Nuevas definiciones y utilidad clnica | 13 JUL 15

Sepsis en pediatra
Se estima que la infeccin se corresponde con la mayora de las muertes (casi 60%) de nios menores de 5 aos. La prevalencia
mundial de sepsis grave en unidades de cuidados intensivos peditricos fue del 8,2%.
Autor: Adrian Plunkett, Jeremy Tong Fuente: BMJ 2015; 350: h3017 Sepsis in Children

Introduccin
La sepsis es un sndrome clnico que resulta de una respuesta inflamatoria sistmica desregulada a la infeccin. Se caracteriza por una cascada
pro-inflamatoria generalizada, que puede conducir a injuria tisular diseminada. Abarca un espectro clnico de severidad, incluyendo sepsis grave,
shock sptico, y falla multiorgnica. La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los nios de todo el mundo.
Las guas de consenso internacionales definen a la sepsis como la presencia de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, ms la sospecha
o comprobacin de infeccin. Se ha propuesto una definicin ms pragmtica de sepsis -que la sepsis es una respuesta sistmica a la infeccin con
la presencia de algn grado de disfuncin orgnica. Esta definicin no est ampliamente aceptada, pero los nuevos criterios estn en discusin y se
publicarn a finales de ao.

Cul es la epidemiologa?
Los datos mundiales sobre sepsis en nios son incompletos, pero se estima que la infeccin se corresponde con la mayora de las muertes (casi
60%) de nios menores de 5 aos. La Organizacin Mundial de la Salud ha declarado que las cuatro grandes causas de muerte en nios de todo el
mundo son enfermedades infecciosas: neumona (1,9 millones de muertes/ao), diarrea (1,6 millones de muertes/ao), malaria (1,1 millones de
muertes/ao) y sarampin (550 000 muertes/ao).
Los mayores informes epidemiolgicos sobre la incidencia de la sepsis grave en nios provienen de estudios de cohortes estadounidenses. Dos de
estos estudios describen la incidencia anual de sepsis grave en nios (definidos como menores de 20 aos de edad) admitidos agudamente en
hospitales de siete estados de EE.UU. Estos estudios muestran un aumento en la incidencia anual de la sepsis grave en este perodo de tiempo
(0,56 a 0,89 casos/1.000 nios, en todos los grupos de edad).
La incidencia de la sepsis grave en estas cohortes fue significativamente mayor en los grupos de edad ms jvenes (la incidencia en el grupo de
edad neonatal y en lactantes de < 1 ao fue de 9,7 y de 2,25 casos por cada 1.000 nios, en comparacin con 0,23 a 0,52 en nios de 1 a 19 aos).
La sepsis grave tambin fue ms frecuente en los nios con comorbilidades. A pesar de la creciente incidencia de la sepsis grave, la tasa de letalidad
ha disminuido del 10,3% al 8,9%.
Estudios publicados recientemente describen la prevalencia de la sepsis grave en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos
peditricos: en Estados Unidos se ha informado una prevalencia de sepsis grave del 7,7% en los ingresos a estas unidades en un gran estudio de
cohorte multicntrico con datos de 42 unidades. Esto es consistente con otros datos epidemiolgicos de los EE.UU., y confirma un aumento de la
prevalencia de la sepsis grave con una disminucin del riesgo de mortalidad.
Se ha publicado recientemente un gran estudio de prevalencia internacional (Sepsis PRrevalence, OUtcomes and Therapies (SPROUT)) de sepsis
grave en unidades de cuidados intensivos peditricos de todo el mundo. El estudio hall que la prevalencia mundial de sepsis grave en unidades de
cuidados intensivos peditricos fue del 8,2% (intervalo de confianza del 95%: 7,6% al 8,9%).

Qu causa la sepsis?
La sepsis es la respuesta sistmica a la infeccin. La etiologa primaria, por lo tanto, se puede atribuir tanto al patgeno infectante como a la
respuesta del husped. Mientras que cualquier infeccin puede precipitar la sepsis, los patgenos ms comunes son las bacterias, los virus y los
hongos. El tipo de patgeno vara segn los factores del husped, como la edad, la comorbilidad y la ubicacin geogrfica. Los patgenos tpicos o
importantes por grupo de pacientes se enumeran en el Cuadro 1.
La respuesta normal del husped a la infeccin es un proceso inflamatorio dirigido a localizar y controlar la infeccin.
La respuesta inflamatoria se activa cuando las clulas inmunes innatas (como los macrfagos) reconocen al patgeno invasor. Por ejemplo, los
lipopolisacridos de las bacterias Gram negativas son reconocidos por receptores en las clulas inmunes innatas. Luego de la unin a estos sitios,
las clulas inmunes se activan para secretar citoquinas pro-inflamatorias, que son responsables de reclutar clulas polimorfonucleares en el sitio de
la infeccin. Estas clulas polimorfonucleares liberan citoquinas pro-inflamatorias que conducen a vasodilatacin y permeabilidad vascular (fuga
capilar).
En la respuesta del husped normal, esta respuesta pro-inflamatoria es regulada y localizada por una respuesta anti-inflamatoria simultnea. La
sepsis ocurre cuando esta respuesta pro-inflamatoria normal del husped excede los lmites homeostticos habituales y se convierte en un proceso
generalizado, lo que resulta en inflamacin a distancia de la fuente de infeccin.
Si bien este modelo de sepsis es intuitivo, los resultados de investigaciones emergentes sugieren que puede ser una simplificacin excesiva y que la
fisiopatologa incluye procesos tales como disfuncin endotelial, muerte celular, alteracin bioenergtica, y parlisis inmunolgica.
Los datos sugieren una heterogeneidad significativa en las respuestas de los pacientes husped. Esta heterogeneidad se aplica al balance de
procesos pro y anti-inflamatorios, y a la naturaleza de los cambios humorales y celulares.

Se puede prevenir la sepsis?

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Prevencin primaria
El principal mtodo de prevencin primaria es la inmunizacin. Para muchas infecciones peditricas adquiridas de la comunidad, la inmunizacin ha
sido muy exitosa y rentable. La inmunizacin ha dado lugar a la erradicacin mundial de la viruela y a una reduccin significativa en la prevalencia de
muchas enfermedades infecciosas (como la poliomielitis, la rubola, el ttanos, la difteria y el sarampin). Los avances en biotecnologa han dado
lugar a nuevas y mejores vacunas, incluyendo las vacunas para Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitides (tipo C), y Streptococcus
pneumoniae.
Una nueva vacuna antimeningoccica grupo B ha sido autorizada en Europa. En 2015, la vacuna contra el meningococo B ser introducida en el
programa de vacunacin infantil de rutina del Reino Unido.
Los programas de inmunizacin son iniciativas clave de salud pblica en todas las regiones del mundo, pero existe desigualdad en trminos de
acceso a los productos vaccinales existentes. El Plan de Accin Global de Vacunas de la Organizacin Mundial de la Salud es un marco para reducir
las muertes por infeccin a travs de la mejora del acceso a las vacunas en todo el mundo.
La prevencin primaria es tambin relevante en el mbito de las infecciones asociadas con el cuidado de la salud. Dado que estas infecciones estn
relacionadas con intervenciones especficas (como la insercin de un catter vascular), hay oportunidades para reducir el riesgo de infeccin a travs
de mejoras en la prctica clnica (como mejorar las prcticas de lavado de manos, el aislamiento de proteccin, y las precauciones universales). Un
ejemplo de una iniciativa exitosa en esta rea es la reduccin de las infecciones sanguneas asociadas a catteres en unidades de cuidados
intensivos peditricos y de adultos a travs de intervenciones clnicas y no clnicas agrupadas.

Deteccin
La deteccin de la sepsis en la poblacin asintomtica no es til. Sin embargo, la deteccin de la colonizacin materna por el estreptococo grupo B
en el embarazo ha demostrado en algunos entornos reducir la carga de enfermedad por este germen en los recin nacidos.
La deteccin de estreptococos del grupo B es controvertida y no se practica en todas las regiones del mundo desarrollado. Por ejemplo, no hay un
programa de cribado en el Reino Unido, ya que existe la preocupacin de que las pruebas de deteccin actuales no identifican adecuadamente a los
portadores de estreptococos del grupo B cuyos bebs tendrn enfermedad invasiva por este germen.
Las guas de Estados Unidos para la prevencin de la sepsis neonatal precoz debido a estreptococos del grupo B se introdujeron en 2002,
recomendando el cribado universal de todas las mujeres embarazadas entre las semanas 35 y 37 de gestacin. El objetivo del screening era
identificar a las mujeres con riesgo de transmitir el estreptococo grupo B al recin nacido; estas mujeres recibiran antibiticos intra-parto. Se logr
una drstica reduccin de la sepsis neonatal de aparicin temprana por estreptococos del grupo B despus de la introduccin de este programa. Las
directrices y los efectos del programa de cribado se revisan y se actualizan con regularidad. La ltima versin de la gua sigue recomendando el
cribado universal entre las 35 y 37 semanas de gestacin.

