SIDA.

INFECCIONES BACTERIANAS
Y PARASITOSIS
M. I. Snchez Romero, E. Bouza Santiago* y P. Muoz Garca de Paredes*
Unidad de Microbiologa Clnica y Control de la Infeccin.
Hospital General Universitario Santa Cristina. *Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas-VIH.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Introduccin
y epidemiologa
Uno de los desafos en el manejo de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es el continuo cambio
de las infecciones oportunistas, debido a
los agentes antimicrobianos usados en la
profilaxis y a los efectos del tratamiento
antirretrovrico de gran actividad (TARGA).
Este ltimo factor ha producido un cambio drstico en la historia natural de la infeccin por VIH y un descenso en la incidencia de las infecciones oportunistas
tradicionalmente asociadas a esta infeccin.
An as, las infecciones causadas por bacterias son un problema frecuente e importante en el paciente infectado por el VIH.
Su importancia radica en su frecuencia, en
su capacidad indicadora de la presencia de
inmunodepresin debida al VIH y en su importante morbilidad y mortalidad. A ello
hay que aadir que algunas de estas infecciones bacterianas son, a menudo, un
hallazgo de autopsia que no se diagnostica
en vida del paciente, hecho especialmente
lamentable al tratarse de entidades potencialmente tratables y curables.
Durante un perodo de 14 meses, 444 pacientes con sida seguidos por Rolston et
al1 sufrieron un total de 136 episodios de
infeccin que fueron lo suficientemente
graves como para requerir ingreso hospitalario en el 31% de los mismos. Los microorganismos ms frecuentemente responsables fueron Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa y las enterobacterias. Nichols et al2, en un grupo de 46
enfermos demuestran infecciones bacterianas en un 83%, siendo S. aureus el microorganismo ms comn. Es de inters
saber que 12 de dichos pacientes tuvieron

Medicine 2002; 8(73): 3933-3940

infecciones bacterianas que slo se demostraron en la autopsia.

Patogenia
La causa de esta elevada incidencia de infecciones bacterianas debe buscarse en la
disfuncin de clulas B y de clulas T en
esta poblacin, y en la frecuente existencia de granulocitopenia asociada a la accin medicamentosa de los frmacos que
reciben. Adems, existen alteraciones funcionales de las clulas blancas y una inadecuada respuesta de anticuerpos frente
a antgenos bacterianos.
Existe una proliferacin espontnea de clulas B y una gammapata policlonal fisiolgicamente inoperantes con prdida
de inmunoglobulinas de memoria y una
respuesta lenta o inexistente frente a antgenos comunes. Las alteraciones de granulocitos y macrfagos se asocian a una
disminucin de la fagocitosis y de los procesos de muerte celular precedida, a menudo, de una quimiotaxis pobre.
A partir de este momento pasaremos revista a algunas bacterias que causan una
mayor incidencia de infeccin en la poblacin infectada por VIH (tabla 1), para
comentar a continuacin, las ms frecuentemente implicadas en los sndromes
ms corrientes. Terminaremos discutiendo algunas ideas sobre el tratamiento y la
prevencin de las infecciones bacterianas
ms frecuentes. Un apartado especial se
dedicar al estudio de las infecciones por
micobacterias en el paciente infectado
por VIH.

Treponema pallidum
Algunos estudios han demostrado que las
lesiones sifilticas ulceradas son un factor
predisponente para la adquisicin de infeccin en pacientes que se exponen al

contacto con el VIH. La sfilis, a su vez,

tiene una incidencia aumentada en la poblacin infectada por VIH en la que, en
opinin de algunos, se presenta con manifestaciones clnicas atpicas, progresin
rpida, hallazgos serolgicos irregulares y
frecuentes fracasos con el tratamiento convencional con penicilina. Es de destacar
que los pacientes con sfilis primaria infectados por VIH presentan un riesgo
mayor de afectacin neurolgica, y la neurosfilis debe considerarse siempre diagnstico diferencial en pacientes infectados
por VIH con afectacin neurolgica. Los
ttulos de anticuerpos antitreponmicos
son ms elevados en los VIH positivos y
tanto los VIH positivos como los negativos, suelen responder adecuadamente al
tratamiento convencional con penicilina,
aunque algunos expertos recomiendan tratamientos adicionales3 en la poblacin infectada por VIH.

Infecciones por bacterias

grampositivas
Merecen especial comentario las infecciones causadas por los siguientes microorganismos: S. aureus, Streptococcus
pneumoniae, infecciones por otros Streptococcus, Listeria, Rhodococcus equi, Nocardia y Clostridium difficile.

