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Semiologia e Patologia
Sebenta CLE 2013-2017
Soraia Campos Lus
ndice
I. Mtodos de Abordagem
o
Acto clinico
Comunicao
Entrevista
Anamnese
I. Glossrio
10
11
Estrutura do exame
12
13
16
Malria
16
Tuberculose
18
20
V. Adaptao Celular
o
Atrofia
22
Hipertrofia
22
Hiperplasia
23
Metaplasia
23
Acumulaes intracelulares
23
Apoptose
26
Necrose
27
Gangrena
28
29
II. Glossrio
32
33
Reparao Celular
34
Regenerao
35
Cicatrizao
36
lceras de Presso
38
lceras Arteriais
38
lceras Venosas
39
Edemas
39
Reviso Anatmica
41
Alteraes fisiolgicas
42
Abordagem Semiolgica
43
Exame Objectivo
44
Exame Especifico
45
Artrite Reumatide
47
Espondilartrites Seronegativas
48
49
Fibromialgia
50
Gota
50
Osteoartrite
51
Osteoporose
51
Ortopedia
53
Classificao de fracturas
53
Ortopedia e traumatologia
54
Ombro e brao
54
Cotovelo e antebrao
55
Punho e mo
55
Anca e Joelho
56
Tornozelo e p
57
Escoliose
58
58
59
XIII. Diabetes
60
64
67
Acromegalia e Gigantismo
68
Hiper e Hipotiroidismo
69
Addison
70
Sindrome de Cushing
71
Hiperaldosteronismo
71
72
III. Glossrio
73
Reviso Anatmica
Carcinoma do Endomtrio
74
75
Leimiossarcoma e Leiomioma
76
77
Carcinoma da vagina
78
79
Prostatite
80
81
Carcinoma da Prstata
82
Disfuno Erctil
83
Reviso Anatmica
85
86
Dor Torcica
90
Dispneia
91
Disfuno Endotelial
93
Formao de Arteroma
93
94
Aterotrombose
94
95
Causas
96
Definio
96
Complicaes da HTA
97
Tratamento
97
Cardiopatia
99
Miocardite
101
Pericardite
102
Valvulopatias
104
Valvulopatias da Mitral
104
Valvulopatias Articas
105
Valvulopatias da Tricspide
106
Valvulopatias Pulmonares
107
Endocardite
107
Simiologia
110
111
Tipos de IC
112
Reviso Anatmica
113
Semiologia Respiratria
113
Inspeco
114
Tosse
114
Expectorao
115
Dor Torcica
116
Dispneia
116
Hemoptises
Pieira
117
117
IV. Glossrio
118
Palpao
119
Percusso
119
Auscultao
120
Espirometria
121
Gasimetria
123
Rinite
128
Sinusite
129
Fraingite
Laringite
130
20
131
Bronquite e Bronquiectasias
133
Pneumonia
134
Pleurite
135
136
DPOC
138
Asma
139
Insuficincia respiratria
141
143
V. Glossrio
145
146
Reviso Anatmica
149
Sintomatologia
Patologia Renal
Glomerulonefrites
153
Sndrome Nefrtico
153
154
Nefrolitase
155
DRPQ
155
151
151
152
Tumores do rim
Tumores do Endotlio
157
0
159
XXXIV. Demncias
Alzheimer
Demncia vascular
Demncia frontotemporal
162
0
163
XXXV. AVC
165
164
0
0
164
AVC Isqumico
AVC Hemorrgico
166
0
166
0
167
0
Depresso
Hipomania e Mania
171
0
172
Doena Bipolar
0
173
Ansiedade Patolgica
170
174
0
0
Reviso anatmica
Semiologia do Gastro
176
0
177
0
179
0
HDA
HDB
183
0
184
Doena pptic
0
185
Tumores Estomago
Tumores Esfago
186
186
0
0188
Tumores Pncreas
Tumores Fgado
189
0
190
00
191
0
192
VI. Glossrio
0193
0
I. Mtodos de Abordagem
Durante a entrevista inicial, o enfermeiro deve aprender a extrair e organizar elementos do
estado real de sade do paciente.
Acto Clinico
ao clnico que cabe o conhecimento para comunicar com o paciente, de modo que este se
sinta confortvel e confiante o suficiente para transmitir o que sente e o que pretende.
Relao de confiana
Obteno de informao
Transmisso de sentimentos e receios
Tomada de deciso clinica
Alivio dos sofrimento
Resoluo de problemas
Comunicao
Enfermeiro
Evitar o juzo critico
Compreenso e dedicao
Procura informao relevante
Distanciamento emocional
Ateno aos limites ntimos
Enfermeiro
Empatia
Cansao
Factores psicolgicos pessoais
Doente
Sintomatologia fisca
Experincias pessoais
Factores psicolgicos pessoais
Ambiente
Privacidade
Comforto
Entrevista
Entrevista clnica uma forma de se estabelecer uma relao privilegiada com o paciente,
mas com uma viso referencial terica.
instrumento de avaliao de apoio, anamnese, aconselhamento, interveno e encaminha
mento.
Perguntas orientadoras da entrevista:
Circunstncia desencadeante
Aparecimento
Evoluo temporal
Periodicidade/padro
Circunstncias premonitrias
Repercusses no bem-estar
Histria da doena actual: Regista-se tudo o que se relaciona com a queixa actual:
sintomatologia, incio, evoluo da doena, entre outros. Utilizao da
trade: Quando, como e onde. Em caso de dor, esta deve ser caracterizada por
completo.
Histria mdica: Informao relativa a toda a histria mdica do paciente, mesmo sem
estar relacionado com a queixa actual.
Sistema Locomotor/Pele
Tumefao
Dispneia
Dores articulares
Dor torcica
Rigidez
Palpitaes
Dores
Alteraes Cutneas
Sistema Gastrointestinal
Sistema Nervoso
Aumento/perda de peso/apetite
Cefaleias
Dificuldade de deglutio
Perdas de conscincia
Pirose
Paralisia
Dores abdominais
Parestesia
Nuseas/vmitos
Trnsito intestinal
Falhas de memria
Hemorragias
Sistema endcrino
Sistema Urogenital
Poluiria
Disria/Poliquiria
Polidipsia
Nicturia
Alteraes de temperatura
Hematuria
Alteraes de pilosidade
Dor/tumefaco testicular
Obesidade/Anorexia
Corrimento/histria ginecolgica
I.
