Sdation en

ranimation du
concept la pratique

B. Veber

Sdation en ranimation du concept la pratique Benot VEBER

SDATION ET ANALGSIE EN RANIMATION

(NOUVEAU-N EXCLU)
CONFRENCE DE CONSENSUS SFAR/ SRLF 2007
B. VEBER (CHU Charles Nicolle Rouen)
*
*

*
*

Cette confrence a pour mission de dterminer la place et les modalits de la sdation et de

lanalgsie en Ranimation a lexclusion du nouveau n. Lanalgsie post-opratoire est
galement exclue de cette confrence.
Le systme choisi de cotation des recommandations est le systme GRADE (BMJ 2004 ; 328 :
1490-8). Les niveaux de preuves sont pondrs par la balance bnfices/risques. Les
recommandations sont intgres au texte de la faon suivante : il faut faire il ne faut pas faire ;
il faut probablement faire il ne faut probablement pas faire. Les particularits pdiatriques
apparaissent en italique.

QUESTION 1 : DFINITIONS ET BUTS DE LA SDATION ET DE LANALGSIE

Dfinitions
La sdation en ranimation regroupe lensemble des moyens, pharmacologiques ou non, mis en
uvre pour assurer le confort et la scurit de la prise en charge du patient dans un milieu
source dagressions physiques et/ou psychologiques. On diffrencie la sdation-analgsie
de confort et la sdation-analgsie thrapeutique. Les objectifs de la sdation-analgsie de
confort sont de soulager en priorit la douleur et damliorer la tolrance lenvironnement.
La sdation-analgsie thrapeutique , plus profonde, est un lment part entire du
traitement dans certaines circonstances pathologiques.
Les buts
Les buts dune sdation-analgsie varient en fonction du contexte de mise en uvre mais sont
centrs sur le confort du patient et son adaptation au ventilateur. Dans tous les cas, la sdationanalgsie ne senvisage que dans le cadre dune balance bnfices-risques, valuant les besoins
et sadaptant au plus prs des situations cliniques. Il faut viter une sdation-analgsie
insuffisante ou excessive. Les buts communs de la sdation-analgsie sont identiques chez
lenfant et ladulte.

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Buts communs
Assurer le confort

But spcifiques
Patients crbro-lss : valuation neurologique et/ou
contrle de la pression intracrnienne (PIC)
Assurer la scurit et faciliter Patients en insuffisance respiratoire aigu et syndrome de
les soins et ladaptation au dtresse respiratoire aigu (SDRA) : amlioration des changes
ventilateur
gazeux
Fin de vie : soins palliatifs
Enfants : limiter les rpercussions sur le comportement face
la douleur

QUESTION 2 : QUELS SONT LES MOYENS THRAPEUTIQUES POUR LA SDATION ET

LANALGSIE ?
Moyens non mdicamenteux

Il faut promouvoir les moyens non mdicamenteux.

Lorganisation du service doit prendre en compte lenvironnement thermique, lumineux et
sonore et le sommeil.
Il faut limiter la douleur induite par les soins.
En pdiatrie, il faut encourager les programmes dducation et dassistance parentale.

Moyens mdicamenteux

Chez les patients dont lhmodynamique est instable, il faut toujours diminuer les doses et il ne
faut pas utiliser le nesdonal ou le propofol.
Chez lenfant, lhmodynamique doit tre restaure avant linitiation de la sdation-analgsie.
Recommandations pour les hypnotiques (Tableau 1)
Le choix du propofol ou du midazolam na pas de pertinence clinique sur la dure de ventilation
mcanique.
Si le propofol est utilis, il faut limiter ladministration une dure infrieure 48 heures et
des doses infrieures 5 mg.kg-1.h-1 et dpister la survenue du propofol infusion syndrome
(PRIS) qui engage le pronostic vital.
Le propofol est contre-indiqu en sdation continue chez lenfant de moins de 15 ans.
Pour le midazolam, si un effet plateau est constat, il ne faut pas poursuivre laugmentation des
doses.
Ltomidate ne doit pas tre utilis pour la sdation-analgsie en ranimation.
Le nesdonal ne doit tre utilis quen cas dhypertension intracrnienne (HTIC) ou dtat de mal
pileptique, aprs chec du traitement initial.
Il faut probablement utiliser un neuroleptique dans les tats confuso-dlirants, lagitation, les
orages neurovgtatifs et les syndromes de sevrage.
Il faut probablement utiliser la clonidine lors du sevrage et des orages neurovgtatifs.

