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Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

Curso de Licenciatura em Enfermagem

Semiologia e Patologia
Sebenta CLE 2013-2017
Soraia Campos Lus

The physician must be able to tell the

antecedents, know the present, and foretell the


future must mediate these things, and have two
special objects in view with regard to disease,
namely, to do good or to do no harm.
Hippocrates

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ndice

I. Mtodos de Abordagem
o

Acto clinico

Comunicao

Entrevista

Anamnese

I. Glossrio

II. Diagnstico sindrmico

10

Exame Fsico e Objectivo

11

Estrutura do exame

12

III. Agentes Fsico e Qumicos

13

IV. Agentes Biolgicos

16

Malria

16

Tuberculose

18

Sndrome da Imunodeficincia Humana (SIDA)

20

V. Adaptao Celular
o

Atrofia

22

Hipertrofia

22

Hiperplasia

23

Metaplasia

23

Acumulaes intracelulares

23

VI. Leso Celular, Apoptose, Necrose e Gangrena


o

Apoptose

26

Necrose

27

Gangrena

28

VII. Neoplasias Benignas e Malignas

29

II. Glossrio

32

VIII. Inflamao Aguda, Crnica e Reparao Celular

Inflamao Aguda e Crnica

33

Reparao Celular

34

Regenerao

35

Cicatrizao

36

IX. lceras e Edema


o

lceras de Presso

38

lceras Arteriais

38

lceras Venosas

39

Edemas

39

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X. Aparelho Locomotor: Semiologia


o

Reviso Anatmica

41

Alteraes fisiolgicas

42

Abordagem Semiolgica

43

Exame Objectivo

44

Exame Especifico

45

XI. Aparelho Locomotor: Patologia Reumatolgica


o

Artrite Reumatide

47

Espondilartrites Seronegativas

48

Lupus Eritematoso Sistmico (LES)

49

Fibromialgia

50

Gota

50

Osteoartrite

51

Osteoporose

51

XII. Aparelho Locomotor: Patologia Ortopdica


o

Ortopedia

53

Classificao de fracturas

53

Ortopedia e traumatologia

54

Ombro e brao

54

Cotovelo e antebrao

55

Punho e mo

55

Anca e Joelho

56

Tornozelo e p

57

Escoliose

58

Ortopedia peditrica: Displasia da Anca

58

Ortopedia peditrica: P Boto

59

XIII. Diabetes

60

XIV. Obesidade e Caquexia

64

XV. Doenas Endcrinas Mais Frequentes

Reviso Anatmica e Fisiolgica

67

Acromegalia e Gigantismo

68

Hiper e Hipotiroidismo

69

Addison

70

Sindrome de Cushing

71

Hiperaldosteronismo

71

Regulao da Calcmica e Osteoporose

72

III. Glossrio

73

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XVI. Tumores Ginecolgicos


o

Reviso Anatmica

Carcinoma do Endomtrio

74
75

Leimiossarcoma e Leiomioma

76

Cancro do Colo do tero

77

Carcinoma da vagina

78

XVII. Semiologia Mamria

XVIII. Patologia Prosttica e Disfuno Erctil

79

Prostatite

80

Hiperplasia Benigna da Prstata (HPB)

81

Carcinoma da Prstata

82

Disfuno Erctil

83

XIX. Semiologia das Doenas Cardiovasculares


o

Reviso Anatmica

85

Exames de diagnstico e Interpretao

86

XX. Dor Torcica e Dispeneia


o

Dor Torcica

90

Dispneia

91

XXI. Disfuno Endotelial e Aterotrombose


o

Disfuno Endotelial

93

Formao de Arteroma

93

Placas de Arteroma estvel vs. Instvel

94

Aterotrombose

94

XXII. Hipertenso arterial


o

Controlo da presso arterial Fisiologia da HTA

95

Causas

96

Definio

96

Complicaes da HTA

97

Tratamento

97

XXIII. Cardiopatia Isqumica, Miocardite e Pericardite


o

Cardiopatia

99

Miocardite

101

Pericardite

102

XXIV. Valvulopatias e Endocardite


o

Valvulopatias

104

Valvulopatias da Mitral

104

Valvulopatias Articas

105

Valvulopatias da Tricspide

106

Valvulopatias Pulmonares

107

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Endocardite

107

XXV. Insuficincia Cardaca


o

Simiologia

110
111

Tipos de IC

112

Semiologia das Doenas Respiratrias


o

Reviso Anatmica

113

Semiologia Respiratria

113

Inspeco

114

Tosse

114

Expectorao

115

Dor Torcica

116

Dispneia

116

Hemoptises

Pieira

117
117

IV. Glossrio

XXVII. Exames Complementares de Diagnstico e a sua Interpretao

118

Palpao

119

Percusso

119

Auscultao

120

Espirometria

121

Gasimetria

123

XXVIII. Infeco Respiratria


o

Rinite

128

Sinusite

129

Fraingite

Laringite

130
20
131

Bronquite e Bronquiectasias

133

Pneumonia

134

Pleurite

135

XXIX. Tumores do Pulmo

XXX. DPOC, Asma Brnquica e Insuficincia Respiratria

136

DPOC

138

Asma

139

Insuficincia respiratria

141

XXXI. Abordagem dos Doentes com Patologia Neurolgica e Psiquitrica

143

V. Glossrio

145

XXXI. Exames Complementares de Diagnstico do Estudo do Sistema Nervoso

146

XXXII. Semiologia Nefrourolgica


o

Reviso Anatmica

149

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Sintomatologia

Patologia Renal

Glomerulonefrites

153

Sndrome Nefrtico

153

Patologia infecciosa Urinria

154

Nefrolitase

155

DRPQ

155

151
151
152

XXXIII. Tumores do Rim e do Endotlio


o

Tumores do rim

Tumores do Endotlio

157
0
159

XXXIV. Demncias

Alzheimer

Demncia vascular

Demncia frontotemporal

Demncia dos Corpsculos de Lewy

162
0
163

XXXV. AVC

165
164
0
0
164

AVC Isqumico

AVC Hemorrgico

Exames de diagnstico e tratamento

166
0
166

XXXVI. Perturbaes do Humor

0
167
0

Depresso

Hipomania e Mania

171
0
172

Doena Bipolar

0
173

Ansiedade Patolgica

170
174
0
0

XXXVII. Semiologia digestiva


o

Reviso anatmica

Exames Complementares de Diagnstico

Semiologia do Gastro

XXXVIII. Hemorragia digestiva, Doena pptica e Tumores do gastro

176
0
177
0
179
0

HDA

HDB

183
0
184

Doena pptic

0
185

Tumores Estomago

Tumores Esfago

186
186
0
0188

Tumores Intestino Grosso

Tumores Pncreas

Tumores Fgado

189
0
190
00
191
0
192

VI. Glossrio

XXXIV. Falncia Multiorgnica e Choque

0193
0

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I. Mtodos de Abordagem
Durante a entrevista inicial, o enfermeiro deve aprender a extrair e organizar elementos do
estado real de sade do paciente.
Acto Clinico
ao clnico que cabe o conhecimento para comunicar com o paciente, de modo que este se
sinta confortvel e confiante o suficiente para transmitir o que sente e o que pretende.
Relao de confiana
Obteno de informao
Transmisso de sentimentos e receios
Tomada de deciso clinica
Alivio dos sofrimento
Resoluo de problemas

Comunicao

A comunicao objectiva porpocionar a satisfao das necessidades dos doente, compreender


as suas expectativas e receios, ao mesmo tempo que facilita ao clnico a obteno de
informao directa ou indirectamente.
Comunicao Enfermeiro-Doente
To give the patient the impression you could spare him an hour and yet make him happy with
five minutes
Perspectivao:
Doente
Reduo do horizonte espacio-temporal
Egocentrismo
Ensimesmamento
Dependncia

Enfermeiro
Evitar o juzo critico
Compreenso e dedicao
Procura informao relevante
Distanciamento emocional
Ateno aos limites ntimos

Condicionantes presentes na entrevista:

Enfermeiro

Empatia
Cansao
Factores psicolgicos pessoais

Doente

Sintomatologia fisca
Experincias pessoais
Factores psicolgicos pessoais

Ambiente

Privacidade
Comforto

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Entrevista
Entrevista clnica uma forma de se estabelecer uma relao privilegiada com o paciente,
mas com uma viso referencial terica.
instrumento de avaliao de apoio, anamnese, aconselhamento, interveno e encaminha
mento.
Perguntas orientadoras da entrevista:
Circunstncia desencadeante
Aparecimento
Evoluo temporal
Periodicidade/padro
Circunstncias premonitrias
Repercusses no bem-estar

Anamnese ou Exame subjectivo


A anamnese o conjunto de informaes obtidas do doente por meio de uma entrevista
previamente esquematizada. A anamnese leva hiptese de diagnstico e constitu a parte
inicial do exame clinico.

Identificao: A identificao inicia o relacionamento com o paciente. Conhece-se o


nome, idade, sexo, etnia, estado civil, historial profissional, local de trabalho,
naturalidade, nacionalidade, historial residencial.

Queixa principal: Registo da queixa principal e do motivo que levou o paciente a


procurar ajuda.

Histria da doena actual: Regista-se tudo o que se relaciona com a queixa actual:
sintomatologia, incio, evoluo da doena, entre outros. Utilizao da
trade: Quando, como e onde. Em caso de dor, esta deve ser caracterizada por
completo.

Histria mdica: Informao relativa a toda a histria mdica do paciente, mesmo sem
estar relacionado com a queixa actual.

Histrico familiar: Perguntar ao paciente sobre as suas condies de trabalho e vida.


Procurar relaes de hereditariedade das doenas.

Histria pessoal e histria social: Informao sobre a vida pessoal do doente: se


tabagista, alcolatra ou utiliza outras drogas. Viagens recentes, se possui animais de
estimao, actividades recreativas habituais, se utiliza algum tipo de medicamentos, se
frequenta ou utiliza algum tipo de medicina alternativa.

Reviso de sistemas: ou anamnese especfica consiste de um questionrio sobre todos


os sistemas do doente.

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Na reviso de sistemas procura-se sintomatologia por sistemas:


Sistema Cardiovascular/respiratrio

Sistema Locomotor/Pele

Tosse com ou sem Expectorao

Tumefao

Dispneia

Dores articulares

Dor torcica

Rigidez

Palpitaes

Dores

Edema dos membros inferiores

Alteraes Cutneas

Sistema Gastrointestinal

Sistema Nervoso

Aumento/perda de peso/apetite

Cefaleias

Dificuldade de deglutio

Perdas de conscincia

Pirose

Paralisia

Dores abdominais

Parestesia

Nuseas/vmitos

Alteraes de linguagem, viso, audio

Trnsito intestinal

Falhas de memria

Hemorragias

Tremores, perda de concentrao

Sistema endcrino

Sistema Urogenital

Poluiria

Disria/Poliquiria

Polidipsia

Nicturia

Alteraes de temperatura

Hematuria

Alteraes de pilosidade

Dor/tumefaco testicular

Obesidade/Anorexia

Corrimento/histria ginecolgica

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I.

Glossrio

Dispeneia - sensao de dificuldade para respirar, por vezes mencionada como uma
respirao incompleta.
Edema - aumento do fludo intersticial em qualquer parte ou rgo do corpo. Ocorre devido a
um desequilbrio entre a presso hidrosttica e osmtica. formado por soluo aquosa de
sais e protenas plasmticas.
Pirose normalmente chamada azia, caracteriza-se por dor custica ao longo do esfago.
Parestesia - sensao de ardor ou picada que geralmente sentida nas mos, braos, pernas
ou ps, mas tambm pode ocorrer em outras partes do corpo. Descrita como formigamento
ou dormncia, rastreamento ou comicho da pele.
Poliria - eliminao de um volume excessivo de urina. Para ser considerado poliria, um
adulto ter que excretar diariamente uma mdia de 2,5 litros de urina.
Polidipsia sintomas de sede excessiva e presistente.
Disuria - mico dificil e dolorosa, normalmente devida a doena das vias urinrias inferiores.
Polaquiuria - aumento da frequncia das mices, sem que exista aumento do volume total
de urina eliminada.
Nicturia aumento da necessidade de urinar durante o periodo nocturno.
Hematuria - presena anormal de eritrcitos na urina. Pode ser macroscpica, ou
microscpica, sendo apenas detectada com uma anlise de urina.

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II. Diagnstico Sindrmico


O diagnstico sindrmico rene os sinais e sintomas apresentados e tenta encaixa-los de modo
coerente, conduzindo a possveis causas para a queixa apresentada.

Os sintomas descritos so subjectivos, porque so transmitidos pelo doente e dependem de


diversos factores pessoais, no entanto os sinais apresentados so objectivos, j que so
verificveis e testveis pelo profissional. Um Sndrome o agrupamento dos sinais e sintomas
definindo manifestaes clnicas de uma ou vrias doenas, independentemente da sua
etiologia.
Exame Fsico ou Exame Objectivo
Normalmente sucede a anamnese como segunda parte do exame clinico e tem por objectivo a
pesquisa de sinais presentes. No exame fsico, so utilizados maioritariamente os rgos
sentidos do profissional na explorao dos sinais.
A sua metodologia clssica condensa: inspeco, palpao, percusso e auscultao.

Inspeco - avaliao visual sistemtica. O examinador inspecciona o paciente,


observando os traos anatmicos, fisiolgicos e psquicos. Todas as caractersticas
observadas que forem denotadas como anormais devem ser descritas no pronturio
do paciente: a localizao precisa, dimenso, forma, cor, relaes com estruturas
normais, aspectos da superfcie.
Palpao Permite obter dados atravs do tacto, da presso (para regies mais
internas) e alteraes de temperatura. Identifica modificaes internas e externas na
estrutura, espessura, consistncia e volume.
Precurso o profissional executa pequenas pancadas, com movimentos rpidos na
rea a ser examinada e o som produzido avaliado na sua intensidade, altura, durao
e qualidade.
Auscultao - A auscultao executada pelo profissional, normalmente com a
utilizao de um estetoscpio, e tem como finalidade examinar o sistema
circulatrio, sistema respiratrio e tambm o sistema de gastrointestinal.

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Estrutura
Generalidades: Aspecto geral, estado geral de sade, peso, altura, discurso.
Sinais viais: pulso, frequncia cardaca e
respiratria, tenso arterial, temperatura.
Pele: fototipo, leses visveis, cabelo e
unhas.
Cabea: conformao craniana, leses
visveis ou deformaes, caractersticas
faciais, mobilidade.
Olhos e ouvidos: aspecto, cor e
alinhamento,
reflexos
pupilares
e
fundoscopia, acuidade e campos visuais, acuidade auditiva.
Boca e faringe: inspeco dos lbios, mucosa oral, gengivas, dentes e lngua; observao da
orofaringe.
Pescoo: palpao da tiride, pulso cartido e glndulas salivares; auscultao de sopros nos
trajectos vasculares e da tiride.
Sistema linftico: palpao dos ganglionares superficiais cervicais, submentonianos, axilares e
inguinais.
Trax: apalpao, percusso, auscultao cardaca e pulmonar.
Mamas: inspeco e apalpao.
Abdmen: palpao, percusso e auscultao.

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III. Agentes Fsicos e Qumicos


Agentes Fsicos - Grupo de causas de doena que abrange as leses por agentes mecnicos,
alteraes por calor e frio, por radiaes e electricidade dependendo da intensidade e durao
de sua aco.
Forca mecnica

Abraso - arrancamento das clulas da


epiderme,
causada
por
frico
ou
esmagamento por instrumento mecnico.
Lacerao - separao ou rasgo de tecidos
causada por excessiva fora de estiramento
ou impacto externo que pode lacerar
msculos, tendes e vsceras.
Contuso - impacto transmitido atravs da
pele aos rgos adjacentes, causando ruptura
de pequenos vasos com hemorragia e edema.
Inciso - corte provocado por um instrumento afiado; so mais extensos que e
profundos.
Perfurao - produzida pelo impacto de um instrumento pontiagudo: so mais
profundas que extensas.
Fracturas - caracterizada pela ruptura ou soluo de continuidade de tecidos duros
como os sseos ou cartilaginosos. Podem ser lineares, irregulares e cominativas.

Variaes de temperatura
O organismo suporta melhor o abaixamento do que a elevao da temperatura corporal.
Aco Local das Baixas Temperaturas: depende da potncia da fonte fria e se suficiente para
congelar a gua contida nos tecidos. Um membro submetido a um tempo prolongado
diminuio da temperatura apresenta.

Vasoconstrio, oligoemia, hipxia e leses degenerativas;


Leso endotelial causada pela hipxia gerando edema pelo aumento da
permeabilidade vascular.
Aumento da vasoconstrio agrava-se a anxia e surge necrose no membro atingido;
Desaparece o controlo nervoso da vaso motricidade instalando-se vasodilatao
arteriolar e venular.
H o congelamento de gua no interior da clula levando a um desequilbrio
electroltico que altera funes vitais como a respirao e inativa macromolculas,
conduzindo a morte celular.
H hipotermia (vasoconstrio perifrica, palidez acentuada e reduo metablica de
todos os rgos especialmente o encfalo e a medula espinhal). A causa de morte
geralmente por insuficincia cardiorrespiratria, pois h uma inibio dos centros
bulbonares que controlam essas funes.

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Aco Local de Altas Temperaturas: causa queimaduras, cuja gravidade depende da extenso e
profundidade da leso.

Liberao de histamina a parte de mastcitos, que induz a vasodilatao e aumento


da permeabilidade vascular causando edema.
Activao de calicrenas plasmtica e tecidual, com liberao de bradicina, que
aumenta a vasodilatao e o edema
Leso directa da parede vascular que pode aumentar o edema, produzir hemorragia e
levar a trombose de pequenos vasos, com consecutiva isquemia e necrose
Aco directa sobre as clulas, produzindo degenerao hidrpica(+52C)e morte
celular(+55C);
Com a morte celular h protelise e liberao de peptdeos para os fagcitos que
iniciam o processo de cicatrizao.

As queimaduras podem ser classificadas em:

1 Grau (hiperemia, dor e edema


moderado)
2 Grau (necrose da epiderme e bolhas
derma epidrmicas)
3 Grau (necrose da epiderme e da derme
podendo atingir tecidos mais profundos)

Electricidade
Produz leses quando a corrente elctrica passa pelos tecidos completando o circuito entre as
duas resistncias.

Disfuno elctrica dos tecidos.


Produo de calor de acordo com a resistncia fornecida por cada tecido.
Tipo de corrente (a alternada mais lesiva que a contnua).
Quantidade da corrente que passa pelo corpo, dependendo da voltagem e resistncia.
Trajecto da corrente (a alternada pode ser fatal se passar pelo encfalo e o corao).
Durao da agresso (quanto maior o calor maior o tempo de passagem da corrente).
Superfcie do contacto (pequena produz queimadura profunda, grande pode no lesar
a pele).

Radiao
So emisses de energia que se propagam como ondas electromagnticas ou como partculas;
ionizantes.

Inalao de poeira ou ingesto de alimentos que so ingeridos contendo partculas


radioactivas
Exposio a radiaes com fins teraputicos e diagnsticos

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Contacto acidental com radiaes emanadas de artefactos nucleares; bombas


nucleares

As radiaes lesam os tecidos por dois mecanismos:

Aco directa sobre as macromolculas


Aco indirecta produzindo radicais livres a partir da ionizao da gua

E dependem de vrios factores:

Dose e tempo de exposio.


Oxigenao dos tecidos (quanto maior oxignio no tecido mais radiossensibilizante)
Elementos que removem radicais livres (exercem efeito radioprotetor)
Diferentes fases do ciclo clula (clulas em G ou M so mais sensveis que as G,sendo
que a menor sensibilidade acontece no final da fase S)

Efeitos Locais das Radiaes Ionizantes:

Dependendo da dose e do tempo de exposio, podem ser observadas leses agudas,


crnicas ou tardias.
Pode produzir desde pequenas alteraes funcionais at doena aguda grave, seguida
de morte; alm de complicaes tardias como o aumento da incidncia de cancro e
acelerao do envelhecimento.
Blstula, malformaes embrionrias e fetais.

Agentes Qumicos: so substncias compostas ou produtos que possam penetrar no


organismo pela via respiratria, ou pela natureza da actividade de exposio possam ter
contacto atravs da pele ou serem absorvidos pelo organismo por ingesto.
Mecanismos de leso:

Corrosivos (alcalinos e cidos fortes): Desnaturao das protenas; Alterao da


estrutura e integridade dos tecidos; Necrose
De membrana
Metablicos: inibio da sntese proteica; organosfosfatos; cianeto; opioides, dixido
de carbono.
Muta gnicos
Endcrinos
Alrgicos

So influenciados por caractersticas:

Individuais: estado de sade, habitao e susceptibilidade individual.


Natureza do txico: tipo, dose, concentrao, tempo de administrao/exposio.
Interaco com outros agentes.

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IV. Agentes Biolgicos


Considera-se como sendo agentes biolgicos animais, plantas e outros seres vivos (bactrias,
fungos, protozorios etc.) que podem, potencialmente, causar doenas ou leses, em graus
variados, aos seres humanos ou a outros organismos.
Malria - Paludismo
Malria uma doena infecciosa transmitida pela picada da fmea do mosquito Anopheles,
infectada por Plasmodiu. Portugal sem Malria autocne desde 1960.

Sintomas

Os sintomas iniciam-se geralmente entre sete a


35 dias depois da picada do mosquito. Comea
por febre ligeira e intermitente, dor de cabea e
dor muscular, calafrios e um mal-estar geral sintomas que se confundem com a
sintomatologia da gripe. No caso de infeco por
P. falciparum, tambm existe um dcimo de
probabilidade de se desenvolver malria cerebral,
responsvel por cerca de 80% dos casos letais da
doena. Alm dos sintomas correntes, aparece
ligeira rigidez na nuca, perturbaes sensoriais,
desorientao, sonolncia ou excitao, convulses, vmitos e dores de cabea, podendo o
paciente chegar ao coma.

Transmisso

A transmisso ocorre aps picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada por protozorios do
gnero Plasmodium. O protozorio transmitido ao homem pelo sangue, geralmente atravs da
picada ou, mais raramente, por outro tipo de meio que coloque o sangue de uma pessoa infectada
em contacto com o de outra saudvel, como a partilha de seringas, transfuso de sangue de me
para feto, na gravidez.
O mosquito suga sangue que contm parasitas, os quais chegam s suas glndulas salivares.
Quando o mosquito passa para outro individuo, injecta parasitas com a sua saliva. Uma vez dentro
do hospedeiro, os parasitas vo alojar-se no fgado, onde se multiplicam. Amadurecem no perodo
de sete dias a quatro semanas e depois abandonam o fgado e invadem os glbulos vermelhos. Os
parasitas multiplicam-se dentro dos glbulos vermelhos, o que finalmente faz com que estes
rebentem.

Diagnstico

Avaliao analtica geral (Elevao parmetros inflamatrios, Anemia, Trombocitopenia,


Leuccitos normais ou diminudos, Aumento desidrogenase lctica, Hiperbilirrubinmia ligeira,
Alteraes discretas funo heptica) e identificao do agente (Tcnica da gota espessa,
Esfregao sangue, Testes rpidos para deteco de componentes antignios do Plasmodium).

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Tratamento e Preveno

Na malria sem complicaes pode ser utilizada teraputica oral.

1. dia

DROGAS e DOSES
2. e 3. dias

Primaquina
Comprimido
Adulto
Infantil

4., 5., 6. e 7. dias


Primaquina
Primaquina
Comprimido
Comprimido
Adulto
Infantil
Adulto
Infantil

GRUPOS
Cloroquina
Cloroquina
ETRIOS
Comprimido
Comprimido
Menor de 6
meses
1/4
1/4
6 a 11 meses
1/2
1
1/2
1
1
1 a 2 anos
1
1
1/2
1
1
3 a 6 anos
1
2
1
2
2
7 a 11 anos
2
1
1
1 e 1/2
1
1
1
1
12 a 14 anos
3
1 e 1/2
2
1 e 1/2
1 e 1/2

15 anos ou
mais
4
2
3
2
2

Primaquina: comprimidos para adultos com 15 mg da base e para crianas com 5mg da base.
Cloroquina: comprimidos de 250 mg contendo 150 mg de cloroquina base.
A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. No administrar primaquina para gestantes e
crianas at 6 meses de idade (ver tabela 10). Se surgir ictercia, suspender a primaquina

Na malria grave utilizada teraputica endovenosa.

DROGA
1. Primeira Escolha
DERIVADOS DA ARTEMISININA
Artesunato endovenoso: 2,4 mg/kg como dose de
ata que e 1,2 mg/kg nos momentos 4, 24 e 48
horas. Diluir cada dose em 50 ml de soluo
isotnica (de preferncia glicosada a 5 ou 10%), EV
A em uma hora, ou
Artemeter intramuscular: aplicar 3,2 mg/kg de
peso, em dose nica no 1 dia. Aps 24 horas,
aplicar 1,6 mg/kg de peso, a cada 24 horas, por
quatro dias, totalizando cinco dias de tratamento.
2. Segunda Escolha
QUININA ENDOVENOSA
Infuso de 20 a 30 mg do sal de dicloridrato de
quinina/kg/dia, diluda em soluo isotnica, de
preferncia glicosada, a 5 ou 10% (mximo de 500
ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se o
B cuidado para a infuso ocorrer em 4 horas.
3. Terceira Escolha
QUININA
ENDOVENOSA
ASSOCIADA

CLINDAMICINA ENDOVENOSA
A quinina nas mesmas doses do item anterior at
trs dias. Simultaneamente, administrar a
clindamicina, 20 mg/kg de peso, dividida em duas
doses, uma a cada 12 horas, diluda em soluo
glicosada a 5 ou 10% (15 ml/kg de peso), infundida,
C gota a gota, em 1 hora, por sete dias.

OBSERVAES IMPORTANTES

Completar o tratamento com: clindamicina, 20 mg/kg de peso/dia,


por cinco dias, dividida em duas tomadas (12 em 12 horas), via oral;
ou doxiciclina, 3,3 mg/kg de peso/dia dividida em duas tomadas (12
em 12 horas), por cinco dias, via oral; ou mefloquina, 15 a 20 mg/kg
de peso, em dose nica, via oral. Estes medicamentos devem ser
administrados ao final do tratamento com os derivados da
artemisinina. A doxiciclina no deve ser administrada a gestantes e
menores de 8 anos. A mefloquina no deve ser usada em gestantes
do primeiro trimestre.

Quando o paciente estiver em condies de ingesto oral e a


parasitemia estiver em declnio, utiliza-se a apresentao oral de
sulfato de quinina, na mesma dosagem, a cada 8 horas. Manter o
tratamento at 48 horas aps a negativao da gota espessa (em
geral sete dias).

Esquema indicado para gestantes.

Tabelas de: Aes de Controle da Malria Manual para Profissionais de Sade na Ateno Bsica

Na preveno da malria de notar que no existe vacinao e necessrio a implementao


de medidas individuais de proteco contra picadas insectos como a utilizao de repelentes,
mosquiteiros, cobrir o mximo de rea corporal possvel e evitar o exterior ao amanhecer e ao
fim da tarde.

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Tuberculose
causada pelo Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de koch. Em
Portugal, assiste-se a uma reduo acentuada do nvel endmico da tuberculose, directamente
associada melhoria dos ndices de desempenho do Plano Nacional de Luta Contra a
Tuberculose (PNT), com uma evidente reduo da prevalncia da resistncia aos antibiticos
especficos.

Sintomas

Os sintomas costumam
manifestar-se
gradualmente ao longo
de semanas e meses. Os
mais comuns so tosse,
hemoptise, dor torcica,
febre
moderada
(normalmente
acompanhada
de
arrepios,
sobretudo
durante a noite), dor de
cabea, perda de apetite
e uma evidente perda
de peso corporal.

Transmisso

O contgio habitualmente faz-se por via respiratria, mediante a inalao de pequenas


gotculas de saliva suspensas no ar contaminadas com o bacilo de Koch, provenientes de um
paciente com tuberculose pulmonar activa e inadequadamente tratada. Para haver contgio,
necessrio um contacto prximo ou uma exposio repetida, pois este microorganismo
sobrevive muito pouco tempo em meio ambiente. Alm disso, o contgio nem sempre evolui
at ao desenvolvimento da doena, pois normalmente o sistema imunitrio do organismo
consegue travar este processo. Por isso, a tuberculose pulmonar costuma afectar
especialmente as pessoas que vivem em condies de aglomerao e indivduos cujos sistemas
imunitrios de encontrem debilitados (m nutrio, alcoolismo, diabetes, outras doenas
infecciosas graves, doenas que provocam deficincia imunolgica). Ao ocorrer o primeiro
contacto do tecido pulmonar com o bacilo, produz-se uma primo-infeco tuberculosa. Os
microorganismos que entram pelas vias respiratrias costumam localizar-se nas zonas mais
ventiladas do pulmo, a ocorre uma reaco defensiva que os encapsula, formando um
pequeno ndulo conhecido por folculo tuberculoso primrio. Este folculo e a inflamao dos
gnglios linfticos localizados no hilo pulmonar constituem o complexo primrio. A primoinfeco tuberculosa passa despercebida em cerca de 90% dos casos, porque a reaco
defensiva trava a sua evoluo antes que surja qualquer sintoma.

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A tuberculose ps-primaria produz-se quando uma pessoa desenvolve a doena sem ter
estado previamente em contacto com o bacilo, evidenciando uma primo-infeco tuberculosa
com ou sem sintomas. Este processo ocorre quando se produz um novo contgio ou, com
maior frequncia, quando os microorganismos isolados no interior das leses primrias se
activam, devido a uma deficincia imunitria. Neste caso, as leses e os sintomas costumam
ser mais graves do que na primo-infeco tuberculosa, devido ao facto de os bacilos se
alastrarem pelos pulmes, mas tambm porque o sistema imunitrio, reage de forma muito
activa, gerando uma inflamao mais intensa, extensa e prolongada.

Diagnostico

No diagnstico da tuberculose so utilizados o raio x e o exame da tuberculina. A radiografia


de trax importante porque pode detectar leses pulmonares antigas em pacientes que
desconhecem j terem tido tuberculose. Estas leses, chamadas de cavernas, podem
reactivar, causando um novo quadro de tuberculose pulmonar.
A tuberculina um filtrado que se obtm a partir da colheita de bacilos, denominado derivado
proteico purificado (PPD). A sua aplicao
a nvel cutneo serve para revelar a
sensibilidade do organismo infeco
tuberculosa. O exame pode ser realizado
atravs de vrios mtodos. O mais
utilizado corresponde a uma injeco
intradrmica no antebrao, que se
conhece como teste de Mantoux. Ao fim
de 48 a 72 horas, inspecciona-se o local de
inoculao para verificar a reaco: se
detectar endurecimento superior a 9 mm
de dimetro, considera-se que o exame
positivo e a pessoa esteve em contacto
com o bacilo, apesar de no sofrer
obrigatoriamente de uma infeco activa
(pode ser resultado de uma prvia
administrao da vacina BCG) caso se
evidencie uma reaco limitada (entre 5 a
9 mm), esta considerada duvidosa e pode
ser necessrio repetir o exame.

Tratamento e preveno

Preveno feita atravs da vacina BCG (Bacilo de Calmette e Gurin), que aplicada nos
primeiros 30 dias de vida e capaz de proteger contra as formas mais graves de tuberculose. ,
por isso, obrigatria e tomada por milhes de crianas em todo o mundo. Deve ainda tratar-se,
o mais breve possvel, os doentes com tuberculose, para que o contgio no prolifere, e
procurar no respirar em ambientes saturados, pouco arejados e pouco limpos.

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O tratamento para tuberculose pulmonar consiste na toma de 2 ou 4 antibiticos combinados


entre si durante no mnimo 6 meses, e o tratamento para a tuberculose extrapulmonar
tambm feito com a toma diria de antibiticos que pode demorar de 18 meses a 2 anos.
Para o tratamento medicamentoso da tuberculose sugere-se: nos 2 primeiros meses
rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, e ltimos 4 meses rifampicina + isoniazida.
Sndrome da Imunodeficincia Adquirida SIDA
A SIDA, sigla da "sndrome da imunodeficincia adquirida", uma doena infecciosa de origem
viral (HIV), de evoluo crnica e grave que, caso no seja devidamente tratada, pode provocar
a morte do paciente

Sintomas

Existem trs fases principais da infeco pelo HIV: infeco aguda, latncia clnica e SIDA. As
manifestaes da SIDA s so evidentes quando o sistema imunitrio j se encontra muito
debilitado e no conseguem desempenhar a sua misso adequadamente. Caso no seja
devidamente tratado, este dfice irreversvel costuma manifestar-se alguns anos aps a
contraco da infeco. Uma pessoa saudvel tem entre 500 e 1 500 clulas CD4 por mililitro
de sangue. A seropositividade transforma-se em SIDA quando as clulas CD4 baixam para
menos de 200 por mililitro de sangue, ficando assim o organismo mais desprotegido e
tornando-se um alvo fcil das chamadas doenas oportunistas.
Uma das consequncias mais
importantes destas deficincias so
as infeces oportunistas, sendo
que as mais comuns nos pacientes
com SIDA so alguns tipos de
pneumonia, como a provocada pelo
protozorio Pneumocystis carinii, a
toxoplasmose,
a
tuberculose
(formas extrapulmonares) e vrios
tipos de infeces intestinais e
cutneas.

frequente
o
aparecimento de tumores malignos
oportunistas (sarcoma de Kaposi),
cancro da pele e mucosas, e de alguns tipos especficos de linfomas, para alm de infeces
persistentes provocadas pelo prprio vrus da SIDA em diversos rgos, sobretudo no encfalo
e no intestino, que podem gerar inmeras manifestaes neurolgicas, diarreias e uma
progressiva perda de peso.

Transmisso

A transmisso sexual a principal via de transmisso da infeco VIH. As secrees sexuais de


uma pessoa infectada podem transmitir o VIH sempre que exista uma relao sexual com
penetrao anal, vaginal ou oral sem preservativo. O risco associado ao sexo oral aumenta
ao verificarem-se infeces (lceras bocais, gengivas inflamadas, garganta irritada). Outra via

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de transmisso o contacto com sangue infectado (partilha de seringas, agulhas, escova de


dentes, lminas de barbear e/ou material cortante, piercings, instrumentos de tatuagem e de
furar as orelhas e alguns utenslios de manicura).
Existe tambm, transmisso da me para o filho durante a gravidez, parto e/ou amamentao.
Se a me estiver infectada pode transmitir a infeco ao beb durante a gravidez, atravs do
seu prprio sangue, ou durante o parto, atravs do sangue ou secrees vaginais, existindo,
ainda, risco de contgio durante o perodo de aleitamento onde, sempre que hajam
alternativas, a amamentao deve ser evitada.

Diagnostico

O diagnstico faz-se a partir de anlises hematolgicas para detectar a presena de anticorpos


ao VIH. As primeiras anlises a um infectado podem ter um resultado negativo se o contgio
foi recente, por isso, os testes devem ser repetidos de quatro a seis semanas e trs meses aps
a primeira anlise. O perodo em que a pessoa est infectada, mas no lhe so detectados
anticorpos, chama-se perodo de janela (aprox. 3meses). O teste usado o ELISA (Enzime
Linked Immuno-Sorbent Assay). Os seropositivos sao tambm alvo de testes de carga vrica
para avaliar o nvel de VIH no sangue, que juntamente com os exames para efectuar a
contagem de clulas CD4, so fundamentais para fazer um prognstico sobre a evoluo da
doena. Se a carga vrica for elevada e a contagem das clulas CD4 baixa, e se no comear a
fazer tratamento, a doena progredir rapidamente. Os testes carga vrica so, igualmente,
importantes para avaliar a reaco do paciente administrao de tratamentos.
Os dois exames so repetidos de trs em trs meses.
Nos recm-nascidos, filhos de me seropositiva, os testes s so completamente viveis ao fim
de 18 meses, j que os anticorpos presentes no seu organismo podem ter sido herdados da
me. No fim desse perodo, se a criana no apresentar anticorpos, o beb torna-se
seronegativo.

Preveno

A preveno do contgio por via sangunea encontra-se baseado na


realizao de uma srie de pontos de controlo, para garantir que o
sangue e produtos derivados destinados a transfuses no se
encontrem contaminados com o HIV. Para alm disso, deve-se
encorajar a desintoxicao e recuperao dos toxicodependentes de
drogas de administrao intravenosa e deixarem de reutilizar
seringas usadas. A preveno do contgio por via sexual baseia-se
numa srie de medidas designadas "sexo seguro", como por
exemplo evitar ou reduzir parceiros ou utilizar preservativos na
penetrao vaginal ou anal e evitar o contacto do smen e das secrees vaginais com a
cavidade oral. Por ltimo, a preveno do contgio via me-filho passa pelas mulheres
infectadas pelo HIV no engravidarem ou, no caso de uma gravidez, realizar uma planificao
da interrupo teraputica da gravidez, de modo a evitar o nascimento de um beb infectado
e em ultimo caso, prosseguir com a gravidez utilizando retrovirais.

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V. Adaptao celular
As clulas encontram-se sob a influncia da sua prpria programao gentica, do seu
metabolismo, diferenciao e especializao, limitao fsica das clulas vizinhas e da
disponibilidade de substratos metablicos, possuindo uma variao muito limitada da sua
funo e estrutura. No entanto ela capaz de lidar com as exigncias que lhe so adaptandose.
Respostas adaptativas:
Atrofia uma reduo do tamanho celular resultante da perda de substrato celular; a reduo
das clulas reflecte-se tambm na reduo do tecido ou rgo afectado.

Caracterizao - Reduo no volume celular, preservao do padro morfo-funcional,


reduo capacidade funcional e uma condio reversvel.
Mecanismo - Autofagia (destruio de protenas estruturais e organelas), diminuio
das exigncias metablicas, corpsculos residuais (lipofuscina).
Causas:
o Diminuio da carga de
trabalho
o Perda da inervao
o Isquemia
o Nutrio inadequada
o Perda da estimulao
endcrina
o Envelhecimento
o Compresso

Hipertrofia caracteriza-se pelo aumento quantitativo dos constituintes e das funes celulares,
provocando um aumento das clulas e rgos afectados, e podendo ser de ordem fisiolgica
ou patolgica. A hipertrofia fisiolgica ocorre em certos rgos e em determinadas fases da
vida como um fenmeno programado (musculatura uterina durante a gravidez). As
hipertrofias patolgicas aparecem com consequncia de estmulos variados (hipertrofia do
miocrdio, quando h sobrecarga do corao por aumento da presso ou do volume do
sangue). A capacidade de hipertrofiar varivel de acordo com o tipo celular. Cada clula
apresenta uma dose crtica acima da qual o estmulo para hipertrofia deixa de provocar uma
reaco adaptativa. Em alguns casos, o estmulo provoca tambm aumento do material
gentico, podendo haver poliploidia ou multiplicao celular.

Caracterizao - Aumento do volume celular, preservao do padro morfo-funcional,


condio reversvel.

Mecanismo - Aumento da sntese de protenas estruturais e organelos.

Causas:

Fisiolgica ou Patolgica

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Hiperplasia caracterizada pelo aumento do nmero de clulas num rgo ou num tecido. A
hiperplasia ocorre se a populao celular for capaz de sintetizar DNA permitindo, assim, que
ocorra a mitose. A hiperplasia diferente da hipertrofia, porque no caso desta ltima, existe
um aumento do tamanho de cada clula em questo, enquanto que na hiperplasia, o aumento
acontece no nmero de clulas.
A hiperplasia pode ser fisiolgica (hormonal
ou
compensatria)
ou
patolgica
(endomtrio, gengival e da prstata).

Caracterizao - Aumento no no de
clulas, preservao do padro
morfo-funcional,
aumento
da
capacidade funcional, condio
reversvel.

Mecanismo - Produo local de factores de crescimento, aumento dos receptores de


crescimento nas clulas envolvidas ou activao de determinadas vias de sinalizao
intracelular.

Causas:

Fisiolgica e Patolgica

Metaplasia caracterizada pela alterao reversvel de uma clula adulta, que substituda
por outra de outro tipo celular. Pode ser uma tentativa do organismo de substituir um tipo
celular exposto a stress por outro mais apto a suport-lo (epitlio pseudoestratificado colunar
ciliar do tracto respiratrio, submetido cronicamente irritao provocada pelo fumo do
cigarro, passa a ser estratificado pavimentoso, com perda da capacidade de aco ciliar e
produo de muco).
Acumulaes intracelulares so adaptaes algumas vezes reversveis, podendo ocorrer
acumulaes de substncias no meio intra ou extra-celular.

Degenerescncia hidrpica a acumulao de gua no meio intracelular


(hiperhidratao celular), e uma consequncia de desequilbrios no controlo do
gradiente osmtico ao nvel da membrana citoplasmtica e ao nvel dos mecanismos
de absoro e eliminao de gua e de electrlitos intracelulares.

Macroscopicamente - aumento do volume do rgo atingido, rgo plido e com


perda de brilho.

Microscopicamente - aumento do volume celular, com alterao da relao


citoplasma/ncleo, presena de vacuolos citoplasmticos.

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Degenerescncia gorda (Alterao metablica) encontrada preferencialmente em


hepatocitos, clulas musculares estriadas cardacas e as clulas dos tbulos renais.

Macroscopicamente - H em geral aumento do volume, reduo da consistncia e


colorao amarelada

Patologia - Esteatose (toxinas, m


nutrio, diabetes, obesidade e anoxia)
a transformao gordurosa ou lipidose e
caracteriza-se pelo acmulo anormal e
reversvel de lipdeos no citoplasma de
clulas colesterol ou esteres de colesterol
(clulas fagocitriasclulas espumosas,
xantomas, atereoesclerose).

Degenerescncia hialina caracterizada como acumulao de protenas no interior


celular. Quando a acumulao proteica se d no meio extracelular a alterao
chamada de Amiloidose. Este tipo de degenerao resulta da aco de substncias
irritantes com intensidade moderada.

Microscopia e Macroscpica - Como a regio microscpica, quanto a


macroscpica, apresentam uma regio brilhante, que microscopicamente esta
contida de eosinfilos.

Patologia - Corpsculos de Russel (Acmulo de globulina no citoplasma celular),


Corpsculos de Councilman (ocorre a degenerao do nuclolo e a protena
decorrente da apoptose fica acumulada) e Corpsculos de Mallory (formado na
cirrose heptica ou virose).

