Terapia cognitivo-conductual para los principales psiquitrica

desorden: realmente funciona? Un meta-anlisis

revisin de estudios clnicos bien controlados
D. Lynch1, K. R. y P. leyes2 J. McKenna
Antecedentes. A pesar de la terapia cognitivo conductual (TCC) se afirma que es efectiva en la
esquizofrenia, la depresin mayor y trastorno bipolar, se han producido resultados negativos en
estudios bien realizados y de los meta-anlisis no han estudiado a fondo la influencia potencial de la
ceguera o el uso de las intervenciones de control.
Mtodo. Se agruparon los datos de los ensayos publicados de la TCC en la esquizofrenia, depresin
mayor y trastorno bipolar que utiliza los controles de los efectos no especficos de intervencin. Los
ensayos de eficacia frente a la recada se agruparon tambin, incluyendo aquellos que compararon la
TCC con el tratamiento habitual (TH). El cegamiento se examin como un factor moderador.
Resultados. TCC no fue eficaz para reducir los sntomas de la esquizofrenia o en la prevencin de
recadas. TCC era efectiva para reducir los sntomas de la depresin mayor, aunque el tamao del
efecto fue pequeo, y en la reduccin de las recadas. La TCC fue ineficaz en la reduccin de recadas
en el trastorno bipolar.
Conclusiones. TCC no es mejor que las intervenciones de control no especficos en el tratamiento de
la esquizofrenia y no reduce las tasas de recada. Es eficaz en la depresin mayor pero el tamao del
efecto es pequeo en los estudios de tratamiento. El CBT pruebas actual no es una estrategia de
tratamiento eficaz para la prevencin de las recadas en el trastorno bipolar.
Introduccin
La terapia cognitivo conductual (TCC) ha sido ampliamente adoptado por la psiquiatra en los ltimos
aos, pero su incremento en el uso en los trastornos graves de esquizofrenia, depresin mayor y el
trastorno bipolar es particularmente notable. Esto se debe a que cuestiona lo que, hasta hace poco, un
predominio de los enfoques biolgicos de estos trastornos. Por lo tanto, a pesar de relatos de la poca
de la esquizofrenia (por ejemplo, Picchioni y Murray, 2007) hacen hincapi en los factores biolgicos
en su etiologa y considerar los frmacos neurolpticos a ser el pilar del tratamiento, las pautas de
tratamiento en el Reino Unido oficiales del Instituto Nacional de Excelencia Clnica (NICE) tambin
afirman que el acoso psicolgico las intervenciones son indispensables y que la CBT se debe ofrecer a
todos los pacientes (NICE, 2003, 2009). Los factores psicolgicos pueden prevalecer, en la etiologa
del trastorno depresivo mayor, pero cuando se trata de un tratamiento, el nfasis en la literatura,
especialmente en el trastorno bipolar, ha sido una vez ms firmemente en la farmacoterapia. Las
actitudes pueden cambiar tambin en este caso, sin embargo. Las referencias a la efectividad de la
TCC son omnipresentes en la pauta de tratamiento la depresin Reino Unido (NICE, 2004), una
iniciativa del gobierno est llevando a cabo en el Reino Unido para ofrecer la TCC para la depresin y
la ansiedad en 250 centros de terapia especializados (Layard, 2006), y es la TCC se abog por la
prevencin de recadas en el trastorno bipolar (por ejemplo, Scott y Colom, 2005; Basco y Rush,
2007). Sin embargo, un rpido vistazo a la literatura revela estudios clnicos realizados en la TCC ha
tenido resultados negativos en los tres trastornos. Por ejemplo, ensayos a gran escala de la TCC en la

esquizofrenia no han encontrado ventajas significativas sobre befriending (Sensky et al. 2000) o
asesoramiento de apoyo (Lewis et al., 2002). En la depresin, el Instituto Nacional de Salud Mental
(NIMH) de breves intervenciones psicoteraputicas que slo se encuentra evidencia marginal de la
efectividad de la psicoterapia interpersonal y ninguno para la terapia cognitiva (Elkin et al., 1989). Un
reciente ensayo grande de la TCC para la prevencin de las recadas en el trastorno bipolar no
encontr ninguna ventaja sobre el tratamiento habitual (TH) (Scott et al. 2006). De hecho, la eficacia
percibida de la TCC en los tres trastornos parece basarse principalmente en el meta-anlisis, donde se
ha concluido, por ejemplo, que: "Los resultados positivos ... por lo tanto, puede ser tomado como una
confirmacin de la promesa de un tratamiento cognitivo-conductual en la esquizofrenia ' (Pilling et al
2002)., 'la terapia cognitiva ha demostrado eficaz en pacientes con depresin leve o moderada y sus
efectos superan a los de los antidepresivos "(Gloaguen et al, 1998.), y" el uso de terapias psicolgicas
como un complemento de la medicacin [en el trastorno bipolar] es probable que sea clnicamente y
rentable "(Scott et al. 2007). Una caracterstica de estos y otros meta-anlisis, sin embargo, es la falta
de consideracin que han dado al sesgo causado por la falta de cegamiento y la no utilizacin de una
intervencin de control. Por ejemplo, de los siete exmenes metaanalytical de la TCC para la
esquizofrenia (Gould et al 2001;. Rector y Beck, 2001; Pilling et al 2002;. Jones et al 2004;. Tarrier y
Wykes, 2004; Zimmermann et al 2005;. Wykes . et al 2008), slo dos (Zimmermann et al 2005;..
