MATERIA: UROLOGIA

DOCENTE: DR. CARLOS MOLINA

TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

ELABORADO POR: R.A.H

FECHA: 24/02/14 martes

SEMIOLOGIA UROLOGICA
DOLOR
En urologa, la causa principal por la que un paciente acude a consulta es
por el dolor, y existen diferentes localizaciones del dolor, entre ellas:

Dolor lumbar
Dolor renal o colico renal
Dolor vesical
Dolor genital
Dolor prosttico

El dolor lumbar no es netamente urolgico, en este tipo de dolor pueden

estar involucrados muchas patologas que puede ser un problema renal o
urolgico y es una principal causa de consultas (el dolor de espaldas) pero
el paciente lo confunde diciendo que le duelen los riones, por lo cual es
necesario diferenciar lo que es un dolor lumbar del dolor renal.
DOLOR LUMBAR
Es la principal causa de consulta, este esta mayormente relacionado con
un dolor miognico (de cualquier segmento de los msculos lumbares),
muy relacionado con esfuerzo fsico especialmente, este dolor lumbar no
siempre ser renal, incluso puede ser abdominal como es el caso de la
apendicitis retrocecal, problemas pancreticos, ulcera en la cara posterior
del estmago aunque cada una tiene su caracterstica en su forma de
presentacin.
El dolor lumbar SIEMPRE ES BILATERAL, o el paciente dir que le duele
un poco ms el derecho que el izquierdo pero siempre es bilateral, a
diferencia del dolor renal que NO es bilateral, ya que muy raras patologas
en urologa pueden afectar a ambos riones, por ej. La tuberculosis puede

TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

llevar a daos permanentes del rin en forma bilateral pero NO

sincrnicamente (uno empieza y el otro se puede afectar posteriormente).
La postura y la ubicacin son muy importantes. Cuando a alguien le duele
busca una postura antilgica. En el dolor lumbar, LAS POSTURAS
ANTIALGICAS HACEN QUE CEDA EL DOLOR, en el dolor renal (as se
pare de cabeza) no va calmar el dolor porque est afectado por un
problema obstructivo, infeccioso, tumoral, etc. En cambio, en el dolor
lumbar, como se trata de un problema miognico u osteognico, el pcte
busca una posicin fetal, de hiperextensin, flexin, etc. lo cual produce el
alivio del dolor.
LIMITES DE LA FOSA LUMBAR

En cuanto a la ubicacin, el
dolor lumbar se ubica en la
fosa lumbar al igual que el
dolor renal.

Arriba: Reborde de la ltima costilla

(12ma costilla)
Afuera: lnea axilar posterior
Medialmente: por la columna vertebral
Abajo: por la creta iliaca

Un dolor de tipo lumbar se

irradia hacia los miembros
inferiores, toda la regin posterior, puede ser glteos, cara posterior del
muslo, dolor de pies, etc. Este dolor NO se irradia hacia el abdomen, NO
irradia hacia los genitales (importante en urologa). Si el dolor va hacia los
miembros inferiores NO ES UN PROBLEMA RENAL SINO LUMBAR.
El dolor lumbar est muy relacionado con el esfuerzo fsico, son personas
que trabajan levantando pesos, el dolor renal no tiene ninguna relacin
con el esfuerzo.
Puede ser de origen neurolgico, todas las ramas nerviosas que nacen de
los agujeros intervertebrales van a irradiar la parte posterior, pueden irse a
cualquier lugar y si alguno de ellos sufre una compresin va producir dolor
y este ser un dolor lumbar el cual se determinar de acuerdo a las
metmeras hacia donde irradia cada uno de los nervios.
De origen osteognico, toda la columna vertebral puede estar
comprometida en cualquier tipo de dolor, puede estar relacionada con
cualquier alteracin: cifosis, escoliosis, cuando existe perdida de los
espacios intervertebrales,
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De origen Visceral: cualquier vscera abdominal puede provocar dolor

hacia la regin posterior porque no es una cosa aparte la regin abdominal
o peritoneal de la lumbar, estas regiones estn separadas por una capa
tan fina que al final el organismo es uno solo.
DOLOR RENAL
Est muy relacionado con la distensin de la capsula renal producido por
el crecimiento dentro del parnquima, esto a raz de un tumor, la
distensin de los clices, de las pelvis renales. Por ej.

La pielonefritis aguda en la cual hay un edema dentro del

parnquima lo que produce distensin de la capsula y dolor.
La obstruccin producida por clculos, pus, detritus, obstrucciones
extrnsecas, puede producir una distensin de la pelvis y producir
dolor.
El urter (es importante) cuando empieza a obstruirse va producir
una distensin de la pelvis porque va acumulndose hacia la pelvis
y va producir lo que conocemos como clico renal.

cuadrante inferior del abdomen del lado afectado, no llega a tocar los
flancos. En la irradiacin del dolor RENAL, el paciente nos puede referir
como irradiacin hacia el testculo, solo el testculo del lado afectado, esto
sucede porque el rin y el testculo tienen la misma inervacin,
embriolgicamente el testculo desciende y el rin asciende, y alguna vez
en labios mayores o menores en las mujeres. Cuando el dolor se irradia
hacia el testculo, no se involucra el escroto ni los genitales.
En el dolor renal, al hacer puo-percusin, este ser positivo en el lado
afectado. Cuando el dolor es lumbar, la puo-percusin no es dolorosa.
Existen muchas enfermedades urolgicas indoloras, son renales pero no
dolorosas:

El comienzo del dolor renal generalmente es agudo, es insidioso, puede

ser sordo, constante, de intensidad moderada, no cede ante cambios
posturales y si cede es muy poco, muy diferente al dolor lumbar.
Est ubicado habitualmente en el ngulo costo vertebral, esto en el dolor
RENAL, porque en el dolor LUMBAR va doler toda la fosa, especialmente
sobre la cresta iliaca.
En el ngulo costo vertebral
LIMITES DEL ANGULO COSTOVERTEBRAL
vamos a palpar cualquier
situacin de dolor renal. El
Unin entre el borde inferior de la 12ma
ngulo costo muscular se
costilla y la columna vertebral.
ubica + o a 2cm por fuera
que corresponde a los msculos sacro espinosos, ah ubicaramos lo que
se trata una enfermedad de tipo renal.
El dolor renal se localiza en la fosa lumbar, puede irradiarse hacia la
regin subcostal y hacia la parte anterior del abdomen, hacia ombligo o
TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

El cncer, a menos que sea uno muy avanzado, sino es as no

duele.
La Pielonefritis crnica que es una patologa que va llevar a una
insuficiencia renal terminal
Los clculos coraliformes los cuales son muy frecuentes en las
mujeres, se ubican en la pelvis renal y toman su forma. Mientras no
producen un tipo de obstruccin no duelen pero estn ah, y como
se diagnostican? La mujer tiene permanentemente infecciones
urinarias.
Los riones poliqusticos
La hidronefrosis cuando esta se vuelve crnica, el organismo se
adapta a la distensin permanente de la pelvis renal por lo tanto,
el paciente no siente dolor.

COLICO RENAL O COLICO NEFRITICO

Es muy diferente a lo que es el dolor renal, este va acompaado de un
complejo neurovegetativo (nuseas y vmitos que presenta el paciente), o
de un caso de ilio. El ilio, por ejemplo cuando hay una irritacin del
peritoneo va producir una parlisis de los msculos lisos (intestino), esta
ley es conocida como ley de Stokes: debajo de una serosa inflamada,
todo musculo liso se paraliza.

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El fondo de todo esto es el dolor renal pero, viene por una distensin
pielocalicial y de la capsula xq viene esa distensin? Por la contraccin
permanente del urter, el urter tiene la funcin del paso de orina del rin
hacia la vejiga en base a contracciones rtmicas superiores y si a esas
contracciones le ponen una obstruccin, el urter tiene que eliminar la
orina y por lo tanto aumenta sus contracciones con el fin de eliminar esa
obstruccin, al aumentar esto, produce el llamado clico renal. LA
CONTRACCION URETERAL ES LA CAUSA DEL COLICO RENAL.
Es de gran intensidad, est ubicado en el ngulo costo vertebral pero va
irradiar hacia el hipocondrio del lado afectado, a la fosa iliaca del lado
afectado, tambin puede afectar al testculo, labios mayores, flancos, a la
cara interna del muslo. Todas estas localizaciones tienen una importancia
semiolgica:
1. Si duele en la parte posterior y se irradia hacia el hipocondrio,
probablemente el proceso obstructivo se localice en la unin pieloureteral.
2. Si el dolor se irradia hacia fosa iliaca, probablemente el proceso
obstructivo se localice en el tercio medio del urter, donde se
produce el entrecruzamiento del urter con los grandes vasos
iliacos.
3. Si irradia hacia testculos, labios mayores y hacia la cara interna
del muslo del lado afectado, el proceso obstructivo debe estar en el
tercio inferior, ms exactamente en la unin del urter con la
vejiga.
Tomando en cuenta estos detalles podemos ubicar fcilmente el proceso
obstructivo, sabiendo que estos procesos son comunes, ya podemos
empezar a planificar el tratamiento a seguir.
El clico renal no va ms all de la lnea media, quiere decir que es
unilateral, rara vez encontraran procesos bilaterales pero este es
generalmente UNILATERAL. El dolor permanece durante el reposo, hay
fluctuaciones leves del dolor, no alivia pero depende del grado de
obstruccin con la que cursa el paciente porque si es total no hay
variaciones. La duracin es variable dependiendo del proceso que haya
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producido la obstruccin, si se desobstruye el problema se alivia