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Tableau 1 : agents de la sdation

Mdicament
propofol

midazolam

tomidate
ktamine

nesdonal

clonidine

Dose de
charge
A : 0,1 - 3
g kg-1
E : 0,1 - 5
g kg-1
A : 0,05 0,2 mg kg-1
E : 0,02 0,1 mg kg-1
A : 0,2 - 0,4
mg kg-1
E : C.I.
A: 0,5 - 2
mg kg-1
E : 0,5 - 2
mg kg-1
3 5 mg kg1

Dose dentretien
A : < 5 mg.kg-1 h-1
E : C.I.

Seuil
Accumulat Effets secondaires
convulsivan
ion
t
augment
+
Hypotension
Hypertriglycridmie
PRIS

0,10 - 0,15 mg kg-1 augment

h-1
E : 0,02 - 0,4 mg
kg-1 h-1
C.I.
discut

+++

Hypotension
Accumulation
Effet plateau

N.A.

Dpression
surrnalienne

0,12 - 3 mg kg-1 h-1 discut

E : 0,12 - 2 mg kg-1
h-1

++

Dissociatifs fortes
doses
Hyperscrtion

Variable
associations

+++

Hypotension
Accumulation
Dpression
immunitaire
Hypotension
Bradycardie

selon augment

A : 0,5 - 3
inchang
g kg-1
E : 0,2 - 2 g 1kg-1h
E : 1 g kg-1

++

A : adultes, C.I. : contre-indiqu, E : enfants, N.A. : non applicable, PRIS : propofol infusion
syndrome

Les analgsiques

Recommandation pour les morphiniques (Tableau 2)

En administration continue, il faut utiliser la morphine, le fentanyl ou le sufentanil. Si lon
utilise le rmifentanil, il faut valuer son rapport bnfice-risque et respecter scrupuleusement
les recommandations dadministration.
Pour des gestes douloureux, il faut administrer un bolus du morphinique en cours en tenant
compte de son dlai daction. Il ne faut pas faire de bolus de rmifentanil.

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Tableau 2 : les morphiniques

Dose de charge
morphine A : 0,1 mg kg-1
E : 0,05 - 0,2 mg
kg-1
fentanyl
A : 2 - 3 g kg-1
E : 1-2 g kg-1
sufentanil A : 0,1 - 0,2 g
kg-1
E : idem
alfentanil A : 10 - 25 g kg-1
E : idem
rmifenta A : pas de bolus
nil
E : pas de bolus

Entretien
A : 0,01 - 0,05 mg kg-1
h-1
E : idem
A : 0,6 - 2 g kg-1 h-1
E : 1 - 5 g kg-1 h-1
A : 0,1 - 0,5 g kg-1 h1

E : idem
Peu utilis

Accumulation
++
+++
++
++

A : 0,05 - 0,25 g kg-1 h-1

E : idem

A : adultes, E : enfants
Les diffrentes modalits dadministration des morphiniques, analgsie contrle par le patient
(PCA), patch ou voie sublinguale doivent tre values en ranimation.
Autres moyens
La place de lanalgsie multimodale doit tre prcise en ranimation.
Il ne faut pas utiliser les anti-inflammatoires non strodiens dans cette indication en
ranimation.
La ktamine ne doit pas tre utilise seule comme hypnotique. Il faut probablement lutiliser en
ranimation pour ses proprits anti-hyperalgsiques, son respect de la motricit intestinale et
de lhmodynamique.
Lanalgsie locorgionale (ALR) ne senvisage quen postopratoire ou en traumatologie
(analgsie notamment thoracique).
Il faut utiliser lEMLA lors de toute effraction cutane chez lenfant.
Le protoxyde dazote peut tre utilis pour la sdation-analgsie au cours des soins douloureux.
Recommandations pour les curares
Il ne faut pas administrer les curares strodiens en continu.
En perfusion continue, il faut probablement utiliser le cisatracurium.