Staphylococcus aureus
Coloniza con mayor frecuencia a la poblacin infectada por VIH que a la poblacin que no lo est. Las infecciones por
S. aureus estn relacionadas con la inyeccin activa de drogas por va intravenosa por parte de algunos pacientes, o
con la presencia de dispositivos intravasculares para la inyeccin de medicacin
tales como catteres o dispositivos totalmente implantables. Segn el estudio de
Nicastri et al 4, el riesgo de bacteriemia
asociada a catter en pacientes infectados por VIH es de 5 a 10 veces mayor que
en los pacientes VIH negativos, y Senthilkumar et al5, muestran datos en los que
la incidencia de bacteriemias por S. aureus en pacientes infectados por VIH hospitalizados, es 16 veces ms frecuente que
en pacientes VIH negativos. Al menos en
nuestro medio, no existe una mayor incidencia de aislados de estafilococos con
resistencia a meticilina entre la poblacin
3933

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XIII)

TABLA 1
Bacterias ms frecuentemente responsables de infeccin en el paciente infectado por VIH
Bacteria

Comentarios

Treponema pallidum

Sfilis. Predisposicin adquirir VIH

Staphylococcus aureus

Infecciones tejidos blandos, catteres, bacteriemia

Streptococcus grupo A

Infecciones tejidos blandos, bacteriemia

Streptococcus pneumoniae

Neumona, bacteriemia

Listeria monocytogenes

Sorprendentemente poco frecuente

Rhodococcus equi

Neumona necrotizante, bacteriemia

Nocardia spp.

Neumona necrotizante

Clostridium difficile

Diarrea asociada a C. difficile

Neisseria gonorrhoeae

Infeccin urogenital

Moraxella catarrhalis

Neumonia

Haemophilus influenzae

Neumona, neumonitis intersticial

Salmonella no typhi

Diarrea, bacteriemia

Shigella spp.

Diarrea

Campylobacter spp.

Diarrea, bacteriemia

Helicobacter cinaedi

Bacteriemia

Helicobacter fennelliae

Bacteriemia

Bordetella bronchiseptica

Neumona, traqueobronquitis

Legionella pneumophila

Desproporcionadamente infrecuente

Pseudomonas aeruginosa

Infecciones tardas. Bacteriemia y neumona

Bartonella spp.

Angiomatosis bacilar, peliosis heptica

Chlamydia trachomatis

Infeccin ocular, linfogranuloma venreo, ETS

Mycobacterium tuberculosis

Tuberculosis pulmonar, extrapulmonar, diseminada

M. avium complex

Enfermedad diseminada

M. fortuitum

Afectacin de la piel

M. kansasii

Infeccin diseminada

M. marinum

Afectacin de piel y articulaciones

ETS: enfermedad de transmisin sexual.

VIH positiva si se compara con el resto

de la poblacin.

Streptococcus pneumoniae
El nmero de infecciones neumoccicas
bacterimicas en nuestra institucin ha aumentado en aos recientes de forma considerable, pasando de 0,8 infecciones por
cada 1.000 ingresos en 1985 a 2 episodios
por 1.000 ingresos en 2000. En un estudio
prospectivo llevado a cabo por nosotros, un
18% de todos los ingresados eran VIH positivos6. La mayora de las veces los pacientes se presentaron con neumona. Ms
de un 50% de las neumonas neumoccicas que ocurren en la poblacin menor de
50 aos de edad tienen como situacin de
base la infeccin por VIH de los que las padecen, y el riesgo global de sufrir neumona neumoccica en la poblacin infectada
por VIH es 10 a 100 veces superior a la de
la poblacin no infectada.
3934

La colonizacin por S. pneumoniae es similar en el VIH y en el grupo de pacientes seronegativos, y la mayor incidencia de esta
infeccin en el primero de los grupos tiene su base en la deficiencia de respuesta
humoral frente a antgenos neumoccicos
en la poblacin VIH positiva y, quiz, en la
incapacidad de producir IgA mucosa en
cantidad y calidad adecuada.
Las infecciones neumoccicas pueden ocurrir en cualquier momento de la historia natural de la infeccin por VIH, pero la mayora de ellas se presentan cuando los
pacientes tienen cifras de clulas CD4+ menores de 200/mm3. La infeccin neumoccica puede ser la primera manifestacin clnica de infeccin por VIH en un porcentaje
que supera el 40% de los episodios7.
La neumona neumoccica (fig. 1) en el
paciente infectado por VIH positivo suele
adquirirse en la comunidad, pero hasta un
29% de nuestros casos tuvieron un origen
nosocomial. Clnicamente el cuadro es bas-