Wykes et al 2008) se examin la influencia de la ceguera en el tamao del efecto, y ninguno de ellos
trat de establecer la efectividad del tratamiento en los ensayos que utilizaron tanto el cegamiento y
una intervencin de control . Tampoco era la ceguera aborda en ninguno de los dos meta-anlisis de
referencia de la TCC para la depresin (Gloaguen et al 1998;.. Churchill et al 2001). La forma en que la
CBT se compara con otras intervenciones psicolgicas en Gloaguen et al. 'S (1998) meta-anlisis
tambin ha sido criticado (Parker et al., 2003).
Tomando nota de que existe una creciente evidencia de que la calidad inadecuada de las pruebas se
puede traducir en resultados sesgados de las revisiones sistemticas en la atencin de la salud, Ju Ni
et al. (2001) recomienda que la influencia de la calidad del estudio deben ser examinados de forma
rutinaria. Tambin argument que es preferible hacerlo mediante el examen de la influencia de los
componentes clave de la calidad metodolgica de forma individual y no por medio de las puntuaciones
globales de las escalas de calidad, que son problemticos por varias razones. Este meta-anlisis por lo
tanto, se analiza la efectividad de la TCC en los estudios que han tratado de protegerse contra dos de
las fuentes ms conocidas e importantes de sesgo en los ensayos de tratamiento, la falta de
cegamiento
y
la
falta
de
uso
de
una
intervencin
de
control.
Mtodo
Se incluyeron los estudios que examinaron la eficacia de ofCBT en los adultos, es decir, no
adolescentes o ancianos) que cumplan los criterios de diagnstico para la esquizofrenia (algunos de
los cuales tambin permiti a los pacientes con trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante),
depresin mayor o trastorno bipolar. La TCC se define como una intervencin cuyo ncleo elementos
incluyen el destinatario el establecimiento de vnculos entre sus pensamientos, sentimientos y
acciones y los sntomas diana, las percepciones errneas de correccin, las creencias irracionales y
los prejuicios de razonamiento en relacin con estos sntomas diana, que implica la supervisin de los
propios pensamientos, sentimientos y comportamientos con respecto a los sntomas, y / o la
promocin de formas alternativas de hacer frente a los sntomas de destino. Los estudios fueron
obligados a utilizar una intervencin de control que los investigadores del estudio de manera explcita
se considera que no tiene efectos teraputicos especficos o que pueda razonablemente ser

considerada como falta de stos. (Por ejemplo, la terapia de apoyo, psicoeducacin, relajacin)
Tambin se incluyeron estudios que compararon la TCC con placebo de la pldora (que slo se han
llevado a cabo en la depresin mayor). La ceguera de las evaluaciones no se especifica como un
requisito para la inclusin, pero se contempla como una variable moderadora. De acuerdo con el
enfoque general de los ensayos de anlisis del meta-metodolgicamente rigurosos, que no incluye los
estudios con muestras pequeas (<10 participantes en cada grupo) o los estudios que fueron
identificados por los autores como estudios piloto. Los estudios excluidos se ofrecen como material
complementario (disponible en la versin online del peridico). Tambin se realiz un metanlisis de
los estudios de la TCC para la prevencin de la recada, a pesar de que muchos de estos TAU utilizado
como la condicin de comparacin en lugar de una intervencin de control. Este fue el argumento de
que (a) la recada es una medida de resultado relativamente objetiva que debe ser robusto a los
efectos del tema y el sesgo del observador, y (b) la prevencin de recadas ha sido un foco importante
de los estudios de TCC en la depresin y constituye el nico tipo de estudio que se ha llevado a cabo
en el trastorno bipolar. Sin embargo, tambin se examin el uso de TAU o una intervencin de control
como variable moderadora, siempre que sea posible, en estos estudios. Para ser incluidos, los
estudios deban utilizar una definicin de los sntomas de la recada, en lugar de simplemente
equiparar esto con la rehospitalizacin, y tuvo que definir la recada de acuerdo a criterios
predeterminados.
