HIPERPLAZIA PROSTATIC BENIGN (HPB)

DR CRISTIAN RADU COSTACHE

HPB este cea mai frecvent tumor benign a brbatului dup vrsta de
50-60 de ani i este o cauz important de apariie a simptomelor de tract urinar
inferior.
HPB se dezvolt din zona de tranziie (McNeal, 1970), care reprezint
numai 5-10% din volumul total al prostatei normale.
EPIDEMIOLOGIE

Studiile epidemiologice au evideniat o tendin de cretere a intensitii

simptomatologiei de tract urinar inferior, a dimensiunilor prostatei i a
obstruciei subvezicale o dat cu naintarea n vrst.
ETIOLOGIE

Prostata normal este compus din elemente glandulare epiteliale (3050%) si din elemente stromale (50-70%). Stroma conine fibre musculare
netede i tesut conjunctiv. Fibrele musculare au o inervaie adrenergic i
prezint receptori -adrenergici. Prostata normal se dezvolt i funcioneaz
ntr-un mediu multihormonal, rolul primordial fiind cel al hormonilor
androgeni.
Histopatologic, HPB este caracterizat de o cretere a numrului
(hiperplazie) de celule epiteliale i stromale din zona periuretral
(tranziional) a prostatei. Aceast acumulare celular poate fi datorat
proliferrii epiteliale i stromale sau perturbrii morii celulare programate
(apoptozei). Hormonii androgeni sunt necesari att pentru proliferarea i
diferenierea celular normal la nivelul prostatei, ct i pentru inhibarea activ
a apoptozei. La nivelul celulelor prostatice, testosteronul este metabolizat, prin
aciunea 5--reductazei, n dihidrotestosteron (DHT), care este mult mai
activ la nivelul stromei i celulelor epiteliale. Apariia HPB necesit prezena
androgenilor testiculari, dei acetia nu determin n mod direct procesul de
hiperplazie. Unele studii au identificat o interaciune biologic important ntre
componenta stromala i cea epitelial. Aceast interdependen funcional,
modulat de factori de cretere, pare a fi implicat n patogeneza HPB.
Etiologia HPB este insuficient clarificat. Plauzibile sunt doua ipoteze
care ncearc s explice apariia acestei tumori benigne:

- reinducia sau redeteptarea capacitii mezenchimului sinusului urogenital de a prolifera i de a forma esut prostatic sub stimulare androgenic.
- alt ipotez pleac de la observaia ca HPB nsoete procesul de
mbtrnire i c apariia sa presupune o secreie testicular normal, n primul
rnd de testosteron, precum i posibilitatea convertirii acestuia, la nivelul
prostatei, n DHT. Pe msura naintrii n vrsta, se produce un dezechilibru
androgeno-estrogenic, cu scderea progresiv a secreiei de testosteron,
concomitent cu creterea estrogenilor; creterea estrogenilor rezult din
conversia testosteronului la nivelul esutului adipos. Sub stimulare androgenic
i estrogenic este iniiat hiperplazia stromal i secreia unor factori de
cretere (factorul de cretere epidermal EGF, factorul de cretere fibroblastic
FGF, IGF, VEGF) care, prin mecanism autocrin i paracrin, vor determina
continuarea procesului de hiperplazie stromala i iniierea hiperplaziei
epiteliale. n pierderea echilibrului proliferare-moarte celular, un rol important
pare a juca i scderea efectului factorului de transformare (TGF-), care
exercit n mod normal un efect de inhibiie a proliferrii celulare.
FIZIOPATOLOGIE