tante semejante al de la neumona en el

resto de los grupos de poblacin. Las excepciones a esa regla son la edad media
de los pacientes infectados por VIH que
es considerablemente menor, la menor
presencia de otros factores de comorbilidad, un menor deterioro gasomtrico y cifras de hemoglobina y leucocitos por debajo de las del grupo VIH negativo.
Radiolgicamente, las manifestaciones son
similares, si bien existe una mayor frecuencia de afeccin bilateral y de derrame pleural en la poblacin infectada por
VIH. Un elevado porcentaje de neumonas neumoccicas en el paciente VIH positivo se acompaan de bacteriemia (76%
en nuestro caso). Pese a ello, la evolucin
de la neumona en el grupo infectado por
VIH sigue un curso ms benigno y con menor mortalidad que en la poblacin VIH
negativa.
No hay evidencia de que la poblacin infectada por VIH tenga una mayor incidencia de aislados de neumococo con resistencia a la penicilina, macrlidos u otros
frmacos, con la excepcin del trabajo de
Bates, realizado en Nairobi8, en el que se
demuestra una mayor incidencia de aislados resistentes en la poblacin infectada por VIH.
En nuestro medio, el tratamiento aplicado a la neumona neumoccica en el paciente VIH positivo no difiere del aplicado a otros grupos de poblacin. Adems,
el tratamiento antirretrovrico disminuye el riesgo de enfermedad neumoccica
y mejora los porcentajes de morbimortalidad en estos pacientes. Debe recordarse
que la incidencia de aislados con resistencia intermedia o alta a la penicilina su-

Fig. 1. Neumona neumoccica.

SIDA. INFECCIONES BACTERIANAS Y PARASITOSIS

pera el 40% en muchos hospitales y que

la resistencia a macrlidos, cloranfenicol
y tetraciclina es mayor del 20% en muchos casos. El cotrimoxazol, frmaco muy
utilizado ante neumonas con prueba o
sospecha de estar causadas por Pneumocitis carinii tiene ms de un 60% de resistencias frente a S. pneumoniae y por tanto no debe utilizarse en el tratamiento
emprico de la neumona bacteriana.
La tendencia a la recurrencia en pacientes con infeccin por VIH con neumona
neumoccica es elevada y tanto los pacientes VIH positivos como los que sufren
mieloma mltiple, constituyen los sujetos
que con mayor frecuencia padecen bacteriemia neumoccica recurrente9. Esta ltima presenta un porcentaje de mortalidad entre el 5% y el 11%.
Otras infecciones neumoccicas ocurren
con escasa frecuencia en el paciente infectado por VIH y no existe evidencia de
una incidencia mayor en esta poblacin
que en otros grupos de pacientes. Se han
descrito casos de meningitis, pericarditis,
endocarditis, sinusitis, infecciones de partes blandas, abscesos y hasta un episodio
de apendicitis gangrenosa.
Adems del tratamiento antimicrobiano
habitual, deben vacunarse con la vacuna
de 23 serotipos10 aquellos pacientes que
tiene un recuento de CD4 200/mm3 si
no han recibido esta vacuna en los 5 aos
previos, ya que la mayora de las infecciones de este grupo de poblacin estn
causadas por serotipos contenidos en la
vacuna. La inmunizacin tambin debera
ser considerada en aquellos cuyos CD4 son
< 200/mm3, aunque no hay evidencia clnica de su eficacia. La revacunacin puede ser considerada en pacientes que recibieron la vacuna inicialmente cuando su
recuento de CD4 era < 200/mm3 y en
aquellos que han aumentado a > 200/mm3
en respuesta a la TARGA. La duracin del
efecto protector de la vacunacin primaria es desconocido y el hecho de revacunar cada 5 aos a la poblacin VIH negativa, tambin debera ser apropiado para
los infectados por VIH, aunque no hay evidencia del beneficio clnico de la revacunacin. La inmunoterapia pasiva con inmunoglobulinas, eficaz en nios, no ha
sido utilizada en adultos.

ciones de piel y tejidos blandos y bacteriemia causados por Streptococcus beta-hemoltico del grupo A en pacientes adictos
activos a drogas por va parenteral (ADVP).
En un estudio realizado en nuestro centro, el 62% de todos los episodios de bacteriemia por Streptococcus beta-hemoltico del grupo A, ocurrieron en pacientes
ADVP. En el grupo de enfermos ADVP (52
pacientes infectados por VIH), el cuadro
clnico fue menos grave que en los restantes enfermos VIH negativos11.

antimicrobiano adecuado. Kramer y sus

colaboradores publican en 1990 una revisin sobre las manifestaciones radiolgicas de 21 pacientes con infeccin por Nocardia13. Cinco enfermos se presentaron
con una masa nica en la radiografa de
trax, en 11 hubo un patrn de consolidacin ms extenso, 7 tenan un patrn
reticulonodular difuso, 7 derrame pleural
y slo 13 casos evolucionaron a la cavitacin de sus lesiones. En la literatura existen 130 casos de infeccin por Nocardia
documentados14 en pacientes infectados
por VIH desde 1982.

