Investigacin original / Original research

Fortalecimento da ateno primria sade:

estratgia para potencializar a coordenao
dos cuidados
Patty Fidelis de Almeida,1 Mrcia Cristina Rodrigues Fausto 2
e Lgia Giovanella 3
Como citar

Almeida PF, Fausto MCR, Giovanella L. Fortalecimento da ateno primria sade: estratgia para
potencializar a coordenao dos cuidados. Rev Panam Salud Publica. 2011:29(2):8495.

RESUMO

Objetivo. Descrever e analisar aes empreendidas em quatro centros urbanos para fortalecer a estratgia sade da famlia (ESF) no Brasil.
Mtodos. Foram realizados estudos de caso em Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria com base em entrevistas semiestruturadas com gestores. Alm disso, foi realizado um estudo transversal com questionrios aplicados a amostras de profissionais e usurios da ESF.
Resultados. Em todos os municpios foram identificadas aes para fortalecer os servios de
ateno primria sade, com destaque para: aumento da oferta de ateno primria sade
com diminuio das barreiras de acesso, estruturao dos servios de ateno primria sade
como porta de entrada do sistema, ampliao da resolutividade (apoio diagnstico e teraputico, promoo da interlocuo entre equipamentos da rede de servios para organizar o processo de trabalho, capacitao, superviso) e articulao entre aes de vigilncia e assistncia.
Concluses. Os municpios investigados apresentam experincias consolidadas de reorganizao do modelo assistencial com base em uma ateno primria sade fortalecida, com potencial para tornar-se coordenadora dos cuidados. Todavia, para efetivar a funo de porta de
entrada e servio de uso regular so necessrias aes para equalizar o atendimento das demandas programada e espontnea, sendo que a ltima representa o maior desafio organizao
do processo de trabalho das equipes. A conquista de apoio e legitimidade para a ESF um tema
pendente. Iniciativas para divulgar a ESF so necessrias entre a populao, profissionais de
todos os nveis e organizaes da sociedade civil.

Palavras-chave

Ateno primria sade; programa sade da famlia; organizao e administrao;

Brasil.

O relatrio da Organizao Mundial da

Sade (OMS) publicado em 2008 (1) destacou que as experincias desenvolvidas
1

84

Universidade Federal do Recncavo da Bahia

(UFRB), Centro de Cincias da Sade (CCS), Santo
Antnio de Jesus, BA, Brasil. Correspondncia:
patty@ensp.fiocruz.br
Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP),
Vice-Direo da Escola de Governo em Sade, Rio
de Janeiro, RJ, Brasil.
FIOCRUZ, ENSP, Ncleo de Estudos PolticoSociais em Sade, Departamento de Administrao
e Planejamento em Sade, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

desde Alma-Ata modificaram a perspectiva dos movimentos em prol da ateno

primria sade (APS). Conforme esse
relatrio, a coordenao de uma resposta
integral s demandas de sade, viabilizada por meio de uma rede de servios,
um atributo essencial da APS. O papel
dos prestadores de ateno primria
como coordenadora do acesso aos demais nveis envolve responsabilizao
pela sade da populao, outorga das
necessrias autoridades administrativas

e financeiras e reconhecimento quanto

essencialidade das funes exercidas
pelas equipes de ateno primria (1).
No setor sade, a coordenao dos
cuidados pode ser definida como a articulao entre os diversos servios e
aes, de forma que, independentemente
do local onde sejam prestados, esses servios estejam sincronizados e voltados
ao alcance de um objetivo comum (24).
A coordenao se sustenta na existncia
de uma rede integrada de prestadores de

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

servios de sade, de modo que distintas

intervenes sejam percebidas e vividas
pelo usurio de forma contnua, adequada s suas necessidades de ateno
em sade e compatvel com suas expectativas pessoais (3, 5, 6). Segundo Haggerty et al. (7), apesar da importncia do
tema, predomina uma utilizao indiscriminada e uma certa confuso terica
acerca dos termos continuidade assistencial, coordenao e integrao de servios, bem como das diversas formas de
mensur-las. De todo modo, a literatura
descreve uma associao positiva entre
coordenao e continuidade dos cuidados, alta qualidade e aumento da eficincia da ateno em sade (8).
As medidas que buscam aumentar o
protagonismo da APS e promover a coordenao dos cuidados so um tema recorrente e prioritrio na agenda do setor
sade europeu (9, 10). Segundo Rico et al.
(11), as reformas empreendidas desde os
anos de 1990 nesses pases, voltadas ao
fortalecimento da ateno primria, objetivaram aumentar o poder do primeiro
nvel de ateno como coordenador de
outros nveis por meio de mecanismos de
mercado ou do monoplio do papel de
porta de entrada e de acesso ateno especializada com base em mecanismos de
coordenao hierrquica. Outras medidas em prol da coordenao do sistema
pela APS estenderam os servios nesse
nvel de ateno para incluir atividades
de preveno e promoo, cuidados comunitrios e execuo de procedimentos
antes realizados na ateno hospitalar
(pequenas cirurgias, diagnstico, atendimentos de urgncia, cuidados paliativos
e acompanhamento ps-alta hospitalar),
com introduo de equipes multiprofissionais. Inserem-se nesse conjunto as
aes que buscam promover a integrao
entre APS, sade pblica e servios de
ateno comunitria (8, 10, 11).
Entre os fatores que tm impacto sobre
a coordenao, destacam-se o incremento do papel de filtro (gatekeeping) dos
mdicos generalistas, relacionado
gesto e responsabilizao pelo caminho teraputico do usurio. Alm
desse fator, vale citar ainda o aumento
da capacidade de resoluo da APS por
meio da destinao de recursos e da ampliao da cesta de servios, seja pelo aumento do acesso a meios diagnsticos e
teraputicos, seja pela educao continuada; e o maior prestgio e reconhecimento profissional (12). De acordo com
Feo et al. (13), uma ateno primria

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

forte se caracteriza por um primeiro

nvel assistencial com capacidade de resolver a maior parte dos problemas de
sade, em tempo oportuno, com acessibilidade e garantia da continuidade.
No contexto latino-americano, no qual
historicamente concorreram diferentes
vises de APS primeiro nvel de
ateno, ateno primria seletiva com
cesta restrita de aes, estratgia para organizar o sistema de sade ou para impactar nos determinantes sociais , um
recente consenso entre especialistas para
a construo de um marco analtico de
avaliao, com base em uma estratgia
canadense, reconhece a coordenao
como um dos objetivos da APS (14). Juntamente com a capacidade de influir
sobre os determinantes sociais em sade
mediante trabalho intersetorial, a coordenao dos cuidados entre os distintos nveis assistenciais foi considerada, em
uma concepo abrangente, um componente essencial. Entende-se que a funo
da APS facilitar a integrao entre instituies, profissionais e trabalhadores
dos servios de sade para evitar a fragmentao e alcanar ateno integral e
integrada. Entretanto, a coordenao,
juntamente com o planejamento dos servios, foram os atributos que alcanaram baixo nvel de consenso em termos
da clareza e significado do conceito (14).
No Brasil, a importncia do tema da
coordenao ganhou nfase pari passu
expanso da estratgia sade da famlia
(ESF), que, ao final dos anos 1990, foi assumida pelo governo brasileiro como
proposta para reorganizao do sistema
de sade na perspectiva da implementao de uma APS abrangente. Tal importncia tambm se refletiu no foco
mais recente das pesquisas de avaliao
da APS induzidas pelo gestor federal. Os
primeiros estudos desenvolvidos entre
os anos de 2000 a 2002 privilegiaram o
processo de implantao da ESF com vistas a detectar fragilidades, potencialidades e condies de contexto que favoreciam ou dificultavam sua expanso (15).
A partir do ano de 2004, atributos como
porta de entrada, coordenao e longitudinalidade tornaram-se tema de estudos
avaliativos (1620) e alvo de polticas especficas como, por exemplo, a criao
dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) cujo principal objetivo fortalecer, ampliar a resolutividade e otimizar
a integrao desses servios rede (21).
O presente artigo descreve e analisa
aes empreendidas em quatro centros

