta a una inspeccin de las autoridades encargadas de llevarla a cabo al
menos una vez al ao. En la prctica, son pocos los pases capaces de elaborar un programa de inspecciones de trabajo que satisfaga este objetivo. De hecho, desde la gran depresin econmica de finales del decenio de 1980, algunas Administraciones han reducido la
dimensin de los servicios de inspeccin por limitaciones presupuestarias que han dado
lugar a recortes en el nmero de inspectores, o la restriccin en la contratacin de nuevos
trabajadores que sustituyan a los que se jubilan. Existen diversos planteamientos respecto
a la determinacin de la frecuencia con que deben acometerse las inspecciones. Uno de
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ellos es estrictamente cclico. Se dotan recursos para llevar a cabo la inspeccin del conjunto de instalaciones con una periodicidad bianual o, ms probablemente, cuatrienal. Por
lo dems, este enfoque, aunque puede parecer equitativo, trata igualmente a todas las instalaciones con independencia de su tamao o riesgos existentes. Es evidente que las empresas difieren en cuanto a sus condiciones de salud y seguridad y, en consecuencia, este
planteamiento puede calificarse de mecanicista o deficiente.
Un enfoque diferente, adoptado por algunos rganos de inspeccin, ha consistido en el intento de elaborar un programa de trabajo basado en el riesgo; cuanto mayor sea ste para
la salud o la seguridad, con mayor frecuencia se realiza la inspeccin. Por tanto, los recursos son aplicados por dichos rganos en los lugares donde la posibilidad de dao para los
trabajadores es mayor. Aunque esta opcin presenta ventajas, sigue planteando problemas
considerables asociados a l. En primer lugar, hay dificultades para evaluar con precisin y
objetividad el peligro y el riesgo. En segundo lugar, ampla considerablemente los intervalos entre inspecciones en las instalaciones donde se considera que los riesgos son bajos.
Por tanto, pueden transcurrir perodos de tiempo prolongados en los que gran parte de los
trabajadores deba renunciar a la sensacin de seguridad que la inspeccin es capaz de
transmitir. Adems, en este sistema se tiende a suponer que los peligros y los riesgos, una
vez evaluados, no cambian radicalmente. Nada ms lejos de la realidad; por otra parte,
existe el peligro de que una empresa calificada de poco peligrosa modifique o desarrolle su
produccin de un modo que d lugar a un agravamiento de los riesgos, sin que los rganos
de inspeccin sean conscientes de la nueva situacin.

Otros planteamientos para una industria en particular de las inspecciones se basan en la

existencia de tasas de lesiones superiores a la media nacional de un sector determinado, o
se realizan inmediatamente despus de una lesin con resultado de muerte o una catstrofe. No existen respuestas fciles ni breves para el problema de la determinacin de la frecuencia de las inspecciones, pero parece comprobarse que, muy a menudo, la dotacin de
recursos de los servicios encargados de las mismas en numerosos pases es tremendamente escasa, lo que da lugar a la reduccin progresiva de la proteccin real ofrecida por
el servicio a los trabajadores.

5.5 OBJETIVOS DE LA INSPECCIN

Las tcnicas de inspeccin en el lugar de trabajo varan de acuerdo con el tamao y la
complejidad de la empresa. En las empresas pequeas, las inspecciones sern generales
68

y evaluarn todos los peligros existentes y la medida en que los riesgos derivados de stos
se han minimizado. Por tanto, la inspeccin asegurar que los empresarios son plenamente conscientes de los problemas de salud y seguridad y que reciban una orientacin prctica sobre el modo en que pueden abordarse. Desde luego que, incluso en la empresa ms
pequea, el rgano de inspeccin debe evitar dar la impresin de que la determinacin de
errores y la aplicacin de las soluciones pertinentes constituyen una responsabilidad de la
inspeccin, y no del empresario. La inspeccin ha de animar a los empresarios a controlar
y gestionar con eficacia las cuestiones de salud y seguridad y stos no deben eludir sus
responsabilidades esperando la actuacin de las autoridades competentes antes de adoptar las medidas necesarias.
En las grandes empresas, las prioridades de la inspeccin son bastante diferentes. Estas
empresas disponen de los recursos tcnicos y financieros para abordar los problemas de
salud y seguridad. Deben disear sistemas de gestin eficaces que les permitan superar
estas dificultades, as como procedimientos de gestin con el fin de comprobar que los sistemas funcionan. En estas circunstancias, la inspeccin ha de ocuparse de la verificacin y
la validacin de los sistemas de control de la gestin disponibles en el lugar de trabajo. Por
tanto, no debe consistir en un estudio exhaustivo de todos los elementos de las instalaciones y los equipos concebidos para determinar su seguridad, sino utilizar una seleccin de
ejemplos para comprobar la eficacia o ineficacia de los sistemas de gestin y garantizar as
la salud y la seguridad en el trabajo.

5.6 PARTICIPACIN DE LOS TRABAJADORES EN LAS INSPECCIONES

Con independencia de las instalaciones de que se trate, un elemento crtico en cualquier
tipo de inspeccin es el contacto con los trabajadores. En muchas pequeas empresas es
posible que no exista una estructura sindical formal o que ni siquiera se disponga de una
simple organizacin de trabajadores. Con todo, para asegurar la objetividad y la aceptacin
del servicio de inspeccin, el contacto con la plantilla debe formar parte integral de la inspeccin. En grandes empresas se debe establecer un contacto con los sindicatos o con
otras representaciones de los trabajadores. En la legislacin de algunos pases (Suecia y
Reino Unido, por ejemplo), se reconoce oficialmente y se asignan competencias a los representantes sindicales en materia de seguridad, incluido el derecho a realizar inspecciones en el lugar de trabajo, a investigar los accidentes y los sucesos peligrosos y, en ciertos
casos (aunque esta opcin es excepcional) a paralizar la maquinaria del centro de trabajo o
el proceso de produccin si el peligro es inminente. Puede obtenerse una gran cantidad de
69

datos tiles gracias a estos contactos con los trabajadores, que deben incluirse en todas
las inspecciones y con ms motivo cuando los rganos competentes intervengan a consecuencia de un accidente o una queja.

5.7 RESULTADOS DE LA INSPECCIN

La ltima fase de una inspeccin consiste en revisar los resultados obtenidos con el mximo responsable de la direccin en el lugar de trabajo investigado. El personal directivo debe encargarse fundamentalmente de cumplir con los requisitos legales en materia de salud
y seguridad y, por tanto, una inspeccin no se completa hasta que los directivos son plenamente conscientes de la medida en que han atendido tales obligaciones y de las acciones
que deben emprenderse para garantizar y mantener unos niveles adecuados. Obviamente,
si se expiden notificaciones legales como resultado de la inspeccin o es probable el inicio
de un procedimiento judicial, la alta direccin debe conocer esta situacin a la mayor brevedad posible.

