SINDROME DE CUSHING

Bioqumica y fisiologa de la corteza suprarrenal

Todas las hormonas esteroidales contienen una estructura bsica que
corresponde al ncleo de ciclopentanoperhidrofenantreno (el mismo del
colesterol); los esteroides con 21 carbonos (C21) tienen propiedades
glucorticoideas y mineralocorticoideas. La corteza adrenal es capaz de
sintetizar glucocorticoides (cortisol), mineralocorticoides (aldosterona) y
andrgenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona).
La corteza suprarrenal est subdividida en zonas que sintetizan estas
hormonas especficas y depende de la actividad y activacin de diferentes
enzimas contenidas en cada una de las zonas. La zona ms externa llamada
glomerulosa produce fundamentalmente aldosterona y las zonas internas,
fasciculata y reticular, producen cortisol y andrgenos.
Transporte de los esteroides
El cortisol circula unido a protenas y menos de un 5% en forma libre en el
plasma. La fraccin unida a protenas est unida a cortisol binding
globulin (CBG) y tambin a albmina. Las fracciones unidas a protenas
pueden ser liberadas en los tejidos manteniendo un pool de reserva fcilmente
disponible. Al igual que otros sistemas hormonales una elevacin de la
globulina transportadora de cortisol o CBG (por ejemplo en el uso de
estrgenos orales) aumenta la concentracin total de cortisol plasmtico
aunque la proporcin del cortisol libre permanece normal. Muchos de los
corticoides sintticos se unen menos eficientemente a CBG y esto podra
explicar la facilidad con que algunos anlogos sintticos producen efectos de
sobredosis (sndrome de Cushing), an utilizando bajas dosis. Los metabolitos
del cortisol son biolgicamente inactivos y se unen dbilmente a las protenas
plasmticas circulantes. La aldosterona tambin se une a protenas
plasmticas pero en una proporcin mucho menor que el cortisol.
Los glucocorticoides y en especial el cortisol son secretados con un marcado
ritmo circadiano teniendo un peak matinal, una disminucin hacia medio da y
un nadir vespertino o nocturno. La cantidad diaria de secrecin de cortisol
flucta entre 15 y 30 mg. La inactivacin de los esteroides en general se
produce a nivel heptico donde sufren una reduccin de uno de los anillos y
posterior conjugacin con la cido glucurnico.
El trmino glucocorticoides se aplica a todos los esteroides suprarrenales que
tengan accin principalmente en le metabolismo intermediario. El principal
glucocorticoide es el cortisol o hidrocortisona.
Los mineralocorticoides son los esteroides relacionados con la retencin de
sodio y agua, siendo el mas importante la aldosterona.
Mecanismo de accin del cortisol

El cortisol entra a la clula blanco por difusin y se une a su receptor,

unindose a sitios especficos en el DNA, produciendo un aumento en la
sntesis de RNA y de protenas de acuerdo al tipo de clula blanco. As las
acciones fisiolgicas de los glucocorticoides incluyen regulacin de la sntesis
proteica, metabolismo de protenas, carbohidratos, lpidos y cidos nucleicos.

Metabolismo de los carbohidratos: los glucocorticoides

aumentan la glicemia actuando como un antagonista de la
insulina y suprimen la secrecin de insulina. As inhiben la
captacin de glucosa por los tejidos perifricos y
promueven la gluconeognesis.

Metabolismo de las protenas: se produce un efecto

catablico con aumento de la destruccin proteica y
excrecin de nitrgeno.

Los glucocorticoides aumentan el glicgeno heptico y

promueven la gluconeognesis, produciendo una
movilizacin de los aminocidos glicognicos que
provienen de estructuras de soporte como msculo, piel,
hueso y tejido conectivo; inhiben tambin la sntesis de
protena y la captacin de aminocidos.

Acidos grasos: los glucocorticoides regulan la movilizacin

de cidos grasos produciendo activacin de la lipasa
celular.

