Atlas Citopatologia Ginecologica

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2012 Ministrio da Sade

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que e no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. Pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov/bvs.
Tiragem: 1a Edio - 2012 - 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio, informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 725
CEP: 70058-900, Braslia - DF
Telefone: 55 (61) 3315-2858 / 3315-3848
Fax: 55 (061) 3315-2862
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Homepage: www.saude.gov.br/sgtes
Coordenao:
Maria Auxiliadora Crdova Christfaro
Mnica Sampaio de Carvalho
Mozart Julio Tabosa Sales
Autor:
Daisy Nunes de Oliveira Lima
Reviso tcnica:
Conceio Maria Passos de Queiroz
Coordenao editorial:
La Simone Carvalho
Mario Correia da Silva
Projeto grfico, diagramao, capa e arte-final:
Breno Santos Pessoa de Luna
Dino Vincius Ferreira de Araujo
Apoio tcnico:
Andr Luiz de Souza Barros
Maria Aparecida Timo Brito
Maria Ivanildes Resende de Oliveira
Ilustrao:
Antonio Carlos Acioli da Silva Junior
Normalizao e reviso editorial
Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva (CEPESC)
Endereo: Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar
Bl. D Maracan Rio de Janeiro RJ
www.cepesc.org.br
cepesc@ims.uerj.br/ cepesc@cepesc.org.br
(21) 2569-1143/ 2234-7457
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Ficha catalogrfica elaborada pela bibliotecria Sandra Infurna, CRB n 7 4607)
L732
Lima, Daisy Nunes de Oliveira

Atlas de citopatologia ginecolgica/ Daisy Nunes de Oliveira Lima Braslia: Ministrio da Sade; CEPESC: Rio de Janeiro, 2012.

204p. ; Il.
ISBN 978-85-324-0031-4

1. Citopatologia. 2. Educao em Sade. 3. Ensino Profissional. 4. Ensino Tcnico. 5. Aparelho genital feminino. I. Ttulo. II. Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Mdio para a Sade.
CDU 576.385:37
Ttulos para indexao:
Em ingls: Atlas of gynecologic cytopathology
Em espanhol: Atlas de citopatologa ginecolgica
Sem ttulo-2 2
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SUMRIO
Apresentao..............................................................................................................................................................5
1 Constituintes normais dos esfregaos cervicovaginais...........................................................................................7
2 Citologia inflamatria............................................................................................................................................29
3 Alteraes celulares reativas.................................................................................................................................47
4 Alteraes celulares queratticas..........................................................................................................................63
5 Atrofia....................................................................................................................................................................73
6 Atipia de clulas escamosas de significado indeterminado..................................................................................81
7 Critrios citolgicos de malignidade.....................................................................................................................99
8 Leses intraepiteliais escamosas e carcinoma escamoso invasor do colo uterino.............................................115
9 Anormalidades epiteliais glandulares endocervicais e endometriais................................................................157
10 Neoplasias malignas metastticas.....................................................................................................................187
Referncias.............................................................................................................................................................199
Apndice.................................................................................................................................................................201
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Apresentao

A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) do Ministrio da Sade (MS), por meio da Coordenao-Geral de Aes
Tcnicas em Educao na Sade do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES), desenvolve polticas e programas com o propsito
finalstico de ordenar recursos humanos para a sade, como determina o Art. 200 da Constituio Federal, e, nesta perspectiva:
Atender ao que dispe a Lei N 8080/90, especificamente no seu Art. 6;
Contribuir para a adequada formao, alocao, qualificao dos profissionais e valorizao e democratizao das relaes do trabalho;
Ampliar as oportunidades de formao profissional e de qualificao tcnica para trabalhadores do nvel mdio, tendo como propsito a
qualidade das Redes de Ateno Sade do SUS;
Consolidar, nos planos poltico, pedaggico e administrativo, as Escolas Tcnicas do SUS (ETSUS).

A efetividade, o atendimento oportuno e a qualidade dos servios de sade guardam intrnseca relao com a formao e a qualificao
profissional. Portanto, imprescindvel que os acordos e respectivos contratos de colaborao entre os entes federativos, objetivando a organizao
da rede de ateno sade, assegurem recursos para o cumprimento e efetivao dos processos de formao e de qualificao tcnica para o grupo
de trabalhadores. Profissionais estes que formam o maior segmento da fora de trabalho da rea da sade, os tcnicos de nvel mdio.

A efetivao dos objetivos do Programa de Formao de Profissionais de Nvel Mdio para a Sade (PROFAPS) implica a definio de
diretrizes e prioridades para a rea de formao profissional e de qualificao tcnica com foco nos trabalhadores de nvel mdio do SUS.

Entre essas prioridades est a formao do Tcnico em Citopatologia. Para tanto, foi definido plano de trabalho cuja execuo resultou no
estabelecimento das Diretrizes e Orientaes para a Formao, fundamentadas nas diretrizes e princpios das polticas nacionais da educao e
da sade, publicadas em 2011.

Nessa linha, a SGTES/DEGES investiu na aquisio e produo de recursos e material didtico especfico para os cursos de formao
profissional tcnica, prioritrios no PROFAPS e que esto sendo desenvolvidos pelas ETSUS.

Para o curso tcnico em citopatologia, a Coordenao-Geral de Aes Tcnicas em Educao na Sade, junto com as ETSUS e especialistas
da rea, definiu e coordenou o processo de elaborao e produo de material didtico especfico, o que traduz a relevncia da formao profissional
tcnica de nvel mdio na poltica nacional de sade. Este atlas (impresso e digital) um desses recursos.
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Organizado tendo como referncia as diretrizes para a formao do tcnico em citopatologia, seguramente, base tanto para a elaborao e
definio do projeto poltico-pedaggico como para o desenvolvimento do curso.

A produo de material bibliogrfico para o Curso Tcnico em Citopatologia inclui:
Atlas de Citopatologia Ginecolgica (verso impressa e digital)
Caderno de Referncia 1: Citopatologia Ginecolgica
Caderno de Referncia 2: Citopatologia no Ginecolgica
Caderno de Referncia 3: Tcnicas de Histopatologia

Apoiar o desenvolvimento do curso o objetivo especfico, contudo tem-se como propsito consolidar e ampliar a articulao das Escolas
Tcnicas com as Redes de Ateno Sade do SUS e, a partir dessa base, consolidar as Escolas como rede de excelncia na formao profissional e
na qualificao tcnica do nvel mdio na rea da sade.

Nessa perspectiva, fundamentada nos princpios das polticas de sade, de educao e da regulao do trabalho, o SUS desenvolve a ordenao
dos recursos humanos para a sade.
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1 Constituintes Normais dos

Esfregaos Cervicovaginais
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1 Constituintes Normais dos Esfregaos Cervicovaginais

O colo uterino representado pela ectocrvice e a endocrvice, que so revestidas por epitlio escamoso estratificado no queratinizado e por
epitlio colunar simples, respectivamente. O ponto de unio entre esses dois epitlios chamado juno escamocolunar (JEC).

A colheita das amostras citolgicas no exame de preveno do cncer de colo uterino (teste de Papanicolaou) realizada na ectocrvice e
endocrvice. Porm, a colheita trplice (ectocrvice, fundo de saco vaginal e endocrvice) ainda utilizada em alguns servios.
1.1 Clulas Epiteliais
1.1.1 Escamosas

O epitlio escamoso estratificado no queratinizado reveste originalmente a mucosa da ectocrvice e da vagina. Na fase reprodutiva, o epitlio
escamoso estratificado apresenta as seguintes camadas: basal, parabasal, intermediria e superficial. A camada basal, ou germinativa, responsvel
em condies fisiolgicas pela regenerao (replicao celular). As outras camadas representam apenas diferentes estgios na maturao das
clulas basais. Esse epitlio influenciado pelos hormnios ovarianos, atingindo a sua mxima maturao sob a ao dos estrgenos. Por outro
lado, a deficincia estrognica, como ocorre na menopausa, leva a sua atrofia.

As clulas basais raramente so vistas nos esfregaos, exceto em casos de atrofia intensa ou ulcerao da mucosa. Elas so redondas ou
ovais, com citoplasma escasso corando intensamente em verde ou azul. Os seus ncleos so redondos, de localizao central, com cromatina
uniformemente distribuda, s vezes com um pequeno nuclolo. Essas clulas descamam isoladamente ou representando pequenos agrupamentos.
As clulas parabasais predominam em condies fisiolgicas associadas deficincia estrognica, como acontece na infncia, lactao e menopausa
(epitlio atrfico). Elas apresentam tamanho variado entre 15 e 25 micrmetros e so arredondadas. O citoplasma geralmente basoflico (cianoflico),
com uma tonalidade menos intensa que aquela vista nas clulas basais. O ncleo redondo ou oval, um pouco menor em relao ao das clulas
basais e contm grnulos de cromatina ou cromocentros.

As clulas intermedirias so as clulas mais comuns nos esfregaos no perodo ps-ovulatrio do ciclo menstrual, durante a gravidez e na
menopausa precoce. O seu predomnio relacionado ao da progesterona ou aos hormnios adrenocorticais. Elas exibem citoplasma geralmente
basoflico, poligonal, com tendncia a pregueamento das suas bordas. O ncleo da clula intermediria vesicular, ou seja, redondo ou oval, medindo
cerca de 8 micrmetros, com cromatina delicada uniformemente distribuda e cromocentros visveis. A abundncia do citoplasma e o ncleo de
tamanho menor diferenciam as clulas intermedirias das parabasais. As clulas naviculares representam um subtipo das clulas intermedirias
e so um pouco menores, com abundante glicognio citoplasmtico, que pode corar amarelado ou acastanhado. As bordas citoplasmticas so
espessas e o ncleo excntrico. Essas clulas so mais comuns na gravidez, a partir do segundo ms, mas podem ser vistas em outras situaes,
como na segunda metade do ciclo menstrual e na fase inicial da menopausa.

As clulas superficiais so as mais comuns nos esfregaos no perodo ovulatrio do ciclo menstrual. Elas so aproximadamente do mesmo
tamanho das clulas intermedirias, tambm so poligonais, porm o citoplasma mais aplanado e transparente, geralmente eosinoflico (corado
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Atlas de Citopatologia Ginecolgica
em rosa), e o ncleo picntico caracterizado pela condensao da cromatina, que se torna escura com grnulos indistintos. O dimetro nuclear
raramente excede 5 micrmetros. No h evidncia de queratinizao nas clulas superficiais em condies normais, porm podem ocorrer estgios
precursores da sua produo com o aparecimento de grnulos querato-hialinos que se mostram pequenos e escuros no citoplasma. Desde que a
completa maturao do epitlio ocorre como resultado da atuao dos estrgenos, o predomnio de clulas escamosas maduras com ncleo picntico
representa uma evidncia morfolgica excelente da atividade estrognica. A diferenciao entre uma clula superficial e uma intermediria se
fundamenta na anlise da estrutura nuclear. Como j referido anteriormente, o ncleo da clula superficial picntico, enquanto que aquele da
clula intermediria vesicular.

As clulas escamosas anucleadas (escamas) so aproximadamente do mesmo tamanho das clulas superficiais e intermedirias, embora
paream retradas. A rea ocupada anteriormente pelo ncleo pode aparecer como uma sombra clara (ncleo fantasma). O citoplasma eosinoflico,
mas pode corar em laranja, amarelo ou vermelho. O aparecimento dessas clulas em pequeno nmero pode no ter nenhum significado clnico,
inclusive podem ser contaminantes da vulva por ocasio da colheita da amostra citolgica. Contudo, quando so numerosas podem representar
queratinizao acima do epitlio escamoso estratificado.
1.1.2 Clulas Glandulares Endocervicais

A superfcie da endocrvice e das criptas ou glndulas endocervicais, revestida por epitlio colunar simples. Essas clulas so
predominantemente do tipo secretor, sendo menos comum o tipo ciliado. Na ps-menopausa, devido deficincia estrognica, as clulas so
mais baixas e carecem da atividade secretria encontrada na fase reprodutiva. Durante o ciclo menstrual, sob as influncias hormonais, as clulas
endocervicais tambm revelam algumas modificaes, como citoplasma mais alto e tumefeito na ltima metade do ciclo.

Nos esfregaos, as clulas endocervicais apresentam citoplasma relativamente abundante, delicado, semitransparente, que cora fracamente
em azul, s vezes com vacolos. Os ncleos so redondos ou ovais, com alguma variao do tamanho, cromatina finamente granular exibindo
cromocentros ou nuclolo. Quando as clulas so vistas lateralmente, assumem a forma colunar alta caracterstica, com ncleo oval, localizado na
regio basal. Nessa perspectiva, quando em conjuntos, constituem os arranjos conhecidos como fila, ou paliada. Quando as clulas so vistas
de frente, elas se agrupam em conjuntos monoestratificados, perdem a sua forma colunar e apresentam, s vezes, bordas citoplasmticas bem
definidas, lembrando um favo de mel. Os ncleos arredondados mostram polaridade conservada (a distncia entre os ncleos relativamente
constante, no ocorrendo sobreposio nuclear).

As clulas endocervicais nos esfregaos raramente exibem clios, e nesse caso o seu citoplasma cora mais intensamente que aquele das
clulas endocervicais mucossecretoras. Estas ltimas mostram citoplasma distendido por vacolo nico ou mltiplo e so mais comuns em
situaes de irritao crnica, como gravidez, plipos endocervicais, ou em resposta teraputica hormonal, inclusive associada ao uso de plulas
anticoncepcionais. Por causa da fragilidade do seu citoplasma, as clulas endocervicais podem se apresentar sob a forma de ncleos desnudos.

Em algumas ocasies durante a colheita da endocrvice com a escovinha, pode ocorrer o desgarramento de grandes agrupamentos de clulas,
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verdadeiros microfragmentos de tecido. A as clulas endocervicais podem representar arranjos papilares e glandulares. importante observar que
no h estratificao nuclear nesses arranjos em condies normais.
1.1.3 Clulas de Reserva e Clulas Metaplsicas Escamosas

A metaplasia escamosa um evento fisiolgico adaptativo que ocorre aps a everso do epitlio endocervical pela ao hormonal. O processo
se inicia com as clulas de reserva subcilndricas, que so pequenas, indiferenciadas e tm potencial de se diferenciarem em clulas glandulares
endocervicais ou escamosas. Quando estimuladas pelo pH vaginal cido, as clulas de reserva proliferam em mltiplas camadas (hiperplasia das
clulas de reserva), representando a primeira etapa do processo de metaplasia escamosa. A seguir, as clulas de reserva adquirem caractersticas
escamosas, constituindo a chamada metaplasia imatura. Nesse ponto as clulas metaplsicas comeam a se estratificar e a desenvolver uma camada
basal bem definida, representando a ltima etapa do processo, a metaplasia madura. Com a evoluo do processo, as clulas metaplsicas se tornam
mais diferenciadas e finalmente se mostram idnticas s clulas escamosas originais.

As clulas de reserva so raramente vistas em esfregaos e quando isoladas so indistinguveis de histicitos e clulas do estroma endometrial
superficial. Elas so pequenas, menores que as clulas parabasais, com elevada relao nucleocitoplasmtica, exibindo citoplasma escasso, delicado,
finamente vacuolizado, com limites mal definidos. Os ncleos so redondos ou ovais, centrais, com cromatina finamente granular ocasionalmente
com cromocentros, fendas e, s vezes, pequeno nuclolo. Essas clulas se mostram isoladas ou dispostas em pequenos conjuntos, s vezes ligadas
s clulas endocervicais, podendo se associar tambm s clulas metaplsicas imaturas.

As clulas metaplsicas apresentam tamanho variado, dependendo do seu grau de maturao. As clulas metaplsicas imaturas so do
tamanho aproximado das clulas escamosas parabasais. Elas podem ser redondas, ovais, triangulares, estreladas ou caudadas, com citoplasma
delicado ou denso, eventualmente com colorao bifsica (ectoplasma/endoplasma) ou vacolos. Os ncleos so um pouco maiores que aqueles
das clulas intermedirias, redondos ou ovais, paracentrais ou centrais, com cromatina finamente granular regularmente distribuda e s vezes
nuclolo. Essas clulas se dispem frequentemente em agrupamentos frouxos, como um calamento de pedras.

As clulas metaplsicas maduras lembram as clulas escamosas maduras originais, porm as primeiras apresentam citoplasma levemente
mais denso e bordas citoplasmticas mais arredondadas. As clulas metaplsicas maduras tambm podem reproduzir um calamento de pedras.
1.1.4 Clulas Endometriais

Nos esfregaos cervicovaginais, as clulas endometriais (glandulares e/ou estromais) so vistas habitualmente at o 12 dia do ciclo menstrual.
Essas clulas tambm descamam por ocasio de aborto, no ps-parto imediato e em mulheres menopausadas na vigncia de reposio hormonal.
Em usurias de DIU, as clulas endometriais podem ser encontradas na segunda metade do ciclo menstrual e s vezes so atpicas. Em qualquer
outro perodo, o encontro de clulas endometriais anormal, podendo se associar a endometrite, plipo, hiperplasia ou mesmo adenocarcinoma
endometrial.
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As clulas glandulares endometriais esfoliam sob a forma de pequenos conjuntos tridimensionais. Essas clulas mostram citoplasma escasso,
delicado, s vezes vacuolizado, com bordas mal definidas. Os ncleos so pequenos, redondos, hipercromticos com cromatina grosseiramente granular
uniformemente distribuda. Em condies normais, no se identifica nuclolo. As clulas do estroma superficial lembram pequenos histicitos e
revelam citoplasma vacuolizado, cianoflico, com limites indistintos e um ncleo excntrico com cromatina granular. As clulas estromais profundas
so fusiformes ou estreladas, exibem citoplasma mais escasso e pobremente preservado. No perodo entre o 4 e o 8 dia do ciclo menstrual, h um
padro muito caracterstico de descamao endometrial nos esfregaos, conhecido como xodo. Este quadro representado por numerosas clulas
glandulares endometriais em agrupamentos redondos ou ovais, algumas vezes com uma rea central escura correspondendo s clulas estromais
profundas, pequenas, alongadas, amontoadas. Ao lado desses conjuntos h numerosas clulas do estroma endometrial superficial.

As clulas glandulares endometriais se diferenciam das clulas endocervicais por seu menor tamanho, citoplasma mais escasso e limites
citoplasmticos menos definidos, regularidade do tamanho dos ncleos, distribuio mais grosseira da cromatina e esfoliao em conjuntos muito
pequenos com frequente sobreposio nuclear.

As clulas do segmento uterino inferior representam as clulas do tero superior do colo e so idnticas s clulas endometriais, sendo transferidas
para os esfregaos pelo uso da escovinha no momento da colheita endocervical. Aparecem nos esfregaos numa frequncia em torno de 7% sob a forma
de clulas glandulares e estromais. As clulas do tipo glandular so pequenas, com citoplasma escasso, ncleos hipercromticos com bordas regulares
e cromatina granular. Elas se apresentam em tbulos com ou sem ramificao. Na margem desses arranjos, as clulas podem se dispor em paliada.
As clulas estromais se distribuem em agregados similares a sinccios e se apresentam na vizinhana das clulas glandulares. Elas exibem citoplasma
escasso, mal delimitado, ncleos arredondados ou ovalados.
1.2 Clulas No Epiteliais
1.2.1 Hemcias

Correspondem a clulas redondas, anucleadas, coradas habitualmente em laranja. As hemcias bem conservadas so relacionadas ao trauma
na colheita das amostras citolgicas. Quando se mostram degeneradas, lisadas, podem estar associadas a cncer invasivo.
1.2.2 Leuccitos Polimorfonucleares Neutrfilos

O tamanho dessas clulas muito constante, em torno de 10 micrmetros, 1,5 vezes maior que o tamanho das hemcias. Os neutrfilos
apresentam citoplasma mal definido. Os seus ncleos so lobulados, conectados uns aos outros. Nos esfregaos normais, aparecem em pequeno
nmero, originando-se principalmente da endocrvice. Os esfregaos de mulheres histerectomizadas geralmente so livres de neutrfilos. Tais clulas
so abundantes no processo inflamatrio agudo, mas podem ser encontradas em esfregaos normais, s vezes em grande nmero, especialmente
na segunda fase do ciclo menstrual.
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1.2.3 Linfcitos

O tamanho de um linfcito maduro levemente maior que o de uma hemcia. O seu ncleo circundado por escasso citoplasma basoflico.
A presena de linfcitos em diferentes estgios de maturao representa cervicite crnica folicular.
1.2.4 Plasmcitos

Os plasmcitos so incomuns nos esfregaos. Eles apresentam forma oval e ncleo excntrico redondo ou oval, com cromatina arranjada em
grumos no padro de roda de leme.
1.2.5 Histicitos

Os histicitos exibem citoplasma de tamanho varivel, semitransparente, espumoso, podendo conter vacolos pequenos ou grandes, com
ou sem partculas fagocitadas. As bordas citoplasmticas so mal definidas. Tais clulas so redondas ou ovais, podendo ainda ser alongadas, poligonais, fusiformes ou triangulares. O ncleo excntrico, frequentemente tocando a borda citoplasmtica em um ponto, sem distend-la. A forma
nuclear varia de reniforme a redonda, triangular ou irregular. A cromatina finamente granular e regular, mas pode em alguns casos apresentar-se
grosseiramente granular irregularmente agrupada e s vezes mitoses so vistas. Os histicitos mononucleados e multinucleados podem representar
um achado inespecfico ou se associar a menopausa, processos inflamatrios, radioterapia e corpos estranhos.
1.3 Outros
1.3.1 Muco
1.3.2 Contaminantes

Espermatozoides

Fungos

Talco

Lubrificante ou creme vaginal

Parte de insetos
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Clulas Epiteliais
1
Figura 1 - Ilustrao representando os tipos celulares

encontrados no colo uterino
e a suas respectivas topografias.
3
2
Figura 2 - Histologia HE,
400x. Epitlio escamoso estratificado no queratinizado. Observar as camadas
basal, parabasal, intermediria e superficial. As clulas
apresentam citoplasma mais
abundante medida que
amadurecem. A maturao
celular resultante da atividade estrognica. Em mulheres menopausadas sem reposio hormonal, o epitlio
delgado, representado geralmente apenas pelas camadas
basal e parabasal.
Figura 3 - Ilustrao esquemtica representando as diferentes camadas do epitlio

escamoso da ectocrvice e da
vagina, assim como os tipos
de clulas correspondentes
a cada camada, encontradas
nos esfregaos. Observar que
a camada mais superior do
epitlio representada por
clulas anucleadas queratinizadas (escamas) que podem
aparecer em situaes de irritao crnica, como no prolapso uterino.
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1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAOS CERvICOvAgINAIS
Figura 5 - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Clulas parabasais, algumas
revelando alteraes degenerativas tais como vacuolizao citoplasmtica (seta) e
picnose nuclear (seta dupla).
O predomnio de clulas escamosas parabasais indica
deficincia estrognica, caracterizando o esfregao atrfico prprio da menopausa.
Observar o fundo granular
comum nessa fase.
Figura 4 - Amostra cervical, citologia de meio lquido, 400x. Clulas escamosas

parabasais (arredondadas),
como aponta a seta, ao lado
de clulas intermedirias (poligonais). O citoplasma destas
clulas cora habitualmente
em azul ou verde (cianoflico).

Escamas (clulas escamosas
anucleadas). Observar a sombra dos ncleos que foram
perdidos (setas). A presena de escamas pode indicar
queratinizao do epitlio escamoso (hiperqueratose) ou
contaminao da vulva, que
revestida por epitlio escamoso queratinizado.
Figura 6 - Amostra cervicovaginal, citologia de meio

lquido, Papanicolaou, 100x.
Clulas superficiais e intermedirias. Observar o ncleo
picntico (cromatina condensada) das clulas superficiais.
As clulas intermedirias exibem ncleo vesicular.
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9
Figura 9 - Amostra cervical,
citologia de meio lquido, Papanicolaou, 400x. Clulas superficiais. Elas so poligonais,
com citoplasma amplo, eosinoflico, e os ncleos picnticos. Em uma das clulas, h
grnulos de querato-hialina
intracitoplasmticos (seta).
O predomnio de clulas escamosas superficiais no esfregao se deve ao estrognica, sendo particularmente
comuns na fase ovulatria do
ciclo menstrual.
Figura 8 - Amostra cervical,

citologia de meio lquido, Papanicolaou, 400x. Vrias clulas intermedirias ao lado
de uma nica clula superficial. O citoplasma das clulas
intermedirias habitualmente se cora em azul ou verde
(cianoflico), enquanto que as
clulas superficiais geralmente coram em rosa (eosinoflicas).
10a
10b
Figuras 10a e 10b - Amostras cervicais, citologia de meio

lquido, Papanicolaou, 400x. Clulas naviculares. As clulas
direita e esquerda so consideradas uma variante das clulas
intermedirias. A colorao acastanhada do citoplasma se deve
ao acmulo de glicognio. Como caractersticas adicionais, as
clulas naviculares apresentam bordas citoplasmticas espessas
e ncleos excntricos. Esse tipo de clula mais comum na fase
progestacional do ciclo menstrual e na gravidez.
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Clulas de Reserva e Metaplsicas Escamosas

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Figura 11 - Ilustrao Esquemtica Representando as

Diferentes Etapas da Metaplasia Escamosa Ocorrendo
na rea de Ectopia (Everso do Epitlio Endocervical)
a - nica camada de clulas de reserva recoberta por clulas
colunares endocervicais.
b - Proliferao de clulas de reserva (hiperplasia), ainda
recobertas por clulas colunares endocervicais.
c - Metaplasia escamosa imatura. As clulas ganham mais
citoplasma, comeando a diferenciao escamosa. Observar a
persistncia da camada de clulas colunares endocervicais.
d - Metaplasia escamosa em maturao. As clulas atingem
um nvel mais avanado de maturao, com citoplasma mais
abundante adquirindo mais frequentemente a forma poligonal.
No mais se encontram clulas colunares na superfcie.
e - Metaplasia escamosa madura. O epitlio idntico ao
epitlio escamoso original.
12
Figura 12 - Outra Representao Esquemtica do Processo de Metaplasia Escamosa do Epitlio Endocervical

a - Clulas colunares endocervicais.
b - Hiperplasia de clulas de reserva.
c - Metaplasia escamosa imatura.
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Atlas de Citopatologia ginecolgica
13
14
Figura 13 - Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou,
400x. Conjunto de clulas de
reserva. Apresentam citoplasma escasso, delicado, ncleos
redondos, com bordas regulares e cromatina finamente
granular. H tambm clulas
escamosas superficiais. As clulas de reserva so precursoras da metaplasia escamosa.

