Rev. Md.

Uruguay 1987;3: 256-267

Diagnstico
de las ictericias mdicas
Dra. Judith Ferrz-Ramos *
INTRODUCCION
Etiopatognicamente
podemos clasificar
cias en tres grandes grupos: (Cuadro 1)

las icteri-

1) Pre-hepticas (hemolticas y disenzimtica),

sobrecarga bilirrubina
indirekta (B.I.).

por

2) Hepticas (por derivacin bilio-linfo-hemtica),

que pueden ser a su vez por necrosis hepatocelular, o por obstruccin intraheptica (colestticas
mdicas). A predominio
de bilirrubina
directa
( B.D.).
3) Post-hepticas.
Obstructivas
Iestticas quirrgicas).

extrahepticas

(co-

Existe un grupo de ictericias, que en general responden a un mecanismo mixto: Ictericias Biliospticas
que son las colangitis, quiste hidtico supurado, ictericias en septicemias, leptospirosis, abscesos hepticos, etc.
En la prctica, muchas veces el diagnstico ?o es tan
esquemtico pues los mecanismos se intrincan sobre
todo en las formas obstructivas, donde la diferenciacin entre colestasis intra y extraheptica se hace a
veces muy difcil. En los ltimos aos con el advenimiento de nuevas tcnicas de diagnstico van disminuyendo estos casos problema.
ICTERICIAS

PRE-HEPATICAS

La caracterstica fundamental est dada por un aumento de las bilirrubinas

a expensas de la fraccin
no conjugada, o indirecta, liposoluble, con niveles
normales de transaminasas, fosfatasa alcalina, colesterol y protenas.
PALABRAS

CLAVE:

Ictericia - diagnstico

256

*Mdico
Nutricin

del

Centro del
del Hospital

Aparato

Digestivo y de la

Maciel.

Revista Mdica del Uruguay

Diagnstico

mdicas

CUADRO
I
E R I C I A - CLASIFICAClON

I CT

de las ictericias

CONGENITAS

HEMOLITICAS
[ -ADQUIRIDAS

-TRASTORNO
(DISENZIMATICAS)
-

PRE-HEPATICAS

FLIAR

EN EL METABOLISMO

DEFECTO

DE CAPTACION

DEFECTO

DE CONJUGACION

___

[
C DEFECTO

DE

LAS

BILIRRUBINAS

SIND.

DE GILBERT

ICT.

ENF.

DE CRIGLER-NAJJAR

ENF.

DE DUBIN-JOHNSON

ENF.

DE ROTOR

AGUDAS

NEONATALES

DE EXCRESION
1T

HEPATITIS
-

HEPATICAS

ICT.

HEPATOCELULARES

IT
[

- COLESTATI

EXTRAHEPATICAS

(QUIRURGICAS)

INTRAHEPATICAS

(MEDICAS)

CRONICAS

VIRAL

DROGAS
-

CIRROSIS

CAS

Fundamentalmente
tericias hemolticas

este grupo lo constituyen

y las disenzimticas.

las ic-

un aumento

en la produccin

de B.I.

Las ictericias hemolticas (Cuadro II) son de fcil

diagnstico. Los pacientes son ms plidos que ictricos y la esplenomegalia y las crisis hemolticas hacen el diagnstico.

Normalmente
se forman alrededor de 300 mg en 24
horas, cifra que puede aumentar 5 a 6 veces en las
crisis hemolticas (1). Se origina el 80 a 90% en la
degradacin del HEM de la hemoglobina proveniente de la destruccin del eritrocito maduro.

Cualquiera

En los procesos hemolticos

que sea la etiologa

de la hemlisis hay

A) ADQUIRIDAS

LB) CONGEN

C) MECANISMO

1
-

ITAS

MIXTO

1
-

ICTERICIAS

el hgado acta con su

CUADRO
ll
HEMOLITICAS

TOXICAS
INFECCIOSAS
iNMUNOLOGiCAS
- FALCIFORME
- TALASEMIA

HEMOGLOBINOPATIAS

MALFORMACIONES
GLOBULARES

FAVISMO
HEMOGLOBINURIA
INTOXICACION
ETC.

Vol. 3 - No 3 - Noviembre 1987

CONGENITAS

POR

PAROXISTICA
SULFAS

MINKOWSKI
ELIPTOCITOSIS

DREPANOCITOSIS
A. DEL MEDITERRANEO

- CHAVFFARD
HEREDITARIA

NOCTURNA

257

Dra. J. Ferraz-Ramos

reserva funcional, de manera que en el suero las cifras de BI. no exceden de 5 a 6 mgrs% an en las
hemlisis ms severas. Tambin en estos casos puede
aumentar la bilirrubina
directa (B.D.) o conjugada,
pero en pequea proporcin,
no pasando n!nca del
15~~ de la bilirrubina
total.
La B.I. no se detecta en la orina pero esta puede ser
ms oscura por aumento de urobilina.
La concentracin
ms alta de bilirrubina
en la bilis
origina heces hipercoloreadas
por exceso.de estercobilina, y por la misma razn es ms frecuente la aparicin de litiasis biliar en las hemlisis de larga data

(2).
Como la ruptura de hemoglobina libera hierro, la siderosis es un hecho caracterstico de la anemia hemoltica (3).

rru bina.
La conjugacin de la 8.1. con el cido glucurnico
parece ser una funcin especfica del hepatocito.
Se realiza en el retculo endoplsmico liso con la accin catalizadora
de la glucuroniltransferasa
y del
uridindifosfodehidrogenasa
(UDFED).
Se transforma en bilirrubina directa, la cual es transportada a travs del hepatocito hacia el canalculo
biliar.
Muy pequeas cantidades

de B.I. pasan a la bilis.