completamente.
Entre los ms comunes que podemos encontrar, tenemos: litiasis,
coagulo, pus, tejido necrtico que pueden dar estos problemas
obstructivos y producir un clico renal.
Para diferenciar lo que es lumbalgia de dolor renal y de clico renal, en el
clico renal y en el dolor renal SIEMPRE tiene que haber o van a
encontrar signos o sntomas irritativos u obstructivos miccionales como
ser: disuria, polaquiuria, estranguria, etc. algo relacionado a la patologa
van a encontrar en cualquiera de estos 2 cuadros. En la lumbalgia no tiene
que haber molestias miccionales.
El clico renal est causado por una hiperperistalsis del urter y en base a
esto se debe hacer el manejo, por ej. No sirve dar antiespasmdicos en el
clico renal, hay que dar AINES, porque por doble mecanismo vamos a
parar este tipo de dolor y vamos a manejar el peristaltismo en ese espacio
del urter. El dar un antiespasmdico no le da ningn beneficio al paciente
y por lo tanto se requiere llamar al urlogo necesariamente cuando se
pudo resolver el problema con solamente un AINE.

Cuando el clculo se localiza en la regin superior se irradia hacia

el testculo, solo si est en el rin.
En la porcin media del urter derecho, el dolor se refiere hacia el
punto de McBurney (punto apendicular), esto es importante para
hacer Dx diferencial.
Cuando la obstruccin se produce cerca de la vejiga, puede haber
un edema e inflamacin del orificio ureteral los cuales son los
sntomas de irritacin vesical, lo cual se manifiesta con polaquiuria,
disuria, estranguria, etc. cualquier sntoma que se manifieste al
orinar y que indique el pcte.

DOLOR VESICAL
La vejiga vaca no se la palpa a partir de que la vejiga contenga 180ml o
ms se la puede palpar por encima del pubis. La vejiga no duele, salvo
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cuando esta con sobre distensin vesical y pasa con retencin aguda de
orina. En la retencin crnica la vejiga ya no duele porque es una vejiga
flcida, vencida. En la retencin aguda si duele y es un dolor intenso
localizado en la regin supra pbica, no se irradia.

llega a perder la consciencia, tiene lipotimias, nauseas, vmitos. Si es ms

de 6 hrs que el pcte cursa con esta patologa, hay que sacar el testculo, si
es menos de 6 hrs todava hay que distorsionar y darle algo de vitalidad
para ver si ese testculo reacciona o no.

Otras causas del dolor son la cistitis intersticial y la ulceracin vesical, esta
ltima se da por tuberculosis en la cual si duele la vejiga y mucho.

Testculo: El testculo no duele mucho y si duele es por la distensin de la

albugnea (envoltura ms resistente que tiene el testculo). El dolor
testicular es de tipo sordo, con sensacin de pesadez, esto cuando hay un
tumor testicular lo cual es comn, hay tumores en personas jvenes,
adultas que se manifiestan fcilmente. El varicocele puede doler hacia el
testculo pero por el problema de que el varicocele la dilatacin del plexo
panpiniforme anterior y posterior del cordn espermtico lo que hace que
la oxigenacin hacia el testculo sea deficiente y sufre un proceso leve de
necrosis produciendo dolor, esto es operable.

La cistitis intersticial se considera una enfermedad autoinmune donde el

organismo se est destruyendo y existe un dolor permanentemente, no se
soluciona con analgsicos, antibiticos, nada, solo queda sacar esa vejiga
y formarle otra con intestino.
El paciente con retencin crnica puede experimentar poco o ningn
malestar. La vejiga neurogenica no va manifestar ninguna dolencia o
puede haber un caso de obstruccin del cuello por la prstata
especialmente.
Las causas ms comunes de dolor vesical son por ej. en la infeccin: las
cistitis, 85% de las mujeres cursan en algn momento de su vida con
cistitis.
DOLOR GENITAL
Tenemos que valorar desde
La regin inguinal: el dolor puede ser agudo en el caso de una torsin
testicular de tipo ectpico, en los linfogranulomas venreos que son parte
de la patologa urolgica, en las hernias estranguladas o atascadas.
Epiddimo: duele mucho lo cual puede producirse a causa de un trauma o
una inflamacin, cuando duele es invalidante, el pcte no quiere ni moverse
porque los testculos quedan pndulos traccionando el cordn espermtico
produciendo aumento del dolor. Aumenta con los cambios de posicin. La
torsin del cordn, llamado tb torsin testicular es el dolor ms intenso que
puede tener un pcte varn, xq al girar el cordn espermtico sobre su
propio eje evita el paso de la irrigacin sangunea y el testculo sufre un
proceso de isquemia, necrosis, etc. el dolor es tan intenso que el pcte
TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

En el hidrocele lo que sucede el que se llena de lquido entre la envoltura

de la vaginal y la parietal de las capas del escroto, envuelven al testculo
dentro de una estructura de lquido y la compresin que se produce
ocasiona el dolor.
Pene: el pene duele por 3 causas bsicas:
1. Infecciones de transmisin sexual (ITS): por la presencia de
ulceras genitales, sndrome de flujo genital, condilomas, herpes,
etc.
2. Enfermedad de Peyronie: Se llama tb induracin plstica del pene,
se produce una curvatura hacia el lado afectado, estos pctes no
tienen una ereccin directa, sino encorvada que puede ser izq,
derecha, anterior, posterior, depende de la ubicacin. Muy doloroso
que puede llevar hasta disfuncin erctil.
3. Priapismo: Es una de las causas ms importantes de dolor
peneano, es la ereccin prolongada de un pcte sin deseo sexual,
ms de 4 hrs. empieza a doler, ms de 6 hrs. es irreversible, el
tratamiento lleva al pcte a una impotencia definitiva, es muy comn
en nuestro medio por el consumo excesivo y no indicado del
sildenafil .

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Uretra: la uretra duele en procesos inflamatorios, infecciosos. Da la

sensacin de ardor, quemazn durante la miccin ms pujo y tenesmo.
Todos estos sntomas hacen creer que se trata de una infeccin urinaria.
Si un pcte joven varn acude a la consulta indicando que tiene ardor al
orinar, orina a cada rato, le sale un poco de lquido, NO es una infeccin
urinaria, ya que la incidencia de infecciones en varones jvenes es lo ms
bajo que puede haber hasta los 45 aos, a partir de esta edad los casos
aumentaran por el crecimiento de la prstata. En las mujeres es muy
comn encontrar infeccin urinaria y muy rara encontrar infecciones
uretrales.
DOLOR PROSTATICO
No es un dolor muy localizado, es irradiado, los pctes empiezan a recibir
tratamientos con antibiticos en dosis muy variadas (ya van a ver que en
las prostatitis las dosis tienen que ser altas y por tiempos largos).
El dolor puede ir a la regin sacra, perineal o hacia el recto, tb puede
irradiarse a los genitales, se convierte en una patologa de difcil
diagnstico, esto en el caso de las prostatitis crnicas porque las agudas
son fciles de diagnosticar.
Es un dolor permanente, con sensacin de molestia u opresin, se
acompaa de uretritis o puede ir relacionado con algn tipo de infeccin
urinaria producindose retencin, denominndose de esta manera
prostatitis que es aguda al inicio y crnica posteriormente. Es la principal
causa de dolor prosttico.
EXAMEN FISICO
En el examen fsico los pasos que se siguen son:

Anamnesis
Examen fsico general
Examen fsico segmentario: aqu lo que nos importa es el examen
urolgico

TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

En urologa hay patologas desde el nacimiento, desde criptorquidias,

fimosis, ausencia de genitales, genitales ambiguos hasta antes de morir
como los problemas prostticos CA renal, de prstata, de testculo, etc.
tanto en varones como en mujeres.
EXAMEN LUMBAR Y RENAL
INSPECCION
Al paciente lo tenemos que ver de pie y sentado, si esta recto, si tiene
curvaturas, si se apoya, busca posiciones antilgicas. Si se puede sentar,
si alivia su dolor, si se mueve a todo rato.
En el clico el pcte se agacha, se para, se agarra, hace de todo pero no le
alivia el dolor. Hay que ver en la columna si hay cifosis, escoliosis para ver
a qu lado est la lesin, si son procesos renales o no o perirrenales. Si el
paciente esta inmvil y est muy contrado en la musculatura puede
manifestar un clico, tb puede querer estar sin ningn movimiento, etc.
En la parte posterior hay que ver si hay edema, tumoraciones a nivel del
sacro por ejemplo a causa de un meningocele, mielomeningocele, estos
pctes con seguridad que tendrn vejiga neurogenica (incontinencia
urinaria).
Las masas renales solo son visibles cuando son de gran tamao, el rin
normalmente no se palpa y si se palpa es patolgico, salvo en nios y en
personas muy delgadas.
PALPACION