Fiziopatologia HPB este complex. Tumora constituie un obstacol n

evacuarea urinii i determin disectazie a colului vezical, rezultat al
interaciunii complexe ntre rezistena uretrei prostatice i presiunea
endovezical generat de detrusorul vezical n momentul miciunii.
HPB influeneaz actul micional n sensul scderii debitului urinar prin
dou componente:
- component mecanic reprezentat de creterea n volum a
prostatei, alungirea, ngustarea i devierea lateral a uretrei prostatice, precum
i ngustarea colului vezical, avnd drept consecin creterea rezistenei la
flux;
- component dinamic reprezentat de hipertonia fibrelor
musculare netede hiperplaziate din structura HPB, la care se adaug i
hipertonia pseudocapsulei prostatice, pus n tensiune de esutul hiperplazic
(fapt susinut i de rezultatele favorabile ale inciziei transuretrale a prostatei).
Fibrele musculare netede reprezint o component important din
volumul prostatei i contribuie semnificativ la creterea dinamic a rezistenei
uretrale prin stimularea receptorilor 1A-adrenergici, aflai n numr mare la
acest nivel; blocarea acestor receptori reduce semnificativ componenta
dinamic a rezistenei uretrale, fiind utilizat n terapia HPB.

Hiperplazia prostatic crete rezistena uretral, ceea ce duce la

modificri compensatorii ale funciei vezicale (hipertrofia detrusorului i
depunerea de colagen ntre fibrele musculare netede ale acestuia). Asocierea
acestora cu degradarea vezical i neurologic legate de procesul de
mbtrnire, determin apariia fenomenelor iritative (polakiurie, imperiozitate
micional i nocturie), care sunt cele mai suprtoare simptome generate de
HPB.
Modificrile vezicale generate de obstrucie produc:
- instabilitatea detrusorului i scderea complianei, ceea ce determin
apariia simptomelor iritative (polakiurie, imperiozitate micional);
- scderea
contractilitii
detrusorului,
cu
accentuarea
simptomatologiei obstructive (diminuarea proieciei jetului urinar, ntrziere n
declanarea miciunii, miciune intermitent, creterea reziduului vezical).
Dezvoltarea HPB este un proces de lung durat i schimbrile la nivelul
tractului urinar suprajacent se instaleaz lent i insidios, iar mrimea prostatei
nu se coreleaz cu gradul obstruciei. Iniial, n faza de compensare, vezica
reacioneaz prin hipertrofia detrusorului (vezica miocard, vezica cu celule i
coloane), reuind astfel evacuarea sa complet. Treptat, detrusorul vezical
devine hipoton i, dac obstacolul nu este ndeprtat, se instaleaz
decompensarea vezical, caracterizat prin apariia reziduului vezical.
Miciunea devine nu numai dificil, ci i incomplet cci pacientul nu mai
reueste s-i goleasc complet vezica. Se instaleaz retenia cronic
incomplet, iniial fr distensie vezical, reziduul vezical nedepind
capacitatea fiziologic a vezicii (300 ml). Cnd decompensarea vezical
progreseaz i reziduul vezical depeste 300 ml, apare retenia cronic
incomplet cu distensie vezical.
Aparatul urinar superior sufer modificri lente care duc, prin mecanisme
diferite, la ureterohidronefroz bilateral:
- compresiunea extrinsec a segmentului intramural al ureterelor n
faza incipient de hipertrofie a detrusorului;
- ascensiunea trigonului i modificarea n crlig de undi a
segmentului terminal al ureterelor;
- hiperpresiune endovezical permanent;
- reflux vezico-ureteral.
Staza uretero-pielocaliceal i hiperpresiunea consecutiv determin, prin
ischemie, modificri la nivelul parenchimului renal. Accelerate de o eventual

