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Mecnica respiratoria

Generalidades
Fisiolgicamente, el pulmn y la caja torcica se interrelacionan gracias a la
interface pleural, espacio virtual que debe transmitir al pulmn, la accin
inspiratoria de los msculos respiratorios, diafragma y accesorios, forzndolo a
hincharse. El pulmn es un rgano elstico, cuya tendencia natural es a estar
deshinchado, para alcanzar el volumen residual (VR), mientras que la caja
torcica es un conjunto osteo -muscular, cuya tendencia natural es hacia su
expansin mxima, buscando la posicin de capacidad total pulmonar (TLC).
Es necesario un consenso, acuerdo, o posicin de equilibrio entre ambos, que
deben ser buenos vecinos interactivos, y este equilibrio se consigue
precisamente en posicin intermedia, al final de una espiracin natural no
forzada, la posicin de capacidad residual funcional (CRF). En esta posicin,
las fuerzas de hinchado torcico, y de deshinchado pulmonar se equilibran.

La mecnica respiratoria comprende una serie de movimientos que se


producen en el trax destinados a permitir la entrada y salida de aire de los
pulmones.
Se pueden distinguir dos fases en la mecnica respiratoria:
1- Durante la INSPIRACIN la cavidad torcica se expande debido a la
contraccin de los msculos intercostales que elevan las costillas y a
la relajacin del msculo diafragma que provoca su descenso
aumentando el volumen interno de la cavidad torcica.
2- Durante la ESPIRACIN la cavidad torcica vuelve a su posicin
normal de reposo debido a la relajacin de los msculos intercostales
que hacen descender las costillas y a la contraccin del diafragma
que provoca su ascenso disminuyendo el volumen interno de la
cavidad torcica.
FUERZAS QUE INTERVIENEN EN LA MECANICA RESPIARATORIA
-

Retroceso elstico de los pulmones y el trax


Tensin superficial de la pelcula liquida de revestimiento alveolar
Resistencia al flujo areo

VENTILACIN MECNICA

La bsqueda de un mecanismo que supliera la funcin respiratoria es una


constante en la investigacin mdica. Ya en tiempos de Andreas Vesalius
(1555) se deca que en los pacientes que sufran obstruccin de las vas
areas superiores y necesitaban respirar haba que tratar de hacer una
abertura en el tronco de la trquea, donde colocarse un tubo de junco o
caa; luego soplar en su interior para que los pulmones puedan levantarse
de nuevo... y el corazn se fortalezca... Una epidemia de poliomielitis que
hubo en Suecia en la dcada de los cincuenta motiv, en los aos
posteriores, un amplio estudio de la mecnica respiratoria. Es en 1971
cuando se implantan los respiradores que utilizan la ventilacin
sincronizada. En los ltimos aos se han producido avances sustanciales en
la monitorizacin, en nuevas tcnicas de ventilacin, llegando incluso a la
computerizacin total de la desconexin al respirador o destete.

INTRODUCCIN

La ventilacin mecnica reemplaza o completa al intercambio normal de


gases respiratorios en los pulmones. En la mayora de los casos, el
problema es sobre todo el del deterioro en la eliminacin de CO2 con
aparicin de insuficiencia ventilatoria. 2 En otros casos, se usa la ventilacin
mecnica como un coadyuvante (de ordinario de la teraputica con presin
positiva) en el tratamiento de hipoxemia 3 (insuficiencia respiratoria
hipoxmica) 4

La indicacin para iniciar la ventilacin mecnica es clnica, 5 muy frecuente


en pacientes postquirrgicos 6, neonatos pretrmino y en pacientes que han
tenido insuficiencia respiratoria, pero se sugieren ciertos lineamientos como
los siguientes: 7

Pa O2 en menor de 50 mm Hg
Pa CO2 mayor de 50 mm Hg en ausencia de alcalosis metablica
Gradiente alveolo-arterial de O2 mayor de 350
Vd/Vt mayor de 0.6
Frecuencia respiratoria mayor de 35
Volumen corriente menor de 5ml/Kg
CV menor de 15 ml/Kg
Fuerza inspiratoria mxima menor de 25 cm de H20

De las dos tcnicas disponibles, la ventilacin con presin positiva y la


ventilacin con presin negativa, la primera tiene aplicaciones mucho ms
amplias, siendo el motivo de esta revisin. La insuflacin del pulmn
durante la ventilacin con presin positiva se logra mediante la aplicacin
peridica de presin positiva a las vas respiratorias superiores a travs de
una sonda endotraqueal o de traqueostoma. La ventilacin mecnica puede
ser con cnula orotraqueal o sin cnula orotraqueal.8 El incremento en la
resistencia de las vas respiratorias y la disminucin de la distensibilidad
pulmonar se superan mediante manipulacin del flujo y presin del gas
inspirado. Las principales desventajas de la ventilacin con presin positiva
son las relaciones alteradas ventilacin-perfusin, efectos circulatorios
adversos potenciales y el riesgo de barotrauma pulmonar. La ventilacin
con presin positiva incrementa el espacio muerto fisiolgico, porque el flujo
de gas se dirige de preferencia hacia reas pulmonares ms elsticas, que
no estn en declive, mientras que el flujo sanguneo (que se modifica por la
gravedad) se dirige hacia reas declive. Las reducciones en el gasto
cardiaco se deben sobre todo a la disminucin del retorno venoso al
corazn, mientras que el barotrauma tiene una relacin directa con
presiones repetidas de insuflacin de niveles altos y enfermedad pulmonar
subyacente.

