Temas Selectos en Medicina Interna 2007

TEMAS SELECTOS EN
MEDICINA INTERNA 2007
ERRNVPHGLFRVRUJ
Temas selectos en
medicina interna 2007
Editores:
Dr. Alfredo Cabrera Rayo
Mdico internista intensivista,

Unidad de Medicina Crtica,
Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
Secretario de Actividades Cientficas,
Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Dr. Jos Halabe Cherem
Mdico internista.
Profesor titular del Curso de Medicina Interna,
C. M. N. Siglo XXI, IMSS.
Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Temas selectos en medicina interna 2007

Todos los derechos reservados por:
E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9789687620602
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Revisin tcnica:
Dra. Patricia Prez Escobedo,
Dr. Alfredo Meja Luna,
Dra. Anglica Camacho Hernndez
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 Mxico, D. F.
Junio de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Doctor Csar Arturo Aguilar Zaragoza

Mdico internista, Hospital Regional IMSS, Tepic, Nayarit. Certificado por el
Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 12
Doctor Luis Manuel Amezcua Guerra
Mdico internista--reumatlogo. Adscrito al servicio de Reumatologa, Instituto
Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Investigador Nacional, Sistema
Nacional de Investigadores.
Captulo 10
Doctor Alfredo Cabrera Rayo
Mdico internista--intensivista. Unidad de Medicina Crtica, Hospital Regional
1 de Octubre, ISSSTE. Secretario de Actividades Cientficas, Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Captulo 15
Doctor Rodolfo Cano Jimnez
Mdico internista. Director de Investigacin en Salud de la Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud. Prosecretario del Colegio de Medicina
Interna de Mxico.
Captulo 16
VI
(Colaboradores)
Doctor Paul Carrillo Mora

Neurlogo. Hospital Vasco de Quiroga, ISSSTE, Morelia, Michoacn. Certificado por el Consejo Mexicano de Neurologa.
Captulo 2
Doctor Jess Casillas
Mdico internista. Clnica de VIH--SIDA. Hospital Regional No. 1 Gabriel
Mancera, IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 11
Doctora Mara Guadalupe Castro Martnez
Mdico internista. Jefa de Medicina Interna y titular del curso de Medicina Interna, Hospital Regional No. 1 Gabriel Mancera, IMSS.
Captulos 7, 11
Doctor Carlos Fadl Adib
Mdico internista. Profesor adjunto del Curso de Medicina interna, Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara. Secretario de Admisin, Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Captulo 5
Doctor M. Guillermo Flores Padilla
Mdico internista. Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Coordinador del Comit de Exmenes,
Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 14
Doctor Jos Luis Glvez Romero
Mdico internista--inmunlogo, Hospital Regional Adolfo Lpez Mateos,
ISSSTE.
Captulo 6
Doctora Silvia Garca
Neurloga. Jefa de la Divisin de Neurociencias, Centro Mdico Nacional 20
de Noviembre, ISSSTE.
Captulo 4
Doctora Avril Renee Garca Domnguez
Endocrinloga. Unidad de Investigacin en Metabolismo, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.
Captulo 7
Colaboradores
VII
Doctor Sergio A. Godnez Gutirrez

Mdico internista--endocrinlogo. Unidad de Investigacin en Metabolismo,
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Profesor titular
de la Especialidad en Endocrinologa, Universidad de Guadalajara.
Captulos 7, 11
Doctor Ricardo Guzmn Gmez
Mdico internista--intensivista. Profesor titular del Curso de Medicina Crtica y
Terapia Intensiva. Coordinador de Urgencias y Terapia Intensiva, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
Captulo 13
Doctor Jos Halabe Cherem
Mdico internista. Profesor titular del Curso de Medicina Interna, Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, IMSS. Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Captulo 1
Doctora Alicia Hamui Sutton
Profesora de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM. Investigadora
Nacional, Sistema Nacional de Investigadores. Miembro de la Sociedad Mexicana de Historia y Filosofa de la Medicina.
Captulo 1
Doctor Manuel Ramiro Hernndez
Mdico internista, Clnica Lomas Altas, ciudad de Mxico. Ex Presidente de la
Asociacin de Medicina Interna de Mxico.
Captulo 3
Doctora Mara Guadalupe Laguna Hernndez
Mdico internista. Servicio de Urgencias Adultos, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 15
Doctora Ma. Gabriela Liceaga Craviotto
Mdico internista. Coordinadora de la Clnica de Obesidad, Hospital Regional
No. 1 Gabriel Mancera, IMSS. Profesor adjunto del Curso de Medicina Interna.
Captulo 12
Doctor Carlos Lijtszain Sklar
Mdico internista. Jefe de la Divisin de Urgencias, Centro Mdico ABC. Tesorero del Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Captulo 15
VIII
(Colaboradores)
Doctora Mara del Carmen Marn Romero

Mdico anestesilogo--intensivista. Unidad de Medicina Crtica, Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
Captulo 13
Doctor Heriberto Augusto Martnez Camacho
Medico internista. Profesor titular del Curso de Medicina Interna, Hospital Vasco de Quiroga, ISSSTE, Morelia, Michoacn. Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico, filial Morelia.
Captulo 2
Doctor Eloy Medina Ruiz
Mdico internista. Profesor titular del Curso de Medicina Interna, Hospital ngeles del Carmen, Guadalajara. Consejero Titular en el Consejo Mexicano de
Medicina Interna.
Captulo 8
Doctora Raquel Mndez Reyes
Mdico internista--intensivista. Jefa de Medicina Crtica, Hospital Regional 1
de Octubre, ISSSTE. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 15
Neuropsicloga Erika Meza Dvalos
Neuropsicloga. Divisin de Neurociencias, Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre, ISSSTE.
Captulo 4
Doctor Luis Alejandro Nevrez Ruiz
Mdico internista, Hospital GIMA, Chihuahua. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 12
Doctor Leopoldo Nieto Cisneros
Mdico internista. Clnica de VIH--SIDA, Hospital Regional No. 1 Gabriel
Mancera, IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Captulo 11
Doctor Sigifredo Pedraza Snchez
Doctor en Ciencias. Departamento de Bioqumica, Instituto Nacional de la Nutricin y Ciencias Mdicas Salvador Zubirn.
Captulo 6
Colaboradores
IX
Doctor Carlos Pla Casamitjana

Neurlogo. Departamento de Neurologa, Hospital Mdica Sur, ciudad de Mxico.
Captulo 4
Doctor Carlos Lenn Pliego Reyes
Mdico internista--inmunlogo. Jefe de Enseanza, Hospital Regional Adolfo
Lpez Mateos, ISSSTE. Prosecretario de Actividades Cientficas, Colegio de
Medicina Interna de Mxico.
Captulo 16
Doctor Alberto Francisco Rubio Guerra
Mdico internista. Jefe de Enseanza, Hospital General de Ticomn, SSGDF. Vicepresidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Captulo 9
Doctor Sergio Sauri Surez
Neurlogo. Servicio de Neurologa, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Captulo 4
Doctor Germn Vargas Ayala
Mdico internista. Jefe de Medicina Interna, Hospital General de Ticomn,
SSGDF. Protesorero del Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Captulo 9
Doctor Asisclo de Jess Villagmez Ortiz
Mdico internista--intensivista. Jefe de Medicina Crtica, Hospital ngeles Clnica Londres. Ex Presidente del Colegio de Medicina Interna de Mxico.
Captulo 13
(Colaboradores)
Contenido
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII
1. Vacunacin en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Cefaleas. Un enfoque clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. La insuficiencia cardiaca y el internista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
4. Enfermedad de Parkinson; una revisin de aspectos actuales . . . .
25
5. Enfermedad por reflujo gastroesofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
6. Estado inmunitario en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Jos Halabe Cherem, Alicia Hamui Sutton
Heriberto Augusto Martnez Camacho, Paul Carrillo Mora

Manuel Ramiro Hernndez
Silvia Garca, Carlos Pla Casamitjana, Sergio Sauri Surez,

Erika Meza Dvalos
Carlos Fadl Adib
Jos Luis Glvez Romero, Sigifredo Pedraza Snchez

7. Utilidad de la hormona del crecimiento en la edad adulta . . . . . .
89
Sergio A. Godnez Gutirrez, Avril Renee Garca Domnguez,

Mara Guadalupe Castro Martnez
8. Evaluacin del paciente con vrtigo y mareo . . . . . . . . . . . . . . . . .
103
9. Hipertensin resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
Eloy Medina Ruiz
Alberto Francisco Rubio Guerra, Germn Vargas Ayala

XI
XII
(Contenido)
10. Optimizacin de regmenes previos y desarrollos farmacolgicos

recientes para el tratamiento de la nefritis lpica . . . . . . . . . . . . .
119
Luis Manuel Amezcua Guerra

11. Tratamiento antirretroviral y alteraciones metablicas . . . . . . . .
133
Ma. Guadalupe Castro Martnez, Jess Casillas,

Leopoldo Nieto Cisneros, Sergio A. Godnez Gutirrez
12. Esteatosis heptica no alcohlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
159
Luis Alejandro Nevrez Ruiz, Csar Arturo Aguilar Zaragoza,

Ma. Gabriela Liceaga Craviotto
13. Crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
185
Asisclo Villagmez Ortiz, Ricardo Guzmn Gmez,

Ma. del Carmen Marn Romero
14. Hiponatremia relacionada con el ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
197
M. Guillermo Flores Padilla

15. Neumona progresiva y neumona no resuelta . . . . . . . . . . . . . . . . .
205
Alfredo Cabrera Rayo, Carlos Lijtszain Sklar,

Raquel Mndez Reyes,
Mara Guadalupe Laguna Hernndez
16. Urticaria crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
215
Carlos Lenn Pliego Reyes, Rodolfo Cano Jimnez

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
229
Prefacio
Presidente del Colegio de Medicina Interna (2006--2007)
El Colegio de Medicina Interna, A. C., preocupado y ocupado por la actualizacin del mdico internista, entre sus mltiples actividades, desde hace varios
aos, ha editado el libro Temas Selectos de Medicina Interna. En esta ocasin el
Dr. Alfredo Cabrera Rayo, quien fungi como Secretario de Actividades Acadmicas de nuestro Colegio, asumi la responsabilidad de editar este libro, que,
como se aprecia en el ndice, incluye diversos temas que al internista le son muy
tiles, dada la recurrencia en pacientes que atiende cotidianamente.
Es muy importante que este tipo de iniciativas bibliogrficas exista, puesto que
los cambios etiopatognicos, los abordajes diagnsticos, las teraputicas y los
pronsticos estn en constante evolucin y requieren de la actualizacin del mdico. Por ejemplo, los conceptos modernos en el tratamiento del Parkinson que
se exponen en el captulo correspondiente, los abordajes diagnsticos de las cefaleas, los cambios fisiopatolgicos y teraputicos de la insuficiencia cardiaca, las
nuevas propuestas de vacunacin en el adulto, en donde se incluyen nuevos esquemas de inmunoterapia, como la dirigida contra el virus del papiloma humano,
son slo una muestra de las transformaciones que la medicina experimenta da
con da.
El perfil del mdico internista es el de un facultativo que rene las cualidades
para diagnosticar y tratar enfermedades de alta prevalencia, y se enfrenta tambin
al reto de identificar padecimientos raros. En esta poca de globalizacin, en que
gracias a la tecnologa electrnica no slo el mdico, sino tambin el pblico en
general, tienen acceso a la informacin de temas relacionados con la salud, el internista debe adelantarse en la revisin y seleccin de los datos relevantes y ser
XIII
XIV
(Prefacio)
capaz de resumir, abstraer, criticar y sistematizar la informacin ms reciente

para dar respuesta a las necesidades de sus pacientes, evaluando las alternativas
ms adecuadas. Por tal motivo, libros de actualidad como el presente adquieren
un valor primordial, ya que ofrecen una sntesis inteligente en tpicos bsicos
como los que se abordan en el presente volumen.
Los autores y los temas fueron cuidadosamente seleccionados, habiendo tomado en consideracin la experiencia de los mismos en la conjuncin de la medicina basada en evidencias con la experiencia clnica. Se trata de mdicos involucrados con el Colegio de Medicina Interna de Mxico, A. C., muchos de ellos
participantes en diversas mesas directivas y conscientes de que la educacin continua es la base para la actualizacin y el progreso del conocimiento mdico.
La comprensin de los contenidos de los captulos de esta obra har que el clnico ejerza mejor sus facultades en la prctica diaria, utilizando las herramientas
conceptuales en los diagnsticos y teraputicas con sus pacientes. En los textos
siguientes se hace referencia tambin a las nuevas tecnologas aplicadas en las
distintas reas del conocimiento mdico que es importantes conocer. En la medida en que la ingeniera biomdica avanza vertiginosamente, el mdico internista
deber tambin aprender a leer los nuevos datos a los que tendr acceso para tomar decisiones en la resolucin de casos.
Considero que esta compilacin debe estar en las manos de los internistas,
pues contribuye a su actualizacin reforzando los conocimientos ya adquiridos.
1
Vacunacin en el adulto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Jos Halabe Cherem, Alicia Hamui Sutton
Uno de los grandes descubrimientos en la era contempornea ha sido el de las vacunas. Muchas de las enfermedades que diezmaban a las poblaciones del mundo
han podido ser controladas e incluso erradicadas gracias a la aplicacin de sustancias inmunitarias que desarrollan anticuerpos capaces de resistir los efectos nocivos de las bacterias y los virus que daan la salud. El rea de las vacunas en la
ciencia mdica ha estado en evolucin desde el siglo XIX y hasta la fecha. Durante los siglos XX y XXI se han aplicado diversas vacunas en la etapa de la infancia
en campaas masivas a nivel mundial, que han logrado evitar la diseminacin de
padecimientos que dejaban secuelas graves o incluso causaban la muerte. La vacunacin es una de las pginas ms heroicas que se han escrito en la medicina
moderna, y sigue vigente la esperanza de que se sigan descubriendo vacunas que
combatan enfermedades para las que an no hay cura o que logren proteger contra
agentes patolgicos que atacan con frecuencia a la poblacin.
Una de las ideas presentes en el imaginario colectivo es que las vacunas son
un recurso que propicia la salud de los nios; sin embargo, no slo los infantes
se pueden beneficiar de los efectos inmunitarios de las vacunas, puesto que tambin existen antgenos destinados a prevenir enfermedades en la poblacin adulta. Los mdicos deben estar informados acerca de las vacunas disponibles en el
mercado y de las que estn en experimentacin, con el fin de aplicarlas en amplios
sectores de la poblacin y que incidan en su calidad de vida.
Este escrito tiene el objetivo de describir las vacunas que existen para los adultos, as como sus esquemas de aplicacin. Tambin se mencionan algunas de las
vacunas que estn en experimentacin y que en un futuro estarn al alcance de
1
(Captulo 1)
la gente a travs de la industria farmacutica que las produce o a travs de las campaas de vacunacin que organizan los sistemas de salud pblica. La labor de hacer llegar las vacunas a la poblacin no es fcil, pues se requiere una cultura de
vacunacin tanto en el personal que presta servicios de salud como en la sociedad.
Dicha cultura no slo incluye el conocimiento de los esquemas de aplicacin,
sino la conciencia popular de que se trata de productos seguros y benficos que
propician una vida saludable. Otro de los desafos que encuentran las campaas
de vacunacin masivas es el econmico, puesto que en los pases pobres, como
los de Amrica Latina, el costo de vacunacin anual a todas las generaciones de
nios y adultos es alto y requiere una logstica complicada que conlleva recursos
cuantiosos. El control de las enfermedades a nivel mundial puede ser un proceso
reversible si no se refuerza constantemente la accin de inmunizar. Incluso, la reaparicin de bacterias y virus de enfermedades erradicadas, como la polio y el
sarampin, hoy en da estn consideradas como armas biolgicas por algunos
grupos y gobiernos, ya que las personas no tienen anticuerpos contra microorganismos que ya no se transmiten, por lo que se vuelven vulnerables a ellos.
EUA ha sido extraordinariamente exitoso en la investigacin y desarrollo de
vacunas. Ms de dos terceras partes de las nuevas vacunas aprobadas a nivel mundial se desarrollaron en ese pas en los ltimos 25 aos. Un buen ejemplo de esto
es la labor emprendida por Maurice Hilleman, de Merck y Co., quien invent ms
de 40 vacunas, incluidas la del sarampin, paperas, rubola, Haemophilus influenzae tipo b, hepatitis A, hepatitis B y varicela. No en vano a las dcadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial se les llam la poca de oro de la vacunologa. Entre 1980 y 1996 se aprobaron 18 nuevas vacunas. Este xito ha sido el
resultado de la inversin econmica y la colaboracin entre instituciones pblicas
y privadas en conjuncin con los esfuerzos de cientficos y personas involucradas
en los servicios de salud pblica. As, se ha establecido una red de industrias independientes, de acciones gubernamentales y conocimientos cientficos involucrados en la investigacin y el desarrollo de las vacunas.1 No hay una autoridad central que controle estas instancias, ya que cada parte toma decisiones basadas en
sus propios intereses, aunque de manera interdependiente. A pesar de los esfuerzos de esta red, est claro que uno de los grandes desafos en torno a la vacunacin
es la insuficiencia de vacunas a nivel mundial para una poblacin cada vez ms
numerosa, el elevado costo de la investigacin y la elaboracin de nuevos antgenos desarrollados a partir de procesos biotecnolgicos complejos y costosos.
ESQUEMAS DE VACUNACIN EN LOS ADULTOS

Para la vacunacin de los adultos se han reelaborado esquemas que incorporen
vacunas que no existan antes, as como esquemas de revacunacin, pues se ha
visto que el efecto inmunitario de las vacunas recibidas en la infancia no tiene la

duracin que se pensaba y hay que volver a aplicarlas. Un adulto, a diferencia de
un nio, cuenta con un sistema inmunitario maduro que garantiza una mejor respuesta de la que ocurre en los nios; adems, en los adultos no existe el inconveniente de la transmisin transplacentaria de anticuerpos, que interfiere en la respuesta a la inmunizacin.2 Por otro lado, los adultos estn expuestos a ciertos
riesgos laborales o relacionados con la actividad sexual, que pueden propiciar
enfermedades prevenibles mediante la vacunacin.3
La vacunacin para los adultos se divide en cuatro grandes grupos:
S
S
S
S
Vacunas para el adulto sano.

Vacunas para el adulto con comorbilidades.
Vacunas para el viajero.
Vacunas en experimentacin.
Vacunas para el adulto sano

En los adultos mayores de 18 aos se recomienda la aplicacin de la vacunas de
ttanos y difteria, de la hepatitis B, del sarampin y de la rubola, esta ltima en
mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa. En adultos mayores de 65 aos se recomienda, adems de las previas, administrar la vacuna contra el neumococo y la influenza. En el cuadro 1--1 se resumen las recomendaciones de vacunacin de acuerdo con la edad.
El toxoide combinado TD (ttanos--difteria)4 debe administrarse en tres dosis
de 0.5 mL por va intramuscular al tiempo cero, al mes y a los seis meses, y deber
revacunarse cada 10 aos. La hepatitis B5 se recomienda en dosis de 20 g administrados al tiempo cero, al mes y a los seis meses. La duracin exacta de la proteccin se desconoce, por lo que an est en estudio el tiempo en que debe reforzarse esta vacuna.
Cuadro 1--1. Vacunacin en el adulto sano por grupo etario8
Grupo etario
De 18 a 24 aos
De 25 a 64 aos
De 65 aos en adelante
Vacuna
Ttanos y difteria
Sarampin
Rubola*
Hepatitis B
Ttanos, difteria y rubola*
Ttanos y difteria
Neumococo
Influenza
* Mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa.
(Captulo 1)
La vacuna contra el sarampin6 se recomienda en adultos no vacunados adecuadamente en la infancia, sin antecedentes de haber padecido la enfermedad y
que hayan nacido despus de 1956. Los brotes de sarampin en los adultos se atribuyeron en algn momento a la falta de permanencia de los anticuerpos inducidos; hoy en da se sabe que se debieron a la aplicacin demasiado temprana de
la vacuna en los nios, en la poca en que los anticuerpos maternos circulantes
impedan una respuesta inmunitaria. La vacuna para prevenir la rubola se implementa en programas de vacunacin con diferentes estrategias, ya que en general
est dirigida a proteger al feto ms que a la madre, y se aplica una sola dosis.
La medida de prevencin ms importante de la influenza es la vacuna derivada
de los virus A y B. Esta vacuna se elabora a partir de virus inactivados y su composicin se modifica anualmente de acuerdo con las caractersticas de los virus que
circulan en la temporada siguiente; se aplica por va intramuscular en el msculo
deltoides a dosis de 0.25 mL durante los meses de septiembre, octubre y noviembre. La vacuna contra el neumococo se aplica en una sola dosis y los criterios de
revacunacin sugieren la aplicacin de otra dosis cinco o seis aos despus; aunque su eficacia vara entre 50 y 60%, el riesgo--beneficio considera que su aplicacin es conveniente.
Vacunas para el adulto con comorbilidades

La vacuna contra la influenza debe administrarse en pacientes con insuficiencia
renal crnica, diabetes, linfomas y leucemias, y enfermedad pulmonar obstructiva crnica, a todo el personal de salud y a los residentes de asilos, sin importar
la edad que tengan. La vacuna contra el neumococo7 se administra en diabticos,
alcohlicos, pacientes con cualquier tipo de neoplasia, neumpatas, personas
prximas a realizarles una esplenectoma y enfermos con insuficiencia renal crnica. La hepatitis B se indica para todo el personal de salud, drogadictos y promiscuos sexuales. Por su parte, la vacuna contra el meningococo en nuestro pas est
indicada nicamente en personas que hayan tenido contacto con pacientes con
meningitis. La vacuna contra la fiebre Q se le debe administrar nicamente a mdicos veterinarios y personas que estn en contacto con ganado. La vacuna del
Haemophilus influenzae tipo b est indicada en pacientes con anemia de clulas
falciformes, con neoplasias hematolgicas y con esplenectoma (cuadro 1--2).
Vacunas para el viajero

Para viajar a cualquier pas del mundo se requieren las vacunaciones establecidas
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (cuadro 1--3). Sin embargo, los
Cuadro 1--2. Vacunacin en el adulto con otras enfermedades8

Vacuna
Influenza
Neumococo
Grupo de riesgo
Pacientes con trastornos renales crnicos
Diabticos
Pacientes con neoplasias hematolgicas
Neumpatas
Personal de salud
Residentes de asilos
Diabticos
Alcohlicos
Pacientes con neoplasias
Neumpatas
Anesplnicos
Pacientes con trastornos renales crnicos
viajeros que van a frica, al Sureste de Asia y a algunos pases de Amrica del
Sur requieren la aplicacin de la vacuna contra la fiebre amarilla. La vacuna contra la encefalitis japonesa se recomienda para los pacientes que van a viajar a China, Japn o Tailandia. La vacuna contra la hepatitis A se la deben aplicar las personas que van a viajar a Mxico, Amrica Central o Amrica del Sur. La vacuna
contra el meningococo le sirve a los viajeros que se dirigen al frica subsahariana
y la del clera a los que visitarn Asia, frica, Amrica Latina y la India.
Vacunas en experimentacin
En general, la inmunizacin est en constante avance y crecimiento, lo cual en
algunos aos ocasionar que muchas ms vacunas se incorporen en la cartilla de
vacunacin de las personas adultas. Algunas de las vacunas que estn en desarrollo y que en un futuro prximo se estarn aplicando en la prctica mdica son:
contra la enfermedad de Lyme, contra el paludismo, contra la cisticercosis, contra
el rotavirus, contra el virus del papiloma humano, contra el SIDA (VIH) y contra
algunas adicciones, como la cocana, entre otras.
Cuadro 1--3. Vacunacin en los viajeros8

Vacuna
Fiebre amarilla
Encefalitis japonesa
Hepatitis A
Meningococo
Clera
Viajeros
frica, Sureste de Asia y Amrica del Sur
Asia (China, Japn o Tailandia)
Mxico, Amrica Central o Amrica del Sur
frica subsahariana
Asia, frica, Amrica Latina o la India
(Captulo 1)
Como se puede apreciar, la investigacin de vacunas es muy diversa y est dirigida a enfermedades sin cura que se han convertido en epidemias, como el SIDA
(VIH) o el SARS (gripe aviar), o en padecimientos que afectan a poblaciones especficas, como es el caso de la enfermedad de Lyme. Como se mencion, los
avances en la investigacin se enfrentan con problemas econmicos, polticos y
sociales graves, pues los intereses de las compaas farmacuticas que producen
los antgenos y los de los gobiernos que los requieren para salvar a sus poblaciones no coinciden la mayora de las veces. Por ejemplo, la vacuna contra el paludismo se requiere principalmente en los lugares tropicales de frica, Asia y Amrica Latina, donde el poder adquisitivo de la gente es muy bajo, de tal suerte que
las industrias prefieren invertir en vacunas para poblaciones que puedan pagarlas. En este sentido, el problema de la injusticia y la falta de equidad entre ricos
y pobres se refleja en la administracin de los recursos de salud, que le da prioridad a las fuerzas del mercado, segn la oferta y la demanda, antes que al derecho
humano universal a la salud.8
SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTOS COLATERALES

DE LAS VACUNAS PARA LOS ADULTOS
A pesar de que la mayora de las vacunas han sido probadas para asegurar su eficacia y seguridad antes de salir al mercado, en ocasiones la cobertura no es total
o el tiempo que dura la inmunidad es acortado, por lo que se deben conocer las
limitaciones de los frmacos, as como las contraindicaciones y reacciones secundarias que pueden desarrollarse en las personas inoculadas (cuadro 1--4).
Para concluir, se puede decir que la vacunacin para nios y adultos debe ser
una de las reas estratgicas de cualquier sistema de salud pblico o privado a
nivel mundial, nacional y local. Los logros que en el pasado han tenido los programas de inmunizacin muestran el gran potencial a futuro que tiene el desarrollo de nuevas vacunas. La salud es un bien muy preciado tanto para los individuos
que gozan de ella como para las estrategias sociopolticas de los Estados que encuentran en los recursos humanos el mayor potencial para un mayor crecimiento
econmico y una mejor calidad de vida en comn. Una poblacin sana es una riqueza que debe ser apreciada, ya que constituye la premisa de cualquier proyecto
colectivo. La vacunacin ha demostrado su eficacia y seguridad durante ms de
un siglo; de ah que, cuanto ms se invierta en descubrir nuevas sustancias que
propicien la inmunizacin en la poblacin y se desarrollen mejores sistemas de
distribucin y aplicacin de las mismas sin distincin de gnero, clase, raza o religin, la ciencia mdica estar contribuyendo a propiciar un mayor bienestar entre
los seres humanos.
Cuadro 1--4. Vacunacin en el adulto: reacciones

secundarias y contraindicaciones
Vacuna
Contraindicaciones
BCG
Eritema local, lcera y linfadenitis regional
Clera
Diarrea leve
Difteria
Encefalitis japonesa
Eritema y dolor local

Reaccin local, fiebre, mialgias y sntomas
gastrointestinales
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad
Fiebre amarilla
Haemophilus influenzae tipo b
Fiebre, cefalea y debilidad muscular

Fiebre, eritema y tumefaccin
Inmunosupresin grave
Hipersensibilidad y embarazo
Hepatitis A
Dolor en el sitio de la inyeccin, fiebre, cefalea, fatiga, nusea e hiporexia
Hipersensibilidad
Hepatitis B
Nusea, fiebre, malestar general, artralgias,

mareo, prurito, ictericia, sntomas gripales
y dolor abdominal
Dolor en el sitio de aplicacin, febrcula, malestar general y mialgias
Hipersensibilidad
Meningococo
Dolor local, eritema, tumefaccin, fiebre y

convulsiones febriles
Neumococo
Eritema, dolor leve, induracin en el sitio de

la aplicacin, exantema y mialgias
Hipersensibilidad
Parotiditis
Fiebre, inflamacin leve de las partidas,

erupcin, prurito, prpura y, ocasionalmente, sordera y encefalitis
Cefalea, vmito y diarrea
Hipersensibilidad, embarazo e inmunosupresin grave

Inmunosupresin grave,
embarazo y diarrea
Influenza
Polio
Reacciones secundarias
Rabia
Rubola
Cefalea, mialgia, nusea, edema y fiebre

Artritis aguda y crnica, neuropata y trombocitopenia
Sarampin
Fiebre entre el 5 y 12 das, exantema mnimo, malestar general, tos, coriza y cefalea. Dolor y eritema en el sitio de la inyeccin
Eritema y dolor local
Exantema y fiebre
Ttanos
Varicela
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida,

leucemia y embarazo
y embarazo
y embarazo
Hipersensibilidad, embarazo e inmunosupresin grave
Hipersensibilidad
y embarazo
REFERENCIAS
1. Plotnik SA: Vaccines: past, present and future. Nature Med 2005;11:S5--S11.
2. Halabe J, Lifshitz A, Nellen H, Tapia R: Vacunacin en el adulto. 2 ed. Mxico,
McGraw--Hill, 2002.
(Captulo 1)
3. Mettens P, Monteyne P: Life--style vaccines. Br Med Bull 2002;62:175--186.

4. Mungua ME, Osuna J, Sobern X: Avances hacia una vacuna recombinante contra el ttanos. En: Cabrera CR, Gmez LP, Cravioto A: Vacunas. Fundamentos para su desarrollo.
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adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000422.
8. Farmer P: Pathologies of power. Health, human rights, and the war on the poor. EUA, University of California Press, 2005:22.
2
Cefaleas. Un enfoque clnico
Heriberto Augusto Martnez Camacho, Paul Carrillo Mora
La cefalea es el sntoma neurolgico ms frecuentemente atendido por mdicos

de primer contacto. Los estudios epidemiolgicos ms extensos calculan que
95% de las mujeres y 90% de los hombres de la poblacin mundial han padecido
cefalea en por lo menos una ocasin en su vida.1
Para fines clnicos la cefalea se define como un dolor localizado por arriba de
la lnea orbitomeatal (que une el canto externo del ojo con el conducto auditivo
externo); por debajo de esa lnea el dolor es considerado dolor facial.
Aunque generalmente es un sntoma, en algunas variedades llega a ser una enfermedad discapacitante para el individuo. Se le reconocen ms de 300 causas,2
la mayora de ellas benignas. Sin embargo, existen causas graves con riesgo para
la vida; de ah la importancia de diferenciar los orgenes de la cefalea.
CLASIFICACIN
La Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) las clasifica en dos grupos:
1. Cefaleas primarias: cuando la causa del dolor de cabeza no est bien establecida y no se encuentra alteracin alguna en los estudios paraclnicos.
2. Cefaleas secundarias: las originadas por una causa bien establecida o demostrable por algn medio.3
Las cefaleas primarias (entre ellas la migraa y la tensional) son las ms frecuentes en la poblacin mundial y predominan en el sexo femenino.4
10
(Captulo 2)
Valoracin clnica
Es importante destacar cules son las estructuras craneales susceptibles de originar dolor de cabeza:5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Vasos sanguneos del polgono arterial.

Meninges y senos venosos durales.
Hueso.
Nervios craneales con funcin sensitiva (V, VII, IX y X).
Piel cabelluda.
Msculos pericraneales.
Mucosa de los senos paranasales.
Estructuras dentarias.
La valoracin clnica de los pacientes con cefalea incluye una adecuada semiologa del dolor. En la mayora de los casos el interrogatorio y el examen fsico son
suficientes para clasificar las cefaleas primarias y las secundarias y para identificar cefaleas potencialmente graves.
Tiempo de evolucin
Las cefaleas crnicas difcilmente entraan alguna enfermedad grave. La mayor
parte de las veces se trata de cefaleas tensionales, migraas, cefaleas mixtas (tensional--vascular) o cefaleas por abuso de frmacos. Lo que debe llamar la atencin son las cefaleas de reciente inicio (< 1 mes) y las cefaleas de inicio sbito
que pudieran significar un origen secundario (hemorragia subaracnoidea, glaucoma, hemorragia parenquimatosa, etc.).
Localizacin del dolor

La variedad de localizaciones anatmicas que refieren los pacientes es muy amplia; sin embargo, existen localizaciones ms o menos tpicas para algunos tipos
de dolor: la localizacin superficial del dolor o aquel que se despierta con la compresin manual de las estructuras craneales por lo general es por neuritis, foliculitis de la piel, inflamacin muscular, etc. Los dolores de tipo vascular o migraosos se describen tpicamente como hemicraneales; sin embargo, en un estudio
reciente se ha encontrado como sitio ms comn de dolor en la migraa el rea
orbital (67% de los pacientes).5 Los dolores frontales, temporales, en diadema
o en banda de tipo opresivo o los dolores de cabeza en regin occipital de tipo
pesantez suelen ser de origen tensional.
11
Tipos de dolor
Las caractersticas propias del dolor son a menudo difciles de recabar de forma
confiable, pues el paciente con frecuencia tiene dificultad en expresar el carcter
de la sensacin dolorosa, por lo que el interrogatorio puede ser confuso. Por esta
razn puede resultar de utilidad pedirle al paciente que defina el dolor con algn
ejemplo o analoga: decir me late el corazn dentro de la cabeza lo ayudara a
referirse a la sensacin pulstil, etc. El tipo pulstil es el esperado en el caso de
cefaleas vasculares como la migraa; el dolor de tipo opresivo o compresivo suele indicar cefalea tensional; el dolor lancinante o en descarga elctrica suele indicar una neuralgia, aunque no hay caractersticas 100% diagnsticas en este sentido.
Intensidad del dolor
La intensidad del dolor sigue siendo un parmetro completamente subjetivo y dependiente de muchos factores del paciente y el ambiente, pero puede indicar en
forma indirecta la severidad. La cefalea muy intensa y sbita puede indicar la presencia de hemorragia subaracnoidea, una cefalea de moderada a severa puede relacionarse bien con una migraa segn los criterios de la IHS, y lo esperado en
el caso de cefaleas tensionales son dolores leves a moderados. Una forma indirecta pero prctica de establecer la intensidad podra ser la tpica escala del 1 al 10,
pero tambin puede inferirse dependiendo de la discapacidad fsica, laboral o escolar que le provoca al paciente la cefalea.
Factores que desencadenan el dolor o lo anteceden

Habr que interrogar acerca de algn factor inmediatamente relacionado, como
alimentos, exposicin a luminosidad intensa, fro, calor, estrs emocional, cambios de posicin de la cabeza, ingesta de alcohol o tabaco, ejercicio, etc., y en el
caso especial en que se sospeche de migraa, siempre interrogar al paciente acerca de sntomas de aviso o aura antes de la cefalea.
Factores de alivio
Los factores que disminuyen las cefaleas no son siempre tpicos, pero se ha descrito que las cefaleas primarias ceden con el reposo; caractersticamente la migraa cede con el sueo o despus de haberse presentado vmito, mientras que
12
(Captulo 2)
las cefaleas tensionales ceden con el masaje cervical o con la aplicacin de fisioterapia local.
Periodicidad y frecuencia
En cefaleas de reciente inicio con evolucin progresiva deben descartarse orgenes secundarios (hidrocefalia, tumores cerebrales, neurocisticercosis, etc.). Por
otro lado, la frecuencia con que se presentan los sntomas a lo largo de los das
dar la pauta para la clasificacin de cefaleas primarias en episdicas o crnicas
y en frecuentes o infrecuentes segn el nmero de das al mes y el nmero de meses al ao en que se presenta la cefalea, lo cual tiene implicaciones importantes
en su tratamiento.
Las cefaleas por hidrocefalia, tumores cerebrales o hipercapnia suelen referirse como matutinas y las tensionales como vespertinas. Clsicamente se aceptaba que la cefalea que interrumpe el sueo del paciente debe ser objeto de estudio
de una causa secundaria, pero se debe tener en cuenta que la migraa y la cefalea
en racimos tambin pueden interrumpir el sueo.
Duracin
Los dolores paroxsticos de breve duracin son orientadores de cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica o neuralgias craneales; los dolores autolimitados a
rangos entre algunas horas y tres das de duracin pueden corresponder a migraa, mientras que los dolores persistentes corresponderan a cefaleas tensionales.
Sntomas acompaantes
La presencia de nusea, vmito, fotofobia o fonofobia puede presentarse en la
migraa tpica, pero tambin son caractersticos de hipertensin endocraneal en
pacientes con cefalea progresiva.
Los sntomas que anteceden a la cefalea migraosa (aura) incluyen desde tpicos escotomas centelleantes (positivos) o la presencia de amaurosis unilateral en
la migraa retiniana hasta la presencia de debilidad motora en la migraa hemipljica. Los sntomas de aura, cualesquiera que sean, debern ser completamente
reversibles y se estar alerta para descartar un origen circulatorio isqumico en
personas con factores de riesgo. La presencia de crisis convulsivas, alteraciones
mentales, sntomas motores persistentes o el deterioro del estado de alerta pueden
orientar a lesiones focales (tumor, EVC) o difusas, respectivamente (meningitis,
encefalitis).
13
Examen fsico
Se inicia el examen desde el registro de los signos vitales, ya que fiebre o hipertensin pueden ser causa de cefalea crnica en el paciente con comorbilidades.6
Palpar la regin temporal ayudar a descartar arteritis de Takayasu;7 la visualizacin indirecta y la compresin de los senos paranasales descarta sinusitis; el
examen oral, el dental y la otoscopia directa estarn encaminados a descartar orgenes secundarios comunes, como caries, otitis media infecciosa, disfuncin
temporomandibular, etc.
Neurolgicamente se explora en busca de alguna variedad de afasia, papiledema, parlisis de algn nervio craneal, debilidad motora focal, reflejos patolgicos, alteraciones sensitivas, sntomas cerebelosos o signos menngeos. De forma
genrica, puede decirse que la exploracin neurolgica es normal en el caso de
las cefaleas primarias, y en el contexto de la cefalea se trata de explicar todo signo
neurolgico positivo.8
Cefaleas potencialmente graves

Se requiere un enfoque especial para este subgrupo de cefaleas. En el cuadro 2--1
se presentan los diagnsticos diferenciales por considerar.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Un cuidadoso interrogatorio y el examen clnico de los pacientes con cefalea suelen ser suficientes para diagnosticar o clasificar la mayora de los dolores de cabeza; sin embargo, es recomendable el uso racional de los distintos estudios paraclnicos para la confirmacin diagnstica y establecer el pronstico.
Algunas indicaciones para solicitar estudios de gabinete complementarios incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
Cefalea sbita e intensa.

Sospecha de padecimiento intracraneal.
Encontrar el diagnstico etiolgico en cefalea de origen desconocido.
Ansiedad o depresin por parte del paciente.
Aspectos medicolegales.
Tomografa axial computarizada (TAC)

Es capaz de detectar la mayora de las causas de cefalea grave, aunque ello depende estrictamente de tres factores:
14
(Captulo 2)
Cuadro 2--1. Diagnstico diferencial de la cefalea potencialmente grave

Cefalea
Cefalea nueva aguda muy intensa (la peor)
relacionada con el esfuerzo fsico
Diagnstico que descartar
Cefalea con el ejercicio, nocturna o matutina

progresiva
Hemorragia subaracnoidea (HSA) centinela,

ruptura de aneurisma o de malformacin
arteriovenosa, crisis hipertensiva, etc.
Hipertensin endocraneal, tumor, hidrocefalia,
malformacin de Arnold--Chiari
Cefalea asociada con alteraciones del estado

de alerta o sndrome confusional
Hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis
Cefalea con rigidez de nuca

Cefalea de inicio reciente en adulto mayor de
50 aos de edad
Hemorragia subaracnoidea, meningitis

Tumores cerebrales, arteritis de clulas gigantes
Cefalea diferente a cefaleas previas

Cefalea postraumtica aguda con nusea, vmito o alteracin del estado de alerta
Migraa crnica, hemicrnea paroxstica

Hematoma epidural o subdural
Cefalea aguda que despierta al paciente
Tumores, HSA, migraa hemicrnea paroxstica, cefalea en racimos
Cefalea de inicio reciente en paciente con

cncer o VIH
Metstasis o neuroinfeccin oportunista
Cefalea con signos neurolgicos: papiledema,

paresia, alteraciones cerebelosas, sensitivas, afasia, etc.
Hemorragia parenquimatosa, infarto cerebral
1. Tamao de la lesin (lesiones ms pequeas de 1 a 2 cm son difcilmente

visibles con detalle por la TAC).
2. Localizacin. Se sabe que las lesiones estructurales localizadas en fosa craneal posterior tienen pobre definicin en estudios de tomografa debido a
los artefactos seos.
3. Naturaleza de la lesin. Los tumores cerebrales difusos de bajo grado o abscesos cerebrales en etapas iniciales pueden mostrar un aspecto isodenso respecto al parnquima cerebral normal en las TAC. Adems, las estructuras
venosas cerebrales son muy difciles de visualizar por esta tcnica.
Por lo anterior puede sugerirse que la tomografa es el estudio inicial de eleccin
en pacientes en quienes se sospeche de patologa estructural.9 Las indicaciones
para administrar medio de contraste en la TAC se anotan en el cuadro 2--2.
Resonancia magntica
Se recomienda para buscar alguna lesin de localizacin difcil y cuya visualizacin por TAC no sea confiable (cuadro 2--3).
15
Cuadro 2--2. TAC contrastada o simple segn diagnstico de sospecha

Sin contraste
Con contraste
Enfermedad vascular cerebral aguda, isqumica

o hemorrgica o hemorragia subaracnoidea
Neuroinfeccin: meningitis, neurocisticercosis
Hidrocefalia
Hematomas epidurales o subdurales
Tumores cerebrales primarios o metastsicos

Malformacin arteriovenosa o aneurismas
saculares
Electroencefalograma
No ha demostrado tener utilidad como estudio rutinario en el diagnstico de las

cefaleas secundarias; quiz sera recomendable su utilizacin en caso de cefalea
asociada con prdida del estado de alerta en la que se sospeche de crisis convulsivas, o en casos de posible aura migraosa donde el diagnstico diferencial incluya alguna variedad de epilepsia. Sin embargo, su uso rutinario puede confundir
ms que apoyar al clnico en su diagnstico, por la posibilidad de encontrar alteraciones inespecficas que podran hallarse incluso en personas normales.10
Otros estudios que podran ser de utilidad en pacientes muy seleccionados son
la puncin lumbar cuando se sospeche de hemorragia subaracnoidea y la TAC
aunque sea negativa, pacientes con sospecha de meningitis, probable carcinomatosis, hipertensin endocraneana benigna (seudotumor cerebri) o hipotensin del
lquido cefalorraqudeo. Los estudios de laboratorio, como la velocidad de eritrosedimentacin, la protena C reactiva, anticuerpos antifosfolpidos, autoanticuerpos, etc., slo estarn indicados en caso de sospecharse arteritis de la tempoCuadro 2--3. Causas de cefalea que pueden
pasar inadvertidas en la TAC de encfalo
Aneurismas saculares pequeos
Malformaciones arteriovenosas: cavernomas o angiomas venosos (sobre todo en fosa posterior)
Hemorragia subaracnoidea mnima
Diseccin de arterias cartidas o vertebrales
Infartos pequeos
Trombosis venosa cerebral
Vasculitis (en general, anomalas de la sustancia blanca)
Hematomas epidurales o subdurales pequeos
Neoplasias de bajo grado difusas o en la fosa posterior
Carcinomatosis menngea
Tumor y hemorragia hipofisiarios
Malformaciones cervicomedulares: malformacin de Arnold--Chiari, etc.
Encefalitis o meningoencefalitis (sobre todo virales)
Absceso cerebral
16
(Captulo 2)
ral o de alguna otra enfermedad de la colgena con repercusin intracraneal.

Est justificado realizar estudios paraclnicos y exploracin neurolgica normal
en el paciente con cefalea? Influyen en ello muchos factores: el deseo y la ansiedad del paciente, los costos (y quin los cubre), la evolucin y severidad de la cefalea, las preferencias del mdico, etc. En un estudio al respecto se encontr que
en pacientes con cualquier tipo de cefalea, la TAC era capaz de detectar slo 2.4%
de lesiones que no se sospechaban clnicamente, lo que significa que en 97.6% de
los casos los estudios resultaban normales. En el mismo grupo de pacientes, el
uso de RMN arroj resultados semejantes (2.45% de anormalidad).
En casos de cefalea migraosa con exploracin neurolgica normal, la TAC
mostr anormalidades en 0.3% de los casos y la RMN en 0.4%. De acuerdo con
estos resultados, el estudio de imagen en s mismo provoc alivio de la ansiedad
en 30% de los pacientes que referan preocupacin al respecto.9 Sin embargo,
aunque se ha reportado que los estudios de gabinete pueden aliviar la ansiedad
del paciente, tambin pueden provocarla al encontrar anormalidades inespecficas, variantes anatmicas incidentales o lesiones en sustancia blanca sin traduccin clnica.11 A este respecto, la comunicacin e informacin constante al paciente que padece una cefalea benigna o una cefalea primaria acerca de la
naturaleza y pronstico de su padecimiento podra aliviar la ansiedad, mejorar el
cumplimiento de su tratamiento y aumentar la confianza de aqul hacia el mdico,
disminuyendo as la realizacin de estudios innecesarios.
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adolescents and young adults. JAMA 1989;261:2211--2216.
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10. American Academy of Neurology: Practice parameter: the electroencephalogram in the
evaluation of headache. Neurology 1995;45:1411--1413.
11. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ: Headache in clinical practice. EUA, Oxford Isis
Medical Media, 1998.
3
La insuficiencia cardiaca y el internista
Manuel Ramiro Hernndez
Hasta hace no muchos aos, cuando los internistas comentaban con sus compaeros cardilogos acerca de un paciente que estaba en insuficiencia cardiaca, con
frecuencia stos les decan: Ya est en falla cardiaca; manjalo t.
Ahora existen cardilogos especialistas en insuficiencia cardiaca y hospitales
que tienen servicios especializados en esta patologa,1 e incluso existen siete revistas que llevan en su ttulo insuficiencia cardiaca, todas ellas inscritas en el
Index Medicus; surgieron algunas durante la dcada de 1990 y las ms en los ltimos cinco o seis aos.2 Es cierto que en aquella poca la mayora de los pacientes
correspondan a cardiopata reumtica con alteraciones valvulares, y ahora la cardiopata isqumica es la preponderante y la epidemiologa ha cambiado considerablemente. La mayor frecuencia del infarto del miocardio y otras formas de cardiopata isqumica, el mayor conocimiento de la enfermedad y el crecimiento de
recursos tanto humanos como tecnolgicos han disminuido la mortalidad en la
fase aguda, con la consiguiente posibilidad de que muchos pacientes tengan insuficiencia cardiaca. En Mxico no se tienen datos precisos, pero existe alguna evidencia de su notable incremento, lo que influye considerablemente en la mortalidad cardiovascular.3 En otros pases existen datos ms precisos. En Espaa
existen 40 000 nuevos casos por ao, con 20 000 fallecimientos anuales por esta
causa, con un incremento de 10% anual en la prevalencia en los mayores de 70
aos de edad.4 En Portugal existe un notable aumento de la prevalencia anual que
alcanza 10.73% en los mayores de 70 aos, y de 16.14% en los mayores de 80
aos.5 En EUA existen unos 5 000 000 de pacientes con 550 000 casos nuevos
por ao.6 Este panorama plantea diversos problemas; el ms importante consiste
17
18
(Captulo 3)
en dnde, cmo y quin debe atender a estos pacientes, prolongar su sobrevida

y mejorar su calidad de vida. Desde luego, existen mejores recursos teraputicos,
un mayor nmero de enfermos y recursos tanto pblicos como privados que, aunque son difciles de evaluar con precisin, podran resultar insuficientes.
CAUSAS
Las causas son fundamentalmente:
S
S
S
S
S
Cardiopata isqumica.
Cardiopata hipertensiva.
Cardiopata reumtica.
Miocardiopata dilatada.
Miocardiopata hipertrfica.
Por diversas situaciones los pacientes pueden tener exacerbacin de los sntomas,
con modificaciones de la clase en la que se podran encasillar. Las fundamentales
son: arritmias, infecciones en diversos rganos, aunque las ms frecuentes son
las respiratorias; descontrol de hipertensin arterial; tromboembolia pulmonar;
anemia, endocarditis bacteriana y miocarditis.
CLNICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

La clasificacin de la New York Heart Association (cuadro 3--1) sigue siendo vlida y permite no slo el diagnstico, sino tambin la vigilancia de su evolucin,
el establecimiento de medidas teraputicas y el establecimiento de posibilidades
pronsticas. Los sntomas ms frecuentes son:
S
S
S
S
S
S
Disnea.
Fatiga.
Ortopnea.
Angina.
Disnea paroxstica nocturna.
Tos de esfuerzo.
Los signos incluyen pltora yugular, edema de miembros inferiores, estertores

pulmonares, hepatomegalia, tercer ruido, cuarto ruido y ascitis.3
Para el establecimiento del diagnstico es fundamental el auxilio del electrocardiograma, la telerradiografa de trax y el gammagrama cardiaco. La prctica
19
Cuadro 3--1. Clasificacin de la insuficiencia

cardiaca de la New York Heart Association
S Clase I. No hay limitaciones. La actividad fsica habitual no produce fatiga, disnea ni palpitaciones
S Clase II. Limitacin ligera de la actividad fsica. La actividad fsica habitual produce disnea,
fatiga, palpitaciones o angina
S Clase III. Limitacin notable de la actividad fsica, durante la cual aparecen los sntomas,
aunque en reposo no los hay
S Clase IV. Los sntomas pueden estar presentes incluso en reposo
del ecocardiograma es indispensable; existen muchas opiniones mencionando

que su realizacin es muestra de calidad de la atencin en el paciente con insuficiencia cardiaca. Adems, permite su clasificacin en sistlica, si la fraccin de
eyeccin es menor de 50%, y diastlica, si la fraccin de eyeccin es mayor de
50%.7 Los pptidos natriurticos auricular y cerebral (ventricular) tienen utilidad
para el diagnstico, con un valor predictivo negativo muy alto; pero su uso no est
bien determinado para la vigilancia de la evolucin.8
Tratamiento
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son medicamentos
de primera lnea, que se deben usar desde que se instala el diagnstico del sndrome, benefician a todos los pacientes, independientemente del estadio en que stos
se encuentren, y bloquean las acciones de noradrenalina, vasopresina y del sistema renina--angiotensina--aldosterona. Su uso mejora la sintomatologa, disminuye el nmero de reingresos hospitalarios, de nuevos episodios de insuficiencia
cardiaca, lo mismo que de nuevos episodios de infarto del miocardio, y disminuye
la mortalidad. Las contraindicaciones son hipotensin arterial importante y pueden
producir tos, angioedema, hipercalcemia y aumento en las cifras de creatinina.9,10
Es recomendable utilizar los betabloqueadores desde que se establezca el
diagnstico; se pueden utilizar al mismo tiempo que los diurticos y los bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina, y se pueden usar aun en pacientes ancianos; son comparables con los efectos de metoprolol, bisoprolol, carvedilol y nebivolol. Acarrean beneficios en la mejora de los sntomas y en la calidad
de vida; disminuyen los reingresos hospitalarios y tambin la mortalidad. Estn
contraindicados en la estenosis artica severa y cuando el paciente cursa con
asma bronquial.11--13
Hay que insistir en que los inhibidores de la enzima convertidora y los betabloqueadores se pueden utilizar simultneamente, y que algunos estudios de calidad
de la atencin toman en cuenta tanto la realizacin de ecocardiograma para esta-
20
(Captulo 3)
blecer el diagnstico como la administracin de betabloqueadores para el tratamiento.14

Los antagonistas de receptores de angiotensina constituyen una alternativa
ante la intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina;
se han utilizado simultneamente con los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina y tienen dudosamente mejores resultados en la insuficiencia cardiaca diastlica.15--17 A pesar del muy antiguo uso de los diurticos en la insuficiencia cardiaca, existe discusin sobre su utilidad; parecen reducir la mortalidad
y el nmero de internamientos, tienen dudosos beneficios cuando no existe considerable retencin de lquidos.18,19
Con el uso de espironolactona se disminuye la sintomatologa, se reduce el
riesgo de reinternamiento y reduce la mortalidad en dosis de 25 mg/da.20,21
El uso de digital es controversial, pero su utilizacin mejora los sntomas y disminuye los reingresos hospitalarios de los pacientes; puede estar especialmente
indicada si existe taquicardia y es til en los ancianos, aunque hay que mantenerse
vigilante ante la posibilidad de intoxicacin digitlica, lo que agrava seriamente
la insuficiencia cardiaca, manteniendo niveles sricos por debajo de 1.5 ng/mL.
Est indicada tambin cuando existe fibrilacin auricular, especialmente si no ha
habido respuesta a otros tratamientos. No est indicada en la insuficiencia cardiaca diastlica, y su uso no parece modificar la mortalidad.16,22,23 El uso de estatinas
acarrea beneficios si existen indicaciones especficas para su administracin; sin
embargo, pueden acarrear un beneficio adicional por su efecto antiinflamatorio
sobre el endotelio.24,25 El uso de anticoagulantes no acarrea beneficios si no existen indicaciones especficas como la fibrilacin auricular, y s tiene riesgos considerables al condicionar con mayor frecuencia anemia y otras complicaciones.26
El uso de amiodarona no reduce la posibilidad de muerte sbita.27
La utilizacin de electrotratamientos tiene beneficios con la estimulacin y la
resincronizacin, con mejora en los parmetros hemodinmicos y en la calidad
de vida, especialmente en la insuficiencia cardiaca sistlica con retraso de la conduccin intraventricular. Son limitantes fundamentales la necesidad de participacin de un experto y su costo.28--30
Son fundamentales en el manejo de estos pacientes la dieta y la realizacin de
ejercicio, el cual debe ser individualmente vigilado, pero su prctica mejora la
capacidad fsica y la calidad de vida, aunque no influye ni en la posibilidad de
reingreso ni en la mortalidad. En cuanto a la dieta, debe ser tambin individualizada y sugerida de acuerdo con los padecimientos del enfermo y las posibilidades
de practicarla.31,32
Otras posibilidades teraputicas, como el trasplante y el uso de clulas madre,
escapan a las posibilidades e intenciones de este escrito. Aunque es necesario el
comentario juicioso para evitar la posibilidad de crear falsas expectativas, tampoco deben dejarse de lado las posibilidades reales.33,34
21
COMPLICACIONES
Anemia
Se presenta anemia hasta en 30% de los pacientes; ensombrece considerablemente el pronstico, disminuyendo la calidad de vida al incrementar la sintomatologa, aumentar la mortalidad y la necesidad de reingreso al hospital. Es necesario corregir la causa para modificar el pronstico. En general es multicausal y de
difcil manejo; participan en su gnesis la inclusin txica de medicamentos y
algunas sustancias vasoactivas como los pptidos natriurticos tanto auricular
como ventricular. Es ms frecuente en pacientes de mayor edad y en los que
toman diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de aldosterona, digital, carvedilol y anticoagulantes.35,36
Depresin
Es extraordinariamente frecuente: hasta alrededor de 40% de los pacientes pueden
tener depresin mayor. Hay que mantenerse atento ante la presencia de sntomas
depresivos y no confundirlos con las molestias propias de la enfermedad. Requiere tratamiento especfico farmacolgico y no farmacolgico. Los antidepresivos
no tienen contraindicaciones en el paciente con insuficiencia cardiaca.37--39
Otras
La presencia de neumopata, obesidad, desnutricin o apnea del sueo dificulta
el manejo y ensombrece el pronstico; se requiere su deteccin pronta y un tratamiento expedito.40--42
MANEJO
El notable incremento del nmero de pacientes con insuficiencia cardiaca hace
necesario que reciban la mejor atencin y tengan la posibilidad de acceder a las
mejores posibilidades teraputicas. Ese incremento ha hecho que en algunos pases surjan polmicas acerca de por quin, cmo y dnde deben ser atendidos los
pacientes. En Espaa, las sociedades de cardiologa han demandado que la formacin de cardilogos crezca, para poder atender a los enfermos con insuficiencia cardiaca; diferentes grupos de internistas han realizado formalmente trabajos
22
(Captulo 3)
de investigacin clnica en un intento por mostrar las posibilidades que ellos tienen de atender a estos pacientes. Trabajos similares se han hecho en otros pases.
Han surgido algunas dudas acerca del sitio donde estos enfermos han de ser
atendidos; pueden serlo en la consulta externa, en su domicilio o en los llamados
hospitales de da, que son servicios en donde el paciente acude durante unas horas
para ser examinado y recibir tratamientos especficos y sugerencias acerca de la
dieta, ejercicio y otras medidas que intentan mejorar su calidad de vida. Los resultados obtenidos en servicios que incluyen las posibilidades de atencin domiciliaria y acceso a un hospital de da han mostrado43,44 mejora en la mortalidad, en
la calidad de vida y en la disminucin de los reinternamientos. El rgimen de hospital de da permite y facilita la participacin multidisciplinaria, lo que en estudios realizados en Canad demostr una disminucin de los ingresos al hospital
y de la mortalidad.45 Desde luego, los casos agudos deben ser atendidos en el hospital y recibir otras maniobras teraputicas que no son motivo de este trabajo.
En algunos estudios46,47 se ha demostrado que los enfermos manejados por
cardilogos recibieron betabloqueadores con mayor frecuencia que quienes fueron atendidos por internistas; en cuanto al uso de diurticos e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de receptores de angiotensina, el porcentaje de pacientes que recibieron digitlicos fue mayor en el grupo
que se atendi en servicios de medicina interna; estos pacientes tuvieron una menor mortalidad y recibieron informacin especfica de manera ms frecuente y
amplia, tanto de manera verbal como escrita.48,49
Parece haberse demostrado que la participacin multidisciplinaria, que permita examinar el apego al tratamiento, la deteccin temprana de complicaciones y
las dificultades que el paciente enfrenta en su vida cotidiana, con intervenciones
que la faciliten, as como la posibilidad de atencin domiciliaria y del rgimen
de hospital de da, mejora la calidad de vida, disminuye los reingresos, la mortalidad y los costos. Es indudable la necesidad de investigacin, no slo bsica sino
clnica en insuficiencia cardiaca, con la creacin de grupos especializados, pero
tambin parece que la participacin del internista mejora la calidad de la atencin
y disminuye los costos. En esta entidad tan aparentemente especializada, la atencin integral que puede brindar el internista resulta en mejoras considerables.
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4
Enfermedad de Parkinson; una
revisin de aspectos actuales
Silvia Garca, Carlos Pla Casamitjana,

Sergio Sauri Surez, Erika Meza Dvalos
Dentro de los procesos degenerativos que afectan al sistema nervioso central