Glossrio
Dispeneia - sensao de dificuldade para respirar, por vezes mencionada como uma
respirao incompleta.
Edema - aumento do fludo intersticial em qualquer parte ou rgo do corpo. Ocorre devido a
um desequilbrio entre a presso hidrosttica e osmtica. formado por soluo aquosa de
sais e protenas plasmticas.
Pirose normalmente chamada azia, caracteriza-se por dor custica ao longo do esfago.
Parestesia - sensao de ardor ou picada que geralmente sentida nas mos, braos, pernas
ou ps, mas tambm pode ocorrer em outras partes do corpo. Descrita como formigamento
ou dormncia, rastreamento ou comicho da pele.
Poliria - eliminao de um volume excessivo de urina. Para ser considerado poliria, um
adulto ter que excretar diariamente uma mdia de 2,5 litros de urina.
Polidipsia sintomas de sede excessiva e presistente.
Disuria - mico dificil e dolorosa, normalmente devida a doena das vias urinrias inferiores.
Polaquiuria - aumento da frequncia das mices, sem que exista aumento do volume total
de urina eliminada.
Nicturia aumento da necessidade de urinar durante o periodo nocturno.
Hematuria - presena anormal de eritrcitos na urina. Pode ser macroscpica, ou
microscpica, sendo apenas detectada com uma anlise de urina.
10
11
Estrutura
Generalidades: Aspecto geral, estado geral de sade, peso, altura, discurso.
Sinais viais: pulso, frequncia cardaca e
respiratria, tenso arterial, temperatura.
Pele: fototipo, leses visveis, cabelo e
unhas.
Cabea: conformao craniana, leses
visveis ou deformaes, caractersticas
faciais, mobilidade.
Olhos e ouvidos: aspecto, cor e
alinhamento,
reflexos
pupilares
e
fundoscopia, acuidade e campos visuais, acuidade auditiva.
Boca e faringe: inspeco dos lbios, mucosa oral, gengivas, dentes e lngua; observao da
orofaringe.
Pescoo: palpao da tiride, pulso cartido e glndulas salivares; auscultao de sopros nos
trajectos vasculares e da tiride.
Sistema linftico: palpao dos ganglionares superficiais cervicais, submentonianos, axilares e
inguinais.
Trax: apalpao, percusso, auscultao cardaca e pulmonar.
Mamas: inspeco e apalpao.
Abdmen: palpao, percusso e auscultao.
12
Variaes de temperatura
O organismo suporta melhor o abaixamento do que a elevao da temperatura corporal.
Aco Local das Baixas Temperaturas: depende da potncia da fonte fria e se suficiente para
congelar a gua contida nos tecidos. Um membro submetido a um tempo prolongado
diminuio da temperatura apresenta.
13
Aco Local de Altas Temperaturas: causa queimaduras, cuja gravidade depende da extenso e
profundidade da leso.
Electricidade
Produz leses quando a corrente elctrica passa pelos tecidos completando o circuito entre as
duas resistncias.
Radiao
So emisses de energia que se propagam como ondas electromagnticas ou como partculas;
ionizantes.
14
15
Sintomas
Transmisso
A transmisso ocorre aps picada da fmea do mosquito Anopheles, infectada por protozorios do
gnero Plasmodium. O protozorio transmitido ao homem pelo sangue, geralmente atravs da
picada ou, mais raramente, por outro tipo de meio que coloque o sangue de uma pessoa infectada
em contacto com o de outra saudvel, como a partilha de seringas, transfuso de sangue de me
para feto, na gravidez.
O mosquito suga sangue que contm parasitas, os quais chegam s suas glndulas salivares.
Quando o mosquito passa para outro individuo, injecta parasitas com a sua saliva. Uma vez dentro
do hospedeiro, os parasitas vo alojar-se no fgado, onde se multiplicam. Amadurecem no perodo
de sete dias a quatro semanas e depois abandonam o fgado e invadem os glbulos vermelhos. Os
parasitas multiplicam-se dentro dos glbulos vermelhos, o que finalmente faz com que estes
rebentem.
Diagnstico
16
Tratamento e Preveno
1. dia
DROGAS e DOSES
2. e 3. dias
Primaquina
Comprimido
Adulto
Infantil
GRUPOS
Cloroquina
Cloroquina
ETRIOS
Comprimido
Comprimido
Menor de 6
meses
1/4
1/4
6 a 11 meses
1/2
1
1/2
1
1
1 a 2 anos
1
1
1/2
1
1
3 a 6 anos
1
2
1
2
2
7 a 11 anos
2
1
1
1 e 1/2
1
1
1
1
12 a 14 anos
3
1 e 1/2
2
1 e 1/2
1 e 1/2
15 anos ou
mais
4
2
3
2
2
Primaquina: comprimidos para adultos com 15 mg da base e para crianas com 5mg da base.
Cloroquina: comprimidos de 250 mg contendo 150 mg de cloroquina base.
A cloroquina e a primaquina devero ser ingeridas preferencialmente s refeies. No administrar primaquina para gestantes e
crianas at 6 meses de idade (ver tabela 10). Se surgir ictercia, suspender a primaquina
DROGA
1. Primeira Escolha
DERIVADOS DA ARTEMISININA
Artesunato endovenoso: 2,4 mg/kg como dose de
ata que e 1,2 mg/kg nos momentos 4, 24 e 48
horas. Diluir cada dose em 50 ml de soluo
isotnica (de preferncia glicosada a 5 ou 10%), EV
A em uma hora, ou
Artemeter intramuscular: aplicar 3,2 mg/kg de
peso, em dose nica no 1 dia. Aps 24 horas,
aplicar 1,6 mg/kg de peso, a cada 24 horas, por
quatro dias, totalizando cinco dias de tratamento.