infecie urinar, aceste modificri favorizeaz instalarea insuficienei renale,

agravnd astfel prognosticul.
MANIFESTRI CLINICE

Caracteristice sunt tulburrile de miciune, care apar la un brbat de peste

50 de ani, evolund, cu exacerbri i ameliorri tranzitorii, timp de ani de zile.
Schematic i n concordan cu substratul fiziopatologic, simptomatologia HBP
evolueaz n trei faze: prostatism, retenie cronic incomplet fr distensie i
retenie cronic incomplet cu distensie vezical.
n faza de prostatism, corespunztoare hipertrofiei detrusorului,
caracteristic este polakiuria nocturn (2-3 miciuni), manifest mai ales n a
doua parte a nopii. Miciunea poate fi prelungit i fora jetului urinar este
uneori diminuat. Sub anumite influene (ingestie de buturi alcoolice, excese
alimentare, expunere prelungit la frig), aceast simptomatologie se poate
accentua pentru o durat variabil. n aceast faz se mai pot observa: senzaie
de corp strin n rect, erecii i poluii nocturne.
n faza de retenie cronic incomplet fr distensie, apare polakiuria
diurn, disuria se accentueaz, iar vezica nu se golete complet. Cantitatea de
urin restant dup miciune poate fi evaluat prin tact rectal combinat cu
palpare hipogastric; determinarea reziduului vezical prin ecografie sau pe
cistografia urografic postmicional este nsa mai precis.
n faza de retenie cronic incomplet cu distensie apare
pseudoincontinena de urin (urinarea prin prea plin) i globul vezical este
evident la simpla inspecie. n plus, sunt prezente semne de insuficien renal:
paloare, sete, uneori edeme ale membrelor inferioare, apatie, somnolen,
greuri, vrsturi etc., iar creatinina seric este crescut.
Simptomele HPB (care nu sunt specifice doar patologiei prostatice) sunt
rezultatul interrelaiei dintre obstrucia subvezical i mecanismele adaptative
ale vezicii urinare, exprimnd clinic modificri i fenomene diferite din tractul
urinar inferior. De aceea, simptomatologia de tract urinar inferior a fost
submprit n trei categorii:
- simptomele fazei de stocare (de umplere vezical, iritative):
polakiurie diurn, polakiurie nocturn (nocturia), imperiozitate micional,
pseudoincontinen prin imperiozitate micional.
- simptomele fazei micionale (de evacuare, obstructive): iniierea
dificil a miciunii, urinarea dificil (disurie), jet urinar subire, slab proiectat,

jet urinar intermitent, dribling terminal (jet cu debit mic i prelungit n finalul
miciunii).
- simptomele postmicionale: dribling postmicional (apare dup
ncheierea miciunii), senzaie de golire vezical incomplet.
Pentru evaluarea i cuantificarea simptomatologiei determinate de
HBP,se utilizeaz scorul internaional al simptomatologiei prostatei (IPSS). n
acest chestionar se iau n calcul patru semne obstructive (disurie iniial,
scdere a calibrului i forei jetului urinar, miciune intermitent i senzaie de
golire incomplet a vezicii) i trei semne iritative (polakiurie nocturn,
polakiurie diurn i imperiozitate micional). Pacientul se autoevalueaz,
acordnd puncte de la 0 la 5 pentru fiecare din cele apte semne. Adiionnd
punctele, rezult un scor total care reflect gradul de suferin clinic provocat
de HPB: simptomatologie uoar (0-7), moderat (8-19) sau sever (20-35).
Tratamentul poate fi ales n funcie de acest scor: observaie clinic, tratament
medical sau chirurgical. Efectuat n dinamic, scorul ajut la monitorizarea
evoluiei i la aprecierea eficacitii tratamentului.
Examenul clinic comport mai multe etape:
- examenul urinii la emisie permite observarea caracteristicilor actului
micional (ntrziere de apariie, jet ntrerupt i slab proiectat etc) i evaluarea
aspectului urinii (limpede, normocrom sau intens hipocrom; urin tulbure sau
hematuric);
- inspecia i palparea regiunii hipogastrice, cu evidenierea eventual
a globului vezical, de obicei atunci cnd reziduul vezical depeste 300 ml;
- examinarea organelor genitale externe, pentru a exclude o stenoz a
meatului uretral sau o formaiune uretral palpabil;
- examenul digital rectal (EDR): prostat mrit de volum, globuloas,
bine delimitat, neted, nedureroas, cu anul median ters, de consisten
ferm-elastic i uniform.
- EDR combinat cu palpare hipogastric poate evidenia un glob
vezical mai mic i evalua supleea pereilor vezicali.
- examinare neurologic, pentru a exclude afeciuni specifice, care pot
determina o simptomatologie urinar joas similar.
Sunt rare situaiile n care diagnosticul de adenom nu este sugerat de
EDR: adenom mic cu dezvoltare endovezical, lob median. Examenul clinic
trebuie sa fie complet pentru a nu ignora eventuale complicaii urinare