Con cnula no se deben superar las dos tres semanas de intubacin. Las
desventajas de la ventilacin mecnica sin cnula son la limitacin del
acceso al paciente, y la incapacidad para superar los incrementos de
resistencia y las disminuciones de adaptabilidad. Ultimamente, se producen
avances importantes en la ventilacin mecnica extrahospitalaria, en el
mismo hogar del paciente.9

1. VENTILADORES CON PRESIN POSITIVA

Los ventiladores con presin positiva crean de manera peridica un


gradiente de presin entre el circuito del aparato y los alveolos, lo que
produce como resultado flujo de gas inspiratorio. La exhalacin se produce
en forma pasiva. Los ventiladores y sus mecanismos de control tienen una
activacin neumtica (por medio de una fuente de gas presurizado),
elctrica, o por ambos mecanismos. El flujo de gas se deriva, ya sea de
modo directo, de la fuente de gas presurizado o se produce por la accin de
un pistn giratorio o lineal. A continuacin, este flujo de gas penetra directo
al paciente (sistema de circuito simple) o, con ms frecuencia, comprime
una bolsa reservorio o fuelle que es parte del circuito del paciente (sistema
de circuito doble).

Todos los ventiladores tienen 4 fases: inspiracin, el cambio de inspiracin a


espiracin, espiracin y cambio de espiracin a inspiracin. La manipulacin

de estas fases determina el volumen ventilatorio, la frecuencia ventilatoria,


el tiempo inspiratorio, el flujo de gas inspiratorio y el tiempo espiratorio. 10

Clasificacin

La complejidad de los ventiladores modernos desafa una clasificacin


simple. La incorporacin de la tecnologa de microprocesadores en las
ltimas generaciones de ventiladores complica esta actividad. No obstante,
los ventiladores se clasifican de acuerdo con las caractersticas de la fase
inspiratoria y el mtodo para regular el ciclo inspiratorio-espiratorio. 11

A. Caractersticas inspiratorias
Los ventiladores modernos se comportan como generadores de flujo. Los
generadores de flujo constante entregan un flujo de gas inspiratorio
constante, sin importar la presin del circuito de las vas respiratorias. El
flujo constante se produce con una fuente de gas de alta presin (5 a 50
psi), o mediante un inyector de gas (Venturi) con una fuente de presin
baja. Los aparatos con fuentes de gas de alta presin permiten que el flujo
de gas inspiratorio permanezca constante a pesar de cambios grandes en la
resistencia de las vas respiratorias o la distensibilidad pulmonar. La funcin
de los ventiladores con inyectores de gas vara ms con la presin de las
vas respiratorias. Los generadores de flujo no constante varan el flujo
inspiratorio de modo consistente con cada ciclo inspiratorio (por ejemplo, un
pistn giratorio); es muy frecuente el patrn de onda sinusal.

Los generadores de presin constante mantienen la presin de las vas


respiratorias constantes durante toda la inspiracin sin importar el flujo de
gas inspiratorio. El flujo de gas cesa cuando la presin de las vas
respiratorias es igual a la presin inspiratoria fija. Los generadores de
presin operan de modo tpico a presiones bajas de gas (justo por encima
de la presin inspiratoria mxima).

B. Ciclos (cambio de inspiracin a espiracin)


Los ciclos de la
mecanismos.12

respiracin

se

intentan

imitar

mediante

diversos

Los ventiladores ciclados por tiempo permiten el paso a la fase espiratoria


una vez que termina el intervalo predeterminado desde el inicio de la
inspiracin.
El volumen corriente es producto del tiempo inspiratorio
establecido y de la velocidad de flujo inspiratorio. Los ventiladores ciclados
por tiempo se usan con frecuencia en recin nacidos y en el quirfano.

Los ventiladores ciclados por volumen terminan la inspiracin cuando se


entrega un volumen preseleccionado. La mayor parte de los ventiladores
para adulto corresponden a este tipo, pero tienen tambin lmites
secundarios de presin inspiratoria para proteger contra barotrauma
pulmonar. En realidad, el funcionamiento apropiado de los ventiladores
ciclados por volumen no entrega al paciente el volumen fijado. Siempre se
pierde un porcentaje de este volumen debido a la expansin del circuito
respiratorio durante la inspiracin. La distensibilidad del circuito suele ser
de cerca de 4 a 5 ml/cm H20; por tanto, si se genera una presin de 30 cm
H20 durante la inspiracin, se pierden al circuito 120 a 150 ml del volumen
ventilatorio fijado. Por tanto, la prdida del volumen ventilatorio al circuito
respiratorio se relaciona de modo inverso con la distensibilidad pulmonar.
Para la medicin precisa del volumen ventilatorio exhalado debe colocarse
el espirmetro en la sonda endotraqueal ms que en la vlvula de
exhalacin del ventilador.

Los ventiladores ciclados por presin producen ciclos en la fase espiratoria


cuando la presin de las vas respiratorias alcanza un nivel
predeterminado.13 El volumen ventilatorio y el tiempo inspiratorio varan,
pues se relacionan con la resistencia de las vas respiratorias y la
distensibilidad pulmonar y del circuito. Un escape importante en el circuito
del paciente previene el aumento necesario en la presin de circuito y
ciclaje del aparato. A la inversa, un incremento agudo en la resistencia de
las vas respiratorias, distensibilidad pulmonar o del circuito (torcedura)
causa ciclaje prematuro y disminuye la entrega de volumen ventilatorio.
Los ventiladores ciclados por presin son de utilidad sobre todo para uso a
corto plazo (transporte).

Los ventiladores ciclados por flujo contienen sensores de presin y de flujo,


que permiten al ventilador monitorizar el flujo inspiratorio de acuerdo con
una presin inspiratoria fija preseleccionada. Cuando este flujo alcanza el
nivel predeterminado (en general 25% de la velocidad de flujo inspiratorio
mecnico mximo inicial), el ventilador establece un cambio de inspiracin
a espiracin.