2. Segunda Escolha
QUININA ENDOVENOSA
Infuso de 20 a 30 mg do sal de dicloridrato de
quinina/kg/dia, diluda em soluo isotnica, de
preferncia glicosada, a 5 ou 10% (mximo de 500
ml), durante 4 horas, a cada 8 horas, tendo-se o
B cuidado para a infuso ocorrer em 4 horas.
3. Terceira Escolha
QUININA
ENDOVENOSA
ASSOCIADA
CLINDAMICINA ENDOVENOSA
A quinina nas mesmas doses do item anterior at
trs dias. Simultaneamente, administrar a
clindamicina, 20 mg/kg de peso, dividida em duas
doses, uma a cada 12 horas, diluda em soluo
glicosada a 5 ou 10% (15 ml/kg de peso), infundida,
C gota a gota, em 1 hora, por sete dias.
OBSERVAES IMPORTANTES
Tabelas de: Aes de Controle da Malria Manual para Profissionais de Sade na Ateno Bsica
17
Tuberculose
causada pelo Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecido como bacilo de koch. Em
Portugal, assiste-se a uma reduo acentuada do nvel endmico da tuberculose, directamente
associada melhoria dos ndices de desempenho do Plano Nacional de Luta Contra a
Tuberculose (PNT), com uma evidente reduo da prevalncia da resistncia aos antibiticos
especficos.
Sintomas
Os sintomas costumam
manifestar-se
gradualmente ao longo
de semanas e meses. Os
mais comuns so tosse,
hemoptise, dor torcica,
febre
moderada
(normalmente
acompanhada
de
arrepios,
sobretudo
durante a noite), dor de
cabea, perda de apetite
e uma evidente perda
de peso corporal.
Transmisso
18
A tuberculose ps-primaria produz-se quando uma pessoa desenvolve a doena sem ter
estado previamente em contacto com o bacilo, evidenciando uma primo-infeco tuberculosa
com ou sem sintomas. Este processo ocorre quando se produz um novo contgio ou, com
maior frequncia, quando os microorganismos isolados no interior das leses primrias se
activam, devido a uma deficincia imunitria. Neste caso, as leses e os sintomas costumam
ser mais graves do que na primo-infeco tuberculosa, devido ao facto de os bacilos se
alastrarem pelos pulmes, mas tambm porque o sistema imunitrio, reage de forma muito
activa, gerando uma inflamao mais intensa, extensa e prolongada.
Diagnostico
Tratamento e preveno
Preveno feita atravs da vacina BCG (Bacilo de Calmette e Gurin), que aplicada nos
primeiros 30 dias de vida e capaz de proteger contra as formas mais graves de tuberculose. ,
por isso, obrigatria e tomada por milhes de crianas em todo o mundo. Deve ainda tratar-se,
o mais breve possvel, os doentes com tuberculose, para que o contgio no prolifere, e
procurar no respirar em ambientes saturados, pouco arejados e pouco limpos.
19
Sintomas
Existem trs fases principais da infeco pelo HIV: infeco aguda, latncia clnica e SIDA. As
manifestaes da SIDA s so evidentes quando o sistema imunitrio j se encontra muito
debilitado e no conseguem desempenhar a sua misso adequadamente. Caso no seja
devidamente tratado, este dfice irreversvel costuma manifestar-se alguns anos aps a
contraco da infeco. Uma pessoa saudvel tem entre 500 e 1 500 clulas CD4 por mililitro
de sangue. A seropositividade transforma-se em SIDA quando as clulas CD4 baixam para
menos de 200 por mililitro de sangue, ficando assim o organismo mais desprotegido e
tornando-se um alvo fcil das chamadas doenas oportunistas.
Uma das consequncias mais
importantes destas deficincias so
as infeces oportunistas, sendo
que as mais comuns nos pacientes
com SIDA so alguns tipos de
pneumonia, como a provocada pelo
protozorio Pneumocystis carinii, a
toxoplasmose,
a
tuberculose
(formas extrapulmonares) e vrios
tipos de infeces intestinais e
cutneas.
frequente
o
aparecimento de tumores malignos
oportunistas (sarcoma de Kaposi),
cancro da pele e mucosas, e de alguns tipos especficos de linfomas, para alm de infeces
persistentes provocadas pelo prprio vrus da SIDA em diversos rgos, sobretudo no encfalo
e no intestino, que podem gerar inmeras manifestaes neurolgicas, diarreias e uma
progressiva perda de peso.
Transmisso
20
Diagnostico
Preveno
21
V. Adaptao celular
As clulas encontram-se sob a influncia da sua prpria programao gentica, do seu
metabolismo, diferenciao e especializao, limitao fsica das clulas vizinhas e da
disponibilidade de substratos metablicos, possuindo uma variao muito limitada da sua
funo e estrutura. No entanto ela capaz de lidar com as exigncias que lhe so adaptandose.
Respostas adaptativas:
Atrofia uma reduo do tamanho celular resultante da perda de substrato celular; a reduo
das clulas reflecte-se tambm na reduo do tecido ou rgo afectado.
Hipertrofia caracteriza-se pelo aumento quantitativo dos constituintes e das funes celulares,
provocando um aumento das clulas e rgos afectados, e podendo ser de ordem fisiolgica
ou patolgica. A hipertrofia fisiolgica ocorre em certos rgos e em determinadas fases da
vida como um fenmeno programado (musculatura uterina durante a gravidez). As
hipertrofias patolgicas aparecem com consequncia de estmulos variados (hipertrofia do
miocrdio, quando h sobrecarga do corao por aumento da presso ou do volume do
sangue). A capacidade de hipertrofiar varivel de acordo com o tipo celular. Cada clula
apresenta uma dose crtica acima da qual o estmulo para hipertrofia deixa de provocar uma
reaco adaptativa. Em alguns casos, o estmulo provoca tambm aumento do material
gentico, podendo haver poliploidia ou multiplicao celular.
