Seo Aprendendo

Rev Med (So Paulo). 2005 jul.-dez.;84(3-4):95-101.

Diagnstico sindrmico
Syndromic diagnoses
Paolo Jos Biselli(1), Jos Antonio Atta(2)

Biselli PJ, Atta JA. Diagnstico sindrmico. Rev Med (So Paulo). 2005 jul.-dez.;84(3-4):95101.
RESUMO: O raciocnio clnico diagnstico mudou muito ao longo dos anos, partindo de
diagnstico (e tratamento) de sinais e sintomas para, nos dias de hoje, fazermos diagnsticos
mais precisos, visando o melhor tratamento. A partir da anamnese e usando tcnicas de
raciocnio diagnstico hipottico-dedutivo ou reconhecimento de padro (as duas mais
utilizadas), procura-se, a partir de diagnsticos sindrmicos, chegar a diagnsticos etiolgicos.
Apesar de todo o acmulo tecnolgico dos ltimos anos, a anamnese e o raciocnio
diagnstico continuam sendo os mtodos mais eficazes para solucionar (ou pelo menos
direcionar da melhor maneira possvel) os problemas de nossos pacientes. Uma das maneiras
de facilitar esse trabalho parte de diagnsticos sindrmicos para direcionar o raciocnio e a
investigao. Partindo de trs diagnsticos sindrmicos (insuficincia cardaca,
hepatoesplenomegalia e sndrome consumptiva) damos exemplos de como chegar ao
diagnstico etiolgico, usando principalmente o raciocnio hipottico-dedutivo.
DESCRITORES: Anamnese. Diagnstico. Tcnicas de diagnstico e procedimentos.

A importncia da anamnese

o longo da histria da medicina o

raciocnio clnico diagnstico foi
mudando. No Egito Antigo o diagnstico, em geral, era o sintoma do paciente, como tosse
e erupo cutnea. Embora algumas vezes se agrupasse os sintomas para diagnosticar uma doena, o
processo mais comum era identificar o sintoma isoladamente.
Na era hipocrtica poucas enfermidades, como
as conhecemos hoje, foram descritas. Em geral, no
se caracterizavam sndromes especficas. Entretan-

to, era importante o interrogatrio dos pacientes, com

detalhes sobre o passado, presente e hbitos.
No sculo XVII, com a evoluo do conhecimento anatmico e fisiolgico, a caracterizao do
diagnstico modificou-se. Sydenham, tambm chamado o Hipcrates ingls, fez descries detalhadas
sobre gota, gripe, sarampo, escarlatina e outras enfermidades. Classificava as doenas pelo agrupamento
de sintomas, formando grupos. Esta classificao
tornou-se ainda mais complexa no sculo seguinte,
com Linn e outros autores. Estes complicados

Mdico. Ps-graduando (doutorado) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo-FMUSP.

Prof. Colaborador do Departamento de Clnica Mdica da FMUSP. Coordenador das Disciplinas de Propedutica
Clnica I e II.
Endereo para correspondncia: Rua Enas de Carvalho Aguiar 155, 4 andar, sala 6. CEP: 05403-000, So Paulo-SP.

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agrupamentos mostraram-se pouco prticos, embora

a ordenao sistemtica desenvolvida por Boissier des
Sauvage tenha mantido certa atualidade.
Nos anos seguintes, diversas doenas foram
descritas, agrupando-se diferentes sinais e sintomas.
Com o desenvolvimento das tcnicas de diagnstico
laboratorial e por imagem, alm do melhor conhecimento fisiopatolgico e epidemiolgico, nossa capacidade de identificar a etiologia de diversas enfermidades melhorou. Algumas patologias com apresentaes clnicas muito semelhantes puderam ser
subclassificadas.
Entretanto, o uso crescente dos exames subsidirios para auxiliar o processo diagnstico gerou
algumas distores. Quando o mdico passa a valorizar mais o resultado de exames laboratoriais do que a
anamnese, encontra alteraes patolgicas sem significado clnico. Isto pode trazer algum benefcio, quando se identifica doenas tratveis no incio de sua
evoluo. Mas, na maioria das vezes, este processo
deletrio. Na tentativa de esclarecer melhor o diagnstico ou tratar esta alterao patolgica, o mdico
submete o paciente a uma srie de procedimentos,
s vezes com riscos no desprezveis, e o benefcio
trazido ao paciente pode ser nenhum.
Para ilustrar esta discusso, imaginemos duas
situaes em torno da realizao de mamografia. Uma
paciente faz uma mamografia de rotina, sem ter qualquer sinal ou sintoma. Este exame pode permitir o
diagnstico de um ndulo mamrio, levando o mdico
a insistir na investigao, que pode identificar uma
neoplasia de mama. O tratamento desta neoplasia,
que pode ter sido identificada em uma fase mais precoce de evoluo da doena, tende a ter mais sucesso do que o tratamento desta doena se encontrada
em uma fase mais avanada.
Por outro lado, a mamografia pode identificar
um ndulo mamrio benigno. Em alguns casos, estes
ndulos tero aspecto duvidoso ao exame radiolgico
e o mdico que acompanha a paciente pode resolver
solicitar uma bipsia. Este procedimento pode causar
hematoma, dor, desconforto paciente, e o resultado
final ser um ndulo benigno. Embora esta notcia represente um alvio para a paciente e seu mdico, poucas vezes pensamos qual foi o real resultado deste
procedimento. Uma paciente que no tinha qualquer
sintoma, submeteu-se a uma exame radiolgico e
posteriormente a um procedimento invasivo, sofreu
algumas complicaes, e a concluso final que
realmente ela no tinha qualquer doena. No parece
um absurdo? Que benefcio nossa medicina trouxe
para esta paciente?

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Nosso objetivo com estes exemplos no

fazer oposio ao uso da mamografia ou ao
rastreamento do cncer de mama. Hoje sabemos que
as mulheres devem fazer mamografia como mtodo
de rastreamento. Mas tambm devemos saber que
um procedimento que pode trazer benefcios para alguns pacientes pode trazer apenas malefcios em
outros casos. Assim, a deciso sobre indicao de
tal procedimento levar em conta a relao de seus
riscos e benefcios. No caso especfico da mamografia,
os benefcios populacionais justificam os desconfortos individuais que os exames falso-positivos possam
causar, pois a deteco precoce leva a um tratamento que seguramente aumenta a sobrevida.
O avano dos mtodos diagnsticos traz uma
srie de vantagens para a medicina. Mas se estas
tcnicas no forem adequadamente usadas, os custos da medicina aumentaro muito trazendo poucos
ou nenhum benefcio para os pacientes.
Com o desenvolvimento da medicina baseada
em evidncias, a preocupao com o uso racional
das tcnicas laboratoriais e de imagem ganhou fora. O uso da anamnese e exame clnico direcionando
as tcnicas laboratoriais que sero usadas parece
ser a melhor estratgia para se otimizar o processo
diagnstico.
De fato, alguns autores j demonstraram que,
a despeito do surgimento de vrios exames
laboratoriais, a anamnese permanece sendo a principal arma para o diagnstico dos pacientes em um
ambulatrio geral.
Assim, discutir e aprimorar as tcnicas de
anamnese fundamental para a formao do mdico
e para o desenvolvimento da capacidade de fazer
diagnstico.
Mtodos de raciocnio diagnstico
H diferentes maneiras de se organizar a
anamnese e formar o raciocnio clnico. Os mdicos
podem fazer diagnsticos por reconhecimento de padres, como no hipercortisolismo ou na sndrome de
Down. Este mtodo extensamente usado em
dermatologia. A identificao da leso e seus padres
muitas vezes permitem o diagnstico sem testes adicionais.
Algumas vezes, o diagnstico pode ser feito
por exausto. De uma forma estruturada, o mdico
questiona sobre sinais e sintomas relativos aos diversos sistemas do paciente. Em algumas situaes, este
mtodo pode levar ao diagnstico correto.
O uso de algoritmos tambm pode ser empregado como mtodo diagnstico. Esta tcnica

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torna-se cada vez mais comum com o desenvolvimento de diretrizes e guidelines. Pode-se usar
algoritmos para se fazer diagnstico de embolia
pulmonar, insuficincia coronariana; entre outras. Tambm existem algoritmos que partem de sintomas. o
caso dos fluxogramas para avaliao de tosse crnica, dor torcica e diarria.
Entretanto, na maioria das vezes, o mtodo de
diagnstico usado o hipottico-dedutivo. A partir dos
dados de anamnese o mdico forma algumas hipteses diagnsticas. Estas hipteses sero testadas com
novas perguntas, refinando-se a anamnese; e com
testes laboratoriais, quando indicado. Com esta
estratgia, o mdico vai reduzindo sua lista de hipteses diagnsticas aproximando-se do diagnstico definitivo. Neste contexto, uma das formas de se criar
listas de hipteses diagnsticas a partir de diagnsticos sindrmicos.
Qual a importncia do raciocnio diagnstico?
Quanto mais preciso for o diagnstico, melhor ser o
plano teraputico e o prognstico desse paciente.
Assim, o diagnstico pode ser bem especfico (diagnstico etiolgico), ou mais genrico (anatmico,
sindrmico). Nem sempre possvel fazer o diagnstico especfico (etiolgico) para o nosso paciente, e
raciocinar em cima de diagnsticos sindr.utiva, criar
diagnsticos sindrmicos facilita o estabelecimento
das hipteses diagnsticas etiolgicas. Um determinado paciente pode apresentar mais de um diagnstico sindrmico. Usando os conjuntos de diagnsticos
sindrmicos de um determinado paciente possvel
considerar quais os diagnsticos etiolgicos mais provveis e, com isso, traar uma linha de investigao
etiolgica.
Por exemplo, um paciente de 40 anos, masculino, procedente da Bahia, que se queixa de febre e
aumento do volume abdominal h cinco meses apresenta o diagnstico de sndrome febril crnica na
anamnese. Se no exame clnico identifica-se que h
hepatomegalia e esplenomegalia, podemos dizer que
o paciente tem uma sndrome de hepatoesplenomegalia
febril crnica. Embora o diagnstico diferencial desta
sndrome ainda seja vasto, o mdico avanou bastante na direo do diagnstico etiolgico.
Poder, ento, procurar outros dados de
anamnese e solicitar exames laboratoriais que lhe
permitam apurar este diagnstico. No processo diagnstico hipottico-dedutivo, aps se fazer algumas
hipteses, interessante reavaliar a anamnese. Alguns dados no questionados podem ser importantes
e podem ter sido esquecidos por no se considerar
certas hipteses no incio da entrevista. Neste caso,
se h perda de peso, histria de bacteremia, presena de sopros cardacos e sinais de embolizao

perifrica, antecedentes sobre a vida sexual e uso de

drogas, antecedente de hemorragia digestiva alta,
presena de outras adenomegalias, diarria, contato
com tuberculose ou histria prvia de tuberculose,
profisso, presena de artrites, leses de pele ou
mucosa, uso de lcool poderiam ser importantes na
definio diagnstica. Estabelecer o diagnstico
sindrmico pode, portanto, tambm dirigir a anamnese.
H muitos diagnsticos sindrmicos diferentes
que podem ser feitos. Um paciente pode ter, para o
mesmo diagnstico etiolgico, vrios diagnsticos
sindrmicos. Um paciente com miocardiopatia
isqumica e infarto agudo do miocrdio prvio pode
apresentar uma combinao de sndromes:
insuficincia cardaca, sndrome lgica e sndrome
consumptiva, por exemplo. No entanto, se o mdico
reconhece a combinao dos sinais e sintomas, pode
classific-los apenas como sndrome da insuficincia
cardaca congestiva, que tem como uma de suas causas a miocardiopatia isqumica.
No objetivo deste texto fazer uma extensa
reviso sobre as vrias sndromes usadas. No entanto, para ilustrar o raciocnio clnico usando o diagnstico sindrmico, descrevemos, a seguir, trs exemplos
de grandes sndromes, freqentemente encontradas em
ambulatrios de clnica geral.
Insuficincia cardaca
A sndrome da insuficincia cardaca bastante prevalente na populao. Est associada a diagnsticos que figuram como grandes causas de bito e
internao hospitalar.
Manifesta-se com dispnia que se inicia aos
grandes esforos e vai progressivamente se intensificando. Pacientes que fazem pouco esforo fsico
podem demorar mais tempo para reconhecer este sintoma. No entanto, como a doena progressiva, o
sintoma vai se intensificando at despertar a ateno
do paciente ou seus familiares.
Muito frequentemente os pacientes queixamse de piora do quadro de dispnia quando esto deitados. Podem apresentar ortopnia e dispnia paroxstica
noturna. Isto faz com que o paciente tenha dificuldades para dormir e adote posies que o deixem mais
confortvel, elevando a cabeceira da cama.
Acompanhando a dispnia, os pacientes com
insuficincia cardaca frequentemente apresentam sinais e sintomas de congesto. freqente manifestarem edema, principalmente em locais sob ao da
gravidade. O edema inicia-se em membros inferiores,
mas pode ser progressivo chegando a anasarca.
Pacientes com quadros mais graves podem apresentar ascite, derrame pleural e derrame pericrdico.

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Pela presena da ortopnia e dispnia

paroxstica noturna, os pacientes com insuficincia
cardaca tm pouco edema em face. Uma vez que,
com a piora da doena, adotam cada vez menos a
posio deitada, o edema concentra-se em membros
inferiores e regies sacral e abdominal.
Alguns pacientes podem se queixar de palpitaes, sncopes, dor ou aumento do volume
abdominal e perda de peso. Estes sintomas, embora
menos freqentes nos pacientes com a sndrome
podem ajudar na sua caracterizao.
O exame clnico dos pacientes com insuficincia cardaca pode mostrar uma srie de alteraes. O
paciente pode estar emagrecido, apresentar ictercia,
cianose, sudorese ou palidez. Pode haver aumento
da freqncia respiratria e possvel identificar
estertores finos ou sibilos na ausculta pulmonar.
Muitos pacientes tambm se apresentam
taquicrdicos, mas a freqncia cardaca pode ser normal ou baixa. Na ausculta cardaca pode-se identificar B3, B4 e, dependendo da etiologia ou progresso
da insuficincia cardaca, pode-se auscultar sopros.
A presso arterial pode estar elevada, uma vez que
HAS uma das grandes causas de insuficincia cardaca. No entanto, alguns pacientes apresentam
reduo da PA sistlica, pela disfuno da bomba cardaca, e aumento da PA diastlica, como reflexo da
secreo de catecolaminas.
Em muitos casos, identifica-se estase jugular,
ascite, derrame pleural, hepatomegalia e edema de
membros inferiores, sugerindo o quadro congestivo.
O exame clnico dos pacientes com insuficincia cardaca pode auxiliar na identificao da sndrome,
mas tambm pode contribuir para o estabelecimento
do diagnstico etiolgico. A presena de sopro sugerindo estenose mitral, insuficincia artica ou outra
valvopatia, a identificao de uma freqncia cardaca muito alta ou muito baixa ou a medida da presso
arterial muito elevada podem dirigir a investigao
diagnstica para determinadas doenas causadoras
desta sndrome.
A sndrome da insuficincia cardaca tem muitas causas etiolgicas, como se pode observar na Tabela 1. A histria do paciente pode auxiliar na identificao de algumas destas doenas. Tempo de
desenvolvimento dos sintomas, epidemiologia (principalmente para Doena de Chagas), histria de HAS,
queixas de dor torcica associada a esforos, antecedente de valvopatia, histria de exposio a lcool,
doenas tireoidianas, uso de drogas, gestaes prvias, histria de anemia so algumas das questes
que devem ser formuladas aos pacientes.

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Tabela 1. Causas de insuficincia cardaca.

Causas de insuficincia cardaca

HAS
Doena de Chagas
Miocardiopatia isqumica
Miocardite viral
Miocardite alcolica
Uso de drogas cardiotxicas
Valvopatias
Hemocromatose
Beribri
Hipertioreoidismo
Anemia
Em alguns livros, classifica-se a insuficincia
cardaca em sistlica e diastlica. Embora seja difcil
diferenciar estas condies a partir de dados clnicos,
esta classificao tem importncia teraputica. O
ecocardiograma capaz de quantificar a funo
ventricular a partir da frao de ejeo e possibilita a
classificao da insuficincia cardaca nestas duas
condies.
O ecocardiograma ainda auxilia no estabelecimento do diagnstico etiolgico. Alm de medir a frao de ejeo, pode identificar valvopatias e avaliar a
mobilidade ventricular. Eventualmente consegue-se
identificar uma rea de parede ventricular pouco mvel, sugerindo infarto prvio.
Outros exames so importantes na caracterizao e investigao de um quadro de insuficincia
cardaca. ECG, RX trax, hemograma, funo renal,
enzimas hepticas e sorologia para Chagas devem
ser solicitados. Dependendo do resultado de alguns
dos exames anteriores, pode ser indicado realizar tambm um cateterismo cardaco. s vezes, perfil
tireoidiano e perfil de ferro tambm podem contribuir
para a elucidao diagnstica.
importante lembrar, porm, que os exames
acima e os diagnsticos etiolgicos discutidos aqui
so referentes s causas cardacas da sndrome da
insuficincia cardaca. No entanto, pode ser necessrio aumentar o espectro de alcance deste diagnstico
sindrmico. Algumas patologias pulmonares, renais,
hepticas podem produzir quadros muito semelhantes e seriam includas como diagnsticos etiolgicos
possveis para um paciente apresentando sndrome
da insuficincia cardaca.
Pacientes com hipertenso pulmonar primria
podem apresentar dispnia aos esforos e edema de
membros inferiores progressivos. Pacientes com
doenas pulmonares, como enfisema ou mesmo bronquite crnica podem ter dispnia com intolerncia a esforos como a principal manifestao de sua

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doena. Muito frequentemente no toleram decbito horizontal apresentando queixas semelhantes ortopnia
e dispnia paroxstica noturna. Ainda, dependendo
do estgio de evoluo da doena pulmonar, podem
apresentar edema perifrico.
Por sua vez, pacientes com doenas renais
como insuficincia renal crnica ou sndrome nefrtica
podem apresentar edema de membros inferiores que
pode evoluir para anasarca. Embora seja menos comum queixarem-se de dispnia, este sintoma pode estar
presente. Alguns pacientes com cirrose tambm podem apresentar queixas de edema perifrico e anasarca.
Portanto, ainda que o quadro clnico apresentado no incio deste item seja mais sugestivo de doenas cardacas, h muitos diagnsticos diferencias que
podem tambm se apresentar como sndrome da insuficincia cardaca.
Hepatoesplenomegalia
A sndrome de hepatoesplenomegalia compreende um grande nmero de doenas com manifestaes clnicas diferentes. Assim, a sndrome pode ser
subdividida em subgrupos, segundo o tempo de evoluo e a presena ou no de febre.
Assim como na sndrome da insuficincia cardaca, vrias manifestaes clnicas adjuntas podem
auxiliar no estabelecimento do diagnstico definitivo.
a) Hepatoesplenomegalias agudas
Os pacientes com hepatoesplenomegalia aguda manifestam-se, geralmente, com quadro de febre,
aumento do volume abdominal e podem ter ainda
linfoadenopatia perifrica. Esta associao tambm
conhecida com sndrome da mononucleose infecciosa
(Tabela 2).
Tabela 2. Causas agudas de hepatoesplenomegalia.
Hepatoesplenomegalias Agudas
Epstein-Barr vrus
Citomegalovrus
HIV agudo
Chagas Agudo
Hepatite B
Toxoplasmose
Malria
Sfilis
Febre tifide
Endocardite bacteriana
Leucemias agudas

Em geral, as hepatoesplenomegalias agudas tm

como causa etiolgica doenas infecciosas. Podem ser

causada pelo Toxoplasma gondii, EBV (Epstein-Barr

Vrus), CMV (citomegalovrus) e pelo vrus da hepatite
B. Ainda, o HIV e a doena de Chagas podem manifestar-se com uma forma aguda, levando a hepatoesplenomegalia e linfoadenomegalia febril. A sfilis, em sua
forma secundria, tambm pode ter uma apresentao
clnica semelhante, embora predomine a
linfoadenopatia, eventualmente com hepatite. A malria apresenta-se tambm como esplenomegalia febril.
Embora a identificao dos surtos de febre possa auxiliar o diagnstico, esta caracterstica da doena pode
estar ausente. A epidemiologia fundamental para se
suspeitar desta etiologia.
Alguns pacientes com endocardite infecciosa
podem manifestar-se com hepatoesplenomegalia. Nestes, h febre e a presena de sopro cardaco favorece
o estabelecimento de diagnstico. Em geral, nos casos agudos de endocardite, o estado geral do paciente
fica bastante prejudicado.
Mais raramente, os pacientes com esta sndrome
podem apresentar uma leucemia aguda com invaso
de rgos hematopoiticos por blastos. Nestes casos,
o hemograma pode auxiliar na identificao da
neoplasia.
O exame clnico do paciente identificar a
hepatoesplenomegalia e poder sugerir algum padro
de distribuio da linfoadenopatia. Alguns pacientes
tero queda do estado geral e poucos podero ter exantema, que pode auxiliar no diagnstico etiolgico. Os
pacientes com sfilis secundria podem apresentar exantema papular e linfonodos epitrocleares. Pacientes com
mononucleose podem apresentar exantema aps uso
de ampicilina.
Embora algumas destas caractersticas e a histria de exposio possam contribuir para se inferir o
diagnstico etiolgico, a diferenciao entre estas condies costuma ser difcil.
Pode-se fazer sorologias para os variados agentes causadores da sndrome da mononucleose, mas
dificilmente isto auxilia no tratamento do paciente. Na
maioria dos casos, o tratamento ser feito com sintomticos e observao clnica. Assim sendo, a diferenciao etiolgica pode no ser importante e talvez um
hemograma seja suficiente como arma diagnstica.
b) Hepatoesplenomegalias crnicas
O diagnstico diferencial da sndrome das
hepatoesplenomegalias com meses de evoluo muito
extenso. Podemos dividir os diagnsticos etiolgicos
usando grandes grupos de doenas. Assim, a Tabela 3
mostra cinco grandes grupos de doenas, com seus
respectivos diagnsticos etiolgicos possivelmente
associados a esta sndrome.

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Tabela 3. Causas de hepatoesplenomegalia de longa durao.

Neoplsicas

Infecciosas

Autoimunes

Depsito

Txicas

Leucemia Mielide Crnica Tuberculose

LES

Doena. de Gaucher

Drogas

Leucemia Mielide Aguda

Histoplasmose

Artrite Reumatide

Hemocromatose

Cirrose alcolica

Linfoma Hodgkin

Brucelose

Linfoma no Hodgkin

Abscesso
heptico/esplnico

Macroglobulinemia
de Waldestrm

Leishmaniose visceral

Histiocitose X

Hepatites virais

Sarcomas

Endocardite
Esquistossomose

Os pacientes com esta condio podem apresentar inmeros outros dados clnicos que sero importantes para se estabelecer o diagnstico definitivo.
A presena de febre pode sugerir quadro infeccioso,
mas tambm frequentemente encontrada em quadros autoimunes (LES) e neoplasias (linfomas e
leucemias). A perda de peso pode sugerir a presena
de neoplasia, mas muitas infeces crnicas tambm
se manifestam com quadro consumptivo, como
leishmaniose e tuberculose. A presena e padro de
artrites podem oferecer tambm algumas pistas para o
diagnstico definitivo. A histria epidemiolgica importante, bem como os hbitos e exposio a drogas.
Em muitos casos, ser importante realizar exames de imagem do abdmen para avaliar tamanho e
textura de fgado e bao. Quando se suspeita de cirrose, marcadores de funo e inflamao hepticas
avaliam as condies do fgado. Marcadores de
doenas autoimunes podem tambm ser solicitados.
No entanto, em muitos casos, o diagnstico
definitivo ser feito com a retirada de algum material
para anlise histolgica e cultura. Bipsias de medula
ssea com mielograma e mielocultura e, s vezes,
bipsias de fgado, de bao ou linfonodos ajudaro na
identificao do diagnstico etiolgico.
Diferentemente da hepatoesplenomegalia aguda, o quadro crnico deve ser investigado com maior
ateno. Muitas das doenas causadoras desta
sndrome podem e precisam ser tratadas para que os
pacientes recuperem suas atividades habituais.
Sndrome consumptiva
A sndrome consumptiva um quadro que gera
muita ansiedade nos mdicos e pacientes. Os indivduos com esta condio apresentam perda de peso
no intencional e, da mesma maneira que para os
quadros anteriores, podem referir uma srie de sintomas adicionais.

100

Pode-se definir esta sndrome com a perda de

mais de 10% do peso em 6 meses sem que se tenha
tentado faz-lo. Alguns autores, no entanto, definem
esta condio com perda acima de 5% do peso em 6
meses.
Os pacientes freqentemente tm aspecto emagrecido, com perda de tecido gorduroso. Podem queixar-se de dispnia, cansao e falta de disposio.
Na maioria das vezes, a grande preocupao
de mdicos e pacientes a presena de uma
neoplasia como causa desta sndrome. Embora esta
seja uma possibilidade real, h outras causas que
podem levar a esta condio e que devem ser
investigadas.
Do mesmo modo que para as
hepatoesplenomegalias crnicas, podemos dividir as
causas de sndrome consumptiva em grandes grupos
de doenas, conforme apresentado na Tabela 4.
Tabela 4. Causas de emagrecimento.
Neoplasias

Endrcrinas

Pulmes

DM

Depresso

Tuberculose

Mama

Hipertireoidismo

Ansiedade

HIV

Demncia

Endocardite

Clon

Psiquitricas Infecciosas

Estmago

Brucelose

Pncreas

Leishmaniose

Prstata

visceral

Colo uterino

Apesar da grande preocupao com a presena de uma neoplasia, importante que o mdico procure retirar o mximo de informaes do paciente de
modo a dirigir sua investigao diagnstica. A
presena de outros sinais e sintomas fundamental.
Sintomas disppticos, queixas de dor abdominal,
diarria, obstipao, febre, sintomas pulmonares podem sugerir ao mdico o caminho investigativo mais