Prevencin secundaria
Se recomienda la profilaxis antimicrobiana a largo plazo con antibiticos, antivirales, o antifngicos en pacientes inmunocomprometidos con
condiciones premrbidas (tales como leucemia). Los nios con fibrosis qustica y otras enfermedades respiratorias pueden recibir profilaxis
antimicrobiana (cotrimoxazol). No hay actualmente pruebas suficientes para apoyar el uso de antibiticos profilcticos para la prevencin de
infecciones en nios con catteres venosos centrales.

Cmo se diagnostica la sepsis?

La sepsis debe ser considerada una emergencia, ya que la enfermedad puede progresar rpidamente a la insuficiencia orgnica, al shock y a la
muerte. Por lo tanto, el reconocimiento oportuno y precoz de la enfermedad es imperativo. Se ha demostrado que la administracin oportuna de
antibiticos y de otras terapias de apoyo mejora el resultado, y que el tratamiento temprano agresivo debe iniciarse una vez que se sospecha la
sepsis. En general, se debe sospechar la presencia de sepsis en cualquier enfermedad aguda o en la poblacin neonatal (incluidos los recin
nacidos prematuros) si hay algn cambio en el patrn normal de observaciones del paciente.
Mientras que las pruebas de laboratorio (por ejemplo, hemocultivos y biomarcadores) son tiles para obtener o apoyar el diagnstico, el diagnstico
tiene que ser hecho inicialmente utilizando el juicio clnico. La sospecha clnica no siempre es consistente con los criterios estandarizados. Los
criterios diagnsticos a partir de directrices de consenso internacionales son considerados principalmente criterios de investigacin destinados a
facilitar la investigacin significativa (Cuadro 2).
La sospecha clnica de sepsis, sin embargo, es por lo general un juicio clnico (por ejemplo, un patrn de reconocimiento clnico especfico o un
sndrome clnico particular). Los criterios de investigacin y el juicio clnico no siempre coinciden: hasta un tercio de los pacientes con sepsis clnica
no cumplen los criterios diagnsticos de investigacin.
Por lo tanto, dada la naturaleza de tiempo crtico de la sepsis grave y el shock sptico, cuando se sospecha de sepsis por motivos clnicos, es
generalmente mejor iniciar las investigaciones y el tratamiento y continuarlos hasta que la sepsis se haya excluido.

Caractersticas clnicas de la sepsis

La presentacin tpica vara segn la edad del nio. Mientras que los nios mayores pueden presentar un foco de infeccin, los lactantes y recin
nacidos suelen presentar sntomas y signos inespecficos. En los lactantes de ms edad y en los nios, la sepsis se presenta tpicamente con
caractersticas de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (definido en el Cuadro 2), cuya caracterstica ms comn es la fiebre.
El diagnstico clnico de sepsis debe ocurrir tan temprano como la va de atencin de la clasificacin formal lo permita, y, en la prctica, el clnico
debe considerar la presencia de sepsis o de shock sptico ante un nio con sospecha o confirmacin de infeccin y al menos dos de los siguientes:

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 Temperatura central < 36C o > 38,5C (<97C o > 101F)

Taquicardia inadecuada (segn criterios locales o gua peditricas avanzadas)
Estado mental alterado (como somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez)
Reduccin de la perfusin perifrica o relleno capilar prolongado.
En caso de duda, debe consultarse a un pediatra con experiencia. La fiebre se define como una temperatura corporal elevada por encima de la
variacin diaria normal (es decir, por arriba de 37,5C (99,5F)).
Para el diagnstico de sepsis, los criterios de consenso indican que la temperatura central debe ser superior a 38,5C (101F); sin embargo, se
requiere un umbral menor en pacientes neutropnicos, en quienes la sepsis se debe considerar si la temperatura central es > 38C (> 100F).
En lactantes pequeos y neonatos de trmino y prematuros, los sntomas y signos de sepsis son generalmente vagos e inespecficos. La sepsis
en este grupo de edad se manifiesta a menudo inicialmente como un cambio en las tendencias de normalidad observadas para ese nio. Por
ejemplo, un lactante prematuro en una unidad de cuidados intensivos neonatales puede demostrar nuevos episodios de aparicin de bradicardia,
apneas, o intolerancia a la alimentacin como primeros signos de sepsis.
Una regla til es considerar la sepsis con un umbral de diagnstico bajo si un lactante o neonato ha desarrollado un nuevo signo o sntoma, o si las
observaciones han comenzado a desviarse de las tendencias normales preexistentes. En los nios mayores, tambin vale la pena mantener un bajo
umbral para el diagnstico de sepsis si una enfermedad aguda no ha sido explicada totalmente.
En todos los grupos de edad, si la sepsis ha progresado, el paciente puede desarrollar sepsis grave o shock sptico.
El shock sptico puede manifestarse en dos espectros clnicos principales: shock fro y shock caliente (Cuadro 3).
En ambos estados de shock, el paciente mostrar signos clnicos de shock fuera del sistema cardiovascular; el deterioro de la funcin neurolgica es
el ms importante. Esto puede manifestarse como irritabilidad en lactantes y neonatos, apneas en recin nacidos y lactantes prematuros, y
somnolencia, obnubilacin, o delirio en nios mayores.
Los nios frecuentemente mantienen una presin arterial normal, incluso en etapas finales del shock; por lo tanto, la hipotensin es a menudo un
signo terminal en el shock sptico.
La prpura fulminante es un exantema purprico generalizado observado clsicamente en la meningococemia pero que tambin puede asociarse
con sepsis grave por neumococo.
La disminucin del flujo urinario es comn en nios gravemente enfermos y a menudo refleja un grado de deshidratacin (debido a la disminucin de
la ingesta, prdidas excesivas de fluidos, o ambos). Este no es un hallazgo especfico de la sepsis, pero est comnmente presente, especialmente
si ha habido una enfermedad viral prodrmica antes de la aparicin de la sepsis.
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atencin del Reino Unido (NICE) ha desarrollado un sistema de semforo basado en signos clnicos,
que ayuda a los mdicos a evaluar la probabilidad de enfermedad grave en los nios pequeos que se presentan con fiebre
(www.nice.org.uk/guidance/cg160/resources/cg160-feverish-illness-in-children-support-for-education-and-learning-educational-resource-trafficlighttable2).

Investigaciones
Ninguna prueba de laboratorio por si sola confirmar o refutar el diagnstico de sepsis, pero muchas pueden proporcionar apoyo o informacin
adicional til. El Cuadro 4 enumera las investigaciones a considerar.
Otros sntomas y signos clnicos dirigirn al clnico hacia muestras microbiolgicas especficas.
Por ejemplo, puede considerarse el lavado broncoalveolar para microscopa y cultivo en un nio en una unidad de cuidados intensivos con sospecha
de neumona asociada al respirador; una muestra de sangre para anlisis de meningococo por PCR para ayudar a confirmar el diagnstico en casos
clnicos dudosos de sepsis meningoccica; o serologa o PCR en suero para virus respiratorios u oportunistas (como adenovirus, citomegalovirus,
virus herpes simplex) en nios inmunocomprometidos con sepsis (como los nios neutropnicos que reciben quimioterapia por leucemia).
Sin embargo, los mdicos deben consultar los protocolos locales con respecto a la toma de muestras y pruebas. Considerar la posibilidad de solicitar
PCR para herpes simplex (sangre y lquido cefalorraqudeo) si la infeccin neonatal por este virus es una posibilidad.
A pesar del muestreo microbiolgico adecuado, en muchos nios con sepsis no se identifica el agente patgeno. Esto se conoce como cultivo
negativo para sepsis.
Existe un creciente inters en el uso de biomarcadores para el diagnstico y seguimiento de la sepsis y el shock sptico. Una cuestin clave (sobre
todo en las unidades de cuidados intensivos) es el problema de distinguir la sepsis del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica sin infeccin,
donde los signos clnicos pueden no ser tiles. Los dos biomarcadores utilizados con mayor frecuencia para este propsito son la protena C reactiva
y la procalcitonina srica.
La procalcitonina srica muestra el mayor potencial en esta rea, con una mayor precisin para el diagnstico de sepsis en un estudio donde se
compar con la protena C reactiva en neonatos y nios mayores. Sin embargo, no est tan fcilmente disponible como la protena C reactiva, y,
por esta razn, la protena C reactiva es utilizada ms frecuentemente.
La prctica actual vara de una institucin a otra en relacin con el uso de la procalcitonina o la protena C reactiva en suero, y los mdicos deben
seguir utilizando el juicio clnico cuando se realiza el diagnstico de sepsis. La procalcitonina srica no est considerada actualmente como estndar
de cuidado en el Reino Unido o Europa. Un estudio de mltiples biomarcadores candidatos en pacientes peditricos con shock sptico identific una
serie de 12 marcadores biolgicos con el fin de estratificar el riesgo en los pacientes a los efectos de la toma de decisiones clnicas y la
estratificacin en ensayos clnicos en el futuro.
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El Cuadro 5 muestra el diagnstico diferencial de la sepsis grave.