Los estudios se realizaron bsquedas utilizando los amplios meta-anlisis de la TCC para la
esquizofrenia (Jones et al 2004.), Depresin (Gloaguen et al 1998;.. Churchill et al 2001; Vittengl et al
2007). Y el trastorno bipolar (Scott et al 2007. ), complementado por bsquedas electrnicas en la
literatura (MEDLINE, EMBASE y PsycINFO). Para la bsqueda electrnica, se opt por fechas de
creacin de 5 aos antes de la publicacin de la primera de las anteriores meta-anlisis, que se han
capturado los estudios anteriores. La bsqueda se realiz hasta finales de enero de 2009. Los
artculos de revisin y las listas de referencias de todos los documentos obtenidos se comprueba, al
igual que las bases de datos de investigacin para los ensayos. Slo los estudios publicados fueron
incluidos. No hubo restricciones en el ao de publicacin o idioma. Cuadros A1 y A2 en el
Apndice proporcionar detalles sobre los estudios incluidos. Los datos fueron sintetizados utilizando
tcnicas estndar de metaanalytical. Los estudios que comparan el efecto de la TCC con una
intervencin de control se obtuvieron de las medidas continuas (es decir, puntuaciones de los
sntomas), utilizando una medida del tamao del efecto, d de Cohen (correccin de Hedges se utiliz).
El punto final fue el final de la fase aguda del tratamiento tal como se define por los investigadores. De
acuerdo con el meta-analtico comn la prctica, los tamaos del efecto obtenidos a partir de una
gama de diferentes escalas de sntomas de calificacin se agruparon, no se intent llevar a cabo
anlisis separados para las distintas escalas, a menos que hubiera diferencias conceptuales
fundamentales entre ellos (por ejemplo, la auto-calificacin versus por un observador-rated). La odds
ratio (OR) se calcularon para las tasas de recada. Anlisis de Fixedeffects se utiliz en ambos casos
(anlisis de efectos aleatorios dio resultados similares). Por intencin de tratar el anlisis se utiliza si
los datos relevantes estn disponibles (por lo general en los estudios de recada) o, si no, en los
nmeros que quedan al final del perodo de estudio. Dos de los investigadores obtuvieron los tamaos
del efecto y las RUP por consenso. Todos los resultados fueron revisados dos veces. Heterogeneidad
se
evalu
por
medio
de
la
Q-estadstica.
Resultados

Esquizofrenia
Eficacia en los sntomas
Nueve ensayos fueron encontrados. Se excluyeron dos estudios de primer episodio de psicosis
(Jackson et al 2008;. Lecomte et al. 2008) porque ambos contena una alta proporcin de los pacientes
(> 20%) con psicosis afectiva diagnsticos. Los estudios se llevaron a cabo en tanto aguda y los
pacientes crnicos y el perodo de tratamiento oscil entre 5 semanas y 9 meses. Las intervenciones
de control utilizados fueron consejera de apoyo / soporte terapia (n = 5), befriending (n = 1), grupo
psico-educacin (n = 1), terapia recreativa (n = 1) y la terapia de la actividad social (n = 1). Dos
estaban abiertos estudios y siete se llevaron a cabo bajo ciego condiciones. Varios estudios no
proporcionan en general puntuaciones de los sntomas, pero en vez dio resultados separados para
sntomas positivos y negativos (ya veces la desorganizacin o de la psicopatologa en general). Para
maximizar el nmero de estudios utilizables, por lo tanto, un efecto combinado tamao para todos los
sntomas de cada estudio se calcul por primera vez por el promedio de los tamaos del efecto para
estos sntomas (esto se hizo utilizando el individuo los tamaos del efecto y los errores estndar,
utilizando un modelo de efectos aleatorios modelo y las pruebas de homogeneidad en cada caso).