Listeria monocytogenes
Es un bacilo grampositivo tradicionalmente relacionado con infecciones en el
perodo neonatal y en pacientes inmunodeprimidos. Sorprendentemente el nmero de infecciones por Listeria en la poblacin VIH positiva, aunque mayor que en
la poblacin sana, ha sido relativamente
escaso y slo existen 50 pacientes constatados hasta la fecha en la literatura cientfica mundial12.
Lo mismo que sorprende con Listeria ocurre con Nocardia (fig. 2). El nmero de pacientes que sufren esta infeccin est muy
por debajo de lo esperado, generalmente
se asocian con la presencia de otros microorganismos patgenos, afectan preferentemente el pulmn, cerebro, pericardio y peritoneo y tienen un pronstico y
evolucin malos a pesar del tratamiento

Rhodococcus equi
Es un bacilo grampositivo conocido habitualmente como agente causal de infeccin en animales, capaz de producir cuadros de neumona crnica, generalmente
cavitaria, de lenta evolucin en pacientes
infectados por VIH (fig. 3). Tiene un comportamiento clnico parecido al de Nocardia, pero cursa frecuentemente con bacteriemia. El porcentaje de mortalidad en
pacientes infectados por VIH es el ms elevado alcanzando el 50%-55%15. Este microorganismo es susceptible a la accin de
macrlidos, rifampicina y vancomicina,
pero moderadamente sensible o insensible a la accin de penicilinas y cefalosporinas. La combinacin eritromicina, rifampicina y/o vancomicina durante pe-

Otros Streptococcus
Pueden causar infecciones en el paciente
infectado por VIH particularmente infec-

Fig. 2. Neumona por Rhodococcus equi.

Fig. 3. Infeccin por Nocardia en paciente infectado por VIH.

3935

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XIII)

rodos muy prolongados de tiempo es posiblemente el tratamiento de eleccin. Estudios de sensibilidad in vitro ofrecen excelentes resultados con las nuevas
quinolonas como levofloxacino, que habr
que tener en cuenta en un futuro16.

Clostridium difficile
Es una causa reconocida de diarrea en los
pacientes infectados por VIH, aunque se
desconoce la incidencia real en esta poblacin, est claro que su cuadro es mayor y sus recadas son ms frecuentes17.
El tratamiento est indicado cuando persisten los sntomas a pesar de retirar los
antibiticos. La efectividad del metronidazol y la vancomicina es similar, aunque
el primero tiene la ventaja de un menor
coste. Se ha comunicado la existencia de
resistencia al metronidazol en esta poblacin, aunque el significado clnico de este
hallazgo est por determinar.

Bacterias gramnegativas
Cualquier bacteria gramnegativa habitual
puede causar infeccin en el paciente infectado por VIH. Comentaremos brevemente aquellas que por tener una incidencia mayor o menor de la esperada en este
grupo de poblacin merecen unas palabras.

Salmonella no typhi
La incidencia de infecciones por Salmonella no typhi es al menos 10 veces superior
en el paciente infectado por VIH. Las infecciones tienen un carcter frecuentemente ms invasor, requieren un tratamiento prolongado y recidivan con
frecuencia20. En pacientes que no reciben
tratamiento se producen un 53% de recidivas. Por el contrario, las recidivas son
muy bajas o nulas en pacientes que estn
recibiendo tratamiento con antimicrobianos adecuados o en enfermos que reciben
zidovudina (ZDV) que, como es sabido, es
un frmaco con actividad frente a Salmonella21.
Es sorprendente la baja incidencia de infecciones por Salmonella typhi en la poblacin infectada por VIH que viaja o reside en zonas endmicas.

Campylobacter
Puede causar cuadros de diarrea, colecistitis y bacteriemia con tendencia a tener
un curso recurrente en el paciente infectado por VIH. La bacteriemia por Campylobacter es un fenmeno poco comn, del
que nuestro centro ha censado 22 episodios en el perodo de 8 aos comprendido entre 1985 y 1992. De dichos episodios 6 (27%) ocurrieron en pacientes VIH
positivos22.