(epididimita acut, semne de uremie etc) sau extraurinare (hernie inghinal,

hemoroizi) ale adenomului.
Completarea unui jurnal micional (grafic micional), care nregistreaz
momentul i volumul miciunilor, poate fi util n identificarea pacienilor cu
poliurie sau alte afeciuni extraprostatice. Identificarea poliuriei nocturne este
important, deoarece n aceast situaie, n care nici tratamentul medicamentos
i nici cel chirurgical nu dau rezultate semnificative, se va recomanda
modificarea (restrngerea) aportului lichidian.
EXPLORRI PARACLINICE

Ultrasonografia (US) este explorarea paraclinic de elecie. Efectuat pe

cale suprapubian sau transrectal, US furnizeaz informaii multiple i
importante. Msurnd cu acuratee diametrele prostatei (longitudinal,
transversal i antero-posterior) se poate determina volumul (cm), dup
formula: V = 0,52 x d1 x d2 x d3. Cum 1cm corespunde la 1g de esut
prostatic, se poate determina greutatea adenomului, ce este util n alegerea
tratamentului medical sau chirurgical. n plus, US ajut la depistarea unei
patologii asociate, determinat sau nu de HBP: litiaz vezical, diverticuli
vezicali, ureterohidronefroz bilateral, tumoare vezical. Efectuat
postmicional, US identific i msoar reziduul vezical. Decelarea prin US
transrectal a unor zone hipoechogene ridic suspiciunea de cancer;
concomitena acestora cu HBP este posibil.
Debitmetria urinar (uroflowmetria) poate fi util n precizarea
diagnosticului, n stabilirea indicaiei terapeutice i n evaluarea tratamentului.
Pentru obinerea unor date utile,care s reflecte obiectiv calitatea actului
micional, sunt necesare cel puin dou determinri, n condiii de confort
micional, iar volumul minim de urin evacuat prin miciune trebuie s fie de
125-150 ml, ntruct e necesar ca vezica s genereze o presiune adecvat. Cel
mai important parametru uroflowmetric este debitul urinar maxim (Qmax);
valorile Qmax mai mari de 15 ml/sec sunt considerate normale, n timp ce
valorile sub 10ml/sec semnific obstrucie subvezical.
Alte modificri remarcate la pacienii cu obstrucie prin HPB, nregistrate
la uroflowmetrie, sunt creterea duratei miciunii (normal 12-13 secunde) i
diminuarea fluxul urinar mediu (normal > 12 ml/sec).
Examenele de laborator completeaz datele necesare evalurii
pacientului. Sunt obligatorii, deoarece apreciaz funcia renal global

(creatinina seric, ionograma sanguin), evideniaz o infecie urinar sau

hematuria (examen de urin, urocultur) i evalueaz terenul (diabet, aparat
cardiovascular, respirator, funcia hepatic); sunt deasemeni importante n
perspectiva interveniei (grup sanguin, probe de coagulare etc).
Examenul citologic al urinii trebuie efectuat la pacienii cu
simptomatologie urinar iritativ sever, mai ales dac sunt fumtori, deoarece
suspiciunea de carcinom vezical in-situ nu trebuie ignorat.
Studiile urodinamice presiune-flux sunt necesare n cazurile cu
suspiciune de vezic neurologic sau la pacienii cu eec al tratamentului
chirurgical prealabil sau chirurgie pelvin n antecedente, deoarece pot
diferenia pacienii cu flux urinar maxim diminuat prin obstrucie subvezical
de cei cu diminuarea contractilitii detrusorului. Aceast investigaie trebuie
efectuat atunci cnd aceast difereniere are impact asupra deciziei terapeutice
invazive.
Uretrocistoscopia este indicat la pacienii cu hematurie n antecedente
sau la care exist suspiciunea de carcinom vezical in-situ. Investigaia poate fi
util i n alegerea metodei de tratament chirurgical, deoarece poate oferi
informaii privind aspectul vezicii urinare (celule i coloane) i a prostatei
(volum, prezena lobului median).
Determinarea antigenului specific prostatic (PSA) seric n cazul
pacienilor cu HPB este justificat de posibilitatea coexistenei cancerului de
prostat i de depistarea precoce a acestuia. Pe de alt parte, exist studii care
indic PSA ca factor de predicie al progresiei HBP, agravrii
simptomatologiei, apariiei reteniei acute de urin i necesitii tratamentului
chirurgical.
Urografia intravenoas are indicaii restrnse, fiind rezervat n special
cazurilor cu hematurie concomitent. HBP apare ca o amprent prostatic
lacunar, proeminnd variabil n vezic, regulat, bilobat sau trilobat, iar
hipertrofia detrusorului, ureterele n crlig de undi, ureterohidronefroza
bilateral, reziduul vezical (cliseu postmicional) pot fi evideniate.
DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv. Diagnosticul de HPB se bazeaz pe date clinice i

