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PLANILLA DE REGISTRO
1. Datos de identificacin personal
Primer nombre
Segundo nombre
Cdula de identidad
Sexo
F
M
V
E
Primer apellido
Edad
Lugar de nacimiento
Menor a 10 aos
Urb.
Barrio
Sector
Zona
Ciudad
Telfono habitacin
(
Pueblo
Fecha de nacimiento
Da
Mes
Ao
No
Av.
Segundo apellido
Parroquia
Nmero
Municipio
Piso
Estado
Condicin fsica
Tiene alguna discapacidad o enfermedad que
le impida o dificulte valerse por s mismo(a)?
2. Datos socioeconmicos
Su ncleo familiar recibe algn ingreso de manera permanente?
S
No
No
Renta
Misiones
Pensin IVSS
Pensin alimentaria
Jubilacin
Nmero
Nmero
Auditiva
Intelectual
Baja talla
Musculoesqueltica
Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:
Alzheimer
Artritis reumatoide
Artrosis severa
Cncer
Cerebro vascular
Diabetes
Hipertensin arterial
Insuficiencia cardiaca
Mltiple
Visual
Insuficiencia renal crnica
Parkinson
Respiratorias crnicas
Otra: _____________________
No
Fcilmente
Difcilmente
No
Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal?
S
No
Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organizacin social existente en su comunidad?
S
No
Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales?
No
Mercal
Guaicaipuro
Identidad
Cultura
Negra Hiplita
Secundaria
Tcnica
No
S
S
S
S
No
No
No
No
No
Superior
Artesanales
Cocina
Deportivas
Innovadoras
Literarias
Musicales
Pesqueras
Recreativas
Otras
6. Datos de registro
Los datos de registro fueron suministrados por:
Directamente por el Adulto o Adulta Mayor interesado(a)
Por un familiar o amigo
Si usted es el familiar o amigo que suministr la informacin del registro del interesado(a), indique sus datos:
Nombre
Apellido
Cdula de identidad
Telfono de contacto
V
(
)
E
Direccin del familiar o amigo que suministr los datos de registro
Urb.
Barrio
Av.
Esq.
Calle
Edificio
Casa Quinta
Nmero
Piso
Sector
Zona
Ciudad
Pueblo
Parroquia
Municipio
Estado