GENERALIDADES

El complejo articular temporomandibular (CATM)

forma parte del Sistema Masticatorio que es la unidad estrutructural funcional
que se encarga principalmente de la masticacin el habla y Ia deglucin,
aunque tambin desempea un papel significativo en la respiracin y en la
percepcin gustativa Este sistema est constituido adems por la articulacin
alveolo dentana los ligamentos los msculos mas marcadores y
un importante mecanismo de control neurolgico. Ambas articulaciones sinovial
y dentada,
deben trabajar con precisin y en armona, Ia primera tiene como principal
funcin guiar los movimientos mandibulares y la segunda, al poseer propio
receptores (a nivel periodontal), protege rodo el sistema de posibles traumas de
oclusin El rea del cndilo mandibular que se relaciona con el crneo, se
conoce con el nombre de articulacin temporomandibular( ATM), pero esta
denominacin nos hace referencial concepto d e Unidad Integrada el Sistema
Masticarorio sino por el contrario, dicha terminologa slo alude a los dos
huesos que construyen la articulacin, el cndilo mandibular y la porcin
articular del temporal
El hueso temporal se relaciona con los huesos del crneo( mediantes inantosis)
por un lado y con el cndilo de Ia mandbula por el otro, conformando con este
ltimo una articulacin del tipo de las diartrosis.
Por ello, se considera ms apropiado denominar esta conexin del crneo y
mandbula, como <Complejo Articular temporomandibular (CATM)>. Bermejo
Fenoll describe que la mandbula se pone en contacto con el crneo por medio
de la cadena cinemtica crneo mandibular( CCC), pues seala que cada
CATM, est formado. a su ves, por dos articulaciones una temporodiscal otra
condIea discocondilar. E s decir, que la mandbula se vincula con el crneo a
travs de cuatro articulaciones sinoviales (derecha e izquierda), que actan
conjuntamente formando Ia CCC. Este nuevo concepto de CATM se sustenta

en la anatoma funcional ( biomecnica) y en el doble desarrollo embriolgico

de la articulacin, como se describir ms adelante.
El complejo articular temporomandibular (CATM) comprende un conjunto de
estructuras anatmicas que, asociadas grupos musculares permiten la
realizacin de los movimientos mandibulares. Desde el punto de esta funcional,
el CATtr4 se clasifica como una diartrosis bicondlea, ya que articular dos
huesos cuyas superficies convexas se encuentran limitando una cavidad, que
contiene un disco articular (como medio de adaptacin)y que est lubricada
por el fluido sinovial. Los componentes seos que participan en su constitucin
son el cndilo de la mandbula y la eminencia articular del temporal con su fosa
mandibular ( anteriormente denominada porcin anterior de la cavidad
glenoidea) rodeados por una cpsula que protege la articulacin, la cual est
reforzada por ligamentos principales y accesorios (fig. IA, Byz).
El CATM es una de las articulaciones ms importantes del organismo, siendo la
nica articulacin del cuerpo humano que se caracterizando trabajar
sinrgicamente con la del lado opuesto de forma sincrnica, pudiendo hacerlo
de modo independientes y es necesario Estas caractersticas se reflejan la
complejidad de sus movimientos o cinemtica mandibular.
El CATM se encuentra ntimamente relacionado con Ia oclusin dentaria y el
sistema neuromuscular. Por su compleja dinmica articular, cualquier trastorno
funcional o patolgico que asiente en alguno de sus componentes, afectar el
normal funcionamiento de todo el sistema.

Figura 1 A Macrofotografa del sector Lateral de la

ATM adulta
B Resonancia Magntica de la ATM en rojo se marca eI disco (cortesa Dr
Giambatlolomei)
Conocimientos sobre la organizacin estructural (macro y microscpica) la
fisiologa y la biomecnica articula
Aspectos que proporcionan las bases biolgicas para el logro de un buen
diagnstico una
Adecuada teraputica una acertada prevencin de las disfunciones articulares
Por ello, los conceptos incorporados en este capitulo se enfocan con una visin
integrada de la histofisiologa y la anatoma funcional de los componentes
articulares con el propsito
de facilitar la compresin clnica de las disfunciones temporomandibulares.
Desde el punto de esta evolutivo, slo los mamferos poseen una articulacin
craneomandibular (ACM), ya que se trata de una estructura que apareci
tardamente

entre

los

vertebrados

La

ACM

complejo

articular

temporomandibuiar (CATM) reemplazo al articulacin primitiva de los animales

inferiores la cual qued incorporada formando parte del odo medio
EI CATM desde el punto de esta funcional, permite la realizacin de los
siguientes movimientos

Mandibular es en condiciones de normalidad el Ascenso y descenso

mandibular (apertura y cierre. Apertura bucal mxima'. 45-50 mm, mnima: 40
mm)

Fgura2. Corte patrasagital a nivel de la ATM humana adulta (vista interna)

Propulsin y protrusin (desplazamiento hacia delante hasta 1,5 cm).

3. Retropulsin y retrusin (desplazamiento hacia atrs de los cndilos que se
posicionan en Ia parte ms posterior de la porcin articular de la cavidad
glenoidea o fosa mandibular).
4. Lateralidad centrfuga y centrpeta (deduccin, movimiento lateral combinado
caracterstico de Ios animales hervboros).
La dinmica de h AfM, es una de las ms complejas del ser humano, ya que
permite el movimiento de rotacin o bisagra del cndilo en el plano sagital, por
lo que se la considera una articulacin glenoidea. AI mismo tiempo, al realizar
movimientos de traslacin o de deslizamiento, pertenece a una articulacin de
tipo artrodial, por lo que funcionalmente, es una articulacin ginglimoartrodial.

ESTRUCTURA HISTOLGICA DEL CATM ADULTO

A continuacin se describen detalladamente las caractersticas estructurales de
los distintos componentes que integran el CATM humano adulto: superficies
articulares, disco articular, cpsula y ligamentos, membranas sinoviales y
lquido sinovial Superficies articulares
Estn constituidas por una superficie inferior, el cndilo mandibular, y o la
superior, el cndilo del temporal (o raz transversa del cigoma) y Ia cavidad
glenoidea, pertenecientes ambas al hueso temporal.
La cavidad glenoidea esta dividida en dos partes por la cisura de Glaser y, slo
la regin anterior es Ia articular, actualmente denominada fosa mandibular
(FM).
Las reas o superficies articulares destinadas a soportar o resistir las fuerzas
mecnicas que se originan durante los movimientos mandibulares, se
denominan funcionales. Estas superficies funcionales estn recubiertas por un
tejido conectivo fibroso de mayor
espesor, Localizado por un lado en la vertiente posterior del cndilo temporal,
donde alcanza un grosor de 0,50 mm y a nivel de la carilla articular del cndilo
mandibular donde presenta un espesor de 2 mm. Su funcin consiste en
amortiguar las presiones y distribuirlas sobre las superficies seas articulares.
Las fibras de colgeno (tipo l) superficiales se distribuyen de forma paralela a
las superficies Libres, mientras que las fibras profundas lo hacen en sentido
perpendicular. Desde el punto de vista anatmico, el cndilo mandibular es una
eminencia elipsoide, cuyo eje mayor esta orientado en sentido oblicuo hacia
atrs y adentro. Est unido la rama mandibular por un segmento estrecho, el
cuello del cndilo, que es ms fino en su parte anterointerna donde se inserta
el msculo pterigoideo externo o lateral. Los cndilos de una misma mandbula,
generalmente no son iguales en forma ni en tamao.
Desde el punto de sta histolgico las superficies articulares estn revestidas
como se ha indicado antes, por na zona de tejido conectivo fibroso, por debajo
del cual existe una zona proliferativa muy delgada.

Esta capa en el CATM adulto es la que suministra los fibroblastos para renovar
el tejido fibroso
articular. Subyacente a esta zona proliferara se observan sucesivamente una
zona de fibrocartlago y otra zona muy delgada de cartlago calcificado,
calcificado tras la cual se encuentra el tejido seo sub articular, tanto a nivel
mandibular, como temporal. Durante el desarrollo pre y postnatal, el rea
proliferativa de clulas indiferenciadas da tambin origen a los condrocitos
subyacentes, como se describen ms adelante.
2.2. Disco articular
Representa el medio de adaptacin que tiene por funcin establecer la armona
entre las dos superficies articulares convexas. Morfolgicamente el disco
presenta dos caras, dos bordes y dos extremidades.
La cara anterosuperior es cncava por delante (enfrentada a la eminencia
temporal) y su parte posterior es convexa (enfrentada a la fosa mandibular). La
cara posteroinferior es cncava y cubre al cndilo mandibular por completo. EI
borde anterior se contina con el msculo pterigoideo extemo y recibe fibras de
la cpsula articular. El borde posterior y la extremidad externa son ms
gruesos. El disco se divide a este nivel en dos lminas proyectando algunas
fibras hacia la zona posterior y dirigiendo otras hacia el cuello del cndilo,
donde se unen al periostio.
Como consecuencia de esta disposicin el disco acompaa al cndilo en todos
los movimientos.
En la periferia, el disco se conecta con el tejido que forma la cpsula articular y
donde a Ia articulacin en dos cavidades sinovales, supra e infradiscal, ambas
con una cinemtica diferente.
El disco es delgado en el tercio anterior (1,5 a 2 mm de espesor) y engrosado
en los bordes perifricos (2,5 a 3 mm de grosor). La regin ms delgada del
disco es la zona central (1 mm), que est compuesta por una densa trama de

fibras colgenas, que se ordenan en forma paralela a la superficie articular, y

unto a la cual existen escasos fibroblastos y ocasionales fibras elsticas A este
nivel no se observan vasos sanguneos ni nervios. Los componentes
de la matiz amorfa son los que le confieren al disco la capacidad de soportar
las fuerzas compresivas, por las propiedades hidroflicas de los proreoglicanos
del tipo del condroitn sulfato y dermatn sulfato. Las fuerzas de traccin, en
cambio, son soponadas por las fibras colgenas tipo I que constituyen el 80%
del total de las fibras del disco. En la regin posterior
el disco, como indicamos anteriormente, se hace bilaminar y est compuesto
por dos fascculos. El fascculo posterosuperior mas desarrollado contiene
fibras colgenos e, lsticas y algunas fibras reticulares.
Por el contrario la lmina posteroinferior del disco, que se une al cndilo es, en
cambio, inelstica y avascular. Entre ambos fascculos queda una zona de
tejido conectivo laxo, con abundantes vasos sanguneos y nervios.
El disco y el cndilo forman una especie de unidad estructural y funcional,
ntimamente relacionada con la superficie temporal mediante los ligamentos y
msculos asociados (fig I B). EI borde anterior del disco se halla unido a la
fascia y al tendn del msculo pterigoideo lateral. El disco se contina en la
periferia con el tejido capsular. Para algunos autores, el disco (en personas
adultas o seniles) est constituido por tejido conectivo muy fibroso o
fibrocartlago,
con clulas cartilaginosas dispuestas irregularmente.
El disco es flexible y de gran adaptabilidad a los cambios de depresibles que
experimenta durante el normal funcionamiento. Sin embargo, cuando se
producen fuerzas destructoras pequeas y repetidas en el tiempo o cambios
estructurales articulares, Ia morfologa
del disco puede alterarse irreversiblemente como, por ejemplo, en los disturbios
funcionales de

traslacin del cndilo mandibular en Ia apertura bucal.

Esta alteracin suele estar presente en casi todas las disfunciones articulares.
2.3. Ligamentos y cpsula
Los ligamentos, son estructuras que unen los huesos articulares y que estn
constituidas por densos haces

de fibras colgenas que se disponen

direccionadas en paralelo para soportar mejor las cargas.

El CATM tiene ligamentos principales o directos, que intervienen en Ia funcin
de Ia misma articulacin y ligamentos de accin indirecta o accesorios, que por
sus inserciones restringen en parte la proyeccin anterior de la mandbula.
Limitando los movirmientos condilares.
Los ligamentos principales son: l) ligamento capsular, 2) ligamentos colaterales,
3) ligamento temporo mandibular y 4) ligamento temporo discal. Entre los
accesorios hay que mencionar: I) el ligamento petirogomandibular, 2) el
ligamento esfenomandibular y 3) el ligamento estilomandibular.
El ligamento capsular o cpsula, se une por ambas al hueso temporal y por
debajo al cndilo, protegiendode esta manera Ia articulacin. Entre sus
funciones, adems de envolver la articulacin, retiene el lquido sinosal, y
opone resistencia a cualquier fuerza medial, lateral o vertical inferior, que tienda
a separar o luxar las superficies articulares. Desde el punto de esta histolgico,
Ia cpsula posee dos capas, una externa fibrosa y una interna muy delgada o
membrana sinosal. La cpsula tiene por funcin evitar los movimientos
exagerados del cndilo y permitir el desplazamiento del mismo. Hacia fuera, la
cpsula se engrosa para formar el ligamento temporomandibular, el cual limita
los movimientos mandibulares y se opone a la luxacin durante su actividad
funcional.
El ligamento temporomandibular es el ms importante de los ligamentos del
CATM consiste en un engrosamiento de la cara lateral de la cpsula. Por su
estructura colgena y por Ia presencia ocasional de fibras elsticas, el
ligamento es inextensible pero flexible. Refuerza al ligamento capsular, y

protege la almohadilla retrodiscal de los traumatismos que produce el

desplazamiento del complejo cndilo discal hacia atrs. Tambin limita la
apertura
rotacional y protege al msculo petrerigoideo lateral inferior de una excesiva
distensin.
Los ligamentos colaterales:

Figan el disco a la regin lateral y medial del

cndilo mandibular y as el disco divide la articulacin en las cavidades supra e

infradiscal. Los ligamentos permiten la rotacin del cndilo mandibular bajo el
disco, pero impiden o limitan el desplazamiento transversal medial o Iateral del
disco sobre el cndilo mandibular. El ligamento temporodiscael su no de los
responsable del desplazamiento medial del disco El normal funcionamiento del
CATM permite que los movimientos articulares se realicen en las tres
dimensiones del espacio, de maneras silenciosas, interferencias sin sensacin
de molestia ( ver cuadro )
2.4. Membranas sinoviales
La superficie interna de la cpsula est tapizada por Ia membrana sinovial, la
cual produce el lquido sinosal que se almacena en los fondos de saco de las
cavidades para el inradiscal. L as membranas sinoviales representan los
medios de deslizamiento de la articulacin y estn formadas por dos capas: Ia
sinosal ntima, que limita con los espacios de Ia articulacin,
y la subsinoval unida al tejido conectivo fibrosos de la cpsula.
Estas membranas revisten por completo la cpsula articular del CATM adulto,
tanto la cavidad superior, como inferior, pero estn ausentes en el tercio medio
del disco en la articulacin adulta
La membrana sinoval contiene una poblacin heterognea de clulas entre
ellas se destacan celulas con actividad fagoctica y clulas con capacidad de
secrecin del cido hialurnico. Las clulas sinoviales aparecen dispuestas en
una capa continua, aunque a menudo se hallan entremezcladas con fibras del
conectivo capsular y con clulas adiposas.

Dado que las clulas sinoviales no limitan con una lmina basal, se considera
que no constituyen una verdadera membrana. En ocasiones, toman
vellosidades que se pueden proyectar hacia las cavidades de la articulacin.
Algunas vellosidades son ovasculares
y otras contienen tejido conectivo y clulas adiposas. En general, las
vellosidades son escasas y aumentan en nmero en las patologas articulares.
Con microscopia electrnica de transmisin se han identificado dos tipos de
clulas sinovales, tipo
A y tipo B. Las clulas tipo A poseen un complejo de Golgi muy desarrollado y
numerosas vesculas lisosomales caracterstica de las clulas con actividad
fagoctica Las tipo B poseen un complejo de Golgi ms pequeo, RER muy
desarrollado y abundantes grnulos, producen una secrecin rica en
glicoprotenas y glicosaminoglicanos entre los que se destacan el cido
hialurnico y la lubricina. Existen controversias sobre el origen y la funcin
especfica de las clulas A y B de la sinoriral. Las clulas tipo A, menos
abundantes( 20o/o)s, e originaran de los monocitos derivados de la mdula
sea, en tanto que las clulas B (70Vo) se diferenciaran de las clulas
mesenquimdcas de los blastemasa rriculares( fig. 3). Recientemente se ha
identificado la presenciad e clulas dentrticas en el corion subsinorirald, e
funcin simtiar a las clulas de Merkel receptoras de sensaciones
mecnicas( mecano receptores).
La matiz extracelular (MEC) de la membrana sinoviral contiene fibrillas de
colgeno inmersas en un materia la morfo electrodenso. Las clulas sinoviaIes
estn ausentes en las zonas articulares funcionales.
En Ia subsinoal (subnrima) se pueden encontrar diversas variedades de tejido
conectivo; de
Acuerdo a ello dicha capas e clasifica en ripotarla o laxa, tipo fibrosa y tipo
adiposa (variedad ausente en condiciones normales).L a presencia de un tipo
u otro, depende de las demandas a las resistencias mecnicas de la regin, de
la edad o de la patologa.

La subntima de Ia membrana sinoval est irrigada por una red de capilares

que pueden ser de
tres tipos, continuos, fenestrados y discontinuos.
Tmbin se han observado vasos iinfticos que se originan en fondo de saco a
corra distancia de la superficie sinoval
2.5. Lquido sinovial
En las cavidades articulares existe el lquido sinoval que tiene la funcin de
lubricar y nutrir

la articulacin. El lquido sinovial es producido como un ultrafiltrado del plasma

sanguneo a
partir de la rica red vascular de la membrana sinoiral. Posee una coloracin
amanllenta clara y contiene abundante cido hialurnico y mucinas, que le
otorgan Ia viscosidad caracterstica.
Tmbin, presenta clulas libres descamadas y macrfagos.

Normalmente, se deposita en los bordes y en el fondo de saco de la regin

posterior. Durante los movimientos articulares, sin embargo, el lquido se
desplaza de un sitio a otro (mecanismo conocido como <lubricacin lmite>). En
reposo los sinoviocitos <B> elaboran pequeas gotitas de lquido sinovial para
favorecer an ms Ia lubricacin articular (mecanismo llamado <de lgrimo).
Desde el punto de vista funcional, el lquido sinovial tiene por finalidad, adems
de lubricar las distintas regiones articulares, nutrir los condrocitos y por la
capacidad fagoctala de los sinoviocitos A, degradar y eliminar las sustancias
de desecho.
3. VASCUILRIZACIN E INERVACIN
El CATM est bien vascularizado, posee un rico plexo vascular procedente de
las arterias temporal superficial, timpnica anterior y franjea ascendente (ramas
terminales de la cartida externa), que llegan hasta la cpsula articular (fig. 4).
Estas arterias se distribuyen en la periferia del disco, siendo la zona central
vascular Pequeos capilares se han encontrado en las vellosidades sinovales
subyacentes a la membrana sinoval. Dicha localizacin tiene importancia para
la produccin del Liquido sinoval.
El CATM est inervado por ramificaciones de Ios nervios auriculoremporal,
masetero y temporal profundo, ramas del nervio trigmino, que pueden

Penetrar en la cpsula. disco y vellosidades sinovales

En la cpsula, las terminaciones nerviosas pueden ser del tipo de fibras
nerviosas. Terminaciones nerviosas libres y encapsuladas (corpsculos de
Ruffini, Pacini y Meissner) En el disco se observan slo terminaciones
nerviosas libres (nocireceptores) en la carece de fibras y por 1o tanto de
sensibilidad dolorosa
En las vellosidades se han encontrado, tambin, terminaciones nerviosas de
aspecto corpuscular (mecano receptores).
4. DESARROLLO DEL CATM
4.I. Desarrollo prenatal
4.1.1. Etapa inicial
En el desarrollo ontognico del ser humano el maxilar inferior y e1 hueso
temporal del crneo que van a contribuir a formar el CATM, se encuentran
Estrechamente asociados. La cronologa de los principales acontecimientos
del desarrollo pre y postnatal de la articulacin temporomandibular humana y
de sus estructuras asociadas, deberan analizarse n forma integrada desde
el punto de esta topogrfico, anatmico y embriolgico, conjuntamente con
medio el desarrollo del odo
A la octava semana de gestacin, se identifican los blastemas condilar y
glenoideo en el interior de una banda de ectomesnquima condensado, que se
desarrolla adyacenre al carrlago de Meckel y a la mandbula en formacin (fig.
5). Estos btastemas crecen diferente y se desplazan uno hacia el otro hasta
enfrentarse a las doce semanas. El blastema condilar da lugar a la formacin
del carrlago condilar porcin inferior del disco y cpsula articular.
A partir del blastema glenoideo se forman la eminencia articular, regin
posterosuperior del disco y porcin superior de la cpsula. Del tejido ectome,
senquimtico situado entre ambos blastemas se onginan las candades supra e
infradiscal, la membrana sinoal y los ligamenros intraarriculares EI cartlago
humano de Meckel actuaria como un componente organizador de la actividad
de ambos blastemas.
Existen evidencias de que los huesecillos del odo medio, mafillo y aunque,
formados a partir del extremoposterior del cartlago de Meckel, funcionaran

en el ser humano como una articulacin mvil hasta que se desarrolla el

cndilo mandibular en relacin con la fosa mandibular del hueso temporal.
Entre Ia octava y la decimosexta semana aproximadamente, esta articulacin
primaria sera funcional
Ms tarde los cartlagos que forman el martillo y el y aunque, se osifican y
quedan incorporados al odo medio. Los movimientos efectuados por esta
articulacin primitiva y la contraccin muscular sern necesarios para asegurar
una adecuada cavitacin articular. La eminencia articular y la fosa mandibular
adoptan su forma definitiva despus del nacimiento.
El cndilo, constituido por cartlago secundario, es la estructura sobre la cual se
ha puesto mayor nfasis por su participacin en el crecimiento mandibular.
Durante largo tiempo, fue considerado un (centro de
crecimiento)atribuyndosele la funcin primordial de determinar la forma,
tamao y ritmo de crecimiento de toda la mandbula. Sin embargo, actualmente
se ha demostrado que es un <sitio de crecimiento>, porque es la mandbula a
travs de los factores de crecimiento contenidos en los tejidos blandos que la
rodean, la que controla y gua la forma del crecimiento condilar. (kona de la
matriz funcional de Moss).
El cartlago condilar se encuentra unido a Ia parte posterior de la rama
ascendente del cuerpo de la mandbula Est formado por cartlago hialino
cubierto por una delgada capa de tejido mesenquimtico fibroso
Desde el punto de vista histolgico, en el cndilo de fetos humanos de diecisis
semanas hemos observado diversas zonas con distinto grado de organizacin
y maduracin de los componentes risulares Desde la superficie articular y en
direccin a 7 regin del cuello de1 cndilo, se identifican las cuatro zonas el
CATM del recin nacido la Zona superficial: esta formada por una cubierta
mesenquimtica, cuya organizacin celular se asemeja a una membrana
epitelioide (carece de lmina basal), sin embargo, su estructura es tpicamente
fibrosa con capilares en su interior .
Zona proliferara: de mayor tamao que la anterior, est constituida por
clulas inmaduras que se encuentran incluidas en una densa red de filtrasa
pirfilasvia
34. Zona de erosin: se caracteriza por la presencia de condrocitos
hipertrficos, MEC calcificada, clulas necrticas y condroclastos En esta

regin se observan tambin, espiculas seas delgadas en formacin, con un

patrn de distribucin no para1eloa l eje del hueso en crecimiento, como ocurre
en la oslfiaeion de los huesos largos pculas centrales son ms pequeas,
irregulares y estn constituidas, principalmente, por matriz osteoide
escasamente mineralizada. Para estimar cualitativamente el grado de
mineralizacin de las trabculas en desarrollo, resulta til el empleo de la
tcnica histoqumica de von Kossa para la deteccin del Ca**, que permite
visualizarlo como un fino depsito puntiforme de color negro.
La envoltura externa del cndilo (pericondrio) se encuentra en continuidad con
la cubierta superficial mesenquimtica y con el periostio en diferenciacin.
Los haces musculares del petrigoideo unidos a la superficie media del cndilo,
estn formados por clulas musculares esquelticas que muestran estriaciones
transversales tipicas (fig. B), pero que an no han alcanzado su completa
maduracin, dado que su inmunorreaccin a la mioglobina es negativa.
La diferenciacin de los msculos masticadores desempea un importante
papel en el proceso de osificacin de la mandbula, del cndilo y de los
componentes articulares del temporal.
DESARROLLO DEL DISCO ARTICUTAR
Alrededor de las doce semanas, la primera cavidad que se identifica es la
infradiscal, que aparece como una hendidura en el ectomesnquima por
encima de Ia cabeza del cndilo, por lo que desde el punto de vista anatmico,
se le considera una cavidad virtual en esta etapa. Los mecanismos que
acontecen durante el proceso de cavitacin an son desconocidos, sin
embargo, en dicho proceso estaran involucrados mecanismos de apoptosis o
de muerte celular programada, promovidos quizs, a paRtir de los movimientos
del cndilo y de los tejidos conectivos adyacentes Posteriorrnente mediante un
proceso similar se origina la cavidad supradiscal o compartimento temporal. La
presencia de ambas cavidades definen la forma del disco aticular (fig. 9).
En los fetos, el disco est formado por una banda delgada de tejido
ectomesenquimtico con clulas semejantes a fibroblastos inmersas en una
matzrirca en fibras argirfilasy escasas fibras colgenas La meucromasia de la
matiz amorfa indica la presencia de proteoglicanos. Su estructura bilaminar se
hace evidente en eI rea retrodiscal, caracteizada por la presencia de
abundantes y grandes vasos sanguneos y nervios (fig. 10).

Los extremos anterior y posterior del disco se extienden para constituir Ia

cpsula, la cual est formada por un tejido conectivo menos fibroso, pero ms
vasculaizado e inervado. En el interior del disco, hemos identificado elementos
nerviosos similares a mecanol Teceptoreinsm uno rreactivos a la
Protena de neurofilamentos( fig. 1t).
A medida que el desarrollo avanza, el cndilo, la fosa y el disco articular
adquieren su contorno tpico, as, por ejemplo, el disco se observa delgado en
la zona central y ms grueso en las regiones- perifricas El tejido capsular que
rodea a toda la articulacin, se extiende por delante hacia los haces
musculares del pterigoideo y en la regin posterior se une al revestimiento
mesenquimtico de la superficie del cndilo.
En el interior de las cavidades articulares, el tejido conectivo de la superficie
enva proyecciones que forman pliegues con pequeos capilares denominados
vellosidades sinoviales. Los mioblastos que dan lugar a las fibras musculares
del msculo pterigoideo externo, se forman a partir del mesnquima alrededor
de la novena semana. Ms tarde las fibras musculares configuran dos haces:
uno inferior que se faltar en el cndilo y otro superior que se unir al disco en
formacin Se menciona y se discute an, la existencia o no de un haz
intermedio
4.1.2. ETAPA AVANZAD
Desde el punto de vista anatmico os componentes del CATM quedan
establecidos aproximadamente en la decimocuarta semana de na prenatal,
aunque desde el punto de esta histofisiolgico son an estructuras inmaduras.
A partir de este momento, los principales procesos que acontecen en el
desarrollo del CATM estn en relacin con la diferenciacin de los tejidos
articulares, el aumento en las dimensiones de la articulacin y la adquisicin de
su capacidad funcional
Con respecto a la maduracin neuromuscular bucofacial, indispensable para
alcanzar los reflejos de succin y deglucin que deben ejecutarse antes del
nacimiento, se ha surgiendo que comenzaran a partir de las catorce semanas
de una intrauterina, completndose alrededor de las veinte semanas Saro y
colaboradores, mencionan que la maduracin condiIar y Ia diferenciacin de los
msculos masticadores se produciran durante este perodo

El aumento de tamao del cndilo, se logra por los mecanismos de crecimiento

intersticial y apostcional del cartlago condilar, por la formacin de trabculas
seas mediante el proceso de osificacin endocondral, lo cual permite el
crecimiento en longitud de la rama mandibular
La formacin de la fosa temporal comienza a las doce semanas con el
desarrollo de gruesas tabculas seas por osrficacin intramembranosa El
tejido seo se contina formando ms all de las veintids semanas de vida
prenatal paralelamente la fosa glenoidea desarrolla una pared media y otra
lateral'
La eminencia articular se diferencia entre las dieciocho y las veinte semanas,
cuando Ia articulacin podra comenzara ser funcional.
El disco articular, aparece muy delgado en el rea cenfral y engrosado en la
periferia, donde se une a la cpsula articular, Ia cual a las veintisis semanas
est completamente diferenciada. El disco en esta etapa, muestra una
organizacin y distribucin especfica de la fibras colgenas y elsucas; dichas
fibras se orientan en sentido anteroposterior tienden a aumentar con Ia edad
(figs. 12 y 13 A y B).
En los ltimos meses del desarrollo prenatal, los cambios que ocurren estn
principalmente relacionados con un aumento del tamao del cndilo y de Ia
mandbula. El incremento en las dimensiones del maxilar inferior est
ntimamente relacionado con Ia diferenciacin de los msculos masticadores.
Estos msculos, junto a los factores de crecimiento presentes
en los tejidos vecinos contribuiran al desarrollo del cndilo en la vida fetal. Las
superficies articulares experimentan variaciones con la edad. Las trabculas de
los componentes seos incrementan paulatinamente en nmero, espesor y
densidad En el neonato, el disco est constituido por tejido conectivor
incamente vasculanzado Sin embargo, en el desarrollo postnatal los vasos
sanguneos disminuyen considerablemente han convertir Ia regin cenfal del
disco adulto en una zona avascular y, persisten nicamente en los sitios de
insercin (fig. 14 y cuadro 2).
4.2. Desarollo y crecimiento postnatal
El crecimiento de la articulacin temporo mandibular se contina hasta la
segunda dcada de la vida postnatal. La morfologa del cndilo, la eminencia

articular y de la fosa mandibular del temporal, adquieren su arquitectura tpica

con la erupcin de los elementos denurios. La fosa mandibular se profundiza
y la eminencia articular se agranda a medida que se desarrollan los huesos
laterales del crneo y aparecen los dientes primarios. Estas caractersticas
anatmicas se acentan con la denticin permanente.
La proliferacin de cartlago condilar y la formacin de tejido seo, es el que
posibilita el crecimiento de la rama montante de Ia mandbula. Las superficies
articulares y el disco, experimentan continuos cambios morfolgicos para
adaptarse los nuevos requerimientos funcionales. La funcin articular es Ia que
determina el crecimiento del cndilo y a su vez, su funcin depende del
crecimiento y del desplazamiento mandibular.
El aspecto histolgico del cndilo mandibular ecperimentan codificaciones con
la edad. Es el tejido cartilaginoso el que, generalmente, proporciona la
plasticidad de las superficies articulares. Como puede verse en el cuadro 3, el
cndilo del nio difiere del cndilo del adulto. Entre los diecisiete y diecinueve
aos la zona cartilaginosa se mineraliza y en sus capas profundas predominan
los osteoclastos. Alrededor de los veintin aos, Ia amplitud de la capa
proliferativa se reduce, lo que indica una disminucin en la tasa de crecimiento
de Ia cabeza del cndilo y en consecuencia de la rama mandibular. Con la
edad ocurre un cese definitivo de la actividad del cartlaso condilar.
Un hecho significativo sobre eI cartlago condilar comparado con otros
cartlagos es que reacciona ms rpido y con un umbral ms bajo a los factores
mecnicos externos. Otro aspecto a destacar, es la diferencia que existe en la
organizacin celular entre el cartlago condilar y el cartlago epifisiario de los

huesos largos, tal como se muestra en el cuadro 4 (modificado de

Abramoch,1997).
5. HISTOFISIOLOGA
E1 normal funcionamiento del CATM, permite que los movimientos
mandibulares se realicen en las tres dimensiones del espacio de
formas silenciosa, si nnterferencia y sin sensacin de molestia. En
los movimientos masticatodos participan, a dems de los

Elementos dentarios, los msculos especficos y la AfM, regulados

por guas seas, dentarias y sensoriales. Estas ltimas informan a
travs de sus receptores del grado preciso de presin, para e\
correcto funcionamiento de fase estructuras comprometi.das.
Cualquier modificacin del CATM o de 1a articulacin dentaria,
puede

provocar

trastornos

(o

disfuncionales)

por

su

interdependencia nacional (cuadro ).

Las caracteristicas topogrficas de la articulacin estn en estrecha
relacin con la presencia o ausencia de los elementos dentarios y el
tipo de dieta.
Cuando se carece de piezas dentarias en boca, en las dos etapas
extremas de la vida de un individuo, (lactantes y seniles)y Ia
alimentacin predominante es de consistencia liquida o semislida,
las superficies seas de la articulacin con poco profundas en
especial la fosa mandibular. E n cambio,la existencia de dientes y
una alimentacin mixta, determinan anatmicamente el tpico
aspecto de una diartrosis bicondlea (cuadro 6)
Como se ha desentoa nteriormente Ias estructuras articulares
experimentan diversos tipos de cambios con Ia edad, como
consecuencia de adaptacin a diferentes condiciones funcionales A.
Partir de la etapa adulta, los tejidos estn sujetos al proceso natural
de envejecimiento, lo que trae aparejado alteraciones tisulares y ,
por ende, disfunclones.
Los cambios ms frecuentes encontrados en cada una de las
estructuras del CATM son los siguientes:
. Superficies articulares seas. A partir de los cincuenta y
Cinco aos aproximadamente el cndilo, que est constituido por
tejido seo, presenta signos de osteoporosis en diverso grado,
siendo ms comn en la mujer (por ausencia de estrgenos) que en

el hombre. Esta enfermedad que alecta a los huesos volvindolos

frgiles por la moviliza.

Membranas sinoviales. El nmero de vellosidades aumenta con la edad y

particularmente en modos patolgicos (artrosis). Esto conlleva a una
disminucin en la produccin de lquido sinovial y por ende, a una reduccin en
el nivel de lubricacin de las sperficies articulares. Es mas modificaciones son
una de las causas de los ruido o chasquidos articulares. Otras alteraciones que
pueden presentar las membranas sinoviales estn en relacin con el aumento
de clulas adiposas.
Cpsula articular. En los indiduos de edad avanzada, el tejido conectivo de la
cpsula y de los ligamentos posee menor cantidad de capilares y nervios,
volvindose fibroso, lo que limita los movimientos articulares.
. Msculos masticadores. Los msculos masticadores involucionan a partir de
los sesenta y cinco aos, perdiendo considerablemente su eficacia funciona
BIOPATOLOGA Y CONSIDERACIONES CLNICAS
Desde una perspectiva biopatolgica consideraremos, en primer lugar, las
anomalas del desarrollo y, en segundo lugar, las disfunciones articulares y los
trastomos de la dinmica articular ms frecuentes del CATM adulto.
6.I. Alteraciones en el desarrollo ' La agenesia o aplasia condilar uni o bilateral,
es una alteracin congnita poco frecuente. Est asociada, generalmente,a
otros defectosa natmicos presentes en las anomalas del primer arco
branquial.

Estas anomalas pueden deberse a alteraciones en la migracin de las clulas

de la cresta neural (que invaden el mesnquima ceflico) o a deficiencias
vasculares en las primeras semanas del desarrollo.
Entre otras malformaciones s e menciona el cndilo hipoplsico de origen
adquirido, caracterizado por su menor desarrollo, pudiendo o no estar asociado
a alteraciones de la rama montante. Las causas de esta anomala pueden ser
mecnicas (panos naumticos), metablica son infecciosas.
. Tmbin se ha descrito entre las alteraciones del desarrolio, Ia hipertrofia del
masetero de ongen gentico,q ue sueiem anifestarse n la pubertad.
Dicha alteracin se acompaa de una mandbula micrognata (cuerpo) que
contrasta con el tamao de Ia rama, pues el desarrollo muscular es el que
determina un crecimiento excesivo del tejido seo en las zonas de sus
inserciones.
6.2. Disfunciones articulares
. La disfuncin del CATM es la perturbacin biomecnica que surgec omo
consecuenciad e una respuesta tisular patolgica, rna yez superada Ia
capacidad de adaptacin funcional de las estructuras que integran la
articulacin. La perturbacin biomecnica consiste en Ia limitacin de los
momientos ailiculares (con o sin ruidos, con o sin dolor). Generalmente hay
una disminucin de la apertum bucal.
Las causas que producen la respuesta tisular patolgica pueden ser de ongen
neuromuscular (miopatas), dental y ailicular (propiamente dicha). La reaccin
tisular puede ser de nan:lraleza conectivo-vascular,c elular o fisicoqumica, que
conduce a una alteracin biomecnica articular, dando origen a distintos signos
y sntomas que configuran Ia patologa funcional. En 1943, Costen caracteiz
una serie de signos y sntomas dolorosos de la articulacin asociados con
alteraciones otorrinolaringolgicas.
A partir de ese momento, este cuadro clnico fue conocido como Sndrome
doloroso de Costen. PosteriormenteS, chwart (1955) establecela diferencia
entre los desrdenes articulares propiamente dichos y los problemas
musculares Actualmente, Ia Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP),
propone udlizar el trmino <desrdenes temporomandibulares (DTM)>, por
consrderarlo ms amplio, ya que abarca tanto las anropatas como las
miopatas.L as alteracionesa rticulares, tambin han sido designadasc on el

trmino de Tiastomos temporomandibulares (TTM), que comprenden los

trastomost anto intemos (discales)c omo extemos (extracapsulares).
En los desrdenes del CATM, los sntomas de dolor y de sensacin de molestia
(presin) son los ms importantes. EI dolor y la presin podan explicarsep or
alguna de las siguientesd isfunciones:
a) Cambios en Ia oclusin: se originan porcausas diversas que conducen a un
desplazamiento de la relacrn disco-cndilo-fosa mandibular. Esuinterferencia
provoca imtacin de las reas perifricas del disco asociadasa los receptoress
ensoriales.
b) lnflamacin: se asocia a un incremento de fluido sinoal, el cual origina
presin sobre las terminaciones nerviosas de los pliegues o vellosidades
sinoviales, nl y como oculre en el bruxismo por la sobrecarga funcional.
c) Tnsiones o contracturas musculares: actuaan, tanto a nivel de los husos
musculares, como sobre las terminaciones nerviosas del periostio'
Si bien, se conoce la inervacin y el tipo de receptores existentes en las
estructuras articulares, el mecanismo de la transmisin de estas sensaciones,
no estn an bien establecidas.
6.3. Tiastornos en la dinmica articular
La hipomolidad del CATM es uno de los signos ms importantes de las
disfunciones. La etiologa de la hipomovilidad puede atribuirse a:
a) Espasmos musculares o conffacturas producidas, por ejemplo, por apeftura
bucal exagetaday prolongada, como en el caso de extracciones laboriosas, que
a menudo conducen a una luxacin o subluxacin del cndilo uni o bilateral.
b) Anquilosis por inmovilidad del CAT M provocada por injurias traumticas o
por una infeccin en la regin prxima a la articulacin.
c) Artritis producida por procesos inflamatorios agudos o crnicos. La ms
frecuente se origina por extensind el procesoi nfecciosoq ue asientaenI a
regrn dental, auditiva o de la glndula partida.
d) Artrosis proceso degenerativo quc afectala articulacin, mmbin denominado
osteoartrosisA' nivel histolgico se observa en la MEC una reduccin de
proteoglicanos,d esorganizaciyn disminucin de los haces de las fibras
colgenas, hialinizacin del cartIago con o sin perforacin del disco articular y

degeneracin grasa. El hueso subyacente se r'rrelve frgil (microfracruras),lo

que se identifica radiogtficamente. Entre los diversos factores etiolgicos
asociados con las disfuncionest emporomandibularese, n Ia actualidad,
el estrs es uno de los principales agentes desencadenantesd e estasa
lteraciones.E I estrs acta en forma indirecta a travs de un factor pnmario,
produciendo astomos musculares (p "j' conacturas) o cambios funcionales en
la posicin del cndilo (p "j , bruxismo), ambos considerados factores primanos
Otros factores secundarios de importancia, son Ia ansiedad, los trastomos del
sueo y el alcohol, que pueden contribut a acrecentar
la intensidad v la frecuencia de las disfuncrones.
Las ldmas estadsicasin temacionales arrojan datos alarmantes sobre Ia
presencia de disfunciones mandibularese n Ia poblacin. El B3olod e los
individuos presentan alteraciones entre leves, moderadas y graves, slo el
l7o/o est exento de problemas articulares.
PULPA DENTAL
I. GENERALIDADES
La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino polpar, que tiene su origen
embnolgico en la papila dental (tejido ectomesenquimtico).
La pulpa que se aloja en Ia cmara pulpar es la forma madura de la papiia y
tiene Ia particularidad de ser el nico tejido blando del diente.
La cmara pulpar es una cavidad central excavada en plena dentina, que
desde el punto de visa morfolgrco reproduce la forma del elemento dentario,
por 1o que cambia segn la anatoma de los dientes.
La cmara pulpar en los premolares y molares 6i o multirradiculares) puede
dividirse, al igual que su contenido pulpar, en porcin coronaria y porcin
radicular. En Ia zona coronaria 7a cmara posee un piso y un techo, donde
encontramosl os cuernos pulpares,q ue son prolongacionesc ameralesq ue se
dirigen hacia las cspides. La presencia y 1a dimensin de los cuemos
pulpares,e specialmentee n dientes jvenes, son particulandades ana[micas
importantes de recordar a la hora de preservar Ia vitalidad pulpar durante el
mllado de cavidadese specialmente oclusales( operatoriar estauradora).
Del piso de Ia cmara salen dos o tres conductos que penetran en las races y
terminan en uno o varios orificios en el vrtice distal de la raiz. Dichos

conductos se extienden, por tanto, desde la regin cervical hasta el foramen

apical o pice radicular.
Se denomina pulpa radicular a la porcin tisular alojada en estos conductos. En
ei foramen apical la pulpa radicular se conecta directamente con el tejido
periapical del ligamento penodontal a nivel del espaci.oin diferenciado de Black
o peripice. En los elementos unirradiculares la pulpa coronaria se contina sin
lmites topogrficos con la pulpa radicular,p ues careced e piso, pero s posee
cuemos en nmero de uno o tres segn se trate de caninos o incisivos (fie 1)
Durante el desarrollod e la raz,la vainae pitelial 4( de Hertwig es Ia que
determina la forma y el nmero de races y, por ende, de los conductos.
Generalmente, el resultado es un conducto principal situado en el centro de la
ra2, que se abre en un agujero nico central o ligeramente desado en sentido
distal. Srn embargo, pueden formarse conductos lateraleso accesorios,c omo
tambin terminar a manera de un delta apical, cuya complejidad vana de una
preza dentana a ofra. En el caso de existir conductosl ateralese, l tejido pulpar
suelee stablecer conexionesc on el tejido periodontal.L os canalesa ccesorios,
si blen pueden encontrarse a cualquier nivel radicular, son ms frecuentes en el
tercio apical.
Estas variaciones morfolgicas son de gran importancia en Ia teraputica
endodntica, por 1a dificultad que supone para Ia eliminacin de Ia pulpa
enferma y la posterior instrumenracin y sellado de los conductos (figs. 2).
Desdee l punto de sta histolgicol os diferentes aspectos que ofrecen los
conductos radiculares pueden observarsee n cortesd e dienresp or desgaste,
descalcificacino

por

transparenciau

tilizando

inyeccionesp

reas

de

sustanciasc oloranteso tinta chinagelatina

El tamao de la cadad pulpar dismrnuye con Ia edad por el depsito continuo
de dentina secundaria tambin por la aposicin Iocaltzada y deformante
de la dentina terciat'raq ue se produce como respuestaa nte distintos tipos de
noxas (fig. 16).
El

tejido

pulpar

dentrnano

conforman

estructural,

embriolgica

funcionalmente una verdadera unidad biolgica conocida como complejo

dentino pulpar.
Desde el punto de sta estructural los cuerpos de los odontoblastos se
localizan en Ia interfase existente ene 1a pulpa y Ia dentina y su prolongacin

principal o proceso odontoblstico se ubica en el interior de los tbulos

dentinarios, recorriendo la misma prcticamente todo el espesor dentinario
Desde el punto de sta embriolgico. ambos tejidos dentinario y pulpar tienen
su origen en la papiia dentaria y funcionalmente los odontoblastos ion los
responsables de la formacin y mantenimiento de Ia dentina. Por todas estas
razones, se les considera como un tejido biolgico nico' pero de
caractersticas histolgicas diferentes'
2. COMPONENTES ESTRUCTUMLES DE IA PULPA
V- Desde el punto de vista estructural la pulpa dental es un tejrdo conectivo de
la variedad laxaricamente vascularizado e inervado En su periferia (unin
pulpa-predendna)

se

ubican

los

odontoblastos

que

son

clulase

specializadaqsu e se encargan de sintetrzar los distrntos trpos de dendna (ver

captulo de Denna)
Esns caracteisticasb iolgicass umadasa l hecho de que la pulpa se encuen[ra
to[almente rodeada por dentinam ineralizadac, onertea estet ejido, en un tejido
nico en su grupo

Poblaciones celulares de la pulpa normal .

Odontoblastos: son las clulase speclicaso tpico del tejido pulpa situadas
en su perifena y adyacentea la predentina.L os odontoblastopse rtenecenta nto
d la pulpa comoa Ia dentina,p orque si biens u cuetTos el ocahzae n Lap
enJenap ulpar,s us prolongacionseesa lojane nlost bulosd ela dentina' Los
odontoblastosc onforrnanp or su disposicin.

en empalizada la capa odontoblstica. Dicha capa es semejante a un epitelio

cilndrico pseudoestratificado en Ia regin coronaria y, a un epitelio cilndrico
simple de aspecto columnar ms bajo enla zona radicular (figs. 3, 9 y I0). Los
odontobiastos en Ia regin coronaria alcanzan la cifra aproximadad e 45.000
por mm2y su nmero disminuye sensiblementee n la zona radicular.E I tamao
celular es tambin mayor en la corona que en 7a raiz. Las variaciones
morfolgicas estn en directa relacin con su actidad funcional. Los
odontoblastos adoptan la forma de clulas cilndncas altas (40 p,m) con
ncleos grandes de local2acin basal, cuando se encuentran en su mxima
actividad secretora. El citoplasma es rntensamente basfilo por su alto
contenido en cido ribonucleico, citoqumicamente demostrable con azul de
toluidina y detectable por microscopia de fluorecencia mediante naranja de
acridina (fluorocromo especfico que le confiere una fluorescencia rojiza). En
estas clulas se detecta, adems, una intensa reaccin positiva a la fosfatasaa
lcalinay la ATPasac alcio dependiente
Con microscopiae lectrnicaa naTticsae detectan importantes niveles de
calcio, fsforo y azufre en el citoplasmad e 1oso dontoblastoss ecretores.
Recientementsee h a detectadop rotenaS -I00 en el odontoblastoh umano. La
expresrnd e la mrsma se ha nculado con su origen a partir de la cresta
neural y, con la actidad biolgica intracelular del calcio. En el odontoblasto se
ha detectado gran actividad enzmtica e hidroltica relacionada con su

actidad secretora. La actidad enzimttca oxidativa est asociada al inicio de

Ia mineralizacin y se manifiesta tanto a nivel del cuerpo como de la
prolongacin odontoblstica. fuimismo en el odon[oblasto se ha detectado
actidad enzimtica relacionada con la produccin de xido ntrico y presencia
de receptores de estrgenos.
Ultraestructuralmente los odontoblastos presentan un retculo endoplasmtico
rugoso muy extenso, que ocupa gran pafte del citoplasma, excepro en el cono
de origend el procesoo dontoblsticaE. L complejo de Golgi de localizacin
supranuclear est muy desarrollado, y en su cara madura exhibe numerosos
grnulos de contenido filamentoso ordenados a manera de cuentas (de ah su
denominacin de cuerpose n baco).E l citoplasmap osee,a dems,
abundantes mitocondrias, cuya funcin principal es liberar energa para ser
utllizada en sus procesos metablicos. En la prolongacin odontoblstica de un
odontoblasto joven (activo), se observan vesculas secretorays escasaosr
ganelasE. l citoesqueletoc onstituido por microtbulos y microfilamentos entre
los que destacan los filamentos intermedios de vimentina es el encargado de
mantener la forma celular, especialmente a nivel de la prolongacin (donde los
filamentos se disponen linealmente) cuando la clula realiza los movimientos
oe reroceso en su actividad dentinogentica
Los microfilamentos refuerzan la prolongacin odontoblstica en la base de la
misma formando un velo o barra terminal, especie de banda que lareralmente
se relacionac on los complejosd e unin. Los odontoblastos se asocian unos a
oros a travs de sistemas de unin para formar Ia capa odonroblstica
(ver tem 8.3). El procesoo dontoblsticoy sus

pequeas ramificaciones laterales son los resnonsa_

bles de transporrary liberar por un mecanismo de exocitosis lo s grnulos

madurosa espacio celulares. Los grnuios conrienen G AG, glrcoproretnays
precursoresd el colgeno,c omponentesb sicosd e Ia matnz orgnica de la
dentina.
Con respectoa las variacionesd e longitud, de Ia prolongacinc iroplasmticean
el interior del tbulo dendnario, numerosasi nvestigacionesd emuestran que su
exrensin promedio puede oscilar enffe 0,2 a 0,7 mm Por orra parte, trabajos
realizados

con

MEB,

microscopia

con

focalo

mediante

tcnicasi

nmunohistoqumicasu tilizando marcadoresd el citoesqueletod, emuesrranq ue

puedel legarh astaI a conexin amelodentinaria.D ichasv ariacionesh an sido
asociadasc on el estadod e maduracind ei diente.
Seh a sugeridoq ue el procesoo dontoblsticoo cupa toda la longrtud de los
bulos slo en las primeras fases del desarrollo, mienrras que en un diente
adulto las prolongacionesp ueden presenrard isdntas longitudes. Aunque
alcanzan en algunos casos excepcionalesIa denrina perifrica,l as
prolongaciones ocupan, en general, slo el tercio intemo de la dentina, de
manera que la extensin del proceso dentro de los tbulos dentinarios es an
morivo de controversia. Se ha demosrado en este senddo que no todos los
tbulos poseen prolongaciones o que stas slo 1o ocupan parcialmente El
odonroblasrom aduro es una cluiaa kamenre diferenciadaq ue ha perdido la
capacidadd e dividirse.L os nuevoso dontoblastoq, r" se originane n
ios procesosr eparativosd e la dendnal o hacena expensas de las clulase
cromesenquimticaos c lulas madre de la pulpa denul, aunque algunos
autores opinan que podan derivard e los fibroblastosp ul_pares, sin embargo
este mecanismo es todava desconocido.
L a fibronecrinaju egau n importantep apel mediador en la diferenciacind e las
ciulase cio mesenquimalese n odontoblastos . Fibroblastos: los fibroblasros
acrivos presenran un conromo fusiforme y un citoplasma basfilo, con gran
desarrollod e las organelasq ue inrerenen en Ia snresis proreica. El ncleo,
general mente, elptico exhibe uno o dos nuclolos que oentes.
Son las clulasp rincipalesy ms abundanresd el tejido conectivop ulpar,e
specialmenreen la corona, donde forman Ia capa denominada rica en cluias.
Los fibroblasross ecretanl os precursoresd e ias fibras:c olgenasre. dculareys
eisticays la sustancla lundamenradl e la pulpa.