paraclinice, importante fiind examenul digital rectal (EDR) i ultrasonografia
(US). Elementele eseniale ale diagnosticului HPB sunt simptomatologia

urinar joas (LUTS), hiperplazia (creterea de volum a prostatei) i obstrucia

subvezical.
Diagnostic diferenial. O simptomatologie asemntoare cu cea ntlnit
n HBP se observ i n alte afeciuni: cancer de prostat; scleroza colului
vezical; stricturile uretrale; vezica neurogen; prostatita acut i cronic.
Valorile ridicate ale PSA (1cm de esut malign determin creteri de
aproximativ 10 ori mai mari dect acelai volum de HBP), consistena dur
(EDR) i aspectul hipoechogen la US transrectal caracterizeaz cancerul de
prostata i-l difereniaz de HBP. Puncia biopsie echoghidat i examenul
histopatologic rezolv de obicei dilema (cancer sau adenom?). Nu trebuie uitat
ns c HBP poate coexista cu cancerul de prostat. Pentru a exclude cancerul
de prostat la un pacient cu HBP, sunt utile EDR, PSA i, la nevoie, puncia
biopsie.
La pacienii cu scleroz de col vezical i stricturi uretrale, prostata este,
de cele mai multe ori, normal la EDR. n stricturile uretrale nu se observ
simptome iritative. n antecedentele personale ale acestor pacieni nregistrm
intervenii chirurgicale prealabile (col vezical, prostat, uretr), traumatisme
uretrale sau uretrite microbiene. Diagnosticul pozitiv al acestor entiti se
stabilete prin uretrografie retrograd i uretrocistoscopie.
Vezica neurogen se caracterizeaz prin contracii slabe ale detrusorului
i, n consecin, prin reziduu vezical mare i valori reduse ale fluxului urinar.
Cauzele sunt diverse: neuropatii periferice, diabet, alcoolism, fracturi mielice
ale coloanei vertebrale. O simptomatologie asemntoare poate fi determinat
de unele obstrucii funcionale: dissinergia vezico-sfincterian, instabilitatea
detrusorului. Examenul neurologic i studiile urodinamice sunt necesare n
diagnosticul acestor entiti. Prostata este de obicei normal la EDR iar
probabilitatea unui lob median poate fi exclus prin ultrasonografie.
Prostatitele se caracterizeaz prin semne de infecie asociate celor
obstructive, aprute la pacieni cu uretrit sau infecie urinar n antecedente. n
prostatita acut, prostata este dureroasa la EDR.
COMPLICAII

Evoluia HBP este extrem de variabil. De obicei evoluia este cronic,

boala fiind bine tolerat, ani ndelungai. Alteori exist perioade de exacerbare
a simptomatologiei, mergnd pn la retenie acut de urin, accidente care
apar n anumite circumstane favorizante (expunere la frig, alcool, alimentaie