Haemophilus influenzae
Al igual que ocurre con S. pneumoniae, la
incidencia de infecciones por H. influenzae se encuentra aumentada en pacientes
con infeccin por VIH. Preferentemente
se trata de infecciones del tracto respiratorio inferior y, menos frecuentemente del
tracto respiratorio superior. La neumona
por H. influenzae en el enfermo infectado por VIH se comporta clnicamente
como otras enfermedades bacterianas, y
con un cuadro clnico y radiolgico semejante al que ocurre en otros grupos de
poblacin. Existe una mayor tendencia a
la afectacin bilateral, a la produccin de
cuadros de ms lenta evolucin y a la presentacin ms frecuente de bacteriemia
concomitante 18. Nosotros hemos comunicado una forma de neumona lenta
causada por H. influenzae y con una presentacin indiferenciable de algunas formas de presentacin de la neumona por
P. carinii19.
3936

Shigella
Entre los agentes capaces de producir diarrea mencionaremos tambin a Shigella,
que responde a un 5%-15% de las diarreas en pacientes que viajan a reas
endmicas. Tiene una evolucin ms prolongada y grave, ms frecuencia de bacteriemia asociada, mayor nmero de
recidivas y una mayor tendencia al estado de portador crnico en la poblacin infectada por VIH.

Otros bacilos gramnegativos

La era del sida antes de la introduccin
del TARGA ha permitido describir nuevas
entidades y nuevas bacterias. Un buen
ejemplo es Bartonella spp. (antes denominada Rochalimaea) un bacilo gramnegativo de crecimiento epicelular, capaz de producir angiomatosis bacilar y peliosis

heptica en pacientes infectados por VIH.

Las infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa se consideraron hasta la
dcada de los noventa como tremendamente infrecuentes y, en cualquier caso,
como un acontecimiento terminal en la
historia natural de la infeccin por VIH. A
partir de ese momento se describieron
cada vez con mayor frecuencia, hasta la
era TARGA, en la que se observa un descenso de esta infeccin, al igual que otras
infecciones oportunistas23. Ocurren en enfermos con cifras de clulas CD4 menores
de 100/mm3, generalmente portadores de
catteres o con enfermedad pulmonar previa y hay estudios que demuestran que el
uso de profilaxis con dapsona y cotrimoxazol, fue un factor de riesgo para producir infeccin por P. aeruginosa24. La infeccin es frecuentemente bacterimica, tiene
una gran tendencia a recurrir y una mortalidad elevada25. Se ha demostrado que
estas infecciones que pueden adquirirse
tanto dentro como fuera del hospital, pueden transmitirse de paciente a paciente,
en el nosocomio o en los hospitales de da.
Su mortalidad es elevada y depende en
buena medida de la instauracin de un tratamiento correcto. Nosotros recomendamos considerar la presencia de Pseudomonas en el tratamiento emprico de la
neumona comunitaria o nosocomial del
paciente infectado por VIH con enfermedad avanzada, aunque como se ha comentado previamente el uso del TARGA
es un revulsivo para el diagnstico de esta
infeccin.
Bacterias como Legionella pneumophila
ocurren con una frecuencia sorprendentemente baja en el enfermo infectado por
VIH. Las manifestaciones clnicas y el pronstico son similares a las de los pacientes no infectados.

Tratamiento y prevencin
No entraremos en los detalles del tratamiento de cada una de las infecciones y
sndromes causados por bacterias en la
poblacin infectada por VIH, baste decir
que de forma global, el tratamiento en estos pacientes se realiza con los mismos
antimicrobianos y dosis que en la poblacin VIH negativa. La duracin del tratamiento en fase aguda es, por lo general,
igual, si bien en muchos casos se hace preciso prolongar el tratamiento indefinidamente (por ejemplo, infecciones pulmo-

SIDA. INFECCIONES BACTERIANAS Y PARASITOSIS

nares por Rhodococcus o Nocardia) o realizar profilaxis secundaria.

En lo referente a la prevencin, el propio
tratamiento antirretrovrico constituye, en
ocasiones, un factor de prevencin. Por
ejemplo, zidovudina y otros anlogos de
los nuclesidos tienen accin frente a enterobacterias y concretamente frente a Salmonella y, por ello, la infeccin por esta
bacteria ha disminuido considerablemente en pacientes sometidos a dicho tratamiento.
La lnea fundamental para disminuir las
infecciones bacterianas es la de la vacunacin y el uso de inmunoglobulinas. Las
inmunoglobulinas, de uso y eficacia en la
poblacin peditrica, no se han aplicado
a los adultos. Las vacunas, ms concretamente, la vacuna neumoccica de 23
polisacridos y la vacuna frente a Haemophilus constituyen dos elementos
importantes frente al control de las infecciones producidos por dichos microorganismos.
En el momento presente, tras el uso del
tratamiento antirretrovrico de alta actividad, la incidencia de casi todas las infecciones bacterianas ha disminuido de forma sustancial. Los pacientes cuyas cifras
de clulas CD4 se elevan, por accin del
tratamiento, por encima de los dinteles de
infeccin para los distintos microorganismos, podrn prescindir de las pautas de
profilaxis.