C. Ventiladores controlados con microprocesadores


Estos equipos verstiles se regulan para funcionar con cualquier variedad de
patrones de flujo inspiratorio y de ciclos. El microprocesador permite un
control de asa cerrada sobre las caractersticas de funcionamiento. del
ventilador. En casi todos los respiradores modernos se pueden medir ciertos
parmetros de trabajo respiratorio. 14

Modos ventilatorios

El modo ventilatorio se define por el mtodo con el cual el ventilador cicla


de la espiracin a la inspiracin, as como con la posibilidad de que el
paciente sea o no capaz de respirar espontneamente. La mayor parte de
los ventiladores modernos tienen la capacidad de ms de un modo
ventilatorio, y algunos pueden combinar modos simultneamente. 15

A. Ventilacin mecnica controlada (VMC)


En este modo, el ventilador cicla de la espiracin a la inspiracin despus de
un intervalo fijo (ciclado con tiempo). El intervalo determina la frecuencia
ventilatoria. Este modo proporciona un volumen corriente y una frecuencia
fijos (ventilacin por minuto) independiente del esfuerzo del paciente. ste
no puede espirar de modo espontneo. La regulacin para limitar la presin
inspiratoria impide el barotrauma pulmonar. Es mejor reservar la ventilacin
controlada para pacientes que tienen poca capacidad de esfuerzo
ventilatorio o ninguna. Los pacientes conscientes con esfuerzo respiratorio
activo requieren sedacin o parlisis muscular. 16

B. Ventilacin con control asistido (VCA)


Mediante la incorporacin de un sensor de presin en el circuito respiratorio,
el esfuerzo inspiratorio del paciente puede desencadenar la inspiracin. Un
control de sensibilidad permite la seleccin del esfuerzo inspiratorio
requerido. El ventilador se fija para una frecuencia ventilatoria fija mnima,
pero cualquier esfuerzo del paciente de suficiente magnitud puede
desencadenar el volumen corriente fijado. Si no se detectan esfuerzos
respiratorios espontneos, el aparato funciona como si estuviera en modo
de control. 17

C. Ventilacin mandatoria intermitente (VMI)


La VMI permite respiraciones espontneas mientras el paciente est en el
ventilador. La principal ventaja funcional de la VMI es una reduccin en la
presin media de las vas respiratorias.
Se proporciona un nmero
seleccionado de respiraciones mecnicas (volumen corriente fijo) para
completar la respiracin espontnea.18 A velocidades mandatorias altas (10
a 12 respiraciones/min), la VMI proporciona en esencia la totalidad de la
ventilacin del paciente, mientras a velocidades bajas (1 a 2
respiraciones/min), los pacientes respiran en su mayora en forma
independiente. La velocidad de la VMI se ajusta para mantener una presin
arterial normal de CO2. La VMI tiene su mayor uso como una tcnica de
separacin o destete del aparato. La ventilacin mandatoria intermitente
sincronizada (VMIS SIMV) proporciona tiempos a la respiracin mecnica,
siempre que es posible, para coincidir con el inicio del esfuerzo espontneo.
19 La sincronizacin apropiada previene la superposicin de una respiracin
mecnica en la mitad de una respiracin espontnea, con produccin de un
volumen ventilatorio muy grande. Al igual que con la VMC y VCA los
equipos que limitan la presin inspiratoria evitan el barotrauma pulmonar.

Los circuitos de VMI proporcionan abastecimiento continuo de flujo de gas


para ventilacin espontnea entre las respiraciones mecnicas. Los
ventiladores modernos incorporan a la VMIS en su diseo, pero modelos
ms viejos se pueden modificar con un circuito paralelo, un sistema de flujo
continuo o una vlvula de flujo de demanda. Sin importar el sistema
empleado, es necesario el funcionamiento correcto de vlvulas
unidireccionales y flujos suficientes de gas para prevenir un incremento en
el trabajo respiratorio del paciente, en especial cuando tambin se usa
presin positiva al final de la espiracin.

D. Ventilacin por minuto mandatoria (VMM)


El paciente puede respirar de manera espontnea y tambin recibir
respiraciones mecnicas, mientras el aparato vigila la ventilacin por minuto
exhalada. En este modo, el aparato ajusta entonces de modo continuo el
nmero de respiraciones mecnicas en forma tal que la suma de las
respiraciones espontneas y las mecnicas sea igual a la ventilacin por
minuto establecida deseada. La utilidad de este modo para la separacin
del aparato an est por definirse.

E. Ventilacin con soporte de presin (VSP PSV)


La ventilacin con soporte de presin se dise para aumentar los
volmenes corrientes de pacientes que respiran de manera espontnea y
supera cualquier incremento en la resistencia inspiratoria en la sonda
endotraqueal, el circuito ventilatorio (tubos conectores y humectados) y el
ventilador (circuito neumtico y vlvulas). Los ventiladores controlados por
microprocesadores incluyen este modo, que entrega un flujo de gas
suficiente con cada esfuerzo inspiratorio para mantener una presin positiva
predeterminada durante toda la inspiracin.20 Cuando el flujo inspiratorio
desciende a un nivel predeterminado, el asa de retroalimentacin (servo)
del ventilador pasa a la fase espiratoria y la presin de las vas respiratorias
retorna a la lnea basal. La nica fijacin en este modo es la presin
inspiratoria. El paciente determina la frecuencia respiratoria, mientras que
el volumen corriente es determinado por flujos de gas inspiratorio mecnico
pulmonar y el propio esfuerzo inspiratorio del paciente. Los niveles bajos de
VSP (de 5 a 15 cm H20) son suficientes para sobrepasar cualquier
resistencia aadida impuesta por el aparato de respiracin. Los niveles
mayores (de 20 a 40 cm H20) funcionan con el modo de mantenimiento
ventilatorio, que requiere un impulso ventilatorio espontneo y una
mecnica pulmonar estable. La ventaja principal de la VSP es la capacidad
de aumentar el volumen ventilatorio espontneo y disminuir el esfuerzo
respiratorio del paciente. Tambin es til para la desconexin destete. 21

F. Ventilacin con control de la presin (VCP PCV)

El flujo de gas con este modo de ventilacin, tambin conocido como


ventilacin ciclada por presin, 22 disminuye conforme se incrementa la
presin en las vas areas y se detiene cuando la presin en las vas
respiratorias es igual a la presin mxima de insuflacin. La principal
desventaja de la VCP es que el volumen corriente no es fijo, vara con la
distensibilidad pulmonar y torcica, la frecuencia respiratoria y la presin
basal de las vas respiratorias. Adems, cuando la resistencia de stas se
eleva, cesa el flujo de gas inspiratorio antes de que los alveolos alcancen la
presin aplicada a las vas respiratorias.