Causas:
Fisiolgica ou Patolgica
22
Hiperplasia caracterizada pelo aumento do nmero de clulas num rgo ou num tecido. A
hiperplasia ocorre se a populao celular for capaz de sintetizar DNA permitindo, assim, que
ocorra a mitose. A hiperplasia diferente da hipertrofia, porque no caso desta ltima, existe
um aumento do tamanho de cada clula em questo, enquanto que na hiperplasia, o aumento
acontece no nmero de clulas.
A hiperplasia pode ser fisiolgica (hormonal
ou
compensatria)
ou
patolgica
(endomtrio, gengival e da prstata).
Caracterizao - Aumento no no de
clulas, preservao do padro
morfo-funcional,
aumento
da
capacidade funcional, condio
reversvel.
Causas:
Fisiolgica e Patolgica
Metaplasia caracterizada pela alterao reversvel de uma clula adulta, que substituda
por outra de outro tipo celular. Pode ser uma tentativa do organismo de substituir um tipo
celular exposto a stress por outro mais apto a suport-lo (epitlio pseudoestratificado colunar
ciliar do tracto respiratrio, submetido cronicamente irritao provocada pelo fumo do
cigarro, passa a ser estratificado pavimentoso, com perda da capacidade de aco ciliar e
produo de muco).
Acumulaes intracelulares so adaptaes algumas vezes reversveis, podendo ocorrer
acumulaes de substncias no meio intra ou extra-celular.
23
Degenerescncia mucide acontece nas clulas epiteliais que produzem muco. Nas
inflamaes das mucosas, h acmulo excessivo de muco no interior das clulas.
24
25
Reduo do oxignio
Desequilbrios nutricionais
26
que esto nos extractos apicais do tecido sendo que, as clulas mais velhas sofrem
apoptose)
Aps uma resposta imunolgica do indivduo a um agente biolgico (apoptose de
linfcitos).
Eliminao de clulas neoplsicas.
Estmulos Patolgicos:
Leso do material gentico celular Isto pode ser causada por estmulos radioactivos,
qumicos ou virais.
Cariorrexe.
A necrose de coagulao ocorre devido a isquemia tecidual que gera uma coagulao das
protenas intracelulares, tornando-se (enfarte agudo do miocrdio). A zona da necrose
substituda por tecido fibroso. Microscopicamente o tecido torna-se homogneo e acidfilo,
com perda do ncleo, mas preservando a arquitectura tecidular.
27
Necrose fibrinoide
O tecido necrtico adquire um aspecto hialino (rseo e vtreo), acidoflico com um aspecto
semelhante fibrina. Ocorre em pequenas artrias em duas situaes bsicas: em algumas
doenas auto-imunes e na hipertenso arterial maligna e constitui uma das leses
caractersticas das chamadas "doenas do colagnio" como a febre reumtica e artrite
reumatide.
Gangrena a morte do tecido, geralmente associada a
um menor fornecimento de sangue zona afectada e
seguida de uma invaso bacteriana.
Gasosa - A gangrena gasosa provocada por uma infeco bacteriana que produz gs
dentro dos tecidos. geralmente causada pela bactria Clostridium perfringens. A
infeco espalha-se rapidamente medida que os gases produzidos pela bactria se
expandem e infiltram no tecido saudvel ao redor, podendo causar necrose, produo
de gs e sepse, sendo que a progresso para toxemia e choque frequentemente
muito rpida.
28
29
Caracterizao
30
Manifestaes Clinicas
Locais (depende da localizao e tamanho do tumor):
Obstrues.
Ulceraes.
Hemorragias.
Sistmicas
Sndromes paraneoplsicas
Metstases
31
II.
Glossrio
32
Calor;
Rubor;
Edema;
Dor;
Fases da inflamao
A inflamao normalmente subdivida em vrias fases:
1)
2)
3)
4)
33
Tipos de clulas
o Lbeis - Multiplicam-se durante a vida toda (clulas epiteliais, hematopoiticas
e linfides).
o Estveis - No se dividem mas tm a capacidade de proliferar quando
estimuladas (fgado, pncreas, salivares, endcrinas e as clulas derivadas do
mesnquima como fibroblastos, osteoblastos).
o Permanentes - Perderam totalmente a capacidade de se dividir (clulas do
sistema nervoso central e msculo).
Se o tecido for constitudo por clulas lbeis, ou estveis vai haver regenerao, j que o tecido
capaz de se reparar por proliferao. Mas no caso de ser um tecido constitudo por clulas
permanentes, mesmo que a intensidade da agresso seja pequena, vai haver reparao por
cicatrizao.
Se a leso tecidual for extensa, haver grande destruio do tecido, mesmo acontecendo num
tecido de clulas lbeis e estveis, pode evoluir para uma reparao por cicatrizao,
dependendo da intensidade da agresso. o que acontece quando h formao do tecido de
granulao, aps um processo inflamatrio, a reparao faz-se por cicatrizao.
Outro factor importante a matriz extracelular, que contribui para a sustentao e conexes
da clula com o tecido conjuntivo. Se esta matriz for extensamente lesada a reparao faz-se
por cicatrizao. Depois da morte de um conjunto de clulas num tecido, as clulas lbeis ou
estveis da vizinhana so estimuladas a crescerem ou a proliferarem para substiturem as
clulas mortas.
34
Regenerao
Compreende o processo onde o tecido lesado reposto por clulas da mesma origem
daquelas que se perderam. necessrio uma
distino entre a regenerao de tecido
previamente lesado e a regenerao dita
"fisiolgica", que significa a reposio celular
tais como as clulas do sangue e do epitlio,
que
so
recicladas
normalmente.
Diariamente ocorre a substituio de 2% de
clulas do organismo (aproximadamente
1014 clulas e cerca de 1Kg).
Num tecido lesado, a reaco inflamatria
associada levar proliferao e posterior maturao celular.