Cmo se maneja la sepsis?

El manejo de la sepsis en nios requiere primero un pronto reconocimiento. Debe ponerse atencin en la educacin y la formacin del personal de
salud para el reconocimiento de los signos de advertencia o adversos de sepsis en nios y recin nacidos para permitir un triage adecuado y un
tratamiento rpido.
Las revisiones sobre mortalidad infantil sugieren la falta de reconocimiento de la sepsis grave y el shock sptico llevando al tratamiento inadecuado o
retrasado en el primer contacto con los servicios de asistencia sanitaria. Un enfoque ABC (va area, respiracin, circulacin) estndar con particular
nfasis en la administracin temprana de antibiticos y la reanimacin con lquidos es clave en el manejo de nios con sepsis y shock sptico.

Tratamiento de acuerdo con las guas y compendios del Colegio Americano de Medicina de Cuidados Crticos
Un compendio de cuidados es un conjunto de protocolos destilados a partir de guas de prctica basadas en evidencia. El objetivo de la utilizacin de
un compendio de atencin es lograr confiabilidad en la administracin de todos los elementos clave de la atencin en un sistema de salud. El
cumplimiento de las guas o compendios de cuidados se asocia con una mejora de los resultados.
El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Crticos (CAMC) public parmetros de prctica clnica para el soporte hemodinmico en el shock
peditrico y neonatal en el 2002 y los actualiz en el 2007 en las guas del CAMC para el soporte hemodinmico del shock sptico peditrico y
neonatal (CAMC-PALS). Estas directrices fueron elaboradas por consenso de expertos en base a extensas revisiones de la literatura disponible.
Varias unidades han reportado mejora en la sobrevida de los pacientes con sepsis grave asociada con el mayor cumplimiento de las directrices
CAMC-PALS.
Un estudio en el servicio de urgencias del Hospital de Nios de Boston evalu la utilizacin de los cinco elementos de atencin dentro de la hora y
durante toda la estada hospitalaria (reconocimiento temprano de la sepsis grave, acceso vascular, administracin de antibiticos, administracin de
lquidos por va intravenosa, y vasopresores para el shock refractario a fluidos). Los que recibieron el manejo recomendado por las directrices del
CAMC tuvieron una estada significativamente ms corta en la unidad de cuidados intensivos (media 5,5 vs. 6,8 das) y en el hospital en general
(media 6,8 vs.10,9 das).
La adhesin a los cinco elementos de la atencin en este estudio fue baja en un 19%. En el Reino Unido antes de la auditora de las unidades de
cuidados intensivos, la adhesin a la gua CAMC-PALS era slo del 38%. Las razones para el pobre cumplimiento fueron multifactoriales. El mismo
equipo del Hospital de Nios de Boston posteriormente report mejora en el cumplimiento de su paquete de cinco componentes pasando del 19% al
100% al utilizar un proceso centrado en la metodologa de mejora de la calidad. Ellos observaron una reduccin de la mortalidad del 4,8% al 1,7%.
El manejo de los nios con sepsis grave y shock sptico es complejo y crtico. Los compendios de cuidado pueden ayudar a simplificar y racionalizar
el proceso necesario para la administracin de terapias en nios con sepsis grave en el momento oportuno.
La Campaa para Sobrevivir a la Sepsis (CSS) (www.survivingsepsis.org/ Pages/default.aspx) sugiere hacer cambios en los sistemas dentro de
las instituciones a travs de pasos incrementales basados en el enfoque LEADER desarrollado en conjunto con el Instituto para el Mejoramiento de la
Salud:

Aprender acerca de la sepsis y la mejora de la calidad

Establecer procesos de referencia y medidas de resultado para demostrar la necesidad de mejora
Colaboracin de las autoridades institucionales y de otros interesados
Desarrollar protocolos de manejo de la sepsis especficos de la institucin
Educar a los interesados
Remediar errores y anticipar los obstculos en el camino.

Los aportes de la CSS estn disponibles en la web. (www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/ default.aspx).

Iniciativa Sepsis Seis en Pediatra

La Iniciativa Sepsis Seis en Pediatra es un ejemplo de un compendio de atencin diseado para facilitar el rpido reconocimiento de la sepsis grave y
la administracin inicial de seis elementos de cuidado en una forma tiempo-crtica. Desarrollada por el Grupo de Conocimiento en Sepsis Peditrica
del Reino Unido, esta iniciativa se inspira en el programa Sepsis Seis de adultos. El programa de adultos ha demostrado que mejora la adhesin a las
guas de reanimacin y de manejo, y se asocia con una reduccin de la mortalidad.
La Sepsis Seis no reemplaza a la gua CAMC-PALS; es una solucin operativa para mejorar la adhesin a la gua. Est diseada para capacitar a
mdicos y personal de enfermera para reconocer la sepsis temprana e iniciar el tratamiento rpidamente. El objetivo, a travs de la educacin, es
generar una cultura donde la sepsis es una emergencia que requiere una intervencin urgente. Incluido en el conjunto de herramientas se encuentra
un sistema de control integrado para el registro de la adherencia.
El clnico debe considerar la sepsis o el shock sptico en un nio si tiene una infeccin presunta o comprobada y tiene al menos dos de los
siguientes:

Temperatura central < 36C o > 38.5C (< 97C o > 101F)
Taquicardia inadecuada (segn criterios locales o guas peditricas)
Estado mental alterado (somnolencia, irritabilidad, letargo, flacidez, disminucin del nivel de conciencia)
Reduccin de la perfusin perifrica o relleno capilar prolongado.

En caso de duda, debe consultarse a un mdico con experiencia en el reconocimiento de la sepsis en nios.

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Deben iniciarse las siguientes intervenciones dentro de la hora de la presentacin:

Administrar oxgeno suplementario

Obtener un acceso intravenoso o intraseo y ordenar anlisis de sangre incluyendo hemocultivos, glucemia (la hipoglucemia debe ser
tratada), y gases en sangre arterial, capilar, o venosa. Tambin debe solicitarse hemograma completo, lactato en suero, y protena C
reactiva para la evaluacin inicial de referencia
Administrar antibiticos de amplio espectro por va intravenosa o intrasea en base a las polticas locales
Considerar la reanimacin con lquidos. El objetivo es restaurar el volumen circulante normal y los parmetros fisiolgicos. La
administracin de fluido isotnico (20 ml/kg) debe valorarse por ms de 5 minutos y repetir segn sea necesario. Se debe evitar la
sobrecarga de lquidos mediante el examen de crepitaciones (estertores) y hepatomegalia
Los mdicos o especialistas con alto nivel de experiencia deben ser involucrados y consultados tempranamente
El apoyo vasoactivo-inotrpico debe considerarse tempranamente si los parmetros fisiolgicos normales no se restauran despus de
la administracin de 40 ml/kg de fluidos. La adrenalina (epinefrina) o la dopamina se pueden administrar por va intrasea o intravenosa
perifrica.
Va area y apoyo respiratorio
La va area y la respiracin deben ser manejadas de acuerdo con algoritmos avanzados de soporte vital y reanimacin. Debe proporcionarse
oxgeno suplementario, inicialmente con alto flujo y alta concentracin durante la inestabilidad cardiovascular o el shock. Debe ser administrado,
preferentemente, a travs de una mscara con bolsa con reservorio o halo en los recin nacidos. El oxgeno se debe graduar de acuerdo con la
oximetra de pulso, con el objetivo de mantener una saturacin de oxgeno > 94% una vez que el paciente est hemodinmicamente estable.
Se debe tener precaucin en recin nacidos prematuros o en neonatos con sospecha de enfermedad cardaca congnita.
Debe mantenerse la va respiratoria del paciente. Se recomienda la intubacin si se requiere soporte respiratorio o en los pacientes con un nivel
reducido de conciencia. La ventilacin mecnica reduce la carga de trabajo cardiaco en el paciente con compromiso cardiovascular al reducir el
esfuerzo de la respiracin y los efectos positivos en la funcin del ventrculo izquierdo. El clnico debe estar preparado para el colapso cardiovascular
o el paro cardaco en la induccin anestsica para la intubacin.
El clnico debe considerar la reanimacin concomitante con lquidos y utilizar inotrpicos durante la induccin. Se recomiendan los agentes
anestsicos con un perfil cardiovascular relativamente estable (como la ketamina y el rocuronio). Actualmente no se recomienda el etomidato para la
anestesia en nios con shock sptico debido a las preocupaciones con respecto a la supresin adrenal.