G. Ventilacin con relacin I:E inversa (VRI)


Este modo invierte la relacin normal de los tiempos inspiratorio y
espiratorio a ms de 1: 1; en general se usa la relacin 2:1. 23 Esto se
obtiene con una pausa inspiratoria final o si se disminuye el flujo inspiratorio
mximo durante la ventilacin con ciclos por volumen (VMC) o, con ms
frecuencia, si se limita la presin inspiratoria y se modifican la frecuencia
respiratoria y el tiempo inspiratorio, de tal manera que la inspiracin sea
ms prolongada que la espiracin (VRI-CP). La presin positiva al final de la
espiracin (PPFE PEEP) aparece porque cuando esta tcnica se inicia, cada
nueva respiracin comienza antes de la exhalacin completa de la ltima; el
aire atrapado aumenta la capacidad residual funcional (CRF) hasta que la
alcanza un nuevo equilibrio. 24, 25 Este modelo no permite la respiracin
espontnea y requiere sedacin profunda o parlisis muscular.
La
ventilacin con relacin invertida parece ser tan efectiva como la PPFE para
mejorar la oxigenacin en los pacientes con disminucin de la CRF. Como
en el caso de PPFE, la oxigenacin es directamente proporcional a la presin
media de las vas respiratorias. El mayor beneficio de VRI es disminuir las
presiones inspiratorias mximas. Los defensores de VRI sugieren que es
ms efectiva que PPFE para el reclutamiento alveolar y origina una
distribucin ms uniforme de la ventilacin.

H. Ventilacin con liberacin de la presin de las vas respiratorias (VLPVR)


El propsito de VLPVR es el apoyo de la ventilacin durante la presin
positiva continua de las vas respiratorias (PPCVR CPAP) en el paciente con
respiracin espontnea. La liberacin peridica de PPCVR a un nivel menor
de presin positiva permite la espiracin que aumenta la ventilacin
espontnea. As, la presin en las vas respiratorias disminuye tanto con la
inspiracin espontnea como con la espiracin mecnica. Los tiempos
inspiratorio y espiratorio, la duracin de la liberacin de PPCVR y la
actividad de la respiracin espontnea determinan la ventilacin por minuto.
La regulacin inicial incluye una PPCVR mnima de 10 a 12 cm H20, nivel de
liberacin de 5 a 1 0 cm H20, tiempo inspiratorio de 3 a 5 segundos y
tiempo espiratorio de 1.5 a 2 segundos. El tiempo inspiratorio determina la
frecuencia respiratoria mecnica. La ventaja principal de VLPVR radica en
menor depresin circulatoria y barotrauma pulmonar. Esta tcnica parece
ser una buena alternativa al VRI-CP para resolver los problemas ocasionados

por las altas presiones inspiratorias mximas en los pacientes con


distensibilidad pulmonar reducida. 26

I. Ventilacin de alta frecuencia (VAF)


Se dispone de tres frmulas de VAF. La ventilacin con presin positiva de
alta frecuencia (VPPAF) incluye la entrega de volmenes ventilatorios
pequeos convencionales a una frecuencia de 60 a 120 respiraciones/min.
La ventilacin con chorro de alta frecuencia (VCHAF) utiliza una cnula al
nivel de la va respiratoria, o dentro de ella, a travs de la cual se inyecta
gas de 80 a 300 veces/min; el arrastre de gas (efecto Bernoulli) aumenta el
volumen ventilatorio. La oscilacin de alta frecuencia (OAF) emplea un
conductor (de ordinario un pistn), que crea un movimiento de gas hacia
adelante y hacia atrs en las vas respiratorias, a frecuencias de 600 a 3000
veces/min. No es claro el mecanismo del intercambio de gas con estas
tcnicas que emplean volmenes ventilatorios por debajo del espacio
muerto anatmico, pero muchas veces se describen como difusin
aumentada. La VCHAF ha encontrado su uso ms extenso en la sala de
operaciones y en la unidad de cuidados intensivos; se usa para
procedimientos larngeos, traqueales y bronquiales y puede ser muy til en
el manejo de urgencia de las vas respiratorias cuando la intubacin
traqueal y la ventilacin con presin positiva convencional no tiene xito.
Esta tcnica no parece mostrar ventajas en las toracotomas y la litotripsia.
Es, con frecuencia, una tcnica en experimentacin.27 En la unidad de
cuidados intensivos, la VCHAF es til en el tratamiento de pacientes con
fstulas broncopleurales y traqueoesofgicas cuando falla la ventilacin
convencional. 28 El calentamiento y la humectacin inadecuados de los
gases inspirados durante la VAF prolongada representan un problema. La
regulacin inicial de VCHAF es con una frecuencia de 100 a 200
respiraciones por minuto, un tiempo inspiratorio de 33% y un impulso de
presin de 15 a 30 psi. Se debe medir la presin media en las vas
respiratorias, en la trquea y al menos 5 cm por debajo del inyector, para
evitar un error por artefactos por el transporte de gas. La eliminacin del
dixido de carbono es directamente proporcional al impulso de la presin,
mientras la oxigenacin tiene una proporcin directa con la presin media
de las vas respiratorias. Se puede observar un efecto intrnseco de PPFE
con VCHAF con impulsos elevados de presin y tiempos inspiratorios
mayores de 40 por ciento.

