LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA THORAX
DI RUANG 13 (AKUT) RSU dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Di Susun Sebagai Salah Satu Syarat Tugas Profesi Departemen Surgical

Oleh:
ASMAWATI FITRIANA J
NIM: 115070201111005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Masalah Kesehatan
Trauma Thorax
B. Definisi
Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax,
baik trauma atau ruda paksa tajam maupun tumpul (Hudak, 1999)
Trauma thorax adalah trauma tajam atau tembus thorax yang dapat
menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothorax, hematothorax
dan hematompneumothorax (FKUI, 1995).
Trauma thorax merupakan trauma yang mengenai dinding thorax dan
atau organ intra thorax, baik karena trauma tumpul maupun oleh karena trauma
tajam (Kukuh, 2002; David, 2005)
Dari semua definisi diatas dapat disimpulkan bahwa trauma thorax adalah
trauma dinding thorax maupun organ intra thorax baik karena trauma tumpul
maupun tajam yang dapat menyebabkan temponade jantung, perdarahan,
pneumothorax, hematothorax, dan hematompneumothorax.
C. Etiologi
Penyebab utama cedera thorax pada dada adalah kecelakaan kendaraan
bermotor, pukulan benda-benda tumpul pada dada atau akibat terjatuh juga
dapat menyebabkan cidera dada non penetrasi. Luka penetrasi umumnya
diakibatkan oleh tusukan senjata tajam atau luka akibat tembakan. Trauma dada
dapat disebabkan oleh:
a) Tension pneumothorax-trauma pada selang dada dapat disebabkan oleh
therapy ventilasi mekanik yang berlebihan, penggunaan balutan tekan
pada luka dada tanpa pelonggaran balutan.
b) Pneumothorax tertutup-tususkan pada paru oleh patahan tulang iga,
rupture oleh vesikel flaksid yang terjadi sebagai sequel dari PPOM.
c) Tusukan paru oleh tindakan invasive
d) Kontusio paru-cedera tumpul akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa
e)
f)
g)
h)

benda berat.
Pneumothirax terbuka akibat kekerasan (tikaman atau luka tembak)
Fraktur tulang iga
Tindakan medis (operasi)
Pukulan daerah thorax

D. Klasifikasi
Trauma thorax dapat idbagi menjadi 2 kelompok besar yaitu trauma
tembus dan tumpul

 Trauma tembus atau tajam

Terjadi diskontinuitas dinding thorax (lasserasi) lansung akibat penyebab
trauma yang dapat disebabkan oleh benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
dan sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi.
Pneumothoraks terbuka
Hematothorax
Trauma trakeobronkhial
Contuse paru
Rupture diafragma
Trauma mediastium
Trauma tumpul
Tiadak terjadi diskontinuitas dinding thorax disebabkan oleh kecelakaan
lau-lintas, olahraga, crush atau blast injuries. Kelainan yang sering ditemukan
adalah kontusio paru dan sekitar < 10% memerlukan operasi torakotomi
Tension pneumothorax
Trauma tracheobronkhial
Flail chest
Rupture diafragma
Trauma mediastinal
Fraktur kosta
E. Epidemiologi
Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa
kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alcohol dan obat-obatan telah menjadi
faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja
atau tidak disengaja.

F. Prognosis Penyakit
1. Open pneumothorax
Timbul karena trauma tajam dan ada hubungannya dengan rongga pleura
sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali terlihat sebagai luka yang pada
dinding dada yang menghisap pada setiap inspirasi (sucking chest wound).
Apabila lubang lebih besar daripada 2/3 diameter trachea, maka pada inspirasi
udara lebih mudah melewati lubang dada dibandingkan melewati mulut sehingga
terjadi sesak napas yang hebat
2. Tension Pneumothorax
Adanya udara pada cavum pleura mengakibatkan tension penumothorax.
Apabila adanya mekanisme ventil karena lubang pada pleura maka udara akan
semakin banyak pada sisi rongga pleura, sehingga mengakibatkan:

Paru sebelahnya akan tertekan dengan akibat sesat yang berat

Mediastium akan terdorong dengan akibat timbul syok
Pada saat perkusi terdengar hipersonor pada daerah yang cedera,

sedangkan pada auskultai bunyi vaskuler menurun

3. Hematothorax massif
Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Ada
perkusi terdengar redup, sedangkan vaskuler menurun pada auskultasi.
4. Flail chest
Tulang iga patah pada 2 tempat pda lebih dari 2 iga sehingga ada satu
segmen dinding dada yang tidak ikut pda pernapasan. Pada ekspirasi segmen
akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk kedalam yang dikenal dengan
pernapasan paradoksal.

G. Patofisiologi
Trauma tumpul
(kecelakaan kendaraan
bermotor, jatuh,
pukulan pada dada)

Trauma tajam
(luka tembak dan luka
tusuk)

Trauma thorax

Mengenai rongga thorax sampai

rongga pleura, udara bisa masuk
(pneumothorax)
Karena tekanan negatif
intrapleural, maka udara luar
akan terhisap masuk ke rongga
pleura (sucking wound)
-Open pneumothorax
-Close pneumothorax
-Tension pneumothorax
pe tekanan pleura yang terus
menerus
- Sesak napas yang progresif
(sukar bernapas/bernapas
berat)
- Nyeri bernapas
- Bising napas berkurang/hilang
- Bunyi napas sonor/hipersonor
- Photo thorax gambaran udara
lebih dari rongga thorax

WSD/Bullow drainage
-Terdapat luka pada
WSD yang dipasang
-Nyeri pada luka bila
untuk bergerak
Perawatan WSD harus
diperhatikan

Terjadi robekan pembuluh darah

intercostals, pembuluh darah jaringan
paru-paru
Terjadi
perdarahan
(perdarahan
jaringan intersititium, perdarahan
intraalveolar diikuti kolaps kapiler
kecil-kecil
dan
atelektasi)
menyebabkan
tahanan
perifer
pembuluh paru naik (aliran darah
turun)
-Hematotorax < 300 cc di punksi
-Hematothorax
300-800
cc

dipasang WSD
-Hematothorax > 800 cc torakotomi

Tekanan pleura terus menerus

kemudian mendesak paru-paru
(kompensasi dan dekompensasi)
- Pertukaran gas berkurang
- Sesak napas yang progresif
- Nyeri bernapas/pernapasan
asimetris/adanya jejas atau trauma
- Pekak dengan batas jelas/tidak jelas
- Bising napas tidak terdengar
- Nadi cepat/lemah
- Anemis/pucat
- Photo thorax 15-35% tertutup
bayangan

-Ketidakbersihan pola pernapasan

-Ketidakefektifan bersihan jalan napas
-Perubahan kenyamanan: nyeri akut
-Keusakan integritas kulit
-Hambatan mobilitas fisik
-Risiko infeski

H. Manifestasi Klinik
Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorax
1. Ada jejaas pada thorax
2. Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
3. Pembengkakan local dan krepitasi pada saat palpitasi
4. Pasien menahan dadanya dan bernapas pendek
5. Dispnea, hemoptisis, batuk dan empisema subkutan
6. Penurunan tekanan darah
7. Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena
leher
8. Bunyi muffle pada jantung
9. Perfusi jaringan tidak adekuat
10. Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan
pernapasan) dapat terjadi dini tamponade jantung
I.

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi: x-foto thorax 2 arah (PA/AP dan lateral)
2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun
3. Torasentesis: menyatakan darah/cairan serosanguinosa
4. Hemoglobin: mungkin turun
5. Pa CO2 kadang-kadang menurun
6. Pa O2 normal/menurun
7. Saturasi O2 menurun (biasanya)
8. Toraksentesis: menyatakan darah/ cairan
9. Bila pneumothorax < 30% atau hematothorax ringan (300 cc) terapi
simtomatik, observasi
10. Bila pneumothorax > 30% atau hematothorax sedang (300 cc) makaharus
drainase cavum pleura dengan WSD, dianjurkan untuk melakukan
drainase dengan continues suction unit.
11. Pada pneumothorax yang massif (terdapat perdarahan melalui drainase >
800 cc) segera thorakotomi.