De acuerdo al lugar donde falle alguno de estos procesos metablicos

las ictericias disenzimticas
se
pueden dividir en:

El laboratorio
confirma la presuncin diagnstica.
El test de Coombs nos permite diferenciar las congnitas de las adquiridas, y el estudio de la vida media
del glbulo rojo, resistencia globular, hemoglobinas,
reticulocitosis
y estudio medular permiten clasificarlas.

ICTERICIAS

El dao heptico agudo o crnico tambin puede

acompaarse de fenmenos hemolticos por hiperesplenismo, por mecanismos inmunolgicos
0 por alteraciones eritrocticas (4).

Ictericia congnita, familiar, intermitente,

sin repercusin general, que permite una vida normal y cuya
caracterstica principal es el aumento moderado de
B.I. con cifras de 2 a 5 mg.

Las ictericias disenzimaticas no son frecuentes pero

es necesario tenerlas presentes para el diagnstico diferencial de las ictericias y sobre todo para no confundir algunas de ellas con hepatitis virales.

La colemia es muy variable y es desencadenada por

enfermedades intercurrentes,
infecciones, esfuerzos
fsicos, ingestin excesiva de alcohol y an mismo
causas fisiolgicas como la menstruacin.

Habamos dicho que la B.I. provena el 80 a 90% del

HEM de la hemoglobina.
El 10 al 20% restante proviene de otras fuentes (5):

En general, el paciente ignora su anomala. Dura toda la vida pero tiende a disminuir con la edad.

1) De origen heptico o de corto circuito,

cromo de las microsomas.

del cito-

3) De la destruccin
de eritrocitos
recientemente
formados (reticulocitosis
inefectiva).
origina

la

Esta B.I. en el plasma est unida a una albmina, la

que tiene fuerte afinidad por el pigmento. Es metabolizado
en el hepatocito por intermedio de 3 procesos: captacin, conjugacin y excresin.
La captacin de la B.I. se hace por el polo sinusoidal
del hepatocito y all se separa del transporte proteico y es transferida en forma libre. Corresponde al
proceso de captacin en el metabolismo de la bili-

258

Pueden ser de origen congnito

Enfermedad

de Gilbert

DE CAPTACION
o adquirido.

(6)

Con frecuencia se quejan de fatiga, dispepsia y molestias en la regin heptica.

Redeker y col. (7) han sealado que hay una relacin inversa entre las cifras de bilirrubina y la ingestin calrica. Es el test del ayuno. Despus de 48
horas de ayuno, ta 5.1. sube al doble o triple para
normalizarse
a las 24 horas de recomenzar una alta
ingesta calrica.

2) De la destruccin intramedular de los precursores

de hemates (eritropoyesis inefectiva).

La produccin
excesiva de esta fraccin
hiperbilirrubinemia
por shunt.

POR DEFECTO

No existe coluria,
galia.

ni hemlisis,

ni hepatoesplenome-

La histologa heptica es normal. La microscopa

electrnica ha demostrado
una disminucin
en el
nmero de microvellosidades
en la superficie sinusoidal del hepatocito. Puede postularse que esta alteracin interfiere en la normal captacin de la bilirrubina.
Se considera que es una afeccin genticamente trasmitida, probablemente
se trate de una herencia de

Revista Mdica del Uruguay

Diagnstico

de las ictericias

mdicas

El pronstico de la Enfermedad de Gilbert es excelente y no necesita tratamiento. El fenobarbital (inductor enzimtico) aumenta la captacin y excresin biliar del pigmento y estimula el sistema enzimtico glucurnico.

afinidad que tiene por la bilirrubina.

Se ha tenido
xito con el fenobarbital
que estimula la formacin
del retculo endoplsmico
liso y por lo tanto la formacin de la glucuroniltransferasa.
Quiz el mejor
mtodo es la fototerapia.
La B.I. es fotolbil y se
descompone en una serie de productos que son menos txicos por accin de la luz.

Es necesario convencer al paciente de la naturaleza

benigna de esta anomala metablica.

Enfermedad

tipo autosmico

dominante.

Hiperbilirrubinemias
captacin adquirido

por defecto de

En general son transitorias, con alguna frecuencia se

observa como secuela de hepatitis vira. No tiene
trascendencia y se normaliza lentamente (8).
Se observa
rrosis con
pancreticas,
conceptivos,

tambin en cardipatas, alcoholistas, cishunt porto-cava, afecciones biliares y

tumores malignos, algunas drogas, antietc.

ICTERICIAS POR DEFECTO

DE LA BILIRRUBINA

DE CONJUGA CION

Ictericia del recin nacido (9)

En el feto se ha confirmado la ausencia casi completa del sistema enzimtico de la glucuroniltransferasa
y durante el perodo intrauterino
la B.I. fetal atraviesa la placenta y es conjugada y excretada por el
hgado de la madre.