J. Ventilacin pulmonar diferencial (VPD)


Esta tcnica tambin conocida como ventilacin pulmonar independiente
(VPI), se usa en pacientes con enfermedad pulmonar unilateral intensa
refractaria a PPFE. El uso de ventilacin de presin positiva convencional y
PPFE en tales casos agravan la disparidad entre ventilacin y perfusin. La
ventilacin desproporcionada y la sobredistensin del pulmn normal
empeoran la hipoxemia y el barotrauma.
Con la separacin del
funcionamiento pulmonar mediante una sonda endotraqueal de doble luz, la
presin positiva diferencial con 1 o 2 ventiladores se aplica de modo

independiente. Si se usan dos ventiladores, en general se sincronizan los


tiempos de la respiracin mecnica.

2. ATENCIN DE PACIENTES QUE REQUIEREN VENTILACIN MECNICA

lntubacin endotraqueal

La intubacin endotraqueal para la ventilacin mecnica se realiza ms en


los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI).29
Tanto
intubacin endotraqueal nasal como la oral (translarngea) parecen ser
bastante seguras, por lo menos durante 2 a 3 semanas. Cuando se
compara con la intubacin oral, la nasal es menos incmoda para el
paciente, ms segura (menores posibilidades de extubacin accidental) y
con menos probabilidad de ocasionar dao larngeo. 19 Sin embargo, la
intubacin nasal puede causar sangrado nasal importante, bacteriemia
transitoria, diseccin mucosa de la nasofarnge o de la orofaringe y sinusitis
u otitis media (por obstruccin de los conductos auditivos), que tambin
puede ser resultado de la intubacin orotraqueal. 30

La intubacin se lleva a cabo con o sin el uso de sedacin o parlisis


muscular en los pacientes agnicos y en los inconscientes. Sin embargo, la
anestesia tpica es til en los pacientes con reflejos respiratorios activos.
Por el contrario, un paciente ms vigoroso y que coopera poco requiere
cierto grado de sedacin o hipnosis; as tambin, los relajantes musculares
facilitan de manera importante la intubacin orotraqueal. En general, se
usan dosis pequeas de agentes de accin corta relativa.
Los ms
utilizados son tiopental, etomidato y midazolam. La succinilcolina o los
relajantes no despolarizantes (rocuronio o vecuronio, por ej.) se usan para
causar parlisis cuando se emplea un hipntico. Toda esta medicacin e
instrumental debe estar muy cercana y contar siempre con ayuda. 31

El momento de la intubacin y el inicio de la ventilacin mecnica son


periodos de gran inestabilidad hemodinmica, con aparicin de hipertensin
o hipotensin y de bradicardia o taquicardia. Los efectos responsables de
esto incluyen a los reflejos autnomos por la estimulacin de las vas
respiratorias, depresin miocrdica, vasodilatacin por sedantes e
hipnticos, tensin del paciente, suspensin de la actividad simptica y
disminucin del retorno por la presin positiva en las vas respiratorias. Por
consiguiente, se requiere vigilancia cuidadosa durante y justo despus de la
intubacin.
Cuando se deja colocada la sonda por ms de tres semanas, tanto la nasal
como la oral, se predispone al paciente a estenosis subgltica. Si se
requieren periodos ms prolongados de ventilacin mecnica, la sonda

endotraqueal debe remplazarse por una sonda de traqueostoma con


manguito.

Regulacin inicial del ventilador

Segn el tipo de insuficiencia respiratoria, la ventilacin mecnica se utiliza


para apoyo parcial o total de la ventilacin. Para el apoyo total, en general
se utilizan VMC, VCA o VMIS, con una frecuencia respiratoria de 10 a 12
respiraciones por minuto y un volumen corriente de 10 a 12 ml/kg. 32
Puede requerise volmenes corrientes menores (de 8 a 10 ml/kg) para
evitar presiones mximas de insuflacin elevadas (> 40 a 50 cm H20) y
barotrauma pulmonar. Se demostr de manera experimenta] que la presin
elevada en las vas respiratorias que sobredistiende los alveolos (presin
transalveolar > 35 cm H20) favorece la lesin tisular. El apoyo con
ventilacin parcial se logra con una regulacin baja de VMIS(< 8
respiraciones/min).
El mantenimiento de cierta actividad respiratoria
espontnea ayuda a preservar el gasto cardiaco y tiene menos probabilidad
de alterar la relacin normal ventilacin-perfusin.

Los pacientes que respiran de manera espontnea con VMIS deben vencer
las resistencias adicionales de la sonda endotraqueal, de las vlvulas de
demanda y del circuito de respiracin del ventilador. Estas resistencias
impuestas duplican o ms con facilidad el esfuerzo respiratorio.
Por
consiguiente, las sondas endotraqueales pequeas (<7.5 mm DI), se evita
lo ms posible. El uso simultneo del soporte de la presin de 5 a 15 cm
H20 durante la VOIS compensa y elimina, en parte, los efectos deletreos de
la resistencia aumentada.

La adicin de PPFE de 5 a 8 cm H20 durante la ventilacin con presin


positiva, preserva la CRF y el intercanbio de gases. Esta PPFE "fisiolgica"
tiene el propsito de compensar la prdida de una cantidad similar de PPFE
intrnseca (y disminucin de la CRF) en algunos pacientes con intubacin
endotraqueal. Los volmenes corrientes grandes peridicos (suspiro) no son
necesarios cuando se usan PPFE y volmenes corrientes de 10 a 12 ml/kg.