Efectos sobre los sntomas positivos y negativos fueron entonces examinarse por separado. Los
resultados se muestran en la figura. 1. El efecto combinado Tamao wasx0.08 [intervalo de confianza
del 95% (IC) x0.23 de 0,08, p = 0,34] (el signo negativo favorece la TCC). La estudios no fueron
significativamente heterognea [Q (8) = 9,28, p = 0,32]. Como la figura. 1 sugiere, los dos no ciego
estudios tenan un tamao significativamente mayor efecto combinado de los siete estudios ciegos
(x0.63 v 0.00) [QB (1) = 6,38, p = 0,01]. La divisin de estudios en las llevadas a cabo en los pacientes
agudos (n = 1), los pacientes mezclados o sin especificar (N = 6) y los pacientes crnicos (n = 2) no
revelaron diferencias [Tamao del efecto 0,10, x0.17 y x0.04, respectivamente, QB (2) = 1,82, p =
0,40]. El tamao del efecto global fue aument slo ligeramente, al excluir el nico estudio que se
utiliza una forma de terapia de grupo de la TCC (Bechdolf et al. 2004) (tamao del efecto para los ocho
estudios = x0.11, IC del 95% x0.29 a 0,06, p = 0,19). Ocho estudios informaron los resultados para los
sntomas positivos y siete para los sntomas negativos. El combinado tamao del efecto para los
sntomas positivos fue x0.19 (IC del 95% x0.37 x0.02 a, p = 0,03), la TCC favorece. Una vez ms, Sin
embargo, el resultado fue moderada por la ceguera: la tamao del efecto en los seis estudios ciegos
wasx0.08 comparacin a x0.87 en las dos no ciego [QB (1) = 9,28, p = 0,002]. El efecto combinado de
tamao para los sntomas negativos fue x0.02 (95% IC 0.18 a x0.22); aqu, la ceguera no moderar el
tamao del efecto [el tamao del efecto de cinco estudios ciegos 0,04 v.x0.26 para dos no ciego
estudios, QB (1) = 1,36, p = 0,24].
Eficacia contra la recada
Ocho estudios se encontraron. Estos tuvieron un seguimiento perodos de 6 meses a 3 aos. No se
incluyeron dos los estudios (Drury et al 2000;.. Turkington et al 2008), porque hubo un intervalo de 5
aos entre el tratamiento y la evaluacin durante el cual no hubo ninguna intervencin o la evaluacin.
Tres de los estudios compararon CBT contra el TAU, y cinco comparacin incluy grupos de
asesoramiento de apoyo. Seis nominal recada bajo condiciones ciegas y dos menores no ciego. Los
estudios definidos por la recada en trminos de aumentos en los sntomas positivos, que normalmente
requiere que el aumento dur un perodo especificado y, a veces con un requisito de hospitalizacin o
cambio en el gestin (vase el apndice). Los resultados se muestran en la figura. 2. El OR combinado

para estos estudios fue de 1,17 (IC 95% 0.88-1.55, p = 0,29), no de manera significativa a favor de la
UTA. Los estudios fueron no significativamente heterognea [Q (7) = 11.89, p = 0,10]. La ceguera del
tamao del efecto moderado en el nivel de tendencia [OR de seis estudios ciegos 1,35 v 0,72 para dos
personas no ciegas estudios, QB (1) = 3,28, p = 0,07]. Sin embargo, el uso de control de intervencin
no era un factor importante moderar [QB (1) = 0,02, p = 0,89]. Una vez ms, no haba nada
para sugerir que la inclusin de estudios con grupo de TCC estaba influyendo en el resultado [o por
seis los estudios que utilizan TCC individual 1,12 vs 1,01 para dos estudios con grupo de TCC,
mariscal de campo (1) = 0,20, p = 0,66]. En el estudio de Garety et al. (2008a) se analiz la recada
datos en pacientes que haban hecho total o parcial recuperacin. Sin embargo, Garety et al. (2008b)
han argumentado que estos ndices no reflejan la intencin de tratar cierto efecto, ya que los pacientes
fueron asignados aleatoriamente a TCC o TAU mientras estaban enfermos, y algunos no se hayan
recuperado (CBT, n = 9; TAU, n = 18) y por lo tanto no tienen la oportunidad de a la recada. Ajuste el
nmero total de TCC y TAU para incluir a los pacientes que fueron asignados al azar pero no se
recuper hace muy poca diferencia con el combinado O (1,20, IC 95% 0.91-1.59, p = 0,19).