Fig.1

Existen varios procedimientos,

pero uno de los ms bsicos es el
PROCEDIMIENTO DE GUYON
(fig.1)
El operador tiene que estar al lado
del rin que va explorar, si
explora el lado derecho, mi mano
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izquierda tiene que ir a la regin lumbar sobre los puntos costo vertebral y
costo muscular y va empujar haciendo una flexin de la articulacin
metacarpofalangica e interfalangica, no en garra, sino tratando de subir el
rin y con la mano anterior, debajo del reborde costal trato de palpar
entre ambas el rin, la masa, lo que encontremos. Empieza a hacer los
movimientos y en el abdomen vamos a sentir como una onda de choque,
este es el peloteo de Guyon que nos sirve para poder palpar las
tumoraciones o masas que pueda tener ese rin examinado.
Si voy a cambiar de posicin, entonces las manos tambin deben cambiar
de ubicacin pero realizando el mismo procedimiento.
No se debe hacer del mismo
lado porque la mano que va
explorar no va llegar a la fosa,
se va quedar en la regin axilar
y la mano anterior ya no va
paralela al reborde costal como
debera de ser, sino queda
oblicua. (fig. 2)

Fig.2

Se le pide al pcte que inspire totalmente, porque al inspirar, el diafragma

va empujar todo el contenido abdominal hacia abajo y permite facilitar la
exploracin.
A partir de estas, aparecieron otras maniobras que son variantes de la
posicin del paciente pero las manos siguen permaneciendo en esos
lugares, excepto la de Glenard que
es unimanual.
PROCEDIMIENTO DE ISRAEL
El pcte va estar en posicin de
decbito lateral, tiene que ponerse
del lado contralateral al que vamos
a explorar una mano va hacia el
reborde
costal,
al
punto
TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

costomuscular y costovertebral y la otra mano se coloca en la regin

anterior del abdomen, debajo del reborde costal y es la mano que se
encarga de explorar, se adopta esta posicin para poder dejar libre el
flanco que se desea examinar
PALPACION DE MONTENEGRO
El procedimiento es el mismo que las
anteriores maniobras, solo que el pcte
se ubica en decbito ventral. La
posicin tiene el beneficio de desplazar
las asas intestinales, en decbito
ventral la musculatura es mucho ms
flcida que estando en decbito dorsal.
POSICION DE GOELET
El pcte est de pie con el miembro
inferior flexionado y apoyado sobre
una silla del lado que vamos a
explorar, la posicin del examinador
es similar, la mano anterior por
debajo del reborde costal y la mano
posterior en la fosa lumbar, entre los
puntos
costovertebral
y
costomuscular.
De pie lo que sucede es que descienden las asas intestinales por
gravedad y nos permite un espacio para poder palpar, le piden al pcte que
inspire, la mano empuja y tratamos de palpar en ese momento al rin.
Normalmente no se palpan los riones, solo cuando hay un proceso
patolgico, excepto en nios o personas muy delgadas.
MANIOBRA DE SANTOS NOVOA
Paciente de pie, flexionado pero apoyado sobre sus muslos y se hace el
mismo procedimiento de palpacin.
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MANIOBRA DE GLENARD
Es unimanual pero parece doble, lo
que pasa es que la mano izquierda
est palpando el rin con los 4
dedos en la fosa lumbar y la
anterior est en el hipocondrio, lo
que intenta hace la otra mano es
tratar de desplazar las asas
intestinales de manera pasiva, solo
una mano busca al rin. Tiene 3 pasos: acecho, captura y escape.
Estoy esperando capturar al rin (acecho), inspira el pcte y desplaza el
rin y lo puedo tocar (captura), espira el paciente y nuevamente asciende
el rin y se escapa de las manos (escape).

Puntos renales anteriores:

Infracostal: corresponde al reborde costal por debajo de la 10ma

costilla que corresponde a la rama perforante anterior del nervio
intercostal. Es un punto neurolgico, pero hay que hacer una
diferencia con el punto de McBurney que corresponde a patologa
biliar.
Supraespinoso: situado por encima y por dentro de las espinas
iliacas antero superiores que corresponde a la rama perforante del
nervio femoro-cutaneo.

Si estos puntos duelen piensen que el problema neurolgico es la causa

del dolor lumbar, pero los puntos renales son 2: costovertebral y
costomuscular, el resto es para hacer Dx diferencial.
AUSCULTACION

Esta maniobra es nica y exclusivamente para la ptosis renal, mejor si el

pcte est de pie y se puede palpar ms fcilmente el rin. Si se palpa el
polo superior ya se trata de una ptosis grado 3 o 4 es decir, ya est muy
abajo.

Se utiliza para los soplos de la arteria renal en los casos de hipertensin

refractaria, no diagnosticada, si escuchamos un soplo sistlico sobre la
fosa lumbar podemos hablar de una estenosis de la arteria renal y es
causa de HAS.

PUNTOS RENALES DOLOROSOS

PERCUSION
Puntos renales posteriores: si ustedes palpan estos puntos y duele, es
algo que nos oriente a sospechar de una patologa renal.

Costovertebral: ubicado en el ngulo de la 12va costilla y la

columna vertebral
Costomuscular: ubicado en la 12va costilla y los msculos
lumbares

Puntos renales laterales: no tienen ninguna relacin con patologa renal

pero se llaman as porque se los utiliza en la exploracin urolgica

Suprailiaco: situado por encima de la cresta iliaca a nivel de la

lnea axilar posterior, que corresponde a la rama perforante lateral
del nervio intercostal. Si esto duele, es una causa de origen lumbar
neurolgico.

TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

Existen 2 modalidades de percusin: la de puo cerrado (Murphy) y la otra

con el borde cubital (Jordano). Los golpes tienen que ser inicialmente de
arriba hacia abajo del mismo lado, no
Fig.3
intercalado, golpes suaves porque si
no lastimas al paciente y confundes
el dolor que manifiesta el paciente.
Esta es con interposicin indirecta
donde se pone una mano en la
regin lumbar, esto es para graduar
mejor la fuerza para hacer la
percusin. (fig. 3)
PUNTOS URETERALES
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Superior
Medio
Inferior

Fig.4

P. U. SUPERIOR: se traza una lnea

horizontal a nivel del ombligo y en la
interseccin de esta lnea con los
msculos rectos abdominales (borde
externo) corresponde al punto ureteral
superior. (fig. 4)
P. U. MEDIO: en la misma interseccin
de los msculos rectos abdominales con una lnea horizontal que cruza
entre las espinas iliacas anterosuperiores se encuentran los puntos
medios. (fig. 4)
P. U. INFERIOR: se encuentran a travs de un tacto rectal o vaginal.
Cuando es vaginal se puede utilizar hasta 2 dedos, en tacto rectal se
utiliza 1 dedo. Anatmicamente, al fondo de la vagina se encuentra el
cuello uterino, esta estructura divide a la vagina en fondos de saco
(superior, inferior y dos fondos de saco laterales) si yo hago el tacto voy a
tratar de ubicar primero el cuello y luego tratar de dirigir mi dedo a la unin
del fondo de saco superior con el fondo de saco lateral, ah probablemente
este el punto ureteral inferior. Un modo ms fcil de llegar en la mujer a
estos puntos es seguir el trayecto de la uretra con el dedo, al seguir por la
uretra van a llegar a la vejiga que esta justamente sobre el fondo de saco
anterior, encima del cuello uterino, llegan a la vejiga y a 2cm del cuello de
la vejiga est el meato ureteral (sea izq o derecho) se palpa y si duele es
punto ureteral inferior. El camino es exacto porque el trgono vesical forma
un ngulo equiltero perfecto.
En el tacto rectal, el nico reparo anatmico es que debo seguir la uretra
hasta ubicar a la vejiga y seguir 2cm a un lado y a otro, esto cuando es
una prstata pequea. Cuando la prstata es grande es imposible hacer
los puntos ureterales.

TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

En nuestro pctes es difcil ubicar los puntos de manera fcil, pero tratamos
de ubicar el ombligo, los msculos rectos anteriores, para los puntos
medios se debe trazar la lnea horizontal, por ms que el paciente sea
bien gordito siempre se pueden palpar las espinas iliacas.
EXAMEN VESICAL
Aqu
buscamos
la
persistencia del uraco que
nos orienta en los casos
de tuberculosis, en estos
casos se crea una cuerda
de piano segn algunos
libros que va unir desde el
fondo de la vejiga hacia el
ombligo.

Qu es el uraco?
Es un resto alargado y fibroso del alantoides,
que comunica la cpula de la vejiga urinaria
con el ombligo por dentro de la pared
abdominal. Este se cierra de manera normal y
se convierte en un ligamento intraabdominal.