Los
glucocorticoides
tienen propiedades
antiinflamatorias que
estn
probablemente relacionadas con sus acciones en el territorio microvascular y
tambin por efectos celulares. El cortisol mantiene la respuesta vascular normal
a factores vasocontrictores y se opone a los aumentos de permeabilidad capilar
caractersticos de las inflamaciones agudas. Induce adems el aumento de los
leucocitos polimorfonucleares, produce desaparicin de los eosinfilos
circulantes y disminuye la actividad de los linfocitos T. El cortisol por esta va
altera la inmunidad celular y humoral. Adems los glucocorticoides inhiben la
produccin y/o la accin de mediadores locales de la inflamacin como
linfokinas y prostaglandinas.
El cortisol responde en minutos a una variedad de estrs fsico y psquico
(trauma, ciruga, ejercicio, ansiedad, depresin). La hipoglicemia y la fiebre
tambin son potentes estmulos para la secrecin de ACTH y,
consecuentemente, de cortisol.
Otros efectos
Aunque el cortisol es predominantemente un glucocorticoide, tiene un efecto
mineralocorticoideo cuando existe en altas concentraciones. Contribuye a la
mantencin del volumen extracelular y provoca leve retencin de sal y agua.
Adems sensibiliza a las arteriolas a la accin de vasoconstriciones como

adrenalina; las ltimas condiciones promueven la aparicin de hipertensin

arterial cuando existe exceso de glucocorticoides.
Regulacin de la secrecin de cortisol
El ACTH producido por la hipfisis anterior controla la actividad de la zona
faciculada y reticular. Especficamente, ACTH estimula la produccin de cortisol
aumentando la ruptura de la cadena lateral del colesterol para forma
pregnenolona; esta es la etapa limitante de la sntesis de cortisol. La accin del
ACTH es muy rpida, y su efecto puede verse a los 5 minutos de un aumento
agudo de ACTH. Adems de este efecto agudo un aumento continuado y en
altas dosis de ACTH provocar hiperplasia de las clulas de la corteza adrenal.
En oposicin a sto la ausencia de ACTH por patologa hipotlamo hipofisiaria
llevar a una atrofia a de las zonas faciculada y reticular confirmando que el
ACTH ejerce un efecto trfico sobre el tejido.
Dentro de la regulacin de la produccin de corticoides existe un feed back
negativo del cortisol sobre la secrecin de ACTH. Este efecto se ejerce tanto a
nivel hipotalmico (disminuye la liberacin de CRH como directamente sobre la
hipfisis disminuyendo la ACTH.
La secrecin de CRH y ACTH siguen un ritmo circadiano que funciona de
acuerdo a los ciclos sueo-vigilia. As vemos que la concentracin de cortisol
plasmtico en los humanos en mnima alrededor de medianoche y aumenta
hasta un peak mximo alrededor de las 8 de la maana; despus existe una
cada a lo largo del da. Sobreimpuesto a estas tendencias, existen liberaciones
episdicas de algunos minutos de cortisol como respuesta a diversas
circunstancias como el estrs.
Debido a las variaciones circadianas y a la posibilidad de peak de secrecin de
cortisol durante el da la medicin aislada de cortisol no puede ser interpretada
sin la informacin correspondiente a la toma de la muestra. Es por eso que la
medicin de la secrecin integrada de corticoides puede reflejar mejor el estado
clnico de un paciente. Pueden tambin realizarse mediciones repetidas
intentando evaluar la presencia o ausencia de ritmo cricadiano normal.

Fisiopatologa de la produccin de glucocorticoides

Exceso de cortisol
La produccin excesiva de cortisol puede ser el resultado de una
sobreproduccin de CRH, de ACTH o tumores adrenales que produzcan
cortisol. Todas las causas de hipercortisolismo endgeno (producidos por las
glndulas suprarrenales del paciente) o exgeno (uso farmacolgico) se