La depresin mayor
Eficacia frente a los sntomas Diez estudios fueron encontrados. Todos estos pacientes excluidoS con
el trastorno bipolar o la depresin psictica. Seis de los estudios de los pacientes en comparacin
contra un controL intervencin psicolgica y cuatro en contra de la pldoraVplacebo. Los estudios de
todos los sntomas de medicin con el observador-clasificado de Depresin de Hamilton Rating Scale
(HAMD) o el Inventario de autopercepcin de la Depresin de Beck (BDI), o ambos. Debido a la escala
anterior es observador nominal y el segundo un cuestionario de auto-calificacin, que metanlisis de
los datos de estas variables por separado. La Figura 3 muestra el resultado para los nueve estudios
que utilizan la HAMD. El tamao del efecto combinado fue x0.28 (95% IC x0.45 x0.12 a, p = 0,001),
que favorece de manera significativa TCC. Los estudios no fueron heterogneos [Q (8) = 9.40, p =
0,31]. El tamao del efecto fue significativamente mayor en los cuatro estudios que compararon la TCC
con placebo de la pldora que en los cinco que comparar para controlar la intervencin psicolgica [V
0.00 x0.41, mariscal de campo (1) = 4,94, p = 0,03]. Ceguera de las evaluaciones no afect
significativamente moderar el tamao del efecto en estos estudios [tamao del efecto combinado de
cinco estudios ciegos x0.39 x0.16 v en no ciego tres estudios; QB (1) = 1,00, p = 0,32] (el estudio de
Scott y Freeman, 1992 fue excluido de este anlisis, ya que de la incertidumbre sobre si la ceguera
haba sido se mantiene). El tamao del efecto combinado de los ocho estudios que utilizan el BDI fue
similar a x0.27 (IC del 95% x0.45 x0.08 a, p = 0,004). El uso de la intervencin el control psicolgico
(Cinco estudios) o pldoras de placebo (tres estudios) no moderar el tamao del efecto en estos
estudios (x0.27 v x0.27). El BDI es una escala de autopercepcin y de lo que ninguno de estos
estudios podra ser considerado ciego.
Eficacia contra la recada
Se incluyeron nueve estudios. Se excluyeron cuatro estudios (Evans et al, 1992;. Hollon et al 2005;.
Segal et al 2006.; Dobson et al. 2008), debido a un sesgo sistemtico: la los pacientes en el grupo de
control, pero no los de la TCC grupo, haban sido tratados con medicamentos antidepresivos hasta
inmediatamente antes de la retirada de la comienzo del estudio, por lo que podra aumentar el riesgo
de depresivo recada en este grupo. Todos menos uno de los estudios compararon la TCC con el TAU
(Perlis et al. 2002, en comparacin que con el placebo pldora), y en todos los casos, pero una la

recada fue determinada por un asesor que ciegos a la asignacin. La recada se define normalmente
como desarrollo de los sntomas que cumplan los criterios de diagnstico para la depresin mayor, sin
embargo, tres estudios permitieron un criterio complementario basado en el desarrollo de sntomas
depresivos que exceden un determinado umbral, pero que no cumplen criterios de depresin mayor
(Shea et al 1992;. Paykel et al 1999;. Perlis et al 2002).. Los estudios se resumen en la figura. 4. El
combinado OR fue de 0,53 (IC 95% 0.40-0.71, p <0,001). Los estudios no fueron significativamente
heterognea [Q (7) = 8,60, p = 0,38]. Todos, o casi todos, de los estudios eran ciegos (Ceguera no fue
comentado en el estudio de Shea et al. 1992), y todos menos uno (Perlis et al, 2002.) En comparacin
TCC con el TAU. Por lo tanto, estas variables moderadoras no fueron examinadas. En dos estudios los
pacientes de ambos grupos se mantuvo en medicacin antidepresiva durante el seguimiento perodo,
mientras que en cinco, ambos grupos fueron retiradas de la medicacin, ya sea antes del ingreso al
estudio o dentro de las primeras 20 semanas de un 2-aos de seguimiento (en el otro dos estudios de
algunos pacientes en ambos grupos fueron tratada). Las RUP agrupados de los estudios sobre
tratamiento y los pacientes no tratados fueron 0,52 y 0,45, respectivamente [QB (1) = 0,17, p = 0,67].