copioas). Aceste episoade se remit sub tratament i simptomatologia se

atenueaz. Un alt accident posibil, rar observat totui, este hematuria
macroscopic, abundent, produs prin efracia venelor de la nivelul mucoasei,
care acoper adenomul.
Evoluia lent-progresiv poate fi marcat de apariia unor complicaii:
- litiaza vezical, consecin a stazei i infeciei urinare, exacerbeaz
simptomatologia i determin dureri micionale cu iradiere n glandul penian.
US i/sau radiografia de arie vezical precizeaz diagnosticul.
- diverticulii vezicali sunt consecina creterii presiunii intravezicale
secundar obstruciei, cu modificrile structurale ale peretelui vezical, cu
reducerea rezistenei acestuia.
- adenomita: accentuare a polakiuriei i disuriei, febr; la EDR,
prostata este mare, globuloas, renitent sau moale, dureroas.
- infeciile urinare (cistita, pielonefrita) sunt provocate att de staza
urinar ct i de posibila prezen a calculilor vezicali
- insuficiena renal cronic este o consecin a stazei vezicale
cronice care determin ureterohidronefroza bilateral i afectare ischemic,
prin hiperpresiune permanent, a parenchimului renal. De cele mai multe ori, n
urma tratamentului adecvat, uremia se remite.
TRATAMENT

Tratamentul HPB este dependent de severitatea simptomelor (scorul

simptomatologiei) i de prezena complicaiilor. Exist astzi mai multe
procedee terapeutice, fiecare cu indicaii specifice. Beneficiile i riscurile,
diferite de la o metod la alta, trebuie evaluate corect. Informarea corect a
pacientului i consimmntul acestuia sunt necesare n adoptarea unei decizii
terapeutice. Dei implic riscuri mai mari, tratamentul chirurgical este singurul
care, realiznd ablaia tumorii, determin o ameliorare durabil a
simptomatologiei.
Supravegherea (watchful waiting) este potrivit pentru pacienii
asimptomatici i oligosimptomatici (IPSS < 8) i fr complicaii generate de
HPB. Urmrirea fr tratament const n unele corecii ale stilului de via
(evitarea condimentelor, buturilor alcoolice, cafelei, a frigului i umezelii),
reducerea aportului lichidian vesperal (pentru a diminua nocturia), tratamentul
constipaiei i tehnici de reeducare a vezicii hiperactive. Pentru c
probabilitatea progresiei bolii i a apariiei complicaiilor nu este previzibil, se

impun controale periodice, la 6-12 luni: reevaluare a simptomatologiei, EDR,

ultrasonografie.
Tratamentul medical determin o ameliorare semnificativ a
simptomatologiei i a fluxului urinar. Se utilizeaz -blocante adrenergice,
inhibitori de 5--reductaz sau combinaia acestora. Aceste medicamente sunt
frecvent administrate pacienilor cu HPB, deoarece eficiena i sigurana
acestora a fost demonstrat.
Utilizarea -blocantelor se bazeaz pe observaia c proprietile
contractile ale musculaturii netede de la nivelul prostatei (componenta
stromal) i colului vezical sunt mediate de -1-adrenoreceptori, care rspund
la stimulare simpatic i determin contracie. Stimularea simpatic explic
exacerbrile simptomatologiei dup expunere la frig, stri de stress i
administrare de ageni simpaticomimetici. Blocantele -adrenergice se
adreseaz componentei dinamice a obstruciei realizate de HPB; administrarea
acestora produce relaxarea musculaturii netede prostatice i cervicale,
reducerea presiunii uretrale, ameliorarea fluxului urinar i a reziduului vezical.
Rspunsul clinic este rapid, cu ameliorarea simptomelor, ndeosebi a celor
iritative.
Efectele secundare care apar la unii pacieni sunt determinate de
vasodilataie periferic: ameeli, tahicardie, palpitaii, astenie, hipotensiune
ortostatic; relaxarea musculaturii cervicale poate determina, la unii pacieni,
ejaculare retrograd. Se recomand administrarea -blocantelor n urmtoarele
condiii: IPSS > 7, volum prostatic < 40cm i PSA < 1,5 ng/ml.
Cele mai des utilizate sunt Tamsulosin 0,4 mg/zi, Silodosin 8mg/zi,
Doxazosin 4mg/zi i Alfuzosin 10 mg/zi.
Tratamentul cu inhibitori de 5--reductaz se bazeaz pe dependena
androgenic a prostatei.
Exist dou tipuri (izoforme) ale 5--reductazei: tipul 1 convertete
testosteronul circulant n DHT, la nivelul pielii i a ficatului, iar tipul 2
realizeaz transfomarea la nivelul celulelor epiteliale prostatice. Nivelul maxim
al efectelor favorabile este atins dup 6 luni de tratament, iar studiile clinice au
evideniat o scdere semnificativ a volumului prostatei (circa 30%),
ameliorarea fluxului urinar i a simptomelor. Efectele secundare sunt minime,
dar s-au observat disfuncie erectil, diminuarea libidoului i ginecomastie. De
reinut este i scderea cu aproximativ 50% a PSA seric dup 6 luni de