Papanicolaou,
400x. Clulas de reserva ao
lado de clulas endocervicais
(seta). Essa associao bastante comum nos esfregaos,
refletindo a sua vizinhana na
histologia.
15
16
Figura 16 - Amostra cervical. Citologia de meio lquido,

Papanicolaou, 400x. Clulas
metaplsicas imaturas. Observar o tamanho das clulas,
que similar ao das clulas parabasais. Nesta figura,
as clulas metaplsicas no
apresentam prolongamentos
citoplasmticos. Observar as
fendas intercelulares (setas),
uma caracterstica da metaplasia.

Papanicolaou,
400x. Clulas metaplsicas
escamosas imaturas com
prolongamentos citoplasmticos, ncleos arredondados
exibindo bordas regulares,
cromatina finamente granular
e alguns nuclolos ou cromocentros.
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17
18

Papanicolaou,
escamosas maduras. Apresentam tamanho aproximado
quele das clulas intermedirias, mas o citoplasma das
clulas metaplsicas, como
observado nesta figura, mais
denso e polimorfo. O tipo de
agrupamento lembrando um
mosaico ou um calamento
de pedras caracterstico das
clulas metaplsicas.
Figura 17 - Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
escamosas em fase final de
maturao exibindo colorao
citoplasmtica bifsica, com o
ectoplasma corado em azul e
o endoplasma em rosa. Nesta
figura o endoplasma mostra
microvacuolizao refletindo
alteraes degenerativas.
19
20
Figura 19 - Desenho ilustrativo representando as

caractersticas das clulas
metaplsicas escamosas em
diferentes estgios de maturao, no esfregao cervicovaginal. H frequentes prolongamentos citoplasmticos
e alguns ncleos se mostram
fragmentados (cariorrexe),
como indicam as setas.
escamosas
imaturas.
As
clulas desta figura exibem
citoplasma delicado e ncleos
arredondados com cromatina
finamente granular.
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Clulas glandulares Endocervicais

21
22
Figura 22 - Desenho ilustrativo representando as clulas colunares endocervicais.

Quando so vistas lateralmente, assumem a forma colunar, podendo raramente
apresentar clios. Quando as
clulas endocervicais so vistas de frente, apresentam aspecto poligonal, com limites
definidos. H algumas clulas
metaplsicas escamosas na figura (crculo).
Figura 21 - Epitlio colunar

simples, mucossecretor endocervical. Histologia, HE,
100x.
23
24

Papanicolaou,
400x. Conjuntos em paliada de clulas endocervicais.
As clulas so vistas lateralmente e mostram a forma colunar tpica, com citoplasma
delicado, ncleos localizados
na regio basal, redondos ou
ovalados, com cromatina finamente granular. Observar
a constrio do citoplasma
prximo ao ncleo (seta).

Papanicolaou,
100x. Clulas endocervicais.
Estas clulas so vistas de
frente representando conjunto em favo de mel. O
citoplasma claro e h manuteno da polaridade nuclear
(distncia similar entre os
ncleos).
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26

Papanicolaou,
400x. Clulas endocervicais
colunares ciliadas (setas). Observar a zona mais densa do
citoplasma (placa terminal),
onde os clios esto inseridos.
H tambm ncleos desnudos de origem endocervical
com alteraes degenerativas
(aspecto vazio dos ncleos,
sem evidncia da granulao
cromatnica) e raras clulas
escamosas.

Papanicolaou,
400x. Numerosas clulas endocervicais mucossecretoras
vistas lateralmente. O citoplasma cianoflico, s vezes
globoso (setas), com bordas
bem delimitadas. Os ncleos
localizados na regio basal
so ovalados, com cromatina
finamente granular.
27
28
Papanicolaou,
100x. Grande fragmento de
mucosa endocervical, obtido
atravs da colheita vigorosa
do canal endocervical com a
escovinha (artefato de escova). Neste caso, encontramos aberturas glandulares
na sua intimidade (setas). As
glndulas so revestidas por
uma nica camada de clulas
com ncleos na regio basal,
caracterizando a sua natureza
benigna.

Papanicolaou,
400x. Duas glndulas endocervicais revestidas por uma
nica camada de clulas sem
estratificao nuclear (artefato de escova).
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Clulas Endometriais
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30
Papanicolaou,
100x. Agrupamentos de clulas endometriais apresentando duplo contorno, com clulas do estroma endometrial
profundo no centro (seta) e
clulas glandulares na periferia (seta vermelha). H clulas do estroma endometrial
superficial na vizinhana.
Este padro (xodo menstrual) mais comum entre o 4
e o 8 dia do ciclo menstrual.

Papanicolaou,
400x. Em detalhe, arranjo esfrico com duplo contorno de
clulas endometriais glandulares na periferia e estromais
profundas no centro. As clulas do estroma endometrial
profundo so s vezes alongadas com acentuada sobreposio.
31
32

Papanicolaou,
400x. Clulas do estroma
endometrial superficial. Observar o pequeno tamanho
das clulas, o citoplasma delicado, s vezes espumoso, e
os ncleos de forma variada.
Estas clulas so idnticas a
histicitos.

Papanicolaou,
400x. Clulas do estroma
endometrial profundo. O citoplasma destas clulas
escasso, mal delimitado, resultando na aparncia de ncleos desnudos muitas vezes
fusiformes, com cromatina
grosseiramente granular.
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Clulas do Segmento Uterino Inferior

33
34
Papanicolaou,
100x. Clulas do segmento
uterino inferior. Nesta figura, observamos os dois componentes: estromal (seta) e
glandular (seta dupla). As
clulas estromais exibem
ncleos ovalados e mostram
sobreposio. As clulas glandulares esto agrupadas em
arranjo tubular, onde se observa paliada de ncleos
na periferia.

Papanicolaou,
400x. Arranjo tubular de clulas glandulares do segmento uterino inferior. Observar
a borda reta do arranjo, dada
pelas clulas em paliada.
35
36
Papanicolaou,
100x. Clulas estromais do
segmento uterino inferior.
Elas so mais comuns nos
esfregaos que as clulas
glandulares. Apresentam-se
alongadas com limites indistintos e sobreposio nuclear.
Observar que na periferia dos
agrupamentos as clulas se
dispem mais frouxamente
(seta). Parece haver um capilar entre as clulas estromais
(seta dupla).

Papanicolaou,
400x. Ala capilar circundada pelas clulas estromais do
segmento uterino inferior.
O encontro de capilar, como
mostrado nesta figura, acompanha frequentemente as
clulas do segmento uterino
inferior, auxiliando no seu reconhecimento.
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Clulas No Epiteliais
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100x. O fundo (rea entre as
clulas epiteliais) preenchido
por hemcias bem conservadas.
Elas coram em laranja ou
vermelho, so redondas e
anucleadas. Hemcias ntegras,
como mostradas nesta figura,
so resultantes de trauma na
colheita da amostra citolgica.
Quando as hemcias recobrem
extensamente
as
clulas
epiteliais, podem impedir o seu
estudo, nesse caso tornando a
amostra insatisfatria para a
avaliao.
38
cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. As hemcias quando
so lisadas, como nesta figura,
constituem um material granular
(fibrina). Esta substncia pode
se associar a cncer invasivo,
mas no exclusivo, podendo
aparecer em processos benignos
acompanhados de ulcerao
(inflamao acentuada).
39
40
400x. Vrios neutrfilos.
bem evidenciada aqui a
multilobulao dos ncleos.
Quando os neutrfilos so
numerosos e se sobrepem
s clulas epiteliais, muitas
vezes no possvel o seu
estudo. A amostra ento
considerada
insatisfatria
para a avaliao, e uma
nova colheita citolgica
indicada aps o tratamento
do processo inflamatrio.
400x. Linfcitos em vrios
estgios de maturao. Os
linfcitos
pequenos
so
considerados em repouso
ou maduros (setas pretas),
enquanto que os linfcitos
grandes so ativados ou
imaturos (setas vermelhas).
esse polimorfismo (linfcitos
de diferentes tamanhos)
que caracteriza a condio
conhecida como cervicite
crnica folicular.
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41
42

Papanicolaou,
400x. Histicitos e um
macrfago (seta). Observar
o citoplasma delicado, s
vezes multivacuolizado ou
espumoso, de limites mal
definidos.

Papanicolaou,
400x. Numerosos histicitos
e macrfagos (setas). Os
macrfagos so histicitos
que adquiriram a propriedade
de fagocitar partculas ou
restos celulares.
43
44

Papanicolaou,
400x. Imersos em substncia
mucoide h dois histicitos, o
da direita multinucleado. Observar o citoplasma espumoso caracterstico dessas clulas. Na clula multinucleada,
os ncleos tm caractersticas
similares entre si e so distribudos aleatoriamente. Os
histicitos
multinucleados
so relativamente comuns
em esfregaos atrficos, desconhecendo-se o seu significado.

Papanicolaou,
400x. Fundo hemorrgico
contendo linfcitos e alguns
plasmcitos (setas) s vezes
degenerados. Os plasmcitos
exibem ncleos excntricos e
cromatina grosseira.
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Outros Elementos Encontrados nos Esfregaos

45
46

Papanicolaou,
100x. Material mucoide homogneo, aqui corado em
rosa, em meio ao qual identificamos alguns conjuntos de
clulas glandulares endocervicais. O muco produzido
pelas clulas endocervicais,
da a sua frequente associao.

Papanicolaou,
100x. Muco em folha de samambaia, tpico do perodo
ovulatrio, raramente observado nos esfregaos. Este padro peculiar se deve cristalizao do muco pela ao
estrognica.
47
48

Papanicolaou,
400x. Esfregao atrfico com
vrias clulas parabasais revelando alteraes degenerativas. Estruturas basoflicas
so assinaladas por setas e
so conhecidas como glbulos azuis. A sua origem incerta, podendo corresponder
a depsitos de muco espesso
ou representar clulas parabasais degeneradas.

Papanicolaou,
400x. Numerosos espermatozoides. Uma das normas na
colheita do material citolgico cervicovaginal a abstinncia sexual de pelo menos
24 a 48 horas antes. Quando
no respeitada essa advertncia podem ser encontrados
inmeros espermatozoides,
como mostrados na figura.
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Papanicolaou,
100x. Material denso, basoflico, s vezes cobrindo amplamente as clulas epiteliais, o
que pode resultar em amostra
insatisfatria para a avaliao. Tal material, um contaminante, corresponde a creme vaginal utilizado para fins
teraputicos. Recomenda-se
interromper o uso de creme
pelo menos uma semana antes da colheita da amostra citolgica.

Papanicolaou,
400x. O talco das luvas cirrgicas utilizadas pelo profissional na hora da colheita da
amostra citolgica pode contaminar o esfregao, como
observado nesta figura. Representam cristais que so
birrefringentes e assumem
um aspecto de cruz de malta (seta).
51

Papanicolaou,
400x. Aspergillus. Conidiforo com vescula e cadeias de
condias. Fungo de contaminao. A exposio prolongada do esfregao no ar (quando
fixados em carbowax) facilita
a contaminao.
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2 Citologia Inflamatria
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A citologia contribui para o reconhecimento e a avaliao da intensidade dos processos inflamatrios do trato genital, em certos casos

estabelecendo a natureza do agente causal.

As causas dos processos inflamatrios compreendem trauma, substncias txicas, diminuio ou interrupo do fluxo sanguneo, agentes
fsicos como o calor e irradiao, alm de micro-organismos patgenos. As seguintes caractersticas citolgicas so relacionadas inflamao:

Tipo e intensidade do exsudato - Pode ser representado pelo predomnio de leuccitos polimorfonucleares neutrfilos e picitos nos
processos inflamatrios agudos. Nos processos inflamatrios crnicos so frequentes os linfcitos, plasmcitos e histicitos. Quando os neutrfilos
e picitos recobrem reas extensas da amostra se sobrepondo s clulas epiteliais, pode impossibilitar o estudo oncolgico (amostra insatisfatria
para a avaliao). importante observar que nem sempre os processos inflamatrios se acompanham de leuccitos no esfregao citolgico. Por
outro lado, na segunda fase do ciclo menstrual (ao da progesterona) os neutrfilos podem ser numerosos mesmo sem inflamao. A presena de
hemcias bem e mal conservadas pode se associar a processos inflamatrios severos e mais comum em mulheres ps-menopausadas devido
atrofia do epitlio.

Alterao do padro celular - Consiste na mudana do tipo celular predominante no esfregao, esperado para a idade da paciente. Assim,
mulheres na fase reprodutiva, quando portadoras de inflamao genital severa, podem mostrar um predomnio anormal de clulas escamosas
parabasais, devido eroso do epitlio (destruio das camadas superficiais).

Degenerao e necrose celular - Alteraes celulares (citoplasmticas e nucleares) so comuns nos processos inflamatrios. No
citoplasma incluem vacuolizao, halos perinucleares, anfofilia, pseudoeosinofilia, limites citoplasmticos mal definidos, entre outros. Com relao
ao ncleo pode ocorrer tumefao ou retrao, perda da demarcao bem definida das suas bordas, perda dos detalhes de cromatina conferindo
uma aparncia homognea ao ncleo, hipo ou hipercromasia. Como sinais de necrose podem ser vistos picnose (cromatina condensada), cariorrexe
(fragmentao do ncleo) e carilise (dissoluo nuclear).

Alteraes reativas - Incluem hipercromasia, espessamento uniforme da borda nuclear, cromatina com granulao mais grossa, nuclolo
s vezes proeminente, especialmente nas clulas endocervicais, e bi ou multinucleao tambm mais comum nas clulas endocervicais.
2.1 Microbiologia Vaginal
2.1.1 Bactrias

Lactobacillus vaginalis (bacilos de Dderlein) - um bacilo que representa a flora bacteriana padro, fisiolgica. As enzimas
do micro-organismo induzem destruio proteoltica (citlise) das clulas epiteliais escamosas intermedirias ricas em glicognio. Este
metabolizado com a produo de cido ltico, responsvel pelo pH cido da vagina. O padro citolgico caracterstico da citlise o aparecimento
de fragmentos citoplasmticos e ncleos desnudos. Ocorre predomnio de lactobacilos na fase lutenica do ciclo menstrual, na gravidez e no incio
da menopausa.
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Gardnerella vaginalis - Representa um cocobacilo que tem a propriedade de aderir ao citoplasma das clulas superficiais e intermedirias
(clulas-guia). Os micro-organismos so mais facilmente identificados nas bordas citoplasmticas. A Gardnerella frequentemente associada
a outras bactrias, constituindo o quadro conhecido como vaginose bacteriana. O esfregao no contm bacilos de Dderlein e h escassez de
neutrfilos.

Cocos - Em 30% dos casos correspondem a estreptococos. Essas bactrias se desenvolvem em pH alcalino.

Actinomyces - Esta bactria geralmente associada ao uso de DIU, numa frequncia aproximada de 10%. No esfregao, esses micro-organismos se apresentam como estruturas filamentosas, ramificadas em ngulo agudo, basoflicas. Os filamentos se irradiam a partir de um
centro denso e escuro.

Leptothrix vaginalis - So bactrias filamentosas encurvadas em forma de S, U ou se apresentam enoveladas. Associam-se a Trichomonas
em 75% a 80% dos casos.
2.1.2 Fungos

O fungo mais comum nas infeces do trato genital inferior a Candida sp. Este micro-organismo pode se associar ou no a sintomas
como prurido e corrimento vaginal esbranquiado, espesso. A Candida aparece nos esfregaos sob a forma de pseudo-hifas (septadas, s vezes
com ramificao aguda) e esporos redondos ou ovais. As pseudo-hifas muitas vezes se dispem abaixo de conjuntos de clulas epiteliais e so
mais facilmente visualizadas quando se altera o foco do microscpio, exteriorizando-se na extremidade mais frouxa dos agrupamentos celulares.
conveniente tambm examinar as margens do esfregao, j que podem exibir um certo grau de dessecao e consequentemente resultar no
aumento artefatual especialmente dos esporos, facilitando a sua identificao. A infeco por Candida sp. associada geralmente a concentraes
de neutrfilos e picitos. Habitualmente h alteraes celulares degenerativas (pseudoeosinofilia, halos perinucleares e retrao da borda nuclear)
e reativas (tumefao nuclear).

2.1.3 Trichomonas vaginalis

Trata-se de um protozorio que aparece nos esfregaos como estruturas redondas ou ovais. O citoplasma geralmente cora cinza-azulado e
pode conter grnulos vermelho-amarronzados. O ncleo excntrico, semitransparente, levemente basoflico, mal definido. importante visualizar
o ncleo do parasita para diferenci-lo principalmente de restos de citoplasma, muco e neutrfilos degenerados. H alteraes significativas nos
esfregaos em associao com a infeco por Trichomonas vaginalis. Alm do exsudato purulento difuso, comum o encontro de acmulos de
neutrfilos se sobrepondo s clulas epiteliais degeneradas conhecidos como balas de canho. As alteraes celulares degenerativas consistem
em pseudoeosinofilia, halos perinucleares e tumefao nuclear. Pode ocorrer necrose celular representada por cariorrexe e carilise.
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2.1.4 Vrus Herpes simplex genitalis

um vrus que determina leses cutneas e mucosas sob a forma de ppulas ou vesculas que se rompem na sua evoluo, com consequente
desenvolvimento de eroses. Nos esfregaos h caractersticas celulares distintas. As alteraes ocorrem nas clulas escamosas parabasais,
metaplsicas imaturas e endocervicais. Provocam inicialmente citomegalia (aumento da clula como um todo) e cariomegalia (aumento nuclear).
Depois o ncleo adquire um aspecto fosco, devido a alteraes da estrutura cromatnica. A cromatina restante se amolda contra o folheto interno da
membrana nuclear, determinando o espessamento da borda nuclear. Encontramos tambm multinucleao com amoldamento nuclear e s vezes
incluses intranucleares. O citoplasma das clulas acometidas denso, opaco, devido a alteraes do citoesqueleto e necrose por coagulao.
2.2 Cervicite Crnica Folicular

Representa uma condio inflamatria caracterizada pela proliferao de folculos linfoides com centros germinativos no estroma do colo
uterino. Pode ocorrer em qualquer idade, porm mais comum em mulheres ps-menopausadas. Aproximadamente metade dos casos associada
com infeco por Chlamydia trachomatis. A cervicite folicular diagnosticada em cerca de 0,5% dos esfregaos cervicais.

Nas amostras citolgicas h linfcitos em diferentes estgios de maturao predominantemente inativados. Esses linfcitos podem apresentar
ocasionais mitoses. Identificam-se ainda macrfagos de corpos tingveis (contendo linfcitos degenerados intracitoplasmticos) e s vezes capilares.
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Alteraes Citolgicas gerais

1

Exsudato purulento (numerosos neutrfilos e picitos)
recobrindo as clulas escamosas. A amostra insatisfatria, j que o objetivo do
teste a pesquisa de leses
pr-cancerosas, diagnosticadas atravs das alteraes nas
clulas escamosas. Nesses casos, deve ser registrada a condio inflamatria e se possvel o agente etiolgico, com
a recomendao de tratar a
infeco e repetir posteriormente a colheita citolgica.
Figura 2 - Vacuolizao citoplasmtica. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou,
400x. Clula escamosa parabasal exibindo mltiplos
vacolos citoplasmticos de
natureza degenerativa. Este
tipo de alterao comum
nos processos inflamatrios e
se deve a distrbios na troca
de gua entre os meios intra e
extracelular.
Figura 4 - Anfofilia citoplasmtica. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Clulas escamosas exibindo
anfofilia (afinidade pelos corantes cidos e bsicos, resultando na mistura de cores
azul e rosa) (setas). H tambm microvacuolizao citoplasmtica (seta dupla), halos
perinucleares e tumefao
nuclear.
Figura 3 - Pseudoeosinofilia citoplasmtica. Esfregao

400x. Agrupamento de clulas escamosas intermedirias
exibindo pseudoeosinofilia
(clulas que habitualmente
se coram em azul passam a
apresentar cor rosa) e tumefao nuclear. Alguns ncleos
mostram nuclolo.
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2 CItOlOgIA INflAMAtRIA
6
Figura 5 - Bala de canho.
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Acmulo
de neutrfilos e picitos sobre uma clula escamosa degenerada (bala de canho)
(seta). Acima, uma clula
escamosa intermediria com
anfofilia, colorao heterognea do citoplasma e binucleao (seta dupla). A cromatina finamente granular com
cromocentros (massas esfricas de cromatina). esquerda, clula escamosa com halo
perinuclear.
Figura 6 - Tumefao nuclear. Esfregao cervicovaginal,

escamosas intermedirias e
parabasais. Observar a pseudoeosinofilia citoplasmtica
de algumas clulas (setas).
H aumento nuclear difuso.
tambm evidente a leve irregularidade das bordas nucleares devido ao enrugamento
da membrana nuclear (setas
duplas).
Figura 8 - Alteraes celulares reativas. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou,
escamosas imaturas com tumefao nuclear, grumos esfricos de cromatina (cromocentros) e espessamento das
bordas nucleares. Correspondem a alteraes reativas associadas s vezes a processos
inflamatrios.
Figura 7 - Cariorrexe. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Em alguns processos inflamatrios intensos
pode se evidenciar necrose
celular, nesta figura representada por cariorrexe (fragmentao dos ncleos em mltiplos pedaos) (setas).
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10
Figura 9 - Vacuolizao
citoplasmtica. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
escamosas com alteraes
degenerativas. H frequente
microvacuolizao citoplasmtica.
Figura
10
Clulas
endocervicais com alteraes
reativas. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Observar ncleos volumosos
com variao do tamanho e
nuclolos proeminentes.
11
12
Figura 12 - Alteraes reativas. Amostra cervical,

citologia de meio lquido,
Papanicolaou, 400x. Agrupamento de clulas escamosas intermedirias exibindo
citoplasma mal delimitado,
s vezes halos perinucleares,
raramente pseudoeosinofilia, tumefao nuclear, leve
ondulao da borda nuclear
(setas), hipocromasia nuclear
e cromatina finamente granular com cromocentros.
Figura 11 - Alteraes reativas em clulas endocervicais.

Esfregao
cervicovaginal,
endocervicais multinucleadas
podem se associar inflamao.
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Cervicite Crnica folicular

13
14
Figura 14 - Cervicite crnica

folicular. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Linfcitos em diferentes estgios de maturao e alguns
neutrfilos. Os linfcitos
pequenos apresentam a cromatina mais compacta, enquanto os linfcitos grandes
ativados exibem cromatina
mais aberta.

Esfregao hemorrgico com
numerosos linfcitos. Presena de clulas escamosas.
15
16

Linfcitos em vrios estgios
de maturao. Os linfcitos
inativados so pequenos (setas pretas) e os grandes (setas
vermelhas) so os linfcitos
ativados ou imaturos. H macrfagos de corpos tingveis
(setas verdes).

Linfcitos
predominantemente ativados e algumas figuras de mitose (setas).
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Microbiologia vaginal - Bactrias

17
18
Figura 18 - Citlise e
lactobacilos. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. A citlise demonstrada por restos citoplasmticos
e ncleos desnudos de clulas
epiteliais escamosas do tipo
intermedirio. Esta condio
se deve ao dos lactobacilos
que metabolizam o glicognio
intracitoplasmtico em cido
ltico. Os lactobacilos (bacilos
de Dderlein) so vistos
nesta figura como bastes
basoflicos disseminados.
Figura 17 - Citlise. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Restos de

citoplasma e numerosos ncleos desnudos originados
de clulas escamosas intermedirias (citlise) devido
ao dos lactobacilos. Este
micro-organismo representa
a flora microbiana padro em
pacientes saudveis.
19
20
Figura 20 - Bacilos difteroides. Esfregao cervicovaginal,
escamosas sobrepostas por
bacilos formando contas, com
as extremidades arredondadas (seta), caractersticos
dos bacilos difteroides. Estas
bactrias so gram-positivas
e aerbicas, responsveis por
inflamaes cervicovaginais
em aproximadamente 1,2%
dos casos. No se evidenciam
bacilos de Dderlein nesta figura.
Figura 19 - Fusobacterium
sp. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Correspondem a bacilos longos
e finos. Assemelham-se ao
Leptothrix vaginalis, diferenciando-se deste pelo menor tamanho. Fusobacterium
mostra associao com Candida sp. em aproximadamente 20% dos casos.
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22
Figura 21 - Bactrias cocoides. Esfregao cervicovaginal,

escamosas
intermedirias.
Bactrias cocoides representando um arranjo em cadeia
(seta).
Figura 22 - Flora vaginal

mista. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Bacilos e cocos disseminados
(flora mista).
23
24
Figura 23 - Gardnerella
vaginalis. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
100x. Clulas escamosas superficiais e intermedirias
com alteraes inflamatrias
discretas. Observar a concentrao de bactrias em
alguns setores (especialmente na vizinhana das bordas
citoplasmticas),
bastante
caracterstica da infeco por
Gardnerella vaginalis. A escassez de neutrfilos tambm
comum nessa infeco.
Figura 24 - Gardnerella vaginalis. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O

fundo rico em cocobacilos
que se concentram em algumas reas, conferindo um
aspecto granular. Observar
a raridade de leuccitos. No
centro da figura h duas clulas-guia (clulas escamosas maduras com citoplasma
grumoso devido propriedade de aderncia da Gardnerella vaginalis).
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Figura 26 - Actinomyces
sp. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x.
As
bactrias so filamentosas
e se irradiam a partir de um
centro denso, escuro. H uma
associao frequente desse
micro-organismo com o uso
prolongado de DIU.
Figura 25 - Falsa clula-guia. Amostra cervical, citologia de meio lquido, Papanicolaou, 400x Clula escamosa
intermediria com bacilos
sobrepostos dando a falsa impresso de clula-guia.
27
28
Figura 28 - Leptothrix
vaginalis. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
H nesta figura bactrias
cocoides
e
Leptothrix
vaginalis, alm de clulas
escamosas. Leptothrix
uma bactria anaerbica,
filamentosa,
enovelada,
no ramificada. Este micro-organismo
se
associa
frequentemente infeco
por Trichomonas vaginalis.
Figura 27 - Actinomyces sp.

Amostra cervical, citologia de
meio lquido, Papanicolaou,
400x. Observar as bactrias
de
aspecto
filamentoso,
irradiadas a partir de um
centro escuro, basoflico.
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fungos
29
30
Figura 30 - Candida sp.