(SNC), la enfermedad de Parkinson (EP), slo aventajada por las demencias, es
de las ms comunes. Este padecimiento fue descrito en la segunda dcada del siglo XIX, poca en que resultaba de poca envergadura epidemiolgica este tipo
de padecimientos, situacin que ha cambiado, y en la actualidad es un problema
creciente que se debe resolver de manera inminente.
La posibilidad de adquirir la EP est estrechamente relacionada con el acmulo de aos; en los individuos que rebasan los 60 aos de edad, la probabilidad de
padecerla se incrementa exponencialmente. As pues, la ganancia que han logrado los sistemas de salud al acrecentar la posibilidad de vida ha permitido, por otro
lado, que la prevalencia y la incidencia de enfermedades degenerativas crezcan,
y con ello cambia el panorama de las prioridades en los programas de los diferentes niveles de atencin mdica.
En esta revisin los autores pretenden presentar los aspectos generales de la enfermedad de forma actualizada, intentando vincular los adelantos en el acervo de
conocimientos de la enfermedad con acciones prcticas hacia los pacientes. Tambin procurarn plasmar aqu su experiencia y las alternativas de tratamiento que
han tenido la posibilidad de poner en marcha.
Para lograr este objetivo los autores efectuaron una bsqueda bibliogrfica en
Medline. Eligieron los artculos de revisin de lderes en la materia, as como los
estudios clnicos que contaran con nivel de evidencia I y II y niveles de recomendacin A y B de acuerdo con la medicina basada en evidencias (MBE); excepcionalmente incluyeron la opinin del experto.
25
26
(Captulo 4)
ASPECTOS HISTRICOS
La primera descripcin de la parlisis agitante la hizo Galeno, clebre mdico y
escritor griego, en el siglo II d.C. Antes de esta descripcin se han encontrado
referencias de la enfermedad en la literatura hind de 4500 a.C.; sin embargo, fue
en la publicacin de James Parkinson, en 1817, donde se asentaron las bases modernas de la enfermedad. James Parkinson (1755--1824), mdico y paleontlogo
ingls, naci durante el denominado periodo romntico de la medicina inglesa,
poca que se haba visto influida por Thomas Sydenham (1624--1689), clebre mdico conocido como el Hipcrates ingls. El florecimiento de este periodo aconteci en las ciudades de Londres y Dubln. Otros personajes de la poca dignos de
recordar son Richard Bright (1789--1858), Thomas Addison (1793--1860) y Thomas Hodgkin (1798--1866). Parkinson naci el 11 de abril de 1755, hijo de John
Parkinson, cirujano y boticario que ejerca en el distrito de Hoxton, en Londres;
fue uno de los primeros estudiantes que ingresaron al London Hospital Medical
College y en 1787 fue admitido como fellow de la Medical Society de Londres.
Este clebre personaje comulgaba con la ideologa de la Ilustracin, era seguidor de las principios de la Revolucin Francesa y se convirti en un procurador
de los desamparados. Propag gran cuanta de folletos con el seudnimo Old Hubert, lo cual le caus grandes inconvenientes en su vida. Apoy la reforma del
Parlamento. Fue miembro de varias asociaciones polticas secretas, entre ellas la
London Corresponding Society for Reform of Parlamentary Representation, asociacin acusada en 1794 de conspirar para asesinar al rey Jorge III.
El trabajo mdico ms conocido de este mdico ingls es Essay on the shaking
palsy, de 66 pginas, publicado en 1817 (figura 4--1); este manuscrito fue el resultado de 30 aos de experiencia clnica y describe la enfermedad que denomin
parlisis agitante. En el prlogo Parkinson reconoca que lo que narraba eran unas
sugestiones precipitadas porque haba utilizado presunciones en lugar de una
investigacin exhaustiva y rigurosa, y asenta que no haba realizado pruebas
anatmicas slidas. Defina as la enfermedad:
Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in parts not in action
and even when supported; with a propensity to bend the trunk forwards, and to pass
from a walking to a running pace; the senses and intellect being uninjured. (Movimientos involuntarios de carcter tembloroso, con disminucin de la fuerza muscular
que afectan a partes que estn en reposo y que incluso provocan una tendencia a la inclinacin del cuerpo hacia delante y a una forma de caminar a pasos cortos y rpidos.
Los sentidos y el intelecto permanecen inalterados.)
Esta publicacin pas inadvertida hasta que aos despus, en una asamblea de
la Academia de Pars, fue citada por German Se, quien se refiri al autor como
Patterson en vez de Parkinson.
Enfermedad de Parkinson; una revisin de aspectos actuales
27
Figura 4--1. Publicacin en 1817 de la parlisis agitante.
La descripcin de James Parkinson de la parlisis agitante no consider dos

datos esenciales del padecimiento, hasta que en 1880 Jean--Martin Charcot
(1825--1893) vincul por primera vez la rigidez y los trastornos cognoscitivos a
la enfermedad de Parkinson y los detall. El epnimo de la enfermedad de Parkinson fue acuado por este eminente mdico francs, considerado el padre de
la neurologa clnica.1
En 1919 Tretiakoff comunic sus observaciones, donde demostraba que la lesin asentada en la sustancia nigra era una constante en la enfermedad.
Carlsson y Hornikyewicz, a finales de la dcada de 1950, descubrieron que en
los cerebros de los pacientes con enfermedad de Parkinson la dopamina se encontraba disminuida, lo que sent las bases para un tratamiento farmacolgico eficaz.
En 1961 la levodopa comenz a ser utilizada en pacientes con enfermedad de
Parkinson. De esta manera, esta enfermedad fue el primer trastorno degenerativo
del sistema nervioso en el que se logr un tratamiento sintomtico til.
El tratamiento quirrgico comienza en la dcada de 1940; inicialmente se utiliz la ablacin quirrgica del globus pallidus interno (GPI) y del tlamo. El advenimiento de la levodopa repercuti negativamente en el avance quirrgico; sin
embargo, cuando se observan efectos indeseados asociados al uso de la levodopa
28
(Captulo 4)
Enfermedad de
Parkinson
Tratamiento
farmacolgico
S
Neuroproteccin
(Selegiline?)
NO
Tratamiento no
farmacolgico
Educacin
NO
Alteraciones
funcionales
Continuar
monitoreo
Agonistas
dopaminrgicos
Servicio
de apoyo
Levodopa
(+/-- inhibidores
COMT)
Agonistas
dopaminrgicos
levodopa (+/-inhibidores
COMT)
Ejercicio
Nutricin
Agregar inhibidor
COMP si no tiene
on
Complicaciones
motoras
Mal control
con tratamiento
mdico
Tratamiento
quirrgico
NO
Tratamiento
farmacolgico de
las complicaciones
motoras
Continuar
tratamiento
quirrgico
Neuroestimulador
Lesionectoma
Figura 4--2. Flujograma para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
29
y limitan su uso a largo plazo, se renueva el inters en este tema, que actualmente
est en auge, sobre todo la estimulacin elctrica intermitente de estructuras del
sistema extrapiramidal.2
La terapia restauradora ha transitado por varios senderos; la implantacin de
clulas embrionarias en los ncleos de la base y el aloinjerto de corteza suprarrenal fueron dos procedimientos muy difundidos en su momento, desafortunadamente con pobres resultados a largo plazo. En la actualidad la terapia reparadora
con clulas tallo (madre) es una vertiente muy prometedora en esta vereda de la
ciencia.
Consideraciones generales de la enfermedad de Parkinson

Este padecimiento es considerado como una enfermedad degenerativa del sistema
nervioso central, de curso crnico y progresivo cuya etiologa es incierta; afecta de
manera fundamental neuronas que producen dopamina y aminas relacionadas, lo
que conlleva a manifestaciones clnicas tanto motoras como extramotoras.
Las fallas motoras son de origen extrapiramidal; estn caracterizadas por temblor, bradicinesia, rigidez y prdida de los reflejos posturales. En el segundo grupo destacan trastornos del nimo y cognoscitivos, as como alteraciones neurovegetativas.3
No existe un marcador biolgico que de manera definitiva establezca el diagnstico de la enfermedad, por lo que ste debe sustentarse en los hallazgos clnicos y descartando de manera juiciosa y racional, por medio de los mtodos paraclnicos disponibles, otros padecimientos similares, entre los que destacan la
atrofia de sistemas mltiples, Halleborden Spatz, degeneracin nigroestriada,
parlisis supranuclear progresiva, Shy Draguer, etc.4--7 De la misma manera, debern separarse los individuos con parkinsonismo secundario a frmacos y por
supuesto temblor de origen diferente a la EP. Esto ltimo tiene gran importancia
en la prctica clnica, pues es muy frecuente que las personas con temblor acudan
con pavor de padecer EP y es menester del mdico definir la naturaleza de
aqul.11
Aspectos epidemiolgicos
Es una enfermedad relativamente frecuente y su distribucin es mundial, sobre
todo en personas mayores de 65 aos de edad. Se calcula que slo en EUA poco
ms de un milln de individuos tienen la enfermedad, y cada ao los casos incidentes son alrededor de 50 000.
La EP afecta tanto a hombres como a mujeres; existen investigaciones que demuestran que los varones se ven ligeramente ms afectados que las mujeres.8
30
(Captulo 4)
Alrededor de 0.3% de la poblacin general padece la enfermedad; esta cifra

se incrementa a 3% entre personas de ms de 65 aos de edad;9 el inicio de la EP
antes de los 40 aos de edad representa nicamente de 5 a 10% de todos los casos.
Los aspectos raciales tambin son propios. Se ha documentado que entre individuos de raza negra y asitica hay menos frecuencia de la enfermedad, en tanto
que las personas de raza blanca son ms proclives a padecerla. Un dato relevante
en este sentido es que la prevalencia de cuerpos de Lewy en individuos de raza
negra que habitan en frica es similar a la de quienes residen en Occidente, lo
que apuntala hacia eventos ambientales como generadores/disparadores fundamentales de la enfermedad.10 Esto fue reforzado por el hallazgo incidental de que
el MPTP (M--metil 1,3,4 tetrahidropiridina) actuaba como una toxina especfica
sobre las neuronas dopaminrgicas. El nmero de toxinas putativas en este sentido se ha incrementado con el paso del tiempo, y entre ellas destacan los pesticidas
y algunos metales pesados.11
Por el contrario, el consumo de tabaco se ha vinculado, de manera consistente,
con una reduccin en el riesgo de adquirir la enfermedad con un RR 0.5 (rango
0.3 a 0.7, IC 95%).12,13 La explicacin de esta observacin est muy lejos de ser
convincente, pero parece estar vinculada con la interaccin de las sustancias del
tabaco con los receptores de dopamina en el SNC.
En las ltimas dcadas ha cobrado vital importancia la asociacin de la enfermedad, de manera especfica en individuos con inicio temprano (antes de los 40
aos de edad), con alteraciones genticas. Es pertinente aqu dejar asentado que
en los sujetos en quienes la enfermedad comienza despus de los 65 aos de edad
parecen ser menos importantes estos factores, adquiriendo mayor importancia
los eventos ambientales, que por desgracia no han sido identificados en su totalidad. Los principales genes involucrados en la EP sern analizados ms adelante.
En Latinoamrica se supone que el problema se presenta de manera similar a
otros pases del primer mundo; en este sentido se dispone de escasos estudios.
Una publicacin de investigadores mexicanos encontr una prevalencia de 50 de
cada 100 000 habitantes, con cierta predileccin entre el gnero masculino; el
promedio de edad al inicio de la EP fue de 55 aos y, como era de esperarse, en
edades avanzadas aument su frecuencia.14
El impacto de la EP sobre la calidad de vida y la esperanza de vida de quienes
la padecen tiene grandes consecuencias; la mortalidad entre los individuos con
EP es de dos a cinco veces mayor que entre individuos de la misma edad que no
la padecen, lo cual es evidencia de cmo se reduce significativamente la expectativa de vida.15,16
Este grupo de enfermos, por otro lado, tienen mayor riesgo de padecer demencia de diversos orgenes, lo cual impacta en la calidad de vida del enfermo y de
quienes lo rodean. Finalmente, las proyecciones hacia 2040 en EUA prevn que
esta enfermedad y las demencias desplazarn al cncer del segundo sitio de cau-
31
sas de muerte entre la poblacin.17 Se advierte, pues, la importancia de esta enfermedad en el futuro inmediato.
Etiopatogenia
La etiologa de la EP se desconoce; sin embargo, existen muchos aspectos de su
patogenia que se conocen mejor, optimizando as la comprensin de la enfermedad, con lo que se espera lograr respecto a medidas teraputicas ms apropiadas.
Dos hechos marcaron el inicio del estudio etiopatognico de esta enfermedad:
la disminucin de dopamina y otros neurotransmisores en el SNC y la prdida de
neuronas en varios sitios del sistema nervioso (SN), fundamentalmente de la pars
compacta de la sustancia nigra; ambos eventos estn ntimamente relacionados,
el primero dependiente del segundo, por lo que esta disertacin se enfocar hacia
este ltimo.
La EP se caracteriza estructuralmente por la prdida neuronal selectiva aunada
a la ocurrencia de cuerpos de Lewy. El aspecto a simple vista del cerebro en la
EP muestra prdida de pigmento de la sustancia nigra y del locus coeruleus; sin
embargo, las observaciones al microscopio cambian significativamente esta
apreciacin, ya que la prdida de neuronas (de 40 a 60%) de sustancia nigra es
muy significativa. Esta merma neuronal suele ser bilateral, lo que contrasta con
las caractersticas tpicas de la enfermedad, cuyo inicio suele ser unilateral, y es
comn observar predominio de manifestaciones en un lado del cuerpo a lo largo
del padecimiento.18
Los cuerpos de Lewy representan el marcador histolgico ms representativo
de la EP; si bien no son patognomnicos, s son un elemento pivote de la enfermedad. Suelen encontrarse en diferentes tejidos, entre ellos ncleos catecolaminrgicos, tronco cerebral (locus coeruleus y rafe mesenceflico), ncleo basal de
Meynert productor de acetilcolina, ncleo pednculo pontino, hipotlamo y ncleo intermedio lateral de la mdula espinal.
La composicin de los cuerpos de Lewy es fundamentalmente de protenas,
las cuales en su mayora se encuentran fosforiladas, y con la presencia de la enzima perxido bismutasa, lo que de manera indirecta implica mecanismos oxidativos en su formacin; la ms representativa es la --sinuclena. El punto fundamental es que, aunque los cuerpos de Lewy son distintivos de la enfermedad, no
se ha definido si significan neuronas en alguna fase degenerativa o bien son una
respuesta de defensa intracelular a un proceso txico.19
La prdida de clulas neuronales en la EP es selectiva y heterognea; al inicio
se consideraba que slo las neuronas pigmentadas de la parte compacta de la sustancia nigra eran afectadas, pero ahora hay slida evidencia de que varias reas
neuronales se ven involucradas en esta enfermedad: incluyen ncleos localizados
32
(Captulo 4)
en el tallo cerebral con produccin de noradrenalina y serotonina, el ncleo basal

de Mynert (productor de acetilcolina), neuronas hipotalmicas y pequeas neuronas corticales (principalmente en el cngulo y en la corteza entorrinal), bulbo olfatorio, ganglios simpticos y neuronas parasimpticas intestinales.20,21
Dato de gran inters en este sentido es que la susceptibilidad de estas clulas
neuronales, particularmente entre las mismas neuronas dopaminrgicas, es diferente; otra peculiaridad al respecto es que las manifestaciones clnicas de la enfermedad ocurren cuando hay entre 60 y 70% de prdida neuronal; es tambin llamativo en las estructuras involucradas que el menoscabo neuronal ocurre de
manera heterognea y no sigue el patrn que se observa en el envejecimiento normal o en otras enfermedades degenerativas de los ganglios basales (degeneracin
del cuerpo estriado, parlisis supranuclear progresiva, etc.). Al mismo tiempo,
ciertas reas abarcadas en la prdida de neuronas y de su neurotransmisor tienen
correspondencia con manifestaciones especficas en la EP. Un ejemplo conocido
es la disminucin de dopamina en las regiones dorsal e intermedia del neo--estriado y su asociacin con bradicinesia y rigidez; esta disminucin neuronal est
coligada con el grado de expresin del mRNA para el transportador de dopamina,
proceso estrechamente implicado en la patognesis de la enfermedad.22,23
La presencia de cuerpos de Lewy y la mengua neuronal en el ncleo dorsal del
vago de la columna intermediolateral de la mdula espinal se asocian con las manifestaciones neurovegetativas; las alteraciones cognoscitivas se corresponden con
disminucin en las proyecciones hacia el ncleo caudado, de conexiones subcorticales y de neuronas de los ncleos cerleos, del basal de Meynert, de la neocorteza y de la corteza entorrinal.24 La degeneracin de neuronas serotoninrgicas
y noradrenrgicas del tallo cerebral aunada al mismo proceso en el ncleo amigdalino est vinculada con las anormalidades conductuales y del nimo vistas en
los enfermos con EP (cuadro 4--1).25
Mecanismos de muerte neuronal en la enfermedad de Parkinson
La prdida de clulas nerviosas es un hecho demostrado en la EP; sin embargo,
los mecanismos subyacentes involucrados en la misma han sido motivo de acuciosos estudios que en las ltimas dcadas han aportado conocimientos de mucho
inters que potencialmente podran tornarse en estrategias de tratamiento que
modificaran la historia natural de la enfermedad. De cualquier modo, debe quedar asentado que la causa de muerte neuronal en la EP se desconoce a la fecha.
Dos eventos circunstanciales fueron el parteaguas en la concepcin actual de
la etiopatogenia de la EP. El primero fue a principios del siglo XX, con la epidemia mundial de gripa espaola y encefalitis de von Ecnomo, asociada con casos
de Parkinson posencefaltico; el segundo evento fue en la dcada de 1960, cuando
33
Cuadro 4--1. Grupos neuronales afectados en la enfermedad

de Parkinson y su probable repercusin clnica
rea
Manifestacin clnica
Regiones dorsal e intermedia del neoestriado

Ncleo dorsal del vago, columna intermediolateral de
la mdula espinal
Bradicinesia y rigidez
Manifestaciones neurovegetativas
Disminucin en las proyecciones hacia el ncleo caudado, de reas subcorticales, neuronas de los ncleos cerleos, ncleo basal de Meynert, neocorteza y la corteza entorrinal
Neuronas serotoninrgicas y noradrenrgicas del tallo
cerebral, ncleo amigdalino
Alteraciones cognoscitivas
Anormalidades conductuales y del

nimo
los consumidores de herona de manera accidental tuvieron contacto con un anlogo de la meperidina, la 1,2, 3, 6--tetrahidropiridina (MPTP), un potente y selectivo neurotxico para las neuronas de la parte compacta de la sustancia nigra; es
de mucha trascendencia precisar que el parkinsonismo desarrollado entre ambos
grupos de individuos vari en gravedad, desde individuos con manifestaciones
severas hasta ausencia de manifestaciones clnicas. Esto apoya el conocimiento
ms o menos aceptado del importante papel que tiene la susceptibilidad individual en el desarrollo de la enfermedad. Estos dos hechos han fortalecido la hiptesis de que la exposicin a un evento ambiental por un tiempo ms o menos breve
es el elemento detonador para el desarrollo de la enfermedad en un sujeto susceptible, y vuelve remota la posibilidad de que se trate de un proceso persistente por
un lapso largo.26 El evento final de muerte neuronal en la EP es mediado por
apoptosis, aunque es conveniente reconocer que no hay consenso en este sentido.27,28
Los mecanismos que a la fecha se encuentran involucrados como precursores
de la muerte de clulas nerviosas en la EP son:
1.
2.
3.
4.
Disfuncin mitocondrial y estrs oxidativo.

Excitotoxicidad.
Deficiencia de los factores trficos neuronales.
Mecanismos autoinmunitarios.
Disfuncin mitocondrial y metabolismo oxidativo

Ambas fallas, ntimamente relacionadas, son, en la actual conjetura sobre la
muerte celular en la EP, cruciales para el entendimiento de la prdida neuronal,
especialmente la ocurrida en la parte compacta de la sustancia nigra. La comprensin de estas dos anormalidades en la muerte neuronal en la EP fue sostenida
a partir del conocimiento del efecto txico y selectivo del MPTP sobre las neuro-
34
(Captulo 4)
nas. Esta sustancia produce inhibicin del complejo I (oxidorreductasa de

NADH--ubiquinona) y es la encargada del trasporte de electrones en la cadena
respiratoria mitocondrial, lo que produce una falla en la produccin y disposicin
de componentes energticos, lo que culmina en muerte de la clula.29
En los pacientes con EP se ha demostrado una reduccin de 30 a 40% en la
actividad del complejo I.30 Esta falla en la produccin energtica, por s misma
deletrea, a su vez favorece que diferentes eventos ambientales y genticos
induzcan la expresin de genes de apoptosis, coadyuvando a la prdida de clulas
nerviosas.
Estrs oxidativo
En relacin con el estrs oxidativo y su participacin en esta secuencia de eventos, es de gran inters comentar que en condiciones normales existen mecanismos
para el barrido de molculas oxidantes (molculas que contienen uno o ms electrones impares, caracterstica que las torna altamente reactivas), producto del
metabolismo neuronal. Existe evidencia incontrovertible del aumento de estas
molculas en el tejido de pacientes con EP.
En este sentido, la elevada concentracin de hierro en la sustancia nigra parece
ser un factor relevante que contribuye a incrementar el dao causado por el estrs
oxidativo y, al parecer, por s misma es capaz de inhibir el complejo I.31
Adems de lo anterior, fue muy impactante la evidencia in vitro del efecto neurotxico de los productos derivados del metabolismo intermedio y endgeno de
dopamina que contribuyen a la lesin y muerte neuronal. Esto, como puede advertirse, ha tenido mucha trascendencia en el tratamiento farmacolgico de los
pacientes con EP que se considerar ms adelante; aqu slo se apuntar que esto
no ha podido ratificarse in vivo, lo que acrecienta la polmica en este sentido.32
Excitotoxicidad
Este proceso de lesin neuronal, ampliamente conocido y contributivo en un sinnmero de enfermedades degenerativas, es mediado principalmente por glutamato y su receptor NMDA (N--metil D--aspartato); ste es un receptor metabotrpico cuya activacin, en condiciones normales, provoca entrada de Ca+ a la
clula, y con ello modificaciones metablicas intraneuronales a travs de la activacin de segundos mensajeros, entre ellos protenas G y AMPc, lo cual es fundamental para funciones como aprendizaje y memoria.
En condiciones patolgicas, la entrada de Ca+ a la neurona es indiscriminada
y excesiva, lo que produce una activacin de enzimas como proteasas, endonucleasas y fosfolipasas entre otras, cuya consecuencia es la generacin de radicales
libres de oxgeno cuya toxicidad ya se ha comentado. Esta cascada de eventos se
ve favorecida y exacerbada por la liberacin de hierro, y as se ve que afecta an
ms la falla de la produccin energtica mitocondrial.3,33
35
Funcin trfica neuronal y factores inmunitarios

Diversas sustancia estn involucradas en eventos neurotrficos del tejido nervioso. Estos eventos de restauracin ocurren en condiciones normales, pero en situaciones patolgicas suelen ser ms activos. El papel de los factores neurotrficos
es la supervivencia y diferenciacin neuronal durante el desarrollo, o bien la respuesta ante un proceso morboso; en esta ltima situacin, una falla en la respuesta
neurotrfica del tejido lesionado contribuye a la generacin de apoptosis.
En la EP son dos los factores neurotrficos involucrados:
1. Factor neurotrfico derivado de la gla (FNDG).
2. Factor neurotrfico derivado del cerebro (FNDC).34
Finalmente, la influencia de los factores inmunitarios en la patogenia de la enfermedad es ms incierta. Algunos hechos, como el hallazgo de HLA--DR reactivo
en clulas gliales, el aumento de citocinas, interleucina--1 y factor de necrosis tumoral, traducen la interaccin de la inmunidad en la enfermedad; sin embargo,
su significado est por definirse.
Caractersticas clnicas de la enfermedad de Parkinson

Los datos clnicos caractersticos de la EP son: temblor en cuentamonedas, rigidez, bradicinesia y alteracin de los reflejos posturales.
La EP suele tener inicio focal (unilateral) con afeccin de una extremidad, y
su manifestacin ms comn es temblor de reposo cuentamonedas; con menos frecuencia suele principiar con lentitud en la realizacin de actividades manuales (como escribir o realizar actividades domsticas, etc.) o arrastrando una
pierna al caminar. Ms excepcionales como manifestaciones iniciales son hipomimia facial, hipofona, disartria, espasmos distnicos focales, dolor, parestesias
o trastornos del estado de nimo, aunque debe subrayarse que todos estos sntomas van apareciendo en el transcurso de la enfermedad. En este sentido la progresin a la bilateralizacin suele ocurrir tras alrededor de un ao despus del inicio
de la enfermedad, aunque habitualmente suelen continuar predominando los sntomas motores de un lado (cuadro 4--2).36
El proceso neurodegenerativo de la enfermedad de Parkinson progresa lenta
e inexorablemente. Se calcula un declinacin de aproximadamente 5 puntos por
ao en la escala unificada de valoracin clnica de esta enfermedad (UPDRS:
Unified Parkinson Disease Rating Scale). Esto explica que, independientemente
de la forma de comienzo, la mayora de los enfermos presentan caractersticas
clnicas similares si son examinados con privacin de medicamentos en un lapso
de 10 a 15 aos de evolucin de la enfermedad.37
36
(Captulo 4)
Cuadro 4--2. Manifestaciones clnicas de la enfermedad de Parkinson

Datos cardinales
Temblor en cuentamonedas
Rigidez
Bradicinesia
Trastorno de los reflejos posturales
Otros trastornos motores

Marcha propulsiva
Micrografa
Hipomimia facial
Hipofona*
Congelamiento*
Disfonas*
Manifestaciones neurovegetativas
Sialorrea
Trastornos en el trnsito intestinal
Seborrea
Hipotensin ortosttica*
Trastornos en la deglucin*
Trastornos sensitivos
Dolor en extremidades y espalda sin signos neurolgicos
Manifestaciones psiquitricas
Trastornos del nimo (depresin)
Trastornos de la personalidad
Deterioro intelectual (demencia) (30% de los casos)
* Excepcional en estadios tempranos de la enfermedad.
Este comportamiento clnico permite concluir que la EP se inicia a consecuencia de una disminucin ms o menos focal de dopamina en el SNC responsable
de la forma ms comn de inicio de la enfermedad, extendindose el proceso neurodegenerativo al resto de las neuronas dopaminrgicas. Algunos datos adicionales apoyan esta deduccin; entre otros, de manera confiable se ha determinado
que la disminucin de dopamina es de 60 a 70% al comienzo de los sntomas en
la EP y en los estadios finales de la enfermedad el decremento es de alrededor de
95%.38,44
El comportamiento paulatino y progresivo de la EP no slo se manifiesta en
el aumento y la generalizacin de los signos cardinales de la enfermedad (temblor
de reposo, rigidez o acinesia), sino tambin en la aparicin de fluctuaciones motoras y discinesias en respuesta al tratamiento farmacolgico, particularmente a
la L--dopa, as como en la presencia de manifestaciones extramotoras de la enfermedad, como trastornos autonmicos, cambios en el nimo y en la conducta y
deterioro cognoscitivo, etc., lo cual dificulta el manejo de estos enfermos en estadios tardos de la enfermedad.39
Merece una consideracin especial la EP de inicio joven, definida como aquella cuyos sntomas comienzan en el individuo antes de los 45 aos de edad. En
ellos tiene ciertas particularidades clnicas, farmacolgicas y que la diferencian
37
de la EP de comienzo tardo; suele predominar el sndrome rgido--acintico

como sntoma inicial, y los sntomas sensitivos tempranos en miembros o en la
espalda y los sntomas autonmicos aparecen antes. ltimamente se ha reconocido que una proporcin considerable de pacientes con EP de inicio joven (< 30
aos de edad) presentan una mutacin en el gen Parking,40 y se ha hallado un locus nuevo en el cromosoma 1p35--36, denominado parkina--6, en familias con EP
de comienzo tambin joven.41 Tanto en la mutacin del gen de Parking como en
la relacionada con el cromosoma parkina--6 tiene lugar una transmisin autosmica recesiva, pero con un curso clnico similar a las formas no mediadas genticamente. Otro gen invocado en la gnesis de la EP de inicio temprano es el gen
de alfasinuclena; en estos casos la enfermedad se inicia en el individuo entre los
45 y los 50 aos de edad, pero la transmisin es autonmica dominante.48 De lo
anterior se desprende cmo el inicio de la enfermedad es de capital importancia
en la evolucin del enfermo con EP.
Diagnstico de la enfermedad de Parkinson

Podra parecer sencillo realizar el diagnstico de la EP; sin embargo, en estudios
anatomopatolgicos slo 75% de todos los casos diagnosticados clnicamente
como EP fueron confirmados.42 Esto es muy comn debido a que existe el parkinsonismo atpico, el cual es causado por la atrofia de mltiples sistemas (AMS),
la parlisis supranuclear progresiva (PSP), la enfermedad por cuerpos de Lewy
difusos (DLBD), la degeneracin corticobasal (DCB) y otros sndromes parkinsonianos.43 El diagnstico de la EP es esencialmente clnico y los estudios paraclnicos, como la analtica y la neuroimagen, se realizan slo para descartar que se
trate de un parkinsonismo secundario.44 Con base en estudios retrospectivos de necropsias se desarrollaron diversos criterios para poder realizar un diagnstico clnico ms preciso de la EP idioptica. De estos criterios, los que se consideran ms
importantes son los de la United Kingdom Parkinsons Disease Society Brain
Bank,45 en los cuales se mencionan los sntomas esenciales para el diagnstico de
la EP, los criterios de exclusin para su diagnstico y los criterios que apoyan el
diagnstico. El diagnstico clnico de la EP se basa en la combinacin de algunos
signos motores que son cardinales (cuadros 4--2 y 4--3). Debido a que estas manifestaciones clnicas por s mismas no son sensibles ni especficas, Gelb y col. propusieron una combinacin de estos datos clnicos y los clasificaron, conformando los criterios para el diagnstico de la EP (cuadros 4--4 y 4--5).46
Diagnstico diferencial
Existen diversas patologas que presentan cuadros clnicos, en ocasiones muy similares a la EP, que a menudo son diagnosticados errneamente como EP idiop-
38
(Captulo 4)
Cuadro 4--3. Datos clnicos de la enfermedad de Parkinson

Signos motores
cardinales
Respuesta a la
levodopa o a
la apomorfina
Sntomas
atpicos
Temblor de reposo, distal de 3 a 6 Hz (69 a 100%)

Rigidez (89 a 99%)
Bradicinesia (77 a 98%)
Inicio asimtrico (72 a 75%)
La respuesta a la levodopa es requisito necesario, pero no exclusivo (94 a
100%)
Dosis de levodopa de 100 a 250 mg VO
Dosis de apomorfina 50 a 100 mg/kg SC
Inestabilidad postural precoz
Fenmenos de congelamiento precoz
Alucinaciones no relacionadas con farmacoterapia
Demencia precoz
Parlisis de la mirada vertical
Disautonoma grave no relacionada con la farmacoterapia
Causas claras de parkinsonismo sintomtico
tica. Entre stos hay diversas formas de temblor esencial, el parkinsonismo vascular, secundario a hidrocefalia normotensa, a frmacos neurolpticos y txicos.
Sin embargo, la mayor dificultad para realizar el diagnstico diferencial radica
en los parkinsonismos atpicos, dentro de los cuales se encuentran los siguientes:
S Parlisis supranuclear progresiva (PSP), en la cual presentan un cuadro
clnico progresivo que se inicia despus de los 40 aos de vida y parlisis
de la mirada vertical (o disminucin de estos movimientos), parkinsonismo
e inestabilidad postural que les condiciona mltiples cadas desde el primer
ao de la enfermedad.
S Atrofia de mltiples sistemas (AMS), en la cual presentan signos de disfuncin autonmica y urinaria, parkinsonismo que tiene poca respuesta a
la levodopa y disfuncin cerebelosa.
S Degeneracin corticobasal (DCB), que presenta un mayor polimorfismo e
incluye signos de disfuncin cortical como apraxia, alteraciones afsicas,
Cuadro 4--4. Criterios diagnsticos de la enfermedad de Parkinson
Posible
Presencia de por lo menos dos de los signos cardinales (uno de ellos debe ser
temblor o bradicinesia)
Ausencia de sntomas atpicos
Respuesta a levodopa o dopaminrgicos (o ausencia de un adecuado tratamiento con estos frmacos)
Probable
Presencia de por lo menos tres signos cardinales

Ausencia de sntomas atpicos durante al menos tres aos
Respuesta al uso de levodopa o de dopaminrgicos
Presencia de todos los criterios posibles para el diagnstico de la EP
Confirmacin con necropsia
Definitiva
39
Cuadro 4--5. Criterios de exclusin de la enfermedad de Parkinson44

EVC de repeticin con progresin del sndrome parkinsoniano
Historia de traumatismo craneoenceflico
Historia definitiva de encefalitis
Crisis oculgiras
Tratamiento neurolptico al inicio de los sntomas
Afectacin de ms de un familiar
Remisin persistente
Signos unilaterales estrictos despus de tres aos
Parlisis supranuclear de la mirada
Signos cerebelosos
Intensa afectacin autonmica precoz
Intensa demencia precoz con afectacin de la memoria, lenguaje y praxias
Signo de Babinski
Hallazgo de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la TC cerebral
Respuesta negativa a dosis muy elevadas de levodopa (excluyendo malabsorcin)
Exposicin a MPTP
alteraciones sensitivas, respuesta plantar extensora y signos de liberacin

frontal. Tambin presentan un sndrome acintico--hipertnico asimtrico,
movimientos involuntarios como temblor posturocintico, mioclonas focales y distona segmentaria, al igual que afectacin cognoscitiva.
S Enfermedad de cuerpos de Lewy difusos (DLBD), en la cual existe una
disminucin cognoscitiva principalmente de atencin y visoespacial, la
cual es fluctuante y frecuente con manifestaciones alucinatorias--delirantes,
las cuales se asocian con un sndrome parkinsoniano discreto.
Utilidad de los estudios de imagen en el

diagnstico de la enfermedad de Parkinson
Las neuroimgenes tienen un papel importante en el diagnstico tanto para confirmar el diagnstico clnico de la EP a travs de la cuantificacin del grado de
degeneracin neuronal del sistema dopaminrgico estriado, incluyendo la fase
precoz de la enfermedad, como para realizar el diagnstico diferencial con diversas formas de parkinsonismo.47
La tomografa axial computarizada de crneo permite excluir un posible origen secundario del cuadro clnico.
La imagen por resonancia magntica cerebral en la EP idioptica generalmente es normal; sin embargo, en ocasiones pueden observarse hipointensidades en
la pars compacta de la sustancia nigra en la secuencia T2. En la AMS puede ob-
40
(Captulo 4)
servarse una degeneracin estriatongrica y tambin se ha demostrado la presencia de gliosis en la porcin lateral del putamen, con bandas hipointensas en secuencias T2 e hiperintensas en la densidad de protones, la cual se podra
considerar especfica y exclusiva de la AMS. La sensibilidad aumenta a 90% y
la especificidad a 100% si se realiza este estudio en un resonador de 1.5 T con
cortes finos de 3 mm de los ganglios basales.48
La tomografa computarizada por emisin de fotones (SPECT cerebral) ha
tenido una amplia difusin porque se puede realizar el estudio con marcadores
especficos para las terminales dopaminrgicas.51 Un indicador muy especfico
para detectar la degeneracin del sistema dopaminrgico en el estriado es el
[123I]--FP--CIT, el cual se liga selectivamente al transportador cerebral de dopamina (DAT). En diversos estudios se ha demostrado que este marcador tiene una
especificidad superior a 95%. Una reduccin bilateral en la captacin de por lo
menos 40% se puede encontrar en las fases muy iniciales de la enfermedad.51 Sin
embargo, con este tipo de examen no es posible diferenciar la EP idioptica de
los parkinsonismos atpicos. El (99m)Tc--HM--PAO o el (99m) Tc--ECD son
otros marcadores del SPECT, pero valoran el flujo cerebral, el cual puede considerarse como un indicador de la actividad sinptica neuronal, y a su vez permiten
evaluar directamente el grado de afectacin neuronal estriatal, lo cual es til para
descartar una AMS.51 Con el marcador [123I]IBZM se puede hacer una medicin
de la densidad de los receptores dopaminrgicos de tipo D2 en el estriado. Cuando
se observa una densidad de los receptores D2 en el estriado dentro de lo normal,
se puede predecir la respuesta a los frmacos y asegurar ms el diagnstico diferencial entre los parkinsonismos atpicos y la EP.49
La tomografa por emisin de positrones (PET cerebral), utilizando el marcador [18F--6] fluorodopa, demuestra in vivo el dao del sistema dopaminrgico en
los pacientes con EP. Este marcador es captado por las terminaciones dopaminrgicas nigroestriatales y posteriormente se metaboliza a [18F] dopamina, reflejando la actividad que existe de la dopadescarboxilasa y la capacidad de almacenamiento de la dopamina en las terminales dopaminrgicas en el estriado. Esto est
en muy estrecha relacin con el nmero de clulas existentes en la sustancia nigra
y con la gravedad de la afectacin motora.
Las manifestaciones clnicas aparecen cuando la reduccin de la captacin del
marcador es mayor de 50% de lo normal.
Otro marcador con utilidad clnica es el [11C] raclopride, el cual se liga selectivamente a los receptores estriatales dopaminrgicos D2. Tambin el marcador
[123I]IBZM/SPECT puede coadyuvar a la distincin entre los pacientes con parkinsonismo y aquellos que tienen EP idioptica, ya que muestra la degeneracin
de las neuronas gabargicas estriatales.50 Con el marcador [18F] FDG se pueden
demostrar las alteraciones del metabolismo cerebral a nivel cortical, con lo cual
puede diferenciarse entre DLBD, PSP y AMS.
41
Otros mtodos diagnsticos de inters

Se han estudiado diversas tcnicas neurofisiolgicas y anlisis funcionales del
sistema nervioso autnomo, los cuales no parecen proporcionar ningn resultado
tpico de la EP. Sin embargo, si en la electromiografa se encuentran datos de denervacin crnica con reduccin de la amplitud de los potenciales de accin, podr sospecharse de AMS, 40% de cuyos casos presentan este patrn. Tambin las
modificaciones de la conduccin motora central se pueden encontrar en diversas
formas de parkinsonismo atpico.51
Estudios genticos en la enfermedad de Parkinson

Se han descrito formas raras de transmisin mendeliana de la EP; dentro de ellas
se encuentran el gen de la --sinuclena/PARK1, que tiene una transmisin autosmica dominante,52 y el de la parkina/PARK2, que tiene una transmisin autosmica recesiva.53 Tambin se ha identificado una mutacin en el gen de ubiquitina--hidroxilasa--C--terminal--L1 (UCH--L1/PARK5 en una familia con la EP.
Existen otras dos formas autonmicas recesivas (PARK6 y PARK7) y tres formas
dominantes de la EP (PARK3, PARK4 y PARK8) (cuadro 4--6). An se desconocen las causas en las formas no mendelianas de la EP que se presentan comnmente de manera espordica,51 de tal manera que probablemente se deba a mltiples mecanismos (cuadro 4--6).54
Un aforismo para el diagnstico de la EP es...
Cuadro 4--6. Alteraciones genticas en la

enfermedad de Parkinson o parkinsonismo51
Locus
Sitio
cromosmico
Tipo de
herencia
PARK1
PARK2
PARK3
PARK4
PARK5
PARK6
PARK7
PARK8
PARK9
GBA
4q21--q23
6q25.2--q27
2p13
4q21
4p14--15.1
1p35--p36
1p35--p36
12p11.2--13.1
1p36
1q21
AD
AR
AD
AD
AD
AR
AR
AD*
AR
Factor susceptible
Protena
afectada
Fenotipo
Cuerpos
de Lewy
--sinuclena
Parkina
?
--sinuclena
UCH--L1
PINK1
DJ--1
SCA3
SCA2
Glucocerebrsido
Inicio ligeramente precoz

Inicio juvenil
EP tpica
EP tpica
EP/temblor esencial
Inicio precoz
Inicio precoz
Aparente EP
EP/ataxia/PSM
?
+
-?
+
?
?
?
?
?
?
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; AD*: aparentemente autosmica recesiva;
PSM: parlisis supranuclear de la mirada; ?: informacin desconocida. EP: enfermedad de Parkinson.
42
(Captulo 4)
Recuerde... el diagnstico de la enfermedad de Parkinson idioptica es esencialmente clnico.55
Tratamiento
Realizar el diagnstico de la enfermedad de Parkinson no implica necesariamente que se deba iniciar un tratamiento farmacolgico; ste se deber iniciar cuando
los sntomas afecten lo suficiente funcionalmente al paciente o cuando la enfermedad produzca una discapacidad.63
Los dopaminrgicos son recomendados como terapia inicial para los pacientes
con signos motores de la enfermedad. Tanto las guas de la Academia Americana
de Neurologa como la revisin hecha por la Sociedad de Movimientos Anormales
sugieren los agonistas dopaminrgicos y levodopa como tratamiento inicial.56,57
La levodopa es usualmente el tratamiento ms efectivo de los medicamentos
para tratar los sntomas de la EP, especialmente la bradicinesia o rigidez (nivel de
evidencia [NE] clase I, II, III). No se recomienda como tratamiento inicial, ya que
puede predisponer al paciente a desarrollar complicaciones motoras a largo plazo,
como discinesias, wearing off, distonas y fenmenos on--off de manera temprana.
El uso de levodopa de liberacin prolongada o liberacin inmediata puede ser
considerado (NE B, clase II).
Los anticolinrgicos se utilizan comnmente como tratamiento inicial, en especial cuando predomina el temblor (NE clase II).
La amantadina tiene un efecto moderado en todos los sntomas de la enfermedad y pocos efectos secundarios (NE clase II).
Los agonistas dopaminrgicos son efectivos para todos los sntomas que
acompaan a la EP y tambin se recomiendan como tratamiento inicial (NE clase
I y II). El uso de cabergolina, ropinirol y pramipexol como tratamiento resulta en
menos fluctuaciones motoras comparado con el uso de la levodopa (NEI A, clase
I y II); sin embargo, se asocia ms frecuentemente con efectos adversos como alucinaciones, somnolencia y edema.
La selegilina tiene un efecto moderado en el aspecto teraputico y parcialmente protector; sin embargo, no se ha demostrado con un alto nivel de evidencia que
sea neuroprotector (NE clase II).
La selegilina tambin tiene una cierta actividad antidepresiva, con lo cual presenta un beneficio sintomtico directo (NE clase II).58
En el estudio DATATOP se demostr que la selegilina reduce el riesgo de desarrollar discapacidad cuando se requiere el uso de levodopa en 50%.59
Se debe considerar el uso de la selegilina como tratamiento inicial para mejorar la sintomatologa (NE A, clase II). No existe evidencia suficiente para utilizarla como neuroprotector (nivel U).
43
Tratamiento farmacolgico
Levodopa
La levodopa es el frmaco ms efectivo para la EP. Ha disminuido la morbimortalidad comparativamente con la era previa a su descubrimiento.60
La levodopa es administrada en combinacin con inhibidores de la descarboxilasa para evitar su conversin perifrica a dopamina. En el mercado existe la
carbidopa/levodopa en presentaciones 10/100, 25/100 y 25/250 mg, y la combinacin de benserazida/levodopa en presentaciones de 25/100, 50/200 as como
en tableta dispersable de 25/100 mg; la carbidopa/levodopa de liberacin prolongada existe en dosis de 25/100 y 50/200 mg. Actualmente se estn investigando
presentaciones en solucin o muy solubles para mejorar la absorcin del frmaco,
las cuales como formulaciones metil ester y etil ester hidrosolubles pueden ser
administradas subcutneamente para tener una rpida respuesta y para los pacientes que son sometidos a cirugas que impidan su medicacin oral.
De manera general, se recomienda iniciar con dosis bajas de levodopa e ir incrementndola gradualmente, para minimizar los efectos secundarios agudos
como nuseas, vmito o hipotensin. Se recomienda el uso de dosis bajas que
provean una respuesta clnica satisfactoria. Se debe administrar en ayunas para
facilitar su absorcin y evitar la competencia con las protenas de la dieta. Lo
ideal es que se administre 1 h antes de los alimentos. Inicialmente se pueden dar
dosis cada 8 h. Cuando la respuesta al frmaco no sea tan buena se pueden administrar dosis ms pequeas, pero fraccionadas, cada 4 o 3 h. La ingesta de levodopa con agua mineral carbonatada puede aumentar su absorcin. Cuando a pesar
de estos ajustes no hay buena respuesta, es posible que se trate de un parkinsonismo secundario.
Se puede utilizar un antagonista perifrico de los receptores de dopamina,
como la domperidona en dosis de 10 o 20 mg, 30 min antes de los alimentos para
prevenir efectos secundarios. Tambin se puede utilizar trimetobenzamida 200
mg antes de los alimentos.
El uso crnico de la levodopa est asociado con diversas complicaciones motoras, como fluctuaciones motoras o discinesias. Tambin pueden presentar fluctuaciones en sntomas no motores como en el estado de nimo, la cognicin,
alteraciones autonmicas, dolor o alteraciones sensitivas.61 Los problemas neuropsiquitricos son alteraciones cognoscitivas, confusin y psicosis. Otras alteraciones son episodios de congelamiento, inestabilidad postural con cadas, disfuncin autonmica y demencia. Entre las complicaciones motoras de la levodopa
hay dos subgrupos: fluctuaciones motoras y discinesias. En stas se encuentran
los fenmenos on, los fenmenos off, discinesias de pico de dosis, de fin de dosis,
distonas y fluctuaciones inesperadas.
44
(Captulo 4)
Agonistas dopaminrgicos
Estos frmacos son capaces de estimular directamente a los receptores de dopamina. Tienen un gran potencial para producir efectos antiparkinsonianos evitando algunos problemas asociados con la levodopa. Se recomienda su uso inicialmente como terapia sintomtica en los pacientes con EP antes del uso de la
levodopa. Entre los agonistas dopaminrgicos estn bromocriptina, pergolide,
pramipexole, ropinirol y cabergolina.
Los agonistas dopaminrgicos tienen la ventaja de que actan directamente en
los receptores de dopamina, y no requieren una conversin metablica para ser
un producto activo que tenga efecto farmacolgico. Esto disminuye la incidencia
de efectos adversos.
Los aminocidos plasmticos circulantes no compiten por la absorcin y el
transporte al cerebro de los agonistas dopaminrgicos. Tienen una vida media
comparativamente ms larga que la levodopa y un efecto de estimulacin ms
sostenido en los receptores dopaminrgicos estriales. Adems, no tienen un metabolismo oxidativo y no generan radicales libres ni inducen un estrs oxidativo,
sugiriendo que incluso pueden tener efecto neuroprotector.62
El ropinirol y el pramipexol difieren de otros agonistas dopaminrgicos ms
antiguos en que no son derivados ergotamnicos y son relativamente selectivos
para estimular los receptores de dopamina D2 y D3.
Los efectos adversos agudos que pueden producir incluyen nuseas, vmito,
hipotensin postural y sntomas psiquitricos como alucinaciones y psicosis o
ataques de sueo. Otros efectos secundarios pueden ser eritromegalia, fibrosis
pulmonar o retroperitoneal y fenmeno de Raynaud.
Bromocriptina versus levodopa en la EP temprana: la revisin de diversos estudios mostr que la bromocriptina (BREC) puede ser til para retrasar la aparicin de las fluctuaciones motoras en los pacientes con EP.
Bromocriptina/levodopa combinadas versus levodopa sola: la revisin de varios estudios mostr que la combinacin de BREC/levodopa no previene ni retrasa las fluctuaciones motoras (cuadro 4--7).
Cuadro 4--7. Rango de dosis de agonistas dopaminrgicos

Frmaco
Bromocriptina
Pergolida
Pramipexol
Ropinirol
Cabergolina
Lisurida
Dosis inicial (mg)
Dosis usual (mg/da)
1.25 c/12 h o c/8 h

0.05 c/6 h
0.125 c/8 h
0.25 c/8 h
0.25 c/6 h
0.2 c/6 h
7.5 a 40
0.75 a 6
0.75 a 3
9 a 24
0.5 a 5
1a2
45
Inhibidores de la COMT
La levodopa es metabolizada perifricamente por la AADD y la COMT. Aunque
se administre la levodopa con un inhibidor de la descarboxilasa, es convertida
perifricamente con la COMT en un metabolito inerte, de tal manera que slo
10% de la dosis dada llega intacta al cerebro.63 Existen dos frmacos que inhiben
la COMT: el tolcapone y el entacapone. Ambos inhiben el metabolismo perifrico de la levodopa y, por lo tanto, incrementan su disponibilidad a nivel cerebral.
El tolcapone inhibe la conversin de la levodopa tanto de manera perifrica como
central, mientras que el entacapone solamente acta perifricamente. Por lo tanto, administrar la levodopa con un inhibidor de la COMT resulta ms constante
y mejor en niveles plasmticos de levodopa, as como en una disponibilidad cerebral ms continua. Debido a ello, existe en el mercado una presentacin ya combinada de levodopa y entacapone.
Los efectos secundarios de los inhibidores de la COMT pueden ser discinesias,
efectos dopaminrgicos, diarrea explosiva y constipacin. Pueden cambiar la coloracin de la orina y esto alarmar al paciente o sus familiares. Otro problema que
debe tomarse en cuenta es que pueden inducir hepatotoxicidad.
Las ventajas de estos frmacos son que no requieren ajustes de dosis, son fciles de administrar, disminuyen el tiempo de off, aumentan el tiempo de on y mejoran la respuesta motora y la respuesta a la levodopa, disminuyendo las complicaciones motoras del uso de la levodopa.
Anticolinrgicos
Los anticolinrgicos pueden mejorar los sntomas de movimiento en la EP, pero
con efectos mentales secundarios (confusin, alteracin de la memoria, agitacin
y alucinaciones); no existe suficiente evidencia para comparar diferentes medicamentos.
stos fueron los primeros medicamentos disponibles para la EP. Al parecer,
contrarrestan el desequilibrio que existe en la enfermedad entre los neurotransmisores. Se utilizan por s solos o junto con otros antiparkinsonianos.
Los frmacos de este grupo son: trihexifenidilo, benztropina, biperideno, orfenadrina y prociclidina.
Se recomienda utilizarlos slo en pacientes jvenes (menores de 60 aos de
edad) en quienes el temblor de reposo sea el sntoma predominante y tengan una
funcin cognoscitiva preservada. Tienen poco o nulo valor en el tratamiento de
la rigidez, reflejos posturales, etc.
Los efectos secundarios ms frecuentes son alteraciones de la memoria, confusin y alucinaciones, constipacin, nuseas, retencin urinaria y taquicardia, lo
cual limita su uso. Estn contraindicados especialmente en hipertrofia prosttica
46
(Captulo 4)
y en glaucoma de ngulo cerrado. Una gran ventaja de los anticolinrgicos es que

pueden disminuir la sialorrea.
Inhibidores de la mono--amino--oxidasa B
Los inhibidores de la mono--amino--oxidasa B (IMAO--B), como la selegilina,
aumentan los niveles de dopamina por diferentes mecanismos que pueden disminuir el riesgo de complicaciones como las observadas con el uso de la levodopa;
se crea que retrasaban la progresin de la enfermedad.
En 10 estudios controlados de 2 422 pacientes se demostr que los IMAO--B
s mejoran los sntomas de bradicinesia, temblor, rigidez y alteraciones del equilibrio y retrasan la necesidad del uso de levodopa por meses; son poco potentes
para tener un mayor efecto y no parecen retrasar la progresin de la enfermedad.
Sin embargo, pueden reducir las fluctuaciones motoras. Generalmente sus efectos secundarios son leves.
Amantadina
Es un agente antiviral que tiene cierta actividad antiparkinsoniana.64 Su mecanismo de accin no est bien determinado, pero se cree que incrementa la liberacin
de dopamina bloqueando la recaptura y estimulando los receptores de dopamina;
tiene efecto anticolinrgico.
Puede utilizarse como monoterapia o en combinacin con levodopa. Quiz
tambin tenga un efecto neuroprotector.
En los diversos estudios revisados no existe evidencia suficiente acerca del
efecto de la amantadina para pacientes con EP; sin embargo, presentaron efectos
secundarios severos (incluyendo problemas psiquitricos) y pueden volverse resistentes al frmaco.65
Amantadina para las discinesias
No hay suficiente evidencia de la seguridad y efectividad de la amantadina en pacientes con discinesias en la EP. Sin embargo, los efectos adversos que se observaron en estos estudios incluyeron confusin, empeoramiento de alucinaciones,
palpitaciones, nuseas, sequedad de boca, edema de pies y constipacin.66
Existen otros frmacos en experimentacin con los cuales se busca tener un
mejor efecto teraputico con menos efectos secundarios o que pretenden mejorar
el efecto de la levodopa, como el piribedil.67
Como se ha podido advertir, las opciones farmacolgicas son ciertamente restringidas, ya que la tolerancia a los medicamentos va disminuyendo conforme la
enfermedad progresa, de tal forma que otro aforismo para el mdico es administrar racionalmente las oportunidades farmacolgicas.68
47
Tratamiento quirrgico
El curso progresivo de la enfermedad enfrenta al mdico a personas muy discapacitadas con grandes efectos indeseables y con la carga emocional de una enfermedad de muchos aos, lo que lo obliga a considerar otras alternativas para estos
pacientes.69
Palidotoma
La primera palidotoma fue realizada en 1939 por Russel Meyers; inicialmente

era un procedimiento con muchas complicaciones porque se realizaba con tcnica abierta. En 1948 Spiegel y Wycis desarrollaron la tcnica estereotxica y en
1952 Cooper, que accidentalmente lig la arteria coroidea anterior en un paciente
con Parkinson a quien planeaban realizarle una pedunculotoma, destruy el
complejo palidotalmico aferente, produciendo una mejora de la rigidez, distona y temblor contralateral sin que se presentara hemiparesia. Otras tcnicas quirrgicas histricas incluyen la reseccin cortical (Bucy y Klemme), la capsulotoma interna (Browder), la pedunculotoma (Walter), la piramidotoma (Putnam)
y rizotomas de las races posteriores; sin embargo, todas ellas tenan como resultado una hemiparesia. El uso de la levodopa en la dcada de 1960 disminuy dramticamente el nmero de cirugas. Al tener mayor experiencia con el uso de la
levodopa y sus complicaciones motoras, nuevamente se intentaron procedimientos quirrgicos, siendo la palidotoma ventroposterolateral (PVPL) un procedimiento que mostr ser til en el tratamiento de los pacientes que sufran de discinesias debilitantes inducidas farmacolgicamente.
Neuroestimulacin cerebral profunda

La estimulacin cerebral profunda (DBS) se inici en la dcada de 1970 cuando
el grupo de Grenoble, en Francia, dirigido por Benabid y col.,70,71 observ durante una talamotoma convencional para tratar a un paciente con temblor esencial
que se produca una mejora de los sntomas cuando se efectuaba estimulacin
directa durante la cartografa talmica antes de resecar la lesin. A estas observaciones siguieron diversos estudios que demostraron la utilidad del procedimiento
en el tratamiento del temblor esencial y del parkinsonismo.72,73
La administracin de estimulacin elctrica continua (figuras 4--3 a 4--5) con
altas frecuencias en el ncleo subtalmico a travs de la implantacin quirrgica
de un dispositivo ha mostrado mejora en los sntomas motores de los pacientes
con EP avanzada.74,75 En estudios de seguimiento, la movilidad fue mejorada no-
48
(Captulo 4)
Figura 4--3. Estimulador cerebral cuadripolar unilateral.
tablemente y las discinesias fueron reducidas notablemente hasta cinco aos.76