Reanimacin inicial con fluidos

La prdida profunda de lquido desde el espacio intravascular se produce debido a fuga capilar y puede persistir durante varios das. La reanimacin
con fluidos est dirigida a restaurar la normalidad de la frecuencia cardaca, la presin sangunea y el tiempo de relleno capilar.
La clave es la infusin rpida temprana, con el objetivo de restablecer la normalidad de los parmetros fisiolgicos de frecuencia cardaca y presin
arterial. La eleccin del fluido, aunque es tema de debate, es menos importante siempre que el mismo sea isotnico. Los cristaloides, como el
cloruro de sodio (0,9%) y el lactato de sodio compuesto (solucin de Hartmann o solucin de Ringer Lactato) se utilizan comnmente y son
apropiados; tambin puede utilizarse albmina (4,5%).
Podra haber ventajas tericas en el uso de coloides para la reanimacin de nios con sepsis, pero los coloides no se ven favorecidos en la
reanimacin de adultos, y no hay pruebas suficientes para hacer una recomendacin a favor o en contra de los coloides en nios. Debe considerarse
el apoyo inotrpico-vasoactivo temprano en el shock refractario a fluidos.
Los lquidos deben administrarse como un bolo rpido a 20 ml/kg y repetirse segn sea necesario. Los fluidos deben administrarse slo en ausencia
de signos de sobrecarga de lquido (esto es, aumento del trabajo respiratorio, crepitantes pulmonares, hepatomegalia, ritmo de galope). No sera
inusual para un nio en estado de shock sptico recibir > 100 ml/kg de lquidos de reanimacin en las primeras 24 horas del ingreso debido a la mala
distribucin de lquido; tambin debe considerarse el apoyo vasoactivo-inotrpico temprano en el shock refractario a fluidos.
Los requerimientos de lquidos de mantenimiento varan dependiendo del estado clnico y deben ser evaluados y adaptados de acuerdo a las
necesidades de cada nio. Se utiliza la siguiente ecuacin para calcular los requerimientos de fluido:
(4 ml/kg para los primeros 10 kg) + (2 ml/kg por cada kg entre11-20) + (1 ml/kg por cada kg > 20) = tasa por hora.
Los requerimientos de lquido evaluados usando esta ecuacin a menudo son sobreestimados. El consejo habitual es restringir el fluido al 60-80% del
valor estimado en base a la ecuacin, ya que los nios con sepsis en general tienen retencin de agua debido a la presencia del sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. En contraste, pueden aumentarse las prdidas insensibles de agua si el nio tiene fiebre significativa.
Es importante revisar los lquidos junto con el control regular de la funcin renal y los niveles de electrolitos sricos. Nuevas guas NICE para la
administracin de lquidos por va intravenosa estn actualmente en consulta y estarn disponibles en el momento oportuno.

Mantenimiento posterior del balance de lquidos

La diuresis puede estar indicada en pacientes que no pueden mantener un equilibrio de lquidos de forma natural despus de la reanimacin
adecuada con lquidos. Las opciones incluyen diurticos, dilisis peritoneal, hemofiltracin veno-venosa continua, o terapia de reemplazo renal. Datos
de estudios de cohorte muestran que los nios crticamente enfermos con sobrecarga de fluidos (> 20%) antes del inicio de la terapia de reemplazo
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renal tienen mayor mortalidad.

La sobrecarga de lquidos es comn en los nios crticamente enfermos con inestabilidad hemodinmica y lesin renal aguda, y es importante vigilar
los signos clnicos. Los indicadores de sobrecarga de lquidos incluyen crepitantes pulmonares en la auscultacin, hepatomegalia, y > 10% de
aumento de peso a partir del basal.

Terapia con antibiticos

La administracin precoz de antibiticos salva vidas. En adultos, un estudio ha demostrado que por cada hora de retraso en el inicio de los
antibiticos en el shock sptico, existe un aumento asociado de la mortalidad del 7,6%. Hay slo unos pocos estudios similares en nios, pero existen
pruebas convincentes de que la administracin temprana de antibiticos salva vidas en los nios tambin.
En un estudio retrospectivo de 80 nios, se observ que los que recibieron antibiticos dentro de la hora de la admisin tenan niveles
significativamente ms bajos de lactato y Protena C reactiva en suero en las primeras 24 horas del ingreso. Aunque el estudio no tuvo el poder
suficiente como para detectar un cambio en la mortalidad, el tiempo de reversin del shock en los nios que recibieron antibiticos dentro de la hora
fue significativamente ms corto.
Otro estudio retrospectivo de 130 nios con sepsis o shock sptico report un aumento en los odds ratio (3,92) para mortalidad en una unidad de
cuidados intensivos peditricos en nios que recibieron antibiticos ms de 3 horas despus del reconocimiento de la sepsis (odds ratio de 4,84
despus de ajustar por la severidad de la enfermedad).
La eleccin del antibitico es compleja y debe basarse en el sndrome clnico, la enfermedad de base, la intolerancia a los frmacos, y la
susceptibilidad de los patgenos locales. El tratamiento debe iniciarse con una cobertura antibitica de amplio espectro adecuada para los
organismos prevalentes en cada grupo de edad y rea geogrfica. Esta cobertura debera cambiar a un rgimen antibitico de espectro estrecho
apropiado una vez que se identifica el patgeno causante.
Es una buena prctica revisar la terapia antibitica a diario para evaluar el efecto clnico y aumentar la dosis cuando sea apropiado. Un curso de 5-7
das de tratamiento con antibiticos por va intravenosa suele ser suficiente en la mayora de las infecciones no complicadas. En infecciones
profundas o diseminadas o en infecciones en pacientes inmunocomprometidos, pueden ser necesarios cursos ms prolongados de antibiticos.
Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas ante un caso con caractersticas inusuales, o para obtener asesoramiento sobre la
eleccin antimicrobiana apropiada o la duracin del tratamiento cuando la condicin clnica no est mejorando.
El Cuadro 6 proporciona una gua general para la terapia con antibiticos en los recin nacidos con sepsis.
Para los lactantes y nios pequeos, los regmenes antibiticos empricos deben incluir cobertura para los organismos predominantes ms comunes
(tales como Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria meningitides, y Haemophilus influenzae). Para la infeccin adquirida en la comunidad, una
cefalosporina de tercera generacin (como cefotaxima o ceftriaxona) es una opcin de primera lnea adecuada.
Para la infeccin adquirida en el hospital, puede utilizarse una penicilina de amplio espectro (como piperacilina con tazobactam) o un carbapenem
(como meropenem). Puede considerarse la ampliacin adicional de esta cobertura dependiendo de factores especficos para cada caso (por
ejemplo, gentamicina, ciprofloxacina, o vancomicina).

Meropenem ofrece cobertura de amplio espectro tanto contra bacterias Gram positivas como Gram negativas, incluyendo Pseudomonas. La
ciprofloxacina y la piperacilina con tazobactam tambin cubren bacterias Gram negativas.
La vancomicina se recomienda para cubrir SAMR y estafilococos coagulasa negativos asociados a catteres vasculares. Tambin se recomienda
en pacientes con neutropenia, aunque no se suele indicar como primera lnea de tratamiento a menos que existan signos de sepsis relacionados con
accesos vasculares.
La teicoplanina tambin puede ser usada para esta indicacin. La clindamicina debe ser utilizada para los sndromes de shock txico inducidos por
toxinas con hipotensin refractaria.
En los pacientes neutropnicos, la piperacilina con tazobactam o el meropenem son considerados agentes de primera lnea. NICE apoya el uso de
piperacilina con tazobactam como agente de primera lnea, con escalada a un carbapenem (como meropenem) si hay deterioro clnico (shock).