Sedacin y parlisis

La sedacin o la parlisis profundas son a veces necesarias en los pacientes


agitados y que luchan contra el ventilador. 33 La tos repetida ("resistencia")
y la tensin tienen efectos hemodinmicos adversos, interfieren con el
intercambio de gases y pueden predisponer al barotrauma pulmonar. La
sedacin, con o sin parlisis, tambin puede ser deseable durante la VMIS,
cuando los pacientes continan con taquipnea a pesar de la frecuencia
respiratoria mecnica elevada (> 16 a 18 respiraciones/minuto). Las

respiraciones espontneas demasiado rpidas (> 30 respiraciones/min)


aumentan el esfuerzo respiratorio.

Los sedantes ms usados incluyen opiceos (morfina o fentanilo u otros


opiceos 34), benzodiacepinas (diazepam, midalozam o loracepam) y
propofol. Estos agentes se usan solos o en combinacin, y son ms
efectivos si se administran en solucin continua. Los relajantes musculares
no despolarizantes se usan para obtener parlisis.

Vigilancia

Los pacientes con ventilacin mecnica necesitan vigilancia continua ante


posibles efectos hemodinmicos adversos y barotrauma pulmonar, por la
presin positiva en las vas respiratorias. Es muy til la vigilancia continua
con ECG, oximetra de pulso, capnografa35 y presin intraarterial directa y
la medicin de gases.36 Esta ltima tambin permite tomas frecuentes de
muestras de sangre arterial para el anlisis de gases respiratorios. El
registro cuidadoso de los ingresos y prdidas de lquidos es necesario para
valorar con exactitud el equilibrio hdrico. El uso de una sonda urinaria
permanente es muy til para efectuar dicho equilibrio. La vigilancia de las
presiones venosa central y de la arteria pulmonar est indicada en los
pacientes con inestabilidad hemodinmica37 y en aquellos con disminucin
de la diuresis. Es aconsejable tomar radiografas de trax al menos a diario
para valorar la posicin de la sonda endotraqueal, identificar evidencia de
barotrauma pulmonar, ayudar a evaluar el equilibrio hdrico y seguir la
progresin de la enfermedad pulmonar.

Las presiones en las vas respiratorias (mxima, basal y media) el cociente


exhalado (mecnico y espontneo) y la concentracin fraccional de oxgeno
se vigilan muy de cerca. La montorizacin de estos parmetros no slo
permite el ajuste ptimo de los parmetros del ventilador, sino tambin la
deteccin de problemas con la sonda, el circuito de respiracin y el
ventilador. La succin peridica inadecuada de las secreciones respiratorias
y la presencia de tapones mucosos de gran tamao se manifiestan por el
incremento de las presiones mximas de insuflacin y por disminucin de
los volmenes corrientes exhalados, adems de indicarnos posibles fugas o
desconexiones.38 Adems, un aumento abrupto de la presin mxima de
insuflacin junto con hipotensin sbita sugieren la presencia de
neumotrax.

3. SUSPENSION DE LA VENTILACIN MECNICA

La facilidad de separar a un paciente de un ventilador se relaciona en forma


inversa con la duracin de la ventilacin mecnica. Debe revertirse o
controlarse el proceso que requiri la ventilacin mecnica antes de intentar
la separacin (desconexin). Tambin se tratan en forma adecuada los
factores complicantes, como broncospasmo, insuficiencia cardiaca,
infeccin, desnutricin, alcalosis metablica, anemia, aumento en la
produccin de C02 a causa de cargas elevadas de carbohidratos, estado
mental alterado y privacin de sueo. Con frecuencia la enfermedad
pulmonar de fondo y el desgaste de los msculos respiratorios por la falta
prolongada de uso son factores importantes que complican la separacin
del paciente.

Puede considerarse la separacin de la ventilacin mecnica cuando los


pacientes ya no cubren los criterios generales para la institucin de
ventilacin mecnica. Se sugieren tambin ndices mecnicos adicionales.
Los signos clnicos de mejora se sustentan en signos de laboratorio y
radiogrficos.
Los parmetros ms tiles para la separacin son las
presiones de gases sanguneos arteriales y la frecuencia respiratoria.

Algunos criterios mecnicos para la separacin son los siguientes :

Criterio

Medicin

Presin inspiratoria<-30 cm H20


Volumen corriente >5 ml/kg
Capacidad vital

>10 ml/kg

Ventilacin por minuto

<10 L

Son fundamentales los reflejos en las vas respiratorias intactos y un


paciente colaborador para completar el proceso de separacin de la
ventilacin mecnica, a menos que el paciente tenga una sonda de
traqueostoma con manguito. De modo similar, con anterioridad a la
extubacin es imperativo disponer de oxigenacin adecuada (saturacin de
hemoglobina arterial > 90%) en oxgeno de 40 a 50% con menos de 5 cm
H20 de presin positiva espiratoria final.
Las tcnicas ms usuales de separacin de la ventilacin mecnica utilizan
VMI, soporte de presin, o periodos de respiracin espontnea solos en una
pieza en T o niveles bajos de presin positiva continua de las vas
respiratorias (PPCVR).
Tambin se sugiere la ventilacin por minuto
obligatoria como tcnica de separacin de la ventilacin mecnica, pero la
experiencia es ms limitada.

Muchas veces fracasan las tcnicas de destete, se retiene carbnico y se


producen disminuciones de la saturacin de PO2 y es necesario continuar
con el respirador nuevamente, procurando mantener al paciente
correctamente evitando su debilidad, realizando una fisioterapia adecuada.
Pocas veces se recurre al transplante. 39

Separacin con VMI

Con VMI, se disminuye de manera progresiva el nmero de respiraciones


mecnicas (hasta 1 a 2 respiraciones/min) siempre que la tensin de CO2
arterial y la frecuencia respiratoria permanezcan aceptables (en general <
45 mm Hg y < 30 respiraciones/min). Si el soporte de presin se usa de
manera concomitante sta se reduce entre 5 y 8 cm de H20. En los
pacientes con alteraciones acido-bsicas o retencin crnica de CO2, el pH
sanguneo arterial (> 7.35) es ms til que la presin de CO2. Deben
verificarse las mediciones de gases sanguneos despus de un mnimo de
15 a 20 minutos de cada nuevo valor. Cuando se alcanza una VOI de 1 a 2
respiraciones, se suspende la ventilacin mecnica si la oxigenacin arterial
es aceptable.