A proliferao compreende:
35
Cicatrizao
a substituio do tecido lesado por tecido conjuntivo fibroso. Para que a cicatrizao se
efectue so necessrias a eliminao do agente agressor, a activa manuteno do potencial de
proliferao celular, complementadas com irrigao e nutrio suficientes. Como a cicatrizao
por tecido fibroso constituda por tecido mais simples e mais primitivo do que os tecidos que
ela substitui, essa cicatrizao implica a perda permanente da funo fisiolgica da regio
comprometida. Pode-se considerar dois tipos bsicos de cicatrizao: a primria (ou por 1
inteno) e a secundria (ou por 2 inteno).
Factores extrnsecos:
o M nutrio - indivduos mal nutridos tm dificuldade em formar cicatriz
devido ausncia de determinadas protenas, metais (como o zinco,
importante para o funcionamento das metaloproteinases) e vitaminas (como a
vitamina C) que so importantes para a sntese de colagnio.
o Isquemia tecidual - vai haver dificuldade em chegarem clulas inflamatrias,
zona lesada, logo vo existir menos factores que estimulem a proliferao dos
fibroblastos e a sntese de colagnio.
36
37
o
nome
genrico
dado
a
quaisquer leses superficiais em tecido cutneo ou mucoso
(leigo feridas). Nessas leses ocorre a ruptura do epitlio,
de modo a haver exposio de tecidos mais profundos
rea lesada. Uma afta uma lcera na boca. A lcera
pptica exemplo de leso que ocorre no estmago ou
no duodeno (mais frequente), sendo mais susceptveis a
este grupo de lceras as pessoas que sofrem de stress.
lceras de presso
So leses geradas pela isquemia, pela compresso
extrnseca e prolongada da pele, tecidos adjacentes e ossos. So reas localizadas de tecidos
necrticos, onde inicialmente, houve privao da circulao nas camadas mais superficiais da
pele, e medida que a isquemia se aproxima de proeminncias sseas, maiores reas de
tecido so comprometidas.
38
Exsudado moderado-elevado.
Margens irregulares.
Cor vermelha escura.
Pele em redor com hiperpigmentao dermatite e
lipodermatoesclerose.
Indolores, normalmente melhoram com elevao da perna e
com compresso.
39
Factores patolgicos
Factores medicamentosos
Antidepressivos
Anti-hipertensivos
Esterides
Diurticos
Laxantes
40
Suporte,
Proteco,
Movimento,
Armazenamento e produo de elementos
hematolgicos
o Tendes e ligamentos:
Tendo: insero de msculos nos
ossos
Ligamento: fixam ossos a ossos
Constituio ssea:
41
Infncia
o Sistema esqueltico provm de tecido conjuntivo embrionrio para formar
cartilagem. Cartilagem vai calcificando e eventualmente torna-se osso.
o Aumento em comprimento dos ossos longos atravs da proliferao de
cartilagem nas placas de crescimento (epifises).
o Nos ossos pequenos formam ncleos de ossificao que correspondem
calcificao da cartilagem do centro para a periferia.
o Crescimento e ossificao dos diferentes ossos ocorrem numa sequncia
especfica em alturas certas do desenvolvimento.
o Ligamentos so mais resistentes que o osso.
Adolescncia
o Crescimento muito acelerado no estadio de Tanner 3.
o Diminuio de resistncia das epifises.
o Diminuio global da resistncia e flexibilidade sseas.
o Crescimento completo por volta dos 20 anos.
o A densidade e a resistncia ssea continuam a aumentar (pico de massa ssea
por volta dos 35 anos).
Gravidez
o
Idosos
o Domnio da reabsoro ssea (nas mulheres ps-menopusicas a diminuio
do estrognio aumenta ainda mais a reabsoro ssea e diminui a deposio
de clcio).
o Maior vulnerabilidade dos ossos longos, particularmente nos de carga, e nas
vrtebras
o Proeminncias sseas tornam-se mais salientes.
o Perda de gordura subcutnea.
42
o
o
o
Queixas musculares
o Carcter: limitao da mobilidade, diminuio da fora, cansao fcil,
paralisias, tremores, espasmos, perda de tnus, dor.
o Factores precipitantes: leso, actividade extenuante, movimento sbito,
stress.
o Cronologia:
alteraes
na
frequncia ou carcter dos
episdios, aparecimento sbito ou
insidioso.
o Esforo para tratar: calor, gelo,
repouso, massagens, talas.
o Necessidade de Medicao.
Queixas esquelticas
o Carcter: dificuldade na marcha ou
claudicao,
parestesias
ou
dormncia, sensao de presso,
dor com movimentos, crepitaes,
deformidades
ou
alteraes
contornamos dos membros.
o Eventos associados: leso, fractura
recente, movimentos sbitos,
stress, ps-menopausa.
o Cronologia: alteraes na frequncia ou carcter dos episdios, aparecimento
sbito ou insidioso.
o Esforo para tratar: repouso, talas, tratamentos alternativos.
o Necessidade de Medicao.
43
Queixas articulares
o Carcter: rigidez ou limitao da mobilidade, alteraes de tamanho ou
contorno, edema ou rubor, dor constante ou com um movimento particular,
unilateral ou bilateral, interferncia com as AVDs.
o Eventos associados: altura do dia, tempo, actividades especficas, leses.
o Cronologia: alteraes na frequncia ou carcter dos episdios, aparecimento
sbito ou insidioso.
o Esforo para tratar: repouso, perda de peso, fisioterapia, calor, gelo, talas,
ligaduras, canadianas.
o Necessidade de Medicao
Leso Aguda
o Carcter: sensao no momento da leso: click, estalo, sensao de rasgar,
prender, ranger, formigueiro, dormncia, calor ou frio.
o Mecanismo de Leso: trauma directo, indirecto, mudana sbita de direco,
contraco forada, hiperextenso, trauma minor repetido.
o Dor: Localizao, tipo, aparecimento (sbito ou gradual), factores agravantes
de alvio, posio de conforto.
o Edema: Localizao, aparecimento, timing.