Micobacterias
Mycobacterium tuberculosis
La infeccin por VIH constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de
tuberculosis. La aparicin de la infeccin
por VIH en reas donde la prevalencia basal de tuberculosis es elevada ha supuesto un aumento significativo del nmero de
nuevos casos de tuberculosis en personas
coinfectadas. En Espaa, aproximadamente la mitad de los pacientes con sida
desarrollaban tuberculosis a lo largo del
curso de su enfermedad y ha constituido
la primera causa diagnstica de sida hasta muy recientemente26.
La tuberculosis activa en los pacientes con
infeccin por VIH puede ocurrir por cualquiera de estos dos mecanismos: por reactivacin de una infeccin latente o por
una rpida progresin de una infeccin de
reciente adquisicin. La infeccin por VIH

tiene un notable efecto, pero tambin existe una influencia de la infeccin y la enfermedad tuberculosa sobre la historia natural de la infeccin por VIH. Casi todos
los estudios realizados en este sentido,
demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la infeccin por VIH
y acorta la supervivencia de las personas
que la padecen.
La presentacin clnica de la tuberculosis
en el paciente infectado por VIH difiere de
la clsicamente reconocida en la poblacin
general27 y el principal condicionante de
la presentacin clnica es el estado de inmunosupresin del paciente. Los pacientes con mayor grado de inmunosupresin
tienden a presentar con mayor frecuencia
formas extrapulmonares y sobre todo, diseminadas. Los sntomas y signos de las
tuberculosis en los pacientes infectados
por VIH son inespecficos y no permiten
distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas. La fiebre es un signo
mucho ms frecuente que en el paciente
inmunocompetente, y la presentacin radiolgica (fig. 4) de la tuberculosis pulmonar es muy variable, desde la radiografa normal hasta extensos patrones
bilaterales que pueden llevar a confusin
con la neumona por P. carinii.
El diagnstico se efecta de la forma habitual, destacando quiz la utilidad de algunas muestras tradicionalmente no utilizadas como los hemocultivos28. Respecto
a la prueba de la tuberculina, entre el 30%
y 40% de las personas con infeccin por
VIH tiene un PPD positivo cuando son vistas por su mdico y una proporcin similar son anrgicas.
Respecto al tratamiento, las recomendaciones para los pacientes infectados por
VIH son similares a las indicadas para los
no infectados, a excepcin de leves variaciones como la duracin del mismo.

Pero la introduccin en el arsenal teraputico de los inhibidores de la proteasa

y los inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos, han
complicado el esquema teraputico debido a las interacciones farmacolgicas entre los citados anteriormente y la rifampicina, as se recomiendan distintas pautas
segn se puedan incluir o no este frmaco en ellas (tabla 2)26. Respecto a la profilaxis de la tuberculosis en pacientes infectados por VIH, se ha mostrado eficaz
en la disminucin del riesgo de desarrollo
de la enfermedad y se aplican las pautas
recomendadas en la tabla 3 10. Hay que
destacar que en cualquier persona infectada por VIH que vaya a iniciar quimioprofilaxis se debe descartar tuberculosis
activa, mediante evaluacin clnica y radiologa de trax.

Mycobacterium avium complex

La enfermedad diseminada por Mycobacterium avium complex (MAC) causa considerable morbimortalidad en pacientes
infectados por VIH, mientras que su incidencia en la poblacin VIH negativa es
ocasional. En la era del TARGA la incidencia de MAC ha descendido de forma
significativa, pero es todava responsable
de casos en enfermedad grave29. Los signos clnicos y de laboratorio de infeccin
por este microorganismo son inespecficos y consisten principalmente en fiebre,
prdida de peso y anemia. La media de
supervivencia de esta infeccin en los pacientes no tratados es de un ao30, por lo
que se recomiendan regmenes teraputicos que incluyan un macrlido (azitromicina, claritromicina) ms etambutol, e incluso aadir un tercer frmaco como
rifabutina o clofazimina. La profilaxis pri-

Fig. 4. Tuberculosis en paciente infectado por VIH.