La vejiga se palpa cuando esta distendida, vaca la vamos a encontrar

detrs del pubis. Cuando se llena a partir de los 180 o 200ml la vamos a
encontrar por encima del pubis.
La capacidad fisiolgica de la vejiga esta entre 180 y 200ml, en este
momento se despierta el primer estimulo miccional que puede ser inhibido.
La capacidad anatmica en los varones es de 350 a 400ml y en las
mujeres es de 450 a 500ml, no porque la mujer tenga la vejiga ms grande
sino porque la mujer tiene el mal hbito de tolerar mucho ms el evitar ir a
miccionar simplemente xq no quieren sentarse en cualquier bao por
ejemplo y hacen que su vejiga se acomode ms a eso. A partir de esta
capacidad ya no se puede evitar la miccin de manera consciente.
Ms de estas cifras ya se considera patolgico, en un libro mencionaban
que evacuaron 7 lt de una vejiga y esta no revent.
Cmo se palpa?
Se observa como de distiende el abdomen y se palpa a manera de huevo
(x eso se llama globo vesical) y se debe percutir. Siempre que percutamos
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en abdomen distendido sobre todo en la regin supra pbica tiene que dar
matidez, si da timpanismo NO ES VEJIGA, es otra patologa, puede ser
una obstruccin intestinal, vlvulo, etc. Si quiero hacer una talla vesical y
al percutir encuentro timpanismo e introduzco el trocar le voy a provocar
una perforacin intestinal.
EXAMEN GENITAL
A travs de esta podemos detectar lesiones locales como ser tumores
testiculares, CA de pene, etc. Este examen debe hacerse siempre
cualquiera sea la especialidad del mdico.
EXAMEN DE LA REGION INGUINAL
A la inspeccin se detecta aumento de volumen y la palpacin podemos
encontrar hernias con un volumen notorio, pulstil cuando el paciente en
bipedestacin contrae el abdomen. No ocurre en quistes del cordn,
testculo ectpico, hidrocele, etc.
EXAMEN DE ESCROTO
La inspeccin revela presencia o ausencia del testculo. A la palpacin la
piel es elstica, contrctil, retrada (en el frio), laxa (en el calor), estos
cambios se dan para mantener una temperatura adecuada y as no influir
en la espermatognesis. En el escroto hay 1.5 C menos en relacin al
cuerpo.
Se la extiende para examinar su superficie, fistulas, cicatrices, quistes
sebceos, inflamacin (piel de naranja), traumatismos (equimosis). Si no
hay testculos: criptorquidia, hay que buscar, en donde estn, xq no estn,
etc.
Se debe observar un pene pndulo, con los testculos en las bolsas, con
un rafe medio, en reposo se dirige hacia abajo y hacia adelante.
Cmo palpar los testculos?

Entre los dedos anular y medio de

ambas manos y con los dedos
ndice y pulgar puedo palpar ambos
polos, toda la estructura del
testculo, ver la consistencia, el
tamao, dureza, irregularidades,
etc. (fig. 5)
Este es un escroto con fistulas y si
en nuestro medio ven esto, piensen
primeramente que es tuberculosis.
(fig. 6)
Para hacer un Dx diferencial de
hidrocele y tumores o hematocele
es necesario hacer este tipo de
exmenes: la transiluminacion
que consiste en apoyar una fuente
de luz fra sobre el escroto y vemos
como transilumina, si esto sucede
es hidrocele (contenido liquido) si
no transilumina es contenido solido
o puede ser oscuro como sangre o
cogulos. (fig. 7)
Este es un edema escrotal (fig. 8)
generalizado por traumatismo, el
edema compromete a las capas del
escroto, en cambio, el hematocele
compromete solo la capa parietal y
visceral de la capa vaginal del
escroto. En cambio, el hematoma
puede estar en cualquier otra de las
estructuras del escroto.

Fig.5

Fig.6

Fig.7

Fig.8

Esta es una fimosis, el pene se ve

muy corto y con un hidrocele
TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

Pgina 9

comunicante (esto es en un nio), el

hidrocele
corresponde
a
una
apertura en el conducto vaginal, por
ah desciende el testculo del
abdomen, este queda abierto y se
empieza a llenar de lquido, cuando
el pcte se echa desaparece el
lquido. A veces se resuelve
espontneamente y en otras hay
que operar. (fig. 9)
Este es un varicocele, se pueden ver
las varices y el cordn espermtico,
si palpan esto es como palpar una
bolsa de gusanos, esta es causa de
esterilidad en personas jvenes, por
eso, el pcte con varicocele tiene que
ser operado de urgencia. (fig. 10)
En esta imagen se pueden ver
papulitas alrededor del glande,
tambin se pueden presentar al lado
del frenillo, ambas no se tratan.
Algunos tratan como condilomas y
no lo son, estas son normales ya
que son las glndulas de Tyson
obstruidas que no corresponden ni a
patologa infecciosa ni a ninguna
otra. (fig. 11)

TEMA: SEMIOLOGIA UROLOGICA

10

Fig.9

Fig.10

Fig.11

Pgina

MATERIA: UROLOGIA
ELABORADO POR: Ftima A V
DOCENTE:
FECHA: 03/03/15 Martes
TEMA: TRANSTORNOS DE LA MICCION

TRASTORNOS DE LA MICCION
MICCIN
Es la emisin de la orina a travs de un conducto que se llama uretra, esta

que es hipertrfico despus se vuelve hipotnico, trabeculado y atnico

siendo en este donde tiene mayor capacidad la vejiga.
Siendo la vejiga un rgano hueco al vaciar completamente la orina no tiene
que existir ninguna cantidad de orina residual.
RESIDUO VESICAL.

emisin de la orina es voluntaria, peridica, completa, refleja y en los

El residuo vesical normalmente puede ser de 8 a 10 cm porque en el lapso

nios es automtica esto se debe a la falta de maduracin del diencefalo

del acto de la miccin todava en esa pared de la mucosa existen microgotas

porque los nios hasta los 3 o 4 aos mantienen una vejiga tipo neurogenica

que pueden confluir y formar un volumen adems de que el urter tambin

espstica es decir que no pueden controlar en el ncleo de la miccin

est eyaculando la orina que se forma en los riones. El detrusor se relaja

porque se produce un llenado reflejo.

y puede aumentar su capacidad por un reflejo simptico de DI Y L1 y puede

CONTINENCIA

producirse una contraccin por reflejo parasimptico y producirse el acto de

la miccin al haber esta contraccin produce una presin intravesical que

Tendramos que recordar sobre la vejiga que es un rgano hueco que tiene

es de 30 o 40 cm de agua desde el pubis, cuando esta presin vesical

msculo estriado (longitudinal, circular) voluntario, que convergen en un

aumenta entonces hay unos trastornos de la miccin, esta presin puede

tringulo formado por los meatos ureterales y el cuello vesical que

aumentar de 3 a 4 veces en un proceso obstructivo en estos casos

conforman el trgono, este trgono tiene aumentada la sensibilidad

puede subir de 100 a 120 cm agua.

especialmente cuando existe una vejiga llena y la vejiga tiene una

capacidad aproximada de 350 (+ - 50 ) aunque esta puede ser de ms
capacidad sobre todo en el sexo femenino (habito de la miccin) y tambin
esta aumentada en aquellos adultos mayores de 50 aos por que puede

La ingesta de alcohol aumenta la sensibilidad de la mucosa en un 10 %

ms.
VOLUMEN

haber ya un proceso de tipo obstructivo y que va a dar unos trastornos de

la miccin con obstruccin a veces que puede llegar hasta un litro de
capacidad y exageradamente hasta 5 y 8 litros de capacidad de la vejiga
pero esto ya con un cambio fisiopatolgico del msculo detrusor a un
principio hay una fase de compensacin donde el msculo aumenta su tono

El volumen normal se puede medir en cm de agua por tiempo que

generalmente es 1 ml por minuto, que va a resultar de 1500 a 1800 ml ese
es el volumen de orina que debemos producir diariamente, cuando este
volumen aumenta ya estamos hablando de una poliuria, cuando est por
debajo de 1500 tenemos dos formas; la que est entre 400 y 700 - 800

TEMA: TRANSTORNOS DE LA MICCION

Pgina 1

estamos hablando de la oliguria y por debajo hablamos de la anuria, pero

distenderse entonces ya estamos hablando de una polaquiuria con poliuria

hay uno entre los 200 y 400 que dicen que es oligoanuria y el que est

de orinas turbias de causa orgnica y el primer representante de esto es la

cerca de 200 por da se llama anuria relativa y cuando estamos por

tuberculosis de tipo crnico en la que habr una disminucin de la

alrededor de 50 hablamos absoluta. (Mxima)

elasticidad.

