FUNCIONALIDAD REQUERIDA INTEROPERABILIDAD HIS HCEU

DETALLE
1.
CDA Epicrisis Urgencias
Seccin 1: Datos IPS
Cdigo IPS:
Nombre IPS:
Cdigo punto de atencin:
Nombre punto de atencin:
Seccin 2: Tipo de servicio y documento
Tipo de documento: acorde con clasificacin de documentos de LOINC
Servicio:
Especialidad:
Fecha y hora de ingreso:
Fecha y hora de egreso:
Fecha y hora de generacin de epicrisis:
Seccin 3: Datos de identificacin bsica (Directiva 022 de 2011 y Decreto 062 de 2014)
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de documento:
Nmero de documento:
Municipio de nacimiento:
Municipio de procedencia:
Pas nacimiento:
Cdigo estado civil: Cdigos estado civil.
Nivel educativo: Cdigos nivel educativo
Religin:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Grupo sanguneo:
Factor Rh:
Seccin 4: Datos de ubicacin
Localidad:
Direccin:
Barrio: Codificacin de Barrios por localidad.
Telfono fijo:
Telfono celular:
Correo electrnico:
Nombre completo del Contacto:
Parentesco:
Direccin contacto:
Telfono fijo del Contacto:
Telfono celular del Contacto:
Correo electrnico del Contacto:
Seccin 5: Diagnsticos
Diagnstico ingreso Urgencias CIE 10
Diagnstico egreso Urgencias CIE 10
Seccin 6: Motivo de consulta de Urgencias
Motivo de Consulta de Ingreso a Urgencias:
Enfermedad actual de Ingreso a Urgencias:
Seccin 7: Revisin por Sistemas
Piel y anexos:
Otorrinolaringolgico:
Cardiovascular:
Pulmonar:

Gastrointestinal:
Genitourinario:
Musculo esqueltico:
Neurolgico:
Seccin 8: Antecedentes
Patolgicos:
Quirrgicos:
Farmacolgicos:
Familiares:
Traumatolgicos:
Toxicolgicos: (Hbitos, fumador, consumo de licor, consumo de sustancias psicoactivas)
Alrgicos:
Inmunolgicos: (Vacunas)
Transfusionales:
Hospitalizaciones:
Ginecolgicos: formula obsttrica, Menarqua, Fecha ultima menstruacin, Planificacin (si o no), Mtodo de planificacin, Vida
sexual activa (si o no), ultima citologa fecha, resultados ultima citologa, Menopausia.
Seccin 9: Examen Fsico
Condicin general (aspecto general):
Signos vitales: Tensin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura.
Datos antropomtricos: Peso, Talla, IMC, Permetro ceflico, Permetro Abdominal.
Cabeza: (descripcin crneo, cara, ojos, odos nariz, boca, orofaringe)
Cuello:
Cardio pulmonar:
Abdomen:
Genitourinario:
Extremidades:
Osteomuscular:
Sistema Nervioso Central:
Piel y anexos:
Seccin 10: Evolucin Clnica del paciente
Se describe el resumen de la evolucin del paciente durante la hospitalizacin en el servicio de urgencias.
Seccin 11: Ayudas diagnsticas (Paraclnicos e imgenes)
Cdigo CUPS del procedimiento realizado y paraclnico o imagen realizada y lectura de imgenes.
Seccin 12: Plan tratamiento urgencias (Farmacolgico, quirrgico, terapia respiratoria, terapia fsica o cualquier otra
indicacin Mdica)
Listado de los tratamientos farmacolgicos, quirrgicos, teraputico o indicaciones Mdicas realizadas en el Servicio de Urgencias
que debe contener cdigo nico de medicamentos vigentes CUMS con dosis, frecuencia y duracin del tratamiento, Cdigos CUPS
de los procedimientos realizados indicando la cantidad y duracin de los mismos, descripcin de las indicaciones Mdicas
ordenadas durante la Hospitalizacin.
Seccin 13: Plan tratamiento egreso, Ordenes Mdicas. (Farmacolgico, quirrgico, terapia respiratoria, terapia fsica o
cualquier otra indicacin Mdica)
Listado de los tratamientos farmacolgicos, quirrgicos, teraputico o indicaciones Mdicas ordenas para al egreso de Urgencia que
debe contener cdigo nico de medicamentos vigentes CUMS con dosis, frecuencia y duracin del tratamiento, Cdigos CUPS de
los procedimientos a realizar indicando la cantidad y duracin de los mismos, descripcin de las indicaciones Mdicas ordenadas al
egreso.
Seccin 14: Condicin egreso
Condicin final al egreso: Vivo, Muerto.
Motivo egreso: Domicilio, Remisin a otro Centro Hospitalario, Traslado a otro Servicio, Alta Voluntaria, Fallecimiento.
Seccin 15: Medico que elabor la Epicrisis
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de documento:
Nmero de documento:
Especialidad:

2.
CDA Epicrisis Hospitalizacin
Seccin 1: Datos IPS
Cdigo IPS:
Nombre IPS:
Cdigo punto de atencin:
Nombre punto de atencin:
Seccin 2: Tipo de servicio y documento
Tipo de documento: acorde con clasificacin de documentos de LOINC
Servicio:
Especialidad:
Fecha y hora de ingreso:
Fecha y hora de egreso:
Fecha y hora de generacin de epicrisis:
Seccin 3: Datos de identificacin bsica (Directiva 022 de 2011 y Decreto 062 de 2014)
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de documento:
Nmero de documento:
Municipio de nacimiento:
Municipio de procedencia:
Pas nacimiento:
Cdigo estado civil: Cdigos estado civil.
Nivel educativo: Cdigos nivel educativo
Religin:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Grupo sanguneo:
Factor Rh:
Seccin 4: Datos de ubicacin
Localidad:
Direccin:
Barrio: Codificacin de Barrios por localidad.
Telfono fijo:
Telfono celular:
Correo electrnico:
Nombre completo del Contacto:
Parentesco:
Direccin contacto:
Telfono fijo del Contacto:
Telfono celular del Contacto:
Correo electrnico del Contacto:
Seccin 5: Diagnsticos
Diagnstico ingreso Hospitalizacin CIE 10
Diagnstico egreso Hospitalizacin CIE 10
Seccin 6: Motivo de consulta de Urgencias
Motivo de Consulta de Ingreso Hospitalizacin:
Enfermedad actual de Ingreso Hospitalizacin:
Seccin 7: Revisin por Sistemas
Piel y anexos:
Otorrinolaringolgico:
Cardiovascular:
Pulmonar:

Gastrointestinal:
Genitourinario:
Musculo esqueltico:
Neurolgico:
Seccin 8: Antecedentes
Patolgicos:
Quirrgicos:
Farmacolgicos:
Familiares:
Traumatolgicos:
Toxicolgicos: (Hbitos, fumador, consumo de licor, consumo de sustancias psicoactivas)
Alrgicos:
Inmunolgicos: (Vacunas)
Transfusionales:
Hospitalizaciones:
Ginecolgicos: formula obsttrica, Menarqua, Fecha ultima menstruacin, Planificacin (si o no), Mtodo de planificacin, Vida
sexual activa (si o no), ultima citologa fecha, resultados ultima citologa, Menopausia.
Seccin 9: Examen Fsico
Condicin general (aspecto general):
Signos vitales: Tensin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura.
Datos antropomtricos: Peso, Talla, IMC, Permetro ceflico, Permetro Abdominal.
Cabeza: (descripcin crneo, cara, ojos, odos nariz, boca, orofaringe)
Cuello:
Cardio pulmonar:
Abdomen:
Genitourinario:
Extremidades:
Osteomuscular:
Sistema Nervioso Central:
Piel y anexos:
Seccin 10: Evolucin Clnica del paciente
Se describe el resumen de la evolucin del paciente durante la hospitalizacin.
Seccin 11: Ayudas diagnsticas (Paraclnicos e imgenes)
Cdigo CUPS del procedimiento realizado y paraclnico o imagen realizada y lectura de imgenes.
Seccin 12: Plan tratamiento Hospitalizacin (Farmacolgico, quirrgico, terapia respiratoria, terapia fsica o cualquier otra
indicacin Mdica)
Listado de los tratamientos farmacolgicos, quirrgicos, teraputico o indicaciones Mdicas realizadas durante la Hospitalizacin
que debe contener cdigo nico de medicamentos vigentes CUMS con dosis, frecuencia y duracin del tratamiento, Cdigos CUPS
de los procedimientos realizados indicando la cantidad y duracin de los mismos, descripcin de las indicaciones Mdicas
ordenadas durante la Hospitalizacin.
Seccin 13: Plan tratamiento egreso, Ordenes Mdicas. (Farmacolgico, quirrgico, terapia respiratoria, terapia fsica o
cualquier otra indicacin Mdica)
Listado de los tratamientos farmacolgicos, quirrgicos, teraputico o indicaciones Mdicas ordenas para el egreso de
Hospitalizacin que debe contener cdigo nico de medicamentos vigentes CUMS con dosis, frecuencia y duracin del tratamiento,
Cdigos CUPS de los procedimientos a realizar indicando la cantidad y duracin de los mismos, descripcin de las indicaciones
Mdicas ordenadas al egreso.
Seccin 14: Condicin egreso
Condicin final al egreso: Vivo, Muerto.
Motivo egreso: Domicilio, Remisin a otro Centro Hospitalario, Traslado a otro Servicio, Alta Voluntaria, Fallecimiento.
Seccin 15: Medico que elabor la Epicrisis
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de documento:
Nmero de documento:
Especialidad:

3.
CDA Consulta Externa
Seccin 1: Datos IPS
Cdigo IPS:
Nombre IPS:
Cdigo punto de atencin:
Nombre punto de atencin:
Seccin 2: Datos de la atencin y documento
Tipo de documento:
Fecha de la consulta:
Hora de la consulta:
Servicio:
Tipo de consulta:
Tipo de Especialidad:
Seccin 3: Datos Mdico
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de documento:
Nmero de documento:
Especialidad:
Seccin 4: Datos de identificacin bsica (Directiva 022 de 2011 y Decreto 062 de 2014)
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de documento:
Nmero de documento:
Municipio de nacimiento:
Municipio de procedencia:
Cdigo estado civil: Cdigos estado civil.
Nivel educativo: Cdigos nivel educativo
Religin:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Grupo sanguneo:
Factor Rh:
Seccin 5: Datos de ubicacin
Localidad:
Direccin:
Barrio: Codificacin de Barrios por localidad.
Telfono fijo:
Telfono celular:
Correo electrnico:
Nombre completo del Contacto:
Parentesco:
Direccin contacto:
Telfono fijo del Contacto:
Telfono celular del Contacto:
Correo electrnico del Contacto:
Seccin 6: Motivo de Consulta
Motivo de Consulta:
Enfermedad actual:

Seccin 7: Revisin por Sistemas

Piel y anexos:
Otorrinolaringolgico:
Cardiovascular:
Pulmonar:
Gastrointestinal:
Genitourinario:
Musculo esqueltico:
Neurolgico:
Seccin 8: Antecedentes
Patolgicos:
Quirrgicos:
Farmacolgicos:
Familiares:
Traumatolgicos:
Toxicolgicos: (Hbitos, fumador, consumo de licor, consumo de sustancias psicoactivas)
Alrgicos:
Inmunolgicos: (Vacunas)
Transfusionales:
Hospitalizaciones:
Ginecolgicos: formula obsttrica, Menarqua, Fecha ultima menstruacin, Planificacin (si o no), Mtodo de planificacin, Vida
sexual activa (si o no), ultima citologa fecha, resultados ultima citologa, Menopausia.
Seccin 9: Examen Fsico
Condicin general (aspecto general):
Signos vitales: Tensin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura.
Datos antropomtricos: Peso, Talla, IMC, Permetro ceflico, Permetro Abdominal.
Cabeza: (descripcin crneo, cara, ojos, odos nariz, boca, orofaringe)
Cuello:
Cardio pulmonar:
Abdomen:
Genitourinario:
Extremidades:
Osteomuscular:
Sistema Nervioso Central:
Piel y anexos:
Seccin 10: Diagnsticos
Diagnstico Consulta Externa CIE 10
Seccin 11: Anlisis
Resumen del caso y atencin en Consulta Externa.
Seccin 12: Plan o tratamiento
Farmacolgico: cdigos CUMS y nombre frmaco dosis, frecuencia y duracin
Quirrgico: cdigos CUPS y nombre
Teraputico: cdigos CUPS cantidad y frecuencia
Indicaciones Mdicas: recomendaciones.
Seccin 13: Ordenes Mdicas
Laboratorio: cdigo CUPS y nombre
Imagenologa: cdigo CUPS y nombre
Interconsultas:
Otros:

4.
CDA SIVIGILA Nacional
Seccin 1: Informacin General
Tipo de documento:
Cdigo UPGD:
Razn social de la unidad primaria generadora del dato:
Nombre del evento:
Cdigo del evento:
Fecha de la notificacin:
Seccin 2: Identificacin del Paciente
Tipo de documento:
Nmero de identificacin:
Nombres y apellidos del paciente:
Telfono:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Unidad de medida de la edad:
Sexo:
Pas de ocurrencia del caso nombre:
Cdigo del pas:
Nombre del Departamento:
Cdigo del departamento:
Nombre del municipio de procedencia / ocurrencia:
Cdigo del municipio:
rea de ocurrencia del caso:
Localidad de ocurrencia del caso:
Barrio de ocurrencia del caso:
Cabecera municipal / centro poblado / rural disperso:
Vereda / zona:
Ocupacin del paciente:
Cdigo ocupacin del paciente:
Tipo de rgimen de salud:
Nombre de la administradora de salud:
Cdigo administradora de salud:
Pertenencia tnica:
Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente:
Seccin 3: Notificacin
Cdigo del municipio:
Nombre del Departamento y municipio de residencia del paciente:
Direccin de residencia:
Fecha de consulta: dd/mm/aaaa
Fecha de inicio de sntomas: dd/mm/aaaa
Clasificacin inicial del caso:
Hospitalizado: si o no
Fecha de hospitalizacin: dd/mm/aaaa
Condicin final:
Fecha de defuncin: dd/mm/aaaa
Nmero certificado de defuncin
Causa bsica de muerte:
Cdigo causa bsica de muerte:
Nombre del profesional que diligencia la ficha:
Telfono:
Seccin 4: Espacio Exclusivo para Uso de los Entes Territoriales
Seguimiento y clasificacin final del caso:
Fecha de ajuste: dd/mm/aaaa

5.
CDA SIVIGILA Distrital
Seccin 1: Informacin General
Tipo de documento:
Fecha de Notificacin a SDS:
Semana:
Ao:
Nombre del evento:
Cdigo del evento:
Nombre de UPGD (Unidad Primaria Generadora del Dato):
Cdigo UPGD:
Seccin 2: Identificacin del Paciente
Tipo Identificacin:
Nmero de Identificacin:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Unidad de medida de la edad:
Hijo / Hija de:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Telfono:
Sexo:
Departamento de residencia del paciente:
Municipio de residencia del paciente:
El paciente reside en zona rural:
Direccin de residencia:
Localidad de residencia del o la paciente:
Barrio de residencia del o la paciente:
Cul Barrio:
Pertenencia tnica:
Grupo poblacional:
Cdigo Ocupacin:
Nombre Ocupacin:
Tipo de aseguramiento:
Entidad Administradora:
Estado Civil:
Nivel Educativo:
Seccin 3: Notificacin
Pas de procedencia del caso:
Departamento de procedencia del caso:
Municipio de procedencia del caso:
rea de procedencia del caso:
Clasificacin inicial del caso:
Fecha de Consulta:
Hospitalizado:
Fecha Hospitalizacin:
Condicin Final:
Fecha de defuncin:
No. Certificado de defuncin:
Causa bsica de muerte:
Persona que digita el documento:
Nombre del Profesional:
Telfono del Profesional:

6.
CDA HCMP Historia Clnica Materna Perinatal
Seccin 1: Datos IPS
Cdigo IPS:
Nombre IPS:
Cdigo punto de atencin:
Nombre punto de atencin:
Seccin 2: Datos de la atencin y documento
Tipo de documento:
Fecha de la consulta:
Hora de la consulta:
Servicio:
Tipo de consulta:
Tipo de Especialidad:
Seccin 3: Datos Mdico
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Tipo de documento:
Nmero de documento:
Especialidad:
Seccin 4: Identificacin gestante
Nombres:
Apellidos:
Direccin:
Localidad:
Telfono:
Poblacin especial:
Ocupacin:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Etnia:
Alfabeta:
Estudios:
Estado civil:
Vive sola:
Lugar de control prenatal:
Lugar del parto/aborto
Tipo de documento:
Nmero identificacin:
Rgimen:
Nombre EPS/ARS:
Nombre acudiente:
Telfono acudiente:
Parentesco:
Seccin 5: Motivo de Consulta
Motivo de Consulta:
Enfermedad actual:
Seccin 6: Revisin por sistemas
Movimientos fetales: SI / NO
Sangrado vaginal: SI / NO
Amniorrea: SI / NO
Cefalea: SI / NO
Tinnitus: SI / NO
Fosfenos: SI / NO
Epigastralgia: SI / NO
Flujo: SI / NO
Factores de riesgo para coagulopatas: SI / NO