En pulpas jvenes se ha descriro que esas clulas poseen largas y delgadasp

rolongacionecsi toplas mticasp oco notablesa l MO, conecradasm ediante
complejosd e unin a offos fibroblastosa, dqurriendo un aspectod e <sincicio>m
orfoigrco,p ero no funcional (figs 6 y 7) En 1a pulpa aduka se transforman
en fibrocitos tomandou na forma ovalada, con un ncleo de cromatina ms
densa y un citoplasma escaso de dbil basifilia con oganoiderse ducidos.

En los procesos de reparacin o de naturaleza tnflamatoria del tejido conectivo

suele variar su morfologia, asi como el nmero de sus clulas y el desanollo
de las organelas en el seno de las mismas' Es decir, que los fibrocitos pueden
desdiferenciarsey volver a ser fibroblastos ante distintos estmulos En estas
circunstancias se han identificado fenmenos de disin celular y, por ello, se
considera que los fibrocitos an conservan cierta capacidad de regeneracin
Sin embargo, algunos autores sostlenen que los fibroblastosa dultose n esmss
ituacionesd envan de otras clulas con menor grado de diferencncin.
Poro tra parte,s e ha comprobadoe n culiivosc elulares que los fibroblastos
pulpares

sintetizan

fibronecdna

La

fibronectina

es

una

glicoprotena

exlracelular, que acta como mediador de adhesin celular, uniendo las clulas
entre s y a sras a ios componentes de la matiz. Adems, se ha surgiendo que
la unin de la fibronecdna con el colgeno tipo Iil constituiia el sustrato qumico
de las fibras reticulares de la pulpa. En sntesis' el aspecto alargado, fusiforme
o estrellado que presentan los fibroblastos, depende del tipo de matiz
extracelular en la que se encuentrenin mersos.P or lo generai,s e ubican entre
las fibras colgenasl,a s cualess e orientan en las distintas direcciones del
espacro. Los fibroblastos tienen por funcin formar, mantener y regular

el recambio de la matriz extracelular fibrilar y amorfa. Son clulas

multifuncionales, pues detienen la capacidad de degradar el colgeno' como
respuesta ante distintos estmulos fisiolgicos del medio intemo.
Existen poblaciones de fibroblastos fenotpicamente diferntes, que poseen
distintas propiedades qumicas y funcionales, y que dan origen a los diversos
tipos de colgeno.
#. Clulas ectomesenquimticas o clulas madre de pulpa dental: estas clulas
son

denominadas

tambin

mesenquimticas

indiferenciadas,

pero

es

i.mportante sealar que derivan del ectodermo de las crestasn eurales.C

onstituyenl a poblacin de reserva pulpar por su capacidad de diferenclarse en
nuevos odontoblastos productores de dendna o en fibroblastos productores de
matrrz pulpar, segn el estmulo que acte sobre ellas' est capacidad de
diferenciacin ha sido demoslrada n vivo e in vitro. EI factor de crecimiento
endorelio-vascula(r\ GGF) es un poderosoe stimulante de la proliferacin y
diferenciacin de las clulas de ia pulpa.
El nmero de clulas mesenquimticas disminuye con la edad, lo cual trae
apareladou na reduccin en la capacidadd e autodefensad e la pulpa'
Generalmentes, e ubican en la regin subodontoblstica o en la proximidad de
los capilares sanguneos, por lo que sueien denominarse clulas peirrasculares
o pericitos. Esta variedad celular est esechamente vinculada a la
microvascularizacin pulpar (ver lnigacin)
Las clulase ctomesenquimticasso n difciles de diferenciar de los fibrobiastos
en cones histolgicos coloreadosc on HE. A menudo, se describenc omo
clulas de menor tamao y de aspecto estrellado.
Las clulasm esenquimticasin diferenciadasd el peripice son las que pueden
dar lugar a distintas lneas celularesc omo: fibroblastos,o steoblasrosc,
ementoblastosy ocasionalmentoed ontoblastosc omo respuestab iolgica, ante
determinadass iruaciones clnicas. Este tejido especializadop eriapical se
diferencia del conectivo periodontal por su gran capacidad reaccional.
4,. Macrfagos: la forma de los macrfagos cambia segn se encuenrren fijos
(histiocitos) o iibres en el tejido conectivo. Las clulas libres son redondeadas
con pequeos repliegues citoplasmticos en la superficie,m ienrrasq ue los
macrfagosfi jos son de aspecro irregular por la presencia de verdaderasp

rolongacionesc itoplasmticasL. a irregularidad en el soma celular est en

relacin con su funcin de fagocitosis (endocitosis). El citoplasma es difcil de
suahzar con las tcnicas de rutina, pero se pone de manifiesto mediante
colorantes vitales (azul tirpn o iinra china) o marcadores citoplasmticos de los
lisosomas (ciroqumica enzimtica:f osfausa cida).P resenranu n ncleo cuya
morfoioga es caractestica, escotado y ligeramente xcntricoD. esdee l punto
de sta ultraestructural, el complejo de Golgi y el REL estn bien desarrollados
y, adems, se evidencia RER, mitocondrias, abundantes vacuolas y lisosomas.
Por su capacidad de fagocitosis y por participar en el mecanismod e defensap.
ertenecena l sistema fagoctico mononuclea. y .o- odas las clulas de este
sistema, tienen su origen en los monocitos. Los macrfalos tisulares recin
llegados de la sangre, son clulas con gran capacidad de diferenciacin, pues
debenp asarp or distintose stadosd e activacinp, ara alcanzars u capacidadf
uncional. En las pnmerase rapas se asemejam orfolgicae hisroqumicamentea
l monocito y reciben la denominacin de <macrfago residente>A. l surgir un
estmuloi nflamatoriol os macrfagos residentes proliferan y se expanden.
En los procesos inflamatorios los histiocitos se transforman en macrfagos
hbres, incrementan su tamao y adquieren mayor capacidad quimiorctica
(momiento) y de fagocitosisS. u funcin consisre en digerir microorganismos,
remover bacterias y eliminar clulas muertas. Adems de su actividad
fagoctica, estn en reiacin con ia funcin inmunolsica (al fagocitar partculas
extraas y presentarlas a los linfocitos). Tmbin elaboran enzimas del tipo de
las hidrolasas cidas, que facilitan su migracin dentro del tejido conecrivo. A
nivel del tejido pulpar el macrfago estimulado juega un papel clave en la
respuesta inflamatoria e inmune durante la pulpitis.
6. Clulas dendticas: son clulas que resultan difciles de discriminar de los
macrfrgor y que han sido descritasr ecienlemenree n la pulpa porJontell.
Las clulas dendrticas de la pulpa denomi, nadas <<verdaderass>e
caracterizanp or expresar molculas de clase lI del complejo mayor de
histocompatibilidad, por poseer una morfolo gia ramificada con rres o ms
prolongaciones citoplsmicas y un dimetro longirudinal de 50 pm. Estas
clulas se distribuyen en la pulpa configurando un retculo si bien existen dos
reas en las oue se acumulanp referentementel:a regin perivasiular en la zona

ms inrema de la pulpa y la regin paraodontoblsticean Ia zona mas extema

de la misma (fig. B).
Las clulas dendticas de la pulpa se disponen, en general, a 1o largo de los
vasos con su eje mayor paraielo a las clulas endoteliales. Se ha demosrrado
que existe contacro enrre esus clulas y las clulas endoteliales. Las clulas
dendticas

de

pulpa

de

la

regin

paraodontoblstica

se

ubican

preferentemente bajo Ia capao dontoblsticay cadaunad e ellas parece

delimitar su propio territorio de inmunovigilancia.
Aigunas de estas clulas extienden sus prolongaciones dendrticas denrro de
los tbulos dentinarios posiblemente para detectar una mayor concentracind e
sustanciasa ntignicas.C on microscopia confocal se ha demostrado la
exisencia de una estrechar elacine ntre estasp rolongacrones de las clulas
dendticas de la pulpa y las rerminaciones nerosas existentes a dicho nivel.
Los contactos se establecena travsd e secrecionesn aracrinas y neurocnnas.
La funcin de las clulas dendticas de la pulpa consiste en pafticipar en el
proceso de iniciacin de la respuestai nmunolgica primana Las clulasc
apturan los antgenos, los procesan y luego migran hacia los ganglios linfticos
regionales a tavs de los vasos linfticos. Una vez all las clulas maduran
transformndose en potentes clulas presenndoras de antgenosq ue
posteriormentee xponena fas clulas linfoides ripo T
Aunque en los macrfagosp uede inducirse la expresind e molculasd e clasel
l, 1ap articipacind e los mismos en la estimulacin de las clulas linfoides
tipo T sea menos significativa dado que estas clulas carecen probablemente
de la capacidad de emigrar a los ganglios linfticos. La cooperacin entre los
macrfagos y 1as verdaderas clulas dendrticas de la pulpa controlaa la
respuesta lnmunolgrca secundaria a nivel pulpar a travs de los linfocios
memoria.
. Otras clulas del tejido pulpar: al examinar los componentesd e la pulpa
normalh umana,s ep ueden identificaro tros tipos celularesc omo: linfocitos,
clulasp lasmticasy, en ocasionese, osinfilos y mastocitosL. a existenciad e
estasc lulase s muy evidentee n los procesosi nflamatonos. Mediante
citometra de flujo se ha demosrrado que la pulpa sanas olamentep oseel
infocitosd e tipo T los linfocitosB normalmenree stna usentesL. Os linfocitos T
participan en la respuesta inmunolgica de acuerdo con lo indicado en e1