tratament; acest efect trebuie cunoscut, dar pare s nu afecteze depistarea

cancerului de prostat. Deoarece mecanismul de aciune este reducerea
volumului prostatic, beneficiul terapeutic maxim este atins n cazurile cu
prostate mari; tratamentul cu inhibitori de 5--reductaz este recomandat
pacienilor cu IPSS > 7, volum prostatic > 40cm si PSA > 1,5 ng/ml.
Cei mai utilizai inhibitori de 5--reductaz sunt Finasterida 5 mg/zi, care
inhib selectiv izoenzima tip 2, i Dutasterida 0,5 mg/zi, care inhib ambele
izoenzime ale 5--reductazei.
n concluzie, tratamentul cu inhibitori de 5--reductaz este unul
patogenic, ce se adreseaz predominant reducerii volumului prostatei
(componenta mecanic a obstruciei), comparativ cu -blocantele, care
reprezint un tratament simptomatic, acionnd pe componenta dinamic a
obstruciei. Din acest motiv, tratamentul medical al HPB cuprinde i asocierea
-blocantelor adrenergice cu inhibitori de 5--reductaz, rezultatele terapeutice
fiind superioare, fiind demonstrat faptul c aceast combinaie este cea mai
eficient metod de prevenire a progresiei bolii.
Mecanismele de aciune ale agenilor fitoterapeutici sunt n general
necunoscute, iar demonstrarea eficienei acestora n HPB este nc insuficient
demonstrat.
Tratamentul chirurgical, dei mai agresiv, ofer posibilitatea vindecrii
durabile i previne evoluia posibil spre insuficien renal. Are urmtoarele
indicaii absolute (complicaii ale HPB): retenia acut de urin recidivant,
retenia cronica de urina, complet sau incomplet (reziduu vezical > 100ml),
litiaza vezical secundar, diverticuloza vezical, distensia aparatului urinar
superior, cu insuficien renal, hematuria recidivant datorat HPB, infecii
urinare recidivante.
Indicaia relativ este simptomatologia trenant i sever (IPSS > 20),
ce afecteaz major calitatea vieii pacientului, n pofida terapiei medicale a
HPB.
O indicaie particular este reprezentat de insuficiena renal prin
ureterohidronefroz bilateral marcat. n aceast situaie se monteaz o sond
uretral Foley pentru o perioad variabil, uneori 4-8 sptmni. Tratamentul
chirurgical va fi posibil odat cu ameliorarea sau normalizarea funciei renale
(creatinina seric).