J. Penatalaksanaan Medis
1. Bullow Drinage /WSD
Pada trauma thorax, WSD dapat berarti:
a. Daignostik:
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga
dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sehingga penderita
jatuh dalam shock.
b. Terapi:
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura.
Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga mechanis of breathing
dapat kembali seperti yang seharusnya.
c. Preventive:

Mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga

mechanis of breathing tetap baik.
2. Perawatan WSD dan pedoman latihannya:
a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang dan pengganti verband 2
hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian
mauknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu waktu menyeka tubuh
pasien.
b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang
hebat akan diberi analgesic oleh dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan:
Penetapan slang
Slang diatur senyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan
tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di

bagian masuknya slang dapat dikurangi.

Perganitian posisi badan
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal
kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan
pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan,

atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.

d. Mendorong berkembangnya paru-paru
Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru-paru mengembang
Latihan napass dalam
Latihan batuk yang efisien: batuk dengan posisi duduk, jangan batuk
saat slang diklem
Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi
e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction
Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500-800 cc. jika
perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan
torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang perhatikan
f.

juga bersamaan keadaan pernapasan.

Suction harus berjalan efektif
Perhatikan setiap 15-20 menit selam 1-2 jam setelah operasi dan setiap
1-2 jam selam 24 jam setelah operasi.
Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna

muka, keadaan pernapasan, denyut nadi dan tekanan darah.

Peru sering dicek, apakah tekanan negatif tetaps esui petunjuk jika
suction kurang biak, coba merubah posisi pasien dari terlentang atau
duduk ke posisi miring bagian operasi dibawah atau di cari
penyebabnya missal: slang tersumbat oleh gumpaland arah, slang

bengkok atau alat rusak, atau lubang selang tertutup oleh perletakan
di dinding paru-paru.
g. Perawatan slang dan botol WSD/Bullow drainage
Cairan dalam botol WSD diganti setiap hati, diukur berapa cairan

yang keluar kalau ada dicatat.

Setiap hendak menganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya

gelemung udara yang keluar dari bullow drainage

Penggantian botol harus tutup untuk mencegah udara msuk yaitu

dengan mengklem slang pada dua tempat denagn kocher.

Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol

dan slang harus tetap steril

Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri

sendiri, dengan memakai sarung tangan

Cegah bahaya yang mengganggu tekanan negative dalam rongga

dada, misalnya slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

h. Dinyatakan berhasil, bila:
Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi
Darah maupun cairan tidak keluar dari WSD/Bullow drainage
Tidak ada pus dari selang WSD
3. Therapy
a. Chest tube/drainase udara (pneumothorax)
b. WSD (hematothorax)
c. Pungsi
d. Torakotomi
e. Pemberian oksigen
f. Antibiotika
g. Analgesic
h. Expectorant
K. Komplikasi
1. Iga: fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada
2. Pleura, paru-paru dan bronchi: hemopneumothorax-empisema
3. Jantung: temponade jantung, rupture jantung, ruptor otot papilar, rupture
klep jantung
4. Pembuluh darah besar: hematothorax
5. Esophagus: mediastinitis
6. Diafragma: herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal
L. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian pasien dengan trauma thorax (Doenges, 1999) meliputi:
a. Aktifitas istirahat
Gejala: dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat
b. Sirkulasi