3937

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XIII)

TABLA 2
Recomendaciones teraputicas para tuberculosis en el paciente VIH positivo (Tomado de Protocolos Clnicos SEIMC)
Frmacos y dosis

Duracin

Coadministracin con ARV

Pautas que incluyen rifampicina

Isoniacida + rifampicina+
pirazinamida etambutol
a las dosis habituales

6-9 meses segn

cumplimentacin

*Anlogos de nuclesidos: todos

*No anlogos de nuclesidos: nevirapina y efavirenz
*Inhibidores de la proteasa: ritonavir y posiblemente
ritonavir + saquinavir

Pautas sin rifampicina

Isoniacida + rifabutina+
pirazinamida etambutol
a las dosis habituales,
excepto rifabutina

6-9 meses

*Anlogos de nuclesidos: todos

*No anlogos de nuclesidos: nevirapina y efavirenz
*Inhibidores de la proteasa: todos (saquinavir debe
combinarse con ritonavir)

Si no se incluyen rifamicinas

Isoniacida + Pirazinamida
Etambutol+ Estreptomicina
a las dosis habituales

12-18 meses

Todos

*antirretrovricos (ARV)

maria ha mostrado que reduce significativamente la incidencia de bacteriemia por

este microorganismo y est indicada cuando el recuento de CD4 es <50/mm3. Los
nuevos tratamientos antirretrovricos en
la era TARGA nos permiten elevar la cifra
de CD4 e interrumpir la profilaxis frente
a las infecciones oportunistas, que en este
caso se har cuando se mantengan durante tres meses o ms cifras de CD4
>100/mm3. Respecto a la profilaxis secundaria se inicia cuando ha existido
una enfermedad diseminada documentada y se suspende cuando se mantienen
durante 6 meses o ms, cifras de CD4
>100/mm3, se ha completado un tratamiento completo frente a MAC de 12 meses y el paciente est asintomtico respecto a esta infeccin10.

Otras micobacterias
Mycobacterium fortuitum es una micobacteria de crecimiento rpido que causa infeccin cutnea. Aunque es infrecuente
como patgeno humano, las infecciones
que suele producir son infecciones de he-

ridas quirrgicas, piel y tejidos blandos.

En general en el paciente inmunocompetente son infecciones autolimitadas, pero
en pacientes con sida implica a rganos
profundos y produce enfermedad diseminada. Hasta la fecha slo se han descrito
5 casos documentados de infeccin por
este microorganismo en pacientes con sida
(3 linfadenitis cervical y 2 meningitis)31.
Entre los frmacos utilizados para su tratamiento son efectivos el cotrimoxazol en
combinacin con cefuroxima por va intravenosa y posteriormente doxiciclina por
va oral.

Parasitosis
Toxoplasma gondii
En pacientes infectados por VIH la enfermedad representa presumiblemente una
reactivacin de infeccin latente y la forma de presentacin clnica predominante
es la de encefalitis32 (fig. 5). En pacientes
con un recuento de CD4 < 100/mm3, una
clnica y un estudio radiolgico compatibles es apropiado iniciar tratamiento em-

prico, sobre todo si el paciente es seropositivo para Toxoplasma. Se reserva la

biopsia cerebral para casos sin respuesta
tras 10-15 das sin tratamiento. En casos
de edema cerebral grave con peligro de
enclavamiento se pueden asociar corticoides, intentando reducir las dosis lo
antes posible. Se recomienda como tratamiento de primera eleccin la combinacin sinrgica sulfadiacina-pirimetamina,
siendo la clindamicina-pirimetamina una
buena alternativa en pacientes que no toleran la sulfadiacina.
La profilaxis primaria debera considerarse en pacientes infectados por VIH con un
recuento de CD4 <100/mm3 y suspender
la misma cuando la cifra de CD4 se eleve
a >200/mm3 durante tres meses o ms.
La profilaxis secundara estara indicada
tras la encefalitis por Toxoplasma previa y
se suspendera cuando la cifra de CD4 se
eleve a >200/mm3 durante 6 meses o
ms, se haya completado la terapia inicial
y el paciente est asintomtico10. Los individuos infectados por VIH seronegativos
para toxoplasmosis deberan reducir la posibilidad de adquirir la infeccin por Toxoplasma gondii eliminando el contacto

TABLA 3
Regimen de profilaxis primaria para tuberculosis en el paciente VIH positivo
Patgeno

