Ficha de Evaluacin

NUTRIMENTUM
Esta ficha es un formulario que nos brindar ms herramientas para
proceder con tu asesoramiento personalizado. POR FAVOR TE ROGAMOS QUE
CONTESTES CON LA VERDAD, PARA QUE TU DIAGNSTICO NO SEA BASADO
EN DATOS ERRNEOS Y POR SUPUESTO LOGRES LOS RESULTADOS QUE
ANHELAS. Gracias por tu compra. NUTRIMENTUM
www.nutrimentumperu.com

EVALUACIN FSICA

1. Datos Personales
Nombres y apellidos
Sexo
Ciudad
Correo electrnico
Celular
N DE BOLETA DE VENTA
O COMPROBANTE DE
PAGO

Tony aquise quenta

masculino
arequipa
toniuap2009@hotmail.com
949162868
000036

2. Datos Corporales
Fecha que
se evalu

IMC
Edad

22

Peso

85

Talla

% Grasa

(ndice de
masa
corporal)

180

(Si no
supiera
este
dato,
puede
dejarlo
en
blanco)

(Si no
supiera
este
dato,
puede
dejarlo
en
blanco)

3. Antecedentes Patolgicos
Madre
Padre
4. Actividad Fsica Regular
o
o
o
o

Cuntas horas habitualmente duerme : 8

Practica algn deporte (s) (fuera del gimnasio)/ Cul(es): futbol
Cuntas veces a la semana y cunto tiempo practica ese deporte: 2dias 2 horas
Cuntas veces a la semana camina por lo menos 30 minutos: todos los dias

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o
o

Mencionar si tiene/usa mquinas caseras o de qu tipo en casa: abcoaster

Si sufre de alguna lesin mdicamente certificada y/o est en alguna clase de
tratamiento fsico mencionarlo:no nada

5. Actividad Fsica Extra en el GIMNASIO (RESPONDA SI ES QUE ASISTE AL

GIMNASIO ACTUALMENTE)
o En qu horario asiste al gimnasio: 9am
o Cuntos das a la semana asiste al gimnasio: 5
o Cuntos minutos le dedica a su sesin en el gimnasio:1 hora
o Qu actividad fsica haces en el gimnasio (pesas, mquinas, libre, aerbico, etc): pesas
y cardio
o DETALLE A CONTINUACIN, SU ACTUAL RUTINA (O SU ANTERIOR RUTINA) EN
EL GIMNASIO POR FAVOR.
EJEMPLO:

DAS

GRUPO
MUSCULAR

LUNES

Cuadrceps

EJERCICIOS
Sentadilla Hack
Extensiones

CANTIDAD
SERIES/REPETIC
IONES
4 series x 12
repeticiones

INGRESA A CONTINUACIN TU RUTINA:

DAS
LUNES
MARTES
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO

GRUPO
MUSCULAR

EJERCICIOS

CANTIDAD
SERIES/REPETIC
IONES

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DOMINGO

EVALUACIN NUTRICIONAL
1. SUPLEMENTOS Y COMPLEMENTOS
o
o
o
o
o
o

MENCIONAR EL SUPLEMENTO QUE ADQUIRI:glutamina y leviatan

Mencionar si consume otro tipo de suplementacin NUTRICIONAL actualmente: protena
de suero
Tomas algn tipo de bebida energtica o nutricional Cul?:no
Tiene alguna intolerancia a los suplementos Cul?: no
Si los consumes, hace cunto tiempo los consumes :
Consumes alguna medicina Cul? :no
MENCIONAR SI tiene alguna intolerancia alimentaria:

2. Alimentacin/Dieta
DETALLAR A CONTINUACIN SU ALIMENTACIN CON DATOS VERDICOS, CON
HORAS, PROPORCIONES, DIMENSIN DE LA COMIDA, LOS MAYORES DETALLES.
Momentos en
el da

Hora

Descripcin de la comida
Leviatan antes del gym

DESAYUNO

2 platanos y protena despoes de entrenar

MEDIA
MAANA

fruta

ALMUERZO

Pollo o carne con vrduras y ensalada

MEDIA TARDE

Fruta

NOCHE

proteina

COMIDAS ADICIONALES: (Puede ser antes del desayuno o en momentos no

indicados en la tabla anterior, por favor MENCIONARLOS A CONTINUACIN)

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RESULTADOS BUSCADOS
1. Objetivos / MENCIONE LOS RESULTADOS QUE EST BUSCANDO

(Realista, segn su estilo de vida y la fuerza de voluntad, disposicin)

Bajar 5kg y reducir las llantitas del costado de el abdomen
Ganar masa muscular
Laproteina q tomo no es gainer es pura protena osea 0 grasas

OBJETIVOS A CORTO PLAZO (Entre 2 a 4 meses) : bajarde pesoy ganar

masamuscular
OBJETIVOS A MEDIANO PLAZO (Entre 5 a 8 meses) : ganar masa muscular
OBJETIVOS A LARGO PLAZO (De 9 meses a ms) : lo q veenga
Alternativas:
Aumentar masa muscular y peso (indicar cunto), Bajar de peso (indicar cunto),
Aumentar o desarrollar alguna parte del cuerpo en especial (indicar cul), Otros
resultados (describirlos exactamente).
Colocar las alternativas anteriores segn el tiempo en que lo desee obtener. No
olvide describir con bastante detalle lo que desea lograr y el por qu.

NOTA: SI VE POR CONVENIENTE MENCIONAR OTROS DETALLES DE

SU ESTADO DE SALUD O SU ESTILO DE VIDA QUE NO HAN SIDO
TOCADOS EN ESTA FICHA, POR FAVOR MENCINELOS. RECUERDE
QUE AL MAYOR DETALLE, OBTENDR UNA MEJOR RESPUESTA.
Bajar 5kg
Aumentar masa muscularbrazos en especial
Muchas gracias