Cuidados

intensivos
Marn
Kollef

H.

Los cuidados intensivos tienen dos objetivos: salvar la vida de

los pacientes con padecimientos mdicos o quirrgicos
potencialmente fatales, pero reversibles, y ofrecer a los
agonizantes una muerte serena y digna. Las conversaciones
francas entre los mdicos, los pacientes y los familiares de stos
aseguran que se proporcionar la atencin de la manera ms
compatible con los deseos del paciente.
Insuficiencia respiratoria

Consideraciones generales. La insuficiencia respiratoria

hipercpnica sobreviene en presencia de retencin aguda de
dixido de carbono [presin de dixido de carbono arterial
(PaCOg) >45-55 mmHg], y lleva a acidosis respiratoria (pH
<7,35). La insuficiencia respiratoria hipxica se produce
cuando el intercambio gaseoso sufre una alteracin grave
que lleva a hipoxemia (presin parcial de oxgeno arterial
[PaO^] <60 mmHg o saturacin de oxgeno arterial [SaCy
<90%). En general, este tipo de insuficiencia respiratoria se
asocia con taquipnea e hipocapnia; no obstante, su
progresin tambin puede llevar a hi-percapnia. La
insuficiencia respiratoria hipxica se puede deber a diversas
causas, como muestra la tabla 9-1. El sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) es una forma de
insuficiencia respiratoria hipxica causada por lesin
pulmonar aguda. El resultado final habitual es la ruptura de
la membrana capilar alveolar, que aumenta la permeabilidad
vascular y genera acumulacin de clulas inflamatorias y
lquido seroso hiperproteico en el espacio alveolar. La
American-European Consensus Conference defini el SIRA
como sigue: (1) infiltrados pulmonares bilaterales agudos;
(2) cociente PaO^/fraccin inspirada de oxgeno (FiOg)
menor que 200; y (3) ausencia de signos de insuficiencia
cardaca o sobrecarga de volumen como causa principal de
los infiltrados pulmonares (Am J Respir Crit Care Med
1994;149:818). , Fisiopatologa
A. La insuficiencia respiratoria hipxica, en general, se
debe a una menor capacidad pulmonar para suministrar
oxgeno al torrente sanguneo, debido a uno
de los seis procesos siguientes:

1. Cortocircuito. Este trmino denota la fraccin de

sangre venosa mixta que pasa a la circulacin arterial
general despus de pasar las unidades alveolares
funcionantes. Los cortocircuitos congnitos se deben
a anomalas en el desarrollo del corazn y los grandes
vasos. Los adquiridos, en general, son secundarios a
enfermedades que afectan el sistema alveolar, aunque
tambin puede haber cortocircuitos cardacos y
vasculares perifricos adquiridos. La tabla 9-1
enumera algunas de las enfermedades ms frecuentes
que causan cortocircuitos pulmonares significativos.
Estos se asocian con un aumento de presin alvoloarterial de oxgeno [P(A-a)0^]. Cuando la fraccin de
cortocircuito es mayor que el 30% del gasto cardaco
(GC), la oxigenoterapia sola no basta para corregir la
hipoxemia resultante.
2.
Desequilibrio
ventilacin-perfusin.
Las
enfermedades asociadas con obstruccin del flujo
areo (p.ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica
[EPOC], asma), inflamacin intersticial (p.ej.,
neumona, sarcoidosis) u obstruccin vascular (p.ej.,
embolia pulmonar), a menudo, generan te195

196 C 9. Cuidados intensivos

Tabla 9-1. Causas de cortocircuitos e insuficiencia respiratoria
hipxica
Sntomas
Edema pulmonar cardigeno
(baja permeabilidad, alta
presin hidrosttica)

Causas
IAM
Insuficiencia ventricular
izquierda
Insuficiencia mitral
Estenosis mitral
Disfuncin diastlica
Edema pulmonar no
Aspiracin
cardigeno/SIRA (alta
Sepsis
permeabilidad, baja presin
Politraumatismo
hidrosttica)
Pancreatitis
Ahogamiento
Neumona
Dao por reperfusin Dao
Edema
pulmonar
de
por inhalacin Reaccin
Edema pulmonar mixto (alta medicamentosa
(aspirina,
permeabilidad, alta presin narcticos, interleucina-2)
hidrosttica)
Isquemia miocrdica o
sobrecarga
etiologa incierta
de volumen asociada con
sepsis,
aspiracin, etc.
Permanencia en
regiones de
gran altitud
Obstruccin de las vas
respiratorias
superiores Causa
neurgena
Reexpansin
pulmonar
SIRA= sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

rritorios pulmonares con una relacin ventilacinperfusin anormal. A diferencia de lo que ocurre en la
fisiologa
del
cortocircuito,
cuando
hay
incompatibilidad entre ventilacin y perfusin, los
aumentos de la FiOg elevan la PaO^.
3. Bajo oxgeno inspirado. En general, la FiOg
disminuye en regiones de gran altitud o cuando se
inhalan gases txicos. En pacientes con otras
enfermedades
cardiovasculares,
una
FiO^

inapropiadamente baja puede contribuir a una

insuficiencia respiratoria hipxica.
4. Hipoventilacin. Este estado se asocia con valores
altos de PaCO^, y la hi-poxemia resultante se debe al
aumento de dixido de carbono alveolar, que
desplaza al oxgeno. Generalmente, la oxigenoterapia
mejora la hipoxemia por hipoventilacin, pero puede
agravar el grado general de hipoventilacin, sobre
todo en pacientes con obstruccin crnica del flujo de
aire. El tratamiento primario est dirigido a corregir
la causa de la hipoventilacin.
5. Trastornos de la difusin. La hipoxemia por
trastornos de la difusin suele responder a la
oxigenoterapia, como se observa en pacientes con
neumopatas intersticiales.
6. Baja oxigenacin venosa mixta. Normalmente, los
pulmones oxigenan por completo la sangre arterial
pulmonar, y la presin venosa de oxgeno mixto
(PvOg) no afecta mayormente la PaOg. No obstante,
una menor

Oxigenoterapia

197

PvO^ puede disminuir la PaOg en forma significativa

cuando existe un cortocircuito intrapulmonar o un
desequilibrio ventilacin-perfusin. La anemia, la
hipoxemia, un GC inadecuado y el mayor consumo de
oxgeno pueden contribuir a una baja oxigenacin
venosa mixta. Al aumentar la hemoglobina o el GC,
mejora la oxigenacin de los tejidos, con lo cual suele
disminuir la extraccin de oxgeno, y mejorar la
saturacin venosa de oxgeno (SvOJ y la PaCL.
B. La insuficiencia respiratoria hipercpnica, en
general, involucra una combinacin de los tres procesos
siguientes.
1. La fiebre, la sepsis, las convulsiones y una sobrecarga
de carbohidratos pueden precipitar una mayor produccin
de dixido de carbono (p.ej., acidosis respiratoria) en
pacientes con neumopata de base. La oxidacin de los
carbohidratos genera ms dixido de carbono por molcula
de oxgeno consumida que la oxidacin de las grasas.
2. El espacio muerto aumenta cuando algunas zonas
del pulmn estn ventiladas, pero no perfundidas, o cuando
las disminuciones de la perfusin regional superan a las de la
ventilacin. Esto ocurre en enfermedades intrnsecas del
pulmn (p.ej., EPOC, asma, fibrosis qustica, fibrosis pulmonar) y trastornos de la pared torcica asociados con
anomalas paren-quimatosas (p.ej., escoliosis). Generalmente,
estas alteraciones se acompaan de un aumento del gradiente
de P(A-a)Og.
3. Una disminucin de la ventilacin minuto puede ser
secundaria a trastornos del SNC (p.ej., lesiones de la mdula
espinal), neuropatas perifricas (p.ej., sndrome de GuillainBarr, botulismo, miastenia grave, esclerosis lateral
amiotrfica), trastornos musculares (p.ej., polimiositis,
distrofia muscular), anomalas de la pared torcica (p.ej.,
toracoplastia, escoliosis), sobredosis de frmacos o drogas,
anomalas metablicas (p.ej., mixe-dema, hipopotasiemia) y
obstruccin de las vas respiratorias superiores.
Normalmente, estos trastornos se asocian con un gradiente
normal de P(A-a)03, salvo cuando se acompaan de
neumopata.
C. La insuficiencia respiratoria mixta sobreviene ms
comnmente despus de la ciruga, sobre todo en
pacientes con neumopata de base sometidos a intervenciones abdominales altas. Las anomalas de la
oxigenacin generalmente afectan a individuos con
atelectasia, que, a menudo, tiene varias causas
(disminucin de los volmenes pulmonares y tos por los
efectos de la anestesia, disfuncin diafragmtica

secundaria a la ciruga o al dolor asociado, y edema

intersticial que lleva al cierre de las pequeas vas respiratorias). La disfuncin diafragmtica, sobre todo cuando
se produce parlisis completa, como por lesin del nervio
frnico, tambin puede causar hipoventilacin.
III. Anlisis de gases en sangre (vase captulo 3,
"Alteraciones del equilibrio cido-base").
Oxigenoterapia

El objetivo de la Oxigenoterapia es facilitar la captacin

adecuada de oxgeno en la sangre para satisfacer los
requerimientos de los tejidos. Cuando esto no se logra con los
mtodos que se resean en las secc. I-IV, puede ser necesaria la
intubacin endotraqueal.
I. Las cnulas nasales permiten que el paciente coma, beba
y hable mientras recibe oxgeno. Su desventaja es que no se
sabe exactamente qu FiOg se suministra, pues depende de la
demanda inspiratoria mxima de flujo. Como datos
orientadores, 1 1/minuto de flujo de oxgeno por cnula nasal
equivale aproximadamente a una FiO^ del 24%, y cada litro
de flujo adicional aumenta la FiOg en alrededor del 4%. Las
velocidades del flujo deben limitarse a menos de 5 I/minuto.
II. Las mascarillas de Venturi permiten una administracin
precisa de oxgeno. Los valores habituales de FiO^ con estas
mascarillas son 24%, 28%, 31%, 35%, 40% y 50%. Con
frecuencia, las mascarillas de Venturi son tiles para
pacientes con EPOC e hipercapnia, porque permiten ajusfar
la PaOg para disminuir la retencin de dixido de carbono.
III. Las mascarillas sin reinhalacin logran concentraciones
ms altas de oxgeno (alrededor del 80-90%) que las de
reinhalacin parcial. Con estas mascarillas,