Seccin 7: Antecedentes
Patolgicos:
Quirrgicos:
Farmacolgicos:
Antecedente Familiares
TBC: SI / NO
Diabetes: SI / NO
Hipertensin: SI / NO
Pre eclampsia: SI / NO
Eclampsia: SI / NO
Otra condicin Mdica grave: SI / NO
Antecedentes Personales
TBC: SI / NO
Diabetes: SI / NO
Tipo de Diabetes: I, II, Gestacional
Hipertensin: SI / NO
Pre eclampsia: SI / NO
Eclampsia: SI / NO
Otra condicin Mdica grave: SI / NO
Ciruga genito-urinaria: SI / NO
Infertilidad: SI / NO
Cardiopata: SI / NO
Nefropata: SI / NO
Violencia: SI / NO
VIH +: SI / NO
Traumatolgicos:
Toxicolgicos: Fuma SI / NO, Drogas SI / NO, Alcohol SI / NO, Violencia SI / NO.
Alrgicos:
Inmunolgicos: Antirubeola, Antitetanica, Tos ferina.
Transfusionales:
Hospitalizaciones:
Antecedentes Obsttricos:
Hemorragia posparto: SI / NO
Nmero de gestas:
Nmero de embarazos ectpicos:
Nmero de abortos:
3 abortos espontneos consecutivos: SI / NO
Nmero de partos:
Ultimo Parto seleccin entre: N/C ; Normal ; < 2500 gr ; 4000 gr.
Antecedentes de partos gemelares: SI / NO
Nmero de partos vaginales:
Nmero de cesareas:
Nmero de nacidos vivos:
Nmero de nacidos que viven:
Numero de nacidos que mueren en la primera semana:
Nmero de nacidos que mueren despus de la primera semana:
Nmero de nacidos muertos:
Menarqua: edad en aos
Fecha ultima menstruacin: dd/mm/aaaa
Fecha probable de parto: dd/mm/aaaa
Planificacin: SI / NO
Mtodo de planificacin:
Ciclos menstruales regulares: SI / NO
Vida sexual activa: SI / NO
Fecha ultima citologa: dd/mm/aaaa
Resultados ultima citologa:
Menopausia: edad

Seccin 8: Examen Fsico

Condicin general (aspecto general):
Signos vitales: Tensin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura.
Datos antropomtricos: Peso previo embarazo, Peso actual, Ganancia de peso, Talla, IMC
Cabeza: (descripcin crneo, cara, ojos, odos nariz, boca, orofaringe)
Cuello:
Cardio pulmonar:
Abdomen:
Altura uterina en cms:
Fetocardia:
Genitourinario:
Especuloscopia:
Tacto vaginal:
Extremidades:
Osteomuscular:
Sistema Nervioso Central:
Piel y anexos:
Seccin 9: Resultados Laboratorio
Resultados de laboratorio de Toxoplasma, Cuadro Hemtico, VIH, Uroanalisis, glicemia, Serologa, urocultivo, Hemoclasificacin,
Hepatitis B.
Seccin 10: Imagenologa
Resultados de ecografas y dems ayudas diagnosticas de imgenes.
Seccin 11: Anlisis
Anlisis del caso de la gestante.
Seccin 12: Impresin diagnstica
Diagnostico CIE 10
Seccin 13: Plan o tratamiento
Farmacolgico: cdigos CUMS y nombre frmaco dosis, frecuencia y duracin
Quirrgico: cdigos CUPS y nombre
Teraputico: cdigos CUPS cantidad y frecuencia
Indicaciones Mdicas: recomendaciones.
Seccin 14: Ordenes Mdicas
Laboratorio: cdigo CUPS y nombre
Imagenologa: cdigo CUPS y nombre
Interconsultas:
Otros:
NOTA: ESTAS ESTRUCTURAS DE CDAS SON UN CONSENSO PRELIMINAR Y PUEDE ESTAR SUJETA A AJUSTES O
CORRECCIONES MENORES.