Dentro de los nmeros de las micciones o la frecuencia miccional est

La presencia de micciones durante la noche (nicturia; en realidad no

ms o menos entre 3 a 4, cuando esta frecuencia miccional aumenta

deberamos despertarnos para miccionar, puesto que la capacidad vesical

hablamos de polaquiuria.

puede aumentar hasta 400 mL) en algunas enfermedades obstructivas o

Cuando tenemos polaquiuria con poliuria ya hablamos de un sndrome

metablico como la diabetes de orinas claras, la polaquiuria con poliuria
tambin se presenta por la ingesta de alcohol y tambin en el embarazo de

semi-obstructivas, siendo los ms representantes: la hiperplasia de

prstata, la litiasis, y todos los tipos de tipo infeccioso nos puede dar, pero
no confundir con la enuresis que es la miccin involuntaria durante el
sueo, siendo ms frecuente entre sus causas:

orinas claras, el embarazo se debe a 2 fenmenos: mecnico y hormonal,

aumenta sobre las prostaglandinas, aumenta la presin intrabdominal
siendo este el fisiolgico.
Cuando es psicgeno es por estrs que hace que exista una mayor
produccin de orina y el otro es la polaquiuria de orinas turbias que se
produce en la cistitis ms frecuentemente (se dice que un 70 % de las
mujeres en un periodo de su vida han tenido una infeccin baja) y en la
uretritis en este caso est produciendo un reflejo de irritacin por infeccin
dentro de la vejiga o dentro del conducto uretral, y esa capacidad llega a la

1. Causa neurolgica: por falta de maduracin del diencefalo, a

travs del ncleo de la miccin. Se presenta en: nios mayores de
4 aos que an no pueden controlar su miccin, mielo meningocele,
espina bfida, trama de pelvis.
2. Causa de tipo psicgeno: Se presenta generalmente en nios, de
padres separados, con falta de atencin a causa de la llegada del
segundo hijo (raleadito). La mas frecuente.
Alguna vez tambin hubo por una filafiasis es muy raro.

orina infectada y aumenta la sensibilidad, esto tambin se ve en la

El tratamiento debe basarse segn el tipo de alteracin, por ejemplo

prostatitis en el varn y todas las infeccione urinarias y las extra urinarias

despertarlos a media noche para que vayan a miccionar una o dos veces,

o urolgicas pueden estar relacionadas con procesos inflamatorios del

no importa que este en sueo profundo.

tero, de los anexos como prstata a veces el sndrome de la pelvis

DISURIA

inflamatoria entonces esto tambin puede producir polaquiuria, eso puede

ser de tipo funcional pero hay otro de tipo orgnico donde por ms que haya

Confundido con dolor miccional, que puede ser: inicial, terminal o

un reflejo del simptico o parasimptco y esa pared vesical no puede

completo. Para que exista dolor tiene que haber:

TEMA: TRANSTORNOS DE LA MICCION

Pgina 2

Apertura de un esfnter al iniciar la miccin debe haber una

prstata el paciente vaca lo necesario pero sigue la irritacin y en ocasiones

contraccin y relajacin.

el paciente puede miccionar en un segundo tiempo.

Al terminar cuando se cierra el cuello vesical ah comienza el reflejo

de dolor.

Dolor completo cuando hay un proceso inflamatorio infeccioso a

travs de la uretra.

Estos pacientes que tienen litiasis vesical a veces en consulta refieren: Dr.
cuando camino se presenta eso y en la noche no se me presenta. Lo que
pasa es que en la noche al orinar en bacn est cambiando de posicin, por
la gravedad el lito ya no va al cuello vesical, va a la pared lateral, entonces

La disuria es la dificultad de la emisin de la orina, fisiopatolgicamente se

hay un vaciamiento casi completo.

debe a: una insuficiencia de contraccin vesical, puede ser por un proceso

infeccioso, o que en el trayecto desde el cuello vesical hasta el meato exista

MENOURIA

una obstruccin o falta de elasticidad (rigidez), y por ultimo una

Es un sangrado en el sexo femenino, que puede deberse a la presencia de

descoordinacin entre la contraccin y la relajacin del esfnter interno y el

sangre coincidente con el ciclo menstrual. Quiere decir que la mucosa de la

externo. Existe dos tipos de esfnter: el estriado y el liso. El esfnter estriado

vejiga que es de transicin puede tener una endometriosis, o puede existir

est en el cuello vesical que es el esfnter verdadero que se encuentra en

una fistula tero-vesical.

la uretra posterior.
CLIMATURIA
MICCIN EN DOS TIEMPOS
Es la miccin durante una relacin sexual.
Es la miccin en dos tiempos dentro de los 15 minutos. La etiologa se
encuentra en la vejiga, dentro de esta se est produciendo a un lado un
divertculo vesical; entonces al

producirse primero el vaciamiento del

HEMATURIA
Es la sangre mezclada con orina. Puede ser:

contenido vesical por contraccin y posteriormente por la presin

intraabdominal ese divertculo se vaca a la vejiga produciendo nuevamente

eritrocitos por campo microscpico a 40 aumentos.

el reflejo de la miccin.
La otra causa es la presencia de un lito intravesical: la vejiga se encuentra

Microscpica: un aumento mayor de 5 globulos rojos, ms de dos

Macroscpica: un cambio de color: 1 ml de sangre puede cambiar

el color de 1 litro de orina.

distendida por la orina, el lito por la gravedad cae al cuello vesical, se

enclava y lo obstruye, entonces el paciente haciendo movimientos, puede
evacuar en un segundo tiempo. Aparte que en un proceso obstructivo de

Debemos pensar de causa urolgica en procesos infecciosos, tumorales,

litiasis y de causa nefrolgica; ya veremos en el examen de orina con unos
hemates dismorficos porque ya atravesaron la capsula de bowman.?

TEMA: TRANSTORNOS DE LA MICCION

Pgina 3

La hematuria se debe realizar diagnstico diferencial con la uretrorragia

que no es ms que el sangrado o la presencia de sangre a travs del meato
uretral; y otro relacionado est dado por la hematospermia que no es ms
que la presencia de sangre en el lquido seminal que su etiologa es
generalmente de tipo infeccioso.

TEMA: TRANSTORNOS DE LA MICCION

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Materia: Urologa
Docente: Dr. Carlos Molina
Tema: Incontinencia Urinaria

Elaborado Por: Rolando Arispe B.

Fecha: Martes 10 de marzo

INCONTINENCIA URINARIA
Primero hay que saber la anatoma del piso plvico o recordar cmo
est constituido para mantener a los rganos en la posicin intrapelvica
y evitar su descenso o ptosis.
Lo ms importante que el diafragma urogenital est compuesto por un
musculo muy especial que es el musculo elevador del ano que tiene 3
fascias (anterior, medio y posterior), FIG 1 acompaado del obturador
interno con su fascia tendinosa a ambos lados y el musculo coccgeo
que es el ms posterior de los msculos que constituye el piso plvico.
Todos ellos son dobles y se unen en un punto tendinoso llamado
tambin ligamento ano-coccgeo que se une en la parte posterior que
sirve para la tensin de ambos msculos.
Esto es importante porque a partir del desgarro o de la ubicacin que se
tenga de los msculos elevadores del ano es donde vamos a tener los
problemas de descenso lo importante que se acuerden el arco
tendinoso del obturador interno donde se van a tensionar todos los
msculos para ir a unirse en la parte media formando un ligamento
central, eso es importante para mantener porque no solo es el musculo
es todo cubierto por aponeurosis y ligamentos.
El musculo ms importante que constituye el sostn de los rganos
intrapelvicos es el musculo elevador del ano que tiene 3 porciones
bsicas o 3 segmentos, el ms anterior seria el ligamento pubococcigeo, el medial es el pubo-rectal y el posterior es el iliococcigeo
porque se van a insertar al final en el ligamento anococcigeo.

El coccgeo es el ms posterior no es dependiente del musculo elevador

del ano, el ms posterior que va del ilion al cccix el iliococcigeo luego
el pubo-rectal este envuelve al recto y el pubo-coccigeo este en su asa
anterior envuelve a la vagina.
En el pubo-coccigeo es donde se sufren los desgarros y va a
constituir la parte del descenso vesical y es ah donde se tiene que
tratar en base a la ciruga reparar la cuestin de los descensos.
El musculo ms importante es el elevador del ano que se inserta en el
arco tendinoso del obturador interno y termina en la parte media de
ambos lados del arco tendinoso.
Los ligamentos ms importantes son los ligamentos cardinales o
ligamentos de mackenrodt son los que sostienen ayudando a los
msculos que tienen en base a su ligamento para mantener a los
rganos intrapelvicos por encima del diafragma uropelvico y posterior
viene a ser el ligamento uterosacro que en algunas tcnicas quirrgicas
sirve identificar el uterosacro para poder hacer el sostn de la malla en
la parte posterior y baja de la vagina al hacer la ciruga.
Pero estos ligamentos son los que ms se van a desgarrar juntamente
con el ligamento pubo-coccigeo que se van a desgarrar en el momento
del parto, estos son los ligamentos que generalmente corrigen los
gineclogos pero tienen las recidivas muy permanentes.
Todos los msculos y los ligamentos laterales, tiene un complejo aparte
de ligamentos que nos sirve mucho para poder sostener y dar motilidad
a la vejiga y evitar la prdida de la orina. Estos ligamentos son los pubouretrales.

El anterior va a envolver a la vagina que constituye el ms

dbil que sufre los desgarros en los partos prolongados o
distcicos

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

Pgina 1

FIG 1

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

Pgina 2

LOS LIGAMENTOS PUBO-URETRALES:

LIGAMENTOS URETRO-PELVICOS.