Degenerescncia mucide acontece nas clulas epiteliais que produzem muco. Nas
inflamaes das mucosas, h acmulo excessivo de muco no interior das clulas.

Degenerescncia glicognica processo no qual a glicose reabsorvida pelas clulas


dos rins (tubulares renais) e clulas do fgado (hepatcitos), sendo armazenada na
forma de glicognio, conferindo s clulas tubulares um aspecto vacuolizado que se
assemelha degenerao hidrpica.

Patologia - Diabetes Mellitus (glicognio em clulas epiteliais no sistema renal e


ilheus de Langerhans), Glicogenoses (disturbios genticos)

Pigmentaes processo de formao ou acmulo, normal ou patolgico, de pigmentos


em certos locais do organismo.

Pigmentaes Exgena a pigmentao que causar a patologia. Esses pigmentos


podem penetrar no organismo com o ar inspirado, alimentos deglutidos ou por via
parenteral (injeces e tatuagens). Os pigmentos so depositados em geral nos
pontos do primeiro contacto com a mucosa ou pele, podendo ficar ou ser

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eliminados/transportados para outros locais como a circulao sangunea e


linftica, ou por macrfagos.

Pigmentao Endgena a patologia que causar a pigmentao por pigmentos


produzidos pelo prprio organismo. A pigmentao endgena pode ser dividida
em dois grupos: Pigmentos hemticos, produzidos a partir da degradao da
hemoglobina, e pigmentos melnicos, produzidos pela melanina.

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VI. Leso celular, Apoptose, Necrose e Gangrena


As causas das leses celulares variam da violncia fsica externa at causas endgenas, tais
como mutaes genticas subtis, que alteram a funo metablica normal. As leses sofridas
pelas clulas podem ser reversveis ou irreversveis. A maioria dos estmulos nocivos pode ser
agrupada nas seguintes categorias:

Reduo do oxignio

Agresso por agentes

Agresso por agentes qumicos

Agresso por agentes infecciosos

Desequilbrios nutricionais

Os mecanismos bioqumicos responsveis pela leso celular so complexos. Contudo, existem


vrios princpios que so relevantes na maioria das leses celulares:

A resposta celular a estmulos nocivos depende do tipo da leso, da durao e da sua


gravidade.

As consequncias das leses celulares dependem do tipo, estado e grau de adaptao


da clula danificada.

A leso celular resulta de anormalidades funcionais e bioqumicas em um ou mais


componentes celulares essenciais.

Apoptose (morte celular no seguida de autlise) um tipo de "autodestruio celular" que


ocorre de forma ordenada e necessita de energia para a sua execuo (diferentemente da
necrose). Est relacionada com a manuteno da
homeostase e com a regulao fisiolgica do
tamanho dos tecidos, mas pode tambm ser
causada por um estmulo patolgico (como a
leses no DNA celular). Na apoptose, a clula
sofre alteraes morfolgicas como retraco
com perda de volume, perda de aderncia s
clulas vizinhas, condensao e fragmentao da
cromatina e formao dos corpos apoptticos.
Estmulos Fisiolgicos:
No desenvolvimento embrionrio (vrias estruturas do feto sofrem involuo ao longo
do perodo gestacional).
Em corte no suprimento de hormonas estimuladoras (durante a menopausa, perodo
no qual os tecidos endometrial e mamrio sofrem atrofia devido queda nos nveis
sricos das hormonas sexuais femininas).
Renovao de clulas (caso do epitlio que reveste a pele. As clulas basais
multiplicam-se constantemente com o objectivo de substituir as clulas envelhecidas

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que esto nos extractos apicais do tecido sendo que, as clulas mais velhas sofrem
apoptose)
Aps uma resposta imunolgica do indivduo a um agente biolgico (apoptose de
linfcitos).
Eliminao de clulas neoplsicas.
Estmulos Patolgicos:

Leso do material gentico celular Isto pode ser causada por estmulos radioactivos,
qumicos ou virais.

Leso por isquemia ou hipxia moderadas podem levar as clulas de determinado


tecido tanto necrose quanto apoptose.
Necrose compreende um
estado irreversvel da clula,
com a incapacidade de
manter a integridade da
membrana
plasmtica,
desnaturao das protenas
por aco de lisossomas
(autlise ou citlise) ou
proveniente de enzimas lticas de leuccitos vizinhos (heterlise ou ruptura heteroltica).
Todas essas alteraes condenam a clula a perder a sua funo especfica e os seus restos
celulares sero fagocitados pelos macrfagos.
As alteraes tpicas de uma clula necrtica incluem:

Aumento de eosinfilos e aparncia homognea (perda de ARN epor desnaturao das


protenas).

Surgimento de figuras de mielina.

Carilise ou cromatlise do ncleo .

Picnose ou ncleo picntico.

Cariorrexe.

Existem vrios tipos de necrose:

Necrose por coagulao ou Isquemica

A necrose de coagulao ocorre devido a isquemia tecidual que gera uma coagulao das
protenas intracelulares, tornando-se (enfarte agudo do miocrdio). A zona da necrose
substituda por tecido fibroso. Microscopicamente o tecido torna-se homogneo e acidfilo,
com perda do ncleo, mas preservando a arquitectura tecidular.

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Necrose gomosa - uma variedade de necrose por coagulao na qual o tecido


necrosado assume aspecto compacto e elstico como borracha, ou fluido e
viscoso.

Necrose por liquefaco


Na necrose de liquefaco ou necrose liquefactiva executada uma autlise ou citlise rpida
que faz com que a rea necrosada fique liquefeita.

Esteatonecrose - um tipo especial de necrose que ocorre quando h o derrame de


enzimas lipolticas para o tecido adiposo, o que leva digesto (liquefaco) da
membrana de adipcitos e quebra das ligaes esterlicas dos triglicridos.
Necrose caseosa

O tecido assume um aspecto esbranquiado, granuloso, amolecido, com aspecto de "queijo


frivel". Microscopicamente, o tecido exibe uma massa amorfa composta predominantemente
por protenas. comum de ser observada na tuberculose, em neoplasias malignas e em alguns
tipos de enfarto.

Necrose fibrinoide

O tecido necrtico adquire um aspecto hialino (rseo e vtreo), acidoflico com um aspecto
semelhante fibrina. Ocorre em pequenas artrias em duas situaes bsicas: em algumas
doenas auto-imunes e na hipertenso arterial maligna e constitui uma das leses
caractersticas das chamadas "doenas do colagnio" como a febre reumtica e artrite
reumatide.
Gangrena a morte do tecido, geralmente associada a
um menor fornecimento de sangue zona afectada e
seguida de uma invaso bacteriana.

Seca - Necrose isqumica por coagulao das


extremidades. O tecido fica escuro e seco,
devido a alteraes da hemoglobina e perda de
gua.

Hmida - Infeco da regio necrosada por


microorganismos anaerbicos produtores de
enzimas que tendem a liquefazer os tecidos.

Gasosa - A gangrena gasosa provocada por uma infeco bacteriana que produz gs
dentro dos tecidos. geralmente causada pela bactria Clostridium perfringens. A
infeco espalha-se rapidamente medida que os gases produzidos pela bactria se
expandem e infiltram no tecido saudvel ao redor, podendo causar necrose, produo
de gs e sepse, sendo que a progresso para toxemia e choque frequentemente
muito rpida.

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VII. Neoplasias Benignas e Malignas


"Neoplasia uma proliferao anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle
do organismo e tende autonomia e perpetuao, com efeitos agressivos sobre o
hospedeiro" (Prez-Tamayo, 1987; Robbins, 1984).
Clulas neoplsicas diferem das clulas normais nos seguintes itens:
Proliferao celular no controlada.
Autnomo.
Foge aos princpios que regulam a multiplicao celular.
Irreversvel.
As suas clulas tem reduzido ou mesmo perdido a sua capacidade de se diferenciar.

Etiologia das Neoplasias


As causas associadas formao de neoplasias variam, desde aco de carcinognios,
facilitadores de co-carcinognios e de causa desconhecida, ou seja, no se verifica causa
aparente para proliferao de clones celulares atpicos. Nas neoplasias possvel verificar-se a
perda de funo por parte dos genes supressores de tumores e genes reparadores de DNA,
enquanto aumentam os proto-oncogenes.
Nomenclatura
As neoplasias benignas e malignas tm dois componentes bsicos: parnquima que
constitudo por clulas neoplsicas e estroma que composto por tecido conjuntivo e vasos
sanguneos, sendo que a sua nomenclatura baseada na origem das clulas do parnquima.

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Caracterizao

Diferenciao e Anaplasia: O termo diferenciao refere-se ao grau em que as clulas


neoplsicas assemelham-se s clulas normais. As neoplasias benignas apresentam clulas
bem diferenciadas ou seja, semelhantes s clulas do tecido de origem. As neoplasias malignas
apresentam clulas com grau varivel de diferenciao. As clulas indiferenciadas so tambm
chamadas de anaplsicas. As clulas anaplsicas apresentam variao de tamanho e forma e as
principais caractersticas das clulas anaplsicas so: pleomorfismo; ncleo hipercromtico;
relao ncleo-citoplasma aumentada; aumento no tamanho e nmero dos nuclolos; mitoses
atpicas.
Crescimento: Genericamente a maioria das neoplasias benignas cresce lentamente e as
malignas crescem rapidamente. Depende, contudo, do tipo de tumor, suprimento sanguneo e
hormonal.
Invaso local: As neoplasias benignas crescem por expanso, permanecendo no local de
origem, sem infiltrar ou invadir tecidos vizinhos ou provocar metstase para outros locais. As
neoplasias malignas so invasivas provocando destruio dos tecidos adjacentes e podendo
desenvolver metstase regional e distncia.
Metstases: Metstase a presena de clulas ou massas tumorais em tecidos que no
apresentam continuidade com o tumor primrio. a principal caracterstica das neoplasias
malignas e a disseminao das clulas tumorais ocorre atravs dos vasos sanguneos, linfticos
ou cavidades corporais. As principais vias de disseminao so: disseminao atravs de
cavidades e superfcies corporais e disseminao linftica e hematolgica.
Estadios: O sistema TNM a classificao mais usada para os tumores malignos. A classificao
no sistema TNM tem como objectivos:

Ajudar no planeamento do tratamento;

Dar alguma indicao no


prognstico;

Ajudar na avaliao dos


resultados do tratamento;

Facilitar a troca de informaes


entre os centros de tratamento.

A associao dos trs factores T, N e M


permite classificar os tumores em 5
estdios clnicos (0, I, II, III e IV).

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Manifestaes Clinicas
Locais (depende da localizao e tamanho do tumor):

Obstrues.

Compresso rgos vizinha.

Deslocamento de rgos e estruturas.

Ulceraes.

Hemorragias.

Sistmicas

Caquexia neoplsica (doentes terminais e neoplasias do tubo digestivo).

Produo de hormonas (carcinoma de pequenas clulas do pulmo)

Sndromes paraneoplsicas

Metstases

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II.

Glossrio

Oligomia - situao em que h diminuio do volume ou aporte de sangue para


determinada regio.
Hipxia - a hipoxia do termo uma circunstncia onde os tecidos no sejam oxigenados
adequadamente, geralmente devido a uma insuficiente concentrao de oxignio no sangue.
Anxia - privao total de oxigenao no crebro ou nos tecidos orgnicos.
Hiperemia - aumento de volume sanguneo em um tecido ou rea afetada.
Blstula - a blstula uma fase embrionria, que ocorre aps a mrula, caracterizada por
uma cavidade cheia de lquido que surgi no embrio na sua regio mais interna.
Hemoptise - expulso sangunea ou sanguinolenta atravs da tosse, proveniente de
hemorragia na rvore respiratria.
Xantomas - deposio de material amarelado rico em colesterol nos tendes e outras partes
do corpo, que ocorre em diversas doenas.
Atereoesclerose - Degenerao associada presena de gorduras, nomeadamente colesterol,
especfica da tnica ntima das artrias elsticas de grande calibre.
Autlise - A autlise o processo pelo qual uma clula se autodestri espontaneamente.
Neste processo uma instabilidade da membrana lisossmica causada por fatores fsicos e/ou
qumicos promove a rutura da mesma, o que leva ao "derrame" enzimtico que ir promover
a digesto da parte orgnica da celular.
Carilise ou cromatlise - dissoluo completa da cromatina do ncleo com perda da
colorao.
Picnose ou ncleo picntico - contrao do ncleo celular e condensao da cromatina.
Cariorrexe - fragmentao do ncleo picntico.
Pleomorfismo - variados tamanhos e formas de ncleo e da clula como um todo.
Caquexia - sndrome complexa que se caracteriza por perda de peso, atrofia muscular, fadiga,
fraqueza e perda de apetite. Assemelha-se desnutrio, mas no pode ser reposta por
melhor alimentao.

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VIII. Inflamao aguda, crnica e Reparao celular


A inflamao aguda ou crnica classificada dependendo do tempo que os seus sintomas
demoram a surgir ou a ser curada. A inflamao, ou processo inflamatrio, faz parte do
sistema imunolgico uma resposta natural contra uma leso ou infeco, com a premissa de
destruir os agentes agressores ao organismo. A inflamao pode ser causada por agente
biolgicos como bactrias, vrus ou parasitas, e por agente fsicos e qumicos, como
veneno, calor, radiao, traumatismos, etc. Quando h leso ou infeco de um rgo, so
libertadas substncias no organismo (histamina) que originam a resposta inflamatria,
substncias inflamatrias que aumentam a permeabilidade dos vasos sanguneos e tambm
quimiotaxia (processo qumico pelo qual as clulas do sangue como neutrfilos e macrfagos
so atrados para o local da leso).
Sintomas da inflamao
o

Calor;

Rubor;

Edema;

Dor;

Quatro sintomas caracterizam normalmente uma inflamao (tambm denominados sinais


cardinais, ou ttrade de clsius), principalmente quando se trata de uma inflamao aguda. Se
no resolvida a tempo, a inflamao pode levar perda da funo do rgo ou tecido
inflamado.

A inflamao aguda a resposta inicial; primria


leso nas clulas ou tecido de um rgo, sendo
caracterizada pelos sinais tpicos da inflamao (ex.
inflamao aguda: amigdalite).

A inflamao crnica uma inflamao que persiste


por mais de 3 meses e os seus sintomas no so
muito especficos nem muito visveis (ex. inflamao
crnica: artrite reumatide ou tuberculose).

Fases da inflamao
A inflamao normalmente subdivida em vrias fases:
1)
2)
3)
4)

Alterao do calibre e fluxo vascular que gera calor e rubor;


Permeabilidade vascular aumentada que gera o inchao;
Migrao de leuccitos;
Quimiotaxia e fagocitose (combate aos agentes agressores, que pode levar cura
ou gerar uma inflamao crnica dependendo do caso).

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Durante o processos infamatrios so libertadas substncias, chamadas de mediadores da


inflamao, que so responsveis por dar origem s diferentes fases da inflamao. Alguns
mediadores so a histamina, substncia P, citoquinas ou factores de activao das plaquetas.
Reparao Celular
A neutralizao de agentes agressores leva a desorganizao e destruio do tecido lesado.
Torna-se, ento, necessria a utilizao de mecanismos de defesa, caracterizada pela
reorganizao da rea lesada.
A reparao consiste na substituio das clulas e tecidos alterados por um tecido neoformado
derivado do parnquima e/ou estroma do local lesado. Se a reparao for feita principalmente
pelos elementos parenquimatosos, uma reconstruo igual original poder ocorrer
(regenerao) mas, se for feita em grande parte pelo estroma, ser composto por tecido
fibroso no especializado (cicatriz). Poder ocorrer um ou outro processo ou os dois,
dependendo de alguns factores sendo que os mais importantes sao a capacidade regenerativa
dos elementos do parnquima e a extenso da leso.

Tipos de clulas
o Lbeis - Multiplicam-se durante a vida toda (clulas epiteliais, hematopoiticas
e linfides).
o Estveis - No se dividem mas tm a capacidade de proliferar quando
estimuladas (fgado, pncreas, salivares, endcrinas e as clulas derivadas do
mesnquima como fibroblastos, osteoblastos).
o Permanentes - Perderam totalmente a capacidade de se dividir (clulas do
sistema nervoso central e msculo).

Se o tecido for constitudo por clulas lbeis, ou estveis vai haver regenerao, j que o tecido
capaz de se reparar por proliferao. Mas no caso de ser um tecido constitudo por clulas
permanentes, mesmo que a intensidade da agresso seja pequena, vai haver reparao por
cicatrizao.
Se a leso tecidual for extensa, haver grande destruio do tecido, mesmo acontecendo num
tecido de clulas lbeis e estveis, pode evoluir para uma reparao por cicatrizao,
dependendo da intensidade da agresso. o que acontece quando h formao do tecido de
granulao, aps um processo inflamatrio, a reparao faz-se por cicatrizao.
Outro factor importante a matriz extracelular, que contribui para a sustentao e conexes
da clula com o tecido conjuntivo. Se esta matriz for extensamente lesada a reparao faz-se
por cicatrizao. Depois da morte de um conjunto de clulas num tecido, as clulas lbeis ou
estveis da vizinhana so estimuladas a crescerem ou a proliferarem para substiturem as
clulas mortas.

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Regenerao
Compreende o processo onde o tecido lesado reposto por clulas da mesma origem
daquelas que se perderam. necessrio uma
distino entre a regenerao de tecido
previamente lesado e a regenerao dita
"fisiolgica", que significa a reposio celular
tais como as clulas do sangue e do epitlio,
que
so
recicladas
normalmente.
Diariamente ocorre a substituio de 2% de
clulas do organismo (aproximadamente
1014 clulas e cerca de 1Kg).
Num tecido lesado, a reaco inflamatria
associada levar proliferao e posterior maturao celular.
A proliferao compreende:

Fibroplasia ocorre quando h induo da resposta inflamatria, na primeira fase, h


regenerao das clulas parnquimatosas. Depois d-se migrao e proliferao, (se
for um tecido que o permita) tanto das clulas parnquimatosas como das clulas do
tecido conjuntivo, principalmente dos fibroblastos. Ento, na fibroplasia h migrao e
proliferao dos fibroblastos no local da leso. As clulas inflamatrias so a principal
fonte de factores de crescimento (FGF), que chamam os fibroblastos e os induzem a
proliferar e a produzir matriz.
Tecido de granulao (24-78h) resposta dos tecidos leso pelo acmulo de clulas
inflamatrias na regio atingida. Dentro das primeiras 24 horas, estas clulas
acumuladas so principalmente polimorfonucleares. Posteriormente, os macrfagos
aumentam em nmero, e por volta do 3 dia, os fibroblastos comeam a proliferar.
Novos capilares avanam para a zona lesada, enquanto material extracelular,
produzido pelos fibroblastos, comea a acumular-se. Este tipo de tecido caracteriza-se
por: Angiognese, proliferao de fibroblastos, deposio de protenas da matriz e
presena macrfagos/moncitos.
Angiognese consiste no desenvolvimento de novos vasos sanguneos num tecido
vivo. Este processo depende da proliferao de clulas endoteliais existentes ou
recrutando progenitores endoteliais da medula ssea.

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Cicatrizao
a substituio do tecido lesado por tecido conjuntivo fibroso. Para que a cicatrizao se
efectue so necessrias a eliminao do agente agressor, a activa manuteno do potencial de
proliferao celular, complementadas com irrigao e nutrio suficientes. Como a cicatrizao
por tecido fibroso constituda por tecido mais simples e mais primitivo do que os tecidos que
ela substitui, essa cicatrizao implica a perda permanente da funo fisiolgica da regio
comprometida. Pode-se considerar dois tipos bsicos de cicatrizao: a primria (ou por 1
inteno) e a secundria (ou por 2 inteno).

1 Inteno tipo de cicatrizao que ocorre quando as bordas so apostas ou


aproximadas, havendo perda mnima de tecido, ausncia de infeco e mnimo edema.
A formao de tecido de granulao no e visvel.
2 Inteno tipo e cicatrizao quando a infeco e/ou grandes perdas tecidulares. A
aproximao primria das bordas no e possvel.
Contraco da ferida - ocorre em feridas de grandes dimenses com cicatrizao por
2 inteno. Verifica-se diferenciao de fibroblastos em miofibroblastos e formao
de uma rede de miofibroblastos nos bordos da ferida. Processo inibido por exemplo
pelos corticides.
Formao de cicatriz - tecido avascular, constitudo por colagnio denso, fibroblastos e
por fragmentos de tecido elstico.

Remodelao tecidual - substituio do tecido de granulao pela cicatriz. Importncia


de metaloproteinases enzimas que degradam os componentes da matriz extra-celular
com recuperao da resistncia (remoo de pontos ao fim de uma semana: fora da
cicatriz de 10 %, ao fim de 3 meses atinge um patamar de 70-80%).

Os factores que influenciam a cicatrizao podem ser extrnsecos ou intrnsecos ao


organismo.

Factores extrnsecos:
o M nutrio - indivduos mal nutridos tm dificuldade em formar cicatriz
devido ausncia de determinadas protenas, metais (como o zinco,
importante para o funcionamento das metaloproteinases) e vitaminas (como a
vitamina C) que so importantes para a sntese de colagnio.
o Isquemia tecidual - vai haver dificuldade em chegarem clulas inflamatrias,
zona lesada, logo vo existir menos factores que estimulem a proliferao dos
fibroblastos e a sntese de colagnio.

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o Infeco - dano tecidual constante e reaco inflamatria persistente.


o Presena de corpos estranhos- inflamao e infeco persistente .
o Uso de esterides sistmicos.
o Diabetes - causa isquemia e aumenta a susceptibilidade a infeces.
o Desenervao.
Factores intrnsecos:
o Tipo de tecido lesado - lbil, estvel ou permanente.
o Localizao da leso - cavidade pleural, peritoneal, sinovial.
o Aberrao do crescimento celular e produo de matriz extracelular - cicatriz
hipertrfica, quelodes e granulomas piognicos.
o Reaces imunolgicas/auto imunes que resultam em estimulao persistente
da fibrognese - reumatide, cirrose, fibrose pulmonar.

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IX. lceras e Edema


lcera

o
nome
genrico
dado
a
quaisquer leses superficiais em tecido cutneo ou mucoso
(leigo feridas). Nessas leses ocorre a ruptura do epitlio,
de modo a haver exposio de tecidos mais profundos
rea lesada. Uma afta uma lcera na boca. A lcera
pptica exemplo de leso que ocorre no estmago ou
no duodeno (mais frequente), sendo mais susceptveis a
este grupo de lceras as pessoas que sofrem de stress.
lceras de presso
So leses geradas pela isquemia, pela compresso
extrnseca e prolongada da pele, tecidos adjacentes e ossos. So reas localizadas de tecidos
necrticos, onde inicialmente, houve privao da circulao nas camadas mais superficiais da
pele, e medida que a isquemia se aproxima de proeminncias sseas, maiores reas de
tecido so comprometidas.

Factores intrnsecos - gnero, idade, imobilidade, peso, nutrio, medicao


(corticoesteroides, AINES, sedativos, citotxicos), incontinncia, doenas de base
(hemiplegias, hipotenso, problemas respiratrios), infeces.
Factores extrnsecos - presso, frico, deslizamento, humidade, substncias
irritantes.
Preveno avaliao do risco e estado nutricional, preveno da integridade
cutnea, alvio da presso, tratamento de causas subjacentes, interveno educativa.
Estdios:
o Grau I - rea definida de vermelhido persistente.
o Grau II perda parcial da espessura da pele envolvendo derme e epiderme.
o Grau III perda total da espessura da pele envolvendo danos ou necrose do
tecido subcutneo que
pode estender-se at
fscia subjacente.
o Grau IV - Perda total
da espessura da pele
com
destruio
tecidular extensa at
ao msculo, osso ou
estruturas de suporte
(como tendes ou
cpsulas articulares).

Ulceras arteriais ou isquemias so caracterizadas por surgirem em consequncia de deficit de


aporte sanguneo na extremidade afectada, e encontram-se geralmente associadas a uma
doena arterial geralmente crnica. Podem ser causadas tanto por doena progressiva das
artrias com deposio de placas de arteroma nas paredes dos vasos (aterosclerose), quanto

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por desprendimento de um mbolo arterial, ambas as situaes levando isquemia


(sofrimento da nutrio sangunea, com interrupo da circulao) e consequente ulcerao
da pele. Encontra-se igualmente associada diabetes e a acidentes traumaticos. Caracterizamse por:

Dor tipo claudicao e que agrava se o membro ficar em posio elevada.


Cor plida livedo reticularis.
Bordos definidos e regulares.
Exsudado mnimo.
Pele circundante fria e fina.

Ulceras venosas so causadas por uma disfuno nas vlvulas venosas


ou uma bomba muscular da panturrilha inadequada. Em ambos os
casos, o sangue no suficientemente retornado para o corao. Isto
leva a maior presso venosa, que pode causar edema. Alm disso, o
aumento do nvel de fluido entre as clulas pode resultar em morte
celular, levando a lceras. Caracterizam-se por:

Exsudado moderado-elevado.
Margens irregulares.
Cor vermelha escura.
Pele em redor com hiperpigmentao dermatite e
lipodermatoesclerose.
Indolores, normalmente melhoram com elevao da perna e
com compresso.

Edema consiste na acumulao anormal de lquido no


compartimento extra-celular intersticial ou nas cavidades
corporais devido ao aumento da presso hidrosttica,
diminuio da presso coloidosmtica, aumento da
permeabilidade vascular (inflamaes) e diminuio da
drenagem linftica. constitudo de uma soluo aquosa
de sais e protenas do plasma e sua composio varia
conforme a causa do edema. Quando o lquido se
acumula no corpo inteiro diz-se que um edema
generalizado.
Existem quatro tipos de edema:

Edema comum: quase sempre generalizado, e a sua composio baseia-se em gua e


sais.
Linfedema: localizado e formado pela acumulao de linfa. Ocorre quando h
obstruo ou destruio dos canais linfticos. (Ex.: elefantase)
Mixedema: um edema localizado que ocorre em casos de hipotireoidismo, havendo
um acmulo de gua, sais e protenas. Caracteriza-se por ser duro e com um aspecto
de pele opaca.

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Edema idioptico: causa desconhecida. Ocorre geralmente em mulheres e homens


entre 20 a 50 anos que utilizam diurticos e catrticos de forma indiscriminada e
apresentam pouco consumo de sal na sua dieta.

Uma das tcnicas mais comuns para


deteco e classificao do edema a tcnica
do sinal de Godet, que consiste em fazer
forte presso, com o polegar ou indicador,
durante 1 a 2 segundos, na regio maleolar
mdia ou na face anterior da tbia e em
seguida aliviar. Se a pele ficar em depresso
significa que h edema. O sinal de Godet pode
ser classificado em +, ++, +++, ou ++++,
dependendo da profundidade do sinal que
varia de 2mm (+) a 8mm (++++).
As causas associadas ao aparecimento de edemas variam:
Factores Fisiolgicos

Aumento de presso hidrosttica.


Reduo da presso onctica dentro dos vasos sanguneos.
Aumento da presso onctica nos tecidos.
Aumento da permeabilidade da parede do vaso sanguneo.
Obstruo da depurao de fludos pelo sistema linftico.
Reteno de gua e sdio pelo rim.

Factores patolgicos

Cardaca (insuficincia cardaca).


Doena heptica (cirrose).
Circulatrias (hipovolmia).
Linfticas.
Urinrias (insuficincia renal).
Endcrinas (hipotiroidismo).
Sistmicas (desnutrio proteica grave).

Factores medicamentosos

Antidepressivos
Anti-hipertensivos
Esterides
Diurticos
Laxantes

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X. Aparelho Locomotor: Semiologia


O sistema locomotor responsvel pelas funes do movimento, locomoo e deslocamento
dos seres vivos. O conjunto de ossos, msculos e elementos das articulaes compreende a
locomoo na espcie humana.
Funes do Sistema Esqueltico:

Suporte,
Proteco,
Movimento,
Armazenamento e produo de elementos
hematolgicos
o Tendes e ligamentos:
Tendo: insero de msculos nos
ossos
Ligamento: fixam ossos a ossos

Classificao dos ossos: Cada osso pode ser


classificado de acordo com a sua forma:
Longos
Curtos
Achatados (ou chatos)
Irregulares.
Anatomia do osso: Cada osso comprido (ou longo) em crescimento possui 3 componentes
principais

Difise: Forma o corpo do osso e constituda por osso compacto.


Placa epifisria: constituda por cartilagem hialina e localiza-se entre epfise e difise.
Epfise: Forma a extremidade do osso e constituda por osso esponjoso. A superfcie
externa composta por camada de osso compacto e superfcie articular coberta por
cartilagem articular.

Constituio ssea:

Medula ssea: Divide-se em medula amarela e vermelha.


o Medula amarela: Constituda essencialmente por tecido adiposo, encontra-se
na difise dos ossos longos maduros.
o Medula vermelha: Funo da formao de elementos sanguneos, encontra-se
nas epfises dos ossos longos maduros e na epfise e difise dos ossos dos
recm-nascidos.
Peristeo: Composto por duas camadas, a interna e a externa.
o Camada externa: Tecido conjuntivo denso fibroso irregular, que contm vasos
sanguneos e nervos.
o Camada interna: Formada por uma nica camada de osteoblastos e alguns
osteoclastos.

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Fibras perfurantes ou de Sharpey: Penetram o peristeo at parte exterior do osso e


ajudam a fixao de tendes, ligamentos e peristeo ao osso.
Endsteo: formada por uma nica camada de osteoblastos e osteoclastos, que
reveste as cavidades internas dos ossos.

Alteraes fisiolgicas do ciclo de vida

Infncia
o Sistema esqueltico provm de tecido conjuntivo embrionrio para formar
cartilagem. Cartilagem vai calcificando e eventualmente torna-se osso.
o Aumento em comprimento dos ossos longos atravs da proliferao de
cartilagem nas placas de crescimento (epifises).
o Nos ossos pequenos formam ncleos de ossificao que correspondem
calcificao da cartilagem do centro para a periferia.
o Crescimento e ossificao dos diferentes ossos ocorrem numa sequncia
especfica em alturas certas do desenvolvimento.
o Ligamentos so mais resistentes que o osso.
Adolescncia
o Crescimento muito acelerado no estadio de Tanner 3.
o Diminuio de resistncia das epifises.
o Diminuio global da resistncia e flexibilidade sseas.
o Crescimento completo por volta dos 20 anos.
o A densidade e a resistncia ssea continuam a aumentar (pico de massa ssea
por volta dos 35 anos).
Gravidez
o

Aumento dos nveis de hormonas circulantes (aumento


da elasticidade dos ligamentos e cartilagem plvicas
(entre as 12 e as 20 semanas) e aumento da mobilidade
das articulaes plvicas nomeadamente sacroiliacas,
sacrococcigeas e sinfise pbica).
Lordose lombar compensatria ao aumento do tero
(aumento do stress dos ligamentos lombares baixos
causa dor lombar em cerca de 50% das grvidas).
Cibras
gemelares,
coxa
ou
glteos,
mais
frequentemente nocturnas ou despertinas.

Idosos
o Domnio da reabsoro ssea (nas mulheres ps-menopusicas a diminuio
do estrognio aumenta ainda mais a reabsoro ssea e diminui a deposio
de clcio).
o Maior vulnerabilidade dos ossos longos, particularmente nos de carga, e nas
vrtebras
o Proeminncias sseas tornam-se mais salientes.
o Perda de gordura subcutnea.

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o
o
o

Deteriorao das cartilagens articulares (artroses) - mais cedo nas articulaes


de carga.
Diminuio da massa muscular e da elasticidade tendinosa.
Progressiva diminuio dos tempos de reaco, velocidade de movimentos,
agilidade e resistncia.

Abordagem semiolgica - Histria pregressa


Histria Mdica Anterior: traumatismos, cirurgias, doenas crnicas (neoplasias, artrites,
anemias, osteoporose, doenas renais ou neurolgicas), histria de deformidades sseas
antigas.
Histria Familiar: malformaes congnitas da anca ou do p, escolioses, artrites, gota,
doenas genticas (osteogenesis imperfecta, nanismo, raquitismo).
Histria Pessoal: emprego, actividade fsica, capacidades funcionais, uso de ortteses, peso,
altura, estado nutritivo, hbitos alcolicos e tabgicos.

Queixas musculares
o Carcter: limitao da mobilidade, diminuio da fora, cansao fcil,
paralisias, tremores, espasmos, perda de tnus, dor.
o Factores precipitantes: leso, actividade extenuante, movimento sbito,
stress.
o Cronologia:
alteraes
na
frequncia ou carcter dos
episdios, aparecimento sbito ou
insidioso.
o Esforo para tratar: calor, gelo,
repouso, massagens, talas.
o Necessidade de Medicao.
Queixas esquelticas
o Carcter: dificuldade na marcha ou
claudicao,
parestesias
ou
dormncia, sensao de presso,
dor com movimentos, crepitaes,
deformidades
ou
alteraes
contornamos dos membros.
o Eventos associados: leso, fractura
recente, movimentos sbitos,
stress, ps-menopausa.
o Cronologia: alteraes na frequncia ou carcter dos episdios, aparecimento
sbito ou insidioso.
o Esforo para tratar: repouso, talas, tratamentos alternativos.
o Necessidade de Medicao.

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Queixas articulares
o Carcter: rigidez ou limitao da mobilidade, alteraes de tamanho ou
contorno, edema ou rubor, dor constante ou com um movimento particular,
unilateral ou bilateral, interferncia com as AVDs.
o Eventos associados: altura do dia, tempo, actividades especficas, leses.
o Cronologia: alteraes na frequncia ou carcter dos episdios, aparecimento
sbito ou insidioso.
o Esforo para tratar: repouso, perda de peso, fisioterapia, calor, gelo, talas,
ligaduras, canadianas.
o Necessidade de Medicao
Leso Aguda
o Carcter: sensao no momento da leso: click, estalo, sensao de rasgar,
prender, ranger, formigueiro, dormncia, calor ou frio.
o Mecanismo de Leso: trauma directo, indirecto, mudana sbita de direco,
contraco forada, hiperextenso, trauma minor repetido.
o Dor: Localizao, tipo, aparecimento (sbito ou gradual), factores agravantes
de alvio, posio de conforto.
o Edema: Localizao, aparecimento, timing.

Exame Objectivo
Exame Geral
necessrio realizar uma inspeco e palpao, verificando:

Marcha e postura, simetrias/assimetrias, alinhamento do corpo e dos membros


valgo vs varo.
Pele, edemas, massas, descolorao.
Extremidades, comprimento, deformidades, alinhamento, contornos, simetria de
comprimento e posio.
Hipertrofia/atrofia muscular.
ROMs (range of motion)
o Mobilidade activa
o Mobilidade passiva
o Dor
o Limitao da mobilidade
o Espasticidade
o Instabilidades articulares
o Deformidades
o Contracturas
Forca muscular.

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Exame Especifico

Ombros
o Inspeco contorno
o Palpao espao articular
o Mobilidade
Elevao simtrica
Flexo 180
Hiperextenso 50
Rotao interna e externa
90
Fora Muscular
Elevao
Flexo
Abduo
Rotaes
Cotovelos
o Inspeco contorno e ngulo de
carga
o Palpar olecraneo e os cndilos
humerais
o Pronao e Supinao
o
o Mobilidade
Flexo 160
Extenso 180
Prono-supinao 90
Punho e mo
o Inspeco contorno, posio, forma, nmero de dedos
o Palpar todas as articulaes
o Mobilidades
Metacarpofalangica Flexo
90/Hiperextenso 30
Oposio polegar
Punho fechado
Abduo e aduo dos
dedos
Extenso punho 70
Desvio radial (20) e cubital
(55)

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Ancas
o Inspeco simetria e nvel das pregas glteas
o Palpao ancas e pelve
Instabilidade, dor,
crepitaes
o Mobilidades
Flexo 120

Extenso 90
Hiperextenso 30
Aduo 30
Abduo 45
Rotao interna 40
Rotao externa 45

Joelhos
o Inspeco das concavidades
o Palpao espao popliteo e articular
o Mobilidades
Flexo 130
Extenso 0
Fora muscular em extenso e
flexo
Tornozelo e p
o Inspeco em carga e descarga
Contorno, alinhamento, tamanho, arcada plantar, nmero de dedos
o Palpar tendo de aquiles e cada articulao
metatrsica
o Mobilidades
Dorsiflexo 20
Flexo plantar
45
Inverso 30 e
everso 20
Flexo e
extenso dos dedos
Fora Muscular
Dorsiflexo e flexo plantar

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XI. Aparelho Locomotor: Patologia Reumatolgica


Reumatologia
A reumatologia a rea de subespecializao de medicina interna e peditrica que se foca em
patologias do sistema locomotor normalmente dolorosas que afectam articulaes, msculos,
tecido conjuntivo, ossos e tecidos moles adjacentes. Entre as principais patologias
reumatolgicas encontram-se:

Artrite Reumatide
Espondiloartrites seronegativas
o EX.: Espondilite anquilosante, artrite psoritica
Doenas tecido conjuntivo
o Ex.: Lupus Eritematoso Sistmico, Esclerodermia
Fibromialgia
Artrite induzida por deposio de cristais
o Ex.: Gota
Osteoartrite
Doenas sseas
o Ex.: Osteoporose, Pagets
Vasculites Sistmicas
o Ex.: Arterite clulas gigantes, poliarterite
Granulomatose Wegner, Behet

nodosa,

Churg-Strauss,

Artrite Reumatide
A Artrite Reumatide (AR) uma doena reumtica sistmica e a forma mais comum de
artrite. uma doena inflamatria que causa dor, edema (inchao), rigidez e perda de funo
nas articulaes. Caracteriza-se pela uma inflamao de diversas articulaes, podendo atingir
e causar alteraes na cartilagem, osso,
tendes e ligamentos de diversas
articulaes.
A sua patogenia no se encontra totalmente
clara mas pode verificar-se a existncia de
uma susceptibilidade gentica (genes HLADR4 e DR1), ou de um Trigger infeccioso
(activao imunolgica e reactividade
cruzada para as articulaes). Encontra-se
tambm associada ao tabagismo.

Caractersticas:
o Dor, edema e rigidez simtrica das pequenas articulaes das mos e ps
o Rigidez matinal
o Edema sinovial com infiltrado inflamatrio articular
o Artrose progressiva das articulaes afectadas (em menos de 2 anos)
o Osteoporose periarticular
o Perodos de exacerbao e remisso

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Manifestaes extra-articulares
Febre, fadiga, perda de peso, conjuntivite, pericardite, fibrose
pulmonar, anemia.
Factor Reumatide

Tratamento mdico com:


o Tratamento sintomtico AINEs
o Tratamento cirrgico indicado
Reparaes tendinosas
Sinovectomias
Artroplastias
Artrodeses
Prognstico
o Aumento de risco cardiovascular condiciona esperana mdia de vida 10 anos
inferior.

Espondilartrites Seronegativas
Representam um grupo de doenas inter-relacionadas que tem certos aspectos em comum,
como caractersticas epidemiolgicas, patogenticas, clnicas e patolgicas, sendo
caracterizadas pelo envolvimento assimtrico das articulaes, pelo desenvolvimento de
artropatias inflamatrias perifricas e pesquisa de fator reumatide negativo. A inflamao
ocorre tipicamente nos locais de insero tendinosa (entesopatia) e em articulaes
fibrocartilagineas (sacroilite e espondilite). Estas doenas encontram-se em associao
gentica com o gene HLA-B27.

Espondilite Anquilosante
o Doena inflamatria
crnica
das
articulaes
sacroiliacas e da coluna que
levam a fuso ssea.
Adultos jovens
(20-30 anos)
com
maior
incidncia
masculina (1:3)
o Caractersticas:
Dor lombar baixa matutina e sensao de rigidez durante mais de 3
meses
Melhora com exerccio fsico
Perda de lordose lombar
Flexo das ancas e joelhos
Tendinite do Aquiles

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Artrite Psoritica
o Doena inflamatria que ocorre
em associao com a psoriase
(70% aps o aparecimento da
psorase), 25-40 anos, incidncia
igual em homens e mulheres.
o Caractersticas:
Oligoartrite (menos de 4
articulaes) assimtrica
das
articulaes
grandes e articulaes
interfalngicas das mos e dos ps (40%)
Poliartrite simtrica (25%)
Distrofia ungueal
Factor Reumatide negativo
Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
A LES uma doena auto-imune do tecido conjuntivo, de causa desconhecida que pode afectar
qualquer parte do corpo. Assim como ocorre em outras doenas auto-imunes, o sistema
imunolgico ataca as prprias clulas e tecidos do corpo, resultando em inflamao e
dano tecidual. Apresenta pico de incidncia entre 20-40 anos com prevalncia no sexo
feminino (10:1). Encontra-se associado a genticos (HLA-DR2 e DR3) e factores ambientais
(stress oxidativo, infeces e raios UV).
Caractersticas:
o Poliartrite ou poliartralgia
o Fadiga
o Rash cutneo fotossensvel
o Sinais neurolgicos, psicose,
depresso
o Alopecia
o lceras mucosa oral
o Anemia hemoltica
o Glomerulonefrites,
insuficincia renal
o Fibrose pulmonar, pleurisia
o Tromboembolismo
Investigao
laboratorial
e
imagiologia extensa
o Biopsias das leses cutneas ou renais
Tratamento
o Corticoterapia em alta dose
o Injeco intra-articular
Prognstico
o Doena moderada tem bom prognstico com uma sobrevida a 10 anos
superior a 85%

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Fibromialgia
A fibromialgia uma sndroma crnica caracterizada por queixas
dolorosas neuromusculares difusas e pela presena de pontos
dolorosos em regies anatomicamente determinadas. A sua causa
desconhecida caracterizada por dor ubqua, generalizada,
afectando os msculos e os tecidos moles. Normalmente
associada a depresso, dor facial, problemas do sono, fadiga
crnica com um pico de incidncia entre os 30-60 anos e afecta
maioritariamente mulheres (10:1).

Caractersticas:
o Dor (factores neuropsiquitricos com anomalia
central do processamento dos sinais dolorosos)
o Hiperalgesia a presso moderada em mltiplos locais
o
o Fadiga crnica
o Ansiedade, depresso, cefaleias, parestesias

Gota
uma forma de artrite inflamatria associada a hiperuricmia e a deposio de cristais de
cido rico nas articulaes e tecidos moles. provocada pelo aumento da produo do cido
rico (factores genticos, sindrome Lesch-Nyhan,
doenas mielo e linfoproliferativases) ou
diminuio da sua excreo (desidratao,
excesso de alcool, diurticos tiazidicos),
apresentando-se como reaco inflamatria do
tecido sinovial (sinovite) causada pela deposio
dos cristais ricos. Apresenta um pico para os 2040 anos, com uma taxa de prevalncia superior
nos homens de 1:8, e pode apresentar-se como
gota aguda ou crnica.