QUESTION 3 : QUELS SONT LES OUTILS D'EVALUATION ? QUEL EST L'IMPACT DE

L'EVALUATION ?
Question 3 : Quels sont les outils d'valuation ? Quel est l'impact de l'valuation ?
Lvaluation couvre lanalgsie, la conscience, le confort, lanxit, lagitation et ladaptation
du patient au ventilateur. Il faut au moins valuer lanalgsie et la conscience.
Les outils doivent tre simples. Il faut assurer la traabilit de lvaluation.
Il faut laborer une procdure
d'valuation de la sdation-analgsie en concertation
multiprofessionnelle.
Cette valuation doit tre ralise intervalles rguliers, aprs toute modification du
traitement et lors des stimulations douloureuses.
Pour l'valuation de la douleur, il faut utiliser :
- chez le patient vigile et cooprant et lenfant de plus de 5 - 6 ans : l'EVA (chelle visuelle
analogique)
- chez le patient inconscient ou incapable de communiquer : l'chelle BPS (behavorial pain
scale) ou l'chelle ATICE, chez lenfant lchelle COMFORT B

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Pour l'valuation de la conscience, il faut utiliser une des chelles suivantes : chelle de Ramsay,
RASS ou ATICE, et chez lenfant COMFORT B.
Il est propos d'valuer la profondeur de la sdation par lanalyse de lindex bispectral quand les
chelles ne peuvent plus dtecter une sdation inadapte : curarisation, coma barbiturique.
Si une curarisation est utilise, il faut surveiller rgulirement sa profondeur par la rponse au
train de quatre du muscle sourcilier, l'tat stable et aprs toute modification de dose.
L'objectif est de deux rponses au train de quatre. Il faut valuer la profondeur de la sdationanalgsie pendant toute la dure de la curarisation au cours dune fentre quotidienne de
dcurarisation. Si cest impossible, il est propos dutiliser lanalyse de lindex bispectral.
Il faut rechercher les facteurs de risque de syndrome de sevrage.
Il faut dpister la survenue d'un tat confuso-dlirant.
Il faut probablement recueillir lavis du patient au dcours du sjour en ranimation et dpister
le syndrome de stress post traumatique.
QUESTION 4 : QUAND ET COMMENT ARRTER UNE SDATION-ANALGSIE ?
Quand ?
Il faut que les objectifs de sdation-analgsie soient constamment adapts lvolution de la
pathologie causale. Lorsque la situation est contrle, voire rsolue, il faut systmatiquement
envisager lallgement progressif puis larrt de la sdation-analgsie.
Comment ?
Les modalits darrt de la sdation-analgsie ont pour objectifs dassurer un rveil calme,
confortable, sans rebond douloureux et dviter la survenue dun syndrome de sevrage.
Il faut une surveillance accrue lors de la dcroissance de la sdation-analgsie avec prise en
compte des caractristiques pharmacocintiques des mdicaments utiliss.
Il faut probablement diminuer de faon progressive les posologies des morphiniques et des
hypnotiques, plutt que de les arrter brutalement.
Il faut que la curarisation soit la plus courte possible et que son arrt soit envisag ds son
instauration.
Il faut que le syndrome de sevrage soit prvenu, diagnostiqu et trait. Lidentification des
situations risque, lajustement continu des agents thrapeutiques aux besoins du patient et
leur diminution progressive constituent les lments essentiels de sa prvention. Il doit tre
diffrenci de toute cause organique classique dagitation aigu. Son traitement fait appel la
rintroduction de la molcule estime responsable ainsi quaux neuroleptiques et/ou aux alpha
agonistes.
Chez lenfant, il faut rechercher des signes de syndrome de sevrage. La substitution par
mthadone est probablement une alternative la rintroduction du morphinique dans le cadre
de la prise en charge du syndrome de sevrage.

QUESTION 5 : CONDUITE PRATIQUE DE LA SDATION-ANALGSIE

Il faut une procdure crite prvoyant lvaluation et ladaptation des doses de sdationanalgsie.
Il faut dfinir pour chaque patient les objectifs de sdation-analgsie.
Lalgorithme suivant est propos.

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