El trastorno bipolar Eficacia contra la recada
No hubo ensayos includable de la TCC en el tratamiento para los pacientes gravemente enfermos.
Cuatro ensayos controlados de la TCC para prevencin de la recada han llevado a cabo y son
se muestra en la fig. 5. Todos ellos compararon la TCC con el TAU y el las evaluaciones fueron hechas
en condiciones de ciegos. En tres de los estudios recada se defini como el desarrollo
de los sntomas suficientes para satisfacer diagnstico criterios de depresin mayor, mana,
hipomana, o un estado mixto, el cuarto se requiere de un perodo definido de la depresin moderada /
grave o incapacitante o manacos sntomas. El OR combinado para los cuatro estudios era
insignificante a 0,78 (IC 95% 0.53-1.15, p = 0,22).
Discusin
Los estudios sobre las terapias psicolgicas en las principales psiquitrica trastorno no han utilizado, y
tal vez nunca ser capaz de de usar, precisamente la misma metodologa que la utilizada para
establecer la eficacia de los tratamientos farmacolgicos, es decir, El ensayo doble ciego, controlado
con placebo. Sin embargo, cuando esos estudios cuyo diseo se aproxima a este la metodologa se
revisan, sus resultados estn en desacuerdo con las conclusiones expresadas en los artculos de
revisin, meta-anlisis, editoriales e incluso documentos del gobierno. El contraste es ms marcado en
la en la esquizofrenia. En una reciente editorial, Kingdon (2006) declar: "Ms del 20 por los ensayos
controlados aleatorios y cinco meta-anlisis han demostrado que la terapia cognitivo-conductual que
es beneficioso en la esquizofrenia, reduciendo tanto positivos como sntomas negativos durante el
tratamiento y ms all. Sin embargo, la puesta en comn de los resultados de nueve ensayos que
comparaban TCC para las intervenciones de control no especficos revela que no hay indicacin de la
eficacia. Tampoco meta-anlisis de un cuerpo de tamao similar de la evidencia de la TCC para la
recada la prevencin de obtener alguna evidencia de un efecto. TCC para la esquizofrenia por lo tanto
se encuentra en la inusual posicin de ser recomendado en la versin revisada del NICE gua (NICE,
2009), a pesar de haber fracasado en todos los de los estudios de tratamiento que utilizan tanto las
intervenciones de control y las evaluaciones ciegas, y despus de los autores del mayor ensayo de
prevencin de recadas (Garety et al. 2008a) concluy que "la TCC genrica para la psicosis no est
indicado para la prevencin de recadas de rutina en personas que se recuperan de una recada

reciente de la esquizofrenia. Se podra objetar que nuestro meta-anlisis de positivo puntuaciones de

los sntomas mostr una pequea pero significativa tamao del efecto [x0.19 (IC del 95% x0.37 x0.02
a), p = 0,03] a favor de la TCC. Sin embargo, esta ventaja pareca claramente para reflejar la falta de la
ceguera de dos de los ensayos, la TCC no mostr evidencia de la eficacia contra los sntomas
positivos en los resultados agrupados de seis ensayos que utilizaron tanto las intervenciones de
control y evaluaciones ciegas. Otra razn para la apelacin podra ser que un estudio relativamente
grande de la eficacia de la TCC en la esquizofrenia (Sensky et al. 2000) encontr que, a pesar de la
TCC no era mejor que una intervencin de control de befriending al final de la 9-meses periodo de
tratamiento, se mostr una ventaja significativa en el seguimiento 9 meses ms tarde. Sin embargo, el
retraso o efectos duraderos no se han observado en otros estudios (Tarrier et al. 1999, 2004), y la
mayora de la meta-anlisis reciente (NICE, 2008) encontraron los tamaos del efecto para la TCC en
contra de los controles activos de los (sobre todo no especfica las intervenciones de control, pero en
un caso de remediacin cognitiva tratamiento) de slo x0.18 (IC del 95% x0.39 a 0.03, cinco estudios)
a los 12 meses de seguimiento y x0.08 (95% IC 0.24 a x0.40, los tres estudios) a las 24 meses.