Caractersticas:
o Gota Aguda
Aparecimento sbito de dor, edema, rubor e calor numa articulao
Bursite, tendinite, ou celulite
o Gota Crnica
Poliartrite devido a degradao cartilagem
Anquilose
Tufos gotosos
lceras da pele (extruso)
Insuficincia renal (nefropatia rica)

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Osteoartrite
a forma mais comum de artrite, e trata-se de uma
doena degenerativa da cartilagem articular e
afecta mos, joelhos, ancas, ps, coluna e o ombro.
especialmente comum em pessoas acima dos 65
anos (80%). E o seu espectro de sintomas varia
desde o assintomtico at uma causa de
morbilidade e limitao funcional. causada por
excesso ou erros de carga mecnica induzido por
diversos factores, nomeadamente obesidade, dano
ocupacional ou profissional, trauma (fracturas
articulares, rupturas de ligamentos, rupturas meniscais) e sequelas de outras doenas (Pagets,
artrite sptica, displasia da anca, doena de Perthes).

Caractersticas:
o Dor
o Rigidez matinal
o Limitaes de movimentos
o Instabilidade
o Limitao Movimentao Passiva/Ativa
o Atrofia muscular
o Sinais inflamatrios
o Deformao
Tratamento
o Educao
Perda de peso
Exerccios de fortalecimento muscular
Fisioterapia e hidroterapia
o Analgesia/AINEs
o Cirurgias
Realinhamento de eixo mecnico (osteotomias) para preveno ou
atraso de progresso
Artroplastias

Osteoporose
uma doena ssea caracterizada por baixa
regenerao e/ou rpida degenerao ssea,
gerando ossos pouco densos e frgeis. de
progresso lenta e normalmente assintomtica,
contudo apresenta morbilidade e mortalidade
associada relevante devido s quedas
(fragilidade)
e
consequentes
fracturas.
Apresenta picos de incidncia para pessoas>50
anos e dez vezes mais comum nas mulheres

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(especialmente ps-menopusicas) que nos homens, sendo que a fractura osteoportica


afecta 30% das mulheres e 12% dos homens.

Caractersticas:
o Perda de altura e cifose (fracturas vertebrais)
o Fracturas do colo do fmur por trauma minor
Anca dolorosa com encurtamento e rotao externa aps queda da
prpria altura
o Dor e deformidades sseas generalizadas
Sequelas de outras fracturas, nomeadamente punho e tornozelo

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XII. Aparelho Locomotor: Patologia Ortopdica


Ortopedia
a especialidade cirrgica responsvel pelo diagnstico e tratamento da patologia do sistema
msculo-esqueltico. Os ortopedistas, mdicos especialistas, lidam com problemas como:
fracturas sseas, leses desportivas, doenas congnitas, tumores do sistema msculoesqueltico, etc.
Fracturas sseas

Perda de continuidade ssea ( cortical, esponjoso, cartilagem)


Diagnstico (Clnico, RX, TC)
Semiologia e sintomatologia
o Dor
Peristeo membrana tecido conjuntivo que envolve o osso
(nocireceptores)
Edema dos tecidos moles adjacentes (hematoma)
Espasmos musculares
Mobilidade
o Deformidade
Encurtamento
Angulao
Rotao
Procedncia cutnea
o Ferida/Exposio

Classificao de fracturas

Causas
o Traumtica
Quedas, acidentes de viao, agresses
o Patolgica (Fractura Patolgica)
Traumatismo de baixa intensidade (fractura desproporcional ao
traumatismo ou mesmo ausncia de traumatismo
Condies metablicas que diminuem a resistncia ssea
Osteoporose, metstases sseas, osteognese imperfecta
Localizao Anatmica
o Membro
o Lado
o Intra ou Extra-Articular
o Ossos Longos
Epifise
Metfise
Difise
Proximal ou Distal

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Tipo
o
o
o
o
o
Forma
o

Fechada/Exposta
Completa/Incompleta
Compresso/Impaco
N de Fragmentos/Cominuo
Associada a luxao articular
Linear

o Transversal
o Oblqua
o Espiral
o Avulso
Classificaes de Neer, Weber, e AO (Sistema
Internacional)

Ortopedia e Traumatologia

Ombro e brao
o Fractura da clavcula
Frequente em homens novos
Queda directa sob o ombro ou brao estendido
Protuso visvel na linha calvicular possvel ruptura da pele
Avaliar impacto do traumatismo
Grande maioria tratamento conservador
o Luxao do ombro
Traumatismo agudo
Doente aflito e imvel
Pode ser anterior (95%) ou posterior
Raramente associado a fracturas (tratamento cirrgico)
Maioria tratamento conservador (reduo fechada)
o Fractura do mero
mero o osso com maior tolerncia deformidade
Tratamento conservador gold-standard

Excepto: Fracturas intra-articulares e fracturas transversais da


difise.
o Sndrome da coifa dos rotadores
Ruptura da coifa
Normalmente leso degenerativa
Suspenso braquial e AINE
Fisioterapia
Cirurgia
Periartrite calcificada

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Cotovelo e Antebrao
o Luxao do cotovelo
Posterior (mais frequente)
Queda sob a mo com o cotovelo em flexo
Deformidade evidente
Olecraneo proeminente (lux posterior)
Frequente associao com fracturas
Estado neurovascular
Tratamento conservador (reduo fechada)
Cirrgico se fractura associada
o Fractura do antebrao
Frequentemente resultado de trauma directo
Pouco frequentes em adultos
Risco de sndrome compartimental
Tratamento cirrgico no adulto
o Fractura de Colles
Frequente em mulheres ps-menopausicas
Fractura osteoportica
Traumatismo de baixa energia
Deformidade em garfo
Reduo fechada
Imobilizao gessada
Fixao com fios percutneos
o Epicondilite lateral
Inflamao crnica e degenerao/ruptura da insero das fibras do
tendo extensor comum dos dedos ao nvel do epicndilo
Trauma minor de repetio
Dor palpao e extenso do punho contra-resistncia
Flexo/Extenso do cotovelo normais
Medicamentao: AINEs, Fisioterapia, Injeco local de corticide
(infiltrao).
Punho e mo
o Fractura do escafide
Fractura mais frequente do carpo
Queda sob a mo com punho em hiperextenso
Predominncia masculina
Dor palpao da tabaqueira anatmica
Tratamento conservador (Imobilizao gessada 6 a 8 semanas)
o Fractura dos Metacarpos
50% de todas as fracturas da mo
Maioria cabea do 5 meta (fractura do pugilista)
Afundamento do n do 5 dedo
Tratamento conservador
Sem repercusso funcional

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Sndrome do tnel crpico


Compresso do nervo
mediano
na
sua
passagem pelo ligamento
anelar do carpo
Mais
frequente
em
mulheres de meia-idade
Electromiografia
Dor e parestesia de
distribuio mediana (1,
2, 3 dedos + metade
radial do 4 dedo)
Atrofia tenar
Tratamento conservador
Repouso
Tala de imobilizao do punho
Infiltrao (mx 3 vezes)
Tratamento Cirrgico
Libertao do ligamento
Descompresso do nervo
o Contractura de Dupuytran
Fibrose progressiva indolor da fscia digital palmar
Hipertrofia nodular
Contractura em flexo
Mais comum em homens
Factores de risco
Alcoolismo
Tabagismo
Med. Antiepilptica
DM
HIV
Histria Familiar
Anca e Joelho
o Fractura do colo do fmur
Fractura osteoportica em idosos
Fractura de alto impacto em jovens
Intra ou extracapsular
Tratamento cirrgico sempre que possvel
Reduo e fixao (se baixo risco de necrose)
Artroplastia da anca (se alto risco de necrose)
Morbilidade e Mortalidade elevadas
o Leses ligamentares do joelho
Traumatismos indirectos do joelho
Entorses, torses

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Traumatismo directo (menos frequente)


Lateral ou medial
Instabilidade correspondente leso
Ligamento colateral externo (instabilidade externa em stress
varo)
Ligamento colateral interno (instabilidade interna em stress
valgo)
Ligamento cruzado anterior (instabilidade anterior)
Ligamento cruzado posterior (instabilidade posterior)

Tornozelo e p
o Entorse do tornozelo
Leso ligamentar causada por inverso ou everso extremas
Mais frequente lado externo (inverso)
Dor, edema, hematoma
Descarga com canadianas
Elevao do membro
Gelo
At 6 semanas
Evitar entorses repetidos (Leso crnica)
o Fracturas malelolares e trsicas
Fracturas maleolares
Classificao Weber - orienta tratamento
Tratamento cirrgico com bons resultados
Fracturas do calcneo
Queda em altura
Pensar em leses associadas (coluna, colo do fmur)
Risco de compromisso vascular, necrose da pele
Fractura do 5 metatarso
Fractura do caminhante (fractura de stress)
Tratamento conservador
o Hallux Varus (joanete)
Angulao lateral e rotao do hallux
Desvio medial do 1 metatarso (metatarsus primus varus)
Mais frequente em mulheres a partir da 5 dcada
Determinao gentica
Dor crnica grave em doentes que usam calado apertado ou
inapropriado
Associado a outras leses do antep (dedos em garra)
Tratamento passa por alteraes calado
Cirurgia
Osteotomias de realinhamento

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Escoliose
o Desvio lateral da coluna
o Deformidade rotacional (tridimensional)
o Causas:
Congnitas
Idiopticas
Neuropticas
Degenerativas
o Indolor
o Tratamento conservador
Coletes podem atrasar progresso da curva
o Tratamento cirrgico
Curvas pequenas (esttico)
Curvas grandes (limitao da funo cardiorrespiratria)

Ortopedia Peditrica: Displasia da Anca


o
o
o
o

Patologia congnita relativamente comum


Incidncia ancas instveis nascena 5-20/1000 com predominncia
feminina (8:1) e anca esquerda (4:1)
Bilateral em 10-30%
Factores de risco
Genticos mulheres, histria familiar, deformidades congnitas
concomitantes
Perinatais apresentao plvica, multiparidade, bebs grandes,
prematuros, 1 filho
tnicos esquims
Exames
Assimetria
dos
membros
inferiores e pregas cutneas
Limitao da abduo da anca
Sinais de Ortolani e Barlow
Ecografia
RX (aps os seis meses)
Tratamento
Prognstico melhor quanto mais
cedo o diagnstico e tratamento
Tratamento conservador com
tala de Pavlik
Tratamento cirrgico - Casos graves, apresentao ou diagnstico
tardio tratamento de sequelas

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Ortopedia Peditrica: P Boto (Talipes Equinovarus Congnito)


o

Deformidade congnita com atrofia


do desenvolvimento dos tecidos
moles posteriores e internos da perna.
Equino do p
Aduto e Supino do antep
Varo do retrop
Factores de risco
Genticos histria familiar e
outras deformidades
congnita s concomitantes
Perinatal hbitos alcolicos, tabgicos ou toxicmanos da me
Tratamento:
Conservador se diagnstico precoce (<3 meses) Mtodo de Ponseti
bom prognstico
Cirrgico de diagnstico tardio, recidivas ou para tratamento de
sequelas

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XIII. Diabetes
Grupo de doenas do foro metablico caracterizadas por hiperglicemia resultante de dfice de
produo ou dfice da aco da insulina ou ambas. Trata-se de uma doena crnica,
caracterizada por nveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia), nveis insuficientes de
glicose nas clulas e eliminao da glicose em excesso no sangue pela urina (glicosria).
Apresenta potencial mortalidade, especialmente em episdios agudos, que devem ser tratados
como emergncia mdica.
Tipos

Tipo 1(5-10%)

Tipo 2 (90%)

Insulino- dependente
Criancas e jovens
adultos
Auto-imune

Geralmente nao insulino-dependente


>40 anos com resistencia insulina
Doenca progressiva (cansao, poliria,
polidpsia, polifagia);
Perda ponderal;
Diagnstico - Anlises de Rotina

Pncreas endcrino Ilhus de Langerhans, Insulina, Glucagon


Os Ilhus de Langerhans encontram-se localizados no pncreas, onde so vistos como grupos
arredondados de clulas, incrustadas no tecido pancretico endcrino. E podem ser divididas
em quatro tipos de clulas especficas de acordo com a hormona que produzem:

Clulas alfa (15-18%) produzem glucagon. Em humanos, estas clulas possuem


grnulos de forma regular contendo um centro denso cercado por uma regio clara
sob a membrana.
Clulas beta (75-80%) produzem insulina. As clulas Beta possuem grnulos
irregulares com um centro formado de cristais irregulares de insulina complexados
com zinco.
Clulas delta (2-10%) sintetizam somatostatina.
Clulas PP contm um polipeptdeo pancretico.

A insulina uma hormona polipeptdica com 2 cadeias de aminocidos, a cadeia A com 21 AA


e a cadeia B com 30 AA ligadas por pontes dissulfito. responsvel pela reduo da glicemia,
ao promover a entrada de glicose nas clulas. Esta tambm essencial no consumo
de carbohidratos, na sntese de protenas e no armazenamento de lipdios.
Funes da insulina:

A nica hormona que reduz a glicmia srica

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Promove a entrada da glicose nas clulas


Estimula as clulas a metabolizar a glicose
Promove o armazenamento de gordura inibe a liplise
Promove o armazenamento de glicognio
Inibe a neoglicognese
Aumenta a sntese proteica

O glucagon ou glicagina um polipeptdeo hormonal produzido no pncreas e tambm nas


clulas
espalhadas
pelo
tracto
gastrointestinal.

muito
importante
no metabolismo dos hidratos de carbono, j que provoca o aumento da glicemia,
contrapondo-se aos efeitos da insulina.

A sua produo inibida pela glicose


Estimula a degradao do glicognio
Estimula a neoglicognese
Estimula a liplise
Diminui a sntese proteica

Catecolaminas, Glucocorticides e GH
As catecolaminas Noradrenalina (norepinefrina), Adrenalina (Epinefrina) e Dopamina so
importantes neurotransmissores e so formadas e secretadas pelo SNC e pela glndula suprarenal.

Adrenalina e noradrenalina inibem a secreo de insulina


Diminuem os movimentos de glicose para as clulas
Estimulam a gliclise
Mobilizam cidos gordos

Os glucocorticides so produzidos nas glndulas supra-renais, especificamente no crtex.


Fisiologicamente tambm participam em vrias regulaes metablicas, como no metabolismo
da glucose e dos lpidos.

Estimulam a neoglucognese
Diminuem a entrada de glicose nas clulas
So produzidos em reaco a: hipoglicmia, infeco (param processos inflamatrios),
dor, trauma e ansiedade

A hormona do crescimento, GH, uma protena sintetizada e secretada pela glndula hipfise
anterior. Este hormnio estimula o crescimento e a reproduo celulares.

Antagoniza a insulina
Estimula a sntese proteica
Estimula a liplise
Diminui a entrada e o metabolismo da glicose nas clulas
A sua secreo inibida pela insulina e pela glicose

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A sua sntese estimulada pelo jejum, pelo exerccio fsico extremo, pelo trauma e
pela febre.

Resistncia Insulina
A resistncia insulina causada por uma concentrao persistentemente elevada da insulina
na corrente sangunea, durante um perodo de tempo prolongado, originando eventualmente
perda de sensibilidade membranar insulina por parte das clulas. Entre os efeitos da
resistncia insulina contam-se: hipertenso arterial, dislipidemia (aumento das LDL,
diminuio das HDL e aumento dos triglicridos), obesidade e aterognese.
Existem factores predisponentes para a susceptibilidade resistncia:

Hereditariedade
Obesidade
Doenas do pncreas (e.g.: pancreatite crnica)
Tumores da hipfise
Tumores da supra-renal
Medicao com hormona de crescimento e corticides

Em associao, encontram-se em risco acrescido de vir a desenvolver Diabetes pessoas com:

Excesso de peso (IMC25) e Obesidade (IMC30)


Obesidade central ou visceral, H 94 cm e M 80 cm de permetro abdominal
Idade 45 anos se europeus e 35 anos se de outra origem/regio do mundo
Vida sedentria, definida pela pratica de actividade fsica em menos de 30 minutos
por dia
Historia familiar de diabetes, em primeiro grau
Diabetes gestacional previa
Existncia de outras condies habitualmente associadas a diabetes tipo 2 como a
hipertenso arterial ou a dislipidemia
Anomalia da glicemia em jejum e tolerncia diminuda a glicose, previas;
Consumo de frmacos que predisponha a diabetes.
Sndrome metablica

Associadas sintomatologia diabtica (I e II), encontram-se:

Poliria
Polidipsia
Polifagia
Sede
Perda de peso
Fadiga
Desidratao

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Complicaes diabticas:

Microvasculares
o Retinopatia
Maculopatia
Cataratas
o Nefropatia
o Neuropatia
o Disautonomia
lcera de p
Hipotenso postural
Diarreia
Disfuno erctil
Macrovascular
o Doena coronria
Angina
Enfarte do miocrdio
Insuficincia cardaca
o Cerebrovascular
Acidente isqumico transitrio
AVC
o Doena vascular perifrica
Claudicao intermitente
Mal perfurante plantar

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XIV. Obesidade e Caquexia


Obesidade
A obesidade define-se como uma acumulao exagerada de gorduras nos depsitos do tecido
adiposo do organismo, que devido a um aumento do nmero de adipcitos ou por um
aumento do seu tamanho, o que corresponder a um aumento de peso corporal. Assim, a
maneira mais simples de determinar o possvel excesso de tecido gordo de uma pessoa
medir o seu peso corporal e confrontar o resultado com o peso que hipoteticamente deveria
ter segundo parmetros como idade, sexo e altura. Segundo este critrio, indica-se excesso de
peso quando o peso de um indivduo supera em 10% o seu peso corporal ideal e de obesidade
quando o excesso superior a 15%.
Nvel de Risco
Metablico
Aumentado

Masculino

Feminino

94

80

Muito Aumentado

102

88

Fisiopatologia da obesidade
Desequilbrio entre aporte calrico e consumo energtico:

Excesso de ingesto alimentar


Dfice de actividade fsica

IMC calculado atravs da frmula:


Peso(Kg)/Altura2(cm)

No mecanismo causal da obesidade h que ter em conta o conceito de balano energtico: a


diferena entre a energia que o organismo obtm a partir do metabolismo dos nutrientes
contidos nos alimentos consumidos e a que gasta para a manuteno das funes vitais, o
calor corporal e o trabalho muscular. Se o balano
energtico for positivo, verifica-se hipertrofia dos
adipcitos do organismo, fundamentalmente no tecido
subcutneo e em volta das vsceras internas. Pode
verificar-se tambm, obesidade devido a aco humoral
(hormonas e citoquininas) e devido a alteraes
genticas.
Na obesidade verificam-se alteraes o equilbrio da
Grelina/Leptina .

A Leptina uma hormona produzida pelas clulas adiposas e a sua expresso e


controlada por diversas substncias, como a insulina, os glucocorticides e as
citocinas pr-inflamatrias. A aco da Leptina no hipotlamo reduz a ingesto
alimentar, aumenta o gasto energtico e regula a funo neuro endcrina e o
metabolismo da glicose e de gorduras.
A Grelina uma hormona peptdica produzida essencialmente pelo estomago,
pelas clulas y do pncreas e pelo hipotlamo. Quando se verifica esvaziamento
gstrico, a secreo de Grelina aumenta produzindo uma sensao de fome. Nos

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obesos, a secreo de Grelina no superior ao normal, mas verifica-se que estes


apresentam sensibilidade acrescida.
Repercusses associadas obesidade

Osteoarticular - susceptibiliza-se devido sobrecarga de peso - o aparelho locomotor


no est adaptado para suportar peso exagerado. A principal consequncia um
desgaste excessivo das cartilagens articulares (artrose).
Cardiovascular esforo para proporcionar uma irrigao sangunea adequada,
chegando a produzir um certo grau de insuficincia cardaca. A obesidade costuma
fazer-se acompanhar de hipertenso arterial e favorece o desenvolvimento da
aterosclerose, factores envolvidos na gnese de perturbaes, tais como a doena
coronria (angina de peito, enfarte do miocrdio) ou acidentes vasculares cerebrais.
Respiratrio - esforo para fornecer todo o oxignio que uma massa corporal
excessiva requer, dificuldade nos movimentos dos msculos respiratrios, em especial
do diafragma, acabando por ficar obstrudos perante uma grande acumulao de
gordura no abdmen. habitual um certo grau de dificuldade na ventilao pulmonar
e que exista predisposio para o padecimento de patologias broncopulmonares.
Digestivo - contnua ingesto excessiva de alimentos provoca esforo gstrico e,
embora tenha uma grande capacidade de adaptao, nem sempre tolerado.
Digestes difceis e problemas estomacais aumentados, bem como uma maior
incidncia de clculos biliares, doenas hepticas, casos de pancreatite e perturbaes
intestinais.
Endcrino e metablico - provoca ou aumentar o risco de diabetes, alteraes nos
lpidos sanguneos, gota e sndrome plurimetablico.
mbito psicolgico: a questo esttica provoca conflitos emocionais que diminuem a
auto-estima e acaba por ter uma repercusso negativa nas relaes sociais.

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Caquexia
Caquexia um sndrome complexo e multifactorial
caracterizado
pela perda
de
peso,
atrofia
muscular, fadiga, fraqueza e perda
de
apetite por
algum que no est a tentar perder peso. A perda
manifesta-se essencialmente a nvel muscular podendo
haver ou no, perda de tecido adiposo. Os sintomas
assemelham-se aos da desnutrio, mas no pode ser a
condio do paciente no pode ser reposta com
alimentao. A caquexia manifesta-se principalmente
associada a doenas oncolgicas terminais, insuficincia
cardaca congestiva, HIV e tambm uma condio
natural geritrica (em moderao). Na caquexia
oncolgica, verifica-se a perda precoce de msculo esqueltico em relao a outros tipos de
caquexia.

Critrios de diagnstico
o Major
Perda de 5% do peso em um ano (ou em perodo mais curto) (ou IMC
< 20 kg/m2) (exclui edema).
o Minor ( 3 presentes)
Anorexia
Astenia
Baixa forca muscular
Baixa massa magra
Alteraes bioqumicas (1 presente):
Aumento dos marcadores inflamatrios (exp. PCR, IL-6)
Anemia
Hipoalbuminemia

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XV. Doenas Endcrinas Mais Frequentes


O sistema endcrino constitudo por
diversas glndulas que se encarregam
da elaborao de hormonas que,
impulsionadas directamente para o
sangue em quantidades muito
reduzidas, controlam inmeras funes
do organismo. Algumas hormonas
exercem o seu efeito sobre alguns
rgos ou tecidos especficos, ao
acelerarem
ou
ao
inibirem
determinadas reaces, enquanto
outras fazem o mesmo em relao a
todo o organismo, regulando o
metabolismo e o crescimento corporal,
entre outros.
Reviso anatmica e fisiolgica

Hipotlamo - uma regio do encfalo, localizado sob o tlamo, tendo como funo
regular determinados processos metablicos e outras actividades autnomas. O
hipotlamo liga o sistema nervoso ao sistema endcrino (neuro-hormonas), sendo
necessrio para o controlo da secreo de hormonas da hipfise. Produz hormonas
libertadoras de tirotrofina (TRH), de gonadotrofina (GnRH), da hormona do
crescimento (GH) e de corticotrofina (CRH) e as hormonas Somatostatina e Dopamina.
Hipfise - ou pituitria um pequeno rgo ovide, localizado na base do crebro
muito prximo do quiasma ptico e dos seios cavernosos e une-se ao hipotlamo
atravs do infundbulo hipofisrio. formada por dois componentes morfolgica e
funcionalmente distintos: o lobo anterior (adeno-hipfise) e o lobo superior (neurohipfise). A adeno-hipfise produz a hormona do crescimento (GH), Prolactina (PRL),
hormona adrenocorticotrfico (ACTH, corticotrofina), hormona estimulante da
tiride (TSH, tirotrofina), hormona folculo-estimulante (FSH, uma gonadotrofina) e
hormona luteinizante (LH, uma gonadotrofina) e a neuro-hipfise produz Ocitocina,
Arginina vasopressina (AVP; tambm ADH, hormona antidiurtico) e Lipotropina.
Tiride - estrutura composta por dois lbulos, localizada no pescoo (frente
traqueia) e produz principalmente Tiroxina (T4) e Triiodotironina (T3), que regulam a
taxa metablica e afectam o aumento e a taxa funcional de muitos outros sistemas do
corpo. a responsvel, tambm pela produo da Calcitonina.
Paratiride - quatro glndulas endcrinas que se situam posteriormente
glndula tiride. Produz hormona paratireide(PTH).
Glndula pineal ou epfise, uma glndula pequena, em forma de pinha situada
entre os colculos superiores e a base do crebro. Produz Dimetiltriptamina e
Melatonina.

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Supra-renais glndulas envolvidas por uma cpsula fibrosa e situadas na poro


superior dos rins. A supra-renal direita tem um formato triangular, enquanto a
esquerda tem a forma de meia-lua e encontram-se divididas em crtex e medula, e
cada uma dessas partes segrega hormonas. O crtex produz corticosterides, e a
medula catecolaminas. Ao todo, as supra-renais produzem no crtex Glucocorticoides
(cortisol), Mineralocorticoides (aldosterona) e Andrgenos (testosterona e DHEA) e na
medula Adrenalina (epinefrina) e Noradrenalina (norepinefrina).
Pncreas Endcrino Nas Ilhotas de Langerhans so produzidas Insulina e Amilina,
Glicagina, Somatostatina nas clulas , e respectivamente.
Testculos/ovrios nas gnadas so produzidas testosterona e androsterona no
homem e estrognio (estradiol) e progesterona.

Acromegalia e Gigantismo
A acromegalia (denomina-se gigantismo quando aparece na infncia) definida como um
crescimento descompassado causado por um excesso de secreo da GH e de IGF-1 (insuline
growth factor) e encontra-se quase sempre associada a um tumor benigno hipofisrio
(adenoma). A GH tem como funes estimular um factor
IGF-I e este provoca o crescimento tecidual e liplise,
promove o aumento da gliconeognese no fgado e
aumento da glicose heptica e posteriormente, da glicose
srica, o que ir estimular a secreo de insulina
pelas clulas dos ilhus de Langerhans. Porm, a GH
promove aumento da resistncia insulina. Dessa forma,
o organismo produz insulina mas essa no consegue
actuar dada a resistncia criada pela GH (diabetes
mellitus tipo 2).

Caractersticas:
o Efeito compressivo promovido pelo adenoma:
Cefaleia e distrbios visuais.
Hemianopsia bitemporal.
Paralisia de pares cranianos.
o Deficincia de secreo de outras hormonas hipofisrias:
Letargia e fraqueza.
Perda de lbido e infertilidade.
Amenorreia e hipotireoidismo.
Galactorreia.
o Consequentes da exposio aumentada a GH:
Desfigurao facial (prognatismo).
Aumento de mos e ps (O seu volume contrasta particularmente
com o do brao, que se conserva normal).
Aumento desproporcionado do volume do trax, do nariz e dos
genitais.
Cifose gerando dor e incapacitao.
Parestesias e fraquezas muscular.

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Aumento da rea cardaca com insuficincia cardaca e hipertenso


arterial sistmica.
Apneia do sono, por aumento de partes moles e macroglossia.
Intolerncia glicose (25 % desenvolve Diabetes).

Hipo e Hipertiroidismo
Hipotiroidismo refere-se
a
uma
deficincia
hormonal de T3 e T4. H vrias causas distintas,
sendo que a mais comum a inflamao da tireide,
que danifica as clulas ou Tiroidite de Hashimoto
(auto-imune) provoca diminuio gradual do tamanho
da glndula. Outra causa comum a terapia com
radiao na regio do pescoo que pode provocar
danos s clulas glandulares. A carncia de iodo na
dieta tambm pode ser causal para hipotiroidismo,
assim como determinantes genticos (Sndrome de
Down).

Caractersticas:
o Fadiga e depresso.
o Ganho de peso.
o Sensibilidade ao frio e sonolncia excessiva.
o Cabelo seco e grosso.
o Pele seca e frgil.
o Obstipao.
o Caibra muscular.
o Aumento dos nveis de colesterol.
o Letargia.
o Edema inferior.
o Diminuio da libido e ciclos menstruais anormais.

Hipertiroidismo diferencia-se do hipotiroidismo j que neste se verifica um aumento da


produo de T3 e T4 num perodo curto (agudo) ou prolongado (crnico). Verificam-se vrias
causas para o aparecimento de hipertiroidismo, nomeadamente: Ingesto excessiva de iodo,
Doena de Graves (auto-imune com destruio imunolgica de tecidos), inflamao da
tireide (e.g.: tireoidite ps-parto), tumores no-cancergenos da tireide ou da glndula
pituitria, subredosagem de hormonas da tireide e tumores nos testculos ou ovrios.

Caractersticas:
o Perda de peso repentina.
o Taquicardia.
o Aumento no apetite.
o Ansiedade, irritabilidade e nervosismo.
o Tremor nas mos e nos dedos.

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o
o
o
o
o
o
o
o
o

Sudorese.
Mudanas na menstruao.
Intolerncia ao calor.
Mudanas no funcionamento do intestino, com evacuaes frequentes.
Bcio ou ndulos na tireide.
Fadiga e fraqueza muscular.
Dificuldade para dormir.
Afilamento da pele.
Cabelo quebradio, alopecia.

Doena de Addison
Tambm denominada Hipocortisolismo ou insuficincia crtico-supra-renal caracteriza-se pela
produo insuficiente de hormonas corticoesterides pelas glndulas supra-renais, e
verificada, por vezes, tambm uma diminuio na produo de aldosterona. Actualmente a
causa mais comum a adrenalite auto-imune, sendo que tambm pode ser causada por
metstases (carcinoma do pulmo e da mama), hemorragias, uso de anticoagulantes e
infeces (HIV, tuberculose, fngicas).

Caractersticas:
o Hipotenso ortosttica.
o Cansao crnico e vertigens
o Fraqueza muscular, artralgia e mialgia
o Hipertermia
o Anorexia, nusea e vmitos.
o Diarreia.
o Sudorese e cefaleias.
o Depresso, ansiedade e mudanas de
humor.
o Hipoglicemia, Tetania devido ao
excesso de fosfato.
o Ciclo menstrual torna-se irregular ou ausente.
o Paralisia das extremidades devido ao excesso de potssio.
o Eosinofilia.
o Poliria e consequente desejo por sal e alimentos salgados.
o Deficit de ateno e confuso mental.
o Hiperpigmentao cutnea (pele e lbios) causada pela elevao das
concentraes plasmticas de ACTH (adrenocorticotrfico), que apresenta
afinidade pelo receptor MC1 na pele, nas reas expostas ao sol, com melasma
suprarrenal (escurecimento) nos pontos de frico, dobras cutneas, linhas
das palmas das mos, genitlia, cicatrizes recentes e em torno dos lbios.

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Sndrome de Cushing
Hipercortisolismo ou hperadrenocorticismo causada por
nveis elevados de glucocorticides no sangue,
nomeadamente de cortisol. Quando o mecanismo de
regulao e produo hormonal falha, provocando um
estmulo exagerado, o tecido do crtex supra-renal dilatase, levando a um aumento considervel da produo
hormonal. Geralmente, este processo provocado pelo
desenvolvimento de um tumor da hipfise produtor de
adrenocorticotropina (ACTH), hormona responsvel pela
estimulao do crtex supra-renal, aumentando a produo
de cortisol.

Caractersticas (mnemnica CUSHING):


o Cicatrizes roxas na face ou abdmen, colagnio fragilizado, risco de clculos
renais e crescimento desacelerado.
o Urina com cortisol livre e com nveis elevados de glucose.
o Sensibilidade acrescida de pele e ossos, fragilizados e com cicatrizao lenta.
o Hipertenso, hiperglicemia e hipercortisolismo.
o Imunidade inibida, irregularidade no ciclo menstrual ou Impotncia.
o Neuroses (depresso e ansiedade) e neoplasias (endgeno).
o Gordura excessiva na face, pescoo, barriga e costas.

Hiperaldesteronismo
uma condio mdica onde se verifica um excesso de aldosterona produzida pelas glndulas
suprarrenais. A aldosterona participa no equilbrio dos minerais e dos lquidos do organismo,
favorecendo a reabsoro de sdio e a eliminao de potssio pela urina, o que provoca um
aumento da reteno dos lquidos no
organismo e, consequentemente, um
aumento da presso arterial. Em condies
normais, perante a descida da presso
arterial, o rim segrega renina, uma hormona
que favorece a transformao de
angiotensinognio em angiotensina I, que
imediatamente se converte em angiotensina
II, actuando sobre a zona glomerular do
crtex supra-renal e estimulando a
produo e libertao de aldosterona. Por
outro lado, os efeitos da aldosterona
provocam uma descida da presso arterial, o que diminui a produo de renina.

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Caractersticas:
o Hiperaldosteronismo primrio - costuma ser provocado pelo desenvolvimento
de um tumor no crtex supra-renal, produzindo aldosterona que escapa ao
normal mecanismo de controlo.
o hiperaldosteronismo secundrio - a causa uma alterao no mecanismo que
controla a produo de aldosterona, nomeadamente um aumento da
produo renal de renina.
o Hipertenso arterial: cefaleias, palpitaes, nuseas e tonturas, insuficincia
cardaca e AVC.
o Baixa concentrao de potssio: alteraes de ordem neurolgica como
formigueiro, debilidade muscular e paralisia.

Regulao da Calcmia e Osteoporose


As hormonas que tm um papel essencial na regulao do clcio so a hormona paratiroideia
(PTH) e o calcitriol (ou 1,25-diidroxicolecalciferol - forma activa da vitamina D), que aumentam
a calcmia, e a calcitonina, que diminui a calcmia. A PTH uma hormona proteica que
formada nas clulas principais das glndulas paratirides e no est regulada pelo eixo
hipotlamo-hipfise. Fica armazenada nas clulas da paratiride e libertada quando a
calcmia diminui. Provoca reabsoro ssea e aumenta a reabsoro de clcio pelo rim (tubo
distal) e aumentando a sntese de calcitrol. O calcitriol diminui a sntese de PTH, aumenta a
reabsoro ssea, aumenta absoro de
clcio nos intestinos e ainda aumenta a
reabsoro renal de clcio e fosfato. A
calcitonina uma hormona proteica
produzida nas clulas parafoliculares ou
clulas C da tiride Tem um efeito
regulador da hipercalcmia que passa pela
diminuio da reabsoro ssea, aumento
da fixao de clcio nos ossos e aumento
da excreo de clcio nos rins e intestinos,
e apesar de nas crianas apresentar efeitos
pronunciados
devido

rpida
remodelao ssea, no se encontra com
tanta expresso em adultos.
Qualquer factor que interfira no mecanismo de remodelao ssea alterando o equilbrio
entre a reabsoro e a formao, resultando em perda ssea, est implicado na etiologia e
fisiopatologia da osteoporose. Situaes como a deficincia de estrognio, mais relevante nas
mulheres ps-menopausa podem causar Osteoporose, sendo que o estrgeno apontado
como inibidor da reabsoro e estimulador da formao ssea (receptores de estrgeno foram
identificados nas clulas osteoclasto-progenitoras e osteclasto-multinucleada). Outra causa a
insuficincia de vitamina D, que provoca elevao das concentraes do PTH circulantes,
traduzindo-se num hiperparatireoidismo secundrio e consequente perda de massa ssea.

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III.

Glossrio

Presso Onctica tambm designada presso osmtica coloidal a presso osmtica


gerada pelas protenas plasmticas, especialmente pela albumina e pelas globulinas.
Hipovolmia - estado de diminuio do volume sanguneo, mais especificamente do volume
de plasma sanguneo.
Escala de Tanner - escala para determinao das fases do desenvolvimento sexual na infncia
e puberdade, baseada em 3 itens: Plos pbicos (P), Mamas (M) e Genitais masculinos (G)
que posteriormente se subdividem cada um em 5 fases.
Valgo malformao que consiste no aproximamento dos joelhos e afastamento dos ps,
caracterizando-se pela angulao medial do joelho e desvio longitudinal do eixo da tibia e do
fmur para fora.
Varo malformao que consiste no arqueamento das pernas, promovendo a projeco dos
joelhos para fora da linha mdia do corpo.
Factor Reumatide - representa um conjunto de anticorpos anti-imunoglobulina - IgG, da
classe IgM.
Sinovectomias remoo da membrana sinovial.
Artroplastia substituio de uma articulao comprometida.
Artrodeses - fuso ssea de qualquer articulao do corpo, destituindo-a de mobilidade.
Anquilose - rigidez de uma articulao, resultado de uma leso ou doena. A rigidez pode ser
completa ou parcial e pode ser devida a uma inflamao das estruturas musculares ou
tendinosas fora da articulao ou dos tecidos da prpria articulao.
Deslipidemia - distrbio nos nveis de lipdios e/ou lipoprotenas no sangue.
Claudicao intermitente - sensao dolorosa nas pernas que se torna presente durante os
exerccios ou caminhar.
Hemianopsia - perda parcial ou completa da viso em uma das metades do campo visual de
um ou ambos olhos.
Amenorreia ausncia de menstruao no perodo previsto.
Galactorreia - produo de leite fora do perodo ps-parto ou de lactao, ou em homens.
Prognatismo - proeminncia dos dentes em relao ao plano da face.
Macroglossia - crescimento anormal da lngua, fazendo com que esta alcance um tamanho
maior do que a cavidade bucal.

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XVI. Tumores Ginecolgicos


possvel identificar as estruturas pertencentes ao aparelho genital feminino em dois grupos
de rgos: os externos, directamente ligados ao exterior, e os internos, localizados no interior
da cavidade plvica.

Os rgos genitais externos so essencialmente os elementos que formam a vulva,


embora tambm se possa incluir a abertura vaginal neste grupo, e so
correspondentes s estruturas que participam na cpula.
Os rgos genitais internos compreendem:
o Ovrios - constituem as gnadas femininas, nas quais os vulos so formados
e as hormonas sexuais femininas so produzidas.
o Trompas de Falpio - constitudas por vrias partes: uma poro intramural,
de aproximadamente 1 cm de comprimento, includa na espessura do septo
uterino, e uma poro que fica no exterior do tero e se prolonga at ao
ovrio, includa na prega do peritoneu denominada ligamento largo. A parte
mais prxima do tero,
denomina-se istmo, enquanto
a seguinte poro ( 5cm),
designa-se ampola. Por fim, a
ltima poro denomina-se
infundbulo ou pavilho, com
uma forma de cone com
extremidades irregulares e
prolongamentos
denominados fmbrias, que se
encontram sobre o ovrio.
o tero - rgo oco no interior
do qual se desenvolve o embrio aps a fecundao. O interior da cavidade
uterina encontra-se revestido por uma camada mucosa de tecido epitelial,
composta por inmeras glndulas, denominada endomtrio, cujas
caractersticas se alteram sob a influncia hormonal, por baixo do endomtrio,
existe uma espessa camada de tecido muscular, denominada miomtrio e por
fim, no exterior do miomtrio existe uma fina camada de tecido conjuntivo
que se encontra revestida ao longo da maioria do rgo pelo peritoneu.

Sintomatologia associada a Tumores Ginecolgicos

Menorragia - um perodo menstrual anormalmente carregado e prolongado em


intervalos regulares.
Metrorragia hemorragia fora do perodo menstrual.
Coitorragia hemorragia aps relaes sexuais.
Amenorreia ausncia de menstruao no perodo esperado.
Dismenorreia dor antes ou aps ciclo menstrual.

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Dispareunia dor intensa durante e logo aps relao sexual.


Leucorreia fluxo vaginal aumentado que pode ter cor carregado e cheiro
desagradvel, provocar prurido, ardncia a urinar e irritao.
Compresso/prolapsos.

Carcinoma do Endomtrio
O carcinoma do endomtrio , na actualidade,
a neoplasia maligna ginecolgica mais
frequente e representa cerca de 6% dos
cancros no sexo feminino. O risco da mulher
desenvolver carcinoma do endomtrio ao
longo da sua vida de 2,5%.O
carcinossarcoma
e
o
carcinofibroma,
actualmente
so
considerados
como
neoplasias de origem epitelial, pelo que,
segundo a AJCC (Cancer Staging Manual),
devem ser estadiadas como os carcinomas. O
carcinossarcoma uma neoplasia de alto grau, com comportamento agressivo e mau
prognstico. Do ponto de vista biolgico, o carcinoma do endomtrio divide-se em 3 tipos.
Tumores tipoI ou estrognio-dependentes, tumores tipo II ou no estrognio-dependentes e
tumores do tipo III ou carcinoma hereditrio do endomtrio. Cerca de 90% dos carcinomas do
endomtrio manifestam-se atravs de metrorragias. Algias plvicas so outra manifestao
frequente, especialmente nas mulheres idosas. A presena de clulas glandulares atpicas na
citologia do colo, implica estudo do colo e do endomtrio. A ecografia transvaginal e a
histeroscopia so os mtodos complementares de diagnstico habitualmente usados na
avaliao das suspeitas de carcinoma do endomtrio. No entanto, o diagnstico histolgico.

Estadiamento
o Estdio I:
Tumor confinado ao corpo uterino.
Invaso inferior a do miomtrio.
Invaso igual ou superior a do miomtrio.
o Estdio II
Tumor invade o estroma cervical, mas limitado ao tero.
o Estdio III (Invaso local e/regional)
Tumor invade a serosa e/ou anexos.
Tumor invade a vagina e/ou paramtrio.
Metstases gnglios plvicos e/ou para-articos.
Metstases gnglios plvicos.
Metstases gnglios para-articos c/ ou s/ invaso dos gnglios
plvicos.
o Estdio IV
Invaso da bexiga e/ou mucosa intestinal e/ou metstases distncia.

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Leimiossarcoma e Leiomioma
O leiomiossarcoma originado na camada muscular liso do corpo do miomtrio. Geralmente
apresenta aumento importante do volume uterino e alguns casos metrorreia e dismenorreia.
Os leiomiossarcomas tm como via preferencial a disseminao por via sangunea com maior
incidncia nos pulmes e fgado, e devem ento ser avaliados com exame de tomografia
computadorizada. A cirurgia bsica dos leiomiossarcomas a histerectomia. O leimioma
apresenta um quadro sintomatolgico igual ao do leimiossarcoma, contudo no apresenta
malignidade.