Sin embargo, esta teraputica debe reservarse exclusivamente para aquellos pacientes en quienes el beneficio sintomtico sea mayor que el riesgo quirrgico.77
Se ha demostrado que la neuroestimulacin subtalmica produce una mejora clnica notable y significativa en la calidad de vida de los pacientes menores de 75
Figura 4--4. Neuroestimulador cerebral profundo bilateral.
49
Estimulacin
subtalmica
Estimulacin
talmica
Estimulacin
palidal
Figura 4--5. Blancos quirrgicos para el tratamiento de la EP y otros trastornos del

movimiento.
aos de edad con EP avanzada con fluctuaciones motoras severas. Los pacientes
que reciben la neuroestimulacin tienen periodos ms largos y mejor calidad en
la movilidad, lo que a su vez lleva a una mejora en el desarrollo de las actividades
de la vida diaria y a un mayor bienestar emocional, en vez de la estigmatizacin
y el malestar corporal de los pacientes. Los aspectos cognoscitivos, el estado de
nimo y el funcionamiento psiquitrico global no se modifican. En los pacientes
bien seleccionados para este tipo de tratamiento la neuroestimulacin es una poderosa arma teraputica para la EP avanzada.85
Estimulacin palidal
Se ha observado una mejora de 33% del total en el UPDRS motor, una mejora
de 75 a 93% del temblor, de 51% en la bradicinesia y de 40 a 47% en la marcha
y la estabilidad postural. La estimulacin en el globo plido interno es til en pacientes con parkinsonismo, especialmente en quienes requieran otro procedimiento en el lado no operado.
Estimulacin talmica
La estimulacin talmica es til en el manejo de la EP, el parkinsonismo o temblor
esencial y otros trastornos del movimiento postraumticos como hemibalismo,
corioatetosis y ataxia del tronco, o trastornos del movimiento no traumticos,
como temblor cerebeloso de las manos por esclerosis mltiple, hemibalismo y
distona.
Las ventajas del uso de la neuroestimulacin incluyen la capacidad de mejorar
los sntomas de manera similar a la talamotoma,78,79 su reversibilidad y capaci-
50
(Captulo 4)
dad para ajustar los parmetros de estimulacin de acuerdo con las necesidades
del paciente y la progresin de la enfermedad, y la posibilidad de la colocacin
de un neuroestimulador bilateral sin que los pacientes presenten disartria, al contrario de lo que sucede con la talamotoma bilateral en 55% de las ocasiones.
Las desventajas de la neuroestimulacin son el costo de los neuroestimuladores (muy elevado) y la necesidad de cambiar las bateras cada tres a cinco aos
en promedio, dependiendo de los parmetros y del uso del neuroestimulador.
Las complicaciones posquirrgicas ms frecuentes de la neuroestimulacin
incluyen las crisis convulsivas y los hematomas subdurales. Las complicaciones
transitorias que se presentan son parestesias contralaterales en la cara o extremidades, desequilibrio, disartria, distonas o contracciones tnicas de la cara o extremidad contralateral, las cuales desaparecen al ajustar los parmetros de la estimulacin.81
Estimulacin subtalmica
Los beneficios de la estimulacin subtalmica bilateral fueron descritos por Limousin y col.78 En estos pacientes, la puntuacin total motora mejor en 67% y
las actividades de la vida diaria en 86.6%. La rigidez y la acinesia son los parmetros que mostraron mayor mejora. Las distonas del periodo off desaparecieron
prcticamente por completo. El mximo beneficio se observa con la implantacin bilateral.79,81
Se han realizado estudios en los cuales se ha sugerido que la neuroestimulacin cerebral profunda puede ser costo--efectiva en el tratamiento de la EP al mejorar la calidad de vida de los pacientes y requerir menor uso de frmacos y una
dosis menor.80
Los beneficios tanto de la neuroestimulacin como de la palidotoma ventroposterolateral (PVPL) son poco notables en los periodos on, pero en la fase off
se observa un gran beneficio, lo cual tiene que tener muy claro el paciente que
sea sometido a estos tratamientos. De la misma manera, la dosis total de medicamentos antiparkinsonianos se disminuye hasta en 30%. Sin embargo, existen algunos casos anecdticos de que posteriormente a una palidotoma ventroposterolateral deben aumentarse las dosis de medicamentos antiparkinsonianos, siendo
mejor toleradas por los pacientes porque no presentan tantas discinesias.81
Los candidatos a tratamiento quirrgico para una PVPL son los pacientes con
EP en etapa tarda, menores de 65 aos de edad, que no padezcan de alteraciones
psiquitricas o demencia, y que sufran de discinesias debilitantes inducidas farmacolgicamente y fluctuaciones motoras a pesar de un adecuado tratamiento
mdico. Adems, la decisin del tratamiento quirrgico debe tomarse junto con
el paciente despus de haber discutido con claridad los beneficios que podran
51
obtenerse y los riesgos conocidos. Estos procedimientos deben ser realizados

slo en centros con experiencia en ciruga estereotxica y que dispongan de la
cartografa intraneuronal intraoperatoria.
Como puede advertirse, mltiples han sido los intentos por mejorar la calidad
de vida de los pacientes con EP, y el deber de los mdicos es administrar de manera juiciosa cada una de estas alternativas de acuerdo con el tiempo de evolucin
de la enfermedad y las caractersticas y necesidades especficas de cada enfermo.
CONCLUSIONES
1. El aumento de la expectativa de vida en el mundo (fundamentalmente en

pases desarrollados) ha permitido un incremento en la prevalencia de las
enfermedades degenerativas como la EP.
2. La posibilidad de sufrir EP se incrementa de manera directa con el mayor
nmero de aos de un individuo.
3. Es a James Parkinson a quien se le atribuye la descripcin de la enfermedad.
4. La gnesis de la enfermedad se desconoce; sin embargo, existen muchas
evidencias de que en ella intervienen factores genticos y ambientales.
5. El diagnstico de la EP es clnico, lo que le exige al mdico una capacidad
de anlisis y juicio muy desarrollada.
6. Los tratamientos se clasifican en mdicos y quirrgicos, y cada uno tiene
sus indicaciones precisas.
7. A la fecha no existe un tratamiento curativo; as pues, la progresin de la
enfermedad es hacia el deterioro inexorable.
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(Captulo 4)
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Enfermedad por reflujo
gastroesofgico
Carlos Fadl Adib
Pocos tpicos en medicina han sido en las ltimas dcadas y siguen siendo objeto
de tanta controversia como el reflujo gastroesofgico (RGE). El gran caudal de
informacin sobre el tema que ha aparecido en los pasados aos ha contribuido
a aclarar una variedad de aspectos, pero tambin ha provocado algunas confusiones conceptuales y prcticas y ha trado consigo una verdadera explosin en el
rea de la evaluacin del RGE mediante procedimientos tcnicos.
En EUA las estadsticas muestran que la pirosis, sntoma predominante de la
enfermedad, aparece por lo menos una vez por semana en casi 20% de la poblacin estudiada.1 La pirosis y la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
tienen una prevalencia ms alta en mujeres, y ambas estn relacionadas con la
ingesta de alimentos, sobre todo de alimentos grasos o muy condimentados. La
ERGE tiene una mayor prevalencia en individuos mayores de 35 aos de edad.2
Tambin es importante comentar la relacin entre la ERGE y la obesidad; esta ltima est asociada con un incremento estadsticamente significativo para sntomas
de ERGE, esofagitis erosiva, adenocarcinoma del esfago y los riesgos de estos
desrdenes, que se incrementan progresivamente conforme al aumento de peso.3
Hay una extensa gama de presentaciones de la ERGE y sus complicaciones,
lo cual hace difcil cualquier definicin, mxime que en realidad el reflujo ocurre
cotidianamente y de manera fisiolgica; este hecho se puede manifestar como un
sntoma espordico e irrelevante en algunas personas, lo cual dificultara clasificarlo como enfermedad. Por otro lado, el mismo evento, aunque tal vez ms frecuente o de mayor severidad, podra afectar la calidad de vida de la persona, mereciendo sin lugar a dudas ser calificado como enfermedad.
57
58
(Captulo 5)
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es el conjunto de manifestaciones

clnicas y fsicas a consecuencia del contraflujo patolgico del contenido gstrico
y duodenal arriba de la unin esofagogstrica.
Es difcil encontrar en Mxico estadsticas que sealen la prevalencia de la
ERGE, pero la informacin obtenida de otros pases seala que es una enfermedad muy frecuente pero subdiagnosticada, ya sea porque la intensidad de las molestias es poco relevante para acudir al mdico o porque los sntomas se controlan
con automedicacin, y aun as es una causa muy frecuente de consulta. Sin embargo, como dato comparativo, cabe mencionar que se estima que 7% de la poblacin de EUA presentan diariamente algn grado de pirosis, 20% por lo menos una
vez al mes y 59% lo experimentan intermitentemente.4
MECANISMO DE LA ENFERMEDAD
POR REFLUJO GASTROESOFGICO
Las teoras sobre la patogenia de la ERGE han evolucionado histricamente desde aquellas que lo relacionaban con factores puramente anatmicos, como la hernia de hiato, hasta las teoras ms recientes, que sealan la disfuncin del esfnter
esofgico inferior (EEI) como la causa fundamental del reflujo patolgico.5 Sin
embargo, actualmente el conocimiento ms exhaustivo de la fisiopatologa de la
ERGE, derivado de la introduccin de los relativamente nuevos estudios funcionales (manometra esofgica y pHmetra), permite afirmar que su patogenia es
multifactorial, aceptndose que la ERGE sera el resultado del desequilibrio entre
factores defensivos y factores agresivos a nivel de la mucosa esofgica. As, la
barrera antirreflujo y sus diferentes componentes (el aclaramiento esofgico, que
permite la normalizacin del pH intraesofgico gracias al peristaltismo primario
y la resistencia de la mucosa esofgica) actuaran como factores defensivos,
mientras que el cido refluido desde el estmago y, en menor medida, la pepsina
y las sales biliares, actuaran como factores agresivos y mediadores principales de
la lesin tisular. La ruptura del equilibrio entre los factores defensivos y los factores agresivos se producira fundamentalmente por la disfuncin de la barrera antirreflujo y en menor medida por la disfuncin del aclaramiento esofgico6 (figura
5--1). Existen tres mecanismos bsicos que pueden causar RGE en un individuo:
a. Relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (EEI).
b. Aumento transitorio de la presin abdominal, que supera momentneamente la competencia del esfnter.
c. Hipotensin basal (permanente) del EEI.
La motilidad del esfago y su papel en el barrido del material refluido es un
aspecto importante en la fisiopatologa del RGE. El mecanismo de barrido, de-
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Factores defensivos
Factores agresivos
Barrera antirreflujo
Aclaramiento esofgico
Resistencia mucosa
Volumen y naturaleza
del contenido refluido
cido y pepsina
Sales biliares
59
Figura 5--1. Equilibrio entre factores defensivos y factores agresivos a nivel de la mucosa esofgica.
pendiente de una adecuada actividad contrctil del cuerpo esofgico, constituye

una defensa natural del rgano y evita los efectos acumulativos del reflujo cido
sobre la mucosa. En casos de disfuncin esofgica acentuada, como ocurre en pacientes que han sido operados de atresia esofgica, por ejemplo, es frecuente encontrar grados significativos de RGE patolgico y tendencia a desarrollar complicaciones. La exposicin prolongada al cido por parte de la mucosa distal del
esfago expone al paciente a sufrir consecuencias como esofagitis y estenosis.
En la maduracin de los mecanismos antirreflujo parecen intervenir diversos factores, y no solamente una adaptacin en la presin del esfnter esofgico inferior.
El tono basal del EEI ya es perfectamente detectable desde las primeras semanas
de vida. Este hecho indicara que una presunta incompetencia basal del esfnter
no es el factor determinante de que el RGE tenga una alta prevalencia en la primera infancia. Aparentemente, a esta edad el mecanismo fundamental del RGE es
la relajacin esfinteriana inadecuada, con prdida del tono en forma transitoria
pero repetida. Otra variable que podra ser relevante en la adecuacin de la funcin del esfnter es su longitud. En la infancia la longitud del esfnter es escasa
y va aumentando progresivamente con la edad. Por ltimo, la adecuacin de la
motilidad esofgica y del vaciamiento gstrico son factores de significativa influencia en la proteccin contra el RGE, cuya maduracin es un terreno an bajo
investigacin.
CUADRO CLNICO
Los sntomas tpicos de la ERGE son la pirosis y la regurgitacin cida, presente
en 75% de los enfermos con una especificidad cercana a 90%,7 pero hay mlti-
60
(Captulo 5)
Cuadro 5--1. Sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

Sntomas tpicos:
1. Pirosis
2. Regurgitacin
3. Disfagia
4. Odinofagia
Sntomas atpicos:
1. Dolor torcico
2. Manifestaciones otorrinolaringolgicas: laringitis posterior, sinusitis, globo farngeo
3. Manifestaciones respiratorias: tos crnica, asma bronquial, neumonitis recidivante
4. Manifestaciones orales: erosiones dentales, quemazn o resequedad oral
ples sntomas y complicaciones agregadas, algunas incluso difciles de correlacionar (cuadro 5--1).
Pirosis
La pirosis (sensacin de ardor o quemazn que surge del estmago y puede irradiarse por el rea retroesternal hacia el cuello) se considera el sntoma ms comn
de la ERGE. No obstante, la ausencia de un patrn de oro para el diagnstico de
la enfermedad no permite conocer con certeza la capacidad predictiva de este sntoma.8 La pirosis aparece unos 30 a 60 min despus de la ingesta y suele aliviarse
con la toma de anticidos, aunque sea slo de forma transitoria. Cuando es muy
intensa el paciente puede percibirla como dolor en epigastrio o bien a nivel retroesternal. Es bien sabido y muy comn en la prctica clnica que no existe una
buena correlacin entre la intensidad de la pirosis y la severidad de las lesiones
esofgicas.9 As, hasta la mitad de los pacientes con sntomas tpicos de reflujo
importante no presentan lesiones de esofagitis en la endoscopia y, por otro lado,
en casi 10% de los sujetos asintomticos de la poblacin general puede evidenciarse esofagitis cuando se les realiza una endoscopia. Por ltimo, es frecuente encontrar en la prctica clnica habitual a enfermos con ERGE grave (esfago de
Barrett o estenosis esofgica) que estn asintomticos o presentan sntomas leves.
Regurgitacin
La regurgitacin cida es un sntoma muy especfico de ERGE, aunque menos
frecuente que la pirosis. Consiste en el paso de material contenido en el estmago
hacia la boca, bien de forma espontnea o desencadenado por determinadas posturas que aumentan la presin intraabdominal. Es frecuente que aparezca al incli-
61
narse hacia delante o en decbito lateral derecho. Cuando se producen episodios

de regurgitacin nocturna, pueden manifestarse en el paciente en forma de disnea
o de crisis de tos de tipo irritativo con sensacin de ahogo.
Disfagia
Se considera como disfagia la sensacin de estorbo o dificultad para la deglucin
del alimento, que se detiene en su paso desde la boca hasta el estmago. En la
ERGE la disfagia puede deberse a una alteracin de la motilidad esofgica (hipoperistaltismo esofgico que dificulta la progresin del bolo alimenticio) o a la
existencia de una lesin orgnica, bien sea una esofagitis o una estenosis pptica.
En el primer caso, el paciente suele presentar una disfagia paradjica (exclusivamente para lquidos o simultneamente para slidos y lquidos), mientras que
cuando hay lesiones esofgicas la disfagia es progresiva, al inicio para slidos y
luego para lquidos. En algunos pacientes la disfagia puede relacionarse con la
presencia de un anillo de Schatzki, cuyo origen se ha relacionado con el reflujo.
Finalmente, no hay que olvidar que los pacientes con ERGE pueden desarrollar
un esfago de Barrett sobre el que se puede asentar un adenocarcinoma esofgico, cuya principal manifestacin clnica es la disfagia. Por ello, ante todo paciente
con sntomas de ERGE y disfagia es necesario realizar siempre una endoscopia.
Erosiones dentales
En un estudio hecho en 1995 en pacientes con erosiones dentales idiopticas se
encontr una correlacin directa con la ERGE, por lo que se debe considerar una
manifestacin frecuente y comn de la enfermedad.10
Odinofagia
La odinofagia se define como una deglucin dolorosa a nivel retroesternal; hay
que sealar que no es un sntoma habitual de la ERGE. Habitualmente la odinofagia se manifiesta por un dolor de intensidad leve, aunque en determinadas circunstancias puede ser intenso, dificultando incluso la alimentacin del paciente.
Su presencia suele indicar bien la existencia de una esofagitis, generalmente grave, o bien la aparicin de contracciones sincrnicas o terciarias, y es indicacin
de que hay que realizar una endoscopia.
Manifestaciones extraesofgicas de la
enfermedad por reflujo gastroesofgico
El nmero de enfermedades o sntomas incluidos en este grupo es elevado y pueden afectar al rbol respiratorio, al rea otorrinolaringolgica o a la cavidad oral.
62
(Captulo 5)
El principal problema en el manejo de estos sntomas es la dificultad existente

para establecer de manera individual una relacin causal con la ERGE, ya que es
muy prevalente en la poblacin general, lo que hace que sea asociada con otras
enfermedades.
En segundo lugar, con alguna frecuencia estos pacientes no presentan sntomas tpicos de la ERGE y, adems, las exploraciones que valoran la presencia de
reflujo gastroesofgico o sus consecuencias (pHmetra de 24 h y endoscopia)
suelen ser normales o demuestran alteraciones de escasa relevancia, lo que hace
difcil reconocer la presencia de un reflujo gastroesofgico patolgico.
En tercer lugar, si bien es cierto que el reflujo gastroesofgico se asocia con
una frecuencia mayor a la esperada con estas enfermedades, ello no asegura que
sea su causa, pudiendo ser incluso su consecuencia. ste es el caso, p. ej., del
asma bronquial, en la que los cambios toracoabdominales previstos y la medicacin utilizada podran ser la causa de la aparicin de un reflujo gastroesofgico
patolgico. Finalmente, las manifestaciones extraesofgicas pueden estar causadas por otros muchos factores, lo que hace ms difcil la interpretacin de la respuesta al tratamiento antisecretor, sea sta favorable o no.
Entre las manifestaciones extraesofgicas, las ms ampliamente estudiadas
han sido la tos crnica, el asma bronquial y la laringitis posterior. En estos tres
casos se aconseja una evaluacin inicial por parte del otorrinolaringlogo o del
neumlogo y, en caso de descartarse patologa especfica, realizar un estudio digestivo que incluye una endoscopia y unas pruebas funcionales (manometra y
pHmetra de 24 h). La normalidad de estas pruebas no descarta la existencia de
reflujo patolgico, aunque la hace menos probable. Posteriormente debe iniciarse tratamiento con un medicamento antisecretor por tres a seis meses y valorar
la respuesta clnica. Si se consigue la desaparicin de los sntomas o la curacin
de la lesin (en el caso de la laringitis posterior), debe suspenderse el tratamiento,
ya que se sabe que muchos pacientes no presentarn recidiva o lo harn despus
de algn tiempo.
Entre las manifestaciones extraesofgicas el dolor torcico merece una especial consideracin, ya que en ocasiones es una entidad de difcil manejo clnico.
Es un sntoma, generalmente alarmante, que puede estar causado por un amplio
espectro de procesos que van desde enfermedades cardiovasculares hasta procesos banales de origen musculosqueltico. En algunas ocasiones la anamnesis
puede ayudar a orientar sobre un posible origen digestivo, de tal forma que es frecuente que el dolor torcico relacionado con el reflujo sea posprandial o en decbito, no suele acompaarse de sntomas vegetativos, presenta una mejora clnica
clara con la ingesta o la toma de anticidos, y a veces se acompaa de sntomas
tpicos de la ERGE. Una vez descartado adecuadamente el origen cardiovascular
del dolor puede plantearse un estudio digestivo con endoscopia y exploraciones
funcionales.
63
COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas ms habitualmente con la ERGE son: el esfago
de Barrett, la estenosis esofgica, la hemorragia digestiva, la lcera esofgica y
ms raramente el adenocarcinoma de esfago.
Esfago de Barrett
El esfago de Barrett se define como la presencia de metaplasia intestinal en la
mucosa del esfago distal. La prevalencia estimada en pacientes con ERGE es
de 3 a 4%.11
El reflujo crnico es la primera causa de esfago de Barrett, condicin en la
cual el epitelio normal escamoso estratificado es reemplazado por epitelio columnar metastsico, y la presencia de esfago de Barrett est asociada con un
riesgo mayor de desarrollar adenocarcinoma esofgico. Sin embargo, anteriormente esta asociacin no estaba bien comprobada y se dudaba de una correlacin
muy alta entre los dos padecimientos, pero hace poco que Lagergren present un
estudio de control de casos que relaciona fuertemente a ambos.12 Los investigadores encontraron una importante relacin entre la severidad de la ERGE y el
adenocarcinoma esofgico, no as en relacin con el adenocarcinoma gstrico.
En un anlisis posterior Lagergren encontr una relacin entre sujetos con un
ndice de masa corporal mayor de 30 kg/m y adenocarcinoma de esfago; esta
asociacin se mantuvo aun despus de controlar el reflujo, lo cual podra sugerir
algn otro mecanismo independiente.13
Los pacientes con ERGE tienen una mayor probabilidad de presentar esfago
de Barrett cuanto menor es la edad de inicio de la clnica, mayor es la duracin
de la sintomatologa y, si existen, episodios de reflujo nocturno ms graves. Adems, la prevalencia de esfago de Barrett es mayor en los varones y su incidencia
aumenta con la edad. Se considera esfago de Barrett largo cuando la afectacin
es mayor de 3 cm y esfago de Barrett corto cuando es menor de 3 cm. Ambas
entidades comparten una fisiopatologa comn, pero, aunque los estudios no son
absolutamente concluyentes, parece que el riesgo de degeneracin neoplsica en
el tipo corto podra ser menor.14
En los pacientes con esfago de Barrett se aconseja seguimiento endoscpico,
con el objetivo fundamental de detectar precozmente la displasia, que es un marcador de riesgo de malignizacin del epitelio metaplsico, aunque se carece de
estudios en los que se demuestre que con esta medida se reduce la mortalidad de
estos pacientes.
En la actualidad la estrategia ms ampliamente aceptada consiste en realizar
una endoscopia inicial con toma de biopsias de los cuatro cuadrantes, cada 2 cm
64
(Captulo 5)
a lo largo de todo el trayecto de la mucosa metaplsica. Si el estudio anatomopatolgico demuestra la existencia de inflamacin que interfiere en la valoracin
de la displasia, se debe realizar un tratamiento antisecretor potente durante 8 a 12
semanas y posteriormente repetir la toma de biopsias.
En los pacientes con esfago de Barrett en los que no se detecte displasia sera
conveniente proseguir con controles cada tres o cinco aos.15 En aquellos con displasia de bajo grado es aconsejable la realizacin de dos endoscopias con toma
de biopsias, consecutivas, separadas por un intervalo de seis meses, y proseguir
luego con endoscopias anuales.16
Por ltimo, la actitud ante el hallazgo de un foco de displasia de alto grado es
motivo de controversia. Algunos autores consideran que, tras la confirmacin del
diagnstico de displasia de alto grado por un segundo patlogo experto, la reseccin esofgica es la opcin ms recomendable. Otros autores recomiendan que,
posterior al diagnstico inicial de displasia de alto grado, se realicen biopsias seriadas, y proponen la reseccin esofgica hasta que se detecte carcinoma. Segn
estos autores, la elevada morbilidad de esta ciruga, as como la historia natural
variable de la displasia de alto grado, justificara esta estrategia conservadora. En
los pacientes con displasia de alto grado con riesgo quirrgico elevado se pueden
considerar las terapias ablativas endoscpicas.
Estenosis
La estenosis pptica del esfago es una complicacin relativamente frecuente de
la ERGE. Se ha calculado que llegan a padecerla entre 10 y 15% de los pacientes
diagnosticados de esofagitis, aunque probablemente esto sea previo a la aparicin de los IBP.17 Se ha demostrado que entre los factores que predisponen a la
aparicin de estenosis estn la edad avanzada, la historia prolongada de reflujo
y la coexistencia de un trastorno motor esofgico severo asociado.22
Hemorragia
La hemorragia digestiva es una complicacin rara de la ERGE. Puede tratarse de
una hemorragia macroscpica o de un sangrado crnico microscpico, manifestado por la aparicin de anemia ferropnica.
DIAGNSTICO
En el diagnstico de la ERGE es primordial la realizacin de una buena historia
clnica. Los pacientes que presentan sntomas tpicos de la ERGE pueden ser
65
diagnosticados perfectamente a travs de la historia clnica y por lo general no

requieren otras investigaciones.18
Se estima que, cuando la pirosis y la regurgitacin cida son los sntomas predominantes, la probabilidad de que el paciente presente un reflujo patolgico es
de cerca de 70%.
Lo anterior demuestra que correlacionar la sintomatologa con un estudio endoscpico es ms que suficiente para que el mdico internista o de primer contacto pueda hacer un diagnstico de ERGE de manera bastante precisa.
Ensayo teraputico con inhibidores de la bomba de protones

El ensayo emprico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es til para
el diagnstico de la ERGE y ventajoso en cuanto a simplicidad y tolerancia respecto a la endoscopia. Se aconseja administrar un IBP a dosis estndar durante
dos a cuatro semanas.
La utilizacin de un tratamiento con IBP cuando se compara con la endoscopia
y la pHmetra de 24 h tiene una sensibilidad de 75% y una especificidad de 55%
en el diagnstico de la ERGE.25 La sensibilidad del tratamiento emprico parece
aumentar cuando se utilizan dosis altas de IBP, en este caso omeprazol,19 pero podra ser cualquiera de ellos.
Endoscopia
Es la tcnica de eleccin para evaluar la presencia de esofagitis, pero su sensibilidad para el diagnstico de la ERGE es baja, ya que en ms de 50% de los pacientes
que padecen pirosis dos o ms veces por semana no se encuentran lesiones endoscpicas.20
Adems, la baja probabilidad de desarrollar una complicacin esofgica en pacientes con sntomas tpicos de ERGE no justifica realizar una endoscopia de forma sistemtica. Por ello, existe un consenso claro de que el estudio no debe realizarse en todos los pacientes aquejados de sntomas tpicos de la ERGE.
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda realizar
la endoscopia en las situaciones sealadas en el cuadro 5--2.
Para valorar los hallazgos endoscpicos se ha utilizado durante muchos aos
la clasificacin de Savary--Miller (que tiende a ser an muy usada en Europa),
aunque actualmente, y sobre todo en EUA, hay tendencia a utilizar las Clasificaciones de Los ngeles y Hetzel.
A continuacin se anotan las clasificaciones que son empleadas ms frecuentemente.
66
(Captulo 5)
Cuadro 5--2. Indicaciones de endoscopia

S
S
S
S
S
Presencia de disfagia u odinofagia

Sntomas que persisten o progresan a pesar del tratamiento
Sntomas extraesofgicos
Sntomas esofgicos en pacientes inmunodeprimidos
Presencia de masa, estenosis o lceras en esofagograma previo, hemorragia digestiva, anemia ferropnica o prdida de peso
Clasificacin de Savary--Miller
S Grado I. Lesin nica, erosiva, oval o lineal, limitada a un solo pliegue longitudinal.
S Grado II. Lesin no circular, con erosiones o exudados mltiples limitada
a ms de un pliegue longitudinal con o sin confluencia.
S Grado III. Lesin circular erosiva o exudativa.
S Grado IV. Lesiones crnicas: lceras, estenosis o esfago corto.
S Grado V. Epitelio de Barret, aislado o asociado con lesiones de grado I a IV.
Clasificacin de Hetzel
S Grado 0. Mucosa aparentemente normal.
S Grado I. Edema e hiperemia de la mucosa o friabilidad.
S Grado II. Erosiones superficiales que incluyen a menos de 10% de la
mucosa de los 5 cm distales del esfago.
S Grado III. Erosiones superficiales que incluyen 10 a 50% del esfago distal.
S Grado IV. Ulceraciones profundas o confluentes en ms de 50% del esfago
distal.
Exploraciones funcionales
La pHmetra ambulatoria de 24 h es la exploracin que ofrece mayor sensibilidad
y especificidad para el diagnstico de la ERGE. Aunque la prueba no proporciona
informacin acerca de la causa del reflujo ni aporta datos de inters pronstico,
permite cuantificar la exposicin al cido del esfago, analizar su capacidad de
aclaramiento, adems de dar informacin cualitativa al poder conocerse la asociacin de los episodios de reflujo con los sntomas.21 Hay que tener en cuenta
que esta tcnica tampoco es lo suficientemente sensible como para considerarla
como un estndar de oro en el diagnstico de la ERGE. Se sabe que hasta 25%
67
de los pacientes con esofagitis documentada por endoscopia pueden tener un registro pHmtrico normal.22 Estudios que comparan la presencia de esofagitis con
pHmetras anormales reportan un rango de sensibilidad de 77 a 100% con una
especificidad de 85 a 100%, aunque en pacientes muy sintomticos rara vez se
necesita la pHmetra. Esta tcnica se utiliza fundamentalmente para confirmar la
sospecha de RGE en pacientes que no responden al tratamiento emprico y presentan endoscopia normal.22 Otras indicaciones aceptadas seran:
S Pacientes con endoscopia normal que van a ser considerados para ciruga
antirreflujo.
S Pacientes en quienes se sospecha recidiva del RGE tras ciruga antirreflujo.
S Pacientes con sntomas atpicos.
La manometra esofgica ha sido considerada como una exploracin imprescindible en la evaluacin prequirrgica de la ciruga antirreflujo con el fin de evitar
problemas de disfagia en aquellos pacientes con presencia de hipomotilidad en
quienes se deberan realizar funduplicaturas ajustadas a sus caractersticas. Esta
indicacin de la manometra ha sido cuestionada en un estudio reciente23 segn
el cual la valoracin manomtrica del peristaltismo esofgico no es tan eficaz
para predecir la eficacia de la ciruga o el desarrollo posterior de disfagia, y es
de muy poca ayuda para la eleccin de la tcnica quirrgica. No obstante, se suele
realizar antes de la colocacin de la sonda de pHmetra, para localizar correctamente la posicin del EEI. Hay tambin algunas otras pruebas menos especficas,
algunas ya de uso poco frecuente, como la prueba de perfusin cida de Bernstein,24 que en todo caso es til para confirmar la relacin entre los sntomas y la
acidificacin esofgica y el enema baritado. La sensibilidad y la especificidad de
la radiologa baritada del tracto digestivo superior son muy bajas, y en la actualidad tienen muy poco valor en el diagnstico de la ERGE. Tambin habra que
comentar el uso de estudios con radiomarcadores como el sulfuro de tecnecio,
prueba relativamente fcil de practicar instilando el radioistopo con una sonda
por va nasofarngea y provocando el reflujo con posicin o compresin abdominal; la especificidad de esta prueba es de cerca de 90%, pero su sensibilidad es
muy variable (de 14 a 90%), lo que limita mucho su uso. El reflujo biliar tambin
es detectable mediante el mismo monitoreo ambulatorio utilizando la propiedad
espectrofotomtrica de la bilirrubina, que es el pigmento ms comn de la bilis.25
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
POR REFLUJO GASTROESOFGICO
El tratamiento de los pacientes diagnosticados con ERGE tiene cierto grado de
complejidad debido al amplio rango de severidad y manifestaciones clnicas con
68
(Captulo 5)
que se puede presentar, a la presencia ocasional de complicaciones y a la diversidad de alternativas teraputicas disponibles. De ah los esfuerzos dirigidos a la
elaboracin de estrategias de manejo clnico y al desarrollo de algoritmos que sirvan como gua en la prctica clnica diaria.26 Los objetivos que se buscan en el
tratamiento de la ERGE son: el alivio de los sntomas y la curacin de las lesiones,
prevenir las recidivas y las complicaciones, y la mejora en la calidad de vida de los
pacientes. Idealmente deben alcanzarse estos objetivos, sobre todo en pases como
Mxico, tratando de minimizar el costo y con los mnimos efectos adversos.
A continuacin se tratar de desarrollar las distintas opciones teraputicas: tratamiento farmacolgico, tratamiento quirrgico y tratamiento endoscpico.
Tratamiento farmacolgico
Dado el importante papel patognico atribuido a las relajaciones transitorias del
EEI en la ERGE, parece lgico dirigir los esfuerzos al desarrollo de frmacos capaces de reducir la frecuencia y duracin de estos episodios. Por ello, el enfoque
teraputico actual se dirige de preferencia a recuperar el equilibrio entre los factores agresivos y los defensivos al nivel de la mucosa esofgica, modificando la
composicin del material refluido desde el estmago y reduciendo la exposicin
del esfago al cido.
Los frmacos actualmente utilizados en el tratamiento del reflujo se encuadran
en tres grupos teraputicos: anticidos, procinticos y antisecretores. Para fines
prcticos puede concluirse que los IBP (inhibidores de la bomba de protones) son
los frmacos ms eficaces, tanto en el tratamiento inicial como a largo plazo, y
ofrecen el mejor perfil de costo--beneficio. Entre ellos el esomeprazol se ha mostrado ligeramente superior al resto en los estudios clnicos controlados disponibles.27 Sin embargo, la diferencia en la prctica clnica es muy poco significativa
y, teniendo en cuenta el costo--beneficio, se concluye que cualquiera de los IBP
es adecuado para el tratamiento. Partiendo estas premisas se distinguirn tres niveles de tratamiento: el tratamiento de los sntomas leves, el tratamiento inicial
de la ERGE y el tratamiento a largo plazo o de mantenimiento de la ERGE.
Aquellos pacientes que presentan sntomas leves y ocasionales de reflujo, y
que no satisfacen los criterios para definir sus sntomas como de ERGE, pueden
ser tratados con anticidos, asociando alguna modificacin diettica aceptable
para ellos. Otras medidas referentes al estilo de vida, como la prdida de peso y
el suspender el hbito tabquico, sern sin duda de ayuda, as como tambin la
elevacin de la cabecera de la cama y usar ropa holgada, aunque hasta la fecha
no se dispone de evidencia adecuada que sustente su recomendacin rutinaria.28
La jerarqua en razn de la eficacia de los diferentes frmacos disponibles para
el tratamiento de la ERGE es bien conocida, tanto para el tratamiento inicial
como para el tratamiento a largo plazo.
69
Tradicionalmente, el tratamiento de la ERGE ha sido abordado de manera ascendente, recomendndose al principio el tratamiento con anticidos y medidas
higienicodietticas, para luego, en caso de fracaso, indicar de forma progresiva
frmacos ms potentes en su accin teraputica (procinticos, anti--H2, IBP) hasta obtener el control de los sntomas. Sin embargo, en evaluaciones recientes de
la informacin existente se ha cuestionado la eficacia de los anticidos y de las
medidas higienicodietticas solas como tratamiento inicial en los pacientes con
ERGE moderada a severa, con independencia de la existencia o no de esofagitis.29 Adems, este tipo de estrategia ascendente ha sido cuestionado tambin ante
la evidencia de que la respuesta obtenida con los IBP es superior y ms rpida que
la obtenida con los anti--H2, y aunque el costo del tratamiento con IBP podra argumentarse en su contra como tratamiento inicial, varios estudios han demostrado que los IBP resultan ms eficaces en funcin del costo que los anti--H2.
En la mayora de los pacientes es eficaz la dosis estndar de los diferentes IBP,
y en algunos ser conveniente dividir la dosis en dos tomas,30 logrando as mejora en la sintomatologa nocturna; por otro lado, existe un grupo menor de pacientes en quienes habr que duplicar la dosis para obtener la misma respuesta. Aunque existe escasa informacin del uso de dosis superiores, probablemente un
grupo de pacientes refractarios a los IBP pueda beneficiarse de la administracin
de dosis ms altas de estos frmacos.
Tratamiento de mantenimiento
Dado que la ERGE es una enfermedad crnica y recurrente, una vez obtenido el
control inicial de la enfermedad es necesario establecer estrategias teraputicas
a largo plazo, con el objetivo de evitar la reaparicin de los sntomas y prevenir
la aparicin de complicaciones.
En el tratamiento a largo plazo, los IBP tambin se han mostrado superiores
a los anti--H2 administrados solos o asociados con procinticos.31 Los procinticos (cisaprida, cinitaprida, domperidona, metoclopramida) administrados solos
tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la ERGE. Sin embargo, aunque
no se dispone de evidencia cientfica, en la prctica clnica se ha visto que los procinticos podran estar indicados en pacientes en quienes domina la regurgitacin
como sntoma de reflujo. Los efectos adversos cardiovasculares descritos con cisaprida han restringido mucho el uso de este procintico.32
En razn de las caractersticas individuales de cada paciente, la estrategia teraputica a largo plazo puede incluir varias opciones:
A quin suspenderle el tratamiento
La proporcin de pacientes que se mantienen en remisin tras la retirada del tratamiento vara notablemente, pero, aun siendo reducida, tiene la suficiente impor-
70
(Captulo 5)
tancia como para justificar un intento de suspender el tratamiento en pacientes

sin esofagitis o con esofagitis leve (grados I y II de Savary--Miller o A y B de Los
ngeles). Por el contrario, no se recomienda realizar este ensayo de retirada en
aquellos que presenten esofagitis grados III y IV de Savary--Miller o C y D de Los
ngeles, por la alta probabilidad de recurrencia.
Terapia descendente, a demanda o intermitente
Se trata de reducir la intensidad del tratamiento siguiendo en orden descendente
la escala jerrquica de eficacia, hasta encontrar la dosis mnima eficaz. El tratamiento a demanda o intermitente conlleva una reduccin en el costo si se compara
con la pauta de tratamiento continuo, habindose mostrado eficaz en el mantenimiento de la remisin. Puede plantearse como ciclos cortos (dos a cuatro semanas) de tratamiento o como tratamiento da a da, en funcin de la presencia de
sntomas. Lgicamente, esta pauta es aplicable en pacientes con ERGE sin esofagitis o con esofagitis leve, y no en pacientes con esofagitis severa. El omeprazol
se ha mostrado superior a la ranitidina cuando se utiliza esta estrategia; sin embargo, en los casos de esofagitis severa a veces es conveniente agregar a los IBP
un anti--H2 en dosis dividida, aunque se ha visto que estos ltimos crean tolerancia rpidamente, por lo que la terapia a largo plazo con esta combinacin no es
til.33
Se insiste en que el tratamiento debe ser individualizado y aplicarse la mejor
y menos costosa estrategia para cada paciente; aun as, hay un nmero de pacientes que por diversas causas no responden a la teraputica mdica. Entre stos hay
un grupo grande de no respondedores en quienes se deber tomar en cuenta la posibilidad de enfermedades asociadas con la ERGE, como dispepsia o enfermedad
funcional del colon.34
Finalmente, en aquellos pacientes en quienes hay una franca falla del tratamiento se debe tomar en cuenta la posibilidad de reflujo biliar o reflujo no cido.
En estos casos se ha utilizado en Mxico el sucralfato, al parecer sin ningn sustento adecuado. Este medicamento, de uso frecuente en la ERGE, tiene al parecer
la misma eficacia que un anticido, por lo que slo se debe clasificar en ese grupo.
Sin embargo, recientemente se ha utilizado un nuevo grupo de medicamentos con
este enfoque, los agonistas GABA b, entre los que se cuenta el baclofn, que disminuye el RGE posprandial cido y no cido en voluntarios sanos y con
ERGE.35,36 Por sus caractersticas este tipo de medicamento seguramente abrir
nuevas posibilidades en el manejo de la ERGE.37
Criterios para tratamiento quirrgico
La comparacin entre el tratamiento farmacolgico y el quirrgico ha despertado
gran controversia durante mucho tiempo, demostrando cada uno alguna superio-
71
Cuadro 5--3. Indicaciones para tratamiento quirrgico

1. Franca falta de respuesta al tratamiento farmacolgico
2. Pacientes menores de 50 aos de edad con tratamiento continuo
3. Requerimiento de dosis progresivas de medicamentos
4. Decisin del paciente basada en costo del tratamiento a largo plazo, efectos secundarios de
los medicamentos o falta de apego a la teraputica
5. Esofagitis grados C o D con posibilidad de complicaciones

6. Hernia hiatal grande
7. Hernia paraesofgica concomitante
8. Desarrollo de complicaciones a pesar del tratamiento
9. Sntomas respiratorios severos o recurrentes causados por RGE
10. Esfago de Barrett
ridad sobre el otro en diferentes etapas y en mltiples ocasiones; sin embargo, hay
criterios bien definidos para optar por uno u otro (cuadro 5--3), siempre tomando
en cuenta la experiencia del mdico y la opinin del paciente.
El tratamiento quirrgico de la ERGE se ha mejorado sustancialmente desde
la aparicin de la tcnica de Nissen en 1956, destacando un gran avance con la
introduccin de la laparoscopia en 1991. La ciruga antirreflujo es siempre un
procedimiento electivo, por lo que las condiciones del paciente debern ser ptimas y previa valoracin por parte del cirujano en relacin a la forma y funcin
esofgica, tipo y tamao de hernia, grado de esofagitis, estenosis, esfago corto
o presencia o no de esfago de Barrett.38
Actualmente estn en uso dos tipos de tcnicas quirrgicas: la de Toupet, que
es una funduplicatura parcial de 240 a 260_, y la de Nissen modificada, que es
una funduplicatura completa de 360_.39 stas y alguna otra, como la tcnica de
Hill, se practican mediante tcnica laparoscpica, con gran xito en centros con
experiencia, con una tasa de complicaciones de aproximadamente 5%, una mortalidad reportada de aproximadamente 0.2% y una estancia hospitalaria promedio de dos das, lo cual disminuye grandemente los costos de estos procedimientos.40
Existen varios procedimientos endoluminales para suturar, cauterizar o constreir el esfnter esofgico inferior incompetente. Muchos pacientes no encuentran una buena respuesta en el tratamiento mdico o temen consecuencias en el
uso crnico de bloqueadores, y no son candidatos o no quieren someterse a una
ciruga; a ellos se les puede ofrecer este tipo de procedimientos, algunos todava
en etapa experimental. La mayora de estas tcnicas se llevan a cabo bajo sedacin y se pueden manejar en un sistema ambulatorio.
Uno de estos mtodos para el tratamiento de la ERGE es el uso de Enteryx,
un polmero inerte que se inyecta en la circunferencia del EEI. Mediante esta tcnica, cuando es realizada por manos expertas se ha logrado eliminar el uso de me-
72
(Captulo 5)
dicamentos en 74% de los pacientes y reducir 50% de stos en un 10% adicional.

Como efecto adverso se ha reportado dolor moderado de pecho inmediatamente
despus de la aplicacin, pero no se ha observado ningn evento clnico serio con
la aplicacin de este medicamento.41 Otro nuevo mtodo en uso es el Stretta, el
cual consiste en la aplicacin de radiofrecuencia en el esfago distal, EEI y el cardias, provocando una quemadura transmural con alteraciones electrofisiolgicas
en el EEI.42 El uso de Stretta reporta una gran reduccin en la sensacin de ardor
esofgico; sin embargo, no se ha visto una reduccin significativa en el porcentaje de reflujo cido y, por ello, tampoco en el uso de medicamentos.43
Hay algunos otros procedimientos que es importante mencionar, principalmente aparatos de sutura endoluminal como el BARD y el Endocinch, que
por mucho son procedimientos ms complicados y requieren un mayor entrenamiento. Algunos otros, como la aplicacin con grapas de titanio, estn en fase experimental, y no se hace mencin ms extensa de ellos porque no estn disponibles
en Mxico y por el momento seran de poco inters para el internista.
En conclusin, la terapia de inicio para la ERGE siempre deber ser farmacolgica, llevada de manera juiciosa y durante un tiempo suficiente antes de decidir
otro tipo de alternativas. Siempre se debe tomar primero la opinin del paciente
en relacin a cundo es el momento de tomar otras opciones. Tambin es importante comentar que cualquier terapia no farmacolgica, ya sea endoluminal o quirrgica, deber ser aplicada por mdicos competentes y expertos en la tcnica que
pretendan ofrecer, y que tengan la suficiente habilidad para obtener resultados
ptimos y no perjudicar al paciente con complicaciones y molestias mayores que
las que tena antes del tratamiento. Adems, al paciente siempre deber informrsele de una manera extensa y completa acerca de los efectos y consecuencias que
podra tener cada procedimiento.
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6
Estado inmunitario en el adulto mayor
Jos Luis Glvez Romero, Sigifredo Pedraza Snchez
En el ao 2000 alrededor de 10% de la poblacin mundial tena 60 aos de edad

o ms. Aunque las proporciones de esa poblacin varan en distintos pases, hay
una tendencia mundial a su aumento y a una inversin en la pirmide poblacional,
de modo que, con los avances de la medicina preventiva y curativa, se estima que
para 2050 ese porcentaje aumentar a 20% y para 2150 una de cada tres personas
ser mayor de 60 aos de edad. Por ello es necesario comprender mejor los mecanismos biolgicos del envejecimiento, para poder proponer medidas de intervencin que mejoren su salud. El estudio de las enfermedades en esa etapa de la vida
y los mecanismos de defensa son fundamentales.
El adulto mayor sufre de ms infecciones (o son ms severas) que los jvenes,
y esto se debe en parte a que el funcionamiento del sistema inmunitario va decayendo. Por otra parte, algunas enfermedades cronicodegenerativas tambin aumentan con la edad, y un factor implicado en ello es el mismo deterioro del sistema inmunitario. El trmino inmunosenescencia se refiere a los cambios en la
inmunidad a medida que un organismo o individuo envejece; estos cambios ocurren tanto en la inmunidad innata como en la adaptativa.
Existen ejemplos muy claros de las afirmaciones anteriores sobre una mayor
morbilidad y mortalidad en adultos mayores que se enfrentan a ciertas infecciones; est el caso del virus del oeste del Nilo, reemergente a partir del ao 2000
y en el que las muertes que han resultado a causa de esa infeccin ocurren en un
alto porcentaje en adultos mayores de 70 aos de edad, con una razn de momios
(odds ratio) de 7.7, y tambin con mayor morbilidad en ese grupo etario.1 Otro
ejemplo similar es el de la respuesta a la vacuna para influenza, una vacuna que
75
76
(Captulo 6)
se aplica anualmente y que en los adultos mayores tiene una proteccin slo de
entre 40 y 60%, por lo que el mayor nmero de hospitalizaciones por influenza
en EUA es en personas mayores de 85 aos de edad.2 En las muertes ocurridas
por sndrome respiratorio agudo severo (SARS), 50% de las ocurridas en China
han sido en adultos mayores de 50 aos de edad. En general hay una tendencia
a que los adultos mayores sean ms susceptibles a enfermedades, en donde la proteccin depende de anticuerpos, como hepatitis, encefalitis y neumonas por estreptococo.3 En Mxico las infecciones agudas de las vas respiratorias bajas se
encuentran en el sptimo lugar de mortalidad, y distintas neoplasias malignas en
el dcimo lugar de mortalidad en mayores de 65 aos de edad; se estima que la
reactivacin de tuberculosis pulmonar ocurre ms frecuentemente en adultos mayores con mala respuesta a los antibiticos y ocurre adems una gran comorbilidad
con otras enfermedades infecciosas. Sin embargo, se puede ver la inmunosenescencia como un estado de desequilibrio en la funcin del sistema inmunitario
a consecuencia natural del deterioro biolgico general programado, que contribuye a incrementar la susceptibilidad a infecciones, cncer y enfermedades autoinmunitarias. Pero adems existen mecanismos y procesos adaptativos que modifican la respuesta inmunitaria a diferentes niveles, contrarrestando de algn
modo ese deterioro natural; tales mecanismos son los que deben operar en los
centenarios sanos y activos como parte de un envejecimiento exitoso.4
Aun con evidencias como las mencionadas respecto a la mayor morbilidad y
mortalidad en el adulto mayor causadas por enfermedades infecciosas, es controversial dicha susceptibilidad, y la inmunosenescencia es un tema en debate. As,
pueden presentarse resultados contradictorios o sesgados dependiendo de cmo
se determinen los grupos etarios (hay mucha variabilidad en este aspecto, de modo
que algunos estudios han sido hechos comparando a mayores de 60, 70, 80 o ms
aos de edad), o si se hicieron en poblacin abierta bsicamente en sanos, o si se
incluyeron ancianos debilitados o incluso si se analiz un grupo atendido en algn hospital. Como ejemplo, en un estudio para medir distintos parmetros inmunitarios en adultos mayores de 60 aos de edad sanos de un asilo de la ciudad de
Mxico, los nicos parmetros que se hallaron disminuidos en la mayora fueron
las concentraciones de IgE y del componente C4 del complemento, mientras que
en 30% de los individuos estudiados slo se observ una menor proporcin de
linfocitos T (CD3+).5
Por lo anterior, las enfermedades y el estado inmunitario en el adulto mayor
son influidos por la propia inmunosenescencia, que es intrnseca de los individuos y tiene que ver con la historia natural de sus enfermedades (experiencia antignica), o con factores extrnsecos como estado nutricional, condiciones de higiene personal y medio ambiente (exposicin a agentes infecciosos o alergenos).
La interaccin de estos factores se esquematiza en la figura 6--1. A pesar de las
limitaciones de los estudios hechos hasta hoy, existen evidencias del deterioro del
Factores intrnsecos
S Gentica
S Interaccin individuomedio ambiente
S Enfermedades crnicodegenerativas
S Estado nutricional
S Estado emocional
77
Factores extrnsecos
Enfermedad
Inmunosenescencia:
S Cambios anatomoS
Disminucin en
fisiolgicos del
inmunidad innata y
envejecimiento
Salud
adquirida
(piel, mucosas,
S Menor respuesta a
tejidos, hormonas,
nuevas infecciones
etc.)
y vacunas
Adaptacin
adecuada
Figura 6--1. Factores relacionados con la respuesta inmunitaria en el adulto mayor.
sistema inmunitario en el adulto mayor que se relacionan con aspectos clnicos

relevantes.
INMUNIDAD EN PIEL Y MUCOSAS

La piel constituye una barrera fsica muy importante para detener infecciones y
su integridad asegura su buen funcionamiento. Las secreciones asociadas con la
piel por las glndulas sebceas, la lisosozima y la presencia de clulas de Langerhans (unas de las mejores clulas presentadoras de antgeno) hacen difcil que los
microorganismos atraviesen esta barrera. Con el envejecimiento la piel pierde
elasticidad e hidratacin, y las heridas que se pueden causar en ella hacen ms
fcil la entrada de microorganismos. Por otro lado, el movimiento de los cilios
del tracto respiratorio y la produccin de saliva se encuentran disminuidos, por
lo cual la mayora de las neumonas de origen bacteriano son el resultado de microaspiraciones de bacterias y sustancias orofarngeas. En modelos animales de
inmunidad en mucosas se ha visto que los mecanismos de tolerancia inmunitaria
que funcionan en ratones jvenes y que suprimen respuestas contra protenas de
los alimentos y propias se atrofian en ratones viejos, aumentando el riesgo de respuestas autoinmunitarias.6
78
(Captulo 6)
Por otra parte, se ha observado en humanos y en ratones viejos una disminucin en el nmero de clulas de Langerhans; sin embargo, la funcin biolgica
de esas clulas como clulas presentadoras de antgenos (CPA) no se ve disminuida con la edad.7,8 Hay evidencias de que en otros elementos de la piel tambin hay
deterioro, como en los queratinocitos y en los macrfagos, y de estos ltimos se
comentan detalles en la siguiente seccin.
INMUNIDAD INNATA
La inmunidad innata constituye la primera lnea de defensa contra microorganismos potencialmente patgenos; sus mecanismos funcionan rpidamente (en
cuestin de minutos a horas) al enfrentar a los invasores, y no dependen de la experiencia antignica, como en el caso de la inmunidad adaptativa, que depende
de linfocitos T y B y que tiene respuestas ms lentas. La inmunidad innata, adems de ser la primera lnea de defensa, enciende los mecanismos ms especficos
de la inmunidad adaptativa por medio de la coestimulacin y la presentacin antignica de los macrfagos y clulas dendrticas a los linfocitos T. Las clulas de
la inmunidad innata son las NK (natural killer), macrfagos, neutrfilos y clulas
dendrticas principalmente, mientras que los receptores correspondientes son, p.
ej., los receptores carroeros o scavenger, o la muy recientemente clebre familia
de los receptores tipo toll (TLR, por sus siglas en ingls, 11 de los cuales se conocen en el humano)9,10 y tienen la capacidad de reconocer estructuras comunes a
familias completas de microorganismos (p. ej., los lipopolisacridos, o LPS, son
comunes a bacterias gramnegativas y algunas grampositivas), induciendo la produccin de citocinas proinflamatorias y potenciando la presentacin antignica.
En general, se dice que la inmunidad adaptativa tiende a disminuir en el adulto
mayor, mientras que la innata permanece sin cambios e incluso puede aumentar.11
Sin embargo, algunos de los cambios que se observan en la inmunidad innata con
el envejecimiento son los siguientes:
Fagocitos
El nmero de neutrfilos, as como el de monocitos/macrfagos, permanece
constante, y la expresin de los receptores TLR tambin se conserva (aunque hay
datos controversiales al respecto); sin embargo, la capacidad funcional disminuye con la edad avanzada en funciones tales como fagocitosis, capacidad quimiotctica, produccin de superxido, apoptosis y la capacidad de presentacin de
antgeno al linfocito T. En particular, un aumento en la produccin de prostaglan-
79
dina E2 (PGE2) trae como consecuencia una disminucin en la expresin de molculas de histocompatibilidad clase II (MHC--II), y sta es la causa de la menor
capacidad de presentacin antignica por los macrfagos. La disminucin en la
capacidad de presentacin antignica impide respuestas adecuadas ante nuevas
infecciones primarias.7
Clulas natural killer (NK)

El nmero de estas clulas, importantes para la vigilancia y destruccin de clulas
malignas, as como su capacidad citotxica en general, se conservan en el adulto
mayor; slo se han observado disminuidas en nmero y funcionalidad (capacidad
citotxica, produccin de citocinas, respuesta a citocinas) en los enfermos, desnutridos con deficiencia de zinc o debilitados.7
Clulas dendrticas
Estas clulas sirven como centinelas que se distribuyen en diferentes tejidos
en donde in situ captan y procesan antgenos de los microorganismos invasores
y despus migran a los rganos linfoides secundarios, en donde interactan con
los linfocitos T CD4 o CD8, iniciando as una respuesta celular especfica para
los antgenos que han reconocido. Como se mencion en la parte de inmunidad
en piel y mucosas, las clulas de Langerhans en la piel de los adultos mayores se
encuentran disminuidas, pero su funcionalidad se conserva.7 Sin embargo, hay
alguna evidencia de que clulas dendrticas de ancianos tienen disminuida la capacidad migratoria y de induccin de produccin de IFN-- o IL--10 de linfocitos
T especficos para influenza.12
Esta funcionalidad disminuida puede estar restringida a adultos mayores enfermos o debilitados. Dado que las clulas dendrticas son las clulas presentadoras de antgeno ms eficientes e importantes, y en vista de que no hay muchos
trabajos que reporten una funcin disminuida, se puede decir que la presentacin
antignica por clulas dendrticas se encuentra en general sin cambio en el adulto
mayor.
Paradjicamente, como se mencion anteriormente, mientras que la inmunidad adaptativa disminuye, la innata tiende a incrementarse y de hecho ocurre un
aumento en la respuesta inflamatoria, y en ciertos casos hay una especie de estado
permanente o incrementado del proceso inflamatorio; es a lo que se le ha llamado
inflamm--aging, que predispone al desarrollo de enfermedades primordialmente
inflamatorias como aterosclerosis, diabetes y sarcopenia, e incluso favorece la
neurodegeneracin, incluyendo enfermedad de Alzheimer.7,11
80
(Captulo 6)
RESPUESTA CELULAR Y LINFOCITOS T

El sistema inmunitario est constituido por linfocitos T vrgenes (nave),
CD45RA+, y de memoria, CD45RO+; los primeros constituyen el arsenal contra los invasores potenciales nuevos, mientras que los de memoria, ya experimentados, actan eficaz y ms rpidamente contra algn microorganismo al que se
hayan enfrentado con anterioridad. El timo es el rgano linfoide primario en donde se diferencian, seleccionan y maduran los linfocitos T, y conforme el ser humano envejece, el timo involuciona y hay una tendencia a que se reduzca el
nmero de linfocitos que se producen en ese rgano linfoide primario, con lo que
la poblacin de clulas vrgenes CD45RA+ se ve disminuida, en tanto que la de
memoria CD45RO+ se incrementa relativamente; esto trae como consecuencia
una mayor susceptibilidad de los adultos mayores al enfrentar a microorganismos
nuevos que no han sido vistos con anterioridad por su sistema inmunitario. En
consecuencia, el repertorio disponible del receptor de clulas T (o TCR, por sus
siglas en ingls) se ve disminuido de aproximadamente 108 en el adulto joven a
106 (esto es, 100 veces menos variedad de receptores) en el adulto mayor.13 Se
ha propuesto el trmino menopausia tmica para este fenmeno, y sta es una
caracterstica notable e importante respecto a la inmunidad en el adulto mayor,
que por lo tanto tiene respuestas ms dbiles hacia antgenos nuevos, como podran ser, p. ej., ciertas vacunas o virus cuya variacin gentica, y por lo tanto antignica, es muy grande. Sin embargo, aunque haya una involucin del timo, se siguen produciendo clulas T maduras en los vestigios del timo, y la proporcin
relativa de linfocitos CD4 y CD8 se conserva en el adulto mayor. Se han elaborado varias teoras para explicar esta menopausia tmica, incluyendo la posible
prdida de clulas progenitoras o epiteliales, una disminucin en la capacidad de
rearreglo de los genes de las clulas T y alteraciones en la produccin de factores
y hormonas del crecimiento.14
Otros cambios que se han observado en la respuesta de linfocitos T del adulto
mayor son una disminucin en hipersensibilidad retardada (DTH, por sus siglas
en ingls) ante diversos antgenos, menor proliferacin celular antigenoespecfica, menor respuesta de anticuerpos dependiente de linfocitos T y alteracin en
la produccin de algunas citocinas.15 La menor capacidad proliferativa de los linfocitos T, inducida por antgenos, se debe a la menor proporcin relativa de clulas
vrgenes y a la mayor abundancia de clulas de memoria, que tienen intrnsecamente menor capacidad proliferativa; otra causa es la menor expresin de receptores para IL--2 (citocina responsable de la proliferacin celular) en las propias
clulas T, que ven reducida as su capacidad proliferativa.15 Por otra parte, hay
evidencias de que el patrn de citocinas en el adulto mayor tiende a ser tipo Th2,
con produccin aumentada de IL--4, IL--5 e IL--10, mientras que se disminuye la
produccin de IFN--, citocina muy importante en la respuesta Th1. Estos cam-
81
bios en el adulto mayor lo hacen ms susceptible a enfermedades como la tuberculosis, de tal modo que incluso constituye un problema de salud pblica a nivel
mundial.16
Respecto a las clulas citotxicas CD8+, no hay evidencias definitivas de que
stas disminuyan, pero hay datos que indican una menor capacidad funcional citotxica, la cual sera causada por el repertorio disminuido del TCR que les permite a las clulas reconocer a un menor nmero de antgenos,15 aunado a la menor
expresin de la molcula CD28 (molcula importante en la coestimulacin) y en
los CD8+; una consecuencia de esa disminucin funcional es la mayor susceptibilidad a las infecciones virales que dependen de la respuesta citotxica de linfocitos T CD8+.13 Tambin se ha visto que la produccin de perforinas disminuye
en las clulas TCD8+ y las clulas NK, y que las mujeres adultas presentan niveles medios ms altos de perforinas en contraste con los adultos varones. La deficiencia en esta actividad citoltica puede tener implicaciones para la inmunidad
antiviral y antitumoral.17
LINFOCITOS B Y ANTICUERPOS
La mdula sea es el rgano linfoide primario en donde se originan los linfocitos
B y, a diferencia del timo, no sufre deterioro con la edad, por lo que la produccin
de precursores de las clulas formadoras de anticuerpos en general se mantiene
con la edad. Sin embargo, a pesar de que en la mdula sea no ocurre algo equivalente a la menopausia tmica, algunos autores han reportado que slo en el adulto mayor varn ocurre una disminucin de las clulas B totales, no en las mujeres
adultas mayores.15 El hecho importante es que el adulto mayor tiene una capacidad disminuida para producir anticuerpos contra nuevos microorganismos de
infecciones naturales o vacunales, pero la mayora de los autores atribuyen esta
respuesta limitada a la disminucin funcional de los linfocitos T. La otra caracterstica de los anticuerpos producidos por las clulas B de los adultos mayores es
su menor afinidad, comparada con los que son producidos por clulas B de sujetos ms jvenes, y esto se debe bsicamente a una reduccin tanto en los rearreglos de los genes para las inmunoglobulinas como en la mutacin somtica.18
Otras causas de las deficiencias relativas en la produccin de anticuerpos se deben a una deficiente interaccin entre linfocitos T y B en los centros germinales
de los ganglios, y esto a su vez se debe a defectos como la expresin limitada del
ligando de CD40 (CD40L) en los linfocitos T, ya que esta molcula es necesaria
para que ocurra el switch de clase, es decir, el cambio en la produccin de la clase
de inmunoglobulinas de IgM a IgG.3
En el cuadro 6--1 se resumen los principales cambios inmunitarios que ocurren
en la senectud.
82
(Captulo 6)
Cuadro 6--1. Resumen de los cambios en el sistema inmunitario en la vejez

Clulas o funcin
inmunitaria
Timo
Linfocitos T
Cambios
Clulas NK
(natural killer)
Involucin del timo, aunque sigue ocurriendo diferenciacin de clulas T

Disminucin en el repertorio de TCR de 108 a 106
Disminucin relativa por reduccin del nmero de clulas vrgenes en
relacin con las de memoria
Menor proliferacin a mitgenos y antgenos
Menor respuesta de hipersensibilidad retardada
Menores respuestas citotxicas
Menor produccin de anticuerpos contra antgenos nuevos
Disminucin de la afinidad de los anticuerpos producidos
Aumento de la produccin de IgA e IgG, disminucin de IgM, IgD
Capacidad disminuida de switch de clase, recombinacin y mutacin
somtica
Mayor proporcin de clulas B de memoria
Su funcin citotxica se reduce en ancianos desnutridos con dficit de
zinc o selenio, lo mismo que su produccin y respuesta a citocinas
Monocitos/
macrfagos
Disminuye la capacidad de presentacin antignica

Aumento en produccin de PGE2 reduce expresin de molculas MHC--II
Clulas dendrticas
Neutrfilos
Disminuyen en piel, pero conservan su funcionalidad.