5.8 INSPECCIONES INTERNAS

Las inspecciones internas son un factor importante en el mantenimiento de un nivel adecuado de salud y seguridad en el trabajo. Son apropiadas para todas las empresas y, en
las grandes empresas, pueden constituir un elemento del procedimiento de inspeccin de
la gestin. Para pequeas empresas, es esencial aplicar algn tipo de inspeccin interna
regular. No es conveniente depender de los servicios prestados por los rganos de inspeccin de las autoridades competentes. Suelen ser demasiado infrecuentes, sirven en gran
medida como incentivo para la mejora o el mantenimiento de los niveles existentes y no
constituyen la fuente esencial para la evaluacin de stos. Las inspecciones internas puede
ser realizadas por consultores o por empresas especializadas en esta actividad, pero el
debate actual se centra en las llevadas a cabo por el propio personal de la empresa analizada.
Con qu frecuencia deben realizarse inspecciones internas? En cierta medida, la respuesta depende de los riesgos asociados al trabajo desarrollado y a la complejidad de la instalacin. Con todo, incluso en los centros de riesgo moderado, debe existir alguna forma de
inspeccin de periodicidad regular (mensual, trimestral, etc.). Si la empresa recurre a los
servicios de un profesional de la seguridad, es evidente que la organizacin y la realizacin
de la inspeccin deben constituir una parte importante de esta funcin. La inspeccin con70

sistir normalmente en un esfuerzo de equipo en el que participan el mencionado profesional, el director del departamento en cuestin y un representante sindical o un trabajador
cualificado, as como un miembro del comit de seguridad y salud. La inspeccin ha de tener un carcter general; es decir, se llevar a cabo un estudio pormenorizado de los componentes lgicos de la seguridad (por ejemplo, sistemas, procedimientos y permisos de
trabajo) y de los fsicos (por ejemplo, las protecciones de la maquinaria, el equipo de lucha
contra incendios, la ventilacin por aspiracin y el equipo de proteccin individual). Debe
prestarse especial atencin a los cuasierrores, incidentes que no provocan daos o lesiones personales, pero que pueden generar de inmediato lesiones graves. Se espera que,
despus de un accidente que da lugar a la ausencia del puesto de trabajo, el equipo de inspeccin se rena acto seguido para investigar las circunstancias del mismo como una
cuestin ajena al ciclo normal de inspeccin. En todo caso, incluso durante una inspeccin
rutinaria en el centro de trabajo, el equipo tambin debe considerar la gravedad de las lesiones menores ocurridas en el departamento investigado desde la inspeccin anterior.

Es importante que las inspecciones internas no se consideren como un aspecto negativo.

Cuando existan errores, es importante que sean identificados y rectificados, pero tambin
es conveniente alabar el cumplimiento de niveles adecuados, comentar de forma positiva la
pulcritud y la eficacia de los servicios de conservacin y alentar a los que utilizan los equipos de proteccin individual suministrados para su seguridad. Para completar la inspeccin, debe redactarse un informe oficial por escrito sobre las deficiencias significativas detectadas. Debe prestarse especial atencin a los errores observados en inspecciones anteriores y que an no se hayan corregido. Cuando exista un comit de empresa especializado en seguridad y salud, o un comit de seguridad conjunto compuesto por representantes
de la empresa y de los trabajadores, el informe de la inspeccin debe clasificarse como un
componente permanente del conjunto de cuestiones abordadas por estos rganos. El informe se remitir y debatir con la alta direccin de la empresa, que, a continuacin, determinar si es necesario emprender acciones y, en caso afirmativo, las autorizar y respaldar.
Incluso en las empresas ms pequeas, en las que no se dispone de profesionales de la
seguridad y puede que no haya sindicatos, debe considerarse la oportunidad de realizar
inspecciones internas. Muchos rganos de inspeccin han elaborado directrices sencillas
que ilustran los conceptos bsicos de la salud y la seguridad, su aplicacin en diversos
sectores y las formas prcticas de materializarlos en este tipo de pequeas empresas. Numerosas asociaciones de seguridad se dirigen especficamente a las pequeas empresas
mediante la oferta de publicaciones (a menudo gratuitas) que facilitan la informacin bsica
para establecer unas condiciones de trabajo seguras y sanas. Con este tipo de informacin
71

y dedicando un perodo de tiempo pequeo, el propietario de un pequeo negocio puede

lograr unos niveles de salud y seguridad razonables y, quizs, eludir el tipo de accidentes
que pueden ocurrir a los trabajadores incluso en este tipo de instalaciones.

72

6. LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
Resulta paradjico que la prevencin de accidentes de trabajo no se planteara desde etapas muy tempranas como una necesidad absoluta, ya que la salud y la seguridad son fundamentales para el trabajo en s. De hecho, slo desde principios del presente siglo los accidentes dejaron de considerarse inevitables y su causalidad se someti a investigacin y
se utiliz como base para la prevencin. Con todo, la investigacin de accidentes mantuvo
durante mucho tiempo un carcter superficial y emprico. Desde un punto de vista histrico,
los accidentes se consideraron inicialmente fenmenos simples, es decir, el resultado de
una causa nica (o principal) y un nmero reducido de causas secundarias. En la actualidad se reconoce que su investigacin, encaminada a la determinacin de la causalidad del
fenmeno para impedir su reaparicin, depende tanto del concepto que subyace al proceso
de investigacin, como de la complejidad de la situacin a la que se aplica.

6.1 CAUSAS DE ACCIDENTES

Obviamente, es cierto que en la mayora de las situaciones precarias, los accidentes suelen ser la consecuencia de una secuencia bastante simple de un nmero limitado de causas que pueden clasificarse rpidamente como problemas tcnicos bsicos que incluso un
anlisis breve puede poner de relieve (equipos mal diseados, mtodos de trabajo indefinidos, etc.). Por otra parte, cuanto mayor sea el grado de cumplimiento de los elementos materiales del trabajo (mquinas, instalaciones, disposicin del lugar de trabajo, etc.) con los
requisitos de los procedimientos de seguridad, normas y regulaciones, menos peligrosa
ser la situacin de trabajo. En definitiva, un accidente slo puede ocurrir cuando se produce simultneamente un conjunto de condiciones excepcionales, cada vez ms numerosas.
En estos casos, la lesin o los daos aparecen como el resultado final de una red de causas con frecuencia complejas. En realidad, esta complejidad es una prueba de los avances
logrados en materia de prevencin y exige la aplicacin de mtodos de investigacin apropiados. En la Figura 12 se presentan los conceptos principales del fenmeno accidente,
sus caractersticas y las repercusiones en la prevencin.
Actualmente, un accidente de trabajo es visto generalmente como un indicador (o un sntoma) de la disfuncin de un sistema consistente en una unidad de produccin simple, como
una fbrica, un taller, un equipo o un puesto de trabajo. Al analizar cada sistema, su naturaleza exige al investigador que examine no slo los elementos que lo componen, sino tambin las relaciones entre estos elementos y con el ambiente de trabajo. En el marco de un
sistema, la investigacin de accidentes pretende explorar hasta sus orgenes la secuencia
73

Figura 12: Conceptos principales del fenmeno del accidente, sus caractersticas y las repercusiones
en prevencin.

de las disfunciones bsicas que han dado lugar al accidente y, ms generalmente, la red
de antecedentes del suceso no deseado (accidente, cuasiaccidente o incidente).
La aplicacin de este tipo de mtodos, como el STEP (Procedimientos de Deteccin de Sucesos en Secuencias Temporales) y los rboles de causas (similares a los rboles de fallos o de sucesos), permite la visualizacin del proceso de accidente en forma de un grfico
ajustado que ilustra la multicausalidad del fenmeno. Puesto que estos dos mtodos son
muy semejantes, describir ambos constituira una duplicacin de esfuerzos; en consecuencia, el presente artculo se ocupa del segundo y, en su caso, se comentan sus principales
diferencias con el mtodo STEP.

6.2 INFORMACIN TIL PARA LA INVESTIGACIN

La recopilacin de informacin, que constituye la fase inicial de la investigacin, debe permitir la descripcin del curso del accidente en trminos concretos, precisos y objetivos. Por
tanto, con la investigacin se pretende comprobar los hechos tangibles, teniendo cuidado
de no interpretarlos ni expresar opiniones sobre ellos. Estos son los antecedentes del accidente, de los que existen dos tipos:
74

Los de carcter inhabitual (cambios o variaciones) en relacin con el curso normal o

previsto del trabajo.

Los de carcter permanente que han desempeado un papel activo en la aparicin

del accidente a travs de los antecedentes inhabituales o en combinacin con stos.