Estadiamento
o Estdio I
Tumor limitado ao tero.
Tumor 5cm de maior dimenso.
Tumor >5cm.
o Estdio II
Tumor estende-se para alm do tero, na plvis.
Tumor envolve os anexos.
Tumor envolve outros tecidos plvicos.
o Estdio III
Tumor infiltra tecidos abdominais.
Apenas uma localizao.
Mais do que uma localizao.
o Estdio IV
Tumor invade a bexiga ou o reto.

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Neoplasia do Colo do tero


O carcinoma do colo do tero representa
cerca de 6% dos tumores malignos
ginecolgicos. O carcinoma pavimentocelular
o tipo histolgicomais comum, mas o
adenocarcinoma tem vindo a aumentar. Nos
anos 90, a epidemiologia e a biologia
molecular estabeleceram uma relao causal
entre infeco persistente pelo vrus do
papiloma humano (HPV) de alto risco e o
carcinoma do colo do tero. O prognstico
relaciona-se com o tipo histolgico, invaso
linfovascular, extenso tumoral (volume e
estdio) e metastizao ganglionar. Os tipos histolgicos so classificados de acordo com a
nomenclatura da Organizao Mundial de Sade, sendo que os tipos histolgicos mais comuns
so: Carcinoma pavimentocelular, Carcinoma adenoescamoso e Adenocarcinoma.

Estadiamento
o Estadio I
Carcinoma limitado ao colo.
Carcinoma pr-clnico (s diagnstico histolgico).
Invaso do estroma 3mm em profundidade e 7mm em
extenso.
Invaso do estroma >3mm e 5mm em profundidade e 7mm
em extenso.
Leses clnicas limitadas ao colo ou pr-clnicas com dimenses
superiores ao estdio.
Carcinoma clinicamente visvel com 4cm.
Carcinoma clinicamente visvel com >4cm.
o Estadio II
Carcinoma estende-se para alm do colo, mas no atinge a parede
plvica, nem o 1/3 inferior da vagina.
Tumor envolve at os 2/3 superiores da vagina, sem infiltrao bvia
do paramtrio.
Carcinoma clinicamente visvel com 4cm, sem envolvimento do
paramtrio.
Carcinoma clinicamente visvel com >4cm, sem envolvimento do
paramtrio.
Carcinoma infiltra o paramtrio, sem atingir a parede plvica.
o Estadio III
Carcinoma estende-se parede plvica, e/ou invade o 1/3 inferior da
vagina, e/ou hidronefrose ou rim no funcionante, mesmo que por
outra causa.
Invaso do 1/3 inferior da vagina, sem atingir a parede plvica.

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Extenso parede plvica, e/ou hidronefrose, e/ou rim no


funcionante.
Estadio IV
Carcinoma estende-se para alm da pelve, e/ou invade a mucosa da
bexiga e/ou do reto.
O tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do reto.
Metstases distncia, incluindo metstases ganglionares inguinais e
lomboarticos.

Carcinoma da Vagina
bastante raro, representando 1 a 2% dos tumores
malignos ginecolgicos, sendo necessria para o seu
diagnstico a excluso de neoplasias primitivas de
outros rgos, nomeadamente colo uterino, vulva,
endomtrio, colo-rectal e bexiga. mais frequente no
1/3 superior da parede posterior da vagina. O factor de
prognstico mais importante o estdio clnico que
reflecte a profundidade de invaso. A metastizao
linftica faz-se para os gnglios plvicos, inguinais ou
ambos, dependendo da localizao do tumor. O tipo
histolgico mais frequente o carcinoma pavimentoso
celular (80 a 90% dos casos), seguido do
adenocarcinoma.

Estadiamento
o Estadio 0
Carcinoma in situ.
o Estadio I
Tumor confinado vagina.
o Estadio II
Tumor invade tecidos paravaginais, mas no a parede plvica.
o Estadio III
Tumor estende-se parede plvica.
o Estadio IV
Tumor invade a mucosa do reto ou da bexiga e/ou estende-se para
alm da pelve e/ou metstases distncia IVA - Tumor invade a
mucosa do reto ou da bexiga e/ou estende-se para alm da plvis.
Metstases distncia.

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XVII. Semiologia Mamria


Mama
A mama desenvolve-se a partir de anexos cutneos na regio peitoral. Cada mama ocupa,
normalmente, a face ntero-lateral do trax, da segunda sexta costelas, tendo por limites a
borda medial do esterno, o msculo grande dorsal, a
clavcula e, inferiormente, o sulco submamrio,
podendo, s vezes, atingir a parede abdominal
superior.
Existem dois planos: as fscias superficial e profunda,
sendo a primeira acoplada derme e a segunda
facilmente identificada junto aponeurose do grande
peitoral. Tecido conjuntivo une as duas fscias
(ligamentos suspensores de Cooper). A unidade
antomo-funcional da mama o lobo mamrio,
havendo cerca de 15 - 20 deles, representados por 20
ductos terminais que se exteriorizam pelo mamilo.
Cada ducto drena um lobo formado por 20 a 40
lbulos. Cada lbulo consiste de 10 a 100 alvolos.

Mama
o
o
o
o
o
o
o

Ndulos(localizao, forma,consistncia, sensibilidade e mobilidade).


Mastalgia e hipersensibilidade.
Alterao de tamanho.

Alteraes de pele e simetria.


Edema e Ulcerao.
Tumefaco
Doena fibroquistica - mltiplos pequenos ndulos bilaterais com
consistncia de borracha, limites bem definidos possivelmente
dolorosos e boa mobilidade.
Carcinoma - consistncia dura, no dolorosa, aderente por fixao
cutnea, galactorreia hemorrgica.
Abcesso doloroso e bem delimitados, associados a mamilos
ulcerados.
Mamilo e arola
o Assimetria.
o Retrao da arola ou mamilo.
o Inverso mamilar (congtica ou recente, fixa ou no).
o Drenagem de secreo(purulenta. Hemorrgica,serosa, uniductal,
unimamilar).
o Edema, fissuras, ulceraes.
o Hipersensibilidade.
o Ausncia de ereo.

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XVIII. Patologia Prosttica e Disfuno Erctil


A prstata um rgo com a forma e o
tamanho de uma castanha, que se encontra
situado por baixo da bexiga e frente do
recto, atravessada ao centro pela primeira
poro da uretra e na sua parte posterior
pelos
canais
ejaculadores.
Trata-se
essencialmente de um rgo glandular,
constitudo
por
inmeras
estruturas
tubulares ocas, interiormente revestidas por
clulas que se encarregam da produo de
uma secreo (alcalina; Ph:7.2) pertencente
constituio do smen (10-30%) A unio dos
vrios tbulos entre si proporciona a formao de cerca de vinte canais, que desaguam na
uretra. No momento da ejaculao, a secreo da prstata juntamente com o lquido
proveniente das vesculas seminais e os espermatozides provenientes dos testculos
libertada atravs da uretra.
Prostatite
A prostatite significa a inflamao da prstata, que pode levar a uma evoluo aguda ou
crnica, cujas principais exteriorizaes correspondem a uma dor no baixo-ventre e alteraes
da mico.

Prostatite Aguda caracteriza-se por um episdio passageiro de inflamao da

prstata, quase sempre provocado por uma infeco de origem bacteriana por
microorganismos (normalmente Escherichia coli e o Streptococcus faecalis) que
costumam habitar no intestino e que contaminam a pele dos genitais, de onde
conseguem atravessar o meato urinrio, penetrar na uretra e provocar uma
infeco praticamente em qualquer dos tractos das vias urinrias. Embora
estes microorganismos costumem chegar prstata a partir da prpria uretra,
igualmente possvel que venham de tractos superiores das vias urinrias
previamente infectados, tais como a bexiga, os urteres e os clices renais.
o

Sintomatologia: hipertermia, irritao miccional, dor perianal/testicular,


ardor ejaculao, ejaculao precoce, prstata aumentada e dolorosa ao
toque.
o Exames: leucocituria, urocultura(positiva), ecografia transrectal.
Prostatite Crnica trata-se da inflamao persistente da prstata tanto pode ser de
origem bacteriana como ser provocada por outros motivos. A prostatite crnica
bacteriana constitui uma complicao relativamente frequente, quando uma
prostatite aguda, de natureza bacteriana, no oportunamente tratada.
o Sintomatologia: irritao miccional, nocturia, dor plvica e ps-ejaculatria,
orquialgia, hemospermia, febre baixa e recorrente, prstata aumentada e
dolorosa, adenomegalias inguinais, secreo uretral.

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o Exames: cultura do lquido prosttico (positivo).


Prostatite crnica no bacteriana, problema ao nvel da prstata mais frequente, em
vez de se encontrar a presena de bactrias, observa-se uma inflamao difusa do
rgo, cujas causas no so totalmente conhecidas, embora existam vrias
circunstncias que favorecem o seu desenvolvimento e persistncia. Verifica-se a
mesma sintomatologia que na prostatite crnica e a presena de sinais inflamatrios
no liquido prosttico. Normalmente no se verifica historial de infeces urinrias e as
culturas (urocultura e de liquido prosttico) vm negativas.

Hiperplasia Benigna da Prstata (HPB)


A causa desconhecida, mas pode ter que
ver com as alteraes nos valores
hormonais que se verificam com o
envelhecimento. Este perodo caracterizase por uma relativa diminuio na
produo de andrognios pelos testculos e
pela manuteno na elaborao de
hormonas femininas pelas glndulas suprarenais, o que proporciona um desequilbrio
que provoca o excessivo desenvolvimento das clulas da prstata que compem o tumor
benigno. A prstata uma glndula que rodeia a uretra e, se crescer, pode estreit-la
gradualmente. Com o passar do tempo, o fluxo de urina pode ficar obstrudo. Como efeito, os
msculos da bexiga tornam-se mais espessos e fortes para poderem impulsionar a urina para
fora. Quando um indivduo com hiperplasia benigna da prstata urina, a bexiga pode no se
esvaziar por completo, consequentemente, a urina retida, ficando o indivduo exposto a
infeces e formao de clculos. Uma obstruo prolongada pode danificar os rins. Num
homem com hiperplasia benigna da prstata, a utilizao de frmacos que afectam
negativamente o fluxo da urina, como os anti-histamnicos, pode provocar uma obstruo.

Sintomatologia
o Obstrutivos
Mico prolongada.
Jacto urinrio fraco.
Distenso abdominal.
Hesitao em urinar.
Esvaziamento incompleto da bexiga.
Intermitncia das mices.
Tenesmo.
o Irritativos
Aumento do nmero de mices.
Nictria.
Urgncia miccional.
Incontinencia.

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Outra semiologia
Disria.
Hematria.
Hemoespermia.

Exames
o Creatinina.
o Exame sumrio urina PSA.
o Urofluxometria.
o Volume residual ps miccional.
o Citologia urinria.

Carcinoma da Prstata
Todos os homens podem sofrer de cancro da prstata. No
entanto, existe um conjunto de factores associados a um
maior risco de vir a sofrer a doena, dos quais se
destacam:

Idade
o Mais de 70% dos cancros detectados
afectam homens com mais de 65 anos.
Genticos
o Os homens que tenham um familiar com cancro da prstata tm uma maior
probabilidade de sofrer desta doena, principalmente quando diagnosticada
antes dos 60 anos.
o Quanto maior o nmero de familiares prximos com cancro da prstata,
maior o risco de sofrer desta doena.
Ambientais
o A contaminao atmosfrica, a poluio e a exposio a algumas substncias
qumicas e fertilizantes.
o Alguns indcios sublinham que dietas ricas em frutas e em vegetais podem ter
um efeito protector.
o O dfice de vitamina D e o consumo de lcool podero, tambm, ser factores
prejudiciais.
Hormonais
Sintomatologia
o Oligria ou anria.
o Polaquiuria e nictria.
o Disria e incontinncia.
o Hematuria.
Sintomatologia menos frequente
o Dor frequente na parte de baixo das costas, quadris e da parte alta dos
msculos.

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o Dor ejaculatria.
o Hemospermia.
Exames
o Toque rectal.
o Antignio Prosttico Especifico (PSA).
o Anlise da urina.
o Ecografia Transrectal.
o Biopsia da Prstata.
o Cintilografia ssea.
o TAC Tomografia Computorizada.

Disfuno Erctil
A ereco resulta de um processo complexo
envolvendo o crebro, as hormonas, os nervos
plvicos e os vasos sanguneos que irrigam o
pnis. As estruturas penianas responsveis pelo
mecanismo erctil so os corpos cavernosos, dois
compartimentos cilndricos envolvidos numa
tnica slida (Albugnea). Em paralelo corre o
corpo esponjoso que contem a uretra. Com a
excitao, o aumento do fluxo sanguneo ao pnis
assim como a diminuio da drenagem expande os corpos cavernosos. Encarada
anteriormente como uma patologia de causas primariamente psicolgicas, a disfuno erctil
resulta com maior frequncia de uma causa fsica, geralmente uma doena crnica sistmica, o
efeito secundrio de um tratamento ou ainda a combinao destes factores.

As causas etiolgicas:
o Doena coronria.
o Aterosclerose.
o Diabetes.
o Obesidade.
o Hipertenso arterial e a sndrome metablica.
o Tabagismo.
o Alcoolismo crnico.
o Certas medicaes, nomeadamente o tratamento do cancro da prstata.
o Doenas neurolgicas tais como a doena de Parkinson, a Esclerose Mltipla.
o Distrbios hormonais (hipogonadismo), a doena de Peyronie e os
traumatismos plvicos.
Causas psicolgicas (10 a 20 % dos casos):
o Depresso
o Ansiedade
o Stresse
o Cansao, assim como problemas relacionais com a parceira.

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Sintomatologia
o Reduo do tamanho e da rigidez peniana.
o Incapacidade de obter e manter a ereco.
o Reduo dos pelos corporais.
o Atrofia ou ausncia testicular.
o Pnis deformado.
o Doena vascular perifrica.
o Neuropatia.
Exames
o Histria clnica e psico-sexual detalhada. Segue-se um exame fsico assim como
um controle analtico e hormonal bsico.
o Eco-doppler peniano, um estudo neurolgico aprofundado.
o Provas de tumescncia e rigidez penianas nocturnas.
o Caverosometrias e avernosografias.
o Consulta psicolgica.

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XIX. Semiologia das Doenas Cardiovasculares


O sistema cardiovascular tem por funes: transporte de o2 e nutrientes at aos tecidos CO2 e
produtos de excreo do metabolismo removidos para os pulmes, rim e outros rgos,
regulao trmica corporal, distribuio de molculas (ex: hormonas) pelos vrios tecidos e a
distribuio de clulas (ex: clulas do sistema imunitrio e clulas que fazem parte do prprio
sangue e fazem parte do sistema cardiovascular) e transporte do sangue at aos pulmes para
ser oxigenado e libertar o CO2.
Estruturas Cardiovasculares:

Corao - O corao um rgo oco de paredes musculosas,


situado no centro do trax, entre os dois pulmes e por trs
do osso esterno, no mediastino. Tem a forma de um cone
irregular e encontra-se numa posio oblqua. A base est
direccionada para cima e para a direita, e o vrtice aponta
para baixo e para a esquerda. A face inferior est apoiada
sobre o diafragma.
o Constitudo por: septo, aurculas (D e E), ventrculos (D e E), parede cardaca
(endocrdio,
miocrdio
e
epicrdio),
por
vlvulas
cardacas
auriculoventriculares (VAD ou tricspide e VAE ou mitral) e por vlvulas
articas e pulmonares (em conjunto sigmides ou semilunares).
Artrias - canais tubulares que despontam do corao e se subdividem, formando uma
imensa rede vascular, cujas terminaes alcanam todo o corpo. Dimetros oscilam
entre 1mm e 3cm.
o Constitudas por:
tnicas
(intima,
mdia e adventcia).
o Subdividem-se:
artrias elsticas,
musculares,
arterolas
e
capilares (do maior
calibre para o mais
pequeno).
Veias - canais tubulares que
nascem
dos
capilares
distribudos por todo o
organismo, onde se produz
a troca de substncias entre
o sangue e os tecidos, e
dirigem-se para o corao,
confluindo entre si para formar um sistema venoso que assegura a denominada
"circulao de retorno". excepo das veias pulmonares, que conduzem o sangue
recm-oxigenado nos pulmes para o corao, o resto dos vasos venosos transporta

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sangue pobre em oxignio e carregado de outros resduos do metabolismo celular. O


dimetro das veias oscila entre menos de 1 mm e 10 mm.
o Constitudas por: tnicas (intima, mdia e adventcia).
o Subdividem-se: sistema venoso perifrico (veias superficiais e veias
comunicantes) e sistema venoso abdominal (veias confluem entre si para
formar a veia porta, que penetra no fgado at passar, atravs da veia supraheptica, veia cava inferior).
Semiologia associada a doena cardaca

Dor torcica.
Dispneia.
Hipoxia e cianose.
Edemas.
Palpitaes.

Exames de Diagnstico e interpretao

Electrocardiograma em repouso (ECG)


o um procedimento no invasivo que regista a actividade elctrica do corao
quando o paciente est em repouso. O electrocardiograma capaz de
circunscrever o nmero de batimentos por minuto, alm do ritmo do corao,
permitindo identificar problemas como arritmias (alterao do ritmo normal),
distrbios de conduo elctrica e eventuais sobrecarga das cavidades
cardacas.
o O corao apresenta actividade elctrica por variao na concentrao
citolgica de ies clcio. Os elctrodos sensveis so colocados em pontos
especficos do corpo e registam esta diferena elctrica (alteraes de
potencial elctrico entre dois pontos). Estes potenciais so gerados a partir da
despolarizao e repolarizao das clulas cardacas.
o Normalmente, a actividade elctrica cardaca se inicia no nodulo
sinusal (clulas auto-rtmicas) que induz a despolarizao dos trios e dos
ventrculos. Esse registo mostra a variao do potencial elctrico no tempo,
que gera uma imagem linear, em ondas. Estas ondas seguem um padro
rtmico, e tem denominao particular.
o Ondas do ECG:
Ondas P: Corresponde despolarizao do trio (sendo a
primeira componente relativa aurcula direita e a segunda
relativa aurcula esquerda) a sobreposio das suas
componentes gera a morfologia tipicamente arredondada e
sua amplitude mxima de 0,25 mV (milivolts).
Tamanho normal: Altura: 2,5 mm, comprimento: 3,0 mm, sendo
avaliada em DII (derivao perifrica [caixa de texto]).
A Hipertrofia do trio pode causar um aumento na altura e/ou
durao da Onda P.

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Derivaes Perifricas Bipolares
No ECG de 12 derivaes, 6 delas so
perifricas e 6 pr-cordiais.
As pr-cordiais so captadas com a
colocao de um elctrodo
directamente sobre o trax, seguindo a
delimitao dos espaos intercostais;
so designadas de V1, V2, V3, V4, V5 e
V6.
Das 6 perifricas, 3 so bipolares (DI, DII
e DIII):
DI - Localizao dos elctrodos no MSE e
MSD. positivo o elctrodo do MSE e
negativo o do MSD. Explora a superfcie
lateral e do corao. uma deflexo
positiva.
DII - Localizao dos elctrodos no MSD
e MIE. positivo o elctrodo do MIE e
negativo o do MSD. Explora a superfcie
lateral esquerda. uma deflexo
positiva.
DIII - Localizao dos elctrodos no MSE
e MIE, sendo positivo o do MIE e
negativo o do MSE. Explora a mesma
superfcie das anteriores. bipolar e
positiva.
3 unipolares (aVR, aVF e aVL).
aVR - Localizao do elctrodo no MSD,
sendo este positivo. Explora o trio
direito. A captao da actividade produz
ondas negativas.
aVF - Localizao do elctrodo no MIE,
sendo o elctrodo positivo. Explora a
superfcie lateral esquerda, mas tambm
a parede inferior. Produz deflexes
positivas.
aVL - Localizao do elctrodo no MIE,
sendo o elctrodo positivo. Explora a
superfcie lateral esquerda, mas tambm
a parede inferior. Produz deflexes
positivas.

Complexo QRS: Corresponde a despolarizao ventricular.


maior que a onda P pois a massa muscular dos ventrculos
maior que a dos trios.
3 Fases: despolarizao do septo (onda Q), despolarizao das
paredes ventriculares (onda R) e despolarizao das regies
atrioventriculares (onda S).
Normalmente, o complexo QRS negativo na derivao V1
(abaixo da linha de base) e positivo em V6.
Significa que a onda (positiva) de despolarizao ventricular
(representada pelo complexo QRS) est a deslocar-se em
direco ao electrdio torcico positivo de V6.
Onda T: Corresponde a repolarizao ventricular. Normalmente
perpendicular e arredondada.
A inverso da onda T indica a presena de um processo
isqumico.
Onda T com configurao atpica pode indicar hipercalcmica.
Arritmia no sinusal = ausncia da onda P.
Onda U: deflexo (normalmente positiva) que se segue onda T
e precede a onda P seguinte. Corresponde despolarizao dos
msculos capilares.
Intervalos:
Intervalo RR: distncia entre duas ondas R consecutivas;
Intervalo PP: num ritmo sinusal regular deve ser igual ao
intervalo RR.
Intervalo PR: mede o tempo de conduo auriculoventricular.
medido desde o incio da onda P at ao incio do complexo QRS.

Radiografia Cardaca
A utilizao de raios X para o estudo do corao extremamente til, pois permite determinar
o estado, forma e tamanho do rgo e dos grandes vasos, fornecendo dados que podem
orientar o diagnstico de diversas patologias. Os raios X atravessam os tecidos do organismo,
mas so reflectidos em diferentes propores, segundo a sua densidade: os tecidos menos
densos, que contm ar (como os pulmes), deixam passar mais facilmente os raios X, que so
impressos na placa, produzindo uma imagem escura; logo, os tecidos mais densos, como os
ossos ou o prprio corao, dificultam a passagem dos raios X, que no chegam a projectar-se
sobre a pelcula da placa, sendo traduzidos em imagens claras. Desta forma, o corao pode
reflectir-se com bastante preciso nas radiografias, porque se trata de um rgo mais denso
do que o resto das estruturas torcicas que o rodeiam.

Permite pesquisar:
o Patologias no cardacas que possam reflectir cardiopatia.
o Vascularizao pulmonar.
o Parnquima pulmonar.

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o Dimenses cardacas.
o Contornos cardacos.
o Densidades patolgicas.
o Transparncias anmalas.
Etapas do exame radiolgico:
o Exame radiolgico anatmico (viso geral, vascularizao pulmonar,
parnquima pulmonar, dimenses do corao, contornos cardacos,
densidades patolgicas, transparncias patolgicas, ectopia cardaca).
o Outras anomalias anatmicas.
o Observao fluoroscpica para a dinmica - exame que fornece imagens em
movimento e em tempo real do interior do corpo, a partir da emisso de raios X.
o Comparao com estudos seriados.
o Orientao estatstica e correlao clnica.
o Concluso.

Exames no invasivos para deteco de isquemia miocardia ou disfuno cardaca


o

Ecocardiograma - O ecocardiograma permite obter informao morfolgica e


funcional sobre as cmaras cardacas (aurculas e ventrculos), vlvulas,
paredes cardacas, grandes vasos e pericrdio, atravs da utilizao de ondas
acsticas de alta frequncia (ultra-som).
Eficaz.
Relativo baixo custo.
Portabilidade.
Versatilidade.
Ampla disponibilidade.
Dependente da janela acstica adequada e do operador.
Recurso a premissas geomtricas no clculo dos volumes.
Variabilidade entre os leitores.
Prova de esforo -O ECG com prova de esforo ou simplesmente prova de
esforo (PE) corresponde realizao de esforo sob vigilncia mdica, com
monitorizao do electrocardiograma (ECG) e da tenso arterial (TA)
continuamente, com o objectivo de aumentar sua demanda metablica global
e em especial aumentar a taxa metablica do corao, podendo assim avaliar,
entre outras variveis, a aptido cardio-respiratria global do indivduo e a
presena de isquemia no msculo cardaco.
Cintigrafia de perfuso miocardica - Consiste na administrao intra-venosa
de um radiofrmaco para estudar a distribuio do fluxo sanguneo no
miocrdio. Identifica reas de diminuio relativa do fluxo sanguneo (reas de
menor captao do radiofrmaco), associadas a isqumia ou necrose.
Holter (24h/48h) - O HOLTER consiste no registo contnuo do ritmo cardaco,
por um determinado perodo de tempo durante as actividades habituais
desempenhadas pelo indivduo e permite avaliar arritmias cardacas e
isqumia sintomtica ou assintomtica durante as actividades fsicas e
emocionais. Permite tambm a avaliao teraputica (anti-arritmicos,

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antianginosos), avaliao da funo do pacemaker e cardiodesfibrilhador


implantvel (CDI), avaliao diagnstica de sintomas (sncopes, lipotmias e
tonturas) e na variabilidade da frequncia cardaca.
Outras tcnicas:
o Tomografia Computorizada cardaca.
o Ressonncia Magntica cardaca.
o Tomografia de emisso de positres.
o Cateterismo cardaco e angiografia coronria.

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XX. Dor Torcica e Dispneia


Dor Torcica
Dor torcica um sintoma verificvel de diferentes condies e geralmente considerada uma
emergncia mdica. Quando a dor torcica no atribuda a doenas cardacas, esta
designada como dor torcica no-cardaca.

Causas associadas:
o Enfarte agudo do miocrdio.
o Angina pectoris.
o Pericardite.
o Disseco da aorta.
o Traqueobronquite.
o Dor pleurtica.
o Refluxo gastroesofgico.
o Espasmo esofgico difuso.
o Dor referente parede do trax.
o Ansiedade.

A dor torcica de origem cardaca tem duas entidades clnicas: a angina de peito e enfarte
agudo do miocrdio. A sua sintomatologia semelhante pelo que necessrio saber
reconhece-los.

Dor
Irradiao
Intensidade
Durao
Factores
Desencadeantes
Factores Aliviantes

Angina de peito
Retro-esternal, contnua de
intensidade
Membro superior esquerdo,
pescoo, mandbula ou abdmen
Ligeiro desconforto at
opresso intensa
Normalmente, cerca de 2 a 3 min
Esforo fsico, emoes, frio
intenso, refeio pesada,
consumo de tabaco
Nitroglicerina e/ou remover
factor desencadeante

Enfarte Agudo do Miocrdio


Retro-esternal, contnua de
intensidade
Membro superior esquerdo,
pescoo, mandbula ou abdmen
Habitualmente muito intensa
Pode durar horas
Pode no ter factor
desencadeante
Sem alvio

No caso do refluxo gastroesofgico:

Dor
Irradiao
Intensidade
Durao
Factores
Desencadeantes
Factores Aliviantes

Refluxo gastroesofgico
Localizao retrosternal
Irradiao para o dorso
De ligeira a intensa
Varivel
Agravamento com refeies copiosas, anteflexo do tronco e posio
de decbito
Alvio com anticidos e eructaes

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No caso do espasmo esofgico difuso (Disfuno motora da musculatura esofgica):

Dor
Irradiao
Intensidade
Durao
Factores
Desencadeantes
Factores Aliviantes

EED
Localizao retrosternal
Irradiao para o dorso, MS e mandibula
De ligeira a intensa
Varivel
Agravamento com ingesta de alimentos slidos ou lquidos frios,
stress emocional
Alvio com nitroglicerina

No caso de Sndrome de Tietze:

Dor
Irradiao
Intensidade
Durao
Factores
Desencadeantes

Sndrome de Tietze
Ao longo das cartilagens costais, infra mamria
Irradiao para o dorso
Tipo pontada, moinha; de intensidade varivel
Varivel de horas a dias
Agravamento com os movimentos do tronco e MS; Despoletada pela
palpao das articulaes costoesternais

Dispneia
Ocorre quando o indivduo apresenta um esforo respiratrio com desconforto (acompanhado
de evidncia objectiva de dificuldade respiratria ou desconforto) normalmente com a
sensao de respirao incompleta.

Causas associadas:
o Insuficincia cardaca esquerda.
o Doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC).
o Asma brnquica.
o Doenas do interstcio pulmonar.
o Pneumonia.
o Pneumotrax espontneo.
o Embolia pulmonar.
o Ansiedade com hiperventilao.
Especificidades:
Ortopneia: ocorre quando a pessoa est deitada.
Dispneia de decbito: surge em decbito dorsal e que
melhora ao assumir a posio ortosttica. Geralmente, a
pessoa dorme com vrias almofadas.
Dispneia paroxstica nocturna: aparece algum tempo aps o
adormecer, com a pessoa a acordar bruscamente com
sensao de sufocao.
Trepopneia: surge com a pessoa deitada em decbito lateral.

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Platipneia: Dispneia na posio ortosttica, que alivia com o


decbito.
Apneia: Paragem temporria da respirao.
Hipopneia: Diminuio da frequncia e profundidade da
respirao.
Eupneia: manuteno natural da frequncia respiratria.

No caso de Insuficincia cardaca esquerda (transudao intersticial e para os alvolos


pulmonares):

Contexto
Sintomas
Factores
Desencadeantes
Factores de Alivio

ICE
Instalao insidiosa ou sbita; doena cardaca prvia ou factores de
risco vascular.
Tosse, ortopneia, dispneia paroxstica nocturna e sibilncia
Agravamento com o esforo e posio de decbito
Alvio com posio ortosttica / sentada

No caso da Asma:

Contexto
Sintomas
Factores
Desencadeantes
Factores de Alivio

Asma
Hiperreactividade brnquica secundria a processo inflamatrio;
Episdios agudos espaados temporalmente por perodos
assintomticos
Sibilncia, tosse e desconforto torcico, dispneia
Agravamento dependente da etiologia (alergeneos, infeces,
exerccios, stress)
Alvio com evico etiolgica

No caso da DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica):


DPOC Enfisema Pulmonar

Contexto

Destruio dos septos alveolares e


obstruo crnica das vias areas;
tabagismo, poluentes, deficincia de
1-antitripsina.

Sintomas

Dsipneia progressiva de instalao


insidiosa, tosse tardia e expectorao
mucosa escassa

Factores
Desencadeantes

Agravamento com stress fsico

Factores de Alivio

Alvio com repouso

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DPOC Bronquite Crnica


Produo excessiva de muco
nos brnquios, obstruo
crnica das vias areas;
tabagismo, poluentes,
infeces respiratrias.
Tosse produtiva crnica seguida
de dispneia de instalao
insidiosa, infeces
respiratrias recorrentes,
sibilncia ocasional
Agravamento com exerccio,
inalantes irritativos, infeces
respiratrias
Alvio com eliminao da
expectorao e repouso

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XXI. Disfuno Endotelial e Aterotrombose


Disfuno Endotelial
O endotlio responsvel pela manuteno da
homeostasia vascular. Em condies fisiolgicas
normais, mantm o tnus vascular, o fluxo
sanguneo laminar, a fluidez da membrana
plasmtica, o equilbrio entre coagulao e
fibrinlise, a inibio da proliferao e da migrao
celulares e o controle da resposta inflamatria.
A disfuno endotelial definida como uma alterao do relaxamento vascular por
decrescimento da biodisponibilidade de factores de relaxamento derivados do endotlio,
principalmente do xido ntrico (NO). As agresses endoteliais, seja o colesterol LDL oxidado
ou homocistena (um subproduto do aminocido metionina) ou outra qualquer, tm como
resultado final a modificao da aptido de produo de xido ntrico e, portanto, causam
disfuno endotelial. Esta patologia manifesta-se na doena coronria, crebro-vascular, na
hipertenso arterial e na disfuno erctil.

Funes do Oxido Ntrico:


o Relaxa e aumenta o dimetro dos vasos sanguneos.
o Facilita o desenvolvimento e a manuteno da funo erctil.
o Actua como neurotransmissor (envolvido na memria de longa durao).
o Modula a libertao de outros neurotransmissores.
o Mantm a tenso arterial.
o Promove uma imunidade eficaz.
o Crucial na coagulao sangunea.

Formao de Arteroma

Inicia-se com uma agresso ao


endotlio vascular provocada por
diversos factores de risco, como a
elevao de lipoprotenas (LDL),
hipertenso arterial, diabetes ou
tabagismo.
A disfuno do endotlio aumenta a
permeabilidade
da
ntima
s
lipoprotenas plasmticas favorecendo a
sua reteno. Outra manifestao da
disfuno endotelial o aparecimento
de molculas de adeso leucocitria na
superfcie endotelial, (estimulado pelo
LDL oxidado).

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As molculas de adeso so responsveis pela atraco de moncitos e linfcitos para


a parede arterial. Induzidos por protenas quimiotcticas, os moncitos migram para o
espao subendotelial onde se diferenciam em macrfagos e captam as LDL oxidadas.
Os macrfagos so o principal componente das estrias gordurosas (leses iniciais da
aterosclerose).
Alguns mediadores da inflamao estimulam a migrao e proliferao das clulas
musculares lisas da camada mdia das artrias. Estas, ao migrarem para a ntima,
passam a produzir no s citocinas e factores de crescimento, como tambm matriz
extracelular que formar parcialmente a capa fibrosa da placa aterosclertica.
A placa aterosclertica madura formada por elementos celulares, componentes da
matriz extracelular e ncleo lipdico (ncleo lipdico, rico em colesterol e a capa
fibrosa, rica em colagnio).

Placas de Arteroma estvel vs. Instvel


Placas Estveis
Predomnio de colagnio organizado em capa
fibrosa espessa

Placas Instveis
Capa fibrtica fina
Actividade inflamatria intensa,
especialmente nas suas bordas laterais, com
grande actividade proteoltica
Ncleo lipdico proeminente

Escassas clulas inflamatrias


Ncleo lipdico de pequenas propores

Arterotrombose
A ruptura da fina capa fibrtica das placas de arteroma instveis, provoca a exposio do
material lipdico altamente trombognico presente no seu ncleo, levando formao de um
trombo (cogulo) sobrejacente. Este processo, e a ocluso da artria devido ao espessamento
contnuo da placa, so um dos principais determinantes das manifestaes clnicas da
aterosclerose, como a angina instvel, infarte do miocrdio e o acidente vascular cerebral
(AVC). A aterotrombose a maior causa de morte no mundo desenvolvido, sendo que Portugal
revela alta prevalncia de factores de risco para a doena aterotrombtica, como a
hipertenso (81,8%), hipercolestererolemia (72,4%), diabetes (44,4%), excesso de peso (37,1%)
e tabaco (14,4%).

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XXII. Hipertenso Arterial


A hipertenso arterial uma doena sem sintomas na qual se verifica a elevao anormal da
presso dentro das artrias, aumentando o risco de perturbaes como o AVC, a ruptura de
um aneurisma, insuficincia cardaca, enfarte do miocrdio e leses do rim.
A hipertenso arterial afecta muitos milhes de pessoas com uma diferena notria conforme
a origem tnica (verifica-se uma incidncia acentuada em indivduos de raa negra).
Controlo da presso arterial Fisiologia da HA
A presso arterial determinada pelo produto do dbito cardaco (DC) e da
resistncia vascular perifrica (RVP).

DC=VS x FC

Controlo intrnseco

PA= DC x RVP

VS (volume sistlico)
o Pr-carga - carga imposta ao miocrdio antes do incio da contraco. Causa
distenso das fibras musculares, o que determinar a capacidade ventricular
o Inotropismo (Lei de Frank Sterling) - O msculo cardaco tem a capacidade de
aumentar a sua fora de contraco proporcionalmente ao aumento do seu
comprimento, logo quanto mais distendidas estiverem as fibras musculares no
final do enchimento, maior ser a sua fora de contraco.
o Ps-carga - soma das foras que se opem ao esvaziamento ventricular
durante a sstole.
FC (frequncia cardaca)
o Aco Automtica e Aco Humoral
Controlo Nervoso

O sistema nervoso simptico responsvel pelo aumento temporrio da presso arterial


quando o organismo reage diante de uma ameaa, aumentando a frequncia e a fora dos
batimentos cardacos. Gera tambm contraco da maioria das arterolas, mas, em
contrapartida, dilata determinadas zonas, como as dos msculos, onde necessrio um maior
fornecimento de sangue. Alm disso, o sistema nervoso simptico diminui a eliminao de sal
e de gua pelo rim e, como consequncia, aumenta o volume de sangue. Deste modo, produz
a libertao das hormonas adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (norepinefrina), que
estimulam o corao e os vasos sanguneos.

Controlo Renal

Os rins controlam a presso arterial de vrios modos: se a


presso arterial se encontra elevada, aumenta a excreo
renal de sal e de gua, o que faz descer o volume de sangue e
normaliza a presso arterial. Se a presso arterial diminui, os
rins reduzem a eliminao de sal e de gua; em consequncia,
o volume sanguneo aumenta e a presso arterial regressa
aos seus valores normais. Os rins tambm podem aumentar a

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presso arterial, segregando renina, que estimula a secreo de Angiotensina, a qual, por sua
vez, desencadeia a libertao de Aldosterona.
Sempre que, por qualquer causa, se verifique um aumento da presso arterial, desencadeia-se
um mecanismo de compensao que neutraliza e mantm a presso a nveis normais.
Portanto, um aumento do volume de sangue bombeado pelo corao que tende a aumentar a
presso arterial faz com que os vasos sanguneos se dilatem e que os rins aumentem a
eliminao de sal e de gua, o que tende a reduzir a presso arterial. No entanto, em caso de
arteriosclerose, as artrias tornam-se rgidas e no podem dilatar-se, e por isso a presso
arterial no desce aos seus nveis normais. As alteraes arteriosclerticas nos rins podem
alterar a sua capacidade para eliminar sal e gua, o que tende a aumentar a presso arterial.
Causas
Apenas numa limitada parte das situaes se pode determinar com clareza a sua origem,
sendo por isso possvel distinguir duas formas de hipertenso: a primria e a secundria.

Hipertenso primria ou essencial - Cerca de 90 a 95% dos casos de hipertenso


arterial desconhece-se a sua causa ntima, o motivo inicial que desencadeia a falha
global do conjunto de mecanismos reguladores e que determina a subida crnica dos
valores da presso arterial.
o Considera-se que pode existir uma predisposio hereditria para a forma de
hipertenso arterial.
o mais frequente entre as pessoas obesas.
o Dieta rica em sal factor de risco.
o Tabagismo, alcoolismo e nveis elevados de stress dirios so factores de risco
Hipertenso arterial secundria - Apenas em cerca de 5 a 10% dos casos consegue-se
identificar uma patologia responsvel pela hipertenso.
o Patologia renal (insuficincia renal, tumores, alteraes na irrigao renal,
malformaes congnitas, inflamao ou infeco).
o Alterao endcrina (doenas das glndulas supra-renais acompanhadas por
uma exagerada produo de aldosterona (hiperaldosteronismo), de
glucocorticides (sndrome de Cushing) ou de catecolaminas
(feocromocitoma), patologias funcionais das glndulas tiride e paratiride)
o Malformao ou defeito da artria aorta (coarctao da aorta, insuficincia
artica).
o Problemas neurolgicos (tumores cerebrais, hemorragias cerebrais,
traumatismos cranianos) e outras doenas de vrios tipos
o Teraputica medicamentosa, ingesto de txicos ou gravidez (contraceptivos
hormonais, antidepressivos, corticides, chumbo, mercrio).

Definies

Normal 120 mm Hg sistlica 80 mm Hg diastlica.


Hipertenso ligeira (grau I) - 140-160 mm Hg de presso sistlica e 90-100 mm Hg de
presso diastlica.

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Hipertenso moderada (grau III) - 160-180 mm Hg sistlica e 100-110 mm Hg


diastlica.
Hipertenso elevada (grau III) - 180 mm Hg de sistlica e 110 mm Hg de distole.
Hipertenso sistlica isolada - 140 mm Hg
de sistlica mas a presso diastlica
inferior a 90 mm Hg.
Hipertenso maligna - forma perigosa de
alta presso com evoluo rpida, causando
necrose de paredes das arterolas no rim,
retina etc. Se no for tratada, pode levar
morte em um perodo de 3 a 6 meses.

Complicaes da HTA

Cardacas e vasculares
o Hipertrofia do ventrculo esquerdo (espessamento anormal do msculo
cardaco, resultante de uma sobrecarga crnica causada pelo aumento da
presso arterial)
o Infarto do miocrdio,
o Insuficincia cardaca
o Angina de peito
o Distrbios da conduo elctrica do
corao
o Aterosclerose
o Aneurismas
o Disseco artica aguda
Cerebrais
o Isquemia cerebral transitria
o Acidente vascular cerebral ou
derrame
o Demncia vascular
Renais
o Disfuno renal
o Proteinuria, microalbuminria, macroalbuminemia.
o Falncia renal crnica.
Oculares
o Retinopatia hipertensiva
o Cegueira

Tratamento

Modificao do estilo de vida


o Reducao do consumo de sal
o Controlo do peso
o Reduo do consumo de lcool e tabaco
o Aumento da frequncia de exerccio fsico

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Tratamento farmacolgico

Em condies especficas

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XXIII. Cardiopatia isqumica, Miocardite e Pericardite


Cardiopatia isqumica
Na fisiopatologia da cardiopatia isqumica dois processos esto envolvidos: a oferta e a
demanda de oxignio pelo miocrdio. A isquemia miocrdica ocorre, ento, quando se verifica
um desequilbrio nesses dois processos. Em algumas condies, o comprometimento da oferta
de oxignio secundrio diminuio do fluxo sanguneo, sendo essa a fisiopatologia da
maioria dos casos de infarto agudo do miocrdio (IAM) e dos episdios de angina instvel. Em
outras situaes, como a hipertrofia ventricular, o aumento na demanda de oxignio o
principal responsvel pela isquemia miocrdica.

Factores associados cardiopatia isqumica


o Aterosclerose (activao e disfuno endotelial) ver pag.94
o Idade
o Tabagismo
o Hipercolesterolemia
o Diabetes
o Mais frequente em indivduos do sexo masculino e naqueles com familiares
portadores da doena.
Sintomas
o Intolerncia ao esforo fsico
o Angina de peito (angor pectoris) - um desconforto ou dor no peito com
localizao retrosternal ou precordial e irradiao para regio escapular, MSE,
pescoo, mandbula e/ou abdmen superior, que ocorre quando no se
verifica a oxigenao eficaz do msculo cardaco devia a um dfice de aporte
sanguneo. Ocorre normalmente com doena coronria, em que se verifica
obstruo ou estreitamento dos vasos. Normalmente causa dispneia,
sudorese, nuseas, vmitos, alterao do estado de conscincia e responde
bem teraputica com NTG.
Angina estvel - A dor no peito segue um padro especfico, ocorrendo
quando
algum
pratica
actividade fsica intensa ou
experimenta
emoes
extremas. Outras situaes
que levam angina de peito
incluem fumar um cigarro ou
um
charuto,
baixa
temperatura ou uma refeio
grande. A dor normalmente
desaparece quando o factor
desencadeante termina.