Indicacin

1.a Eleccin

Alternativas

Mycobacterium tuberculosis
isoniacida-sensible

Mantoux 5 mm o
Mantoux + sin tratamiento o
contacto con tuberculosis activa

Isoniacida 300 mg vo + piridoxina

50 mg/da vo (9 meses) o
Isoniacida 900 mg vo + piridoxina
100 mg/2 veces a la semana vo (9 meses)

Rifampicina 600 mg/da vo (4 meses)

o rifabutina 300 mg/da vo (4 meses)
Pirazinamida 15-20 mg/kg/da vo
(2 meses) + rifampicina 600 mg/da
vo (2 meses) o rifabutina 300 mg/da vo
(2 meses)

Mycobacterium tuberculosis
isoniacida-Resistente

Igual que la previa o alta

probabilidad de exposicin a
cepas isoniacida-R

Rifampicina 600 mg vo o
rifabutina 300 mg/da vo (4 meses)

Pirazinamida 15-20 mg/kg/da vo

(2 meses) + rifampicina 600 mg/da
vo (2 meses) o rifabutina 300 mg/da vo
(2 meses)

Mycobacterium tuberculosis
isoniacida y rifampicina-R

Igual que la previa o alta

probabilidad de exposicin a
cepas multirresistentes

Depende de la sensibilidad de las cepas

aisladas del paciente

3938

SIDA. INFECCIONES BACTERIANAS Y PARASITOSIS

aunque las recadas son frecuentes. Giardia lamblia produce diarrea en pacientes
con sida, sin embargo, su aislamiento no
implica siempre un papel patgeno. En
esta situacin es importante descartar
otras etiologas (Salmonella y Cryptosporidium).

BIBLIOGRAFA

Fig. 5. Encefalitis por Toxoplasma gondii en paciente infectado por VIH.

con gatos y evitar comer carne no cocinada correctamente.

proteasa. No hay frmacos claramente

efectivos frente a este microorganismo,
pero la paromomicina parece conseguir
mejora clnica y parasitolgica.

Leishmania donovani
En general, antes de la era TARGA, los pacientes con sida solan desarrollar una
leishmaniasis visceral (Kala-azar) grave y
progresiva y con mala respuesta al tratamiento, aunque la mayora de los pacientes no fallecan a consecuencia de la leishmaniasis visceral, sino por otros procesos
oportunistas o complicaciones del tratamiento. Cuando esta enfermedad se declara, el recuento medio de linfocitos CD4
es generalmente inferior a 100 cel/mm3
en el 62%-100% de los casos. La anfotericina B liposomal constituye el tratamiento de primera eleccin, es un frmaco efectivo y potencialmente menos txico
que la anfotericina B. Los antimoniales
pentavalentes siguen siendo frmacos de
primera eleccin, aunque existe evidencia
de que los efectos adversos de los antimoniales pentavalentes son ms frecuentes y graves en los pacientes infectados
por VIH que en la poblacin general33.

Cryptosporidium
En pacientes inmunocompentes la infeccin por este protozoo es autolimitada,
pero en contraste, los pacientes infectados por VIH con recuentos bajos de CD4+
desarrollan una enteritis crnica persistente de intensidad variable 32. A veces,
pueden dar infeccin biliar o pulmonar.
Recientemente, se ha observado una disminucin notable de la incidencia de esta
infeccin, as como una mejora clara de
diarrea por Cryptosporidium en pacientes
tratados con combinaciones de antirretrovricos que incluyen inhibidores de la

Isospora belli, Microsporidia,

Cyclospora
La microsporidiosis comprende un grupo
de enfermedades infecciosas causadas por
microsporidia que aparecen predominantemente, aunque no exclusivamente, en
pacientes con sida. Es causa relativamente frecuente de diarrea crnica y malaabsorcin en pacientes con sida (CD4
<50/mm3) y se ha descrito tambin como
causante de enfermedad diseminada y
queratoconjuntivitis20. Aunque no est bien
definido el tratamiento, se han observado
respuestas clnicas y parasitolgicas favorables con albendazol, incluso en formas
extraintestinales de la enfermedad. Otros
frmacos con posible actividad son la primaquina, el cotrimoxazol y la pririmetamina.
Isospora belli es un protozoo que se encuentra habitualmente en climas tropicales y subtropicales. Es endmica en pacientes con sida en Hait y causa una
diarrea intensa. Suele responder de
forma espectacular al cotrimoxazol. La
infeccin por Ciclospora en pacientes infectados por VIH es similar a la isosporiasis y
responde al tratamiento con cotrimoxazol,
aunque tiene un alto porcentaje de recurrencia en pacientes que no reciben tratamiento de mantenimiento.

Otros protozoos
Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax
nana y Blastocystis hominis. Este grupo responde al tratamiento con metronidazol,

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