Terapia antiviral y antifngica

La prctica de proporcionar profilaxis antifngica mientras se administra la terapia con antibiticos vara entre las instituciones. Los recin nacidos
pueden recibir nistatina oral para ayudar a prevenir la candidiasis.
Los neonatos de muy bajo peso al nacer (<1.500 g) y los nios inmunosuprimidos de cualquier edad corren un riesgo particular de infecciones
fngicas invasivas primarias o de infecciones secundarias por hongos, como resultado de la colonizacin de la flora superficial alterada durante el
tratamiento con antibiticos.
Los pacientes pueden requerir tratamiento prolongado con fluconazol o con anfotericina B liposomal por va intravenosa si se sospecha o confirma
una infeccin mictica invasiva. El tratamiento antifngico se debe administrar junto con antibiticos empricos en los recin nacidos de muy bajo
peso al nacer y en los pacientes inmunocomprometidos con sospecha de sepsis.
La cobertura para el virus herpes simplex (como el aciclovir) debe ser considerada en la sepsis grave o indicada a partir de la historia o las pruebas
de investigacin del paciente. La infeccin por el virus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) puede adquirirse al nacer de las madres con una infeccin
activa. La infeccin congnita por HSV-1 puede ser grave y devastadora; por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse antes de que los resultados de las
pruebas estn disponibles en pacientes con sepsis neonatal de inicio temprano.

Transfusin de sangre

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La hemoglobina es esencial para la entrega de oxgeno tisular e importante en el manejo integral del nio sptico hemodinmicamente inestable
(pobre gasto cardaco, presin arterial media baja) y con alteracin de la liberacin de oxgeno. Se sugiere mantener una concentracin de
hemoglobina > 10 g/dl en estos pacientes. Una vez que se haya resuelto el shock, puede ser apropiado un umbral de transfusin inferior. En un
ensayo de umbrales de transfusin en una unidad de cuidados intensivos, el anlisis de subgrupo de nios con sepsis hemodinmicamente estables
no mostr diferencias significativas en la mortalidad, la duracin de la internacin, o en la falla progresiva de rganos entre los umbrales de
transfusin restrictivos y liberales (hemoglobina < 7 g/dl vs. < 9,5 g/dl, respectivamente).

Corticosteroides
La evidencia para el uso de los corticosteroides en la sepsis severa y el shock sptico ha sido conflictiva. Las guas de la Campaa para Sobrevivir a
la Sepsis no recomiendan el uso rutinario de hidrocortisona en adultos con sepsis grave, pero lo recomiendan como una opcin en el contexto de un
shock sptico refractario a fluidos y resistente a inotrpicos. En nios hay pruebas limitadas para el uso de hidrocortisona en el shock refractario a
lquidos y resistente a inotrpicos con insuficiencia adrenal absoluta presunta o comprobada.

Consideraciones especiales para el shock sptico en un recin nacido

El shock sptico es difcil de diferenciar de otras formas de shock en neonatos prematuros y lactantes. En cualquier recin nacido que se presenta
con signos de shock cardiognico (perfusin pobre, cianosis, soplo, hepatomegalia, volumen de pulso diferencial, y diferencia de presin entre
miembros superiores e inferiores) debe iniciarse en infusin de prostaglandina (alprostadil o dinoprostona) bajo la orientacin de expertos hasta que
se pueda descartar una lesin cardaca ducto dependiente.

Control de temperatura
Debe mantenerse la normotermia (36,5C a 37,5C (97,5F a 99,5F). Pueden ser necesarias fuentes externas de calor. Por el contrario, la
hipertermia aumenta la demanda metablica a cualquier edad, y debe ser evitada.

Seguimiento
Los nios que tienen condiciones premrbidas especficas que los ponen en alto riesgo de sepsis y sus secuelas requerirn un seguimiento diferente
al de otros pacientes. El seguimiento a menudo depende de la condicin subyacente (por ejemplo, seguimiento respiratorio para un nio que ha
tenido neumona). Algunos nios pueden necesitar seguimiento con un equipo de mdicos, como un especialista, un farmacutico, y un pediatra de la
comunidad.
Los nios que presentan sepsis recurrentes o que tienen una historia familiar compatible con inmunodeficiencia primaria (como trastornos del
complemento) deben ser derivados para un seguimiento inmunolgico formal. Cuando la infeccin recurrente es una caracterstica, la necesidad de
antibiticos profilcticos se debe discutir con un inmunlogo peditrico.
El seguimiento a largo plazo del desarrollo es una consideracin importante tras la recuperacin de una sepsis grave o enfermedad severa.

Cules son las complicaciones de la sepsis?

Disfuncin renal
La reduccin del gasto cardaco suele causar oliguria transitoria; sin embargo, la anuria es rara. Aunque la disfuncin renal aguda es relativamente
comn, rara vez se asocia con cambios histolgicos o con una necesidad de terapia de reemplazo renal a largo plazo. La reversin de la oliguria
generalmente se puede lograr mediante la correccin de la deplecin de volumen y la hipotensin.

Disfuncin miocrdica
La disfuncin miocrdica suele ser transitoria y no es grave. Rara vez resulta en muerte. Se cree que la causa son factores depresores del miocardio
circulantes. Despus de la adecuada reanimacin inicial con lquidos, debe considerarse la administracin de agentes inotrpicos vasoactivos. El uso
temprano de inotrpicos vasoactivos en el shock refractario a fluidos ha demostrado que mejora los resultados.

Coagulacin intravascular diseminada

Los pacientes con coagulopata y coagulacin intravascular diseminada requieren el mantenimiento de un recuento normal de plaquetas y de la razn
internacional normalizada.
o se han realizado ensayos sobre la transfusin de plaquetas y de componentes de la coagulacin en los nios con coagulacin intravascular
diseminada y coagulopata en la sepsis. Es prudente tratar a los pacientes sintomticos para evitar el sangrado.
Deben transfundirse concentrados de plaquetas para mantener un recuento de plaquetas > 50.000/l y as reducir el riesgo de hemorragia
intracraneal. Se debe administrar plasma fresco congelado para la normalizacin del perfil de coagulacin y para apuntar a una razn internacional
normalizada normal. El crioprecipitado tiene una mayor concentracin de factor VIII y de fibringeno y puede ser utilizado para tratar la
hipofibrinogenemia.

Hipoglucemia
La hipoglucemia moderada se define como un nivel de glucosa en sangre de 2,0 a 3,0 mmol/L. La hipoglucemia grave se define como un nivel de
glucosa en sangre de < 2,0 mmol/L. En la sepsis, las reservas de glucgeno pueden llegar a reducirse; por lo tanto, es importante controlar y tratar la
hipoglucemia con una infusin continua de dextrosa intravenosa para proporcionar un suministro apropiado de glucosa segn edad (por ejemplo, 2

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ml/kg de dextrosa 10% intravenosa, seguido de una infusin de mantenimiento segn el requerimiento de lquido de mantenimiento estndar).

Hiperglucemia
La hiperglucemia es frecuente como parte de la respuesta al estrs por la sepsis o como un efecto secundario del tratamiento con corticosteroides.
Aunque la hiperglucemia suele estar asociada con resultados adversos en varios entornos clnicos (incluyendo cuidados intensivos peditricos), una
recomendacin firme para el control de la glucemia est por surgir de la literatura cientfica.
La prctica actual respecto al manejo de la hiperglucemia en este entorno vara entre las instituciones, pero el control estricto (esto es, el tratamiento
para apuntar a una glucemia de 4,0 a 7,0 mmol/L) no mejor los resultados clnicos al tiempo que aument el riesgo de hipoglucemia. La prctica de
los autores es introducir una infusin continua de insulina si se obtienen dos niveles consecutivos de glucemia superiores a 12 mmol/L (si el paciente
se encuentra en cuidados intensivos peditricos).

Debilidad neuromuscular
La sepsis, el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, y el fallo multiorgnico son factores de riesgo para debilidad neuromuscular adquirida. La
debilidad neuromuscular est relacionada con la duracin de la inmovilizacin y se asocia con el uso de corticosteroides, la sedacin y el bloqueo
neuromuscular.