198 C 9. Cuidados intensivos

una vlvula unidireccional impide que los gases exhalados
ingresen en la bolsa reservorio, con lo cual la FiO^ aumenta
al mximo.
IV. Se puede emplear una mascarilla para presin positiva
continua de la va area [continuous positive airway
pressure, CPAP), si la PaO^ es menor que 60-65 mmHg
mientras se usa una mascarilla sin reinhalacin. Adems, el
paciente debe estar consciente y hemodinmicamente
estable, y ser capaz de cooperar y proteger la va
respiratoria inferior {N Eng J Med 1998;339:429). La
CPAP se administra mediante una mascarilla bien ajustada
equipada con vlvulas que limitan la presin. Muchos
pacientes no toleran estas mascarillas, debido a la
hipoxemia persistente, la inestabilidad hemodinmica o
sensaciones de claustrofobia o aerofagia y requieren
intubacin endotraqueal. Inicialmente se deben aplicar 3-5
cm HgO de CPAP al tiempo que se controlan la PaOg o la
SaOg. Si la PaOg sigue por debajo de 60 mmHg (SaOg
<90%), se aumentar la CPAP de a 3-5 cm H^O hasta un
nivel de 10-15 cm H^O.
V. La presin positiva mixta de la va area [bilevel
positivo airway pressure, BiPAP) es un mtodo no
invasivo de ventilacin mediante el cual se puede aplicar
presin inspiratoria y espiratoria con mascarilla durante el
ciclo respiratorio del paciente. El apoyo inspiratorio reduce
el esfuerzo respiratorio; el espiratorio (CPAP) mejora el
intercambio gaseoso, previniendo la atelectasia. La
ventilacin no invasiva con mascarillas faciales o cnulas
nasales ha sido eficaz para disminuir la necesidad de
intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria mecnica
de pacientes con enfermedad neuromuscular, EPOC o
insuficiencia respiratoria posquirrgica (Ann Intern Med
1998;128:721). Una ventilacin con presin de apoyo
(VPA) de 5-10 cm H^O y una CPAP de 3-5 cm H^O son
puntos de partida razonables para la BiPAP. La VPA se
puede aumentar de a 3-5 cm H^O, con la frecuencia
respiratoria del paciente como parmetro de su eficacia.
Tratamiento de la va area
e intubacin endotraqueal

Muchos pacientes hospitalizados en una UCI necesitan una va

area libre y asistencia ven-tilatoria. La asistencia ventilatoria
con intubacin endotraqueal est especficamente indicada para
(1) iniciar la asistencia ventilatoria mecnica; (2) proteger la va
area; (3) reemplazar mtodos menos invasivos que no
suministran oxigenacin adecuada; (4) prevenir la aspiracin y
permitir la aspiracin de secreciones pulmonares; y (5)

hiperventilar a pacientes con hipertensin intracraneal. En una

situacin de emergencia, maniobras simples como fraccionar la
mandbula para aplicar ventilacin con mascarilla facial pueden
ayudar a liberar la va respiratoria y mantener la ventilacin
adecuada hasta que se realice la intubacin endotraqueal.
1. Tratamiento de la va area

A. Colocacin de la cabeza y la mandbula. Se debe

inspeccionar la orofaringe y retirar cualquier cuerpo
extrao. Los pacientes con dificultad respiratoria
requieren las maniobras de traccin de la mandbula o
extensin de la cabe-za-elevacin del mentn (vase
captulo 8, "Apoyo vital bsico", secc. IV, y captulo 26,
"Obstruccin aguda de las vas areas superiores").
B. Vas areas oral y nasofarngea. Cuando con las
maniobras mencionadas antes no se logra una va area
libre o cuando se desea un mantenimiento ms
prolongado de la va area, se puede usar una cnula oral
o nasofarngea. Al principio, la cnula oral se inserta con
la concavidad dirigida hacia el paladar. Despus se la
gira 180 grados, de modo que la concavidad siga la curva
natural de la lengua. Tambin se puede desplazar la
lengua hacia abajo y a un lado con un abatelenguas, para
poder insertar directamente la cnula oral. Se debe
verificar cuidadosamente la permeabilidad de la va
area, pues una cnula oral mal colocada puede empujar
la lengua hacia atrs y provocar una obstruccin de la
orofaringe. Las cnulas nasofarngeas son de plstico
blando. Se insertan fcilmente por una de las fosas
nasales hasta la faringe posterior, despus de lubricarlas
y anestesiarlas con jalea de lidocana.
C. Cnula larngea con mascarilla (CLM). Es un tubo
endotraqueal con una pequea mascarilla en un extremo.
Se puede colocar oralmente por la laringe para
suministrar asistencia ventilatoria y prevenir la
aspiracin. La CLM

Tratamiento de la va area e intubacin endotraqueal

199

es ms fcil de colocar que una cnula endotraqueal. Sin embargo, se la

de^
be considerar un dispositivo temporal para pacientes que
requieren asistencia ventilatoria prolongada.
D. Ventilacin con mascarilla facial. Despus de
establecer la va area, se debe evaluar y controlar
atentamente el esfuerzo respiratorio. Si ste es ineficaz,
se lo puede mejorar con una simple ventilacin con
mascarilla facial. El ajuste y la colocacin apropiados de
la mascarilla aseguran un sello hermtico en
^
torno de la boca y la nariz, optimizando la ventilacin. A
ello contribuyen tambin la colocacin correcta de la
cabeza (vase secc. II.A) y el empleo de accesorios
(p.ej., cnulas orales o nasofarngeas).
II. Intubacin endotraqueal. (Respir Care 1999;44:615)

A. Tcnica. Segn la capacidad del operador y la urgencia de la

situacin, la
11
trquea se puede intubar con una de las siguientes tcnicas:
(1) intubacin orotraqueal directa con laringoscopio; (2) intubacin
nasotraqueal a ciegas;
y (3) intubacin orotraqueal o nasotraqueal guiada por
fibroscopia flexible. En situaciones de emergencia, la
tcnica directa con laringoscopio permite la intubacin
ms rpida con las cnulas de mximo calibre. La
intubacin

nasotraqueal, a menudo, requiere cnulas endotraqueales

ms pequeas, ms susceptibles a torsiones y
obstrucciones, y se asocia con mayor incidencia de otitis
media y sinusitis. Antes de intentar la intubacin
endotraqueal, se debe verificar sistemticamente la
colocacin de la cabeza y el cuello del paciente. Los
ejes oral, farngeo y traqueal deben estar alineados antes
de iniciar el
^
procedimiento. Esta posicin de "olfateo" se logra
flexionando el cuello del paciente y extendiendo su
cabeza. Una pequea almohada o varias toallas debajo
del occipital contribuyen a mantener esta posicin. La
tabla 9-2 describe paso a paso cmo realizar una
intubacin orotraqueal exitosa. Despus de intubar la
trquea, se debe controlar la presin del manguito de la
cnula a intervalos regulares, y mantenerla por debajo de
la presin de llenado capilar (p.ej., <25 mmHg) para
prevenir el dao isqumico de la mucosa.
B. Verificacin de la posicin correcta de la cnula
endotraqueal. Se asegura por (1) visin directa de la
cnula que ingresa en la trquea a travs de las cuerdas
vocales; (2) inspeccin fibroscpica de las vas
respiratorias a travs de la cnula endotraqueal; o (3)

11

control del dixido de carbono al final de la respiracin.

Las evaluaciones clnica (p.ej., verificar ruidos
respiratorios bilaterales en el trax y ausencia de
ventilacin en el estmago) y radiogrfica (p.ej.,
radiografa de trax comn tomada con equipo porttil)
del paciente pueden no ser fiables para establecer la
colocacin correcta de la cnula endotraqueal. Si hay
dudas, sta se debe retirar y repetir la intubacin.
C. Complicaciones. La complicacin inmediata ms
importante es la posicin incorrecta de la cnula
endotraqueal, que es preciso reconocer y corregir. Lo
ideal es que la punta de la cnula se encuentre 3-7 cm
por encima de la carina, segn la posicin de la cabeza y
el cuello. Si se produce hipoxemia, hipo-ventilacin,
barotrauma o descompensacin cardaca, se debe
sospechar intubacin esofgica o del bronquio principal derecho. La
distensin abdominal, la falta de ruidos respiratorios en
el trax y la regurgitacin del contenido estomacal a
travs de la cnula endotraqueal indican intubacin
esofgica. Ante la menor sospecha de esta posibilidad,
se debe verificar inmediatamente la posicin de la
cnula o reintubar con confirmacin directa de la
posicin de la cnula. Otras complicaciones asociadas
con la intubacin endotraqueal son ruptura de dientes,
traumatismo de las vas respiratorias superiores e hipertensin intracraneal.
III. Procedimientos invasivos

A. Traqueotoma. Las principales indicaciones de traqueotoma

quirrgica son (1) necesidad de asistencia ventilatoria prolongada; (2)
obstruccin potencialmente fatal de las vas respiratorias superiores (por
epiglotitis, quemaduras faciales o agravamiento de edema de laringe);
(3) apnea obstructiva del sueo refractaria a tratamientos menos
invasivos; y (4) anomalas congnitas (p.ej., sndrome de Pierre-Robin).
El sitio de la traqueotoma, en general, requiere 72 horas como mnimo
para madurar. Si se quita la cnula antes que ,
el sitio madure
y despus se intenta reinsertarla a ciegas, la cnula puede quedar mal
colocada dentro de un falso canal en el espacio pretraqueal. Esto puede
llevar a la prdida completa de la va area, seguida de hipoxemia e
hipotensin progresivas. Si no se puede reinsertar la cnula de
traqueoto-