Si sobrepasa los 20 mg se establece el Kernicterus,

o ictericia nuclear, verdarlera encefalopata provocada por bilirrubina no conjugada que es liposoluble y
citotxica,
la cual penetra en las clulas de los ncleos grises cerebrales que son ricos en lpidos produciendo una inhibicin de la respiracin celular,
que se caracteriza por ataxia, convulsiones y muerte.
La ictericia fisiolgica del recin nacido no necesita
tratamiento, pero la hiperbilirrubinemia
es muy severa, hay que tratar de reducirla con exsanguineotransfusin que es ms efectiva si previamente se inyecta albmina humana, la cual acta por la gran
Vol. 3 - No 3 - Noviembre

1987

(10)

Es una ictericia congnita, hereditaria, no hemoltica. Muy rara. Aparece en las primeras horas de vida
y es muy intensa, llegando a niveles entre 20 y 45
mg.%, lo que explica la frecuencia de Kernicterus.
La ictericia es definitiva y persiste hasta la muerte,
que en general se produce en los primeros aos. Hay
un factor familiar evidente y la trasmisin tiene un
carcter mendeliano recesivo.
El tratamiento se dirige a reducir la bilirrubina circulante para evitar la encefalopata. Existen dos tipos:
el tipo I con ausencia total de glucuroniltransferasa.
El fenobarbital
es inefectivo por falta de sistema enzimtico. La fototerapia parece ms promisoria. El
tipo l I menos severo donde el defecto enzimtico es
incompleto y se ha encontrado bilirrubina directa en
la bilis. El tratamiento con fenobarbital da relativamente buenos resultados.
ICTERICIAS
POR A L TERA CION DEL
TRANSPORTE
Y EXCRESION DE LA
BILIRRUBINA
Enfermedad

La capacidad de conjugacin de la B.I. con el cido

glucurnico se desarrolla durante las 3 primeras semanas de vida. Existe por lo tanto en focma constante una hiperbilirrubinemia
indirecta sin ictericia
clnica en el recin nacido que comienza a disminuir
al final de la primera semana de vida. Es ms acentuada en el prematuro. No existe hiperhemlisis.
Si
la hiperbilirrubinemia
indirecta es ms elevada aparece la ictericia fisiolgica del recin nacido que se
presenta entre el segundo y tercer da de vida. No
hay coluria, ni hepatoesplenomegalia
y desaparece
entre 3 y 15 das y no deja secuelas.

de Crigler-Najjar

de Dubin-Johnson

(D-J)

Es una enfermedad poco frecuente, pero se ve. Con

el Prof. Muoz Monteavaro tuvimos 5 casos en pocos aos (ll). Predomina en el sexo masculino y en
la raza blanca. Aparece a cualquier edad, pero en el
50% aparece en la pubertad. Alrededor del 25% tiene historia familiar de ictericia.
D-J pertenece al grupo de ictericias causadas por una
alteracin del metabolismo
intracelular de la bilirrubina. El hepatocito capta y conjuga. La actividad de
la glucuroniltransferaka
es tambin norma!.
Existe una alteracin en el mecanismo de transporte
y excresin. Ello explica el aumento de la bilirrubina directa o conjugada.
La alteracin del mecanismo excretorio se manifiesta tambin para una serie de colorantes orgnicos:
BSP, Rosa de Bengala, Verde indocanna y el medio
de contraste empleado para la colecistografa.
Clnica: Ictericia crnica, intermitente
0 contnua
con fluctuaciones.
Poco intensa que evoluciona por
empujes y remisiones. Frecuentemente
asintomtico, el comienzo puede ser insidioso o agudo simu259

Dra. J. Ferraz-Ramos

lando una hepatitis o una obstruccin subheptica.

Puede ser agravado por infecciones, operaciones, in.
gestin de alcohol, embarazo o anticonceptivos.
Con frecuencia en los empujes puede haber dolores
en hipocondrio
derecho, hepatomegalia sensible, coluria y acalia. Puede presentar fiebre.

que es una lipofucsna,

PAS;, lo que sugiere que
pueda ser derivado de cidos grasos no saturados. El
tipo II, ms oscuro., diseminado por todo el hgado,
confiere el color negruzco del hgado. Es una melanina.
Evolucin

Es notoria la ausencia de prurito debido a que la secrecin de los cidos biliares no est alterada.
La fosfatasa alcalina es normal. El 10% presenta una
litiasis vesicular concomitante.
La coexistencia de
ambas afecciones plantea difciles pioblemas
de
diagnstico diferencial.
Laboratorio:
La bilirrubinemia
est elevada a expensas de la directa. Pruebas de floculacin y precipitacin positivas durante los perodos ictricos, normalizndose en los perodos de remisin. La prueba de
la BSP muestra un aumento de retencin a los 45 y
la curva de depuracin de la BSP tiene un aspecto tpico en el D-J. Al principio es normal, correspondiendo a la fase de captacin y conjugacin del colorante, pero despus se produce un ascenso tardo
que es debido al reflujo sanguneo y que corresponde a la fase de excresin del colorante del hepatocito al canal biliar que est retardado.

El colesterol
Las protenas
normales.

y sus fracciones
son qumica

son normales.
y electroforticamente

La anatoma patolgica hace el diagnstico positivo

de la afeccin: Macroscpicamente
el hgado es de
color oscuro y la puncin bipsica heptica muestra
la biopsia de un color ocre, otras veces negro o pizarra. Microscpicamente
existe un pigmento amayillomarrn en los hepatocitos a predominio centrolobulillar. Existen 2 tipos de pigmentos:
Tipo
Tipo

I : grnulos gruesos dentro del hepatocito y en

las clulas de Kupffer.
II: grnulos muy finos diseminados en todo el
lobulillo y sin predileccin centrolobulillar.

Excepto la pigmentacin,
la estructura heptica es
normal o con discretas alteraciones que carecen de
significacin.
Dubin y Johnson han encontrado este pigmento en
otros lugares, por ejemplo en la mdula sea, en el
bazo, al parecer porque el pigmento sale del hepatocito y es captado por esos tejidos. El pigmento desaparece de los hepatocitos frente a enfermedades in-
tercurrentes como hepatitis virsica y se.deposita en
los macrfagos. Se piensa que los hepatocitos alterados o destruidos por el virus liberan el pigmento que
es fagocitado por los macrfagos.
La naturaleza

260

del pigmento

es discutida.