Exame Objectivo
Exame Geral
necessrio realizar uma inspeco e palpao, verificando:
44
Exame Especifico
Ombros
o Inspeco contorno
o Palpao espao articular
o Mobilidade
Elevao simtrica
Flexo 180
Hiperextenso 50
Rotao interna e externa
90
Fora Muscular
Elevao
Flexo
Abduo
Rotaes
Cotovelos
o Inspeco contorno e ngulo de
carga
o Palpar olecraneo e os cndilos
humerais
o Pronao e Supinao
o
o Mobilidade
Flexo 160
Extenso 180
Prono-supinao 90
Punho e mo
o Inspeco contorno, posio, forma, nmero de dedos
o Palpar todas as articulaes
o Mobilidades
Metacarpofalangica Flexo
90/Hiperextenso 30
Oposio polegar
Punho fechado
Abduo e aduo dos
dedos
Extenso punho 70
Desvio radial (20) e cubital
(55)
45
Ancas
o Inspeco simetria e nvel das pregas glteas
o Palpao ancas e pelve
Instabilidade, dor,
crepitaes
o Mobilidades
Flexo 120
Extenso 90
Hiperextenso 30
Aduo 30
Abduo 45
Rotao interna 40
Rotao externa 45
Joelhos
o Inspeco das concavidades
o Palpao espao popliteo e articular
o Mobilidades
Flexo 130
Extenso 0
Fora muscular em extenso e
flexo
Tornozelo e p
o Inspeco em carga e descarga
Contorno, alinhamento, tamanho, arcada plantar, nmero de dedos
o Palpar tendo de aquiles e cada articulao
metatrsica
o Mobilidades
Dorsiflexo 20
Flexo plantar
45
Inverso 30 e
everso 20
Flexo e
extenso dos dedos
Fora Muscular
Dorsiflexo e flexo plantar
46
Artrite Reumatide
Espondiloartrites seronegativas
o EX.: Espondilite anquilosante, artrite psoritica
Doenas tecido conjuntivo
o Ex.: Lupus Eritematoso Sistmico, Esclerodermia
Fibromialgia
Artrite induzida por deposio de cristais
o Ex.: Gota
Osteoartrite
Doenas sseas
o Ex.: Osteoporose, Pagets
Vasculites Sistmicas
o Ex.: Arterite clulas gigantes, poliarterite
Granulomatose Wegner, Behet
nodosa,
Churg-Strauss,
Artrite Reumatide
A Artrite Reumatide (AR) uma doena reumtica sistmica e a forma mais comum de
artrite. uma doena inflamatria que causa dor, edema (inchao), rigidez e perda de funo
nas articulaes. Caracteriza-se pela uma inflamao de diversas articulaes, podendo atingir
e causar alteraes na cartilagem, osso,
tendes e ligamentos de diversas
articulaes.
A sua patogenia no se encontra totalmente
clara mas pode verificar-se a existncia de
uma susceptibilidade gentica (genes HLADR4 e DR1), ou de um Trigger infeccioso
(activao imunolgica e reactividade
cruzada para as articulaes). Encontra-se
tambm associada ao tabagismo.
Caractersticas:
o Dor, edema e rigidez simtrica das pequenas articulaes das mos e ps
o Rigidez matinal
o Edema sinovial com infiltrado inflamatrio articular
o Artrose progressiva das articulaes afectadas (em menos de 2 anos)
o Osteoporose periarticular
o Perodos de exacerbao e remisso
47
Manifestaes extra-articulares
Febre, fadiga, perda de peso, conjuntivite, pericardite, fibrose
pulmonar, anemia.
Factor Reumatide
Espondilartrites Seronegativas
Representam um grupo de doenas inter-relacionadas que tem certos aspectos em comum,
como caractersticas epidemiolgicas, patogenticas, clnicas e patolgicas, sendo
caracterizadas pelo envolvimento assimtrico das articulaes, pelo desenvolvimento de
artropatias inflamatrias perifricas e pesquisa de fator reumatide negativo. A inflamao
ocorre tipicamente nos locais de insero tendinosa (entesopatia) e em articulaes
fibrocartilagineas (sacroilite e espondilite). Estas doenas encontram-se em associao
gentica com o gene HLA-B27.
Espondilite Anquilosante
o Doena inflamatria
crnica
das
articulaes
sacroiliacas e da coluna que
levam a fuso ssea.
Adultos jovens
(20-30 anos)
com
maior
incidncia
masculina (1:3)
o Caractersticas:
Dor lombar baixa matutina e sensao de rigidez durante mais de 3
meses
Melhora com exerccio fsico
Perda de lordose lombar
Flexo das ancas e joelhos
Tendinite do Aquiles
48
Artrite Psoritica
o Doena inflamatria que ocorre
em associao com a psoriase
(70% aps o aparecimento da
psorase), 25-40 anos, incidncia
igual em homens e mulheres.
o Caractersticas:
Oligoartrite (menos de 4
articulaes) assimtrica
das
articulaes
grandes e articulaes
interfalngicas das mos e dos ps (40%)
Poliartrite simtrica (25%)
Distrofia ungueal
Factor Reumatide negativo
Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
A LES uma doena auto-imune do tecido conjuntivo, de causa desconhecida que pode afectar
qualquer parte do corpo. Assim como ocorre em outras doenas auto-imunes, o sistema
imunolgico ataca as prprias clulas e tecidos do corpo, resultando em inflamao e
dano tecidual. Apresenta pico de incidncia entre 20-40 anos com prevalncia no sexo
feminino (10:1). Encontra-se associado a genticos (HLA-DR2 e DR3) e factores ambientais
(stress oxidativo, infeces e raios UV).
Caractersticas:
o Poliartrite ou poliartralgia
o Fadiga
o Rash cutneo fotossensvel
o Sinais neurolgicos, psicose,
depresso
o Alopecia
o lceras mucosa oral
o Anemia hemoltica
o Glomerulonefrites,
insuficincia renal
o Fibrose pulmonar, pleurisia
o Tromboembolismo
Investigao
laboratorial
e
imagiologia extensa
o Biopsias das leses cutneas ou renais
Tratamento
o Corticoterapia em alta dose
o Injeco intra-articular
Prognstico
o Doena moderada tem bom prognstico com uma sobrevida a 10 anos
superior a 85%
49
Fibromialgia
A fibromialgia uma sndroma crnica caracterizada por queixas
dolorosas neuromusculares difusas e pela presena de pontos
dolorosos em regies anatomicamente determinadas. A sua causa
desconhecida caracterizada por dor ubqua, generalizada,
afectando os msculos e os tecidos moles. Normalmente
associada a depresso, dor facial, problemas do sono, fadiga
crnica com um pico de incidncia entre os 30-60 anos e afecta
maioritariamente mulheres (10:1).