Esfregao
cervicovaginal,
escamosas intermedirias e
numerosos esporos. A Candida
sp. pode atuar como saprfita,
no se evidenciando alteraes
celulares inflamatrias, como
mostrado nesta figura.
Figura 29 - Candida sp.

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Pseudo-hifas septadas e esporos
representando Candida sp.
ao lado de clulas escamosas
maduras.
31
32
Figura 32 - Aspergillus.
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x.
O
Aspergillus um fungo
contaminante. Observar que,
diferentemente da Candida,
as hifas so ramificadas em
ngulos de 45 e se sobrepem
s clulas escamosas.
Figura 31 - Candida sp. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Fundo

hemorrgico. Os esporos circundados por cpsula (halo
claro) podem corresponder a
Candida glabrata. Esta espcie no forma pseudo-hifas.
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Protozorios
33
fragelos anteriores
corpo parabasal
membrana ondulante
ncleo
axostilo
Figura 33 - Desenho representando a morfologia do Trichomonas vaginalis

Nos esfregaos cervicais corados pela tcnica de Papanicolaou os parasitas so piriformes,
corando palidamente em cinza-esverdeado ou s vezes em rosa, com limites mal
definidos. No observamos os flagelos ou a membrana ondulante. As nicas estruturas
visveis so o ncleo excntrico e s vezes o axostilo, este identificado como uma linha
tnue cruzando o corpo do protozorio.
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34
35
Figura 34 - Fundo purulento associado infeco

por Trichomonas vaginalis.
Esfregao
cervicovaginal,
escamosas com alteraes
inflamatrias permeadas por
incontveis neutrfilos e picitos. comum esse padro
citolgico na infeco por Trichomonas vaginalis.
Figura 35 - Balas de canho. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Acmulos de neutrfilos e
picitos recobrindo clulas
epiteliais degeneradas (balas
de canho). Este padro de
concentrao de neutrfilos
comum na infeco por Trichomonas, embora no seja
especfico.
36
37
Figura 36 - Trichomonas
vaginalis. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
H vrios Trichomonas vaginalis com ncleos elpticos
corados fracamente pela hematoxilina. A identificao
dos ncleos do protozorio
permite a sua diferenciao
com restos de citoplasma ou
depsitos de muco. H ainda
clulas escamosas com pseudoeosinofilia, algumas exibindo halos perinucleares.
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Figura 37 - Trichomonas
vaginalis e Leptothrix vaginalis. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Os parasitas so piriformes,
cianoflicos, com ncleos excntricos, semitransparentes
(setas). As bactrias filamentosas, encurvadas, correspondem a Leptothrix vaginalis.
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vrus
38
39
Figura 39 - Alteraes citopticas pelo herpes-vrus.

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 100x. Vrias
clulas gigantes multinucleadas. Nesse aumento microscpico a suspeita principal
de infeco pelo herpes-vrus.
Contudo, fundamental o
estudo dos ncleos dessas clulas com a objetiva de maior
aumento para assegurar essa
possibilidade.
Figura 38 - Ilustrao representando as alteraes citopticas pelo herpes-vrus.

Clula gigante multinucleada
com amoldamento nuclear,
rarefao da cromatina, espessamento das bordas nucleares e incluses intranucleares. H ainda uma clula
mononucleada e outra binucleada apresentando rarefao da cromatina na fase inicial da infeco.
40
41

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Clulas mono e multinucleadas,
estas ltimas com amoldamento nuclear. H rarefao
da cromatina de diferentes
gradaes. Observar a borda
nuclear espessa em muitos
ncleos devido marginao
da cromatina.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. H multinucleao,
amoldamento
nuclear e rarefao da cromatina. Presena de incluses
(setas).
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43

Citologia crvico vaginal,
multinucleadas
revelando
amoldamento nuclear, rarefao da cromatina e incluses intranucleares.

Esfregao
cervicovaginal,
mononucleadas e multinucleadas exibindo aumento nuclear, rarefao da cromatina
e incluses intranucleares.
44
45
Figura 45 - Clulas endocervicais reativas simulando

alteraes citopticas pelo
herpes-vrus. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
exibindo multinucleao e
nuclolos. Apesar da semelhana com as alteraes citopticas pelo herpes-vrus,
no se observa nesta figura a
cromatina rarefeita comum
na infeco viral.

Citologia cervicovaginal, Papanicolaou, 1000x. Clulas
epiteliais multinucleadas com
amoldamento nuclear, rarefao da cromatina, borda
nuclear espessada e incluso
intranuclear (seta).
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3 Alteraes Celulares
Reativas
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3 Alteraes Celulares Reativas
3. 1 Reparao

o processo de renovao celular que ocorre aps destruio tecidual por diferentes causas, como processos inflamatrios severos, bipsia,
cauterizao ou radioterapia. As clulas de reparao envolvem tanto clulas epiteliais como mesenquimais, dependendo da gravidade da leso.
A maioria das clulas de reparao epiteliais derivada das glandulares endocervicais, metaplsicas escamosas imaturas e mais raramente de
origem escamosa. Na fase inicial do processo h uma atividade celular geral aumentada, caracterizada por alteraes citoplasmticas e nucleares.
Em alguns casos as clulas no processo de reparao apresentam alteraes nucleares significativas, difceis de diferenciar daquelas associadas
s neoplasias malignas. Nessa situao, o processo de reparao chamado atpico e est includo na categoria atipia de clulas escamosas de
significado indeterminado (ASC). Mais informaes sobre o tema so apresentadas no captulo 6.

Caractersticas citolgicas do processo de reparao:

Fundo inflamatrio.
Agrupamentos unidirecionais de clulas com citoplasma abundante, de colorao varivel, delicado, s vezes com prolongamentos, com
limites geralmente mal definidos. Clulas isoladas so raras.
Ncleos volumosos, redondos ou ovais, nicos ou mltiplos, com bordas regulares.
Cromatina finamente granular.
Nuclolo proeminente, nico ou mltiplo, redondo a oval.
Mitoses tpicas s vezes.
Caractersticas citolgicas do processo de reparao atpica:
Grupos celulares mais desorganizados, s vezes pseudosinccios (polaridade nuclear alterada) e eventuais clulas isoladas.
Ncleos com a anisocariose (variao no tamanho dos ncleos das clulas que constituem o agrupamento) mais significativa, hipercromasia
e cromatina com granulao mais grosseira, s vezes irregularmente distribuda.
Nuclolo pode ser atpico (mltiplo ou com alterao da forma).
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Como j referido anteriormente, a reparao deve ser diferenciada das neoplasias malignas, especialmente o carcinoma escamoso no
queratinizante de grandes clulas e o adenocarcinoma.

Os principais pontos favorecem reparao:

Ausncia de ditese tumoral (ver captulo 8).
Clulas isoladas raras ou ausentes.
Relao ncleocitoplasmtica baixa.
Bordas nucleares lisas.

Como j comentado anteriormente, a reposio tecidual acontece geralmente atravs da proliferao concomitante epitelial e mesenquimal.
Com relao ao tecido conjuntivo, h o desenvolvimento de tecido de granulao que posteriormente resultar em fibrose. Os esfregaos cervicais
podem conter ento no somente clulas de reparao epiteliais, mas tambm fibroblastos jovens, reativos, isolados e agrupados, estes provenientes
do estroma. Eles so reconhecidos pela sua forma alongada, o citoplasma cianoflico e o ncleo nico acompanhando a forma da clula, s vezes
com nuclolo. Tambm podem se observar capilares na fase inicial do processo.
3.2 Alteraes Celulares Associadas ao Dispositivo Intrauterino (DIU)

O uso do DIU em algumas ocasies se associa a alteraes reativas das clulas endometriais, endocervicais e/ou metaplsicas escamosas.
Essas alteraes envolvendo os ncleos podem ser significativas, simulando s vezes neoplasias malignas, especialmente adenocarcinoma.

Nas usurias do DIU as clulas endometriais podem descamar em qualquer poca do ciclo menstrual. No esfregao essas clulas se apresentam
isoladas ou agrupadas. Podem revelar grandes vacolos citoplasmticos, s vezes infiltrados por neutrfilos (leucofagocitose), aumento nuclear
com leve hipercromasia, alguns adensamentos de cromatina e nuclolo.

Quanto s clulas endocervicais, podem aparecer como clulas colunares grandes, hipervacuolizadas, s vezes com neutrfilos
intracitoplasmticos, ncleos aumentados de volume com variao do tamanho e hipercromasia.
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3 Alteraes Celulares Reativas
3.3 Alteraes Celulares Associadas Radioterapia

As alteraes celulares induzidas pela irradiao aplicada no tratamento de cncer, especialmente do tipo escamoso, podem ser precoces
ou agudas (persistem at 6 meses aps o trmino do tratamento) e de longa durao ou crnicas, quando as alteraes celulares se prolongam por
muito mais tempo, s vezes durante anos. A seguir, as alteraes celulares que podem se associar radioterapia.

Alteraes citoplasmticas:

Vacuolizao.
Citomegalia.
Policromasia (anfofilia) ou colorao plida.
Sobreposio ou infiltrao leucocitria.
Bordas citoplasmticas mal definidas.
Pseudocanibalismo.
Projees citoplasmticas.
Clulas gigantes multinucleadas.
Clulas bizarras com alongamento do citoplasma e do ncleo.
Histicitos mono e multinucleados.
Alteraes nucleares:
Aumento nuclear.
Anisocariose.
Binucleao e/ou multinucleao.
Macronuclolo que pode ser mltiplo.
Cariorrexe e cariopicnose.
Associao com processo de reparao.

importante registrar que, apesar das alteraes nucleares significativas, a relao nucleocitoplasmtica geralmente no se apresenta
alterada. Na fase crnica, podem persistir algumas das manifestaes celulares associadas ao efeito precoce da radioterapia, principalmente
citomegalia, anfofilia e ncleos aumentados de volume com leve hipercromasia.
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3.4 Alteraes Associadas Deficincia de cido Flico

A deficincia de cido flico mais comum em mulheres ps-menopausadas, grvidas e nas usurias de contraceptivos orais. As alteraes
citolgicas so s vezes similares quelas associadas radioterapia.

Nos esfregaos citolgicos as seguintes caractersticas podem ser evidenciadas:
Macrocitose aumento citoplasmtico e nuclear (cerca de duas vezes o tamanho do ncleo normal), com manuteno da relao
nucleocitoplasmtica.
Prega longitudinal e dobramento nuclear.
Bi ou multinucleao.
Citoplasma plido, s vezes com anfofilia.
Vacuolizao citoplasmtica.
Formas celulares bizarras, s vezes com projees citoplasmticas.
Neutrfilos com ncleos hipersegmentados (seis ou mais lobos).
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3 AltERAES CElUlARES REAtIvAS
Clulas de Reparao
1
Epitlio Escamoso Estratificado

Leso Tecidual
Tecido Fibroconjuntivo
Clulas Inflamatrias e Fibroblastos
Capilares
Clulas de Reparao
Epiteliais - Histologia
Clulas
de
Reparao
Mesenquimais - Histologia
Figura 1 - As Principais Fases do Processo

de Reparao
a - H perda de tecido epitelial e fibroconjuntivo,
resultante de trauma, infeco, entre outros. H
a migrao de clulas inflamatrias, inicialmente
neutrfilos, depois macrfagos, com o objetivo
de eliminar clulas mortas e outros detritos,
realizando a limpeza da rea da leso.
b - H neoformao de capilares na rea onde
ocorreu a perda de tecido (rea da leso).
c - As clulas epiteliais das margens da leso
comeam a proliferar e a migrar para a rea do
defeito, constituindo inicialmente uma nica
camada de clulas que apresentam intensa
atividade metablica (clulas de reparao).
Concomitantemente, fibroblastos tambm da
vizinhana proliferam e migram para a rea da
leso. Essas clulas mesenquimais so jovens,
reativas (clulas de reparao). Ao lado dos
novos capilares, algumas clulas inflamatrias
representam o tecido de granulao.
d - As clulas epiteliais se multiplicam e se
diferenciam, reconstituindo o epitlio, que
idntico ao original. Os fibroblastos tambm
proliferam e produzem fibras colgenas
progressivamente em maior nmero, ao mesmo
tempo em que ocorre a regresso dos capilares.
Finalmente, h a formao de cicatriz (fibrose).
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Clulas Inflamatrias
Neutrfilos
Macrfagos
Linfcitos
Capilares
Tecido de
Granulao
Fibroblastos
Figura 2 - Ilustrao representando os tipos de clulas

inflamatrias que preenchem inicialmente a rea da perda
de tecido e o desenvolvimento posterior do tecido de
granulao.
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Figura 4 - Clulas de reparao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Agrupamento em monocamada de clulas de reparao
de origem epitelial, revelando
citoplasma abundante, s vezes bem delimitado, ncleos
volumosos, redondos, com
bordas regulares, cromatina
finamente granular e nuclolos proeminentes, s vezes
mltiplos.
Figura 3 - Clulas de reparao. Esfregao cervicovaginal,

escamosas e agrupamento em
monocamada de clulas de
reparao de origem epitelial
esquerda (seta). Observar o
citoplasma abundante e mal
delimitado, ncleos volumosos e nuclolos proeminentes
caractersticos.
Figura 5 - Clulas de
reparao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Agrupamento
frouxo
de
clulas de origem epitelial com
citoplasma abundante, s vezes
com prolongamentos, ncleos
volumosos com variao do
tamanho, redondos ou ovais,
com bordas lisas, cromatina
finamente granular e nuclolos
proeminentes, ocasionalmente
mltiplos. A polaridade nuclear
est mantida, e a relao
nucleocitoplasmtica dentro
dos limites da normalidade,
assinalando natureza benigna.
Figura 6 - Clulas de reparao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Agrupamento discretamente
desorganizado de clulas de
origem epitelial com citoplasma abundante, ncleos volumosos, com bordas regulares,
exibindo cromatina finamente granular e nuclolos proeminentes. Observar a figura
de mitose (seta).
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tecido de granulao
7
Figura 8 - Fibroblastos reativos (clulas de reparao de

origem mesenquimal). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Os ncleos so
alongados, com bordas regulares, cromatina finamente
granular e nuclolos.
Figura 7 - Fibroblastos. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Feixes de

fibroblastos associados a capilar (seta) durante a reposio do tecido conjuntivo.
9
10
Figura 9 - Fibroblastos. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. H vrios

fibroblastos com ncleos reativos associados a linfcitos.
Este quadro citolgico encontrado na etapa inicial do
processo de reconstituio do
tecido perdido.
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Figura 10 - Fibroblastos. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Fibroblastos

contendo frequente nuclolo.
A proliferao dessas clulas
indica que ocorreu previamente destruio significativa de
tecido.

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Clulas de Reparao Atpicas

Todas as figuras a seguir correspondem a casos posteriormente confirmados pela histopatologia ou pela evoluo clnica como reparao, excluindo-se, portanto, neoplasia
maligna.
11
12
Figura 11 - Clulas de reparao atpicas. Esfregao

400x. Clulas de origem epitelial com ncleos volumosos,
anisocariose
significativa,
cromatina s vezes grosseiramente granular. A relao
nucleocitoplasmtica est levemente aumentada em algumas clulas.

400x. H certa desorganizao celular no agrupamento.
Os ncleos so volumosos,
com
bordas
regulares,
nuclolos, exibindo padro
de cromatina mais grosseiro
que o habitualmente visto no
processo de reparao.
13
14

cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas de origem
epitelial exibindo citoplasma
abundante, mal delimitado,
ncleos volumosos com variao do tamanho, cromatina s vezes de distribuio irregular, nuclolos mltiplos,
ocasionalmente de forma
anormal. Mitose (seta).

400x. Os ncleos so volumosos, variando de tamanho,
com cromatina fina, s vezes de distribuio irregular,
e nuclolos proeminentes,
mltiplos. A diferenciao
com carcinoma escamoso
difcil.
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Alteraes Celulares Associadas ao dIU

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16
Figura 16 - Alteraes celulares pelo efeito do DIU.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjunto
papilar representado por clulas endometriais s vezes
com vacolos intracitoplasmticos, ncleos excntricos,
volumosos, com bordas lisas,
cromatina finamente granular e, raramente, pequenos
nuclolos.

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Clulas glandulares endometriais
com grandes vacolos citoplasmticos, ncleos volumosos rechaados para a periferia com hipercromasia e
cromatina borrada.
17
Esfregao
cervicovaginal,
glandulares endometriais levemente degeneradas devido
dessecao. H frequentes
vacolos citoplasmticos empurrando os ncleos para a
periferia, resultando na aparncia de clulas em anel de
sinete. A diferenciao citolgica com adenocarcinoma
extremamente difcil.
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Alteraes Celulares Associadas Radioterapia

19
18
Figura 19 - Alteraes ps-irradiao. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou,
400x. H proeminente vacuolizao citoplasmtica e
o ncleo degenerado. Esta
alterao particularmente
vista na fase inicial, seguindo
a radioterapia.
20
Figura 18 - Quadro ilustrativo das principais alteraes citolgicas

associadas radioterapia
a - Citomegalia.
b - Vacuolizao citoplasmtica.
c - Infiltrao neutroflica e anfofilia
citoplasmtica.
d - Clula pleomrfica com infiltrao neutroflica.
e - Clula pleomrfica com
colora-o citoplasmtica bifsica
(policromasia/anfofilia) e multinucleao.
f - Pseudocanibalismo.
g - Clulas de reparao.
h - Histicito multinucleado.
i - Clula com citomegalia e ncleos
de forma anormal, volumosos, com
cromatina de aspecto borrado.

Papanicolaou,
400x. Clula escamosa necrtica, com citoplasma anfoflico e infiltrao neutroflica
(seta).
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21
22

Papanicolaou,
400x. Histicito multinucleado. Essas clulas so comuns.
Nesta figura, observar a regularidade do tamanho dos ncleos e a cromatina finamente
granular.

Papanicolaou,
400x. Clula pleomrfica,
alongada, com infiltrao
neutroflica.
23
24

Papanicolaou,
400x. Clula gigante pleomrfica com policromasia
(colorao bifsica, com duas
cores distintas) citoplasmtica, ncleos volumosos, mltiplos, e nuclolos.

Papanicolaou,
400x. Clula gigante bizarra
com ncleo de forma anormal e cromatina condensada.
A paciente concluiu recentemente radioterapia por adenocarcinoma de endomtrio.
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Alteraes Celulares Associadas Deficincia de cido Flico - Vitamina B12

26
25
e
Figura 26 - Alteraes associadas deficincia de

cido flico/vitamina B12.
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Citomegalia (seta).
e
a
b
27
c
d
f
Figura 25 - Ilustrao demonstrando algumas das alteraes celulares

associadas deficincia de cido flico
Figura 27 - Alteraes
associadas deficincia de
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Citomegalia. A clula mostra forma
anmala e h anfofilia.
Observar o ncleo dobrado.
a - Citomegalia.
b - Binucleao.
c - Multinucleao.
d - Aumento nuclear.
e - Ncleo dobrado.
f - Prega nuclear.
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29
Figura 28 - Alteraes associadas deficincia de

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Citomegalia. Os ncleos so volumosos
e exibem prega longitudinal.
A borda nuclear lisa, e a cromatina finamente granular.
No h alterao da relao
Figura 29 - Alteraes associadas deficincia de cido

flico/vitamina B12. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Citomegalia. Observar o ncleo dobrado.
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4 Alteraes Celulares
Queratticas
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4 Alteraes Celulares Queratticas
4.1 Hiperqueratose e Paraqueratose

O epitlio escamoso que reveste a ectocrvice e a vagina, alm de responder aos estmulos hormonais durante toda a vida da mulher, pode
ser alvo de estmulos externos, resultando em vrias alteraes morfolgicas benignas. Essas alteraes epiteliais podem ser classificadas como
destrutivas (ou degenerativas), principalmente associadas inflamao, reparativas e protetoras. Dentre as reaes protetoras esto as alteraes
celulares queratticas, que so representadas pela hiperqueratose e a paraqueratose.

O epitlio escamoso da ectocrvice e da vagina do tipo no queratinizado, no exibindo as camadas granular e crnea. Em certas condies,
contudo, especialmente devido irritao crnica, como no prolapso uterino ou aps inflamao e traumatismos, o epitlio sofre hipermaturao
com o aparecimento de uma camada de clulas granulares e queratinizao sobrejacente (estrato crneo). o que se chama de hiperqueratose. Nos
esfregaos, a hiperqueratose representada por escamas anucleadas em nmero varivel. Elas so intensamente eosinoflicas ou orangeoflicas, s
vezes exibindo uma rea clara em substituio ao ncleo perdido, os chamados ncleos fantasmas.

A paraqueratose consiste em queratinizao anormal, com persistncia dos ncleos no estrato crneo do epitlio escamoso estratificado.
Corresponde a mltiplas camadas de clulas escamosas superficiais em miniatura queratinizadas com ncleos picnticos. Pode acompanhar a
hiperqueratose. associada a leses benignas, mas tambm ocorre nas leses pr-cancerosas. Nas amostras citolgicas aparece como clulas em
miniatura poligonais, arredondadas ou alongadas, com citoplasma denso corado em laranja ou vermelho e ncleos picnticos. Elas se mostram
isoladas ou dispostas em pequenos conjuntos alongados ou concntricos (prolas).
4.2 Pseudoparaqueratose

A pseudoparaqueratose referida como clulas orangeoflicas pequenas com ncleos picnticos que aparecem em certas condies, como na
atrofia, e para alguns autores associada hiperplasia microglandular endocervical. O citoplasma orangeoflico das clulas no se deve produo
de queratina, mas decorre de um fenmeno degenerativo (necrose coagulativa). Na hiperplasia microglandular endocervical relacionada ao uso de
contraceptivos orais de longa durao, as clulas pseudoparaqueratticas nos esfregaos so arredondadas ou colunares e aparecem geralmente
na segunda metade de ciclo menstrual, em arranjos lineares, comumente imersas no muco cervical. Em vez do citoplasma homogneo das clulas
paraqueratticas, exibem citoplasma granular ou vacuolizado. Alguns autores acreditam que essas clulas provavelmente representam clulas
colunares endocervicais degeneradas.
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Hiperqueratose
1a
1b
Figura 1b - Detalhe da foto

anterior.
Histopatolgico,
HE, 400x.
Hiperceratose
(camada crnea sem ncleos)
com presena de camada granulosa (setas) onde as clulas
exibem grnulos de querato-hialina. Microfotografia cedida por Dra. Liliana Andrade, Unicamp.
Figura 1a - Prolapso do colo

uterino. Histopatolgico, HE,
100x. Hiperceratose do epitlio ectocervical (seta). Microfotografia cedida por Dra.
Liliana Andrade, Unicamp.
2
Figura 2 - Acentuada hiperqueratose da ectocrvice.

Histopatolgico, HE, 100x.
A hiperqueratose representada por escamas anucleadas
(seta). Microfotografia cedida por Dra. Liliana Andrade,
Unicamp.
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4 AltERAES CElUlARES QUERAttICAS
Figura 4 - Hiperqueratose.
400x. Clulas escamosas maduras e escamas anucleadas.
Observar a colorao alaranjada das clulas e alguns
ncleos fantasmas (setas). O
encontro das escamas anucleadas referido como hiperqueratose, ou hiperceratose.
Figura 3 - Hiperquerato-se.
100x. Clulas escamosas superficiais e intermedirias ao
lado de escamas anucleadas
(seta)
5
Figura 6 - Escamas anucleadas, provavelmente contaminantes. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.

Quando as escamas anucleadas coram palidamente,
como neste caso, podem representar produto de contaminao da pele dos dedos
ao manusear a lmina no momento da colheita da amostra
ou da confeco do esfregao.
Figura 5 - Hiperqueratose.
400x. Correspondem a escamas anucleadas. Observar a
sombra dos ncleos que desapareceram (setas).
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Paraqueratose
7
Figura 7 - Paraqueratose
a - Mucosa ectocervical com paraceratose e hiperqueratose. Histopatolgico, HE, 100x.
b - Mucosa cervical com hiperqueratose e paraqueratose.
Histopatolgico, HE, 400x. A paraqueratose
representada por clulas escamosas em miniatura
queratinizadas com ncleos picnticos. Recobrindo
essas clulas h estrato crneo (seta).
c - Paraqueratose e hiperqueratose. Histopatolgico,
HE, 400x. Clulas queratinizadas com ncleos
picnticos na superfcie do epitlio escamoso
representando paraqueratose, recobertas por camada
crnea (seta). *Microfotografias cedidas por Dra.

Liliana
Andrade, Unicamp.
Figura 9 - Paraqueratose.
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Vrios
arranjos concntricos de clulas escamosas pequenas
poligonais ou arredondadas,
com citoplasma denso, orangeoflico
(queratinizado).
Esses arranjos celulares so
conhecidos como prolas crneas benignas.
Figura 8 - Clulas paraqueratticas. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Pequeno conjunto de clulas
escamosas em miniatura,
poligonais, com citoplasma
denso, orangeoflico devido
queratinizao e ncleos tpicos.
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10
11
Figura 11 - Clulas paraqueratticas. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou,
400x. Conjunto de clulas em
miniatura, poligonais, com
citoplasma denso, eosinoflico e ncleos com cromatina
condensada (picnose). Estas
clulas podem se associar a
processos inflamatrios.
Figura 10 - Clulas paraqueratticas. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Arranjo concntrico de clulas pequenas, queratinizadas
com ncleos pictticos, sem
atipias (prola crnea benigna).

12
Figura 12 - Arranjo concntrico de clulas paraqueratticas. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Observar o pequeno tamanho
das clulas, o citoplasma denso, eosinoflico, e os ncleos
picnticos.
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Pseudoparaqueratose
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14
Figura 14 - Pseudoparaqueratose associada atrofia. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Vrias clulas
pequenas, arredondadas, com
citoplasma denso, orangeoflico e ncleos revelando alteraes degenerativas (setas).
Estas clulas podem simular
paraqueratose. Observar o
grande nmero de clulas parabasais na figura, compatvel
com esfregao atrfico.
Figura 13 - Pseudoparaqueratose associada atrofia. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou, 400x. Ocorre
devido a fenmenos degenerativos, e no pela produo
de queratina. Observar os
ncleos retrados, enrugados
(seta), com cromatina condensada.
15
16
Figura 16 - Pseudoparaqueratose. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Estas clulas, diferentemente
das clulas paraqueratticas,
so arredondadas, apresentam citoplasma vacuolizado
ou granular, s vezes anfoflico, e ncleos excntricos.
Este padro citolgico relacionado hiperplasia microglandular endocervical.