Se piensa

El curso evolutivo es beniges bueno.

y pronstico:

no y el pronstico

No existe tratamiento
prudente el reposo.
Enfermedad

de Rotor

conocido.

En los empujes es

(12)

En todo similar.al Dubin-Johnson,

pero sin pigmento. Es ms rara. En general las cifras de bilirrubinas
son ms altas. La puncin bipsica heptica es normal. La colecistografa
es normal y la prueba de la
BSP es tambin normal.
Se trasmite por herencia autosmica

ICTERICIAS
Ictericias

recesiva.

HEPATICAS
por derivacin

Bilio-Linfo-Hemtica

Con necrosis
hepatocelular.
Son hepatopatas difusas que pueden ser agudas o crnicas. Dentro de las
agudas la ms frecuente es la hepatitis viral, que como sabemos puede ser producida por diferente virus.
Los ms frecuentes: el virus A, el virus B y una serie
de virus a los que se ha llamado no A - no B y para
los cuales an no hay tcnicas inmunolgicas disponibles para identificarlos.

Su diagnstico se hace por exclusin (13)(14) pero,

adems, otros virus pueden ser responsables de hepatitis como se observa en el Cuadro I Il.

CUADRO
III
AGENTES
VIRALES
PRODUCTORES
HEPATITIS
EN EL HOMBRE

DE

- virus de la hepatitis A (HAV)

-virus de la hepatitis B (HBV)
- virus de la hepatitis no A no B (NANBHV)
- citomegalovirus (CMV)
- Epstein Barr virus (EBV)
- herpes simple virus (HVS)
- agente Delta (asociada al virus HBV)

HEPA Tl TIS A
El virus A es reponsable del 20 al 25% de las hepatitis virales del mundo occidental (15). En nuestro
pas es el responsable de alrededor del 50% de las
hepatitis virales (16). Es un RNA picornavirus. Es

Revista Mdica del Uruguay

Diagnstico

probablemente directamente citoptico (17). Puede

ser detectado en las materias fecales desde dos semanas antes hasta una semana despus de la aparicin
de los sntomas.

aborigen
contrado
antgeno
superficie

Los marcadores serolgicos vinculados con la hepatitis A, se hallan presentes en diferentes momentos
evolutivos de la infeccin.

En 1377, Blumberg
descubrimiento.

La respuesta inmune frente al virus, es la que permite el diagnstico (16). Est constituida por una reaccin primaria de IgM especfica, de corta duracin
que se acompaa de la aparicin de IgG especfica
que persiste de por vida.
La determinacin
de IgM para el virus
diagnstico de una infeccin reciente. En
los casos el resultado es negativo al inicio
fermedad para IgM especfica, pudindose
diagnstico en una segunda determinacin
despus.

A hace el
un 5% de
de la enrealizar el
unos das

La investigacin de la IgG especfica para virus A est restringida a la determinacin

del estado inmune
del paciente frente a ese virus o al diagnstico de infecciones ocurridas tiempo atrs. La hepatitis a virus
A nunca pasa a la cronicidad ni a la cirrosis (15).
HEPA TI TIS B
En 1965 Blumberg (18) encontr un anticuerpo en
pacientes hemoflicos, multitransfundidos
que reaccionaba con un antgeno extrado del suero de un

PERIODO
,NCUBAC,ON

p=q

de las ictericias

mdicas

australiano.
Luego este antgeno fue enen pacientes con hepatitis viral. Lo llam
australiano
corresponde al antgeno de
del virus B YHBsAg).
recibi el Premio Nobel por este

El virus de la hepatitis B es complejo y presenta varios antgenos que producen en el husped respuestas inmunes. Es un hepadnavirus. (Cuadro IV)

CUADRO
IV
ANTIGENOS
Y ANTICUERPOS
ASOCIADOS
LA INFECCION
POR EL VIRUS DE LA
HEPATITIS
B

Definicin

Antgenos/Anticuerpos
HBV

- Virus de la hepatitis
de Dane)

AgHBs

- Antigeno

de superficie

AgHBc

-Antgeno

CORE

AgHBe

- Antgeno

Anti-HBs

- Anticuerpos

anti

HBs

Anti-HBc

- Anticuerpos

anti

HBc

IgM

- Fraccibn

anti-HBc

Anti-HBe

- Anticuerpos

IgM

B (partcula
del virusB

del virus
del virus

de los antic.
anti

anti

HBc

HBe

CONVALESCENCJA

CONCENTRAClON
RELATIVA

SEMANAS

Perfil

de Marcadores

Val. 3 - No 3 : Noviembre 1987

FIGURA
1
Serolgicos

de la Hepatitis

261

Dra. J. Ferraz-Ramos

Partcula

Antgeno

de Dane o HB V (19)

Con el microscopio electrnico, tres tipos de partculas pueden ser vistas en el suero de pacientes con
hepatitis B. Una de ellas, la ms compleja, de 42 nm
de dimetro descrita por Dane sera el virus de la hepatitis B. Presenta un sector central de 27 nm de
dimetro, el core o ncleo y una cubierta externa.
El core contiene una DNA polimerasa y los antgenos HBc y Hbe. La capa externa est formada por el
antgeno de superficie (HBs).
El antgeno HBs es el primer indicador serolgico
que aparece en la hepatitis B. Persiste entre 4 y 12
semanas. Su presencia indica una infeccin en curso
y su persistencia por ms de 6 meses luego del comienzo del cuadro clnico, permite catalogar la infeccin como crnica.
A n ticuerpos

an ti HBs (an ti HBs)