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Angina instvel - Os sintomas so menos. Esta dor no peito ocorre em


repouso, durante o sono ou frequentemente com um esforo mnimo,
podendo o desconforto ser prolongado e intenso.
Angina de peito vs. EAM na diferenciao de notar o tempo de
presistencia da dor que varia de 1/3 at 20 na Angina e 20 a vrias
horas no EAM. Tambm no se verifica resposta eficaz do EAM NTG.
Sndrome coronria aguda (SCA) angina instvel e EAM.

Ruptura de placa

Formacao de trombo

Com
Supradesnivelamento
ST

Sem
Suprdesnivelamento ST

S/elevacao de
marcadores de necrose
miocrdica

Angina Instvel

Elavacao de marcadores
da necrose miocrdica

EAM s/elevacao do
segmento ST

Supradesnivelamento do
segmento ST ver
electrocardiograma pag. 87

Elavacao de marcadores
da necrose miocrdica

EAM s/elevacao do
segmento ST

Diagnostico
o Electrocardiograma
o Biomarcadores de necrose miocrdica
o Ecocardiograma
o Provas funcionais (prova de esforo, cintigrafia de perfuso do miocrdio)
o Cateterismo cardaco e angiografia coronria
Teraputica
o Teraputica inicial
Oxignio
cido acetilsaliclico
Clopidogrel
-bloqueantes
Analgesia (morfina)
Nitratos
Heparina
Inibidores directos da trombina

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Estratgias de reperfuso
Trombolticos
Interveno coronria percutnea primria
Teraputica adjuvante plaquetria
Clopidogrel
Inibidores glicoprotena IIB / IIIA
Teraputica ps reperfuso
-bloqueantes
cido acetilsaliclico
Ticlopidina / clopidogrel
Estatinas

Miocardite
A miocardite uma inflamao do msculo cardaco que diminui a fora do corao para
bombear o sangue normalmente.

Causas associadas
o Infeco
Infeces virais (coxsackievirus , echovirus, vrus influenza, vrus de
Epstein-Barr, da rubola, da varicela, da papeira e da hepatite)
VIH (VIH invade directamente o msculo cardaco quer por o sistema
imunitrio enfraquecido do doente tornar o msculo cardaco mais
susceptvel ao ataque por outras infeces)
Bactrias (Staphylococcus aureus, os Enterococos e o Corynebacterium
diphtheriae). C. diphtheriae causa uma forma de miocardite que
conduz a uma flacidez e distenso do msculo cardaco, tornando-o
incapaz de bombear o sangue eficientemente, podendo desenvolverse uma insuficincia cardaca grave
Doena de Chagas (Trypanosoma cruzi), desenvolve-se uma forma de
miocardite crnica (de longa durao) muitos anos depois da primeira
infeco, conduzindo a uma destruio significativa do msculo
cardaco com insuficincia cardaca progressiva.
Miocardite de Lyme ( Borrelia burgdorferi)
o Substncias txicas e determinados medicamentos (doxorrubicina, a
ciclofosfamida, a emetina, a cloroquina e as sulfamidas).
o Consumo excessivo de lcool, por radiaes ou por produtos qumicos
(hidrocarbonetos e arsnico)
o Outros agentes (stress emocional intenso)
o Doena inflamatrias ( lpus eritematoso disseminado e outras doenas autoimunes, a sarcoidose e a tireotoxicose).
o Miocardiopatia peri-parto.
Sintomas
o Resultado anormal temporrio no electrocardiograma (em casos pouco
complicados, como infeco por coxsackievirus )
o Febre

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o Dores no peito
o Arritmias cardacas
o Sincope
o Edema
o Dispneia
Tratamento
o Repouso e limitao da actividade fsica
o Oxignio
o Diurticos e vasodilatadores
o AINEs
o Anticoagulantes
o Antibiticos
o Glucocorticides

Pericardite
A pericardite uma inflamao do pericrdio, podendo ainda ser classificada de acordo com a
composio do exsudado inflamatrio: seroso, purulento, fibrinoso, caseoso ou hemorrgico.
A pericardite aguda mais comum que a pericardite crnica, podendo ocorrer como uma
complicao de infeces, doenas imunolgicas ou ataque cardaco.

Causas associadas
o Infeco viral (coxsackievirus, echovirus, adenovrus, vrus da imunodeficincia
humana (VIH), papeira ou hepatite)
o Infeco piognica (ruptura do esfago, infeco aps uma cirurgia
cardiotorcica ou a disseminao de uma endocardite)
o Tuberculose
o Urmia
o Enfarte do miocrdio
o Traumatismo cardaco
o Doena reumtica (artrite reumatide, esclerodermia e poliarterite nodosa)
o Doena vascular do colagnio
Sintomas
o Dor no peito aguda e contnua com irradiao para o ombro esquerdo e
pescoo (atrito pericrdico)
o Dispneia paroxstica nocturna
o Ansiedade
o Tosse seca
o Fadiga
o Febre.
Diagnstico
o Ressonncia magntica do trax
o Radiografia do trax
o Eletrocardiograma

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o Ecocardiograma
o Tomografia computadorizada cardaca
o Hemograma completo
Complicaes
o Pericardite constritiva
Raro
Normalmente concomitante com inflamao crnica
Contraco, espessamento permanente e formao de cicatrizes no
pericrdioe
Pericrdio perde muita elasticidade e impede relaxamento adequado
Edema inferior e do abdmen e dispneia
o Tamponamento cardaco
Acumulao de lquido no espao pericrdico.
Aumento da presso sobre o corao e no permite distole eficaz
Diminuio do aporte de sangue para circulao sistmica
Diminuio acentuada da presso arterial e oxigenao tecidual
Condio fatal se no abordada

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XXIV. Valvulopatias e Endocardite


As vlvulas cardacas so quatro estruturas de tecido membranoso, cuja funo garantir que
a circulao do sangue no interior do corao e nos grandes vasos se realize num nico
sentido:

Vlvula mitral ou auriculoventricular esquerda, da aurcula esquerda para o ventrculo


esquerdo
Vlvula artica, do ventrculo esquerdo para a aorta
Vlvula tricspide ou auriculoventricular direita, da aurcula direita para o ventrculo
direito
Vlvula pulmonar, do ventrculo direito para a artria pulmonar

A existncia de leses em quaisquer vlvulas pode provocar dois tipos bsicos de alteraes do
fluxo sanguneo no interior do corao e nos grandes vasos.

Quando as leses impedem a adequada abertura de uma vlvula, verifica-se estenose


e o sangue tende a acumular-se na cavidade cardaca que a precede, provocando o
hipertrofia do seu tecido muscular para aumentar o seu potencial contractivo e vencer
a estenose.
Quando as leses no permitem o normal encerramento valvular (insuficincia) o
volume de sangue que passou para a cavidade cardaca ou para o segmento arterial
posterior vlvula tende a retroceder para a cavidade cardaca precedente,
provocando a acumulao de um volume de sangue superior ao normal, o que
promove a sua dilatao.

Valvulopatias da Mitral
Patologias da vlvula mitral encontram-se entre as mais frequentes e podem, normalmente
dividir-se em:

Estenose mitral - no se verifica a sua


abertura apropriada e consequentemente,
a aurcula esquerda tende a hipertrofiar-se
para conseguir expelir o sangue
acumulado no seu interior.
Insuficincia mitral no se verifica
encerramento eficaz da vlvula, logo, a
aurcula esquerda sofrer dilatao
progressiva, de modo a conter o sangue
que reflui do ventrculo esquerdo.

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Manifestaes
o Dispneia
o Fadiga
o Nuseas
o Palpitaes
o Edema dos membros inferiores
o Degradao do estado geral sistmico
Tratamento
o Dieta pobre em sal
o Teraputica de regularizao da frequncia e optimizao da funo cardaca
Digitlicos
Diurticos
Anticoagulantes
Antiarrtmicos
o Reparao do tecido valvular danificado atravs de um cateterismo cardaco
o Substituio cirrgica da vlvula mitral por prtese

Valvulopatias Articas
Segundas mais comuns a seguir s da vlvula mitral. Existem dois tipos de valvulopatias
articas, que podem estar associadas:

Estenose artica - a vlvula artica no


consegue abrir-se correctamente, o que
provoca a hipertrofia do ventrculo
esquerdo para que este possa expulsar o
sangue com pressao para a aorta.
Insuficincia artica - vlvula no se fecha
com eficcia, parte do sangue expulso para
a aorta retrocede, acumulando-se no
ventrculo esquerdo e provocando a sua
consequente dilatao.
Manifestaes
o Iniciais:
Palpitaes
Dispneia
Dispneia de esforo
o Avanadas (hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo no so suficientes
para expulsar o volume de sangue remanescente nesta cavidade, desenvolvese progressivamente uma insuficincia cardaca):
Dificuldade respiratria agravada (mesmo em repouso)
Congestionamento pulmonar
Debilidade muscular
Nuseas

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Perda de conscincia
Angina de peito
Edema pulmonar agudo
Arritmias
Endocardite
Tratamento
o Repouso
o Controlo de sal na alimentao
o Teraputica medicamentosa
Diurticos
Digitlicos
Antiarrtmicos
Valvuloplastia
Substituio cirrgica por uma prtese valvular

Valvulopatias da Tricspide
As leses da vlvula tricspide, podem ser de dois tipos:

Estenose tricspide comprometimento da abertura valvular, o que provoca


hipertrofia da aurcula direita para que suporte a expulso do sangue at ao ventrculo
direito.
Insuficincia tricspide - encerramento valvular encontra-se comprometido, logo,
parte do sangue expulso para o ventrculo direito retrocede e acumula-se na aurcula
direita, provocando a sua dilatao.

A nica causa frequente de valvulopatia tricspide pura a hipertenso arterial pulmonar, as


valvulopatias tricspides no costumam surgir naturalmente, sendo que as suas causas mais
frequentes so processos que normalmente tambm comprometem as vlvulas esquerdas do
corao:

Febre reumtica
Miocardiopatia
Endocardite
Doena coronria e as prprias
valvulopatias mitrais e articas.

Manifestaes
o As valvulopatias tricspides costumam evoluir sem sintomas durante at que
surjam manifestaes prprias da insuficincia cardaca direita
o Aumento de peso sem causa aparente
o Edema dos membros inferiores
o Dor abdominal

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o Fadiga
o Debilidade muscular
o Dispneia
o Palpitaes
o Angina de peito
Tratamento
o A teraputica idntica adoptada nas valvulopatias mitrais e articas

Valvulopatias Pulmonares
So as menos frequentes das valvulopatias e devemse quase sempre a cardiopatias congnitas. Existem
dois tipos de valvulopatia pulmonar:

Estenose pulmonar - vlvula no consegue


abrir-se correctamente, provocando a
hipertrofia do ventrculo direito para que
este consiga expulsar o sangue para a
artria pulmonar.
Insuficincia pulmonar sem o fecho eficaz
da vlvula, parte do sangue que passa para a
artria pulmonar reflui e rene-se no
ventrculo direito, provocando a sua dilatao.
Manifestaes
o Nos casos mais graves, costumam verificar-se evidncias logo aps o
nascimento.
o Nos casos mais ligeiros, a situao pode permanecer assintomtica durante
muitos anos.
Edema dos membros inferiores
Debilidade e fadiga muscular
Dispneia
Angina de peito
Sincope
Tratamento
o Cirurgia

Endocardite
A endocardite uma infeco com inflamao das vlvulas cardacas e do revestimento
interno das cmaras cardacas (endocrdio). Ocorre quando microrganismos infecciosos,
(bacterianos ou fngicos) entram na corrente sangunea e se fixam no corao. Na maior parte
dos casos, estes microrganismos so Estreptococos, Estafilococos ou estirpes de bactrias que
normalmente existem na superfcie corporal. O microrganismo infectante entra na corrente
sangunea atravs de uma leso cutnea de origem patolgica ou no, por procedimento
mdico ou dentrio.

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Dependendo da virulncia do infectante, a leso cardaca causada pela endocardite pode ser:

Endocardite aguda
o Ocorre frequentemente quando uma estirpe agressiva de bactrias cutneas,
especialmente Estafilococos, entra na circulao sangunea e ataca uma
vlvula cardaca normal, sem leses.
o Bactrias comeam a multiplicar-se dentro do corao, e podem enviar
mbolos spticos, para a corrente sangunea, disseminando a infeco para
outros rgos, especialmente para os rins, os pulmes e o crebro.
o Consumidores de drogas endovenosas expem um risco bastante elevado de
desenvolverem endocardite aguda atendendo s numerosas punes
oferecerem muitas oportunidades da infeco penetrar na corrente
sangunea.
o Este tipo de endocardite pode ser fatal em menos de seis semanas, se no for
devidamente tratada.
Endocardite subaguda
o Mais frequentemente causada por Estreptococos (Streptococcus sanguis,
mutans, mitis ou milleri) que normalmente residem na boca ou na garganta
o O Streptococcus bovis ou o Streptococcus equines podem igualmente causar
uma endocardite subaguda, tipicamente em doentes que exibem alguma
forma de cancro gastrointestinal.
o A endocardite subaguda tende a envolver as vlvulas cardacas que j se
encontram lesadas e apresenta uma inferior probabilidade de causar mbolos
spticos.
o Sem tratamento, a endocardite bacteriana subaguda pode agravar-se durante
at um ano antes de ser fatal.
Causas Associadas
o Malformao congnita do corao ou de uma vlvula cardaca
o Prolapso da vlvula mitral com regurgitao
o Vlvula cardaca lesada pela febre reumtica ou por um espessamento da
vlvula
o Dispositivo implantado no corao
(pacemaker ou vlvula cardaca
artificial)
o Histria de consumo de drogas
endovenosas
o Doena
crnica
com
enfraquecimento
do
sistema
imunitrio (alcoolismo, diabetes,
cancro submetido a quimioterapia)
Sintomas
o Aguda
Febre alta
Dor no peito
Dispneia

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Tosse
Hemorragias nas palmas das mos e nas plantas dos ps
Subaguda
Febre baixa (inferior a 39,4C)
Calafrios
Suores nocturnos
Dores musculares e articulares
Sensao persistente de cansao
Cefaleias
Dispneia

Inapetncia
Caquexia
Ndulos pequenos dolorosos nos dedos das mos ou dos ps
Ruptura de pequenos vasos sanguneos na esclertica, no palato, no
interior das bochechas, no peito ou nos dedos das mos ou dos ps.

Diagnstico
o Culturas de sangue
o Ecocardiografia (transesofgica)
o Exames serolgicos
o Historia clinica pregressa
Tratamento
o Antibiticos (penicilinas, cefalosporinas, gentamicina ou vancomicina)
o Vlvula cardaca infectada tem de ser substituda cirurgicamente:
Leso da vlvula artica ou mitral que suficientemente grave para
causar regurgitao atravs da vlvula com insuficincia cardaca
Disfuno da vlvula e infeco persistente aps 7 a 10 dias de
teraputica antibitica apropriada
Crescimento anormal de microrganismos superior a 10 milmetros
(observado na ecocardiografia) aderente vlvula cardaca
Endocardite fngica (responde frequentemente mal aos
medicamentos antifngicos endovenosos)

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XXV. Insuficincia Cardaca


A insuficincia cardaca (IC) uma sndrome
representada pela diminuio do dbito cardaco e
aumento da presso venosa, seguida de alteraes
moleculares que, conduzem a uma deteriorao
progressiva do corao e morte prematura dos
cardiomicitos.
A funo de bomba do corao pode ser comprometida
por dois mecanismos:

Sistlica - diminuio da ejeco do sangue sob


presso para a aorta e tronco pulmonar, por diminuio da contractilidade miocrdica
(diminuio do inotropismo - forward failure)
Diastlica - esvaziamento imprprio do reservatrio venoso que conduz sangue para o
corao, por comprometimento do enchimento e relaxamento ventriculares
(diminuio da lusitropia - backward failure).

A insuficincia cardaca pode dever-se a quatro tipos de causas:

Perda da capacidade contrctil do miocrdio


o Destaca-se a doena coronria (recebe menor quantidade de sangue e
oxignio, ficando assim comprometida a sua capacidade contrctil)
o Miocardiopatias (anomalias anatmicas e funcionais)
Obstruo ao fluxo sanguneo
o Aumento prolongado da resistncia vascular perifrica - se mantiver por um
perodo de tempo significativo uma maior oposio passagem do sangue
bombeado pelo ventrculo esquerdo, este consegue vencer essa resistncia,
inicialmente, aumentando a carga de esforo.
o Caso a situao persista, o corao entra em insuficincia.
o Fenmeno idntico caso haja envolvimento pulmonar - nesse caso, o
ventrculo direito que entra em insuficincia
Sobrecarga de volume sanguneo
o Quantidade de sangue que o corao deve bombear for exagerada, o msculo
cardaco corre o risco de entrar em insuficincia.
o Acontece perante uma insuficincia artica - parte do sangue expulso pelo
corao, em cada batimento cardaco, retrocede para o ventrculo e este, ao
longo da sua tentativa para se esvaziar completamente, tornar-se insuficiente.
o Cardiopatias congnitas, caracterizadas pela comunicao anmala entre as
cavidades cardacas, tambm provocam IC pelo esforco de esvaziamento
ventricular
Dificuldade no enchimento ventricular
o Impedimento da entrada do sangue no ventrculo no se verifica
bombeamento eficaz de todo o sangue necessrio

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Verifica-se esta situao na pericardite constritiva fibrose do pericrdio ou


situaes que provoquem um aumento considervel da actividade cardaca
que impea o adequado enchimento e posterior esvaziamento dos ventrculos
A estenose das vlvulas auriculoventriculares tricspide ou mitral tambm
causa um problema semelhante, ao impedir a passagem do sangue das
aurculas para os ventrculos direito e esquerdo, respectivamente

O organismo dispe de mecanismos compensatrios para moderar o dfice de bombeamento


de sangue, que definem uma resposta neurohumoral. Esta abrange trs elementos:

Reaco hemodinmica de defesa (visa preservar a presso de perfuso de rgos


nobres e o dbito cardaco, atravs da reteno hidrossalina, vasoconstrio arteriolar
e aumento da estimulao cardaca)
o Mediada por cascatas de sinalizao, controladas por mensageiros
extracelulares que no actuam apenas no corao
Resposta inflamatria (o corao e outros rgos actuam como se reagissem a
agentes estranhos)
o Citocinas pr-inflamatrias na circulao sistmica e localmente no miocrdio
o Stress oxidativo e dos radicais livres de oxignio
Resposta hipertrfica com remodelagem ventricular (alteraes da biologia e
estrutura dos cardiomicitos e na geometria da cmara ventricular)

Sintomas
o

Menores
Edema de membros
Tosse nocturna
Dispneia de esforo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal
Taquicardia (>120 bpm)
Maiores
Dispneia paroxstica noturna
Distenso de veias do pescoo (turgncia
jugular)
Estertores pulmonares
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmo

Galope de terceira bulha (B3) ver caixa de texto e


glossrio

Presso venosa aumentada (>16 mmHg)


Refluxo hepatojugular

111

A terceira bulha cardaca ou


som protodiastlico no de
origem valvular, e ocorrem no
incio da distole logo aps a B2.
Este som ocorre quando o
ventrculo esquerdo no est
inteiramente complacente, e at
o incio da distole, o fluxo de
sangue dentro do ventrculo
esquerdo causa vibraes das
cordas tendinosas. Este som
normal em crianas e adultos
jovens, mas desaparece antes
dos quarenta anos. A
reemergncia anormal desse
som indicador patolgico,
podendo ser um sinal de
falncia do ventrculo esquerdo.

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Tipos de IC

Insuficincia cardaca aguda - aparece subitamente, perante um factor causador de


grande gravidade, que no permite a aco dos mecanismos de compensao.
Insuficincia cardaca crnica - quando a patologia causadora evolui lentamente,
facilitando o progresso dos mecanismos de compensao.
o insuficincia cardaca compensada - enquanto a situao no chega a provocar
sintomas, contudo, a situao pode agravar-se a qualquer momento
o insuficincia cardaca descompensada - surgindo manifestaes da
insuficincia devido ao aparecimento de um factor desencadeante.
Insuficincia cardaca esquerda - numa falha do ventrculo esquerdo que o torna
incapaz de bombear a totalidade do seu contedo para a rede arterial perifrica
o M irrigao tecidual
o Presso na aurcula esquerda aumenta, reduzindo a circulao pulmonar
(aparecimento de problemas respiratrios).
Insuficincia cardaca direita - falha ventricular direita, no consegue bombear todo o
seu contedo at circulao pulmonar.
o Aglomerao de sangue na aurcula direita, acumulando-se na rede venosa
Insuficincia cardaca global
Tratamento
o Repouso
o Dieta hipossalina
o Teraputica medicamentosa
Inibidores da Enzima de converso da Angiotensina (IECA)
Beta-bloqueadores (Carvedilol)
Diurticos (tiazdicos e diurticos de ala)
Diurticos (espironolactona)
Digoxina
Nitratos + hidralazina
Antagonistas de receptor da angiotensina II (Losartana)
Amiodarona
o Transplante cardaco (casos de IC crnica)

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XXVI. Semiologia das Doenas Respiratrias


O sistema respiratrio costuma ser dividido em trato respiratrio superior (compartimento
nasofarngeo) e trato respiratrio inferior (com os compartimentos traqueobrnquico e
alveolar).
Reviso Anatmica

Vias respiratrias superiores: fossas nasais,


nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias,
alm de servirem como conduto areo,
desempenham um papel de condicionador do
ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos
locais das trocas gasosas numa temperatura de
aproximadamente 37C.
Vias respiratrias inferiores: compreende a
traqueia e a rvore brnquica e alvolos. A
traqueia localiza-se anteriormente ao esfago
bifurca-se, ao nvel da 4 vrtebra torcica
(ngulo de Louis ou snfise manbrio-esternal),
dando origem aos dois brnquios principais, um
direito (vertical, menor e de mais calibre, 3 lobos) e um esquerdo (horizontal, maior e
de menos calibre, 2 lobos).

Relao ventilao/perfuso
Em um indivduo normal, na posio ortosttica, encontra-se prevalncia de perfuso
sangunea nas bases pulmonares, que diminui em direco aos pices. Tal como a perfuso, a
ventilao tambm no uniforme, havendo evidncias de ser menor nos alvolos dos pices
do que nas bases pulmonares. As alteraes da relao ventilao/perfuso podem ser:

Efeito shunt: o alvolo est hipoventilado mas normalmente perfundido.


Shunt: o alvolo no est ventilado, mas mantem-se perfundido.
Efeito espao-morto: volume de ar alveolar que no participa em trocas gasosas na
hipoperfuso do alvolo, que, contudo, est ventilado normalmente.
Espao-morto: alvolo no-perfundido, porm ventilado.

Semiologia respiratria

Restritiva:
o Causada por fibrose do pulmo
o Taquipneia o seu principal sinal
Obstrutiva:
o Causada por bronquite crnica
o Complicada com enfisema pulmonar
o Aumenta o tempo expiratrio

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Inspeco
Esttica - corresponde avaliao do trax do paciente desconsiderando os movimentos
respiratrios do mesmo.

Tipo de trax - morfologia do trax depende do paciente (normalneo, brevilneo e


longilneo)
o Normal - apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso
mais plano
o Globoso (em tonel) - presena de abaulamento na regio anterior,
ampliando o dimetro ntero-posterior do trax
Padro morfolgico normal para idosos mas que pode representar
uma patologia como enfisema ou asma ou sndrome obstrutiva
o Infundibuliforme (trax de sapateiro) - presena de depresso na regio
epigstrica no ngulo de Charpy (inferior ao processo xifide)
De natureza congnita
o Cariniforme (peito de pombo) - esterno mostra-se mais protruso e evidente
Comum no raquitismo
o Escoliose - consiste em um desvio lateral da coluna vertebral. Deve ser
anotada o sentido da convexidade da escoliose.
o Ciftico caracterstica principal a curvatura acentuada da coluna dorsal
Sndrome restritiva
o Gibosidade - um tipo de cifose bastante acentuada em que a musculatura
dorsal apresenta um aspecto grosseiro, formando corcundas.
Pele (colorao e aspecto) presena de cianose, retracoes
Mamas simetria, presena de secrees, forma
Ndulos visveis
Musculatura hipertrofia, atrofia, simetria
Abaulamentos e deformidades
Vasos (circulao colateral) - avaliar a presena de vasos evidentes na parede do trax
bem como examinar o trajecto do fluxo (crnio-caudal ou caudal-cranial). Circulaes
colaterais resultam de um obstculo prximo confluncia para a veia cava superior.

Dinmicas - observam-se os movimentos respiratrios, suas caractersticas e alteraes.

Padro respiratrio (torcico ou abdominal) e expansibilidade


Tiragem intercostal cornagem - sudorese
Tiragem intercostal

Principais sintomas respiratrios


Tosse
Consiste num mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratrias, as quais reagem aos
irritantes ou procuram eliminar secrees anormais, sempre com o objectivo de manter a
permeabilidade das vias. A tosse resulta de estimulao dos receptores da mucosa das vias
respiratrias, sendo que tais estmulos podem ser de natureza:

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Inflamatria (hiperemia, edema, secrees e ulceraes)


Mecnica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuio da presso pleural como
acontece nos derrames e nas atelectasias)
Qumicas (gases irritantes)
Trmica (frio ou calor excessivo)

As principais patologias que causam tosse so:

Asma
Refluxo gastroesofgico
Bronquites
Pneumonias
Medicamentos (inibidores da ECA)
Adenides
Faringites
Laringites

Em relao aos mecanismos associados tosse:

Vias aferentes partem das zonas tussgenas indo at o bulbo (mediadas por fibras
aferentes viscerais gerais do nervo vago)
Estmulo carregado at o centro da tosse de onde partem fibras que estimulam os
ncleos e os nervos que promovem o componente eferente.
Os estmulos dirigem-se glote e aos msculos expiratrios via nervo larngeo
recorrente (responsvel pelo fechamento da glote), pelo nervo frnico e pelos nervos
que inervam os msculos expiratrios.

Avaliao da tosse:

Frequncia
Intensidade
Durao (aguda - menor que 3 semanas; ou crnica - + de 3 semanas)
Tonalidade
Presena ou no de expectorao (produtiva ou no)
Relaes com o decbito
Perodo do dia em que maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno)
Sintomatologia concomitante
o Vmito (por compresso gstrica e/ou excitao do centro bulbar do vmito)
o Tonturas e sncopes (nas crises de tosse, por diminuio do fluxo sanguneo
cerebral).

Expectorao
Na maioria das vezes, a expectorao costuma ser consequncia da tosse classificada como
produtiva. Caractersticas da expectorao que devem ser avaliadas:

Volume

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Cor

o Purulento amarelarada/esverdeada (infeco bacteriana)


o Seroso (transudato rico em gua electrlitos e poucas clulas)
o Mucide (inclui mucoprotenas)
o Hemoptico (com vestgios de sangue)
Odor (ftido ou no)
Consistncia (espessa, liquida)

Dor Torcica
A dor torcica um importante sintoma podendo ser ou no acompanhada de outras
manifestaes respiratrias. O parnquima pulmonar e a pleura visceral no so capazes de
produzir estmulos dolorosos para o crebro, mas a pleura parietal, capaz.
Aspectos a serem avaliados:

Localizao
Irradiao
Intensidade
Durao
Evoluo
Factores desencadeantes, agravantes e de alivio

Nas doenas pleuropulmonares, a dor geralmente desencadeada ou piora com a tosse e a


inspirao, no irradiada, nem sempre o decbito para o lado da dor favorece alvio e, s
vezes, acompanhada de dispneia, tosse e febre. As pleurites apicais referem dor no pescoo
e nos ombros.
Dispneia
Para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes como a presena de tiragens (o
paciente faz tanto esforo para respirar que causa um abaulamento entre os msculos
acessrios da respirao e entre as costelas). A dispneia pode ser objectiva (quando possvel
observar tiragens) ou subjectiva (relatada). Pode ser classificada como:

Aguda
o Asma
o Doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC) agudizada
o Pneumonia
o Pneumotrax
o TEP
o Derrame pleural
Crnica (mais de 30 dias)
o Alergias e artropatias (asma)
o Riscos ocupacionais (silicose, asbestose,
asma ocupacional)

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o Tabagismo
o DPOC
o Drogas anorcticas (hipertenso pulmonar)
o Contacto com pssaros (pneumonia de hipersensibilidade)
o Cardiopatias.
Decbito e esforo/repouso
o Dispneia dos grandes esforos, mdios esforos e aos pequenos esforos
o Ortopneia
o Trepopneia
o Paroxstica (crises de broncoespamo)
o Suspirosa (distrbios neurovegetativos)
o Repouso (DPOC, fibroses e tumores).

As causas da dispneia podem ser divididas em atmosfricas, obstrutivas, pleurais, torcicomusculares, diafragmticas, teciduais, cardacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central.
Hemoptises
Trata-se da eliminao de sangue arterializado,
pelas vias areas. O sangue pode ser proveniente
das vias respiratrias, do parnquima pulmonar,
de vasos pulmonares e de outras regies. Trata-se
de uma informao essencial que pode por si s
direccionar o diagnstico para determinadas
doenas, nomeadamente:

Tuberculose pulmonar
Bronquiectasias
Tumores de pulmo
Tromboembolismo pulmonar

As hemoptises originadas nas artrias brnquicas so em geral em grande quantidade. Quando


o sangue provm de ramos da artria pulmonar, o seu volume costuma ser menor (e.g.:
pneumonias e broncopneumonias).
Pieira
Corresponde a sons agudos e prolongados, mais evidentes na expirao (correspondem aos
Sibilos na auscultao com estetoscpio). A Pieira surge frequentemente no decurso das crises
de asma.

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IV.

Glossrio

Histerectomia - operao cirrgica da rea ginecolgica que consiste na retirada do tero.


Orquialgia dor prolongada nos testculos.
Hemospermia presena de sangue no smen ejaculado.
Tenesmo - Contractura espasmdica dolorosa do esfncter anal ou vesical, acompanhada por
impresso de queimadura, por sensao de tenso e necessidade urgente e permanente de
evacuar ou urinar (tenesmo anal, tenesmo vesical).
Sndrome de Tietze - inflamao benigna de uma ou mais cartilagens costais. Foi descrita pela
primeira vez em 1921 pelo cirurgio alemo Alexander Tietze (1864 - 1927).
Piognico produtor de pus.
Inapetncia falta de apetite.
Bulha Cardaca ou sons cardacos so as manifestaes acsticas geradas pelo impacto do
sangue em diversas estruturas cardacas e nos grandes vasos. 1 bulha cardaca ou primeiro
som cardaco (B1 ou S1) e a 2 bulha cardaca ou segundo som cardaco (B2 ou S2), so
produzidos pelo fechamento das vlvulas atrioventriculares e vlvulas semilunares
respectivamente e so sons normais. 3 bulha cardaca ou terceiro som cardaco (B3 ou S3) e
4 bulha cardaca ou quarto som cardaco (B4 ou S4), so referidos de extra-sons.
Taquipneia - aumento do nmero de incurses respiratrias na unidade de tempo (normal 12
a 20 cvm).
Hiperemia - aumento da quantidade de sangue circulante num determinado local, ocasionado
pelo aumento do nmero de vasos sanguneos funcionais.
Atelectasia - afectao na qual uma parte do pulmo fica desprovida de ar e colapsas.
Silicose - forma de pneumoconiose originada pela inalao de finas partculas de slica
cristalina e assinalada por inflamao e cicatrizao em forma de leses nodulares nos lbulos
superiores do pulmo.
Asbestose - tentativa cicatrizao do tecido pulmonar, provocada pelas fibras minerais de
silicatos do asbesto. A asbestose uma formao ampla de tecido cicatricial nos pulmes
originada pela aspirao do p de amianto.
Trepopneia - dispneia sentida quando a pessoa est em decbito lateral, no sendo sentida
no decbito contra lateral.

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XXVII. Exames complementares de diagnstico respiratrio e sua interpretao


Palpao
Permite que as leses superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e
consistncia. Os seguintes parmetros devem ser avaliados:

Sensibilidade da parede torcica (superficial e profunda) - a dor provocada ou


espontnea tal como qualquer outra manifestao dolorosa relatada pelo paciente
devem ser avaliadas pela palpao.
Tonicidade muscular - avaliao do comportamento muscular do trax do paciente
(hipotonia, hipertonia, atrofia)
Elasticidade (pesquisada com a manobra de Lasgue)
Expansibilidade - a expansibilidade abordada em duas regies do trax e dos
pulmes
o Expansibilidades dos pices pulmonares - pesquisada com ambas as mos
espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoo, os
polegares apoiem-se paralelamente coluna vertebral (tocar) e os restantes
dedos nas fossas supraclaviculares
o Expansibilidades das bases pulmonares apoiar os polegares em contacto
prximo s linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os
ltimos arcos costais, abaixo do ngulo inferior da escpula.
o Em ambas as manobras, o pesquisador deve ficar atrs do paciente que est
em posio de fowler, respirando profundamente e pausadamente. O grau da
expansibilidade estimado a partir do deslocamento dos polegares

Percusso
aplicao de energia na parede torcica e o pulmo de forma
intermitente e rtmica directamente sobre os diversos
segmentos pulmonares. Deve-se percutir comparativamente e
simetricamente as vrias regies do trax. Um estreito
intervalo entre os batimentos vai permitir melhor avaliao do
som e das vibraes.

Som claro pulmonar, som claro timpnico ou


sonoridade pulmonar - reas de projeco dos
pulmes; verifica-se um som intermdio entre o macio
e timpnico
Som claro timpnico no espao de Traube - som semelhante percusso de um balo
cheio de ar. Faz-se acompanhar de uma sensao de elasticidade.
Som submacio na regio inferior do esterno - regio em que o tronco pulmonar
encobre o ventrculo esquerdo
Som macio na regio infra-mamria direita (macicez heptica) e na regio precordial

As principais alteraes da percusso so

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Hipersonoridade pulmonar - significa que o som da percusso est mais claro e mais
intenso. Indica aumento de ar nos alvolos pulmonares.
o Enfisema pulmonar e asma.
Submacio e macio indica diminuio ou desaparecimento da sonoridade pulmonar
e indicam reduo ou inexistncia de ar no interior dos alvolos.
o Derrames pleurais, condensao pulmonar (e.g.: pneumonia, tuberculose,
neoplasias)
Som timpnico - indica ar aprisionado no espao pleural uma grande cavidade
intrapulmonar (e.g.: caverna tuberculosa) ou a presena de uma vscera abdominal no
interior do trax (e.g.: hrnia diafragmtica)

Auscultao
Trata-se de um mtodo semiolgico bsico no exame fsico dos
pulmes, permitindo analisar o real funcionamento pulmonar.
O examinador deve colocar-se atrs do cliente, que deve estar
em posio de fowler, sem esforar movimentos da cabea ou
do tronco. Deve de estar com o trax despido e respirar
pausadamente e profundamente, com a boca entreaberta.

Sons normais
o Som traqueal e de respirao brnquica
o Murmrio vesicular (som a chocar nas salincias e bifurcaes brnquicas)
o Respirao broncovesicular (respirao brnquica com murmrio vesicular)
Sons anormais e descontnuos
o Rudos estertores finos ou crepitantes - ocorrem no final da inspirao, tm
frequncia alta. No se alteram com a tosse ou com a posio e podem ser
comparados ao rudo produzido pelo atrito de cabelos junto ao ouvido ou ao
som de fechar ou abrir um fecho tipo velcro.
Estertores finos so gerados pela abertura sequencial das vias
respiratrias (alveolar) com presena de lquido ou exsudado no
parnquima pulmonar ou por modificao no tecido de suporte das
paredes brnquicas.
Pneumonia, tuberculose e insuficincia cardaca
o Rudos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes) - frequncia menor e
maior durao. Sofrem alterao com a tosse e com a posio do doente
podendo mesmo desaparecer. Podem ser ouvidos em todas as regies do
trax e so audveis durante o incio da inspirao e durante toda a expirao
Originam na abertura e fechamento de vias areas que apresentam
secreo viscosa e espessa, bem como pelo enfraquecimento da
estrutura de suporte das paredes brnquicas
Bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando bem
localizados)
Sons anormais e contnuos

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o
o

o
o

Roncos - os roncos so constitudos por sons graves, portanto, de baixa


frequncia.
Sibilos - constitudos por sons agudos, semelhante a um miado de um gato.
Aparecem tanto na inspirao como na expirao, mas so predominantes
nesta ltima.
Originam-se nas vibraes nas paredes brnquicas e do contedo
gasoso quando h estreitamento dos ductos, quer por espasmo ou
edema da parede, quer por presena de secreo que se encontra
aderida
Asma brnquica, bronquites, bronquiectasias, obstrues localizadas,
DPOC, traqueobronquite aguda
Estridor - som produzido pela semi-obstruo da laringe ou da traqueia.
Sopros - presena de sopro brando normal na ausculta de algumas regies
(7 vrtebra cervical posteriormente, traqueia, regio inter-escapular) mas
pode ocorrer em situaes patolgicas
Metaplasia pulmonar, pneumonias bacterianas e em pneumotrax
hipertensivos
Som pleural - casos de pleurite, por se encontrarem recobertos com
exsudado, passam a produzir um rudo irregular, descontnuo, mais intenso na
inspirao.

Espirometria
Teste que consiste em medir a entrada e a
sada de ar nos pulmes. Pode ser
realizada durante respirao lenta ou
durante manobras expiratrias foradas. A
espirometria um teste que auxilia na
preveno e permite o diagnstico e a
quantificao dos distrbios ventilatrios.
A espirometria deve ser parte integrante
da avaliao de pacientes com sintomas
respiratrios ou doena respiratria
conhecida.
H espirmetros de circuito fechado e de circuito aberto. Nos de circuito fechado o indivduo
respira totalmente dentro de um circuito onde so adicionadas concentraes de O2, por
intermdio de um fluxmetro, enquanto o CO2 removido por um absorvedor.
J em circuito aberto, o indivduo inspira fora do sistema e expira dentro dele
Consideraes

A capacidade pulmonar total (CPT) a quantidade de ar nos pulmes aps uma


inspirao mxima.
A quantidade de ar que permanece nos pulmes aps a exalao mxima o volume
residual (VR).

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A CPT e o VR no podem ser medidos por espirometria.


O volume eliminado em manobra expiratria forada desde a CPT at o VR a
capacidade vital forada (CVF).
A capacidade vital pode tambm ser medida lentamente (CV), durante expirao
partindo da CPT ou durante a inspirao, a partir do VR.

Objectivos

Detectar precocemente as disfunes pulmonares obstrutivas


Encontrar ou confirmar as disfunes pulmonares restritivas
Diferenciar uma doena obstrutiva funcional de uma obstrutiva orgnica
Avaliar a evoluo clnica de uma pneumopatia e parametrizar recursos teraputicos
por meio de testes pr e ps-interveno teraputica
Avaliar o risco cirrgico
Direccionar condutas em pacientes cardiopatas
Subsidiar a avaliao da sade do trabalhador (controle de riscos industriais)

Classificao
Dentre as formas de organizar a espirometria e, para efeito de estudo, possvel classific-la
em:

Simples ou convencional, que pode ser esttica ou dinmica


o Possibilita avaliar todos os volumes, capacidades e fluxos directamente
possvel detectar valores considerados estticos (volumes e capacidades) e
valores considerados dinmicos (fluxos)
o Por meio de testes pr e ps-broncodilatadores, obter informaes sobre a
natureza de uma anormalidade - se esta de natureza orgnica (irreversvel)
ou funcional (reversvel)
Anlise de gases, tambm denominada completa
o Capaz de fornecer todos os volumes e capacidades possveis, permitindo
identificar o volume residual (VR), que, em conjunto com os demais volumes e
capacidades obtidos, torna possvel obter valor da capacidade pulmonar total
(CPT).
o Utiliza-se equipamentos de circuito fechado, com o emprego de gases inertes
e insolveis no sangue, no encontrados nos pulmes (Hlio e Hidrognio) e
impermeveis na membrana alvolo-capilar.
o Adicionar oxignio ao espirmetro durante o teste por meio de um fluxmetro
medida que o indivduo testado o consome torna possvel a obteno de
dados acerca do consumo de O2 do organismo em condies de repouso.

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Interpretao de valores
Dentre as anormalidades possveis de ser identificadas por meio da espirometria, enquadram
se os padres obstrutivo e restritivo, ou a combinao de ambos denominado padro misto.

Padro obstrutivo - alteraes so do fluxo expiratrio, pois o ar inspirado apresenta


dificuldades em ser expirado. As variveis que melhor exprimem a presena de uma
obstruo so: VEF1 (ndice de Tiffeneau) ou razo VEF/CVF, Peak-Flow e FEF 25%75%, diminudos
o E.g.: enfisema pulmonar e a bronquite crnica
Padro restritivo - alteraes so de reduo de todos os volumes estticos, porm
nem sempre h diminuio de fluxo, especialmente da razo VEF/CVF. O volume que
melhor indica uma restrio a CV diminuda.
o E.g.: fibrose pulmonar, a cifoescoliose e a obesidade
Padro misto verifica-se reduo tanto dos valores estticos como dos dinmicos

Gasimetria
A gasimetria arterial um exame invasivo que mede as concentraes de oxignio, a
ventilao e o estado do equilbrio cido-base. Este mtodo consiste na puno de uma artria
para recolha de sangue arterial para anlise. Atravs de uma amostra de sangue arterial, o
possvel determinar as concentraes de oxignio e de dixido de carbono, assim como a
acidez do sangue, que no mensurvel numa amostra de sangue venoso.
Pode-se, ainda, verificar se o estado do equilbrio cido-base est normal ou se existe uma
acidose (deve-se ao excesso de ies cidos) ou uma alcalose (excesso absoluto de ies base).
Interpretao

Verificar se o cliente tem acidose ou alcalose


Qual o problema primrio metablico ou respiratrio
Verificar se o cliente estar a compensar - compensao respiratria imediata,
enquanto a compensao renal demora algum tempo.
Pesquisar
o pH determinar presena de uma acidose ou uma alcalose
Descreve a componente respiratria do equilbrio cido-base.
o PaO2 (presso parcial de oxignio) - depende de presso parcial de oxignio
no alvolo, da capacidade de difuso pulmonar desse gs, da existncia de
Shunt anatmicos e da reaco ventilao / perfuso pulmonar
Exprime a eficcia das trocas de oxignio entre os alvolos e os
capilares
o PaCO2 (presso parcial de dixido de carbono) indica se a ventilao alveolar
est a ser eficaz
Descreve a componente respiratria do equilbrio cido base
o HC03 (concentrao de bicarbonato no plasma) - serve para descrever a
componente metablica do equilbrio cido-base.
o SatO2- confirma a presso parcial de 02.