200 C 9. Cuidados intensivos

Tabla 9-2. Procedimiento para la intubacin orotraqueal directa
1. Administrar oxgeno por mascarilla facial.
2. Asegurar que se dispone de equipo bsico fcilmente accesible
[fuente de oxgeno, dispositivo de bolsa-vlvula, equipo de aspiracin,
cnula endotraqueal, mandril romo, laringoscopio, jeringa de 20 mi].
,
3. Colocar al paciente sobre una superficie rgida fija.
4. Si el paciente se encuentra en cama de hospital, retirar respaldo y
ajusfar altura.
5. Bajar la lengua con abatelenguas y administrar anestesia tpica en
faringe.
6. Colocar la cabeza del paciente con extensin de la cabeza (vase
secc. II.A).
7. Administrar sedacin IV y bloqueo neuromuscular en caso
necesario.*
8. Pedir a un asistente que realice maniobra de Sellick (comprimir
cartlago cricotiroideo posteriormente contra cuerpos vertebrales) para
prevenir regurgitacin y broncoaspiracin desde el esfago.
9. Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda, mientras se
abre la boca
' del paciente con la mano derecha enguantada.
10. Insertar la hoja del laringoscopio en el lado derecho de la boca del
paciente y avanzar hasta la base de la lengua desplazndola hacia la
izquierda.
11. Levantar el laringoscopio a un ngulo de 45 grados ejerciendo fuerza
con el brazo
^ y el hombro. No hacer palanca en los dientes del
paciente.
12. Si es necesario, aspirar orofaringe e hipofaringe.
13. Tomar la cnula endotraqueal con mandril insertado con la mano
derecha, e insertarla en el ngulo derecho de la boca del paciente
evitando tapar epiglotis y cuerdas vocales.
14. Avanzar la cnula endotraqueal a travs de las cuerdas vocales hasta
que el manguito deja de ser visible, y retirar el mandril.
15. Inflar el manguito lo suficiente para prevenir fuga de aire
importante.
16. Verificar posicin correcta de la cnula endotraqueal por
auscultacin de ambos pulmones y abdomen.
17. Verificar posicin correcta de la cnula endotraqueal en radiografa
de trax.
*E1 bloqueo neuromuscular puede llevar a atelectasia masiva y obstruccin respiratoria. Si se induce parlisis, siempre se debe contar con
personal experto en establecer una va area quirrgica de urgencia.
/

ma con facilidad, se debe efectuar una intubacin

orotraqueal directa comn (vase tabla 9-2). No hay
acuerdo sobre el momento ptimo para una traqueotoma
quirrgica, pero se la debe considerar despus de 10-14

das de asistencia ventilatoria mecnica, si se prev la

necesidad
de
ventilacin
prolongada
(Chest
1998;114:605).
B. Cricotirotoma. Este procedimiento est indicado para
establecer una va area de emergencia cuando una
obstruccin de las vas respiratorias superiores impide la
intubacin traqueal. Hay que colocar una almohada o un
rollo de toallas debajo de los hombros del paciente para
extender su cuello. El cirujano localiza los bordes de la
membrana cricotiroidea con el cartlago tiroideo por arriba
y el cricoide por abajo, y la sujeta y estabiliza lateralmente
con el pulgar y el ndice de la mano no dominante. Con un
bistur, realiza una incisin transversal en la piel a lo largo
de la membrana. Despus profundiza la incisin hasta
seccionar la membrana cricotiroidea, evitando lesionar las
estructuras circundantes. Se puede ventilar al paciente
insertando tubos de traqueotoma o cnulas endotraqueales
comunes en el estoma. Tambin se puede recurrir a
equipos preensamblados para aplicar la tcnica de
Seldinger con dilatacin progresiva del estoma.
C. Canulacin cricotiroidea con aguja. En situaciones de
emergencia, cuando no hay posibilidades de efectuar una
intubacin endotraqueal ni colocar inmediatamente una
cnula quirrgica, se puede realizar la canulacin en la

Asistencia ventilatoria mecnica

201

membrana cricotiroidea con aguja como procedimiento

intermedio hasta establecer una va area ms definitiva.
Los extremos de la membrana cricotiroidea se sujetan
con la mano no dominante, y se inserta una aguja calibre
22 en la va area aspirando aire para confirmar su
posicin. Despus se inyecta lidocana en la trquea para
disminuir el reflejo tusgeno antes de retirar la aguja.
Mediante la misma tcnica, se puede insertar una aguja
trocar calibre 14 (o mayor) a travs de la membrana
cricotiroidea, en un ngulo de 45 grados con respecto a
la piel. Cuando se aspira aire libremente, la cnula externa se introduce caudalmente a travs del trocar.
Entonces se puede fijar una jeringa de 3 mi a la cnula, y
un adaptador de cnula endotraqueal de 7 mm de
dimetro interno a la jeringa, de modo de permitir la
ventilacin bolsa-vlvula. Alternativamente, la cnula se
puede fijar directamente a una fuente de oxgeno de alto
flujo (p.ej., 10-15 1/minuto).
Asistencia ventilatoria
mecnica

. Indicaciones. La decisin de iniciar la asistencia

ventilatoria mecnica es un juicio clnico que depender de
que la enfermedad de base sea reversible y tambin del
estado general del paciente. Generalmente se la inicia ante
una alteracin grave del intercambio gaseoso, el desarrollo
rpido de insuficiencia respiratoria, una respuesta
inadecuada a tratamientos menos invasivos y mayor trabajo
respiratorio con signos de fatiga de los msculos
respiratorios. Los parmetros que ayudan a decidir si se
necesita asistencia ventilatoria mecnica son la frecuencia
respiratoria (>35), la fuerza inspiratoria (<25 cm H,0), la
capacidad vital (<10-15 ml/kg), la PaOg (<60 mmHg con
FiOg >60%), la PaCO^ (>50 mmHg, con pH <7,35) y la
ausencia de reflejos nauseoso o tusgeno. , Inicio de la
asistencia ventilatoria mecnica. Al imciar este
procedimiento se deben tener en cuenta ciertas variables.
A. Tipo de ventilador. Con frecuencia, la seleccin del
ventilador est condicionada por los que existen en un
determinado hospital. En la mayora de las
circunstancias clnicas, se utiliza un ventilador de
volumen. B. Mtodos de asistencia ventilatoria.
Existen varias modalidades de ventilacin mecnica. A
continuacin, se enuncian recomendaciones generales
para aplicar las ms comunes.
1. La ventilacin con control asistido (VCA) debe ser
el mtodo inicial para la mayora de los pacientes con

insuficiencia respiratoria. El aparato produce una

respiracin por cada inspiracin del paciente. Cuando
la frecuencia espontnea del paciente desciende por
debajo de la frecuencia seleccionada, el equipo
contina ciclando en forma automtica. La VCA
puede exponer al riesgo de alcalosis respiratoria a los
pacientes taquip-neicos.
2. La ventilacin obligada intermitente (VOI) permite
que los pacientes respiren a una frecuencia y un
volumen corriente espontneos sin activar el
ventilador, mientras ste aade respiraciones
mecnicas adicionales a frecuencia y volumen
corriente preestablecidos. La VOI sincronizada
(VOIS) permite que el ventilador capte los intentos
respiratorios del paciente a intervalos determinados
por la frecuencia fijada. Esto posibilita coordinar el
suministro de la respiracin impulsada por el aparato
con el ciclo respiratorio del paciente, para prevenir la
superposicin accidental de respiraciones mecnicas
e inspiraciones espontneas. Las posibles ventajas de
la VOIS son menor riesgo de alcalosis respiratoria,
menos efectos cardiovasculares adversos gracias a
presiones intratorcicas ms bajas, menor necesidad
de sedacin y parlisis, mantenimiento de la funcin
de los msculos respiratorios e interrupcin ms fcil
de la asistencia ventilatoria a largo plazo. Sin
embargo, la sobrecarga de trabajo de los msculos
respiratorios iniciado por el paciente puede contribuir
a la fatiga de esos msculos y a la imposibilidad de
interrumpir la asistencia ventilatoria de algunos
pacientes. Este esfuerzo no fisiolgico de la
respiracin espontnea se puede aliviar aadiendo
VPA a niveles bajos (4-8 cm H^O), flujo continuo, o
ambos (vase secc. II.C.6).

202 C 9. Cuidados intensivos

3. La VPA potencia cada intento respiratorio iniciado por el
paciente con presin a un nivel especificado por un operador
(en general, entre 5 y 50 cm H^O). Se emplea
fundamentalmente para aumentar los intentos respiratorios
espontneos durante la ventilacin en modalidad VOI o durante los ensayos para retiro del ventilador (vase secc. IV).
Tambin se la puede utilizar como forma primaria de
ventilacin en pacientes capaces de activar el ventilador
espontneamente. La mayor resistencia de las vas
respiratorias, la menor distensibilidad pulmonar y el esfuerzo
ms dbil del paciente llevan a una disminucin de los
volmenes corrientes y, con frecuencia, de la ventilacin
minuto. No se recomienda la VPA como modo ventilatorio
primario para pacientes en quienes se prev que los
parmetros mencionados antes varen mucho.
4. La ventilacin con relacin inversa (VRI) se basa en una
f
relacin inspiracin-espiracin superior a la habitual
de 1:2-1:3 (p.ej., >1:1) para estabilizar las unidades
respiratorias terminales (p.ej., reclutamiento alveolar), y
mejorar el intercambio gaseoso, fundamentalmente en
pacientes con SIRA (Crit Care Clin 1998; 14:707). Los
objetivos de la VRI son disminuir las presiones mximas de
las vas respiratorias,
^ mantener una ventilacin
alveolar adecuada y mejorar la oxigenacin. La VRI se puede
considerar para pacientes con una PaO^ menor que 60 mmHg
a pesar de una FiOg mayor que el 60%, con presiones
mximas de las vas respiratorias mayores que 40-45 cm
H^O, o para los que necesitan una presin positiva al final de
f
espiracin (positive end-expiratory pressure, PEEP)
mayor que 15 cm HgO. La mayora de los pacientes que
reciben VRI necesitan sedacin fuerte y, con frecuencia,
parlisis muscular.
5. En la ventilacin con presin controlada y proteccin
pulmonar (p.ej., hipercapnia permisiva) se permite la
hipoventilacin controlada con aumento de la PaCO^ para
minimizar los efectos perjudiciales de presiones excesivas de
las vas respiratorias. Esta forma de asistencia ventilatoria ha
sido aplicada a pacientes con insuficiencia respiratoria
secundaria a asma o SIRA. Se ha demostrado que mejora la
supervivencia de estos ltimos {N EnglJ Med 1998;338:347).
6. La ventilacin pulmonar independiente opera con dos
ventiladores independientes y una cnula endotraqueal de
doble va. En general, se la utiliza para pacientes con
neumopata unilateral grave, como neumona unilateral,
insuficiencia respiratoria asociada con hemoptisis o fstula
broncopleural.
f
7. En la ventilacin de alta frecuencia, las velocidades son