Numerosas clulas pequenas,
arredondadas, com citoplasma eosinoflico, em arranjos
lineares. Pseudoparaqueratose atribuda hiperplasia
microglandular endocervical.
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Numerosas clulas pseudoparaqueratticas provavelmente associadas hiperplasia
microglandular endocervical.
s vezes exibem vacuolizao
e anfofilia citoplasmtica. Os
ncleos so excntricos com
contornos regulares. Estas
clulas se encontram imersas
em muco.
Figura 17 - Pseudoparaqueratose. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. H

nesta figura vrios histicitos
ao lado de clulas pequenas,
arredondadas, com intensa
eosinofilia e ncleos excntricos, correspondendo pseudoparaqueratose.
19
20
Figura 19 - Pseudoparaqueratose. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas escamosas maduras ao
lado de clulas arredondadas,
pequenas, com citoplasma s
vezes vacuolizado e ncleos
excntricos. Acredita-se que
estas clulas sejam de origem
endocervical com alteraes
degenerativas (coagulao de
protenas citoplasmticas), resultando na cor avermelhada
do citoplasma, simulando clulas paraqueratticas.

Algumas das clulas pseudoparaqueratticas so colunares (seta). Presena tambm
de histicitos.
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5 Atrofia
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5 Atrofia

A atrofia do epitlio escamoso da ectocrvice e da vagina decorrente da deficincia estrognica. Assim, no h o amadurecimento das clulas
escamosas, e o epitlio se restringe s camadas de clulas basais e parabasais. Nos esfregaos, h predomnio de clulas parabasais, muitas vezes
com alteraes degenerativas, devido frequente dessecao associada escassez de muco endocervical. Ainda podem ocorrer alteraes reativas,
especialmente nos processos inflamatrios. Os esfregaos atrficos so relacionados tambm a um maior percentual de resultados insatisfatrios,
devido baixa celularidade das amostras. O padro citolgico atrfico visto na infncia, na ps-menopausa, no ps-parto, na ps-ooforectomia,
na ps-irradiao e devido ao de alguns medicamentos.

Na ps-menopausa os seguintes padres citolgicos podem ser encontrados:

Padro de clulas intermedirias: padro no cclico de clulas intermedirias. Ocorre geralmente na perimenopausa e no incio da
menopausa.
Padro de clulas parabasais cianoflicas (padro atrfico tpico), visto em qualquer fase da menopausa.
Padro de clulas parabasais eosinoflico: onde h frequente pseudoparaqueratose. associado habitualmente aos estgios avanados da
menopausa.

importante ressaltar que muitas vezes o padro citolgico no tem relao com o tempo de menopausa. Por outro lado, no obrigatrio
o desenvolvimento do padro de atrofia acentuada.

As seguintes caractersticas so relacionadas aos esfregaos citolgicos na atrofia:
Clulas parabasais isoladas e dispostas em sinccios, lembrando clulas endocervicais.

Ncleos redondos ou ovais com cromatina finamente granular ou borrada.
Ncleos desnudos.
Glbulos azuis: condensaes de material basoflico que podem corresponder a muco espesso ou a clulas parabasais degeneradas.
Clulas parabasais degeneradas aumentadas de volume com citoplasma vacuolizado, picnose e cariorrexe.
Pseudoparaqueratose: clulas orangioflicas devido necrose coagulativa.
Clulas de configurao anormal.
Histicitos multinucleados.
Fundo granular com escassa flora bacteriana.
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Figura 2 - Atrofia. Esfregao

100x. Agrupamento pseudossincicial de clulas parabasais. Os limites citoplasmticos so mal definidos. Esse
tipo de conjunto celular pode
ser confundido com aqueles
encontrados no carcinoma
in situ. Contudo, as bordas
nucleares lisas auxiliam na
caracterizao dessas clulas
como benignas.

100x. Clulas parabasais isoladas e distribudas em agrupamentos pseudossinciciais.
Os limites citoplasmticos
so indistintos nas clulas
agrupadas.
4
400x. Clulas parabasais em
agrupamento pseudossincicial. Os limites citoplasmticos so mal definidos. Apesar
da sobreposio nuclear, h
disposio unidirecional dos
ncleos. Estes so alongados,
aumentados de volume. As
bordas nucleares so lisas,
com cromatina finamente
granular. As clulas na margem do conjunto mostram citoplasma mais bem definido.

cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas parabasais
agrupadas em arranjo pseudossincicial. Observar os limites citoplasmticos mal
definidos, os ncleos volumosos, tendendo a ovalados,
com bordas lisas e cromatina
finamente granular.
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5 AtROfIA

100x. Vrios agrupamentos
pseudossinciciais de clulas
parabasais e frequentes ncleos desnudos (setas). H
discreta alterao da polaridade nuclear em alguns conjuntos (setas vermelhas).

400x. Agrupamento de clulas parabasais lembrando
clulas glandulares endocervicais. s vezes no fcil
distinguir esses dois tipos celulares na atrofia.

400x. Agrupamento pseudossincicial de clulas parabasais. Observar os limites
citoplasmticos indistintos e
os ncleos volumosos, alongados, com cromatina finamente granular. As bordas
nucleares so lisas, e a polaridade nuclear est conservada
(ncleos com disposio unidirecional).

400x. Vrios ncleos desnudos de clulas parabasais. Devido fragilidade do citoplasma das clulas, ocorre a sua
destruio durante a confeco do esfregao. Este padro
conhecido como autoltico.
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400x. Fundo granular, no
sendo possvel a identificao
da flora vaginal. H frequente
pseudoparaqueratose (setas),
comum na vaginite atrfica.
H filamentos basoflicos,
resultantes da lise nuclear
(seta vermelha).

cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Clulas escamosas
parabasais isoladas revelando alteraes inflamatrias.
Corresponde vaginite atrfica e geralmente associada
atrofia avanada.
11
12
Figura 12 - Atrofia. Amostra

cervicovaginal, citologia de
400x. Clulas escamosas parabasais contendo glicognio
citoplasmtico (observar a
cor acastanhada do citoplasma, especialmente na sua
poro mais central). Este
padro raramente visto nos
esfregaos atrficos e referido como atrofia andrognica.
Figura 11 - Vaginite atrfica. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou, 400x. Clulas parabasais isoladas com
pseudoeosinofilia e tumefao nuclear. Presena de clulas pseudoparaqueratticas
(seta). H vrios neutrfilos e
picitos.
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5 AtROfIA
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Figura 14 - Atrofia. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Fundo granular

lembrando ditese tumoral
(ver captulo 8). Clula pleomrfica orangeoflica (devido
coagulao das protenas
citoplasmticas) com cariorrexe (seta), podendo simular
uma clula displsica ou maligna.
Figura 13 - Atrofia. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Histicitos

mono e multinucleados.
Estas clulas so comuns
na atrofia, e a sua presena
no tem causa determinada.
15
16
Figura 16 - Atrofia. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Ao lado de

clulas parabasais arredondadas, outras alongadas com
ncleos sem anormalidades
(setas). Quando essas clulas
so numerosas, devem ser
interpretadas com cuidado.
necessrio teraputica estrognica de curta durao
com repetio do exame citolgico para excluir com segurana leso significativa.
Figura 15 - Atrofia. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas alongadas podem ser vistas em
alguns esfregaos atrficos e
se assemelham s clulas em
fibra do carcinoma escamoso.
importante observar nesta
figura a ausncia de anormalidades nucleares.
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Figura 18 - Atrofia. Glbulos azuis (setas). Esfregao

400x. A principal dificuldade considerando os glbulos
azuis a sua diferenciao
com ncleos desnudos anormais de clulas displsicas ou
malignas. Observar que nos
glbulos azuis no se identifica estrutura de cromatina,
uma caracterstica nuclear.
Figura 17 - Atrofia. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Fundo granular.

Clulas pseudoparaqueratticas. Estrutura basoflica de
natureza incerta, podendo
corresponder a condensao
de muco ou a clula parabasal
degenerada. Essa estrutura
conhecida como glbulo azul
(seta).
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6 Atipia de Clulas Escamosas de

Significado Indeterminado
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6 Atipia de Clulas Escamosas de Significado Indeterminado

A categoria atipia de clulas escamosas de significado indeterminado (ASCUS) foi introduzida em 1988 pelo Sistema Bethesda de
nomenclatura diagnstica em citopatologia ginecolgica. O objetivo da criao dessa nova terminologia foi estabelecer e padronizar os critrios
citomorfolgicos nas condies associadas a anormalidades nucleares em clulas escamosas, que ultrapassam em intensidade aquelas atribudas aos
processos reativos, mas no preenchem todos os critrios associados s displasias. Com a implantao dessa categoria diagnstica, terminologias
ultrapassadas e confusas foram eliminadas, facilitando a comunicao entre os laboratrios e os clnicos.

Em 2001 a categoria ASCUS passou a se chamar atipia de clulas escamosas (ASC). Nesta ltima verso do sistema Bethesda, ASC
representa alteraes citolgicas sugestivas de leso intraepitelial escamosa, mas que, quantitativa ou qualitativamente, so insuficientes para o seu
diagnstico definitivo. A frequncia da categoria ASC no deve ultrapassar 5% do total de exames em laboratrios de citopatologia, exceto naqueles
centros de referncia para pacientes com leses do colo uterino. estabelecido ainda que o nmero de casos de ASC no deve exceder duas a trs
vezes aquele das leses intraepiteliais escamosas em um servio de citopatologia.

A atipia de clulas escamosas inclui dois subgrupos:

Atipia de clulas escamosas de significado indeterminado (ASC-US), correspondendo a maioria dos casos.

Atipia de clulas escamosas, no sendo possvel excluir leso intraepitelial escamosa de alto grau (ASC-H).

Do ponto de vista clnico, importante a diferenciao entre ASC-US e ASC-H, uma vez que apresentam diferentes riscos de associao com
leso intraepitelial escamosa e as pacientes sero submetidas a condutas diversas. A subcategoria ASC-US se associa leso intraepitelial escamosa
em aproximadamente 10% dos casos, enquanto que no ASC-H essa associao pode chegar a 42%, com percentual significativo de leses de alto
grau.
6.1 ASC-US

Compreende as alteraes citolgicas sugestivas mas no definitivas para o diagnstico de leso intraepitelial escamosa de baixo grau.

Critrios Citomorfolgicos:
Clulas escamosas maduras superficiais ou intermedirias comprometidas.
Aumento nuclear (2,5 a 3 vezes o tamanho do ncleo de uma clula intermediria normal).
Normocromasia ou leve hipercromasia nuclear.
Borda nuclear lisa ou discretamente irregular.
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Cromatina finamente granular uniformemente distribuda ou cromatina compacta.

Ausncia de alteraes citopticas definitivas pelo HPV.
Condies Que Podem Simular ASC-US:
Alteraes reativas - as alteraes nucleares so difusas e geralmente associadas a fenmenos degenerativos (pseudoeosinofilia, vacuolizao
citoplasmtica, halos perinucleares, entre outros).
Deficincia de cido flico/vitamina B12 (citomegalia, discreto aumento do volume nuclear, ncleos dobrados).
Leso intraepitelial escamosa de baixo grau (alteraes nucleares mais significativas, ncleos das clulas intermedirias 3 vezes maiores que
aqueles das clulas intermedirias normais, irregularidades das bordas nucleares e hipercromasia mais acentuada que aquelas relacionadas
a ASC-US).
6.2 ASC-H

Compreende as alteraes citolgicas sugestivas mas no definitivas para o diagnstico de leso intraepitelial escamosa de alto grau.
Anteriormente, a maioria destes casos era conhecida como metaplasia escamosa imatura atpica. Correspondem a aproximadamente 5%-10% dos
casos da categoria geral ASC.

Critrios Citomorfolgicos:
Aumento nuclear (1,5-2 vezes o tamanho do ncleo de uma clula metaplsica normal).
Aumento da relao nucleocitoplasmtica (maior que na clula metaplsica escamosa normal).
Leve hipercromasia nuclear.
Leve irregularidade nuclear.
Cromatina finamente granular uniformemente distribuda ou condensada.
Condies Que Podem Simular ASC-H:

Metaplasia escamosa imatura.
Clulas de reserva.
Leso intraepitelial escamosa de alto grau.
Carcinoma.
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6 Atipia de Clulas Escamosas de Significado Indeterminado
H outras anormalidades includas na categoria de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado. So elas:
6.3 Reparo Atpico

As clulas envolvidas so de origem mal definida (metaplsicas escamosas ou glandulares) e apresentam alteraes que excedem aquelas
relacionadas ao processo de reparao padro.
Caractersticas:

Variao significativa do tamanho nuclear.

Cromatina de distribuio irregular ou grosseiramente granular.

Nuclolo s vezes mltiplo variando de tamanho e forma.

Tendncia dissociao celular.

Discreta perda da polaridade nuclear, com sobreposio celular.

De acordo com o Sistema Bethesda (2001), a reparao atpica pode ser subclassificada como ASC-US ou ASC-H, dependendo da intensidade
das alteraes nucleares. Na verdade difcil o enquadramento dessa condio at mesmo como atipia de clulas escamosas de significado
indeterminado, j que nem sempre possvel determinar a origem, escamosa ou glandular, das clulas envolvidas. Por outro lado, na reparao
atpica a dificuldade de diferenciao no com leso intraepitelial escamosa de baixo grau ou leso intraepitelial escamosa de alto grau, como
ocorre em relao ao ASC-US e ASC-H, respectivamente. Na reparao atpica a diferenciao citolgica deve ser feita especialmente com carcinoma
escamoso de grandes clulas no queratinizante e adenocarcinoma.

Diante dessas consideraes parece pouco esclarecedor aplicar a terminologia ASC-US ou ASC-H ao reparo atpico. Esses casos poderiam
ser classificados apenas como reparao atpica, incluindo-se um comentrio adicional assinalando a dificuldade no diagnstico diferencial com
neoplasias malignas. Uma orientao deve ser dada no sentido de se realizar exame colposcpico e bipsia, caso seja identificada leso significativa.
Quando no se encontram anormalidades colposcpicas, indicado repetio do exame citolgico dentro de 3 meses para acompanhar a evoluo
do processo.

Condies Que Podem Simular Reparao Atpica:

Carcinoma escamoso no queratinizante de grandes clulas.

Adenocarcinoma endocervical.

Reparao.
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6.4 Clulas Paraqueratticas Atpicas

Representam clulas escamosas queratinizadas em miniatura, com citoplasma denso, habitualmente orangeoflico, com pleomorfismo (formas
caudadas ou alongadas) e/ou exibindo aumento ou hipercromasia nuclear. As clulas paraqueratticas atpicas so consideradas por alguns autores
como pequenos disqueratcitos. s vezes clulas escamosas anormalmente queratinizadas so do tamanho-padro e revelam aumento nuclear,
hipercromasia, cromatina condensada e leves irregularidades da borda nuclear. Neste ltimo caso, essas clulas (disqueratcitos), dependendo da
intensidade das alteraes nucleares, podem representar ASC-US ou leso intraepitelial escamosa.

Condio Que Pode Simular Paraqueratose Atpica:

Pseudoparaqueratose associada a alteraes degenerativas. Ocorre principalmente nos esfregaos atrficos.
6.5 Atipia de Clulas Escamosas Associadas Atrofia

Representam clulas com aumento nuclear no mnimo 2 vezes o tamanho de um ncleo normal, com hipercromasia nuclear, irregularidades
do contorno ou distribuio da cromatina ou marcado pleomorfismo na forma de clulas em raquete ou fusiformes. Parece que a hipercromasia e
a irregularidade da borda nuclear representam as alteraes de maior risco para o diagnstico de leso subsequente.

Essa condio diagnosticada como ASC-US pela maioria dos autores, provavelmente devido a sua baixa frequncia de associao com
leso significativa no exame histopatolgico. Contudo, aqui h uma aparente discrepncia na terminologia, uma vez que as clulas com alteraes
nucleares so imaturas devido atrofia e portanto seria aparentemente mais apropriado incluir esse quadro citolgico no subgrupo ASC-H.
Para evitar discusses nesse sentido, melhor categorizar essas alteraes como Atipia de clulas escamosas associada atrofia - ASC, no
subclassificando-a, ou seja, no incluindo-a na categoria ASC-US ou ASC-H. Em caso de dvida recomendado o teste estrognico de proliferao
celular.

Condies Que Podem Simular Atipia Associada Atrofia:

Alteraes reativas e/ou degenerativas relacionadas atrofia - a ausncia de irregularidade nuclear e a cromatina mal definida auxiliam na
diferenciao com atipia associada atrofia.
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6 AtIPIA dE ClUlAS ESCAMOSAS dE SIgNIfICAdO INdEtERMINAdO
Assinalamos que pode haver alguma discordncia com relao interpretao de algumas imagens microscpicas. Contudo, alm da subjetividade na
avaliao citolgica, deve ser considerado que as figuras fazem parte de um contexto. O diagnstico citolgico representa, portanto, o padro citolgico geral
da amostra, e no contempla apenas um campo microscpico.
ASC-US
1
Figura 1 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Clulas escamosas

superficiais e intermedirias.
Uma das clulas exibe ncleo
discretamente aumentado de
volume (seta).
Figura 2 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula intermediria com aumento nuclear
(aproximadamente 2,5 vezes
o tamanho do ncleo de uma
clula intermediria normal).
Figura 3 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamentos

de clulas superficiais e intermedirias. Uma das clulas
(seta) revela ncleo aumentado de volume (em torno de
2,5 vezes o tamanho do ncleo de uma clula intermediria normal).
Figura 4 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula

intermediria com ncleo
discretamente aumentado de
volume com leve ondulao
da borda nuclear. A cromatina finamente granular.
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Figura 5 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas escamosas maduras, uma delas
com aumento nuclear (seta)
(aproximadamente 2,5 vezes
o tamanho do ncleo de uma
clula intermediria normal).
Figura 6 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula escamosa

intermediria exibindo binucleao. Os ncleos so aproximadamente trs vezes o
tamanho do ncleo da clula
normal marcada (seta).
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Condies Que Podem Simular ASC-US

7
Figura 8 - Clulas escamosas com alteraes reativas.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Aumento
nuclear difuso, evidenciando-se uma clula com ncleo
mais hipercromtico, com
borda levemente ondulada
(seta). As alteraes citoplas-mticas degenerativas
(pseudoeosinofilia e anfofilia)
reforam a natureza benigna
das alteraes.
Figura 7 - Clulas escamosas com alteraes reativas.

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 100x. Clulas escamosas com aumento
nuclear difuso, algumas com
halo perinuclear, associados
a processo inflamatrio. Na
categoria ASC-US o aumento
nuclear focal e geralmente
h hipercromasia nuclear.
9
10
Figura 10 - Alteraes celulares associadas deficincia
de cido flico/vitamina B12.
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Nesta figura se observa citomegalia,
alm de ncleo levemente aumentado de volume e dobrado, caractersticas associadas
deficincia de cido flico/
vitamina B12. Nesse caso,
aconselhvel suplementao
vitamnica e reavaliao citolgica dentro de seis meses.
Figura 9 - Alteraes celulares associadas deficincia

de cido flico/vitamina B12.
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 100x. Nesta
figura, h citomegalia e discreto aumento nuclear. H
um ncleo dobrado (seta). A
frequente citomegalia relacionada deficincia de cido flico/vitamina B12. Este
padro citolgico no corresponde a ASC-US.
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ASC-H
11
12
Figura 12 - ASC-H. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas de reserva e metaplsicas imaturas
exibindo aumento nuclear,
hipercromasia e cromatina finamente granular. As bordas
nucleares so levemente irregulares. As alteraes podem
ser de natureza degenerativa, associadas a condiloma
imaturo (leso intraepitelial
escamosa de baixo grau) ou
podem representar NIC 2.
Figura 11 - ASC-H. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas metaplsicas imaturas com aumento
nuclear, leve irregularidade
da borda nuclear e cromatina
finamente granular. Duas das
clulas so binucleadas (setas). O diagnstico diferencial deve ser feito com NIC 2,
onde as clulas anormais exibem ncleos mais irregulares
com maior contedo cromatnico.
13
14
Figura 13 - ASC-H. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas metaplsicas escamosas imaturas
com discreto aumento nuclear e borda levemente irregular. A cromatina finamente
granular e s vezes parece
degenerada. O diagnstico
diferencial deve ser feito com
leso intraepitelial escamosa
de alto grau.
com aumento nuclear, hipercromasia e discreta irregularidade nuclear. As bordas
nucleares so relativamente
lisas, e a cromatina delicada,
sendo mais cauteloso enquadrar esse quadro citolgico
como ASC-H.
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exibindo discreto aumento
nuclear, hipercromasia, leve
irregularidade da borda nuclear (seta) e cromatina finamente granular, s vezes de
aspecto borrado. Podem corresponder a clulas de leso
de alto grau com alteraes
degenerativas sobrepostas.
Figura 16 - ASC-H. Esfregao

400x. Clulas metaplsicas escamosas imaturas revelando
aumento nuclear, hipercromasia e leve irregularidade nuclear. As alteraes nucleares so
discretas. Poderia corresponder
a condiloma imaturo (variante
da leso intraepitelial escamosa de baixo grau). O citoplasma das clulas relativamente
abundante e as leves alteraes
nucleares so insuficientes para
classificar o quadro citolgico
como leso intraepitelial escamosa de alto grau.
17
400x. Clulas escamosas superficiais e intermedirias.
Observar apenas duas clulas
metaplsicas imaturas (setas)
com discreto aumento nuclear, leve irregularidade da
borda nuclear e hipercromasia. A cromatina finamente
granular. A escassez de clulas com alteraes nucleares
e a sutileza dessas alteraes
autorizam a sua classificao
como ASC-H.
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Condies Que Podem Simular ASC-H

18
19
reserva sem anormalidades
nucleares. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Devido imaturidade prpria
destas clulas pode ser difcil
a diferenciao com ASC-H
(mais figuras no captulo 1).
Figura 19 - Clulas de reserva e metaplsicas escamosas

imaturas. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
A relao nucleocitoplasmtica elevada prpria dessas
clulas, porm no h alteraes nucleares.
20
Figura 20 - Clulas metaplsicas escamosas imaturas.

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Os ncleos so volumosos, porm a
relao nucleocitoplasmtica est dentro dos limites de
normalidade para esse tipo
de clula. No h irregularidades das bordas nucleares.
A cromatina finamente granular, evidenciando-se cromocentros.
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Paraqueratose Atpica
A paraqueratose atpica includa na subcategoria ASC-US ou ASC-H, dependendo da intensidade das alteraes nucleares.
21
22
Figura 21 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas

paraqueratticas com pleomorfismo e atipia nuclear. H
alteraes nucleares degenerativas sobrepostas (setas).
Figura 22 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamento

de disqueratcitos com discretas alteraes nucleares.
23
24
Figura 24 - ASC-H versus

de alto grau queratinizante.
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas paraqueratticas atpicas. Observar as alteraes nucleares
significativas.
Figura 23 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo linear

de clulas paraqueratticas
com ncleos alongados, com
discreta variao do tamanho, hipercromticos.
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25
26
Figura 26 - Pseudoparaqueratose associada atrofia.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Na atrofia
avanada, clulas parabasais
degeneradas (coagulao das
protenas
citoplasmticas)
podem apresentar orangeofilia e s vezes aparente irregularidade nuclear tambm de
natureza degenerativa, simulando paraqueratose atpica.
Mais figuras sobre o tema no
Captulo 4.

400x. As clulas paraqueratticas exibem aumento do ncleo
e s vezes aumento da relao
nucleocitoplasmtica, evidenciando-se inclusive bordas nucleares irregulares (setas). A
cromatina frequentemente
condensada, caracterstica das
clulas queratinizadas.
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Reparao Atpica
27
28

400x. No Sistema Bethesda
tal quadro citolgico categorizado como ASC-H. Agrupamento celular com sobreposio nuclear. H aumento
nuclear, anisocariose, com
bordas nucleares regulares e
cromatina finamente granular. Os nuclolos so proeminentes, s vezes mltiplos.

tal quadro citolgico categorizado como ASC-H. Agrupamento desorganizado de
clulas de reparao. Observar que a polaridade nuclear est alterada e os ncleos
apresentam cromatina com
granulao aumentada.
29
30

tal quadro citolgico categorizado como ASC-H. Clulas
com citoplasma abundante,
mal delimitado, com ncleos
volumosos, cromatina finamente granular s vezes irregularmente distribuda e
nuclolos mltiplos de forma
atpica.

tal quadro citolgico categorizado como ASC-H. Dissociao celular. Observar a clula com binucleao (seta),
exibindo nuclolos mltiplos
atpicos (seta).
95
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Atipia de Clulas Escamosas Associada Atrofia

31
32
Figura 32 - Atipia de clulas

escamosas associada atrofia. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Agrupamento de clulas imaturas
com aumento, leve irregularidade e hipercromasia nuclear.

escamosas associada atrofia.
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Conjunto de
clulas imaturas com ncleos
hipercromticos e discreta irregularidade nuclear (seta).
33
34

Papanicolaou, 100x. H agrupamentos sinciciais de clulas
com ncleos volumosos com
hipercromasia, porm com
alteraes degenerativas sobrepostas resultantes de dessecao e esmagamento do
material.