Aparecen en forma libre en el plasma 4 a 8 semanas

despus de la desaparicin del antgeno HBs y su
presencia indica la curacin de la infeccin. Son los
responsables de la inmunidad frente al virus B y persisten de por vida luego de una infeccin.
Antgenos

de core (HBcAg)

anti HBe (anti HBe)

Aparecen
luego de la desaparicin
del antgeno
HBeAg, en general luego de la dcima semana de la
resolucin del cuadro. En las infeccionescrnicas
su
presencia luego de la desaparicin de HBeAg circulante es de buen pronstico. Esto se ve representado
en la figura 2.
HEPA TITIS ASOCIADA
AGENTE DELTA

CON EL

En 1977 Rizzetto y col. (21) reconocieron un nuevo

sistema antgeno-anticuerpo
en el ncleo del hepatocito de pacientes HBsAg+ a quien llamaron Delta.
El agente Delta es una pequea partcula ARN cubierta con HBsAg. Solo puede repicarse en clulas
infectadas simultneamente
por el virus de la hepatitis B (Coinfeccin)
o por infeccin de un paciente
portador del virus B (Sobreinfeccin).
En este caso
la infeccin es de muy mal pronstico.
El diagnstico de infeccin por agente Delta se debe
plantear frente a descompensacin
de un paciente
con una infeccin previa por virus B o frente a un
caso grave de infeccin aguda por virus B, investigando la presencia del antgeno Delta o IgM Delta
especfica, o por el estudio de la respuesta inmune
IgG en dos muestras seriadas de suero.

No se detecta en la sangre circulante, pero su anticuerpo s (anti HBc). Altos ttulos de IgM anti HBc
marcan hepatitis vira1 aguda presente (20).
HEPA TITIS no A - no B
Anticuerpos

anti HBc (anti HBc)

Indicadores tempranos de la infeccin que aparecen

en pleno perodo de incubacin. Persisten de por vida luego de la infeccin aguda.
En las infecciones crnicas se hallan a altos ttulos
constituidos por IgG anti HBc.
Los anticuerpos anti HBc no son protectores
lo tanto no confieren inmunidad.

Antgeno

y por

HBe (AgHBe)

Aparece en el plasma asociado a las partculas de

Dane y siempre se relaciona con la inefectividad de
este. Aparece en el perodo de incubacin de la enfermedad, despus del AgHBs, persiste en la etapa
aguda de la enfermedad y desaparece antes de los 3
meses de iniciado el cuadro. La persistencia del
AgHBe indica posibilidad del pasaje a la cronicidad
de la virosis. Su presencia se asocia a un mayor riesgo de transmisin
horizontal
y vertical de la infeccin.

262

El diagnstico es hecho por exclusin de infecciones

conocidas: hepatitis virsicas incluyendo A, B, Citomegalovirus, Epstein-Barr,
y por herpes simple as
como de las producidas por agentes txicos o medicamentosos.
Se cree que son responsables en el mundo occidental
del 80 a 90% de las hepatitis post-transfusionales y
de un 25% de los casos de hepatitis espordicas (17).
Al parecer los virus que la producen son de diferentes tipos, algunos se trasmiten por va parentera,&
asociados a transfusiones de sangre y otros por vla
entera1 y han sido reconocidas formas espordicas y
epidmicas.
El comienzo de la infeccin puede ser agudo o insidioso, pero puede tambin ser fulminante.
Las transaminasas

estn moderadamente

elevadas.

Las inmunoglobulinas
pueden ayudar al diagnstico:
la IgG srica est aumentada pero no la IgM.
Alrededor del 68% de los pacientes con hepatitis no
A no B desarrollan hepatitis crnica y en el 19% pro-

Revista

Mhdica del Uruguay

Diagnstico

TEST
DIAONOSTICOS
IMPORTANTES

PERIODO
INCUBAClON
HBs Ag

-CONVAlESCENClATEMPRANA

!iiFEiK
HBs

(anti-

HBcl

ADN polimorasa
partkulaa
DANE

~W&EEARACION

de las ictericias

anti-HBC

ARMA

anti-HBa(anti-HBc)

/M-----A/

mdicas

-\

-v
--.

Ant-HEc

(MT-@PT
SINTOMAS

Perfil

resan lenta y virtualmente

15).

Diagnstico

de

Marcadores

FIGURA 2
Serolgicos

sin sntomas a la cirrosis

diferencial

Los sntomas de hepatitis asociada a cualquiera de

las tres formas de la infeccin son a menudo tan similares que no es posible hacer un diagnstico definitivo sin el uso de los marcadores serolgicos virales. (Cuadro V)
El desarrollo de hepatitis crnica se ha visto ms frecuentemente, adems de lo anotado en pginas anteriores en las formas anictricas, en personas inmunodeprimidas y en aquellas hepatitis agudas en las que
se administraron corticoides precozmente (22).
El hepatocarcinoma
es una enfermedad comn en
aquellas zonas con alta prevalencia de antgeno australiano (HBsAg), hacia Africa Ecuatorial. De igual
manera, en Chile la mayora de los hepatocarcinomas presentaron positivos los marcadores de infeccin para el virus B.
La Dra. Marta Velazco en Chile (23) en 5 aos de seguimiento, observ la aparicin de hepatomas en
dos jvenes portadores sanos. En la hepatitis crnica
de origen vira1 se observan los tipos morfolgicos