denominan "sndrome de Cushing". El trmino "enfermedad de Cushing" se

reserva para los casos en que el origen est en un tumor hipofisiario productor
de ACTH.
La causa ms comn de sndrome de Cushing se debe a la administracin
exgena de dosis farmacolgicas de ellos con fines generalmente
antiinflamatorios e inmunosupresores.
SINDROME DE CUSHING
Fisiopatologa El cortisol ejerce numerosas acciones en el organismo, algunas
de ellas esenciales para su supervivencia. Numerosos tejidos y sistemas
celulares contienen un receptor de glucocorticoides en el citosol. Este receptor
pertenece a la superfamilia de receptores hormonales nucleares, de la que
forman parte los receptores de mineralocorticoides, de andrgenos,
estrgenos, progestgenos, vitamina D, hormonas tiroideas, etc. Cuando este
receptor es activado por los glucocorticoides se homodimeriza y es
transportado al ncleo, donde acta sobre elementos de respuesta de
glucocorticoides presentes en la regin promotora de diversos genes, activando
o inhibiendo la expresin de stos. A su vez en este proceso intervienen
cofactores de transcripcin, que controlan la respuesta gnica. Algunas
acciones del cortisol, como las de otras hormonas esteroideas, no son
genmicas a nivel nuclear, sino citoslicas, siendo precoz la respuesta celular
por esta va. Como consecuencia de las acciones genmicas y no genmicas
del cortisol en los hipercortisolismos aparecen numerosas alteraciones
bioqumicas y metablicas en diferentes aparatos y sistemas, que explican los
cambios analticos y metablicos y las manifestaciones clnicas en el sndrome
de Cushing. Esquemticamente aparecen los siguientes trastornos
fisiopatolgicos:
Metabolismo Hidratos de carbono Al ser el cortisol una hormona
contrainsular favorece el desarrollo de una resistencia a la insulina y de una
hiperglucemia, al inhibir la captacin y oxidacin de la glucosa, principalmente
en tejido muscular y adiposo. En bastantes casos este efecto no tiene
repercusin clnica al ser neutralizado por una produccin aumentada de
insulina, que contrarresta la accin del cortisol. Pero en varios enfermos la
respuesta insulnica no es suficiente si hay un dao en la clula del pncreas,
presentando una intolerancia a la glucosa y, si es diabtico, un empeoramiento
de su control metablico.
Lpidos De sobra es conocida la obesidad central tpica del sndrome de
Cushing con un aumento dominante del tejido adiposo en la cara, el cuello y el
tronco, respetando las extremidades. Esta mayor sensibilidad del tejido adiposo
troncular puede estar motivada por dos mecanismos fisiopatolgicos: una
mayor densidad de receptores de glucocorticoides en el tejido adiposo visceral
en comparacin con el subcutneo y una actividad mayor de la isoenzima 1 de

la 11-HSD, generndose en ese tejido ms cortisol localmente a partir de la

cortisona. Por el efecto contrainsular del cortisol aumenta la actividad lipoltica
del tejido adiposo y la liberacin de cidos grasos libres. Se estimula la sntesis
heptica de lipoprotenas, por lo que pueden observarse elevaciones sricas de
colesterol y de triglicridos.
Protenas El cortisol favorece el catabolismo proteico, particularmente
significativo en el tejido muscular y en el conectivo, rico en colgeno. La accin
estimulante gluconeognica del cortisol favorece este catabolismo proteico del
msculo, que es la principal fuente del aminocido alanina para la gluconeognesis heptica. Aparece una hipotrofia muscular, menor fuerza muscular y
menos tolerancia al ejercicio; esto se manifiesta sobre todo en la musculatura
proximal de las extremidades. El efecto catablico del colgeno es tambin
particularmente significativo a nivel cutneo y seo.
Electrolitos Por la presencia de cierto efecto mineralocorticoide del cortisol
puede encontrarse una hipopotasemia con alcalosis metablica (es ms
intensa en los cuadros de ACTH ectpica), que contribuye a las
manifestaciones clnicas musculares, y una tendencia a niveles ms altos de
sodio en plasma. No obstante, muchos casos de sndrome de Cushing ACTHindependiente no presentan alteraciones analticas en el ionograma.
Aparato cardiovascular El aparato cardiovascular posee receptor de
glucocorticoides, por lo que el exceso de cortisol va a producir alteraciones
cardiovasculares, cuya prevalencia guarda relacin con la duracin del
hipercortisolismo. La fisiopatologa a nivel cardiovascular es bastante compleja,
pues a ella se suman factores intrnsecos vasculares y extravasculares4 .
Fundamentalmente dominan el aumento del volumen plasmtico, del gasto
cardaco y de las resistencias perifricas, lo que conduce a la frecuente
hipertensin arterial. Distintos mecanismos estn involucrados en estas
alteraciones5 :
1. Retencin renal de sodio y, secundariamente, de agua, quizs debido a la
presencia de una actividad mineralocorticoide del cortisol en el tbulo distal de
la nefrona. Es probable que el exceso de esta hormona sobrepase la capacidad
de la isoenzima 2 de la 11-HSD, que inactiva el cortisol al convertirlo en
cortisona, impidiendo la activacin del receptor de mineralocorticoides por el
primero.
2. Potenciacin de la respuesta presora a la angiotensina II y a las
catecolaminas sin que varen los niveles circulantes de estas hormonas.
3. Estmulo de la produccin de la endotelina-1 (vasoconstrictora) por el
endotelio vascular e inhibicin de la accin de factores vasodilatadores
(prostaciclina, prostaglandina E2, kalicrena, actividad de la xido ntrico
sintetasa, etc.).

4. La propia hiperinsulinemia derivada de la resistencia a la insulina que, por

mecanismos complejos cuya exposicin se sale del cometido de este captulo,
contribuye a la hipertensin arterial.
5. La obesidad visceral propia del sndrome de Cushing. El tejido adiposo libera
adipocitoquinas en estrecha relacin con la resistencia a la insulina que
favorecen la disfuncin endotelial.
6. Finalmente, el patrn lipdico aterognico que representa tambin un factor
de riesgo cardiovascular.
Hueso Aparece una reduccin marcada de la actividad osteoblstica, lo que da
lugar a una disminucin significativa y progresiva de la formacin de hueso. Al
comienzo de la enfermedad hay una resorcin osteoclstica excesiva, pero lo
que domina a la larga es la prdida de masa sea por el defecto osteoblstico.
Hay un descenso del nmero de osteoblastos, una mayor apoptosis de stos y
una menor diferenciacin a osteoblastos de las clulas del estroma de la
mdula sea. Consecuentemente desciende la produccin y aumenta la
degradacin del colgeno en la matriz sea. Disminuyen de este modo los
niveles de osteocalcina y de actividad de la fosfatasa alcalina sea, que son
marcadores osteoblsticos. Estos efectos nocivos del cortisol en exceso se
llevan a cabo por activacin de la expresin de varios receptores involucrados
en la gnesis y turnover seos y en la produccin local de citoquinas y de otros
factores regulares con efecto osteoblstico. Sin embargo, vara sensiblemente
la susceptibilidad individual al efecto del cortisol sobre el hueso, quizs por
variaciones polimrficas individuales de la actividad de las isoformas de la 11HSD. Al efecto directo de la hipercortisolemia sobre el hueso se aaden otras
acciones perjudiciales, que favorecen la osteopata: 1. Disminucin de la
absorcin intestinal del calcio, independientemente de la vitamina D. 2. El
hipogonadismo que eventualmente pueda aparecer. 3. El freno de la secrecin
de la hormona del crecimiento (GH) a los estmulos, y secundariamente del
IGF-1, por incremento de la actividad somatostatinrgica hipotalmica. 4.
Mayor prdida urinaria de calcio por inhibir su absorcin tubular. 5. El balance
clcico negativo puede estimular secundariamente la secrecin de hormona
paratiroidea (PTH), que en teora favorecera la osteopenia. Sin embargo, este
posible y terico efecto sobre la PTH no tiene relevancia: no hay niveles altos
de PTH circulante y las prdidas de hueso en el sndrome de Cushing se
producen predominantemente en el tejido esponjoso, en tanto que en el
hiperparatiroidismo son corticales, adems de ser diferentes los patrones
histomorfomtricos de ambos trastornos.

VASCULOPATIAS RENALES
FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
A pesar de los esfuerzos de investigacin en este campo, en la mayora
de HTA (ms del 90%)1 no se encuentra una causa concreta. La alteracin de
uno (o ms) de los mltiples factores que influyen en el GC o las RP es
suficiente para iniciar el aumento de la PA que se perpetuar despus como
HTA mantenida.
Patrn hemodinmico
El desarrollo de la enfermedad es lento y gradual. Para cuando se detecta la
elevacin de PA, la alteracin inicial ha sido "normalizada" merced a
mltiples interacciones compensadoras, de forma que no puede
reconocerse.
En cuanto a los determinantes mayores de la PA, GC y RP, es muy difcil
identificar cul est alterado en las fases tempranas de la HTA en humanos.
Durante muchos aos se consider que el principal factor en la HTA era el
aumento de las RP. Posteriormente, diversos estudios en HTA lbil, de "bata
blanca", inicial jvenes, comunicaron GC elevado con RP basales normales
en reposo que aumentaban con el ejercicio manteniendo un GC inferior al
normal. Ms recientemente parece confirmarse que la reactividad vascular es
el trastorno ms precoz y estara en relacin con aumento de actividad
simptica(10-12). Si bien, simultneamente al aumento de RP, habra
ligero aumento del GC por disminucin de la capacitancia venosa debido a
venoconstriccin.
En la fase de HTA establecida, el patrn hemodinmico se caracteriza por GC
normal o disminuido y RP altas. El mecanismo exacto de la excesiva VC en la
HTA primaria o en otros tipos, no es bien conocido. El aumento de las RP se
relaciona, generalmente, con aumento de sustancias vasoactivas que actuaran
sobre el msculo liso y/o con cambios estructurales en la pared vascular con el
resultado final de reduccin del calibre vascular.
Por otra parte la rigidez de las arterias est implicada en la HTA, sobre
todo en la sistlica del anciano.
Factores genticos y ambientales
La incidencia familiar de HTA se ha atribuido a factores genticos compartidos
con factores ambientales o estilo de vida. Estudios realizados en gemelos,
adoptados e hipertensos con asociacin familiar, confirman
que los genes tienen una parte importante en el desarrollo de HTA, pero
slo en un porcentaje muy pequeo se ha definido una causa gentica

concreta. Se calcula que el 60-70% de la HTA esencial con agrupacin

familiar puede deberse a factores genticos, siendo el 30-40% restante
resultado de influencias ambientales.
El rasgo de la PA no sigue las reglas mendelianas clsicas de herencia
atribuibles a un solo locus de gen.
La HTA es un modelo de herencia compleja. Schork explica muy bien este
concepto y la dificultad para identificar los mecanismos genticos
involucrados, que incluiran: herencia polignica, heterogenicidad gentica,
interaccin entre genes, interaccin genes-factores ambientales y expresin de
los genes tiempo-dependiente. Potenciales alteraciones genticas
sugeridas en estudios experimentales incluyen los que afectan a varios
componentes del SRA (A, ECA) o la regulacin de su expresin en
determinados tejidos(18), as como en la sntesis del ANP o NO sintetasa.
Esta alteracin gentica estara implicada en la hipertrofia cardiaca y
vascular que presentan estos pacientes. El polimorfismo explicara los
diferentes comportamientos individuales.
El factor ambiental puede ser tan precoz como en la edad fetal. Se ha
encontrado asociacin entre el bajo peso al nacer por desnutricin y la HTA
posterior. La reduccin permanente de nefronas (con progresivo dao renal y
disminucin de excrecin de sodio) o la alteracin en la sntesis de elastina en
las paredes de la arteria aorta y grandes arterias en la etapa fetal, favoreceran
la HTA en la edad adulta.
En estudios experimentales y humanos (poblacionales) se ha detectado
la influencia de factores ambientales en el desarrollo de HTA, sobre todo en
individuos predispuestos genticamente. Sera el caso de HTA relacionada
con cambio en hbitos alimenticios (aumento de sal, obesidad)(19) y,
menos aceptado, con estrs por factores sociales y psicolgicos adversos
(por activacin del sistema nervioso central).
Retencin excesiva de sodio
Hay indicios de que el sodio participa en el desarrollo de la HTA (. En
diversas poblaciones, el aumento de la PA con la edad se relaciona
directamente con la ingesta de sal, grupos con bajo consumo de sal tienen
baja prevalencia de HTA, que aparece con el aumento de ingesta, animales
predispuestos genticamente desarrollan HTA y algunas personas manifiestan
aumento de RP e HTA con sobrecarga de sodio. El sodio intracelular facilita la
entrada de calcio con el consiguiente aumento de contractilidad en el msculo
liso y aumento de RP. Se ha detectado aumento de sodio en tejido
vascular en muchos hipertensos. Por otra parte, la restriccin de sal
reduce la PA en muchas personas y la accin antihipertensiva de los
diurticos requiere natriuresis.

La retencin de sodio podra estar en relacin con: disminucin de filtracin

por reduccin, numrica o funcional, de nefronas (congenita o adquirida),
inadecuada respuesta natriurtica a la elevacin de PA (secundaria a
secrecin de renina por nefronas isqumicas por VC o estenosis de
arteriola aferente), inhibicin de la bomba de sodio (aumento de sodio
intracelular por trastorno de transporte celular), y, por ltimo, inadecuada
respuesta a ANP. Variaciones en la sensibilidad al sodio explicara la HTA y la
diferente respuesta al exceso de sodio en algunos casos.
Sistema nervioso simptico
Los hipertensos jvenes tienden a tener niveles altos de catecolaminas
circulantes, aumento de actividad simptica, mayor FC y aumento de
reactividad vascular a NA. Estos factores podran aumentar la PA por s solos o
junto a liberacin de renina por las catecolaminas. La elevacin transitoria de la
adrenalina con estrs, puede provocar mayor respuesta tensional por la
liberacin de NA desde las neuronas simpticas. En la apnea de sueo,
la HTA parece relacionarse con aumento de actividad simptica por
hipoxia durante las fases de apnea. En el tabaquismo habra aumento de
liberacin de NA presinptica inducida por la nicotina. Tambin en la HTA
asociada a la ingesta de alcohol hay aumento de actividad simptica, adems
de aumento del GC y alteracin de membrana celular.
Sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA)
El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HTA y en el dao
orgnico secundario. La inhibicin o bloqueo farmacolgico de sus
componentes reduce la PA y disminuye el dao tisular.
La renina es importante en este proceso porque inicia la cascada que acaba en
la formacin de AII. La AII participa en la gnesis y mantenimiento de la HTA
por mltiples mecanismos.
El aumento de la AII es el mecanismo en la HTA renovascular e HTA
renina dependiente en la insuficiencia renal terminal, pero su importancia
no ha sido determinada en otras HTA, excepto que no juega papel en el
hiperaldosteronismo primario.
En la HTA se induce expresin gnica de la ECA y otros componentes
del SRA tisular produciendo aumento local de AII . Por ejemplo, la ECA se
expresa ampliamente en el endotelio de todos los vasos sanguneos, lo que
permite la conversin de AI en AII en el lecho vascular independientemente del
SRA sistmico. El SRA tisular ejerce funcin autocrina (en las propias
clulas que la producen) y paracrina (en las clulas vecinas). La sntesis
local de AII est implicada en la hipertrofia e hiperplasia vascular y
cardiaca(6,26), por estimulacin de factores de crecimiento (bFGF, PDGF), lo

que determina el mantenimiento de la HTA y la enfermedad vascular y

miocrdica secundarias (es la responsable de la hipertrofia cardiaca como
respuesta a la sobrecarga de presin).
La importancia de la aldosterona en la HTA es obvia en el aldosteronismo
primario. En esa condicin, el aumento de la hormona se asocia con
aumento del volumen extracelular, volumen plasmtico y sodio total. La
aldosterona en s misma no es presora pero causa un balance de sodio
positivo e HTA sal-dependiente. En la HTA vasculorenal severa hay
hiperaldosteronismo causado por hiperreninemia y es el responsable de la
hipokalemia frecuentemente asociada. En la HTA primaria, la produccin de
aldosterona es exagerada en respuesta a la AII, sin embargo, no parece que
esta alteracin tenga relevancia en ese tipo de HTA.
Hipertrofia vascular
Las alteraciones hemodinmicas en la HTA inician un proceso de adaptacin
en los vasos de resistencia que se caracteriza por hipertrofia o hiperplasia de
la capa muscular, aumento de la matriz extracelular, reduccin de la
compliance y aumento de resistencia. Estos cambios magnifican la VC y
perpetan la HTA. Diversos mediadores hormonales que participan en el
inicio de HTA, como insulina, catecolaminas, o AII, podran producir
simultneamente VC e hipertrofia. El mantenimiento de la HTA implica
hipertrofia.
En muchas formas de HTA secundaria, probablemente participen dos
mecanismos: una causa concreta iniciara la HTA y, en un segundo
proceso se mantendra, una vez resuelta la causa, por hipertrofia vascular
secundaria a aqulla. Tambin en la HTA esencial podra diferenciarse dos
fases, la inicial en la infancia con facilitacin de hipertrofia vascular y el
perpetuamiento en la edad adulta.
No se ha detectado aumento excesivo de ninguna de las hormonas
presoras conocidas, sin embargo, pequeas elevaciones de alguna de ellas
podran iniciar el proceso, mantenido ms tarde. De cualquiera de las formas,
la hipertrofia vascular perpeta la HTA y determina las complicaciones
cardiovasculares de la HTA.