Caractersticas:
o Dor (factores neuropsiquitricos com anomalia
central do processamento dos sinais dolorosos)
o Hiperalgesia a presso moderada em mltiplos locais
o
o Fadiga crnica
o Ansiedade, depresso, cefaleias, parestesias
Gota
uma forma de artrite inflamatria associada a hiperuricmia e a deposio de cristais de
cido rico nas articulaes e tecidos moles. provocada pelo aumento da produo do cido
rico (factores genticos, sindrome Lesch-Nyhan,
doenas mielo e linfoproliferativases) ou
diminuio da sua excreo (desidratao,
excesso de alcool, diurticos tiazidicos),
apresentando-se como reaco inflamatria do
tecido sinovial (sinovite) causada pela deposio
dos cristais ricos. Apresenta um pico para os 2040 anos, com uma taxa de prevalncia superior
nos homens de 1:8, e pode apresentar-se como
gota aguda ou crnica.
Caractersticas:
o Gota Aguda
Aparecimento sbito de dor, edema, rubor e calor numa articulao
Bursite, tendinite, ou celulite
o Gota Crnica
Poliartrite devido a degradao cartilagem
Anquilose
Tufos gotosos
lceras da pele (extruso)
Insuficincia renal (nefropatia rica)
50
Osteoartrite
a forma mais comum de artrite, e trata-se de uma
doena degenerativa da cartilagem articular e
afecta mos, joelhos, ancas, ps, coluna e o ombro.
especialmente comum em pessoas acima dos 65
anos (80%). E o seu espectro de sintomas varia
desde o assintomtico at uma causa de
morbilidade e limitao funcional. causada por
excesso ou erros de carga mecnica induzido por
diversos factores, nomeadamente obesidade, dano
ocupacional ou profissional, trauma (fracturas
articulares, rupturas de ligamentos, rupturas meniscais) e sequelas de outras doenas (Pagets,
artrite sptica, displasia da anca, doena de Perthes).
Caractersticas:
o Dor
o Rigidez matinal
o Limitaes de movimentos
o Instabilidade
o Limitao Movimentao Passiva/Ativa
o Atrofia muscular
o Sinais inflamatrios
o Deformao
Tratamento
o Educao
Perda de peso
Exerccios de fortalecimento muscular
Fisioterapia e hidroterapia
o Analgesia/AINEs
o Cirurgias
Realinhamento de eixo mecnico (osteotomias) para preveno ou
atraso de progresso
Artroplastias
Osteoporose
uma doena ssea caracterizada por baixa
regenerao e/ou rpida degenerao ssea,
gerando ossos pouco densos e frgeis. de
progresso lenta e normalmente assintomtica,
contudo apresenta morbilidade e mortalidade
associada relevante devido s quedas
(fragilidade)
e
consequentes
fracturas.
Apresenta picos de incidncia para pessoas>50
anos e dez vezes mais comum nas mulheres
51
Caractersticas:
o Perda de altura e cifose (fracturas vertebrais)
o Fracturas do colo do fmur por trauma minor
Anca dolorosa com encurtamento e rotao externa aps queda da
prpria altura
o Dor e deformidades sseas generalizadas
Sequelas de outras fracturas, nomeadamente punho e tornozelo
52
Classificao de fracturas
Causas
o Traumtica
Quedas, acidentes de viao, agresses
o Patolgica (Fractura Patolgica)
Traumatismo de baixa intensidade (fractura desproporcional ao
traumatismo ou mesmo ausncia de traumatismo
Condies metablicas que diminuem a resistncia ssea
Osteoporose, metstases sseas, osteognese imperfecta
Localizao Anatmica
o Membro
o Lado
o Intra ou Extra-Articular
o Ossos Longos
Epifise
Metfise
Difise
Proximal ou Distal
53
Tipo
o
o
o
o
o
Forma
o
Fechada/Exposta
Completa/Incompleta
Compresso/Impaco
N de Fragmentos/Cominuo
Associada a luxao articular
Linear
o Transversal
o Oblqua
o Espiral
o Avulso
Classificaes de Neer, Weber, e AO (Sistema
Internacional)
Ortopedia e Traumatologia
Ombro e brao
o Fractura da clavcula
Frequente em homens novos
Queda directa sob o ombro ou brao estendido
Protuso visvel na linha calvicular possvel ruptura da pele
Avaliar impacto do traumatismo
Grande maioria tratamento conservador
o Luxao do ombro
Traumatismo agudo
Doente aflito e imvel
Pode ser anterior (95%) ou posterior
Raramente associado a fracturas (tratamento cirrgico)
Maioria tratamento conservador (reduo fechada)
o Fractura do mero
mero o osso com maior tolerncia deformidade
Tratamento conservador gold-standard
54
Cotovelo e Antebrao
o Luxao do cotovelo
Posterior (mais frequente)
Queda sob a mo com o cotovelo em flexo
Deformidade evidente
Olecraneo proeminente (lux posterior)
Frequente associao com fracturas
Estado neurovascular
Tratamento conservador (reduo fechada)
Cirrgico se fractura associada
o Fractura do antebrao
Frequentemente resultado de trauma directo
Pouco frequentes em adultos
Risco de sndrome compartimental
Tratamento cirrgico no adulto
o Fractura de Colles
Frequente em mulheres ps-menopausicas
Fractura osteoportica
Traumatismo de baixa energia
Deformidade em garfo
Reduo fechada
Imobilizao gessada
Fixao com fios percutneos
o Epicondilite lateral
Inflamao crnica e degenerao/ruptura da insero das fibras do
tendo extensor comum dos dedos ao nvel do epicndilo
Trauma minor de repetio
Dor palpao e extenso do punho contra-resistncia
Flexo/Extenso do cotovelo normais
Medicamentao: AINEs, Fisioterapia, Injeco local de corticide
(infiltrao).