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adequado. Pode-se observar que algumas das doenas listadas fazem parte de outras sndromes
(inclusive acima descritas). Assim, a presena de
outras sndromes pode facilitar a identificao do
diagnstico etiolgico.
O mdico deve procurar as causas no
neoplsicas de sndrome consumptiva. s vezes, a
causa no neoplsica mais grave e pode imprimir
maior risco que uma neoplasia, como o caso de
diabetes mellitus (DM). A histria de exposio a
riscos e uma avaliao do estado emocional do paciente so muito importantes. Embora os quadros
psiquitricos associados sndrome consumptiva
sejam considerados de excluso, eles so muito
prevalentes. No se espera a excluso de todas as
possveis doenas associadas perda de peso para
se iniciar o tratamento de um quadro depressivo. Devese, no entanto, procurar as causas que so mais
compatveis com o quadro clnico e com a epidemiologia local.
Assim, a presena de um sintoma que dirija a
investigao para determinado sistema auxilia muito.
Em geral, os pacientes realizam anti-HIV, glicemia,
perfil tireoidiano, radiografia de trax, hemograma e
exames de funo heptica e renal. Se houver alguma outra suspeita a partir da histria, como uma
queixa dispptica, solicita-se tambm endoscopia digestiva alta (EDA), sempre dirigindo-se pela queixa.
Seguindo esta lgica, outras queixas devem estimu-

lar a realizao de outros exames laboratoriais.

Uma vez realizada a investigao inicial e excludas etiologias no neoplsicas pertinentes para o
quadro clnico, procura-se os tumores que so
prevalentes para aquela faixa etria e sexo. Assim,
deve-se considerar avaliar mama, prstata, pulmo e
trato digestivo, muitas vezes mesmo na ausncia de
sintomas compatveis.
No entanto, se aps uma boa avaliao clnica, acompanhada de uma anlise laboratorial adequada, no se encontrar a causa da sndrome
consumptiva, pode ser mais razovel acompanhar o
paciente. Mesmo que o diagnstico seja um tumor
ainda no manifesto, detect-lo nesta fase pode ser
muito dispendioso e invasivo e provavelmente trar
mais malefcios ao doente do que benefcios. Esta
deciso sem dvida difcil, mas pode ser to ou
mais importante para o paciente do que outras decises investigatrias ou teraputicas.
CONCLUSO
H muitas formas de se fazer o diagnstico de
um paciente que procura o mdico com determinada
queixa. O mtodo mais ensinado hoje o hipotticodedutivo. Nesta linha, estabelecer diagnsticos
sindrmicos pode contribuir para a sistematizao das
queixas do paciente e favorecer o estabelecimento
dos diagnsticos etiolgicos definitivos.

Biselli PJ, Atta JA. Syndromic diagnoses. Rev Med (So Paulo). 2005 jul.-dez.;84(3-4):95-101.
ABSTRACT: Clinical diagnosis changed a lot in history, starting with diagnosing (and treating)
signs and symptoms to, in modern times, making more precise diagnosis, seeking the best
treatment. Starting with clinical history and using hypothetic-deductive way of thinking or pattern
recognition (the two most used techniques), we seek, through syndromic diagnosis, the etiologic
diagnosis. Insofar all the technological improvement of the previous decades, history taking and
diagnostic thinking are still the most efficient methods to solve (or, at least, direct in the best way)
our patients problems. One of the methods to simplify this job is to use syndromic diagnosis to
direct thinking and investigation. From three syndromic diagnoses (heart failure; liver and spleen
enlargement; and wasting syndrome) we show how to get to the etiologic diagnosis, using mostly
hypothetic-deductive techniques.
KEY WORDS: Medical history taking. Diagnosis. Diagnostic techniques and procedures.

REFERNCIAS
1. Lyons AS, Petrucelli RJ. Histria da medicina - Historia
de la medicina. Traduo Nelson Gomes de Oliveira.
So Paulo: Manole; 1997.
2. Goldman L, Bennett JC. Cecil Textbook of Medicine.
21st ed. Philadelpia: WB Saunders Company; 2000.

3. Benseor IM. Medicina em ambulatrio diagnstico e

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