Vol. 3 - No 3 - Noviembre

1987

de

la

Hepatitis

descritos en la clasificacin propuesta por el grupo

de Hepatlogos
Europeos reunidos en Zurich en
1968 (24): hepatitis crnica persistente y hepatitis
crnica agresiva en sus dos formas 2 A y 2 B. A ella
se agrega la forma dewita
por Popper y Schaffner
con el nombre de hepatitis lobular crnica (25).
Como en un nmero importante de casos se encuentra sobreagregados elementos histolgicos de cirrosis, en el VI Congreso Internacional de Enfermedades Hepticas realizado en Acapulco (26) se resolvi
rever esta clasificacin y desde entonces se dividen
las hepatitis crnicas en persistentes y activas con cirrosis y sin c.irrosis, basndose en un criterio anatomopatolgico.
La cirrosis es una enfermedad crnica del hgado,
grave e irreversible en la que debemos considerar:
lo.) La evolucin clfnica, que se prolonga en el tiempo, que puede ser lenta o rpidamente progresiva y evolucionar por empujes.
20.) Que puede ser la va comn
enfermedades del hgado,
virsica, hepatitis crnica,
hepatitis txica por drogas

y terminal de varias
como ser: hepatitis
hepatitis alcohlica,
(por ejemplo, oxife-

263

CUADRO

SERODIAGNOSTICO
Resultado
-.___-

de las pruebas
-.- ----

DE LA HEPATITIS

VIRAL

(17)

Interpretach

--

IgM-HAV
--m--A-

Ag.HBs

Anti-HBc

IgM

POS.

NEG.

NEG.

NEG.

Hepatitis aguda reciente tipo A.

NEG.

POS.

NEG.

NEG.

Hepatitis 6 aguda, fase temprana.

cuente. Controlar al mes.

NEG.

POS.

POS.

POS.

Hepatitis B aguda. Estudiar sistema HBe-anti-HBe. Controlar cada 30-40 dias hasta cura o establecimiento de
cronicidad. Confirmar cura con anti-HBs. Seguir semestralmente casos crnicos. Si el cuadro clnico es severo
investigar agente Delta.

NEG.

POS.

POS.

NEG.

Hepatitis B subaguda o crnica. Confirmar resultado

IgM anti-HBc, investigar HBe-anti HBe. Seguir semestralmente. (*)

NEG.

NEG.

POS.

POS.

Hepatitis B reciente. Confirmar cura con anti-HBs.

Si anti-HBs es negativo, realizar seguimiento cada 3-6
meses para confirmar cura.

NEG.

NEG.

POS.

NEG.

Puede corresponder a: a) Hepatitis B relativamente

reciente en cuyo caso anti HBe suele ser positivo mientras que anti-HBs puede resultar positivo o negativo.
b) Infeccin remota en cuyo
caso la respuesta anti-HBe suele ser negativa, mientras
que los anticuerpos anti HBs son positivos o ms raramente negativos. En ambas situaciones investigar otras
etiologas causantes de hepatitis.

NEG.

NEG.

NEG.

NEG.

Posible hepatitis no A no B, o causada por otros

o txicos hepticos.

POS.

POS.

POS.

NEG.

Infeccidn reciente por virus de la hepatitis A en un

portador crnico del virus de la hepatitis B.

(*)

En caso

de existir

nilxantina),
antitripsina,
Clsicamente
1)
2)
3)

descompensacin

clinica,

hepatitis autoinmunes,
etc.

anti-HBc

investigar

agente

dficit de aI

se le clasifica en:

Cirrosis Portal (micronodular)

Cirrosis Post-necrtica (macronodular)
Cirrosis Biliar (ictericia obstructiva intraheptica crnica.

Situacin

poco fre-

VirUS

Delta.

dadas por astenia y debilidad hasta el coma. Aparecen trastornos de coagulacin, hipotensin,
retencin de lquidos, alteraciones tpicas de los exmenes de laboratorio, etc.
El diagnstico de las ictericias hepatocelulares
sa fundamentalmente
en:
lo.)

Anamnesis

y examen

se ba-

fsico

Luego de esta breve resea etiopatognica

de las ictericias por derivacin biliosangu nea, por lesin hepatocelular pasemos al diagnstico.

Edad: La hepatitis a virus A decrece con la edad, pero esta no influye en los tipos B o no A no B. La ictericia por drogas es rara en nios.

En este amplio grupo, la ictericia a predominio

de
bilirrubina
directa o conjugada adquiere una caracterstica especial y aparecen sntomas de insuficiencia
heptica que varan segn el tipo etiolgico.

Sexo: Importancia
en las ictericias por drogas, por
anticonceptivos y la recidivante del embarazo.

Existen

264

varios grados de falla heptica

desde leves,

Ocupacin: Trabajo con alcohol. Cirrosis. Contacto

con ratas. Enfermedad de Weil (leptospirosis). Trabajadores de la salud, hepatitis a virus B.

Revista Mdica del Uruguay

Diagnstico

Antecedentes:
Ingestin de drogas.
nimas elevaciones de transaminasas
tinguibles de hepatitis vira1 aguda,
Cirrosis, as como colestasis que se
lando una cirrosis biliar primaria.

Pueden dar ma cuadros indiscrnica activa o

prolongan simu-

Comienzo de la enfermedad: Insidioso, el paciente

se siente enfermo a diferencia de los ictricos colestticos, en los que el paciente est ictrico pero se
siente bien.
Examen fsico: Paciente con deterioro intelectual,
nos habla de ictericia hepatocelular, que en su mximo exponente puede llegar al coma heptico (con
fetor y flapping).
Piel y faneras: Manifestaciones de hipoavitaminosis
K por disminucin del tiempo de Protrombina, sufuciones hemorrgicas y hematomas.
Signos de hiperestrogenismo:
Palmas hepticas, angiomas estelares, cada del vello axilar, pectoral y
pubiano. Nos habla de cirrosis.

mdicas

Transaminasas
Aumentan en las hepatitis agudas a predominio de la
GPT (ALAT),
en las crnicas a predominio
de la
GOT (ASAT), y estn normales o ligeramente aumentadas en las colestasis.
Fosfatasas alcalinas
Pueden encontrarse muy elevadas en las ictericias
obstructivas intrahepticas.
El mapa enzimtico con XIS diferentes enzimas citoplsmicas y mitocondriales
ayudan al diagnstico
etiolgico de la ictericia.
Enzimas
- citoplsmicas:
- mitocondriales:
- mitocondriales
extrahepticos

GPT elevada. Hepatitis aguda.