Separacin con VSP

La separacin de la ventilacin mecnica con VSP se logra mediante la


disminucin gradual del nivel de soporte de presin en 2 a 3 cm H20,
mientras se vigilan las presiones de gases sanguneos arteriales y la
frecuencia respiratoria (con el mismo criterio que para la VMI). Cuando se
alcanza un grado de soporte de presin menor de 5 cm H20, en general se
puede extubar al paciente.

Separacin con una pieza en T o PPCVR (CPAP)

Las pruebas con pieza en T permiten la observacin mientras el paciente


respira de manera espontnea sin respiraciones mecnicas. La pieza en T
se fija directamente a la sonda endotraqueal o de traqueostoma, y tiene
una tubuladura corrugada en los otros dos extremos. Una mezcla de
oxgeno-aire humectada a alta presin40 fluye al interior del brazo proximal
y sale por el distal. Debe aplicarse un flujo suficiente de gas en el brazo
proximal para evitar que el roco sea atrado por completo de vuelta al brazo
distal durante la inspiracin; esto asegura que el paciente recibe la
concentracin de oxgeno deseada. Se observa de cerca al paciente
durante este periodo; los signos obvios de fatiga, retracciones torcicas,
taquipnea, taquicardia de grado notable, arritmias o hipertensin, terminan
con la prueba. Si el paciente parece tolerar el periodo de prueba, se
verifican las presiones de gases sanguneos arteriales despus de 15 a 20

minutos, si son satisfactorias, se suspende de manera permanente la


ventilacin mecnica. Si el paciente ha sido intubado durante un periodo
prolongado o tiene enfermedad pulmonar grave de fondo, pueden
requerirse pruebas secuenciales con la pieza en T: se inician pruebas
peridicas de 10 a 20 minutos y se aumentan de manera progresiva en 5 a
10 minutos por hora, hasta que el paciente parece estar cmodo y mantiene
gases sanguneos arteriales aceptables. 41

Muchos pacientes desarrollan atelectasia progresiva durante las pruebas


prolongadas con la pieza en T. Esto ltimo refleja la ausencia de una presin
positiva "fisiolgica" al final de la espiracin normal, cuando la laringe es
pasada por alto por la sonda endotraqueal. Por lo tanto, muchos mdicos ya
no emplean las pruebas con pieza en T a cambio de periodos de respiracin
espontnea sola con niveles bajos de PPCVR (5 cm H20). La PPCVR ayuda a
prevenir la atelectasia y a mantener la capacidad residual funcional.

4. TERAPUTICA CON PRESIN POSITIVA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

La teraputica con presin positiva de las vas respiratorias se usa en


pacientes que respiran espontneamente, as como en aquellos con
ventilacin mecnica.
La indicacin principal para la teraputica con
presin positiva en vas respiratorias es la disminucin sintomtico de la
capacidad residual funcional (CRF) que produce hipoxemia absoluta o
relativa. Al incrementar la presin de distensin transpulmonar, la
teraputica con presin positiva de las vas respiratorias incremento el
volumen pulmonar, mejora (aumenta) la distensibilidad pulmonar y el
desequilibrio ventilacin/perfusin. Esto ltimo se refleja por disminucin en
la mezcla venosa y mejora en la tensin de oxgeno arterial.

Presin positiva al final de la espiracin (PPFE PEEP)

Cuando slo se aplica presin positiva durante la espiracin, esta forma de


teraputica se conoce como (PPFE).
La presurizacin de la vlvula
espiratoria en un ventilador, o en cualquier aparato de respiracin, permite
la espiracin slo cuando la presin en las vas respiratorias iguala o excede
el nivel seleccionado de PPFE. Esta resistencia a la espiracin suele
conseguirse con una columna de agua, tensin de muelle, pesa de bola,
globo o diafragma presurizado.

Presin positiva continua de las vas respiratorias (PPCVR CPAP)

Cuando se mantiene presin positiva durante la inspiracin as como en la


espiracin, esta forma de teraputica se conoce como PPCVR. Muchos
mdicos usan el trmino de presin positiva continua de las vas
respiratorias slo cuando el paciente tiene la capacidad de respirar
espontneamente.
Cuando el paciente no tiene una va respiratoria
artificial, usa una mascarilla facial bien ajustada o una mascarilla nasal de
diseo especial.42 El riesgo de distensin gstrica y regurgitacin exige
que las mascarillas para PPCVR slo se usen en pacientes que estn alerta
con reflejos intactos de las vas respiratorias y con presiones inferiores de
14 a 15 cm H20 (menores que la presin del esfnter esofgico inferior en
los individuos normales). Las presiones espiratorias por encima de 15 cm
H20 requieren una va area artificial. Tambin se puede valorar la
instalacin de una mascarilla larngea. 43

PPCVR versus PPFE

Con frecuencia es confusa la distincin entre PPFE y PPCVR en la clnica;


muchos mdicos emplean estos trminos como sinnimos. En este sentido
estricto, el flujo de gas inspiratorio con PPFE "pura", slo puede realizarse
cuando el paciente disminuye la presin de las vas respiratorias por debajo
de la presin ambiente (atmosfrica).
El trabajo inspiratorio de la
respiracin aumenta en proporcin directa al nivel de PPFE. En contraste,
los sistemas de PPCVR "pura" proporcionan flujos de gas continuos o "por
demanda" (60 a 90 L/min) para evitar que la presin inspiratoria de las vas
respiratorias caiga en forma perceptible por debajo del nivel espiratorio. En
la prctica clnica, la PPFE administrada por la mayor parte de los
ventiladores modernos, se parece ms a la PPCVR.