Investigacin original

urbanos brasileiros para fortalecer a ESF

por meio de seis dimenses: posio ocupada pela ESF no sistema de sade;
acesso unidade de sade da famlia
(USF); capacidade de resoluo da ESF;
reconhecimento profissional e social das
equipes de sade da famlia; descentralizao das aes de sade coletiva para a
ateno primria; e reflexos da ESF na
utilizao dos servios por parte dos
usurios.

MATERIAIS E MTODOS
Este artigo apresenta parte dos resultados da pesquisa Estudos de caso sobre
a implementao da estratgia sade da
famlia em grandes centros urbanos
(2225), realizada no ano de 2008 com financiamento do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade. Os
municpios para os estudos de caso
foram selecionados de forma intencional, de modo a escolher experincias
consolidadas de implantao da ESF:
Aracaju (Estado de Sergipe), Belo Horizonte (Estado de Minas Gerais), Florianpolis (Estado de Santa Catarina) e Vitria (Estado do Esprito Santo).
Neste artigo foram analisadas especificamente as aes empreendidas pelos
municpios com o objetivo de fortalecer a
APS, identificadas com base em entrevistas semiestruturadas com gestores e em
um estudo transversal com aplicao de
questionrios a amostras de profissionais e usurios da ESF. O eixo de anlise
foi operacionalizado por meio de dimenses, variveis e indicadores definidos com base em estudos de avaliao
da ESF (1619) (tabela 1). No Brasil, os
princpios gerais e fundamentos da APS
e as especificidades da ESF consolidados
na Poltica Nacional de Ateno Bsica
(26) refletem uma concepo de ateno
primria que incorpora os atributos definidos por Starfield (27) para caracterizar
a robustez da APS.
Aps definio das dimenses do eixo
de anlise, realizou-se o trabalho de
campo, ou seja, entrevistas semiestruturadas com secretrios de sade e gestores da secretaria municipal de sade,
descritas a seguir, e aplicao de questionrio a profissionais de ESF e famlias
atendidas.
As estratgias para fortalecimento da
APS empreendidas pela gesto municipal de sade foram descritas com base
na anlise de 61 entrevistas semiestruturadas com quatro secretrios municipais

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Investigacin original

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

TABELA 1. Dimenses, variveis e indicadores para anlise das estratgias de fortalecimento da ateno primria sade, Aracaju, Belo Horizonte,
Florianpolis e Vitria, Brasil, 2008
Dimenses/variveis

Indicadores

Posio ocupada pela APSa no sistema de sade

Organizao da porta de entrada pela APS

Existncia de porta de entrada pela APS; estratgias para organizao da porta de entrada pela APS;
% de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que o papel de porta de entrada e de
coordenao da ESFb est especificado na poltica local de sade; % de mdicos/enfermeiros que
concordam muito/concordam que a populao procura primeiro a USFc quando necessita de
atendimento de sade

Acesso unidade de sade da famlia

Conhecimento da USF

% famlias que conhecem a ESF (demanda espontnea + estimulada); % famlias que conhecem o
local de funcionamento da ESF

Acessibilidade USF

Facilidade de acesso ao local de funcionamento da ESF; % famlias que relatam chegar a p at o local
de funcionamento da ESF; % mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a ESF
ampliou o acesso de novas parcelas da populao aos servios de sade; % de mdicos/enfermeiros
que concordam muito/concordam que a USF acessvel a toda a populao cadastrada; avaliao das
famlias quanto a conseguir consulta sem marcao prvia; avaliao das famlias quanto a conseguir
marcar consulta mdica; % de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a USF
cumpre na prtica as funes de pronto-atendimento

Capacidade de resoluo da ateno primria sade

Provas diagnsticas solicitadas pelo mdico da ESF

Provas diagnsticas solicitadas pelo mdico de famlia

Coleta de exames para patologia clnica na USF

Existncia de coleta de exames para patologia clnica na prpria USF

Distribuio de medicamentos

% de mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria a distribuio regular de

medicamentos a grupos prioritrios; acesso a medicamentos em atendimento realizado pela ESF
segundo famlias cadastradas

Realizao de capacitao

Existncia de estratgias de capacitao continuada promovida pela SMSd; % de mdicos/enfermeiros

que realizaram atividades de capacitao continuada nos ltimos 30 dias

Superviso das ESF

Existncia de profissionais de apoio s equipes de sade da famlia; % de mdicos/enfermeiros que

relatam a existncia de superviso da equipe de sade da famlia; atividades desenvolvidas durante a
superviso segundo mdicos/enfermeiros

Atendimento aos grupos prioritrios

% de mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatrio/satisfatrio o acompanhamento dos

grupos prioritrios

Avaliao geral da capacidade de resoluo da ESF

% de mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria a capacidade de intervir

positivamente no enfrentamento dos problemas de sade; % de mdicos/enfermeiros que avaliam como
muito satisfatria/satisfatria a resoluo de 80% ou mais de casos atendidos por sua equipe de sade
da famlia; avaliao da resolutividade do atendimento e necessidade de encaminhamento para
especialista segundo famlias cadastradas; % de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam
que com a ESF a populao atendida procura menos os servios hospitalares e especializados; avaliao
das famlias quanto a procura por hospitais e especialistas aps implantao da ESF; avaliao das
famlias quanto a procura por servios de urgncia aps implantao da ESF; avaliao das famlias
quanto a melhoria do atendimento aps implantao da ESF; grau de satisfao das famlias com a ESF

Descentralizao das aes e programas de sade

pblica/coletiva para as unidades de ateno
primria sade
Grau de descentralizao das aes e programas de
sade pblica/coletiva para as USF

Existncia de descentralizao e grau de articulao entre os servios de APS e as demais reas da

sade pblica/vigilncia sade; % de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a
ESF atua articulada aos programas de sade pblica/coletiva

Reconhecimento profissional e social

Reconhecimento profissional e social em APS

% de mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que os profissionais da ESF desfrutam do

mesmo reconhecimento profissional que os especialistas

Utilizao dos servios de APS pelas famlias cadastradas

Servio de sade de uso regular

Famlias que indicam a USF como servio de procura regular entre as famlias com servios de procura
regular; servios de sade procurados pelas famlias com moradores que adoeceram nos ltimos 30 dias

Acompanhamento de grupos prioritrios

Servio de sade responsvel pelo acompanhamento dos hipertensos, diabticos, das gestantes e do
crescimento e desenvolvimento infantil segundo famlias cadastradas

APS = Ateno primria sade.