Tal vez este es el ms importante que el otro porque este es el que

activamente va a condicionar una continencia activa de la paciente

Sustentan la uretra contra la rama inferior de la snfisis del pubis.

Tienen que fijarla de la uretra a la rama inferior del pubis que estara
por adelante. Es importante este musculo porque es el que va a
mantener su posicin a la uretra evitando el descenso.
Presenta un engrosamiento que divide la uretra en 3 regiones
fundamentales.
La regin ms proximal que tambin se la denomina intra-abdominal
que sera la que esta ms pegada a la vejiga en la porcin de la
uretra. Ahora hablando de uretra femenina la porcin
intraabdominal que se relaciona con la continencia pasiva osea la
porcin ms proximal de la uretra de las 3 divisiones que tiene a
travs de este ligamento pubo-uretral es la que va a participar en la
continencia pasiva de la continencia urinaria, que es secundaria a la
transmisin de las variaciones de las presin intra-abdominal
actuando conjuntamente con el cuello vesical. Cualquier aumento en
la presin intra-vesical hace que la porcin proximal de la uretra que
est dividida por el ligamento pubo-uretral tenga una continencia
pasiva al igual que el cuello, son msculos involuntarios, el esfnter
involuntario que est en el cuello y parte del tercio anterior de la
uretra, la ms proximal, la que est cerca a la vejiga y esto
constituye la continencia pasiva la no voluntaria.
La regin intermedia comprende el tercio medio de la uretra,
responsable del mecanismo esfinteriano activo. Aqu es donde
involucra el esfnter estriado o voluntario, a partir de este segmento
del tercio medio de la uretra las mujeres pueden tener la continencia
de la orina, aqu es donde existe una contraccin ayudado por el
ligamento pubo-uretral.
La regin distal al ligamento pubo-uretral apenas tiene funcin sobre
la miccin, sin compromiso con el mecanismo de continencia. La
uretra en la mujer tiene 3 segmentos: la ms proximal tiene el
mecanismo pasivo de la continencia, la parte media es la activa o
voluntaria y la parte distal que no tiene ningn efecto en la
continencia solamente tiene un efecto en la miccin.

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

Corresponden a engrosamientos de la fascia del musculo elevador

del ano que se extienden paralelamente a la uretra desde su tercio
medio (parte activa) hasta el cuello vesical en las posiciones
correspondientes a las horas 3 y 9 (ubquense en un reloj),
insertndose lateralmente en el arco tendineo. Si la uretra est en
una posicin horizontal paralelamente van a salir los ligamentos
uretro-pelvicos para ir a unirse de la uretra hacia la pelvis e
inclusive hacia el arco tendinoso para hacer una continencia activa
de la parte media de la uretra.
Adems de sustentar la uretra y el cuello vesical promueven el
aumento de la resistencia uretral cuando sea necesario a travs de
su contraccin refleja. Cuando uno tose, para que no se orine
inmediatamente este ligamento que es derivado de un musculo lo
que hace es contraerse y va a cerrar la uretra para contener la orina
y evita as la perdida de orina.
As durante un aumento de la presin abdominal como por ejemplo
al toser, estornudar, levantar pesas, etc. Ocurre una contraccin
refleja del musculo elevador del ano aumentando la tensin a nivel
de los ligamentos uretro-pelvianos que promueven la suspensin y
compresin de la uretra. Los que estn paralelos a la uretra son los
que se van a tensionar en una forma refleja cuando aumenta la
presin intra-abdominal cerrando la uretra y evita inmediatamente
que exista perdida de orina. Entonces promueve la suspensin y
la compresin de la uretra

VEJIGA
El control de la vejiga depende de:

Funcin normal del tracto urinario.- Si hubiera fistulas o alguna

irregularidad habra perdida de orina. Para que esto funcione
adecuadamente, con una contraccin refleja o apertura cuando la

Pgina 3

vejiga est llena y se habr la uretra y no exista una retencin o a la

inversa que no tenga la capacidad de almacenar tiene que estar
regulado por un sistema nervioso central.
Sistema nervioso.- Tiene que mantener todo en armona lo que es
reflejo-contraccin, contraccin-reflejo, cierre o apertura de la uretra
que es importante para manejar la miccin
Musculatura plvica.- para mantener el control. Al hablar de la
incontinencia urinaria de esfuerzo la que manejamos nosotros nos
vamos a enfocar en lo que es mucho la musculatura plvica porque
esa es la verdadera incontinencia anatmica o de esfuerzo por una
alteracin de un segmento de estos msculos o de los ligamentos
que ya mencionamos.

INCONTINENCIA URINARIA
Es la perdida involuntaria de orina en cantidad y/o frecuencia
suficiente como para constituir un problema de salud y un
problema social. La paciente que empieza a perder orina se va a alejar
del mundo, no quiere salir, no quiere hacer nada, puede dejar de
trabajar, etc.
INCIDENCIA.- estamos hablando en general no solamente de
esfuerzo es de:
75% mujeres
25% en hombres.

Ahora nos enfocaremos de la incontinencia urinaria que es ms de las

mujeres.
Ahora hablando de la incidencia en el mismo sexo femenino:

15 % en mujeres de 35 aos
28% en mujeres de 55 aos
< 50% de las mujeres con incontinencia urinaria acuden a
consulta

CLASIFICACION.-

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) genuina o

anatmica
I. de urgencia.- esta no tiene ninguna alteracin anatmica,
simplemente es un proceso secundario a una infeccin urinaria
ya sea cistitis o infeccin de vas urinarias bajas y es importante
hacer un diagnostico diferencial entre I. de urgencia e IUE
genuina o anatmica. Lo ms fcil es hacer un cultivo de orina,
si sale (+) posiblemente es I. de urgencia y con un tratamiento
adecuado se suprime totalmente la perdida de orina y si aun as
no se pierde la orina entonces se tratara de IUE genuina o
anatmica.
I. neuropatica.- estas son secundarias a lesiones del sistema
nervioso, de aqu vienen las vejigas neurogenicas que pueden
ser esplastica o flcida, donde no puede almacenar mucho o
almacena demasiado y no coordina la apertura o cierre de la
uretra y permanentemente anda perdiendo orina.
I. congnita.- habitualmente se las ve en los nios pero se debe
ms a un defecto de la ubicacin ureteral que en vez de
insertarse por dentro de la vejiga puede insertarse por fuera de
lo que es el esfnter a nivel de la uretra y tener un goteo
permanente.
I. por rebosamiento.- tambin llamada pseudo incontinencia o
incontinencia paradjica, est relacionado juntamente con la
retencin aguda de orina, cuando la vejiga ya esta tan llena por
un proceso obstructivo y esto pasa generalmente en varones,
cuando tienen un proceso obstructivo como una hiperplasia y
hace una retencin aguda o crnica de orina ya la vejiga ha
vencido su capacidad y no tiene el poder de contraerse como
antes y empieza a tener unas contracciones mnimas no
inhibidas y busca un poco de alivio eliminando gotas de orina
pese al proceso obstructivo logra vencer y permanentemente
anda mojndose gota por gota. Se dice paradjico porque est
en obstruccin, est llena la vejiga y empieza a perder orina.
I. postraumtica o iatrognica.- pueden ser secundarias a
procesos quirrgicos, fistulas, uretro-vaginales donde tiene el

Pgina 4

componente previo de un tratamiento quirrgico habitualmente,

como un cateterismo traumtico, cistoscopia con perforacin de
algn segmento y eso va a condicionar la perdida permanente
de orina y se constituye una fistula. O una ciruga de prstata
mal hecha, se desgarra el esfnter al momento de sacar la
hiperplasia y resulta que el paciente va a quedar con una
incontinencia y ya viene a ser una iatrognica
I. fistulosa.- es la comunicacin entre dos epitelios diferentes
entre el epitelio genital y la urinaria es la unin de los dos
epitelios.

encargan de mantener la continencia en los/las pacientes y cuando se

altera esto aparece la IUE.
CLASIFICACION.- La IUE se clasifica dependiendo del tipo o la
cantidad de esfuerzo que realiza:

GRADO I: Incontinencia con grandes esfuerzos. Como

toser, estornudar, levantar cosas pesadas.
GRADO II: Incontinencia con moderados esfuerzos.
GRADO III: Incontinencia con mnimos esfuerzos. La ms
complicada o severa, como al cambiar de posicin

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Es la perdida urinaria secundaria a un aumento de la presin abdominal.
Causa: hipermovilidad uretral. Normalmente la uretra debe moverse
menos de 2 cm, desplazarse para permitir la miccin y los ligamentos
uretro-plvico y uretro-pbico, son los que se encargan de esa
movilidad y de mantener en una posicin y si se altera uno de esos
ligamentos

Mltiples parto .- es la ms frecuente y son las que ms van

a tener la incontinencia urinaria
Debilidad muscular.- esta puede estar dada por la obesidad, la
edad avanzada, por los efectos de los estrgenos despus de la
menopausia que son menores, todo esto puede condicionar.
Edad avanzada

ETIOLOGIA.- La falta de resistencia de los mecanismos de continencia

con respecto a la presin intravesical. Osea la presin intravesical va a
ir aumentando y normalmente los mecanismos de continencia debera
tener la suficiente resistencia para evitar la prdida de orina y una vez
que se altera estos mecanismos aparece la incontinencia.
El mecanismo de continencia consiste en el cuello vesical, la uretra (la
parte activa y pasiva), el esfnter externo (que es la activa) y los
soportes musculares y aponeurticos. Todos estas estructuras se

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

Esa es la clasificacin dependiendo de la perdida de orina.