Gejala: takikardi, disritmia, irama jantung gallops, nadi apical berpindah,

tanda homman; hipotensi/hipertensi, DVJ
c. Integritas ego
Tanda: ketakutan atau gelisah
d. Makanan dan cairan
Tanda: adnaya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan
e. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala: nyeri unilateral, timbuk tiba-tiba selama batuk atau regangan,
tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam,
kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen
Tanda: berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, mengkerutkan
f.

wajah
Pernapasan
Gejala: kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada/trauma, penyakit
paru kronis, inflamasi/infeksi paru, penyakit interstitial menyebar,
keganasan, pneumothorax spontan sebelumnya, PPOM.
Tanda: takipnea, peningkatan kerja napas, bunyi napas turun atau tidak
ada, fremitus menurun, perkusi dada hipersonan, gerakan dada tidak
sama, kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan, mental
ansietas, bingung, gisah, pingsan, penggunaan ventilasi mekanik tekanan

positif
g. Keamanan
Gejala: adanya trauma dada, radiasai/kemoterapi untuk keganasan
h. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker, adanya bedah
intratorakal/biopsy paru.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakbersihan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru
yang tidak maskimal karena akumulasi udara/cairan.
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
sekresi secret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan
c. Perubahan kenyamanan: nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
dan reflek spasme otot sekunder.
d. Keusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang
bullow drainage/WSD
e. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan
f.

dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal

Risiko infeski berhubungan dengantempat masuknya organism sekunder
terahadap trauma

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi dan implementasi keperwatan yang muncul pada pasien

dengan trauma thorax (Wilkinson, 2006), meliputi:
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dnegan ekspensi paru yang tidak
maksimal karena trauma
Tujuan: pola penapasan efektif
Kriteria hasil:
Memperlihatkan frekuensi pernapsan yang efektif
Mengalami perbaikan pertukaran gas pada paru
Adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab
Intervensi:
a. Berikan posisi yag nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat
tidur. Balik ke sisi yang sakit dan dorong klien untuk duduk sebanyak
mungkin.
R/ meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspirasi paru dan
ventilasi pada sisi yang tidak sakit
b. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapsan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
R/ distress pernapsan dan perubahan pada tanda-tanda vital dapat terjadi
sebagai akibat stress fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukkan
terjadinya syol sehubung dengan hipoksia.
c. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin
keamanan
R/ pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
d. Jelaskan pada klien tentang faktor risiko/faktor pencetus adanya sesak
atau kolaps paru-paru
R/pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
e. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk mengontrol direi
dengan menggunakna pernapsan lebih lambat dan dalam
R/ membantu klien mengalami efek fisiologis hipoksia, yang dapat
f.

dimanifestasikan debagai ketakutan/ansietas.

Perhatikan alat bullow drainage berfungsi baik, cek setiap 1-2 jam:
Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar
R/ mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai dnegan

diberiakan, yang meningkatkan eskpirasi paru optimam/drinase cairan

Periksa batasan cairan pada botol penghisap, pertahankan pada
batas yang ditentukan
R/ air penampung/boto bertindak sebagai pelindung yang mencegah

udara atmospir masuk ke area pleura

Observasi gelembung udara botol penampung

R/gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari

pneumothorax/ kerja yang diharapkan. Gelembung biasanya menurun
seiring dengn ekspirasi paru dimana area pleural menurun. Tak
adanya gelembung dapat menunjukkan ekspirasi paru lengkap/normal

atau slang buntu.

Posisikan system drainage slang untuk fungsi optimal, yakinkan slang
tidak terlipat, atau menggantung di bawah saluran masuknya ke
tempat drainage. Alirkan akumulasi drainase bila perlu.
R/ posisi tak tepat, terlipatnya atau pengumpulan bekuan/cairan pada

slang mengubah tekanan negatif yang diinginkan.