ESF = Estratgia sade da famlia.
USF = Unidade de sade da famlia.
d SMS = Secretaria municipal de sade.
b
c

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Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

de sade, quatro coordenadores de

ateno bsica/ESF, 43 gerentes de regulao, controle e avaliao e gerentes de
vigilncia em sade e das unidades de
sade da famlia, alm de 10 representantes dos conselhos regionais de medicina e de enfermagem e da Sociedade de
Medicina de Famlia e Comunidade.
Foram realizadas 16 entrevistas em Aracaju, 17 em Belo Horizonte, 14 em Florianpolis e 14 em Vitria.
As percepes dos profissionais sobre
as estratgias empreendidas para fortalecer a APS foram examinadas com base em
questionrios autoaplicveis respondidos
por amostras de profissionais das equipes
de sade da famlia. A populao dos estudos transversais foi composta por mdicos e enfermeiros das equipes de sade
da famlia de Aracaju, Belo Horizonte, Vitria e Florianpolis existentes em 31
de dezembro de 2007 e pelas famlias
cadastradas para atendimento por essas
equipes. Todas as 79 equipes listadas no
cadastro utilizado para seleo em Florianpolis e todas as 53 equipes de Vitria
foram includas na amostra. Foram selecionadas, com equiprobabilidade, 80 das
127 equipes de Aracaju e 90 das 469 de
Belo Horizonte. Os pesos amostrais foram
calculados pelo inverso das probabilidades de incluso na amostra. No total,
foram entrevistados 224 mdicos e 261
enfermeiros (28).
Alm dos profissionais, foram entrevistadas 3 311 famlias (800 em Aracaju, 900
em Belo Horizonte, 789 em Florianpolis
e 822 em Vitria) (28). Para pesquisar a
percepo das famlias, utilizou-se um inqurito de base domiciliar com aplicao
de questionrios fechados. O informante
familiar foi o chefe da famlia ou o cnjuge, entrevistado no domiclio. O plano
de amostragem foi do tipo conglomerado
em trs estgios de seleo: equipe de
sade da famlia como unidade primria
de amostragem, agente comunitrio de
sade (ACS) como unidade secundria de
amostragem e, como unidade elementar,
a famlia cadastrada. Cinco famlias selecionadas aleatoriamente de cada dois
ACS das equipes selecionadas foram entrevistadas. Em Vitria, em funo do
menor nmero de equipes de SF existentes, foram aplicados questionrios a trs
famlias de cada ACS.
O trabalho de campo foi realizado
entre os meses de maio e setembro de
2008. Todos os dados primrios resultantes dos estudos transversais foram codificados e computados no CSPRO verso

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

3.3 (U.S. Census Bureau; http://www.

census.gov/ipc/www/cspro) e distribudos em frequncias simples por municpio, tipo de informante e dimenso.
As entrevistas semiestruturadas foram
gravadas, transcritas e analisadas por dimenses. Os dados passaram por anlise
vertical considerando-se as dimenses e
informantes-chave por municpio e, posteriormente, por leitura horizontal, comparando-se as perspectivas dos diversos
atores envolvidos bem como dos quatro
casos analisados. A apresentao dos resultados est estruturada com base nas
dimenses apresentadas na tabela 1.
O estudo foi aprovado pelo Comit de
tica em Pesquisa da Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP)/
Fundao Oswaldo Cruz e pelo Comit
de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Em
Aracaju, a pesquisa foi autorizada pelo
Secretrio Municipal de Sade por meio
de ofcio. Em Florianpolis e Vitria, recebeu parecer favorvel da Comisso de
Acompanhamento de Projetos de Pesquisa em Sade das secretarias municipais de sade.

RESULTADOS
Posio ocupada pela APS no sistema
de sade
Nos municpios estudados, um conjunto de aes assistenciais e gerenciais
tem sido desenvolvido para ampliar o
acesso e a oferta de servios e fortalecer a
APS na funo de porta de entrada preferencial do sistema municipal de sade.
Segundo gerentes e gestores, a principal
estratgia para organizao da porta de
entrada nas USF o acolhimento, que
busca articular o atendimento demanda espontnea e s aes programadas. Em cada municpio, essa prtica
apresenta peculiaridades, considerando
o grau de envolvimento, organizao e
recursos disponveis s equipes.
Aracaju e Belo Horizonte possuem tradio na prtica do acolhimento como
estratgia de organizao da porta de entrada nas unidades bsicas de sade
(UBS). Em Belo Horizonte a experincia
anterior implantao da ESF. As equipes articulam atendimentos demanda
espontnea e programada, incluindo
pronto-atendimento e garantia de referncia especializada.
Em Florianpolis, os gestores consideraram que a demanda espontnea uma

Investigacin original

dificuldade nas USF, principalmente

porque os profissionais tinham a viso
de que a ESF no deveria contemplar
esse tipo de atendimento. Entendiam ser
esta tarefa de responsabilidade dos servios de urgncia. No entanto, a Portaria
Municipal 283/07 (29), que regulamentou a ateno bsica, normatizou o acolhimento como estratgia para assistir
demanda espontnea e, desde ento, as
USF de Florianpolis tm buscado organizar o processo de trabalho sob essa
lgica. Contudo, no Municpio ainda
existem restries ao atendimento de demandas de pessoas no integrantes de
grupos prioritrios (diabticos, hipertensos, gestantes e menores de 2 anos).
Em Vitria, a mesma tenso foi percebida pelos gestores como um problema
que tem dificultado a organizao da
porta de entrada. Segundo alguns entrevistados, muitos profissionais querem
realizar apenas aes de promoo e preveno, em detrimento da assistncia a
grupos no prioritrios. Na viso dos
gestores, ainda prevalece uma relativa
desorganizao no atendimento imediato, e as USF utilizam mecanismos
tradicionais, como, por exemplo, a definio de horrios especficos para responder demanda espontnea.
Algumas outras iniciativas tm sido
desenvolvidas em todos os quatro municpios para fortalecer o papel da ESF
como porta de entrada, com funo de
coordenar a ateno, entre elas o reencaminhamento dos pacientes atendidos
nas unidades de pronto-atendimento
USF do territrio de origem e a implantao dos conselhos gestores (no caso de
Vitria, o Conselho Gestor Regional)
com o objetivo de superar a informalidade existente na relao entre as unidades de sade de determinada regio. A
constituio de um conselho gestor regional no mbito do governo municipal
um frum de articulao entre secretarias e entre servios de sade, que permite a discusso coletiva de todos os
problemas de determinado territrio e
contribui para reduzir a fragmentao
da rede de servios pblicos e de servios de sade.
De um modo geral, nos quatro casos
h concordncia, por parte da maioria
dos mdicos e enfermeiros, quanto explicitao nas polticas locais de sade
do papel de porta de entrada e coordenao dos cuidados pela ESF, demonstrando haver reconhecimento das iniciativas empreendidas pelos gestores da

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Investigacin original

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

sade. Mais de 80% desses profissionais

tambm concordam que a populao
procura primeiro a USF quando precisa
de atendimento (tabela 2).