No hay cambio en nmero y fagocitosis. Se conserva la expresin de
TLRs (toll like receptor)
Menor produccin de superxido
Defectos en sealizacin intracelular
Reduccin/no cambio en quimiotaxis
Produccin
de citocinas
Aumento/no cambio en IL--6, IL--4, TNF--

Reduccin/no cambio en IL--2, IL--10, IL--12, IFN--
Linfocitos B
EXPRESIN CLNICA DE LA SEPSIS EN EL ADULTO MAYOR

Los cambios fisiolgicos, anatmicos y de la inmunidad innata y adquirida se ven
reflejados en la escasa o atpica expresin clnica de las enfermedades infecciosas
en el adulto mayor. Por otro lado, la mayor predisposicin a enfermedades infecciosas, bien sea por desnutricin o por enfermedades crnicas como diabetes,
EPOC, inmovilidad, insuficiencia heptica o renal, requiere que el mdico est
atento para diagnosticar y tratar oportunamente un proceso sptico. Los datos clnicos tpicos de sepsis19 deben evaluarse cuidadosamente tomando en cuenta que
estos signos se encuentran alterados en la senectud extrema, como se detalla a
continuacin.
Fiebre
La fiebre puede estar ausente en pacientes con infeccin, e incluso stos presentan mayor tendencia a la hipotermia cuando cursan con sepsis grave.20 A este res-
83
pecto existe alteracin en los mecanismos termorreguladores, una disminucin

en la sensacin y respuesta al fro; al parecer, la poca respuesta autonmica vasoconstrictora es la ms importante.21 La escasa respuesta termgena mediada por
receptores --adrenrgicos y la poca actividad metablica como respuesta al estrs pueden confundirse con otras enfermedades concomitantes como hipotiroidismo, hipoglucemia o ayuno prolongado, y hacer que se pierda de vista la importancia de una temperatura basal normalmente baja.22 La respuesta hipotalmica
a interleucinas proinflamatorias se encuentra disminuida a pesar de concentraciones elevadas de IL--1, IL--6, TNF-- y PGE2 durante la sepsis.23
Debe, por lo tanto, abordarse el concepto de fiebre de manera diferente en el
adulto mayor. Los criterios por considerar son:
1. Elevacin persistente de la temperatura al menos de 1.1 _C sobre la basal.
2. Temperatura oral 37.2 _C en repetidas tomas.
3. Temperatura rectal 37.5 _C en repetidas tomas.24
Por otra parte, la deshidratacin se manifiesta frecuentemente como fiebre, quiz
como resultado de una baja sensibilidad a la vasopresina en el anciano. De esta
manera, la identificacin de mucosas orales secas y lengua saburral no se correlaciona con el grado de deshidratacin y, por lo tanto, la medicin del sodio, BUN
y creatinina permite realizar una evaluacin ms confiable del estado de hidratacin durante la sepsis.24
Otras manifestaciones sistmicas

Mientras que en la sepsis del paciente joven son frecuentes la taquicardia y la hipoxemia, en el adulto mayor son ms frecuentes la hipocapnia y alteraciones en
el estado mental, de tal manera que la confusin, el delirium25 y la encefalopata
sptica 26 se presentan en la mayora de los pacientes spticos.25 Otros datos clnicos importantes son la hipostenia, la anorexia, el malestar generalizado, la incontinencia urinaria y el sndrome de cadas.27
Las alteraciones en el eje hipotlamo--hipfisis--suprarrenales asociadas con
el envejecimiento se manifiestan como un aumento del cociente o de la relacin
cortisol/dehidroepiandosterona sulfatada, y sumadas al cortisol producido durante el estrs (respuesta metablica al trauma) de un proceso sptico tendrn
como resultado una disminucin en la funcin del sistema inmunitario general
y la predisposicin a desarrollar bacteremia fcilmente.28
La infeccin de vas urinarias es la infeccin bacteriana ms comn en el adulto mayor.29 La prevalencia de bacteriuria asintomtica es de cerca de 20% en la
poblacin femenina y de 10% en la poblacin masculina de mayores de 65 aos
84
(Captulo 6)
de edad. Las anormalidades genitourinarias, entre ellas los divertculos vesicales,

catteres urinarios y enfermedades asociadas como diabetes y vejiga neurognica, contribuyen a la colonizacin ascendente de bacterias y a la complicacin con
infeccin renal. De manera particular, los factores que contribuyen a la infeccin
de vas urinarias en la mujer son la prdida del efecto estrognico en la mucosa
genitourinaria, cambios en la flora, as como cistoceles que incrementan el volumen residual de orina; en el caso del hombre son la hipertrofia prosttica, prostatitis bacteriana, clculos prostticos, estenosis uretral y derivaciones externas de
recoleccin urinaria.
No se recomienda el tratamiento antimicrobiano en el caso de bacteriuria asintomtica, a menos que se vaya a realizar un procedimiento invasivo en el tracto
urinario, como cistoscopias, biopsias o colocacin de sondas. Aunque la mayora
de las infecciones urinarias son asintomticas, hay que estar alerta ante la presencia de antecedentes de catteres urinarios o bacteriurias persistentes junto con
sntomas como disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, incontinencia, hematuria,
fiebre o hipotermia y deterioro clnico sin causa aparente, los cuales s requieren
tratamiento antimicrobiano.24
Neumona
La neumona, la influenza y las complicaciones de bacteremia son las principales
causas de muerte en el adulto mayor.30 Las microaspiraciones, el mal funcionamiento de los cilios, as como patgenos atpicos, contribuyen significativamente
en la patognesis de la infeccin del tracto respiratorio inferior; si se desarrolla
o no un proceso infeccioso depender de la virulencia del microorganismo, as
como de la integridad y efectividad del sistema inmunitario. En los pacientes con
sondas nasogstricas para alimentacin enteral se incrementan an ms la prdida de la integridad de la mucosa y las microaspiraciones.31 Los cambios neurodegenerativos y la disminucin de la funcin pulmonar, principalmente prdida de
la elasticidad del parnquima pulmonar, junto con rigidez de la caja torcica, as
como menor fuerza de los msculos respiratorios, incrementan la predisposicin
a la colonizacin y proliferacin de microorganismos atpicos y anaerobios en el
tracto respiratorio para el desarrollo de neumona.
Debe realizarse una evaluacin clnica minuciosa que incluya temperatura,
frecuencia cardiaca, presin arterial y frecuencia respiratoria.
La frecuencia respiratoria > 25 por minuto y saturacin de oxgeno < 90% son
datos confiables de un proceso neumnico. Aunque la radiografa de trax y la
obtencin de esputo para su anlisis representan un reto logstico, podr obtenerse informacin valiosa para el diagnstico y el tratamiento oportuno de otras
afecciones como infiltrados pulmonares, falla cardiaca, derrame pleural o neo-
85
plasias asociadas; si la muestra de esputo cuenta con < 25 clulas epiteliales por
campo y una tincin de Gram positiva para algn microorganismo, la sensibilidad de la prueba para diagnosticar un proceso infeccioso es muy alta.24
lceras por presin

Las lceras por presin infectadas son complicaciones frecuentes del adulto mayor debilitado; los factores que contribuyen a su desarrollo son la hipoperfusin
tisular, la piel frgil y seca, malnutricin, obesidad e inmovilidad.32 Ante la evidencia de alta colonizacin bacteriana es recomendable el uso emprico inicial
de fluoroquinolonas y el cultivo del drenaje purulento, o bien el debridamiento
quirrgico o biopsia para tratamiento antimicrobiano especfico. No se recomienda el cultivo de los microorganismos de la superficie de la lcera, porque
crecera una gran variedad de agentes etiolgicos saprofitos.33
Paraclnicos
La citometra hemtica completa puede mostrar leucocitosis de ms de 14 000

clulas/mm3, metamielocitos o bandas mayores de 6% o una cuenta de neutrfilos mayor de 1 500 clulas/mm3 ante un proceso infeccioso franco; sin embargo,
puede no haber leucocitosis e incluso leucopenia ante cualquier bacteremia.24
La relacin entre la inmunosenescencia y sus consecuencias clnicas se resume en el cuadro 6--2.
Envejecimiento celular, inmortalidad,

inmunoestimulacin y el futuro de una mejor senectud
Los cambios propios de la inmunosenescencia tratados brevemente en este captulo son consecuencia del deterioro biolgico normal y programado de los seres
vivos. En general, todas las clulas tienen una capacidad proliferativa limitada,
y esto es controlado de algn modo por el acortamiento sucesivo de los telmeros
(secuencias terminales repetidas de DNA en los cromosomas), de modo que la
clula no se divide ms cuando sus telmeros han llegado a una longitud lmite
determinada. Entender esos mecanismos del control de la proliferacin celular
y de la muerte celular programada ayudar eventualmente a comprender y quiz
poder controlar la proliferacin de clulas del sistema inmunitario (p. ej., cmo
hacer para tener ms linfocitos T vrgenes en el anciano o cmo controlar la proliferacin de clulas malignas). Por otra parte, la inmunoestimulacin consiste en
86
(Captulo 6)
Cuadro 6--2. Correlacin de los cambios anatomofisiolgicos

e inmunosenescencia con la expresin clnica de la sepsis
Cambios
anatomofisiolgicos
Inmunosenescencia
Repercusin clnica
Fragilidad de la piel
Disminucin de clulas dendrticas, quimiotaxis y respuesta de TLR
Incrementa el riesgo de celulitis, erisipela, abscesos en

la piel y lceras por presin
Cistocele
Disminucin en la cantidad de
IgA secretora y respuesta a
TLR
Estasis urinaria y colonizacin

bacteriana ascendente con
infeccin renal
Hiperplasia prosttica
Disminucin en la respuesta a
TLR e IgA secretoria
Prostatitis de repeticin
Estasis urinaria y colonizacin
bacteriana ascendente con
infeccin renal
Disminucin de estrgenos
en la mujer
Mucosas con menor nmero

de linfocitos y clulas de
Langerhans
Defectos en la integridad de
la mucosa vaginal y uroepitelial
Reflejo de la tos y secrecin

de mucosas disminuidos
Movimiento ciliar y produccin
de saliva disminuidos
Disminucin en secrecin de
lisozimas, IgA secretoria y
complemento
Menor produccin de moco
Microaspiraciones de microorganismos anaerobios y secreciones orofarngeas e

incremento del riesgo de
neumona
Disminucin en la elasticidad
del parnquima pulmonar,
rigidez de caja torcica y
sarcopenia de los msculos respiratorios
Macrfagos alveolares con

menor liberacin de enzimas y radicales libres de
oxgeno
Incrementa el riego de neumona por atpicos, anaerobios y reactivacin de

tuberculosis pulmonar
Disminucin en la respuesta a
citocinas proinflamatorias
Ausencia de leucocitosis. Poca reactividad de hipotlamo a citocinas
Ausencia de fiebre
Leucopenia
Degeneracin del sistema

nervioso central (disminucin axonal y sinapsis)
Aumento de IL--6, IL--4 as como TNF--
Delirium y encefalopata sptica

Ausencia de diaforesis y fiebre
Respuesta --adrenrgica disminuida

Involucin tmica
Alteracin de eje hipotlamo-hipfisis--adrenales e incremento del radio cortisol/

dehidroepiandrosterona
sulfatada
Ausencia de maduracin de
nuevo linaje T
Disfuncin de la clula T
Defecto en la respuesta a
nuevos antgenos y defectos de citotoxicidad mediado por perforinas
Disminucin en la respuesta
de clulas B
Poca respuesta a vacunas
Disminucin generalizada de
la respuesta inflamatoria
Incremento en el desarrollo
de septicemia
87
utilizar ciertos compuestos (que suelen ser en su mayora de origen bacteriano)

que estimulan vas de la inmunidad innata y potencian la inmunidad adaptativa
aumentando, p. ej. en monocitos, la expresin de molculas presentadoras de antgeno (MHC--II) y de coestimulacin (CD80 y CD86), y activando clulas NK.34
Estos inmunoestimulantes o adyuvantes se han utilizado de manera emprica para
disminuir, p. ej., el nmero y severidad de infecciones respiratorias en el anciano,
y hace poco tiempo que los mecanismos por los que funcionan han comenzado
a aclararse, con el resurgimiento del estudio de la inmunidad innata y la identificacin de ligandos especficos para receptores tipo toll (TLR), como el CpG (secuencias no metiladas repetidas de citocina y guanina de origen bacteriano), reconocido por TLR9 y que promete ser un excelente adyuvante para aumentar la
respuesta inmunitaria en el anciano.3
Los conocimientos derivados de estudiar fenmenos o sustancias como las mencionadas ayudarn no a crear un ser humano inmortal o muy longevo, sino simplemente quiz a contribuir a que el adulto mayor tenga una vida ms sana.
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7
Utilidad de la hormona del
crecimiento en la edad adulta
Sergio A. Godnez Gutirrez, Avril Renee Garca Domnguez,

Mara Guadalupe Castro Martnez
La afirmacin epidemiolgica de un aumento en la expectativa de vida en Mxico que ha venido presentndose, de manera especial, en la ltimas tres generaciones, resulta de analizar de manera general las causas de mortalidad en las diferentes etapas de la vida y refleja la reduccin especfica de la mortalidad relativa a
problemas obsttricos, muerte al nacimiento y muerte en la primera infancia; sin
embargo, no refleja una correccin adecuada de la morbimortalidad en las edades
superiores a los 65 aos.
Por otra parte, la calidad de vida en la denominada edad posproductiva (> 65
aos de edad) no ha presentado una mejora evidente y, aun cuando se reconoce
la necesidad de atender de manera adecuada las patologas que afectan a este sector poblacional, la estructuracin y el costo de medidas asistenciales pertinentes
determinan la propia incapacidad asistencial, y surge entonces la necesidad de
identificar y prevenir las enfermedades ms prevalentes en este grupo poblacional, cada vez ms numeroso.1
A partir de la edad adulta, sobre todo despus de los 30 aos de edad, el ser
humano presenta, de manera progresiva e inevitable, una serie de alteraciones en
el funcionamiento orgnico y en la composicin corporal.
Estos cambios se han atribuido tradicionalmente a la edad; sin embargo, recientemente se ha propuesto que la reduccin en la disponibilidad biolgica de la hormona del crecimiento se encuentra involucrada de manera definitiva en los mencionados cambios. Esta hiptesis encuentra sus principales apoyos en dos hechos:
Primero, despus de los 30 aos de edad, la produccin de hormona del crecimiento por la glndula hipfisis tiende a declinar.2 A partir del modelo de secre89
90
(Captulo 7)
cin pulstil de la hormona del crecimiento (GH), principalmente durante las horas de sueo, la medicin de estas fluctuaciones suele dificultarse, cuando menos
de manera directa. Por esta razn, la medicin de la hormona, en trminos de dinmica hormonal, se puede inferir a travs de la produccin de IGF--1 (insulin-like growth factor type 1), la cual se produce en el hgado y quiz en otros tejidos
a partir del estmulo con la GH.3 Existen solamente pequeas variaciones diurnas
en los niveles de IGF--1; por lo tanto, la medicin de esta protena refleja de manera adecuada los niveles de GH. Las concentraciones plasmticas de IGF--1 declinan de manera progresiva con el avance de la edad en adultos sanos.4
Menos de 5% de los adultos con edades entre 20 y 40 aos presentan valores
plasmticos de IGF--1 inferiores a 350 U/L, pero estos valores son inferiores a
este nivel en 30% de los sujetos sanos de ms de 60 aos de edad.5 La variabilidad
pulstil de los niveles nocturnos de GH tiende a declinar con el avance de la edad;
de hecho, cuando los niveles plasmticos de IGF son inferiores a 350 U/L, los
pulsos nocturnos se vuelven indetectables. Entonces, los niveles progresivamente menores de IGF--1 reflejan con fidelidad una reduccin progresiva de los niveles de GH, edad--relativa.
Segundo, la reduccin de los niveles de GH se acompaa no slo de la reduccin de los niveles plasmticos de IGF--1, sino tambin de la atrofia progresiva
de los tejidos musculares y la expansin, asimismo progresiva, de los tejidos adiposos. Estas alteraciones en la composicin corporal, secundarias a la deficiencia
de GH, pueden ser revertidas con la administracin de esta hormona, tal como
lo demuestran experimentos en modelos animales y en humanos con deficiencia
de GH.6,7 La IGF--1 aparentemente posee propiedades relacionadas con la remodelacin metablica y antropomtrica que se va presentando con el avance de la
edad. Los niveles elevados de IGF--1 han sido asociados con reduccin del contenido corporal de grasa, incremento de la masa muscular y mejora de los perfiles
lipdicos y glucostticos.
Una interesante circunstancia se puede analizar en los perfiles metablicos de
los sujetos centenarios, quienes, a pesar de presentar los mismos niveles de
IGF--1 que los ancianos no centenarios, presentan una reduccin en los niveles
de protena transportadora de IGF tipo 3 (IGFBP--3), lo cual se traduce en una
mayor biodisponibilidad de la protena y un posible papel en el remodelado antropomtrico y metablico supereficiente de los centenarios.8
LA HORMONA DEL CRECIMIENTO:

CARACTERSTICAS BIOLGICAS
En su escrito de 1912, La glndula pituitaria, Harvey Cushing propuso la existencia de la hormona del crecimiento, siendo as uno de los primeros, junto con
Utilidad de la hormona del crecimiento en la edad adulta
91
otros autores, en reconocerla como un factor promotor del crecimiento esqueltico en la dcada de 1920. Al final de la dcada de 1950 surgieron preparaciones
de la hormona derivadas de la pituitaria.9 Hacia la mitad de la dcada de 1980 fue
posible producir esta hormona de 191 aminocidos en bacterias utilizando la tecnologa de DNA recombinante, y con la disponibilidad de grandes cantidades de
esta hormona recombinante fue posible su utilizacin de forma teraputica; as,
nios y adultos con deficiencia de esta hormona, y pacientes que sufren de enfermedades que llevan a prdida muscular y debilidad (como el SIDA), pueden ser
tratados con hormona del crecimiento recombinante. En esta parte se revisar la
fisiologa normal de la GH y la utilidad de administrarla como reemplazo en pacientes con deficiencia de GH o con somatopausia.
Estructura y regulacin de la
secrecin de hormona del crecimiento
La hormona del crecimiento es un pptido de una sola cadena con 191 aminocidos y 2 enlaces disulfuro. El gen que la codifica se encuentra en el cromosoma
17q22--q24. Aproximadamente 75% es secretada en la forma de 22 kD, mientras
que el resto consiste en una variante de 20 kD, producida por ordenamiento alternativo. Existen en la circulacin formas de GH con pesos moleculares altos, representando GH unida a protenas fijadoras, o GHBP. La GHBP de alta afinidad
se une a la GH de 22 kDa y corresponde al dominio extracelular del receptor heptico de GH. Esta unin prolonga el tiempo de GH en la circulacin al no ser filtrado este complejo por el glomrulo renal.
La GH es secretada por los somatotropos, localizados en su mayora en las porciones laterales de la hipfisis anterior. Las caractersticas morfolgicas y el nmero de estas clulas permanecen constantes en el transcurso de la vida, mientras
que los patrones de secrecin cambian. La secrecin de la GH ocurre de manera
pulstil, y con un ritmo circadiano con una liberacin mxima (tres veces la secrecin durante el da) en la segunda mitad de la noche, relacionado con el sueo
de ondas lentas (etapas 3 y 4).10
Existe dimorfismo sexual con respecto al patrn de secrecin de GH. Ambos
sexos presentan una secrecin en pulsos con ciclo circadiano; sin embargo, se le
llama secrecin continua a la de la mujer, al presentar durante el da un mayor
incremento y amplitud en los pulsos de secrecin, y debido a esta diferencia se
le llama pulstil a la secrecin del hombre.11
La regulacin de la secrecin de GH est dada principalmente por dos hormonas hipotalmicas: la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH)
y la somatostatina (SS). Los somatotropos poseen receptores para GHRH que poseen siete dominios transmembrana unidos a protena G y estimulan la adenilato
92
(Captulo 7)
ciclasa, estimulando la secrecin de GH a nivel de la transcripcin del gen. La

somatostatina (SS) o factor inhibidor de la liberacin de somatropina (SRIF) posee receptores en los somatotropos (subtipos 2 y 5) con siete dominios transmembrana unidos a protena G, inhibe la secrecin de GH de manera directa sobre los
somatotropos e indirectamente al antagonizar la funcin de GHRH y al disminuir
la secrecin y accin de la grelina.12
Se han desarrollado varios liberadores sintticos como GHRP--6 y hexarelina,
que son ligandos sintticos del receptor de secretagogos de GH (GHS--R) localizado en la membrana celular del somatotropo. Por medio de la tcnica de receptor--hurfano se identific en 1999 un ligando endgeno de este receptor producido principalmente en el estmago, al que se llam grelina; adems de estimular
la secrecin de GH, es un pptido orexignico y acta principalmente a nivel del
ncleo arcuato del hipotlamo. Ambos ligandos sintticos y la grelina tambin
inhiben la secrecin de somatostatina, teniendo como resultado una estimulacin
muy potente de la secrecin de GH.13
El estrs, la hipoglucemia y los niveles circulantes altos de aminocidos estimulan la secrecin, mientras que los niveles altos de glucosa y cidos grasos libres
(AGL) la inhiben (figura 7--1). Existen muchos otros factores fisiolgicos, patolgicos y mltiples hormonas que afectan la secrecin de GH (cuadro 7--1).
A los 15 min de haber iniciado la realizacin de ejercicio se estimula la secrecin de GH. El ejercicio anaerbico es un estimulante ms potente que el aerbico.14 Los glucocorticoides, luego de ser administrados, presentan un efecto bif-
Hipotlamo
--
SS
GHRH
Pituitaria
GH
AGL
Adipocito
IGF--1
Hgado
Estmago
Grelina
Hipoglucemia
Estrs
Aminocidos
Figura 7--1. Control fisiolgico de la hormona del crecimiento.
93
Cuadro 7--1. Factores fisiolgicos que modifican la hormona del crecimiento

Estimuladores
Episdico
a. Liberacin espontnea
Ejercicio fsico
Estrs
S Fsico
S Psicolgico
Sueo de ondas lentas
Hipoglucemia posprandial
Ayuno
Inhibidores
Hiperglucemia posprandial
cidos grasos libres elevados
GH elevada
IGF elevada
Sueo MOR
Envejecimiento
sico al estimular la secrecin de GH en las primeras 3 h e inhibirla a las 12 h.15

Los agonistas adrenrgicos como la clonidina son estimulantes de la secrecin
de GH.16 La obesidad abdominal tiene una relacin inversa con los niveles circulantes de GH, lo cual se debe parcialmente a niveles disminuidos de la protena
fijadora de GH y parcialmente por una disminucin en la frecuencia de los pulsos
de secrecin de GH.17 De manera paradjica, la grelina se correlaciona de forma
positiva con la cantidad de grasa abdominal y la prdida de peso aumenta la secrecin de GH; sin embargo, no afecta los niveles de grelina.18 La hormona del crecimiento circula unida a un nmero distinto de protenas fijadoras, siendo la ms
importante la IGFBP--3.
Acciones de la hormona del crecimiento

La GH acta induciendo el crecimiento y mediando funciones metablicas. Algunos tejidos perifricos como el msculo y los adipocitos expresan cantidades
modestas del receptor de GH; el hgado posee una gran cantidad de estos receptores.19 La GH acta a travs de su propio receptor e indirectamente a travs de inducir la produccin del factor de crecimiento parecido a la insulina--I (IGF--I), el
cual es sintetizado en el hgado y en la periferia y es probablemente responsable
de la mayora de las actividades promotoras del crecimiento de la GH. Las acciones de GH e IGF--I son en ocasiones contradictorias, como se evidencia en las
acciones diabetognicas de la GH y la accin de disminucin de la glucosa de
IGF. Existe una teora modelo de efecto dual que intenta resolver algunas de
estas diferencias, en la que la GH estimula las clulas precursoras, como los precondrocitos, para su diferenciacin. Ya diferenciadas, clulas vecinas secretan
IGF, que acta como mitgeno y estimula la expansin clonal. Esta hiptesis se
basa en la capacidad de IGF de trabajar no slo como hormona transportada a tra-
94
(Captulo 7)
Cuadro 7--2. Factores no fisiolgicos que

modifican la hormona del crecimiento
Estimuladores
Acromegalia
TRH
GnRh
Glucosa
Interleucina 1, 2, 6
Deplecin proteica
Inanicin
Anorexia nerviosa
Falla renal
Cirrosis heptica
Diabetes tipo 1
Inhibidores
Acromegalia
Levodopa
Agonistas DA, D2R
Fentolamina
Galanina
Obesidad
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
vs del torrente sanguneo, sino tambin como factor de crecimiento paracrino

o autocrino.20
La hormona del crecimiento tiene una variedad de funciones metablicas, algunas de las cuales parecen ser independientes de la produccin de IGF--I, como
la estimulacin de la liplisis. No est completamente claro cules de estas acciones son mediadas a travs del sistema de IGF y cules representan efecto de GH
independientes de IGF. Sus principales funciones sobre el crecimiento son: estimulacin del crecimiento epifisiario; en el hueso: estimulacin de la diferenciacin y actividad de los osteoclastos, estimulacin de la actividad de los osteoblastos, incremento de la masa sea por formacin de hueso endocondral.
La GH sigue siendo secretada en la adultez, despus del cese del crecimiento,
implicando importantes funciones metablicas de la GH en la vida adulta. Aunque agudas y transitorias, se han encontrado algunas funciones tipo insulina de
la GH, mientras que la exposicin crnica a GH tiene potentes efectos antiinsulina en hgado y tejidos perifricos, resultando en disminucin en la utilizacin de
glucosa, incremento en la liplisis y refractoriedad de los efectos agudos tipo insulina de la GH. Las concentraciones endgenas de GH antagonizan la funcin
de la insulina. La GH es anablica y causa retencin urinaria de nitrgeno, disminucin en los niveles plasmticos de urea e incremento en la masa muscular. En
los adipocitos, la GH incrementa la movilizacin de grasa, disminuye su depsito
y activa la lipasa sensible a hormonas, resultando en incremento en la hidrlisis
de triglicridos a cidos grasos y glicerol (liplisis) y tambin disminucin en la
reesterificacin de los cidos grasos. El reemplazo de GH en adultos con deficiencia de GH lleva a disminucin en la grasa corporal y disminucin en el
tamao y contenido de lpidos de los adipocitos. Conforme la GH es degradada
en el hgado, los niveles de GH se elevan en pacientes con insuficiencia renal cr-
95
Cuadro 7--3. Hormonas y neurotransmisores

que modifican la hormona del crecimiento
Estimuladores
Hipoglucemia por insulina
2--desoxiglucosa
Infusin de aminocidos
Arginina, lisina
Neuropptidos:
GHRH
Grelina
Galanina
Opioides (receptores )
Agonista adrenrgico 2
Antagonista --adrenrgico
Agonista colinrgico M1
Agonista serotonina 1D
Agonista histamina H1
GABA
Dopamina (receptor ?)
Estrgenos
Testosterona
Glucocorticoides (agudo)
Inhibidores
Infusin de glucosa
Neuropptidos:
Somatostatina
Calcitonina
Neuropptido Y
CRH
Progesterona
Neurotransmisores clsicos:
Antagonista adrenrgico 2
Antagonista --adrenrgico
Agonista histamina H1
Antagonista serotonina
Agonista colinrgico nicotnico
Glucocorticoides (crnico)
nica y la GH se eleva paradjicamente en respuesta a una carga de glucosa en

estos pacientes.
Las diferencias en el crecimiento linear y la induccin especfica del sexo de
enzimas hepticas del citocromo p450 producidas por GH son determinadas por
el patrn de secrecin de GH, el cual es distinto en hombres y en mujeres.
Utilidad clnica de la hormona del crecimiento exgena

La deficiencia de hormona del crecimiento que aparece en la edad adulta se estima que afecta a aproximadamente 1/10 000 personas anualmente y esta cifra se
ve incrementada hasta 3/10 000 en sujetos que presentaron deficiencia de la hormona en la niez. La causa ms comn de la deficiencia es la enfermedad hipotlamo--hipofisiaria.
Aproximadamente 80% de los pacientes que presentan una o dos deficiencias
de secrecin hormonal hipofisiaria tienen deficiencia de hormona del crecimiento, mientras que 100% de los pacientes con tres o cuatro deficiencias hormonales
presentan esta condicin.
Las manifestaciones clnicas del dficit de hormona del crecimiento no son especficas. El diagnstico deber ser considerado en todos los pacientes con histo-
96
(Captulo 7)
Cuadro 7--4. Diagnstico por laboratorio del dficit de hormona del crecimiento
GH Research
Society
Pacientes para escrutinio
Nmero de pruebas
para el diagnstico
Prueba diagnstica
de eleccin
Enfermedad hipotlamo--hipofisiaria
Antecedentes de
radioterapia
Historia de deficiencia
infantil
Una con enfermedad
hipotlamo--hipofisiaria
Una para confirmar
deficiencia de GH
en la infancia
Dos con deficiencia
aislada de GH
Prueba de tolerancia
a la insulina
Pruebas alternativas
Arginina GHRH
Arginina, glucagn
Valores de GH que indican dficit
ITT: > 5 ng/mL = normal

< 3 ng/mL = dficit
AACE
Endocrine Society
Enfermedad hipotEnfermedad hipotlamo--hipofisiaria

lamo--hipofisiaria
Antecedentes de
Antecedentes de
radioterapia
radioterapia
Historia de deficiencia Historia de deficiencia
infantil
infantil
Una para confirmar
deficiencia de GH
en la infancia
Una con historial clnico apropiado
a la insulina
a la insulina
Arginina GHRH
Arginina, glucagn,
propranolol, levodopa
ITT: < 5 ng/mL = dficit
Arginina GHRH:<5
Arginina: < 5 = dficit
Glucagn
ITT y/o glucagn:

< 3 ng/mL = dficit
ria de enfermedad hipotlamo--hipofisiaria, antecedentes de dficit hormonal en

la infancia, radiaciones craneales o traumatismo craneoenceflico. Otros pacientes que considerar en el diagnstico son aquellos que presentan enfermedad endocrina autoinmunitaria y pacientes con osteopenia inexplicable.
El cuadro 7--4 sumariza los procedimientos diagnsticos propuestos por las
sociedades mdicas ms reconocidas en este campo clnico.
El tratamiento de la deficiencia de hormona del crecimiento con aplicacin
exgena de la hormona fue instalado por primera vez en 1989 en Inglaterra y Dinamarca.
El grupo ingls reporta un estudio doble ciego, con 24 adultos con deficiencia
de hormona del crecimiento, tratados con hormona del crecimiento recombinante, en dosis de 0.07 U/kg de peso, por da, durante seis meses, consiguiendo triplicar los niveles de IGF--1 y encontrando efectos clnicos significativos en cuanto
a la reduccin de masa grasa, incremento de la masa magra y reduccin de los
niveles de colesterol.7 A partir de los primeros resultados se pudieron llevar a
cabo recomendaciones relativas a la dosificacin de la forma recombinante de la
hormona del crecimiento.
97
En general, se acepta que las variables tnicas, las de gnero y la susceptibilidad individual pueden hacer que la dosis se modifique, de tal manera que se aconseja individualizar las dosis de mantenimiento de acuerdo con la actividad clnica
de la GH aplicada, atendiendo para ello a marcadores de la misma como el nivel
de IGF--1, as como a la respuesta clnica.
Comnmente se recomienda iniciar con una dosis baja (0.1 a 0.3 mg/da), que
ser gradualmente incrementada de acuerdo con los niveles de IGF.22
Un estudio multinacional llevado a cabo en siete pases (cinco europeos, Australia y Canad) en 595 adultos con deficiencia de hormona del crecimiento analiza los resultados obtenidos con dos diferentes dosificaciones de la hormona; el
primer grupo (n = 302) recibi dosis iniciales de 3 g/kg de peso, incrementando
hasta 6 g/kg (g/kg) y el segundo (n = 293) inici con 6 g/kg, incrementando
hasta 12 g/kg, ambos durante tres meses. Los dos grupos presentaron efectos
favorables en cuanto a composicin corporal, obteniendo aumentos en masa magra y reducciones en masa magra estadsticamente significativas, si bien la ganancia de masa magra fue mayor en el grupo de dosis mayor. Los niveles de
IGF--1 y de IGFBP--3 no fueron diferentes y los efectos secundarios a nivel musculosqueltico fueron menores en el grupo de dosis menor.23
En lo que se refiere a la modificacin eventual de los componentes seos, un
grupo en Suecia valora las modificaciones que presentan 29 varones, portadores
de osteoporosis idioptica, que reciben dos esquemas diferentes de hormona del
crecimiento recombinante:
S El primer grupo (n = 14) con 0.4 mg diariamente.

S El segundo grupo (n = 15) con un esquema intermitente de 0.8 mg diariamente, por 14 das, cada tres meses.
Cada 12 meses se llev a cabo evaluacin de volumen, densidad, contenido mineral y actividad de recambio seos.
Los resultados mostraron un incremento significativo de la densidad sea en
ambos grupos a partir de los dos aos de intervencin, a partir de lo cual se recomienda terapia intermitente cuando menos por dos aos para conseguir incremento de la masa sea con osteoporosis idioptica.24
A partir del conocimiento de que la secrecin natural de hormona del crecimiento declina progresivamente con la edad, se ha intentado su aplicacin en sujetos que en apariencia no tienen deficiencia hipofisiaria primaria.
Se llev a cabo un estudio en 110 sujetos, incluyendo a 46 mujeres y 64 varones de edad promedio de 72 aos, con diseo aleatorizado, placebocontrolado,
para estudiar los efectos antropomtricos y metablicos de la intervencin con
hormona del crecimiento comparada con terapia hormonal de reemplazo en la
mujer y enantato de testosterona en el hombre, y la combinacin de ambas tera-
98
(Captulo 7)
pias, tomando en cuenta que en este grupo no exista diagnstico de enfermedad

hipofisiaria. Las pruebas de laboratorio mostraron incrementos de IGF--1 y esteroides sexuales circulantes, de acuerdo con la terapia utilizada. Los resultados
despus de 26 semanas de intervencin no mostraron cambios significativos con
ninguna de las tres intervenciones en lo que se refiere a grasa visceral o subcutnea en la mujer.
En contraste, en los varones se obtuvieron cambios significativos en la grasa
abdominal, tanto subcutnea como visceral, con la administracin de hormona
del crecimiento y la combinacin con testosterona, estableciendo con ello la diferencia de respuesta en cuanto a gnero y la respuesta positiva en los varones en
cuanto a obesidad y sus consecuencias.25
A partir de los resultados revisados, la hormona del crecimiento tiene profundos efectos en la composicin corporal a travs de sus propiedades anablicas y
lipolticas, y se ha demostrado adems un efecto antinatriurtico, con la posibilidad de que acte como un conservador natural del volumen hdrico corporal.26
Las propiedades fisiolgicas mencionadas y la demostracin de la reduccin
de los niveles de IGF--1 y de su protena transportadora, as como la demostracin
de que la salida de los pacientes de estados crticos se acompaa de elevaciones
tanto de IGF--1 como de IGFBP--3, han determinado su utilizacin en estados de
enfermedad aguda.27
Existen resultados controversiales en relacin a la administracin de hormona
del crecimiento recombinante en el paciente crticamente enfermo, ya que existen trabajos que sealan sus efectos potencialmente benficos en la insuficiencia
respiratoria de los posoperados y en los enfermos quemados.28,29 Un estudio llevado a cabo en Finlandia con 532 adultos crticamente enfermos encontr que se
present un incremento de la mortalidad despus de utilizar dosis elevadas de
hormona del crecimiento recombinante (5.3 a 8.0 mg/da), independientemente
de la causa primaria de la enfermedad aguda y a pesar de demostrar elevaciones
sustanciales de la IGF--1.30
El reemplazo de hormona del crecimiento en sujetos deficientes produce mejoras consistentes en el perfil de lpidos, sobre todo en lo que se refiere a los niveles de colesterol total y a los de colesterol LDL.31 Aunque algunos estudios han
reportado elevaciones en los niveles de colesterol HDL, estos resultados no son
compartidos por todos los estudios.32 Los niveles de triglicridos aparentemente
no son modificados de manera significativa.33
Estudios aleatorizados placebocontrolados han demostrado importante mejora en lo que se refiere a la calidad de vida en adultos con deficiencia de hormona
del crecimiento al recibir la terapia sustitutiva en varios esquemas, incluyendo
esquemas con dosis bajas de reemplazo.34 Los mayores beneficios reportados en
relacin a la calidad de vida se presentan en sujetos con deficiencia severa de hormona del crecimiento.35
99
Perfil de seguridad
En trminos generales, el tratamiento de reemplazo con hormona del crecimiento
en adultos con deficiencia de la hormona es seguro. La frecuencia de eventos adversos puede evitarse a partir de la utilizacin apropiada del frmaco, siempre
con la gua de los niveles sricos de IGF--1 y la evolucin clnica. Las principales
manifestaciones de sobredosificacin son edema, artralgias, mialgias, cefalea y
parestesias.36 Aunque se ha demostrado un incremento en la frecuencia de alteracin en la tolerancia a la glucosa y de diabetes mellitus en adultos con deficiencia
de hormona del crecimiento, no existe evidencia de incremento en la incidencia
de estas patologas durante el tratamiento sustitutivo con la hormona; sin embargo, se recomienda una valoracin completa de la tolerancia a la glucosa antes y
durante el tratamiento.37
Los potenciales efectos mitognicos de la hormona del crecimiento han despertado ansiedad en cuanto a un eventual incremento en el riesgo de la aparicin
de enfermedades malignas en pacientes que reciben la hormona exgena; sin embargo, no existe evidencia que apoye un eventual ascenso en la incidencia de cncer de algn tipo en estos pacientes.
Los reportes de un eventual incremento en los casos de cncer de colon y recto
y enfermedad de Hodgkin en una cohorte de 1 848 pacientes que recibieron tratamiento con hormona del crecimiento, seguidos entre septiembre de 1985 y diciembre de 2000,38 fueron analizados cuidadosamente por un grupo de expertos,
los que concluyen que es segura la utilizacin de hormona del crecimiento recombinante en sujetos con deficiencia de la hormona y en aquellos que recibieron
la terapia durante la infancia; los resultados reportados son preliminares y necesariamente debern llevarse a cabo nuevos estudios con el protocolo anterior para
contar con mayor evidencia.39 Por otra parte, en el mismo editorial se seala que
otro anlisis de dos extensas bases de datos internacionales con un total de 86 000
pacientes tratados durante la infancia, y que representan aproximadamente
250 000 aos--tratamiento con hormona del crecimiento, no muestra evidencias
de incremento en la presencia de malignidad.
CONCLUSIONES
La modificacin metablica y antropomtrica que se presenta con el avance de
la edad est fuertemente influida por la deficiencia progresiva de la produccin
de hormona del crecimiento. La utilizacin de la hormona en estados carenciales
es segura y muestra grandes ventajas en cuanto a mejora del perfil de lpidos con
reduccin del riesgo aterognico, a mejora en la calidad de vida y en cuanto a
100
(Captulo 7)
remodelamiento antropomtrico, con ganancia de masa magra y prdida de masa

grasa, en especial grasa abdominal, con los beneficios metablicos que ello determina.
Existen otras aplicaciones potenciales en sujetos en edad posproductiva sin
deficiencia severa de hormona del crecimiento y en otros estados patolgicos
donde el catabolismo desempea un papel fisiopatolgico fundamental.
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8
Evaluacin del paciente
con vrtigo y mareo
Eloy Medina Ruiz
La evaluacin del paciente con vrtigo o mareo es una causa frecuente de bsqueda de atencin mdica. Muy a menudo estas molestias retan o frustran al clnico
debido a la poca claridad de su manifestacin y a la frecuente interpretacin inadecuada del sntoma referido por el paciente. Se estima que alrededor de 1% de
las visitas a mdicos de contacto primario son por trastornos del equilibrio; 20%
de los adultos mayores experimentarn algn tipo de mareo que afectar sus actividades cotidianas. De estas personas, 75% sern consultadas en primera instancia por mdicos de primer contacto y slo menos de 10% sern atendidas inicialmente por especialistas.1
El estado de equilibrio normal en un ser humano es el resultado de la interrelacin de varios factores, en especial de los receptores visuales, propioceptivos y
vestibulares que traducen formas particulares de energa fsica en informacin
nerviosa. Adems, estn las clulas ciliadas del laberinto que responden al movimiento y envan impulsos nerviosos a travs del VIII par hasta los ncleos vestibulares, as como los receptores retinianos, que mantienen una imagen visual estable durante los movimientos de la cabeza, y los propiorreceptores, que en reas
perifricas envan informacin somatosensorial de posicin, gravedad y movimiento.
La integracin de estos estmulos aferentes ocurre a nivel de los ncleos vestibulares y del cerebelo; posteriormente se da un proceso de seleccin sensorial en
la corteza cerebral que incrementa o disminuye la respuesta. Cualquier alteracin
que se presente entre estos receptores y los diferentes niveles de integracin ocasionar vrtigo.
103
104
(Captulo 8)
DEFINICIN
El trmino mareo es, sin duda, sinnimo de una gran cantidad de quejas relacionadas con algn trastorno del equilibrio. Para propsitos diagnsticos es vital
obtener una completa y precisa informacin de la sensacin percibida por el
paciente y referida como mareo, con el fin de efectuar as su categorizacin. En
una cita clsica publicada en 1972, los autores Drachman y Hart proponen dividir
los trastornos del equilibrio en cuatro categoras: vrtigo, presncope, desequilibrio y mareo.2
Vrtigo
Es la ilusin de movimiento entre el sujeto y el exterior; se refiere como objetivo
cuando la rotacin es de los objetos y subjetivo cuando la rotacin es del sujeto.
La presentacin de cualquiera de estos tipos no tiene ningn significado diagnstico especial. Casi siempre va acompaado de hiperactividad autonmica, sin prdida de la conciencia, y est claramente relacionado con cambios posturales. De
stos, 90% se refieren a cuadros de origen perifrico y 10% son de origen central.
Presncope
Es la percepcin de casi un desmayo; se describe como pies ligeros, zumbidos
en la cabeza, etc., y hay una clara disminucin del campo visual. Tambin se presenta hiperactividad autonmica. Lo usual es que sea de presentacin abrupta y
casi no tiene relacin con cambios posturales. Con frecuencia este cuadro obedece a fenmenos disautonmicos.
Desequilibrio
Se refiere a la prdida de balance, sin sensacin de movimiento ni prdida de conciencia; no se modifica con cambios posturales y se refiere mucha inseguridad.
En esta categora de trastorno del equilibrio hay una clara disrupcin entre el estmulo propioceptivo, el somatosensorial y la respuesta motora.
Mareo
Consiste en la sensacin muy vaga y leve que quiz sea la clave ms importante
para su identificacin. No tiene ninguna de las caractersticas previas y a menudo
Evaluacin del paciente con vrtigo y mareo
105
se relaciona con estados de hiperventilacin; cuando sta se practica, se reproducen los sntomas. Hay una clara relacin entre el mareo y los trastornos por ansiedad. En esta situacin, a menudo los pacientes se encuentran en estado hipervigilante y no lo reconocen.
EVALUACIN
La piedra angular en la evaluacin de los pacientes con trastornos del equilibrio
o vrtigo es, sin duda, una muy buena historia clnica. En particular, un minucioso
y detallado interrogatorio permitir establecer la categora diagnstica de que se
trate. El examen fsico aadir importante informacin adicional. As, entre ambos ser posible llegar al diagnstico desde un principio en alrededor de 80% de
los casos, sin ms requisitos ni estudios paraclnicos. Esto permitir establecer
la sospecha de lesiones del odo interno, lesiones cerebrales, ambas o ninguna.3,4
INTERROGATORIO
Las caractersticas del vrtigo son un fuerte indicador de lesin vestibular; sin
embargo, con el solo sntoma es difcil precisar el origen. La oscilopsia (sensacin de que los objetos estacionarios se mueven hacia adelante y hacia atrs, y
que denota prdida de los reflejos vestibulooculares) se ve en lesiones centrales
y perifricas del sistema vestibular.5
La evolucin del sntoma con el tiempo sugiere la causa. Los vrtigos sbitos
suelen originarse en el odo interno; en cambio, los de inicio gradual sugieren
afeccin central. Los intermitentes con frecuencia son perifricos, mientras que los
sntomas continuos son ms comunes en las lesiones del sistema nervioso central.
Es muy importante analizar la duracin del vrtigo, dado que en muchos casos
marca la pauta. Los vrtigos de muy corta duracin, menor de 1 min, correspondern en su mayora a vrtigos posturales paroxsticos benignos (VPPB). Los que
duran de varios minutos a algunas horas se deben a episodios de isquemia cerebral transitoria por insuficiencia circulatoria vertebrobasilar. Cuando la duracin
es de varias horas y hay intermitencia, habr que pensar en la enfermedad de Mnire.6
Tambin debern documentarse las circunstancias en que aparece el evento
inicial. En tal caso los antecedentes son de suma importancia, como un traumatismo reciente o antiguo, actividades poco usuales (levantar pesas, actividades
acuticas o de buceo, etc.), as como ciertas situaciones estresantes que por s solas o acompaadas de otros factores tambin produzcan vrtigo.
106
(Captulo 8)
Si los sntomas se alivian al abrir los ojos y empeoran al cerrarlos, se habla de

una adecuada compensacin visual; si empeoran con cambios bruscos de la mirada podra pensarse en lesiones no vestibulares.
Los cambios posturales que empeoran el vrtigo sugieren lesin vestibular tpica, como ocurre en el vrtigo postural paroxstico. En relacin con el ejercicio,
el empeoramiento de un trastorno del equilibrio sugiere alteraciones cardiopulmonares o enfermedad desmielinizante. Si el vrtigo mejora con la actividad fsica se pensar en un componente psicolgico. La presencia de hiperactividad autonmica habla de etiologas vestibulares, y la disnea y palpitaciones de una
posible cardiopata o de estados de ansiedad. Los trastornos auditivos asociados
con el vrtigo son caractersticos de la enfermedad de Mnire o de algunos tumores del VIII par craneal.
Deben revisarse con mucho cuidado los antecedentes mdicos generales. Es
importante descartar la relacin con enfermedades sistmicas como diabetes mellitus, enfermedades del corazn o endocrinopatas que pudiesen contribuir a la
causa final del vrtigo. El uso concomitante de medicamentos, cafena, tabaco o
alcohol puede ser un factor asociado que agrave de manera importante esta manifestacin. Por ltimo, un interrogatorio adecuado en relacin con la historia familiar de vrtigo ser de gran ayuda para descartar enfermedades degenerativas hereditarias que afecten la funcin cocleovestibular. Se recomienda tener para estos
pacientes un cuestionario prediseado que permita obtener la historia precisa.
EXAMEN FSICO
El examen fsico deber enfocarse en los sistemas implicados en el control postural y el mareo. La evaluacin ocular ser de importancia primordial, ya que el nico signo objetivo preciso es el nistagmo vestibular. Aunque con frecuencia el
examen general no es de gran utilidad, se podrn encontrar algunas pistas diagnsticas al buscar datos como simetra de la presin arterial, ortostatismo, irregularidades cardiacas, alteraciones en odos, nariz o garganta, soplos cardiacos o
cervicales, alteraciones de la movilidad cervical, anormalidades anatmicas congnitas o datos de alguna otra enfermedad asociada con trastornos del equilibrio.
El examen neurolgico se dirigir a buscar signos de afeccin del tallo cerebral
o de otras anormalidades neurolgicas, como alteraciones de los nervios craneales vecinos encargados del funcionamiento del aparato vestibular.
El examen mental dar, sin duda, informacin sobre alteraciones psiquitricas
y cognoscitivas, comunes en pacientes con cierto tipo de mareo. La prueba de
Romberg ayudar a evaluar con precisin la funcin propioceptiva y deficiencias
en el balance. As, la evaluacin de la marcha proporcionar informacin sobre
la estabilidad del paciente.
107
Debe hacer un examen minucioso de los ojos, de preferencia con luz tenue,
buscando el nistagmo vestibular, que cuando es tpico consiste en movimientos
espasmdicos horizontales y rotatorios de ambos ojos, con una fase lenta y otra
rpida que se suprime al fijar la mirada en un punto; otra caracterstica es ser breve y agotable. El nistagmo que tiene fases iguales y el vertical no son de origen
vestibular, y debern buscarse otras posibles causas. Aunque en ocasiones el nistagmo es espontneo, en estos casos se recomienda evaluarlo con maniobras provocadoras o bajo los lentes de Frenzel, que magnifican el trastorno. La maniobra
provocadora ms usada es la prueba de Dix Hallpike, muy utilizada en el diagnstico de los vrtigos de origen vestibular.
Exmenes especiales
Las pruebas de laboratorio debern dirigirse a las enfermedades de que se sospeche, sobre todo en los pacientes de diagnstico difcil y en quienes haya mltiples
problemas. Estos estudios incluirn los de escrutinio bsico: citologa hemtica,
qumica sangunea, funcin tiroidea, funcin heptica, calcio, FTS--AB (para sfilis), curva de tolerancia a la glucosa, etc.
Otros estudios importantes son la evaluacin cocleovestibular audiolgica y
los potenciales evocados del tallo cerebral, as como la electronistagmografa y
sus variantes modernas, como el video infrarrojo, las posturografas en plataforma y la silla rotatoria.
En cuanto a los estudio de imagen y con base en su capacidad de resolucin
para detectar lesiones del tallo cerebral, el mejor es la resonancia magntica nuclear reforzada con gadolinio. El papel del ecocardiograma Doppler y el monitoreo ambulatorio de Holter son motivo de controversia, y los estudios de Doppler
carotdeo o vertebral pueden ser de utilidad si el cuadro clnico sugiere un evento
cerebral isqumico transitorio.
Sndromes ms comunes
Varias referencias sealan que 55% del total de los episodios relacionados con
trastornos del equilibrio tienen origen vestibular (cuadro 8--1). De ellos, slo 25%
corresponden a vrtigo postural paroxstico. La laberintitis de origen infeccioso,
la enfermedad de Mnire y la vestibulopata perifrica inespecfica contribuyen
con otro 10% cada una, y el vrtigo vestibular central con no ms de 15%. El vrtigo psicgeno contribuye con 20% del total de los trastornos del equilibrio. Por
otra parte, las categoras que incluyen el desequilibrio, el presncope y el idioptico no van ms all de 10%, dejando por ltimo de 5 a 10% para el vrtigo de ori-
108
(Captulo 8)
Cuadro 8--1. Frecuencia de los sndromes vertiginosos

de origen vestibular ms comunes
Vrtigo postural paroxstico
Laberintitis infecciosa
Enfermedad de Mnire
Vestibulopata perifrica
Vrtigo psicgeno
Presncope
Vrtigo idioptico
Vrtigo multifactorial
25%
10%
10%
10%
20%
10%
10%
5%
gen multifactorial. A continuacin se da una breve descripcin de todos estos

problemas.
Vrtigo postural paroxstico benigno
Sin duda es la causa ms comn de vrtigo; los pacientes con este problema desarrollan breves episodios (de menos de 1 min) de vrtigo relacionado con cambios posturales. Se presenta al girar en la cama, incorporarse o extender el cuello
para ver hacia arriba (vrtigo de repisa). En el examen fsico se encuentra nistagmo vestibular (horizontal), que se incrementa con maniobras provocadoras como
la de Dix Hallpike, que consiste en movimientos rpidos laterales de la cabeza
a 45_ en posicin sedente, hasta una posicin con la cabeza colgada a 30_ abajo
del nivel de la mesa de exploracin; esta maniobra reproduce el vrtigo y provoca
nistagmo al doblar la cabeza hacia el lado afectado.
La enfermedad es autolimitada con recuperacin completa en el transcurso de
varios meses. La etiologa es incierta; la fisiopatogenia de este trastorno implica
la migracin de los otolitos del sculo o utrculo hacia los canales semicirculares,
por lo que la mejora al reposicionar dichos otolitos con maniobras teraputicas
(p. ej., maniobras de Epley y Semont) es de alta efectividad en el tratamiento de
este problema cuando es muy agudo.
Neuronitis vestibular
Conocida de manera ms comn como laberintitis aguda, de hecho debe considerarse como una forma agresiva de sta. Se presenta como un cuadro de vrtigo
perifrico intenso de varios das de duracin, acompaado de hiperactividad autonmica, nusea y vmito, sin prdida de la audicin y sin otros signos neurolgicos focales. Cierto grado de inestabilidad posterior puede ser la regla hasta por
varias semanas despus de resuelto el cuadro agudo. Parece ser de origen infeccioso, ya que se han presentado brotes posteriores a enfermedades epidmicas de
109
etiologa viral del aparato respiratorio alto; se ve con mayor frecuencia en primavera y principios del verano y al parecer deja inmunidad, ya que es difcil ver otro
cuadro similar en la vida de los sujetos afectados. El tratamiento es con medidas
bsicas de sostn, supresores labernticos, antiemticos e hidratacin. Los casos
graves ameritan ser admitidos al hospital por la cuestin de la deshidratacin.
Sndrome de Mnire
Consiste en un cuadro que presenta la trada sintomtica de prdida fluctuante de
la audicin, tinnitus y vrtigo, que alcanza su mximo en minutos y dura varias
horas, con cierto desequilibrio persistente posterior a la crisis, que puede durar
varios das. La prdida de la audicin, al principio reversible y a frecuencias bajas, puede pasar inadvertida. Sin embargo, con el tiempo se incrementa sin posibilidad de recuperacin. Es un problema de carcter episdico, con intervalos
variables por aos, y progresin de la enfermedad que lleva a la hipoacusia permanente y al cese del vrtigo. Al parecer se debe a un acmulo excesivo de endolinfa en la cclea y el laberinto (hidropesa endolinftica). El tratamiento se dirige
a prevenir cambios osmticos bruscos en el flujo de la endolinfa, adems de dar
medicamentos vasodilatadores y diurticos, dieta baja en sal, restriccin de cafena
y tabaco, y en una minora de casos en los que falle el tratamiento mdico se recurrir a algn procedimiento quirrgico, conservador o ablativo, segn el caso.7
Otros vrtigos perifricos

Aqu se incluye una amplia variedad de causas que se manifiestan como episodios continuos o intermitentes de vrtigos perifricos, y entre ellas las ms frecuentes son: ototoxicidad, habitualmente medicamentosa; infecciones, como laberintitis serosa o purulenta, otitis media aguda o crnica, con o sin colesteatoma;
problemas degenerativos; trastornos metablicos, y causas de origen traumtico
y quirrgico.
Causas centrales del vrtigo
En estos casos, el vrtigo es parte de una alteracin que incluye una parte del tallo
cerebral o el cerebelo, por lo que con mucha frecuencia se acompaa de otras manifestaciones neurolgicas, como ataxia, diplopa, disartria, paresia facial, etc. Es
mucho ms frecuente en la poblacin senil, ya que la etiologa predominante es
vascular (p. ej., sndrome de Wallenberg); sin embargo, tambin suele ser producto de enfermedades desmielinizantes, como la esclerosis mltiple y algunos tumores en estas reas. Salvo cuando predomina la etiologa vascular y es de inicio
sbito (ataque isqumico), en la mayora de los otros casos su presentacin es insidiosa. En estos pacientes el manejo ideal es el de la causa del vrtigo.
110
(Captulo 8)
Mareo de origen cervical

Debe sospecharse de este cuadro cuando los sntomas estn ocasionados por movimientos del cuello ms que de la cabeza (a diferencia del VPPB), o cuando el
paciente haya experimentado vrtigo continuo en relacin con problemas cervicales graves, como malformaciones congnitas, espasmos musculares u osteofitos por espondiloartropata degenerativa, entre otros, que provoquen alteraciones
transitorias del flujo sanguneo vertebral, en especial al voltear la cabeza hacia
arriba. La sobreestimulacin de las articulaciones facetarias en el cuello, ya sea
por enfermedad osteoarticular degenerativa o por tensin muscular (lesin de latigazo), a menudo se acompaa de mareo con muchos componentes propioceptivos, aun en personas jvenes.
Trastornos neurosensoriales mltiples
Para un equilibrio corporal normal se requiere la adecuada y armoniosa integracin de todos los sistemas: visual, propioceptivo, vestibular, cerebeloso y neuromuscular. Se habla de trastornos mltiples cuando ocurre la alteracin de uno o
varios de stos y no se logra la compensacin por los dems. Esta situacin es
tpica en el anciano, que manifiesta diversos grados de hipofuncin vestibular,
problemas visuales, enfermedad articular degenerativa cervical, neuropata perifrica, mal control postural, abuso de medicamentos, etc., lo que hace imposible
que cuando se agudiza la alteracin de alguno de estos sistemas se compense con
los dems, manifestando sin duda alteraciones del equilibrio. El tratamiento de
estos cuadros se dirige a tratar de identificar y corregir los factores implicados:
mejora de la visin con la adaptacin de lentes o ciruga refractiva, o correccin
de cataratas; mantenimiento del ambiente donde habitan estos enfermos con adecuada iluminacin; terapia fsica para mejorar la fuerza muscular y coordinacin,
y uso ptimo de medicamentos. Muy importante resulta hacer del hogar de estos
enfermos un lugar seguro, evitando los pisos que faciliten las cadas y el uso de
escaleras, colocacin de barandales y otros dispositivos de soporte, y el empleo
de sillas de ruedas, entre otras medidas.
Tratamiento
El tratamiento del vrtigo es el control de su origen; sin embargo, si no se encuentra la causa o no es posible tratarla, se dispone de frmacos para controlar este
sntoma: antihistamnicos, anticolinrgicos, diurticos, ansiolticos y antibiticos aminoglucsidos (cuadro 8--2).
Los ms usuales son los antihistamnicos dbiles, como la meclizina, que ha
demostrado reducir los sntomas de vrtigo tanto central como perifrico. En este
111
Cuadro 8--2. Medicamentos usados en el

tratamiento de los sndromes vertiginosos
Antihistamnicos
Meclizina
Fenotiacinas
Anticolinrgicos
Atropina
Escopolamina
Benzodiacepinas
Diurticos
Inhibidores de anhidrasa carbnica
Aminoglucsidos
Vasodilatadores
grupo de frmacos se encuentran las fenotiacinas, que son adecuados supresores

labernticos y reducen la nusea; sin embargo, tienen efectos secundarios ms marcados que los antihistamnicos dbiles, en especial de manifestaciones distnicas,
por lo que su uso en los extremos de la vida deber ser cauteloso. No se conoce
el mecanismo de accin antivertiginoso de este tipo de frmacos, pero se cree que
se debe a efectos centrales.8
Los anticolinrgicos (atropina y escopolamina) disminuyen la respuesta al estmulo vestibular, reduciendo el disparo de seales a los ncleos vestibulares. La
escopolamina se utiliza durante el mareo por movimiento. Su presentacin transdrmica reduce los efectos colaterales: sedacin, sequedad de mucosas y midriasis.
Las benzodiazepinas inhiben la actividad vestibular y la actividad del sistema
activador reticular ascendente. Adaptan mejor al SNC para compensar el vrtigo,
adems de que su efecto ansioltico reduce el desequilibrio vestibular.
Los diurticos se utilizan para reducir la hidropesa endolinftica de la enfermedad de Mnire. Se prefieren los inhibidores de la anhidrasa carbnica.
De manera emprica y sin evidencia slida, es costumbre de muchos mdicos
que manejan a pacientes con vrtigo el uso de medicamentos vasodilatadores,
que incluyen antagonistas de los canales del Ca++ (flunarizina, cinarizina y nimodipina), as como otros que se supone que mejoran selectivamente el metabolismo neuronal en las reas del equilibrio incrementando el aporte vascular (piracetam o lomifilina). La verdad es que, fuera de su uso en el sndrome de Mnire,
no hay bases slidas para emplearlos en los dems, y a pesar de ello se sigue haciendo en estos casos por costumbre. Para los casos graves y renuentes, y aprovechando sus conocidos efectos ototxicos, se han utilizado los aminoglucsidos
como tratamientos ablativos de la funcin vestibular, por va sistmica o tpica,
instilados en la ventana redonda del odo interno.9 Para algunos casos de vrtigo
persistente se recurre al tratamiento quirrgico, ya sea conservador o destructivo;
112
(Captulo 8)
en el primer caso se pretende conservar la funcin coclear intacta interviniendo

el saco endolinftico para aumentar su capacidad de drenaje y reducir al mnimo
la prdida auditiva. El tratamiento destructivo consiste en la laberintectoma, que
resulta muy efectiva para el control del vrtigo perifrico refractario; sin embargo, se acompaa de una tasa muy elevada de prdida de la audicin. Es el procedimiento de eleccin en los casos de sndrome de Mnire intratable.
La rehabilitacin desempea un papel muy importante, similar al que se observa en algunas otras enfermedades crnicas. Se han diseado maniobras de habituacin que van acostumbrando en forma gradual a los receptores vestibulares
del laberinto a los movimientos que en otras condiciones provocaran sntomas,
lo que ha servido como una importante terapia complementaria de otros recursos,
muy til en cierto tipo de problemas del equilibrio.
CONCLUSIN
Las alteraciones del equilibrio son un complejo sintomtico frecuente, a veces
frustrante para el clnico. Determinar a cul de las cuatro grandes categoras pertenece constituye todo un reto que permitir instituir el tratamiento adecuado,
con el cual el mdico obtendr gran satisfaccin y, sobre todo, el alivio de los sntomas del paciente.
REFERENCIAS
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9. Tusa RJ: Neurology treatment: Vertigo. Neurol Clin 2001;1:1--30.
9
Hipertensin resistente
Alberto Francisco Rubio Guerra, Germn Vargas Ayala
La hipertensin resistente se define como falta de respuesta (mantener cifras de

tensin arterial > 140/90 mmHg) a tres medicamentos en dosis mxima y con un
adecuado apego al tratamiento, o bien como cifras mayores de 130/80 mmHg en
aquellos pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal o proteinuria > 300
mg/24 h con un rgimen similar. Asimismo, se diagnosticar hipertensin resistente en sujetos con diagnstico de hipertensin sistlica aislada que presenten
valores de presin sistlica por arriba de 160 mmHg a pesar de los tres medicamentos en dosis mxima incluido un diurtico y con un adecuado apego al tratamiento.1 El trmino debe diferenciarse de hipertensin refractaria, ya que este ltimo se refiere a la falta del control antihipertensivo con dos antihipertensivos,
el cual habitualmente y en forma indebida se emplea como sinnimo de hipertensin resistente.2
La hipertensin resistente es rara en la poblacin general (2 a 5% de los pacientes hipertensos) una vez descartados errores en el mtodo de registro de la presin
arterial y el fenmeno de bata blanca, aunque su prevalencia se incrementa en las
clnicas de referencia hasta 11%, quiz por sesgos en la concentracin de estos
pacientes.3 Las causas ms frecuentes de resistencia al manejo se describen en el
cuadro 9--1, las condiciones concomitantes que pueden interferir con la respuesta
al antihipertensivo se enlistan en el cuadro 9--2 y los agentes que inducen falta
de respuesta al tratamiento se mencionan en el cuadro 9--3.4
El primer paso en la evaluacin de estos pacientes es el registro adecuado de
las cifras de presin arterial, con el paciente en reposo de 10 min, con por lo menos
113
114
(Captulo 9)
Cuadro 9--1. Causas de falta de respuesta al tratamiento antihipertensivo