GOT elevada. Hepatitis crnica.
de los canalculos biliares intra y
GT y GLDH.

El ndice de Ammn
GOT > 1.5 colestasis intraheptica
GPT ( 1.5 colestasis extraheptica

Examen del abdomen:

Circulacin

de las ictericias

colateral

La presencia de anticuerpos antimitocondriales

nos
lleva al diagnstico de cirrosis biliar primaria. U!timamente Berg y col. (27) han descubierto un nuevo
antgeno marcador para el diagnstico serolgico de
la cirrosis biliar primaria, asociado a la ATPasa (M2).

cirrosis
Ascitis

1
hepatitis severa

Hgado pequeo
C
Hgado grande

cirrosis
esteatosis

Albminas

hepatitis

Se modifican poco en ictericias de corta evolucin.

En las crnicas, la albmina disminuye y las globulinas aumentan, a expensas de la gamaglobulina.

Hepatalgia
[

hgado congestivo

y globulinas

hepatitis
Esplenomegalia
[

hipertensin

lnmunoglobulinas

portal

En las hepatitis a virusA hay un aumento IgM, mientras que en las hepatitis crnicas activas, la cirrosis
alcohlica
nutricional
y las cirrosis criptogenticas
existe un aumento de IgG.

20.) Orina y materia5 fecales

Su observacin debe considerarse
sin del examen fsico.

como una extenHematologa

Pigmentos biliares en orina: signo precoz en hepatitis y en ictericias por drogas.

Leucopenia
con linfocito&
relativa, se observa en
ictericias hepatocelulares de origen Gral.

El color de ,!as materias debe controlarse

te para ver la evolucin. (Cuadro VI)

Una hepatitis vira1 muy severa puede presentar

cocitosis a polimorfonucleares.

30.) Tests bioqumicos

diariamen-

Hipoavitaminosis

sricos

Los niveles de bilirrubinas confirman

sirven para evaluar la evolucin.
Vol. 3 - No 3 - Noviembre.1987

la ictericia

leu-

En casos de tiempo de protrombina

muy bajo la vitamina K acta poco en las ictericias hepatocelulares
265

Dra. J. Ferraz-Ramos

ICTERICIA

CLINICA
- TEST

BIOLOGICOS

- METODOS

CUADRO
VI
- DIAGNOSTICO

NO

SERICOS

INVASIVOS

PARACLINICA
- METODOS

a diferencia
Laparoscopra

de las colestticas.

B) Por obstruccin

y PBH

Permite ver y reconocer

- hepatitis vira1
- hepatitis crnica
- cirrosis
- hgado secundario
- hepatomas
La PBH confirma

INVASIVOS

un hgado con:

- RX
- ECOTOMOGRAFIA
- T.C.
- LAPAROSCOPIA
- P.B.H.
- T.P.H.
- E.R.C.P.

intraheptica

Colestasis intraheptica, a la que ya nos hemos referido antes, constituido por el amplio grupo de hepatopatas difusas, con componente obstructivo intraheptico, tales como la cirrosis biliar, hepatitis por
drogas, etc., donde los test biolgicos sricos evidencian el predominio
del componente obstructivo sobre el parenquimatoso.
Correspondencia:
Dra. Judith
Ferraz
Ramos
Brito del Pino
1227 Ap. 101
Montevideo
- Uruguay

el diagnstico.

Rsum
Ces travaux on t crits pour ltudiant avanc en Mdecine et surtout pour le gnraliste. Le but en est
modeste: les guider par les chemins parfois faciles parfois pleins dobstacles, du diagnostic tiologique des
malades ic triques.
Pendant les dernires annes, on fit dimportants
progrs dans les connaissances sur le mtaboliSme normal
et pathologique
des pigments biliaires. Les progrs les plus importants furent faits en ce qui concerne le
diagnostic: U.S., T. A. C, Mdecine Nuclaire, Rsonqnce Magntique, C T. P. H., C P. E. R. Toutes les mthodes exigent un travail en quipe. A vec une sage combinaison de la clinique, les preuves biologiques et les
modernes procds imagenologiques,
on peut tablir un diagnostic chez la plupart des patients ictriques.
Le patient ictrique pose des problmes diagnostiques qui peuvent causer des iatrognies. Le principal obstacle est le diagnostic diffrenciel entre ictres cholestatiques intrahpatiques
(a traitement mdica0 et les
extrahpatiques
(2 traitement chirurgical).
Les auteurs prtendent
que la lecture attentive de ces travaux aide claircir les doutes et adopter des
schmas dtudes rationnels et des relations coutfbnfice adaptes nos possibilits relles.