Acesso unidade de sade da famlia

Nos quatro municpios, segundo os
gestores, a expanso da ESF ampliou o

acesso s aes de sade a partir da converso de unidades bsicas tradicionais

em unidades de sade da famlia e pela
construo de novos servios, principal-

TABELA 2. Indicadores de fortalecimento da ateno primria sade segundo mdicos e enfermeirosa das equipes de sade da famlia, Aracaju,
Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria, Brasil, 2008
%
Indicador

Aracaju

Belo Horizonte

Florianpolis

Vitria

81,3

82,9

73,1

75,1

92,5

89,2

87,2

83,0

91,2

96,7

90,8

94,7

81,0

87,1

74,2

65,9

55,2

67,4

55,6

55,9

58,9
98,2
98,2
91,1
60,7
94,6
96,4
62,5
82,1
35,7

79,2
97,2
98,6
98,6
44,4
95,8
97,2
65,3
94,4
4,2

80,3
95,1
98,4
98,4
72,1
96,7
80,3
72,1
91,8
63,9

77,1
85,7
100,0
100,0
65,7
97,1
91,4
8,6
5,7
0,0

56,6
76,9
78,9

85,0
44,0
43,7

86,3
68,8
58,8

90,8
62,0
49,4

9,0
7,9
32,2
15,2
41,4
60,8

3,4
37,3
20,4
23,0
59,3
71,1

28,2
35,1
16,9
14,1
25,8
39,1

9,9
19,9
35,6
38,6
68,4
56,5

78,7

83,8

82,7

87,3

78,1

77,0

74,3

89,3

81,1

83,7

81,2

81,3

76,1

71,6

80,4

69,3

95,5

92,4

94,7

90,1

22,0

13,0

29,4

14,6

Posio ocupada pela APSb no sistema de sade

Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que o papel de porta
de entrada e de coordenao da ESFc est especificado na poltica local de sade
Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a populao
procura primeiro a USFd quando necessita de atendimento de sade
Acesso unidade de sade da famlia
Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a ESF ampliou o acesso
de novas parcelas da populao aos servios de sade
Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que a
USF acessvel a toda a populao cadastrada
Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que
a USF cumpre na prtica as funes de pronto-atendimento
Capacidade de resoluo da APS
Mdicos que relataram poder solicitar exames
Anatomopatologia e citopatologia
Eletrocardiografia
Radiologia simples
Mamografia
Colposcopia
Ultrassonografia obsttrica
Ultrassonografia clnica
Ecocardiografia
Mtodos endoscpicos
Tomografia computadorizada
Mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria a
distribuio regular de medicamentos a grupos prioritrios
Mdicos/enfermeiros que realizaram atividades de capacitao continuada nos ltimos 30 dias
Mdicos/enfermeiros que relatam a existncia de superviso da equipe de sade da famlia
Atividades desenvolvidas durante a superviso segundo mdicos/enfermeiros
Interconsulta com especialista
Discusso de casos clnicos
Sistematizao das informaes sobre sade da comunidade
Capacitao em servio
Acompanhamento e controle das atividades
Discusso de problemas, dificuldades e demandas
Mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatrio/satisfatrio o
acompanhamento dos grupos prioritrios
Mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria a
capacidade de intervir positivamente no enfrentamento dos problemas de sade
Mdicos/enfermeiros que avaliam como muito satisfatria/satisfatria a
resoluo de 80% ou mais de casos atendidos por sua equipe de sade da famlia
Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que com a ESF,
a populao atendida procura menos os servios hospitalares e especializados
Descentralizao das aes e programas de sade pblica/coletiva para as USF
Mdicos/enfermeiros que concordam/concordam muito que a ESF
atua articulado aos programas de sade pblica/coletiva
Reconhecimento profissional e social em APS
Mdicos/enfermeiros que concordam muito/concordam que os profissionais da
ESF desfrutam do mesmo reconhecimento profissional que os especialistas

Fonte: Giovanella et al. (2225).

a Aracaju: 56 mdicos e 66 enfermeiros; Belo Horizonte: 72 mdicos e 75 enfermeiros; Florianpolis: 61 mdicos e 70 enfermeiros; Vitria: 35 mdicos e 50 enfermeiros.
b APS = Ateno primria sade.
c ESF = Estratgia de sade da famlia.
d USF = Unidade de sade da famlia.

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Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

mente em reas mais distantes e menos

providas de recursos sociais. Houve expanso das USF em todas as reas das
cidades, organizadas por regies de
sade, no sentido de garantir acesso
mais oportuno APS. Como mostra a tabela 2, foi alta a concordncia por parte
dos mdicos e enfermeiros quanto ampliao do acesso de novas parcelas da
populao aos servios de sade pela
ESF, embora percentuais menores tenham concordado que a USF era acessvel a toda a populao cadastrada. Do
ponto de vista das famlias, foram verifi-

Investigacin original

cados problemas de acesso. Cerca de

15% relataram no conhecer a ESF, chegando a 30,0% em Florianpolis. Por
outro lado, mais de 90% dos usurios
que afirmaram conhecer a ESF consideravam fcil o acesso unidade (tabela 3).
O grau de tolerncia para consultas
no agendadas (funo de pronto-atendimento) tambm foi avaliado como elemento que influencia a acessibilidade s
USF (tabelas 2 e 3). A avaliao das famlias quanto a esse indicador corrobora
dificuldades percebidas pelos profissionais (tabela 3).

Outro indicador para avaliar a acessibilidade aos servios de APS foi a facilidade para marcar consulta mdica. Percentuais bastante diferenciados foram
encontrados entre os municpios. Destacaram-se Vitria, onde a quase totalidade das famlias considerou no haver
dificuldades para marcao de consulta
mdica, e Aracaju, onde as dificuldades
parecem maiores (tabela 3). De todo
modo, nos quatro casos foi verificada
maior facilidade para consultas programadas se comparadas quelas provenientes da demanda espontnea.

TABELA 3. Indicadores de acesso e capacidade de resoluo da estratgia sade da famlia segundo famlias cadastradas por equipes de sade
da famlia, Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis, Vitria, Brasil, 2008
%
Indicador
Acesso unidade de sade da famlia
Famlias que conhecem a ESFa (resposta espontnea e induzida)
Famlias que conhecem o local de funcionamento da ESF
Facilidade de acesso ao local da USFb
Famlias que relatam chegar a p at o local de funcionamento da ESF
Avaliao das famlias quanto a conseguir consulta sem marcao prvia
Muito bom/bom
Muito ruim/ruim
Avaliao das famlias quanto a conseguir marcar consulta mdica
Muito bom/bom
Muito ruim/ruim
Capacidade de resoluo da APSc
Acesso a medicamentos em atendimento realizado pela ESF
Recebem todos os medicamentos
Recebem apenas alguns medicamentos
No recebem medicamento algum
Avaliao das famlias quanto a resolutividade da ESF e necessidade de
encaminhamento para especialista
Conseguem resolver o problema de sade neste atendimento
Precisam procurar um especialista
No responderam
Avaliao das famlias quanto a procura por hospitais e especialistas aps implantao
da ESF
Procuram mais
Procuram menos
Procuram igual
No sabem/responderam
Avaliao das famlias quanto a procura por servios de urgncia aps implantao da ESF
Procuram mais
Procuram menos
Procuram igual
No sabe/respondeu
Avaliao das famlias quanto a melhoria do atendimento aps implantao da ESF
Melhorou muito
Melhorou um pouco
Ficou igual
Piorou
Grau de satisfao das famlias com a ESF
Satisfeito
Insatisfeito