Papanicolaou, 400x. Pequeno
conjunto de clulas imaturas
atpicas (seta).
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35
36

Papanicolaou, 100x. Vrias
clulas alongadas lembrando
clulas em fibra do carcinoma
escamoso. Aps estrogenoterapia de curta durao essas
clulas no foram mais identificadas. Estas alteraes so
decorrentes apenas da atrofia.

pleomrficas associadas
atrofia. No h atipia nuclear.
37
38
Figura 37 - Alteraes degenerativas associadas atrofia.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Apesar do
pleomorfismo (seta), no h
atipia nuclear. Presena de alteraes degenerativas significativas, inclusive cariorrexe.
Este padro citolgico pode
se associar atrofia avanada
(vaginite atrfica).
Figura 38 - Alteraes degenerativas associadas atrofia. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou, 400x. Clulas parabasais com aumento
nuclear, pseudoeosinofilia,
picnose nuclear e cariorrexe.
No confundir este quadro
citolgico com atipia de clulas escamosas associada
atrofia.
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7 Critrios Citolgicos
de Malignidade
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7 Critrios Citolgicos de Malignidade
Os seguintes aspectos devem ser considerados antes de classificar um esfregao como positivo para malignidade:
Presena de anormalidades em mais de uma clula.
Presena de vrias caractersticas de malignidade em cada clula anormal.
Anormalidades em clulas bem preservadas, com citoplasma ntegro.
Anormalidades detectadas e comparadas com a estrutura de clulas normais do mesmo tipo na vizinhana.
7.1 Alteraes do Ncleo

Nos esfregaos, as alteraes nucleares so as mais importantes no reconhecimento de uma neoplasia maligna. essencial a combinao de
vrias anormalidades para a deciso final. A seguir, os parmetros que devem ser estudados.
7.1.1 Hipertrofia Nuclear

Para apreciar o grau de hipertrofia, o ncleo anormal deve sempre ser comparado ao tamanho de outros ncleos de clulas similares, porm
benignas. tambm fundamental analisar o tamanho do ncleo correlacionando-o ao citoplasma da mesma clula (relao nucleocitoplasmtica).
Deve ser lembrado que condies benignas (inflamao, reparao, alteraes ps-irradiao) podem se associar ao aumento do volume nuclear
devido a fenmenos degenerativos ou resultando de processos reativos. Nesses casos, os ncleos apesar de aumentados de tamanho so geralmente
plidos, e as bordas nucleares so regulares.
7.1.2 Variao do Tamanho Nuclear (Anisocariose)

Este critrio deve ser analisado considerando as clulas de um mesmo conjunto e no tem tanta importncia no estudo de clulas isoladas.
7.1.3 Variao da Forma Nuclear

Deve-se frequentemente rpida multiplicao das clulas neoplsicas, que se sobrepem em um espao cada vez menor. Essa tambm a
justificativa para o amoldamento de uma clula outra (pseudocanibalismo). s vezes as alteraes da forma nuclear se devem s mitoses anormais,
produzindo anomalias cromossmicas. Deve ser assinalado que uma variao artificial da forma do ncleo pode ocorrer em clulas benignas devido
degenerao celular.
7.1.4 Hipercromasia

relacionada ao maior contedo de DNA dos ncleos anormais. mais importante quando se associa a irregularidades da estrutura da
cromatina e da borda nuclear. A hipercromasia como critrio isolado no deve ser to valorizada, j que pode ocorrer por exposio prolongada
hematoxilina (falha de colorao) ou devido degenerao, onde neste ltimo caso a cromatina borrada e a borda nuclear mal delimitada.
101
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7.1.5 Irregularidades da Cromatina

O padro de cromatina em uma clula normal finamente granular e quase invisvel. Em clulas malignas, a cromatina frequentemente
forma grumos irregulares, variveis em tamanho e forma, com mltiplas projees bem demarcadas. Nas leses pr-cancerosas a cromatina
apresenta anormalidades menos significativas, tornando-se grosseira ou condensada em algumas reas (cromocentros). Uma boa frmula para
apreciar as alteraes cromatnicas dividir o ncleo em quatro quadrantes: nos ncleos benignos os quadrantes apresentam aspecto semelhante,
j nos ncleos malignos os quadrantes exibem padres diferentes.
7.1.6 Multinucleao

Por si s no um critrio importante para malignidade, uma vez que bastante comum em clulas de reparao, clulas irradiadas e
infeces virais. A multinucleao deve ser valorizada quando os ncleos exibem tamanho, forma e estrutura de cromatina variados. mais comum
nas displasias que no cncer invasivo.
7.1.7 Alteraes na Borda Nuclear

A borda nuclear nas clulas malignas bem definida. H frequentes irregularidades sob a forma de indenteao, lobulao, protruso ou
excessiva retrao. s vezes pode ocorrer retrao da borda nuclear em clulas normais, porm nesse caso h quase sempre um halo perinuclear.
As irregularidades na espessura da borda nuclear se devem aderncia de alguns dos grumos de cromatina anormais no folheto mais interno da
membrana nuclear.
7.1.8 Alteraes no Nuclolo

O aumento e a variao do tamanho, forma, nmero e colorao do nuclolo so teis no somente para o reconhecimento de clulas
malignas, mas tambm para a classificao do tipo de neoplasia, sendo mais comuns no adenocarcinoma. Contudo, o encontro de nuclolo
proeminente pode ser visto em condies benignas, particularmente na reparao. Neste caso geralmente o nuclolo redondo, faltando as projees
pontiagudas comuns no nuclolo das clulas malignas. Um alerta ainda considerando o nuclolo a possibilidade de confundi-lo com incluses
virais intranucleares. Para a diferenciao devem-se buscar os halos que so comuns circundando as incluses virais.
7.1.9 Mitoses

So menos comuns nos esfregaos que nos cortes histolgicos, provavelmente porque quando as clulas descamam j tm completado a sua
diviso mittica. Quando figuras anormais de mitose so vistas nos esfregaos, so mais frequentemente associadas s neoplasias malignas mais
agressivas, menos diferenciadas.
102
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7 Critrios Citolgicos de Malignidade
7.2 Alteraes do Citoplasma

7.2.1 Quantidade

O citoplasma das clulas displsicas e malignas geralmente no aumenta na mesma proporo que o ncleo. Um aumento na relao
nucleocitoplasmtica um bom critrio de malignidade no reconhecimento de muitos tumores. Um ncleo desnudo anormal, no importa o
quanto seja irregular em tamanho ou forma, no deve ser considerado na interpretao de um processo maligno. Deve ser lembrado que algumas
clulas benignas, como os linfcitos, podem apresentar citoplasma escasso.
7.2.2 Variao do Tamanho Citoplasmtico

Esta variao de particular importncia nas clulas anormais de um mesmo agrupamento. Esse critrio deve ser sempre comparado com
a faixa de variao fisiolgica no tamanho das clulas normais do mesmo tipo. Deve ser lembrado que a variao do tamanho citoplasmtico pode
ser observada em condies benignas, como na irradiao, deficincia de cido flico, infeco viral, degenerao e regenerao.
7.2.3 Variao Citoplasmtica da Forma

Somente tem importncia quando extrema. Exemplos so as clulas caudadas e fusiformes encontradas no carcinoma escamoso do subtipo
queratinizante.
7.2.4 Colorao Citoplasmtica

Pode ser til na identificao de alguns tipos de neoplasia. Assim, o citoplasma de cor laranja, brilhante, denso, prprio do carcinoma
escamoso, enquanto que as clulas de tumores pouco diferenciados exibem habitualmente citoplasma basoflico, delicado, mal delimitado.
7.2.5 Relao da Borda Citoplasmtica e Nuclear

Quando a borda citoplasmtica amoldada contra o ncleo ou este toca a margem do citoplasma em mais de um local, representa um
importante critrio de malignidade, especialmente nas leses escamosas intraepiteliais de alto grau (NIC3/ carcinoma in situ) do colo uterino. Essa
caracterstica no vista nas clulas benignas, com exceo dos histicitos.
103
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7.3 Outros Critrios de Malignidade

7.3.1 Arranjos celulares

Os tipos de agrupamentos celulares podem ser importantes no reconhecimento e na classificao de leses pr-cancerosas e malignas do
colo. So eles:
Agrupamentos sinciciais ou tridimensionais clulas sobrepostas, em planos distintos de viso, com anormalidades nucleares e exibindo
citoplasma escasso, mal delimitado. A caracterstica desse tipo de agrupamento a perda da polaridade nuclear.
cinos e papilas geralmente relacionados s neoplasias malignas glandulares (adenocarcinomas).
Pseudocanibalismo o indcio de proliferao celular exagerada em um espao pequeno. A clula menor est geralmente localizada em
uma depresso do citoplasma da clula maior. Esse pseudocanibalismo pode tambm ser visto em leses benignas, como na metaplasia
escamosa.
7.3.2 Adeso Celular Diminuda

um importante critrio de malignidade, resultante de anormalidades dos desmossomos. Assim, comum a descamao abundante de
clulas anormais isoladas, mesmo em tumores pequenos.
7.3.3 Ditese Tumoral

Representada por material granular correspondendo a hemcias lisadas, restos celulares e leuccitos, comuns nos esfregaos de carcinoma
invasivo. Contudo, deve ser lembrado que substncia similar pode ser associada a leses benignas ulceradas, na vaginite atrfica e endometrite.
7.3.4 Presena de Estruturas Estranhas no Esfregao

Corpos de psammoma podem sinalizar para determinadas neoplasias malignas, especialmente adenocarcinoma papilar seroso do ovrio
e endometrial. Assim, investigaes complementares atravs de outros mtodos diagnsticos devem ser realizadas nesse sentido, mesmo na
ausncia de clulas malignas no esfregao citolgico. Corpos de psammoma correspondem a depsitos de clcio arredondados e laminados. Deve
ser lembrado contudo que essas estruturas raramente se associam a condies benignas, especialmente em pacientes jovens.
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7 CRItRIOS CItOlgICOS dE MAlIgNIdAdE
Nas figuras a seguir, so representadas as caractersticas citolgicas de malignidade, em amostras ginecolgicas e originrias de outros stios, no sendo
objeto deste captulo a classificao das neoplasias.
1
Figura 1 - Papanicolaou,
400x. Algumas neoplasias
malignas so representadas
por clulas relativamente
pequenas (comparar com as
hemcias nas proximidades)
com discretas anormalidades nucleares. O citoplasma
escasso, mal delimitado, e
os ncleos so volumosos,
com acentuado aumento da
relao nucleocitoplasmtica. A cromatina finamente
granular irregularmente distribuda. A natureza maligna
da leso difcil de assegurar.
400x. Clulas pequenas com
citoplasma escasso, ncleos
volumosos com aumento da
relao nucleocitoplasmtica.
As bordas nucleares tocam
as margens citoplasmticas
em vrios pontos. H discretas irregularidades das bordas nucleares. Observar que
a cromatina regularmente
distribuda. Estas clulas so
originadas de uma leso intraepitelial escamosa de alto
grau (carcinoma in situ).
4
400x. Clulas com ncleos
volumosos, citoplasma escasso, mal delimitado, com
aumento da relao nucleocitoplasmtica. A cromatina finamente granular de
distribuio irregular com
nuclolos mltiplos (seta). A
dissociao celular e o aspecto relativamente montono
dos ncleos sugere linfoma
maligno no Hodgkin. Esta
condio muito rara no colo
uterino.
400x. Algumas clulas escamosas, algumas delas com
acentuado aumento nuclear
e inverso da relao nucleocitoplasmtica. A clula assinalada exibe espessamento
irregular da borda nuclear, e
a cromatina finamente granular de distribuio anormal
(condensaes de cromatina
ao lado de reas claras) associada a carcinoma invasivo.
105
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400x. Clulas malignas podem ser pequenas ou de
grande tamanho, s vezes
gigantes, como nesta figura.
O citoplasma abundante e
os ncleos so volumosos, s
vezes mltiplos, com variao
do tamanho, hipercromticos, com cromatina grosseiramente granular irregularmente distribuda.
400x. Vrios padres de cromatina so mostrados. Cromatina finamente granular
irregularmente
distribuda
com cromocentros (condensaes de cromatina) (setas).
Cromatina
grosseiramente granular irregularmente
distribuda (setas verdes).
Cromatina condensada (seta
vermelha). A distribuio
irregular da cromatina (espaos claros e reas mais coradas) de fundamental importncia para o diagnstico
de malignidade.
400x. Clula escamosa com
citoplasma abundante, binucleao, cromatina finamente
granular irregularmente distribuda. Observar as massas
de cromatina (cromocentros)
de tamanho e forma variados. A distribuio irregular
da cromatina considerada
o principal critrio de malignidade.
400x. A clula assinalada
exibe grande tamanho, ncleo volumoso, com espessamentos focais da borda nuclear, e cromatina finamente
granular irregularmente distribuda (cromocentros de diferentes tamanhos e formas).
106
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10
400x.
Conjunto de clulas grandes com citoplasma
abundante de limites mal
definidos. Os ncleos variam
de tamanho e forma. Observar que h um espessamento
no uniforme das bordas nucleares (setas) e a cromatina
finamente granular irregularmente distribuda com
massas de cromatina (cromocentros). H uma figura de
mitose anormal (seta dupla).
400x. Clulas dissociadas
com ncleos volumosos, multilobulados (setas) ou exibindo acentuadas indenteaes.
A cromatina grosseiramente granular irregularmente
distribuda s vezes com mltiplos nuclolos de formas
anormais. Linfoma maligno
no Hodgkin de alto grau.
11
12
400x. Clulas dissociadas com
citoplasma escasso, mal delimitado, ncleos volumosos
com acentuado aumento da
relao nucleocitoplasmtica,
cromatina finamente ou grosseiramente granular irregularmente distribuda. Alguns ncleos exibem indenteaes das
suas bordas (setas). H uma
mitose anormal (seta dupla).
As clulas, apesar de apresentarem vrias caractersticas de
malignidade, no fornecem
subsdios quanto a sua origem.
Figura 11 - Papanicolaou, 400x. Clula escamosa

exibindo queratinizao citoplasmtica
(citoplasma
orangeoflico, denso), ncleo
de forma anormal, hipercromtico, com cromatina condensada (ncleo picntico).
Ateno: hipercromasia no
sinnimo de picnose. A
picnose representada por
ncleo com cromatina condensada, no se evidenciando
grnulos de cromatina.
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13
14
400x. Conjunto de clulas
epiteliais grandes, com citoplasma delicado, abundante,
mal delimitado. Os ncleos
so volumosos, com variao
do tamanho e da forma. A
cromatina finamente granular irregularmente distribuda. Observar o ncleo
multilobulado (seta) e alguns
nuclolos de forma anormal
(setas duplas).
400x. Clulas com citoplasma
escasso, mal delimitado, ncleos volumosos com aumento da
relao nucleocitoplasmtica.
H irregularidades acentuadas
das bordas nucleares. A cromatina finamente granular irregularmente distribuda.
15
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400x. Clulas escamosas imaturas com aumento nuclear e
aumento da relao nucleocitoplasmtica. H irregularidades das bordas nucleares.
Uma das clulas exibe ncleo
multilobulado (seta). Observar a cromatina finamente
granular ou compacta. No h
as irregularidades da distribuio da cromatina comuns
ao carcinoma invasivo. Trata-se de uma leso intraepitelial
escamosa de alto grau (NIC3/
carcinoma in situ).
400x. A clula assinalada exibe ncleo volumoso, multilobulado, com cromatina irregularmente distribuda.
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400x. Clulas com citoplasma escasso, mal delimitado.
mostrando-se s vezes irregulares (seta). A cromatina tem
distribuio anormal, exibindo cromocentros de diferentes tamanhos e formas ao
lado de espaos claros. H um
ncleo multilobulado (seta
dupla). Linfoma maligno no
Hodgkin de alto grau.
400x. Clulas de tamanho variado. H uma clula gigante no centro da figura que se
apresenta binucleada. A cromatina destes ncleos fina
e irregularmente distribuda,
e os nuclolos so enormes.
As outras clulas mononucleadas exibem acentuado
aumento da relao nucleocitoplasmtica.
19
20
400x. Clula gigante multinucleada anormal. Observar
que os ncleos variam de
tamanho e de forma e so
sobrepostos. A cromatina
grosseiramente granular irregularmente distribuda. Clulas benignas podem exibir
multinucleao, porm neste
caso os ncleos so de tamanho e forma similares, assim
como o padro de cromatina.
400x. Clulas pleomrficas
exibindo ncleos com cromatina finamente granular
com espaos vazios (seta) ou
de aspecto condensado (setas
duplas). H duas figuras de
mitoses anormais.
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400x. Arranjo concntrico
de clulas queratinizadas.
com variao do tamanho e
da forma, hipercromticos,
com cromatina condensada,
s vezes de distribuio irregular (seta). A queratinizao
citoplasmtica aponta para o
diagnstico de carcinoma escamoso.
400x. Clulas arredondadas,
amoldadas. O citoplasma
denso, s vezes com fibrilas
citoplasmticas (espiral de
Herxheimer) (seta), caracterizando a sua origem escamosa. Os ncleos so volumosos
com leves irregularidades das
bordas nucleares, hipercromasia e cromatina de distribuio atpica (seta dupla).
23
24
400x. Clula arredondada
com citoplasma abundante
exibindo vacolos mal delimitados. O ncleo excntrico,
amoldado borda citoplasmtica, de forma anormal, hipercromtico, com cromatina
irregularmente distribuda.
Esse tipo de clula habitualmente associado a adenocarcinoma.
400x. Conjunto de clulas com
citoplasma frequentemente vacuolizado, ncleos excntricos
levemente irregulares, hipercromticos (seta). Presena de
clula gigante (seta dupla) com
vacolo ocupando quase que
totalmente o citoplasma. Esses
ncleos apresentam bordas irregulares, com cromatina fina
irregularmente distribuda e
nuclolos proeminentes. Frequente vacuolizao citoplasmtica e ncleos rechaados
para a periferia so comuns em
adenocarcinoma.
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400x. Clulas escamosas malignas com citoplasma orangeoflico (queratinizado). Os
ncleos exibem pleomorfismo e so geralmente fusiformes. H irregularidades das
bordas nucleares e a cromatina condensada (ncleo opaco, no permitindo evidenciar
os grnulos de cromatina).
Esse padro nuclear conhecido tambm como picnose e
particularmente associado
s clulas queratinizadas.
400x. Clulas de origem escamosa, pleomrficas, uma
delas caudada (seta) e outra
fusiforme (seta dupla). Os
ncleos so volumosos, hipercromticos, com indenteaes das bordas e cromatina
27
28
400x. Agrupamento sincicial
de clulas com ncleos volumosos, variando de tamanho,
hipercromticos, com cromatina grosseiramente granular.
O agrupamento sincicial
representado por clulas com
citoplasma escasso, mal delimitado e ncleos com perda
da polaridade. Esse tipo de
agrupamento comum nas
neoplasias malignas. justificado pela proliferao excessiva das clulas neoplsicas
em um espao exguo, resultando na sua sobreposio.
400x. Clula gigante com vrias clulas amoldadas, dando a impresso de fagocitose.
Esta alterao conhecida
como
pseudocanibalismo.
Os ncleos variam de tamanho, so hipercromticos, e
a cromatina condensada. O
citoplasma denso e o amoldamento celular so comuns
no carcinoma escamoso, mas
no exclusivos desse tipo de
neoplasia.
111
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30
400x. Arranjo epitelial esfrico esquerda, e direita
conjunto glandular (em roseta). No arranjo em roseta os ncleos so excntricos
e o citoplasma ocupa a poro
central. Esses tipos de arranjos so comuns no adenocarcinoma.
31
400x. Conjunto glandular
(seta) representado por clulas
com citoplasma escasso, mal
delimitado, ncleos volumosos, com aumento da relao
nucleocitoplasmtica. H variao do tamanho dos ncleos
(anisocariose), leves irregularidades das bordas nucleares
(setas duplas) e a cromatina
finamente granular com espaos claros. Presena de nuclolos. Arranjos glandulares bem
definidos, como mostrados na
figura, so associados a adenocarcinoma.
32
100x. Arranjo celular com arquitetura papilar, comum em
alguns adenocarcinomas. Observar o aspecto arborescente
(lembrando os galhos de uma
rvore). As margens do agrupamento so bem marcadas
devido ao paliamento nuclear perifrico.
400x. Arranjo celular papilar.
Observar o limite marcado
das margens do agrupamento s custas do paliamento
nuclear. Esse tipo de agrupamento associado a alguns
tipos de adenocarcinoma.
112
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34
400x. Corpo de psammoma
(seta). Esta estrutura consiste de depsitos de clcio em
lamelas concntricas. Corpos
de psammoma podem ser
vistos raramente em esfregaos ginecolgicos e representam um sinal de alerta para o
citopatologista, uma vez que
podem acompanhar adenocarcinomas de endomtrio e
especialmente de ovrio (metstase).
400x. Este tipo de material
(hemcias, fibrina, restos celulares e clulas inflamatrias) caracteriza a chamada
ditese tumoral, associada
frequentemente a carcinoma
invasivo. Contudo, deve ser
lembrado que uma substncia similar pode ser encontrada em condies benignas,
especialmente quando acompanhadas de ulcerao.
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8 Leses Intraepiteliais Escamosas e

Carcinoma Escamoso Invasor do Colo
Uterino
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8 Leses Intraepiteliais Escamosas e Carcinoma Escamoso Invasor do Colo Uterino
8.1 Leses Intraepiteliais Escamosas

As leses pr-cancerosas do colo so caracterizadas histologicamente pelo aumento da taxa mittica, atipia citolgica (tamanho, forma,
alteraes nucleares) e organizao anormal (aumento da celularidade, alteraes na diferenciao celular e na polaridade celular). Essas alteraes
ocorrem no epitlio e, dependendo da sua gravidade, podem comprometer toda a sua espessura. Essas leses so potencialmente reversveis. O
sistema Bethesda de terminologia estabelece como anormalidades epiteliais escamosas:
Leso intraepitelial de baixo grau: compreende as alteraes citopticas induzidas pelo HPV e a leso conhecida anteriormente
atravs das classificaes da OMS e de Richart como displasia leve e NIC 1, respectivamente.
Leso intraepitelial escamosa de alto grau: compreende as leses denominadas previamente pelas classificaes da OMS e de
Richart como displasia moderada/NIC 2 e displasia acentuada/carcinoma in situ/NIC 3. Inclui tambm leses intraepiteliais escamosas
de alto grau com caractersticas suspeitas de invaso (leso intraepitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso Nomenclatura
Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas).
Carcinoma escamoso invasor.
Ilustrao 1 - Correlao da nomenclatura nas leses pr-cancerosas e carcinoma escamoso
invasivo do colo uterino segundo os diferentes sistemas de classificao citolgica
OMS
Classificao
de Richart
Sistema
Bethesda
Displasia leve
NIC1
Leso intraepitelial escamosa

de baixo grau
Displasia moderada
NIC 2

de alto grau
Displasia acentuada/carcinoma
in situ
NIC 3

de alto grau
---------
---------
Leso intraepitelial
escamosa de alto grau com
caractersticas suspeitas de
invaso
Carcinoma escamoso invasivo
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Para a classificao das leses pr-cancerosas nos esfregaos citolgicos, os seguintes aspectos devem ser considerados:
Maturidade citoplasmtica.
Intensidade das alteraes nucleares.

O grau de maturidade celular avaliado pela relao nucleocitoplasmtica. Quanto maior a relao nucleocitoplasmtica (comparada com
as clulas normais do mesmo tipo), mais avanada a displasia.

As anormalidades nucleares tanto nas displasias como no carcinoma in situ incluem:

Aumento do tamanho nuclear.

Alteraes da forma e da borda nuclear.

Modificaes da estrutura cromatnica e hipercromasia.

Apesar do encontro frequente de nuclolo e mitoses nos cortes histolgicos das leses pr-cancerosas, nos esfregaos habitualmente no se
identificam nuclolos, e mitoses so raramente observadas e restritas s clulas do carcinoma in situ. A classificao das leses pr-cancerosas nos
esfregaos citolgicos se d pelo tipo mais anormal de clulas encontradas, mesmo que no predomine na amostra.
Para alguns autores, a principal diferena entre displasia e carcinoma in situ a presena ou a ausncia respectivamente de qualquer sinal visvel
de diferenciao (maturao) escamosa nas clulas anormais.
8.2 Leso Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau

Histologicamente as alteraes morfolgicas associadas leso intraepitelial escamosa de baixo grau incluem frequente coilocitose,
disqueratose e anormalidades nucleares como hipercromasia e contornos nucleares irregulares. Em contraste com a leso intraepitelial escamosa
de alto grau, o padro geral de maturao escamosa preservado, e as figuras mitticas so restritas s camadas de clulas basais/parabasais.
Apesar de as anormalidades nucleares envolverem toda a espessura do epitlio (tornando possvel o diagnstico citolgico), a maturao escamosa
preservada, e a maioria das anormalidades est presente no tero inferior do epitlio.

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Caractersticas citolgicas:
Clulas do tipo superficial e intermedirio, com citoplasma abundante, bem definido, isoladas ou dispostas em pequenos agrupamentos
monoestratificados.
Ncleos com mais de trs vezes o tamanho de ncleos de clulas intermedirias normais.
Relao nucleocitoplasmtica conservada ou levemente alterada.
Hipercromasia e leve irregularidade da borda nuclear.
Cromatina finamente granular, finamente granular com cromocentros ou condensada.
Binucleao e multinucleao so comuns.
Nuclolo ausente.
Coilocitose frequente.
Clulas orangeoflicas com anormalidades nucleares.
Alteraes nucleares focais.

Atualmente entendido que a infeco pelo HPV e a NIC 1 (displasia leve) so intimamente relacionadas e, dessa forma, de acordo com o
Sistema Bethesda no essencial a distino entre as duas condies.

Coilcito uma clula intermediria ou superficial que exibe uma cavitao bem demarcada perinuclear com condensao perifrica do
citoplasma. O ncleo dessa clula aumentado de volume e hipercromtico, similar queles das clulas da displasia leve. Pode haver binucleao
ou multinucleao, embora esta ltima seja mais rara. O coilcito especfico da infeco pelo HPV, embora nem sempre esteja presente nos
esfregaos citolgicos. Acontece que os coilcitos so frequentemente recobertos por clulas queratinizadas na superfcie dos cortes histolgicos,
dificultando a sua descamao.

Condies que podem simular coilocitose:

Halos inflamatrios.
Clulas contendo depsitos de glicognio (clulas naviculares).
Clulas metaplsicas imaturas com distino de ectoplasma e endoplasma.

A diferenciao entre essas condies e coilocitose baseia-se nas caractersticas nucleares, ou seja, essencial o aumento nuclear e a
hipercromasia para a caracterizao do coilcito.
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Condies que podem simular leses intraepiteliais escamosas de baixo grau:

Alteraes reativa - As alteraes nucleares so difusas atravs de todo o esfregao e geralmente so acompanhadas de alteraes
degenerativas, como pseudoeosinofilia, halos perinucleares, vacuolizao citoplasmtica.

importante investigar a presena de micro-organismos patgenos, uma vez que Trichomonas vaginalis e Candida sp. podem se associar
a alteraes reativas significativas, lembrando leses pr-cancerosas.
Atipia de clulas escamosas (ASC) - Aumento nuclear de 2,5 a 3 vezes o tamanho do ncleo de uma clula intermediria normal; leve
hipercromasia e discreta irregularidade nuclear; ausncia de efeito citoptico definitivo pelo HPV.
8.3 Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau

As anormalidades intraepiteliais escamosas apresentam uma continuidade morfolgica desde a leso de baixo grau (displasia leve) leso
de alto grau, que inclui as leses anteriormente conhecidas como displasia moderada (NIC 2) e carcinoma in situ (NIC 3).