Por ejemplo, una proteccin insuficiente de una mquina (antecedente permanente) puede
acabar convirtindose en un factor inductor de un accidente si permite que un operador
adopte una posicin en un rea peligrosa con el fin de abordar un determinado incidente
(antecedente inhabitual). La recopilacin de informacin se lleva a cabo en el lugar del accidente tan pronto como sea posible despus de que se haya producido. Es preferible que
la realicen personas que conozcan la actividad o el proceso e intenten obtener una descripcin precisa del trabajo sin limitarse a las circunstancias inmediatas del dao o la lesin. La
investigacin se efecta principalmente por medio de entrevistas, si es posible con el trabajador o el operario, las vctimas y los testigos oculares, otros miembros del equipo de trabajo y los supervisores jerrquicos. En su caso, puede completarse mediante una investigacin tcnica y el recurso de expertos externos.
Con la investigacin se trata de establecer, en orden de prioridad, los antecedentes inhabituales y determinar sus conexiones lgicas. Al mismo tiempo se procura detectar los antecedentes permanentes que han permitido la ocurrencia del accidente. De este modo, la investigacin puede remontarse a una fase ms remota que los antecedentes inmediatos del
accidente. Tal fase anterior puede referirse a personas, sus tareas, el equipo que utilizan,
el ambiente de trabajo en el que desarrollan su actividad y la cultura de seguridad. Al proceder de la manera descrita, es posible, en general, elaborar una lista de antecedentes amplia, pero suele resultar difcil utilizar los datos de inmediato. La interpretacin de los datos
es posible mediante la representacin grfica de todos los antecedentes que intervienen en
la gnesis del accidente; es decir, un rbol de causas.

6.3 ELABORACIN DEL RBOL DE CAUSAS

El rbol de causas presenta todos los antecedentes recopilados que han dado lugar al accidente, as como los vnculos lgicos y cronolgicos que los relacionan; se trata de una representacin de la red de antecedentes que han provocado directa o indirectamente la lesin. El rbol de causas se elabora partiendo del final del acontecimiento, es decir, de la
75

lesin o el dao y retrocediendo hasta la causa mediante el planteamiento sistemtico de

las preguntas siguientes respecto a cada uno de los antecedentes detectados:

Qu antecedente X caus directamente el antecedente Y?

Era el antecedente suficiente en s mismo para dar lugar al antecedente Y?

En caso negativo, ha habido otros antecedentes (X1, X2... Xn) que eran igualmente
necesarios para generar directamente el antecedente Y?

A partir de este conjunto de preguntas pueden ponerse de relieve tres tipos de conexin
lgica entre los antecedentes, resumidos en la Figura 13.
La coherencia lgica del rbol se comprueba mediante el planteamiento de las cuestiones
siguientes respecto a cada antecedente:

Si X no se hubiese producido, se habra dado Y en cualquier caso?

Para que se produjera Y, fue X, y slo X, necesario?

Adems, la elaboracin del rbol de causas en s induce a los investigadores a perseguir la

recogida de informacin y, por tanto, la investigacin, hasta un punto muy anterior al accidente. Una vez completado, el rbol representa la red de antecedentes que han provocado
Figura 13: Vnculos lgicos utilizados en el diagrama de causa.

76

la lesin; se trata de hecho de los facto- Figura 14: rbol de causas de un accidente sufrido por
un aprendiz de mecnico al volver a montar un motor

res inductores del accidente. Como ejem- en un coche.

plo, el accidente resumido a continuacin
gener el rbol de causas que se muestra en la Figura 14.

Informe breve del accidente: Un aprendiz de mecnico, recin contratado, tuvo

que trabajar solo en una emergencia. Se
utiliz una eslinga desgastada para suspender un motor que deba ser montado
de nuevo y, durante esta operacin, la
eslinga se rompi, el motor cay y el mecnico se lesion en el brazo.

6.4 ANLISIS BASADO EN STEP

De acuerdo con el mtodo STEP (Figura
15), cada suceso se presenta grficamente para mostrar el orden cronolgico
de su aparicin, asignando una fila por
agente participante (un agente es la
persona o la cosa que determina el curso
de los acontecimientos que constituyen el
proceso de accidente). Cada uno de los
sucesos se describe con precisin mediante la indicacin de su comienzo, duracin, lugar
de inicio y finalizacin, etc. Cuando se dispone de varias hiptesis posibles, el investigador
puede reflejarlas en la red de sucesos mediante la utilizacin de la relacin lgica o.

6.5 ANLISIS BASADO EN EL RBOL DE CAUSAS

Haciendo uso del rbol de causas para el anlisis de accidentes tiene dos objetivos:

Impedir que vuelva a ocurrir el mismo accidente.

77

Figura 15: Ejemplo de representacin posible mediante el mtodo STEP.

Evitar que se produzcan accidentes ms o menos similares, es decir, accidentes cuya

investigacin pondra de manifiesto factores comunes con los accidentes acaecidos
previamente.

Dada la estructura lgica del rbol, la ausencia de un nico antecedente habra evitado el
accidente. Por tanto, la adopcin de una medida preventiva juiciosa habra sido suficiente,
en principio, para satisfacer el primer objetivo de impedir que se repita el mismo accidente.
La consecucin del segundo objetivo exigira que todos los factores detectados fuesen eliminados, pero, en la prctica, no todos los antecedentes revisten la misma importancia a
efectos de la prevencin. En consecuencia, es necesario elaborar una lista de antecedentes que exija una accin preventiva razonable y realista. Si la lista es amplia, debe realizarse una eleccin. Es ms probable que la opcin preferida sea la apropiada si se elige en el
marco de un debate entre las partes interesadas en el accidente. Adems, el debate ganar en claridad en cuanto sea posible evaluar el coste-beneficio de cada una de las medidas
propuestas.

6.6 EFICACIA DE LAS MEDIDAS PREVENTIVAS

La eficacia de una medida preventiva puede ser juzgada con la ayuda de los siguientes criterios:

Estabilidad de la medida. Los efectos de una medida preventiva no deben desaparecer

con el tiempo: informar a los trabajadores (en concreto, recordndoles instrucciones) no es
78

una medida muy estable, ya que sus efectos suelen ser transitorios. Lo mismo puede decirse de ciertos dispositivos de proteccin que pueden desmontarse con facilidad.

Posibilidad de integrar la seguridad. Cuando se aade una medida de seguridad, es decir, cuando sta no contribuye directamente a la produccin, se dice que la seguridad no
est integrada. En estos casos se ha observado que las medidas tienden a desaparecer.
En general, las medidas preventivas que suponen un coste adicional para el operario deben evitarse, ya sean de carcter fisiolgico (aumentando la carga fsica o nerviosa), psicolgico, econmico (en lo que se refiere al sueldo o la produccin) o representen una simple
prdida de tiempo.

El no desplazamiento del riesgo. Ciertas medidas preventivas pueden tener efectos indirectos perjudiciales para la seguridad. Por tanto, siempre es necesario prever las posibles
repercusiones de estas medidas en el sistema (puesto de trabajo, equipo o taller) en el que
se introducen.

Posibilidad de aplicacin general (la nocin de factor de accidente potencial). En este

criterio se refleja el inters en que una misma accin preventiva pueda ser aplicable en
otros puestos de trabajo ajenos al afectado por el accidente objeto de la investigacin.
Siempre que sea posible, debe procurarse trascender al caso particular que ha provocado
el estudio, en un esfuerzo que a menudo exige la reformulacin de los problemas detectados. As, la informacin obtenida del accidente puede dar lugar a la adopcin de una accin preventiva relativa a factores desconocidos, pero presentes en otras situaciones de
trabajo en las que an no han provocado incidentes. Por esta razn, se denominan
factores de accidente potenciales. Es una nocin que abre el camino a la deteccin precoz de riesgos, mencionada ms adelante.

Efecto en las causas fundamentales. Como norma general, la prevencin de los factores inductores de accidente cerca del momento de la lesin elimina ciertos efectos de situaciones peligrosas, mientras que la prevencin acometida remontndose en la secuencia de
causas tiende a erradicar las situaciones peligrosas en s. Una investigacin pormenorizada de un accidente est justificada en la medida en que la accin preventiva se ocupe con
el mismo inters de los factores iniciales.