Aracaju

Belo Horizonte

Florianpolis

Vitria

No. = 800
84,1
No. = 673
69,1
No. = 465
95,5
No = 465
89,2
No. = 325
40,6
57,2
No. = 390
53,6
45,9

No. = 900
84,4
No. = 760
69,3
No. = 527
92,0
No = 527
85,6
No. = 389
41,9
57,1
No. = 475
65,3
34,7

No. = 789
70,0
No. = 552
57,4
No. = 317
91,2
No = 317
73,2
No. = 232
51,3
44,4
No. = 266
60,2
36,8

No. = 822
82,5
No. = 678
79,5
No = 539
92,4
No. = 539
84,0
No. = 361
58,4
39,3
No. = 441
95,0
4,8

No. = 518
26,6
65,5
7,9

No. = 624
36,1
60,9
3,0

No. = 400
40,5
55,3
4,2

No. = 528
45,6
50,8
3,6

No. = 605
60,4
35,9
3,6

No. = 711
60,5
32,5
7,0

No. = 469
56,9
39,9
3,2

No. = 614
61,6
37,5
1,0

No. = 605
19,0
44,8
26,2
10,3
No. = 605
19,8
44,0
26,0
10,4
No. = 605
26,6
44,5
15,1
5,1
No. = 605
52,9
14,1

No. = 711
9,0
52,3
29,1
9,6
No. = 711
7,3
48,0
33,8
10,9
No. = 711
32,9
40,1
15,2
2,8
No. = 711
62,7
9,7

No. = 469
10,0
33,9
32,9
23,2
No. = 469
10,0
31,8
34,1
24,1
No. = 469
22,4
33,5
17,5
2,3
No. = 469
52,0
8,5

No. = 614
20,5
52,9
21,0
5,6
No. = 614
22,5
48,0
23,0
6,5
No. = 614
51,3
28,2
12,7
2,3
No. = 614
74,4
5,9

Fonte: Giovanella et al. (2225).

a ESF = Estratgia de sade da famlia.
b USF = Unidade de sade da famlia.
c APS = Ateno primria sade.

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

89

Investigacin original

Capacidade de resoluo da APS

Segundo gestores e gerentes, uma das
principais medidas para aumentar a resolutividade da APS foi a ampliao do
catlogo de provas diagnsticas solicitadas diretamente pelo mdico de famlia e
a disponibilidade de medicamentos na
USF. Mais de 80% dos mdicos relataram
poder solicitar diretamente exames de
eletrocardiografia, radiologia simples,
mamografia, ultrassonografia obsttrica
e clnica, alm dos exames de patologia
clnica (tabela 2). A coleta de exames
para patologia clnica na prpria USF,
como acontece em Aracaju, Belo Horizonte e Vitria, foi considerada, pelos
gestores, uma medida que amplia a percepo de resolutividade por parte dos
usurios. Em Belo Horizonte os resultados dos exames, por meio de sistema informatizado, so encaminhados diretamente equipe de sade da famlia.
A garantia de acesso a medicamentos
tambm foi considerada uma estratgia
para aumentar a resolutividade da ESF,
segundo os gestores. Altos percentuais
de mdicos e enfermeiros em Belo Horizonte (85,0%), Florianpolis (86,3%) e Vitria (90,8%) avaliaram ser muito satisfatria/satisfatria a distribuio regular
de medicamentos aos grupos prioritrios
(tabela 2). Em relao ao recebimento de
medicamentos em geral por famlias
atendidas pela ESF, a maioria afirmou
receber apenas alguns medicamentos, o
que parece demonstrar maior fortalecimento das aes voltadas aos grupos
prioritrios (tabela 3).
As capacitaes para desenvolvimento
de habilidades ou competncias tcnicas
em reas especficas foram consideradas
importantes para aumentar a resolutividade das equipes. Gestores e gerentes
compreendem que a definio da agenda
de formao continuada deve ter como
base o processo de trabalho. Alm das
capacitaes tradicionais, em Florianpolis e Belo Horizonte os profissionais
de SF esto sendo qualificados nas
funes de regulao para a ateno especializada, uma vez que constituem a
primeira instncia regulatria do SUS.
Mais da metade dos mdicos e enfermeiros de Aracaju, Florianpolis e Vitria
afirmaram ter realizado atividades de
capacitao continuada nos ltimos 30
dias (tabela 2).
Os quatro municpios, ao implantar as
equipes de SF em centros de sade preexistentes, optaram por um processo de

90

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

reorganizao interna com manuteno

de profissionais que j atuavam nesses
espaos como apoio para a ESF. A presena de ginecologistas, clnicos e pediatras em algumas das USF, segundo os
gestores, uma das medidas que pode
contribuir para melhorar a resolutividade e atender ao conjunto de necessidades da populao de forma mais adequada. Entretanto, como destacaram
alguns dos entrevistados, definir o papel
desses profissionais dentro da USF ainda
representa um grande desafio. Conforme o planejamento inicial, de acordo
com gestores de Aracaju, esses profissionais s deveriam atender aos casos encaminhados pela equipe de SF. Na prtica,
todavia, observou-se que, por exemplo,
nas USF em que h pediatra, esse profissional acaba se responsabilizando pelo
atendimento das crianas.
O matriciamento, estratgia para
promover interlocuo entre distintos
equipamentos da rede de servios de
sade com objetivo de organizar o processo de trabalho e aumentar a resolutividade das equipes de APS, destacou-se
entre as inovaes mencionadas para
qualificar as aes da ESF, ao prever que
especialistas apoiem profissionais de
APS por meio de interconsulta, discusso de casos clnicos e capacitaes,
alm de funcionar como referncia. Observou-se maior desenvolvimento de
equipes matriciais em sade mental e,
em fase inicial, geriatria, em Belo Horizonte e Florianpolis. Ainda assim, a
prtica da superviso das equipes de SF
no est plenamente institucionalizada.
Em Belo Horizonte e Vitria, aproximadamente metade dos mdicos e enfermeiros relataram no haver superviso
(tabela 2). Entre as atividades de superviso destacaram-se o acompanhamento
e controle das aes e a discusso de problemas, dificuldades e demandas apresentadas pelas equipes de SF. A interconsulta com especialistas ainda uma
prtica pouco frequente. Em Belo Horizonte e Florianpolis, cerca de um tero
dos mdicos e enfermeiros afirmou que a
discusso de casos clnicos faz parte da
superviso (tabela 2).
Como mostram as tabelas 2 e 3, a avaliao de mdicos e enfermeiros quanto
capacidade de resoluo da ESF foi bastante favorvel, e foi mais positiva do
que a das famlias. O mesmo vale para a
percepo de mdicos e enfermeiros e
das famlias quanto diminuio da procura por servios hospitalares e especia-

lizados aps a implantao da ESF. Todavia, as famlias avaliaram que houve

alguma melhoria no atendimento aps
implantao da ESF. De modo geral,
mais de 50% das famlias nos quatro municpios afirmaram estar satisfeitas com
a ESF (tabela 3).