Causa
Frmacos en dosis insuficientes
Intolerancia al manejo
Hipertensin secundaria
Falta de apego
Causas psiquitricas
Interaccin con frmacos
Frecuencia2
Frecuencia3
43%
14%
11%
10%
8%
2%
58%
-5%
16%
9%
2%
30 min sin fumar ni tomar caf, sin que tenga fro, dolor ni deseo de vaciar la vejiga. Es muy importante realizar los registros de presin arterial con el paciente
sentado cmodamente, el brazo descubierto y el brazalete a la altura del corazn;
el tamao del brazalete debe ser el adecuado para el permetro braquial del sujeto
(debe usarse el brazalete grande si el permetro braquial supera los 33 cm). Cuando sea posible deber capacitarse al paciente para la realizacin de automedicin
de la presin arterial a distintas horas en su casa y trabajo, lo que permitir hacer
fcilmente el diagnstico diferencial.5 Una vez realizado lo anterior, la evaluacin del paciente incluye investigar la ingesta concomitante de frmacos, en particular los mencionados en el cuadro 9--4; se debe evaluar y en su caso estimular
el apego al tratamiento.
Debido a que estos pacientes son ms proclives a tener dao a rgano blanco,
debe buscarse este ltimo y en su caso aplicar las medidas necesarias para revertirlo. El diagnstico diferencial debe realizarse con la seudohipertensin y con
el fenmeno de bata blanca.
La seudohipertensin se ve en sujetos geritricos, con arterias esclerosadas y
a menudo calcificadas, las cuales no pueden ser colapsadas con el brazalete, por
lo que se registran cifras elevadas de presin arterial a pesar de que no se observan
datos de dao orgnico; incluso se obtienen registros braquiales mucho ms elevados que los medidos en miembros inferiores.6 El diagnstico se hace mediante
la maniobra de Osler, la cual es positiva cuando la arteria radial persiste palpable
aunque la arteria braquial se encuentre totalmente ocluida por el brazalete del
esfigmomanmetro.
Cuadro 9--2. Condiciones concomitantes que pueden
provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo
Hipertensin seudorrefractaria
Apnea obstructiva del sueo
Sobrecarga de volumen
Ingesta de sal
Ataques de ansiedad
Aldosteronismo
Dolor crnico
Obesidad
Defectos en el registro
Progresin del dao renal
115
Cuadro 9--3. Sustancias que pueden provocar

resistencia al tratamiento antihipertensivo
Tabaco
Alcohol
Cafena
AINEs
Anorexgenos
Antigripales
Anticonceptivos hormonales
Cocana
Antidepresivos
Esteroides
Ciclosporina
Eritropoyetina
En caso de que la maniobra de Osler sea positiva, la nica forma de lograr registros fiables de la presin arterial es por medicin intraarterial de la misma.
El fenmeno de bata blanca lo provocan los mdicos al inducir en el paciente
un aumento en la actividad simptica secundaria a la ansiedad que el propio mdico provoca sobre el sujeto en el momento de la medicin de la presin arterial,
y consiste en registros de la presin arterial en el consultorio mayores (en ocasiones hasta por 30 mmHg o ms) que los que maneja el paciente en forma ambulatoria, y tambin mayores que los que reporta la enfermera en el mismo paciente.
La prevalencia de este fenmeno vara entre 15 y 39% cuando se realiza monitoreo ambulatorio de la presin,7 al igual que en la seudohipertensin; en estos pacientes se registran cifras elevadas de presin arterial sin datos de dao orgnico.
El diagnstico se realiza mediante tomas repetidas de la presin arterial en
casa durante varios das, ya sea por automedicin o por monitoreo ambulatorio,
en las que se demuestra que el paciente maneja cifras de presin arterial normal
cuando se encuentra fuera del consultorio.
El protocolo de estudio incluye la realizacin de electrocardiograma, glucosa,
urea y creatinina, examen general de orina, y si la historia clnica as lo orienta,
ecocardiograma, y bsqueda de causas de hipertensin secundaria de acuerdo
con lo descrito en el cuadro 9--4.
La obesidad y la hiperinsulinemia son factores que inducen aumento de las cifras de presin arterial; la hiperinsulinemia favorece adems hipertrofia de las clulas musculares de la pared arterial, aumentando las resistencias perifricas. Por
Cuadro 9--4. Datos clnicos que sugieren hipertensin secundaria
Inicio antes de los 20 aos de edad
Paroxismos
Soplos abdominales
Giba dorsal, facies de luna llena
Niveles sricos de potasio < 3.5 mmol
Proteinuria + hematuria + retencin de azoados
Hipertensin diastlica que se inicia despus de los 60 aos de edad
116
(Captulo 9)
todo ello, sin duda, la obesidad es una causa de falta de respuesta al tratamiento.8
Otro factor que hay que tomar en cuenta en los pacientes obesos hipertensos es
el elevado riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2), lo cual puede ser
agravado por el uso de diurticos y betabloqueadores; esto debe tomarse en cuenta al disear el manejo antihipertensivo de estos enfermos, pues se sabe que el
riesgo cardiovascular del paciente con DM2 inducida por frmacos es el mismo
que el de los sujetos con DM2 que aparece en forma espontnea.9
Por lo descrito en el prrafo previo es muy importante favorecer la prdida de
peso, as como evitar hbitos nocivos y retirar cuando sea posible los agentes descritos en el cuadro 9--3, incluido el exceso de alcohol, pues si bien hasta una onza
de alcohol al da puede ser vasodilatadora, cantidades mayores pueden elevar las
cifras de presin arterial. Es necesario tambin estimular un programa de ejercicio.
Si no es posible retirar los antiinflamatorios no esteroideos, deber recordarse
que los antagonistas del calcio son el nico grupo de frmacos que no ven reducido su efecto por estos medicamentos.
La sobrecarga de volumen no slo es un factor que aumenta las cifras de presin arterial, sino que tambin contribuye a que la respuesta a los antihipertensivos sea inadecuada, por lo que su correccin suele ser una medida til. Una de
las situaciones que deben vigilarse en este aspecto es la ingesta de sal, pues es
suficiente para reducir el efecto antihipertensivo de los frmacos. Tambin debe
tenerse en cuenta que los vasodilatadores directos y los agentes simpaticolticos
producen retencin de lquidos; en estos casos puede valorarse agregar o aumentar la dosis de una tiazida.
En pacientes obesos, con sueo interrumpido repetidamente durante la noche,
ronquidos y somnolencia diurna, se debe estudiar la posibilidad de apnea obstructiva del sueo, un proceso que aumenta no slo las cifras de presin arterial, sino
tambin el riesgo cardiovascular, y que al tratarse adecuadamente permite el control de las cifras tensionales.
Debe valorarse la pertinencia de tratamiento antihipertensivo del paciente,
pues podra no ser el ms adecuado, ya que en ocasiones se pasa por alto la fisiopatogenia predominante en el sujeto, como retencin de lquidos o aumento de
la actividad simptica. El tipo de diurtico empleado tambin puede ser un factor
de mal control, pues las tiazidas pierden su efectividad cuando la creatinina se
encuentra por arriba de 2.0 mg/dL; en este caso deben preferirse los diurticos
de asa.1 Es necesario tambin evaluar y en su caso lograr un apego adecuado al
tratamiento, siguiendo las recomendaciones para ello que se describen en el cuadro 9--5.10
Cuando no se identifica una causa, debe instalarse una terapia agresiva, primero optimizando la previa (ajustando dosis y cambiando combinaciones); si en dos
o tres semanas no hay control, deber agregarse un diurtico a las dosis adecuadas,
recordando que en general a mayor dosis, mayor efecto antihipertensivo, pero ma-
117
Cuadro 9--5. Recomendaciones para mejorar el apego al tratamiento

Establecer una adecuada relacin mdicopaciente
Informar en forma sencilla al paciente y familiares acerca de la enfermedad, historia natural y
complicaciones
Explicar necesidad de apego al tratamiento

Estimular la automedicin de la presin arterial en casa
Establecer en conjunto las metas del tratamiento
Preferir monodosis y evitar sobretratamiento
yor probabilidad de efectos adversos.4 Cabe sealar que los diurticos tiazdicos
en dosis mayores de 25 mg no aumentan mucho los efectos antihipertensivos y
s los efectos metablicos adversos, mientras que con los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y con los ARA II, el aumento de la dosis
no se relaciona directamente con un aumento de los efectos adversos, aunque en
general se obtienen mejores efectos agregando otros frmacos que incrementando la dosis.4
En la clnica de hipertensin arterial de los autores, la combinacin de un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina con un calcioantagonista ha dado
excelentes resultados, con un porcentaje de control (cifras < 140/90 mmHg) en
80% de los pacientes del medio mexicano con hipertensin de moderada a grave
que no responde a monoterapia.11 Recientemente se public que el aldosteronismo subclnico es una causa comn de hipertensin resistente, por lo que en aquellos pacientes que no responden a dosis adecuadas de los frmacos y cursan con
valores sricos de potasio < 3 mmol/L, el agregar una dosis baja de espironolactona (25 a 50 mg) puede ser un procedimiento til y seguro,3 aunque en pacientes
que estn recibiendo inhibidores de ECA deben vigilarse los niveles de potasio
srico, pues stos podran incrementarse peligrosamente con la combinacin.
Si a pesar de lo anterior no hay respuesta, se debe insistir en encontrar causas
de hipertensin secundaria, evaluar si existe una situacin concomitante (en particular sobrecarga de volumen, obesidad, apnea del sueo) y en su caso ensayar
otro tipo de combinaciones que incluyan hidralazina o reserpina.
Si aun con ese manejo el paciente no se controla, deber canalizarse a una clnica de hipertensin para el uso de medicamentos de uso delicado (como clonidina). Debe tenerse en mente que el mejor tratamiento antihipertensivo ser el que
sea aceptable para el paciente, que logre un apego adecuado y que controle las
cifras de presin arterial sin ocasionar fenmenos secundarios que ensombrezcan
la calidad de vida del paciente.
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10
Optimizacin de regmenes previos y
desarrollos farmacolgicos recientes
para el tratamiento de la nefritis lpica
Luis Manuel Amezcua Guerra
El lupus eritematoso sistmico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunitarias sistmicas, considerado por muchos aos como un modelo clsico de
enfermedad mediada por complejos inmunitarios (respuesta de hipersensibilidad
de tipo III). Estudios recientes han demostrado que los mecanismos que subyacen
al LES involucran disfuncin del sistema inmunitario tanto a nivel humoral como
celular.1 La expresin y el curso clnico del LES varan enormemente, desde una
enfermedad leve y casi asintomtica hasta una condicin que pone en riesgo la
vida, en especial cuando est involucrada la funcin renal o del sistema nervioso
central.
AFECCIN RENAL CLSICA

El rin es uno de los rganos ms frecuentemente afectados y que mayor riesgo
de complicaciones produce en pacientes con LES. De manera tradicional, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha considerado seis tipos diferentes de
dao glomerular (cuadro 10--1). De 25 a 50% de pacientes no seleccionados con
LES presentan alteraciones de la funcin renal, habitualmente manifestadas
como proteinuria, hematuria microscpica, disminucin en la depuracin de
creatinina, elevacin de la creatinina srica o presencia de cilindros (eritrocitarios, leucocitarios o hialinos) en orina.2 La proteinuria se considera como la
manifestacin sine qua non de la nefritis lpica, encontrndose hasta en 100%
119
120
(Captulo 10)
Cuadro 10--1. Clasificacin abreviada de la nefritis lpica

de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud
Clase I
Clase II
IIA
IIB
Clase III
Clase IV
Clase V
Clase VI
Normal por microscopia de luz, inmunofluorescencia y microscopia electrnica

Cambios mesangiales mnimos a moderados
Microscopia de luz normal; depsito de complejos inmunitarios limitados al mesangio, detectados por inmunofluorescencia y microscopia electrnica
Hipercelularidad mesangial o esclerosis con depsito de complejos inmunitarios
limitados al mesangio
Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria
Glomerulonefritis proliferativa difusa
Glomerulonefritis membranosa
Glomeruloesclerosis sin cambios inflamatorios
de los casos, presentndose de 45 a 65% de stos con sndrome nefrtico, a diferencia de la hematuria microscpica, que se encuentra en cerca de 80% de los casos. La afeccin renal usualmente se presenta dentro de los primeros tres aos
despus del diagnstico de LES.3 Habitualmente hay una buena concordancia entre el tipo de dao anatomopatolgico y los hallazgos clnicos y serolgicos (cuadro 10--2). Diferentes estudios epidemiolgicos han evidenciado factores de mal
pronstico para el desarrollo de nefritis lpica. Los mejor establecidos son el gnero masculino, menor edad al momento del diagnstico (< 33 aos), presencia
de anticuerpos contra DNA de doble cadena (DNAdc) y anticuerpos anti--Ro/
SSA, bajos niveles de complemento srico, lesiones proliferativas en la biopsia
renal, hipertensin, miocarditis y linfadenopata.4,5 El origen tnico tambin conlleva implicaciones pronsticas, siendo los pacientes de raza negra los que tienen
el peor pronstico. Esta diferencia racial se explica por el diferente sustrato gentico que subyace en cada grupo poblacional; p. ej., la diferente expresin de variantes allicas del receptor FcRIIa (molcula estrechamente implicada en la
depuracin de complejos inmunitarios circulantes) induce la produccin de receptores de baja funcionalidad en sujetos de esta raza.6
Nuevos tipos de enfermedades renales en LES

Existen diferentes tipos de dao renal en LES. La afeccin glomerular mediada
por el depsito de complejos inmunitarios es el tipo ms comn y queda englobada en los seis tipos de glomerulonefritis clsicamente descritos y reconocidos por
la OMS.7 Otras formas menos comunes son la nefritis intersticial, la enfermedad
vascular y la inducida por frmacos.
El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF) frecuentemente se asocia
con LES. En el SAF primario la prevalencia de involucro renal es de 68%, mientras que en el secundario es de 30%. El dao ocasionado por el SAF se caracteriza
Optimizacin de regmenes previos y desarrollos farmacolgicos...
121
Cuadro 10--2. Correlacin entre los hallazgos clnicos y serolgicos

con la clasificacin patolgica en pacientes con nefritis lpica
Mesangial
Proliferativa focal
III
Proliferativa
difusa IV
Membranosa
V
Tubulointersticial
Inducida
por frmacos
Sndrome
nefrtico
o nefrtico
Habitual
No
Inicio
tardo
Sndrome
nefrtico
(raro)
No
1--20
> 20
Sndrome nefrtico
Inicio
tardo
3.5--20
No
IIA
IIB
Sntomas
No
No
No
Hipertensin
No
No
Proteinuria (g/da)
Hematuria (eritrocitos/campo)
Piuria (leucocitos/
campo)
Cilindros
Filtrado glomerular
(mL/min)
CH50%
C3
Anticuerpos anti
ds--DNA
Complejos inmunitarios
No
No
<1
5--15
Frecuente
<2
5--15
No
5--15
5--15
> 20
No
No
No
N
60--80
< 60
No
N
No
N
No
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
No
Abreviaturas: denota que frecuentemente se encuentra positivo, aunque en niveles bajos; , disminuido; , muy disminuido; , aumentado; , muy aumentado; N: normal.
al nivel renal por microangiopata trombtica, hiperplasia de la ntima vascular,

trombosis de arterias o venas renales e hipertensin maligna.8
As, los hallazgos de la biopsia renal son de suma relevancia para un adecuado
abordaje diagnstico y teraputico en pacientes con LES (cuadro 10--3). Cuando
el anlisis anatomopatolgico muestra cambios consistentes con glomerulonefritis lpica se debe instaurar tratamiento con inmunosupresores y glucocorticoides.
Cuando los hallazgos son hiperplasia de la ntima y microangiopata trombtica,
est indicada la anticoagulacin formal, aunque an no se ha definido la utilidad
real de esta terapia en estudios de seguimiento a largo plazo.9
Reevaluacin de las terapias

inmunosupresoras convencionales
Actualmente hay un gran auge por las nuevas terapias dirigidas (anticuerpos monoclonales, protenas de fusin, complejos moleculares inductores de tolerancia,
122
(Captulo 10)
Cuadro 10--3. Indicaciones y utilidad de la biopsia renal en el LES

Indicaciones
Sedimento urinario activo (hematuria glomerular y cilindruria)

Hematuria glomerular con proteinuria > 0.5 g/da
Hematuria glomerular en presencia de niveles bajos de complemento (C3, C4
o CH 50%)
Hematuria glomerular con elevacin de los ttulos de anticuerpos anti--DNAdc
Proteinuria > 1 g/da
Deterioro progresivo de la funcin renal (disminucin en la depuracin de
creatinina o elevacin srica de azoados)
Utilidad
Establecer el tipo de glomerulonefritis presente

Definir la presencia de microangiopata trombtica pura o asociada con la
glomerulonefritis
Gua sobre la decisin teraputica, dependiendo del tipo de glomerulonefritis
y los ndices de actividad y cronicidad
Seguimiento a largo plazo sobre eficacia teraputica
Determinar pronstico
etc.); sin embargo, los frmacos convencionales siguen teniendo un papel preponderante en el tratamiento de la nefritis lpica. Datos recientes estn permitiendo la optimizacin de estos frmacos para disminuir los efectos adversos que
han limitado su uso.
Cuando se habla de tratamiento para la nefritis lpica deben reconocerse dos
variantes: las terapias de induccin a la remisin y las terapias de mantenimiento
de la remisin a largo plazo.
Es bien sabido que la actividad inflamatoria en LES puede involucrar prcticamente a cualquier rgano de la economa, por lo que el tratamiento debe ir dirigido tomando en consideracin el rgano u rganos afectados, as como la gravedad de esta afeccin. Por razones de extensin, en el presente captulo se hace una
revisin nicamente de los tratamientos que han sido utilizados y han demostrado
alguna eficacia en el manejo de la nefritis lpica.
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida (CFM) es un agente alquilante de la familia de la mostaza
nitrogenada. Con base en los estudios realizados por los Institutos Nacionales de
Salud de EUA (NIH), la terapia intermitente con CFM IV ha sido adoptada como
el estndar para la glomerulonefritis proliferativa (adems del uso de glucocorticoides). Este rgimen incluye el uso de CFM IV en dosis de 0.5 a 0.75 g/m2 de
superficie corporal (con incrementos de hasta 1 g/m2) en dosis mensuales por seis
meses; esto se contina con administraciones trimestrales hasta completar dos
aos de tratamiento.10 A pesar de su eficacia, este rgimen slo ha demostrado
incrementar la supervivencia renal sin modificar la supervivencia global; ade-
123
ms, la toxicidad es sustancial, incluyendo un incremento en la frecuencia de infecciones, insuficiencia gonadal prematura y malignidad.
A pesar de su eficacia, la CFM no logra la remisin en muchos pacientes y las
recadas son frecuentes, lo que ha motivado la bsqueda de regmenes alternos.
El Euro--Lupus Nephritis Trial estudi a 90 pacientes con glomerulonefritis tipo
IV con un rgimen de induccin modificado al del NIH (seis pulsos mensuales
de CFM seguidos por slo dos trimestrales) o con un rgimen de dosis baja (seis
pulsos quincenales de 500 mg); en ambos se continu el mantenimiento con azatioprina (AZA) en dosis de 1 mg/kg/da.11 La remisin ocurri en 54 y 71% de
los pacientes, respectivamente, sin diferencias en la incidencia de brotes de actividad a largo plazo. A los 73 meses la probabilidad de enfermedad renal en estadio terminal, duplicacin de la creatinina srica y muerte fue similar entre los grupos. La biopsia renal de control a los 27 meses mostr disminucin de los ndices
de actividad y cronicidad similares en ambos grupos.12 Recientemente Chan y
col. demostraron muy buenos desenlaces renales en pacientes que recibieron
AZA como terapia de mantenimiento despus de inducir la remisin con CFM
oral y prednisolona.13
Algunos investigadores han sugerido que la falta de eficacia de la CFM puede
deberse a factores raciales. En una cohorte de pacientes con nefritis tipo IV, la
terapia con CFM IV se asoci con una tasa de supervivencia renal de 95% a cinco
aos; sin embargo, en pacientes de raza negra esta supervivencia disminuy hasta
71%.14 Reportes anecdticos sugieren que los nios con nefritis refractaria a
CFM pueden responder a un rgimen de induccin a la remisin combinado de
CFM IV 75 a 1.0 g/m2 y metotrexate (MTX) IV 50 a 300 mg/m2 mensual por nueve meses.15
La CFM en dosis altas (inmunoablativa) con rescate selectivo de clulas abate
las clulas autorreactivas en mdula sea y ha demostrado inducir remisin en
pacientes con LES grave.16 En 14 pacientes (9 con nefritis refractaria a glucocorticoides) tratados con CFM 50 mg/kg/da por cuatro das consecutivos continuado con estimulacin con factor estimulador de colonias de granulocitos, 7 alcanzaron respuesta total o parcial despus de un seguimiento medio de 27 meses.17
Con los datos actualmente disponibles se considera la CFM como el estndar
por comparar en la induccin de la remisin de la nefritis lpica. A pesar de esto
y de la optimizacin de los esquemas tradicionales de induccin, hasta 22% de
los pacientes con nefritis son refractarios al tratamiento con CFM.18
Azatioprina
La AZA es un profrmaco de la 6--mercaptopurina, inhibidor de la sntesis de purinas. De manera tradicional, la AZA se ha considerado un agente ahorrador de
esteroides til en enfermedad extrarrenal por LES. La eficacia de la AZA en el
124
(Captulo 10)
mantenimiento de la nefritis lpica fue evaluada en el estudio de los NIH. Aunque

la CFM mostr una mejor preservacin de la funcin renal ms all de los cinco
aos, la diferencia contra AZA no fue significativa, pero el uso de CFM se asoci
con una toxicidad significativamente mayor. Un metaanlisis ha confirmado que
la eficacia de la AZA en mantener la remisin es similar a la de la CFM, con un
menor perfil de toxicidad.19
En una cohorte de 66 pacientes con glomerulonefritis proliferativa difusa en
quienes se indujo previamente la remisin con CFM oral por seis meses, la administracin de AZA mantuvo la remisin completa en 82% durante el seguimiento
de 92 meses, sin ninguna muerte ni con pacientes requiriendo dilisis. Aunque
39% de los pacientes tuvieron recada de la nefritis, slo en 3 de ellos hubo duplicacin del nivel basal de creatinina.20
La AZA slo consigue inducir remisin parcial de la nefritis lpica en algunos
pacientes tratados con dosis elevadas, y stos habitualmente recaen en los 12 meses siguientes a pesar de recibir tratamiento de mantenimiento con MTX y micofenolato de mofetilo (MMF).21 Actualmente es posible medir los metabolitos de
la AZA facilitando el ajuste de la dosis, maximizando la respuesta teraputica y
minimizando el riesgo de toxicidad.22 As, la AZA no se recomienda para inducir
la remisin de la enfermedad, aunque es una de las terapias de eleccin en el mantenimiento a largo plazo.
Micofenolato de mofetilo
El MMF es un inhibidor reversible de la inosina--monofosfato--deshidrogenasa,
enzima crtica en la sntesis de novo de purinas. Los linfocitos son altamente dependientes de esta va sinttica, mientras que otras clulas pueden usar vas accesorias de rescate. El MMF fue concebido y usado originalmente para prevenir el
rechazo de trasplantes, pero resultados recientes estn develando su utilidad en
la nefritis lpica.
Chan y col. informaron en un estudio abierto sobre 42 pacientes con glomerulonefritis proliferativa aleatorizados para recibir CFM oral o MMF (2 g/da) durante seis meses, seguido de un esquema con AZA o MMF (1 g/da), respectivamente; la eficacia y la toxicidad de ambos regmenes fueron similares.23 En otro
estudio abierto que comparaba MMF con CFM IV en 46 pacientes con nefritis
proliferativa difusa, el uso de MMF se asoci con reducciones significativas de
la proteinuria, hematuria y la titulacin de anticuerpos anti--DNAdc, as como
mejora en la histologa renal, demostrada en las biopsias de seguimiento.24 Recientemente se informaron los resultados de un estudio multicntrico, abierto, de
equivalencia, en 140 pacientes con nefritis lpica (clases III, IV y V) distribuidos
de manera aleatoria para recibir MMF o CFM IV como terapia de induccin. La
remisin completa se alcanz en 26% de los pacientes que recibieron MMF, en
125
comparacin con 6% que recibieron CFM; las remisiones parciales tambin fueron ms frecuentes en los que recibieron MMF (21 vs. 17 pacientes).25
Para evaluar los efectos del MMF en el mantenimiento de la remisin, Contreras y col. distribuyeron aleatoriamente a 59 pacientes que haban tenido una induccin a la remisin exitosa con CFM IV, para recibir MMF, AZA o CFM IV.
Durante una mediana de 30 meses de terapia de mantenimiento, 5 pacientes murieron (4 en CFM y 1 en MMF) y 5 pacientes progresaron a insuficiencia renal
crnica (3 en CFM, 1 en MMF y 1 en AZA). El tiempo libre de recadas fue mayor
en el grupo de MMF.26
En una extensin del estudio de Chan con seguimiento a 63 meses, la frecuencia de recadas fue similar entre los que recibieron MMF y los que recibieron
CFM/AZA. Aparentemente, el MMF tiene un buen efecto para reducir la proteinuria en pacientes con glomerulonefritis membranosa.27 Reportes anecdticos
han descrito la eficacia del MMF en manifestaciones extrarrenales graves, como
hemorragia pulmonar.28
Ciclosporina
La ciclosporina (CyA) pertenece a la familia de agentes inhibidores de la calcineurina (junto con tacrolimus, sirolimus y pimecrolimus), los cuales impiden la
activacin de los linfocitos T al bloquear la transcripcin del gen de IL--2. Dos
estudios han demostrado una mejora significativa en la funcin renal con disminucin de la proteinuria, en la terapia de induccin a la remisin de pacientes con
nefritis lpica.29,30
La formacin de autoanticuerpos y la hipocomplementemia no mejoran de
manera uniforme, y la frecuente ocurrencia de hipertensin y nefrotoxicidad
limita el uso de estas terapias. En la nefritis membranosa (tipo V), la CyA puede
funcionar como un agente ahorrador de esteroides y, aunque no parece modificar
la progresin del dao glomerular evaluado por biopsias seriadas, reportes anecdticos respaldan su utilidad clnica.31,32 La CyA y el tacrolimus son una opcin
teraputica en pacientes que no toleran otros frmacos a consecuencia de citopenias.
Otras terapias
Algunas otras terapias han sido descritas como tiles en casos individuales de nefritis lpica; sin embargo, son modalidades teraputicas excepcionales que no deben ser consideradas como parte del manejo habitual de la nefritis lpica. Estas
modalidades incluyen metotrexate,33 leflunomida,34 inmunoglobulina intravenosa,35 plasmafresis36 y mizoribina.37
126
(Captulo 10)
Modificadores biolgicos de la respuesta inmunitaria

Rituximab
Es un anticuerpo monoclonal quimrico dirigido contra el receptor CD20, presente en linfocitos B. Albert y col. usaron un rgimen de cuatro infusiones semanales de rituximab en nueve pacientes con LES persistente con afeccin visceral
y refractarios al tratamiento convencional. Seis de los pacientes mejoraron clnicamente, tres de ellos manteniendo la remisin a los nueve meses.38 Looney y col.
reportaron una serie de 19 pacientes tratados con diferentes regmenes de rituximab (una infusin de 100 mg/m2, una infusin de 375 mg/m2 o cuatro infusiones
semanales de 375 mg/m2). Diez pacientes mostraron deplecin completa de linfocitos B, con mejora significativa en la actividad de la enfermedad. En un paciente con nefritis tipo IV, la proteinuria se redujo totalmente al ao y la biopsia renal
de control mostr resolucin completa de los cambios proliferativos previos.39
Posteriormente a tratamiento con rituximab, los ttulos de anticuerpos antifosfolpidos disminuyen e incluso se vuelven negativos, hacindolo un frmaco muy
atractivo para el SAF, aunque an en fase experimental.40
Abetimus
La reinduccin de tolerancia para los linfocitos B ha sido probada a travs del
abetimus (LJP398), un conjugado consistente en eptopos de DNA de doble cadena montados en una plataforma no inmunognica de polietilenglicol. La tolerizacin se lleva a cabo al unirse el LJP398 con el receptor de membrana de los linfocitos B, disparando vas de sealizacin que llevan a anergia o a apoptosis.41 Un
estudio controlado con placebo en 58 pacientes demostr reduccin significativa
en los ttulos de anticuerpos anti--DNAdc, mantenindose esta reduccin por al
menos ocho semanas despus de la descontinuacin del tratamiento. Adicionalmente, la incidencia de eventos adversos fue similar al placebo.42
El desarrollo de un estudio multicntrico fase II/III sobre la eficacia de LJP394
para prevenir brotes renales en 230 pacientes con nefritis lpica (tipos III, IV y
V) mostr que el LJP394 reduce de manera significativa el nmero de reactivaciones y disminuye el requerimiento de inmunosupresores concomitantes. La eficacia es dependiente de la afinidad de los autoanticuerpos anti--DNAdc de isotipo
IgG por el eptopo de DNA del conjugado.43
Abatacept
La interaccin entre las molculas CD80/CD86 sobre las clulas presentadoras
de antgenos con CD28 sobre los linfocitos T provee una importante segunda seal
127
coestimulatoria para la activacin de los linfocitos T y la produccin de anticuerpos por los linfocitos B. La protena de fusin CTLA--4Ig une CD80/CD86 con
mayor afinidad que CD28, inhibiendo la interaccin CD28--CD80/CD86 e impidiendo la activacin de los linfocitos T. En modelos murinos de glomerulonefritis
proliferativa lpica, la administracin de abatacept junto a CFM se asocia con reduccin e incluso remisin de la proteinuria y de los cambios histolgicos renales, as como del depsito tisular de complejos inmunitarios y fracciones activadas del complemento, siendo mejor que la administracin de cada frmaco por
separado.44 Actualmente estn en desarrollo estudios fase I en humanos, con resultados prometedores.
IDEC--131
Otro sistema de cosealizacin es el par ligando--receptor CD40 (sobre las clulas B) y CD40L (sobre los linfocitos T). Un estudio fase I demostr que el
IDEC--131, un anticuerpo monoclonal dirigido contra CD40L, es seguro y bien
tolerado en humanos;45 sin embargo, un estudio fase II controlado con placebo
fall en demostrar superioridad del IDEC--131 sobre el placebo en 85 pacientes
con LES activo a las 20 semanas.46
Otras terapias
Recientemente se est explorando la utilidad de bloquear el factor de necrosis
tumoral (TNF--) en modelos murinos47 y en pacientes con LES.48 Existe controversia sobre su uso, ya que estos agentes inducen la produccin de anticuerpos
antinucleares y anticuerpos anti--DNAdc en pacientes que los reciben por otras
enfermedades autoinmunitarias, como artritis reumatoide o enfermedad inflamatoria intestinal.49 Su eficacia parecera ser importante en pacientes con afeccin
renal y articular por LES.
Hay agentes biolgicos dirigidos contra citocinas que estn bajo revisin para
su uso en LES, como los anticuerpos monoclonales contra IL--6 e IL--10. Otras
modalidades teraputicas que estn en fases preliminares de desarrollo incluyen
anticuerpos monoclonales contra el componente del complemento C5, anticuerpos antiestimuladores de linfocitos B y ADNasa recombinante humana.50
Algoritmo de tratamiento
Debido a la limitada informacin clnica disponible, no existen protocolos universales para el manejo inmunosupresor de la nefritis lpica. El plan teraputico
128
(Captulo 10)
debe ser individualizado de acuerdo con la situacin clnica, grado de actividad

y cronicidad de la histopatologa renal, tolerabilidad de los pacientes, presencia
de infecciones intercurrentes, citopenias graves y la presencia o ausencia de enfermedad extrarrenal. Las metas principales del tratamiento son inducir la remisin de la nefritis, prevenir la aparicin de nuevos brotes de actividad y preservar
un adecuado funcionamiento renal a largo plazo.
La figura 10--1 sugiere un algoritmo de tratamiento inmunosupresor til en pacientes con glomerulonefritis proliferativa grave.
Prednisona 1 mg/kg/da o su
equivalente por 6 a 8 semanas, con
descenso gradual de la dosis
Candidato para CFM?
NO
CFM IV en pulsos mensuales

de 0.5 a 1 g/m2 de SC
o
CFM oral 1 a 2 mg/kg/da
durante seis meses
MMF 1 a 2 g/da
o
CyA 3 a 5 mg/kg/da
durante 12 meses
Evaluar respuesta
Evaluar respuesta
Adecuada
Inadecuada
Adecuada
Mantenimiento
Reinduccin
Mantenimiento
CFM trimestral
o
MMF 1 a 2 g/da
o
AZA 2 mg/kg/da
Repetir ciclo de CFM

ms MPDN en
pulsos
o
CFM inmunoablativa
o
modalidades
alternativas
MMF 1 a 2 g/da
o
CyA 3 mg/kg/da
o
AZA 2 mg/kg/da
Figura 10--1. Algoritmo de manejo de la glomerulonefritis proliferativa.
129
CONCLUSIONES
Existe actualmente un periodo dinmico de mltiples estudios clnicos para evaluar la eficacia de agentes noveles en el LES. Los regmenes clsicos de induccin a la remisin desarrollados por los NIH tambin estn siendo reevaluados
para reducir la exposicin a CFM, as como para mantener la remisin de la enfermedad a largo plazo con MMF, AZA u otros agentes ms seguros. Estos desarrollos han permitido que el pronstico de la nefritis lpica haya mejorado de manera
significativa en los ltimos aos.
El panorama es promisorio. El futuro cercano depara el advenimiento de nuevos frmacos y esquemas teraputicos optimizados que permitirn ir mejorando
an ms el pronstico de los pacientes aquejados por LES.
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132
(Captulo 10)
11
Tratamiento antirretroviral
y alteraciones metablicas
Ma. Guadalupe Castro Martnez, Jess Casillas,
Leopoldo Nieto Cisneros, Sergio A. Godnez Gutirrez
Con los avances logrados con el tratamiento antirretroviral en pacientes con

enfermedad por VIH (EVIH) es posible suprimir en forma significativa la replicacin viral, incrementar la subpoblacin de CD4, disminuir las infecciones
oportunistas y aumentar la supervivencia y las condiciones generales de los pacientes, principalmente con un tratamiento antirretroviral altamente efectivo
(TARAA);1--3 sin embargo, la administracin de estos frmacos tambin tiene
efectos secundarios indeseables a corto y a largo plazo (cuadro 11--1).
Se han descrito diversos cambios metablicos y en la composicin corporal
en los pacientes que reciben TARAA, los cuales incluyen resistencia a la insulina,
dislipidemia, cmulo de la grasa intraabdominal (obesidad central), prdida de
tejido adiposo subcutneo y diabetes mellitus.4--6
Cuadro 11--1. Alteraciones metablicas y tratamiento de HIV

1997. La FDA recomienda precaucin con el uso de inhibidores de proteasa en pacientes con
hiperglucemiaa
1998. Se reportan los primeros casos de diabetes e insulinorresistenciab,c
2001. Se describe la asociacin del uso de inhibidores de proteasa con alteraciones del transporte de la glucosad,e
a.
b.
c.
d.
e.
FDA Talk Paper. June 11, 1997.

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133
134
(Captulo 11)
Dichas alteraciones metablicas y morfolgicas pueden incrementar el riesgo

de enfermedad cardiovascular, sobre todo en los que reciben inhibidores de proteasa (IP).7,8 El sndrome de lipodistrofia (SLD) asociado con la EVIH, tambin
conocido como sndrome de redistribucin de grasa corporal, es una alteracin
descrita hace muy poco tiempo que se caracteriza por cambios en la distribucin
de la grasa corporal y alteraciones metablicas.
ETIOPATOGENIA
Los IP y los inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos de nuclesidos
(ITRAN) se han relacionado con el desarrollo del SLD.9 Los IP se asocian especficamente con la aparicin de alteraciones de la distribucin grasa (acumulacin)
y los ITRAN con lipoatrofia, y an hay diferencias en la incidencia de lipoatrofia
y acumulacin de grasa con cada uno de los medicamentos de cada clase. Sin embargo, cuando se administran conjuntamente IP e ITRAN hay una mayor incidencia de lipoatrofia. Por otro lado, tambin se ha encontrado dicha alteracin en personas vrgenes al TARAA, lo cual indica que dichos frmacos solos no son
suficientes para el desarrollo del sndrome, pero pueden ser el factor desencadenante o de exacerbacin, en especial en el paciente con predisposicin gentica.9
Fisiopatologa
El mecanismo para inducir las alteraciones metablicas asociadas con el TARAA
no est claro, pero es posible que sea multifactorial. Existen varias hiptesis para
tratar de explicar la presencia de este grupo de alteraciones.
Una va propuesta se basa en la similitud estructural entre la regin cataltica
de la proteasa del VIH--1 y dos protenas homlogas involucradas en el metabolismo de los lpidos: la protena citoplsmica ligadora de cido retinoico tipo 1
(CRABP--1, por sus siglas en ingls), con una homologa de 58%, y la protena
relacionada con el receptor de lipoprotenas de baja densidad (LRP, por sus siglas
en ingls), con una homologa de 63%. Quiz los IP se ligan al CRABP--1, que
es homlogo a la proteasa viral y errneamente inhiben la formacin de cido
cis--9 retinoico, llevando a un incremento de apoptosis y a una disminucin de
la proliferacin de tejido adiposo perifrico. Dichos eventos podran causar el
sndrome de lipoatrofia perifrica e hiperlipidemia por apoptosis, disminucin
de almacenamiento de lpidos y liberacin de lpidos en el torrente sanguneo.10
La LRP es un receptor esencial en la depuracin heptica de los lpidos que
permite la separacin de cidos grasos libres circulantes y su depsito en el teji-
Tratamiento antirretroviral y alteraciones metablicas
Inhibidores de
proteasas
135
NRTI
Disminucin de
SREBP--1, C/EBPa
Incremento de
TNFa, IL--5
Disfuncin
mitocondrial
Disminucin de la
diferenciacin de
la clula grasa
Insulinorresistencia
del tejido adiposo
Apoptosis
Disminucin de
adiponectina
Incremento
de cidos
grasos libres
Lipoatrofia
del hgado
y msculo
Figura 11--1. Mecanismo de insulinorresistencia y lipoatrofia terapia--inducidos.
do adiposo. La unin de los IP a esta protena bloqueara este mecanismo de depuracin, explicando as la dislipidemia.
La CRABP--1 tiene la funcin, a travs del cido retinoico intracelular, de inhibir la apoptosis de los adipocitos, regulando su diferenciacin y proliferacin de
manera especial en el tejido adiposo perifrico.10 La interferencia de los IP con
estas protenas y la familia del citocromo P450 3A puede inducir apoptosis de los
adipocitos perifricos, llevar a un incremento del almacenamiento de la grasa en
los adipocitos viscerales e inducir resistencia.
Por otro lado, los ITRAN pueden ocasionar toxicidad mitocondrial, originada
por la inhibicin del DNA polimerasa mitocondrial, una enzima esencial para la
replicacin del DNA mitocondrial. Otras hiptesis mencionan alteraciones hormonales como aumento de la dehidroepiandrosterona y disminucin en la relacin de cortisol con dehidroepiandrosterona (figura 11--1).11,12
Importancia de la grasa visceral

El incremento en el tejido adiposo intraabdominal puede tener efectos nocivos
en los pacientes. Se sabe que la grasa visceral es metablicamente ms activa que
la del tejido celular subcutneo, puesto que libera ms cidos grasos libres y tiene
mayor movilizacin de triglicridos, quiz debido al mayor aporte sanguneo, a
136
(Captulo 11)
la inervacin simptica ms densa y a una expresin elevada del beta 3--adrenorreceptor que regula la liplisis.13 Los cidos grasos libres de la grasa visceral llegan directamente al hgado a travs de la circulacin porta, donde producen resistencia a la insulina a expensas del ciclo de Randle. Los cidos grasos libres se
oxidan en el hgado a acetil CoA, que aumenta la gluconeognesis y la produccin
heptica de glucosa. Tambin disminuyen la extraccin heptica de insulina, lo
cual contribuye al hiperinsulinismo. El aumento de los cidos grasos libres inhibe
la utilizacin de glucosa debido a una disminucin en su oxidacin.14 Si la produccin de insulina es adecuada la glucemia puede permanecer normal, pero si
la secrecin de insulina disminuye por factores genticos o ambientales, entre los
que la obesidad desempea un papel predominante, se produce hiperglucemia.
Hay pruebas de que la deplecin de grasa subcutnea se comporta como un
factor independiente o parcialmente independiente, mientras que la acumulacin
de grasa visceral, dislipidemia y resistencia a la insulina parecen estar estrechamente ligadas (figura 11--2). Los ensayos clnicos han demostrado que la intensidad de la deplecin de grasa subcutnea es determinada al principio por la eleccin (y duracin) de los ITRAN (sobre todo d4T), mientras que el uso de IP no
Tejido graso
abdominal--visceral
(inhibidores de
proteasa, NRTI)
Tejido graso
glteo--visceral
Liplisis
" AGL
"
"
"
"
Oxidacin de AGL
Transporte de glucosa
Glucgeno sintetasa
Dehidrogenasa pirvica
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
DM2
Hipertensin
VLDL
Tallo de lipoprotenas
ricas en TG
Triglicridos
Colesterol
Hiperlipidemia mixta
Hipertrigliceridemia
Figura 11--2. Esquema de los efectos de la grasa visceral.
137
Cuadro 11--2. Factores relacionados con la aparicin de redistribucin grasa

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Tipo de TARAA
Duracin del TARAA
Edad (adulto)
ndice de masa corporal basal
Cambio en el ndice de masa corporal
Duracin de la infeccin por VIH
Efectividad de la supresin viral
Grado de inmunodeficiencia basal
Grado de reconstitucin inmunitaria
Raza blanca
tiene un impacto significativo en este evento; de forma inversa, al suspender d4T

mejora la deplecin de grasa, pero al suspender IP no ocurre (cuadro 11--2).15
Cuadro clnico
Los cambios morfolgicos caractersticos observados en el SLD son una especie

de estigmas y pueden llevar a considerar el retardo del inicio de la terapia, a modificar la terapia ya establecida a regmenes alternativos o a la descontinuacin de
la terapia para prevenir o intentar manejar estos problemas.
Hay dos fenotipos principales: la ganancia de grasa, especialmente la acumulacin en vsceras abdominales, y la lipoatrofia perifrica, que puede estar asociada con la infeccin por VIH. El inicio de los cambios morfolgicos parece infrecuente durante el primer ao de terapia
En el cuadro 11--3 se muestra una clasificacin de las alteraciones morfolgicas y metablicas despus de la administracin de TARAA.16
Cuadro 11--3. Clasificacin de las alteraciones morfolgicas y metablicas
asociadas con el TARV (Antiretroviral- Associated Lipodystrophy European
Comparative Study [ALECS] Group 2003)
Tipo
Datos morfolgicos principales
Prdida de grasa (lipoatrofia)
II
III
IV
Acumulacin de grasa (lipohipertrofia)

Forma combinada
Alteraciones metablicas aisladas
Subclasificacin
a.
b.
c.
d.
Sin reduccin del colchn graso de Bichat

Con reduccin del colchn graso de Bichat
Involucramiento de un sitio
Involucramiento de ms de un sitio (excluyendo lipoma)
e. Lipomatosis
a/b + c/d/e
138
(Captulo 11)
Figura 11--3. Sndrome de redistribucin corporal.
Los datos clnicos del SLD incluyen:17,18

S Acumulacin de grasa en el abdomen (visceral), desarrollo de hipertrofia
de grasa dorsocervical (joroba de bfalo) y crecimiento mamario (figura
11--3).
S Prdida de grasa corporal en la cara (mejillas), las extremidades y las nalgas
(lipoatrofia).
S Alteraciones metablicas, incluyendo dislipidemia (incremento de triglicridos, colesterol total y lipoprotena de baja densidad, y bajos niveles de lipoprotena de alta densidad con recambio lipdico incrementado), resistencia a la insulina (incremento de pptido C e insulina), concentraciones de
glucosa normal, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus e hiperuricemia.
Es importante sealar que, de acuerdo con los criterios establecidos por el NCEP
y la Organizacin Mundial de la Salud, el SLD rene criterios para establecer la
presencia del sndrome metablico en estos pacientes (cuadro 11--4).19
Los criterios de oro para valorar el acmulo de grasa visceral son la TAC y la
RMN, estudios que ya han sido validados en pacientes con infeccin por VIH.
El anlisis de cortes nicos tiene una buena correlacin con mediciones de cuerpo
completo para tejido adiposo subcutneo (TAS) y tejido adiposo visceral (TAV),
y son menos costosos y fciles de interpretar. El corte en la TAC debe realizarse
a nivel de L4--L5.20
139
Cuadro 11--4. Criterios para definir el sndrome metablico

OMS
Hiperinsulinemia o glucemia en ayunas 110 mg/dL
y 2 o ms de los siguientes:
Obesidad central: relacin cintura/cadera > 0.90(H),
> 85(M) o IMC 30
Lpidos: TG 150 mg/dL, HDL < 35 mg/dL
Hipertensin arterial: T/A 140/90 mmHg
NCEP III
3 o ms de los siguientes:
Glucemia en ayunas 110 mg/dL
Obesidad central: CC 102 cm(H)
o > 88 cm(M)
Lpidos: TG 150 mg/dL, HDL
< 40 mg(H), < 50 mg/dL (M)
Hipertensin arterial: T/A 130/85
mmHg
Microalbuminuria: excrecin de albmina 20

ug/min o albmina:creatina 30 mg/g
Modificado de: JAMA 2002;287:356--359; Circulation 2004;109:433--438.
Las mediciones antropomtricas como la circunferencia de cintura y cadera

y su ndice, as como la medicin del dimetro transversal abdominal, han mostrado ser seguros y baratos, adems de tener una sensibilidad aceptable para el
diagnstico de acumulacin de grasa a nivel abdominal.21
Tratamiento
No hay consenso sobre si es necesario tratar las alteraciones de la distribucin
grasa en ausencia de complicaciones metablicas (cuadros 11--5 y 11--6).
No hay terapias probadas o aprobadas para las alteraciones de la distribucin
grasa, aunque hay una serie de medicamentos en investigacin, cuyos resultados
muchas veces son desalentadores. Dado que hay diversidad etiolgica y fenotpica en las alteraciones de la distribucin grasa, es muy improbable que una aproximacin teraputica aplique a todos los casos. Por lo tanto, si se toma la decisin
de intervenir, es crucial identificar los objetivos a perseguir (prdida de grasa general o facial, o ganancia de grasa perifrica) y los factores metablicos asociados
(resistencia a la insulina, hiperlipidemia, hipogonadismo o enfermedad heptica), que pueden requerir tratamiento concomitante, ajuste o contraindicacin de
la terapia propuesta.16,18
Modificacin de la TARV
Los pacientes que consideren cambiar su tratamiento a causa de la aparicin de
lipodistrofia deben tener en mente que pondrn en riesgo el manejo a largo plazo
de la infeccin por el VIH a cambio de un efecto o beneficio incierto acerca de
140
(Captulo 11)
Cuadro 11--5. Efectos de las intervenciones evaluadas

para el tratamiento de los cambios en la grasa corporal
Intervencin
Beneficios para
la distribucin
de grasa
Dieta hipocalrica
Ejercicio
TAV
Metformina
TAV
Tiazolidinedionas
TAV, TAS con

troglitazona
RI
Hormona de
crecimiento
TAV
COL HDL
Testosterona
(fisiolgico)
TAV
Efecto anablico
proteico
Testosterona
(farmacolgico)
Derivados de
testosterona
Cambio de
TARV (IP a
NNRTI)
Cambio
ITRAN
Sin datos
Efecto anablico
proteico
Sin datos
Efecto anablico
proteico
Pocos datos:
TAV
TAS con descontinuacin
de d4T
Cosmtica; mejora funcional?
Ciruga plstica
TAV
Beneficio
clave
TG, RI? y
colesterol
TG, LDLc,
RI, HDLc,
densidad
sea
RI, TG
Riesgos
potenciales
TAS
TAS
TAS, peso, acidemia lctica,

diarrea; TAV,
(efecto no relevante a dosis
bajas)
Toxicidad heptica, TG y
colesterol
TAS, IR, diabetes, rigidez

articular, retencin hdrica
Ninguno
Comentarios
Indicado con IMC

> 27
Aerbico vs. resistencia
Iniciar dosis bajas (500 mg

bid)
Datos limitados
con troglitazona y pioglitazona sin hepatotoxicidad
Revierte con suspensin del
tratamiento
Solo para hipogonadismo
No en mujeres
No en mujeres
Mejora metablica
HDLc, cambio
de humor, hipogonadismo
HDLc, cambio
de humor, hipogonadismo
Prdida de control viral
Sin mejora en
TAS
Mejora metablica
Prdida de control viral
Mejora en TAS
leve
Mejora en calidad de vida,

mejora funcional, mejora
en apego?
Riesgo quirrgico
Recurrencia
Sin datos
TAV: tejido adiposo visceral; TAS: tejido adiposo subcutneo; TG: triglicridos; COL: colesterol; RI:
resistencia a la insulina.
141
Cuadro 11--6. Resumen de las estrategias de tratamiento

para los cambios en la grasa corporal
Estrategias teraputicas
Dieta y ejercicio
Hormona de
crecimiento
Agentes sensibilizadores de la insulina
16 semanas de ejercicio con

dieta baja en grasas y rica
en fibra
Dieta y ejercicio estrictos
Ejercicio aerbico combinado

con dieta hipocalrica baja
en grasa saturada
3 a 6 mg/d
S Decremento de grasa corporal total en

2%, la mayora en tronco
S Reduccin de grasa visceral en corto
tiempo, a largo plazo beneficio no conocido
S Mejor apego a la dieta
S Reduccin de grasa visceral y en tronco

S Efectos secundarios frecuentes
S Reacumulacin de grasa visceral al descontinuar
4 mg/d
S Reduccin de grasa visceral

S Sin cambio en grasa perifrica
1 a 2 mg/d de mantenimiento
S Reduccin significativa de grasa visceral

a las 60 semanas
S Mejora mantenida en colesterol total y
HDL
S Artralgias
S Sin cambios en resistencia a la insulina/
grasa perifrica
S Mejora la sensibilidad a insulina
S Reduccin de peso corporal
S Reduccin de presin diastlica
S Disminucin de grasa visceral
S Mejora en parmetros de coagulacin y
lpidos
S Sin beneficio en lipoatrofia perifrica
S Mejora de resistencia a insulina
S Datos controversiales en lipoatrofia perifrica
S No recomendados para lipoatrofia
Metformina
Tiazolidinedionas
Cambio de
antivirales
Bases para su uso y eficacia
Descontinuacin de IP
Cambio de anlogo de timidita

a abacavir
Cambio de d4T a tenofovir
S Beneficios subjetivos
S Sin mejora significativa en distribucin de
grasa corporal
S Ganancia escasa y lenta de grasa perifrica a los seis meses
S 36% de ganancia en grasa perifrica a los
dos aos
S Sin mejora subjetiva
S Sin cambios en el metabolismo de lpidos/
glucosa
S Mejora en lpidos
S Datos insuficientes en composicin corporal
142
(Captulo 11)
Cuadro 11--6. Resumen de las estrategias de tratamiento

para los cambios en la grasa corporal (continuacin)
Estrategias teraputicas
Ciruga
Reseccin de depsitos de
grasa abdominal
Transferencia de la joroba de
bfalo a sitios de lipoatrofia
Inyecciones de cido polilctico en la cara
Bases para su uso y eficacia

S Considerar si hay dolor o riesgo respiratorio
S Es comn la reaparicin de los depsitos
S Respuesta variable
S Algn beneficio
S Muy caro
su lipodistrofia. En lipoatrofia no se ha visto un beneficio teraputico; si lo hay,

es hasta despus de seis meses despus del cambio de terapia.
La mayora de los estudios de switch teraputico por toxicidad (lipodistrofia)
han reportado datos acerca del cambio de un IP por un ITRAN. Aunque el cambio
se asocia con una mejora en parmetros metablicos, los cambios esperados en
redistribucin grasa son menos evidentes. A pesar de esto, cuando es posible y
viable, el cambio de terapia es el primer paso en el abordaje del paciente con redistribucin grasa.22--24
Para los pacientes cuya queja principal es la lipoatrofia, los datos de estudios
preliminares indican que la suspensin de d4T y su sustitucin por abacavir
(ABC), tenofovir (TDF) o zidovudina (ZDV) se asocia con un incremento de la
grasa perifrica (incremento leve y tardo) y mantenimiento del control virolgico significativo y sostenido. El estudio MITOX,25 que describe datos de pacientes con predominio de lipoatrofia en quienes se realiz cambio de d4T por ABC
o se continu con d4T, se encontr mejora en la grasa perifrica a los seis meses
despus del cambio de la terapia slo por medicin por DEXA y TAC, pero no
una mejora clnica. No se reportaron cambios en el metabolismo de glucosa/lpidos. En el grupo que cambi el ITRAN a los dos aos de terapia se encontr un
36% adicional de incremento en el contenido de grasa perifrica; sin embargo,
la mayora de los pacientes no mostraron indicios clnicos de dicha mejora.
Los estudios que usan mediciones objetivas no han demostrado reversin consistente de la acumulacin central de grasa con la descontinuacin o sustitucin
de la terapia con IP, por lo que no se aconseja esta aproximacin en individuos
con acumulacin de grasa aislada.
Dieta y ejercicio
La dieta y el ejercicio son las piedras angulares en el abordaje teraputico del sndrome de lipodistrofia debido a sus probados beneficios en el metabolismo de
143
glucosa y lpidos, as como en el control de peso y la reduccin del riesgo cardiovascular. En trminos generales, las recomendaciones dietticas deben incluir
una dieta rica en cidos grasos omega 3, fruta fresca y vegetales. No hay datos
que soporten una funcin a favor de consejo diettico especializado o suplementos en pacientes con VIH con alteraciones de la distribucin grasa en ausencia de
otras alteraciones metablicas o un requerimiento general de reduccin de peso.
Los pacientes con infeccin por VIH deben evitar dietas que resulten en prdida
de peso rpida y que aceleren la prdida de tejido magro. La intervencin diettica debe enfocarse en reducir el contenido total de energa limitando la ingestin
de grasa saturada, carbohidratos simples y alcohol, y manteniendo el consumo
de protenas y micronutrientes. El ejercicio aerbico y el de resistencia constituyen un potencial considerable como intervenciones no farmacolgicas y deben
ser aconsejados en pacientes con acumulacin generalizada y central de grasa.
El ejercicio moderado es bien tolerado por pacientes con infeccin por VIH.16
Hormona de crecimiento
La administracin de dosis farmacolgicas de GH (6 mg/d; cerca de 10 veces la
dosis fisiolgica de reemplazo) a pacientes con acumulacin central de grasa
(principalmente joroba de bfalo y obesidad abdominal) ha resultado en una mejora subjetiva y objetiva de la composicin corporal. Sin embargo, las dosis farmacolgicas pueden originar una exacerbacin transitoria, al menos de la resistencia a la insulina, y producir alteraciones persistentes de la homeostasis de
glucosa.
Aunque casi siempre se usan dosis de 6 mg/d como induccin y de 2 mg/d para
el mantenimiento (con rangos que van de 4 a 6 mg/d en la induccin y de 1 a 2
mg/d en el mantenimiento), no se han establecido las dosis fijas de tratamiento
y mantenimiento ptimas, y los efectos secundarios asociados con su uso (intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, artralgias, retencin hdrica en las
extremidades, sndrome del tnel del carpo) no permiten la recomendacin de su
uso general al momento.
Dado que la secrecin de GH puede reducirse en pacientes con adiposidad visceral, se estn estudiando las dosis fisiolgicas de GH. Las mejoras notadas con
la administracin de GH se han revertido despus de la descontinuacin. No debe
usarse en pacientes con intolerancia a la glucosa o con lipoatrofia como queja
principal.26,27
Testosterona
Los niveles disminuidos de testosterona se han asociado con obesidad visceral
y resistencia a la insulina en sujetos infectados con el VIH, obesos y no diabti-
144
(Captulo 11)
cos. Las dosis de reemplazo de testosterona en hombres con obesidad visceral se

han asociado con un descenso en la grasa visceral y una mejora en la sensibilidad
a la insulina. No hay estudios que evalen la seguridad y eficacia de la testosterona
o los anlogos sintticos en la distribucin anormal de grasa en sujetos VIH positivos.16
Tiazolidinedionas
Estos medicamentos incrementan la sensibilidad a la insulina y promueven el desarrollo adipocitario. La troglitazona (no disponible a la fecha por problemas de
hepatotoxicidad) incrementa la grasa subcutnea y reduce la grasa visceral en pacientes con DM 2 y con varios sndromes de lipodistrofia adquirida o gentica.
Los resultados de estudios con rosiglitazona y pioglitazona han sido controversiales, ya que unos muestran beneficio en cuanto a cambios en la distribucin grasa y otros muestran ausencia de beneficio con la terapia. Hay una mejora que
consiste en la sensibilidad a la insulina, aunque sta no llega a la normalidad. Con
base en los resultados actuales todava no se recomienda el uso de estos medicamentos en los pacientes con hepatopata crnica (hepatitis crnica por virus C).28
Metformina
Se ha estudiado por periodos cortos y ha mostrado su efecto en la mejora de la
resistencia a la insulina, tolerancia a la glucosa, concentraciones de triglicridos,
disminucin de la presin diastlica, disminucin de las concentraciones del activador del plasmingeno y su inhibidor, y descenso de peso. Se ha encontrado una
disminucin de la grasa visceral al compararse con sujetos no tratados con metformina; sin embargo, no es un medicamento indicado para la prdida de grasa,
por lo que no se han reportado beneficios en los pacientes con lipoatrofia.29
Ciruga
Las opciones quirrgicas valen la pena, aunque la mayora de los reportes a la fecha son anecdticos. Puede ser necesaria la reseccin de los depsitos grasos
(como joroba de bfalo); sin embargo, es comn la reaparicin de dichos depsitos conforme al tiempo y la continuacin de la terapia antiviral (recurrencia reportada desde 5 hasta 50%).
La ciruga reconstructiva o el uso de material inyectable estn en investigacin
y se usan para la lipoatrofia, sobre todo a nivel facial. Hay varias opciones, incluyendo tratamientos permanentes y no permanentes (bioabsorbibles).16
145
El uso de cido polilctico para el tratamiento de la lipoatrofia facial ha despertado un considerable inters. El cido polilctico estimula los fibroblastos para
producir colgeno y, por lo tanto, no es completamente un rellenador, como la
colgena o la grasa, que tienden a desaparecer rpidamente. Es hipoalergnica
y biodegradable en el curso de unos dos aos por lo que no desencadena reacciones inflamatorias que pueden acompaar las inyecciones de silicn. Los abordajes quirrgicos tradicionales, como transferencia de grasa, son slo posible si hay
algn depsito accesible; tambin se utiliza colgeno e implantes caros con un
mayor riesgo de complicaciones, como infecciones y reaccin inflamatoria crnica, que puede requerir su retiro (en caso de implantes).
Dislipidemia
En pacientes que reciben IP, la prevalencia de hiperlipidemia vara de 28 a 80%
e incluye hipertrigliceridemia en la mayora de los casos (de 40 a 80%), seguida
de hipercolesterolemia (de 10 a 50%).11,12,17
Las anomalas del metabolismo lipdico se han reconocido de forma ascendente entre pacientes con VIH desde la introduccin de la terapia antirretroviral. Aun
cuando la terapia con ZDV, lamivudina (LMV), d4T o inhibidores de la transcriptasa reversa no anlogos de transcriptasa reversa (ITRnAN) se han asociado con
la ocurrencia de dislipidemia; sta parece ser ms frecuente en los pacientes con
IP (figura 11--4). La dislipidemia asociada con los IP se caracteriza por un incremento de los niveles de triglicridos y lipoprotenas ricas en triglicridos (coles-
Amprenavir
70
60
50
40
30
20
10
0
Sem. 0
4
Basal
110
100 Indinavir
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sem. 0
4
160
Triglicridos (mg/dL)
80
90
140
Ritonavir
120
100
80
60
40
20
PI dosis bajas
0
Sem. 0
PI dosis altas
Figura 11--4. Efecto de los inhibidores de proteasa en triglicridos. J Clin Invest 2003;
111:389--397.
146
(Captulo 11)
terol total, lipoprotenas de muy baja, baja y alta densidad, y apolipoprotenas B,