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Valores normais
pH
PO2
PCO2
BE
HCO3
SatO2

7,35 a 7,45
80 a 100 mmHg
35 a 45 mmHg
-2 a +2
22 a 28 mEq/L
>95%

Valores anormais
o pH < 7,35
Acidose (metablica e/ou respiratria)
o pH > 7,45
Alcalose (metablica e/ou respiratria)
o paCO2 > 44 mm Hg
Acidose respiratria (hipoventilao alveolar)
o paCO2 < 36 mm Hg
Alcalose respiratria (hiperventilao alveolar)
o HCO3 < 22 mEq/L
Acidose metablica
o HCO3 > 26 mEq/L
Alcalose metablica

Compensao
O organismo tende a voltar ao estado cido/base normal:
Primria
Acidose respiratria
Alcalose respiratria
Acidose metablica
Alcalose metablica

Compensatria
Alcalose metablica
Acidose metablica
Alcalose respiratria
Acidose respiratria

Assim, possvel assumir que a compensao a ocorrer pode ser previsvel

Alcalose Respiratria
o Aguda
pH aumenta 0,08 unidades por cada diminuio de 10 mm Hg na
paCO2
HCO3 diminui 0-2 mEq/L por diminuio de 10 mm Hg paCO2
o Crnica
pH aumenta 0,17 unidades por cada diminuio de 10 mm Hg na
paCO2
HCO3 diminui 2,1-5 mEq/L por diminuio 10 mm Hg paCO2
Acidose Metablica
o paCO2 = 1,5(HCO3) + 8 (2)
o paCO2 diminui 1-1,5 por diminuio 1 mEq/L HCO3

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Alcalose Metablica
o paCO2 = 0,7(HCO3) + 20 (1,5)
o paCO2 aumenta 0,5-1,0 por aumento 1 mEq/L HCO3

Classificao do desequilbrio primrio cido-base e sua compensao

Acidose Respiratria Aguda


o paCO2 est elevada e o pH acidtico
o A diminuio de pH deve-se unicamente ao aumento da paCO2
o O Bicarbonato srico e o excesso de base esto com valores normais porque o
ainda no houve tem de desencadear o mecanismo de compensao renal
o Causas
Fisiopatologia Respiratria
Obstruo das vias areas
Pneumonia grave
Trauma torcico / pneumotrax
Intoxicao medicamentosa aguda
Narcticos
Sedativos
Bloqueio neuromuscular residual
Leso do SNC
Acidose Respiratria Crnica
o paCO2 est aumentado com o pH dentro de valores normais
o Mecanismo de compensao renal amplia a excreo de H+ em menos de 24
horas e pode rectificar a acidose resultante da reteno crnica de CO2 dentro
de determinados limites
o Causas
Doena pulmonar crnica
Displasia broncopulmonar
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)
Doena Neuromuscular
Obesidade Extrema
Deformidade da parede torcica
Alcalose Respiratria Aguda
o A paCO2 baixa e o pH alcaltico
o O aumento do pH deve-se unicamente diminuio da paCO2
o O Bicarbonato srico e o excesso de base esto com valores normais porque o
ainda no houve tem de desencadear o mecanismo de compensao renal
o Causas
Dor
Ansiedade
Hipoxemia
Doena pulmonar restritiva
Insuficincia cardaca congestiva grave
Embolia Pulmonar

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Drogas
Spsis
Febre
Tirotoxicose
Gravidez
Ventilao mecnica excessiva
Falncia Heptica
Acidose Metablica
No compensada
o paCO2 normal, HCO3 baixo e o pH inferior a 7,30
o Resulta duma produo aumentada de bases cidas e/ou falha na sua
eliminao
o O sistema respiratrio no est a compensar aumentando a ventilao
alveolar (hiperventilao)
Compensada
o paCO2 menor que 30, HCO3 baixo e pH de 7,3-7,4
o Os doentes com acidose metablica crnica no conseguem hiperventilar o
suficiente para diminuir a paCO2 at compensao completa (pH de 7,4)
o Causas
Com intervalo inico elevado
Cetoacidose
o diabtica, alcolica, jejum prolongado
Acidose lctica
o hipxia, choque, sepsis, convulses
Intoxicao medicamentosa
o salicilatos, metanol, etileno-glicol, etanol, lcool
isoproplico, paraldedo, tolueno
Insuficincia Renal
Com intervalo inico normal
Acidose tubular renal
Ps alcalose respiratria
Hipoaldosteronismo
Diurticos poupadores de potssio
Perdas pancreticas de bicarbonato
Diarreia
Inibidores da anidrase carbnica
Administrao de cidos (HCl, NH4Cl, arginina HCl)
Colestiramina
Diverso Ureteral

Eficincia da Oxigenao
Avaliao complementar da gasimetria arterial implica a anlise do estado da oxigenao
sangunea.

126

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Hipoxemia diminuio do oxignio sanguneo - paO2 inferior a 60 mm Hg e saturao


inferior a 90%
o Presso parcial do oxignio inspirado insuficiente
o Hipoventilao
o Shunt Direito Esquerdo
o Desequilbrio Ventilao-perfuso
o Equilbrio de difuso (alvolo-capilar) incompleto

Realizao do exame

Deve usar luvas durante todo o procedimento e lavar frequentemente as mos. No


deve dobrar agulhas nem coloca-las no lixo comum
Deve ser avaliado o uso da anestesia ou no, pois pode diminuir a probabilidade de
ocorrerem alteraes dos valores dos gases no sangue (menos dor, menos
hiperventilao) mas pode aumentar os riscos para a realizao da puno
A escolha do local da puno deve basear-se na acessibilidade, conforto e segurana
do cliente sendo a mais usada a artria radial
Material (anti-sptico, seringa com anticoagulante, compressas, adesivo e contentor
para transporte da amostra)
Faz-se a anti-sepsia do local a puncionar e espera-se que ele seque
Colocar a mo, fixada, em extenso, com ajuda de um rolo debaixo do punho e
adesivo e puncionar
Quando no possvel realizar puncao
o Canulao arterial - introduo de um cateter na artria que vai permitir
analisar os gases no sangue da mesma forma. Se necessitarmos de
monitorizao em tempo real colocamos uma linha arterial que um cateter
intra-arterial de pequenas dimenses.
Deve-se avaliar previamente a circulao colateral na artria radial
o Teste de Allen
Cliente fecha o punho e exercida
presso simultnea nas artrias radial
e cubital
Requisita-se ao cliente que volte a
estender a mo e os dedos,
observando-se a palidez destes
Alivia-se a presso sobre a artria
cubital
Se a circulao colateral estiver boa,
observa-se reperfuso e rubor de
toda a mo dentro de 5 a 15
segundos.
Caso isto no acontea deve evitar a
recolha de sangue arterial

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XXVIII. Infeco Respiratria


So denominadas infeces respiratrias quando uma parte do aparelho respiratrio
infectada por microrganismos: vrus, bactrias, fungos e parasitas. A expresso dessa infeco
depende da rea do aparelho respiratrio atingida, sendo que adquirem nomes
individualizados tendo em conta essa mesma
localizao: nariz (rinite); seios perinasais
(sinusite); faringe (faringite); laringe (laringite);
brnquios (bronquite, bronquiectasias); pulmo
(pneumonias) e pleura (pleurite).
Sintomatologia associada

Febre
Tosse
Disforia
Dor torcica
Expectorao
Otite
Pode haver dor abdominal (principalmente nas crianas)

Rinite
Descreve uma irritao e inflamao da mucosa que reveste internamente a cavidade nasal.
Pode ser causada tanto por vrus como por bactrias, embora seja manifestada com mais
frequncia em decorrncia de processos alrgicos sendo ento dividida em Rinite Alrgica ou
Rinite Infecciosa.
o

Rinite Alrgica - inflamao da mucosa


nasal provocada por uma reaco
imunitria anmala perante a inalao
de determinadas substncias queque
apresentam
um
caracter
maioritariamente incuo. A reaco
ocorre na mucosa nasal, o que provoca a
sua tumefaco, com uma dilatao e
um aumento da permeabilidade dos vasos sanguneos subjacentes, acabando
por determinar a secreo de lquido de aspecto seroso. tambm, por vezes,
produzida uma inflamao das plpebras e da conjuntiva. Rinite alrgica
sazonal ou peridica - alergnios que desencadeiam a reaco alrgica so
plen de gramneas, plantas herbceas e rvores. Os sintomas apresentam-se
mais intensos nos dias em que a concentrao do alergnio responsvel no ar
mais elevada
Ardor nasal, palato e na garganta
Espirros repetidos
Congesto nasal acompanhada de rinorreia (clara e fluida)

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Tumefaco da mucosa nasal intensa


Dispneia (mais intensa caso exista uma predisposio asmtica e uma
inflamao nos brnquios)
Ardor ocular, vermelhido e lacrimejo
Cefalgia
Nervosismo e insnias
Teraputica farmacolgica
Corticosterides, anti-histamnicos e descongestionantes
Rinites alrgicas crnicas ou perenes - os alergnios implicados encontram-se
presentes no ambiente que respira durante todo o ano, torna-o problema
crnico, sendo por vezes atenuado ou aumentado de acordo com a sua
concentrao no ar
Sintomatologia semelhante Rinite sazonal

Rinite Infecciosa - corresponde a uma inflamao da mucosa que cobre as fossas


nasais, habitualmente de forma aguda, podendo ser provocada por uma grande
variedade de agentes patognicos, sendo que costuma apresentar-se de forma brusca
e tem uma evoluo curta, de poucos dias
o Sintomas persistem durante alguns dias, normalmente entre trs a cinco,
desaparecendo por completo ao fim de uma semana (mx. dez dias)
Indisposio
Fadiga
Cefalgia e febre (pouco elevada nos adultos, mas por vezes muito alta
nas crianas)
Formigueiro nasal e na garganta,
Abundante secreo nasal (clara e fluida)
Obstruo nasal
Espirros
Diminuio do olfacto e do paladar
Congesto ocular, lgrimas e rouquido (devido extenso da
inflamao a garganta)
Teraputica farmacolgica
Antipirticos, anti-inflamatrios, antibiticos (em caso de
sobreinfeccao), anti-hstaminicos

Sinusite
Inflamao da mucosa que reveste as paredes dos seios
perinasais, normalmente de origem infecciosa,
manifestando-se por abundantes secrees nasais e dor
facial. Normalmente, tem origem numa rinite infecciosa
viral, provocada por uma sobreinfeco bacteriana,
sobretudo se a sucosa nasal inflamar de modo a impedir

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a drenagem dos seios. A existncia de um desvio no septo nasal ou de plipos nasais pode
igualmente ser favorecedor ao aparecimento de sinusite se impedirem a correcta drenagem
dos seios.

Sinusite aguda - comea com os sintomas de uma rinite infecciosa. Ao fim de alguns
dias, os sintomas intensificam-se e adquirem caractersticas mais definidas
o Secrees nasais espessas (verde ou amarelada, por vezes com cheiro ftido)
o Dor tpica devido a inflamao da mucosa e a acumulao de secrees no
interior da cavidade afectada (sinusite frontal - fronte e por baixo da cavidade
do lado afectado, alastrando muitas vezes em redor do olho; sinusite
esfenoidal - dor menos localizada, mais intensa atrs da orelha; sinusite
etmoidal - dor situa-se entre a raiz do nariz e o ngulo interior do olho do lado
afectado (zona traseira do olho); sinusite maxilar - dor na face do lado
afectado alastra para a fronte ouvido e para a arcada dentria)
o Febre e cefalgia
o Indisposio
o Tratamento
Antibiticos, vasoconstritores
Sinusite crnica - sintomas tendem a ser mais persistentes que na sinusite aguda, mas
menos intensos e com uma dor mais difusa. Atenuam-se nas pocas de clima quente e
agravam nas pocas frias, tornando-se a dor mais forte e localizada, as secrees mais
abundantes e acompanhadas por episdios febris.
o Complicaes - uma sinusite maxilar ou uma sinusite etmoidal podem
provocar uma celulite orbitria ou extenso da infeco a um osso do crnio
adjacente ao seio afectado e origine a sua infeco ou at complicaes
intracranianas (meningite, abcessos cerebrais e outras alteraes graves)
o Tratamento
Antibiticos, lavagem do seio afectado (introduo de soro fisiolgico
atravs do nariz, caso o canal de drenagem permanea permevel),
puno

Faringite
A mucosa farngea est especialmente exposta ao contacto com
microrganismos por isso, dispe de diversos mecanismos de defesa
que evitam que os microrganismos se multipliquem na mucosa
farngea ou penetrem em segmentos inferiores das vias respiratrias.
A primeira barreira defensiva corresponde as secrees produzidas
por inmeras glndulas mucides, que formam uma pelcula sobre a
superfcie da mucosa com enzimas e produtos anti-bacterianos,
capazes de destruir ou inactivar a maioria dos microrganismos. Outro
mecanismo defensivo corresponde presena de folculos linfides
situados ao longo de toda a extenso da mucosa farngea. Estas
formaes (e.g.: amgdalas palatinas) dispem na sua superfcie de vilosidades capazes de
capturar os microrganismos. Quando estes mecanismos defensivos so insuficientes, os

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microrganismos costumam desenvolver-se, proliferando na sucosa farngea e provocando uma


infeco.

Faringite aguda - processo inflamatrio brusco e que se prolonga apenas durante


alguns dias, aps os quais entra em remisso.
Faringite crnica - inflamao que se prolonga por vrias semanas ou meses ou
quando se apresenta de forma intermitentemente ao longo dos anos.
Faringite viral vrus Influenza, Herpes simplex
o Vermelhido na garganta
o Secrees e obstruo nasal
o Tosse seca
o Dificuldade em falar e deglutir
o Rouquido
o Vermelhido nos olhos
o Diarreia (crianas)
o Aftas
Faringite bacteriana - Estreptococos beta-hemoltico de grupo A e o Pneumococos. Ao
contrrio da faringite viral, quando no tratada, pode associar-se a complicaes
graves, tais como glomerulonefrite ou a febre reumtica
o Febre
o Dificuldade em deglutir
o Dores no corpo e uma sensao geral de mal-estar
o Cefaleias
o Inchao das amgdalas com aparecimento de pontos brancos (clusters
puruletos)
o Gnglios linfticos inchados na parte da anterior do pescoo
o Nuseas, vmitos e dor abdominal (crianas)
Faringite fngica - Candida albican ( sapinhos nas crianas)

Laringite
A laringite uma inflamao do tecido mucide que reveste a laringe e pode adoptar
diferentes formas:

Laringite aguda - inflamao de origem infecciosa, apresentando-se subitamente e


com uma curta durao, com tendncia a resolver-se de forma espontnea (mx.
1semana) contudo pode igualmente surgir ao longo de um processo inflamatrio
generalizado
das
vias
areas
inferiores
(laringotraqueobronquite). Existem alguns factores que
favorecem a infeco da faringe como exposio ao frio
ou alteraes bruscas de temperatura, o tabagismo, o
consumo excessivo de lcool, respirar ar fumarento, p
ou vapores irritantes, o abuso/m utilizao da voz.
o Cefalgia
o Cansao
o Dores musculares e febre

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o Secrees nasais e dor de garganta


o Alterao da voz (rouquido ou afonia)
o Sensao de aspereza na garganta
o Tosse seca e irritativa
Laringite Crnica - inflamao persistente da mucosa larngea, provocada por
infeces agudas repetidas. A inflamao crnica normalmente apresenta-se sem
alteraes epiteliais, contudo pode provocar modificao do epitlio da laringe, sendo
possvel que o epitlio sofra um desenvolvimento exagerado que caracteriza a laringite
crnica hiperplsica. possvel transforma-se num epitlio queratinizado tratado-se
ento de laringite crnica hiperqueratsica. Em ambos os casos de hiperplsica ou de
hiperqueratsica, estas apresentam uma predisposio para o desenvolvimento de um
cancro da laringe, enquanto que a laringite crnica raramente sofre malignizao.
o Sintomatologia semelhante lanrigite aguda, que sem actuao eficaz pode
manter-se por tempo indeterminado
o Perigo de desenvolver cancro da laringe
Epiglodite Aguda - inflamao sbita da mucosa que reveste a epiglote
potencialmente grave, podendo obstruir mecanicamente a via area e provocar
grande dificuldade respiratria (insuficincia respiratria aguda que pode determinar
uma asfixia fatal). Costuma afectar as crianas entre os 2 e os 5 anos, sendo rara aps
os 10 anos de idade. Usualmente provocada por uma infeco bacteriana iniciada
noutra parte do tracto respiratrio (Haemophilus influenzae).
o Incio costuma ser sbito e fulminante com sintomatologia semelhante rinite
ou faringite
o Sbitas dores de garganta
o Picos febris
o Dificuldade em respirar
o Dificuldade em deglutir (at mesmo saliva)
o Ansiedade
o Inspirao, com um notrio esforo muscular (fcil de detectar a retraco dos
msculos intercostais e supraclaviculares)
Laringite aguda subgltica: crupe manifesta-se entre os 6 meses e os 3 anos de
idade, costuma ser provocada por uma infeco viral. Caracteriza-se por uma
inflamao aguda da mucosa larngea, predominantemente por baixo das cordas
vocais, podendo ocasionalmente apresentar-se como laringotraqueobronquite.
o Inicio normalmente nocturno
o Dificuldade respiratria especialmente na inspirao
o Tosse tpica (tosse de co)
o Rouquido
o Inspiraes longas acompanhadas por rudo rude e agudo (estridor larngeo)
o Esforo da musculatura respiratria
o Adejo nasal
o Fadiga e esgotamento
o Cianose nas extremidades e mucosas

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Bronquite e bronquiectasias

Bronquite aguda - processo infeccioso que se propaga atravs das vias respiratrias
superiores (complicao de uma rinite
ou faringite) ou causada por doenas
especficas (gripe, tosse convulsa,
sarampo). Os factores de predisposio
focam-se na alterao dos mecanismos
do sistema mucociliar. Por vezes, a
bronquite aguda pode ser provocada
pela inalao directa de substncias to
irritantes que o seu contacto danifica a
mucosa
brnquica
(vapores
de
amonaco, cloro, bromo, cido ntrico,
dissolventes orgnicos volteis)
o Tosse seca e incmoda
o Secrees nasais e dor de garganta
o Aumento das secrees brnquicas
o Tosse produtiva (expectorao inicialmente transparente tornando-se
amarelada ou esverdeada)
o Febre moderada
o Dor retroesternal
o Dispneia
Bronquite crnica - irritao persistente da mucosa brnquica, normalmente em
consequncia do efeito prejudicial do fumo do tabaco. O fumo do tabaco provoca uma
estimulao excessiva das clulas produtoras de muco enquanto que danifica as
clulas ciliadas. A acumulao de uma grande quantidade de secrees mucosas sem
capacidade ciliar de evacuao, tende a provocar uma diminuio muito significativa
dos mecanismos de defesa dos brnquios
o Tosse produtiva persistente, com perodos de agudizao
o Dispneia
o Febre
o Indisposio
o Alteraes da mucosa aumentam o nmero de episdios agudos
o Obstruo
o Complicaes
Inflamao da mucosa e o estreitamento dos brnquios,
especialmente dos mais finos, pois provoca uma obstruo
passagem do ar, especialmente na expirao, provocando um
progressivo aumento da presso no seu interior, o que facilita a
ruptura das finas paredes alveolares, originando o desenvolvimento de
um enfisema
Dfice de ventilao de zonas pulmonares provoca alteraes na
circulao pulmonar, originando uma sobrecarga cardaca. A longo
prazo, este esforo excessivo, adicionado ao prprio dfice de

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oxigenao eficaz do miocrdio, pode originar uma insuficincia


cardaca.
Bronquiectasias significa dilatao
irreversvel dos
brnquios
em
consequncia de
destruio
de
componentes da
parede.
Nas
bronquiectasias encontram-se reas da parede brnquica destrudas e cronicamente
inflamadas. As clulas ciliadas encontram-se danificadas ou destrudas e a produo de
muco est aumentada e verifica-se perda do tnus normal da parede. A rea afectada
torna-se mais dilatada e flcida, podendo surgir protuberncias ou bolsas semelhantes
a pequenos globos. O aumento do muco promove o crescimento das bactrias, obstrui
os brnquios e favorece a estase das secrees infectadas, com leso posterior da
parede brnquica. A inflamao pode propagar-se aos alvolos e causar
broncopneumonia, formao de tecido cicatricial e uma perda de tecido pulmonar. Por
vezes uma forma de bronquiectasia que afecta os grandes brnquios verifica-se na
aspergilose broncopulmonar alrgica, uma afeco causada por uma resposta imune
ao fungo Aspergillus. Pode igualmente ser causada por infeces respiratrias,
obstruo brnquica, leso por inalao, condies genticas e alteraes do sistema
imune.
o Tosse produtiva, com expectorao mucopurulenta abundante
o Hemoptise
o Dados do exame fsico variam (dependem da extenso e das reas
comprometidas)
o Nas bronquiectasias basais extensas observa-se reduo da expansibilidade e
submacicez (pela maior quantidade de ar presente nos alvolos)

Pneumonia
A pneumonia uma infeco dos pulmes que
afecta os alvolos e os tecidos circundantes
pulmonares. Nos adultos, as causas mais
frequentes so bacterianas (Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella e
Hemophilus influenzae) os vrus, como os da gripe
e da varicela, podem tambm causar pneumonia.
O Mycoplasma pneumoniae, um microrganismo
semelhante a uma bactria, uma causa
particularmente frequente de pneumonia em crianas crescidas e em jovens adultos. Entre os
factores predisponentes para a pneumonia encontram-se o alcoolismo, o tabagismo, diabetes,
insuficincia cardaca e DPOC. As crianas e idosos correm maior assim como os indivduos
com um sistema imune deficiente devido a certos frmacos (imunossupressores), pessoas

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debilitadas, prostradas, paralisadas ou inconscientes ou as que sofrem de uma doena que


afecte o sistema imunitrio. A pneumonia pode surgir aps interveno cirrgica ou de um
traumatismo, sobretudo uma leso torcica, devido consequente respirao pouco
profunda, diminuio da capacidade de tossir e reteno da mucosidade. Com frequncia
os agentes causadores so o Staphylococcus aureus, os pneumococos e o Hemophilus
influenzae.

Expectorao e hemoptise
Febre alta e calafrios
Alteraes da presso arterial (baixa)
Cefaleias
Anorexia
Aumento da frequncia cardaca
Dispneia
Dor pleurtica
Fadiga
Dores musculares e articulares
Nauseas e vmitos
Cianose
Tratamento
o Amoxacilina e cido clavulnico, Azitromicina, Claritromicina, Ceftriaxona,
Levofloxacino, Moxifloxacino

Pleurite
Inflamao da pleura, assinalada por dor intensa na parte
posterior do trax, podendo ser acompanhada por derrame
pleural ou acumulao de lquido no espao intersticial. A
pleurite provocada quando microrganismos, substncias
irritantes ou clulas cancerosas entram em contacto com a
pleura e provocam uma reaco imunitria de defesa,
provocando uma inflamao. As causas mais frequentes da
pleurite so infeces pulmonares bacterianas (e.g.:
tuberculose pulmonar), embolia pulmonar, traumatismos
torcicos, bronquiectasias e o cancro do pulmo

Pleurite seca - inflamao mais localizada, com escassa acumulao de lquido no


espao pleural
Pleurite hmida - inflamao mais extensa e produz considervel acumulao de
lquido inflamatrio no espao pleural (derrame pleural). Um tipo especfico a pleurite
purulenta ou empiema pleural, corresponde acumulao no espao pleural de pus.
o Dor torcica que varia de intensidade e com incio sbito
o Dispneia
o Dificuldades de insuflamento pulmonar (devido acumulao de liquido)

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XXIX. Tumores do pulmo


A maioria das formas de cancro do pulmo tem a
sua origem nas clulas dos pulmes; no entanto, o
cancro tambm pode propagar-se (metstase) ao
pulmo a partir de outras partes do organismo. O
cancro do pulmo o mais frequente, quer em
homens, quer em mulheres, e o mais importante,
pois a causa mais frequente de morte causada por
cancro tanto em homens como em mulheres.

Factores de risco
o Tabagismo (~90 % dos casos de
cancro do pulmo)
o Poluio Atmosfrica
o Decaimento de Rdon (~1%)
o Amianto, asbestos e outras fibras minerais (~4%)
o Silicose
o Cromo, nquel e arsnico
o Hidrocarbonetos aromticos policclicos (combusto incompleta de matria
orgnica)
o Factores intrnsecos ao hospedeiro (outras neoplasias especialmente cabea e
pescoo, HIV, DPOC, Enfisema pulmonar, leses fibrticas cicatriciais da
tuberculose, factores genticos)
Tipos Histolgicos
o Carcinoma no pequenas clulas
Adenocarcinoma - originado no tecido pulmonar perifrico
Carcinoma de pulmo de clulas escamosas (epidermoide ou
espinocelular) - cerca de 30% dos tumores de pulmo. Ocorre,
tipicamente na poro mais central do rgo, prximo das vias areas.
Uma cavidade oca e necrose em associao so frequentemente
encontradas no centro do tumor
De grandes clulas - clulas cancerosas so grandes, com ncleo e
citoplasma dilatados e nuclolos bem visveis (~9%)
o Carcinoma pequenas clulas apresenta densos grnulos neurossecretores
que lhe confere uma associao com a sndrome endcrina/paraneoplsica.
Surge nos brnquios primrios e secundrios e cresce rapidamente espalha-se
precocemente no curso da doena. Mais de metades dos pacientes j
possuem metteses apresentao (fortemente associado ao tabagismo).
Sintomas
o Tosse (pequenas clulas / espinocelular)
o Hemoptises
o Dor torcica (nos jovens pleurtica)
o Perda ponderal
o Febre

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o
o
o
o
o

Anorexia
Dispneia
Sndrome de compresso da cava superior
Compresso neural (disfonia, sndrome de Pancoast)
Sndromes paraneoplsicos (hipercalimia, SIADH (syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone secretion))
Diagnstico
o Citologia da expectorao
o Radiologia
o Broncoscopia
o Tomografia computadorizada
o Bipsia percutnea por agulha
o Toracocentese
o Bipsia pleural percutnea
o Cintilografia & pet scan
o Ultrasonografia
o Ressonncia magntica nuclear
Estadiamento

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XXX. DPOC, Asma Brnquica e Insuficincia Respiratria


A DPOC uma doena inflamatria crnica pulmonar com repercusso sistmica definida pela
presena de obstruo do fluxo areo, progressiva, no totalmente reversvel, secundria
bronquite crnica, ao enfisema pulmonar ou a ambos. Actualmente e considervel prevenivel
e tratvel contudo, apresenta taxa elevada de morbilidade e mortalidade elevadas e trata-se
da mais importante causa de insuficincia respiratria aguda e crnica. A resposta inflamatria
e consequente obstruo progressiva encontra-se relacionada com a inalao de partculas
irritantes ou gazes nocivos.

Fisiopatologia para a DPOC trata-se da mistura de dois processos patolgicos


distintos
o Enfisema - alterao anatmica caracterizada pelo aumento anormal dos
espaos areos distais ao bronquolo terminal no respiratrio, acompanhada
por alteraes destrutivas das paredes alveolares. As leses surgem por
mecanismos obstrutivos e enzimticos ou oxidativos (e.g.:tabagismo).
Envolve destruio gradual dos septos alveolares e do leito capilar
pulmonar, levando a um crescimento da incapacidade de oxigenar o
sangue
H uma diminuio do dbito cardaco e hiperventilao
compensatria que resulta na limitao do fluxo sanguneo para um
pulmo superventilado
Devido diminuio do dbito cardaco
pode verificar-se hipoxemia tecidual e
caquexia respiratria.
Tpico Pink Puffer
Magro (longilneo)
Rosado
Sem muita tosse
Sem cor pulmonale
Respirao
com
lbios
semicerrados
Mais sintomas de dispneia de
esforo e poucos sintomas
bronquticos
Quando descompensam tem
mau prognstico
o BC (Bronquite Crnica) - principal determinante no processo e definida
como a produo excessiva de muco pela rvore brnquica, com tosse
produtiva crnica ou recorrente durante pelo menos trs meses por ano, por
dois anos consecutivos no resultantes de causas aparentes, como
bronquiectasias, tuberculose ou outras doenas que possam causar sintomas
idnticos. o processo inflamatrio e a secreo de muco que determinam a
sua componente obstrutiva
O leito capilar est relativamente preservado

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Variado grau de enfisema, mas este usualmente centrolobular e no


panlobular
Decrscimo da ventilao e o organismo responde com um aumento
do dbito cardaco
Circulao rpida com um pulmo pobremente ventilado, levando a
hipoxemia e policitemia
Hipercapnia e acidose respiratria
aparecem, levando a vasoconstrio
arterial pulmonar e Cor Pulmonale
Sinais de insuficincia direita do
corao
Tpico Blue Bloater
Obeso
Ciantico

Cor pulmonale
Crises sucessivas
Atrofia muscular
Trax em barril e abdmen
proeminente
Sintomas
bronquticos
(tosse, expectorao, pieira)
Comorbilidade e efeitos sistmicos
o Perda ponderal
o Disfuno muscular esqueltica
o Infeces respiratrias
o Osteoporose
o Anemia
o Doena coronria e insuficincia cardaca
o Cancro do pulmo
Tratamento
o Cessao tabgica
o Vacinao (influenza e pneumoccica)
o 2 mimticos inalados
o Corticides inalados
o Xantinas
o Oxigenoterapia
o Ventiloterapia

Asma
Doena caracterizada pelo estreitamento dos brnquios devido ao aumento da reactividade
brnquica face a diversos estmulos que produzem a inflamao, contudo o estreitamento das
vias areas reversvel. Trata-se de uma doena crnica multifactorial: gentica, obesidade,
atopia, tabaco, poluio e dieta. Pode ser divida em dois fentipos distintos: Alrgica e

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induzida pelo exerccio infncia e adolescncia; Ocupacional e no alrgica (AINEs, polipose


nasal) idade adulta

Fisiopatologia
o O estreitamento pode ser
provocado pela reaco a
alrgenos e ao exerccio
(desnudao epitelial e edema
da mucosa e submucosa)
o Mastcitos distribudos pelos
brnquios libertam histamina e
leucotrienos que provocam a
contraco da musculatura lisa
msculos lisos dos brnquios
provocam um espasmo e os
tecidos que revestem as vias areas inflamam-se, segregando muco
o Reduo do dimetro brnquico (broncoconstrio)esforo maior para
inspirao e expirao
Sintomas
o Quando estvel no apresenta particularidades
o Quando agudizada:
Tosse
Dispneia e pieira
Sibilos e roncos
Tiragem e adejo nasal
Tratamento
o Controlo/manuteno
Anti-inflamatria (corticides)
Broncodilatadores (2 mimticos)
o Agudizao
Corticides e broncodilatadores - nebulizada e inalada
o Sem tratamento remodelao brnquica (fibrose subepitelial, hipertrofia
muscular, aumento da vascularizao) insuficincia respiratria

Asma VS. DPOC


Asma
Inicio na infncia/adolescencia
Histria familiar
Atopia
Queixas paroxsticas e estabilidade
intercrtica
Obstruo reversvel

DPOC
+ de 40 anos
Exposio de risco (tabaco)
Atopia rara
sintomas constantes, progressivos
Obstruo irreversvel

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Insuficincia respiratria
Condio clnica na qual o sistema respiratrio no
consegue manter os valores da presso arterial de
oxignio (PaO2) e/ou da presso arterial de
dixido d carbono (PaCO2) dentro dos limites
normais para determinada demanda metablica.
Assim, foram estabelecidos para a sua
caracterizao, pontos de corte na gasimetria
arterial: PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg.

IR Aguda (tipo I - Hipoxmica) - rpida


deteriorao da funo respiratria leva ao
surgimento de manifestaes clnicas mais intensas sendo as alteraes gasimtricas
do equilbrio cido-base, alcalose ou acidose respiratria, comuns
o Causas

SARA (Sndrome da Angstia Respiratria Aguda)


Pneumonias
Atelectasias
Edema Pulmonar
Embolia Pulmonar
DPOC em exacerbao
Asma grave
Pneumotrax
o Sintomas
Dispneia
Angstia e agitao
Retraco dos msculos intercostais e supraclaviculares
Cianose
Tosse
Sudorese e aumento da frequncia cardaca e diminuio da presso
arterial
Sonolncia e desorientao
IR Crnica (tipo II Hipercapnica)- alteraes das trocas gasosas instalam-se de
maneira progressiva ao longo de meses ou anos podendo as alteraes do pH
encontrarem-se ausentes
o Causas
SNC
Leses estruturais (neoplasia, infarto, hemorragia,infeco);
Drogas depressoras
Hipotireoidismo
Alcalose metablica
Apneia do sono central

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Doenas da medula (trauma raquimedular; neoplasia;


infeco; infarte; hemorragia; mielite transversa; Guilain
Barr)
Esclerose lateral amiotrfica
Neuromusculares perifricos
Doenas causadas por neurotoxinas (ttano, botulismo,
difteria)
Miastenia gravis
Sndromes paraneoplsicas (Eaton Lambert)
Distrbios eletrolticos (hipofosfatemia, hipomagnesemia,
hipocalemia, hipocalcemia)
Distrofias musculares
Poliomiosites
Hipotireoidismo
Miosite infecciosa
Parede torcica e pleura
Cifoescoliose
Espondilite Anquilosante
Obesidade
Trax instvel
Toracoplastia
Vias areas superiores
Epiglotite
Edema de laringe
Aspirao de corpo estranho
Paralisia de cordas vocais, bilateralmente
Estenose de traqueia (traqueomalcia)
Tumores nas vias areas, superiores
Apneia do sono obstrutiva
Sintomas
Dispneia
Tosse (de esforo e posteriormente em repouso)
Dor torcica
Taquicardia e poliglobulia
Cansao excessivo
Cianose
Tratamento
Cessao tabgica
Cinesiterapia
Oxigenoterapia
Evitar excesso de peso
Evitar alteraes de temperatura
Evitar esforos
Evitar ambientes com gases irritantes

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XXXI. Abordagem dos doentes com patologias neurolgicas e psiquitricas


As doenas mentais apresentam peculiaridades
especficas incomuns s outras especialidades mdicas. O
limite que separa o normal do patolgico nem sempre
claro quando nos referimos personalidade, carcter e
comportamento. Sintomas comportamentais, cognitivos e
sensaes subjectivas so difceis de quantificar e
dependem da capacidade do paciente em defini-los para
que sejam compreendidos.

Anamnese pesquisar:
o Cefaleias
o Episdios de sncope
o Paralisias
o Parestesias
o Alteraes dos sentidos
o Alteraes da concentrao e da memria
o Tremores
Diagnstico
o Em relao apresentao topogrfica
Difusas
Focais
Disseminadas
Sistematizadas
o Em relao etiologia
Vascular
Traumtica
Neoplsica
Degenerativa
Inflamatria
Metablica
Avaliar
o Estado mental Orientao no tempo e espao, estado de Conscincia,
ateno, memria, humor, linguagem, capacidade de entender, modo de falar
e se expressar, entendimento e julgamento, comportamento do doente
durante recolha histria clinica e observao
MMSE (Mini Mental State Examination); Escala de Glasgow (avalia:
abertura ocular, resposta verbal e resposta motora)
o Pares Cranianos
I. Olfativo - prova dos Cheiros, ansmia, hipsmia
II. ptico - acuidade visual (diminuio; amaurose), campos visuais
(hemianopsia, quadrantpsia, escotoma, aperto), fundos oculares
III, IV, VI. Oculomotor Diplopia, estrabismo, nistagmo
V. Trigmeo dor, tacto e temperatura

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VII. Facial capacidade de mostrar os dentes, franzir a testa, fechar os


olhos com forca para avaliar simetria facial e despistar paralisia
perifrica ou central
VIII. Auditivo e vestibular prova do equilbrio, avaliao de
distrbios da marcha, provas de audio (hipoacsia, surdez),
nistagmo, sinal de Romberg
IX, X. Glossofarngeo e Pneumogstrico disfagia, voz nasalada,
afonia, motilidade do vu do paladar
XII. Hipoglosso - desvio ponta da lngua em relao linha mediana,
atrofia, contraces fasciculares, tremores, motilidade voluntria
Exame Motor
Movimentos voluntrios involuntrios (tremores, coreia, tiques,
atetose, contraces fasciculares, convulses) e passivos (Tnus
muscular (hipotonia, hipertonia), sinais menngeos (Brudzinsky e
Kernig), sinal de Lasgue)
Movimentos activos (espontneos, comandados, fora, agilidade)
Grau V para forca normal at Grau 0 param paralisia total
Atrofias ou assimetrias
Posio da cabea, ombros, dedos e olhos
Exame Sensorial
Superficial (tctil, temperatura, dor)
Profunda (postural, vibratria, discriminativa, estereognosia)
Reflexos
Tendinosos (radial, bicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano)
Cutneos (abdominais, cremasterianos, sinal de Babinski)
Exame Cerebelar
Ataxia
Dismetria
Tremor intencional
Nistagmo
Disartria
Adiadococinesia

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V.

Glossrio

Manobra de Lasgue - examinador posiciona-se obliquamente ou lateralmente ao corpo do


paciente e executa compresso forte nas regies infraclaviculares, podendo ser tambm nas
regies mamrias, hipocndrios e infra- escapulares.
Espao de Traube - espao em forma de crescente, circundado pela borda inferior do pulmo
esquerdo, a borda anterior do bao, o rebordo costal esquerda e a margem inferior do lobo
esquerdo do fgado. Referenciado superficialmente pela sexta costela superiormente, a linha
axilar anterior esquerda lateralmente e o rebordo costal esquerdo inferiormente.
ndice de Tiffeneau (VEF/CVF) - significa o resultado da fraco que representa o VEF1 em
relao CVF. Esse valor dever estar em torno de 68% a 85% da CVF. Tem sido referenciado
80% para normalidade, sendo que abaixo disso considera-se deficincia obstrutiva.
Sndrome de Pancoast - tumor do pice pulmonar, crescimento tumoral pode conduzir
compresso da veia braquioceflica, artria subclvia, nervo frnico, nervo larngeo
recorrente, nervo vago, ou a compresso da cadeia simptica cervical, e concomitantemente
o desenvolvimento da sndrome de Horner.
Sndrome de Horner - leso dos nervos faciais e oculares que fazem parte do sistema nervoso
simptico.
Ansmia perda total do olfacto.
Hiposmia diminuio da capacidade olfactiva.
Nistagmo - oscilaes repetidas e involuntrias rtmicas de um ou ambos os olho.
Sinal de Romberg - Incapacidade para se manter na posio de p (ataxia esttica), com os
calcanhares juntos e os olhos fechados, que se traduz por oscilaes que podem chegar
queda.
Brudzinsky - levantamento involuntrio das pernas em irritao menngea quando levantada
a cabea do paciente.
Kernig - resistncia e dolorosa quando o joelho estendido com a coxa totalmente
flexionada. Tambm podem apresentar espasmo opisttono que leva as pernas e cabea a se
dobrarem para trs, tornando o corpo arqueado para a frente.
Estereognosia - reconhecimento, pelo tacto, da forma e da consistncia dos objectos.
Sinal de Babinski - reflexo plantar patolgico, quando h a extenso do 1 dedo do p.
normal em crianas at aos dois anos, sendo que nos adultos infere leso neurolgica. A
assimetria presente indica em qual dos hemisfrios de encontra a leso.
Adiadococinesia - impossibilidade de executar rapidamente movimentos alternantes.