considerablemente mayores [60-3000 respiraciones/minuto

(resp/min)] que en la asistencia ventilatoria convencional, con
pequeos volmenes corrientes (2-4 ml/kg). Este mtodo
genera polmicas, salvo durante la ciruga de las vas
respiratorias superiores.
,
8. En la ventilacin parcial con lquido, los pulmones se llenan
parcialmente con una solucin perfluorocarbonada. Se ha
demostrado que este tipo de ventilacin mejora la mecnica
pulmonar, la oxigenacin y la coordinacin entre ventilacin
y perfusin en pacientes con SIRA. Parece mejorar el
intercambio gaseoso, al recuperar regiones pulmonares
previamente atelectsicas y facilitar el transporte de oxgeno a
todas las regiones pulmonares.
9. Se ha demostrado que la asistencia ventilatoria mecnica
con xido ntrico (ON) inhalado mejora el intercambio
gaseoso en adultos y nios con insuficiencia respiratoria,
como los que tienen SIRA, hipertensin
, pulmonar
primaria o cardiopata pulmonar secundaria a cardiopata
congnita, y tambin despus de una ciruga cardaca o un
trasplante de corazn o pulmn. El ON inhalado acta como
un vasodilatador selectivo de las arterias pulmonares (AP),
pues disminuye las presiones AP (sin disminuir la PA general
o el GC) y mejora la oxigenacin re\ duciendo el
cortocircuito intrapulmonar {Crit Care Med 1998;26:15). En
general, se administran 5-20 partes/milln de ON, y se
controla peridicamente el nivel de metahemoglobina.

Asistencia ventilatoria mecnica

203

C. Tratamiento con ventilador

1. FiOg. La hipoxemia es ms peligrosa que la breve

exposicin a altos niveles de oxgeno inspirado. La
FiO^ inicial debe ser del 100% y, despus, se la
puede ajusfar para lograr una PaOg mayor que 60
mmHg o una SaO^ superior al 90%.
2. Ventilacin minuto. Est determinada por la
frecuencia respiratoria y el volumen corriente. En
general, una frecuencia respiratoria de 10-15
resp/min es apropiada para empezar. Es
especialmente importante controlar con atencin la
ventilacin minuto cuando se suministra asistencia
respiratoria a pacientes con EPOC y retencin de
dixido de carbono, que requieren ajustes de la
ventilacin minuto para lograr su propia PaCO^
basal, y no necesariamente la PaCO^ normal. Una
hiperventilacin inadvertida los puede llevar a la
alcalosis metablica que, a su vez, genera
alteraciones electrolticas y arritmias graves.
Generalmente, los volmenes corrientes iniciales
pueden establecerse en 10-12 ml/kg. Los pacientes
con menor distensibilidad pulmonar (p.ej., SIRA)
suelen necesitar volmenes pulmonares menores (6-8
ml/kg) para reducir al mnimo las presiones mximas
de la va respiratoria y los efectos yatrgenos.
3. La PEEP se define como el mantenimiento de una
presin positiva de la va respiratoria al final de la
espiracin. Se la puede aplicar a pacientes que
respiran espontneamente como CPAP, o a los que
reciben asistencia ventilatoria mecnica. La PEEP
correctamente aplicada, en general, mejora la
distensibilidad pulmonar y la oxigenacin al tiempo
que disminuye el volumen del cortocircuito y el
trabajo respiratorio. Aumenta las presiones mxima y
media de la va respiratoria, lo cual puede exponer a
mayor riesgo de barotrauma y compromiso cardiovascular. Se utiliza fundamentalmente para pacientes
con insuficiencia respiratoria hipxica (p.ej., SIRA,
edema pulmonar cardigeno). La PEEP a niveles
bajos (3-5 cm H^O) tambin puede ser til para
pacientes con EPOC, pues impide que se produzca
atelectasia dinmica durante la espiracin. El
principal objetivo de la PEEP es lograr una PaO^
mayor que 55-60 mmHg con una FiO^ <60%, y
evitar al mismo tiempo secuelas cardiovasculares
significativas. Por lo general, la PEEP se va
aumentando de a 3-5 cm H^O mientras se controla la
oxigenacin, la perfusin orgnica y los parmetros

hemodinmicos. No se debe interrumpir sbitamente

la PEEP a niveles altos (p.ej., >10 cm H^O), porque
podra sobrevenir atelectasia distal, agravamiento del
cortocircuito e hipoxemia potencialmente fatal. La
PEEP se debe retirar de a 3-5 cm H^O mientras se
controla atentamente la oxigenacin.
4. Frecuencia del flujo inspiratorio. Fijar frecuencias
de flujo indebidamente bajas puede generar tiempos
inspiratorios prolongados que pueden llevar al
desarrollo de auto-PEEP. La hiperinsuflacin
pulmonar resultante (p.ej., auto-PEEP) puede afectar,
en forma adversa, la hemodina-mia del paciente por
disminucin del retorno venoso al corazn. Los
pacientes con obstruccin grave del flujo areo estn
expuestos al mximo riesgo de hiperinsuflacin
pulmonar cuando se emplean frecuencias de flujo
inadecuadas. En general, aumentar la frecuencia de
flujo inspiratorio permite tiempos espiratorios ms
prolongados que contribuyen a revertir este proceso.
5. Sensibilidad de activacin. La mayora de los
ventiladores mecnicos estn equipados con
activadores de presin para iniciar la respiracin
asistida, para permitir la respiracin espontnea entre
VOI o durante pruebas de CPAP. El paciente debe
generar una reduccin en la presin de circuito
respiratorio igual a la sensibilidad de presin
seleccionada. La mayora de los pacientes no toleran
una sensibilidad de activacin menor que -l-2 cm
H^O, debido al ciclado del ventilador. Por otra parte,
una sensibilidad de activacin excesiva puede
aumentar el trabajo respiratorio del paciente y
contribuir a la imposibilidad de retirar la asistencia
ventilatoria mecnica. En general, se debe
seleccionar la sensibilidad de activacin mnima,
permitiendo que el paciente inicie las respiraciones
mecnicas o espontneas sin generar el ciclado del
ventilador.

204 C 9. Cuidados intensivos

6. Flujo continuo. Se puede aplicar flujo continuo como
complemento de los mtodos convencionales de asistencia
respiratoria mecnica para disminuir el trabajo respiratorio
del paciente. Con este mtodo, las variaciones en el flujo
areo, y no las de la presin de las vas respiratorias, activan
el ventilador. A travs del circuito del ventilador, se
suministra un flujo de base continuo de gas a un volumen
preseleccionado (5-20 1/minuto). Se selecciona una
sensibilidad al flujo (p.ej., volumen de flujo inhalado por el
paciente que hace que el ventilador pase del flujo de base a
una respiracin mecnica o espontnea), en general de 2
I/minuto. Los sistemas activados por el flujo son ms
sensibles que los activados por la presin, y permiten un
menor trabajo respiratorio. 11 (.Tratamiento de problemas
y complicaciones
A. Mala colocacin y obstruccin de la cnula
endotraqueal (vase "Tratamiento de la va area e
intubacin endotraqueal", secc. II.C).
B. Cambios en el estado cardiopulmonar del paciente o un
mal funcionamiento mecnico pueden desencadenar
sbitamente el agravamiento de la dificultad
respiratoria o la desaturacin de oxgeno arterial. La
prioridad es asegurar la permeabilidad y la correcta
colocacin de la cnula, para que se pueda seguir
administrando oxigenacin y ventilacin adecuadas
durante la evaluacin siguiente.
1. Observe brevemente las alarmas del ventilador, las
presiones de la va respiratoria y el volumen corriente.
Las alarmas de baja presin con menores volmenes
corrientes exhalados sugieren una filtracin en el circuito
del ventilador.
2. Desconecte al paciente del ventilador y ventile
manualmente con una bolsa de anestesia y oxgeno al
100%. Los pacientes que reciben PEEP deben ser
ventilados manualmente con una vlvula de PEEP para
prevenir la atelectasia y la hipoxemia.
3. Si la ventilacin manual se dificulta, verifique la
permeabilidad de la va pasando una cnula de
aspiracin a travs de la cnula endotraqueal o la
traqueotoma. Adems, escuche para comprobar si hay
espiracin prolongada que contina hasta el momento de la
siguiente respiracin manual, lo que sugiere atrapamiento
gaseoso y auto-PEEP.
4. Controle los signos vitales y realice un examen
fsico rpido prestando atencin al estado
cardiopulmonar del paciente. Se debe estar atento a la
asimetra de los ruidos respiratorios o a una desviacin

traqueal que sugiera neumotorax a tensin. Observe otros

parmetros, como el ritmo cardaco y la hemodinamia.
5. Trate apropiadamente en funcin de la evaluacin
anterior. El tratamiento debe ser especfico para los
problemas identificados. Si sospecha atrapamiento gaseoso
y auto-PEEP, disminuya la ventilacin minuto. En algunas
circunstancias, pueden ser necesarios perodos de
hipoventila-cin (4-6 resp/min) o incluso de apnea durante
30-60 segundos para revertir las secuelas hemodinmicas
del
auto-PEEP
(p.ej.,
choque,
disociacin
electromecnica).
6. Vuelva a conectar al paciente al ventilador slo
despus de haber verificado que funciona. Aumente el
nivel de apoyo que el ventilador suministra al paciente
despus de un episodio de dificultad respiratoria o
desaturacin de oxgeno arterial. Por lo general, este ajuste
presupone aumentar la FiO^ y la ventilacin minuto
suministrada, excepto con auto-PEEP significativa.
C. Un aumento agudo de la presin mxima de la va
respiratoria generalmente refleja menor distensibilidad
pulmonar o mayor resistencia de la va respiratoria. Se
deben considerar, como mnimo, los siguientes factores
causales:
(1) neumotorax, hemotrax o hidroneumotrax; (2)
obstruccin de la va area; (3) broncospasmo; (4)
condensacin excesiva de agua en las tuberas del circuito;
(5) intubacin de un bronquio principal; (6) exacerbacin
del edema pulmonar, o (7) atrapamiento de aire con autoPEEP.
D. La prdida de volumen corriente, indicada por una
diferencia entre el volumen corriente fijado y el
suministrado, refleja una filtracin en el ventilador o en
la rama inspiratoria de la tubera del circuito. Una
diferencia entre el volumen corriente suministrado y el
espirado se debe a una prdida en el sistema, por mal
funcionamiento del manguito o por mala colocacin de la