Una objecin final podra ser que, en el meta-anlisis de las tasas de recada, no se incluyeron
estudios que utilizaron la hospitalizacin como un ndice de recada. Esta decisin excluido un amplio
estudio que encontr que la TCC de manera significativa redujo la tasa de la hospitalizacin
en la esquizofrenia (Turkington et al. 2006). El NICE (2009) meta-anlisis de este y otros cuatro
estudios tambin encontr una importante ventaja para la TCC en la reduccin de rehospitalizacin
(Riesgo relativo 0,76, IC del 95% .61 a .94). Sin embargo, la hospitalizacin no es lo mismo que
la recada, la decisin de admitir a un paciente esquizofrnico no slo depende de su estado clnico,
sino tambin en consideraciones de si hay apoyo externo hospital, si el paciente es probable que
cumplan con el tratamiento en casa, etc, los juicios de lo que podra estar influenciada por el
conocimiento de que l o ella est en el brazo de tratamiento activo de un juicio. En efecto, el hecho de
que Turkington et al. 'S (2006) el juicio, donde la hospitalizacin era la medida de resultado, y s Garety
et al. (2008a) igualmente gran ensayo, donde la recada fue el resultado medida, tuvo unos resultados
completamente contradictorios da fe de la realidad de la diferencia entre estos dos medidas. Sin
embargo, la CBT se desprende de nuestra metaanalytical revisar como un tratamiento efectivo para las
principales depresin, tanto como un tratamiento para los sntomas agudos y para la prevencin de
recadas. No obstante, existe un calificacin a la siguiente conclusin: a 0,28 (HAMD) y
0,27 (BDI), el tamao del efecto combinado para el tratamiento agudo estudios estaba en el rango
pequeo, lo que implica slo modesto beneficio teraputico. Estos resultados pueden compararse
con los de la ms exhaustiva meta-anlisis de los tratamientos psicolgicos para la depresin hasta la
fecha, el Servicio Nacional de Salud (SNS) de I + D de la Salud Evaluacin de Tecnologa revisin
sistemtica de la breve tratamientos para la depresin (Churchill et al. 2001). Este encontr que todos
de una gama de psicoteraputico intervenciones mostr ventajas significativas en comparacin con el
TAU o un control de lista de espera. TCC tambin se encontr que ser significativamente superior a
terapia de apoyo. Sin embargo, aqu los autores fue a afirmar: "La puntuacin global de calidad de los
ensayospareca tener un efecto considerable en la recuperaciny las diferencias de medias, con baja
calificacin ensayos demostrando una diferencia pronunciada y altamente significativa y el de mayor
puntuacin de los ensayos no se demuestra diferencias significativas. "Tal vez, ms que nada otra
cosa, nuestra revisin pone de manifiesto que una gran metodolgicamente prueba rigurosa
comparacin de la TCC a una especfica control de intervencin en la depresin, similar a
las varias que existen en la esquizofrenia, an no se ha llevado a cabo. Hemos sido capaces de

encontrar slo cinco como estudios, todos los cuales eran pequeos y slo uno de los cuales Se llev
a cabo bajo condiciones ciegas. Esto podra ser considerada como una base de pruebas poco delgada
de para introducir los 250 centros de tratamiento que ofrecen TCC para la depresin y la ansiedad en
el Reino Unido. Por razones comprensibles, poco trabajo se ha examinado la utilidad de la TCC en
pacientes que son agudo de mana o hipomana. Sin embargo, los estudios piloto (Lam et al 2000;..