Enterocolitis necrotizante
La fisiopatologa de la enterocolitis necrotizante no es totalmente entendida. Parece ser una enfermedad multifactorial y multisistmica. Los factores
de riesgo incluyen inmadurez intestinal, colonizacin inapropiada de la microbiota intestinal, hipoxia o isquemia, alimentacin con frmula artificial, y
transfusin electiva con concentrado de glbulos rojos. La prevalencia media entre los lactantes con un peso de nacimiento de 500-1500 g es del 7%.
La mortalidad estimada asociada con la enterocolitis necrotizante es del 20 al 30%.
La presentacin clsica sera un lactante prematuro que desarrolla aspirado gstrico bilioso y emesis, distensin abdominal, y deposiciones
sanguinolentas despus de un aumento del volumen de la alimentacin enteral. La imagen abdominal puede incluir neumatosis intestinal, gas en el
rbol hepatobiliar, y neumoperitoneo.
El manejo implica tratamiento mdico conservador en combinacin con antibiticos intravenosos de amplio espectro y reposo intestinal.
Es necesaria la intervencin quirrgica en pacientes con perforacin intestinal y puede involucrar laparotoma con reseccin del intestino enfermo o
necrtico y enterostoma con la creacin de un estoma. Los lactantes pueden desarrollar obstruccin del intestino delgado secundaria a la estenosis
intestinal durante la recuperacin.
Los sobrevivientes de la enterocolitis necrotizante estn en riesgo aumentado de problemas de desarrollo neurolgico a largo plazo. Otras
complicaciones incluyen necesidad de alimentacin parenteral a largo plazo y sndrome de intestino corto.

Fallo multiorgnico
El tratamiento de la insuficiencia multiorgnica en la sepsis es principalmente de sostn. Incluye el tratamiento con antibiticos, el tratamiento dirigido
al objetivo (para revertir la hipotensin, la anemia, la coagulopata, el sangrado y el trauma), y la atencin de apoyo estndar en la unidad de cuidados
intensivos. Esto puede incluir asistencia respiratoria, sedacin y hemofiltracin.

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido

La acidemia y la hipoxia causadas por la sepsis pueden provocar hipertensin arterial pulmonar y persistencia del conducto arterioso. El aumento de
la carga de trabajo del ventrculo derecho puede conducir a insuficiencia ventricular derecha con congestin heptica y gasto cardiaco reducido.
La mezcla de la sangre desoxigenada de la arteria pulmonar con la sangre oxigenada en la aorta a travs del ductus arterioso conduce a
saturaciones de oxgeno diferenciales entre el brazo derecho y los miembros inferiores. El tratamiento incluye xido ntrico inhalado, soporte
inotrpico o ambos.

Hipocalcemia
La hipocalcemia es comn en nios que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos por sepsis grave o shock sptico. Las guas
internacionales de consenso para el tratamiento del shock sptico en nios incluyen una recomendacin para la correccin de anomalas
metablicas, incluyendo la hipocalcemia. Esta recomendacin no se basa en pruebas especficas de ensayos controlados aleatorios; sin embargo, la
hipocalcemia es reconocida como un contribuyente a la mala funcin cardiaca.
Se recomienda precaucin al administrar transfusiones de sangre, ya que el nivel de calcio del plasma puede ser reducido por el citrato utilizado para
el almacenamiento de la sangre. El tratamiento recomendado es el gluconato de calcio al 10% intravenoso.

Sndrome compartimental abdominal

El sndrome compartimental abdominal es causado por la elevada presin intra-abdominal a partir de factores tales como edema intestinal y ascitis.
La perfusin de los rganos abdominales se ve comprometida si la presin arterial media no puede compensar el aumento de la presin intraabdominal.
Insuficiencia tiroidea
Cuando existen pruebas de gasto cardaco o ndice cardaco bajo, debe medirse la funcin tiroidea y se debe comenzar con terapia de reemplazo si
hay evidencia de insuficiencia tiroidea (es decir, aumento del nivel srico de la hormona estimulante de la tiroides o disminucin de la tiroxina libre en
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suero). Los pacientes con sndrome eutiroideo no se benefician con la terapia de reemplazo.

Secuelas neurolgicas
Los dficits neurolgicos focales y la prdida de la audicin son complicaciones conocidas de los pacientes con meningitis bacteriana. La mortalidad
y la morbilidad son mayores para la meningitis neumoccica que para la meningitis meningoccica.

Cul es el pronstico?
Sin tratamiento, la sepsis grave tiene una tasa de mortalidad en exceso del 80%. Con tratamiento, la mortalidad general es de aproximadamente el
10% en los nios hasta la edad de 19 aos. No hubo diferencia de gnero en los nios. Los pacientes con enfermedad preexistente experimentan una
mayor tasa de mortalidad del 12,8% en comparacin con el 7,8% en nios previamente sanos.
En los nios con cncer, la mortalidad general por sepsis fue del 17%. La tasa aument al 30% en los nios que se haban sometido a trasplante de
clulas madre hematopoyticas. La sepsis fngica llev a una tasa de mortalidad desproporcionada del 63% en este grupo de alto riesgo.
El shock persistente al ingreso en la unidad de cuidados intensivos se asocia con un aumento del odds ratio para muerte del 3,8. Por cada hora de
shock persistente, el odds ratio para muerte fue del 2,29 (intervalo de confianza del 95% 1,19 a 4,44).
Un estudio estadounidense en el Hospital de Nios de Boston hall que con el reconocimiento temprano de la sepsis y la reanimacin, segn las
guas CAMC-PALS, la duracin media de la estada en la unidad de cuidados intensivos fue de 5,5 das y el tiempo medio de estada hospitalaria fue
de 8 das.

Conclusiones generales
La presentacin clnica inicial de la sepsis en nios puede ser no especfica (sobre todo en los grupos de edad ms jvenes).
Dada la naturaleza tiempo crtica de la sepsis grave y del shock sptico, cuando se sospecha de sepsis por motivos clnicos por lo general es
mejor empezar las investigaciones y el tratamiento de la sepsis, incluyendo la reanimacin con lquidos, y continuar con estos hasta que la sepsis se
haya excluido.
La progresin a la falla orgnica y al shock es a menudo rpida; es crucial el reconocimiento y el tratamiento tempranos.
Adems de los antibiticos, actualmente no hay tratamientos especficos de valor certificado.
Otro tratamiento aparte de los antibiticos es el de sostn y debe ser administrado de acuerdo a guas de consenso reconocidas
internacionalmente.

Cuadro 1: Patgenos tpicos o importantes en la sepsis

Sepsis neonatal de inicio temprano

Se define como la sepsis neonatal que se produce en las primeras 72 horas de vida
Estreptococos grupo B y bacilos Gram negativos (especialmente Escherichia coli) son los patgenos causantes ms comunes de
sepsis neonatal de aparicin temprana.
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, Haemophilus influenzae, y enterococos constituyen la mayor parte del resto
de las causas bacterianas de sepsis neonatal temprana.
La infeccin causada por Listeria monocytogenes es rara, pero tiene una tendencia desproporcionada hacia las mujeres embarazadas
y sus fetos. El organismo puede ser responsable de sepsis neonatal de aparicin temprana o tarda.

Sepsis neonatal de inicio tardo

Se define como la sepsis neonatal que se produce despus de las primeras 72 horas a un mes de vida.
Los estafilococos coagulasa negativos son ahora la causa ms comn de sepsis neonatal de aparicin tarda debido a la alta
incidencia de infecciones asociadas a catteres vasculares en pacientes hospitalizados neonatales.
Tambin puede ser causada por los mismos organismos responsables de la sepsis neonatal precoz.

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Lactantes y nios pequeos Streptococcus pneumoniae sigue siendo la principal causa de infeccin bacteriana invasiva en la
infancia
Neisseria meningitidis presenta una distribucin bimodal de edad, afectando a nios y adolescentes. Es menos comn desde la
incorporacin de la vacunacin.
Tanto el Staphylococcus aureus como los estreptococos del grupo A pueden causar sepsis grave en nios previamente sanos.
Haemophilus influenzae tipo b es una causa importante de sepsis en todo el mundo, pero es poco frecuente en los pases desarrollados
debido a la vacunacin.
Bordetella pertussis, aunque raramente, puede causar una enfermedad grave en los nios pequeos antes de la vacunacin primaria.
Los datos sobre organismos infecciosos especficos en lugares de bajos recursos son menos robustos, pero la diarrea y la neumona
son las infecciones ms comunes (y causas de muerte).

Lactantes y nios hospitalizados

La causa de infeccin adquirida en el hospital depende de la epidemiologa bacteriana local.
Los estafilococos coagulasa negativos se asocian generalmente con infeccin por catter vascular.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es menos comn en el Reino Unido en comparacin con los EE.UU..
Organismos Gram negativos como Pseudomonas aeruginosa, especies de Klebsiella, E. coli y especies de Acinetobacter.