Asistencia ventilatoria mecnica

205

cnula (p.ej., ubicacin del manguito al nivel de la glotis o

por encima de ella), o por una filtracin en el paciente
(p.ej., fstula broncopleural en un paciente con drenaje
torcico). E. La respiracin asincrnica ("lucha" o
"resistencia" contra el ventilador) se
produce cuando la respiracin del paciente no est
coordinada con el ventilador. Esto puede indicar
requerimientos respiratorios insatisfechos. Se impone
una evaluacin minuciosa, centrando la atencin en
identificar prdidas en el sistema del ventilador o en la
va area, FiO^ inadecuada o asistencia respiratoria
deficiente. El problema se puede solucionar con ajustes
en la modalidad de asistencia ventilatoria mecnica, la
frecuencia, el volumen corriente, la frecuencia del flujo
inspiratorio y el nivel de PEEP. Si se identifica atrapamiento de aire con auto-PEEP, puede ser necesario
ajusfar mltiples variables para permitir un tiempo
adecuado de espiracin (p.ej., reducir la frecuencia y el
volumen corriente, aumentar la frecuencia del flujo
inspiratorio, cambiar de VCA a VOIS en casos
seleccionados). El problema se puede solucionar adems
con medidas dirigidas a disminuir el trabajo respiratorio
con ventilacin mecnica (activacin por flujo continuo o
bajos niveles de VPA para pacientes que estn respirando
espontneamente). Si estas modificaciones fracasan, se
debe intentar sedacin. La parlisis muscular debe
reservarse para pacientes en quienes no se puede lograr
intercambio de gases y ventilacin eficientes con otras
medidas.
F. Puede sobrevenir hipoperfusin de rganos o
hipotensin. La ventilacin con presin positiva puede
reducir el GC y la PA al disminuir el retorno venoso al
ventrculo derecho, aumentar la resistencia vascular
pulmonar y alterar el llenado diastlico del ventrculo
izquierdo, debido a mayores presiones cardacas sobre el
lado derecho. Al aumentar la precarga al ventrculo
izquierdo administrando lquidos incrementar el
volumen sistlico y el GC en la mayora de los casos.
En ocasiones, se hace necesario administrar dobutamina (despus de un reemplazo apropiado de la
precarga) o vasopreso-res. En tales circunstancias, se
debe pensar en disminuir las presiones de la va area
(presiones mximas respiratorias <40 cm H0) a
expensas de una hipoventilacin relativa (p.ej.,
ventilacin con presin controlada).
G. Auto-PEEP se define por el desarrollo de presin al
final de la espiracin causada por limitacin del flujo

areo en pacientes con enfermedad respiratoria

(enfisema, asma), ventilacin minuto excesiva o tiempo
espiratorio inadecuado. Las grficas de los ventiladores
modernos pueden sugerir atrapamiento de aire al
mostrar flujo areo persistente al final de la espiracin.
Se puede estimar el nivel de auto-PEEP de pacientes con
respiracin espontnea obstruyendo brevemente la
salida espiratoria del ventilador justo antes de la
inspiracin, y leyendo la presin al final de la espiracin
que indica el manmetro del ventilador. La auto-PEEP
puede aumentar el trabajo respiratorio, contribuir al
barotrauma y llevar a hipoperfusin de rganos al alterar
el GC. Los ajustes apropiados del ventilador pueden
reducirla o eliminarla (vase secc. II.C).
H. El barotrauma en forma de enfisema subcutneo,
neumoperitoneo, neumo-mediastino, neumopericardio,
embolia area y neumotorax se asocia con aumentos de
las presiones mximas de la va respiratoria, PEEP y
auto-PEEP.
El
enfisema
subcutneo,
el
neumomediastino y el neumoperitoneo rara vez alteran
el bienestar del paciente. Sin embargo, su aparicin
suele indicar la necesidad de reducir las presiones
respiratorias mximas y el nivel total de PEEP. El
neumotorax es una complicacin potencialmente fatal
que se debe considerar siempre que se observe aumento
agudo de la presin de la va respiratoria, disminucin
unilateral de los ruidos respiratorios o descensos sbitos
de la PA (vase captulo 26, "Neumotorax"). En la
mayora de los casos, el neumotorax a tensin agudo
debe ser tratado como una emergencia, insertando un
catter calibre 14 a travs de un trocar en el espacio
pleural al nivel del apndice xifoides, en la lnea media
axilar o anteriormente a la altura del segundo o tercer
espacio intercostal en la lnea media clavicular. A
continuacin, se deber colocar un drenaje torcico.
1. Los pacientes en asistencia ventilatoria mecnica, a
menudo, presentan un aumento del balance hdrico e
hiponatremia, debido a varios factores, como la PEEP,
la humidificacion de los gases inspirados, la
administracin de lquidos hipotonicos y diurticos, y
los mayores niveles de hormona antidiurtica circulante.

206 C 9. Cuidados intensivos

J. Las arritmias cardacas, en particular la taquicardia
auricular multifocal y la FA son frecuentes en la
insuficiencia respiratoria y deben ser tratadas como se
esboza
en
el
captulo
7.
f
K. La aspiracin es frecuente, aunque se use una cnula
endotraqueal con manguito, especialmente en pacientes
que reciben nutricin enteral. Para reducirla al mnimo,
se debe elevar la cabecera de la cama y evitar la
distensin gstrica excesiva. Adems, se deben aspirar
las secreciones que se acumulan en torno del manguito
de la cnula endotraqueal antes de desinflarlo o ma* nipularlo.
L. La neumona asociada con el ventilador es una
complicacin
frecuente
que
aumenta
la
morbimortalidad. Se puede prevenir evitando la
colonizacin por bacterias patgenas que despus se
aspiran hacia las vas respiratorias inferiores (N Eng J
Med 1999;340:627).
^
M. Puede sobrevenir hemorragia Gl alta por gastritis o
lcera. Para prevenir las hemorragias por estrs, es
necesario asegurar la estabilidad hemodinmica y
administrar antagonistas de los receptores de Hg,
anticidos o sucralfato a pacientes de alto riesgo [p.ej.,
que reciben asistencia ventilatoria mecnica prolongada
(>48-72 h) o con coagulopata].
N. El tromboembolismo (TVP y embolia pulmonar)
puede complicar la evolucin clnica de pacientes que
necesitan asistencia ventilatoria mecnica. En la
mayora de los casos, se puede prevenir con la
administracin profilctica de heparina SC, 5000
unidades c/8-12 h, o mediante la compresin neumtica
intermitente
en
los
miembros
inferiores.
,
. Las complicaciones del estado cido-base son
frecuentes en los pacientes gravemente enfermos
(vase tambin captulo 3).
1. La acidosis metablica sin equilibrio aninico
puede dificultar el retiro del ventilador, pues la ventilacin
minuto debe aumentar para normalizar el pH.
2. La alcalosis metablica puede comprometer el retiro
del ventilador, pues disminuye el impulso respiratorio para
mantener un pH normal. Corregir la alcalosis metablica de
pacientes con insuficiencia respiratoria crnica (p.ej.,
enfisema, fibrosis qustica) en general es inapropiado y
puede generar una demanda insostenible de ventilacin
minuto. En estas circunstancias, se debe permitir que el

paciente disminuya gradualmente la ventilacin minuto hasta

un nivel ms apropiado. El cambio de VCA a VOIS o VPA
puede facilitar este proceso.
3. La alcalosis respiratoria puede aparecer
rpidamente durante la asistencia ventilatoria mecnica.
Cuando es grave, puede inducir arritmias, alteraciones del
SNC (incluyendo convulsiones) y una disminucin del
GC. Generalmente se corrige al ajusfar los valores del
ventilador para reducir la frecuencia o el modo de ventilacin
(de VCA a VOIS). Sin embargo, algunos pacientes (p.ej., con
SIRA, enfermedad pulmonar intersticial, embolia pulmonar,
asma) logran altas frecuencias respiratorias con estmulos
pulmonares locales. Para ellos puede estar indicada una
^ sedacin breve, con parlisis o sin ella, durante la fase
aguda del compromiso respiratorio.
O. Comnmente se acepta que se produce toxicidad por
oxgeno cuando la FiO^ es mayor que 0,6, sobre todo
durante ms de 48 horas. Pese a ello, inicialmente se
debe aplicar la mxima FiO^ necesaria para mantener la
SaOg en ms de
;
0,9. La PEEP u otras maniobras que aumentan la
presin media de la va respiratoria (p.ej., VRI) pueden
contribuir a reducir los requerimientos de FiO^. Sin
embargo, se debe aceptar una FiOg de 0,6 a 0,8 antes
de aceptar una meseta de presin mayor que 35 cm
HgO. Esta advertencia se debe al mayor riesgo de
morbilidad asociado con mesetas de presin que
superan ese nivel (N Eng J Med 1998;338:347).
IV. Retiro gradual de la asistencia ventilatoria
mecnica (Chest 1998;114:886). El xito del proceso
depende del estado del paciente y de sus sistemas
cardiovascular y respiratorio. En individuos que han
tenido asistencia ventilatoria mecnica por perodos
breves, en general, no tiene gran importancia la forma
en que se retira el ventilador. En cambio, s la tiene
f
para favorecer una evolucin favorable de
pacientes con funcin respiratoria mnima, neumopata
crnica de base o trastorno respiratorio que no se ha
solucionado por completo.