Descentralizao das aes e

programas de sade pblica/coletiva
Em Aracaju e Belo Horizonte os programas de sade pblica estavam completamente descentralizados para as
USF. Segundo informaes dos gerentes
da secretaria municipal da sade de
Aracaju, os programas relativos a agravos transmissveis e no transmissveis
foram incorporados s atividades das
equipes de SF. Os gestores relataram que
todas as solicitaes de atividades educativas encaminhadas diretamente vigilncia em sade so redirecionadas
para as USF, responsveis por estabelecer o vnculo com o territrio.
Em Belo Horizonte, segundo os gestores, h um trabalho bastante articulado entre vigilncia em sade e APS,
principalmente em relao s doenas
infecto-contagiosas. No que se refere s
doenas no transmissveis, foram elaboradas orientaes para o acompanhamento da hipertenso e do diabetes na
perspectiva da vigilncia, e no somente da assistncia.
Em Florianpolis foi iniciado um processo de descentralizao dos programas
de sade pblica/coletiva para as USF
em 2007, com ritmos diferenciados para
os agravos transmissveis e no transmissveis, esses ltimos j desenvolvidos
pelas equipes de SF h mais tempo. Os
protocolos foram remodelados a fim de
direcion-los ateno bsica, definindo-se porta de entrada e servios de
referncia. Foi relatada maior necessidade de integrao entre agentes de endemias e equipe de SF.
Em Vitria, a integrao da APS vigilncia em sade foi citada como um
tema frequente nas discusses da secretaria municipal da sade e encontrava-se
em estgio inicial. Programas como o de
hipertenso, diabetes e sade da mulher
e da criana foram incorporados pela
ESF com maior facilidade, enquanto outros, como tuberculose e hansenase,
continuavam centralizados em unidades
de referncia. A assistncia tuberculose
foi considerada como uma das aes
mais difceis para descentralizar. Outra

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

estratgia citada para apoiar o trabalho

na lgica da vigilncia foi o incentivo ao
monitoramento de indicadores com incorporao de sanitaristas rede bsica.
Embora na avaliao dos gestores o
processo de descentralizao estivesse
mais avanado em Aracaju e Belo Horizonte, a quase totalidade dos profissionais de nvel superior nos quatro municpios concordou muito/concordou com
a afirmativa de que a equipe de SF atua
articulada aos programas de sade pblica/coletiva (tabela 2).

Reconhecimento profissional e social

em APS
Os representantes das entidades de
medicina de famlia e comunidade e das
entidades de enfermagem e de medicina
afirmaram que os profissionais da ESF
no desfrutam do mesmo nvel de reconhecimento que os demais especialistas, percepo corroborada pela grande
maioria de mdicos e enfermeiros (tabela

Investigacin original

2). Na perspectiva dos membros dessas

entidades, um grande problema enfrentado a baixa valorizao do profissional mdico de famlia por seus pares e a
formao universitria, ainda pouco voltada para a atuao em APS. A aproximao entre sociedades mdicas, como
as de ginecologia e pediatria, para estabelecimento de parcerias e acordos tem
sido uma estratgia utilizada para reconhecer e valorizar a nova especialidade
de medicina de famlia e comunidade.
Foram destacadas iniciativas institucionais, por parte dos governos municipais,
de valorizao dos profissionais de APS,
como investimentos em formao (capacitaes, oferta de especializao e residncia em medicina de famlia e comunidade), flexibilizao da carga horria de
trabalho, com a possibilidade de realizao de planto em unidade de urgncia
da secretaria municipal de sade, contrato
de trabalho predominantemente estatutrio e o apoio financeiro para participao
em eventos cientficos.

Utilizao dos servios de APS pelas

famlias cadastradas
Buscou-se avaliar de que forma o
padro de utilizao das USF por parte
das famlias cadastradas refletia as mudanas empreendidas para fortalecer a
APS. A tabela 4 resume os resultados relativos aos indicadores de utilizao da
ESF nos quatro municpios. Entre todas
as famlias, de 74% em Florianpolis a
85% em Belo Horizonte afirmaram ter
um servio de sade de procura regular,
sendo esse a USF para cerca de 70% dos
entrevistados em Aracaju, Belo Horizonte e Vitria (tabela 4). Contudo,
quanto ao servio procurado em episdio recente de doena, percentuais menores buscaram atendimento nas USF,
variando de 31,8% em Florianpolis a
52,4% em Belo Horizonte (tabela 4).
Quanto aos grupos prioritrios, a
maioria dos hipertensos estava sendo
acompanhada por equipes de SF (tabela
4), assim como a maioria das crianas de

TABELA 4. Indicadores de utilizao da estratgia sade da famlia segundo famlias cadastradas por equipes de sade da famlia, Aracaju, Belo
Horizonte, Florianpolis, Vitria, Brasil, 2008
%
Indicador

Aracaju

Belo Horizonte

Florianpolis

Vitria

No. = 610
69,6

No. = 765
74,4

No. = 586
50,3

No. = 621
69,1

Servios de sade procurados pelas famlias com moradores que adoeceram nos
ltimos 30 dias
Unidade de sade da famlia
Ambulatrio de hospital
Policlnica/Posto de assistncia mdica
Pronto-socorro, emergncia ou SAMUa
Servios privados de sadeb
Outro

No. = 214
41,1
5,1

29,0
20,6
4,2

No. = 248
52,4
7,3
4,4
15,3
18,6
2,0

No. = 189
31,8
2,6
9,5
28,0
23,3
4,8

No. = 198
47,0
20,2
2,5
8,1
17,7
4,5

Acompanhamento dos hipertensos

Unidade de sade da famlia
Servios privados de sadeb
Sem acompanhamento

No. = 397
58,2
25,7
11,3

No. = 587
65,4
17,4
7,3

No. = 326
53,1
20,1
11,7

No. = 488
68,6
18,9
5,5

Acompanhamento dos diabticos

Unidade de sade da famlia
Servios privados de sadeb
Sem acompanhamento

No. = 126
53,2
31,0
8,7

No. = 154
59,1
25,3
6,5

No. = 122
42,6
29,5
13,1

No. = 133
72,9
18,8
0,8

Acompanhamento do prenatal
Unidade de sade da famlia
Servios privados de sadeb
Sem acompanhamento

No. = 104
69,8
22,9
7,7

No. = 83
69,9
19,3

No. = 60
61,7
13,3
13,3

No. = 71
77,5
11,3
4,2

Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil

Unidade de sade da famlia
Servios privados de sadeb
Sem acompanhamento

No. = 66
66,7
22,7
9,1

No. = 71
64,8
12,7
19,7

No. = 58
69,0
15,5
13,8

No. = 61
85,2
6,6
6,6

Famlias que indicam a unidade de sade da famlia como servio de procura regular
entre famlias com servios de procura regular

Fonte: Giovanella et al. (2225).

a SAMU = Servio de atendimento mvel de urgncia.
b Clnica, hospital, pronto-socorro ou emergncia, consultrio.

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

91

Investigacin original

at 2 anos de idade. Em relao aos diabticos, o acompanhamento por equipes

de SF variou de 42,6% em Florianpolis a
72,9% em Vitria. Aproximadamente
70% das gestantes eram acompanhadas
em USF em Aracaju e Belo Horizonte,
chegando a 77,5% em Vitria.