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XXXI. Exames Complementares de Diagnstico do Estudo do Sistema Nervoso


Os Exames Complementares de Diagnstico destinam-se a complementar o exame feito pelo
clnico, de modo a melhor poder elaborar um diagnstico e fazer um projecto teraputico, e
apresentam um caracter especialmente relevante em neurologia j que o diagnstico se baseia
muitas vezes em dados subjectivos.
Analticos
Puno Lombar - Posicionamento Genopeitoral
(preferencial para medicao da presso de sada do
LCR) e pode ser realizada tambm na posio sentada
com flexo do pescoo. Puno entre L3-L4 e recolha de
lquido (3) para avaliao protenas/glicose/
Serologia/citologia /bacteriologia/ virologia; testes
genticos, imunolgicos. Se for verificada a presena de
LCR = Hemorragia subaracnoideia. de referir que
traumatologia pode afectar o volume sado de LCR.
o

Indicaes
Infeco do sistema nervoso central (viral, bacteriana, micobactrias,
fungos)
Hemorragia subaracnoideia
Neoplasia (carcinomatose menngea)
Sndrome de Guillain-Barr
Doenas desmielinizantes
Contra indicaes
Alteraes da coagulao ou da contagem de plaquetas
Possvel aumento da presso do LCR
Suspeita de abcesso epidural
Ps exame e complicaes
Posio de repouso (decbito dorsal a zero graus)
Enxaqueca/cefaleias
Herniao e hemorragia
Infeco
Dor neuroptica radicular e parestesias

Electrofisiolgicos

Electroencefalograma (EEG) - actividade do crebro recolhido atravs de elctrodos


colocados no couro cabeludo, que utilizando a diferena de potencial entre estes
(derivao bipolar) e entre os componentes relativamente inactivos (derivao
referencial), permitem a sua amplificao e registo por um osciloscpio. recolhida
preferencialmente no sono com privao anterior ou atravs e de diferentes tcnicas
que incluem hiperventilao e estimulao por luz

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Indicaes
Diagnstico da epilepsia
Convulses
Presena de actividade eltrica anmala
Avaliao do efeito da teraputica anticonvulsivante
Avaliao do coma
Morte cerebral
Intoxicaes e encefalites
Demncias e alteraes metablicas
Electromiograma (EMG) - tcnica que permite realizar o
processamento dos sinais elctricos gerados pela
despolarizao das clulas musculares, possibilitando a anlise muscular durante o
movimento
o Indicaes
Alteraes da actividade motora
Neuropatias e miopatias
o Complicaes
Infeo
Leso nervosa
Trauma local (pneumotrax - diafragma)
Msculos torcicos e cervicais, leso elctrica (muito rara)
Hemorragia (associado a disfuno da coagulao ou medicao antiagregante e/ou anticoagulante)

Imagiolgicos

Tomografia Axial Computorizada (TAC) - tcnica


diagnstica que usa radiao X destinada a captar
imagens de alta-definio, com cortes milimtricos que
permitem observar separadamente cada nvel de modo
especfico. Possibilita o acesso a informao detalhada
num curto espao de tempo (15 /20 minutos)
o Indicaes
Suspeita de AVC
Hemorragia sub-aracnoideia
Tumor do SNC (benigno ou maligno)
Infeco
Avaliao de traumatismo cranio-enceflico
Alterao do estado de conscincia ou crise epiltica inaugural
o Contra indicaes
Incapacidade de realizar transporte em segurana
Gravidez
Administrao de contraste endovenoso, histria prvia de reao
alrgica ao produto

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Insuficincia renal no contra indicao (realizadas medidas de


profilaxia de nefropatia de contraste)
Ressonncia Magntica Nuclear (RMN) - interaco do campo magntico produzido
pelo equipamento e os protes de hidrognio no tecido humano de onde resultam
ondas de radiofrequncia que atravs de uma bobina ou antena receptora permitem
captar o sinal que processado (anlise de Fourier) e convertido em imagem e
informao
o Indicaes
Estudo do tronco cerebral/suspeita de AVC vertebro-basilar
Suspeita de encefalite (sem alteraes na TAC)
Doenas desmielinizantes
Definio de tumor/abcessos (pequenas dimenses)
Qualquer aplicao da TAC (se persistirem dvidas) ou se contraindicao para radiao (grvidas)
o Contra indicaes
Material ferromagntico
Histria de alergia ao contraste endovenoso paramagntico (gadolno)
Incapacidade para realizar transporte em segurana
Eco-Doppler Vascular - consiste na deteco
de
positres
emitidos
durante
a
desintegrao de radionucldeos, que
detetado para formar as imagens do exame
utilizando-se glicose ligada a um elemento
radioactivo (FDG- fluoro deoxi- glucose)
anlogo da glucose que se injecta no
paciente. Mtodo rpido, barato e incuo de
observao vascular
o Indicaes
Investigao de doena
cerebrovascular
Avaliar permeabilidade arterial das artrias cartidas e da base do
crnio
Investigao de sncope
Suspeita de arterite temporal (doppler das artrias temporais e
subclvias)

Medicina Nuclear

Tomografia de emisso de positres formao de imagens pelo computador de


locais com resposta metabolizao excessiva da glicose (tumores, regies do crebro
com grande actividade)
o Indicaes
Deteco de focos epilpticos
Metstases
Diferenciao de necrose da radiao de neoplasia ps teraputica

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XXXII. Semiologia Nefrourolgica


Reviso Anatmica
O aparelho urinrio um conjunto de rgos envolvidos com a
formao, depsito e eliminao da urina. O aparelho
formado por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra.

Rins dois rgos simtricos situados na parte mais


alta e posterior da cavidade abdominal, em cada lado
da coluna vertebral, na regio lombar. Cada rim
fixado no seu stio por uma membrana fibrosa que o
envolve como uma argola, denominada fscia renal ou
Gerota. Por baixo desta fscia, existe uma membrana
de tecido gordo que protege o rgo de traumatismos,
movimentos bruscos e golpes, denominada cpsula
fibrosa.
o Internamente
Zona perifrica, de cor amarela e
aspecto granuloso (crtex renal) e outra subjacente, de tom vermelho
escuro (medula renal)
Medular no contnua porque constituda por estruturas de forma
triangular, pirmides de Malpighi, com um nmero que normalmente
varia entre doze e dezoito. Apresentam uma forma cnica com base
orientada para a periferia, em contacto com o crtex, e o seu vrtice
aponta em direco parte central do rgo (oca), o seio renal.
Ponta de cada pirmide (papila) projecta-se para o seio renal,
apresentando na sua superfcie inmeros pequenos orifcios atravs
dos quais a urina produzida no rim passa para as vias urinrias
Nefrnio - unidade funcional do rim, ou seja, a estrutura que filtra o sangue e produz
urina com o excedente de lquidos e os resduos eliminados do organismo pelo rim.
o Internamente
Corpsculo renal (corpsculo de Malpighi) formado por uma rede de
vasos capilares, o glomrulo, e encontra-se rodeado por uma
membrana dupla com forma de funil, a cpsula de Bowman,
directamente ligada ao tbulo renal.
O glomrulo renal uma acumulao de finos capilares, atravs dos
quais o sangue circula at ser filtrado, originria de uma ramificao
de uma artria interlobular, a arterola aferente, que vai at ao
corpsculo renal, subdividindo-se no seu interior em inmeros
capilares. Estes voltam a unir-se de forma a conceberem uma arterola
eferente, que sai do corpsculo renal
Cpsula de Bowman uma fina membrana formada por duas
camadas: camada visceral, reveste os capilares do glomrulo
duplicando-se em seguida para formar a camada parietal, que
constitui a parede externa do corpsculo e se encontra directamente

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ligada ao tbulo renal. Entre as duas camadas da cpsula existe uma


pequena fenda (espao urinrio ou de Bowman) onde desagua o
produto filtrado nos glomrulos, que circula at ao tbulo renal.
Tbulo renal um canal de paredes finas que constitui a continuao
da camada parietal da cpsula de Bowman, proveniente do corpsculo
renal e inserindo-se na medula do rim, onde descreve uma curva de
forma a ascender ao crtex. Aqui entra novamente em contacto com o
corpsculo, desaguando no tubo colector. possvel distinguir vrios
segmentos:
Tubo contornado proximal - Inicia a transformao do filtrado
glomerular em urina; Absorve 85% do sdio e gua do filtrado
glomerular; Absorve potssio, cloro, bicarbonato, glicose e
aminocidos; Secreta creatinina e medicamentos para o fluido
tubular
Hansa de Henle - Reabsorve gua, contribuindo para a
concentrao urinria (ramo descendente); Reabsorve sdio,
potssio, clcio, magnsio.
Tubo contornado distal - Reabsoro de sdio e gua;
Secreo de potssio e hidrognio
Tubo colector um canal no qual desaguam inmeros tbulos renais
de outros nefrnios, que transportam no seu interior a urina j
formada. Os tubos colectores atravessam a medula renal at
chegarem ao vrtice das pirmides de Malpighi, a urina desagua no
interior do rim e passa pelos pequenos e grandes clices at ao
bacinete
Bacinetes e ureteres - urina enviadas para os clices renais, que desaguam numa
grande cavidade, com a forma de um funil, denominado bacinete. Cada bacinete sai do
respectivo rim atravs do hilo renal, que a liga directamente ao urter. Os dois
urteres, um esquerdo e outro direito, so estruturas tubulares com cerca de 25 a 30
cm de comprimento e com cerca de 5 mm de dimetro, que atravessam a cavidade
abdominal e desaguarem na bexiga
Bexiga - rgo oco, dilatvel e com potentes paredes musculares, situado no centro da
cavidade plvica. Constituda por trs partes distintas: a cpula, o corpo e a base. A
cpula vesical (parte superior), encontra-se exteriormente revestida pelo peritoneu, a
membrana que a separa das vsceras presentes na cavidade abdominal. O corpo
vesical, que constitui a maior parte do rgo, acolhe na sua face posterior os dois
orifcios uretrais atravs dos quais chega a urina proveniente dos rins. A base vesical,
apoiada sobre a extremidade ou limite inferior da pelve, forma uma espcie de funil, o
colo vesical, que desagua num nico orifcio uretral, que liga a bexiga a uretra.
Uretra - canal que termina no meato urinrio, orifcio atravs do qual a urina
eliminada para o exterior.

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Funes renais
o Excreo de produtos de degradao
do metabolismo de substncias
qumicas estranhas, de frmacos e de
metabolitos hormonais
Ureia
(metabolismo
dos
aminocidos-aa)
Creatinina (oriunda da creatina
dos msculos)
cido rico (proveniente dos
cidos nucleicos)
Produtos finais da degradao
da hemoglobina (bilirrubina)
Metabolitos de diferentes
hormonas
Pesticidas, frmacos, aditivos alimentares
o Regulao do equilbrio hidroelectroltico
Para manter a homeostasia a excreo de H20 e electrlitos deve
equivaler precisamente ao seu aporte
Ingesto de sdio aumentar 10x num curto espao de tempo, o rim
rapidamente (2-3dias) estar a excretar, tambm, 10x mais sdio durante esse tempo de ajuste vai o volume de lquido extracelular
o Regulao da presso arterial
Longo prazo a TA por regular a excreo de sdio e gua
Curto prazo a TA por secretar factores/substncias vasoactivas como a
renina formao de produtos vasoactivos (angiotensina II)
o Regulao do equilbrio cido-base
Rins, pulmes e os tampes dos lquidos corporais regulam o
equilbrio cido base
Rins excretam cidos do metabolismo das protenas e regulam as
reservas de tampes dos lquidos corporais
o Regulao da produo de eritrcitos
Secretam a eritropoietina: estimula a produo de glbulos vermelhos
A hipxia um estmulo importante para a secreo de eritropoietina
o Regulao da produo de 1,25 Di-hidroxivitamina D3
A vitamina D fica activa (1,25 Di-hidroxivitamina D3 calcitriol) por
processo renal hidroxilao da vitamina
Calcitriol essencial para a reabsoro de clcio gastro-intestinal e
para a deposio de clcio no osso
o Sntese de glicose
Se jejum prolongado os rins fazem gliconeognese

Sintomatologia
O dbito Urinrio normal varia entre 1200-1500cm3.

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Anria(0-50cm3/dia) - obstruo bilateral artrias/ureteres


Oligria (< 500mL/24h ou <20mL/h ou <0,5mL/Kg/h)
Poliria (>2500/3000cc) - Diurese osmtica (diabetes tipo2) ou incapacidade de
concentrar a urina (diabetes inspida)
Polaquiria - ansiedade (se + de noite no por stress), ingesto de gua, surge na
Insuficincia cardaca congestiva, Insuficincia Renal, Hiperplasia Benigna Prosttica
(obstruo infravesical), fibrose vesical, processo infeccioso
Nictria - Insuf Cardaca Congestiva, insuficincia renal, diabetes tipo2
Enurese
Tenesmo vesical
Hematria - infeco, glomerulonefrite, neoplasia
Disria processo inflamatrio/infeccioso
Alterao do aspecto da urina:
o Vermelha hematria
o Alaranjada rifampicina
o Espumosa proteinria
Alterao do cheiro da urina:
o Ftida - Infeco do trato urinrio
o Adocicado cetonria diabtica
Incontinncia - incapacidade de evitar a emisso de
urina
o Infeco
o Incompetncia dos esfncteres urinrios
o Bexiga sujeita a compresso
o Problemas neurolgicos
o Tumores
Nefropatias
o Edema Hematria
o Alteraes miccionais
o Presso arterial elevada
o Dor lombar e ou abdominal

Patologia Renal

Origens imunolgica, inflamatria, infecciosa, neoplsica, litisica, multissistmica,


hereditria
Sintomas/sinais no especficos de doena renal mas que podem aparecer em estgios
mais avanados da doena renal crnica (h reduo importante da funo)
o Astenia
o Palidez
o Falta de apetite
o Nuseas e vmitos
o Alteraes mico (ardor, urgncia, urinar em pequenas quantidades em
inmeras mices diurnas ou nocturnas)
o Edema inferior, mos e olhos

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Glomerulonefrites

Etilogia infecciosa (Glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica e no estreptoccica


(endocardite, meningococcemia, leptospirose...))
Etilogia no infecciosa (Doenas sistmicas (Lpus, vasculites, Alport,...)
Glomerulopatias primrias (Glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia IgA))
As alteraes estruturais do capilar glomerular promovem uma permeabilidade
aumentada s protenas e clulas sanguneas
o Ureia aumentada
o Creatinina normal ou aumentada
o Hiponatremia diluicional
o Hipercaliemia
o Anemia normoctica e normocrmica
o Trombocitopenia
Sintomatologia especfica
o Hematria Macroscpica
o Edema Matutino Periorbitrio com
aumento progressivo
o Hipertenso 50-90% dos casos
o Anria
o Insuficincia renal
o Encefalopatia
Sintomatologia associada no especifica
o Febre
o Mal estar geral
o Dor abdominal
o Cefaleia
o Anorexia
o Cansao

Sndrome Nefrtico
Pode ser causada por bastantes doenas que afectam os rins, tendo como resultado uma
perda importante e prolongada de protenas pela urina, valores sanguneos proteicos
diminudos (especialmente a albumina), reteno excessiva de sal e gua e valores
aumentados de lpidos no sangue.

H hipoalbuminmia/hipoproteinmia sempre que o aumento da sua sntese heptica


no acompanha as perdas. A capacidade de aumentar a sntese proteica heptica
normal varivel entre indivduos e no mesmo indivduo - capazes de compensar a
perda diria de 3 g
Hipoalbuminmia provoca a sntese de albumina e de lpidos conduzindo a
hiperlipidmia
o Aterosclerose e aumento do risco de doena coronria isqumica
Hipercoagulabilidade - Factores coagulao, actividade do sistema fibrinoltico,
perda de inibidores da coagulao, agregao plaquetria

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Participa com aumento do risco infeccioso (perda de IgG) infeces +


frequentes (pulmonares e peritonites espontneas)
o Frequentemente com HTA
Proteinuria
o Proteinria > 3,0 g/24 h proteinria nefrtica
o Proteinria > 3,0 g/24 h + Hipoalbuminmia sndrome nefrtico laboratorial
o Proteinria > 3,0 g/24 h + Hipoalbuminmia + Edema (ligeiro a anasarca)
sndrome nefrtico clnico
Etiologia
o Primrias
Leses Mnimas
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal
Glomerulonefrite Membranosa
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
o Secundrias
Diabetes
Lpus Eritematoso Sistmico
Amiloidose
Neoplasias
Sndrome Agudo
o Proteinria (1 a 2 g/24h)
o Hematria com cilindros hemticos
o Piria
o Hipertenso
o Reteno de lquidos
o Elevao da creatinina srica
o Taxa filtrao glomerular
Sndrome Nefrtico
o Proteinria alta (>3g/24h)
o Hematria microscpica
o Hipercolesterolmia
o Hipoalbuminmia
o Hipercoagulabilidade
o Hipertenso
o Edema generalizado
o Taxa filtrao glomerular inicialmente normal/ raramente
o Leses progressivas glomerulares TFGinsuficincia renal

Patologia Infecciosa Urinria

Cistite -infeco urinria que ataca a bexiga e a uretra, normalmente causada pela
bactria Escherichia coli. A cistite comum, principalmente nas mulheres adultas em
idade frtil.
o Polaquiria, disria, urina turva, ftida
o No complicada - sem febre e sem lombalgia

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Pielonefrite infeco bacteriana de um ou ambos os rins. Se no tratada a tempo e


correctamente, pode levar sepse e falncia multiorgnica.
o Sintomas de cistite + febre + lombalgia unilateral
o Calafrios - levantar a suspeita de septicmia
o Sinal de Giordano (Murphy renal)

Nefrolitase
Presena de um clculo no aparelho urinrio, nomeadamente nos rins, com etilogia
multifactorial (pH, fluxo urinrio, factores anatmicos, etc). Existem quatro tipos de clculos,
atendendo sua composio: Oxalato de clcio e fosfato (70%), Fosfato+ Magnsio +Amnio
(Estruvita ou Triplo) (15-20%), cido rico (5-10%) e cistina (1-2%).

Sintomatologia
o Dores intensas (espalham-se pela regio abdominal)
o Dores intermitentes que variam de intensidade
o Disria
o Hematria
o Urina escura e ftida
o Nusea e vmito
o Polaquiria

DRPQ (Doena Renal Poliquistica)


Tem como caracterstica a presena de mltiplos cistos
nos rins, que crescem lenta e progressivamente e so
preenchidos com lquido (como se fossem vrias bolhas
cheias de gua) de diferentes tamanhos.
Dos pacientes 85% que apresenta rins poliqusticos tm
uma mutao no gene chamado PKD1, sendo que 15%
herdam a mutao gene PKD2. A mutao do PKD1
costuma provocar maior e mais rpido crescimento dos
cistos nos rins, com perda da funo completa dos rins
aproximadamente aos 55 anos de idade. A mutao no
PKD2 progresso mais lenta, os portadores acabam a
realizar hemodilise depois dos 70 anos de idade e nem sempre causa de morte. Sintomas
o
o
o
o

Dor nas costas (contnua ou intermitente) e na regio lombar


Dor no abdmen
Hematria
Nictria

Exames Complementares de diagnstico

Combur test - fita reactiva, vrios reagentes para cada parmetro, que mudam de cor
quando a fita mergulhada no recipiente com urina

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o A avaliao de cada parmetro feita atravs da alterao da cor do reagente


Urina II com sedimentos - capaz de avaliar caractersticas fsicas (cor, densidade),
determinaes qumicas, observao atravs de um microscpio
o Glbulos brancos
Infeco urinria; clculos renais
o Nitritos (produzidos pela maior parte das bactrias) e a esterase leucocitria
(produzida pelos Glbulos brancos)
Infeco
o Glicosria
Sinal de diabetes
o Corpos cetnicos
Complicao diabtica; tambm em jejum
o Proteinria
Doena renal mas tambm, de forma transitria, na ausncia de
doena
o Pesquisa de substncias txicas
o Sedimento urinrio
Cilindros, bactrias, parasitas
Urina de 24h
Urocultura (mn 24 a 48h)
Ecografia renal
Cistoscopia
Bipsia renal

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XXXIII. Tumores do rim e do Urotlio


Tumores do rim
O cancro renal trata-se de uma neoplasia comum em indivduos
adultos, com maior frequncia entre os 50 aos 70 anos de idade,
apresentando maior incidncia na populao masculina que na
feminina (proporo aproximada de 2:1).

Benignos
o Adenoma Renal
Origem nos tbulos renais
Macroscopia - ndulos amarelo acinzentados
corticais, proeminentes, em geral com menos de 2cm, encapsulados
Microscopia - papilas, tbulos, glndulas, cordes com clulas ricas em
lpidos
Tumores > 3cm podem metastizar (contudo raro)
Tumores entre 2-3cm - comportamento indeterminado
o Fibroma da medula
Tumor das clulas intersticiais
Macroscopia - tumores brancos bem delimitados em geral com 1cm,
consistncia dura
Microscopia - clulas fusiformes, semelhantes a fibroblastos e
colagnio, correspondem a clulas intersticiais renais
Assintomtico (geralmente)
o Tumor justaglomerular (reninoma)
Raro
Produtor de renina (alguns tumores de Wilms e carcinomas renais
tambm fabricam)
Determinam HTA em jovens
Microscopia - grnulos precursores da renina semelhantes aos das
clulas justa glomerulares
Malignos
o Carcinoma de clulas renais (Grawitz)
Macroscopia - tumores substituindo o parnquima, slidos, amareloacinzentados, ricos em necrose e hemorragia
Microscopia - papilas, tbulos,
Tipo mais comum - clulas claras
Menos frequente - clulas granulares
Assintomticos/ incidental (50% )
Sintomatolgicos
Dor lombar
Massa palpvel
Hematria
Sintomas relacionados com metstases

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Tosse e dor ssea


Sndrome paraneoplsico (30%)
o Hipertenso,
caquexia,
perda de peso, pirexia,
neuromiopatia,
amiloidose, VS elevada,,
Hipercalcmia, Policitmia
Exame fsico - massa palpvel, gnglios
cervicais, varicocele, edema dos membros
inferiores
Laboratrio - Hemograma, VS, Fosfatase
alcalina, Clcio
Uso da Ecografia e TAC aumentou n de
tumores diagnosticados
Diagnstico e estadiamento TMN
Tratamento
Cirurgia via aberta ou laparoscpica
Nefrectomia radical
o Com adrenalectomia
Tumor maior de 7 cm
Tumor polar superior.
o Com linfadenectomia,
Invaso ganglionar limitada
Nefrectomia parcial
o Absoluta - Rim nico (funcional ou anatmico)
o Relativa - Rim contralateral insuficiente. Formas
hereditrias de CCR
o Electiva - Rim contralateral normal:
o Desde que margem de segurana suficiente e
parnquima restante funcionante razovel.
Nefroblastoma (tumor de Wilms)
Tumor embrionrio
Incidncia mxima entre 2-4 anos de idade
Massa palpvel
Obstruo intestinal
Dor
Hipertenso
Hematria
Macroscopia - massas gigantes, esfricas, em geral unilaterais, focos
de necrose/hemorragia
Invadem cpsula renal e tecidos perirrenais
Microscopia
Componente epitelial - tbulos e estruturas glomerulides.

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Componente mesenquimal - estroma fisiforme sarcomatoso,


msculo liso/estriado, cartilagem, osso, adiposo, fibroso,
lpidos (colesterol).
Boa resposta teraputica quimioterapia, radioterapia e cirurgia

Tumores do Urotlio
O utotlio trata-se do epitlio que recobre o trato urinrio, do sistema coletor renal at a
uretra, englobando a pelve renal, ureter, bexiga e uretra.

Carcinoma do epitlio de transio Urotlio Superior


o Hematuria.
o Lombalgia / clica renal
o Secundrios metastizao
o Estadiamento
UIV
UROTAC
Ureteroscopia com bipsia
o Tratamento
Nefroureterectomia com cistectomia perimetica
Elevada probabilidade de recorrncia no ureter restante
Raridade de tumor sncrono bilateral ou contralateral
Resseco parcial pielectomia
Elevado risco de recorrncia
Apenas em monorrenos ou doentes com insuficincia renal
Ureterectomia parcial
possivel nos CET superficial e de localizao distal
Quimioterapia M-VAC
o Importante estdio T
Ta e T1 Tumor superficial bem ou mediamente diferenciado da pelve
renal e do urter - cura > 90%
Tumor T2 mediamente ou pouco diferenciado cura 15%
o A incidncia de tumor sncrono de 2 a 4 %
o 30% do recorrncia vesical
o Metstases distancia mau prognstico

Carcinoma do epitlio de transio Bexiga


o Etiologia
Tabaco
Agentes de quimioterapia: Ciclofosfamida
Schistosomase
Irradiao plvica (2 a 4 xs)
Irritao crnica e infeco em algaliados (15 a 20xs)
Caf e ch
Sacarina

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o
o
o
o

Hematria
Sintomas irritativos vesicais
Achado incidental por Eco e cistoscopia
Tratamento
Tumor superficial
RTUV resseco transuretral vesical
Fotocoagulao com laser
Quimioterapia intravesical (diminui recorrenciasmas no inibe
progresso)
Tumor infiltrativo
Cistectomia radical com derivao
Cistectomia parcial
o Em tumores pequenos da cpula ou parede posterior
RTU paliativa
o Radioterapia
o Quimioterapia

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XXXIV. Demncias
A demncia classificada pelo Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, quando
se verifica compromisso da memria, compromisso de uma ou mais funes corticais, declnio
cognitivo gradual e progressivo, excluso de outras causas, nomeadamente, aco de frmacos
ou presena de outras doenas do SNC e onde os dfices observados no ocorrerem
exclusivamente durante delirium e no poderem ser atribudos depresso.

Sintomas
o Cognitivas
Amnsia
Amnsia retrgrada
Confabulao
Apraxia
Abulia
Agnosia
Afasia
Desorientao
Diminuio da ateno
o Pensamento
Lentificado
Pobre
Com ideias delirantes
o Comportamentais
Desinibio
Desorganizao
Atitudes descuidadas
Ansiedade
Depresso
Irritabilidade
o Percepo
Alucinaes visuais e auditivas
Etiologia da demncia
o Neurodegenerativas (Alzheimer, corpsculos de Lewy, frontotemporal,
Parkinson)
o Vasculares
o Doenas endcrinas
o Dfice de vitaminas
o Doenas infecciosas
o Doenas sistmicas
o Traumatismo craniano
o Toxinas

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Alzheimer
Demncia que provoca uma deteriorao
global, progressiva e irreversvel de diversas
funes cognitivas (memria, ateno,
concentrao, linguagem, pensamento, entre
outras). Clulas cerebrais vo sofrendo uma
reduo, de tamanho e nmero, formam-se
tranas neurofibrilhares no seu interior e
placas senis no espao exterior. Esta situao impossibilita a comunicao dentro do crebro e
danifica as conexes existentes entre as clulas cerebrais. Estas acabam por sofrer necrose e
isso traduz-se numa incapacidade de recordar a informao.

Causas
o Genticas - hereditariedade do alelo 4 da apolipoprotena E (APOE) Entre 40 e
(80% das pessoas com Alzheimer possuem pelo menos um alelo APOE4)
o Colinrgica - provocada por uma insuficincia na sntese do neurotransmissor
acetilcolina
o Amilide - depsitos extracelulares de A so a causa fundamental da doena
de Alzheimer
o Hipotese de Tau - protena tau hiperfosforilada comea por se associar a
outras cadeias de tau, formando eventualmente novelos neurofibrilares no
interior das clulas nervosas
o Desagregao da mielina no crebro devido idade, processo que liberta ferro
e provoca ainda mais danos
Factores de risco
o Tabaco
o Hipertenso arterial
o Hipercolestrolmia
o Idade
o Escolaridade
o Gentica
o Sindrome de Down
Fisiopatologia
o Perda de neurnios e
sinapses no crtex cerebral
e em determinadas reas
subcorticais
o Produo e acumulao de
beta-amilide
o Inflamao,
oxidao,
hiperexcitabilidade
Sintomas
o 4 As amnesia, apraxia, afasia e agnosia
o Dificuldades de ateno e distraco

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o Perda da memoria a curto prazo


Diagnostico e tratamento
o Histria clnica detalhada
o Exame fsico e neurolgico
o Avaliao do estado mental
Mini Mental State test
Teste do relgio
o Exames complementares diagnstico
rotinas + funo tiroideia, renal e heptica + dosagem de vitamina
B12, cido flico, VIH, VDRL
RM, EEG
o Objectivos
Atrasar a progresso da doena
Promover a autonomia e a independncia dos doentes
Intervir nas alteraes cognitivas, do humor e comportamento
Controlar as co-morbilidades associadas
Manter o estado nutricional adequado
Melhorar a qualidade de vida

Demncia Vascular
a forma de demncia secundria mais prevalente entre todas as demncias. Tem origem
num grupo heterogneo de sndromes vasculares com incio agudo ou progresso gradual,
sendo frequentes as perturbaes da marcha, quedas e incontinncia urinria.

Tipos
o

Enfarte nico (ps-ictus nico)


Ocluso de um vaso grande resulta num enfarte crtico-subcortical de
extenso varivel, dependendo do tipo de artria obstruda
Pode originar no somente comprometimentos neurolgicos focais,
mas tambm transtornos cognitivos e de comportamento
Incio abrupto, e alm de sintomas e sinais neurolgicos, ocorre
comprometimento cognitivo cortical (como afasia, apraxia, agnosia)
o Enfartes mltiplos
Pode originar comprometimentos neurolgicos circunscritos e bem
delineados, mas tambm transtornos cognitivos e de comportamento,
na dependncia das reas atingidas
o Encefalopatia aterosclertica subcortical
Forma de doena multi enfarte com alteraes arteriosclerticas
induzidas pela hipertenso, em artrias penetrantes medulares longas,
induzindo a leses isqumicas secundrias
Etiologia
o Hipercolesterolemia
o Hipertenso arterial
o Tabagismo
o Diabetes

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Demncia mista
o Leses da DA associadas com DCV, particularmente em pacientes mais idosos
o DA e a DV compartilham factores de risco, aspectos clnicos e mecanismos
patognicos

Demncia frontotemporal
Sndrome neuropsicolgica marcada pela disfuno dos lobos frontais e temporais, associada
geralmente atrofia destas estruturas e com uma parcial preservao das regies cerebral
posterior. Tem incio insidioso e carcter progressivo, com um discreto comprometimento da
memria episdica, mas com importantes alteraes comportamentais, de personalidade e
alteraes na linguagem. O incio dos sintomas ocorre antes dos 65 anos, havendo a presena
de paralisia bulbar, acinesia, fraqueza muscular e fasciculaes, que do suporte ao
diagnstico diferencial da DFT.

Sintomas
o Isolamento social
o Apatia
o Perda de crtica
o Desinibio,
o Impulsividade
o Irritabilidade
o Inflexibilidade mental
o Sinais de hiperoralidade
o Descuido da higiene corporal
o Sintomas depressivo
o Estereotipias motoras
o Explorao incontida de objectos no ambiente
o Distrabilidade

Demncia dos corpsculos de Lewy


Terceira causa mais frequente de demncia. caracterizada por
quadros em que ocorrem flutuaes dos dficits cognitivos em
questo de minutos ou horas, alucinaes visuais bem detalhadas
ou claras, vividas e recorrentes com sintomas parkinsonianos leves,
j que os pacientes normalmente no apresentam tremor, mas
apresentam rigidez e distrbio na marcha. Os eventos patolgicos
que acontecem nesse tipo de demncia so os corpsculos de
Lewy, que so incluses intracitoplasmticas eosinoflicas hialinas,
encontradas no crtex cerebral, no tronco enceflico, espaos
neocorticais, por morte de neurnios secretores de dopamina, residentes na substncia negra
do mesencfalo e responsveis por controlar a transmisso dos comandos vindos do crtex
cerebral para os msculos do corpo.

Sintomas
o Dificuldades de ateno e concentrao

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o
o
o
o
o

Confuso extrema
Dificuldades em avaliar as distncias
Alucinaes visuais
Parkinsonismo (tremores e rigidez similar observada na Doena de
Parkinson)
Flutuao do estado mental

165

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XXXV. Acidente Vascular Cerebral (AVC)


Caracterizado pela perda rpida de funo
neurolgica, decorrente de um acidente
isqumico ou hemorrgico de vasos
sanguneos cerebrais. uma doena de incio
sbito na qual o paciente pode apresentar
paralisao ou dificuldade de movimentao
dos membros de um lado do corpo,
dificuldade na fala ou articulao das palavras
e dficit visual sbito de parte do campo
visual.

Caracterizao
o Arterial
Isqumicos transitrios
Trombticos
Emblicos
Lacunares
Hemorrgicos
Parenquimatosa
Subaracnoideia
Acidente vascular medular
o Venoso
Trombose venosa cerebral
Factores de risco
o Hipertenso arterial
o Arritmia cardaca
o Ateromatose presente em vaso supra-artico
o Dislipidemia
o Doena coronria
o Diabetes
o Tabagismo
o Idade
o Doena cardaca (patologia valvular, fibrilhao auricular, endocardite, status
ps enfarte)
o Perodo ps-parto
o Perturbaes da coagulao
o Prescrio de anti-coagulante
o Cocana, Anfetaminas
Quadro clinico
o Perda da conscincia
o Confuso aguda
o Sintomas deficitrios de instalao sbita, relacionados com a regio afectada
Evoluo clinica

166

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AVC isqumico

Trombo vs. Embolo

AVC mais comum, presente em cerca de 80% dos casos. Com


possvel reverso sem danos major.

Ocluso de um vaso devido a um trombo


do aporte sanguneo rea anteriormente
vascularizada
do fornecimento de glicose s clulas nervosas
dos radicais livres de O2
A magnitude e gravidade do acidente vai depender da
existncia ou no de circulao colateral

O trombo coagulao de
sangue no interior do vaso
sanguneo por agregao
plaquetria.
O mbolo um trombo
formado noutro local do corpo
que viaja at a um local mais
estreito, impedindo a a
circulao. Podem ter origem
lipdica, area, oncolgica ou
sangunea.

Etiologia
o
o Ateromatose de grandes artrias
o Embolismo arterial
o Ocluso de pequenos vasos
o AVC de outra etiologia determinada
o AVC de etiologia indeterminada
Isqumica cerebral transitria
o Pequenas e passageiras interrupes do fluxo
sanguneo provocado por micro-mbolos
gerados nas placas ateromatosas de
localizao aorto-cranianas
o Ocorre na hipertenso crnica e na hipotenso

AVC hemorrgico
Presente em cerca de 20% dos casos, ocorre pela ruptura de um vaso sanguneo intracraniano.
O sangue em contacto com o parnquima nervoso possui aco irritativa.

Localizao
o Difusa Intraventricular e Subaracnoideia
o Focal Hemorragia intraparenquimatosa
o Espao epidural trauma
o Hemorragia profunda (Gnglios base, subcortical) hematoma hipertensivo
o Hemorragia lobar (cortical)
em jovens malformao Arterio-Venosa (MAV) cerebral
em idoso Angiopatia amilide cerebral
Evolucao clinica
o AVCs emblicos
Gralmente ocorrem repentinamente
Dfices neurolgicos indicam perda focal de funo cerebral, que
mxima no incio
Recuperao rpida favorece este diagnstico

167

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o
o

Trombticos
Sintomas frequentemente flutuam, variando entre um estado normal e
anormal
o Progredindo gradualmente com alguns perodos de melhoria
Ocluso das artrias perfurantes
o Sintomas geralmente desenvolvem-se durante um perodo de horas ou no
mximo alguns dias.
Hemorragia intracerebral
o No melhora durante o perodo inicial
o Progride gradualmente durante minutos ou poucas horas
Hemorragia subaracnoideia por aneurisma
o Desenvolve-se rapidamente
o Disfuno cerebral focal
menos comum

Hemorragia Subaracnoideia
o Causas
Traumatismo Craniano
Rotura de Aneurisma
Sacular
Hemorragia de uma
Anomalia Vascular
Extenso para o espao subaracnoideu de uma Hemorragia
Intracerebral Primria
Idioptica
o Fisiopatologia
Aneurismas saculares bifurcaes das artrias intracraneanas de
mdio e grande calibre
o Sintomas
Cefaleia sbita de grande intensidade
Nuseas e vmitos
Perturbao do estado de conscincia
Convulses
Sinais menngeos
F.O.: Edema papilar
HTA reactiva

Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva


o Rotura espontnea de uma pequena artria que penetra o crebro
o Locais comuns - tlamo, protuberncia, cerebelo
o Grande cogulo pode comprimir os tecidos adjacentes herniao e morte

Exames de diagnstico e tratamento

Na fase aguda de AVC Isquemico ou AVC Hemorragico

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TC crnio-enceflica
AVC isqumico, hemorragia intracerebral e HSA
Mais sensvel no diagnstico de hemorragias focais agudas
Deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de AVC antes do
incio do tratamento especfico
Muito acessvel, aquisio rpida de resultados
o RMN
RM mais sensvel no diagnstico de enfarte
teis na identificao da quantidade de rea enfartada e tecido
cerebral em risco
Em doentes com isquemia que ainda no tm enfarte
cerebral, tanto a TC como a RM podem estar normais
o Ecografia Doppler de vasos supra-articos (A. cartidas, vertebrais)
Eco-Doppler das artrias extra e intra-cranianas
Identifica ocluses e estenoses extra e intra-cranianas
Avaliao do estado das colaterais ou de recanalizao
Ecocardiografia transtorcica
Rastreio de fontes cardioemblicas
til a sua disponibilidade nas primeiras 24 h aps instalao
do AVC
o Holter, ECG / MAPA
Indispensvel pela alta incidncia de doenas cardacas e arritmias em
doentes com AVC
Fibrilhao auricular, enfarte do miocrdio recente fontes emblicas
importantes
Exames laboratoriais
o Hemograma completo com plaquetas
o INR
o aPTT
o Electrlitos
o Glicemia
o Proteina C reactiva
o VS
o Anlises de funo heptica e renal
o Exames laboratoriais especficos estudo de estados protrombticos
Tratamento fase aguda
o Cuidados com a presso arterial
Presso arterial mdia (PAM) normalmente elevada em doentes com
AVC agudo
Geralmente um mecanismo de manuteno da perfuso cerebral
Deciso de tratar balano entre o potencial risco de elevaes
sucessivas na presso arterial e o possvel declnio na funo
neurolgica quando a presso arterial reduzida
AVC ISQEMICO - TA > 210/120mmHg

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AVC HEMORRGICO - TA > 180/110mmHg


o AAS apenas aps TAC
o Tratamento tromboltico at 4h aps o incio
o Assegurar a estabilidade do doente
o Tomar medidas para definir a base fisiopatolgica dos sintomas neurolgicos
do doente
o Pesquisar potenciais contra-indicaes para a tromblise em doentes com AVC
isquemico agudo
o Respirao
Doentes com presso intra craniana elevada devido a hemorragia ou
isqumia podem apresentar dbito respiratrio diminudo
Doentes com ventilao adequada monitorizar Sat. O2
Intubao restaurar ventilao, proteger via area, importante na
presena de vmitos
o Temperatura
Febre pode piorar isquemia cerebral
Diagnstico diferencial meningite, empiema subdural, abcessos,
endocardite infecciosa, pneumonia por aspirao e infeco urinria
Tratamento ps agudizao
o Controlo dos factores de risco
o Reabilitao precoce
Motora
Da fala
Da deglutio
Da viso
o Avaliar o humor
o Adaptao do domiclio do doente
Prognostico
o Cerca de 25% dos pacientes podem piorar nas primeiras 48 horas aps o
acidente
o A mortalidade no 1 ms de 20 a 30 %
o Os AVC's representam a primeira causa de incapacidade em idosos
o Pouco mais de 1/3 dos doentes retornam rapidamente ao domiclio
o Cerca de um quinto so institucionalizados

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XXXVI. Perturbaes do Humor


As perturbaes do humor (tambm denominadas de perturbaes do afeto) so
perturbaes em que os indivduos sentem alteraes no humor (emoes) e afeto. Nas
perturbaes do humor so visveis tanto humores tpicos de grandes depresses como de
grande alegria e, por vezes, ambos os extremos so observveis no mesmo indivduo. As
variaes ou perturbaes do humor constituem uma parte natural da natureza humana. Estas
indicam a perceo do indivduo sobre o mundo, e a sua resposta a este. Assim, perturbaes
do humor so doenas cuja manifestao primria ou central a alterao do humor, que se
pode apresentar deprimido ou elevado.

Espectro do humor
o Humor eutimico dito normal, tem flutuaes ao longo do dia. Se muito
abaixo, o humor encontrou uma depresso. Se sobe, estamos num pico de
exaltao de humor humor da pessoa em hipomania ou mania (mais
exaltado que hipomania).
o Distonias - situaes
em que h uma
variao
bastante
acentuada de humor,
mas que nunca chega
aos picos de mania e
depresso. Variao
que vai acontecendo
e perdura no tempo.

Depresso
A depresso uma perturbao do humor expressa por um intenso sofrimento (tristeza),
incapacidades, graves riscos para as pessoas afetadas por esta doena, desespero e
pessimismo. Constitui uma doena psiquitrica antiga e mais comum, podendo ser referida
como um sinal, um sintoma, uma sndrome, um estado emocional, uma reao, uma doena
ou uma entidade clnica. Esta pode apresentar os nveis leve, moderado e grave, com ou sem
aspectos psicticos. A depresso ocorre com frequncia juntamente com outras doenas
psiquitricas, que podero no estar relacionadas com perturbaes do humor.

Depresso vs. Tristeza

Sintomas
o Humor depressivo/ Tristeza patolgica

171

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o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Anedonia
Falta de esperana ou desespero
Auto-desvalorizao
Culpa
Inibio ou agitao psicomotora
Anergia
Alteraes do sono
Hipersnia e insnia terminal
Alteraes do comportamento comportamentos autodestrutivos
Alteraes do peso e perturbaes do apetite
Diminuio da libido
Baixa do rendimento escolar
Trade de Beck
Viso negativa de si prprio
Viso negativa do mundo
Viso negativa do futuro

Depresso Major - um perodo de pelo menos 2 semanas durante o qual existe


humor depressivo ou perda de interesse em quase todas as actividades e
acompanhada de, pelo menos, quatro sintomas adicionais de depresso
o Humor depressivo, indicado pelo relato subjectivo ou pela observao dos
outros
o Anedonia
o Perda ou aumento significativo de peso
o Insnia ou Hipersnia
o Agitao ou inibio psicomotora
o Fadiga ou perda de energia
o Sentimentos de desvalorizao ou culpa excessiva ou inapropriada
o Diminuio da capacidade de pensamento ou concentrao
o Pensamentos recorrentes acerca da morte

Distimia - semelhante perturbao depressiva major, mas mais leve. Os indivduos


com perturbao distmica descrevem o seu humor como triste ou em baixo.
o No h nenhuma evidncia de sintomas psicticos
o A caracterstica essencial um humor cronicamente depressivo
o Flutuao para alm do padro normal de humor para cada pessoa, durante
muito tempo (pelo menos 2 anos), tendo associados dois outros sintomas
depressivos

Hipomania e Mania

Hipomania
o Elevao do humor acima do padro habitual da pessoa
o Otimismo extremo
o Sensao de bem-estar intenso ou xtase

172

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o
o
o
Mania
o
o
o
o

Insnia
Diminuio do apetite
Comportamentos de risco para o prprio ou outros
Aumento da intensidade e durao das anteriores
Desorganizao mental e comportamental - incapazes de estar sentadas
durante longos perodos de tempo
Discurso verborreico
Se os estados de mania est instalado h 1 ou 2 dias pode acontecer o
aparecimento de sintomatologia psictica podem estar presentes alteraes
do pensamento (delrio) e da perceo (iluses ou alucinaes)

Doena bipolar
Uma perturbao bipolar caracterizada por
oscilaes do humor da depresso profunda
euforia extrema (mania), com perodos
intervenientes de normalidade. Delrios ou
alucinaes podem ou no fazer parte do
quadro clnico e o incio dos sintomas pode
reflectir um padro sazonal.