Asistencia ventilatoria mecnica

207

A. Estrategias para retirar el ventilador. En general, el

nivel de asistencia ventilatoria (ventilacin minuto) se
reduce gradualmente, y el paciente asume una parte
mayor del esfuerzo respiratorio con cada una de las
tcnicas que se describen a continuacin. No obstante,
durante el proceso de retirar el ventilador, es importante
que el paciente no se fatigue excesivamente, porque esto
puede prolongar la necesidad de ventilacin mecnica.
1. La VOI permite un cambio progresivo de la
ventilacin mecnica a la respiracin espontnea mediante
la reduccin gradual de la frecuencia del ventilador. Sin
embargo, este proceso puede prolongarse, si los cambios
no se realizan con la frecuencia necesaria. Perodos largos
a bajas velocidades (<6 resp/min) pueden promover la
fatiga de los msculos respiratorios, debido al esfuerzo
que impone respirar a travs de un circuito de ventilacin
de alta resistencia. La incorporacin de VPA (vase secc.
II.B.3) puede aliviar la fatiga pero, si no se la ajusta
apropiadamente, puede prolongar el proceso. La taquipnea
que se produce con mucha frecuencia durante el retiro
escalonado de la VOI es consecuencia del trabajo que
impone el circuito del ventilador y la cnula endotraqueal,
y no un indicador de insuficiencia respiratoria persistente.
Cuando se sospecha este problema, puede ser apropiado
intentar la extubacin
2. La tcnica de la cnula en T intercala perodos de
respiracin espontnea no asistida a travs de una cnula
en T (u otro circuito de flujo continuo), con perodos de
asistencia con ventilador (N Eng J Med 1995;
332:345). Inicialmente se la practica por perodos
diurnos breves (5-15 minutos, 2-4 veces/da), que
despus aumentan progresivamente. Durante esos
perodos, pequeas cantidades de CPAP (3-5 cm H^O)
pueden prevenir un cierre y la atelectasia distal, pero
parecen tener efectos insignificantes sobre el xito del
retiro del ventilador (Chest 1991;100:
1655). Como cuando se retira la VOI, se pueden
suministrar pequeas cantidades de presin de apoyo
(4-8 cm H^O) para reducir la resistencia inspiratoria
impuesta por el circuito del ventilador y la cnula
endotraqueal. La extubacin puede ser apropiada
cuando el paciente tolera cmodamente ms de 30-90
minutos de ventilacin con la cnula en T. Perodos
ms prolongados de este tipo de respiracin pueden
causar fatiga, en especial cuando las cnulas
endotraqueales son de pequeo calibre (p.ej., dimetro
interno <8 mm).

3. Algunos profesionales prefieren la VPA cuando la

debilidad de los msculos respiratorios parece
comprometer el xito del retiro de la asistencia ventilatoria
(Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896). La VPA
puede disminuir el esfuerzo del paciente para respirar a
travs de la cnula endotraqueal y el circuito del
ventilador. El nivel ptimo de VPA (VPA^^) se selecciona
aumentando la VPA de a 3-5 cm H^O a partir de un nivel
basal de 15-20 cm H^O. Una disminucin de la frecuencia
respiratoria cuando se han logrado volmenes corrientes
de 10-12 ml/kg indica que se ha alcanzado el nivel ptimo
de VPA. Cuando el paciente est listo para empezar a
abandonar el ventilador, el nivel de VPA se reduce
gradualmente de a 3-5 cm HgO. Una vez que se ha llegado
a una VPA de 5-8 cm H^O, el paciente puede ser extubado
sin nuevas disminuciones de la VPA.
4. El retiro de la asistencia ventilatoria mecnica
guiada por protocolos ha sido aplicado exitosamente por
personal no mdico (Crit Care Med 1997;25:567). El uso
de protocolos o recomendaciones de procedimiento puede
reducir la duracin de la asistencia ventilatoria mecnica,
ya que acelera el proceso de retiro del ventilador.
B. Fracaso en el intento de retirar el ventilador. Los
pacientes que no logran respirar espontneamente a las
48-72 horas de haberse resuelto su enfermedad de base
necesitan estudios adicionales. La tabla 9-3 enumera los
factores que se deben considerar cuando fracasa el
proceso de retirar el ventilador. La tabla 9-4 enuncia los
parmetros que se pueden examinar para predecir el xito
de estos intentos.
C. Extubacin. En general, la extubacin se debe efectuar
a primera hora del da, cuando se encuentra presente todo
el personal auxiliar. Se deben explicar claramente al
paciente los detalles del procedimiento, la necesidad de
toser y la posible necesidad de una nueva intubacin.
Elevar la cabeza y el tronco a ms de 30-45 grados
mejora la funcin diafragmtica. Se deben dis-

208 C 9. Cuidados
intensivos_____________________________
Tabla 9-3. Factores por considerar para retirar la asistencia
respiratoria mecnica
Parmetros
Vase apndice H Cnula endotraqueal
Insertar la ms grande que sea posible
Considerar presin de soporte inspiratorio suplementaria
Aspirar secreciones Gasometra sangunea arterial
Evitar o tratar la alcalosis metablica
Mantener PaOg en 60-65 mmHg para evitar disminucin de
impulso respiratorio
Para pacientes con retencin de dixido de carbono, mantener
dixido de carbono
en nivel basal o por encima
de ste Alimentacin
Asegurar apoyo nutricional adecuado
Evitar deficiencias electrolticas
Evitar exceso de caloras Secreciones
Eliminar regularmente
Evitar deshidratacin excesiva Factores
neuromusculares
Evitar frmacos depresores neuromusculares
Evitar corticoides innecesarios Obstruccin respiratoria
Administrar broncodilatadores si es necesario
Descartar cuerpos extraos en vas respiratorias Estado
de vigilia
Evitar sedacin excesiva
Retirar el ventilador por la maana o cuando el paciente est
ms despierto

poner a la cabecera del paciente de equipos para una

nueva intubacin y un dispositivo que provea niveles
elevados de oxgeno humidificado con FiO^ ms alta que
lo habitual. Se debe aspirar la va area y la orofaringe
por encima del manguito. Se debe desinflar parcialmente
el manguito de la cnula endotraqueal y verificar que
haya flujo de aire por fuera de la cnula, lo cual indica
que la va respiratoria no est obstruida. Despus de
desinflar completamente el manguito, hay que extubar al
paciente y administrarle oxgeno humidificado a travs

de una mascarilla facial. Se debe estimular la tos y las

respiraciones profundas mientras se evalan los signos
vitales y las vas respiratorias superiores en busca de
estridor. El estridor inspiratorio se puede deber a edema
gltico y subgltico. Si su estado clnico lo permite, se le
debe administrar epinefrina racmica al 2,5% (0,5 mi en
3 mi de solucin fisiolgica). Si la obstruccin de la va
area persiste o se agrava, se debe volver a intubar. En
este caso, no se debe reintentar la extubacin por 24-72
horas. Puede ser conveniente consultar a un
otorrinolaringlogo para descartar otras causas de
obstruccin de las vas respiratorias superiores y realizar
una traqueotoma, si la obstruccin persiste.

Choque 209
Tabla 9-4. Recomendaciones para evaluar el retiro de la
asistencia respiratoria mecnica
1. Estado mental del paciente: despierto, atento, cooperativo
2. PaO^ >60 mmHg con FiO^ <50%
3. PEEP <5 cm H,0
4. PaCO^ y pH aceptables
5. Volumen corriente espontneo >5 ml/kg
6. Capacidad vital >10 ml/kg
7. Ventilacin minuto (VM) <10 1/min
8. Ventilacin voluntaria mxima dos veces la VM
9. Presin inspiratoria negativa mxima (PIM) >25 cm H^O
10. Frecuencia respiratoria <30 resp/min
11. Distensibilidad esttica (Cst, rs) >30 ml/cm H^O
12. ndice de respiracin superficial rpida <100
13. Signos vitales estables tras una prueba de 1-2 h de
respiracin espontnea
Fuente: De Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of triis of weanmg from mechanical
ventilation. N Eng J Med 1991;324:1445; y Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical
ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously N Eng J Med 1996;335:1864.

V. En la UCI, a menudo, se administran frmacos para

facilitar la intubacin traqueal y la asistencia respiratoria
mecnica (tabla 9-5). Los relajantes musculares no
despolarizantes han sido asociados con disfuncin muscular
y debilidad prolongada de pacientes en UCI (Am Rev
Respir Dis 1993;147:234). Algunas comunicaciones
sugieren que una interaccin farmacolgica entre relajantes
musculares y glucocorticoides potencia este efecto. Para
reducir al mnimo las probabilidades de esta complicacin,
se debe limitar la administracin continua de los relajantes
musculares al perodo ms breve posible. Se deben
administrar estimulantes de los nervios perifricos para
llegar a la mnima dosis efectiva del relajante muscular.
Finalmente, no se deben administrar glucocorticoides a
pacientes que reciben relajantes musculares, a menos que
estn claramente indicados (p.ej., para mal asmtico,
choque anafilctico).
Choque

El choque circulatorio es un proceso caracterizado por trastornos

de la perfusin y el suministro de oxgeno a los tejidos; esto
lleva a hipoxia tisular, con el compromiso resultante de la

actividad metablica celular y la funcin de los rganos. Las

principales manifestaciones clnicas del choque circulatorio son
oliguria, disminucin del estado de alerta, reduccin de los
pulsos perifricos y sudoracin. La supervivencia al choque depende de una reanimacin inicial adecuada y del grado de
disfuncin orgnica posterior. El principal objetivo del
tratamiento es una rpida reanimacin cardiovascular con el
restablecimiento de la perfusin tisular, administrando lquidos y
frmacos vasoacti-vos. El tratamiento definitivo del choque
requiere revertir el proceso etiolgico de base. 1. Principios de
reanimacin
A. La reanimacin con lquidos suele ser el primer
tratamiento. Todos los pacientes en choque deben recibir
una prueba inicial con lquidos IV. La cantidad de lquido
necesaria es imprevisible, pero se debe guiar por los
cambios de los parmetros clnicos, como PA, diuresis,
presiones de llenado cardaco

210

C 9. Cuidados intensivos

Tabla 9-5. Frmacos en UCI para facilitar la intubacin

endotraqueal y la asistencia respiratoria mecnica
Frmaco

Dosis para bolos IV

Succinilcolina

1,0-1,5 mg/kg

Pancuronio

0,05-0,08 mg/

0,2-0,6 ug/

kg

kg/min

0,08-0,10 mg/

0,3-1,0 ug/

kg

kg/min

0,4-0,5 mg/

5-10 ug/

kg

kg/min

2,5-5,0 mg

1-10 mg/h o

hasta 20-30 mg

ajusfar hasta

Vecuronio

Atracurio

Diazepam

Dosis para infusin

continuaa

Comienzo de
accin

Duracin despus de
dosis nica

45-60 seg

2-10 min

2-4 min

40-60 min

2-4 min

30-45 min

2-4 min

20-45 min

1-5 min

30-90 minb

1-5 min

30-60 minb

2-10 min

2-4 hb

30-60 seg

30-60 minb

obtener efecto
Midazolam

1-4 mg

1-10 mg/h o
ajusfar hasta
obtener efecto

Morfina

2-5 mg

1-10 mg/h o
ajusfar hasta
obtener efecto

Fentanil

0,5-1,0 ug/kg

1-2 ug/kg/h o
ajusfar hasta
obtener efecto

Tiopental

50-100 mg;
repetir
hasta
Metohexit
20 mg/kg
al
1-2
mg/kg
Etomidato
0,3-0,4
Propofol
mg/kg 0,251,00 mg/kg