DISCUSSO
O presente estudo baseou-se na premissa de que a APS, pelos atributos que
a caracterizam (27, 30), tem vocao para
assumir o percurso teraputico dos
usurios. Contudo, somente uma APS
fortalecida, capaz de mobilizar apoios,
recursos polticos, econmicos, financeiros e humanos, pode ser responsvel
pela coordenao dos cuidados (1). Segundo Starfield et al. (31) a coordenao
positivamente associada com a fora da
APS. Nesse sentido, medidas para fortalecer a APS correspondem ao mais
importante conjunto de reformas prcoordenao (3).
Em todos os municpios estudados
foram identificadas aes para fortalecer
as estruturas de APS, com resultados
diferenciados no que se refere a acesso,
utilizao e satisfao da populao atendida pelos servios ofertados. As principais iniciativas buscaram ampliar a acessibilidade, consolidar a funo de porta
de entrada, aumentar a capacidade resolutiva e articular aes de sade pblica,
vigilncia e assistncia. Observou-se que
a compreenso da ESF como coordenadora do percurso teraputico ao interior
do sistema de sade acompanhou as medidas para expandi-la e fortalec-la.
Nesse sentido, as iniciativas brasileiras
alinham-se s reformas europeias, que
buscaram, principalmente por meio da
consolidao da funo de porta de entrada, estender a resolutividade dos servios prestados pela APS e fortalecer o
seu papel de coordenao ao interior da
rede de servios de sade.
Nos quatro casos, a expanso das
equipes de SF foi a estratgia utilizada
para ampliar o acesso da populao aos
servios de sade e organizar a porta de
entrada do sistema, iniciativa reconhecida por mdicos e enfermeiros, ainda
que permaneam problemas para garantia de acesso populao cadastrada. A
ampliao da oferta de APS, segundo
Aday e Andersen (32), um dos elementos que pode garantir que esses servios
se tornem de uso regular. Outro grupo
de fatores que pode dificultar ou facilitar

92

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

a acessibilidade se refere s barreiras geogrficas (33). A facilidade de acesso e a

proximidade fsica das USF, confirmada
pela maioria das famlias que relataram
chegar a essas unidades a p, minimiza
os esforos de deslocamento.
Visto constiturem experincias consolidadas de reestruturao da APS, os
casos estudados tm como porta de entrada para o sistema de sade as equipes
de SF que atuam em centro de sade, segundo gestores e a maioria dos profissionais. Alm de porta de entrada, os servios de APS so identificados como o
nvel de ateno que teria o papel de coordenao dos cuidados. Ainda assim,
em trs dos municpios estudados, a USF
no foi o servio procurado por mais da
metade das famlias em episdio recente
de adoecimento. Os resultados indicam
que os municpios brasileiros enfrentam
problemas que comprometem a condio
da APS como porta de entrada preferencial do sistema, como por exemplo, horrios restritos de funcionamento, dificuldade de manejo da demanda espontnea
e baixa resolutividade. No menos importante o fato de que parte dos usurios que afirmaram conhecer a ESF no
conhecia o seu local de funcionamento.
O atendimento das demandas programadas ou espontneas da populao
para aes de preveno, tratamento e
acompanhamento facilita a constituio
da USF como servio de procura regular.
Ter uma fonte regular de cuidados indica que a ateno tornou-se disponvel,
que a relao estvel e que o acesso
facilitado (34). Logo, uma importante
varivel correlacionada utilizao. Em
Aracaju, Belo Horizonte e Vitria, aproximadamente 70% das famlias indicaram a USF como servio de procura
regular. Esse percentual supera os relatados pela Pesquisa Nacional por Amostra
de Domiclios (PNAD) realizada em
2008, que aponta ser o posto ou centro de
sade, juntamente com o ACS, o servio
de busca regular para 57% dos moradores que indicaram ter uma fonte regular
de cuidados (35). Em relao ao atendimento demanda programada, a maior
parte dos grupos prioritrios acompanhada pelas equipes de SF. Menores percentuais foram observados em relao ao
acompanhamento dos diabticos, apontando necessidade de reforo das aes
voltadas a esse grupo.
O acolhimento foi estratgia utilizada
para atender demanda espontnea. Segundo Magalhes Jnior (36), a respon-

sabilizao pelo usurio, a ser assumida

pelas equipes de SF, depende tanto da
existncia de fluxos quanto de um carter tico e humano, de forma que ningum que procure os servios de sade
se sinta desamparado, no acolhido e
perdido em um mundo de necessidades,
de dvidas e angstias (. . .) (p. 194).
Essa discusso remonta no apenas a
problemas de organizao e oferta de
servios, mas necessidade de reinventar o jeito do trabalho em sade (36).
De todo modo, os resultados revelaram maiores dificuldades para atendimento de demanda espontnea e grupos
no prioritrios. Mais da metade dos
usurios em Aracaju e Belo Horizonte
avaliou de forma bastante negativa a
possibilidade de marcar consulta mdica
sem agendamento prvio. Em Aracaju,
Florianpolis e Vitria pouco mais da
metade dos mdicos e enfermeiros concordam que a USF cumpre de fato as
funes de pronto-atendimento. Haggerty et al. (14) apontam que as barreiras
de acesso ao pronto-atendimento nos
servios de APS so uma fragilidade dos
sistemas de sade latino-americanos,
agravada pelas longas filas de espera
e dificuldades de integrao com a
ateno especializada. Esses fatores poderiam explicar o fato de que parte importante dos usurios com experincia
recente de adoecimento tenha buscado
atendimento em unidades de urgncia.
No Brasil, no h consenso sobre qual
seria a resolutividade esperada dos servios de APS. Segundo Vzquez et al.
(37), redes integradas de ateno em
sade caracterizam-se por forte funo
de gatekeeping pela APS, j que provavelmente a maior parte dos problemas de
sade pode ser resolvida no primeiro
nvel de ateno. Cerca de 80% dos profissionais entrevistados em nosso estudo
consideraram satisfatria a resoluo de
80% ou mais dos casos atendidos, mas
aproximadamente 35% das famlias relatam necessidade de buscar um especialista. Ainda assim, foi importante o
percentual de famlias que indicaram
procurar menos servios hospitalares e
servios especializados e de urgncia
aps implantao da ESF, o que confirma
a hiptese de que a ampliao da oferta
de APS minimiza a busca por servios de
urgncia como primeiro contato e, ao
mesmo tempo, pode indicar ampliao
da resolutividade desses servios.
Outra medida para aumentar a resolutividade das equipes de SF foi ampliar o