Histologicamente a leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 2/displasia moderada e NIC 3/carcinoma in situ) caracterizada pela
perda de diferenciao celular nas camadas superiores do epitlio, sobreposio nuclear, perda da polaridade nuclear e atipia citolgica significativa.
Esta atipia citolgica inclui aumento da relao nucleocitoplasmtica, contornos nucleares irregulares e cromatina grosseira.

De importncia a proliferao celular aumentada com figuras mitticas, algumas das quais podem ser atpicas, na metade superior do
epitlio. Na NIC 2 a atipia nuclear ocorre em toda a espessura do epitlio, sendo porm mais significativa nas pores inferior e central do epitlio;
contudo h persistncia da maturao escamosa com estratificao nas camadas mais superficiais. Por outro lado, as alteraes na NIC 3 so mais
uniformes, com atipia nuclear em toda a espessura do epitlio e maturao mnima ou ausente. As figuras mitticas so geralmente numerosas e
podem se estender superfcie do epitlio.

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Do ponto de vista citolgico, as leses intraepiteliais escamosas de alto grau so caracterizadas por:
Clulas do tipo metaplsico imaturo ou lembrando clulas de reserva.
Clulas redondas ou ovais.
Citoplasma delicado, denso ou queratinizado.
Aumento do volume nuclear.
Elevada relao nucleocitoplasmtica.
Irregularidades marcadas da borda nuclear.
Cromatina finamente granular, cromatina finamente granular com cromocentros ou cromatina grosseiramente granular.
Clulas isoladas, em agrupamentos planos ou dispostas em agrupamentos sinciciais (carcinoma in situ).

As leses intraepiteliais escamosas queratinizantes so difceis de graduar e at mesmo de diferenciar do carcinoma escamoso invasor.
Acontece que a imaturidade celular no uma caracterstica dessas leses e, assim, no pode ser utilizada como parmetro para a sua classificao.
As clulas anormais da displasia queratinizante apresentam citoplasma abundante, denso, orangeoflico (devido produo de queratina) e
podem exibir alterao discreta da relao nucleocitoplasmtica quando comparada aos outros tipos de displasia. O pleomorfismo celular (clulas
caudadas ou fusiformes) comum e pode ser mais aparente que a queratinizao citoplasmtica (orangeofilia). Os ncleos dessas clulas exibem
frequentemente cromatina condensada. Nessas leses so comuns hiperqueratose e paraqueratose.

Apesar da classificao de Bethesda incluir NIC2 e NIC3 (displasia epitelial moderada e acentuada/carcinoma in situ) no mesmo grupo,
algumas diferenas so evidenciadas nos dois tipos, de forma que alguns autores ainda fazem tal distino.

Na NIC2 (displasia moderada), embora se encontrem clulas similares quelas da displasia leve, so tambm observadas clulas anormais
mais imaturas. Estas clulas tm uma relao nucleocitoplasmtica aumentada e um citoplasma menos abundante que geralmente denso e lembra
em textura e configurao aquele das clulas metaplsicas. Os ncleos so hipercromticos, podendo demonstrar maior nmero de cromocentros
e maiores irregularidades da membrana nuclear que nas clulas da displasia leve.

O carcinoma in situ representado habitualmente pelo grande nmero de clulas primitivas, imaturas, que podem variar de tamanho de
caso a caso, porm sempre exibindo elevada relao nucleocitoplasmtica. As clulas podem se mostrar isoladas ou em agrupamentos sinciciais
com bordas celulares indistintas e ncleos desordenados, com sobreposio. A borda nuclear irregular e pode ter uma aparncia interrompida.
Podem ocorrer raras figuras de mitose anormais. Quando as clulas alteradas se mostram isoladas, so mais difceis de identificar na rotina,
principalmente nos esfregaos contendo abundante exsudato purulento ou sangue.
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Ilustrao 2- reas Nucleares em Diferentes Leses do Colo

Clula escamosa intermediria
Clula escamosa parabasal
Carcinoma in situ de pequenas clulas
ASC-US
Displasia moderada (NIC 2)
Carcinoma in situ de clulas intermedirias
Displasia leve (NIC 1)

Carcinoma in situ de clulas grandes
Ilustrao 2 - Observar que o maior tamanho

nuclear (rea nuclear absoluta) encontrado na
displasia leve (NIC 1). Contudo, a rea nuclear
relativa (relao nucleocitoplasmtica) muito
maior nas leses de alto grau, especialmente NIC 3
(carcinoma in situ).
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Ilustrao 3 - Condies que podem simular leses intraepiteliais escamosas de alto grau
Diagnstico
diferencial
Caractersticas teis na
diferenciao
Clulas de reserva
Bordas nucleares lisas e

normocromasia
Clulas metaplsicas
escamosas

normocromasia
Cervicite crnica folicular
Macrfagos de corpos tingveis
Clulas do segmento uterino

inferior

presena de capilares
ASC-H
Anormalidades nucleares
mais discretas, especialmente
menor irregularidade das
bordas nucleares e cromatina
mais delicada
Diferenciao citolgica entre as leses pr-cancerosas

As seguintes caractersticas geralmente se associam maior gravidade da leso:

Nmero aumentado de clulas anormais por lmina.
Maturidade citoplasmtica diminuda.
Aumento da relao nucleocitoplasmtica.
Irregularidades crescentes das bordas nucleares.
Aumento do nmero e do tamanho dos grnulos de cromatina.
Hipercromasia aumentada.
Menor frequncia do efeito citoptico pelo papiloma vrus humano (HPV).
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8.4 Carcinoma Escamoso Invasivo

O carcinoma escamoso compreende aproximadamente 75% dos tumores malignos do colo uterino. Representa o segundo tipo mais comum
de cncer entre mulheres no mundo e est associado a elevadas taxas de mortalidade. A infeco persistente pelo papiloma vrus humano (HPV)
o principal fator de risco para o desenvolvimento de cncer de colo. Contudo, necessria a atuao de cofatores, como imunossupresso e fumo,
para que a doena maligna se manifeste.

A evoluo do carcinoma escamoso ocorre a partir de etapas precursoras, as chamadas leses pr-cancerosas, j discutidas anteriormente.
As leses de baixo grau podem progredir com o tempo para leses de alto grau, e finalmente as clulas neoplsicas podem romper a membrana
basal invadindo o estroma subjacente (carcinoma invasivo). Este caminho contudo no obrigatrio, e alguns tumores parecem no se iniciar como
leses de baixo grau, evoluindo desde o incio de leses de alto grau.

O carcinoma microinvasivo representa a fase inicial de infiltrao do estroma pelas clulas neoplsicas que romperam a membrana
basal. Apesar de no haver consenso, de modo geral determinado que ninhos de clulas neoplsicas no podem ser encontrados alm de 3
mm de profundidade do estroma a partir da membrana basal. Do ponto de vista prtico, impossvel nos esfregaos assegurar que o carcinoma
microinvasivo. O padro citolgico pode lembrar uma leso intraepitelial escamosa de alto grau ou um carcinoma invasivo. A categoria leso
intraepitelial escamosa de alto grau com caractersticas suspeitas de invaso (Sistema Bethesda) ou leso intraepitelial de alto grau no podendo
excluir microinvaso (Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais) pode ser aplicada quando as clulas neoplsicas em agrupamentos sinciciais
exibem ocasional nuclolo e clareamento paracromatnico.

O carcinoma escamoso francamente invasivo mostra no exame histopatolgico ninhos de clulas neoplsicas infiltrando o estroma alm de
3 mm de profundidade a partir da membrana basal.
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Ilustrao 4 - A Evoluo das Leses Pr-cancerosas a Carcinoma Escamoso Invasivo Histologia

Leso intraepitelial de
baixo grau
Normal
NIC 1 / HPV
Leso intraepitelial
escamosa de alto grau
NIC 2
NIC 3
Invaso
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Ilustrao 5 - A evoluo das leses pr-cancerosas sob a perspectiva da citologia
Normal
Leso de baixo grau NIC 1/displasia leve

Cncer
Leso de alto
grau
NIC3/displasia
acentuada e
carcinoma
in situ
Leso de alto grau NIC 2/displasia

moderada)
Esta figura mostra o caminho habitual

na progresso das leses pr-cancerosas
a partir de NIC 1, passando pelas etapas
de NIC 2 e NIC 3, at a instalao do
cncer invasivo. Eventualmente a NIC
2 pode evoluir diretamente para cncer.
Leses pr-cancerosas de alto grau
em alguns casos podem surgir sem ser
precedidas por leses de baixo grau.
importante assinalar ainda que, mesmo
no estgio de NIC 3, a leso pode regredir
espontaneamente.

H trs subtipos histolgicos de carcinoma escamoso de acordo com a classificao da Organizao Mundial de Sade (OMS), dependendo
do grau de diferenciao celular:

Carcinoma escamoso no queratinizante de grandes clulas.
Carcinoma escamoso queratinizante.
Carcinoma escamoso no queratinizante de pequenas clulas.
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Ilustrao 6 - Morfognese do Carcinoma Escamoso Invasivo do Colo (Patten, 1992, modificado )

Ectocrvice
Ectocrvice
Hiperplasia de clulas de reserva

NIC
Metaplasia escamosa
Carcinoma in situ de clulas pequenas
Infiltrao
NIC
Carcinoma
queratinizante
Carcinoma in situ de clulas grandes
Infiltrao
Infiltrao
Carcinoma no
queratinizante
de grandes clulas
Carcinoma no
queratinizante
de pequenas clulas
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Nos esfregaos do carcinoma invasivo, as clulas anormais geralmente exibem maior quantidade de citoplasma (com exceo do carcinoma
de pequenas clulas) que as clulas das leses de alto grau. A cromatina irregularmente distribuda e o frequente nuclolo de tamanho e forma
variados so comuns nas clulas do carcinoma escamoso e no evidenciados nas leses pr-cancerosas. A ditese tumoral (sangue, fibrina, clulas
inflamatrias, restos celulares, material proteinceo) tambm prpria do carcinoma invasivo, no sendo uma caracterstica das leses pr-cancerosas.
Ilustrao 7 - Caractersticas citolgicas diferenciais no carcinoma in situ e carcinoma escamoso invasivo
Citoplasma
Carcinoma
in situ
Mais escasso
Carcinoma
escamoso
Mais abundante
Ncleo
Aumentado+
Aumentado++
Cromatina
Regular
Irregular
Nuclolo
Ausente
Frequente
Ditese
Ausente
Presente
Anormalidades
8.4.1 Tipos Histolgicos do Carcinoma Escamoso e Caractersticas Citolgicas

Tipo no queratinizante de grandes clulas:

Mais frequente.
Localizado na Juno Escamocolunar (JEC).
Pobre diferenciao celular.
Clulas grandes arredondadas e poligonais.
Clulas com cromatina grosseira irregularmente distribuda, macronuclolo.
Queratinizao eventual de clulas isoladas.
Ditese tumoral.
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Tipo queratinizante:
Frequncia em torno de 10% a 15% do total de carcinomas escamosos.
Localizado na ectocrvice.
Ditese tumoral menos comum.
Prolas crneas, queratinizao celular, pleomorfismo celular.
Ncleos frequentemente picnticos (cromatina condensada), de formas anormais.
Tipo no queratinizante de pequenas clulas:
Frequncia aproximada entre 5% a 10%.
Localizado na endocrvice.
o de pior prognstico.
Clulas pequenas com elevada relao nucleocitoplasmtica e cromatina grosseiramente granular, s vezes micronuclolo.
Ditese tumoral.
No h queratinizao celular.

Deve ser assinalado que muitos dos carcinomas escamosos no queratinizantes de pequenas clulas diagnosticados pela cito/histopatologia
so na verdade de origem neuroendcrina. Assim, necessria a avaliao imuno-histoqumica para estabelecer confiavelmente a histognese
dessa neoplasia.
Ilustrao 8 - Diferenciao Citolgica do Carcinoma Escamoso de Acordo com o Subtipo Histolgico
Caractersticas
Queratinizante
No queratinizante
de grandes clulas
No queratinizante
de pequenas clulas
Clulas isoladas
++
Agrupamentos celulares
++
Forma celular
Pleomrficas
Redondas/ poligonais
Redondas/ovais
Citoplasma
Orangeoflico
Cianoflico
Cianoflico
Nuclolo
+/-
++
Ditese tumoral
+/-
++
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Condies que podem simular carcinoma escamoso invasivo:

Leses intraepiteliais escamosas.
Processo de reparao atpico.
Infeces virais.
Efeito de radio/quimioterapia.
Adenocarcinoma pouco diferenciado.
Tumores metastticos.
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avaliao citolgica, deve ser considerado que as figuras fazem parte de um contexto. O diagnstico citolgico, portanto, representa o padro citolgico geral
1
a
Figura 1 - Das Leses Pr-Cancerosas do Colo Uterino ao

Carcinoma Escamoso Invasivo Abordagem Citolgica
a - Leso intraepitelial escamosa de baixo grau (alteraes citopticas
pelo HPV). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
b - Leso intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC 1/displasia
leve). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
c - Leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 2/displasia
moderada). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
d - Leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 3/carcinoma in
situ). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
e - Carcinoma escamoso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou,
400x.
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Leso Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (Com ou Sem Alteraes Citopticas Pelo HPV)
2
Figura 2 - Ilustraes Representando Leso

Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (NIC 1/
Displasia Leve)
a - Leso intraepitelial escamosa de baixo grau associada
a alteraes citopticas pelo HPV. Histologia, HE,
100x. Microfotografia cedida por Dra. Liliana Andrade,
Unicamp.
b - Desenho representando as alteraes histolgicas
na leso intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC 1/
displasia leve). Observar que a perda da diferenciao
celular ocorre no 1/3 mais profundo do epitlio.
c - Desenho representando as alteraes celulares na
leso intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC 1/
displasia leve). Observar que o citoplasma abundante
e as alteraes se restringem ao ncleo, consistindo de
discreto aumento nuclear, hipercromasia e algumas
irregularidades da borda nuclear.
d - Desenho representando clula displsica direita
(leso de baixo grau/NIC 1). Exibe ncleo com mais de 3
vezes o tamanho daquele da clula intermediria normal
esquerda na mesma figura. H tambm discretas
irregularidades da borda nuclear na clula displsica.
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4
Figura 4 - Leso intraepitelial escamosa de baixo grau
(NIC 1 /displasia leve com
alteraes citopticas pelo
HPV). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Coilcito (seta). A cavitao
perinuclear exibe bordas citoplasmticas espessas, irregulares e o ncleo volumoso, hipercromtico. direita
h uma clula intermediria
com anfofilia citoplasmtica e
binucleao. Os ncleos tambm so anormais.

(alteraes citopticas pelo
HPV). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Coilcitos no centro da figura.
5

Coilcito. Observar a cavitao perinuclear com margens
espessas e bem delimitadas e
o ncleo aumentado de volume com cromatina de aspecto
borrado.

133

Coilcitos, um deles binucleado (seta). Algumas clulas
exibem
queratinizao.

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HPV). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Coilcito multinucleado e clula
paraquerattica (seta).

HPV). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Coilcito com binucleao.
10

Agrupamento de clulas intermedirias, muitas delas
representando
coilcitos.

134

(NIC 1/displasia leve). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Macrcito. Esta
clula exibe anfofilia citoplasmtica e multinucleao
(seta). Os ncleos so volumosos, com variao do tamanho e hipercromasia. Este
tipo de clula pode se associar infeco pelo HPV. H
alguns coilcitos (seta dupla).
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11
12
Figura 11 - ASC-US versus

de baixo grau (NIC 1/displasia leve). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Macrcito com multinucleao. Os ncleos so volumosos e hipercromticos, algo
degenerados. H pseudocanibalismo de clulas paraqueratticas
atpicas.
13
14
Figura 13 - Paraqueratose. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Corresponde a clulas em miniatura, queratinizadas, sem
anormalidades
nucleares.
Na figura, elas so distribudas em arranjo concntrico
(prola crnea). A paraqueratose
e a paraqueratose
atpica (com anormalidades
nucleares) pode se associar
infeco pelo HPV. Contudo,
somente o encontro de coilcitos garante
a etiologia viral.

Figura 12 - Clula pleomrfica (caudada) com binucleao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. H
discreto aumento nuclear e
hipercromasia. Este tipo de
clula tem sido referido como
kite clula e considerado um
critrio menor no diagnstico da infeco pelo HPV. Os
coilcitos so essenciais para
assegurar o diagnstico de infeco pelo HPV. Caso no sejam encontrados, dadas as alteraes nucleares discretas,
o presente quadro citolgico
categorizado
como ASC-US.

135
Figura 14 - Leso intraepitelial escamosa de baixo

grau (NIC 1/displasia leve).
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjunto
de clulas escamosas intermedirias. O citoplasma
abundante, com bordas citoplasmticas bem definidas.
Os ncleos so volumosos, s
vezes irregulares (seta), e exibem hipercromasia.

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(NIC 1/displasia leve). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento
de clulas intermedirias com
aumento do volume, hipercromasia e leve irregularidade nuclear. Uma das clulas
exibe esboo de coilocitose
(seta).
17
18

Esfregao
cervicovaginal,
queratinizadas com ncleos
volumosos, hipercromticos,
s vezes levemente irregulares. Corresponde a uma displasia
queratinizante.


Esfregao
cervicovaginal,
escamosas com citoplasma
abundante, bem delimitado,
ncleos volumosos e hipercromticos. H esboo de coilocitose (seta).
136

(NIC 1/displasia leve queratinizante). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Clulas queratinizadas com
ncleos volumosos, levemente irregulares, hipercromticos.
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Condies Que Simulam Coilocitose

19
20
Figura 20 - Pseudocoilocitose (seta). Amostra cervical,

citologia de meio lquido,
Papanicolaou, 100x. Nesta
figura h vrias clulas naviculares. O citoplasma contm
abundante glicognio, que se
cora habitualmente em castanho. Contudo, s vezes o glicognio no corado, aparecendo como um clareamento
perinuclear que pode simular

coilocitose.
Figura 19 - Halos inflamatrios. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

O clareamento perinuclear
difuso, mais estreito e mal
delimitado em relao coilocitose. Por outro lado, o
aumento nuclear menos
acentuado quando comparado quele
visto nos coilcitos.

21
22
Figura 21 - Pseudocoilocitose
(seta). Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Acmulo de
glicognio intracitoplasmtico,
simulando coilocitose. s vezes o
glicognio no se cora em castanho, conferindo um aspecto claro
ao citoplasma, como mostrado
nesta figura. O ncleo da clula
assinalada tpico, diferenciando-a da clula coilocittica.

137
Figura 22 - Clulas metaplsicas escamosas imaturas

com ectoplasma e endoplasma distintos. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. No confundir este tipo
de clula
com coilcitos.

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Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (NIC2/ Displasia Moderada)

23
Figura 23 - Quadro Ilustrativo Representando

Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (NIC
2/Displasia Moderada)
a - Leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 2/
displasia moderada). Histologia, HE, 100x. Observar a
indiferenciao das clulas, abrangendo cerca de metade da
espessura do epitlio. Ainda h certa maturao celular nas
camadas superficiais acompanhada de atipias nucleares.
Microfotografia cedida por Dra. Liliana Andrade, Unicamp.
b - Desenho representando leso intraepitelial escamosa
de alto grau (NIC 2/displasia moderada). Observar
a desorganizao e a perda da polaridade celular,
comprometendo grande parte da espessura do epitlio,
assim como o encontro de figuras de mitose atpicas
situadas num nvel mais alto do epitlio.
c - Desenho representando clulas aproximadamente do
tamanho das clulas escamosas parabasais ou metaplsicas,
exibindo aumento nuclear com aumento da relao
nucleocitoplasmtica, hipercromasia e irregularidades
nucleares. A cromatina grosseira. Tais caractersticas so
vistas na leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 2/
displasia moderada) nos esfregaos cervicais.
d - Desenho representando clulas de leso intraepitelial
escamosa de alto grau (NIC 2/displasia moderada).
Estas clulas mostram aumento nuclear, aumento da
relao nucleocitoplasmtica e cromatina granular. Nesta
ilustrao no h praticamente irregularidades das bordas
nucleares. H algumas clulas normais para comparar o
grau das anormalidades das clulas displsicas.
138
14/08/12 00:50
Todas as figuras a seguir correspondem NIC 2/displasia moderada, com exceo daquelas cujas legendas refletem as dificuldades de classificao.
24
25
Figura 25 - Leso intraepitelial escamosa de alto grau

(NIC 2/displasia moderada).
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Clula escamosa intermediria e
algumas clulas de origem
metaplsica escamosa imatura, com aumento do volume
nuclear, aumento da relao
nucleocitoplasmtica,
leve
alterao da forma nuclear e
hipercromasia.

Esfregao
cervicovaginal,
imaturas do tipo metaplsico escamoso, algumas delas
exibindo irregularidades das
bordas nucleares (setas).

26
27

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas de
origem metaplsica escamosa exibindo aumento nuclear e aumento da relao nucleocitoplasmtica, algumas
irregularidades das bordas
nucleares e hipercromasia
nuclear.


origem metaplsica exibindo
aumento do volume nuclear,
alterao da relao nucleocitoplasmtica e cromatina
finamente granular com cromocentros.
139
14/08/12 00:50
28
29

Esfregao
cervicovaginal,
do tipo metaplsico imaturo,
com citoplasma relativamente denso, escasso, ncleos
volumosos, com aumento da
relao nucleocitoplasmtica,
irregularidades discretas das
bordas nucleares e hipercromasia.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas do
tipo metaplsico com citoplasma relativamente abundante, ncleos volumosos, s
vezes irregulares (seta), hipercromticos.
140
14/08/12 00:50
Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (NIC 3/Carcinoma In Situ)

30

141
Figura 30 - Leso Intraepitelial Escamosa de Alto

Grau (NIC 3/Carcinoma In Situ)
a - Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3/carcinoma
in situ). Histolgico, HE, 400x. Toda a espessura do epitlio
representada por clulas escamosas imaturas, com perda
da polaridade nuclear e anormalidades nucleares.
b - Desenho representando leso intraepitelial escamosa
de alto grau (NIC 3/carcinoma in situ) na histologia.
H clulas imaturas com atipias nucleares significativas
comprometendo todo o epitlio.
c - Desenho representando leso intraepitelial escamosa de
alto grau (NIC 3/carcinoma in situ) em esfregao cervical. As
clulas so imaturas, com aumento significativo da relao
nucleocitoplasmtica, irregularidades marcadas das bordas
nucleares e cromatina grosseiramente granular. H algumas
clulas pleomrficas (setas).
14/08/12 00:50
31
a
Figura 31 - Quadro ilustrativo demonstrando

a variao dos padres citolgicos na leso
intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 3/
carcinoma in situ) (segundo Patten, 1992)
a - Leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 3).
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas
pequenas imaturas, anormais, provavelmente se
originando diretamente da hiperplasia atpica de clulas
de reserva.
b - Leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC
3). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Clulas de tamanho intermedirio imaturas, anormais,
provavelmente se originando da transformao maligna
das clulas metaplsicas escamosas imaturas.
c - Leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 3).
de grande tamanho, imaturas, anormais, provavelmente
se originando da transformao maligna das clulas
metaplsicas escamosas em maturao
d - Leso intraepitelial escamosa de alto grau
queratinizante. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Clulas anormais com citoplasma abundante,
queratinizado. Este tipo de leso ocorre geralmente na
ectocrvice e se origina das displasias queratinizantes.
142
14/08/12 00:50
Todas as figuras a seguir correspondem NIC 3/carcinoma in situ, com exceo daquelas cujas legendas refletem as dificuldades de classificao.
32
34
33

(NIC 3/carcinoma in situ).
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 100x. Agrupamento
amplo sincicial.

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 100x. Agrupamento sincicial amplo de
clulas com limites citoplasmticos indistintos, ncleos
sobrepostos, hipercromticos. Observar que as clulas
da periferia esto dispostas
paralelamente ao maior eixo
do agrupamento, uma caracterstica geralmente associada NIC
3/carcinoma in situ.


Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Vrias clulas dissociadas, pequenas,
imaturas (setas), exigindo
uma anlise detalhada do ncleo com a objetiva de grande aumento. Estas clulas s
vezes assumem uma distribuio em fila indiana (seta
vermelha).

35
143
Figura 35 - Leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC

3/carcinoma in situ). Esfregao
400x. Agrupamento sincicial
de clulas imaturas de aspecto
relativamente montono, com
anormalidades nucleares. Os
ncleos so volumosos, com
variao do tamanho, exibindo
com cromocentros. O citoplasma das clulas escasso, mal
delimitado.

14/08/12 00:50
36
37

imaturas de tamanho intermedirio, com citoplasma delicado, mal delimitado, ncleos volumosos com acentuado
aumento da relao nucleocitoplasmtica. A cromatina s
vezes grosseiramente granular.


Esfregao
cervicovaginal,
imaturas, grandes, com ncleos volumosos revelando
variao significativa do tamanho (anisocariose), hipercromasia e cromatina grosseiramente
granular.

38
39

(NIC 3/ carcinoma in situ).
Esfregao
cervicovaginal,
grandes, exibindo citoplasma
escasso, mal delimitado, ncleos volumosos, sobrepostos
com variao do tamanho,
hipercromticos. As bordas
nucleares so levemente irregulares, e a cromatina finamente granular com cromocentros.
144

Esfregao
cervicovaginal,
epiteliais de pequeno tamanho, similares ao tamanho
das clulas de reserva, com
alguns vacolos citoplasmticos. Os ncleos so volumosos, com inverso da relao
nucleocitoplasmtica, hipercromticos, s vezes com bordas irregulares.

14/08/12 00:50
40
41

Esfregao
cervicovaginal,
imaturas, com ncleos irregulares (setas) e alta relao

42
43
Figura 42 - ASC-H versus

de alto grau (NIC 3/carcinoma in situ). Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. Clulas de pequeno e
intermedirio tamanhos, algumas com irregularidades
da borda nuclear (setas). A
interpretao deste caso difcil.


(NIC 3/ carcinoma in situ)
associada atrofia. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Na atrofia h maior
dificuldade de identificar as
clulas anormais, devido aos
frequentes fenmenos de
dessecao e degenerao.
H um arranjo sincicial de clulas com ncleos volumosos,
hipercromticos. Esse campo
deve ser avaliado com objetiva de grande aumento para
estudar as caractersticas nu
cleares.