Scott et al 2001) dio motivos para optimismo para su uso en la prevencin de recadas. Tres de los
cuatro ensayos formales luego pas a buscar no significativa ventaja para la TCC, uno de ellos con
muy un gran nmero (n = 253). El metanlisis de estos ensayos apoya la conclusin de que esta forma
de psicolgica La terapia no es efectiva en la prevencin de la recada en el trastorno bipolar. Una
cierta cantidad de ambigedad sobre el naturaleza de las intervenciones de control es evidente en el
metaanalytical literatura sobre la TCC. A veces el trmino 'Control activo' se utiliza (por ejemplo, NICE,
2009), con la implicacin, no siempre es correcta, que, similar a la forma en que el trmino se utiliza en
estudios farmacolgicos, la terapia est siendo compara con una intervencin que tambin ha
establecido beneficios teraputicos. En otros meta-anlisis, un estrategia que se adopte de forma
sistemtica la evaluacin de la TCC contra una gama de diferentes terapias, algunas de las cuales,
tales como el asesoramiento de relajacin y de apoyo, lo hara se espera que tenga efecto teraputico
poca o ninguna, mientras que otros, como la terapia psicodinmica, tienen claros objetivos
teraputicos (por ejemplo, Churchill et al 2001; Cuijpers et al. 2008). Sin embargo, es importante que
no se perder de vista el hecho de que slo se incluyeron estudios con las intervenciones de control que
no tenan ninguna especfica efecto teraputico. As, por ejemplo, Sensky et al. (2000) describe
befriending como un control no especfico la intervencin, cuyos beneficios para las personas con
esquizofrenia no tienen ningn terico subyacente o base emprica, donde las sesiones se centr en
neutro temas, tales como aficiones, deportes y temas de actualidad, y en el que los sntomas
psicticos o afectivos eran no directamente abordado en modo alguno. De manera similar, Churchill
et al. (2001), en el NHS R & D en Tecnologa de la Salud Evaluacin sistemtica revisin de los
psicolgica breve tratamientos para la depresin, la terapia de apoyo se define como "un trmino
inclusivo, de uso frecuente en el resultado del tratamiento ensayos para describir una condicin de la
atencin-placebo proporcionar una comparacin con los activos de manual psicolgico intervenciones.
-Por supuesto, estas intervenciones puede resultar en una mejora sintomtica, pero hay no es ningn
misterio de por qu esto ocurre. Psicolgico intervenciones son susceptibles a la llamada Hawthorne
efecto (por ejemplo, Gillespie, 1991), la tendencia de los los elegidos para el estudio de cualquier tipo
para mejorar la su desempeo o comportamiento, simplemente por el especial atencin que reciben.
(El nombre deriva de una planta de electricidad en los EE.UU., donde una famosa serie de estudios
establecido que casi cualquier intervencin aument significativamente la productividad de los
trabajadores.) En caso de evidencia de estudios bien controlados superan la evidencia de los mal
controlados? Hasta recientemente, la respuesta a esta pregunta habra sido enfticamente que s, es
una historia conocida en la medicina para un tratamiento para mostrar promesa en una o ms abierta
estudios, y entonces tal vez tenga xito en un cruce juicio, slo para ir a fracasar miserablemente en
doble ciego, controlado con placebo, ensayos de grupos paralelos. Este sencillo el algoritmo se ha
complicado por el meta-anlisis, que por lo general incluye todos los estudios, buenos y malos, los
publicados y no publicados, en un esfuerzo por llegar a la mejor estimacin posible del tamao del
efecto del tratamiento. El uso de un enfoque tan amplio cepillo hace despus examen de las
cualidades deseables de estudio, incluso obligatorio. Sin embargo, no parece haber sido la renuencia
para hacer esto en la literatura de meta-analtico sobre la TCC en enfermedad psiquitrica muy grave.

Incluso el contrario ejemplar Cochrane meta-anlisis de la esquizofrenia (Jones et al. 2004), que llev
a cabo un anlisis separado de la TCC en contra del consejo de TAU y de apoyo, todava no
para examinar el efecto moderador de la ceguera. La autores del meta-anlisis de la TCC para la
depresin parecen perturbada por el hecho de que estn basando su conclusiones sobre los estudios
que a menudo han sido llevados a cabo contra el TAU o un control de lista de espera, que no tienen
siempre ha sido al azar, que a veces no utiliz los criterios de diagnstico, y que hasta el momento han
ignorado el efecto moderador de la ceguera por completo. Estas cuestiones no son triviales; los
resultados de nuestro meta-anlisis podran ser visto como una leccin sobre la importancia de
tomando estas fuentes de sesgo en cuenta.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Instituto de Salud Carlos III, Centro de Investigacio'n en Red de Salud
Mental, CIBERSAM. Declaracin de Inters Ninguno.
Nota Material complementario acompaa a este documento sobre la el Diario del sitio web
(http://journals.cambridge.org/~~V PSM).