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

acesso ao apoio diagnstico (rede laboratorial) e teraputico (assistncia farmacutica ampliada). Contudo, a maior
parte dos usurios relatou receber apenas alguns medicamentos. A distribuio de medicamentos aos grupos
prioritrios foi avaliada de forma mais
positiva pelos profissionais, indicando
melhor organizao do atendimento desses grupos. A coleta de material para
exames no servio de APS outro elemento que contribui para a percepo de
resolutividade e facilita a conformao
da USF como servio de procura regular.
A capacitao dos profissionais foi
considerada como eixo estratgico para
aumento da resolutividade e para qualificao da APS. De acordo com Rico e
Saltman (10), uma melhor formao contribui para aumentar o status e a reputao dos profissionais de APS, facilita a
cooperao com especialistas e refora a
confiana da populao, alm de ser essencial para o desempenho das novas
atribuies. No Brasil, a formao de recursos humanos um grande desafio.
Somente em 2002 a medicina de famlia e
comunidade foi reconhecida como especialidade mdica. De todo modo, a formao de mdicos em consonncia com
as mudanas no modelo de ateno
sade requer forte regulao do gestor
federal quanto distribuio das vagas
de residncia mdica, conforme observado, por exemplo, na Espanha, cujos
sistemas de sade foram organizados em
torno da APS (38). Destaca-se que a baixa
credibilidade e o reconhecimento dos
profissionais de APS um obstculo
coordenao dos cuidados (12). Embora
algumas iniciativas dos gestores municipais estejam em curso, a avaliao dos
mdicos e enfermeiros demonstra que
premente intensificar, em nvel local e
nacional, estratgias para dar visibilidade ao trabalho e valorizar a atuao
dos profissionais da ESF.
Os quatro municpios adotaram o modelo de equipe proposto para a ESF (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS) para o primeiro contato com
os usurios. Contudo, nos casos estudados, h especificidades no desenho organizativo, na composio das equipes de
SF e no papel das equipes de apoio. Nesses municpios, especialistas da ateno
bsica atuam como suporte para as equipes de SF. Em Aracaju h unidades com
equipes ampliadas de SF que agregam
pediatra e ginecologista. Em outras,
foram formadas equipes de apoio s

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

equipes de SF, funcionando, em alguns

casos, como referncia tambm para outras unidades bsicas do mesmo territrio. A presena de profissionais de apoio
foi considerada um dos diferenciais que
facilita a constituio da USF como servio de procura regular e contribui para
ofertar ateno mais oportuna e resolutiva. Entretanto, as novas configuraes
merecem acompanhamento. Em alguns
casos, os profissionais assumem o atendimento de grupos especficos, comprometendo a integralidade da ateno e, de
certa forma, reproduzindo o modelo de
atendimento de unidades tradicionais. A
estratgia de fortalecer os processos de
superviso mais voltados discusso de
casos clnicos e interconsultas com participao dos profissionais de apoio e
equipes matriciais pode qualificar a APS
e aumentar sua resolutividade sem comprometer o vnculo e a integralidade dos
cuidados.
Os quatro municpios, em ritmos diferenciados, descentralizaram aes e
programas de sade pblica, sendo a
atuao articulada positivamente avaliada pelos mdicos e enfermeiros. Alm
de assumir a assistncia propriamente
dita, destacou-se a necessidade de descentralizar as atividades de avaliao e
monitoramento dos indicadores na lgica da vigilncia em sade.
Entre as limitaes deste estudo cabe
destacar que as experincias analisadas
no podem ser generalizadas para todo o
Pas, que apresenta graus distintos de
implementao e cobertura por equipes
de SF. Para as reas no cobertas, formas
diversas de organizao de APS esto
presentes, entre as quais centros de
sade tradicionais, com especialidades
bsicas, reas com vazios assistenciais e
servios de pronto-atendimento como
primeiro contato. Tambm no desprezvel a cobertura por seguros privados
de sade, principalmente nos estados
das regies Sul e Sudeste. Para os 42
milhes de brasileiros segurados (39), a
ateno de primeiro nvel realizada por
meio de acesso direto ao especialista, em
um modelo de ateno bastante distinto
daquele proposto pela ESF. Outra dificuldade do estudo refere-se escolha
das dimenses e dos indicadores correspondentes, reconhecidamente interrelacionados. Alguns dos indicadores selecionados poderiam compor uma ou
outra dimenso de anlise.
Por fim, embora os municpios investigados apresentem experincias consoli-

Investigacin original

dadas de reorganizao do modelo

assistencial com base em uma APS fortalecida, algumas dificuldades devem ser
enfrentadas. A expanso dos servios e a
definio de territrios de atuao diminuem barreiras geogrficas de acesso e
contribuem para que os servios se tornem de uso regular, ainda que o tradicional horrio de funcionamento no
tenha sido modificado pela implantao
da ESF. A efetivao da APS como porta
de entrada depende do ainda frgil equilbrio entre atendimento da demanda
espontnea e programada. Embora a
ateno aos pacientes crnicos constitua
um importante desafio aos sistemas de
sade, pela necessidade de coordenao
dos cuidados, no interior dos servios de
APS o atendimento aos grupos prioritrios parece estar mais consolidado. Abrir
as portas da USF buscando equilbrio
entre o cuidado aos doentes e as aes
preventivas e promocionais condio
para que a APS se torne servio de procura regular. O acolhimento, o suporte
de especialistas e o apoio matricial
podem contribuir para a organizao do
processo de trabalho das equipes de SF
para atender s diversas necessidades de
sade da populao e para ampliar a resolutividade. A conquista de apoio e legitimidade para a APS ainda um tema
pendente. Iniciativas para divulgar e
promover a ESF entre a populao so
necessrias para fomentar a comunicao e a cooperao entre os profissionais da rede de servios de sade e para
construir uma slida base de apoio ao
sistema pblico de sade.
Agradecimentos. Os autores agradecem aos gestores, coordenadores de
ateno bsica da estratgia sade da famlia e demais gerentes das secretarias
municipais de sade. Agradecem ainda
aos profissionais das equipes de sade
da famlia e populao entrevistada
pela disponibilidade de compartilhar
seu conhecimento, experincia e tempo
na realizao das entrevistas. Ao Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de
Ateno Sade, Ministrio da Sade,
agradecemos pelos incentivos e financiamento para a realizao deste estudo.
Agradecemos tambm o apoio do Teasdale-Corti Global Research Partnership Program, financiado pela Canadian Global
Health Research Initiative, e de seus organizadores. O artigo expressa a viso dos
autores e no necessariamente reflete a
posio dos financiadores.

93

Investigacin original

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Manuscrito recebido em 23 de maio de 2010. Aceito em

verso revisada em 4 de outubro de 2010.

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

Almeida et al. Fortalecimento da ateno primria sade

ABSTRACT

Strengthening primary health

care: a strategy to maximize
coordination of care

Key words

Rev Panam Salud Publica 29(2), 2011

Investigacin original

Objective. To describe and analyze the actions developed in four large cities to
strengthen the family health strategy (FHS) in Brazil.
Methods. Case studies were carried out in Aracaju, Belo Horizonte, Florianpolis,
and Vitria based on semi-structured interviews with health care managers. In addition, a cross-sectional study was conducted with questionnaires administered to a
sample of FHS workers and services users.
Results. Actions needed to strengthen primary health care services were identified
in all four cities. These include increasing the number of services offered at the primary health care level, removing barriers to access, restructuring primary services as
the entry point to the health care system, enhancing problem-solving capacity (diagnostic and therapeutic support and networking between health units to organize the
work process, training, and supervision), as well as improving articulation between
surveillance and care actions.
Conclusions. The cities studied have gained solid experience in the reorganization
of the health care model based on a strengthening of health primary care and of the
capacity to undertake the role of health care coordinator. However, to make the primary care level the customary entry point and first choice for users, additional actions
are required to balance supplier-induced and consumer-driven demands. Consumerdriven demand is the biggest challenge for the organization of teamwork processes.
Support for and recognition of FHS as a basis for primary health care is still an issue.
Initiatives to make FHS better known to the population, health care professionals at
all levels, and civil society organizations are still needed.
Primary health care; family health program; organization and administration; Brazil.

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