Tiempo dedicado a la aplicacin. La necesidad de actuar tan rpido como sea posible
despus de un accidente con el fin de evitar su repeticin suele reflejarse en la aplicacin
79

de una medida preventiva simple (por ejemplo, una instruccin), pero esta accin no elimina la necesidad de adoptar otras ms duraderas y eficaces. En consecuencia, todo accidente debe dar lugar al planteamiento de un conjunto de propuestas cuya aplicacin ser
objeto de seguimiento.

Con los criterios anteriores se pretende dar una mejor apreciacin de la calidad de las acciones preventivas propuestas despus de cada investigacin de accidente. Claro est que
la eleccin final no se toma nicamente sobre esta base, ya que deben tenerse en cuenta
tambin otras consideraciones, como las econmicas, las culturales o las sociales. Por ltimo, es obvio que las medidas que se hayan decidido deben respetar la normativa vigente.

6.7 FACTORES DEL ACCIDENTE

Las lecciones extradas de cada Figura 16: Lecciones extradas de los accidentes y utilizacin de
anlisis de accidente deben re-

las mismas.

gistrarse sistemticamente para

facilitar el paso de la adquisicin
de conocimiento a la accin. La
Figura 16 consta de tres columnas. En la columna de la izquierda, figuran los factores de accidente que exigen la adopcin de
medidas preventivas. En la del
medio se describen las acciones
posibles correspondientes a cada factor sobre el que se ha tomado una decisin. Despus del
anlisis antes mencionado, las
acciones seleccionadas se registran en esta parte del documento.

En la columna de la derecha se
incluyen los factores de accidente potenciales que indican los
factores referidos en la de la iz80

quierda: se considera que, con frecuencia, cada factor detectado constituye nicamente un
caso particular de otro ms general denominado factor de accidente potencial. El paso del
caso particular al caso ms general se realiza a menudo de forma espontnea. Ahora bien,
cada vez que un factor de accidente se expresa de un modo en que no es posible encontrarlo en otra situacin distinta a aqulla en la que ha aparecido, debe considerarse una
formulacin ms general. Para ello, es necesario evitar dos dificultades opuestas en la utilizacin de la nocin de factor de accidente potencial con eficacia en la deteccin temprana
de riesgos prevista para ms adelante. Una formulacin demasiado limitada no permite una
determinacin sistemtica de los factores, mientras que una excesivamente amplia elimina
la funcionalidad y el inters prctico de la nocin. Por tanto, la deteccin de factores de accidente potenciales exige una formulacin adecuada de los mismos. La deteccin puede
llevarse a cabo a travs de dos caminos complementarios:
Mediante la bsqueda de la posible presencia de factores potenciales ya conocidos a escala del puesto de trabajo o en un mbito superior (taller, servicio).
Mediante la investigacin de los puestos de trabajo en los que puede observarse un factor
previamente determinado.

6.8 UTILIDAD, EFICACIA Y LIMITACIONES DE LAS INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES

Utilidad. Comparados con las investigaciones no sistemticas, los mtodos de investigacin de accidentes basados en un concepto sistemtico presentan numerosas ventajas,
entre las que figuran las siguientes:

Permiten alcanzar la red causal de cada accidente a ser definido colectivamente, que
facilita el diseo de nuevas medidas preventivas y la previsin de su repercusin, sin
limitarse a las causas directas de la lesin.

Ofrecen a los participantes en el anlisis una representacin mental ms completa y

realista del fenmeno del accidente, que permite una interpretacin global de las
situaciones de trabajo.

81

Las investigaciones de accidentes pormenorizadas (sobre todo cuando se amplan

para abarcar incidentes y sucesos no deseados) pueden convertirse en un medio y
en una ocasin adecuada para el dilogo entre la direccin y los trabajadores.

Eficacia. Para ser eficaz, la investigacin de accidente exige la satisfaccin simultnea de

cuatro condiciones:

Un evidente compromiso de parte de la ms alta direccin de la empresa, que debe

ser capaz de garantizar la aplicacin sistemtica de los procedimientos oportunos.

La formacin de los investigadores.

La direccin, los supervisores y los trabajadores deben estar plenamente informados

de los objetivos de la investigacin, de sus principios, de los requisitos del mtodo
empleado y de los resultados previstos.

La obtencin de mejoras reales en las condiciones de seguridad, que alentar a los

participantes en futuras investigaciones.

Limitaciones. Incluso cuando se lleva a cabo adecuadamente, la investigacin de un accidente se enfrente a una doble limitacin:

Sigue siendo un procedimiento para examinar los riesgos a posteriori (al modo del
anlisis de sistemas), con el objetivo de corregir las situaciones existentes. Por tanto,
no aborda la necesidad de investigaciones a priori (prospectivas), como el estudio
ergonmico de los puestos de trabajo o, en el caso de sistemas complejos, la investigaciones de seguridad.

Asimismo, la utilidad de las investigaciones de accidentes vara con el nivel de seguridad del centro de trabajo en el que se apliquen. En concreto, si este nivel es elevado
(la tasa de accidentes es baja o muy baja), es evidente que los accidentes graves se
deben a la conjuncin de numerosos factores aleatorios independientes relativamente
inocuos desde el punto de vista de la seguridad cuando se consideran fuera del contexto investigado.

82

6.9 RECOPILACION DE ESTADISTICAS SOBRE ACCIDENTES

El objetivo esencial de la recopilacin y el anlisis de los datos sobre accidentes de trabajo
es proporcionar unos conocimientos para su utilizacin en la prevencin de lesiones profesionales, fallecimientos en el trabajo y otras formas de perjuicio como las exposiciones a
productos txicos con efectos a largo plazo. Asimismo, estos datos resultan de utilidad en
la evaluacin de las necesidades de compensar a las vctimas por las lesiones sufridas con
anterioridad. Otros fines ms especficos de la recogida de estadsticas de accidentes son:

Determinar las causas y la magnitud de los problemas de accidente.

Establecer las necesidades de medidas preventivas y clasificar stas segn su prioridad.

Evaluar la eficacia de las medidas preventivas.

Supervisar los riesgos, advertir y llevar a cabo campaas de sensibilizacin.

Ofrecer retroinformacin a los participantes en la prevencin.

A menudo, desea obtenerse una visin general del nmero de accidentes anuales. Para
ello se utiliza una frecuencia y se compara el nmero de accidentes con una medida referida al grupo de riesgo y se expresa, por ejemplo, en trminos de accidentes por cada
100.000 trabajadores o por cada 100.000 horas de trabajo. Tales recuentos anuales se emplean para determinar las variaciones de la tasa de accidente de un ejercicio a otro. Ahora
bien, aunque pueden indicar el tipo de accidentes que exigen una accin preventiva con
mayor urgencia, no constituyen en s mismos un instrumento de orientacin respecto a la
forma que dicha accin debe adoptar.
La necesidad de informacin sobre accidentes difiere entre los tres niveles de funcin que
la utilizan:

Al nivel del lugar de trabajo de cada empresa en particular, los datos de accidentes
se utilizan en las actividades de seguridad locales. Las mejores oportunidades para
abordar factores de riesgo especfico se encuentran en el entorno inmediato: el lugar
de trabajo.

83

Al nivel de la autoridad competente en materia legislativa, los datos de accidentes se

utilizan para regular el ambiente de trabajo y promover la seguridad en el lugar de
trabajo. Es posible no slo ejercer control sobre ste a dicha escala, sino tambin llevar a cabo anlisis estadsticos generales para su empleo en las actividades preventivas generales.

A la escala de la autoridad responsable del pago de indemnizaciones a las vctimas

de accidentes, estos datos se utilizar para facilitar la determinacin de las tasas.