Catat karaktersitik/jumlah drainage selang dada
R/ berguna untuk mengevaluasi perbaikan

kondisi/terjadinya

perdarahan yang memerlukan upaya intervensi.

g. Kolaborasi dnegan tim kesehatan lain (dokter, radiologi dan fisioterapi)
Pemberian antibiotik
Pemberian analgesic
Fisioterapi dada
Konsul photo thorax
R/ mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan
parunya.
2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi
sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Jalan napas lancar/normal
Kriteria hasil :
Menunjukkan batuk yang efektif.
Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.
Klien nyaman.
Intervensi :
a. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa
terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.
R/ pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
R/ batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif,

menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
R/ memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
Lakukan pernapasan diafragma.
R/ pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan
ventilasi alveolar.
Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan,
keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut.

Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan

melakukan 2 batuk pendek dan kuat.
R/ meningkatkan volume udara

dalam

paru

mempermudah

pengeluaran sekresi sekret.

b. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.
R/ pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
c. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi :
mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan
1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
R/ sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan
sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis.
d. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.
R/ hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan
mencegah bau mulut.
e. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (dokter, radiologi dan fisioterapi)
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Fisioterapi dada.
Konsul photo toraks
R/ expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan
mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan
parunya.
3. Perubahan kenyamanan: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
dan reflek spasme otot sekunder.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.
Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri.
Pasien tidak gelisah.
Intervensi :
a. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi
dan non invasif.
R/ pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi
lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot
rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan
relaksasi masase.
R/ akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh
jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
R/ mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.
b. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi

yang nyaman, misalnya waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

R/

Istirahat

akan

merelaksasi

meningkatkan kenyamanan.
c. Tingkatkan
pengetahuan

semua

tentang:

jaringan

sebab-sebab

sehingga

akan

nyeri,

dan

menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

R/ pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya.
Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana teraupetik.
d. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.
R/ analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
e. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah
pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2
jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.
R/ pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif
untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang
tepat.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang
bullow drainage.
Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi:
a. Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.
R/ mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam
melakukan tindakan yang tepat.
b. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.
R/ mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah
intervensi.
c. Pantau peningkatan suhu tubuh.
R/ suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya
proses peradangan.
d. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa
kering dan steril, gunakan plester kertas.
R/ tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan
mencegah terjadinya infeksi.
e. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya
debridement.
R/ agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas
f.

pada area kulit normal lainnya.

Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.
R/ balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi
parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi.

g. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

R/ antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada
daerah yang berisiko terjadi infeksi.
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
Tujuan: pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.
Kriteria hasil:
Penampilan yang seimbang..
Melakukan pergerakkan dan perpindahan.
Mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan
karakteristik :
- 0 = mandiri penuh
- 1 = memerlukan alat Bantu.
- 2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan,
dan pengajaran.
- 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.
- 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
Intervensi:
a. Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan.
R/ mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi.
b. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas.
R/ mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah
karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan.
c. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu.
R/ menilai batasan kemampuan aktivitas optimal.
d. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif.
R/ mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
e. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi.
R/ sebagai suaatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan
mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien.
6. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma.
Tujuan: infeksi tidak terjadi / terkontrol.
Kriteria hasil:
Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi:
a. Pantau tanda-tanda vital.
R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh
meningkat.
b. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.

c. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter,

drainase luka, dll.
R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
d. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti
Hb dan leukosit.
R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi
akibat terjadinya proses infeksi.
e. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

DAFTAR PUSTAKA
Boedihartono. (1994). Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta: EGC
Brooker, C. (2001). Kamus Saku Keperawatan. Jakarta: EGC
Doenges, M. E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta
Dorland, W. A, Newman. (2002). Kamus Kedokteran. Jakarta: EGC
FKUI. (1995). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara
Hudak, C. M. (1999). Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.
Mowschenson, P. M. (1990). Segi Praktis Ilmu Bedah Untuk Pemula. Jakarta:
Binarupa Aksara
Nasrul Effendi. (1995). Pengantar Proses Keperawatan. Jakarta: EGC
Smeltzer, S. C. (2001). Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth.
Jakarta: EGC
Wilkinson, J. M. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC