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y urologa
1.
INTRODUCCIN
El
60%
del
peso
corporal
es
agua,
siendo
este
porcentaje
mayor
en
nios.
El
agua
corporal
se
divide
en
2
compartimentos:
extracelular
y
intracelular.
El
extracelular,
a
su
vez,
se
divide
en
intersticial
y
plasmtico.
Asi
en
una
persona
de
70
kg:
COMPARTIMENTO
L.
total
L.
intracelular
CANTIDAD
60
%
40%
VOLUMEN
42
L
28
L
L. extracelular
20%
14 L
L.
intersticial
L.
Plasmtico
2/3
1/3
9,4
L
4,6
L
L. Venoso
85%
3,9 L
L. Arterial
15%
0,7 L
De
normal,
en
cada
compartimento
siempre
hay
la
misma
cantidad
de
agua,
es
decir,
existe
un
equilibrio
hdrico
estable
que
se
establece
entre
los
ingresos
y
las
prdidas
de
agua
.
En
el
compartimento
intracelular
el
catin
mas
importante
es
el
potasio
y
el
anin
mas
importante
el
fosfato.
En
el
compartimento
extracelular
el
catin
mas
importante
es
el
sodio
y
el
anin
mas
importante
es
el
cloro.
COMPONENTES
MS
ESPACIO
LQUIDO
IMPORTANTES
EN:
INTRACELULAR
EXTRACELULAR
CATIN
POTASIO
CATIN
SODIO
ANIN FOSFATO
ANIN CLORO
PROTENAS
Nefrologa y urologa
A
su
vez
el
espacio
extracelular
se
divide
por
la
MEMBRANA
CAPILAR
en
liquido
intersticial
y
liquido
plasmtico.
Esta
membrana
es:
Permeable
al
agua
y
los
solutos
Normalmente
la
composicin
de
ambos
es
el
mismo
ya
que
la
membrana
es
permeable
al
agua
y
a
los
solutos,
excepto
a
las
protenas.
El
desplazamiento
del
agua
viene
dado
por
la
diferencia
de
n
de
solutos
osmticamente
activos
a
cada
lado
de
las
membranas
celulares.
El
agua
se
desplazar
hacia
el
compartimento
de
mayor
osmolalidad
(ms
solutos).
Para
entenderlo:
o Si
coloco
en
una
vasija
con
agua
una
membrana
semipermeable
en
el
medio,
se
establece
un
equilibrio
entre
las
dos
partes.
Si
meto
un
soluto
como
es
la
glucosa
en
uno
de
los
lados,
dado
el
poder
osmtico
de
la
glucosa,
el
agua
se
desplaza
hacia
el
compartimento
que
posee
mayor
osmolalidad,
donde
est
el
soluto.
No
pasar
todo
el
agua
porque,
a
medida
que
sale
el
agua,
aumenta
la
presin
osmtica
del
compartimento
donde
no
est
la
glucosa.
As,
la
osmolalidad
ejerce
una
resistencia
a
la
presin
hidrosttica.
Si
meto
un
mol
de
glucosa
tengo
un
poder
osmtico
de
un
mol.
Sin
embargo,
si
meto
cloruro
sdico,
ste
se
disocia
y
tendr
el
doble
de
poder
osmtico
que
un
mol
de
glucosa,
porque
hay
ms
solutos
y
la
osmolalidad
depende
del
nmero
de
solutos.
OSMOLALIDAD:
es
el
nmero
de
solutos
por
kg
de
agua.
o Se
expresa
en
mOsm/kg
de
agua
Se
divide
la
glucosa
por
18
(peso
molecular
de
la
glucosa
=
180.
La
glucosa
la
medimos
en
mg/dl
si
lo
hicisemos
en
litros
quitaramos
un
0,
por
eso
se
divide
por
18
en
vez
de
180)
para
cambiar
mg
a
mOsm.
El
BUN
es
el
nitrgeno
ureico
sanguneo
y
en
la
formula
se
puede
intercambiar
por
urea/6.
Nefrologa
y
urologa
frmula
de
osmolalidad
eficaz
se
quita
la
urea
y
nos
quedamos
con
la
osmolalidad
eficaz
de
la
glucosa
y
el
sodio.
2xNa
+
glucosa/18
=
285
Na
=
140
mEq/L
Glucosa
=
90
mg/dL
Urea
=
10
mg/dL
HIATO
OSMOLAR:
Frmula
Osmolalidad
medida
(directa)-osmolalidad
calculada(indirecta)
10mosm/kg
Si
es>
a
10
quiere
decir
que
hay
un
soluto
osmticamente
activo
que
no
est
en
la
frmula
(ni
Na
ni
glucosa).
Por
ejemplo,
si
hay
una
intoxicacin
por
etilenglicol
(una
sustancia
con
alto
poder
osmtico)
aumentar
el
hiato
osmtico
ya
que
no
est
incluido
en
la
frmula
y
nos
indicar
que
existe
intoxicacin.
Es
importe
porque
cuando
tengo
una
hiponatremia,
si
el
hiato
osmolar
es
mayor
de
10
quiere
decir
que
es
una
pseudohiponatremia.
Es
clave
distinguirlo
de
cara
al
tratamiento
puesto
que
si
pensamos
que
es
una
hiponatremia
(y
es
una
pseudohiponatremia),
al
administrar
sodio
hipertnico
perjudicaremos
su
funcin
renal.
Nefrologa
y
urologa
La
gran
importancia
de
esto
reside
en
saber
manejar
en
el
da
a
da
los
goteros
de
los
pacientes.
Cuando
ponemos
un
gotero
hay
que
saber
por
qu
lo
ponemos.
Si
estamos
ante
una
deshidratacin
hipertnica
lo
que
el
enfermo
necesita
es
agua
por
lo
que
debemos
saber
que
un
gotero
que
aporta
agua
es
aquel
compuesto
por
glucosa,
ya
que
la
glucosa
se
metaboliza
en
la
clula
y
por
smosis
incorpora
agua
a
la
clula.
Tambin,
en
este
caso,
podemos
necesitar
un
gotero
con
un
cloruro
sdico
hipotnico.
Y
en
el
caso
contrario
que
el
paciente
necesite
electrolitos
deberos
usar
un
gotero
con
cloruro
sdico
hipertnico
(como
curiosidad,
el
profe
ni
lo
comenta).
Nefrologa
y
urologa
descenso
de
1,7
mEq/l
de
la
natremia.
En
esta
situacin
la
osmolaridad
plasmtica
estar
elevada
por
la
propia
glucosa
(esta
en
la
frmula
de
osmolalidad).
Pseudohiponatremia
inducida
por
molculas
NO
osmticamente
activas
(triglicridos,
protenas):
Estas
molculas
reducen
el
porcentaje
relativo
de
agua
de
un
volumen
determinado
de
plasma
o Se
denominan
hiponatremias
traslocacionales.
No
son
hiponatremias
verdaderas
porque
si
determinramos
el
Na
con
un
electrodo
selectivo
diramos
que
el
Na
est
bien.
Segn
la
OSMOLALIDAD:
Hiponatremia
con
osmolalidad
normal
causada
por:
o Hiperlipemia
grave
o Hiperproteinemia
grave
o RTU:
reseccin
transuretral
de
prstata.
Hiponatremia
con
osmolalidad
alta
causada
por:
o Hiperglucemia
o Manitol
o Alcoholes
o Inmunoglobulinas
con
Maltosa
La
clasificacin
de
las
hiponatremias
el
profesor
no
las
nombra.
2.
HIPONATREMIA
Recordamos
que
en:
(! + ! )
*
la
e(Nae)
es
extracelular
Nefrologa
y
urologa
PERPETUACIN
de
la
hiponatremia
Lo
FISIOLOGICO
(comentado
anteriormente)
es
la:
Generacin
de
agua
libre
y
orina
diluida
por
la
reabsorcin
de
NaCl
en
el
asa
de
Henle
y
en
el
tbulo
distal.
o El
asa
delgada
de
Henle
descendente
es
impermeable
a
los
solutos
y
se
absorbe
agua.
o En
la
porcin
gruesa
del
asa
ascendente
de
Henle
se
absorben
solutos
y
es
impermeable
al
agua.
Eso,
junto
con
la
absorcin
de
Cl
y
Na
en
el
tbulo
distal
hacen
que
llegue
mucha
cantidad
de
agua
al
tbulo
colector.
o Si
cuando
llegamos
a
los
tbulos
colectores
(que
son
permeables
al
agua)
hay
agua
de
sobra
la
ADH
no
se
segrega
y
se
elimina
el
agua
formando
parte
de
la
orina
definitiva.
Por
tanto
una
de
excrecin
de
agua
libre
debe
incluir
una
alteracin
de
alguno
de
estos
pasos:
o No
se
absorbe
Na
y
Cl
en
asa
de
Henle
o
tbulo
distal
o Secrecin
inadecuada
de
ADH(que
se
retenga
el
agua
libre
da
lugar
a
hiponatremia).
FACTORES
FISIOPATOLGICOS
QUE
DISMINUYEN
LA
EXCRECIN
RENAL
DE
AGUA
Disminucin
de
la
generacin
del
agua
libre
en
el
asa
de
Henle
y
tbulo
distal
o Por
disminucin
del
aporte
de
lquidos
a
dichos
segmentos
Deplecin
del
volumen
circulante
eficaz.
El
tbulo
absorber
agua
y
va
a
impedir
que
se
genere
agua
libre.
Insuficiencia
renal
o Por
inhibicin
de
la
reabsorcin
de
ClNa
por
diurticos
(no
habr
tanta
agua
libre
de
electrolitos)
Incremento
de
la
permeabilidad
de
Tbulos
colectores
debido
a
la
presencia
de
ADH:
se
puede
producir
en
los
siguientes
casos:
1.
SIADH
(secrecin
inadecuada
de
ADH)
2. Deplecin
de
volumen
circulante
eficaz
3. Insuficiencia
suprarrenal
(hipoaldosteronismo
que
impide
la
absorcin
de
Na).
4. Hipotiroidismo
HIPONATREMIA
HIPOVOLMICA
Disminucin
del
Na
corporal
total
y
agua
con
disminucin
del
volumen
extracelular
y
con
secrecin
de
ADH.
Clnica:
Signos
de
deshidratacin:
taquicardia,
hipotensin
ortosttica
y
deplecin
de
las
venas
del
cuello.
Causa:
o Prdidas
extrarenales
(gastroenteritis,
peritonitis,
pancreatitis),
hemorragias
o
sudoracin
excesiva.
6
Nefrologa
y
urologa
o Prdidas
renales
de
fluidos
ricos
en
solutos:
diurticos,
nefritis
pierde
sal,
poliquistosis,
etc.
En
todos
estos
casos
la
fraccin
excrecional
de
Na
<
1:
debido
a
que
los
tbulos
estn
absorbiendo
mucho
Na
al
haber
hipovolemia.
HIPONATREMIA
EUVOLMICA
El
Na
corporal
total
es
normal
pero
hay
retencin
de
agua.
- Cnica:
ausencia
de
signos
de
hipervolemia
con
edemas,
ascitis,
edema
pulmonar
y
ausencia
de
signos
de
deplecin:
ausencia
de
taquicardia,
hipotensin,
etc.
- Causa:
la
causa
de
estas
hiponatremias
va
a
ser
el
estmulo
de
secrecin
de
ADH
con
ingesta
de
agua.
Esto
seria
el
SIADH
(Sd
inadecuado
de
hormona
antidiurtica).
Para
que
se
de
este
sndrome
debe
haber
tambin
ingesta
de
agua.
Diagnstico
del
SINDROME
HIPOOSMOLAR
1. Determinar
si
existe
HIPONATREMIA:
<
135
mEq/L.
2. Determinar
si
existe
HIPOOSMOLALIDAD:
Medirla.
3. Establecer
si
existe
CAPACIDAD
RENAL
DE
DILUCIN
(Importantsimo)
:
si
hay
osmolalidad
urinaria
alta
(>100)
indica
un
de
ADH.
Si
yo
tengo
un
paciente
con
una
hiponatremia
que
orina
con
una
osmolalidad
mayor
de
100
eso
quiere
decir
que
tengo
retencin
de
agua.
Hay
otra
forma
de
saberlo
que
consiste
en
que
la
suma
de
sodio
y
potasio
en
orina
sea
mayor
que
el
sodio
en
plasma,
eso
indicara
que
estoy
reteniendo
agua.
Estas
dos
medidas
nos
indican
que
hay
demasiado
soluto
para
el
agua
eliminado,
debera
de
eliminar
mas
agua
con
esa
cantidad
de
solutos,
por
tanto
retengo
agua.
4. CIDO
RICO
Y
UREA
DISMINUIDOS
en
el
SIADH
(debido
a
que
hay
un
aumento
de
agua
retenida,
lo
que
va
a
ofrecer
mayor
flujo
al
rin
y
mayor
aclaramiento
del
cido
rico
y
de
la
urea)
y
enla
prdida
cerebral
de
sal.
5. En
el
SIADH,
el
CO3HNa
es
NORMAL.
SIADH
es
el
sndrome
de
secrecin
inadecuado
de
ADH
en
el
que
hay:
Ingestin
de
agua.
Volumen
extracelular
(VEC)
es
normal.
Na
+
K
urinario
>
Na
plasmtico,
porque
hay
retencin
de
agua.
cido
rico
y
urea
estn
disminuidos.
Bicarbonato
normal.
HIPONATREMIA
HIPERVOLMICA
Aumento
de
Na
corporal
total
y
agua
(con
ms
retencin
del
agua).
Causas
(las
que
producen
hipervolemia):
Insuficiencia
cardiaca,
cirrosis
heptica.
o La
hiponatremia
es
un
factor
de
riesgo
en
estos
pacientes.
Clnica:
edemas.
El
volumen
circulante
esta
bajo
y
el
sodio
total
aumentado
a
causa
de
los
edemas.
Todo
el
lquido
se
encuentra
en
el
espacio
intersticial
por
lo
que
el
volumen
circulante
eficaz
est
bajo
aunque
el
volumen
total
estar
aumentado.
7
Nefrologa y urologa
Hay
una
disminucin
de
volumen
eficaz
lo
que
provoca
un
de
ADH
y
activacin
del
SRA
en
respuesta.
En
ausencia
de
diurticos
la
Fraccin
excrecional
de
Na
<
1
:
debido
a
que
hay
un
volumen
eficaz
disminuido
ya
que
el
agua
se
encuentra
en
el
espacio
intersticial,
por
lo
que
los
tbulos
reabsorbern
mucho
sodio.
Nefrologa
y
urologa
irrigacin
a
nivel
mesentrico,
por
lo
que
el
agua
se
almacena
en
el
intestino.
Cuando
finaliza
la
carrera,
se
retoma
el
flujo
sanguneo
mesentrico
reabsorbiendo
de
golpe
toda
el
agua
almacenada,
causando
hiponatremia
que
podra
dar
lugar
a
un
cuadro
neurolgico.
Como
hemos
comentado
antes,
la
sintomatologa
empieza
cuando
los
niveles
caen
mas
o
menos
por
debajo
de
120:
Na
entre
125-130
mEq:
nauseas,
malestar
general.
Na
entre
115
y
120
mEq/l:
o Cefalea,
letargia,
obnubilacin
o Parada
respiratoria
o Edema
agudo
de
pulmn
no
cardiognico.
Cuando
hay
una
hiponatremia
aguda
hay
una
ACCIN
PROTECTORA
DEL
CEREBRO:
Aumento
de
la
presin
hidrulica
y
salida
de
solutos
intracelulares.
A
nivel
cerebral
es
donde
se
produce
sobre
todo
la
hiperhidratacin
intracelular
que
conduce
a
coma
y
letargia.
Cuando
el
cerebro
empieza
a
recibir
agua
y
esta
entra
en
la
clula,
el
cerebro
baja
la
osmolalidad
celular
eliminando
solutos
mediante
dos
tipos
de
adaptacin,
con
el
objetivo
de
que
deje
de
entrar
agua:
o Rpida:
Activa
mecanismos
para
sacar
solutos
fuera
de
la
clula
para
evitar
una
eventual
hipoosmolalidad
intracelular.
o Lenta:
Aumento
de
la
presin
hidrulica.
Esto
es
muy
importante
porque
si
nosotros
queremos
normalizar
el
sodio
mientras
el
cerebro
esta
haciendo
esta
adaptacin
a
la
hiponatremia,
se
va
a
producir
una
desmieliizacin
osmtica.
Nefrologa y urologa
2.
3.
TRATAMIENTO
DE
LA
HIPONATREMIA
Es
importante
tener
en
cuenta:
1. RIESGO
DE
DESMIELINIZACIN
OSMTICA.
Si
se
corrige
muy
deprisa
la
hiponatremia:
disartria,
paraparesia,
letargia
y
coma.
Correccin
lenta,
porque
si
normalizamos
las
cifras
de
hiponatremia
de
forma
muy
rpida,
como
el
cerebro
est
adaptndose
podemos
producir
una
desmielinizacin.
2. TASA
APROPIADA
DE
CORRECCIN
PARA
EVITAR
COMPLICACIONES.
100
ml
de
ClNa
al
3%
aumentan
el
Na
en
2
mEq/L.
Es
la
forma
en
que
sebe
perfundir
el
sodio
en
una
hiponatremia
grave.
i. Este
gotero
de
ClNa
al
3%
no
existe
y
hay
que
fabricarlo.
Se
debe
coger
un
gotero
de
suero
fisiolgico
,
quitarle
55
ml
de
suero
y
aadirle
55
ml
de
ClNa
al
20%.
As
se
transforma
un
gotero
de
suero
fisiolgico
en
un
gotero
al
3%.
Hiponatremia
asintomtica:
elevacin
mxima
de
10-12
mmol/L
al
da
(0,5
mmol/L/hora).
ii. Procurar
restriccin
agua
y
podemos
dar
Furosemida
(
diurtico
de
asa
que
aumenta
la
excrecin
de
agua
libre).