Pacientes asplnicos o con asplenia funcional

Sepsis por Salmonella, incluyendo osteomielitis por salmonella en la enfermedad de clulas falciformes.
Otros organismos encapsulados (por ejemplo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).
Enfermedad transmitida por mosquitos
La malaria (Plasmodium falciparum), el virus del dengue, y Burkholderia pseudomallei (melioidosis) son causas importantes de sepsis grave en
zonas endmicas.

Otros organismos
Los patgenos fngicos (por ejemplo, especies de Cndida, especies de Aspergillus) y virales (por ejemplo, influenza, virus sincicial respiratorio,
metapneumovirus humano, varicela, y virus herpes simplex) representan el 5,3% y el 2,9% de los casos de sepsis grave en nios, respectivamente.

Cuadro 2: Definiciones para la sepsis en nios* (de la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Peditrica)
Infeccin
Sospecha o demostracin de infeccin con cualquier patgeno
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Respuesta inflamatoria generalizada, que se define por la presencia de 2 de los siguientes criterios (la alteracin de la temperatura o del
recuento de glbulos blancos debe ser uno de los criterios):
Temperatura central anormal (< 36C o > 38,5C)
Ritmo cardaco anormal (> 2 desviaciones estndar por encima de lo normal para la edad, o < percentilo 10 para la edad si el nio tiene <1
ao de edad)
Frecuencia respiratoria elevada (> 2 desviaciones estndar por encima de lo normal para la edad, o ventilacin mecnica por enfermedad
pulmonar aguda).
Recuento anormal de glbulos blancos en la sangre circulante (por encima o por debajo del rango normal para la edad, o > 10% de clulas
blancas inmaduras).

Sepsis
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en presencia de infeccin

Sepsis grave
Sepsis en presencia de disfuncin cardiovascular, sndrome de dificultad respiratoria aguda, o disfuncin de 2 sistemas de rganos

Shock sptico
Sepsis con disfuncin cardiovascular que persiste despus de al menos 40 ml/kg de lquidos de reanimacin en una hora

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Shock sptico refractario

Shock sptico refractario a fluidos shock persistente despus de 60 ml/kg de lquidos de reanimacin
Shock sptico resistente a catecolaminas El shock persiste a pesar del tratamiento con catecolaminas ( esto es, infusin de dopamina o
adrenalina, o ambas, o infusin de noradrenalina)

Clasificacin de la sepsis neonatal

La sepsis neonatal se define como el sndrome clnico de sepsis o el aislamiento de un patgeno en el torrente sanguneo, o ambos, en un
lactante en los primeros 28 das de vida. Los sntomas y signos clnicos son a menudo menos evidentes o ms sutiles que en los nios
mayores. La sepsis en recin nacidos se clasifica generalmente en trminos de tiempo de inicio en relacin con el nacimiento:
1. Sepsis neonatal de inicio temprano - Sepsis que se produce en las primeras 72 horas de vida
2. Sepsis neonatal de inicio tardo - Sepsis que ocurre despus de las primeras 72 horas de vida
Clasificacin por grupos de edad
Para los fines de una clasificacin consistente, se utilizan los siguientes grupos de edad para marcar rangos de referencia normales de
variables fisiolgicas y valores de laboratorio:
Recin Nacido - 0 das a 1 semana
Neonato - 0 das a 1 mes
Lactante - 1 mes a < 2 aos
Nio pequeo y preescolar - 2 aos a < 6 aos
Nio en edad escolar - 6 aos a < 13 aos
Adolescente y adulto joven - 13 aos a < 18 aos.
Tener en cuenta que los lactantes prematuros no estn clasificados en este esquema de edad.
*Las siguientes definiciones estandarizadas fueron desarrolladas inicialmente por la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Peditrica
para estandarizar los criterios de ingreso a grandes ensayos clnicos multicntricos. El diagnstico clnico de sepsis debe realizarse precozmente en
la va de atencin.

Cuadro 3: Shock sptico fro y caliente

Shock fro
Presentacin ms comn de sepsis en recin nacidos y nios pequeos.
El aspecto clnico se caracteriza por constriccin de la vasculatura perifrica sistmica, resultando en extremidades fras y tiempo de
relleno capilar prolongado.
La presin arterial generalmente se conserva (o incluso puede ser alta) a menos que el paciente est moribundo, pero el paciente suele
estar taquicrdico.
El problema subyacente es un bajo gasto cardaco, secundario a alteracin de la contractilidad miocrdica, lo que resulta en bajo gasto
cardaco y vasoconstriccin perifrica.

Shock caliente
El aspecto clnico se caracteriza por vasopleja, en la que la resistencia vascular sistmica es baja, por lo que el tiempo de relleno
capilar es rpido (relleno capilar "Destellante") y los pulsos por lo general son bien marcados.
La presin de pulso es alta (por lo general debido a una presin arterial diastlica baja) y el paciente suele estar taquicrdico.
A menudo hay un estado de gasto cardaco alto, pero el paciente estar en estado de shock, en parte, debido a la ampliacin de la
circulacin (a travs de la dilatacin de la vasculatura sistmica) ms all del alcance del flujo cardiaco.
Presentacin ms comn en nios mayores (y adultos) y puede ser ms frecuente en la sepsis adquirida en el hospital.
Cuadro 4: Exmenes diagnsticos de sepsis
Primeras pruebas para solicitar
Hemograma completo con recuento leucocitario diferencial- que sea anormal para la edad (alto o bajo) es uno de los criterios diagnsticos del
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Un conteo de clulas bajo o normal es una caracterstica de la fase inicial de la enfermedad en la
sepsis grave y debe levantar la sospecha del diagnstico si hay signos clnicos que sugieren sepsis. La trombocitopenia (recuento de plaquetas
<80000/l, o una disminucin de un 50% desde el valor ms alto en los ltimos tres das) en el contexto de sepsis es indicativo de coagulacin
intravascular diseminada si se asocia con coagulopata.
Glucemia- la hipoglucemia moderada es un nivel de glucosa en sangre de 2 a 3 mmol /L y la hipoglucemia severa es un nivel de glucosa en
sangre <2 mmol /L. La hiperglucemia es comn como parte de la respuesta al estrs de la sepsis. Tambin puede ocurrir como un efecto secundario
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del tratamiento con corticosteroides. La hipoglucemia puede producirse tambin como resultado del agotamiento de las reservas de glucgeno.

Hemocultivos -Muchos lactantes y nios pequeos con sepsis tienen una bacteriemia primaria, por lo que el hemocultivo es a menudo
importante. Debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible despus del diagnstico clnico de sepsis, e idealmente antes de que se administren
antibiticos, pero el tratamiento antibitico emprico no debe ser retrasado mientras se esperan los resultados si se sospecha sepsis.
La sensibilidad del hemocultivo es proporcional al volumen de sangre obtenida. Cuando se utiliza una botella de cultivo aerbico neonatal en los
recin nacidos, es probable que un mnimo de 1 ml de sangre venosa o de un catter vascular recin insertado (arterial o venoso) sea adecuado para
diagnosticar bacteriemia.
Cuando se utilizan botellas de cultivo estndar aerbico, se requiere un mnimo de 4 ml de sangre para un cultivo negativo vlido a las 48 horas.
Dependiendo de la preferencia institucional, deben preferirse los cultivos mltiples, pero es importante evitar el retraso en la administracin de
antibiticos. A veces se recomiendan dos juegos de cultivos para alentar a los mdicos a tomar los cultivos de una lnea permanente (por ejemplo, la
lnea central) y un sitio perifrico.
Los resultados de los hemocultivos deben ser revisados cada 12 a 24 horas; la mayora de los resultados positivos sern detectables dentro de las
48 horas, y muchos sern positivos dentro de las 24 horas.