CIII y E). Aunque la dislipidemia se asocia con el uso de todos los IP disponibles,
la hipertrigliceridemia parece ser ms frecuente en pacientes con ritonavir (RTV)
o saquinavir y ritonavir (SQV/r), y puede algunas veces alcanzar niveles de triglicridos > 1 000 mg/dL. En pacientes tratados con ritonavir (RTV) y quiz nelfinavir (NFV), opuesto a indinavir (IDV), se ha observado un incremento entre
leve y moderado de colesterol. No se ha definido el perfil lipdico del amprenavir
(APV), mientras que la ocurrencia de hiperlipidemia (incremento de colesterol
y triglicridos) es ms frecuente en los pacientes que toman lopinavir y ritonavir.
Hace poco se ampliaron las pruebas de que el atazanavir (ATV) no se asocia con
incrementos significativos en colesterol total, LDL o TGL; de hecho, se aprecia
una mejora en el perfil lipdico de los pacientes que realizan cambio de otro IP
por ATV.
Los efectos del efavirenz (EFV) son controversiales, dado que los mltiples
estudios han mostrado una ausencia de cambio o incremento en los niveles de colesterol, mientras que los reportes en triglicridos son ms variables.11,12,16
El desarrollo de hiperlipidemia durante la administracin de IP parece ser dosis y quiz tiempo dependiente. Las alteraciones de los lpidos sricos ocurren
poco tiempo despus de iniciar la terapia, casi siempre entre 3 y 12 meses, pero
su inicio parece ser ms rpido en sujetos con un rgimen que contiene RTV (semanas a meses).
De hecho, el tratamiento con RTV en personas sanas lleva a hipertrigliceridemia, la cual parece que no es mediada por la alteracin de la actividad de la lipoprotena--lipasa o la remocin defectuosa de remanentes de lipoprotenas, pero
podra ser causada por un aumento de la formacin de VLDL. Al mismo tiempo,
la terapia con IDV puede decrementar la disposicin de glucosa estimulada por
insulina total y no oxidativa, causando una resistencia a la insulina y una desregulacin del metabolismo de lpidos aun en ausencia de infeccin por VIH. El uso
de APV con ABC y LMV lleva a 30% de incremento de colesterol total y LDL
directamente medido. La mayora de los estudios no encontraron cambio en el
HDL asociado con IP.16,17
Tratamiento
La decisin de intervenir a un paciente con dislipidemia debe basarse en la evaluacin general del riesgo CV, as como en el pronstico de la infeccin por VIH.
Las siguientes recomendaciones estn basadas en datos preliminares de estudios
piloto, datos de cohortes, extrapolacin de datos en pacientes no infectados por
el VIH y opinin de expertos.
Las guas del III Programa Nacional para la Educacin en Colesterol (NCEP
III, por sus siglas en ingls) (cuadro 11--7) sirven como un marco de referencia
147
Cuadro 11--7. NCEP, III tratamiento basado en colesterol LDL

Categora de riesgo
Con enfermedad coronaria o riesgo de enferenfer

medad coronaria (enfermedad vascular aterosclertica no coronaria, diabetes mellitus)
2 o ms factores de riesgo
0 o 1 factor de riesgo
g
Inicio de
cambios del
estilo de vida
> 100 mg/dL
Considerar
tratamiento
medicamentoso
> 130 mg/dL
Meta de
colesterol
LDL
Meta de
colesterol
no HDL
< 100 mg/dL
< 130 mg/dL
< 130 mg/dL
< 160 mg/dL
< 160 mg/dL

g/
< 190 mg/dL

g/
De 100 a 129
mg/dL: opcional
> 130 mg/dL
> 160 mg/dL

g/
> 130 mg/dL

con alto
riesgo CV
> 160 mg/dL
con bajo
riesgo
> 190 mg/dL
De 160 a 189
mg/dL: opcional
S Para los pacientes con hipertrigliceridemia en quienes no se puede medir la LDL se

debe usar la frmula de Friedewald.
S Para los pacientes con TGL arriba de 200 mg/dL el nivel de colesterol no HDL se considera una meta secundaria y los objetivos de tratamiento son los indicados en el rubro
de colesterol no HDL.
S Factores de riesgo cardiovascular (CV): tabaquismo, hipertensin (TA = 140/90
mmHg o consumo de antihipertensivos); HDL < 40 mg/dL; historia familiar de enfermedad coronaria prematura (familiar de primer grado hombre < 55 aos o familiar de primer
grado mujer < 65 aos); edad (> 45 aos hombres y > 55 aos mujeres). Factor de
riesgo equivalente: diabetes.
para identificar pacientes cuyo nivel de colesterol LDL y riesgo CV requieren intervencin hipolipemiante. Para los pacientes con hipertrigliceridemia, el colesterol no--HDL puede servir como objetivo teraputico. Por otra parte, los resultados de estudios ms recientes en pacientes sin infeccin por VIH han llevado a
reconsiderar los objetivos o metas (cuadros 11--7 y 11--8) de la terapia hipolipemiante en pacientes con riesgo de intermedio a alto para el desarrollo de enfermedad cardiovascular; dichos objetivos son ms estrictos que los sugeridos por el
NCEP III.4,30
Modificacin del TARV

Los factores de riesgo cardiovascular preexistentes, hiperlipidemia o historia familiar de alteraciones de lpidos se deben tomar en cuenta para decidir el inicio
148
(Captulo 11)
Cuadro 11--8. Objetivos del control lipdico

Categora de riesgo
Riesgo alto:
S Enfermedad coronaria
S Enfermedad vascular cerebral
S Enfermedad vascular perifrica
S Diabetes tipo 2, > 20% de riesgo de infarto del miocardio/muerte a 10
aos
S Enfermedad renal crnica
Riesgo intermedio:
S 10 a 20% de riesgo de infarto del miocardio/muerte a 10 aos
S Enfermedad coronaria subclnica
S Sndrome metablico
Objetivo
potencial
< 70 mg/dL
< 100 mg/dL
de IP, ya que se ha asociado con un incremento de lpidos y riesgo cardiovascular,

y lo contrario ocurre con la administracin de esquemas con ITRAN o asociacin
de ITRAN e ITRnAN.16
El cambio de IP a no IP (incluyendo 2ITRAN asociados con NVP, EFV, ABC
y quiz con TFV) o un IP diferente son dos opciones que se han evaluado.31,32
Varios estudios han demostrado que, cuando se sustituye el IP con NVP, EFV
o ABC en pacientes con supresin por largo tiempo, el rgimen antirretroviral
mantiene la actividad antiviral. Sin embargo, la tasa de falla virolgica podra incrementarse entre pacientes que haban recibido un tratamiento antirretroviral
por largo tiempo no supresor, como con terapia doble con ITRAN, como resultado de reemergencia de resistencia archivada.16,24,31,32
Respecto a las alteraciones del metabolismo de los lpidos, algunos autores
han reportado una mejora significativa en la hiperlipidemia, pero otros no han
encontrado efectos benficos en los niveles de lpidos despus de la sustitucin
del IP con NVP o EFV, y la eficacia a largo plazo de cambiar el tratamiento antirretroviral no se ha dilucidado.
Uso de hipolipemiantes
La terapia hipolipemiante se hace necesaria cuando los regmenes dietticos, el
ejercicio fsico y el cambio de tratamiento son ineficaces o no aplicables. La terapia hipolipemiante en personas infectadas con VIH con tratamiento antirretroviral es problemtica, dado el potencial de interacciones entre los hipolipemiantes
y los antirretrovirales, que llevan a interacciones potenciales, toxicidad, intolerancia y descenso de la adherencia del paciente a regmenes de multifarmacia.33,34
Las estatinas se consideran una terapia de primera lnea actual para la hipercolesterolemia primaria. La mayora de estos compuestos son metabolizados por
149
el CYP4503A4 y pueden causar interacciones clnicamente relevantes con otros

agentes cambiados por este complejo enzimtico, como la ciclosporina, la eritromicina, el itraconazol, el ketoconazol, los anticoagulantes orales, el IP y el ITRnAN. La simvastatina, la lovastatina y la atorvastatina son metabolizadas extensamente por el CYP3A4; estas interacciones medicamentosas causan niveles
elevados de estatinas, incrementando el riesgo de toxicidad en el msculo esqueltico y heptica (hepatitis aguda, miopata y rabdomilisis). En la otra mano, la
fluvastatina es metabolizada por el CYP2C9 y la pravastatina es metabolizada de
forma no significativa por el sistema enzimtico CYP, con un muy bajo riesgo
de interacciones medicamentosas.16,31,35
En consecuencia, es razonable recomendar el uso de pravastatina como tratamiento de primera lnea para la hipercolesterolemia en pacientes tratados con IP
y el uso de fluvastatina (caracterizada por una eficacia levemente menor) como
rgimen de segunda lnea. Podra utilizarse atorvastatina a dosis muy bajas con
monitoreo frecuente de los efectos secundarios y toxicidades potenciales. Por
otro lado, deben evitarse la simvastatina y la lovastatina, dado que representan
un gran riesgo de interacciones farmacolgicas con los IP.
Los fibratos representan la piedra angular de la terapia para la hipertrigliceridemia e hiperlipidemia mixta. Estos compuestos tambin son metabolizados por
las enzimas CYP450, pero parece que afectan slo el sistema CYP4A y no muestran interacciones clnicamente relevantes con los IP. Sin embargo, el uso concomitante de fibratos y estatinas puede incrementar el riesgo de toxicidad muscular,
por lo que debe evitarse. El tratamiento con gemfibrozil, bezafibrato o fenofibrato casi siempre reduce de manera significativa los niveles de colesterol y TGL
en pacientes en TX con IP, con una mejora ms evidente en los TGL.36
En una cohorte de 106 pacientes VIH positivos con antivirales con IP e hiperlipidemia de al menos seis meses de duracin, se dio tratamiento con bezafibrato,
gemfibrozil, fenofibrato, pravastatina o fluvastatina. Despus de un seguimiento
de 12 meses, los fibratos redujeron 41% los triglicridos basales y 22% la colesterolemia; las estatinas obtuvieron una reduccin de 35% de los triglicridos y de
25% del colesterol. No hubo diferencias en la eficacia entre los frmacos y todos
los fibratos y estatinas usados mostraron un perfil de tolerabilidad favorable.
Las guas de NCEP para el tratamiento farmacolgico de la hipercolesterolemia relacionada con IP se enfocan en el colesterol LDL. Los niveles de colesterol
para intervenciones dietticas y medicamentosas varan de acuerdo con los factores de riesgo CV. La terapia de primera lnea est representada por pravastatina
o fluvastatina. Los fibratos son agentes alternativos.
La hipertrigliceridemia requiere tratamiento medicamentoso en pacientes con
niveles de TGL arriba de 1 000 mg/dL, pero los sujetos con historial de pancreatitis pueden representar un grupo en el que un umbral ms bajo es ms adecuado,
como > 500 mg/dL. Los fibratos son la piedra angular de la terapia medicamen-
150
(Captulo 11)
tosa para la hipertrigliceridemia, mientras que las estatinas representan la segunda lnea de tratamiento.
Deben considerarse los hipolipemiantes para la hipertrigliceridemia aislada o
grave y el incremento de LDL y COL total que no responden a los cambios del
estilo de vida o cambios de la TARV, o para los pacientes en quienes dichas modificaciones no son adecuadas.
Un cambio en la dieta puede mejorar la hipertrigliceridemia, pero rara vez regresa a la normalidad. Los anlogos del cido fbrico reducen los niveles de TGL
y son la terapia preferida. Las estatinas reducen el colesterol total. La pravastatina
y la atorvastatina son los agentes preferidos para los pacientes con TARAA que
ameritan hipolipemiantes para el descenso del colesterol. Deber iniciarse con
dosis bajas del medicamento (pravastatina: 20 mg/da; atorvastatina: 10 mg/da)
seguidas de la modificacin de la dosis de acuerdo con la respuesta.16,37
Los dos grupos de medicamentos reducen el colesterol y los triglicridos, pero
muchas veces no los regresan a la normalidad. Aunque actan por mecanismos
diferentes, parecen tener actividad sinrgica, y ambas clases pueden causar rabdomilisis. En el contexto de la hipertrigliceridemia con incremento de LDL se
debe usar una terapia combinada que inicie con estatina, y aadirle el fibrato despus de cuatro meses si la terapia es subptima (figura 11--5).
Resistencia a la insulina y
homeostasis anormal de la glucosa
Antes del advenimiento del TARAA la resistencia a la insulina, la intolerancia
a la glucosa y la diabetes mellitus tenan una incidencia similar en la poblacin
general, y cuando existan picos de incidencia casi siempre se relacionaban con
medicaciones especficas (como pentamidina o acetato de megestrol) o factores
predisponentes conocidos.
Los estudios recientes reportaron un incremento en la proporcin de pacientes
VIH positivos con resistencia a la insulina que desarrollan hiperglucemia en
ayuno y diabetes mellitus (figuras 11--6 y 11--7).4,38 Aunque los niveles de glucosa en ayuno permanecen normales en la mayora de los pacientes que reciben
TARAA, ms de 40% de los que estn en un rgimen que contenga IP desarrollarn intolerancia a la glucosa, debido a la resistencia a la insulina. Los pacientes
con factores de riesgo tradicionales para DM2 que se encuentran tomando IP pueden tener un riesgo particularmente incrementado (figura 11--8 y cuadro 11--9).
La resistencia a la insulina en individuos no infectados con el VIH est asociada
con incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares debido a sus efectos en la trombosis, metabolismo lipdico, regulacin de la presin arterial y efectos vasculares directos. Si existe un riesgo similar en los pacientes con resistencia
a la insulina e infeccin por el VIH, se deber establecer ms adelante.19
151
Identificacin de dislipidemia
Paso 1
Paso 2
El control de la viremia es
prioritario. Considere
cambio de antiviral slo si
no se consigui el control
Cambio de estilo
de vida
Estrategia nutricional:
S Caloras para lograr
peso ideal
S Sustituir grasas saturadas por monoinsaturadas, no hidrogenadas
S Agregar grasas
omega--3
S Aumentar las frutas y
cereales integrales
Ejercicio fsico:
S Mnimo 30 por da,
5 veces por semana
S Objetivo: 60 por
da, 6--7 veces por
semana
S Estatinas para LDL

o no--HDL si Tg
< 500
S Fibratos si Tg > 500
S Ezetimibe para
LDL--C
S Omega 3 para Tg
S Niacina para todas
las HLP
Paso 3
Terapia
farmacolgica
Monoterapia
Terapia
combinada:
estatinas +
S Ezetimibe o niacina
para LDL--C o no
HDL
S Fibrato, niacina u
omega--3 para Tg
Figura 11--5. Identificacin de dislipidemia (considere efecto de HAART).
Las causas de resistencia a la insulina en pacientes VIH positivos tratados son

multifactoriales, como en la poblacin general (figuras 11--9 y 11--10). En adicin a los factores contribuyentes a la resistencia a la insulina (como obesidad,
gentica e inactividad fsica), los medicamentos usados para tratar la infeccin
por el VIH (particularmente los IP) estn asociados con la resistencia a la insulina. En un individuo determinado, la contribucin de cada uno de estos factores
puede diferir, dependiendo de la gravedad de la lipodistrofia y los medicamentos
particulares empleados.39
Los IP son los nicos agentes conocidos que causan un deterioro directo en la
resistencia a la insulina. El uso de TARV que incluye IP se ha asociado con diabetes mellitus de reciente inicio y resistencia a la insulina. El efecto de los IP en la
reduccin de la sensibilidad a la insulina en pacientes con VIH es evidenciado por
la reversin de la hiperglucemia tras la suspensin del IP y la mejora de la sensibilidad a la insulina despus del cambio del IP por un ITRANN o abacavir. Los dife-
Incidencia de diabetes/100 000 personas/ao
152
(Captulo 11)
16
HIV +
14
HIV --
12
10
8
6
4
2
0
18--24
25--34
35--44
45--54
55--64
> 65
Grupos de edad
Figura 11--6. Incidencia de nuevos casos de diabetes de julio 1994 a junio 2000 (7 219
HIV, 2 782 971 controles). Currier JS et al. 9th CROI. Seattle, 2002. Abstract 677--T.
Insulinorresistencia (%)
(Pba. de tolerancia IV a la insulina)
rentes IP difieren en su capacidad de inducir resistencia a la insulina. A la fecha,

slo el indinavir se ha asociado con el desarrollo temprano de resistencia a la insulina (ocho semanas), lo cual no ocurre con el amprenavir, el atazanavir y el nelfinavir, y los resultados con lopinavir ms ritonavir an no son concluyentes.40,41
50
40
30
20
10
0
0 Tx
NRTI
NRTI +
NRTI/IP
NRTI/IP +
NNRTI
NNRTI
Figura 11--7. Prevalencia de insulinorresistencia en pacientes con terapia antirretroviral. Goebel: Antiviral Ther 1999;4(Suppl 2):13.
153
Edad
(vejez)
HTAS
Sedentarismo
Obesidad
abdominal
Dislipidemia
Raza/
etnicidad
Historia
familiar
Figura 11--8. Factores de riesgo clsicos para diabetes.
Las propuestas potenciales para explicar la resistencia a la insulina incluyen

efectos directos de los ARV que deterioran la captura de glucosa, incluyendo obesidad central y lipoatrofia perifrica. La inhibicin del transporte de glucosa mediado por GLUT--4, el transportador predominante involucrado en la captura de
glucosa mediada por insulina en humanos, parece contribuir a la resistencia a la
insulina mediada por los IP. El IDV puede tambin inducir resistencia a la insulina por inhibicin de la expresin del receptor activado por peroxisomas va descenso de su protena reguladora. Adems, los nuclesidos se han asociado con
un incremento de liplisis, que puede contribuir a la resistencia a la insulina.
Cuadro 11--9. Mediadores posibles de la resistencia

a la insulina no relacionados con el uso de IP
S
S
S
S
S
S
S
Lipodistrofia
Reduccin de la expresin tisular (grasa) de SREBP--1 y PPAR--gamma
Incremento de mediadores de inflamacin locales y sistmicos
Acumulacin heptica de lpidos
Acumulacin muscular de lpidos
Infeccin por VHC
Reduccin de adiponectina sistmica
154
(Captulo 11)
Lipodistrofia
Estrs
oxidativo
Inhibidores
de proteasas
Infeccin
por VHC
Hepatoesteatosis
y mioesteatosis
Citocinas
inflamatorias
Testosterona
baja
Adiponectina
reducida
Figura 11--9. Factores de riesgo asociados a HIV.
Tratamiento
El tratamiento de la resistencia a la insulina y prediabetes debe ajustarse en el
contexto de la lipodistrofia. Los pacientes con lipoatrofia perifrica y obesidad
abdominal estn en mayor riesgo de padecer resistencia a la insulina.
Se debe evitar el uso de un IP como terapia inicial o sustituirlo por terapias
alternativas en los pacientes con alteraciones del metabolismo de la glucosa preexistentes o con familiares de primer grado con historia de DM. La sustitucin del
IP por NVP o EFV se ha asociado con una mejora de los parmetros metablicos
a corto plazo. Para los pacientes con hiperglucemia de ayuno se deben seguir las
guas establecidas para el monitoreo y tratamiento de la DM. Las personas con
intolerancia a la glucosa deben llevar una dieta saludable y balanceada, y hacer
ejercicio para retrasar la aparicin de DM. Se les recomienda bajar de peso a los
pacientes con sobrepeso, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina o que
tienen un alto riesgo de desarrollar DM. Cuando se requieren medicamentos, se
deben usar agentes sensibilizadores de la insulina, como metformina o una tiazolidinediona.42--46 Los estudios en pequeos grupos de pacientes con VIH que usan
metformina indican beneficios potenciales para reducir los niveles de insulina,
la circunferencia de cintura, la presin arterial y el riesgo cardiovascular. Las tia-
Normal
155
Obesidad
Adiponectina
Adiponectina
Leptina
Leptina
PPAR--
TNF--
TNF--a
Hipertrofia
Resistina
AGL
Tejido
adiposo
Resistina
AGL
Tejido
adiposo
Insulino--sensitivo
Insulino--resistente
Efectos de adiponectina
Sntesis de lpidos
Glucosa
Produccin de triglicricos
Produccin de glucosa
AGL
Oxidacin de AGL
Figura 11--10. Correlacin endocrina e insulinorresistencia.
zolidinedionas incrementan la sensibilidad a la insulina en personas VIH positivas (cuadro 11--10) o negativas con resistencia a la insulina e indicios de lipodistrofia. Los hipoglucemiantes orales y la insulina pueden ser apropiados para
pacientes con grados ms severos de hiperglucemia en ayuno, aunque las sulfonilureas, las meglitinidas y los hipoglucemiantes relacionados pueden tener un
menor beneficio en pacientes con infeccin por VIH con resistencia a la insulina
y pueden inducir hipoglucemia. No hay pruebas suficientes para recomendarles un
Cuadro 11--10. Insulinorresistencia en SIDA: respuesta a rosiglitazona

Resistina
Adiponectina
Leptina
Insulinosensibilidad
Fibringeno
PAI--1
Protena C reactiva
Antes de rosiglitazona
Despus de rosiglitazona
12.17 1.15
2.8 0.4
6.99 1.74
5.55 0.46
3.04 0.6
268 15
35.8 3.2
4 664 606
10.23 1.05
5.9 0.7
5.90 1.45
7.14 0.67
3.74 0.7
246 13
31.7 2.5
4 206 704
Modificado de: Kamin D: J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3423--3426.
Valor de p
0.02
< 0.0001
0.34
0.004
0.18
0.10
0.24
0.52
156
(Captulo 11)
tratamiento a los pacientes con VIH y resistencia a la insulina con glucemia de

ayuno normal.
Se deben monitorear con todo cuidado los efectos adversos potenciales, como
disfuncin heptica (tiazolidinedionas) y acidosis lctica (metformina), as como
las pruebas de funcin heptica cada dos meses durante los primeros 12 meses
de tratamiento con tiazolidinedionas. Tambin se deben medir los niveles de lactato plasmtico si hay sntomas que indiquen el desarrollo de acidosis lctica durante el tratamiento con metformina. Los pacientes con enfermedad heptica significativa preexistente (AST o ALT > 2.5 veces el normal) no deben tomar
tiazolidinedionas. Los pacientes con creatinina elevada o incremento de lactato
no deben tomar metformina.
REFERENCIAS
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12
Esteatosis heptica no alcohlica
Luis Alejandro Nevrez Ruiz, Csar Arturo Aguilar Zaragoza,
Ma. Gabriela Liceaga Craviotto
La enfermedad grasa del hgado tradicionalmente se ha clasificado como alcohlica (AFLD) y no alcohlica (NAFLD). Mientras que las caractersticas histolgicas son parecidas, la fisiopatologa y los rasgos clnicos son diferentes. El
espectro histolgico de la enfermedad heptica grasa no alcohlica incluye tanto
esteatosis como esteatohepatitis (sndrome de NASH). Hay muchas afecciones
asociadas con el espectro histolgico de la NAFLD, pero en la prctica clnica
la mayora de los pacientes presentan sndrome metablico.1,2 Por lo tanto, la resistencia a la insulina funge como punto cardinal en la fisiopatologa de la enfermedad (cuadro 12--1).
Cuadro 12--1. Condiciones asociadas con esteatosis heptica

1. Alcoholismo
2. Insulinorresistencia:
a. Sndrome X:
Obesidad
Diabetes
Hipertrigliceridemia
Hipertensin
b. Lipoatrofia
c. Sndrome de Mauriac
3. Dislipidemias:
a. Abetalipoproteinemia
b. Hipobetalipoproteinemia
4.
5.
6.
7.
8.
c. Enfermedad de Andersen
d. Sndrome de Weber--Christian
Nutricin parenteral total
Prdida de peso sbita y severa
Frmacos:
Amiodarona
Diltiazem
Tamoxifeno
Esteroides
Terapia antirretroviral
Sndrome de realimentacin
Exposicin a txicos
Fuente: Aliment Pharmachol Ther 2006;23(2):207--215.
159
160

Diabetes
Hipertensin
Esteatosis heptica
(Captulo 12)
Sndrome de ovario
poliqustico
Sndrome metablico
resistencia a la insulina
Dislipidemia
Obesidad visceral
Figura 12--1. Esteatosis heptica no etlica como componente del sndrome metablico.
Fuente: Lanr/CIMA/2006.
La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 constituyen los ms importantes factores de riesgo para el desarrollo de NAFLD. De acuerdo con los Institutos de
Salud Pblica de EUA, ms de 40% de la poblacin de ese pas es obesa y cerca
de 75% de esas personas tienen esteatosis heptica.
La incidencia de la NAFLD en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 est
menos documentada, pero en la literatura mdica se indica una prevalencia de
25%.
La incidencia del sndrome metablico y sus componentes, incluyendo para
muchos la enfermedad heptica grasa del hgado, es un problema global que ha
alcanzado proporciones epidmicas en el mundo occidental (figura 12--1).
La enfermedad grasa del hgado representa un espectro de cambios histolgicos que fluctan de esteatosis moderada a esteatohepatitis y cirrosis en pacientes
que no han consumido alcohol en cantidades dainas para el hgado. Histolgicamente, en las etapas iniciales de la enfermedad, hay esteatosis microvesicular con
desplazamiento del ncleo a la periferia de la clula. La esteatohepatitis se define
como la presencia adicional del abalonamiento citoplasmtico, una mezcla de
infiltrado neutrfilo y linfoctico lobular y algunas veces la presencia de inclusiones intracitoplasmticas ricas en ubiquitina, llamadas cuerpos de Mallory (figura
12--2). En el curso de la enfermedad ms tarde se desarrolla fibrosis perisinusoidal en la zona 3, llevando a la formacin de puentes fibrosos centroportales (cuadro 12--2) y finalmente a cirrosis.3--5 Estos hallazgos histolgicos son similares
a los vistos en la esteatohepatitis alcohlica.
En la mayora de los casos es difcil distinguir entre esteatosis heptica alcohlica y esteatosis no alcohlica si la base son slo los cambios histolgicos. Por
lo tanto, hay que ser muy acucioso en la informacin del paciente respecto al consumo de alcohol. Aunque la cantidad de alcohol consumida por un paciente puede estar bien definida y ser exacta, la cantidad precisa de ingestin que permite
distinguir a un paciente alcohlico de uno que no lo es no es bien conocida.6 Algunos estudios clnicos muy estrictos en los puntos de corte, respecto del consumo
de alcohol, han cambiado la cifra semanal de 40 g por 20 g a la semana en mujeres
y por 30 g a la semana en los hombres.7
161
Abalonamiento
irregular del
hepatocito
Fibrosis
pericelular
Cuerpos
hialinos
de
Mallory
Apoptosis
Figura 12--2. Hallazgos histolgicos de esteatosis heptica.
EPIDEMIOLOGA
Aunque la verdadera incidencia y la prevalencia de la enfermedad no se han definidas en forma precisa, quiz la enfermedad heptica es la ms comn en la poblacin general.8 Los estudios epidemiolgicos que examinan la prevalencia de
la enfermedad grasa heptica han usado sobre todo estudios radiolgicos, como
el ultrasonido heptico o niveles sricos de ALT (alaninotransferasa).9 Estos estudios son limitados por la falta de habilidad para realizar el diagnstico definitivo
de la NAFLD y para distinguir la forma etlica de la que no lo es (cuadro 12--3).
Un estudio reciente examin 300 autopsias no seleccionadas y encontr indicios de esteatosis heptica en 36% de los pacientes delgados vs. 72% en los obesos. La prevalencia de esteatohepatitis en los mismos subgrupos fue de 2.7 vs.
Cuadro 12--2. Hepatopata grasa no etlica
Definicin: enfermedad histolgicamente similar a la hepatitis etlica manifestada por la acumulacin de lpidos en el citoplasma del hepatocito
Caractersticas:
S Consumo de alcohol inferior a 40 g/semana
S Infiltracin de grasa macrovesicular en ms de 50% de los hepatocitos
S Abalonamiento del hepatocito
S Infiltracin neutroflica
S Fibrosis
Fuente: Ludwig y col., 1980.
162
(Captulo 12)
Cuadro 12--3. Prevalencia: hepatopata grasa no alcohlica

S Prevalencia:
20%
NASH: 2--3%
S Enfermedad heptica ms comn en EUA
Fuente: Gastroenterol Disord 2002;2(1):11--19.
18.5%, respectivamente.10 Se han observado datos similares en individuos saludables que son evaluados para trasplante heptico y en individuos no seleccionados que murieron en accidentes de trfico areo.11 Todos estos estudios estn sesgados, pues no se conoce el consumo previo de alcohol, el historial de prdida
rpida de peso ni las infusiones endovenosas de dextrosa.
Muchos estudios poblacionales usan la imagen sonogrfica como modalidad
diagnstica y han detectado la presencia de grasa heptica en 13 a 22% de la poblacin de sujetos delgados no alcohlicos.12 Pero 7.9% de la poblacin estadounidense tiene la ALT elevada de manera persistente, lo cual se correlaciona con
sndrome metablico e indica que la mayora de esos individuos tienen NAFLD.
Estas modalidades de deteccin de enfermedad heptica, sin embargo, no detectan la esteatohepatitis. Un hecho relevante es que, a pesar de las limitaciones en
la deteccin, la enfermedad grasa heptica parece ser ms frecuente en sujetos
obesos (cuadro 12--4) y su prevalencia aumenta con el aumento en el IMC.13
La prevalencia e incidencia del fenmeno obesidad ha llevado a la presencia
del espectro histolgico de NAFLD en la poblacin de todas las edades, incluidos
los nios.
No obstante, la incidencia ms alta ocurre entre la cuarta y la quinta dcadas
de la vida.14 Aunque la enfermedad grasa del hgado fue ms comn en mujeres
obesas (de 50 a 80%), se ha observado que afecta de igual forma a ambos gneCuadro 12--4. Epidemiologa de la hepatopata,
la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad
S Esteatohepatosis:
a. 19.8% ecosonogramas
S Esteatohepatitis:
a. 16% sanos no obesos
b. 46% bebedores no obesos
c. 76% obesos
S TGP elevada:
4.3% hombres
1.6% mujeres
8.4% mexicanoamericanos
2.6% blancos no hispanos
Fuente: Brut EM: Semin Liver Disease 2004;24:3--20.
163
ros.15 En un estudio en EUA los hombres resultaron afectados en 68% de los casos y la razn fue la presencia de una relacin de circunferencia cintura/cadera
mayor en el hombre que en la mujer.
La expresin tnica de la enfermedad grasa ha demostrado que la elevacin
de la ALT es mayor en los mexicanoamericanos que en los caucsicos no hispanos y la raza negra, y lo mismo ocurre con la prevalencia de la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2.
La gnesis de la NAFLD se puede explicar por la presencia de sujetos genticamente susceptibles que se enfrentan a un medio txico adverso, una dieta con
alto consumo de grasas saturadas, la inactividad fsica, etc.16
Factores asociados
El sndrome de resistencia a la insulina con obesidad, dislipidemia y DM tipo 2
es muy frecuente en pacientes con esteatosis heptica (cuadro 12--5).
La DM tipo 2 no slo est asociada con la presencia de enfermedad grasa heptica, sino tambin con el riesgo de desarrollar fibrosis heptica avanzada.17
La relacin entre obesidad y desarrollo de hgado graso est bien documentada, ya que de 70 a 80% de las personas con un IMC mayor de 30 kg/m2 tienen
esteatosis heptica.18 Esta asociacin entre DM tipo 2 y obesidad con la NAFLD
es importante, ya que la resistencia a la insulina es el detonante responsable de
la gnesis de la esteatosis heptica.
La asociacin de la acumulacin de hierro heptico y la NAFLD contina en
debate, ya que mientras algunos estudios han encontrado que de 22 a 62% de los
individuos con esteatosis heptica tiene sobrecarga de hierro, otros no ha podido
demostrarlo.19,20 Aun cuando los marcadores sricos demuestran una sobrecarga
de hierro, el ndice heptico del mismo permanece bajo (menor de 1.9) en la mayora de los estudios, lo cual indica que no hay sobrecarga del mismo.
Cuadro 12--5. Epidemiologa de la hepatopata,
la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad
S Diabetes 2: 75% esteatohepatosis1
S Grasa visceral: predice2
a. Esteatosis heptica
b. Disminucin del efecto heptico de la insulina
c. Resistencia a la insulina
S DM2: factor de riesgo independiente para mortalidad por hepatopata
S Esteatohepatosis no etlica: componente del sndrome metablico3
1
2
3
Brut EM: Semin Liver Disease 2004;24:3--20.

Kral JG: Metabolismo 1993;42:548--551.
Marceu P, Biron J: Clin Endocrinol Metab 1999;84:1513--1519.
164
(Captulo 12)
Cuadro clnico
La mayora de los sujetos con NAFLD son asintomticos. La condicin se diagnostica casi siempre cuando se inicia la terapia antilpidos y se solicitan estudios
de enzimas hepticas de control. Otro tipo de individuos son diagnosticados
cuando se solicita un ultrasonido abdominal por otras razones mdicas; finalmente, un gran nmero de sujetos cursan con elevacin de ALT cuando se realizan
exmenes de rutina, check up, etc.
Los sntomas presentes en general son inespecficos; la mayor parte de los pacientes son diagnosticados de manera incidental durante el curso de una revisin
de sntomas no relacionados o cuando hay sospechas de sndrome metablico. La
fatiga es el sntoma ms comn; sin embargo, no se correlaciona con la gravedad
del estado histolgico de la enfermedad heptica.21
Se sabe bien que los pacientes con obesidad pueden presentar sndrome de apnea del sueo, el cual influye en la intensidad de la fatiga de estas personas. Algunos pacientes experimentan dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen,
secundario a la infiltracin grasa del hgado y la distensin de la cpsula de Glisson, pero este sntoma es ms comn en los nios.
El prurito no es comn, y las manifestaciones de ascitis y edema slo son perceptibles cuando ya est desarrollada la cirrosis.
En el examen fsico, la obesidad es el hallazgo dominante. En algunos casos
predominan los componentes del sndrome metablico, como la hipertensin arterial. Se estima que de 30 a 100% de los pacientes con NAFLD son obesos y cerca de 50% tienen hepatomegalia. Los estigmas de hepatopata crnica, como telangiectasias y eritema palmar, estn presentes en una pequea proporcin de los
pacientes. El desgaste muscular puede presentarse en la evolucin de la enfermedad, pero es difcil su tratamiento debido a la obesidad de los pacientes. El prurito,
la anorexia, las nuseas y la ictericia se presentan de manera ocasional en el curso
evolutivo de la enfermedad, pero representan un dao hepatocelular avanzado,
independientemente de la etiologa.
El desarrollo de ascitis, varices esofgicas hemorrgicas y encefalopata seala la presencia de hipertensin portal y el avance de la fibrosis heptica hacia cirrosis. Como se ve, las manifestaciones clnicas de la NAFLD son inespecficas
y el clnico deben sospechar de ellas, sobre todo ante los sujetos con sndrome
metablico (cuadro 12--6).
Diagnstico
El diagnstico de la condicin se basa en dos criterios:
a. Establecer la presencia de hgado graso o esteatohepatitis.
165
Cuadro 12--6. Signos y sntomas asociados con esteatohepatitis

Sntomas
Prevalencia
(%)
Signos
Prevalencia
(%)
De 20 a 27
De 50 a 73
De 25 a 48
De 2 a 10
De 0 a 6
De 0 a 3
De 0 a 3
Examen normal
Hepatomegalia
Estigmas de hepatopata
Edema
Ictericia
Esplenomegalia
Ascitis
De 19 a 30
De 25 a 53
De 5 a 16
De 0 a 10
De 0 a 5
De 0 a 3
De 0 a 3
Asintomtico
Fatiga
Molestia en hipocondrio derecho
Edema
Prurito
STDA
Ascitis
b. Establecer la naturaleza no alcohlica del proceso.

La biopsia heptica es el criterio de oro para la evaluacin de la histologa heptica, pero por desgracia es invasiva, incmoda y puede ocasionar riesgos, por lo
que no siempre est disponible para evaluar a todos los sujetos con sospecha clnica. Adems, este procedimiento no se justifica ticamente como un mtodo de
screening en sujetos saludables e incluso en los que tienen mltiples factores de
riesgo; por lo tanto, se recurre al laboratorio clnico e imagenologa como marcadores fidedignos y confiables para el diagnstico (figura 12--3).
LABORATORIO CLNICO
La medicin de los niveles de ALT se ha usado ms como un examen de screening
para diagnosticar una posible NAFLD en estudios de la poblacin. Sin embargo,
hay mltiples problemas asociados con el examen en trminos de sensibilidad,
especificidad y valor predictivo. Algunas pruebas pueden ser completamente
normales en pacientes con un grado avanzado de esteatohepatitis y cirrosis, y se
sabe que el grado de elevacin de ALT no se correlaciona con la extensin del
dao heptico.
Otro problema encontrado con el uso de ALT para la deteccin en estudios de
poblacin es el punto de corte usado para detectar la normalidad. El uso de valores de ALT > 43 U/L en sujetos estudiados por los NHANES (Institutos de Salud
de EUA) mostraron que 4.8% de los hombres y 1.7% de las mujeres tenan la ALT
elevada; sin embargo, cuando el punto de corte se baj a >30 U/L en hombres y
a > 19 U/L en mujeres, la prevalencia aumento a 12.2 y 14% respectivamente.22
La sensibilidad y especificidad de la ALT ha sido estudiada en sujetos obesos
bajo ciruga baritrica tomando en cuenta un punto de corte de > 40 U/L; la sensi-
166
Hallazgo casual de ALT

elevada o enfermedad
heptica sintomtica
(Captulo 12)
Escrutinio de pacientes
con factor de riesgo
ALT elevada
Descartar enfermedad
heptica coexistente
ALT normal
Observacin
Documentar el abuso
de alcohol
(> 20 a 30 mg/da
Ecosonograma o TAC
Abstinencia
Valorar biopsia
Biopsia
(>20 a 30 mg/da)
Confirmacin y
clasificacin histolgica
Figura 12--3. Algoritmo para el diagnstico de NASH.
bilidad para esteatosis fue de 45% y la especificidad para la misma fue de 100%,
mientras que para la esteatohepatitis la sensibilidad se mantuvo y la especificidad
baj a 64%. Cuando en el diagnstico se incluyen ALT, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa (GGT), la sensibilidad se incrementa 53% pero baja a
75% para esteatosis y 50% para esteatohepatitis. Un valor elevado de ALT tiene
un valor predictivo de 90% para NAFLD y de 34% para NASH.23 La mayora de
los sujetos con NAFLD tienen niveles de ALT menores de 250 U/L, por lo que los
valores mayores de 300 U/L deben llevar a pensar en otro diagnstico (cuadro
12--7).
La presencia de sndrome metablico en los pacientes con NAFLD puede ocasionar que los pacientes presenten pruebas de disfuncin de rgano blanco, ya
que de 30 a 50% se presentan con diabetes y de 20 a 80% tienen dislipidemia. La
presencia de hipertensin arterial tambin es importante.
167
Cuadro 12--7. Diagnstico con parmetros de laboratorio

Anormalidades
AST
ALT
Fosfatasa alcalina
Bilirrubinas
Albmina
Tiempo de protrombina
Marcadores de intoxicacin por hierro
Anticuerpos antinucleares
Grado
Elevacin de 4 a 5 veces
Elevacin de 4 a 5 veces
Elevacin superior al doble
Elevadas en periodos tardos
Disminuida en periodos tardos
Prolongado en periodos tardos
Presentes entre 25 y 50% de los enfermos
Presentes entre 15 y 20% de los enfermos
Imagenologa
La imagen radiolgica del hgado con sonografa, tomografa computarizada o

resonancia nuclear magntica, ya sea por separado o combinados, tiene una funcin importante en la deteccin de la infiltracin grasa heptica. Estos mtodos
son insensibles para detectar esteatosis de menos de 25 a 30%.
El ultrasonido es el ms disponible y barato de dichos estudios.
Los rasgos sonogrficos de la NAFLD incluyen brillantez de la ecotextura
heptica (comparada con el rin) (figura 12--4).
Estas caractersticas tienen una sensibilidad diagnstica de 82 a 94% y una especificidad mayor de 82% para hgado graso.24
Figura 12--4. Imagen sonogrfica de esteatohepatosis.
168
(Captulo 12)
Cuadro 12--8. Utilidad de las imgenes diagnsticas en esteatohepatosis

Sensibilidad
Especificidad
Costo
Ecosonograma
TAC
RMN
++
+
+
++
+++
+++
+++
++++
++++
Fuente: Non alcoholic fatty liver disease. Gastroenterology Expert Column General Medicine
2003:5(2).
El ultrasonido es ms sensible que la tomografa pero menos especfico, ya que

en algunos casos sta alcanza una especificidad mayor de 93% (estudio contrastado amplificado). La resonancia nuclear magntica es la ms sensible de los tres
estudios, pero su elevado costo limita su uso.25
Los estudios de imagen son tiles para asesorar el diagnstico de la infiltracin
grasa del hgado, pero no son efectivos para diferenciar esteatosis, esteatohepatitis o fibrosis heptica (cuadro 12--8).
Biopsia heptica
La biopsia heptica es la nica modalidad que distingue la esteatosis de la esteatohepatitis, y adems permite describir estados evolutivos de la enfermedad, como
fibrosis y estados ms avanzados. La utilidad clnica de este procedimiento debe
valorarse con base en el pronstico y decisin teraputica para cada persona.
Historia natural
Existen distintos estadios de la NAFLD:
1.
2.
3.
4.
Esteatosis heptica.
Esteatohepatitis.
Esteatohepatitis con fibrosis.
Cirrosis.
La esteatosis heptica es la presentacin ms comn, y se dice que en la mayora

de los casos no progresa a fibrosis o esteatohepatitis,26 pero algunos estudios de
seguimiento en pacientes con trasplante, derivacin yeyunoileal y obesos severos
demuestran lo contrario.27 La incidencia de fibrosis en la NAFLD es similar a la
vista en otras enfermedades crnicas (figura 12--5), con 30 a 40% de fibrosis y
15% de cirrosis.28
169
Fibrosis
incrementada (35%)
NAFLD
(esteatosis)
10%
Cirrosis (15%)
NASH
Dao heptico
terminal
Carcinoma
hepatocelular
Figura 12--5. Progresin clnica de la infiltracin de grasa en el hgado. Fuente: Hepatology 2003;37(5):1202--1219.
La obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 y la edad son predictores independientes de fibrosis. Los estudios que muestran la progresin de esteatohepatitis a fibrosis han presentado cifras de 30 a 40% en un seguimiento de cuatro aos. La
incidencia de cirrosis es ms alta en pacientes con esteatosis heptica y abalonamiento citoplasmtico con o sin presencia de cuerpos de Mallory o fibrosis perisinusoidal (figura 12--6).
Una vez que la NASH progresa a cirrosis, el grado de esteatosis disminuye o
desaparece, adems de que las otras caractersticas de la enfermedad pueden atenuarse y la histologa heptica mostrar cirrosis inactiva. Esta condicin se ha referido como cirrosis criptognica. La mayora de los pacientes con este cuadro
tienen sndrome metablico.29 Los estudios recientes han encontrado que el riesgo de descompensacin heptica en sujetos con cirrosis relacionada con NASH
es menor que en las personas con hepatitis C. La mortalidad promedio de los pacientes con enfermedad grasa se confunde debido a los factores de riesgo asocia-
Malondialdihido
4--hidroxineonenal
F1
Cirrosis
Colgena
Peroxidacin
de lpidos
Clulas
estelares
F3
Numerosos
puentes
fibrosos
TIMPs
F2
Pocos
puentes
fibrosos
Hgado fibrtico
F1
Fibrosis
portal
Figura 12--6. Progresin y estadificacin de esteatohepatitis a fibrosis. Fuente: Brolin

RE: Arch Surg 1998;133:84--88. The METAVIR Cooperative Group Hepatology 1994.
170
Hormona
Adenilciclasa
AMPc
(Captulo 12)
Transportador de
cidos grasos
Receptor
ATP
ATP
CO2
Tg lipasa
cidos
Glicerol grasos
Adipocito
oxidacin
ciclo del cido ctrico
cadena respiratoria
Sangre
Hipatocito
Figura 12--7. Movilizacin de Tg entre el tejido adiposo y el heptico.
dos con estos pacientes, como la diabetes, la obesidad y la hipertensin, adems

de que se sabe que las complicaciones de la enfermedad heptica descompensada, como varices hemorrgicas, sndrome hepatorrenal y carcinoma hepatocelular, tambin contribuyen a la mortalidad de pacientes con esteatosis heptica.30
En fechas recientes se indic que los pacientes con cirrosis criptognica y carcinoma hepatocelular tienen una mayor resistencia a la insulina, lo cual sugiere
que la NAFLD puede contribuir al riesgo de carcinoma hepatocelular.
Fisiopatologa
No todos los obesos hiperinsulinmicos tienen NAFLD o NASH. Los mecanismos multifactoriales metablicos y mediadores inflamatorios interrelacionados
que ligan la obesidad, la resistencia a la insulina y los sujetos seleccionados a esteatohepatitis con fibrosis son tpicos de una intensa investigacin clnica. Hace
poco tiempo se revisaron los conceptos celulares, subcelulares y mecanismos
moleculares conocidos que promueven y perpetan el ciclo de lesin hepatocelular y fibrognesis en NASH.31 La esteatosis heptica se deriva de una combinacin de factores: aberraciones de la liplisis posprandial ligada a la insulina que
resulta en un incremento en los cidos grasos libres hacia el hgado; el exceso diettico de hidratos de carbono resulta en la sntesis de novo de cidos grasos en el
hgado y en la alteracin de la --oxidacin y los mecanismos complejos de ensamble y exportacin de triglicridos.
171
La esteatosis es causa y consecuencia de la interaccin de las vas relacionadas

con la generacin de radicales libres de oxgeno (ROS), peroxidacin lipdica y
estrs oxidativo, a la vez que una alteracin de la funcin de la cadena mitocondrial respiratoria, deplecin de adenosn trifosfato y produccin de citocinas pro-inflamatorias, incluido el factor de necrosis tumoral alfa.32,33
Se han reportado una autoperpetuacin del ciclo de resistencia a la insulina e
inflamacin debida a la activacin crnica del inhibidor de cinasa kappa beta
(IKKB) y a la interaccin con factores de trascripcin nucleares (NFkB) en modelos animales.
Otros estudios muestran la naturaleza profibrognica de la hiperinsulinemia,
la hiperglucemia y la leptinemia.
Los estudios de gnesis aterosclertica han puesto en evidencia la funcin del
tejido adiposo visceral como iniciador del proceso deletreo inflamatorio y txico de las comorbilidades asociadas con la obesidad, como en el caso de la
NAFLD, y han originado el concepto de lipotoxicidad del sndrome metablico (figura 12--8).
FUNCIN DE LAS CITOCINAS

Las endotoxinas y citocinas inducidas por endotoxinas, incluidos el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF) y ciertas citocinas inducibles por el TNF, como
las interleucinas 6 y 8 (IL--6, IL--8), han sido involucradas en la patognesis de
la esteatohepatitis y la cirrosis inducidas por alcohol.34 Algunas pruebas sealan
que estas citocinas tambin pueden estar involucradas en la progresin de la enfermedad heptica en algunos pacientes con NASH. Por ejemplo, la esteatohepatitis y la cirrosis ocurren casi siempre en pacientes con esteatosis relacionada con
obesidad bajo ciruga de bypass yeyunoileal (J--I), un procedimiento que incrementa con facilidad la endotoxemia portal y estimula la produccin heptica de
TNF. El factor de necrosis tumoral alfa puede inducir la sntesis de otras citocinas, incluida la IL--8, la cual estimula la quimiotaxis de neutrfilos y promueve
as la respuesta inflamatoria que resulta en dao perioxidativo de las membranas
lipdicas para causar al final necrosis heptica (figura 12--8).35 Un soporte de la
importancia de la endotoxemia y las citocinas inducidas por endotoxinas en la
progresin de la NASH despus de bypass yeyunoileal consiste en el tratamiento
con metronidazol, que mejora le enfermedad heptica en este tipo de NASH.36
NAFLD EN POBLACIONES ESPECIALES

El surgimiento de la obesidad como epidemia y el incremento en la incidencia
de hepatitis C han hecho que ambos problemas coincidan como problema clnico
172
(Captulo 12)
Tejido adiposo
Intoxicacin
por hierro
TNF--/leptina
Acumulacin de
hierro en el hgado
Hiperinsulinemia
Liplisis aumentada
Hiperglucemia
Cetonas y FFA
Esteatosis
Sobrecrecimiento
bacteriano intest.
Introduccin
de CYP2E--1
Fermentacin
de alcohol
Endotoxinas
Radicales libres
Activacin de
clulas de Kupffer
Citocinas
Saturacin de
oxidacin mitocondrial
Estrs oxidativo
Activacin de
clulas estelares
Peroxidacin
de lpidos
Matriz extracelular
proteica
Fibrosis
Inflamacin
Necrosis
Citocinas
Quimiotcticos
Neutrfilos
Figura 12--8. Lipotoxicidad en la gnesis de la enfermedad grasa del hgado. FFA: cidos grasos libres.
heptico. Hace poco se supo que la presencia de esteatosis en pacientes con hepatitis crnica C est asociada con un aumento en la incidencia de fibrosis y disminucin en la respuesta al tratamiento con interfern.37
La asociacin histopatolgica de esteatosis en pacientes con hepatitis crnica
C da cuenta de 50% de las muestras de biopsia heptica. La esteatosis tambin
173
se relaciona con la gravedad de la fibrosis, aunque declina con la aparicin de

cirrosis.
La presencia de hepatitis C o de cualquier otra enfermedad crnica inflamatoria empeora la resistencia a la insulina y exagera el sndrome metablico preexistente; por otro lado, la presencia de esteatosis avanzada y resistencia a la insulina
se correlacionan con una fibrosis heptica ms avanzada.38
La incrementada prevalencia de la enfermedad grasa del hgado en el mundo
occidental la ha convertido en un factor importante que afecta a los donadores de
rganos para trasplante. Los estudios han demostrado la recurrencia de NASH
en individuos trasplantados obesos o con cirrosis criptognica previa.
La obesidad es un factor independiente para el desarrollo de esteatosis heptica hasta en 80% y esteatohepatitis en 30%. La presencia de obesidad severa se
asocia con un alto grado de fibrosis, lo cual tambin ocurre en la poblacin peditrica. La prevalencia entre los nios de 6 a 12 aos es de 25 a 30%, y entre los
jvenes de 12 a 17 aos es de 7 a 10%.39
Tratamiento
El manejo est dirigido a modificar los factores de riesgo, la reduccin de peso
y las terapias orientadas farmacolgicamente en la patognesis de la condicin.
La prdida de peso es la piedra angular en la intervencin no farmacolgica de
los pacientes con NASH. La prdida de peso en los pacientes con sobrepeso y con
enfermedad heptica ha mostrado una mejora sostenida en los niveles de enzimas hepticas. Adems, el control de la obesidad y del sndrome metablico est
asociado con una mejora en la esteatosis lobular, cambios inflamatorios y fibrosis.40,41
El ejercicio aerbico y la prdida de peso gradual han demostrado que reducen
los niveles de enzimas hepticas y la esteatosis en adultos obesos.42,43
En un estudio controlado de 25 pacientes obesos con hgado graso,3 en los que
hubo restriccin de dieta y programas de ejercicios con modificaciones en los estilos de vida, el grupo de tratamiento tuvo una mejora significativa de los niveles
de enzimas hepticas y esteatosis en cuanto a biopsias pretratamiento y postratamiento, aunque no con una diferencia estadstica significativa con respecto al
control.
La reduccin gradual de peso y el incremento de la actividad fsica de los pacientes con sobrepeso y enfermedad heptica no slo ha mejorado el perfil enzimtico, sino tambin el nivel de insulina y la calidad de vida. Ningn plan nutricional ha resultado ser mejor que otro. Hay que recomendarles a los pacientes
perder entre 5 y 10% de su peso de manera gradual, ya que la prdida rpida de
masa puede empeorar el dao heptico.
174
Predisposicin
gentica
Obesidad
central
(Captulo 12)
Ejercicio.
Prdida de
peso
Orelistat
Melformin
TZDs
Acumulacin de grasa
en el hgado
Betana
Colina
Lecitina
Estrs
oxidativo
Vitamina E y
otros antioxidantes
Dao hepafocelular
crnico, inflamacin
Ursodesoxiclico
Terapia anti--TNF--
Fibrosis, cirrosis
Antifibrticos
Figura 12--9. NAFLD/NASH: fisiopatologa y blancos teraputicos.
La terapia farmacolgica consiste en cuatro tpicos propuestos para el tratamiento con frmacos (figura 12--9):
a. Antioxidantes.
b. Sensibilizadores de insulina.
c. Hepatoprotectores.
d. Agentes reductores de lpidos.
Vitaminas E y C
Mientras la patognesis exacta del NASH permanece incierta, se cree que el estrs oxidativo puede ser una clave cataltica en el desarrollo de la entidad. La oxidacin de cidos libres citotxicos en modelos animales muestra una induccin
del citocromo p450 y una disminucin de la concentracin de antioxidantes hepticos. Adems, los productos del estrs oxidativo, como 4--hidroxinonenal
(HNE), han mostrado estar involucrados en un depsito excesivo de matriz extracelular.44
Muchos estudios han valorado el potencial del tratamiento vitamnico antioxidante en el NASH. Un estudio piloto abierto en nios obesos con hepatopata secundaria a esteatosis mostr mejora en sus niveles de ALT monitoreados entre
175
4 y 10 meses con dosis de 400 a 1 200 UI al da de vitamina E.45 Otro pequeo

estudio evalu la administracin de 300 mg/da durante un ao de alfa tocoferol
asociado con instrucciones nutricionales durante seis meses a 12 pacientes. Los
resultados de biopsias y bioqumica antes y despus del ao de tratamiento mostraron una mejora evidente.46 Los estudios prospectivos aleatorizados han mostrado una mejora importante en la fibrosis del NASH con vitamina E y su combinacin con vitamina C o glitazonas.47,48 Sin embargo, los metaanlisis realizados
respecto al tratamiento con vitamina E no modificaron la mortalidad total.
Betana
Los hallazgos del NASH y de la enfermedad alcohlica son indistinguibles. La
betana, un componente del ciclo de la metionina, ha demostrado que incrementa
los niveles de S--adenosilmetionina (SAM) y que protege contra esteatosis alcohlica en modelos animales. La eficacia de la betana en la NASH fue demostrada
en un estudio piloto de 10 pacientes, en el que despus de un ao de tratamiento
con betana mejor en gran medida el cuadro bioqumico enzimtico y el grado
de esteatosis, necroinflamacin y fibrosis.49
Metformina
Hay una clara relacin entre el hgado graso y la resistencia a la insulina, por lo
que se ha postulado que la disminucin en esta resistencia puede ser benfica en
pacientes con enfermedad heptica. La metformina es una biguanida que reduce
la hiperinsulinemia y mejora la resistencia heptica a la insulina. Su mayor sitio
de accin parece ser la mitocondria, donde estimula la piruvatocinasa, la betaoxidacin de cidos grasos y la respiracin anaerbica; asimismo, suprime la expresin de las enzimas lipognicas.50
Los resultados de los estudios con metformina en enfermedad grasa heptica
no han sido determinantes, ya que, aunque al principio se observa una mejora
en la mayora de los pacientes tratados, no es continua despus de tres a seis meses.51,52
En la actualidad existen dos estudios a largo plazo: PIVENS y TONIC, que
prometen dilucidar el efecto clnico del frmaco en estos pacientes.
Inhibidores de ECA
El sistema renina--angiotensina con frecuencia se encuentra activado en pacientes con enfermedad heptica crnica. En modelos animales se ha demostrado un
176
(Captulo 12)
efecto antifibrtico de los antagonistas de receptores tipo 2 de angiotensina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina al actuar sobre la proliferacin de las clulas estelares.53 Un estudio piloto de losartn (bloqueador de los
receptores II de angiotensina) a dosis de 50 mg al da en pacientes con NASH e
hipertensin mostr una mejora importante en los marcadores de fibrosis y en
los perfiles bioqumicos de siete pacientes tratados.
cido urodeoxiclico (UDCA)

Es un cido biliar con propiedades citoprotectoras, antiapoptsicas e inmunomoduladoras. El UDCA ha sido un hepatoprotector en padecimientos como cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante y fibrosis qustica. Un estudio reciente demostr una mejora bioqumica importante y de la esteatosis un ao despus del
tratamiento con dosis de 13 a 15 mg/kg/da en pacientes con NASH; sin embargo,
a dos aos con dosis similares no demostr una diferencia significativa en el grupo tratado.54,55
Pentoxifilina
La produccin de factor de necrosis tumoral alfa como evento primario que inicia
y perpeta el dao heptico debido a la produccin de interleucinas ha llevado
a realizar dos estudios piloto con pentoxifilina (una metilxantina, conocida inhibidora de la produccin de este factor) en pacientes con NASH.56 En ambos estudios con una NASH histolgicamente probada se demostr una mejora bioqumica despus de 6 a 12 meses de tratamiento; sin embargo, no pudo realizarse un
seguimiento histolgico.
Tiazolidinedionas (glitazonas)
Estos agentes antidiabticos incrementan la sensibilidad a la insulina en adipositos perifricos y reducen el depsito de matriz extracelular y la activacin de las
clulas estrelladas en modelos colestsicos y txicos de fibrosis heptica. Tambin disminuyen las concentraciones de cidos grasos libres y redistribuyen los
lpidos intracelulares. Tres de ellas se han ensayado en pacientes con NASH:
Troglitazona
Se us en un estudio con 10 pacientes femeninos en dosis de 400 mg al da durante
seis meses. Siete de los pacientes mostraron ALT normal al final del estudio. Los
177
estudios histolgicos demostraron esteatohepatitis persistente con una mnima

mejora.
Los estudios posteriores la relacionaron con hepatitis idioptica aguda y fue
retirada del mercado.57
Rosiglitazona
Treinta pacientes adultos con biopsia para NASH recibieron rosiglitazona a dosis
de 4 mg dos veces al da durante 48 semanas. Los 25 pacientes que completaron
el estudio mostraron una mejora significativa en la resistencia a la insulina y en
los niveles de ALT, as como en el abalonamiento hepatocelular y en la fibrosis
perisinusoidal. A pesar de que se recomienda no usar tiazolidinedionas (TZD) en
pacientes con altas concentraciones de enzimas hepticas (ms de tres veces el
valor normal), los estudios realizados no han mostrado mayor riesgo en estos pacientes.58,59
Pioglitazona
Dieciocho pacientes no diabticos con biopsia de NASH fueron tratados con pioglitazona a dosis de 30 mg al da por un lapso de 48 semanas. Durante el tiempo
que dur el estudio los niveles de ALT disminuyeron en todos los pacientes. Al
final, 13 pacientes (72%) tuvieron ALT y AST normales. Los rasgos histolgicos
de esteatosis, lesin celular, inflamacin, cuerpos de Mallory y fibrosis mejoraron de manera significativa comparados con los rasgos histolgicos basales.60
Orlistat
En un estudio abierto no controlado se utiliz orlistat durante 6 meses en 10 pacientes,61 los cuales presentaron una prdida de peso promedio de 10 kg y disminuciones significativas de los niveles de ALT y AST; de las 10 personas, seis presentaron una mejora de la esteatosis y tres de la fibrosis. La rpida prdida de
peso se ha presentado en pacientes sometidos a ciruga baritrica, pero puede empeorar la esteatohepatitis,62 por lo que se recomienda una prdida de peso de alrededor de un kilogramo por semana.
Estatina y fibratos
Los medicamentos para tratar la hiperlipidemia ofrecen una mejora bioqumica
e histolgica en pacientes con esteatohepatitis no alcohlica. En un pequeo estudio lo confirmaron los fibratos (gemfibrozil)63 y las estatinas (atorvastatina64
178
(Captulo 12)
Cuadro 12--9. Tratamientos para enfermedades por hgado graso no alcohlico