50-100
ug/
kg/min

15-45
seg 1020 seg
15-60
seg

10-20
minb
5-20
minb 410 min
3-10
minb

^e debe iniciar la infusin continua o aumentar la dosis slo despus de haber alcanzado el nivel de sedacin
deseado con bolos.
''Larga duracin de accin con tratamiento prolongado tanto con bolos reiterados como con infusin IV
continua. Es necesario ajusfar frecuentemente para lograr la dosis efectiva mnima con el fin de prevenir
la acumulacin del frmaco.

y GC. En general, se administran soluciones

cristaloides (cloruro de sodio al 0,9% o
solucin de Ringer lactato), porque su costo
es ms bajo y su eficacia es comparable a la
de las soluciones coloidales (albmina al 5%
y al 25%, almidn modificado al 6%,
dextrn 40 y dextrn 70). Los pacientes con
anemia significativa o hemorragia activa
deben recibir hemoderi vados. Los individuos jvenes reanimados adecuadamente
suelen tolerar hematcritos de 20-25%. Los
ancianos, individuos con aterosclerosis y
que muestran una progresin del
metabolismo anaerobio pueden necesitar
hematcritos de 30% o ms para optimizar
el transporte de oxgeno a los tejidos.
B. Los vasopresores y los inotrpicos son
fundamentales en el tratamiento de los
estados de choque. En general, su
administracin requiere control con catteres
intrarteriales y de AP. La dopamina
estimula los receptores (3^ cardacos, los
receptores a perifricos y los receptores
dopaminrgicos en los lechos vasculares
renal, esplcnico y otros. Sus efectos son
dependientes de

Choque 211
la dosis. A dosis de 2-3 (ig/kg/minuto, la dopamina acta
fundamentalmente como vasodilatador aumentando la
perfusin renal y esplcnica. A dosis de
\
4-8 (ig/kg/minuto, aumenta la contractilidad cardaca y el
GC activando los 1
receptores P^ cardacos. A dosis ms
altas (>10 (ig/kg/minuto) aumenta la PA activando los receptores a
perifricos. La dobutamina es un frmaco inotr-pico que activa los
receptores o^, p^ y p^. Ejerce poderosos efectos inotrpicos, reduce la
poscarga por vasodilatacin perifrica indirecta (refleja) y es un
^
frmaco cronotrpico relativamente dbil, lo cual explica
por qu induce una :
respuesta hemodinmica favorable
(mayor volumen sistlico con modestos incrementos de la frecuencia
cardaca, a menos que se administre a dosis altas o a pacientes con
hipovolemia). La epinefrina tiene actividad a y (3-adre-nrgica. Es el
agente de eleccin para el choque anafilctico. Al igual que la dopamina,
sus efectos relativos varan segn la dosis. La norepinefrina tam
bien tiene actividad a y (3-adrenrgica, pero
fundamentalmente es un pode-1
roso vasoconstrictor La
dopexamina estimula los receptores dopaminrgicos \
y (3^adrenrgicos sin estimular los receptores P^ y oc-adrenrgicos, pero en
la actualidad, no se comercializa en los EUA. La amrinona y la
milrinona son inhibidores no catecolamnicos de la fosfodiesterasa III,
que actan como ino-^
trpicos y como vasodilatadores
perifricos directos para aumentar el GC. II. Los estados de choque, en
general, se clasifican en cuatro grandes categoras:
choque hipovolmico (p.ej., hemorragia, deshidratacin), choque
cardigeno (p.ej., IAM, taponamiento cardaco), choque obstructivo
(p.ej., embolia pulmonar aguda) y choque distributivo (choque sptico y
choque anafilctico). La ^
tabla 9-6 indica los principales
patrones hemodinmicos que se observan con cada uno de estos estados
de choque.
A. El choque hipovolmico se debe a una disminucin del volumen
intravascu-lar efectivo que reduce el retorno venoso al ventrculo
derecho. Con frecuencia, un choque hipovolmico significativo (>40%
de prdida del volumen intravascular) que se prolonga ms de varias
horas es fatal, a pesar de los intentos de reanimacin. El tratamiento, en
general, se orienta a restablecer un volumen intravascular adecuado. Al
mismo tiempo, las fuentes de prdida permanente de volumen, como un
vaso sangrante, pueden requerir intervencin quirrgica. Las soluciones
cristaloides se administran en la reanimacin inicial. La reanimacin con
lquidos debe ser rpida, con catteres de calibre grande, colocados en
grandes venas perifricas. Existen bombas o in-fusores rpidos que
aceleran la administracin de lquidos. En ausencia de signos claros de
ICC, el paciente debe recibir un bolo inicial de 500-1000 mi de solucin
fisiolgica o Ringer lactato, ajusfando las infusiones posteriores para
lograr una PA y una perfusin tisular adecuadas. Cuando el choque se '
debe a una hemorragia, se debe administrar concentrado de hemates lo

antes posible. Si la hemorragia es masiva, se puede administrar sin

riesgos sangre prescindiendo de los estudios de compatibilidad. En raras
ocasiones, se puede necesitar sangre del tipo O negativo.
B. El choque cardigeno sobreviene la mayora de las veces despus de
un IAM '
(vase captulo 5) y, por lo general, se debe a una
falla de bomba. Otras causas de choque cardigeno son ruptura del
tabique interventricular, insuficiencia mitral aguda, miocarditis,
miocardiopata dilatada, arritmias, taponamiento pericrdico e
insuficiencia ventricular derecha por embolia pulmonar. El choque
cardigeno debido a IAM se suele asociar con hipotensin (PA media
i
<60 mmHg), disminucin del ndice cardaco (<2,0
1/minuto/m2), presiones intracardacas elevadas (presin
capilar de arteria pulmonar, PCAP >18 mmHg), aumento
de la resistencia vascular perifrica e hipoperfusin de
rganos (p.ej., oliguria, alteracin del estado de alerta;
vase tabla 9-6).
1. Se deben adoptar ciertas medidas generales. Es necesario alcanzar
una
'
PaO;, mayor que 60 mmHg, y mantener el hematcrito
>30%. Se deben considerar intubacin endotraqueal y
asistencia respiratoria mecnica para disminuir el
trabajo respiratorio (y con l los requerimientos de
oxgeno) y aumentar las presiones yuxtacardacas
(Pyc) 1 cual puede mejorar la funcin cardaca. De
igual manera, se puede suministrar asistencia
respiratoria mecnica con BiPAP para lograr objetivos
similares en
^
pacientes capaces de mantener la respiracin espontnea.
Hay que prestar gran atencin al tratamiento hdrico
para conseguir una precarga adecuada que optimice la
funcin ventricular (especialmente cuando hay

212

C 9. Cuidados intensivos Tabla 9-6. Patrones

hemodinmicos asociados con estados de choque especficos

Tipo de choque

IndC RVG RVP SVO^ PAD PVD PAP PCAP

Cardigeno
-i, T N ^ T T
T T (p.ej,
IAM, taponamiento cardaco*)
Hipovolmico
-I T
N ^
i st
-14. (p.ej.,
hemorragia)
Distributivo
^
N N-T N-^ N-4. N-4. N-^
(p.ej., sptico)
Obstructivo
^ T-N si T
T
T
T N-sL
(p.ej., embolia pulmonar masiva)
IndC = ndice cardaco; IAM = infarto agudo de miocardio; N = normal; PAD = presin auricular derecha; PAP = presin arterial
pulmonar, PCAP = presin capilar de arteria pulmonar; PVD = presin ven-tricular derecha; RVG = resistencia vascular
generalizada; RVP = resistencia vascular pulmonar; SV02 = saturacin venosa mixta de oxgeno.
*E1 igualamiento de la PAD, la PCAP, la PAP diastlica y la PVD diastlica establece el diagnstico de taponamiento cardaco.

infarto ventricular derecho) y para evitar una

administracin de volumen excesiva con el edema
pulmonar resultante.
2. El tratamiento farmacolgico, en general, comprende dos
clases de frmacos: inotrpicos y vasopresores. Por lo general, no
se administran vasodilatadores a los pacientes con choque
cardigeno, debido a la hipotensin grave. Despus de la
estabilizacin hemodinmica, se puede considerar la
administracin de vasodilatadores para mejorar la funcin
ventricular izquierda. La dopamina suele ser el primer frmaco que
reciben los pacientes con choque cardigeno, porque tiene
propiedades inotrpicas y vasopresoras. Tpicamente, la dosis se
ajusta para mantener una PA media >60 mmHg. El control
posterior con un catter de AP contribuye a definir qu nuevas
medidas se requieren, como apoyo ino-trpico (dobutamina,
amrinona), reduccin de la poscarga (nitroprusia-to) y cambios en
el volumen intravascular (administracin de lquidos vs. diuresis).
3. Los pacientes que no responden al tratamiento mdico o con
cuadros
especficos identificados como la causa de choque (p.ej.
f
insuficiencia
mitral aguda, comunicacin
interventricular) requieren asistencia circulatoria mecnica.
El baln de contrapulsacin intrartica suele colocarse con el
dispositivo insertado en forma percutnea. El llenado del baln
se controla electrnicamente, de modo que est sincronizado
con el ECG del paciente. El baln se infla durante la distole y
se desinfla con la sisr tole, con lo cual reduce la
poscarga y mejora el GC. Adems, aumenta la perfusin
coronaria durante el insuflado diastlico. Este mtodo se debe
considerar slo una estrategia intermedia hasta un tratamiento

ms definitivo.
4. Se debe considerar un tratamiento definitivo para cualquier
paciente con
\ choque cardigeno. Pueden ser procedimientos
relativamente no invasivos (p.ej., angioplastia) o procedimientos
quirrgicos ms invasivos (p.ej., ciruga de revascularizacin
coronaria, reemplazo de vlvula, trasplante cardaco). C. El
choque obstructivo, en general, se debe a embolia pulmonar
masiva. En
ocasiones, puede ser secundario a embolia gaseosa, amnitica o
f
tumoral.
Cuando la embolia pulmonar lleva a choque, el
tratamiento se dirige a preservar la perfusin de los rganos
perifricos y eliminar la obstruccin