El papel de la organizacin en la recogida de informacin

En muchos pases, las empresas estn obligadas por ley a mantener de estadsticas de
accidentes de trabajo que hayan provocado lesiones, fallecimientos o la exposicin a sustancias txicas de los trabajadores. Normalmente, el objeto de este requisito es llamar la
atencin sobre los riesgos que han dado lugar en la prctica a este tipo de accidentes, centrndose las actividades de seguridad sobre todo en el accidente especfico y en el estudio
del suceso en s. Con todo, es ms habitual que la informacin sobre accidentes se recoja
y se registre de manera sistemtica en lo que constituye una funcin que suele llevarse a
cabo a una escala superior.
Puesto que las circunstancias reales de la mayora de los accidentes son especiales, es
poco frecuente que se produzcan dos accidentes idnticos y la prevencin basada en el
anlisis de un accidente concreto tiende fcilmente a convertirse en una cuestin altamente
especfica. Al recoger la informacin sistemticamente, es posible obtener una visin ms
general de las reas en las que deben encontrarse riesgos particulares y descubrir factores
menos obvios inductores de accidentes. Los procesos y los equipos de trabajo especficos
y la utilizacin de ciertos equipos pueden provocar accidentes muy circunstanciales. En
cualquier caso, un estudio detallado de los tipos de accidente asociados a una forma determinada de trabajo uniforme puede poner de relieve factores como la inconveniencia de los
procesos de trabajo, el uso incorrecto de los materiales, la existencia de condiciones de
trabajo difciles o la falta de formacin adecuada de los trabajadores. Un anlisis de numerosos accidentes recurrentes puede indicar los factores fundamentales que deben abordarse al emprender acciones preventivas.

6.10 COMUNICACIN DE LA INFORMACIN A LAS AUTORIDADES

84

La legislacin que requiere una comunicacin de los accidentes de trabajo vara ampliamente de un pas a otro, y las diferencias se centran sobre todo en el tipo de empresas y
de otros agentes a los que se aplica la normativa. Los pases que conceden gran importancia a la seguridad en el lugar de trabajo suelen estipular que los datos sobre accidentes se
remitan a las autoridades competentes para la supervisin del cumplimiento con la legislacin en la materia. (En algunos casos, la legislacin exige la comunicacin de los accidentes de trabajo que dan lugar a la ausencia del puesto, cuya duracin oscila entre 1 y 3 das
ms el da del suceso). En la mayora de las normativas, la comunicacin de datos se vincula con alguna forma de sancin o indemnizacin por las consecuencias de los accidentes.
Con el fin de establecer unos fundamentos slidos para la prevencin de los accidentes de
trabajo, es necesario garantizar la oferta de informacin al respecto relativa a la totalidad
de sectores y de actividades. Debe establecerse una base para la comparacin a escala
nacional que permita la determinacin de prioridades respecto a las acciones preventivas y
el aprovechamiento de los conocimientos sobre los riesgos asociados a las tareas de los
distintos sectores en las iniciativas de prevencin. Por tanto, es recomendable que la obligacin de recopilar informacin sobre accidentes de trabajo a escala nacional se aplique en
todos los casos de una gravedad determinada, con independencia de que afecten a trabajadores por cuenta ajena o propia, en puestos temporales o fijos y en los sectores pblico o
privado.
Aunque los empresarios, generalmente, estn obligados a comunicar los accidentes, este
requisito se satisface con diversos grados de entusiasmo. La medida de cumplimiento de
esta imposicin depende de los incentivos ofrecidos a los empresarios. Por ejemplo, algunos pases, tienen una regla en virtud de la cul, las empresas son indemnizadas por los
pagos efectuados a las vctimas de un accidente por las horas de trabajo perdidas, lo que
les anima a comunicar los accidentes de trabajo. Otros pases, sancionan a los empresarios que no informan de los accidentes acaecidos. Cuando estos tipos de incentivos no
existen, la mera obligacin jurdica que vincula al empresario no siempre es observado. Por
otra parte, se recomienda que la informacin sobre accidentes de trabajo destinada a las
aplicaciones preventivas sea remitida a la autoridad responsable de llevarlas a cabo y se
mantenga al margen de la autoridad encargada de las indemnizaciones.

Qu informacin debe recopilarse?

85

Hay tres tipos bsicos de informacin que puede obtenerse mediante el registro de accidentes:

La informacin que establece dnde ocurren los accidentes; es decir, sectores, actividades, procesos de trabajo, etc... Tales conocimientos pueden utilizarse para determinar dnde se necesita la accin preventiva.

La informacin que indica cmo ocurren los accidentes y el modo en que se producen
las lesiones. Pueden utilizarse estos conocimientos para determinar el tipo de accin
preventiva necesaria.

La informacin relativa a la naturaleza y la gravedad de las lesiones, en la que se

describe, por ejemplo, las partes del cuerpo afectadas y las consecuencias de las lesiones para la salud. Deben utilizarse estos datos para establecer las prioridades de
la accin preventiva, con el fin de garantizar que se adoptan medidas all donde el
riesgo es mayor.

Es necesario recopilar una cierta cantidad de datos bsicos complementarios para documentar adecuadamente cundo y dnde se produce un accidente y analizar cmo ocurre.
A nivel empresarial, los datos recogidos son ms detallados que los agregados en el mbito nacional, pero los informes elaborados a escala local contienen informacin valiosa en
todos los contextos. En la Figura 17 se recogen tipos de informacin especficos que pueden registrarse mediante la des- Figura 17: Variables informativas que caracterizan un accidente.
cripcin de un accidente concreto. Las cuestiones de especial
importancia para la tarea de elaborar las estadsticas relacionadas con un accidente se describen con mayor detalle a continuacin.

Nmero de identificacin del

accidente. A todos los accidentes de trabajo se les debe asignar un nico nmero de identificacin. Resulta especialmente
86

ventajoso emplear un indicador numrico a efectos del registro y posterior procesamiento

informatizado.

Nmero de identificacin personal y fecha. El registro de la vctima constituye una parte

esencial de la identificacin del accidente. Puede elegirse entre la fecha del cumpleaos
del trabajador, el nmero de empleo, el nmero de la seguridad social u otro identificador
singular. La anotacin del nmero de identificacin personal y la fecha del accidente evitar
la duplicacin del registro del mismo accidente y, adems, facilitar la comprobacin de la
comunicacin del accidente. El vnculo entre la informacin contenida en el informe del accidente y este nmero puede protegerse por razones de seguridad.

Nacionalidad. La nacionalidad de la vctima ser un elemento importante de la informacin

en los pases con una proporcin significativa de trabajadores extranjeros en la poblacin
activa. Puede seleccionarse un cdigo de dos dgitos entre los que figuran en la Norma DS/
ISO 3166.

Profesin. El nmero de registro de la profesin puede elegirse entre la lista de cdigos

internacionales de ocupacin de cuatro dgitos propuestos en la Clasificacin Internacional
Uniforme de Ocupaciones (CIUDO).

Empresa. El nombre, la direccin y el nmero de identificacin de la empresa se utiliza en

el registro de accidentes a escala nacional (aunque el nombre y la direccin no pueden emplearse para el archivo informtico). Normalmente, el sector productivo de la empresa se
inscribe en su entidad aseguradora especializada en lesiones profesionales o en relacin
con el registro de su plantilla. Puede asignarse un identificador numrico de sector de
acuerdo con el sistema de clasificacin internacional NACE, de cinco dgitos.

Proceso de trabajo. Un componente esencial de la informacin referente a los accidentes

de trabajo es la descripcin del proceso de trabajo efectuado en el momento en que se produjo el accidente. La identificacin del este proceso de trabajo constituye un requisito previo para lograr una prevencin orientada adecuadamente. Cabe sealar que el proceso de
trabajo consiste en la funcin real que la vctima desempeaba en el momento del accidente y no debe ser necesariamente idntico al que provoc la lesin, el fallecimiento o la exposicin.