(NIC 2/NIC 3). Esfregao
400x. Clulas do tipo metaplsico com aumento nuclear,
aumento da relao nucleocitoplasmtica, irregularidades
das bordas nucleares e hipercromasia.
145
14/08/12 00:50
44
Figura 44 - Leso intraepitelial
de alto grau, no podendo excluir
microinvaso (leso intraepitelial
escamosa de alto grau com caractersticas suspeitas de invaso).
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas imaturas
com ncleos redondos ou ovalados, tocando a margem citoplasmtica em vrios pontos. A
cromatina finamente granular,
havendo algum clareamento cromatnico (setas) e ocasionais nuclolos. A presena de nuclolos
pode indicar NIC 3 com extenso

glandular
ou microinvaso.
146
14/08/12 00:50
Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau Queratinizante

45
46
Figura 45 Leso intraepitelial escamosa de alto grau

queratinizante (NIC 3) versus
carcinoma escamoso invasivo. Esfregao cervicovaginal,
pleomrficas queratinizadas.
H irregularidades marcadas
nas bordas nucleares (setas)
e alguns ncleos parecem exibir espaos claros (setas
duplas).

Figura 46 - Leso intraepitelial escamosa queratinizante de alto grau (NIC 3)

versus carcinoma escamoso.
400x. Clulas queratinizadas
pleomrficas. Os ncleos
mostram
irregularidades
das bordas nucleares, e a
cromatina
condensada.

147
14/08/12 00:50
Condies Que Podem Simular Leses Intraepiteliais Escamosas de Alto Grau

47
48

O encontro de macrfagos
de corpos tingveis (setas) e a
presena de linfcitos em repouso, pequenos, permitem
a diferenciao confivel com
de alto
grau.
Figura 47 - Clulas de reserva/metaplsicas imaturas

sem alteraes nucleares.
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. A imaturidade destas clulas pode
levar falsa interpretao de
carcinoma in situ (outras figuras relativas a este tema no

Captulo
1).
50
51
Figura 50 - Clulas do segmento uterino inferior (estromais). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Agrupamento sincicial com
prolongamento (seta) de clulas pequenas do segmento
uterino inferior. No pequeno
aumento, pode ser confundido com o arranjo sincicial
comum
no carcinoma in situ.

148
Figura 51 - Clulas do segmento uterino inferior. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O encontro de
capilar comum em associao com clulas do segmento
uterino inferior (seta). Estas
clulas so tpicas, apesar de
se encontrar s vezes figuras
de mitose (seta dupla).
14/08/12 00:51
52
53

100x. Na atrofia so comuns os
agrupamentos sinciciais, o que,
juntamente com alteraes
celulares degenerativas, podem
determinar uma interpretao
equivocada de carcinoma in
situ.
Figura 53 - Histicitos. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A distribuio das clulas nesta figura
lembra o arranjo em fila indiana que as clulas de NIC
3 podem assumir. Os ncleos
so volumosos, com alteraes da forma (seta) simulando as irregularidades nucleares encontradas nas clulas
de leso intraepitelial escamosa de alto grau. Contudo,
as bordas nucleares so delicadas e no h hipercromasia
nuclear quando comparadas
com as clulas de NIC 3.

149
14/08/12 00:51
Carcinoma Escamoso Invasivo

54
b
150
Figura 54 - Os Diferentes Subtipos Histolgicos

do Carcinoma Escamoso Invasivo
a - Desenho representando focos de infiltrao neoplsica
no estroma. Carcinoma escamoso invasivo. Observar os
ninhos de clulas neoplsicas (circulados) invadindo o
estroma subjacente.
b - Carcinoma escamoso queratinizante. Histopatolgico,
HE, 100x. Presena de prolas crneas (arranjos
concntricos de clulas queratinizadas anormais)
invadindo o estroma. Microfotografia cedida por Dra.
c - Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado,
no queratinizante de grandes clulas. Histopatolgico,
HE, 100x. Infiltrao do estroma por clulas epiteliais
com citoplasma amplo e eosinfilo. Microfotografia
cedida por Dra. Liliana Andrade, Unicamp.
d - Carcinoma indiferenciado de pequenas clulas.
Histopatolgico, HE, 400x. A infiltrao do estroma
se d atravs de clulas arredondadas, com relao
nucleocitoplasmtica muito elevada. O diagnstico
diferencial compreende carcinoma escamoso no
queratinizante de pequenas clulas e carcinoma de
origem neuroendcrina. A avaliao imunohistoqumica
requerida neste contexto. Microfotografia cedida por
Dra. Liliana Andrade, Unicamp.
14/08/12 00:51
55
56
Figura 56 - Carcinoma escamoso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas grandes com citoplasma
mal delimitado, ncleos volumosos com cromatina irregularmente distribuda (seta).
Clulas queratinizadas, revelando ncleos irregulares
com cromatina condensada.
Algumas clulas se apresentam sob a forma de ncleos
fusiformes
(setas duplas).

Figura 55 - Desenho representando as clulas malignas

de carcinoma escamoso queratinizante quando vistas no
esfregao cervical. Observar
o pleomorfismo celular (clulas em fibra, em girino),
pseudocanibalismo e prola
crnea maligna.

57
58
Figura 57 - Carcinoma escamoso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula caudada gigante com ncleo
monstruoso. Observar que a
forma do ncleo anormal,
com espessamentos focais da
borda nuclear e cromatina irregularmente distribuda com
espaos claros. Este tipo de clula mais comum na variante
queratinizante do carcinoma
escamoso.
151
Figura 58 - Carcinoma escamoso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Clulas queratinizadas caudadas com ncleos volumosos de forma anormal, hipercromticos com cromatina
condensada. Observar depsitos de material fibrinoide
no fundo. Tais clulas com
acentuado pleomorfismo so
comuns no carcinoma escamoso
queratinizante.
14/08/12 00:51
59
60
Clulas variando de tamanho, a maioria com citoplasma delicado, mal delimitado.
Os ncleos mostram espessamentos focais das bordas
nucleares (setas) e cromatina
distribuda irregularmente.
H algumas clulas queratinizadas (setas duplas). H
material granular, cianoflico
de fundo, representando
necrose.


Prola crnea (escamosa)
maligna. Trata-se de arranjo concntrico de clulas
hipercromticos
exibindo
cromatina condensada de
distribuio irregular (espa os claros).
61
62

Clulas de tamanho variado,
algumas pleomrficas (setas)
exibindo citoplasma abundante, delicado, ncleos volumosos, com cromatina irre gularmente distribuda.
152

Clulas gigantes com ncleos
exibindo acentuada irregularidade da rede cromatnica
(setas). H tambm clulas
irregulares e cromatina condensada mostrando espaos
claros (seta dupla).
14/08/12 00:51
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Clulas com citoplasma delicado, ncleos volumosos com
bordas exibindo espessamentos focais e irregularidades,
com cromatina finamente
granular irregularmente distribuda (setas). H clulas
queratinizadas com ncleos pleomrficos e cromatina
condensada s vezes com es paos claros (seta dupla).
65
66

Ditese tumoral. Clulas malignas isoladas e agrupadas
em arranjo sincicial. A ditese tumoral representada por
fibrina, restos de clulas epiteliais
e clulas inflamatrias.


Clulas arredondadas ou poligonais com ncleos volumosos, irregulares, com cromatina condensada. Presena de
mitoses anormais (setas).
153
Figura 66 - Carcinoma escamoso. Citologia cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. H

clulas malignas pequenas,
com citoplasma escasso, ncleos volumosos com acentuado aumento da relao
nucleocitoplasmtica, hipercromasia e irregularidades
das bordas nucleares (seta).
O sangramento pode determinar baixa celularidade no

esfregao,
como neste caso.
14/08/12 00:51
67
68
As clulas so pequenas, exibem citoplasma escasso, mal
delimitado, ncleos volumosos, com aumento da relao
nucleocitoplasmtica,
irregularmente
distribuda
e frequente nuclolo. Este
quadro citolgico pode corresponder a carcinoma escamoso no queratinizante de
pequenas clulas.

Agrupamento sincicial de
clulas pouco diferenciadas
com citoplasma mal delimitado, ncleos volumosos com
variao do tamanho, hipercromticos, com cromatina
irregularmente distribuda. O
fundo
fibrinoide.

69
70

Clulas pouco diferenciadas,
exibindo citoplasma escasso, mal delimitado, ncleos
volumosos, com acentuado
aumento da relao nucleocitoplasmtica, espessamento
das bordas nucleares e cromatina finamente granular
irregularmente
distribuda
(setas). O fundo fibrino-hemorrgico.

154
Figura 70 - Carcinoma de
pequenas clulas provavelmente de origem neuroendcrina. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Clulas malignas pequenas
com distribuio salpicada
da cromatina. H frequente
amoldamento nuclear. Pode
se tratar de um carcinoma de
origem
neuroendcrina.

14/08/12 00:51
71
72
Figura 71 - Carcinoma de
pequenas clulas provavelmente de origem neuroendcrina. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Clulas malignas pequenas
(comparar com as hemcias)
delimitado, ncleos com aumento da relao nucleocitoplasmtica, angulados, com
cromatina de distribuio
anormal (espaos claros).
Observar o frequente amoldamento
nuclear.


(NIC 3) com caractersticas
suspeitas de invaso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas pequenas com citoplasma escasso,
delicado, ncleos volumosos,
com aumento da relao nucleocitoplasmtica. A cromatina finamente granular, s
vezes com espaos claros (setas) e espordicos nuclolos
vermelhas).
(setas
73
74
Figura 73 - Leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC

3) com caractersticas suspeitas de invaso. Esfregao
400x. Clulas pequenas com
citoplasma escasso, mal delimitado, aumento nuclear, com
aumento da relao nucleocitoplasmtica, cromatina finamente granular, s vezes irregularmente distribuda, (setas)
e alguns
nuclolos.

155

(NIC 3) com caractersticas
suspeitas de invaso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O padro citolgico geral lembra aquele
do carcinoma in situ, com
exceo da irregularidade da
distribuio da cromatina
em alguns ncleos (seta) e da
presena de nuclolos (seta
dupla).
14/08/12 00:51
Diferenciao Entre Reparao Atpica e Carcinoma Escamoso

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76

cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Fundo fibrinoide. Clulas com citoplasma
abundante, mal delimitado.
com variao do tamanho.
As bordas nucleares so lisas,
a distribuio da cromatina
mostra espaos claros e os
nuclolos so proeminentes,
mltiplos. Presena de mitose (seta). Este quadro citolgico pode ser confundido com
carcinoma escamoso.
reparao atpicas. Esfregao
400x. Clulas em agrupamento
discretamente desorganizado.
Apresentam
citoplasma
abundante delicado, ncleos
volumosos,
anisocariose,
bordas nucleares lisas, cromatina
finamente
granular
com alguns espaos claros
(seta), lembrando o padro
de cromatina do carcinoma
escamoso.
H
nuclolos
proeminentes,
s
vezes
mltiplos
e de forma anormal.

156
14/08/12 00:51
9 Anormalidades Epiteliais Glandulares

Endocervicais e Endometriais
14/08/12 00:51
14/08/12 00:51
9 Anormalidades Epiteliais Glandulares Endocervicais e Endometriais
9.1 Anormalidades Epiteliais Glandulares Endocervicais

Considerando as anormalidades de clulas glandulares endocervicais, o Sistema Bethesda 2001 inclui as seguintes categorias:
Clulas glandulares endocervicais atpicas sem outra especificao (clulas epiteliais glandulares endocervicais atpicas de significado
indeterminado, provavelmente no neoplsicas Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Onctica).
Clulas glandulares endocervicais atpicas provavelmente neoplsicas (clulas epiteliais glandulares endocervicais atpicas de significado
indeterminado, possivelmente neoplsicas Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Onctica).
Adenocarcinoma endocervical in situ.
Adenocarcinoma endocervical invasivo.

O adenocarcinoma endocervical corresponde em torno de 15% a 25% das neoplasias malignas do colo uterino. O principal fator de risco
para o seu desenvolvimento a infeco pelo HPV, especialmente dos tipos 16 e 18, associada a cofatores ainda mal definidos, dentre os quais o uso
de contraceptivos orais o mais consistentemente relacionado. Os tumores glandulares do colo uterino so classificados segundo a Organizao
Mundial de Sade (OMS) em seis tipos histolgicos: adenocarcinoma sem outra especificao, adenocarcinoma mucinoso (70% dos casos), tipo
endometrioide, de clulas claras, seroso e mesonfrico. O adenocarcinoma mucinoso por sua vez compreende cinco subtipos: endocervical,
intestinal, de clulas em anel de sinete, de desvio mnimo e viloglandular. H uma associao frequente entre leses intraepiteliais escamosas e
leses glandulares endocervicais, podendo chegar a mais de 50%.

O adenocarcinoma endocervical precedido pelo adenocarcinoma in situ, uma condio bem definida dos pontos de vista histopatolgico
e citopatolgico. Entretanto, no h critrios citomorfolgicos e arquiteturais confiveis para a deteco das leses incipientes anteriores ao
adenocarcinoma in situ, sendo enquadradas pelo Sistema Bethesda como clulas glandulares endocervicais atpicas (sem outra especificao ou
provavelmente neoplsicas).

9.1.1 Caractersticas das clulas glandulares endocervicais atpicas sem outra especificao (clulas glandulares endocervicais
atpicas de significado indeterminado, provavelmente no neoplsicas Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia
Onctica):
Clulas agrupadas em placas ou tiras com discreto amontoamento nuclear.
Citoplasma abundante.
Ncleos com aumento de trs a cinco vezes o tamanho do ncleo de uma clula endocervical normal.
Discreta variao do tamanho e da forma nuclear.
159
14/08/12 00:51

Leve hipercromasia nuclear.
9.1.2 Caractersticas das clulas glandulares endocervicais atpicas provavelmente neoplsicas (clulas glandulares
endocervicais atpicas de significado indeterminado, provavelmente neoplsicas Nomenclatura Brasileira para Laudos de
Colpocitologia Onctica):
Clulas em placas ou tiras com amontoamento e sobreposio.
Raras rosetas ou aspecto de plumagem (feathering).
Ncleos aumentados de volume, com leve ou moderada hipercromasia.
Menor quantidade de citoplasma com bordas celulares mal definidas.
Mitoses ocasionais.
9.1.3 Caractersticas citolgicas do adenocarcinoma in situ
Fundo limpo.
Celularidade de moderada a abundante (clulas endocervicais).
Algumas das clulas anormais mostrando aparncia colunar.
Perda do padro em favo de mel, com sobreposio dos ncleos.
Tiras ou arranjos em paliada com pseudoestratificao nuclear.
Aspecto de plumagem com relao s bordas do agrupamento (protruso nuclear).
Arranjos glandulares ou em roseta.
Alongamento dos ncleos.
Ncleos aumentados de volume com variao do tamanho.
Hipercromasia nuclear.
Cromatina grosseiramente granular.
Nuclolo pequeno ou no evidente.
Mitoses.
Apoptose.

160
14/08/12 00:51

importante ressaltar que a interpretao citolgica de adenocarcinoma in situ implica um risco, aproximadamente de 40%, de corresponder
a adenocarcinoma invasivo no exame histopatolgico.
9.1.4 Caractersticas citolgicas do adenocarcinoma endocervical invasivo
Ditese tumoral (em metade dos casos ou menos).
Maior nmero de clulas anormais, com frequente configurao colunar.
Alteraes arquiteturais idnticas quelas do adenocarcinoma in situ.
Sinccios, papilas.
Maior perda da coeso celular.
Ncleos maiores, mais pleomrficos.
Bordas nucleares espessas e irregulares.
Nuclolos mais frequentes e mais proeminentes.
Mitoses.
Cromatina irregularmente distribuda (espaos claros).

Alguns casos de adenocarcinoma invasivo so indistinguveis citologicamente do adenocarcinoma in situ. Na dvida, a possibilidade de
invaso pode ser sugerida. O exame histopatolgico fundamental para a diferenciao definitiva entre as duas condies.

Alguns processos benignos de origem endocervical ou endometrial podem eventualmente produzir clulas com alteraes nucleares,
mimetizando as clulas endocervicais atpicas ou malignas. As seguintes condies devem ser descartadas como fonte de clulas endocervicais
atpicas:
Endocervicite e reparao.
Metaplasia tubria.
Plipo endocervical ou endometrial.
Hiperplasia microglandular endocervical.
Clulas do segmento uterino inferior.
Endometriose.
161
14/08/12 00:51

Um dos maiores problemas de interpretao citolgica considerando as leses endocervicais a sua diferenciao com leses intraepiteliais
escamosas de alto grau (NIC 3), especialmente quando h extenso (comprometimento) glandular. Essa dificuldade resulta em altas taxas de
diagnsticos citolgicos falhos de adenocarcinoma que correspondem a NIC 3/carcinoma in situ na avaliao histopatolgica.

Ilustrao 1 - Distino Entre Adenocarcinoma In Situ e Leso Intraepitelial Escamosa de Alto (NIC 3)
NIC 3
Adenocarcinoma In Situ
Agrupamentos sinciciais com

clulas empilhadas no centro
Conjuntos sinciciais
Conjuntos glandulares
Tiras com pseudoestratificao
Aplanamento das clulas

perifricas
plumagem (feathering)
dos ncleos na periferia dos
agrupamentos
Ncleos arredondados
Ncleos alongados
Clulas isoladas anormais

com citoplasma denso ou
queratinizado
-------
Nuclolo (micronuclolo)
presente quando h extenso
glandular
Nuclolo (macronuclolo)
presente

Com relao diferenciao citolgica entre adenocarcinoma endocervical e carcinoma escamoso invasor, de um modo geral as clulas
do adenocarcinoma exibem ncleos mais alongados, com menor hipercromasia e maior frequncia de nuclolos. H tambm as alteraes
arquiteturais associadas ao adenocarcinoma, como tiras exibindo pseudoestratificao nuclear, glndulas e plumagem dos ncleos na periferia
dos agrupamentos celulares.
162
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9.2 Anormalidades Epiteliais Glandulares Endometriais

O adenocarcinoma endometrial apresenta uma frequncia aproximada de 7% dos cnceres em mulheres, com pico de incidncia entre 55 e
65 anos de idade. Os fatores de risco relacionados a esse tumor correspondem a obesidade, infertilidade, diabete e estmulo estrognico prolongado.

Em algumas ocasies no h critrios citolgicos definitivos de malignidade, considerando as clulas endometriais. Nesses casos utilizase a seguinte nomenclatura preconizada pelo Sistema Bethesda 2001/Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Onctica: clulas
glandulares endometriais atpicas de significado indeterminado, sem outra especificao. Com relao s clulas endometriais, no se aplica a
qualificao provavelmente neoplsicas, uma vez que a distino extremamente difcil e no reproduzvel.

O principal subtipo histolgico de adenocarcinoma endometrial o endometrioide, que corresponde a aproximadamente 60% dos casos.
Outras variantes menos comuns so o adenocarcinoma papilar seroso e o de clulas claras, que apresentam um pior prognstico.

O teste de Papanicolaou preconizado para o rastreamento das leses cervicais e no o mtodo ideal de investigao das doenas
endometriais. Contudo no rara a deteco citolgica de adenocarcinomas endometriais, especialmente aqueles de alto grau.

9.2.1 Caractersticas Citolgicas Comuns no Adenocarcinoma Endometrial
Ditese tumoral finamente granular ou aquosa, menos comum no subtipo endometrioide.
Clulas malignas distribudas em pequenos conjuntos.
Clulas de tamanho variado, arredondadas.
Citoplasma escasso ou abundante, cianoflico.
Vacuolizao citoplasmtica frequente, s vezes com infiltrao neutroflica.
Aumento nuclear e localizao excntrica do ncleo.
Cromatina irregularmente distribuda.
Nuclolo frequente, geralmente nico e redondo.
Presena frequente de histicitos.

A intensidade das alteraes nucleares depende do grau de diferenciao do tumor. Adenocarcinomas menos diferenciados so associados
com maior frequncia a ditese tumoral, clulas de maior tamanho e nuclolos mais proeminentes.
163
14/08/12 00:51
9.2.2 Condies que podem simular adenocarcinoma endometrial

Adenocarcinoma endocervical - Em muitas situaes as caractersticas citolgicas dos adenocarcinomas endometrial e endocervical se
sobrepem, no sendo possvel a sua distino. Os seguintes pontos favorecem a origem endocervical: maior nmero de clulas, clulas colunares,
ncleos de maior tamanho, citoplasma menos cianoflico, nuclolo mais frequente e maior, encontro de tiras, conjuntos de maiores dimenses e
com menor sobreposio nuclear. No adenocarcinoma endometrial as clulas malignas so mais arredondadas e tendem a descamar isoladamente
ou representando conjuntos menores, muitas vezes esfricos.
Efeito do DIU.
Plipos endometriais e endometrites.
Hiperplasias endometriais.
164
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9 ANORMAlIdAdES EPItElIAIS glANdUlARES ENdOCERvICAIS E ENdOMEtRIAIS
avaliao citolgica, deve ser considerado que as figuras fazem parte de um contexto. O diagnstico citolgico, portanto, representa o padro citolgico geral
Clulas glandulares Endocervicais

1
Figura 1 - Desenho ilustrativo

representando o epitlio endocervical
colunar simples.
2a
2b
Figura 2a - Epitlio endocervical colunar

simples mucossecretante. Histologia,
HE, 100x. Observar que o epitlio de
revestimento forma pregueamentos que
se aprofundam no estroma, simulando
glndulas.
Figura 2b - Epitlio endocervical colunar
simples mucossecretante. Histologia, HE,
100x. Observar a forma colunar das clulas,
o citoplasma claro devido ao acmulo de
mucina e os ncleos localizados na regio
basal.
165
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4
a
Figura 3 - Viso Frontal

a; b - Clulas endocervicais agrupadas em monocamada (arranjo em favo de mel).
Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x.
c; d - Adenocarcinoma endocervical in situ. Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou,
100x e 400x. Clulas endocervicais anormais com perda do padro em favo de mel,
com sobreposio e perda da polaridade nuclear.
Figura 4 Viso Lateral

a; b - Clulas endocervicais tpicas em fila ou em paliada. Esfregaos cervicovaginais,
Papanicolaou, 400x. Observar os ncleos na regio basal.
c; d - Adenocarcinoma in situ. Esfregaos cervicovaginais, Papanicolaou, 400x.
Clulas endocervicais anormais em paliada com estratificao nuclear. Observar
que os ncleos ocupam diferentes nveis do citoplasma.
166
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Clulas Glandulares Endocervicais Atpicas de Significado Indeterminado

5

glandulares endocervicais de
significado indeterminado,
sem outra especificao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Agrupamentos de clulas endocervicais
discretamente desorganizados, com leve sobreposio
nuclear. H perda do padro
em favo de mel caracterstico das clulas endocervicais
normais.

endocervicais de significado
indeterminado, sem outra
especificao. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
com ncleos aumentados de
volume e hipercromticos,
discretamente sobrepostos.

indeterminado, sem outra
especificao. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. Conjunto discretamente desorganizado de clulas
endocervicais com discreto
aumento nuclear, anisocariose e leve hipercromasia nuclear.

indeterminado, provavelmente
neoplsicas. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Clulas endocervicais com ncleos volumosos, hipercromticos, com discreta perda da
polaridade.
167
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10

indeterminado,
provavelmente neoplsicas. Esfregao
400x. Conjunto de clulas
endocervicais com ncleos
volumosos variando de tamanho, hipercromticos, s
vezes com bordas levemente
irregulares e ocasionais pequenos nuclolos.

indeterminado,
400x. Arranjo em roseta
(seta) de clulas endocervicais com citoplasma mal delimitado, ncleos aumentados
de volume, com leve hipercromasia.
11
12

indeterminado,
400x. Conjunto em tira de
clulas endocervicais, com
ncleos aumentados de volume, hipercromticos, com
tendncia estratificao (setas).

indeterminado,
dispostas em tira com ncleos volumosos, alongados,
hipercromticos, com discreta estratificao.
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Adenocarcinoma In Situ
13
a
Fig.13 - Padres Arquiteturais nos Esfregaos Citolgicos

a - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Viso frontal de
clulas endocervicais em agrupamento com perda da polaridade
nuclear, devido sobreposio.
b - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Viso frontal
de agrupamento de clulas endocervicais anormais. Observar a
protruso nuclear na periferia do agrupamento (feathering).
c - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Viso lateral
de clulas endocervicais anormais em tira com estratificao
nuclear.
d - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo
glandular de clulas endocervicais com estratificao e atipia
nuclear.
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14
15
Figura 14 - Adenocarcinoma
in situ. Histopatolgico, HE.
100x. Glndulas endocervicais revestidas por clulas
epiteliais mucossecretoras tpicas (seta dupla). H outras
glndulas com substituio
parcial ou completa do revestimento por clulas com
estratificao e hipercromasia nuclear (setas). Observar
que nas glndulas anormais o
epitlio perde o contedo de
mucina.
in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. O
grande nmero de conjuntos
celulares sinciciais (clulas
delimitado, ncleos volumosos, sobrepostos) muitas
vezes o primeiro sinal, ainda
sob a objetiva de pequeno
aumento, de uma neoplasia
maligna.
16
17
in situ. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Perda do
padro em favo de mel caracterstico dos agrupamentos de clulas endocervicais normais. Nesta
figura, as clulas endocervicais
apresentam ncleos volumosos,
com variao do tamanho, e cromatina grosseiramente granular.
H sobreposio nuclear com
perda da polaridade. Presena de
mitose atpica (seta). Esse tipo de
agrupamento deve ser diferenciado daqueles encontrados em
NIC 3.
in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Agrupamento de clulas endocervicais com ncleos volumosos, variando de tamanho,
e hipercromticos. Os ncleos so alongados na periferia,
posicionando-se perpendicularmente ao maior eixo do
agrupamento com tendncia
a se soltarem (feathering).
170
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18
19
Figura 18 - Adenocarcinoma in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Agrupamento de clulas endocervicais com aumento
nuclear e hipercromasia. H
sobreposio nuclear. Os ncleos parecem se soltar na periferia, um padro conhecido
como plumagem, ou feathering.
Agrupamento de clulas endocervicais com ncleos volumosos, hipercromticos. As
clulas da periferia do conjunto exibem estratificao
nuclear.
20
21
Tiras de clulas endocervicais com ncleos volumosos
variando de tamanho, alongados, hipercromticos, com
cromatina
grosseiramente
granular. H estratificao
nuclear.
in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjos glandulares (setas) de
clulas endocervicais com ncleos volumosos, variando de
tamanho, com cromatina geralmente grosseiramente granular e ocasionais nuclolos.
171
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22
23
Figura 23 - Adenocarcinoma in situ. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou,
400x. Arranjo em roseta
representado por clulas endocervicais com ncleos volumosos, alongados, hipercromticos, com estratificao.
H protruso nuclear (setas).
Presena de corpos apoptticos (setas brancas).