Tratamientos
Comparacin
Tipo de
estudio
Poblacin
de pacientes
No. de
pacientes
Resultados
Control de
peso y
ejercicio
Sin intervencin
en estilo
de vida
Controlado
IMC ms 25 y
esteatosis
25
Mejor AST, ALT, esteatosis,

e histologa, sin una diferencia significativa
Orlistat
NA
Abierto
Obesos con
EHNA
10
Mejor AST, ALT, esteatosis

en 6 y fibrosis en 3
Metformina y
dieta
Dieta
Clnico
controlado
Sin diabetes y
con EHNA
36
Grupo con metformina,

mejor AST, ALT, esteatosis, histologa, pero sin
una diferencia significativa
Rosiglitazona
NA
Abierto
Con y sin diabetes y con

EHNA
30
Significativa mejora AST y

ALT
Pioglitazona
NA
Abierto
Sin diabetes y
con EHNA
18
Significativa mejora AST y

ALT, insulina, pptido C,
esteatosis e histologa
Gemfibrozil
Placebo
Clnico
controlado
Con EHNA
46
Mejora AST y ALT y GGT
Atorvastatina
UDCA
Abierto
EHNA y dislipidemia
44
Atorvastatina mejor AST,

ALT, FA, GGT, esteatosis, UDCA solo mejor en
ALT, GGT
Pravastatina
NA
Abierto
Con EHNA
Mejora de enzimas e histologa
UDCA
Placebo
Clnico
controlado
Con EHNA
166
Ningn cambio favorable
Vitamina E
y modificaciones del
estilo de
vida
Vitamina E
Clnico
controlado
Con EHNA
16
Mejora de enzimas en
ambos grupos
Vitamina E
Placebo
Clnico
controlado
Con EHNA
49
Diminucin de fibrosis, sin

cambios en ALT Y AST
Betana
Placebo
Clnico
controlado
Con EHNA
191
Mejora de la esteatosis,
hepatomegalia y AST,
ALT, GGT
Betana
NA
Abierto
Con EHNA
10
Mejor histologa, AST y ALT
179
y pravastatina65), aunque estos estudios no mostraron una reduccin en las tasas

de morbilidad o mortalidad. A pesar de que entre los mdicos existe una resistencia al uso de estatinas en pacientes con alteraciones de enzimas hepticas, los
estudios multicntricos de gran tamao66,67 han mostrado que las estatinas que
requirieron los pacientes con hiperlipidemias no alteraron dichas enzimas en periodos de hasta seis meses. La Asociacin Americana del Corazn y el Colegio
Americano de Cardiologa establecieron el uso de estatinas en pacientes con elevaciones de enzimas hepticas de hasta tres veces los valores normales. El Programa Nacional de Estudio del Colesterol68 establece que no hay rastros de dao
por estatinas en pacientes con hgado graso debido a obesidad, aunque deben recomendarse de inicio las dosis bajas y hacer una evaluacin al menos en dos semanas y despus entre uno y tres meses, pero deben descontinuarse si hay una
elevacin de dos veces los valores iniciales.
En el cuadro 12--10 se comparan los diferentes tratamientos para el tratamiento de la NASH y sus resultados.
CONCLUSIN
La enfermedad grasa del hgado es un desorden de la homeostasis metablica del
ser humano que se relaciona directamente con el sndrome metablico y sus componentes. Esta enfermedad comn puede convertirse en enfermedad heptica terminal con el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma. Esta afeccin est ampliamente extendida en el mundo occidental y para muchos es la enfermedad heptica
ms comn.
A pesar de su prevalencia, no existe una terapia farmacolgica para tratarla.
Sin duda, el control ponderal con cambios importantes en el estilo de vida forma
la piedra angular en la prevencin del problema, ya que, como se sabe, se gesta
desde la edad peditrica.
Lejos de considerarla un fenmeno benigno, los clnicos deben estar familiarizados con la historia natural de este padecimiento, ya que su presencia anuncia
los efectos deletreos del metabolismo de los cidos grasos y el perfil inflamatorio subclnico de los pacientes que la padecen.
Hasta el momento no hay datos acerca de los efectos del tratamiento sobre la
tasa de mortalidad relacionada con la EHNA. Algunos tratamientos han demostrado mejora en cuanto a los niveles enzimticos, esteatosis e histologa. Pero
an son necesarios los estudios de investigacin, sobre todo los que estn orientados hacia la evaluacin de las tasas de morbimortalidad, antes que recomendar
muchos tratamientos para ser utilizados de manera habitual; ahora se debe continuar con todas las medidas que mejoren el estilo de vida, como ejercicio aerbico
180
(Captulo 12)
regular, prdida gradual de peso y un tratamiento adecuado para disminuir los

factores de riesgo cardiovasculares, como la obesidad, la hiperlipidemia y la diabetes.
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184
(Captulo 12)
13
Crisis hipertensivas
Asisclo Villagmez Ortiz, Ricardo Guzmn Gmez,

Ma. del Carmen Marn Romero
La hipertensin es una de las patologas ms comunes del mundo; afecta sobre

todo a la poblacin que se encuentra entre los 40 y los 50 aos de edad; con respecto al gnero, su prevalencia es mayor en hombres, a razn de 2:1. Por su parte,
las crisis hipertensivas, un proceso grave de esta enfermedad, afectan primordialmente a los individuos sin tratamiento mdico o a los que no cuentan con un mdico de atencin primaria.
La hipertensin grave es ms frecuente en la poblacin con hipertensin secundaria que en la que padece la forma primaria o idioptica, aunque el nmero
absoluto de pacientes con hipertensin esencial que desarrollan crisis hipertensivas es mayor por razones obvias. De los casos de hipertensin grave, 76% equivalen a las denominadas urgencias hipertensivas, mientras el restante 24% constituye las denominadas emergencias hipertensivas.1,2 Con frecuencia se denomina
hipertensin grave cuando existe una presin sistlica = 180 mmHg o una presin
diastlica = 120 mmHg; por supuesto que estos casos generan ms trastornos que
ponen en riesgo la vida generando emergencias hipertensivas.3
Aunque en castellano la palabra emergencia tiene otro significado, en este texto se usa para describir las situaciones en que hay dao agudo en rganos blanco
como consecuencia de la presin elevada y que requieren tratamiento inmediato
por va parenteral para corregir la presin en minutos a horas, ya que se considera
que el trmino ha sido usado extensamente en la literatura mdica en espaol, a
pesar de ser un anglicismo, y utilizar otro podra fomentar mayor confusin; aqu,
urgencia hipertensiva se usar en los casos en que exista elevacin de la presin
arterial sin dao a rganos blanco o cuando el dao no sea agudo. En este grupo
185
186
(Captulo 13)
de pacientes el tratamiento es prioritario para llevar el control de horas a das, el

cual casi siempre se lleva a cabo con medicamentos por va oral.
Se estima que existen entre 50 y 60 millones de pacientes hipertensos en EUA,
de los cuales quiz 1% desarrollarn una crisis hipertensiva en el transcurso de
su vida.4 Se sabe que en el ao 2000 hubo ms de 250 000 muertes ocasionadas
por dao orgnico.5
Algunos de los factores que agravan la hipertensin y que podran favorecer
el surgimiento de crisis hipertensivas son: ser de raza negra, la juventud, la presin diastlica persistente > 115 mmHg, la diabetes mellitus, la obesidad, la hipercolesterolemia, el alcoholismo o los indicios de dao orgnico: afeccin al
corazn (ICC, cardiopata isqumica, cardiomegalia), a los ojos (exudados, hemorragia, papiledema), al SNC (encefalopata, EVC) y al rin (alteracin de la
funcin renal).
Las crisis hipertensivas se pueden manifestar con lesin a rgano blanco con
una frecuencia variable; sin embargo, es factible que el corazn y el cerebro sean
los rganos que ms se afectan:5,6 infarto cerebral 24%, edema pulmonar agudo
22%, encefalopata 17%, insuficiencia cardiaca congestiva 14%, sndrome coronario agudo 12%, hemorragia intracraneal 4.6%, eclampsia 4.6% y diseccin
artica 1.9%.
No es por dems comentar que, igual que en cualquier otro padecimiento, el
historial clnico detallado cobra una importancia vital, ya que es necesario buscar
antecedentes familiares de hipertensin o de otras enfermedades generadoras de
hipertensin secundaria; si ya se saba que el paciente padece hipertensin, es importante saber si existen manifestaciones clnicas que puedan orientar a algn
tipo de hipertensin, como diseccin artica, crisis de feocromocitoma, convulsiones y preeclampsia grave, entre otras (cuadro 13--1), as como la repercusin
sistmica y si el paciente tom frmacos en la forma indicada y apegado al tratamiento.
CONCEPTO
Para algunos mdicos crisis hipertensiva es slo una elevacin importante de la
presin arterial,6--7 por lo que es importante recordar que el nivel de presin arterial no distingue entre la urgencia o la emergencia hipertensiva, que ms bien es
la presencia de dao agudo a rgano blanco lo que la hace.
La hipertensin grave se divide en dos grupos:
1. Las crisis hipertensivas son las elevaciones de la presin arterial con dao
agudo a rganos blanco, que requieren una reduccin inmediata de la presin arterial en los prximos minutos a horas.
187
Cuadro 13--1. Tipos de crisis hipertensiva

Hipertensin severa asociada a complicaciones
1. Cerebrovasculares
a. Hemorragia intracerebral
b. Hemorragia subaracnoidea
S Infarto cerebral aterotrombtico agudo
S Encefalopata hipertensiva
b. Renal
S Insuficiencia renal de progresin rpida
c. Cardiacas
S Angina de pecho
S Infarto agudo del miocardio
S Diseccin artica aguda
S Falla aguda de VI con edema pulmonar
2. Eclampsia o hipertensin grave en el embarazo
3. Catecolaminas en exceso
a. Crisis de feocromocitoma
b. Interacciones de comida o medicamentos con inhibidores de la MAO
c. Hipertensin de rebote (clonidina, metildopa)
4. Hipertensin por drogas
a. Sobredosis de simpaticomimticos o drogas similares (fenciclidina, cocana, fenilpropanolamina)
5. Trauma de crneo
6. Preeclampsia severa o eclampsia
7. Hemorragia posoperatoria en lneas de sutura vascular
2. La urgencia hipertensiva requiere disminuir la presin arterial en forma ms

paulatina: entre 24 y 48 h, para lo cual es necesaria la administracin de frmacos por va oral,8 ya que no existe un riesgo inminente para la vida o funcin de un rgano.
Por esto, los pacientes que cursan con emergencias hipertensivas deben ser manejados en una unidad de terapia intensiva, mientras el paciente que cursa con una
urgencia hipertensiva puede ser manejado inicialmente en la sala de urgencias o
en el consultorio con un monitoreo apropiado.
CRISIS HIPERTENSIVAS
Hipertensin acelerada y maligna
Es un sndrome caracterizado por una elevacin importante de la presin arterial
que causa una gran lesin arteriolar aguda; la condicin sine qua non es que du-
188
(Captulo 13)
rante el estudio del fondo del ojo existan indicios de retinopata hipertensiva,
como exudados algodonosos, hemorragias en flama y papiledema.9
Casi siempre se manifiesta por presin diastlica > 140 mmHg, cefalea, somnolencia, confusin, prdida visual, dficit neurolgico, convulsiones o coma,
nusea, vmito, oliguria, hiperazoemia y alteraciones en el fondo del ojo. La importancia de esta entidad estriba en que sin tratamiento el paciente morir en seis
meses y con tratamiento la historia se modificar de manera significativa, aunque
no halagadora, ya que la mortalidad alcanza hasta 70% en cinco aos.9,10
No hay que olvidar que el trmino tiende a dejar de usarse, tanto en la forma
de hipertensin acelerada como en la maligna, ya que la retinopata no siempre
predice la gravedad de la hipertensin, segn algunos autores.11
De acuerdo con el JNC--7, la hipertensin grave ocurre cuando la presin sistlica es > 180 mmHg y la diastlica > 110 mmHg, la cual corresponde a hipertensin estado III y puede comportarse como urgencia o emergencia hipertensiva,
dependiendo de si existe o no lesin aguda a rganos blanco.
Afeccin neurolgica
Desde hace algunas dcadas se sabe que la disminucin de la presin arterial reduce la morbilidad y la mortalidad por eventos cerebrovasculares, con lo cual
prcticamente todos los autores estn de acuerdo; no obstante, su manejo ha sido
motivo de ms polmica, lo que se comentar ms adelante.12--15
Encefalopata hipertensiva
Es una alteracin en el funcionamiento cerebral por una grave elevacin de la presin arterial, que se caracteriza por cefalea, nusea, vmito, visin borrosa o ceguera, apata, somnolencia y desorientacin; ante un dficit focal se debe descartar
la posibilidad de infarto o hemorragia cerebral y no olvidar que las manifestaciones se deben revertir ad integrum al controlar la presin arterial.16--18
Es una emergencia mdica que demanda diagnstico y tratamiento expeditos,
con el propsito de evitar un dao permanente y la muerte. La encefalopata puede ser causada por hipertensin maligna, crisis de feocromocitoma y de catecolaminas, por el retiro o supresin de antihipertensivos, por el uso de cocana, etc.
Infarto cerebral
Los infartos en este grupo de pacientes se deben a la afeccin de pequeas arterias
penetrantes cerebrales, que producen pequeos infartos lacunares en los ganglios
basales, el puente, la sustancia blanca hemisfrica y el cerebelo.13
189
Hemorragia intraparenquimatosa
La hipertensin arterial es uno de los factores de riesgo ms importantes para hemorragia cerebral. Los sitios que con ms frecuencia presentan hemorragia incluyen las estructuras irrigadas por arterias penetrantes, como los ganglios basales,
el tlamo, la sustancia blanca hemisfrica, el puente y el cerebelo, las mismas
reas que para el infarto.19,20
Por lo general el cuadro clnico es abrupto, y se asocia la mayora de las veces
con cefalea, vmito, prdida del estado de alerta y manifestaciones de focalizacin; a diferencia del infarto, estos sntomas pueden continuar progresando, aunque habr que comentar que las hemorragias pequeas en ocasiones pueden confundirse con un cuadro de infarto cerebral, aun para el clnico ms avezado. Hasta
90% de los pacientes pueden presentar paso de la hemorragia al sistema ventricular.
Hemorragia cerebelosa
Es una urgencia quirrgica porque puede evolucionar rpidamente a herniacin
y muerte en un gran porcentaje de enfermos. El cuadro clnico es sbito con cefalea, nusea, mareo, vrtigo, deterioro del estado de alerta, ataxia y nistagmus.21
Afeccin cardiovascular
Insuficiencia cardiaca aguda

El edema agudo de pulmn ha sido una complicacin frecuente durante aos, mxime en pacientes sin tratamiento o con un control inadecuado, en los que se ha
demostrado que es una consecuencia de disfuncin diastlica.22,23 Se manifiesta
por disnea, cianosis, estertores pulmonares y toda la gama de manifestaciones de
insuficiencia cardiaca aguda. El riesgo de enfermedad cardiovascular por hipertensin aumenta el doble por cada 20/10 mmHg de las presiones sistlica y diastlica, respectivamente, por arriba de 115/75 mmHg.5--7 En ocasiones, la insuficiencia cardiaca puede ser una consecuencia de la disfuncin diastlica, sobre todo
en pacientes con hipertrofia ventricular por hipertensin de larga evolucin, la cual
genera un problema en el llenado y la relajacin del ventrculo izquierdo; para el
diagnstico puede ser til el ecocardiograma y el pptido natriurtico cerebral.24
Diseccin artica
Es la complicacin que ms rpidamente puede ser fatal; se vincula con crisis hipertensiva y ocurre sobre todo a nivel de la aorta ascendente; en pacientes con
hipertensin de larga evolucin despus de la sptima dcada de vida es primor-
190
(Captulo 13)
dial hacer el diagnstico temprano e instituir una terapia apropiada para disminuir la elevada mortalidad con la que se asocia; las principales causas de muerte
por diseccin son el tamponade cardiaco y el choque hemorrgico.
Se manifiesta por un dolor intenso a nivel del trax anterior o interescapulovertebral y dolor epigstrico (ste es menos frecuente); asimismo, puede haber
manifestaciones como nusea, vmito y diaforesis; un dato que llama la atencin
es la presencia de hipotensin en un enfermo que tena hipertensin de difcil control.25,26 La diseccin constituye una verdadera emergencia, ya que hace la correccin en cuestin de minutos; a diferencia de las otras emergencias, a estos enfermos se les debe controlar la presin en un mximo de 5 a 10 min.27
Sndrome coronario agudo
El incremento de la presin arterial y las resistencias vasculares sistmicas aumenta la demanda de oxgeno del miocardio, as como la tensin de la pared del
ventrculo izquierdo e hipertrofia, lo cual origina compresin coronaria. El aumento en el estrs ventricular y en la demanda de oxgeno pueden culminar en
isquemia coronaria y cursar con taquicardia y dolor torcico, hasta un cuadro
franco compatible con angor pectoris e incluso infarto agudo del miocardio.
Afeccin renal
Las manifestaciones pueden ser sutiles y van desde proteinuria, oliguria o hematuria hasta un cuadro franco de insuficiencia renal aguda. Pueden ser consecuencia de hipertensin crnica y de una crisis hipertensiva.
Afeccin ocular
La retinopata por hipertensin se asocia con pronstico ya que se ha encontrado
una mortalidad de 10% a un ao en el grado I, de 12% en pacientes con grado II,
de 35% en los pacientes grado III y hasta de 80% en pacientes con retinopata
grado IV.28
Feocromocitoma
La presencia de cuadros paroxsticos de hipertensin, diaforesis, palidez, cefalea,
palpitaciones y manos fras y sudorosas obligan a pensar en el diagnstico. Tambin puede existir ansiedad, palpitaciones y cefalea.
Embarazo
Preeclampsia y eclampsia
La preeclampsia es una enfermedad que afecta a las mujeres embarazadas casi
siempre despus de la semana 20 de embarazo; se caracteriza por hipertensin,
191
proteinuria y edema; si estos sntomas se acompaan de convulsiones, entonces

se denomina eclampsia. Para algunos es un subtipo de encefalopata hipertensiva
que presenta problemas en la autorregulacin vascular cerebral asociada con disfuncin endotelial. Hay que tener en mente que esta entidad puede existir en presencia de convulsiones en mujeres con cifras mucho menores de presin que
otros grupos de pacientes hipertensos; por ejemplo, una mujer joven embarazada
con presin de 90 a 60 mmHg que eleve su presin a 135/90 mmHg presenta una
elevacin real de presin de 50% ms para la sistlica y la diastlica.29--31 Tambin se ha visto acompaada de crisis convulsivas.
Exceso de catecolaminas
Se caracteriza por una hipertensin importante asociada con cefalea, diaforesis
y taquicardia, as como con encefalopata, insuficiencia cardiaca aguda, sndrome coronario agudo, etc. La etiologa puede deberse a crisis de feocromocitoma,
cocana, interaccin de alimentos ricos en tiramina o frmacos con inhibidores
de monoaminooxidasa, e hipertensin de rebote.
Factores precipitantes
Entre los factores precipitantes ms comunes para desarrollar crisis hipertensivas
estn los pacientes afroamericanos, con difcil control, los que suspenden su tratamiento o no lo llevan apropiadamente y los que padecen feocromocitoma. Tambin se incluyen el uso de drogas como cocana, anfetaminas y simpaticomimticos, el sndrome de retiro de frmacos como betabloqueadores o de clonidina, la
disautonoma en pacientes con sndrome de Guillain--Barr o lesiones medulares,
entre los ms frecuentes. Otros factores que pueden actuar como gatillo son la
presencia de dolor, ansiedad, retencin urinaria, acidosis, hipoglucemia e hipercarbia.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de las crisis hipertensivas no se conoce a detalle, pero es razonable la hiptesis de que el aumento grave de la presin arterial de manera aguda
por un disparador es el generador inicial, y el endotelio intenta compensar liberando xido ntrico. Cuando existe una elevacin prolongada de la presin arterial los vasos responden con vasoconstriccin seguida de hipertrofia, y la distensin vascular producida por la hipertensin genera disfuncin endotelial y
prdida de la liberacin de xido ntrico, asociado con un aumento irreversible
de las resistencias vasculares perifricas.
La disfuncin endotelial se manifiesta por la expresin de algunos mediadores
de inflamacin, como molculas de adhesin, citocinas y endotelina--1, as como
192
(Captulo 13)
activacin del factor kappa B.32--34 Si no hay xido ntrico, la hipertensin se hace
ms intensa y genera mayor lesin endotelial, mayor inflamacin y aumento de
las resistencias vasculares sistmicas, lo cual genera necrosis fibrinoide a nivel
de arteriolas.35 Este exceso de presin genera un estrs vascular que responder
con mayor aumento en las resistencias para tratar de minimizar el dao vascular
(autorregulacin); sin embargo, esta capacidad de autorregulacin es limitada y
el exceso de presin sobre el endotelio vascular genera aumento de la permeabilidad, fuga de protenas plasmticas y fibringeno en las paredes del vaso, disminucin de la fibrinlisis, una activacin simultnea de los mediadores de coagulacin y proliferacin celular. El nivel de presin con el que se puede producir el
dao vara de acuerdo con el individuo.
Diagnstico
Al principio el diagnstico es clnico, por lo que es fundamental una historia detallada que incluya un interrogatorio que oriente hacia una lesin orgnica, al igual
que una exploracin dirigida que incluya los antecedentes de escasa respuesta al
tratamiento. Hay que tomar en cuenta que los pacientes con feocromocitoma sufren crisis hipertensivas con mayor frecuencia. Otros factores que pueden influir
son la raza negra, la juventud, el hecho de cursar con presiones diastlicas persistentes > 115 mmHg, la diabetes mellitus, la obesidad, la hipercolesterolemia y el
alcoholismo, entre otras.
La exploracin debe incluir palpacin de pulsos en todas las extremidades,
auscultacin en busca de soplos renales, estudio de fondo de ojo, bsqueda de galope o estertores pulmonares y exploracin neurolgica completa. Siempre se
debe confirmar la presin arterial realizando al menos dos tomas, y se deben tener
en mente algunos datos que pueden orientar el diagnstico, como presin diastlica = 110 mmHg, que relacionada con la presencia de un soplo abdominal hace
sospechar la presencia de un aneurisma artico, mientras que el potasio bajo hace
pensar en hiperaldosteronismo; no hay que olvidar que tambin puede surgir esta
afeccin con cifras normales de potasio y que la presencia de crisis de cefalea,
palpitaciones e hipertensin lleva a descartar una crisis de feocromocitoma y
puede ser necesaria la determinacin de metanefrinas en orina y catecolaminas
sricas.
La aparicin de dolor torcico retroesternal o interescapulovertebral que se
irradia hacia la espalda baja en pacientes con hipertensin mal controlada o hipertensin de edad avanzada, al igual que la discrepancia del pulso en extremidades
y la aparicin de un soplo de insuficiencia, debe llevar a pensar en un aneurisma
disecante de la aorta.
Los estudios de laboratorio iniciales recomendados son: biometra hemtica,
glucosa, urea y creatinina, electrlitos sricos, electrocardiograma y telerradio-
193
grafa de trax, pero tambin puede requerirse un ecocardiograma u otra gama

de estudios de laboratorio y gabinete de acuerdo con la sospecha clnica. La radiografa de trax puede mostrar un ensanchamiento mediastinal que apoye el
diagnstico de aneurisma o imagen compatible con edema pulmonar agudo. En
casos especiales se harn los estudios de laboratorio o gabinete de acuerdo con
la sospecha clnica, sobre todo una vez que el enfermo se haya estabilizado.
Ante la posibilidad de edema cerebral por encefalopata se puede observar hipodensidad en la tomografa computarizada, mientras en la imagen de resonancia
magntica en T--1 se aprecian zonas de hipointensidad en sustancia blanca y de
hiperintensidad en T--2, lo cual es compatible con edema cerebral por aumento
de agua en dicha sustancia, generalmente en ambos hemisferios, simtrica y principalmente en lbulos posterior, parietal y temporal.36,37
Tratamiento
Las urgencias hipertensivas deben ser tratadas de manera adecuada, con el propsito de evitar que evolucionen a emergencia hipertensiva y teniendo siempre en
mente el principio de primero no daar, ya que es comn que en casos de pacientes con hipertensin etapa III de la JNC--7 asintomticos los mdicos quieran
bajar de inmediato la presin como si se tratara de una emergencia. Es necesaria
una vigilancia apropiada y el uso de antihipertensivos por va oral que permitan
el control de la presin arterial entre 24 y 48 h, aunque no existen estudios que
prueben un mayor riesgo si no son controlados en este lapso.
Dentro de las causas que pueden generar dao estn una disminucin importante de la presin arterial, que puede producir dao isqumico cerebral, miocrdico o renal, generado por la infusin excesiva de antihipertensivo, y la deplecin
de volumen por diurtico o frmacos inapropiados como nifedipina sublingual
o diazxido, as como el empeoramiento de la hipertensin por sobrecarga de volumen, acidosis metablica en intoxicacin por tiocianato por dosis excesiva y
prolongada de nitroprusiato de sodio, empeoramiento de la funcin renal por deplecin de volumen, hipoperfusin e incluso necrosis cortical renal por hipertensin severa. La hidratacin es importante, pues es comn que los pacientes cursen
con deplecin de volumen, lo cual puede generar un mayor descontrol y causar una
disminucin abrupta de la presin arterial al iniciar los antihipertensivos. Los frmacos para este fin pueden ser betabloqueadores, inhibidores de la ECA, calcioantagonistas y diurticos, siempre y cuando el paciente est en observacin
y despus tenga seguimiento.
Las emergencias hipertensivas son situaciones clnicas que requieren una
atencin inmediata por parte del equipo de salud, con el fin de controlar la presin
arterial. El nivel de reduccin inicial de la presin arterial se desconoce, pero la
194
(Captulo 13)
mayora de los autores recomiendan una reduccin entre 20 y 25% de la PAM en

un lapso de unos cuantos minutos a una hora,3 excepto en los casos de aneurisma
disecante de la aorta, cuyo control se debe iniciar entre 5 y 10 min.38
En caso de los pacientes con infarto cerebral se recomienda no dar tratamiento
a menos que la presin sistlica sea = 220 mmHg y la diastlica sea = 120 a 130
mmHg; en estos casos el objetivo es reducir la presin entre 10 y 15% en las primeras 24 h,8,27 ya que puede comprometerse el flujo sanguneo general y aumentar la lesin cerebral.39
El objetivo no es corregir de inmediato la presin, excepto en los casos de
aneurisma disecante de la aorta; los frmacos ideales son los de accin rpida y
vida media corta, que se puedan administrar fcilmente y por va parenteral:
S Nitroprusiato de sodio. Es un potente vasodilatador arterial y venoso que
disminuye la precarga y poscarga til en casi todas las crisis hipertensivas,
aunque en pacientes con patologa cerebral puede incrementar la presin
intracraneal y en los casos de cardiopata isqumica quiz sea mejor el uso
de nitroglicerina. Su toxicidad es conocida por la acumulacin de tiocianato, por lo que se deben tomar precauciones en pacientes con dao renal
o cuando se usan grandes dosis por un largo tiempo, mediante una infusin
de hidroxicobalamina, que se transformar en cianocobalamina.40 La dosis
recomendada es de 0.25 a 10 g/kg/min; su efecto comienza en < 1 min y
puede durar hasta cinco minutos. Tambin puede ser til en diseccin artica combinada con un betabloqueador.
S Nitroglicerina. Es un vasodilatador mixto, aunque predominantemente venoso, que se indica en cardiopata isqumica en dosis de 5 g/min (se puede
incrementar hasta 100 g/min), cuyo inicio de accin es de 1 a 5 min y su
duracin del efecto es de 3 a 10 min.
S Esmolol. Es un betabloqueador cardioselectivo que puede emplearse en
crisis hipertensivas perioperatorias, con un comienzo de accin de entre 1
y 2 min y una duracin del efecto de 10 a 20 min. La dosis recomendada es
de 0.5 a 1 mg/kg IV en bolo, seguido de una infusin de 50 a 300 g/kg/min.
S Fentolamina. Es un bloqueador alfa--adrenrgico que se puede administrar
en dosis de 5 a 10 mg cada 5 a 15 min. Es el frmaco de eleccin para feocromocitoma o crisis de catecolaminas inducida por tiramina.
S Labetalol. Es un bloqueador beta y alfa que reduce las resistencias vasculares sistmicas sin taquicardia refleja e inicia su accin en cinco minutos con
una duracin de efecto de 3 a 6 h. Se recomienda una dosis inicial de 20 mg
en bolo IV seguida de 20 a 80 mg cada 10 min o infusin de 0.5 a 2 mg/
min.41 Puede utilizarse en todas las emergencias hipertensivas, excepto en
insuficiencia cardiaca. En un medicamento de eleccin para preeclampsia
y eclampsia, y para pacientes con aumento de la presin intracraneal.
195
Puntos clave
S Se debe evitar la disminucin abrupta de la presin arterial en enfermos con
crisis hipertensivas.
S El control de la presin arterial debe hacerse en minutos a horas, excepto
en el caso del aneurisma disecante, que debe hacerse entre 5 y 10 min.
S Se debe evitar daar al enfermo con el tratamiento.
S No hay pruebas de mejores resultados cuando se da tratamiento en crisis
hipertensiva e infarto cerebral con presiones < 220/120 mmHg.
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14
Hiponatremia relacionada
con el ejercicio
M. Guillermo Flores Padilla
El primer informe de hiponatremia asociada con el ejercicio (HAE) fue descrito

en Durban, frica, en 1981.1 Cuatro aos despus Noakes y col.2 informaron
acerca de cuatro casos de hiponatremia en deportistas de alto rendimiento en
eventos deportivos de ms de siete horas de duracin. Desde entonces se han reportado ms de 100 casos y 8 muertes por HAE.3
Antes de 1985 el consejo general para los atletas de alto rendimiento era evitar
beber lquidos durante el ejercicio, por lo que las alteraciones de los lquidos y
electrlitos informadas durante ese periodo fueron hipernatremia y deshidratacin. Desde entonces, y hasta hace algunos aos, la recomendacin general para
los atletas fue ingerir la mayor cantidad de lquido posible durante el ejercicio.
Es tan importante esta recomendacin que en las zonas de abastecimiento a lo largo del trayecto de un evento se ofrecen bebidas deportivas con el propsito de
evitar la deshidratacin. Esta sugerencia motiv la aparicin de hiponatremia en
los atletas de alto rendimiento (maratn, triatln y carreras de gran resistencia).
Ante la gran popularidad de este tipo de eventos entre la poblacin, el nmero de
atletas con riesgo de desarrollar HAE es cada vez ms mayor.
El objetivo del presente captulo es informar acerca de los aspectos histricos,
la epidemiologa, la fisiopatologa y el tratamiento de la HAE.
INCIDENCIA
Hasta hace algunos aos la incidencia de HAE no se conoca y se pensaba que
era poco frecuente. Sin embargo, a partir de informes recientes se sabe que esta
197
198
(Captulo 14)
alteracin de los lquidos y electrlitos no es infrecuente aunque en general es

asintomtica. Alrededor de 10% de los corredores de alta resistencia tienen Na+
< 135 mmol/L. La incidencia aumenta hasta 18% en atletas de triatln y lleg a
ser de hasta 29% en los participantes que terminaron el evento Hombre de Hierro
celebrado en Hawaii. De 1989 a 1999 los mdicos del ejrcito de EUA reportaron
190 casos de personas hospitalizadas por intoxicacin acuosa en ejercicios de
combate.
Los estudios recientes informan que los atletas de alto rendimiento desarrollan
hiponatremia al final del evento y por lo general no presentan sntomas clnicos
como encefalopata.4 Por ejemplo, en el maratn de Boston se estudi una cohorte de 488 corredores para evaluar la hiponatremia,5--6 de los cuales 13% presentaron Na+ < 130 mmol/L y 0.6% Na+ < 120 mmol/L. En el ultratriatln de Nueva
Zelanda de 330 atletas que terminaron la prueba 18% desarrollaron hiponatremia
(Na+ < 135 mmol/L) y slo 11 casos presentaron Na+ < 130 mmol/L. Los informes de otros eventos de alta resistencia han reportado una incidencia de HAE
hasta de 29%. Es posible que las estadsticas de la incidencia de HAE sobreestimen la incidencia real; por ejemplo, en el maratn de Boston slo se obtuvieron
muestras sanguneas para determinacin de Na+ de 488 individuos de los 766 corredores que eran.6
En la literatura mdica se han informado al menos ocho muertes por HAE, la
mayora de las cuales ocurrieron entre 1989 y 1996 en el ejrcito de EUA. Durante ese periodo la recomendacin para los soldados en entrenamiento era consumir
al menos 1.8 L de agua a lo largo del entrenamiento en temperatura superior a los
30 _C. En EUA ha habido al menos otras cuatro muertes debidas a HAE. La incidencia de HAE en Mxico se desconoce.
FACTORES DE RIESGO
Varios factores de riesgo se han relacionado con el desarrollo de HAE (cuadro
14--1), pero el factor de riesgo ms importante es la sobrehidratacin o consumo
excesivo de lquidos durante el evento deportivo. El primer informe sobre esta
asociacin fue publicado por Noakes en 1985, confirmado ms adelante por el
mismo grupo de investigadores. El estudio del maratn de Boston encontr una
relacin estadsticamente significativa entre la ingestin de lquidos y la incidencia de hiponatremia. El consumo de lquidos > 3 L, el peso corporal mayor que
el peso basal al final del evento y la ingestin de lquidos excesiva previa al evento y durante el mismo fueron factores asociados con el desarrollo de HAE. El incremento de peso considerable durante el evento deportivo fue el factor de riesgo
ms importante para el desarrollo de hiponatremia, y se relacion con el consumo
abundante de lquidos. El informe del ultratriatln de Nueva Zelanda demostr
Hiponatremia relacionada con el ejercicio
199
Cuadro 14--1. Factores de riesgo relacionados al desarrollo

de hiponatremia asociada con el ejercicio
S
S
S
S
S
S
S
S
Ingesta excesiva de lquidos

Gnero femenino (debido al menor peso corporal)
Menor peso corporal
Ms de cuatro horas de ejercicio, corredores ms lentos o ritmo de ejercicio menos intenso
Sobrehidratacin previa al ejercicio
Temperatura ambiental extrema
Disposicin abundante de lquidos durante el evento
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
una correlacin entre el aumento de peso durante el evento y el desarrollo de

HAE. El informe de Noakes incluy a 2 135 atletas de alto rendimiento para evaluar los cambios en la concentracin de sodio asociados con el cambio de peso
corporal, y demostr una concentracin menor de sodio en suero inferior (136.1
6.4 mmol/L) en los atletas que aumentaron de peso durante la prueba que en
los en los que no aumentaron de peso (140 3.7 mmol/L) o en los que perdieron
peso (141 3.7 mmol/L). Los resultados de peso de este estudio mostraron que
los atletas que aumentaron > 4% de peso corporal durante el evento tenan 45%
ms probabilidades de desarrollar hiponatremia.
Otros estudios no han demostrado una correlacin significativa entre el tipo
de lquido (agua vs. soluciones con electrlitos) y el desarrollo de hiponatremia o
prevencin del desarrollo de sta y el consumo de bebidas deportivas energticas.
El gnero es un factor de riesgo para el desarrollo de HAE, ya que las mujeres
tienen ms probabilidad de desarrollar HAE que los hombres durante los eventos
deportivos de alta resistencia. Un estudio de casos y controles basado en el maratn de Houston de 2000 analiz los factores de riesgo de 5 082 corredores que
terminaron 42 km en cinco horas o menos. Las mujeres completaron el evento
en un tiempo promedio mayor que los hombres (4 h y 45 min vs. 4 h y 25 min).
Durante dicho evento 227 corredores fueron atendidos en el rea de atencin mdica y 73 fueron atendidos en el rea de atencin de problemas mdicos mayores.
De los 55 corredores que requirieron tratamiento con soluciones parenterales, los
valores de Na+ fueron los siguientes: 34 Na+ > 135 mmol/L, 8 Na+ 130--135
mmol/L, 11 Na+ 120--129 mmol/L y 2 Na+ < 120 mmol/L. Los dos corredores con
Na+ < 120 mmol/L fueron mujeres. La incidencia de hiponatremia fue de
5.1/1 000 mujeres y de 3.6/1 000 hombres. De los 26 casos de HAE informados
en el maratn de San Diego, 23 ocurrieron en mujeres. En el ultratriatln de Nueva Zelanda el riesgo de HAE fue tres veces mayor en las mujeres.7 En el maratn
de Boston la incidencia de HAE fue mayor en las mujeres; sin embargo, el anlisis de los resultados corregido por ndice de masa corporal, el tiempo para terminar el evento y el cambio en el peso corporal no estadsticamente significativo
200
(Captulo 14)
indica que la superficie corporal y la duracin del ejercicio explican las diferencias entre los gneros. Otros factores de riesgo relacionados con el desarrollo de
HAE constituyen un nmero menor de maratones corridos por individuo, carreras ms prolongadas y ritmo de carrera ms lento.8,9
Quiz los medicamentos tengan tambin importancia en el desarrollo de HAE,
pero esto no se ha confirmado. Entre 50 y 60% de los atletas usan antiinflamatorios no esteroideos,10 los cuales potencian el efecto de la arginina--vasopresina
al inhibir la sntesis de prostaglandinas por inhibicin de la ciclooxigenasa
COX--2.11 Los antiinflamatorios disminuyen tambin la tasa de filtracin glomerular en pacientes con deplecin relativa de volumen, tal como sucede en los atletas de alto rendimiento. Estos dos mecanismos pueden alterar el mecanismo de
concentracin y dilucin urinaria. Los informes iniciales no demostraron de manera concluyente la asociacin entre el uso de antiinflamatorios y el desarrollo
de HAE; sin embargo, un informe reciente de 330 atletas de triatln demostr una
relacin significativa entre el uso de estos medicamentos y el desarrollo de
HAE.12 En este estudio la incidencia del uso de antiinflamatorios fue de 30% y
se relacion de manera significativa con el desarrollo de HAE (p = 0.0002), as
como con niveles elevados de potasio y creatinina. Por lo tanto, aunque el uso de
estos medicamentos y el desarrollo de HAE es controversial, en algunos atletas
favorecen el desarrollo de HAE.
Fisiopatologa
Los mecanismos involucrados en la generacin de la HAE incluyen alteraciones
en los mecanismos de dilucin urinaria, prdida excesiva de Na+ y aumento en
la ingesta de agua. La HAE es con mayor frecuencia una alteracin dilucional.
En la mayora de los pacientes que desarrollan hiponatremia existe un aumento
del agua corporal total en exceso del Na+ corporal total. Esto se debe principalmente a la ingesta excesiva de lquidos hipotnicos (agua o bebidas energticas),
que supera las prdidas insensibles por sudor, orina y el tubo digestivo. En el estudio publicado por Noakes se inform que en 2 135 atletas haba una relacin lineal con pendiente negativa entre el nivel de sodio en suero al final de la carrera
y la magnitud del cambio en el peso corporal (figura 14--1).13
La principal causa del incremento de peso al trmino del evento atltico era
el consumo de lquidos durante el ejercicio. El aumento en el consumo de lquidos se puede deber al aumento de la sed o a un reflejo condicionado. La percepcin excesiva de la sed puede llevar a algunos atletas a ingerir lquidos en exceso;
sin embargo, este comportamiento es el resultado de un reflejo condicionado basado en recomendaciones que sugieren ingerir grandes cantidades de lquidos
con el propsito de evitar la deshidratacin, y tambin a la amplia disponibilidad
160
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Sobrehidratacin
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Deshidratacin
Hipernatremia
Normonatremia
Hiponatremia
bioqumica
Hiponatremia
clnicamente
significativa
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 --1 --2 --3 --4 --5 --6 --7 --8 --9--10--11--12--13--14--15
Cambio en el peso
Figura 14--1. Relacin entre el Na+ al trmino de la carrera y el cambio en el peso corporal (%) durante el ejercicio en 2 135 atletas de alto rendimiento. F: atletas asintomticos;
E: atletas con sntomas compatibles con encefalopata por HAE. La mayora de los atletas con una hiponatremia significativa aumentaron de peso.13
de zonas de abastecimiento a lo largo de los recorridos de los eventos deportivos.

En ocasiones, algunos atletas ingieren grandes cantidades de lquidos con el propsito de diluir la orina y evitar la deteccin de sustancias prohibidas. Por ltimo,
algunos atletas beben una gran cantidad de lquidos en los das previos al maratn
con el fin de no deshidratarse durante el evento. Este fue el caso de una mujer que
bebi 10 L de lquidos la noche previa al maratn y present HAE.14
No obstante, el consumo excesivo de lquidos no explica del todo el desarrollo
de la HAE. En el informe publicado por Noakes, 70% de los atletas que ingirieron
grandes cantidades de lquidos no presentaron hiponatremia a pesar del aumento
en el agua corporal total. Esto indica que existen otros factores que intervienen
en el desarrollo de la HAE, entre los cuales se encuentran las alteraciones en la
excrecin renal de agua y el aumento significativo de las prdidas de Na+ en sudor, o una alteracin en la movilizacin del Na+ intercambiable de los sitios de
almacenamiento. Adems, algunos atletas desarrollan HAE en ausencia de aumento de peso corporal significativo. Ellos pueden tener prdidas importantes de
Na+ o ganancia de agua corporal neta como resultado del metabolismo del glucgeno y de los triglicridos, y no como consecuencia de la ingestin de lquidos.
Por otro lado est el aumento en la liberacin de arginina--vasopresina (AVP)
durante el ejercicio. Los estudios controlados han demostrado que, cuanto ms
202
(Captulo 14)
intenso es el ejercicio (> del 60% del consumo de oxgeno), se libera ms AVP.
Los estmulos inespecficos como hipotensin, dolor, nusea o el propio ejercicio
pueden liberar AVP por estmulos no osmticos. Otros factores que aumentan la
liberacin de AVP estn relacionados con la liberacin de citocinas inflamatorias
durante el ejercicio, producto del dao muscular. Conforme las reservas de glucgeno se agotan, la lesin muscular o rabdomilisis pueden liberar citocinas inflamatorias con interleucina--6. Los diversos estudios han demostrado que la interleucina--6 puede actuar como un secretagogo de AVP.15 Resulta interesante que
las mujeres responden al estrs inducido por el ejercicio con una mayor produccin y liberacin de interleucina--6, lo cual pudiera explicar en parte su mayor
riesgo de HAE.
A pesar de todo lo mencionado, no se sabe con exactitud si la AVP est elevada
en todos los atletas que desarrollan HAE.
Sntomas clnicos
El espectro clnico de la enfermedad va desde sntomas leves hasta encefalopata
grave, convulsiones, insuficiencia respiratoria y muerte. La mayora de los atletas presentan sntomas leves como debilidad, mareo, cefalea, nusea y vmito
(valores de Na+ 128--134 mmol/L). En los atletas con Na+ < 126 mmol/L las manifestaciones clnicas predominantes son edema cerebral, alteraciones del estado
de conciencia, convulsiones, edema pulmonar, coma y muerte. Sin embargo, no
se ha llevado a cabo una bsqueda sistematizada de la frecuencia de los sntomas
de hiponatremia en atletas. En el maratn de Houston el sntoma ms frecuente
en el grupo de hiponatremia fue el vmito.16 En consecuencia, resulta difcil distinguir slo por los sntomas clnicos al individuo que tiene HAE, por lo que en
la actualidad se han publicado recomendaciones a los organizadores de los eventos de alto rendimiento ante la necesidad de contar con los medios para medir Na+
en los sitios de atencin primaria durante y al final del evento.
Es importante considerar que las mediciones de Na+ en sangre venosa realizadas al final del evento atltico pueden subestimar la gravedad de la hiponatremia.
Esto se puede deber a tres situaciones, entre las que se incluyen:
1. El lquido retenido en el tubo digestivo se puede absorber al final del evento,
lo cual, adems de un nivel ms elevado de AVP, puede reducir el Na+ en
sangre arterial ms rpidamente que en sangre venosa.
2. El Na+ en sangre venosa puede aumentar al final del evento atltico conforme el cido lctico aumente, lo cual produce movimiento de agua al interior de la clula. Este aumento transitorio puede ser de hasta 10 mM y enmascarar la hiponatremia.
203
Tratamiento
En 2005 el consenso emiti recomendaciones especficas para el tratamiento de
la HAE y la encefalopata por HAE.17 El tratamiento depende de los sntomas clnicos del paciente. La mayora de los atletas con hiponatremia leve (Na+ 130 135
mmol/L) son asintomticos y diagnosticados mediante pruebas de laboratorio, y
requieren nicamente restriccin hdrica y observacin. La solucin salina a
0.9% slo se debe utilizar en caso de que existan signos clnicos francos de deplecin de lquido extracelular y en caso de que deba medirse con frecuencia el Na+
en suero y cuantificar la excrecin urinaria de agua libre y de electrlitos.
El tratamiento de los atletas con hiponatremia grave (Na+ < 120 mmol/L) o sintomtica incluye la administracin de solucin salina hipertnica. No existe un
consenso de la cantidad de solucin salina hipertnica (solucin 3.0%) que se les
debe administrar a los atletas con HAE. En el rea del evento se sugiere la infusin de 100 mL de solucin a 3% en 10 min. Con este volumen, el Na+ en suero
aumenta de 2 a 3 mmol/L en un periodo corto de tiempo. Debido a que la solucin
salina a 3% puede provocar un aumento mayor del esperado en la concentracin
srica de Na+, es imperativo trasladar a los atletas a un hospital para monitorear
los niveles de sodio de manera ms adecuada. Una vez en el hospital, el paciente
puede continuar el tratamiento con solucin salina a 3%, por lo general de 1 a 2
mL/kg por hora, hasta que presente una diuresis acuosa significativa.
Prevencin
Las recomendaciones para la prevencin de la EAH son las siguientes:

a. Beber lquidos de acuerdo con la sed y no ms de 400 a 800 mL/h. Aporte
mayor de lquidos deber reservarse slo para aquellos atletas de muy alto
rendimiento o bien que practican deportes en ambiente hmedo, caliente o
por periodos prolongados.
b. Utilizar las Guas Americanas de Pista y Campo o algn otro mtodo similar para cuantificar las prdidas de sudor/hora y evitar consumir lquidos
que excedan a estas ltimas. Esto ltimo se logra cuantificando el peso antes, durante y despus del ejercicio con el objetivo de mantener peso corporal normal o discretamente menor.
En la actualidad no hay pruebas suficientes para apoyar que la ingesta de sodio
previene o disminuye el riesgo de HAE. Tampoco existe evidencia de que el consumo de bebidas deportivas disminuya o prevenga el desarrollo de HAE. El Colegio Americano de Medicina del Deporte recomienda una ingesta de 0.5 a 0.7 g
204
(Captulo 14)
de sodio/L de agua como el nivel apropiado para reponer el sodio que se pierde
durante los eventos de alta resistencia.
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15
Neumona progresiva y
neumona no resuelta
Alfredo Cabrera Rayo, Carlos Lijtszain Sklar, Raquel Mndez Reyes,
Mara Guadalupe Laguna Hernndez
La neumona aguda comunitaria es un problema de salud pblica mundial. En

EUA se reportan alrededor de 4 000 000 de casos cada ao, de los cuales entre
600 000 y 1 000 000 ingresan al hospital. A ellos se agrega 1 000 000 de casos
anuales de neumona adquirida en hospitales o en asilos.1 Del nmero total de pacientes, 10% requieren manejo en terapia intensiva, con un riesgo de muerte de
20 a 50%, lo que la convierte en la principal causa de mortalidad por procesos
infecciosos.2 Se considera que cerca de 10% de los pacientes hospitalizados por
neumona no responden al tratamiento emprico inicial y evolucionan a neumona no resuelta o a neumona progresiva.3 Es muy importante establecer las definiciones que permitan comprender mejor estos conceptos.
S Neumona aguda. El diagnstico clnico de neumona requiere la presencia de un infiltrado radiogrfico nuevo y la sospecha de que este infiltrado
sea de origen infeccioso, lo cual puede ser apoyado por la presencia de al
menos seis puntos en la escala clnica de infeccin pulmonar (cuadro 15--1),
de tal forma que la neumona puede clasificarse en microbiolgicamente
confirmada, probable o posible (cuadro 15--2).4
S Neumona progresiva. Las guas 2001 de la American Thoracic Society
(ATS) sealan que en la neumona progresiva existe un deterioro clnico
despus de 24 h de tratamiento, con un incremento de 50% de los infiltrados
radiogrficos.5 Arancibia y col. la definen como deterioro clnico con necesidad de ventilacin mecnica o presencia de choque sptico despus de 72
h de haberse instituido el manejo.6
205
206
(Captulo 15)
Cuadro 15--1. ndice clnico de infeccin pulmonar

Variable
Secrecin traqueal
Infiltrado radiogrfico
Temperatura (_C)
Leucocitos (/mm3)
Escasa
Ausente
36.5--38.4
4 000--11 000
Abundante
Difuso
> 38.4--38.9
< 4 000 o > 11 000
PaO2/FIO2
> 240
Microbiologa
negativo
---
Total
Purulenta
Localizado
> 38.9 o 36.0
< 4 000 o > 11 000
y 500 bandas
< 240
positivo
El diagnstico de neumona se hace con =6 puntos.
S Neumona no resuelta. Proceso infeccioso pulmonar que despus de por

lo menos 10 das de manejo antimicrobiano no mejora o incluso presenta
deterioro clnico, o bien, que los infiltrados radiolgicos focales no se resuelven despus de 12 semanas del evento agudo de neumona.7
Cuadro 15--2. Definicin de neumona

Definitiva o microbiolgicamente confirmada:
El paciente debe tener un infiltrado radiogrfico nuevo o progresivo, adems de una alta
sospecha clnica de neumona (ndice clnico de infeccin pulmonar = 6, usando una tincin
de Gram de una muestra del tracto respiratorio bajo) ms la recuperacin de un probable
agente etiolgico proveniente de:
a. Un espcimen no contaminado (sangre, lquido pleural, aspirado traqueal o aspirado
transtorcico)
b. Aislamiento de secreciones del tracto respiratorio de un agente que no colonice las vas
areas (Mycobacterium tuberculosis, Legionella sp., virus de la influenza o Pneumocystis
carinii)
c. Aislamiento de un posible agente etiolgico en altas concentraciones mediante cultivos
cuantitativos o una muestra del tracto respiratorio bajo obtenida por aspirado endotraqueal, aspirado broncoscpico, lavado bronquioalveolar o cepillado bronquial protegido
d. Serologa positiva
Probable:
El paciente debe tener un infiltrado radiogrfico nuevo o progresivo, adems de una alta
sospecha clnica de neumona (ndice clnico de infeccin pulmonar = 6, usando una tincin
de Gram de una muestra del tracto respiratorio bajo) ms aislamiento de un probable patgeno pulmonar por tincin o cultivo de una muestra del tracto respiratorio bajo por aspirado
endotraqueal, aspirado broncoscpico, lavado bronquioalveolar o cepillado bronquial protegido, pero en concentraciones por debajo de lmites diagnsticos o la presencia de cultivo
negativo de secrecin pulmonar, siempre y cuando ste se haya tomado 72 h despus de la
administracin de un antibitico
Posible:
Radiografa de trax anormal de causa incierta en un paciente con sospecha clnica moderada o baja, pero con evidencia serolgica o microbiolgica de una neumona probable o
definitiva
Neumona progresiva y neumona no resuelta
207
HASTA CUNDO SE DEBE

ESPERAR LA MEJORA CLNICA?
Halm y col. describieron que la mejora clnica que se caracteriza por desaparicin de la fiebre, disminucin de la tos, aclaramiento de la expectoracin, reduccin de leucocitosis y mejora en los ruidos respiratorios suele presentarse entre
tres y cinco das despus del inicio del manejo del paciente con neumona comunitaria, mientras que los cambios radiogrficos pueden continuar entre cuatro y
seis semanas, dependiendo del germen causal.
Existen situaciones que alteran el curso normal de la enfermedad. La ATS ha
publicado guas que evalan la gravedad y el riesgo de no resolucin y progresin
de la neumona. Los factores asociados con retraso en la resolucin de la neumona dependientes del husped (cuadro 15--3) incluyen alcoholismo, enfermedades coexistentes o comorbilidad (presente entre 50 y 80% de los pacientes con
neumona), neumona nosocomial, involucramiento bilateral o multilobar, tratamiento con esteroides, inmunosupresin, falla respiratoria (PaO2/FiO2 menor de
250), leucopenia, hipotensin diastlica menor de 60 mmHg o sistlica menor
a 90 mmHg, o alteraciones del estado mental (definida como prueba mental menor o igual que 8). La edad mayor de 50 aos afecta la respuesta inmunitaria del
husped incluyendo mediadores celulares y humorales, adems de disminuir la
capacidad y distensibilidad pulmonar.8--9
Est demostrado que en pacientes mayores de 50 aos de edad la resolucin
radiogrfica se retrasa el doble de tiempo comparada con la de los pacientes ms
jvenes, lo cual est favorecido tal vez por los antecedentes de tabaquismo, comorbilidades y enfermedad pulmonar crnica observados con mayor frecuencia
en este grupo etario. En 2004 El Solh y col.10 evaluaron el tiempo de resolucin
radiogrfica en un grupo de 64 pacientes mayores de 70 aos de edad con neumona comunitaria no tuberculosa. Las variables del estudio incluyeron el nmero
de comorbilidades, la extensin de los infiltrados pulmonares por radiografa, el
estado funcional y el microorganismo causal. Se realiz radiografa de trax basal y cada tres semanas hasta las 12 semanas o hasta que los infiltrados desaparecieron por completo. Despus de tres semanas de evolucin 35% de las radiografas mostraron resolucin de los infiltrados, 60% a las seis semanas y 84% a las
12 semanas de evolucin. Los infiltrados multilobares y el nmero de comorbilidades tuvieron un valor predictivo independiente para el retraso de la resolucin
radiogrfica.
En otro estudio Mittl y col.11 evaluaron a 81 pacientes inmunocompetentes con
neumona comunitaria ingresados a urgencias y hospitalizacin. Les realizaron
radiografas de trax cada dos semanas durante ocho semanas y despus cada mes
durante cuatro meses o hasta la resolucin de la neumona. De ellos, 50% tuvie-
208
(Captulo 15)
Cuadro 15--3. Factores asociados a retraso en la resolucin de neumona

Edad
Alcoholismo
EPOC
Diabetes mellitus
Neumona multilobar
Insuficiencia cardiaca
Falla renal crnica
Neumona nosocomial
Tabaquismo
Bacteremia con S. pneumoniae
Infeccin por Legionella pneumophila
Neumona polimicrobiana
Inmunosupresin
Alteraciones agudas del estado mental
Hipotensin arterial sistmica
Leucopenia
ron una resolucin radiogrfica en las primeras dos semanas, 64% ya tena resolucin a las cuatro semanas y 77% a las seis semanas.
En conclusin, la resolucin radiogrfica suele prolongarse durante varias
semanas despus de la resolucin clnica y est relacionada con aspectos del
husped y del propio microorganismo, por lo que la placa de trax no debe ser
usada de manera rutinaria para seguir el curso de la neumona aguda en tratamiento temprano, salvo que exista deterioro clnico o sospecha de complicaciones (derrame y empiema).
CMO EXPLICAR LA FALLA

DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO?
Entre 10 y 15% de los pacientes hospitalizados con neumona no responden al
tratamiento antimicrobiano emprico inicial. Rosn y col. evaluaron a 1 383
pacientes con neumona comunitaria en busca de factores asociados con falla
antimicrobiana temprana (en las primeras 72 h del manejo), de los cuales 81
pacientes (5.8%) presentaron falla teraputica temprana. Las principales causas
fueron neumona progresiva, derrame pleural y sepsis. Los factores de riesgo
independientes asociados con falla temprana ocurrieron en los mayores de 65
aos de edad: neumona multilobar, ndice de gravedad de neumona mayor de
90, infeccin por Legionella pneumoniae, infeccin por bacilos gramnegativos
y antibioticoterapia inicial inapropiada para el germen.12
En otro estudio, Menndez y col.9 identificaron factores asociados con falla
del tratamiento antimicrobiano emprico en 1 424 pacientes con neumona y determinaron su implicacin en el pronstico. La falla del tratamiento antimicrobiano emprico inicial se observ en 215 (15.1%) pacientes, de los cuales 134
(62.3%) presentaron indicios de falla temprana (primeras 72 h de manejo). Las
causas fueron:
209
Cuadro 15--4. Factores relacionados con falla antimicrobiana emprica inicial

Enfermedad heptica terminal
Derrame pleural
Indice de severidad de Fine
Neumona multilobar
Cavitacin en la radiografa de trax
Leucopenia
Modificado de Menndez--Torres.9
1. Infecciosas (86 pacientes).

2. No infecciosas (34 pacientes).
3. Indeterminadas (95 enfermos).
Despus de un anlisis de regresin logstica se reportaron como factores de
riesgo independientes para esta falla la insuficiencia heptica, la gravedad de la
neumona, la leucopenia, la neumona multilobar, el derrame pleural y los datos
radiogrficos de cavitacin (cuadro 15--4). La mortalidad fue superior en el grupo
de falla al tratamiento antimicrobiano inicial con respecto del grupo con respuesta inicial al mismo (25% vs. 2%, respectivamente).
Causas infecciosas
Son numerosos los virus, hongos y bacterias involucrados en neumonas progresivas o no resueltas. En el cuadro 15--5 se presentan las ms frecuentes; a continuacin se resumen las caractersticas de algunos patgenos relevantes. Streptococcus pneumoniae es la bacteria aislada con ms frecuencia en neumona
Cuadro 15--5. Causas infecciosas de neumona no resuelta

Streptococcus pneumoniae
Legionella
Haemophilus influenzae
Legionella pneumophilia
Bacilos gramnegativos
Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Micosis profunda
Citomegalovirus
Virus de la influenza aviar
SARS
210
(Captulo 15)
comunitaria. Muller y col. evaluaron 2 079 casos de infeccin grave por S. pneumoniae del grupo A infectados entre 1992 y 1999. De ellos, 222 pacientes (11%)
presentaron neumona como proceso infeccioso. La mortalidad fue de 38% en los
pacientes con neumona, comparada con 12% de mortalidad cuando la infeccin
ocurri en otro sitio. La presencia de sndrome de choque txico estreptoccico
y la edad mayor de 50 aos fueron factores de riesgo independientes para el mal
pronstico. El Staphylococcus aureus es el patgeno nosocomial ms aislado (de
3 a 14% de los casos de neumona) en pacientes que ameritan ingreso a la unidad
de cuidados intensivos (UCI). Los factores de riesgo para el desarrollo de neumona por S. aureus meticilino--resistentes incluyen: quemaduras, ciruga, dilisis,
catteres intravenosos, hospitalizacin en centros de tercer nivel, residentes de
asilos, edad avanzada, administracin previa de antibiticos y proximidad a otros
pacientes con S. aureus meticilino--resistente. La necrosis pulmonar y la formacin de cavitaciones son datos ms comunes en neumona por S. aureus que por
otras bacterias. En este grupo de pacientes se observa una resolucin lenta y una
fibrosis pulmonar residual.
La colonizacin de la va area superior por bacilos aerbicos gramnegativos
se presenta en 60% de los pacientes hospitalizados en terapia intensiva. En aproximadamente 2 a 4% de los casos de infeccin nosocomial se reporta aislamiento
de Pseudomonas aeruginosa; sin embargo, a pesar de que no es una infeccin comn se reporta una gran mortalidad. Torres y col. reportaron una mortalidad de
cerca de 100% en un grupo de pacientes con neumona por P. aeruginosa. La colonizacin y desarrollo posterior de neumona por P. aeruginosa se asocia en gran
medida con la presencia de comorbilidades (sobre todo EPOC), ancianos que viven en asilos, uso reciente de mltiples antibiticos, administracin de esteroides
(> 10 mg/da de prednisona), malnutricin y leucopenia.13 Existen otros patgenos menos frecuentes que deben considerarse ante una neumona que no se resuelve. La tuberculosis mimetiza la presentacin clnica y radiogrfica de una
neumona tpica, aunque el enfoque diagnstico y teraputico difiere en gran medida de la clsica neumona. Las micosis endmicas incluyen infecciones por
Blastomyces dermaditidis, Hystoplasma capsulatum y Coccidiodis immitis, las
cuales pueden ser asintomticas o presentarse como neumona progresiva o no
resuelta.14 En el caso de virus hay que considerar el citomegalovirus como causa
frecuente de neumona no resuelta. ste tiene una presentacin clnica inicial que
no se distingue de una neumona comn, pero el retardo en la resolucin, la falta
de respuesta teraputica y los ttulos sricos elevados obligan a considerarla.
Causas no infecciosas
Se desconoce la incidencia de procesos que mimetizan una neumona. En pacientes con intubacin endotraqueal hay que tomar en cuenta la atelectasia, el edema
211
pulmonar agudo cardiognico, el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda,

el embolismo pulmonar, la neumonitis inducida por frmacos (amiodarona y nitrofurantona), la contusin pulmonar, las neoplasias y los procesos inmunolgicos con riesgo pulmonar. En una serie de 35 pacientes no intubados con diagnstico de neumona15 se diagnostic en siete de ellos una causa no infecciosa:
neumona eosinoflica crnica,1 granulomatosis de Wegener,1 bronquiolitis obliterante con neumona organizada1 y carcinomatosis.4 En las dos ltimas se requiri una broncoscopia para llegar al diagnstico.
Las neoplasias que suelen presentarse como infiltrados pulmonares incluyen:
carcinoma bronquioalveolar, linfoma, sarcoma de Kaposi y carcinomatosis linfangtica. El carcinoma bronquioalveolar es quiz el tumor ms frecuente, y se
caracteriza por diversas presentaciones radiogrficas: ndulo pulmonar (43%),
consolidacin (30%), derrame pleural (32%) e infiltrados difusos (23%).
En conclusin, aunque la incidencia puede ser baja, las causas no infecciosas
de neumona progresiva deben considerarse en todo paciente cuya evolucin clnica no corresponda al manejo establecido.
Enfoque diagnstico
La consideracin inicial debe ser la bsqueda de los factores de riesgo en el husped que ya se sealaron en prrafos anteriores. En caso de no existir factores de
riesgo evidentes se consideran los siguientes puntos:
S
S
S
S
Seleccin inadecuada del antibitico inicial.