Dat fiind complicaiile postoperatorii posibile, evaluarea pacientului i a

riscului operator este absolut necesar. Infecia urinar presupune
antibioterapie prealabil, continuat intra- i postoperator. Indiferent de
procedeul chirurgical ales, anestezia obinuit este general sau spinal.
Rezecia transuretral a prostatei (TURP) sau endoscopic este
tehnica cea mai folosit, fiind considerat standardul de aur, n terapia
invaziv a HPB. Se recomand acest procedeu n tumorile < 60-80 g. Se rezec
sectorial i etajat, sub irigaie continu, ntreg esutul adenomatos pn la
capsula chirurgical. Fragmentele rezecate sunt evacuate i trimise pentru
examen histopatologic, dup care se realizeaz hemostaza prin
electrocoagulare. Principalele complicaii intraoperatorii sunt hemoragia i
sindromul TUR (2%), determinat de resorbia parial a lichidului de irigaie
prin sinusurile venoase; se caracterizeaz prin hipervolemie i hiponatremie de
diluie (HTA, edem cerebral, convulsii), eventual hemoliz. Importante sunt
msurile preventive, dar i recunoaterea prompt a sindromului pentru a
corecta eficient tulburrile hidroelectrolitice aprute (hiperhidratare,
hiponatremie). Lezarea sfincterului striat i deci incontinena urinar, vor fi
evitate, lund ca limit inferioar a rezeciei coliculul seminal. Sonda uretral
se ndeprteaz dup 2-3 zile. Rezultatele sunt bune n majoritatea cazurilor iar
spitalizarea este de scurt durat.
Complicaiile postoperatorii posibile sunt: hemoragia, retenia de urin
(cheaguri, rezecie incomplet), incontinena, stricturile uretrale, ejacularea
retrograd.
Incizia transuretral a prostatei (ITUP) este indicat n tumorile mici
(< 30 g), la care rezultatele sunt bune i complicaiile reduse. Se practic dou
incizii profunde la orele 5 i 7, de la orificiile ureterale pn la verumontanum.
Ejacularea retrograd este evitat, element important pentru pacienii tineri.
Adenomectomia (transvezicala sau retropubian), operaie
chirurgical clasic, deschis, presupune enucleerea digital sau instrumental
a adenomului, hemostaza i drenajul temporar (8-9 zile) al vezicii cu sond
uretral Foley. Indicaiile sunt adenoamele mari, peste 60- 80g, mai ales dac
se asociaz cu diverticul vezical voluminos sau litiaz vezical (de mari
dimensiuni, multipl). Dei spitalizarea este mai lung, datorit procesului mai
lent de vindecare al cistostomiei i plgii hipogastrice, rezultatele sunt bune n
majoritatea cazurilor. Complicaiile sunt similare cu cele observate dup

rezecia endoscopic, cu excepia sindromului TUR i cu un risc mai mare de

sngerare; se pot adauga infecia plgii operatorii, tromboz venoas profund
i embolie pulmonar.
Exist i alte procedee terapeutice minim invazive n HBP, de utilizare
mai restrns sau nc experimental: stenturile intraprostatice, ablaia
transuretral cu energie de radiofrecven (TUNA), hipertermia cu microunde
pe cale transuretrala (TUMT) sau transrectal, coagulare sau vaporizare
transuretral cu energie laser. n cazuri bine alese, rezultatele sunt favorabile,
mai ales c aceste metode pot fi indicate i la pacieni la care metodele
convenionale asociaz riscuri operatorii mari, dar pentru o evaluare complet
i corect este nevoie de timp i de dovezi suplimentare.

DE REINUT
- Ultrasonografia este explorarea paraclinic de elecie, deoarece
msoar cu acuratee volumul prostatei, depisteaz complicaiile i msoar
reziduul vezical.
- Alegerea tratamentului are la baz scorul internaional al
simptomatologiei (IPSS) i volumul prostatei.
- Pacienii cu scor simptomatic mediu sau sever i prostate < 40 cm3
beneficiaz de terapia cu -1-blocante adrenergice.
- Inhibitorii de 5-reductaz sunt indicai la pacienii cu scor
simptomatic mediu sau sever i prostate > 40 cm3.
- Tratamentul chirurgical al HBP este indicat n cazul apariiei
complicaiilor sau la cazurile cu simptomatologie trenant i sever (IPSS >
20), n pofida terapiei medicale.
NTREBRI
1. Hiperplazia prostatic benign se dezvolt din:
a. zona central;
b. zona periferic;
c. zona de tranziie;
d. oricare din zonele anterior enunate;
e. zona fibromuscular.

2. Retenia cronic incomplet de urin cu distensie presupune:

a. pacientul este anuric;
b. pacientul nu poate urina;
c. pacientul urineaz facil, reziduul vezical este n jur de 100 ml;
d. pacientul urineaz greu, reziduul vezical depete 300 ml;
e. nici o variant corect.