87

Desarrollo del accidente. Un accidente suele consistir en una cadena de acontecimientos.

Los investigadores suelen centrarse en la parte del ciclo de sucesos en la que se produjo la
lesin. Ahora bien, desde el punto de vista de la prevencin, es tambin importante la descripcin de la fase en la que algo funcion mal y de lo que haca la vctima cuando ocurri
el suceso.

Consecuencias del accidente. Despus de especificar la parte del cuerpo lesionada y de

describir el tipo de lesin (en parte mediante los cdigos que figuran en una lista de comprobacin y en parte a travs de la descripcin incluida en el ciclo de sucesos), se informa
de la gravedad de la lesin y se especifica si sta dio lugar a la ausencia del puesto de trabajo (y su duracin) y si tuvo como consecuencia el fallecimiento o la invalidez.
Normalmente, puede obtenerse informacin detallada sobre las ausencias al trabajo de larga duracin, las hospitalizaciones o las discapacidades en las entidades encargadas de las
indemnizaciones y en el sistema de seguridad social.
Por tanto, a efectos de registro, el examen de un accidente se divide en los tres componentes informativos siguientes:

La actividad asociada con un accidente es la que desarrollaba la vctima en el momento en que se produjo el accidente. Se registra mediante un cdigo de accin y un
cdigo tecnolgico. En este sentido, se considera un concepto de tecnologa amplio
en el que se incluyen elementos como las mquinas, los materiales, los componentes
de la construccin e incluso los animales. Actualmente, no existe una clasificacin
internacional de tecnologa, aunque Dinamarca ha desarrollado un sistema de clasificacin en este contexto.

El suceso de la lesin es el acontecimiento irregular que dio lugar al accidente. Se

registra mediante un cdigo para la irregularidad y uno o dos cdigos para la tecnologa que intervino en la misma.

El modo de la lesin se registra mediante la utilizacin de un cdigo para la manera

en que la vctima entr en contacto con el factor causante de la lesin y de otro cdigo para la tecnologa que provoc sta.

Los ejemplos siguientes ilustran la aplicacin de estas categoras de anlisis:

88

1.

En el caso de que un trabajador tropiece con un tubo flexible al caminar y se caiga,

golpendose en la cabeza con una mesa, la actividad es caminar, el suceso de la lesin es tropezar con el tubo flexible y el modo de la lesin es el golpe de la cabeza
con la mesa.

2.

Un trabajador permanece de pie cerca de un muro, un depsito explota y el muro se

viene abajo sobre la vctima. La actividad consiste en estar de pie junto al muro, el
suceso de la lesin es la explosin del depsito y el modo de la lesin es el impacto
del muro sobre la vctima.

6.11 COMUNICACIN DE LA INFORMACIN SOBRE ACCIDENTES

La informacin que debe obtenerse de cada accidente puede ser registrada en un formulario semejante al que se muestra en la Figura 18.
La informacin contenida en el formulario del informe puede registrarse en un ordenador
mediante la utilizacin de claves de clasificacin. (En los casos en que puede recomendarse la aplicacin de sistemas de clasificacin internacionales, stos se mencionan en la descripcin de cada variable de informacin antes referida.) Las clasificaciones correspondientes a otras variables utilizadas para registrar las lesiones profesionales han sido desarrolladas por el Servicio Dans para el Ambiente de Trabajo, y los principios en que debe basarse la creacin de un sistema de registro armonizado forman parte de una propuesta elaborada por la Unin Europea.

6.12 USO DE LAS ESTADSTICAS SOBRE ACCIDENTES

Las estadsticas de accidentes constituyen un valioso instrumento en una amplia gama de
contextos: catalogacin, seguimiento y advertencia, establecimiento de prioridades respecto a las reas de prevencin, medidas de prevencin especficas e investigacin y recuperacin de la informacin. Un rea puede solaparse con otra, pero los principios de aplicacin varan.

Mapas

89

Figura 18: Formulario tipo.

Los mapas de datos de accidentes de trabajo exigen la obtencin de ciertos tipos de informacin predeterminados de un conjunto de datos registrados, as como el anlisis de las
interrelaciones existentes entre dichos tipos. Los ejemplos siguientes ilustrarn la utilidad
de las aplicaciones de catalogacin.
Mapas de sectores industriales. Los mapas de datos relativos a los sectores industriales
pueden obtenerse de una seleccin adecuada de los informes contenidos en los registros
de informacin y la realizacin del anlisis deseado. Si una actividad como la construccin
reviste un inters especial, pueden seleccionarse los informes registrados en la Clasificacin Industrial Internacional Uniforme (CIIU) y codificados con los nmeros del 50.000 al
50.199 (edificacin y construccin). Los informes correspondientes a este sector pueden
servir para determinar, por ejemplo, la localizacin geogrfica de las empresas, as como la
edad, el sexo y la profesin de las vctimas de los accidentes.
Mapa de lesiones. Si la seleccin se basa en una categora especfica de lesin, se pueden obtener los mapas e informes para poner de manifiesto, por ejemplo, los sectores en
que se produce este tipo de accidentes, las categoras profesionales y los grupos de edad
afectados, las actividades realizadas en el momento del accidente y el tipo de tecnologa
ms frecuentemente involucrado.
Mapas de las empresas. Una evaluacin a escala empresarial de las tendencias de los
accidentes (y, por tanto, del ambiente de trabajo interno en cada caso) puede llevarse a
cabo mediante la elaboracin de mapas de los accidentes de trabajo notificados ocurridos
en un perodo de tiempo determinado. Adems, la empresa podr comparar su posicin
individual respecto a la tecnologa, la composicin de su personal y otras reas de inters
con el conjunto del sector, y determinar as si su situacin en estos aspectos es la habitual
en el mismo. Por otra parte, si se comprueba que una actividad sufre varios problemas caractersticos relacionados con el ambiente de trabajo, es aconsejable investigar si stos se
plantean en la empresa en cuestin.

Seguimiento y advertencia
El seguimiento consiste en un proceso de vigilancia continua combinado con la advertencia
de los riesgos principales y, en especial, de sus variaciones. Los cambios observados en
90

Los informes de accidentes recibidos pueden ser indicativos de modificaciones en el patrn

de comunicacin o, lo que resulta ms grave, reflejar autnticas alteraciones de los factores de riesgo. Puede afirmarse la existencia de riesgos importantes en los casos en que se
registra una frecuencia de lesiones elevada, se producen muchas lesiones graves y el grupo de personas expuesto al riesgo es numeroso.

6.13 ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

El establecimiento de prioridades consiste en la seleccin de las reas de riesgo o los problemas del ambiente de trabajo ms importantes para realizar la accin preventiva. A travs de los resultados de los mapas y las actividades de seguimiento y advertencia, puede
crearse un registro de accidentes de trabajo capaz de contribuir a la determinacin de prioridades, y cuyos elementos podran ser los siguientes:

Riesgos con consecuencias graves.

Riesgos con una alta probabilidad de lesin en una gran proporcin del grupo expuesto.

Riesgos a los que se ven expuestos grupos de personas numerosos.

Los datos extrados de un registro de accidentes de trabajo pueden utilizarse en el establecimiento de prioridades a varias escalas, quiz a la nacional o a otra ms especfica como
la empresarial. Con independencia de la escala elegida, los anlisis y las evaluaciones
pueden efectuarse en funcin de los mismos principios.

6.14 PREVENCIN
En general, los anlisis y la documentacin utilizados con fines preventivos son muy especficos y se concentran en reas limitadas abordadas, no obstante, con gran detalle. Un
ejemplo de este tipo de anlisis es la campaa contra los accidentes mortales realizada por
el Servicio Nacional de Inspeccin del Trabajo de Dinamarca. En los mapas preliminares se
determinaron las actividades y las funciones laborales en que se producan los fallecimientos. Los tractores agrcolas fueron seleccionados como objeto principal del anlisis. Su objetivo era determinar porqu estos vehculos eran tan peligrosos. Se investig quin los
conduca, dnde se utilizaban, cundo se producan los accidentes y, en concreto, qu ti91

pos de situaciones daban lugar a los accidentes con ms frecuencia. Basndose en este
estudio, se formul un programa preventivo.
El nmero de accidentes de trabajo en una empresa es a menudo demasiado pequeo para realizar estadsticas tiles para el anlisis preventivo. Un anlisis de la pauta de los accidentes puede utilizarse para evitar la repeticin de lesiones especficas, pero es difcil que
resulte eficaz en la prevencin de accidentes que, de un modo u otro, difieren de casos anteriores. Por tanto, salvo que el objeto de la investigacin sea una empresa bastante grande, estos anlisis son ms adecuados para un grupo de empresas de carcter similar o un
conjunto de procesos productivos del mismo tipo. Por ejemplo, un anlisis del sector maderero pone de manifiesto que los accidentes vinculados a las mquinas cortadoras producen
principalmente lesiones en los dedos. Los accidentes de transporte suelen provocar lesiones en los pies y las piernas y los daos cerebrales y el eczema son los riesgos ms comunes en el sector de tratamientos superficiales. Un anlisis ms detallado de los procesos de
trabajo pertinentes en un sector puede indicar qu situaciones suelen causar accidentes.
Basndose en esta informacin, los expertos del sector en cuestin puede determinar con
precisin cundo es probable que se planteen tales situaciones, as como las posibilidades
de prevencin.

6.15 INVESTIGACIN Y RECUPERACIN DE INFORMACIN

Uno de los usos ms comunes de sistemas de informacin como los bibliogrficos y de archivo es la recuperacin de informacin de carcter especfico y bien definido como base
para la investigacin en materia de seguridad. Por ejemplo, en un estudio cuyo objetivo era
formular disposiciones respecto al trabajo sobre techos, surgi la duda de si un determinado riesgo estaba asociado a esa tarea. Se crea comnmente que los trabajadores rara vez
resultaban lesionados por caer de los tejados al desarrollar su actividad. Ahora bien, en
este ejemplo se utiliz un registro de accidentes de trabajo para recuperar todos los informes con datos sobre personas que hubiesen resultado lesionadas al caerse de un tejado y
se descubri un nmero considerable de casos, confirmando la importancia de proseguir
con la formulacin de normas en esta rea.

92

7. CONCLUSIONES
La Integracin de la SST en los Sistemas de Gestin de la Calidad
Los procesos de mejora continua son requisito indispensable para cualquier sistema de
Gestin de la Calidad, en especial en lo que se refiere a las auditorias, ya que implica la
evaluacin de las acciones tomadas en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo al ritmo
de una sociedad en continua transformacin. La mejor garanta de dinamismo y flexibilidad
consiste en el compromiso pleno aceptado por todos los agentes implicados en los procesos de la empresa, porque sus esfuerzos se valoran sistemticamente y se les brinda la
oportunidad de desarrollar y actualizar regularmente sus rol. En este sentido, el xito duradero de una auditoria de seguridad solo puede lograrse a travs de una organizacin que
promueva el aprendizaje continuo, en que los trabajadores y la entidad evolucionan parejos
y de forma constante.

Sabemos, no obstante, que una auditoria de seguridad en si misma no nos permite ms

que conocer el estado de la empresa, detectar errores y planificar las acciones encaminadas a lograr la excelencia en materia de seguridad. Por ello es preciso profundizar en estos
factores contribuyentes a la aparicin del accidente, entre ellos, los ms importantes sern
el error humano, las mquinas y el medio ambiente de trajo, as como el tipo de organizacin en el que se desenvuelven los trabajadores.

La Causalidad de Accidentes y el Error Humano

Como hemos visto, el factor humano es determinante en el 90% de los accidentes de trabajo, por lo que su control ser de vital importancia. De entre todas las posibilidades existente para corregir los factores de riesgo, la reestructuracin del ambiente o la modificacin
del comportamiento, son las que tienen un mayor efecto en las organizaciones ms consolidadas.
Hay que ser realista, controlar lo controlable es el principio esencial que debe regir la gestin del riesgo Los TFG deben ser detectados, abordados y eliminados. Se ha comprobado
que los Tipos de Fallos Generales son mecanismos integrantes del proceso de causalidad
de los accidentes. Con la determinacin de diez de ellos se pretende prevenir las perturbaciones operativas, y con el restante (defensas), evitar que estas perturbaciones se conviertan en accidentes. La erradicacin de los efectos de los TFG influye directamente en la ate93

nuacin de las causas inductoras de los accidentes. Es una visin coherente con los ms
recientes planteamientos de la gestin orientados a la calidad. La disponibilidad de polticas, procedimientos y herramientas no es la principal preocupacin de la gestin de la seguridad: la cuestin es si estos mtodos se utilizan, se comprenden y se cumplen en la
prctica.

Uno de los planteamientos, por tanto, se ocupa de los factores del sistema y del modo en
que las decisiones de gestin pueden traducirse en condiciones inseguras en el lugar de
trabajo, en contraste con la creencia extendida segn la cual, debe prestarse atencin a los
trabajadores que realizan actos inseguros, as como a sus actitudes, sus motivaciones y
sus percepciones del riesgo.

Riesgos Asociados a los Equipos de Trabajo

En contadas ocasiones puede culparse a los componentes de los equipos de los accidentes producidos; por el contrario, deben determinarse las causas fundamentales en otros
eslabones de la cadena: conceptos errneos, diseos inadecuados, errores de mantenimiento, de los operarios o de gestin, etc. Ya se han planteado varios ejemplos de las condiciones y los actos especficos que pueden provocar una avera.
El control de los riesgos de los equipos en un ambiente de trabajo exige el estudio de todas
las causas posibles y el respeto de las condiciones de los sistemas reales consideradas
esenciales. Las consecuencias de este requisito para la organizacin de los programas de
gestin de riesgos puede es objeto de un estudio mucho ms detallado, pero como hemos
podido comprobar, el seguimiento y el control de las condiciones de los equipos puedes ser
necesarios desde el mismo momento de la eleccin de los conceptos y diseos correspondientes a los sistemas y los procesos seleccionados.

Riesgos Asociados a Factores Organizativos: la Experiencia MORT

MORT ha contribuido al avance de la gestin de la seguridad desde el decenio de 1970.
Puede observarse la influencia de este instrumento en reas como la bibliografa sobre la
investigacin en materia de seguridad, la bibliografa sobre gestin de seguridad y herramientas de auditoria y la legislacin sobre autorregulacin y control interno. A pesar de este
impacto, sus limitaciones deben considerarse con suma precaucin. MORT y los mtodos
asociados tienen un carcter normativo, en cuanto que prescriben el modo en que deben
94

organizarse y ejecutarse los programas de gestin de la seguridad.

La situacin ideal consiste en una organizacin perfectamente estructurada con objetivos
claros y realistas y una lnea de responsabilidad y autoridad bien definida. Por tanto, MORT
se adapta mejor a las grandes organizaciones burocrticas.

La Inspeccin de los Lugares de Trabajo

Un elemento clave para que un enfoque de sistemas de gestin sea operativo al nivel es la
formulacin y el desarrollo de programas nacionales de SST. Estos programas son programas de duracin determinada que se centran en unas prioridades nacionales particulares,
basados en anlisis de las situaciones en los pases en cuestin, que deberan resumirse
como perfiles nacionales de SST. Un perfil nacional resume la situacin existente en torno
a la seguridad, incluidos los datos nacionales sobre accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales, industrias y empleos de alto riesgo, y la descripcin de los sistemas nacionales de SST y desarrollo de las capacidades.
Los programas nacionales de SST deberan desarrollarse teniendo muy en cuenta los instrumentos de la OIT: Convenciones y Recomendaciones, repertorios de recomendaciones
prcticas y directrices tcnicas. Los programas deberan introducirse en los propios sistemas nacionales.
La participacin tripartita, la inspeccin y la aplicacin son componentes vitales de cualquier sistema nacional de SST. Es necesario desarrollar otros elementos del sistema que
abarquen funciones especficas, ya sea dentro o en colaboracin con los actores clave como la inspeccin del trabajo. Por ejemplo, muchos empresarios, sobre todo en las pequeas empresas, necesitan cierto apoyo para cumplir la legislacin, como proporcionar formacin sobre la SST a los trabajadores que manipulan sustancias peligrosas, desarrollar inspecciones tcnicas de maquinaria peligrosa u organizar reconocimientos mdicos.
Los inspectores adquieren una experiencia muy valiosa sobre los riesgos y como evitarlos
a travs de la inspeccin y anlisis de los accidentes. Por ello, estn en una buena posicin
para compartir esa experiencia con otros a travs de las diferentes actividades educativas y
de promocin y ofreciendo asesoramiento prctico sobre medidas preventivas.

95

Hay que emprender varias etapas claves para reforzar la inspeccin. Se debe crear una
estructura adecuada, que integre las Normas Laborales Fundamentales de la OIT en las
polticas de trabajo nacionales. Los programas de inspeccin del trabajo tambin deben
reajustarse a travs de una formacin ms eficaz y un mejor uso de los recursos. Adems,
los inspectores del trabajo tienen que asumir un papel activo como supervisores, asesores
y agentes de aplicacin.
Los inspectores del trabajo deben dotarse de los mejores instrumentos disponibles para
ejercer sus funciones, como las estadsticas ms actualizadas y los datos de investigacin
disponibles.
Finalmente, hay que impulsar un flujo continuo de informacin entre las inspecciones y
otras organizaciones.

La colaboracin con organizaciones internacionales y las instancias implicadas en las distintas actividades relacionadas con la SST ha demostrado su importancia y debe alentarse
y reforzarse, particularmente en aquellos mbitos en los que se comparten intereses comunes y mandatos entre varias organizaciones.

La Investigacin de los Accidentes de Trabajo

El anlisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materializacin han intervenido mltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia desigual
en el desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un mtodo que nos lleve
progresivamente a un diagnstico profundo de la situacin que ha propiciado la materializacin del accidente.
Adems, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestin de la prevencin de riesgos laborales de la empresa, el anlisis debe conducirnos al
aspecto que ha fallado en el sistema de prevencin adoptado, para que su correccin permita prevenir situaciones similares que puedan originarse desde el fallo del sistema detectado.

Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que presumiblemente intervienen en cualquier accidente. Adems, hay que tener en cuenta que cada
uno de estos factores genricos se subdivide en otros ms especficos que nos llevan a la
96

determinacin de los que en un suceso concreto han intervenido.

El anlisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades para
poder realizarlo en profundidad. As por ejemplo, se observa que en el anlisis de causas,
por una parte, suelen predominar las causas inmediatas, frente a las causas bsicas u origen y fallos en el sistema y, por otra, que las causas se suelen centrar principalmente en
factores tcnicos y humanos fundamentalmente y hay poca atencin en los fallos del sistema.
Todo esto dificulta profundizar en el anlisis de causas. La consideracin del accidente como una disfuncin del sistema de gestin abre el camino para profundizar en las causas
que intervienen en los accidentes hasta encontrar los fallos en el sistema, cuya correccin
va a posibilitar evitar y prevenir el mayor nmero posible de accidentes que estn en dependencia de la lnea causal analizada.

El no tener en cuenta la realizacin de un adecuado anlisis de causas, pensando que ya

se han encontrado soluciones para el accidente tras la recogida de informacin, puede llevar a adoptar medidas preventivas equivocadas, o a no adoptar las medidas ms eficaces,
pues no se actuar sobre las causas principales.
Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemtica una metodologa de anlisis de causas, que es una de las etapas ms importantes de la investigacin de los accidentes de
trabajo. En ella, se debe formular la pregunta de por qu unos determinados hechos llevaron a producir el accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer
las causas principales que lo han producido.
El anlisis de causas es el punto de partida para tomar medidas que eliminen o reduzcan al
mnimo posible la repeticin del accidente. Slo si se detectan todas las causas, las medidas que se tomen sern eficaces.
Para llevar a cabo un buen anlisis de causas, es fundamental que la etapa anterior de recopilacin de hechos y datos sea lo ms precisa y amplia posible, y que no se base en
hiptesis y juicios subjetivos del investigador o personas entrevistadas.
Es tambin de suma importancia, que el proceso de investigacin sea tomado como una
tcnica proactiva, por ello, es esencial que la formacin de los trabajadores cuente con di97

rectrices a cerca de sus funciones en materia de SST y que informen de cualquier tipo de
anomala, incluso de los llamados accidentes blancos o incidentes que en la mayor parte de los casos presentan indicios de qu elemento del sistema est fallando, as como
dnde, cmo y en qu modo se producir un accidente.

Por ltimo, las organizaciones deben contar con un mtodo sistematizado de recogida de
informacin, as como de procedimientos en caso de accidente, que delimiten las funciones
de trabajadores, directivos y otros agentes implicados, para garantizar que la informacin
sobre los accidentes permita establecer pautas para futuras mejoras en el sistema de Gestin de la Calidad y el proceso de mejora continua.

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8. BIBLIOGRAFA

Instituto Vasco para la Prevencin de Riesgos Laborales. 2005. Manual para la Investigacin de Accidentes Laborales. Bizkaia: OSALAN.

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NTP 274: Investigacin de

Accidentes: El rbol de Causas. Madrid. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo.

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NTP 592: La Gestin Integral

de los Accidentes de Trabajo (I): Tratamiento Documental e Investigacin de Accidentes. Madrid. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo.

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NTP 442: Investigacin de

Accidentes-Incidentes: Procedimiento. Madrid. Centro Nacional de Condiciones de
Trabajo.

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. NTP 576: Integracin de Sistemas de Gestin de Prevencin de Riesgos Laborales, Calidad y Medio Ambiente.
Madrid. Centro Nacional de Condiciones de Trabajo.

Norma Internacional. ISO 9000:2005. Sistemas de Gestin de la Calidad: Fundamentos y Vocabulario. 2005. Ginebra.

Norma Internacional. ISO 9001:2008. Sistemas de Gestin de la Calidad: Requisitos.

2008. Ginebra.

OHSAS Proyect Group. OHSAS 18001:2007. Sistemas de Gestin de la Seguridad y

Salud en el Trabajo: Requisitos. 2007. Madrid. AENOR.

OHSAS Proyect Group. OHSAS 18002:2008. Sistemas de Gestin de la Seguridad y

Salud en el Trabajo: Directrices para la Implementacin. 2008. Madrid. AENOR.

Charsley, P. 1995. HAZOP and risk assessment (DNV London). Loss Prev Bull
124:16-19.

Cornelison, JD. 1989. MORT Based Root Cause Analysis. Working Paper No. 27.
99

Idazo Falls, Estados Unidos: System Safety Development Center.

Groeneweg, J. 1996. Controlling the Controllable: The Management of Safety. 3 edicin revisada. Pases Bajos: DSWO Press, Universidad de Leiden.

Hendrick K, L Benner. 1987. Investigating Accidents with STEP. Nueva York: Dekker.

Reason, JT. 1990. Human Error. Cambridge: CUP.

Van Gils, E. 1993. Safety management system elements. A point of view of the Belgian Labour Inspectorate based on ISO 9001. Seminario de la CCE sobre los procesos industriales, Ravello.

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ANEXOS
A: Protocolo de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Trabajo. Universidad de Salamanca.

B: Investigacin de Accidentes en Trabajos de Perforacin para Captacin

de Aguas Subterrneas. Ibermutuamur.

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