apartado anterior; estasc lulass e activaanm ediantem ecanismosin munolgicos ante la presencia de antgenos provenientes de una caries, y
liberaran linfoquinas, que provocaran vasodilatacin pulpar. Se ha sugerido
que este mecanismo permitira la migracin de linfocitos B desde Ia circulacin
sangunea hasta el tejido pulpar. La interaccin entre ambos tipos de linfocitos
facilitaa la diferenciacin de los linfocitos B en clulas plasmticas. Estas
ltimas elaboran los anticuerpose specficosfr ente a los antgenosq ue han
suscitado la respuesta inflamatoria.
Los mastocitosid entificadose n Ia pulpa humana son de tamao y nmero
vanable generalmente, de distribucin perivascularD. esdee l punto de sta
morfolgicos

on

clulasr

edondeadasc

on

abundantesg

rnulosc

itoplasmticods e aspectoh eterogneo de 0,2 a 0,5 rm de dimetro. El RER

est poco desanollado a diferencia del aparato Golgi que es extenso; las
mitocondrias son muy escasas. Los mastocitosin terenen especialmenten 1os
diferentes procesos inflamatorios del tejido pulpar, por la liberacin de
histamina que es una de las sustancias activas que sintetizan. Este compuesto
aumental a permeabilidadd e los capilaresy vnulas, 1o que produce edema.
Los efectos de la histamina son contrarrestadosn or la actividad de Ia
bistaminasa producida por los eosinfilos. An ho se discute el verdadero
papel que desempean esus clulas en la pulpa.
2.2. Fibras
Fibras colgenas: las fibras de colgeno estn constituidasp or colgenot ipo
I, el cual representa aproximadamentee l 600/od el colgenop uipar.
La disribucin y proporcin de las fibras colgenas difiere segn la regin. Son
escasasy dispuestas en forma irregular en la pulpa coronana. En Ia zona
radicular adquieren una disposicin paralela y estn en una mayor
concentracin.
La densidad y el dimetro de ias fibras aumenta con la edad. En Ia etapa
embrionaria, el dimetro de la fibras es de I0 nm y presenta al ME la tpica
periodicidadd e susb andasr ransversalecsa da6 4 nm.
Vistas con el MO aparecen como estrucuras ligeramente onduladas y
eosinfilas con HE. Se identifican fcilmente con el tricrmico de Masson,
tindose de azul o de rojo con el mtodo de van GiesoLa matnz extracelular
pulpar difiere de la matiz dentanaria, porque contiene canddades significativas

de colgenot ipos III, \4 y fibronecrinaS. e ha identificado adems, colgeno

tipos IV y V en la matiu de la pulpa. El colgeno ripo IV est formando pafte de
Ia membranabasal de los vasos sanguneos y la variedad Y refuerza las
paredes vasculares
. Fibras reticulares: las fibras reticulares estn formadas por delgadas fibrillas
de colgeno tipo III asociadasa fibronectina.A mbos tipos de colgeno I y III son
sinretizados por el fibroblasto (algunos aurores sugteren la relacin 55/45 para
ambost ipos de fibrasc olgenas)L. as fibrasr eticulares son fibras muy finas
que se distribuyen de forma abundantee n el teiido mesenquimricod e la
papila dental.
Estas fibras se disponen aI azar en el tejido pulpal excepro a nivel de la regin
odontoblstica donde se insinan entre fas clulas y constiruyen el plexo de
Von Korff.
Las fibras reticulares pueden aumentar de dimeo con la edad, pero en una
menor proporcin que las fibras colgenas En ei adulto el colgeno tipo III sera
susriruido por el colgeno tipo I, por lo que a las fibras reticulares se las suele
denominar fibras precolgenas.
. Fibras elsticas: en el tejido pulpar las fibras elsticas son muy escasasy
estrrl ocalizadase xclusivamente en las delgadas paredes de los vasos
sanguneos aferenres. Son difciles de identificar aun cuando se empleen
coloraciones especficas (orcena o Weigert). Su principal componenre es
la elastina.
. Fibras de oxitaln: en la pulpa dental en desarrollo se ha idendficado
medianre la tcnica de Halmi (cido paraacticoy fucsina aldehdica),l a
presencia de fibrillas onduladas de oxitain. Se

les considera como fibras

elsticas inmaduras y de funcin an no conocida. p,.3. Sustancia fundamental

La sustancia fundamental o matnz extraceluiar amorfa,e stc onsrituidap,
rincipalmentep, or proreoglicanos y agua. Los proteoglicanos, estn formados
por un ncleo proteico y cadenas laterales de glicosaminosglicanos( GAG). En
la susranciaf undamental del iejido pulpar en dienres recin erupcionados el
GAG predominante es el derman sulfato. En cambio, en pulpas maduras el
cido hialurnico es el componente esencial y en menor proporcin se
encuena el dermatn y el condroitn sulfaro. Medianre tcnicas histoqumicas

se pueden sualizarlos diferentesG AG sulfatadosy no sulfatados utilizando el

azul alcin a pH I y i,5 ,.rp".rrrrumente, y PAS para las glicoprotenas neutras.
El factor de crecimiento TGF-B estimula la sntesis de GAG sulfaados en las
cluias de la pulpa dental.

ZONAS TOPOGRFICAS DE IA PULPA

Por la disposicin de sus componentes estructurales, podemos observar en la
pulpa cuatro regiones diferentes desde el punto de vista hidrolgico
Las zonas identificadas desde la predentina( dentina sin mineralizar)h acia la
pulpa son:
l. Zona odontoblstica
2. Zona subodontoblsricau oligoceiulard e Weil.
3 Zona nca en clulas.

Zona central de la pulpa o tejido pulpar propramenre dicho

' Zona o capa odontoblstica: est constituida por los odontoblastosd
ispuestose n empal izada Bajo los odontoblastos se encuentran las

denominadas por algunos autores clulas obodontoblsticas de Hhl, que

proceden de la llma disln mittica oue da oripen a ios odonoblastos La
existencia de anonrosis ha sido descrita recientemente en los odontoblastos y en 1as

clulas de Hhl.
Los cuerpos celulares de los odontoblastos se conectane nt res por di
ferentesc omple-1odse union. por ejemplo, en la porcin proximal (vecina a la
predenrina) se destaca la presencia de uniones ocluyentes y desmosomas.
Funclonalmente son las que mantienen la integridad de la capa odon, toblstica
Sin embargo.e n las carasl areralesp redominan las uniones comunlcantes de
dpo hendidura o gap, que regulan el intercambio de metabolitos de bajo peso
molecular entre los odontoblastos Las uniones tipo gap se incremenran a
medida cue maduran los odontoblastos Abramovich denomina <zona
ebmea>a>l a capa odontoblstica y los componentes fibrilares de Von
Korff, que intervienen en Ia formacin de Ia matnz dentinaria.O tros autoresll
aman< zonao dontognica de la pulpo o <membrana boris> al conjunto de los
odontoblastosy a las fibras precolgenase n espiral ' Zona basal u oligocelular
de Weil: esta capa situada por debajo de la anterior, tiene aproximadamente
40 rm de ancho y se Ia identifica como una zona pobre en clulas. Est, en
general, bien definida en la regin coronaria de los dientes recin
erupcionadosp, ero, en cambio, suele estar ausente en la regin radicular.
Tmpoco se distrngue en pulpas embrionariasy,a que, a1i gual que la zona rica
en clulas, se forma tardamente durante el proceso de histognesis pulpar. En
pulpas maduras7 a capao ligocelulara lcanzau n espesor de 60 -tmy enla
misma se identrfican el plexo neroso de Raschkow (medrante impregnacin
argntica),e l plexo capilars ubodontoblsticoy los denominados fibroblastos
subodontoblsticos, que estne n contactoc on los odontoblastoys las clulas
de Hhl por medio de uniones comunicantes tipo gap. Asimismo a este nivel se
encuentran las clulas dendrticas de la oulna.