Presencia de complicaciones (derrame pleural y empiema).
Patgenos menos frecuentes (bacterias, hongos y virus).
Causas no infecciosas.
La historia clnica evaluar la exposicin ocupacional a antgenos orgnicos

(neumonitis por hipersensibilidad), viajes a zonas endmicas (infeccin por hongos, bacterias infrecuentes, amibas o helmintos) e ingestin de frmacos (neumonitis por frmacos), as como la evaluacin del puntaje en la escala clnica de infeccin pulmonar.
Se requiere una reevaluacin de los resultados iniciales de cultivos as como
de la sensibilidad a los antimicrobianos, amn de enviar nuevas muestras de secrecin pulmonar y sangre en busca de microorganismos menos frecuentes. La
controversia acerca del mejor mtodo para recolectar muestras pulmonares an
contina. Wu y col. evaluaron a 48 pacientes intubados con diagnstico de neumona que no tuvieron respuesta adecuada al manejo en las primeras 72 h de tratamiento. A cada paciente se le realiz un cultivo de secrecin bronquial obtenido
212
(Captulo 15)
Figura 15--1. Neumona por Pseudomonas aeruginosa.
por aspirado bronquial, lavado bronquioalveolar por broncoscopia y cepillado

bronquial por broncoscopia con proteccin de la muestra. Los cultivos fueron positivos en 58% de los pacientes con aspirado bronquial, 50% en los de lavado
bronquioalveolar y en 48% de la muestra protegida durante el cepillado bronquial.16 Aunque la broncoscopia es un mtodo diagnstico invasivo tiene ventajas en este grupo de pacientes, ya que permite visualizar directamente las estructuras traqueobronquiales, por lo que se le considera el mtodo de eleccin en el
estudio del paciente con neumona no resuelta. Los cultivos negativos de secrecin bronquial obtenidos a travs de broncoscopia son confiables para determinar
la ausencia de infeccin o la adecuada cobertura antimicrobiana.
La radiografa de trax contina siendo un mtodo auxiliar valioso para el
diagnstico de la neumona no resuelta (figura 15--1). Por ejemplo, la tuberculosis causa la mayora de las cavitaciones en el lbulo superior y se observa riesgo
pleural en infecciones por Nocarda asteroides, Actinomyces israelii, Mycobacterium tuberculosis y en neoplasias locales.
La tomografa de trax es especialmente til para descartar posibilidades no
infecciosas como neoplasias pulmonares, obstruccin traqueobronquial, sndrome de insuficiencia respiratoria aguda y embolismo pulmonar, o para mostrar las
lesiones pulmonares de procesos infecciosos (figura 15--2).
La biopsia pulmonar es el ltimo paso en este algoritmo diagnstico para establecer causas de neumona no resuelta.
213
Figura 15--2. Neumona necrosante por Pseudomonas multirresistente.
CONCLUSIN
A pesar de que no es un padecimiento frecuente, la neumona no resuelta es un

problema difcil de resolver. Se deben evaluar factores de riesgo del husped y
susceptibilidad antimicrobiana del germen, revisar estudios de laboratorio y gabinete, y solicitar en forma razonada nuevos cultivos de sangre y expectoracin,
serologa especfica y estudios complementarios que incluyan radiografa de trax, tomografa de trax y broncoscopia hecha por un experto.
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16
Urticaria crnica
Carlos Lenin Pliego Reyes, Rodolfo Cano Jimnez
INTRODUCCIN
Desde siempre, la urticaria crnica (UC) se ha referido como una enfermedad
incierta y compleja, lo cual sigue vigente hasta nuestros das. Hipcrates la
describi como el resultado de la exposicin a un grupo de plantas urticas, de
las cuales se deriva su nombre actual. Sus sntomas pueden sugerir una enfermedad alrgica, pero en algunos casos se trata de una alteracin autoinmunitaria o
idioptica.
La lesin caracterstica de la urticaria es la roncha, que consiste en alteraciones
evanescentes que en general aparecen y desaparecen en periodos de minutos a
horas y pueden surgir en cualquier parte del cuerpo. El angioedema es una manifestacin de urticaria que hace referencia a las alteraciones cutneas producidas
por la infiltracin de clulas inflamatorias en la dermis, dada por mediadores preformados de los mastocitos y los basfilos, que se presenta en las partes blandas,
sobre todo en la cara y en la regin genital.
Hay que distinguir la enfermedad aguda de la crnica. La primera es autolimitada, se resuelve en unas horas y los episodios recidivan en menos de seis semanas. La UC implica episodios con una duracin de ms de seis semanas. Es importante enfatizar que, si los cuadros recidivan en periodos mayores de seis
semanas, se debe considerar que el paciente es portador de UC.
215
216
(Captulo 16)
EPIDEMIOLOGA
Se ha estimado que alrededor de 15 a 25% de la poblacin puede tener al menos
un episodio de urticaria durante su vida, en especial las mujeres adultas, y que de
todas esas personas una cuarta parte pueden desarrollar UC.
La frecuencia entre los nios es de 6 a 7% y en los adultos es de 15 a 23%. La
prevalencia en Mxico es de 4.8% en la poblacin en general, de la cual 40% de
los pacientes tienen slo urticaria, 11% angioedema y 49% padecen las dos afecciones.
CLASIFICACIN
La urticaria se clasifica de acuerdo con los factores que la provocan, de los cuales
fisiopatolgicamente hay tres grandes grupos:
1. Urticaria fsica, en la que diversos estmulos inician las lesiones.
2. Urticaria autoinmunitaria, condicionada por autoanticuerpos hacia el receptor de alta afinidad de la IgE e incluso contra la IgE misma.
3. Urticaria idioptica, cuyos factores desencadenantes an no se identifican.
Por el tiempo de evolucin, la urticaria se clasifica en aguda, con una duracin
de menos de seis semanas, y crnica, que dura ms de seis semanas; a esta ltima
se le llama persistente cuando los periodos con ronchas son ms prolongados que
los tiempos sin ellas, e intermitente cuando sucede lo contrario.
FISIOPATOLOGA
Existen mecanismos citotxicos y no citotxicos que explican la aparicin de la
urticaria aguda y de la crnica.
El mecanismo ms estudiado es el de la liberacin de mediadores preformados
(histamina) de las clulas cebadas, los basfilos y los eosinfilos, el cual es desencadenado por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I y para el que se requiri
una sensibilizacin previa por dichas clulas, desatando la respuesta a travs de
un antgeno dirigido hacia la IgE (figura 16--1).
La histamina, que es el principal mediador preformado con propiedades vasoactivas, promueve la aparicin de eritema, edema e incremento de los reflejos
Urticaria crnica
217
Vaso sanguneo
Eosinfilo
Alergia
Desgranulacin
IL--5
Linfocito B
Th2
IL--4
Clula
dendrtica
IL--10
IgE
Mastocito
Alergeno
Primera
exposicin
Segunda
exposicin
Figura 16--1. El alergeno es presentado a los linfocitos B mediante las clulas dendrticas, que a travs de mecanismos de inmunorregulacin Th2 inician la produccin de IgE
especfica en contra del alergeno. La IgE especfica se une a los receptores de alta afinidad para IgE que se encuentran en la superficie de los eosinfilos, los mastocitos y las
clulas cebadas, para causar en una segunda exposicin la degranulacin de mediadores preformados.
axonales con la aparicin de prurito (ronchas). Cuando la histamina alcanza una

concentracin srica de 120 ng/mL no slo tiene propiedades vasodilatadoras
sino que tambin es quimiotctica para los eosinfilos, lo cual aumenta la sealizacin para la produccin de IL--3, IL--5 y el factor estimulante de colonias granulocitomacrfagas. Los reflejos axonales resultan de la interaccin de la sustancia P (no adrenrgica y no colinrgica) con las fibras tipo C cutneas mediante
una conduccin antidrmica.
La sustancia P acta como un potente vasodilatador y estimula la degranulacin de mastocitos cutneos para liberar una mayor cantidad de histamina y mo-
218
(Captulo 16)
S Histamina
S Triptasa
FA2
S Quimasa
Clula
cebada
Fosfolpidos
S IL--4
cido araquidnico
S IL--5
S IL--13
Leucotrienos
Prostaglandinas
S FNT
S GM--CSF
Mediadores qumicos
Citocinas
Figura 16--2. Ante una segunda exposicin a un alergeno, provoca la degranulacin de
mediadores preformados (histamina, quimasa, triptasa) e inicia la activacin de la fosfolipasa A2 que movilizar fosfolpidos de la membrana iniciando la va del cido araquidnico con la produccin de leucotrienos (lipooxigenasa) y prostaglandinas (ciclooxigenasa). Asimismo. existe una sealizacin interna celular que origina la transcripcin de
la seal a nivel nuclear con la produccin de diversas citocinas (IL--4, IL--5, IL--13, FNT,
GM--CSF) que aumentan la inflamacin y contribuyen a la migracin de diversas clulas
al lugar afectado.
vilizar lpidos de la membrana, promoviendo la activacin de la va del cido araquidnico y sus productos.
En la urticaria se ha visto elevada la prostaglandina D2, que es un potente vasodilatador, as como los leucotrienos C y D que estn relacionados con el aumento
de la permeabilidad vascular (figura 16--2).
Otro mediador muy importante en la aparicin de las lesiones drmicas es el
factor activador de las plaquetas (FAP), que se relaciona con el aumento de la permeabilidad vascular y que es entre 100 y 1 000 veces ms potente que la histamina. Esta sustancia est estrechamente ligada con el desarrollo de la urticaria inducida por el fro.
Por otro lado, en la gnesis de la urticaria tambin se encuentra involucrado
el sistema del complemento, que cuando es activado por cualquiera de sus vas
condiciona la liberacin de mediadores preformados, vasodilatacin y migracin
celular, adems de refugio de materiales biolgicos como endotoxinas, urato de
sodio, cristales de pirofosfato, colgeno insoluble, complejos de mucopolisacridos, heparina y condroitn sulfato, que pueden aumentar las concentraciones del
complemento (C5a) y desencadenar as los cuadros de urticaria.
Urticaria crnica
219
El factor Hageman, que participa en la cascada de la coagulacin, se ha relacionado en la activacin y formacin de bradicinina (poderoso pptido vasoactivo) y contribuye en muchos casos a la aparicin de esta patologa.
Existen otros elementos que inmunitariamente se encuentran en estudio, como
los cofactores fisiopatolgicos o quimiocinas, que sirven como quimiotcticos
y activadores celulares, tambin denominados factores relacionados con la histamina (HRFs). stos se encuentran en los mastocitos del rbol respiratorio y
de la piel, y pueden mediar la degranulacin sin requerir la unin del complejo
alergeno--IgE--receptor; dichas sustancias pueden ser producidas por los neutrfilos, las plaquetas, los mastocitos, los macrfagos, etc. Estas quimiocinas no
slo liberan histamina, sino que tambin desempean una funcin fundamental
en la infiltracin tarda de eosinfilos en las zonas de lesin. Entre los ms estudiados se encuentran los pptidos quimiotcticos de los monocitos (MCP 1--3),
RANTES, MIP 1 y (pptido inflamatorio de los macrfagos).
As, se puede mencionar que la histamina es el mediador primario que condiciona el edema y el eritema. Sin embargo, tambin existen otros factores en la
gnesis de la UC. Cuando se relaciona con el sistema de complemento estn involucradas las protenas C3a, C4a y C5a (anafilotoxinas), que condicionan activacin
directa de los mastocitos. Por medio de los complejos inmunitarios circulantes
(LES, enfermedad del suero) pueden activar el complemento y, en consecuencia,
incrementar dichas protenas.
No obstante, tambin est la urticaria condicionada por factores no inmunitarios, que es la que por diversos mecanismos condiciona la degranulacin de los
mastocitos por mediadores no IgE, como factores fsicos, qumicos, alcohol, medios de contraste o medicamentos. La condicin que produce dicho fenmeno
tambin se desconoce.
Se considera que el padecimiento es de tipo autoinmunitario cuando ocurre
una activacin de IgG hacia los mastocitos y los basfilos a travs de la IgE o del
receptor de IgE a travs de mecanismos de reconocimiento cruzado; tambin mediante las subclases de IgG (IgG1 e IgG3), que interactan con el complemento
desencadenando una reaccin urticariana.
Es as que, una vez entendido cada uno de los mecanismos que pueden desencadenar el proceso urticariano, se puede clasificar ampliamente este padecimiento de acuerdo con lo siguiente:
S
S
S
S
S
S
Reaccin de hipersensibilidad tipo I (por contacto o aeroalergenos).

Reaccin a medicamentos.
Reaccin a alimentos o aditivos de los mismos.
Reacciones por transfusin.
Reacciones a los insectos o sus productos.
Infecciones crnicas.
220
(Captulo 16)
S Enfermedades autoinmunitarias.
S Enfermedades malignas (neoplsicas).
S Causas fsicas (reacciones condicionadas por fro, presin, vibracin, solar,
colinrgica y acuagnica, y dermografismo).
S Pigmentosa.
S Enfermedades hereditarias (dficit de C1q inhibidor tipo 1--3 y deficiencia
de C3 inactivado).
S Urticaria crnica idioptica.
HISTOPATOLOGA
Slo en condiciones de duda diagnstica o para la realizacin de protocolos de
investigacin se realiza un estudio histopatolgico de las lesiones drmicas.
Al realizar un estudio microscpico se puede encontrar dilatacin de los vasos
pequeos con escaso infiltrado linfoctico perivascular y vasodilatacin de los
linfticos de la dermis, en el caso de alteraciones agudas. En el padecimiento crnico se encuentra infiltrado perivascular no necrosante consistente en linfocitos
T, mastocitos, eosinfilos, basfilos y neutrfilos. Estos mismos hallazgos se encuentran en el angioedema, pero a nivel de la dermis profunda y el tejido celular
subcutneo.
La urticaria vascultica se caracteriza tambin por dao vascular con fragmentacin de neutrfilos, extravasacin celular y edema endotelial.
DIAGNSTICO
El diagnstico es meramente clnico y sencillo debido a la frecuencia de aparicin de las lesiones drmicas caractersticas (elevaciones cutneas eritematosas,
pruriginosas, que se blanquean a la presin, evanescentes y tal vez confluentes)
(figura 16--3); sin embargo, el mayor reto es establecer el diagnstico etiolgico
en los pacientes con cronicidad. Debido a que las lesiones son evanescentes, puede suceder que en el momento de la visita mdica el paciente no tenga lesiones.
Por lo general la urticaria aguda no requiere mayor protocolo de estudio, ya
que es fcil asociarla mediante un interrogatorio exhaustivo al factor desencadenante y responde fcilmente a los antihistamnicos.
En la UC se requiere una anamnesis dirigida, para tratar de detectar los posibles agentes causantes. El interrogatorio, como en toda patologa, es muy importante, y debe incluir los siguientes cuestionamientos:
Urticaria crnica
221
Figura 16--3. Lesiones caractersticas de la urticaria (elevaciones drmicas eritematosas y confluentes).
S Antecedentes familiares y personales de autoinmunidad.

S Duracin de la enfermedad.
S Tamao, localizacin, aparicin, duracin y factores causantes de las lesiones.
S Estado de salud previo.
S Consumo de frmacos y de complementos alimenticios o vitamnicos.
S Tipo de dieta y el uso de conservadores y colorantes en ella.
S Infecciones.
La exploracin fsica debe ser completa y resaltar la localizacin de adenopatas,
tumoraciones palpables, crecimiento tiroideo, etc. No hay que olvidar la bsqueda intencional de dermografismo, que se trata de una forma comn de la urticaria;
y se debe a degranulacin de las clulas y es secundario a un trauma menor, el
cual resulta ser normal hasta en 5% de la poblacin.
Asimismo, si el interrogatorio descubre algn factor fsico desencadenante,
hay que realizar las pruebas pertinentes para corroborarlo dentro de la exploracin; por ejemplo, en la urticaria por fro se realiza el diagnstico mediante la
prueba del hielo (figura 16--4). En la urticaria colinrgica se indica realizar la
prueba de metacolina o calor local, y en urticarias mecnicas es necesario realizar
pruebas como la exposicin a vibracin.
222
(Captulo 16)
B
Figura 16--4. A. Urticaria por fro. B. Prueba del hielo.
La presencia de angioedema puede tener implicaciones como una mayor gravedad de la enfermedad y de los sntomas.
Las lesiones persistentes que duran ms de 24 horas son indicativas de una vasculitis urticariana, ya que esta afeccin condiciona alteraciones drmicas que duran entre 36 y 48 h. Otra caracterstica es que las ronchas son menos pruriginosas
y las principales molestias en los pacientes son sensacin de ardor, malestar e hipersensibilidad.
Los estudios paraclnicos a realizar estarn guiados por el interrogatorio y la
exploracin fsica; es decir: una gran cantidad de estudios no facilitarn la causa
del padecimiento del paciente; por si esto no fuera convincente, un metaanlisis
indica que los distintos estudios de laboratorio nicamente revelaron que 1.6%
de la poblacin padeca urticaria.
En general se recomienda realizar exmenes sencillos, como un hemograma
completo con diferencial, para probar la presencia de eosinofilia, ya que en enfermedades con hipersensibilidad tipo I puede existir un aumento de dichas clulas,
lo cual tambin se ha relacionado con sndromes hipereosinoflicos; por otra parte, se debe solicitar reactantes de fase aguda, entre ellos el VSG, y determinacin
cuantitativa del complemento (dichos exmenes suelen relacionarse con la autoinmunidad).
La determinacin especfica de IgE mediante pruebas cutneas slo se indica
si las lesiones aparecen en un periodo de 1 a 45 min despus de la exposicin a
una sustancia especfica.
Otros estudios como el perfil tiroideo, la endoscopia con biopsia para determinacin de H. pylori, los anticuerpos antinucleares, la prueba de suero autlogo
y los antgenos tumorales, entre otros, debern ser considerados segn los hallazgos en el interrogatorio y en la exploracin.
Urticaria crnica
223
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es difcil confundir la lesin drmica que condiciona la urticaria o el angioedema
con otro tipo de patologas; sin embargo, se deben tomar en cuenta padecimientos
como deficiencia de C1 inhibidor hereditario o adquirido, sndrome de Melkersson--Rosenthal, abscesos inflamatorios, tumoraciones cutneas (linfomas), linfedema localizado, celulitis, prrigo por insectos y traumatismos.
TRATAMIENTO
Dado que la etiologa de la urticaria es mltiple el tratamiento es tambin diverso;
se debe considerar que en el caso de la urticaria crnica el principal objetivo es
mejorar la calidad de vida y disminuir al mximo los brotes urticarianos, de modo
que el manejo est enfocado a la causa que la produce; en la mayor parte de los
casos hay que evitar sustancias o condiciones exacerbantes como el calor, el fro,
el alcohol, los AINEs, etc.
La piedra angular en el tratamiento de la urticaria aguda y crnica son los antihistamnicos, cuya respuesta estar en funcin de la fisiopatologa de la enfermedad; por ejemplo, en la urticaria por fro se ve mejor respuesta con la ciproheptadina, mientras que la urticaria colinrgica responde mejor con la hidroxicina. Una
vez que este grupo de frmacos constituyen el tratamiento de eleccin, se recomienda indicar en combinacin los de primera y segunda generacin (cuadro
16--1). Asimismo, hay que realizar bloqueo H2 a base de cimetidina o ranitidina.
Cuando hay pruebas de autoinmunidad o mala respuesta al tratamiento puede
utilizarse la prednisona, la levotiroxina, la hidroxicloroquina y los concentrados
de C1 inhibidor, entre otros.
Tambin se ha propuesto el uso de inhibidores especficos de la ciclooxigenasa--2 en el tratamiento de la UC porque bloquean en mayor proporcin las prostaglandinas proinflamatorias que las que tienen un efecto antiinflamatorio.
Cuando se decide utilizar esteroides hay que considerar que stos no inhiben
la liberacin de los factores preformados de los mastocitos, pero suprimen mltiples facetas de la respuesta celular y humoral del sistema inmunitario y de este
modo atenan la respuesta urticariana. No obstante, tiene indicaciones muy especficas, principalmente en casos de angioedema severo o autoinmunidad.
La ciclosporina se ha utilizado en casos refractarios a los antihistamnicos,
pues inhibe de manera directa la degranulacin de mastocitos, pero por sus mltiples efectos adversos no se recomienda su uso de manera rutinaria.
Tambin se ha intentado el control de la enfermedad a travs de los bloqueadores de los receptores de leucotrienos, aunque se ha demostrado que slo tienen
un papel como adyuvantes a otros frmacos.
224
(Captulo 16)
Cuadro 16--1. Grupos de antihistamnicos

1. Alquilamina
1 generacin
2 generacin
Bromofeniramina
Acrivastatina
Clorfeniramina
Dimentideno
Fenilamina
Tripolidina
2. Piperazinas
1 generacin
2 generacin
Buclizina
Cetirizina
Ciclizina
Hidroxicina
Meclizina
Oxatomida
3. Piperidinas
1 generacin
2 generacin
Astemizol
Azatadina
Elastina
Ciproheptadina
Fexofenadina
Loratadina
4. Etanolaminas
Carbionoxamina
Clemastina
Difenhidramina
Dimenhidrato
5. Etilendiamina
Antazolina
Pirilamina
Tripelenamina
6. Fenotiazinas
Prometazina
Metodilazina
7. Miscelneos
Azelastina
Epinastina
Olopatadina
Urticaria crnica
225
Se ha utilizado la inmunoterapia inespecfica frente a un padecimiento idioptico y refractario al manejo farmacolgico, y ha dado resultados satisfactorios.
PRONSTICO
Depende mucho de la enfermedad que pueda estar relacionada, pero en el caso de
la urticaria aguda el pronstico es bueno y remite con antihistamnicos sin mayor
problema. La urticaria crnica idioptica (la ms frecuente) suele remitir en 50%
de los casos en un ao, en 20% de los casos en tres aos y el resto continan presentando brotes por ms de este tiempo. En otros procesos puede tratarse como la
manifestacin pivote de enfermedades autoinmunitarias e inclusive neoplsicas.
CONCLUSIONES
La urticaria es una patologa muy frecuente que puede ser tan simple como la traduccin de una respuesta de hipersensibilidad tipo I que se corrige con antihistamnicos y la no exposicin al factor que la desencadena, o tan compleja como un
sndrome paraneoplsico e incluso tener el riesgo potencial de complicacin aguda, como el dficit de C1 inhibidor, que puede condicionar edema de glotis con
obstruccin de vas respiratorias y muerte del paciente durante el brote urticariano.
Es por eso que la UC no debe ser tratada como el sntoma inicial de un padecimiento sencillo, ya que puede representar el inicio de una enfermedad grave; por
ello debe ser estudiada exhaustivamente, ya que es un reto diagnstico y etiolgico para todo mdico que se enfrenta a un paciente con dicha patologa.
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228
(Captulo 16)
ndice alfabtico
ERRNVPHGLFRVRUJ
aclaramiento esofgico, 58
acrivastatina, 224
acromegalia, 94
Actinomyces israelii, 212
adenocarcinoma
del esfago, 57, 61, 63
gstrico, 63
adenopata, 221
adiponectina, 155
adiposidad visceral, 143
afasia, 13
afeccin
cardiovascular, 189
glomerular, 120
ocular, 190
renal, 119, 190
afectacin cognoscitiva, 39
agente patolgico, 1
agitacin, 45
alcohol, 106, 115
alcoholismo, 159, 192, 208
aldosteronismo, 114
subclnico, 117
alfa tocoferol, 175
A
abacavir, 141, 142, 151
abalonamiento citoplasmtico, 169
abatacept, 126
abetalipoproteinemia, 159
abetimus, 126
absceso
cerebral, 14, 15
inflamatorio, 223
acetato de megestrol, 150
acidificacin esofgica, 67
cido
fbrico, 150
lctico, 202
polilctico, 145
retinoico, 134
intracelular, 135
urodeoxiclico, 176
acidosis, 191
lctica, 156
metablica, 193
acinesia, 36, 50
229
230
alquilamina, 224
alteracin
afsica, 38
autoinmunitaria, 215
cardiopulmonar, 106
cognoscitiva, 32, 33, 106
cutnea, 215
de la funcin renal, 119, 186
de la memoria, 45
de lquidos y electrlitos, 198
de reflejos posturales, 35
dilucional, 200
en el fondo de ojo, 188
gentica, 30
idioptica, 215
mental, 12
metablica, 133, 134
morfolgica, 134
neurovegetativa, 29
psiquitrica, 50, 106
sensitiva, 13, 38
valvular, 17
alucinacin, 38, 42, 44, 45
amantadina, 42, 46
amaurosis unilateral, 12
amiodarona, 20, 159, 211
amprenavir, 145, 146, 152
anemia, 18, 20, 21
de clulas falciformes, 4
ferropnica, 64, 66
aneurisma
artico, 192
disecante de la aorta, 192, 194
sacular, 15
anfetaminas, 191
angina, 18
de pecho, 187
angioedema, 19, 215, 222, 223
angioma venoso, 15
angor pectoris, 190
nimo, cambios en el, 36
(ndice alfabtico)
anorexia, 83, 164

nerviosa, 94
anormalidad
conductual, 32, 33
del nimo, 32, 33
genitourinaria, 84
antazolina, 224
anticoagulante, 20
anticuerpo, 1
transmisin transplacentaria de, 3
antgeno, 1
apata, 188
apnea
del sueo, 21
obstructiva del sueo, 114, 116
apomorfina, 38
apoptosis, 33, 35, 78, 126, 134
apraxia, 38
arginina, 95, 96
arma biolgica, 2
arritmia, 18
arteritis
de clulas gigantes, 14
de Takayasu, 13
artralgia, 7, 99, 141, 143
artritis
aguda, 7
crnica, 7
reumatoide, 127
ascitis, 18, 164
asma bronquial, 19, 60, 62
astemizol, 224
ataque
de sueo, 44
isqumico, 109
ataxia, 109, 189
del tronco, 49
atazanavir, 146, 152
atelectasia, 210
aterosclerosis, 79
atorvastatina, 149, 150, 177, 178
ndice alfabtico
atresia esofgica, 59
atrofia
de mltiples sistemas, 37, 38
progresiva de tejidos, 90
atropina, 111
audicin, prdida de la, 109
aura migraosa, 15
azatadina, 224
azatioprina, 123
azelastina, 224
B
baclofn, 70
bacteremia, 83, 85
bacteria, 2
bacteriuria
asintomtica, 83, 84
persistente, 84
benserazida, 43
benzodiazepina, 111
benztropina, 45
betana, 175, 178
bezafibrato, 149
biperideno, 45
bisoprolol, 19
Blastomyces dermaditidis, 210
bradicinesia, 29, 32, 35, 38, 42, 46
bromocriptina, 44
bromofeniramina, 224
bronquiolitis obliterante con neumona organizada, 211
brote urticariano, 225
buclizina, 224
C
cabergolina, 42, 44
cafena, 106, 109, 115
231
calcitonina, 95
clculos prostticos, 84
cambio
inmunitario en la senectud, 81
postural, 106, 108
cncer, 30, 99
de colon, 99
de recto, 99
capacidad quimiotctica, 78
carbidopa, 43
carbionoxamina, 224
carcinoma, 64
bronquioalveolar, 211
hepatocelular, 170
carcinomatosis, 15, 211
linfangtica, 211
menngea, 15
cardiomegalia, 186
cardiopata
hipertensiva, 18
isqumica, 17, 18, 186, 194
reumtica, 17, 18
caries, 13
carvedilol, 19, 21
cataratas, 110
cavernoma venoso, 15
cefalea(s), 7, 9, 10, 12, 99, 190
benigna, 16
clasificacin de, 9
crnica, 10, 13
de inicio
reciente, 10, 12
sbito, 10
en racimos, 12, 14
grave, 13
matutina, 12
migraosa, 12, 16
mixta, 10
por abuso de frmacos, 10
primaria, 9, 10, 11, 12, 13, 16
crnica, 12
232
episdica, 12
frecuente, 12
infrecuente, 12
progresiva, 12
secundaria, 9, 10, 15
tensional, 9, 10, 11, 12
vascular, 11
vespertina, 12
ceguera, 188
clula madre, 20
celulitis, 86, 223
cetirizina, 224
choque
hemorrgico, 190
sptico, 205
cianocobalamina, 194
cianosis, 189
ciclizina, 224
ciclofosfamida, 122
ciclosporina, 115, 125, 149, 223
cimetidina, 223
cinarizina, 111
cinitaprida, 69
ciproheptadina, 223, 224
cirrosis, 160, 164, 165, 168, 169
biliar primaria, 176
criptognica, 169, 170, 173
heptica, 94
cisaprida, 69
cistocele, 86
citomegalovirus, 209
clasificacin
de Hetzel, 65, 66
de Los ngeles, 65
de Savary--Miller, 65, 66
clemastina, 224
clonidina, 117, 187, 191
clorfeniramina, 224
cocana, 115, 187, 188, 191
Coccidioidis immitis, 210
colangitis esclerosante, 176
(ndice alfabtico)
colesterol, 96, 140, 146

HDL, 98
LDL, 98
total, 98
colonizacin
ascendente de bacterias, 84
bacteriana, 85
ascendente, 86
coma, 188, 202
compensacin visual, 106
complicacin
metablica, 139
motora, 43
compresin coronaria, 190
confusin, 43, 45
congelamiento, 43
precoz, 38
contraccin tnica de la cara, 50
contusin pulmonar, 211
corioatetosis, 49
creatinina, 124, 200
crecimiento
epifisiario, 94
esqueltico, 91
tiroideo, 221
crisis
convulsiva, 12, 50
de feocromocitoma, 186, 187,
188, 191
hipertensiva, 185, 186, 189, 190,
192, 194, 195
oculgira, 39
D
dao
glomerular, 119, 125
heptico, 165
hepatocelular, 164
isqumico
ndice alfabtico
cerebral, 193
miocrdico, 193
renal, 193
muscular, 202
renal, 114
vascular, 220
debilidad
motora, 12
focal, 13
muscular, 7
deficiencia
de factores trficos neuronales,
33
de hormona del crecimiento, 99
de zinc, 79
hipofisiaria, 97
dficit
focal, 188
hormonal en la infancia, 96
neurolgico, 188
degeneracin
corticobasal, 37, 38
del cuerpo estriado, 32
estriatongrica, 40
nigroestriada, 29
delirium, 86
demencia, 25, 30, 36, 43, 50
precoz, 38, 39
depresin, 36
mayor, 21
dermografismo, 220, 221
derrame pleural, 84, 208, 209, 211
descompensacin heptica, 169
desequilibrio, 50, 104
desgaste muscular, 164
deshidratacin, 83, 197
desnutricin, 21
desorientacin, 188
deterioro
cognoscitivo, 36
intelectual, 36
233
diabetes, 4, 79, 82, 84, 140, 147,

159, 166, 170, 180
mellitus, 99, 106, 113, 133, 138,
147, 150, 151, 186, 192, 208
tipo 2, 116
tipo 1, 94
tipo 2, 148
diazxido, 193
dieta, 20
difenhidramina, 224
difteria, 3
digital, 20, 21
digitlico, 22
diltiazem, 159
dilucin urinaria, 200
dimenhidrato, 224
dimentideno, 224
dimorfismo sexual, 91
diplopa, 109
disartria, 35, 50, 109
disautonoma, 191
discinesia, 36, 42, 43, 48
debilitante, 47
diseccin artica, 186, 189, 194
aguda, 187
disfagia, 60, 61, 66, 67
paradjica, 61
disfona, 36
disfuncin
autonmica, 43
cerebelosa, 38
del esfnter esofgico inferior, 58
del sistema inmunitario, 119
diastlica, 189
endotelial, 191
heptica, 156
mitocondrial, 33
temporomandibular, 13
dislipidemia, 133, 145, 159, 163,
166
disnea, 61
234
paroxstica nocturna, 18
dispepsia, 70
distona, 42, 50
segmentaria, 39
disuria, 84
diuresis acuosa, 203
dolor, 11, 35
abdominal, 7
autolimitado, 12
compresivo, 11
crnico, 114
de cabeza, 9, 13
facial, 9
frontal, 10
migraoso, 10
opresivo, 11
paroxstico, 12
persistente, 12
pulstil, 11
temporal, 10
torcico, 62, 192
domperidona, 43, 69
dopamina, 27, 29, 32, 36
E
eclampsia, 186, 187, 190, 191, 194
edema, 42, 99, 164, 191, 216, 219
agudo de pulmn, 189
cerebral, 193, 202
de glotis, 225
de miembros inferiores, 18
endotelial, 220
pulmonar, 187, 202
agudo, 186, 193
cardiognico, 210
efavirenz, 146
ejercicio, 20
anaerbico, 92
elastina, 224
(ndice alfabtico)
electrotratamiento, 20
embolismo pulmonar, 211, 212
emergencia hipertensiva, 185, 187,
193, 194
encefalitis, 7, 12, 14, 15, 32, 39, 76
encefalopata, 164, 186, 188, 191,
193, 198
grave, 202
hipertensiva, 187, 188, 191
sptica, 83, 86
endocarditis bacteriana, 18
endocrinopata, 106
enfermedad
aguda, 98
alrgica, 215
articular degenerativa cervical,
110
autoinmunitaria, 220
sistmica, 119
cardiovascular, 62, 134, 147
por hipertensin, 189
coronaria, 147, 148
crnica, 82
cronicodegenerativa, 75
de Alzheimer, 79
de Andersen, 159
de cuerpos de Lewy difusos, 39
de Hodgkin, 99
de Mnire, 105, 106, 107, 108,
111
de Parkinson, 25, 27, 28, 29, 32,
33, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42
de inicio joven, 36
idioptica, 37
degenerativa, 29
de los ganglios basales, 32
hereditaria, 106
del corazn, 106
del suero, 219
desmielinizante, 106, 109
endocrina autoinmunitaria, 96
ndice alfabtico
extrarrenal por lupus eritematoso
sistmico, 123
funcional del colon, 70
grasa del hgado, 159, 173
heptica, 139, 156, 161, 164
descompensada, 170
grasa, 160
terminal, 179, 209
hereditaria, 220
hipofisiaria, 98
hipotlamo--hipofisiaria, 95, 96
infecciosa, 76, 82
inflamatoria intestinal, 127
maligna, 99, 220
osteoarticular degenerativa, 110
por cuerpos de Lewy difusos, 37
por reflujo gastroesofgico, 57,
58, 60, 61
mecanismo de la, 58
pulmonar
crnica, 207
obstructiva crnica, 4, 82, 208
renal, 113, 120
crnica, 148
sistmica, 106
vascular, 120
aterosclertica, 147
cerebral, 148
aguda, 15
hemorrgica, 15
isqumica, 15
perifrica, 148
enfermo
con insuficiencia cardiaca, 21
quemado, 98
entacapone, 45
envejecimiento, 93
celular, 85
mecanismos biolgicos del, 75
eosinofilia, 222
epilepsia, 15
235
epinastina, 224
equilibrio, 103
erisipela, 86
eritema, 216, 219
local, 7
palmar, 164
eritromegalia, 44
eritromicina, 149
eritropoyetina, 115
erosin dental, 60, 61
escala clnica de infeccin pulmonar, 205, 211
esclerosis mltiple, 49, 109
escopolamina, 111
escotoma centelleante, 12
esmolol, 194
esofagitis, 59, 60, 61, 65, 69, 70, 71
erosiva, 57
esfago de Barrett, 60, 63, 71
esomeprazol, 68
espasmo distnico focal, 35
espironolactona, 20, 117
esplenectoma, 4
espondiloartropata degenerativa,
110
estado
hipervigilante, 105
inmunitario en el adulto mayor,
75
estasis urinaria, 86
estatina, 20, 177
esteatohepatitis, 159, 160, 162, 164,
165, 168
alcohlica, 160
no alcohlica, 177
esteatosis, 159
heptica, 159, 160, 163, 168,
169, 170
no alcohlica, 159
no etlica, 160
microvesicular, 160
236
estenosis, 59, 64, 71

artica severa, 19
esofgica, 60, 63
pptica, 61
del esfago, 64
uretral, 84
estertor pulmonar, 18, 189, 192
estrs oxidativo, 33, 34
etanolamina, 224
etilendiamina, 224
evento cerebral isqumico transitorio, 107
exantema, 7
excitotoxicidad, 33, 34
excrecin renal de agua, 201
experiencia antignica, 76
ezetimibe, 151
(ndice alfabtico)
fentolamina, 94, 194

feocromocitoma, 190, 191
fexofenadina, 224
fibrato, 149, 177
fibrilacin auricular, 20
fibrosis, 168, 169, 173
heptica, 164, 173
avanzada, 163
perisinusoidal, 160, 169
pulmonar, 44
residual, 210
qustica, 176
retroperitoneal, 44
flunarizina, 111
fluvastatina, 149
foliculitis de la piel, 10
fonofobia, 12
fotofobia, 12
funcin trfica neuronal, 35
F
factor
inmunitario, 35
neurotrfico, 35
fagocitosis, 78
falla
cardiaca, 17, 84
motora, 29
renal, 94
crnica, 208
respiratoria, 207
fatiga, 164
fenciclidina, 187
fenilamina, 224
fenilpropanolamina, 187
fenofibrato, 149
fenmeno
de bata blanca, 114
de Raynaud, 44
disautonmico, 104
fenotiazina, 111, 224
G
galanina, 94, 95
gemfibrozil, 149, 177, 178
gnesis aterosclertica, 171
glaucoma, 10
de ngulo cerrado, 46
glitazona, 175, 176
globo farngeo, 60
glomerulonefritis, 120, 122
membranosa, 125
proliferativa, 122, 128
difusa, 124
grave, 128
lpica, 127
glucagn, 96
glucosa
intolerancia a la, 138, 143, 150
tolerancia a la, 99
glutamato, 34
granulomatosis de Wegener, 211
ndice alfabtico
grelina, 95
gripa espaola, 32
gripe aviar, 6
H
hbito tabquico, 68
Haemophilus influenzae, 209
tipo B, 2
hematoma
epidural, 14, 15
subdural, 14, 15, 50
hematuria, 84, 190
microscpica, 119, 120
hemibalismo, 49
hemorragia, 64
cerebelosa, 189
cerebral, 188, 189
digestiva, 63, 64, 66
hipofisiaria, 15
intracerebral, 187
intracraneal, 186
intraparenquimatosa, 189
macroscpica, 64
parenquimatosa, 10, 14
posoperatoria, 187
pulmonar, 125
subaracnoidea, 10, 11, 14, 15,
187
hepatitis, 76
A, 2
aguda, 149
B, 2, 3, 4
C, 171
crnica, 144
hepatocarcinoma, 179
hepatomegalia, 18, 164
hepatopata
crnica, 144, 164
grasa no etlica, 161
237
hepatotoxicidad, 140
hernia
de hiato, 58
hiatal grande, 71
paraesofgica, 71
herniacin, 189
herona, consumidores de, 33
hidralazina, 117
hidrocefalia, 12, 14, 15
comunicante, 39
normotensa, 38
hidropesa endolinftica, 109, 111
hidroxicina, 223, 224
hidroxicloroquina, 223
hidroxicobalamina, 194
hgado graso, 164
hiperactividad autonmica, 104
hiperaldosteronismo, 192
hiperazoemia, 188
hipercalcemia, 19
hipercapnia, 12
hipercarbia, 191
hipercolesterolemia, 186, 192
hiperglucemia, 171
hiperinsulinemia, 115, 171
hiperinsulinismo, 136
hiperlipidemia, 177, 180
por apoptosis, 134
hipernatremia, 197
hiperplasia
de la ntima vascular, 121
prosttica, 86
hipersensibilidad, 7
retardada, 80
hipertensin, 120, 159, 170, 185,
190
acelerada, 187, 188
arterial, 18, 164, 166
crnica, 190
cuadros paroxsticos de, 190
de rebote, 187, 191
238
endocraneal, 12, 14
endocraneana benigna, 15
esencial, 185
grave, 185
maligna, 121, 187, 188
portal, 164
refractaria, 113
resistente, 113
secundaria, 115, 185, 186
seudorrefractaria, 114
sistlica, 113
hipertiroidismo, 94
hipertrigliceridemia, 145, 149, 159
hipertrofia
prosttica, 84
ventricular, 189
hiperuricemia, 138
hipoacusia permanente, 109
hipobetalipoproteinemia, 159
hipocomplementemia, 125
hipofona, 35
hipofuncin vestibular, 110
hipoglucemia, 83
por insulina, 95
posprandial, 93
hipogonadismo, 139, 140
hipomimia facial, 35, 36
hiponatremia, 197, 198, 199, 201
en atletas, 202
grave, 203
relacionada con el ejercicio, 197
hipoperistaltismo esofgico, 61
hiporexia, 7
hipostenia, 83
hipotensin, 43, 190, 202
arterial, 19
del lquido cefalorraqudeo, 15
ortosttica, 36
hipotermia, 82, 84
hipotiroidismo, 83, 94
histamina, 95
(ndice alfabtico)
hormona del crecimiento, 89, 91

deficiencia de, 90
en la edad adulta, 89
recombinante, 91
Hystoplasma capsulatum, 210
I
ictericia, 7, 164
ilusin de movimiento, 104
inanicin, 94
incontinencia, 84
urinaria, 83
indinavir, 145, 146, 152
inestabilidad postural, 38, 43
infarto
agudo del miocardio, 187, 190
cerebral, 14, 186, 188, 189, 194,
195
aterotrombtico agudo, 187
del miocardio, 17, 19, 148
lacunar, 188
infeccin, 109
bacteriana, 83
de vas urinarias, 83, 84
del tracto respiratorio inferior, 84
por hongos, 211
por VIH, 137, 139
renal, 84
respiratoria, 18
en el anciano, 87
urinaria, 84
infiltrado pulmonar, 84
inflamacin muscular, 10
influenza, 76, 84
prevencin de la, 4
inmortalidad, 85
inmunidad
adaptativa, 75, 78, 79, 87
adquirida, 82
antitumoral, 81
ndice alfabtico
antiviral, 81
en el adulto mayor, 80
en mucosas, 77
en piel, 77
innata, 75, 78, 79, 82, 87
inmunizacin, 5
inmunoestimulacin, 85
inmunoglobulina, 125
inmunosenescencia, 75, 76, 85
inmunosupresin, 7, 208
insuficiencia
cardiaca, 17, 18, 20, 21, 22, 189,
194, 208
aguda, 189, 191
congestiva, 186
diastlica, 20
sistlica, 20
circulatoria vertebrobasilar, 105
gonadal prematura, 123
heptica, 82, 209
renal, 82
aguda, 190
crnica, 4, 94, 125
de progresin rpida, 187
respiratoria, 98, 202
insulina, resistencia a la, 133, 141,
143, 150, 159, 170
interfern, 172
intoxicacin
acuosa, 198
digitlica, 20
por tiocianato, 193
isquemia
cerebral transitoria, 105
coronaria, 190
itraconazol, 149
K
ketoconazol, 149
239
L
laberintitis
aguda, 108
de origen infeccioso, 107
infecciosa, 108
purulenta, 109
serosa, 109
labetalol, 194
laringitis posterior, 60, 62
leflunomida, 125
Legionella, 209
pneumoniae, 208
pneumophila, 208, 209
sp., 206
leptina, 155
leptinemia, 171
lesin
a rgano blanco, 186
arteriolar, 187
cerebral, 105, 194
de latigazo, 110
del sistema nervioso central, 105
del tallo cerebral, 107
drmica, 223
difusa, 12
endotelial, 192
esofgica, 60, 61
focal, 12
hepatocelular, 170
medular, 191
neuronal, 34
orgnica, 61, 192
proliferativa, 120
vestibular, 105, 106
leucemia, 4, 7
leucocitosis, 85
leucopenia, 85, 86, 208, 209
levodopa, 27, 38, 39, 42, 45, 94, 96
levotiroxina, 223
linfadenitis regional, 7
240
linfadenopata, 120
linfedema, 223
linfoma, 4, 211, 223
lipoatrofia, 134, 137, 138, 159
facial, 145
perifrica, 141
lipohipertrofia, 137
liplisis, 94
lisina, 95
lisosozima, 77
lomifilina, 111
lopinavir, 146, 152
loratadina, 224
losartn, 176
lovastatina, 149
lupus eritematoso sistmico, 119
M
malformacin de Arnold--Chiari,
14, 15
maniobra de Osler, 114, 115
mareo, 103, 104, 105
de origen cervical, 110
mecanismo
autoinmunitario, 33
termorregulador, 83
meclizina, 110, 224
meningitis, 12, 14, 15
meningococo, 4
meningoencefalitis, 15
menopausia tmica, 80
meperidina, 33
metabolismo
neuronal, 34
oxidativo, 33
metaplasia intestinal, 63
metstasis, 14
metformina, 140, 141, 154, 156,
175, 178
(ndice alfabtico)
metildopa, 187
metionina, 175
metoclopramida, 69
metodilazina, 224
metoprolol, 19
metotrexate, 123, 125
metronidazol, 171
mialgia, 7, 99
micofenolato de mofetilo,
124
micosis, 209, 210
microangiopata trombtica, 121,
122
microaspiracin de bacterias,
77
microorganismo, 2
midriasis, 111
migraa, 10, 11
hemipljica, 12
retiniana, 12
tpica, 12
miocardiopata
dilatada, 18
hipertrfica, 18
miocarditis, 18, 120
mioclona focal, 39
miopata, 149
mizoribina, 125
modificacin
antropomtrica, 99
metablica, 99
intraneuronal, 34
mostaza nitrogenada, 122
muerte
al nacimiento, 89
celular programada, 85
en la primera infancia, 89
neuronal, 32, 33
mutacin somtica, 81
Mycobacterium tuberculosis, 206,
209, 212
ndice alfabtico
N
nebivolol, 19
necrosis
cortical renal, 193
fibrinoide, 192
heptica, 171
pulmonar, 210
nefritis
intersticial, 120
lpica, 119, 120, 122, 123, 124,
127
clasificacin de la, 120
membranosa, 125
nefrotoxicidad, 125
nelfinavir, 146, 152
neoplasia, 4, 85, 211
hematolgica, 4, 5
maligna, 76
neumona, 84, 86
aguda, 205, 208
comunitaria, 207, 208, 209
no tuberculosa, 207
de origen bacteriano, 77
eosinoflica crnica, 211
microbiolgicamente confirmada, 205
multilobar, 208, 209
no resuelta, 205, 206
nosocomial, 207, 208
polimicrobiana, 208
por estreptococo, 76
progresiva, 205, 208, 210
neumonitis
inducida por frmacos, 211
por hipersensibilidad, 211
recidivante, 60
neumopata, 21
neuralgia, 11
craneal, 12
neuritis, 10
241
neurocisticercosis, 12, 15
neurodegeneracin, 79
neurona dopaminrgica, 36
neuronitis vestibular, 108
neuropata, 7
perifrica, 110
niacina, 151
nifedipina sublingual, 193
nimodipina, 111
nistagmus, 107, 189
vestibular, 106, 107, 108
nitrofurantona, 211
nitroglicerina, 194
nitroprusiato de sodio, 193
Nocarda asteroides, 212
ndulo pulmonar, 211
noradrenalina, 32
O
obesidad, 21, 57, 85, 94, 114, 115,
117, 159, 163, 164, 170, 171,
180, 186, 192
abdominal, 93, 143
central, 133
visceral, 143
obstruccin de vas respiratorias,
225
odinofagia, 60, 61, 66
olapatadina, 224
oliguria, 190
omeprazol, 65, 70
orfenadrina, 45
orlistat, 177, 178
ortostatismo, 106
oscilopsia, 105
osteopenia inexplicable, 96
osteoporosis idioptica, 97
otitis media
aguda, 109
crnica, 109
242
infecciosa, 13
ototoxicidad, 109
oxatomida, 224
xido ntrico, 191, 192
P
paciente
con cefalea progresiva, 12
con dao renal, 194
con enfermedad de Parkinson, 27
con esofagitis, 67
con esfago de Barrett, 63
con esteatosis heptica, 163, 170
con feocromocitoma, 192
con glomerulonefritis proliferativa, 124
con infeccin, 82
con insuficiencia cardiaca, 21
con mareo, 103
con meningitis, 4
con nefritis lpica, 125, 126
con neoplasia, 5
con obesidad, 164
con patologa cerebral, 194
con sobrepeso, 173
con trasplante, 168
con vrtigo, 103
con VIH, 133, 143, 145, 151
obeso, 116
padecimiento intracraneal, 13
pancreatitis, 149
paperas, 2
papiledema, 13, 14, 186, 188
parlisis
agitante, 26, 27
de la mirada vertical, 38
de nervios craneales, 13
supranuclear
de la mirada, 39
(ndice alfabtico)
progresiva, 29, 32, 37, 38

paresia facial, 109
parestesia, 35, 50, 99
parkinsonismo, 33
atpico, 37, 38, 41
secundario, 37, 43
a frmacos, 29
sintomtico, 38
vascular, 38
pentamidina, 150
pentoxifilina, 176
prdida
auditiva, 112
de balance, 104
de clulas nerviosas, 34
de la audicin, 109
de neuronas, 31, 32
neuronal, 32, 33
selectiva, 31
visual, 188
pergolide, 44
pimecrolimus, 125
pioglitazona, 140, 144, 177, 178
piperazina, 224
piperidina, 224
piracetam, 111
piribedil, 46
pirilamina, 224
pirosis, 57, 58, 59, 60, 65
piuria, 121
pltora yugular, 18
polaquiuria, 84
polio, 2
potasio, 200
pramipexol, 42, 44
pravastatina, 149, 150, 178, 179
prednisolona, 123
prednisona, 210, 223
preeclampsia, 187, 190, 194
grave, 186
ndice alfabtico
presncope, 104, 108
problema neuropsiquitrico, 43
proceso
biotecnolgico, 2
neurodegenerativo, 35
sptico, 82
txico, 31
prociclidina, 45
progesterona, 95
proliferacin celular, 192
prometazina, 224
propranolol, 96
prostatitis
bacteriana, 84
de repeticin, 86
proteinuria, 119, 190
prueba
de Dix Hallpike, 107
de Romberg, 106
prrigo por insectos, 223
prurito, 7, 164
Pseudomonas aeruginosa, 209
psicosis, 43, 44
prpura, 7
R
ranitidina, 70, 223
reaccin urticariana, 219
reflejo patolgico, 13
reflujo, 61
cido, 72
biliar, 67, 70
gastroesofgico, 57
patolgico, 62
no cido, 70
patolgico, 58, 65
regurgitacin, 60, 69
cida, 59, 60, 65
nocturna, 61
243
remodelacin metablica, 90
remodelamiento antropomtrico,
100
replicacin viral, 133
resequedad oral, 60
reserpina, 117
resistencia a la insulina, 159
resistina, 155
respuesta
celular, 80, 223
citotxica, 81
de defensa intracelular, 31
humoral, 223
inflamatoria, 79
inmunitaria, 4
en el anciano, 87
urticariana, 223
restriccin hdrica, 203
retencin
hdrica, 140, 143
urinaria, 191
de nitrgeno, 94
retinopata, 188
hipertensiva, 188
por hipertensin, 190
riesgo
aterognico, 99
cardiovascular, 116, 143
pulmonar, 211
rigidez, 29, 32, 35
ritonavir, 145, 146, 152
rituximab, 126
roncha, 215
ropinirol, 42, 44
rosiglitazona, 144, 155, 177, 178
rubola, 2, 3
S
sal, ingesta de, 116
sangrado crnico microscpico, 64
244
saquinavir, 146
sarampin, 2, 3
en adultos, 4
sarcoma de Kaposi, 211
sarcopenia, 79, 86
seborrea, 36
secrecin bronquial, 211
selegiline, 42, 46
sepsis, 82
en el adulto mayor, 82
grave, 82
septicemia, 86
serotonina, 32, 95
seudohipertensin, 114
seudotumor cerebri, 15
sialorrea, 36, 46
SIDA, 5, 6, 91
sfilis, 107
signo
cerebeloso, 39
de Babinski, 39
menngeo, 13
simvastatina, 149
sndrome
acintico--hipertnico asimtrico,
39
confusional, 14
coronario agudo, 186, 190, 191
de anticuerpos antifosfolpidos,
120
de apnea del sueo, 164
de cadas, 83
de choque txico estreptoccico,
210
de Guillain--Barr, 191
de inmunodeficiencia adquirida,
7
de insuficiencia respiratoria
aguda, 211, 212
de lipoatrofia perifrica, 134
de lipodistrofia, 134, 142
(ndice alfabtico)
adquirida, 144
gentica, 144
de Mauriac, 159
de Melkersson--Rosenthal, 223
de Mnire, 109
intratable, 112
de NASH, 159
de redistribucin de grasa corporal, 134
de resistencia a la insulina, 163
de retiro de frmacos, 191
de Wallenberg, 109
de Weber--Christian, 159
del tnel del carpo, 143
hepatorrenal, 170
hipereosinfilo, 222
metablico, 138, 139, 148, 159,
160, 162, 164, 166, 169, 171,
179
nefrtico, 121
nefrtico, 120, 121
paraneoplsico, 225
parkinsoniano, 37, 39
discreto, 39
respiratorio agudo severo, 76
rgido--acintico, 37
X, 159
sntoma(s)
cerebeloso, 13
motores persistentes, 12
sinusitis, 13, 60
sirolimus, 125
sistema inmunitario, 3, 75, 76, 77,
85
sobrehidratacin, 198
sodio, 199, 204
somatopausia, 91
somatostatina, 95
somnolencia, 42
soplo
abdominal, 115, 192
ndice alfabtico
cardiaco, 106
cervical, 106
renal, 192
sordera, 7
Staphylococcus aureus, 209, 210
Streptococcus pneumoniae, 208,
209
sucralfato, 70
sulfuro de tecnecio, 67
supresin viral, 137
sustancia nigra, 27
T
tabaco, 106, 109, 115
consumo de, 30
tabaquismo, 147, 207, 208
tacrolimus, 125
tamoxifeno, 159
tamponade cardiaco, 190
taquicardia, 20
tcnica
de Hill, 71
de Nissen, 71
de Toupet, 71
telangiectasia, 164
temblor, 29
de reposo, 35, 45
en cuentamonedas, 35
esencial, 38
posturocintico, 39
tenofovir, 141, 142
testosterona, 140, 143
ttanos, 3
tiazida, 116
tiazolidinediona, 140, 141, 144,
154, 156, 176, 177
timidita, 141
tiocianato, 194
tiramina, 191, 194
245
tolcapone, 45
tolerancia inmunitaria, 77
tos
crnica, 60, 62
de esfuerzo, 18
toxicidad
mitocondrial, 135
muscular, 149
txicos, exposicin a, 159
toxoide combinado ttanos--difteria,
3
transmisin transplacentaria de anticuerpos, 3
trasplante, 20
heptico, 162
rechazo de, 124
trastorno
autonmico, 36
cognoscitivo, 29
de la personalidad, 36
del nimo, 29, 36
del equilibrio, 103, 104, 105,
106, 107
del estado de nimo, 35
del movimiento, 49
en el trnsito intestinal, 36
en la deglucin, 36
metablico, 109
motor esofgico, 64
neurosensorial mltiple, 110
por ansiedad, 105
renal crnico, 5
tratamiento antirretroviral, 133
trauma de crneo, 187
traumatismo, 105, 223
craneoenceflico, 39, 96
triglicridos, 98
trihexofenidilo, 45
trimetobenzamida, 43
tripelenamina, 224
246
tripolidina, 224
troglitazona, 140, 144, 176
trombocitopenia, 7
tromboembolia pulmonar, 18
trombosis, 150
de arterias renales, 121
de venas renales, 121
venosa cerebral, 15
tuberculosis, 81, 210, 212
pulmonar, 76, 86
tumor, 12
cerebral, 12, 14, 39
difuso, 14
metastsico, 15
primario, 15
hipofisiario, 15
tumoracin
cutnea, 223
palpable, 221
U
lcera, 7, 66
esofgica, 63
por presin, 85, 86
urgencia
hipertensiva, 185, 187, 193
urinaria, 84
urticaria, 215, 221, 223, 225
aguda, 216, 223, 225
colinrgica, 221, 223
crnica, 215, 216, 223
idioptica, 220, 225
por fro, 221, 223
vascultica, 220
V
vacuna, 1, 80
(ndice alfabtico)
contra adicciones, 5
contra el clera, 5, 7
contra el Haemophilus influenzae
tipo B, 2, 4, 7
contra el meningococo, 5, 7
contra el neumococo, 3, 4, 5, 7
contra el paludismo, 5, 6
contra el rotavirus, 5
contra el sarampin, 3, 4, 7
contra el SIDA, 5
contra el ttanos, 3, 7
contra el virus del papiloma
humano, 5
contra influenza, 75
contra la cisticercosis, 5
contra la cocana, 5
contra la difteria, 3, 7
contra la encefalitis japonesa, 5,
7
contra la enfermedad de Lyme, 5
contra la fiebre
amarilla, 5, 7
Q, 4
contra la hepatitis
A, 2, 5, 7
B, 2, 3, 7
contra la influenza, 3, 4, 5, 7
contra la parotiditis, 7
contra la polio, 7
contra la rabia, 7
contra la rubola, 2, 3, 4, 7
contra la varicela, 2, 7
contra las paperas, 2
en experimentacin, 5
para el adulto
con comorbilidades, 4
sano, 3
para el viajero, 4
vacunacin
en adultos, 1, 2
varicela, 2
ndice alfabtico
varices
esofgicas hemorrgicas, 164
hemorrgicas, 170
vasculitis, 15
urticariana, 222
vasoconstriccin, 191
vasopresina, sensibilidad a la, 83
vejiga neurognica, 84
vrtigo, 103, 104, 105, 106
continuo, 110
de origen
multifactorial, 108
vestibular, 107
idioptico, 108
multifactorial, 108
perifrico intenso, 108
postural paroxstico, 106, 107,
108
247
benigno, 105, 108

psicgeno, 108
sbito, 105
vestibular central, 107
vestibulopata perifrica, 107, 108
VIH, 5, 6
virus, 2
de la influenza aviar, 209
del oeste del Nilo, 75
visin borrosa, 188
vitamina
C, 174, 175
E, 174, 175, 178
Z
zidovudina, 142
zinc, deficiencia de, 79
248
(ndice alfabtico)

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