Efectos pulmonares de la PPFE y la PPCVR

El principal efecto de la presin espiratoria positiva sobre los pulmones


consiste en aumentar la CRF. En los pacientes con volumen pulmonar
disminuido, tanto la PPFE como la PPCVR aumentan la ventilacin corriente
por encima de la capacidad de cierre, mejoran la distensibilidad pulmonar y
corrigen las anormalidades ventilacin/perfusin. La disminucin resultante
en los cortocircuitos intrapulmonares mejora la oxigenacin arterial. Su
principal mecanismo de accin parece ser la estabilizacin y expansin de
alveolos colapsados en parte.
El reclutamiento (reexpansin) de los
alveolos colapsados ocurre con valores de PPFE por arriba de 10 cm H20.
Aunque ni la PPFE ni la PPCVR disminuyen el agua pulmonar extravascular
total, algunos autores sugieren que redistribuyen el agua pulmonar
extravascular del espacio intersticial entre los alveolos y las clulas
endoteliales hacia las reas peribronquial y perihiliar. Ambos efectos
pueden mejorar en teora la oxigenacin arterial.

No obstante, las PPFE o PPCVR excesivas sobredistienden alveolos (y


bronquios), lo que aumenta la ventilacin del espacio muerto y reduce la
distensibilidad pulmonar; ambos efectos incrementan en grado notable el
esfuerzo respiratorio.
Al comprimir los capilares alveolares, la
sobredistensin de los alveolos normales tambin aumenta la resistencia
vascular pulmonar y la poscarga al ventriculo derecho.

Se observa un aumento en la incidencia de barotrauma pulmonar cuando se


agregan PPFE o PPCVR durante la ventilacin mecnica,44 en especial con
valores de PPFE mayores de 20 cm H20. La rotura de alveolos permite que
el aire se desplace por el intersticio a lo largo de los bronquios hasta el
mediastino (neumomedastino). Desde el mediastino, el aire puede luego
penetrar al espacio pleural (neumotrax) o al pericardio (neumopericardio),
o hacer diseccin a lo largo del plano subcutneo (enfisema subcutneo),
subconjuntival 45 o al interior del abdomen (neumoperitoneo o
neumorretroperitoneo). La ausencia del sellado del escape de aire produce
una fstula broncopleural. Es posible que el barotrauma se relacione sobre
todo con presiones inspiratorias mximas mayores que se producen cuando
aumenta el nivel de PPFE o PPCVR. Otros factores que aumentan el riesgo
de barotrauma incluyen enfermedades pulmonares subyacentes, ndice
elevado de respiraciones mecnicas, volmenes ventilatorios grandes y
edad joven.

Efectos adversos no pulmonares de la PPFE y la PPCVR

Los efectos adversos no pulmonares de la PPFE y la PPCVR son sobre todo


circulatorios y se relacionan con la transmisin de presin elevada de las
vas respiratorias al contenido del trax.

Con frecuencia se ven reducciones progresivas del gasto cardiaco por


elevaciones de la presin media de las vas respiratorias y, con ello, de la
presin intratorcica media.
El mecanismo principal parece ser una
disminucin progresiva del retorno venoso al corazn. La administracin
intravenosa de lquidos suele compensar, cuando menos en parte, los
efectos de la PPCVR y la PPFE sobre el gasto cardiaco. La depresin
circulatoria se relaciona ms con presiones espiratorias finales superiores a
15 cm H20.

Las elevaciones en la presin venosa central y reducciones del gasto


cardiaco inducidas por la PPFE disminuyen el flujo sanguneo tanto renal
como heptico. Los incrementos en la presin venosa central tambin
agravan la hipertensin intracraneal.

Uso ptimo de la PPFE y la PPCVR

El objetivo de la teraputica con presin positiva consiste en incrementar la


entrega de oxgeno a los tejidos. Esto ltimo se logra de modo ptimo slo
si tambin se mantiene un gasto cardiaco adecuado y concentracin de
hemoglobina superior a 8 a 10 g/dL. Lo ideal, es hacer un seguimiento de
las presiones de oxgeno venoso mixto o la diferencia del contenido de
oxgeno arterio-venoso. El efecto saludable de la PPFE (o la PPCVR) sobre la
tensin de oxgeno arterial debe ponderarse en relacin con cualquier
efecto perjudicial sobre el gasto cardiaco. Los niveles de PPFE o PPCVR en
exceso de 15 cm H20 suelen requerir vigilancia de la presin de la arteria
pulmonar para evaluar en forma apropiada la funcin circulatoria y permitir
la medicin, la tensin de oxgeno venoso mixto y el clculo de la mezcla
venosa. A veces se necesita reposicin de volumen o soporte inotrpico,
que debe guiarse por mediciones hemodinmicas.

La PPFE ptima es la cantidad por encima de la cual los efectos perjudiciales


eclipsan cualquier efecto benfico. En la prctica, la PPFE suele aumentarse
en incrementos de 3 a 5 cm H20 hasta que se alcanza el punto final
teraputico deseado. El punto final sugerido con ms frecuencia es la
saturacin de oxgeno arterial en hemoglobina mayor de 90% a una
concentracin no txica de oxgeno inspirado (<50%). Muchos mdicos
estn a favor de reducir la concentracin de oxgeno inspirado a 40% o
menos debido al efecto potencial adverso de concentraciones ms elevadas
de oxgeno sobre la mezcla venosa. Como alternativa, la PPFE se puede
titular segn la mezcla venosa calculada. Una derivacin por debajo de
15% suele producir una tensin aceptable de oxgeno en concentracin no
txica (<50%). Tambin se sugiere la vigilancia de la distensibilidad
pulmonar y del espacio muerto. 46 Este tipo de ventilacin, al igual que
muchas de las anteriores, est en continua revisin. 47, 48