Anlisis de orina y urocultivo- debe considerarse una muestra de orina (para nitritos, microscopa, tincin de Gram y cultivo) en todos los recin
nacidos con sepsis (aunque en la primera semana de vida, un resultado positivo en el cultivo de orina simplemente puede reflejar una bacteriemia
grave). Debe tenerse en cuenta en los nios mayores con sntomas sugerentes de una infeccin del tracto urinario. El anlisis de orina puede no ser
posible hasta despus de la reanimacin con lquidos.
Gases de sangre- Aunque a los nios rara vez se les toma gasometra arterial en el servicio de urgencias, a menudo es posible obtener
informacin clnicamente til de los gases en sangre venosa o capilar.
Un amplio dficit de bases es un marcador clave de la sepsis grave y puede ser el primer marcador para dar una pista sobre la gravedad de la
enfermedad
La hipercapnia o hipoxemia apoya el diagnstico de disfuncin respiratoria
Hipoxemia- P/F (presin arterial de oxgeno/fraccin de oxgeno inspirado) <300 (en ausencia de cardiopata ciantica o enfermedad pulmonar
preexistente)
Hipercapnia- presin de dixido de carbono arteria > 65 mmHg, o 20 mmHg por encima del nivel de referencia
Un requerimiento de oxgeno inspirado fraccional alto es indicativo de fallo respiratorio relacionado con sepsis
La oximetra de pulso con un alto requerimiento de oxgeno inspirado fraccional es indicativa de insuficiencia respiratoria relacionada con la sepsis.

Lactato srico- un nivel de lactato srico elevado es indicativo de un suministro inadecuado de oxgeno que, en el contexto de la sepsis, es
sugerente de shock sptico. El lactato se evala de forma ms fiable utilizando una muestra arterial; el lactato venoso y capilar debe interpretarse con
cautela.
Electrolitos sricos- los electrolitos sricos, a menudo se alteran en la sepsis. Deberan medirse al inicio y regularmente hasta que los pacientes
mejoran.

Creatinina srica- la creatinina aumentada (es decir, creatinina srica> 2 veces el lmite superior de la normalidad o el aumento de la creatinina
srica> 2 veces el nivel basal) es indicativo de falla renal relacionada con la sepsis.
Pruebas de funcin heptica- los niveles elevados de bilirrubina (fuera del rango de edad neonatal) o el aumento de la alanina aminotransferasa
es sugerente de disfuncin heptica relacionada con la sepsis.
Estudios de coagulacin- en el contexto de sepsis y trombocitopenia, los resultados anormales (relacin internacional normalizada> 2; tiempo de
tromboplastina parcial activada prolongada, disminucin de los niveles de fibringeno, aumento de los niveles de dmero D) son indicativos de
diseminacin intravascular diseminada.
Protena C reactiva - Puede ser til para el diagnstico y seguimiento de la sepsis y el shock sptico. No es tan especfica como la procalcitonina
en suero, pero est disponible ms comnmente. La prctica actual vara con respecto al uso de la protena C reactiva, y los mdicos deben seguir
utilizando el juicio clnico en el diagnstico de la sepsis.
Radiografa de trax- Los bebs y nios pequeos con dificultad respiratoria en el contexto de sospecha de sepsis deben someterse a una
radiografa de trax para evaluar cambios neumnicos (tales como la consolidacin lobar en la bronconeumona).
Pruebas a considerar
Puncin lumbar- si se sospecha meningitis sin sepsis y no hay una erupcin purprica o petequial, los mdicos deben considerar realizar una
puncin lumbar (por la concentracin de protenas y glucosa en el lquido cefaloraqudeo, la microscopa con tincin de Gram y el cultivo bacteriano)
para excluir la meningitis cuando el nio est estable y puede soportar de forma segura la puncin lumbar. Usualmente est contraindicada en nios
con sepsis grave hasta que se estabiliza al paciente, ya que la realizacin de una puncin lumbar en la sepsis grave puede conducir al colapso. Un
resultado positivo del cultivo de lquido cefalorraqudeo puede confirmar la meningitis bacteriana y proporcionar informacin sobre el tipo de patgeno,
incluyendo la sensibilidad a los antibiticos; los niveles de protena pueden incrementarse; los niveles de glucosa pueden ser bajos.
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Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) meningoccica- Esto puede ayudar a confirmar el diagnstico en casos clnicos dudosos o
sospechosos de sepsis meningoccica, pero no est ampliamente disponible.
Cultivo de lavado broncoalveolar- la muestra de lavado broncoalveolar para microscopa y cultivo puede ser considerada para un nio en una
unidad de cuidados intensivos con sospecha de neumona asociada a respirador.
PCR para virus Herpes simplex (sangre y lquido cefalorraqudeo)- la infeccin neonatal por herpes simplex (ya sea en el sistema nervioso
central o diseminada) es rara, pero es una consideracin importante en nios con sepsis severa. Considere la posibilidad de ordenarla si la infeccin
neonatal por herpes simple es una posibilidad.
Pruebas emergentes
Procalcitonina srica- Este biomarcador puede ser til para el diagnstico y el seguimiento de la sepsis y el shock sptico, pero la prueba no est
comnmente disponible. No est considerado actualmente como el estndar de cuidado en el Reino Unido o Europa.
Biomarcadores emergentes- Otros biomarcadores (tales como CD64, interleucina 18, espectrometra de masas, expresin de ARNm
especfico) son considerados emergentes y no son ampliamente utilizados o validados an.
Cuadro 5: Diagnstico diferencial de la sepsis grave
Cardiopata congnita
Las cardiopatas congnitas ductus dependiente pueden imitar la sepsis neonatal de aparicin temprana o tarda.
Los signos diferenciadores incluyen los signos de insuficiencia cardaca congestiva (en las lesiones obstructivas izquierdas, como la coartacin o
estenosis artica) o cianosis profunda, refractaria (en las lesiones cianticas como la transposicin de las grandes arterias, o atresia pulmonar)

Pruebas diferenciales: la radiografa de trax puede revelar evidencia de edema pulmonar y cardiomegalia en las lesiones cardiacas
obstructivas; la ecocardiografa revelar la anatoma cardiaca detallada.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) sin infeccin
El SRIS y disfuncin de rganos pueden resultar de mltiples otros estmulos, incluyendo bypass cardiopulmonar, trauma, pancreatitis, y
quemaduras. Es difcil diferenciar el SRIS de la sepsis, pero el SRIS no infeccioso por lo general tiene una historia de alguna otra injuria.

Linfohistiocitosis hemofagoctica
Puede ser primaria (a menudo asociada con una inmunodeficiencia hereditaria) o secundaria (por ejemplo, provocada por una enfermedad viral);
las caractersticas clnicas a menudo imitan la sepsis grave, con fiebre, shock y fallo multiorgnico en los casos graves. Los criterios diagnsticos
incluyen hepatomegalia, que puede ser un signo diferenciador

Sndrome neurolptico maligno

Caracterizado por hipertermia, rigidez generalizada (que puede ser un signo de diferenciacin), y la desregulacin autonmica (por ejemplo,
sudoracin y presin arterial lbil). El inicio del sndrome ocurre como una complicacin idiosincrsica del uso de frmacos antipsicticos.

Hipertermia maligna
Caracterizado por hipertermia extrema, taquicardia, rigidez, y rabdomilisis despus de la exposicin a un agente estimulante (por lo general
agentes anestsicos).

Recuadro 6: Antibiticos para sepsis neonatal

Antibiticos para la sepsis neonatal precoz
La sepsis neonatal precoz se define como sepsis neonatal que se produce en las primeras 72 horas de vida.
El tratamiento antibitico debe cubrir estreptococos del grupo B y bacilos Gram negativos. Un ejemplo de un rgimen antibitico emprico adecuado
recomendado por NICE es la bencilpenicilina ms gentamicina. Otro ejemplo es ampicilina ms gentamicina o cefotaxima.

Antibiticos para sepsis neonatal de aparicin tarda

La sepsis neonatal de aparicin tarda se define como sepsis neonatal que se produce despus de las primeras 72 horas a 1 mes de vida.
Los microorganismos causales difieren de la sepsis neonatal precoz y varan ampliamente entre las unidades. En los pases desarrollados, los
estafilococos coagulasa-negativos son la causa principal, seguidos por los estreptococos del grupo B y las bacterias Gram negativas.
Las opciones de tratamiento para los microorganismos causales incluyen:
Estafilococos coagulasa negativos: vancomicina
Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, enterococos: cefotaxima o piperacilina con tazobactam
Bacterias Gram negativas (como Klebsiella): gentamicina
Pseudomonas: ceftazidima o piperacilina con tazobactam
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 Listeria monocytogenes: ampicilina

Bacterias anaerobias (como en la enterocolitis necrotizante): metronidazol o clindamicina
Los ejemplos de regmenes antibiticos empricos adecuados incluyen ampicilina ms gentamicina o cefotaxima, o vancomicina ms gentamicina o
cefotaxima. Se puede aadir ceftazidima o piperacilina con tazobactam al tratamiento emprico si se sospecha Pseudomonas. Se puede aadir
metronidazol o clindamicina al tratamiento emprico para cubrir anaerobios o enterocolitis necrotizante.
*Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Eugenia Noguerol

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