CLASIFICAION DE LA IUE DE (Blaivas).- que se fija en la funcin y en
la anatoma del cuello vesical.

TIPO 0: Antecedente de IUE pero no objetiva, si no se

demuestra objetivamente la perdida de orina se considera
de tipo 0
TIPO I: Cuello y uretra abiertos con descenso < a 2 cm, sin
cistocele o mnimo
TIPO IIA: Cuello y uretra con descenso > a 2 cm y con
cistocele
TIPO IIB: Cuello y uretra por debajo de la snfisis del pubis.
TIPO III: Cuello y uretra abiertos en reposos.

Relaciona la perdida con lo que es anatmico

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS.- ya que la
principal causa de esta patologa es la multiparidad y es comn ver en
mujeres que tienen ms de 3 o 4 hijos
Se deber interrogar acerca del nmero total de embarazos previos,
caractersticas de los partos (dificultad, uso de frceps o esptulas,

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desgarros perineales, etc.), cesreas, antecedentes de intervenciones

ginecolgicas previas, etc.

el diagnostico ya est hecho y la tcnica quirrgica debe ser la de

suspender la vejiga.

VALORACION.- la primera prueba que se debe realizar para

diagnosticar es la prueba de BONNEY.

Entonces la tcnica de BONNEY (+) cuando hay perdida de orina en

esfuerzo pero que ya no existe perdida cuando lo ponemos en posicin
anatmica.

1ro la paciente en posicin

ginecolgica exponiendo la regin
vulvar, se le pide a la paciente
que haga un esfuerzo (que puje)
en ese momento nosotros vemos
protrusin de la pared anterior la
vagina a travs del introito
vaginal, puede ser por dentro
hasta el introito o mas afuera del
introito o ya en reposo esta
externo casi como en la FIG 2 ,
esta por fuera ese momento le
pedimos que haga un esfuerzo,
FIG 2
un aumento de la presin
intraabdominal (maniobra de valsalva, que tosa o estornude) y pierde
orina.
Inmediatamente ya verificamos
que perdi orina entonces la
paciente se pone de pie FIG 3 y
nosotros debemos introducir los
dedos en la vagina pero los dedos
abiertos para no cerrarle la uretra.
Una vez que introducimos los
dedos y suspendemos el cuello a
su posicin normal le pedimos a
la paciente que haga otra vez un
esfuerzo necesario y vemos que
ya no pierde orina, entonces
FIG 3
nosotros
volviendo
anatmicamente a la posicin de la uretra hemos resuelto el problema,

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

CLINICA.- Vamos a ver la protrusin de la pared anterior, vamos a ver

la perdida de orina y cuando la suspendemos al cuello tose o estornuda
y no pierde orina ya est el diagnostico hecho, pero si aun as pierde
orina no es incontinencia urinaria de esfuerzo, puede ser un problema
neurolgico o un problema del cierre de la uretra y se hace el
diagnostico diferencial al hacer esta prueba de BONNEY.
Esta es la protrusin de grado 3 ya
casi a grado 4 FIG 4, cuando hace un
esfuerzo se nota claramente como la
pared anterior de la vagina ha salido
y bajado hasta exteriorizarse por mas
all del introito vaginal para que
ocurra esto tiene que haber
alteraciones hay que palpar todo, la
FIG 4
regin abdominal, la vejiga, pierde
orina, no retiene, la vagina con el
prolapso de su naturaleza , y en la figura todava tiene un prolapso
posterior , son prolapsos de ramos plvicos, el recto tambin empuja
hacia la vagina y tiene una ligera protrusin posterior y la anterior es
que la vejiga protruye de la pared anterior de la vagina hacia el introito
vaginal y si tambin le piden que haga un esfuerzo y van a ver la
perdida de orina inmediatamente. Hay que analizar el aspecto
neurolgico viendo el tono anal, haciendo un tacto rectal, si esta el tono
normal y si los reflejos de la tos o reflejos abdominales son
inmediatamente contraen el esfnter quiere decir que este no es un
problema neurolgico sino que se trata de un problema anatmico. En
las contracciones del piso plvico preguntarle si puede contener
mientras esta orinando, si es que orina y hace contraccin eso es bueno

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porque puede llegar a contener, entonces el grado de la lesin es

menor, pero si no puede contener es ms complicado el procedimiento.
GRADOS DEL CISTOCELE.- lo que se ve en la FIG tiene sus grados
(NO CONFUNDIR CON LA INCONTINENCIA)

evita que tengan relaciones sexuales y es bueno distinguir entre la

capacidad de mantener una relacin sexual, a tener una funcin sexual
normal.

GRADO 1.- El prolapso no protruye a travs de la vagina.

No llega ni siquiera al introito vaginal cuando le piden
que haga alguna esfuerzo
GRADO2.- El prolapso asoma a travs del introito
vaginal. En este ya esta venciendo o por lo menos ha
llegado hasta el introito
GRADO3.- El prolapso sobrepasa el introito vaginal. FIG
GRADO4.- El prolapso asoma claramente al exterior,
inclusive en reposo

En la valoracin clnica es importante saber la actividad sexual FIG 5,

que es lo que ocurre con la paciente, si es activa o si no es activa.
Si NO es activa preguntar porque? es a consecuencia de la
incontinencia viene la climaturia que cuando tiene una relacin y pierde
mucha orina, entonces es una incomodad total y prefiere no tener
relaciones y ah vienen los problemas maritales que puede ocasionar,
entonces es a consecuencia de la incontinencia que uno tiene. Y si es
activa preguntar la frecuencia de las relaciones, la dispareunia, si hay
incontinencia durante el coito que es la climaturia, todo esto hay que
valorar para explicar a la paciente que es a causa de eso, porque el
pene puede empujar a la vejiga que esta protruyendo y hacer que
elimina orina, no es problema de la paciente sino que mecnicamente
estn empujando a la orina para que sea expulsado al exterior y eso

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

FIG 5
Si es que tenemos dudas acerca de la incontinencia podemos
demostrar cmo es la perdida de orina. Se puede elaborar un diario
miccional que es una autoevaluacin de la paciente, la paciente tiene
que hacer un registro de todas las 24 horas.
DIARIO MICCIONAL (autoevaluacin)

Registro de la frecuencia y volumen de las micciones.

Eventos de urgencia y/o incontinencia. Si tiene urgencias, si corre al
bao, si pierde orina, cuantas veces ha perdido orina.
Micciones en el da y noche.
Registro de 24 horas.

Tiene que anotar todo, incluso desde la ingesta de lquidos, las

perdidas, la incontinencia, cuanto orina en el da, en la noche una
valoracin de todo lo que hace en 24 horas.

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TEST DEL PAAL.- otra forma de valorar es este test se agarra el

paal, se lo pesa y la paciente se lo pone. Se le dice que camine 1 hora,
que tome lquidos, puede subir, bajar gradas y vuelva en media hora,
cuando vuelve pesamos el paal y vemos.
Interpretacin:

<2 mg SECA. No hay perdida de orina

2 a 10 mg Perdida leve a moderada
10 a 50 mg Prdida severa. Se puede correlacionar con los grados
de incontinencia como grado II o III.
>50 mg perdida muy severa

Con este test podemos demostrar que si hay perdida de orina.

CUADRO CLINICO.- FIG 6 hay que investigar las consecuencias de los
sntomas en la calidad de vida. La calidad de vida va a bajar porque va
a tener problemas a nivel familiar y sociales porque la persona ya no
sale, se encierra en su casa y cambia su carcter y otras cosas porque
no quiere salir con el olor a orina permanente. Los problemas
psicolgicos como ya se hablo los problemas sexuales. Lo fsico tendr
una sensacin de cuerpo extrao y permanente en la vagina por la
protrusin de que tiene y eso le puede llevar a abandonar su trabajo, a
problemas econmicos y como ya dijimos a problemas sexuales. Las
pacientes estarn englobadas con este problema ms o menos un 15 a
30 % y hay que valorar esta condicin antes de ofrecerle un tipo de
terapia o tratamiento.

FIG 6
DIAGNOSTICO.- Ya hicimos el examen fsico con la prueba de
BONNEY, hemos demostrado objetivamente la prdida de orina pero
necesitamos complementar con algunos exmenes:

Examen general de orina c/urocultivo.- Nos sirve mucho para

hacer un diagnostico diferencial con la IUE y la I. urgencia
Qumica sangunea: glucemia, Creatinina, etc.- Los pacientes con
diabetes generalmente tendrn vejigas neurolgicas y con perdidas
de orina que no son ni IUE ni I. de urgencia. La Creatinina se tiene
que valorar en todos los pacientes para ver la funcin renal
Otros.- Se puede pedir si estn pensando hacer un tratamiento
quirrgico pueden ser cuagulogramas o cualquier otra cosa que
necesite el paciente para el tratamiento quirrgico que vaya a recibir.