Perturbao bipolar I
o Diagnstico dado a um
indivduo
que
est
a
experienciar ou j experienciou
uma sndrome integral de sintomas manacos ou mistos
o O cliente pode ter experienciado tambm episdios de depresso ou de
hipomania
o O humor apresenta-se com elao, expansivo ou irritvel
o Este diagnstico adicionalmente especificado pelo episdio comportamental
atual ou o mais recentemente apresentado (por exemplo, um indivduo que
est a ter um episdio manaco ou j teve)
o Sintomas maniformes
Aumento da autoestima/grandiosidade
Diminuio da necessidade de dormir
Verborreia
Fuga de ideias
Distratibilidade
Aumento das atividades/agitao
> 1 semana
Perturbao bipolar II
o Esta categoria de diagnstico caraterizada por episdios recorrentes de
depresso major, com a ocorrncia episdica de hipomania
o Pode apresentar sintomas de depresso ou hipomania
o Humor apresenta-se elevado, expansivo ou irritvel

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Cliente nunca experienciou um episdio que preenchesse os critrios de mania


ou sintomatologia mista
o Sintomas hipomania
Aumento da autoestima/grandiosidade (no delirante)
Diminuio da necessidade de dormir
Verborreia
Fuga de ideias
Distractibilidade
Aumento das atividades/agitao
> 4 dias
Perturbao Ciclotmica
o A caraterstica essencial uma perturbao crnica e flutuante do humor de
pelo menos 2 anos de durao de numerosos episdios hipomanacos (que
no respeitam os critrios de episdios manacos) e perodos de sintomas
depressivos (que no preenchem os critrios de episdio depressivo major)

Ansiedade patolgica
Apreenso antecipatria de um perigo/ameaa
acompanhada por uma sensao de disforia ou sintomas
somticos de tenso, onde o perigo antecipado pode ser
interno ou externo. um sinal emitido ao Ego para o uso
de mecanismos de defesa, acompanhado muitas vezes de
alteraes na comunicao, rubor e tremores.
Resposta psiconeurtica a pessoa mantm-se na
realidade
Resposta psictica a pessoa perde noo da realidade

Semiologia
o Fobias e obsesses
o Compulses
o Ataques de pnico
Ligeira
o Mecanismos de coping funcionais: dormir, comer, bocejar, beber, exerccio,
fumar, chorar, andar, rir, falar com algum
Moderada
o Mecanismos de defesa do ego
Compensao, negao, deslocamento, identificao, isolamento,
projeo, racionalizao, regresso,represso, sublimao, supresso,
anulao
o Respostas psicofisiolgicas
Cefaleias, anorexia, artrite, colite, lceras, asma, dor
Grave
o Respostas psiconeurticas

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Fobias, obsesses, compulses, hipocondria, perturbaes da


converso, personalidade mltipla, amnsia, fuga

Pnico
o Respostas psicticas
Esquizofrenia, perturbao esquizoafetiva, perturbaes delirantes
Sintomatologia Psiquica
o Inquietao
o Tenso
o Irritabilidade
o Dificuldade de concentrao
o Fadiga
o Dificuldade de sono
o Preocupao
o Pensamentos persistentes
Sintomatologia Fsica
o Sudorese
o Tremores musculares
o Nuseas
o Palpitaes
o Midrase
o Xerostomia
o Taquicardia
o Perturbaes gastrointestinais
o Mico frequente
Espectro da Ansiedade

Critrios de diagnstico da ansiedade generalizada (PAG)


o Ansiedade e preocupao constantes com diversas atividades ou
acontecimentos
o Durao maior que 6 meses
o Dificuldade em controlar a preocupao
o Ter mais 3 outros sintomas ansiosos
Critrios de diagnstico do pnico
o Ataques de pnico inesperados e recorrentes
o Um deles seguido por >1 ms de um sintoma
Preocupao persistente em ter novos ataques
Preocupao acerca das implicaes dos ataques e suas consequncias
o Alterao significativa do comportamento relacionada com os ataques

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XXXVII. Semiologia digestiva


Reviso anatmica
Tracto gastro superior
O trato gastrointestinal superior composto pela boca,
pela faringe, pelo esfago e pelo estmago.

Boca - processo de mastigao juntamente com a


salivao, degrada o amido pela aco da ptialina
(que inicia o processo de digesto dos
carbohidratos), em maltose
Faringe - pertence tanto ao sistema respiratrio
como ao gastro. Auxilia no processo de
deglutio atravs de movimentos peristlticos
Estmago realiza o processo de quimificao,
onde atua a pepsina (enzima que transforma as
protenas em peptdeos). um rgo em formato
de saco com o ph aproximado de 2 (secreo
gstrica constituda por gua, muco, cido
clordrico e enzimas).

Tracto gastro inferior


Constitudo pelo intestino delgado e intestino grosso.

Intestino delgado estrutura tubular com mais de seis metros de comprimento, que
se inicia no estmago. nele que se inicia a absoro dos alimentos, por meio das
vilosidades que recobrem sua superfcie interna. As membranas das prprias clulas
do epitlio intestinal apresentam, por sua vez, dobras microscpicas denominadas
microvilosidades. O intestino delgado tambm absorve a gua ingerida, os ies e as
vitaminas. Em sua parede so produzidas vrias enzimas: peptidase (digesto de
protenas), maltase (digere a maltose), lactase (digere a lactose) e a sacarase (digere a
sacarose) O intestino delgado se divide em 3 partes:
o O duodeno a primeira parte do intestino delgado. Iniciando no piloro, passa
posteriormente ao peritoneo, onde penetra que se liga ao jejuno pela flexura
duodenojejunal, ou ngulo de Treliz. No duodeno so lanadas a secreo do
fgado, que chega pelo ducto coldoco, e a do pncreas, que chega pelo ducto
pancretico
o No jejuno ocorre a maior parte da absoro dos alimentos
o O leo conecta-se ao intestino grosso pelo steo ileal, que permite a passagem
dos restos alimentares e impede seu retrocesso
Intestino grosso - dividido em quatro partes:
o Clon ascendente (inclui o ceco, onde est localizado o apndice)
o Clon transverso,
o Clon descendente

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Sigmide e o reto

Glndulas acessrias

Glndulas salivares
Glndulas gstricas (na parede interna do estmago)
Glndulas intestinais (na parede interna do intestino delgado)
Pncreas
Fgado

Exames complementares de diagnstico

Endoscopia digestiva alta (EDA) ou esofagogastroduodenoscopia


o Procedimento utilizado para visualizar o tubo digestivo superior, desde a boca
at ao Duodeno, atravs um endoscpio
o Doente encontra-se deitado, habitualmente em decbito lateral esquerdo, e
monitorizado, para que o mdico possa controlar a sua respirao, tenso
arterial e frequncia cardaca
o Pode ser realizado com sedativos
o Investigao de sintomas - nuseas, vmitos, dor abdominal, dificuldade em
deglutir, hemorragia digestiva
o Diagnstico - causas de Anemia e Diarreia, colheita de biopsias em mucosa
inflamada ou deteo de tumores
o Tratamento - dilatao esofgica, remoo de corpos estranhos, exciso de
Plipos, fulgurao de vasos anmalos ou injeo endoscpica de frmacos
para controlo de hemorragias digestivas
Colonoscopia
o Utilizado para visualizar o clon e o reto.
Para tal introduz-se atravs do nus um
colonoscpio, equipado com uma
cmara na extremidade, que transmite a
imagem para um monitor, permitindo a
observao da mucosa clica medida
que o tubo progride no intestino Em
alguns casos pode ser administrada
medicao sedativa/analgsica por via
oral ou endovenosa
o No incio do exame o doente colocado em decbito lateral esquerdo, com os
joelhos dobrados sobre o abdmen, mas em caso de necessidade pode mudar
de posio para facilitar a progresso do colonoscpio.
o Pode demorar entre 20 minutos a 1 hora
o Investigao de sinais e sintomas - situaes de dor abdominal, retorragias,
alteraes analticas (por exemplo, anemia), alteraes do trnsito intestinal,
obstipao ou diarreia crnica.
o Rastreio do Cancro do Clon e Reto

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Sigmoidoscopia Flexivel
o Semelhante colonoscopia
o Visualizao apenas do recto e poro varivel do clon esquerdo, tipicamente
at aos 60cm a partir da margem anal.
o Sedao no obrigatria
o Rastreio do Cancro Colorrectal
o Avaliao de diarreia e hematoqusias
Enteroscopia
o Cpsula Endoscpica
Captura de imagens endoscpicas atravs da ingesto de um
microcmera (cpsula endoscpica) por via oral
A cpsula posteriormente eliminada nas fezes
Possvel vizualizao de praticamente todo o jejuno e leo
o Enteroscopia
Endoscpio longo, pode ser introduzido em mdia entre 130cm
135cm alm do piloro
Possibilidade de realizao de bipsias e teraputica
Frequentemente realizado sob anestesia geral
Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE)
o Tcnica que utiliza simultaneamente a Endoscopia Digestiva e a imagem
fluoroscpica para diagnosticar e tratar doenas associadas ao sistema
biliopancretico
o Esta tcnica permite, na mesma sesso, detetar e tratar anomalias da rvore
biliar e/ou do canal pancretico principal, recorrendo a diversos acessrios
especializados que se passam atravs do duodenoscpio
o Obstruo biliar secundria a coledocolitase
o Estenoses benignas e malignas do ducto biliar
o Fstulas biliares e casos selecionados de disfuno do Esfncter de Oddi
o Pancreatites agudas recorrentes de causa desconhecida
o Pancreatite crnica com estenoses sintomticas
o Litase sintomtica do canal pancretico
o Tratamento de pseudoquistos pancreticos sintomticos
o Diagnstico de neoplasias malignas do pncreas, atravs da realizao
citologia e biopsias
Ecoendoscopia
o Endoscpio flexvel com ultrassonografia
o Avaliao das camadas mais profundas do tubo digestivo, alm de estruturas e
rgos adjacentes (fgado, pncreas, vescula biliar, tero, ovrios e gnglios
linfticos)
o Importante no estadiamento local pre-operatrio de neoplasias esofgicas,
pancreticas e rectais.
o Clculos biliares, leses da vescula biliar, leses da mucosa gastrointestinal,
pancreatite crnica
o Possvel realizao de bipsias

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Semiologia do gastro

Disfagia
o Onde referida
o Dor
Odinofagia, pirose, processos inflamatrios espasmos esofgicos
o Regurgitao
o Periodicidade (espordica ou contnua)
o Evoluo (progressiva: slido lquidos)
o Repercusses
Regurgitao
o Contedo secrees, alimentos, sangue
o Refluxo esofgico pH alcalino
Divertculos esofgicos, estenoses funcionais ou orgnicas
o Refluxo gastroesofgico pH cido
Incompetncia do esfncter esofgico inferior
o lcool, caf, frmacos
Sialorreia
o Primria
o Secundria a vrias patologias:
Esofgicas aps ingesto de custicos ou com obstruo
Neurolgicas (parkinsonismo)
Bucais
lceras, infeces
lceras ou neoplasias gstricas
Doenas hepticas
Pancreatite
Intoxicaes (iodo, cloreto de potssio, arsnio...)
Nuseas e Vmitos
o Horrio
o Posio do corpo
o Fora de projeco
o Contedo
Alimentos
Suco gstrico
Blis
Muco
Hematemese
Cor vermelho vivo sangue de hemorragia recente
Cor das borras de caf sangue j digerido, hemorragia com
tempo de evoluo
Fezes (Vmitos fecalides)
Consistncia lquida/pastosa e cor castanha +/- escura
Ruminao
Dor abdominal

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o
o
o
o
o
o
o
o

Circunstncias
Localizao
Irradiao
Tipo (contnua, remitente, clica)
Qualidade (ardor, peso, queimadura)
Factores de agravamento ou de alvio
Sintomas associados
Repercusso funcional
Dor esofgica - sentida sobre a rea afectada
Quando secundria a refluxo gastroesofgico tem geralmente
o carcter de ardor ou queimadura que sobe do epigastro at
ao pescoo
Desencadeada por determinadas posies (decbito, flexo do
tronco), presso no abdmen, fase ps prandial tardia
Agrava com lcool, caf e alguns frmacos
Dor gstrica ou duodenal
Sentida no epigastro prximo do apndice xifide leses da
poro superior gstrica
Prximo do umbigo leses do corpo e piloro
Irradiao para os hipocndrios
o Direito leses do estmago
o Esquerdo leses do duodeno
Patologia Ulcerosa Pptica - dependente do pH gstrico
o lceras justacrdicas dor imediatamente aps
ingesto alimentar
o lceras gstricas distais e do duodeno dor
desaparece aps a ingesto de alimentos ou de
alcalinos (subida do pH) e surge passadas 1 ou vrias
horas, (descida do pH)
Dor pancretica
Pancreatite aguda - dor surge algumas horas aps ingesto de
alimentos
o Associao com alimentao copiosa ou ingesto
alcolica excessiva
Dor em cinturo - epigastro
o Hipocndrio direitoatingimento da cabea do
pncreas
o Hipocndrio esquerdoatingimento da cauda
o Regio lombar
Contnua
Muito intensa
Posio de alvio em trip, gatilho ou prece maometana
Sintomas associados - vmitos, colapso hemodinmico,
Ictercia (se obstruo do coldoco)

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Dor das vias biliares


Distenso/Contraco da musculatura lisa das vias
biliaresclica biliar litase biliar causa mais frequente
o Localizao no hipocndrio direito ou epigastro
o Irradiao para dorso at omoplata direita
o Dor tipo clica associada a nusea
o Ictercia, colria ou fezes aclicas.
Processo inflamatrio da vescula biliar - no tem o carcter
de clica
o Carcter contnuo
o Localizao no hipocndrio direito ou epigastro
o Irradiao mais alargada para a parede abdominal
anterior

Diarreia
o Durao
Aguda - <2 semanas (ex: infeces ou doenas inflamatrias agudas)
Crnica - >4 semanas (ex: DII, parasitoses persistentes,
hipertiroidismo)
o Horrio das dejeces
o Neuropatia diabtica tipicamente nocturna
o S. Clon irritvel exclusivamente diurna
o DII diurna e nocturna
o Factores desencadeantes
Alteraes emocionais, ingesto de alimentos suspeitos, infeces
virais, ingesto de leite, frmacos, etc.
o Caractersticas das fezes
Consistncia
Slidas, moldadas, pastosas, lquidas
o Cheiro
Caracterstico nas Melenas (fezes pastosas ou lquidas, de cor negra
de cheiro intenso e muito caracterstico)
Cheiro a gordura oxidada (cheiro a rano) na esteatorreia
o Cor
Negra sangue digerido, ferro, carvo
Sangue digerido pelo HCL gstrico
Hemorragia acima do ngulo de Treitz
Vermelho vivo sangue no digerido
Hematoqusia - sangue vermelho vivo, fazendo corpo com as
fezes ou no
Hemorragia distal (mais frequente)
Hemorragia proximal se trnsito intestinal muito rpido
Esbranquiada ausncia de blis (fezes aclicas), gordura

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Ictercia
o Colorao
amarelada
das
esclertidas, mucosas e pele,
secundria deposio de
bilirrubina.
o Limiar ictrico 2mg/dL
bilirrubina srica
Esverdeada Ictercia
verdnica
Formao de biliverdina por oxidao da bilirrubina conjugada
Caracterstica da ictercia obstructiva
Colorao terrosa Ictercia melnica
Ictercia de longa durao e de intensidade acentuada
Amarelada Ictercia flavnica
Bilirrubina livre (no conjugada)
Frequentemente associada a hemlise
Colria - cor do vinho do Porto por aumento da bilirrubina conjugada
na urina
Acolia fecal - ictercia obstructiva ausncia de urobilinognio nas
fezes
Prurido colestase reteno de bilirrubina conjugada reteno
de cidos biliares
cidos biliares depositam-se na pele gerando prurido

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XXXVIII. Hemorragia digestiva, Doena pptica e Tumores do gastro


A hemorragia digestiva consiste na perda de sangue atravs de qualquer ponto do tubo
digestivo (esfago, estmago, Intestino Delgado, intestino grosso ou canal anal).
Hemorragia digestiva alta (HDA)
Mortalidade raramente associada hemorragia mas sim a complicaes da patologia de base.
Normalmente apresenta-se autolimitada (80% dos casos) sendo que apenas 20% exigem
teraputica mdica e avaliao endoscpica urgente.

Etiologia
o Doena ulcerosa pptica
o Sndrome de Mallory Weiss
o Hipertenso portal (presena de varizes gstricas, esofgicas ou duodenais)
o Malformaes arteriovenosas
Angiodisplasias
Telangiectasias
o Neoplasia gstrica
o Gastrite erosiva (leso superficial da mucosa gstrica)
o Esofagite erosiva
Sintomatologia
o Hematemeses
o Melenas
o Hematoquzias
Abordagem
o Avaliao do status hemodinmico
TAs<100mmHg doente de alto risco com HD aguda grave
FC>100/min com TAs>100mmHg HD aguda moderada
TAs e FC normaisHD minor
Hemograma completo, funo renal, estudo da coagulao,
enzimologia heptica, marcadores de necrose miocrdica, tipagem
sangunea
Fluidoterapia abundante concomitante
com
transfuso
de
sangue
se
compromisso hemodinmico grave
Entubao nasogstrica
o Transfuso de sangue
o Avaliao do risco
Idade>60 anos
Presena de comorbilidades
TAs<100mmHg;
FC>100/min
Sangue vivo no aspirado nasogstrico ou
ao toque rectal
o Endoscopia digestiva alta (EDA)

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Identificao da causa da hemorragia


Determina o risco de recorrncia hemorrgico
Teraputica farmacolgica aguda
Pantoprazol EV(durante 72 h) - diminui risco de recorrncia
hemorrgica na doena ulcerosa pptica
Octretido EV - diminui aporte sanguneo esplncnico e presso na
veia porta e eficaz no controlo inicial de hemorragia associada a
hipertenso portal (ex varizes esofgicas)

Hemorragia digestiva alta (HDB)


So assim classificadas hemorragias digestivas a partir do ngulo de Treitz.

Etiologia
o Desconhecida em 20% dos casos
o <50 anos
Colite infecciosa
Doena anorrectal
Hemorridas
Fissuras
Doena inflamatria intestinal
Crohn ou Colite Ulcerosa diarreia com quantidade de
hematoquzia varivel
o >50anos
Diverticulose
HDB aguda
Indolor
Hematoquzias castanhas ou vermelho vivo em grande
quantidade
Angiectasias
Angiodisplasias
o Hemorragia indolor sob forma de melenas ou
hamatoquzias
o Mais frequentes em doentes >70 anos
o No doentes mais novos HDB proveniente do
intestino delgado
Malignidade
Plipos benignos ou carcinoma associados HDB crnica ou
hematoquzia intermitente
Isqumia
Sintomatologia
o Hematoquzia
Diagnstico
o Excluso de HDA
o Anuscopia e sigmoidoscopia

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o Colonoscopia
o TC
o Enteroscopia
Teraputica
o Estabilizao hemodinmica
o Colonoscopia teraputica
o Cirurgia

Doena pptica
Uma lcera pptica uma ferida bem definida, circular ou oval, causada pela leso do
revestimento do estmago ou do duodeno ou por simples eroso (quando pouco profunda)
pelos cidos gstricos ou pelos sucos duodenais.
Gstrica sexo masculino mais afectado, bem como o sangue tipo A. Aparece em idade adulta
tardia e encontra-se menos relacionada com H.pylori e mais com AINEs.
Duodenal - acomete mais mulheres, bem como o sangue tipo O. Existe co-realacao com
hbitos tabgicos e H.pylori.

Etiologia
o H.pylori
Aumenta os nveis de gastrina basal
Aumenta o dbito basal de cido
o AINEs
o cido clordrico e pepsina
o Tabaco
o lcool
o cidos biliares
o Aspirina
o Esterides (corticides)
o Stress
Factores de proteco
Muco
Bicarbonatos
Dbito local
Prostaglandinas
Renovao epitelial
Sintomatologia
o Epigastralgia
Dor aliviada pela ingesto de alimentos, anticidos ou pelos vmitos
o Nuseas
o Vmitos
o Eructaes
o Dispepsia
o Flatulncia

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o Desconforto procordial
o Anorexia
o Hematemese
o Melenas
Diagnstico
o Pesquiza de sangue oculto nas fezes
o Hemograma, funo heptica, amilase
o Pesquiza de H. Pylori
Testes imunolgicos, teste respiratrio, anlise de material de bipsia
o Endoscopia alta
Todos os doentes com >50 anos, com sintomas de novo ou com sinais
de alarme nomeadamente anemia, perda de peso ou hemorragia
digestiva
Tratamento
o Erradicao da H.pylori
Teraputica tripla durante 14 dias
Inibidor da bomba de protes + claritromicina e amoxicilina
o Inibidor da bomba de protes
o Interromper AINE
o Cessao tabgica
o Sem restries alimentares significativas
o Consumo de lcool com moderao
o Doentes que no respondam teraputica mdica ou que desenvolvam
o Complicaes teraputica cirrgica
Vagotomia para reduzir a secreo cida
Antrectomia- remove a zona que produz a gastrina e reduz assim a
secreo cida
Piloroplastia facilta a saida o conteudo gastrico para o duodeno

Tumores do gastro
Estomago

Benignos
o Leiomioma (mais comum)
Geralmente pequenos e assintomticos
So constitudos por clulas musculares
lisas bem diferenciadas formando
pequenos ndulos
o Plipos
qualquer leso, neoplsica ou no, que
se eleva acima da superfcie da mucosa
Os mais frequentes so os plipos hiperplsicos (90%)
Histolgiamente os plipos gstricos podem ser classificados em:
Hiperplsicos

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Hamartomatosos
Juvenis
Plipos de glndulas fundias
Pncreas heterotpico
Neoplsicos

Adenomas
So plipos neoplsicos
Neoplasias benignas, constitudas por clulas epiteliais que se dispem
formando glndulas
Classificados em:
Adenomas tubulares.
Adenomas vilosos
Adenomas tubulo-vilosos
Quando o adenoma classificado de tubular porque as clulas
epiteliais formam glndulas tubulares
Nos adenomas vilosos as clulas epiteliais formam projees
digitiformes, chamadas vilosidades, na superfcie do plipo
Os plipos tbulo-vilosos apresentam ambos os componentes, tubular
e viloso, em propores aproximadamente iguais
Embora no sejam vistos com muita frequncia (representam apenas
10% dos plipos gstricos), os adenomas so importantes pois
apresentam um potencial de malignizao, podendo preceder ou
coexistir com uma neoplasia maligna do estmago
Malignos
o Adenocarcinoma
Mais importante e o mais frequente
Todos os carcinomas gstricos iniciam-se como leses in situ e
progridem, formando tumores precoces e, finalmente, invasivos
Um carcinoma denominado in situ quando limita-se apenas ao
epitlio, sem ultrapassar a membrana basal
Um carcinoma gstrico considerado precoce quando acha-se
limitado mucosa ou mucosa e submucosa. Em outras palavras,
quando ainda no invadiu a muscular prpria do estmago. Quando
ocorre invaso da muscular prpria, o carcinoma considerado
invasivo (ou avanado)
O adenocarcinoma do estmago localiza-se com mais frequncia no
antro e piloro (60%) e crdia (25%)
Macroscopicamente os adenocarcinomas gstricos podem ser
Vegetantes
Ulcerados
Infiltrantes difusos - geralmente so constitudos por clulas
em anel de sinete, que invadem todas as camadas do rgo,
tm pouca tendncia a formar glndulas e so acompanhadas
de intensa desmoplasia.

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Desmoplasia a formao de tecido fibroso reactivo (portanto no


neoplsico), como uma resposta do organismo presena das clulas
neoplsicas. Esta fibrose torna o tecido mais denso e rgido (estmago
em odre de couro)
Os adenocarcinomas da parte distal do estmago invadem o duodeno
em cerca de 50% dos casos e aqueles da poro proximal tendem a
invadir o esfago distal. Metstases ocorrem principalmente para o
fgado, pulmes, suprarenais e ovrios.

Esfago
As neoplasias benignas no costumam ter importncia clnica, sendo geralmente encontradas
no curso de endoscopias realizadas por causa de sintomas no relacionados com a neoplasia
Os mais frequentes so os leiomiomas, que so tumores benignos de musculo liso,
habitualmente pequenos. Ocorrem geralmente no tero inferior do esfago, originando-se na
muscular prpria e crescendo para fora. Podem encontrar-se plipos (geralmente no
neoplsicos), constitudos por um eixo conjuntivo recoberto por mucosa.

Malignos
o Carcinomas de clulas escamosas
Adenocarcinomas ocorrem principalmente no tero inferior, sendo
geralmente precedidos por esfago de Barrett
Comeam como pequenos espessamentos da mucosa e crescem em
todas as direces, infiltrando as camadas mais externas do esfago,
atingindo toda a sua circunferncia, crescendo para baixo em direo
ao estmago e para cima
Macroscopicamente podem assumir o aspecto vegetante (60%),
ulcerado (25%) ou infiltrante difuso(15%)
Microscopicamente os carcinomas de clulas escamosas so formados
por clulas pleomrficas, com hipercromasia nuclear e mitoses
atpicas. Estas clulas formam pequenos grupos que podem ser
centrados por escamas crneas, e que invadem o tecido conjuntivo
Os carcinomas de clulas escamosas podem ser bem diferenciados,
moderadamente diferenciados ou mal diferenciados
Metastiza linfaticamente e invadem a pleura, a traqueia, os brnquios,
o pericrdio, a aorta ou a veia cava
Sintomas
Disfagia progressiva
Paciente emagrecido, anmico e desidratado
Por causa do refluxo de alimentos, que no vencem a barreira
do tumor, ou do aparecimento de fstulas para a rvore
respiratria, ocorrem pneumonias
A invaso da aorta pode levar a hemorragias massivas e fatais

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Intestino grosso

Benignos
o Plipos
Plipos ssseis - qualquer plipo que macroscopicamente mostra uma
base larga de implantao
Plipos pedunculados (ou pediculados) - pedculo longo e estreito que
o liga mucosa
Plipos hiperplsicos so muito mais frequentes do que os adenomas,
geralmente so menores (0,1 a 0,3 cm de diametro)
Macroscopicamente so ssseis e microscopicamente mostram
glndulas serrilhadas revestidas por epitlio tpico, proliferado
No so leses pr-malignas
o Adenomas
Por conter displasia, so leses pr-malignas
Como muitas vezes os adenomas so mltiplos, importante o exame
endoscpico de toda a extenso do intestino grosso (colonoscopia)
Classificao histolgica do adenoma subdivide os pacientes em grupo
de alto risco e de baixo risco para o desenvolvimento de neoplasias
malignas
Tamanhos do plipo - plipos grandes tm maior potencial de
malignizao
Nmeros de plipos - adenomas mltiplos tm maior
potencial de malignizao
Localizao do plipo - adenomas do recto e sigmide tm
maior potencial de malignizao
Tipo macroscpico - os adenomas ssseis so mais propensos
malignizao do que os pedunculados.
Tipo macroscpico - adenomas vilosos so mais propensos
malignizao do que os tubulares e os tbulo-vilosos.
Displasia - adenomas com displasia acentuada so mais
propensos malignizao do que aqueles que apresentam
displasia leve ou moderada.
Deste modo os adenomas considerados de baixo risco so os
solitrios, com menos de 2 cm de dimetro, pedunculados com
displasia leve ou moderada
Adenomas podem ser subdivididos em:
Adenomas tubulares
Adenomas vilosos
Adenomas tubulo-vilosos
Pacientes com polipose familiar do colon apresentam centenas ou
milhares de adenomas no intestino grosso por causa de um defeito
gentico (autossmico dominante) e provavelmente tero um
adenocarcinoma do intestino grosso

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Malignos
o Adenocarcinoma
Tendncia ao aparecimento
de
adenomas
seja
influenciada por factores
genticos, mas a sua
progresso
para
adenocarcinoma
seja
determinada por factores
ambientais promotores da
carcinognese
Mais frequente nos homens do que nas mulheres
Cerca de 50% dos adenocarcinomas do intestino grosso ocorrem no
colon sigmide e no reto
Macroscopicamente os adenocarcinomas podem ser vegetantes,
ulcerados ou infiltrantes difusos
Geralmente os tumores do reto so ulcerados, causando sangramento
retal, tenesmo e mudana do hbito intestinal
Tumores do ceco tendem a ser vegetantes, produzindo anemia (por
causa da perda crnica de sangue) e massa na fossa ilaca direita
Microscopicamente a maior parte dos adenocarcinomas do intestino
grosso (80%) so bem diferenciados, sendo os demais pouco
difenciados, com pequena tendncia formao de glndulas e muitas
vezes contendo muitas clulas em "anel de sinete"
A disseminao desses tumores ocorre por:
Invaso directa atravs da parede intestinal
Por disseminao linftica ou hematognica
Transperitonealmente

Pncreas
Na maioria dos casos o cncer de pncreas ocorre de forma silenciosa (com poucos sintomas),
o que dificulta o diagnstico em estgios mais precoces.

Sintomatologia (geralmente inespecficos)


o Perda de peso
o Anorexia
o Ictercia
o Dor abdominal (zona superior com irradiao lombar)
o A elevao do CA 19-9 (marcador tumoral)
Diagnstico
o Tomografia Computadorizada (TC)
o Ressonncia Nuclear Magntica (RNM)
o Colangiopancreatografia Endoscpica (CPER)
o Ultra-sonografia Endoscpica (USG-EDA)

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o Tomografia Computadorizada por Emisso de Positres (PET-TC)


o Bipsia
Tratamento
o Cirurgia realizada depende da localizao e da extenso do tumor
o A cirurgia de Whipple
Retira-se a cabea do pncreas, o duodeno e a vescula biliar
o Aps a cirurgia deve-se realizar quimioterapia ps-operatria por 6 meses
o Na presena de metstases, o tratamento feito com quimioterapia paliativa
e cirurgia paliativa, quando necessrio, para desobstruo da drenagem da
bile devido compresso pelo tumor

Fgado
O tipo mais comum o chamado
hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular
(originado dos hepatcitos), correspondendo a
cerca de 90% dos casos. Outros tipos so o
colangiocarcinoma (originado dos ductos biliares
que transportam a bile do fgado para o
intestino), o angiossarcoma (originado dos vasos
sanguneos que irrigam o rgo) e o
hepatoblastoma (tumor maligno raro que atinge
recm-nascidos e crianas).

Sintomatologia
o Dor baixo das costelas
o Ictericia
o Dor abdominal
o Varizes na pele do abdmen
o Anorxia
o Fadiga e nuseas
o Infeces repetidas
o Urina escurecida
o Fezes claras
Diagnstico
o Ultrassonografia
o Tomografia Computorizada
o Ressonncia Magntica
o Dosagem Sangunea dos Antgenos Carcinoembrionrio (CEA)
o CA 19-9
Tratamento
o Remoo cirrgica do e transplante heptico (tumores pequenos e com
manuteno de capacidade de regenerao)
o Quimioterapia

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VI.

Glossrio

Anemia normoctica e normocrmica estado anmico onde as hemcias apresentam forma


e colorao normais no hemograma.
Sinal de Giordano (Murphy renal) - dor produzida pela punho-percusso nas costas. Sinal de
infeco alta das vias urinrias quando associada a outros sintomas.
Amnsia perturbao da memria que pode afectar o armazenamento/ a reteno/a
evocao.
Amnsia retrgrada amnsia para informao prvia ao acontecimento que perturbou o
SNC.
Confabulao respostas inventadas, discurso com contedo errado mas com nexo, utilizado
para suprir o embarao causado pelo defeito da memria.
Apraxia perturbao na execuo de actos ou sequncias de actos motores aprendidos ou
gestos de comunicao com caractersticas simblicas.
Abulia - da espontaneidade e iniciativa, lentido nas respostas, apatia.
Agnosia no reconhecimento de estmulos conhecidos.
Afasia -perturbao da formulao e compreenso da linguagem.
Esfago de Barrett - parte da mucosa esofgica substitudo por mucosa gstrica.
Uricosrico - agente que promove a secreo urinria do cido rico.
Analptico - droga estimulante do sistema nervoso.
Angioedema - inchao sem inflamao.
Diverticulite - presena de pequenas salincias ou bolsas em pontos fracos do intestino
grosso.
Neutropenia - insuficincia de glbulos brancos.
Linfadenopatia - tumefaco de um ou mais gnglios linfticos.

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XXXIX. Falncia multiorgnica e Choque


O choque um estado de hipoperfuso tecidular. Independentemente da causa, condiciona
um desequilbrio entre o transporte e as necessidades de oxignio (O2) e substratos
energticos, o qual pode gerar sofrimento e morte celulares. A prpria leso celular induz uma
resposta inflamatria que, alterando as caractersticas funcionais e estruturais da
microcirculao, agrava ainda mais a hipoperfuso. Gera-se assim um ciclo vicioso que, se no
for interrompido, pode levar falncia de mltiplos rgos e morte.
Mecanismos compensatrios
Diferentes formas de choque
desencadeiam uma srie de
mecanismos
que
visam
atenuar/reverter o estado de
hipoperfuso e, deste modo,
proteger
os
rgos
da
subsequente disfuno.

Sistema adrenrgico
o Activao deste
sistema
decorre
da
hipovolmia/hipotenso
e
hipoxia interpretadas pelos
baroreceptores
e
quimiorreceptores
o Contribui para
restaurar o volume circulante,
assegurar a perfuso cerebral e
coronria, bem como mobilizar
substratos metablicos
o Por
conseguinte, os seus principais
efeitos
so
sentidos
essencialmente ao nvel do sistema cardiovascular e do metabolismo
energtico
A nvel cardiovascular, a activao do sistema adrenrgico provoca aumento
da resistncia vascular perifrica (RVP), venoconstrio e assegura o dbito
cardaco (DC)

Cortisol
o Estimula a protelise e a gliconeognese, facilitando a converso de protenas
em glicognio e provocando um balano nitrogenado negativo
o A nvel do sistema cardiovascular a libertao de cortisol necessria para a
manuteno da presso arterial dentro de valores normais. Alm de sustentar
o desempenho miocrdico, contribui para os efeitos inotrpico positivo

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(aumentando a expresso de receptores cardacos de tipo ) e vasoconstritor


induzidos pela libertao de catecolaminas
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e Hormona Antidiurtica (ADH)
o SRAA activado e a libertao da HAD pela neuro-hipfise estimulada, tendo
como principal fim a manuteno do volume sanguneo (atravs da reduo
do dbito urinrio)
o A libertao de ADH pela neuro-hipfise estimulada principalmente pela
hiperosmolaridade plasmtica e hipotenso graves

Mecanismos descompensatrios

Resultam do choque grave ou persistente, quando a intensa vasoconstrio mantida pelos


mecanismos compensatrios provoca perfuso inadequada de vrios rgos (que no o
corao e o SNC), causando a sua disfuno.
No agravamento do choque tm particular importncia a disfuno do trato gastrointestinal
(TGI), do fgado, do rim e as alteraes inflamatrias e metablicas multiorgnicas. Todos eles,

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alterando o DC e/ou a RVP, acabam por reduzir ainda mais a presso arterial, agravando a
hipoperfuso. De facto, ao condicionarem uma acentuao da queda da presso arterial, so
responsveis pelo agravamento do choque, situao que pode chegar ao estadio da
irreversibilidade.
Falncia multiorgnica

A consequncia da hipoperfuso a leso celular e a disfuno orgnica, sendo que a leso


celular est relacionada com a hipxia (dfice de aporte de O2) que a hipoperfuso provoca.
A nvel celular, a primeira consequncia da hipxia a reduo da formao de ATP pelas
mitocndrias, da qual resultam efeitos difusos sobre vrios sistemas da clula, emparticular, a
falncia da bomba de Na+ e a estimulao da gliclise anaerbia.
Assim, d-se acumulao intracelular de Na+, perda de K+, com consequente hiperpolarizao
da membrana e ganho isosmtico de gua (edema celular).
Pela gliclise anaerbia ocorre formao de produtos cidos, como o cido lctico, que
reduzem o pH intracelular e esta acidose metablica, condicionando vasodilatao,
particularmente relevante nos estdios graves/avanados do choque. Contudo, estas
alteraes so reversveis se o choque for tratado em tempo til e a oxigenao restabelecida.

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Tipos de choque

Choque Hipovolmico
o Tipo mais frequente de choque
o Pode ser subsequente a hemorragia ou a perda plasmtica isolada
o A resposta fisiolgica compensadora hipovolmia visa assegurar sobretudo a
perfuso dos rgos nobres
activao do sistema adrenrgico, hiperventilao, activao da suprarenal (com libertao de cortisol), reduo do dbito urinrio (pelo
SRAA) e recrutamento dos lquidos intersticiais e intracelulares
o Sintomas

Choque Cardiognico
o Estado de baixo dbito secundrio a patologia cardaca, condicionando uma
inadequada perfuso tecidular
o Secundrio a patologias que provocam falncia da bomba- como o enfarte
agudo do miocrdio (EAM), a miocardite aguda ou descompensao da
insuficincia cardaca (IC)

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Causas mecnicas que comprometem a funo ventricular- doena valvular


aguda, ruptura de cordas tendinosas ou do septo inter-ventricular
o Simiologia
Hipotenso
Oligria
Extremidades frias
Cianose e alteraes da conscincia
Hipovolmia
Arritmias
Hipxia e acidose
o Critrios hemodinmicos do choque cardiognico so a hipotenso sustentada
(TA sistlica < 90 mmHg durante pelo menos 30 minutos) ndice cardaco
diminudo na presena de presso de encravamento pulmonar elevada
Choque obstrutivo
o Situaes que provocam compresso ou obstruo do corao ou dos grandes
vasos, com reduo do DC
o Qualquer causa de aumento da presso intratorcica (ex: pneumotrax
hipertensivo, ventilao mecnica com presses positivas) ou intrapericrdica
(tamponamento cardaco)
o Embolia pulmonar, por provocar uma obstruo aguda cmara de sada do
VD e diminuio do enchimento do VE, leva a insuficincia cardaca direita
aguda e diminuio do DC, com possibilidade de choque
Choque distributivo
o Inadequado fornecimento e extraco de O2, subsequente a vasodilatao
perifrica, apesar do DC se encontrar normal ou aumentado
o Semiologia
Hipotensos
Taquicrdicos
Extremidades quentes devido vasodilatao
o Choque Sptico
Resposta sistmica a uma infeco grave
Mais frequente nos idosos, imunodeprimidos ou nos doentes sujeitos
a procedimentos invasivos.
As infeces gastrointestinais, urinrias e pulmonares so as mais
comuns
Resposta hiperdinmica - taquicardia, DC normal ou elevado,
vasodilatao perifrica, diminuio das resistncias vasculares
pulmonares, diminuio do fluxo e aumento da capacitncia venosa (o
que diminui o retorno venoso), mediadores inflamatrios vo
condicionar, tambm, aumento da permeabilidade vascular (com
perda contnua do volume intravascular) e compromisso da
contractilidade miocrdica.
Resposta hipodinmica - instala-se a vasoconstrio e diminuio do
DC, apesar da taquicardia (por disfuno VE). O doente torna-se
taquipneico, febril, prostrado, com hipersudorese e os membros frios,

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cianticos. A oligria e insuficincia renal, bem como a hipotermia so


outros eventos do quadro numa fase mais avanada
Choque Anafiltico
indivduo entra em contacto com um antignio para o qual est
sensibilizado (microrganismo, alimento, frmaco)
A reaco alrgica corre com libertao densa de histamina,
bradicinina, PGD2 e outros mediadores que condicionam uma intensa
resposta vasodilatadora e perda da permeabilidade vascular
Choque Neurognico
Instala-se na sequncia de depresso central medicamentosa (ex. em
anestesiologia) ou por traumatismo medular/crnio-enceflico
Leso das fibras vasomotoras simpticas - vai repercutir-se
hemodinamicamente na dilatao das arterolas (com reduo da pscarga) e das vnulas (com diminuio do retorno venoso e, por
conseguinte, da pr-carga) e, em ltima anlise, compromisso do DC
Choque por Insuficincia Supra-Renal
Incapacidade do doente em produzir hormonas de stress,
nomeadamente o cortisol
Reduo da resistncia vascular sistmica, do volume circulante e do
DC

Caracterizao hemodinmica

Tratamento

Monitorizar presso arterial (PA), frequncia cardiaca (FC), ECG, oximetria de pulso
Obter acesso vascular
Algaliao para controlo da diurese
Avaliao controlo da PVC (cateter venoso central)
o Importante para avaliar e classificar o choque
o Permite orientar a fluidoterapia PVC < 2 cm H2O sugere hipovolemia PVC> 1012 cm H2O orienta a disfuno ventricular

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Tem limitaes pois no reflete sempre a pr-carga ventricular esquerda em


casos de disfuno ventricular, patologia valvular, embolismo pulmonar, EAM
do ventrculo direito e com o uso de frmacos vasoativos em doses altas
Assegurar a perfuso dos rgos vitais e manter a PA (TAS > 90 mmHg ou PAM>65
mmHg )
o Para isso devem utilizar-se soros cristalides
o Uso de frmacos vasoativos (NORADRENALINA)
Assegurar uma adequada oxigenao mediante a administrao de oxignio
procedendo-se entubao oro-traqueal e ventilao mecnica quando necessrio
o Insuficincia respiratria refartaria, taquipneia grave/exausto respiratria o
Glasgow menor de 8 para proteo da via area, por ausncia destes reflexos
com a depresso do estado de conscincia
Tratamento da acidose metablica grave (pH < 7.1): deve tratar-se com bicarbonato
Corrigir as alteraes electrolticas
o No refratrio a ressuscitao volmica e frmacos vasoativos, considerar a
possibilidade de insuficincia suprarrenal relativa e administrar e corticoides
(hidrocortisona em perfuso contnua 200mg/dia ou 50 mg/6h IV)

Bibliografia

Bickley, L.S. Bates' Guide to Physical Examination and History (7th Ed.).
Philadelphia: J.B. Lippincott, 1999.
Seidel, Henry M. Mosby's Guide to Physical Examination (6th Ed.). St. Louis, Mo:
Mosby/Elsevier, 2011.
Welsby, Phillip D., Ramsden, Ian. Clinical History Taking and Examination (2nd
Ed.). Churchill Livingstone, 2004.
Fischer JE. Mastery of surgery. Willianas & Willians.Philadelphia, 5 st. Ed., 2007.
Brunicard FC Schwartzs principles of surgery. McGrawn, USA, 8 th. ed. 2007.
Mimi Leong MD, Linda G, Philips MD. Cicatrizao. In: Sabiston - tratado de
cirurgia - Courtney M. Townsend Jr MD et al. 17a.ed. Elsevier, p. 183-207, 2005
Slides dispensados pela equipa pedaggica da UC de Semiologia e Patologia
America Psychiatric Association, Guia de Referncia Rpida para os Critrios de
Diagnstico, Editora Climepsi
Berrebi, W. Guia Prtico Climepsi de Diagnstico e Teraputica, Editora Climepsi
Centro de documentao FMUP e FMUL

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