Control hemodinmico y cateterismo de la arteria pulmonar

213

vascular. La administracin de lquidos y de vasoconstrictores (p.ej.,

no-repinefrina, dopamina) puede preservar la PA, mientras se
consideran medi-\
das ms definitivas, como el tratamiento
tromboltico (p.ej., estreptocinasa,
alteplasa, reteplasa) o la embolectoma quirrgica.
D. El choque distributivo se produce fundamentalmente
como choque sptico o choque anafilctico. Estas dos
formas se asocian con reducciones significativas del tono
vascular.
i
1. El choque sptico se debe a la liberacin generalizada
de mediadores i
que, generalmente, son activados por
bacterias circulantes o sus productos, aunque se puede observar el
sndrome de respuesta inflamatoria i
generalizada sin
signos de infeccin (p.ej., pancreatitis, lesiones por
aplastamiento e ingestin de ciertos frmacos, como salicilatos) (Chest
\
1992; 101:1644). El choque sptico se caracteriza
fundamentalmente por hipotensin debida a hipotona
vascular. El GC tambin est aumentado al elevarse la
frecuencia cardaca y el volumen de fin de distole, a
pesar de la depresin miocrdica general (N Eng J
Med 1993;328:1471). Los principales objetivos del
tratamiento son la reanimacin inicial con
.
lquidos, el tratamiento adecuado de la infeccin de base
y la interrupcin de la respuesta inflamatoria generalizada asociada con
los mediadores. En la reanimacin inicial, se administra un volumen
adecuado, de modo de compensar la hipotona vascular y la dilatacin
ventricular. Puede ser importante colocar un catter AP para orientar el
tratamiento y determinar si la precarga es adecuada y si se necesitan
frmacos ino-^
trpicos o vasoconstrictores.
2. El choque anafilctico se analiza ms detalladamente
en el captulo 11, "Anafilaxia".
Control hemodinmico y
cateterismo de la arteria
pulmonar

I. Indicaciones. Se puede colocar un catter en la AP para

diferenciar entre las formas cardigenas y no cardigenas
del edema pulmonar, identificar la etiologa del choque
(vase tabla 9-6), evaluar una insuficiencia renal aguda o
una aci-dosis inexplicable, evaluar trastornos cardacos o
controlar a pacientes quirrgicos en alto riesgo durante el
perodo perioperatorio. El catter AP permite medir las
presiones intravasculares e intracardacas, el GC y la PvO^
y la SVO^.
II. Registrar un trazo de "presin de enclavamiento"
PCAP. El catter AP se inserta a travs de una vena central
despus de insuflar el baln distal. El anlisis de las
variaciones en las ondas de presin a la cabecera del

enfermo permite verificar que el catter ha pasado sin

inconvenientes a travs de la aurcula y ventrculo
derechos, la AP hasta la posicin de PCAP. Cuando se
encuentran dificultades para colocar el catter AP, se debe
recurrir a la radioscopia. Si, en algn momento despus del
pasaje hasta la AP, el trazo escapa de la escala del grfico,
se ha producido un enclavamiento excesivo del catter. En
este caso, se debe desinflar el baln y hacer retroceder
inmediatamente el catter 2-3 cm. Se debe verificar
nuevamente la posicin del catter reinflando el baln. El
enclavamiento excesivo de un catter AP aumenta el riesgo
de complicaciones graves (p.ej., ruptura de la AP).
III. Comprobacin de los registros de PCAP. Los
siguientes parmetros indican un registro preciso: la
variacin respiratoria de la onda de presin, las
caractersticas de la presin auricular (incluyendo ondas
"a" y "v"), el valor medio del trazo de PCAP al final de la
espiracin menor que el valor medio de la medicin de
presin AP y la aspiracin de sangre altamente oxigenada
con el catter en la posicin de PCAP.
IV. Presin transparietal. Cuando hay PEEP (aplicada o
auto-PEEP), la presin in-tralveolar positiva al final de la
espiracin se transmite a travs de los pulmones al espacio
pleural. En estas circunstancias, la PCAP refleja la suma
de la presin hidrosttica dentro del vaso y la presin
yuxtacardaca (Pyc)- Cuando hay niveles significativos de
PEEP total (>10 cm H^O), la presin transparietal es un
parmetro ms apropiado del llenado ventricular izquierdo
(presin trans-

214 C 9. Cuidados intensivos

parietal = PCAP - P ^). Cuando la distensibilidad pulmonar
es normal, la Py^ se puede estimar como la mitad de la
PEEP total. Cuando la distensibilidad pulmonar est
disminuida (p.ej., SIRA), la P ^se puede estimar como un
yc
tercio de la PEEP total.
V. GC. Los catteres AP estn equipados con un transductor
de temperatura para medir el GC. Se deben registrar, al
menos, dos mediciones que difieran en menos del 10-15%.
Las inyecciones se deben sincronizar con el ciclo
respiratorio para reducir al mnimo la variacin entre los
resultados. Las determinaciones por termodilucin, a
menudo, son inexactas cuando el GC es extremadamente
bajo (p.ej., <1,5 1/minuto) o alto (p.ej., >7,0 1/minuto), en
presencia de valvulopa-ta importante (p.ej., insuficiencia
tricuspdea grave) y cuando existen grandes cortocircuitos
intracardacos. En estas circunstancias, el clculo del GC
con la frmula de Fick (vase apndice H) puede ser ms
preciso.
VI. Interpretacin de los registros hemodinmicos. La
PCAP puede servir como indicador del llenado ventricular
izquierdo (precarga) y de la propensin del paciente a
desarrollar edema pulmonar.
A. Optimizacin de la funcin cardaca. Mejorar la funcin
cardaca optimizando la precarga es ms eficaz en trminos
de consumo de oxgeno miocrdico, que lograr mejoras
similares de la funcin cardaca administrando inotrpi-cos
cuando la precarga es inadecuada. Como regla general, se
debe optimizar la precarga antes de administrar inotrpicos
(que pueden aumentar el consumo de oxgeno miocrdico)
o vasodilatadores (que pueden causar hipotensin cuando
la precarga es inadecuada). Se debe administrar lquidos en
bolos cuando se sospecha que un paciente tiene presiones
inadecuadas de llenado cardaco (p.ej., precarga
inadecuada), y despus medir repetidamente la PCAP, el
GC, la frecuencia cardaca y el volumen sistlico. En
estados de GC bajo, si la PCAP aumenta menos que 5
mmHg sin cambios significativos en la frecuencia cardaca,
el GC y el volumen sistlico, es posible que necesiten
nuevos bolos de lquidos. Un aumento de la PCAP de ms
de 5 mmHg suele indicar que se est logrando un llenado
ventricular adecuado. Cuando se ha optimizado la
precarga, se puede volver a evaluar el rendimiento cardaco
y, si es necesario, iniciar nuevo tratamiento con inotrpicos
(p.ej., dobutamina, amrinona) o vasodilatadores (p.ej.,
nitroprusiato, hidralazina, inhibidores de la ECA) para
mejorar an ms el rendimiento cardaco y la perfusin
tisular. B. Reduccin del lquido pulmonar innecesario.

La PCAP aumentada refleja la tendencia de los pulmones a

desarrollar edema. Una menor distensibilidad ventricular
izquierda lleva a una "presin crtica" que se alcanza antes
con cambios similares en el volumen, que cuando el
ventrculo izquierdo tiene distensibilidad normal. Esta
diferencia se debe a la mayor rigidez del ventrculo no
distensible, que hace que se alcancen presiones ms altas
con cambios similares de volumen. Para optimizar el
rendimiento cardaco y reducir al mnimo la tendencia a
desarrollar edema pulmonar, se debe mantener la PCAP en
el valor mnimo que mantenga un rendimiento cardaco
aceptable. C. Diferenciacin del edema pulmonar
hidrosttico del no hidrosttico. El tratamiento del edema
pulmonar depende, en gran medida, de que la acumulacin
excesiva de lquido en los pulmones se deba a mayores
presiones hidrostticas (p.ej., insuficiencia ventricular
izquierda, estenosis mitral, sobrecarga aguda de volumen),
a mayor permeabilidad de la barrera alveolocapilar (p.ej.,
SIRA por sepsis, aspiracin o traumatismo), o a una
combinacin de ambos factores. Con frecuencia, los
criterios clnicos y radiogrficos son insuficientes para
determinar los mecanismos de base del edema pulmonar,
por lo cual el paciente quiz no reciba el tratamiento
ptimo para su enfermedad de base. En general, una PCAP
menor que 18 mmHg sugiere que el mecanismo primario
del edema pulmonar no es hidrosttico. Valores por encima
de 18 mmHg indican una causa hidrosttica.
D. Suficiencia de la perfusin orgnica. El suministro de
oxgeno a los tejidos depende de (1) un sistema
respiratorio intacto que proporcione oxgeno para la
saturacin de la hemoglobina; (2) la concentracin de
hemoglobina; (3) el GC; (4) la microcirculacin tisular; y
(5) la liberacin de oxgeno de la hemoglobina para su
difusin en los lechos tisulares. El suministro de oxgeno
se puede medir multiplicando el GC por la concentracin
de oxgeno arterial (CaCy. La CaOg es la suma del
oxgeno fijado a la hemoglobina y el disuelto (vase
apndice H). Una perfusin orgnica inadecuada, en
general, se

Control hemodinmico y cateterismo de la arteria pulmonar

215

asocia con niveles altos de lactato en la sangre y disminucin de la SvO^ (generalmente

<0,6). Los factores que contribuyen a una SvOg baja son anemia, hipoxemia, GC
inadecuado y mayor consumo de oxgeno. Los factores que pueden aumentar la SvOg
medida a pesar de la hipoxia tisular son cortocircuito arteriovenoso perifrico, mala
perfusin por sepsis o cirrosis y envenenamiento celular, como el causado por la
intoxicacin por cianuro. En general, la optimizacin del intercambio de gases y el GC,
unto con una hemoglobina adecuada (habitualmente >10 g/dl) mejora el aporte de oxgeno a los tejidos.