EXPLORACION ECOGRAFICA.- es bueno para hacer el diagnostico

diferencial que ya ha suplido a los estudios radiolgicos, antes se haca
el cistograma de esfuerzo o cifograma de refuerzo donde se le pona a
la paciente una sonda donde se la llenaba de contraste mientras se le
sacaba radiografa y se vea el grado de descenso que tenia ahora todo
eso ha cambiado y se puede utilizar simplemente la ecografa y se
puede realizar:

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

Transabdominal

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En orden de prioridad se puede pedir la perineal, transvaginal y

endoanal. La transabdominal solo sirve para ver la capacidad de la
vejiga ms que para ver la incontinencia pero se la utiliza para valorar.
TRATAMIENTO.

PERINEAL.- ES LA QUE MAS SIRVE PARA REALIZAR UN

DIAGNOSTICO DE INCONTINENCIA URINARIA, y se hace a
travs del perin y podemos determinar claramente medir cuanto
llega a descender esa vejiga considerando en las sombras que
presenta la ecografa y como punto fijo el pubis que da una sombra
hiperecogenica y a partir de eso en el desplazamiento que tenga el
cuello de la vejiga para ver en centmetros cuando de
desplazamiento y determinar el grado de incontinencia.
Transvaginal
Endoanal

Conservador.- Dependiendo de la paciente

o Objetivo: restablecer el control cortical de la vejiga
o Necesario: Motivacin del paciente. Hay que explicarle que
no se har ningn tipo de terapia y depende de ella,
generalmente est indicado para grado I y alguna vez para
grado II de IUE
o Tcnica:
Establecer programas de miccin
Control de cantidad y calidad de lquidos
Fisioterapia.- Fisioterapia del piso plvico
o Ejercicios musculares del piso plvico (MPP)
o Dr. Kegel (1950). Diseo una serie de ejercicios para la
pelvis.
o Fortalecimiento de los msculos plvicos.
o tiles en pacientes con incontinencia de esfuerzo grado I a II
o Duracin de 5 seg. Cada contraccin que realiza debe durar
5 seg.

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

Se realiza al momento que el paciente esta orinando, el

paciente corta la orina 5 seg. Y vuelve a orinar y puede hacer
esto unas 2 veces durante la miccin.
o Otra forma es contraer el esfnter anal contar 5 seg y relajar,
esta es una forma de adquirir tono en la musculatura del piso
plvico.
o Hay posiciones en la que puede estar acostada sobre la
espalda o de costado, elevar el pubis y cierra el esfnter 5
seg el tejido uretral se va a cerrar como si quisiera
interrumpir la miccin y mantener la posicin por 5 seg. Hay
muchos ejercicios mas, el estar en posicin de cubito lat,
elevar el pie, juntar las rodillas con un objeto entre las rodillas
o tratar de vencer resistencias con un baln y unir las rodillas
Farmacolgico.o Los agentes antimuscarinicos son el principal tipo de
tratamiento para la Vejiga hiperactiva (VHA) que es lo que
ms se utiliza con una vejiga con permanente contraccin
que la paciente miccionaba peridicamente y pierda orina
o Tolterodina.- que es muy importante la ms utilizada
probablemente
o Propantelina
o cloruro de trospio, tambin son ms las utilizadas por la
accin muscular que tiene sobre la vejiga y permite que la
paciente no est con contracciones musculares permanentes
y esa incontinencia sea parcialmente controlada
o darifenacina.
o Los agentes de accin mixta son: oxibutinina y
propiverina. Son relajantes y tambin elimina los sntomas
dolorosos de la vejiga y evita las contracciones permanentes
y se puede mantener la continencia de la vejiga.
o Producen sequedad de boca, visin borrosa y puede
provocar que la paciente no acepte mucho el tratamiento o lo
suspenda
o Otros tratamientos no muscarinicos incluyen
o Relajantes musculotropicos: flavoxato, diciclomina.
o Antidepresivos triciclicos: imipramina.

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o Alfa-bloqueantes.
o Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas.
o Anlogos de vasopresina
Quirrgico.- es lo que ms se hace y da muy buenos resultados
pero como en muchas de las especialidades mdicas existen
muchas tcnicas, y cuando existen muchas tcnicas ninguna es la
gold estndar o la mejor o la nica que puede resolver el problema,
cada una tiene una indicacin especial y que tambin tienen sus
pros y sus contras.
o Premisas: la tcnica a elegir es individual para cada
paciente como el diagnostico, el grado que tiene, etc.
o Factores influyentes: personales de la enferma, edad
estado hormonal, cultura, motivacin.
o Variedad de tcnicas disponibles. Ver cul es la ms
conveniente para la paciente
o Colposuspension.- Suspender la vagina que puede haber
por laparoscopica, por cabestrillo por inyecciones peri
uretrales que lo que interesa es que puedan mantener a la
uretra y al cuello vesical en su posicin, esto es de
especialidad as que como mdico general solo tienen que
conocer que existen.
La colposuspension la tpica que era el gold estndar la regla
de oro se llamaba la tcnica de burch, por va abdominal se
ingresaba hacia el espacio retropubico donde encontramos la
vejiga y se pona dos puntos de un hilo resistente como el
vicryl al lado del cuello vesical sin pasar por la vagina
controlando con el dedo en la vagina y por encima colocar un
punto a cada lado y esos puntos como riendas tenan que
suspender hacia el ligamento de Cooper, una vez ligado el lig
de Cooper se anudaba y se hacia una tensin cosa que se
suspenda la vejiga, era la tcnica mas especial, la que se
uso ms tiempo se vio que daba muchos problemas en el
aspecto de las recidivas y se fue dejando, esta es por va
abdominal. FIG 7

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

FIG 7
o

Cabestrillo.- es una tcnica por va vaginal que se podan

colocar cabestrillo o tejidos que son como las mallas
sintticas o tejidos del mismo organismo o algn tipo de
aponeurosis que se tena que sacar de algn segmento para
llevar debajo de la vagina y suspender.
La tcnica de Pereira.- donde se pasaba unas agujas por
debajo de la vagina y se atravesaba por detrs del pubis
hacia el abdomen y se fijaba la tensin. Tambin haba
problemas y se fue modificando las tcnicas.
En la tcnica de TBT y la TOT que son con la utilizacin de
mallas y que van bastante bien y con muy pocas
complicaciones pero no est bien establecida.
La tcnica de TBT.- la cinta libre de tensin que es
prevesical que se pone por debajo en la vagina se introduce,
se separa las fascias y debajo de la uretra separando la
mucosa de la vagina y la uretra por debajo se coloca una
malla de polipropileno y los segmentos ms libres tiene que
atravesarse con unas agujas por detrs del pubis hasta por
encima del abdomen, de la vagina pasado hasta el abdomen
y se corta sin nada de tensin, es libre de tensin pero hay
que verificar por cistoscopia que no tenga ninguna
perforacin vesical y adems la complicacin es alta la
probabilidad de perforar la vejiga FIG 8

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FIG 9

FIG 8

Tcnica del TOT.- FIG 9 donde la malla va por debajo de la

uretra y se separa la mucosa de la vagina con la uretra hacia
arriba se atraviesa la malla por debajo de la uretra y por
encima de la vagina y pasamos los extremos por el agujero
obturador hacia los lados haciendo una incisin pequea de
medio centmetro a la altura del cltoris hacia afuera en la
vulva y tambin se deja la malla delgada que no pasa ni un
centmetro de ancho y 40 cm de largo que nos permita
acomodar y una vez que se ha fijado es muy difcil modificar
la posicin porque como es medio rugoso este segmento se
fija y ya es mas difcil modificar y peor sacar despus de un
tiempo

COMPLICACIONES.- La que ms se utiliza es la TOT y un poco menos

la TBT.
Menores

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

RAO temporal.- si se tracciona demasiado la uretra de su posicin

anatmica seguramente va a tener una retencin aguda de orina
RAO puede ser temporal y a veces hay que aflojar nuevamente la
malla para permitir que orine.
Hematomas.- que si no se hace una buena hemostasia y se ha
hecho una incisin muy cruenta va a tener hematomas y
eventualmente tienden a infectar y si se infecta puede provocar un
rechazo de la malla.
Perforacin vesical.- en la TBT muy probable al momento de
ingresar la aguja
Extrusin vesical.- FIG 10 donde la malla est apareciendo a nivel
de la vejiga y por mucho traccionar aparece en la parte interna de la
vejiga

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FIG 10

FIG 11

Mayores

Erosin de malla.- FIG 11 ya sea hacia la vejiga o hacia afuera

especialmente.
Lesin vascular o neurolgica a nivel del agujero obturador.- se
pueden lesionar los vasos y los nervios que pasan por el agujero
obturador.
Lesin intestinal.- FIG 12 se ve en la TBT por que atraviesa la
aguja hacia la parte interna y perfora el intestino

FIG 12

TEMA: INCONTINENCIA URINARIA

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