Su mmary
These reports are intented for advanced medical students and, in particular, for the general practitioner.
Their aims are relatively modest: to lead them along paths which at times are easy ones and sometimes full
of obstacles, in the etiologic diagnosis of icteric patients.
These last few years have witnessed

266

important

advances in the understanding

of the normal and pathologic

Revista Mdica del Uruguay

Diagnstico

de las ictericias

mdicas

metabolism of biliary pigments. However the most noteworthy

advances have taken place in the field of
diagnostic procedures: U.S., %A. C, Nuclear Medicine, Magnetic Resonante, C T.P. H., C.P.E. R. The relevance of all these methods is still open to scrutiny and demand, ratber than the training of one single clinician, the performance o f team work.
In most icteric patients it is currently possible to establish an adequate
tion of clinical work, biologic tests and modern image procedures.

diagnosis through

the wise combina-

The icteric patient poses diagnostic problems which, if not solved outright, may be responsible for iatrogenies. The main problem is brought up by the differential diagnosis between cholestatic intrahepatic jaundice
(treated medically) and extrahepatic jaundice (treated surgically).
It is hoped that the careful perusal of these reports may derive in a clarification of doubts and the enactment of rational studies and adequate costjbenefit evaluation adjusted to turren t possibilities.

Bibliografa

Avances
en Gastroenterologa
Gastroenterologla.
Santiago,

1. PEREZ,

V: Enfermedades

del hfgado.

B.A.,

p. 37.

El Ateneo,

1981.

2.
3.

J: Les Ictres.

SHERLOCK,
tems.

4.

16.

MIALARET,
7th.

MARK&

S: Diseases
of the
ed. London,
Blackwell,

PA; DE BELLIS,

tic Anemia
N.A., 1963;

6.
6.

associated
47: 711.

ISRAELS,

LG: the

lirrubinemia.

Progr.

GILBERT,

Masson,

1962.

liver and
1985,

Biliary

RH; EURKA.

with

liver

Sem.

REDEKER,

Med.,

Sys-

Med.

bilirubin
shunt and shunt
Liver Dis., 1979; 3: 1.

Clin.,

21:

H: La hiperbilirrubinemia
Intern.,

1955;

post

hepatltica.

FEINSTONE,

Liver
1985.

DANE,

20.

Biliary

Sys-

de los marcadores
serol6giy seguimiento
de las hepatitisvi1986; 2: 81-89.

KAPIKIAN,

BS; ALTER,

in leukemia

AZ:

Sera.

PURCELL,

HJ; VISNICH,
JAMA,

RH:

electron
microscowith acute illness.

1965;

S: A new
191:

541.

DS et al: Virus - like particles

in serum of pawith
Australia
- antigen
associated
hepatitis.
1970;
1: 695.

CHAN,

KH

infection
3: 142.

21.

and

JC: Valor

SM;

BLUMBERG,

tients
Lancet,

Fo-

5: 11.

CAHILL,

Antigen

ship
58:

RUSSI

S: Diseasas
of the
London,
Blackwell,

Heoatitis
A: detection
bv immune
pyof
a virus
like antigenassociatad
Science,
1973;
182:3026.

19.

AG

303.
lia Clin.

17.

18.

241.

7th ad.

cos en el diagnbstico
rales.
Actual.
Infec.,

sim-

et al: The reciprocal

relation
betwen
calori
intake
and degree of hyperbilirubinemia
in Gilberts
syndrome.
Gastroenterology,
1970;

8. KALK,

16.

hyperbi-

P: La cholemie

1901;

SHERLOK,
tem.

E: Hemoly-

disease.

A; LEREBOUILLET,

ple familiale.

7.

Paris,

!.
Soc. Chilena
de
Mediterraneo,
1985.

et al: Sercdiagnosis
of recent
hepatitis
B
IgM class anti
HBc.
Hepatology,
1983;

by

RIZZETTO,

M: The

Delta

Agent.

Hepatology,

1983;

3: 729.

9.

MUNO

MONTEAVARO,

hfgado.
1978.

10.

CRIGLER,

JF; NAJJAR,

h$n;i;ic

ll.

MUNO
TEIN,
de

12.

jaundice

Dubin-Johnson.

ROTOR,

VELAZCO,

M&l.

AB; MANAHAM,

JL:

Non-A
Clinical

M; SOTO,

Utug.,

1966;

L; FLORENTIN,

hemolytic
jaundice
Acta Med. Phillipp,

DIENSTAG,

22.

with direct
Van
1948; 5: 37.

32:

HOOFNAGLE,

23.

VELAZCO,

24.

DE GROOTE,
patitis.

C: Famider Bergh

25.

Vol. 3 - No 3 - Noviembre

1987

A no

M: (Comunicaci6n
1968;

of Prednisoof a Randotreal.
Ann.

personal).

J: et al: A classification

Lancet.

SCHEVER,
pathologist.

PJ: Chronic
Histopathology,

26.

Congreso
Internacional
60., Acapulco,
1975.

27.

BERG.
(M2):
l6&co

no

course
B Hepatitis:
Report
Placebo-Controlled
12.

of chronic

he-

2: 626.

762.

non-B
hepatitis.
Recognition
features.
Gastroenterology,

R: Hepatitis

JH et al: A short

lone in Chronic
Type
mizel
Double
- Blind,
Int. Med., 1986;
104:

NA: Congenital
familia1
non
kernicterus.
Pediatrics,
1952;

Dfa

epidemiology
and
1983; 85 : 439.

14.

with

Enfermedades
del
de la Repblica,

MONTEAVARO,
C; FERRAZ,
J; WASER
M; POSADAS,
0: FALCONI,
L: Enfermedad

lia1 non
reaction.

13.

C et al:
Universidad

Montevideo,

hepatitis:
1977;
de

a problem
1: 5.

Enfermedades

for

the

Hepticas,

RA et al: Antlgeno
asociado
a la ATPasa
un antrgeno,
marcador
para el diagn6stico
serode la cirrosis
biliar
primaria.
Lancet,
1983;
2:

B. In:

267