Arranjo em tira representado por clulas endocervicais com ncleos volumosos,
hipercromticos, alongados.
H acentuada estratificao
nuclear.
24
25

Arranjo glandular representado por clulas com ncleos
s vezes alongados. H estratificao nuclear, principalmente esquerda (seta).

Arranjo em roseta (seta)
de clulas endocervicais com
ncleos volumosos, hipercromticos, exibindo cromatina
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26

Arranjos glandulares bem definidos representados por clulas com ncleos volumosos,
hipercromticos, com cromatina finamente granular exibindo frequentes nuclolos.
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Adenocarcinoma Endocervical In Situ Associado NIC 3 (leso Intraepitelial Escamosa de

Alto grau)
O caso que ser apresentado a seguir demonstra leses combinadas (adenocarcinoma in situ e NIC 3), associao esta bastante elevada segundo a maioria dos autores,
embora no exame citolgico tal relao seja dificilmente reconhecida. H provavelmente falhas na interpretao citolgica, especialmente pela dificuldade de se diferenciar
NIC 3 com envolvimento glandular de adenocarcinoma. bem documentado que, quando uma leso escamosa envolve glndulas endocervicais, pode mostrar arranjos
arquiteturais que lembram adenocarcinoma endocervical, inclusive com o encontro de paliada na periferia dos agrupamentos celulares. Por outro lado, as clulas dessas
leses podem exibir configurao colunar, citoplasma granular e nuclolo. Assim, h grande dificuldade de se reconhecer as alteraes citolgicas como provenientes de
leses distintas.
27
28
endocervical in situ. Esfregao
400x. Agrupamento glanduliforme de clulas com
ncleos volumosos, s vezes
alongados, com cromatina
endocervical in situ. Esfregao
100x. Agrupamento de clulas
volumosos, sobrepostos. H
feathering (seta).
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29
30

(NIC 3). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Vrias clulas escamosas
imaturas, algumas quase sem
citoplasma, com ncleos irregulares, hipercromticos,
com cromatina grosseiramente granular.

Clulas escamosas imaturas
revelando ncleos volumosos, irregulares, com cromatina grosseiramente granular
(setas).
31
32
Figura 32 - NIC 3 (carcinoma in situ superficial e com

extenso glandular). Histopatolgico. HE. 100x. Epitlio escamoso com alteraes
nucleares. A seta aponta o envolvimento da glndula pelo
epitlio escamoso anormal.
endocervical in situ. Histopatolgico. HE. 100x. Observar
os ncleos alongados, hipercromticos, com estratificao (setas).
175
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Adenocarcinoma Endocervical Invasivo

33
34
Figura 34 - Adenocarcinoma endocervical invasivo.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Fundo
fibrino-hemorrgico. Vrios
agrupamentos sinciciais e
alguns arranjos glandulares
(setas) representados por clulas com ncleos volumosos,
hipercromticos.

Histopatolgico, HE, 100x.
Nota-se proliferao glandular complexa, com pouco
estroma de permeio, ncleos hipercorados, em vrias
camadas celulares. Imagem
gentilmente cedida por Dra.
35
36

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Agrupamento glanduliforme (seta)
de clulas grandes com citoplasma delicado, abundante,
ncleos volumosos, s vezes
alongados, com bordas irregulares e cromatina finamente granular irregularmente
distribuda.
endocervical invasivo. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento
de clulas endocervicais com
ncleos volumosos s vezes
alongados, com cromatina
frequentes nuclolos. H esboo de arranjos glandulares
(setas) e protruso de ncleos
(setas duplas).
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37
38
desorganizado, evidenciando-se arranjo glandular (seta)
representado por clulas com
citoplasma delicado, ncleos
volumosos, com cromatina
grosseiramente granular irregularmente distribuda.

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Agrupamento em tira de clulas
volumosos, variando de tamanho, s vezes pleomrficos, estratificados.
39
40

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Agrupamento de clulas endocervicais com ncleos volumosos,
variando de tamanho, hipercromticos, com cromatina
grosseiramente granular, s
vezes irregularmente distribuda. H protruso nuclear
marcada (feathering).
frouxo, desorganizado, de clulas endocervicais com citoplasma delicado, mal delimitado, ncleos volumosos, com
variao do tamanho, cromatina irregularmente distribuda e frequentes nuclolos, s
vezes proeminentes.
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43
Figura 41 - Adenocarcinoma endocervical mucinoso

bem diferenciado. Esfregao
400x. Conjuntos glanduliformes (setas) representados
por clulas com citoplasma
delicado, mal delimitado,
ncleos volumosos, com cromatina finamente granular,
s vezes irregularmente distribuda, evidenciando-se nuclolos proeminentes.
42
endocervical mucinoso bem
diferenciado. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Corresponde a outro campo
microscpico do mesmo caso
da figura anterior. Agrupamento monoestratificado com
discreta perda da polaridade
nuclear. A discreta desorganizao arquitetural e leves atipias nucleares tornaram difcil o diagnstico. Contudo, os
macronuclolos constantes e o
padro de cromatina irregular
auxiliaram no reconhecimento
da natureza maligna da leso.
Figuras 43a, 43b, 43c e 43d - Adenocarcinoma endocervical mucinoso bem

diferenciado. Histopatolgico, HE. 100x e 400x. Proliferao de glndulas variando
de tamanho e forma, revestidas por clulas mucossecretoras, com ncleos na regio
basal, revelando discreto aumento e irregularidade nuclear. Corresponde ao mesmo
caso mostrado nas duas imagens prvias.
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Figura 44 - Adenocarcinoma mucinoso subtipo viloglandular. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Numerosos
agrupamentos
papilares de clulas malignas. O padro arquitetural de
plumagem no foi identificado, em conformidade com a
literatura. Arranjos papilares
podem ser encontrados no
adenocarcinoma endocervical clssico, porm neste ltimo caso as alteraes nucleares so mais significativas.
46a
Figura 45 - Adenocarcinoma mucinoso subtipo viloglandular. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Arranjo papilar representado
por clulas epiteliais exibindo
ncleos volumosos, com discreta variao do tamanho e
cromatina finamente granular. Observar o limite bem demarcado do arranjo papilar.
46b
Figuras 46a e 46b - Adenocarcinoma endocervical

viloglandular, Histopatolgico. HE. 100x e 400x. H numerosas
papilas. Corresponde ao mesmo caso mostrado nas duas figuras
anteriores.
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47
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mucinoso, subtipo de clulas
em anel de sinete. Esfregao
400x. Clulas dissociadas arredondadas exibindo vacolos intracitoplasmticos bem
demarcados, s vezes contendo depsitos de substncia
eosinoflica, provavelmente
correspondendo mucina. Os
ncleos so rechaados para a
periferia. Este tipo de tumor
raro, podendo ser primrio
ou metasttico (mama, trato
gastrointestinal).
Figura 47 - Adenocarcinoma mucinoso subtipo de

clulas em anel de sinete.
Esfregao
cervicovaginal,
dissociadas
arredondadas,
exibindo frequentemente vacolos intracitoplasmticos
e ncleos rechaados para a
periferia. O fundo do esfregao hemorrgico.
49
a
mucinoso,
subtipo
de
clulas em anel de sinete.
Histopatolgico, HE. Corresponde ao mesmo caso
mostrado nas duas figuras
anteriores.
a - 100x;
b - 400x;
c - 400x.
180
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50
51
endocervical de clulas claras. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Arranjo
glandular representado por
clulas exibindo citoplasma
abundante, delicado, mal delimitado, ncleos excntricos,
com cromatina granular irregularmente distribuda e frequentes nuclolos.
Figura 50 - Adenocarcinoma endocervical de clulas

claras. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Clulas exibindo citoplasma
abundante, delicado, mal
delimitado, ncleos excntricos. Tais clulas se mostram
dissociadas e raramente esboando arranjo glandular
(seta).
52a
52b
Figuras 52a e 52b - Adenocarcinoma endocervical de clulas

claras. Histopatolgico, HE. 100x e 400x. Corresponde ao
mesmo caso mostrado nas duas imagens citolgicas prvias.
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53
54
Figura 54 - Carcinoma sincrnico, representando carcinoma escamoso e adenocarcinoma endocervical. Esfregao

400x. Nesta figura, arranjo
glanduliforme de clulas com
volumosos, sobrepostos, com
cromatina fina irregularmente distribuda e ocasionais
nuclolos mltiplos (adenocarcinoma).
Figura 53 - Carcinoma
sincrnico,
representando
carcinoma escamoso e adenocarcinoma. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. Nesta figura, clulas
do carcinoma escamoso exibindo citoplasma denso ou
queratinizado, s vezes pleomrficas (seta), com ncleos
volumosos e cromatina irregularmente distribuda.
55a
55b
Figuras 55a e 55b - Imagens Histolgicas

Correspondentes ao Caso Mostrado nas Duas Figuras
Anteriores.
a - Carcinoma sincrnico. Carcinoma escamoso. Histopatolgico. HE. 100x. Bloco de clulas escamosas com atipias
nucleares invadindo o estroma.
b - Carcinoma sincrnico. Adenocarcinoma endocervical
mucinoso. Histopatolgico, HE. 100x. Arranjos glandulares
variando de tamanho e forma representados por clulas atpicas.
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Condies que Podem Simular Adenocarcinoma Endocervical In Situ ou Invasivo

56
57
Figura 56 - Clulas de reparao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas de origem endocervical
com citoplasma delicado, ncleos volumosos, com variao do tamanho, cromatina
finamente granular e nuclolos proeminentes.
Figura 57 - Clulas endocervicais reativas. Esfregao

vistas lateralmente com ncleos volumosos, exibindo
cromatina finamente granular e nuclolos proeminentes.
58
59
Figura 59 - Artefato de escova (descamao macia

de clulas endocervicais).
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 100x. Agrupamento amplo de clulas endocervicais. H vrias aberturas
glandulares (setas). Com a
objetiva de grande aumento,
no se identificam alteraes
nucleares.
Figura 58 - Metaplasia tubria. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Os

ncleos so aumentados de
volume, com discreta variao do tamanho, levemente
sobrepostos. Observar os clios (seta) que facilitam o reconhecimento da condio.
183
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60
61
Figura 61 - Clulas do segmento uterino inferior. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. O encontro de
clulas estromais misturadas
a capilares (setas) facilita o
reconhecimento da origem
do segmento uterino inferior
das clulas glandulares vistas
na figura anterior.
Figura 60 - Clulas do segmento uterino inferior. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo tubular
de clulas com paliamento
perifrico sem estratificao.
Observar o pequeno tamanho
dos ncleos na poro central
do conjunto.
62
63
Agrupamento sincicial de clulas anormais, com elevada
relao nucleocitoplasmtica e hipercromasia nuclear.
O amontoamento nuclear
central (seta branca), assim
como a posio paralela dos
ncleos perifricos (setas),
so critrios importantes
para estabelecer a origem escamosa da leso.

(NIC 3) com extenso glandular. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Agrupamento sincicial de clulas
anormais. Observar o esboo
de arranjos glandulares (setas), o que pode levar confuso diagnstica com adenocarcinoma endocervical.
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Adenocarcinoma Endometrial
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Figura 65 - Adenocarcinoma endometrial. Esfregao

400x. Arranjos glanduliformes representados por clulas arredondadas com citoplasma s vezes infiltrado por
neutrfilos. Os ncleos so
excntricos, volumosos, com
ocasionais nuclolos.

cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Esfregao fibrino-hemorrgico.
Conjuntos
glandulares representados
escasso, ncleos volumosos,
hipercromticos.
66
67

cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjunto glanduliforme de clulas exibindo
volumosos, com variao do
tamanho, cromatina grosseiramente granular irregularmente distribuda.

400x. Arranjo glandular ou
em roseta de clulas com
citoplasma microvacuolizado, ncleos excntricos com
variao do seu tamanho, hipercromasia e cromatina irregularmente distribuda.
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400x. Clulas arredondadas,
grandes, com frequente vacuolizao
citoplasmtica.
Os ncleos so excntricos,
tamanho, exibindo cromatina irregularmente distribuda
e ocasionais nuclolos. Esse
tipo de apresentao citolgica pode corresponder a
adenocarcinoma endometrial
seroso papilar.
Figura 69 - Alteraes reativas pelo DIU. Esfregao

cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas glandulares
endometriais ou metaplsicas
com ncleos aumentados de
volume, exibindo cromatina
uniformemente distribuda.
H frequente vacuolizao
citoplasmtica. Este padro
citolgico pode simular adenocarcinoma endometrial. A
idade jovem da paciente e a
referncia ao uso de DIU auxiliam no reconhecimento da
natureza benigna da condio.
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10 Neoplasias Malignas Metastticas
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14/08/12 00:51
10 Neoplasias Malignas Metastticas

Metstases para o colo uterino ou vagina so geralmente derivadas de adenocarcinomas. Os tumores mais frequentemente encontrados
so os adenocarcinomas de endomtrio (em mais de 30% dos casos), ovrio, trompas, trato gastrointestinal e mama (especialmente o carcinoma
lobular). Muito mais raramente so vistos carcinomas de bexiga, pncreas e pulmo. Metstases de sarcoma, melanoma maligno, linfoma e leucemia
so ainda mais espordicas.

As clulas malignas de outras origens atingem o colo e a vagina atravs de duas vias: disseminao pelas trompas de Falpio, quando as
clulas se encontram na cavidade peritoneal, ou invaso direta do colo ou da vagina, este ltimo caso considerado um evento mais raro e geralmente
associado a tumores de bexiga, uretra ou reto.

Nos esfregaos cervicais extremamente difcil ou mesmo impossvel determinar se um adenocarcinoma de origem primria ou
metasttica. Muitas publicaes apontam que o encontro de clulas malignas em um fundo limpo deve alertar para a possibilidade de um tumor
metasttico. Contudo, isso no a regra. Muitos carcinomas metastticos so acompanhados de ditese tumoral, especialmente quando h invaso
direta pelo tumor. O encontro de clulas estranhas ao colo, como numerosos linfcitos de aspecto montono, merece uma investigao de doena
linfoproliferativa. A evidncia de pigmento acastanhado (melanina) em clulas malignas indicativo de melanoma que pode ser metasttico.
Estruturas no celulares, como corpos de psammoma, apesar de mais frequentemente acompanhar adenocarcinoma papilar seroso de ovrio, no
so especficas deste tumor, podendo ser encontradas em adenocarcinoma de endomtrio e mais raramente de colo. Enfim, para fins prticos o
dado mais importante para a identificao de neoplasia maligna metasttica em esfregaos cervicais sem dvida a histria clnica da paciente, com
referncia a neoplasia prvia.
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A seguir, alguns exemplos de metstases em esfregaos cervicovaginais. Todas as pacientes tinham histria de neoplasia maligna anterior e, depois do encontro
das clulas malignas no exame citolgico, foram submetidas bipsia com avaliao histopatolgica, confirmando-se o diagnstico citolgico.
Carcinoma Urotelial de Alto grau de Bexiga

Paciente com 84 anos de idade, com histria de carcinoma urotelial de alto grau de bexiga diagnosticado um ano atrs.
Foi encaminhada ao servio de citologia devido a alguns episdios de sangramento vaginal. No exame colposcpico, a mucosa cervical apresentava
vascularizao aumentada, com vasos irregulares e sangrantes.
O esfregao cervicovaginal revelou atrofia, com reas fibrinoides. Havia numerosas clulas malignas, evidenciadas mesmo com a objetiva de pequeno
aumento. Estas clulas apresentaram caractersticas bvias de malignidade, e as acentuadas anormalidades nucleares apontaram para uma neoplasia de alto
grau. O padro citolgico sugeriu adenocarcinoma, devido especialmente ao encontro de alguns arranjos epiteliais papilares. Assim sendo, sem levar em
considerao a histria prvia da paciente, o diagnstico de metstase de carcinoma de clulas transicionais de alto grau (carcinoma urotelial) no seria possvel.
Alguns meses aps a realizao do exame citolgico a paciente foi a bito com metstases disseminadas.
Figura 2 - Carcinoma urotelial de alto grau metasttico.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Clulas isoladas e alguns agrupamentos
sinciciais. As clulas exibem
ncleos volumosos e hipercromticos.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Numerosas clulas dissociadas grandes, com ncleos volumosos,
hipercromticos.
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10 NEOPlASIAS MAlIgNAS MEtASttICAS
Figura 4 - Carcinoma urotelial de alto grau metasttico. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou, 400x. Pequeno conjunto de clulas com
citoplasma escasso, ncleos
volumosos, com aumento da
relao nucleocitoplasmtica
e hipercromasia. H amoldamento celular. Presena tambm de vrias clulas malignas dissociadas.

papilar representado por clulas com ncleos volumosos,
com aumento da relao nucleocitoplasmtica e hipercromasia nuclear. Deve ser
lembrado que o carcinoma
urotelial pode demonstrar diferenciao glandular.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula de
grande tamanho, com multinucleao. Os ncleos so
volumosos, excntricos, com
nuclolos.

grandes com citoplasma s
vezes vacuolizado (setas),
ncleos excntricos, hipercromticos, com cromatina
H dissociao celular.
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dissociadas. Apresentam variao de tamanho e forma,
ncleos excntricos, volumosos, hipercromticos, com
cromatina
irregularmente
distribuda.
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Adenocarcinoma de Clon
Mulher de 51 anos de idade, menopausada h dois anos, sem queixas clnicas.
No esfregao cervicovaginal evidenciaram-se clulas epiteliais grandes, frequentemente colunares, com citoplasma delicado, ncleos volumosos, com
variao do tamanho, ovalados, com cromatina finamente granular irregularmente distribuda, nuclolo proeminente, em algumas ocasies mltiplo, e algumas
mitoses atpicas. Estas clulas distribuam-se em arranjos glandulares ou em agrupamentos frouxos, desorganizados. No se observaram debris celulares ou
fibrina no fundo.
Uma breve discusso:
O quadro citolgico foi tpico de adenocarcinoma, embora a origem no pudesse ser especificada. Faltavam as caractersticas habituais do adenocarcinoma
endocervical, como feathering e tiras com pseudoestratificao. Por outro lado, a ditese tumoral, os conjuntos celulares de menores dimenses e as clulas
arredondadas com vacuolizao citoplasmtica comuns no adenocarcinoma endometrial no se reproduziram. Diante dos achados citolgicos, a paciente realizou
exame colposcpico que identificou na vagina tumorao com superfcie irregular, multinodular, com reas ulceradas, que foi biopsiada. Durante a investigao
clnica foi obtida a informao sobre antecedente de neoplasia primria de reto (adenocarcinoma pouco diferenciado), com metstases em vrios linfonodos
dois anos atrs, com resseco do tumor e tratamentos rdio e quimioterpico. O diagnstico histopatolgico da leso da vagina correspondeu a adenocarcinoma
moderadamente diferenciado compatvel com origem colnica.
9
de clon metasttico. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjunto
glandular de clulas com citoplasma delicado, mal delimitado, ncleos volumosos, com
variao do tamanho, exibindo cromatina finamente granular irregularmente distribuda e ocasionais nuclolos.
de clon metasttico. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Esfregao atrfico. H clulas parabasais
agrupadas (seta) sem alteraes assinalveis. H um conjunto glandular (seta vermelha) de clulas com ncleos
tamanho e hipercromasia.
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Figura 10 - Adenocarcinoma de clon metasttico.

Esfregao
cervicovaginal,
em roseta constitudo por
clulas colunares altas, com
citoplasma abundante, ncleos volumosos, com variao
do tamanho, exibindo cromatina finamente granular
frequentes nuclolos, s vezes
mltiplos.

Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjos
glandulares de clulas com
arredondados ou ovalados,
com cromatina fina irregularmente distribuda e nuclolos
proeminentes, s vezes mltiplos. H uma figura de mitose
atpica (seta).
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Esfregao
cervicovaginal,
esboando arquitetura papilar representado por clulas
grandes com ncleos volumosos, exibindo cromatina
nuclolos proeminentes.
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Adenocarcinoma de Ovrio
Mulher de 57 anos de idade, com sangramento vaginal.
A avaliao citolgica revelou um adenocarcinoma de alto grau. Neste caso havia ditese tumoral, incomum nos tumores metastticos. Por outro lado,
no se apresentavam as caractersticas citolgicas habituais associadas ao adenocarcinoma endocervical e endometrial, razo pela qual se optou pelo diagnstico
de adenocarcinoma de origem indeterminada.
Em algumas ocasies o adenocarcinoma de ovrio pode ser acompanhado de corpos de psammoma no esfregao cervicovaginal, auxiliando no seu
reconhecimento. Assinalamos, contudo, que essas estruturas calcificadas no so especficas de adenocarcinoma de ovrio, podendo ser eventualmente associadas
a outras neoplasias.
O exame histopatolgico foi compatvel com adenocarcinoma de origem ovariana.
13
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metasttico de ovrio. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento
escasso citoplasma, ncleos
com cromatina irregularmente distribuda.
metasttico de ovrio. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Arranjos papilares de clulas com ncleos
sobrepostos.
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Figura 15 - Adenocarcinoma metasttico de ovrio.

Esfregao
cervicovaginal,
citoplasma delicado, mal delimitado, ncleos volumosos,
hipercromticos, com cromatina irregularmente distribuda e ocasionais nuclolos.

Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Pequeno conjunto de clulas com
citoplasma escasso, mal delimitado, ncleos volumosos,
com cromatina irregularmente distribuda.
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grande tamanho revelando
citoplasma abundante, delicado, ncleos volumosos,
hipercromticos, com cromatina grosseira irregularmente
distribuda e alguns nuclolos.
metasttico de ovrio. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo de
aspecto papilar representado
escasso, mal delimitado, ncleos volumosos, com cromatina irregularmente distribuda.
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leucemia linfoctica Crnica

Paciente de 68 anos de idade, portadora de leucemia linfoctica crnica, apresentando sangramento vaginal.
Caso confirmado pela histopatologia, que evidenciou infiltrao do colo por clulas leucmicas.
Uma breve discusso:
Em esfregaos cervicovaginais raramente se encontram linfcitos em grande nmero. Quando isso ocorre, a primeira possibilidade a ser considerada
de cervicite crnica folicular. Nesta condio, encontramos uma populao polimorfa de linfcitos em diferentes estgios de maturao, alm de macrfagos de
corpos tingveis. Nas figuras a seguir, chama a ateno o nmero elevado de linfcitos de pequeno tamanho e de aspecto relativamente montono. impossvel
nesse contexto a diferenciao com linfoma de baixo grau. O diagnstico de leucemia linfoctica crnica foi obtido aps correlao com as informaes clnicas.
19
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Figura 20 - Leucemia linfoctica crnica. Esfregao cervicovaginal,

Papanicolaou,
400x. Numerosas hemcias
bem conservadas e incontveis linfcitos de aspecto montono de pequeno tamanho,
evidenciando-se s vezes cromatina granular.

Papanicolaou,
100x. Esfregao mucoide. H
vrias clulas escamosas parabasais isoladas permeadas
por numerosos linfcitos.
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Papanicolaou,
400x. Clulas escamosas parabasais sem anormalidades.
H numerosos linfcitos, alguns com cromatina granular.
Figura 22 - Leucemia linfoctica crnica. Esfregao

cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas escamosas
parabasais circundadas por
linfcitos de aspecto relativamente montono, s vezes
com cromatina granular.
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Papanicolaou,
400x. Esfregao hemorrgico. Algumas clulas escamosas parabasais e numerosos
linfcitos, s vezes com cromatina granular.
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Apndice
14/08/12 00:52
14/08/12 00:52
Perfil da autora
Daisy Nunes de Oliveira Lima

Mdica, mestre em Anatomia Patolgica, especialista em Citopatologia; professora adjunta do Departamento de Patologia do Centro de
Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e citopatologista do Servio de Patologia do Hospital das Clnicas da UFPE;
citopatologista do Laboratrio Centro Integral.
203
14/08/12 00:52
14/08/12 00:52

Atlas Citopatologia Ginecologica

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2012 Ministrio da Sade

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

1 Constituintes Normais dos

1 Constituintes Normais dos Esfregaos Cervicovaginais

Atlas de Citopatologia Ginecolgica

1 Constituintes Normais dos Esfregaos Cervicovaginais

Atlas de Citopatologia Ginecolgica

1 Constituintes Normais dos Esfregaos Cervicovaginais

Atlas de Citopatologia Ginecolgica

Figura 1 - Ilustrao representando os tipos celulares

Figura 3 - Ilustrao esquemtica representando as diferentes camadas do epitlio

1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAOS CERvICOvAgINAIS

Figura 5 - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Figura 4 - Amostra cervical, citologia de meio lquido, 400x. Clulas escamosas

Figura 7 - Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.

Figura 6 - Amostra cervicovaginal, citologia de meio

Atlas de Citopatologia Ginecolgica

Figura 8 - Amostra cervical,

Figuras 10a e 10b - Amostras cervicais, citologia de meio

1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAOS CERvICOvAgINAIS

Clulas de Reserva e Metaplsicas Escamosas

Figura 11 - Ilustrao Esquemtica Representando as

Figura 12 - Outra Representao Esquemtica do Processo de Metaplasia Escamosa do Epitlio Endocervical

Atlas de Citopatologia ginecolgica

Figura 13 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 14 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 16 - Amostra cervical. Citologia de meio lquido,

Figura 15 - Esfregao cervicovaginal,

1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAOS CERvICOvAgINAIS

Figura 18 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 19 - Desenho ilustrativo representando as

Atlas de Citopatologia ginecolgica

Clulas glandulares Endocervicais

Figura 22 - Desenho ilustrativo representando as clulas colunares endocervicais.

Figura 21 - Epitlio colunar

Figura 23 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 24 - Esfregao cervicovaginal,

1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAOS CERvICOvAgINAIS

Figura 26 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 25 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 28 - Esfregao cervicovaginal,

Atlas de Citopatologia ginecolgica

Figura 30 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 31 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 32 - Esfregao cervicovaginal,

1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAOS CERvICOvAgINAIS

Clulas do Segmento Uterino Inferior

Figura 34 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 36 - Esfregao cervicovaginal,

Atlas de Citopatologia ginecolgica

1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAOS CERvICOvAgINAIS

Figura 42 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 41 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 43 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 44 - Esfregao cervicovaginal,

Atlas de Citopatologia ginecolgica

Outros Elementos Encontrados nos Esfregaos

Figura 45 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 46 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 47 - Esfregao cervicovaginal,

Figura 48 - Esfregao cervicovaginal,

1 CONStItUINtES NORMAIS dOS ESfREgAOS CERvICOvAgINAIS

Figura 50 - Esfregao cervicovaginal,