La
furosemida
aumenta
mucho
el
aclaramiento
de
agua
libre.
Hiponatremia
sintomtica:
iii. Correccin
inicial
de
1,5-2
mmol/L
hora
3-4
primeras
horas
(es
decir,
un
suero
de
100
ml
de
ClNa
al
3%).
iv. No
pasar
de
12mmol/L
da
(adaptacin
cerebral
parcial).
3. MTODO
PTIMO
PARA
MINIMIZAR
EL
RIESGO.
4. ESTIMACIN
DEL
DFICIT
DE
NA:
Glucosa
al
5%
0
mEq
de
Na
a. 0.6
x
peso
corporal
x
(140
Na
plasmtico).
Suero
fisiolgico
al
0.9%
154
mEq
de
Na
Frmula
para
manejo
de
las
alteraciones
del
Na:
Ringer
lactato
130
mEq
de
Na
Suero
salino
al
3%
513
mEq
de
Na
Suero
salino
hipotnico
77
mEq
de
Na
+ 1
Tambin
se
puede
utilizar
esta
frmula
pero
el
profesor
ni
la
comenta:
( + )
+ 1
Debo
saber
que
cantidad
de
sodio
tiene
cada
gotero:
Imaginaros
que
el
pacientede
70
kg
tiene
115
de
sodio
y
voy
a
poner
suero
salino
al
3%.
Haciendo
la
frmula
nos
saldra
los
mEq
de
sodio
que
subira:
9,4
serian
los
mEq
de
sodio
que
subira
con
un
litro
de
suero
salino
al
3%.
513 115
= 9,4
42 (70% 70) + 1
10
Nefrologa y urologa
Pseudohiponatremia
Nefrologa
y
urologa
c)
Prdidas
gastrointestinales
Diarreas
osmticas:
lactulosa,
malabsorcin,
infecciones
enterales
d)
Alteraciones
hipotalamicas
e)
Entrada
de
agua
a
las
clulas
Convulsiones
o
ejercicio
importante
Rabdomiolisis
RETENCIN
DE
AGUA
o Administracin
del
ClNa
hipertnico
o
CO3HNa
o Ingestin
de
Na
Patogenia:
En
este
caso
el
agua
va
a
salir
de
la
clula
cerebral,
porque
hay
ms
sodio
fuera
que
dentro.
Hay
una
deshidratacin
celular,
luego
el
cerebro
tender
a
acumular
todos
los
electrolitos
que
pueda
para
evitar
la
deshidratacin
y
tener
as
una
mayor
osmolalidad.
Una
acumulacin
rpida
de
electrolitos
(adaptacin
rpida)
Una
adaptacin
lenta
despus.
Esto
es
muy
importante
porque
si
nosotros
queremos
normalizar
el
sodio
mientras
el
cerebro
esta
haciendo
esta
adaptacin
a
la
hiponatremia,
se
va
a
producir
edema
cerebral.
Nefrologa
y
urologa
Na
urinario
inferior
a
25
mEq/L
:
prdida
de
agua
y
deplecin
de
volumen
pero
aumenta
por
encima
de
100
tras
la
ingestin
de
Na
hipertnico
Osmolalidad
urinaria
inferior
a
la
plasmtica:
DI
central
o
nefrognica
(test
de
la
sed)
Excrecin
total
de
solutos:
Osmu
x
diuresis/d
Frmulas
para
manejo
de
las
alteraciones
del
Na
:
las
mismas
dos
formulas
que
en
la
hiponatremia
Solo
que
en
este
caso
el
resultado
es
negativo
y
sern
los
mEq
Glucosa
al
5%
0
mEq
de
Na
de
sodio
que
tiene
que
bajar.
Recordar
que
no
se
puede
bajar
Suero
fisiolgico
al
0.9%
154
mEq
de
Na
mas
de
10-12
mmol/dia
.
En
este
caso
puesto
que
lo
que
Ringer
lactato
130
mEq
de
Na
queremos
es
bajar
sodio
se
utilizaran
goteros
de
glucosa.
Suero
salino
al
3%
513
mEq
de
Na
Suero
salino
hipotnico
77
mEq
de
Na
+ 1
( + )
+ 1
El
profesor
no
hace
mas
que
decir
en
la
clase
que
le
hagamos
caso
y
nos
guardemos
esta
clase
para
un
futuro
que
las
hiponatremias
estn
a
la
orden
del
da
y
no
se
suele
saber
como
tratarla.
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