Punho e mo
o Fractura do escafide
Fractura mais frequente do carpo
Queda sob a mo com punho em hiperextenso
Predominncia masculina
Dor palpao da tabaqueira anatmica
Tratamento conservador (Imobilizao gessada 6 a 8 semanas)
o Fractura dos Metacarpos
50% de todas as fracturas da mo
Maioria cabea do 5 meta (fractura do pugilista)
Afundamento do n do 5 dedo
Tratamento conservador
Sem repercusso funcional
55
56
Tornozelo e p
o Entorse do tornozelo
Leso ligamentar causada por inverso ou everso extremas
Mais frequente lado externo (inverso)
Dor, edema, hematoma
Descarga com canadianas
Elevao do membro
Gelo
At 6 semanas
Evitar entorses repetidos (Leso crnica)
o Fracturas malelolares e trsicas
Fracturas maleolares
Classificao Weber - orienta tratamento
Tratamento cirrgico com bons resultados
Fracturas do calcneo
Queda em altura
Pensar em leses associadas (coluna, colo do fmur)
Risco de compromisso vascular, necrose da pele
Fractura do 5 metatarso
Fractura do caminhante (fractura de stress)
Tratamento conservador
o Hallux Varus (joanete)
Angulao lateral e rotao do hallux
Desvio medial do 1 metatarso (metatarsus primus varus)
Mais frequente em mulheres a partir da 5 dcada
Determinao gentica
Dor crnica grave em doentes que usam calado apertado ou
inapropriado
Associado a outras leses do antep (dedos em garra)
Tratamento passa por alteraes calado
Cirurgia
Osteotomias de realinhamento
57
Escoliose
o Desvio lateral da coluna
o Deformidade rotacional (tridimensional)
o Causas:
Congnitas
Idiopticas
Neuropticas
Degenerativas
o Indolor
o Tratamento conservador
Coletes podem atrasar progresso da curva
o Tratamento cirrgico
Curvas pequenas (esttico)
Curvas grandes (limitao da funo cardiorrespiratria)
58
59
XIII. Diabetes
Grupo de doenas do foro metablico caracterizadas por hiperglicemia resultante de dfice de
produo ou dfice da aco da insulina ou ambas. Trata-se de uma doena crnica,
caracterizada por nveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia), nveis insuficientes de
glicose nas clulas e eliminao da glicose em excesso no sangue pela urina (glicosria).
Apresenta potencial mortalidade, especialmente em episdios agudos, que devem ser tratados
como emergncia mdica.
Tipos
Tipo 1(5-10%)
Tipo 2 (90%)
Insulino- dependente
Criancas e jovens
adultos
Auto-imune
60
muito
importante
no metabolismo dos hidratos de carbono, j que provoca o aumento da glicemia,
contrapondo-se aos efeitos da insulina.
Catecolaminas, Glucocorticides e GH
As catecolaminas Noradrenalina (norepinefrina), Adrenalina (Epinefrina) e Dopamina so
importantes neurotransmissores e so formadas e secretadas pelo SNC e pela glndula suprarenal.
Estimulam a neoglucognese
Diminuem a entrada de glicose nas clulas
So produzidos em reaco a: hipoglicmia, infeco (param processos inflamatrios),
dor, trauma e ansiedade
A hormona do crescimento, GH, uma protena sintetizada e secretada pela glndula hipfise
anterior. Este hormnio estimula o crescimento e a reproduo celulares.
Antagoniza a insulina
Estimula a sntese proteica
Estimula a liplise
Diminui a entrada e o metabolismo da glicose nas clulas
A sua secreo inibida pela insulina e pela glicose
61
A sua sntese estimulada pelo jejum, pelo exerccio fsico extremo, pelo trauma e
pela febre.
Resistncia Insulina
A resistncia insulina causada por uma concentrao persistentemente elevada da insulina
na corrente sangunea, durante um perodo de tempo prolongado, originando eventualmente
perda de sensibilidade membranar insulina por parte das clulas. Entre os efeitos da
resistncia insulina contam-se: hipertenso arterial, dislipidemia (aumento das LDL,
diminuio das HDL e aumento dos triglicridos), obesidade e aterognese.
Existem factores predisponentes para a susceptibilidade resistncia:
Hereditariedade
Obesidade
Doenas do pncreas (e.g.: pancreatite crnica)
Tumores da hipfise
Tumores da supra-renal
Medicao com hormona de crescimento e corticides
Poliria
Polidipsia
Polifagia
Sede
Perda de peso
Fadiga
Desidratao
62
Complicaes diabticas:
Microvasculares
o Retinopatia
Maculopatia
Cataratas
o Nefropatia
o Neuropatia
o Disautonomia
lcera de p
Hipotenso postural
Diarreia
Disfuno erctil
Macrovascular
o Doena coronria
Angina
Enfarte do miocrdio
Insuficincia cardaca
o Cerebrovascular
Acidente isqumico transitrio
AVC
o Doena vascular perifrica
Claudicao intermitente
Mal perfurante plantar
63
Masculino
Feminino
94
80
Muito Aumentado
102
88
Fisiopatologia da obesidade
Desequilbrio entre aporte calrico e consumo energtico:
64
65
Caquexia
Caquexia um sndrome complexo e multifactorial
caracterizado
pela perda
de
peso,
atrofia
muscular, fadiga, fraqueza e perda
de
apetite por
algum que no est a tentar perder peso. A perda
manifesta-se essencialmente a nvel muscular podendo
haver ou no, perda de tecido adiposo. Os sintomas
assemelham-se aos da desnutrio, mas no pode ser a
condio do paciente no pode ser reposta com
alimentao. A caquexia manifesta-se principalmente
associada a doenas oncolgicas terminais, insuficincia
cardaca congestiva, HIV e tambm uma condio
natural geritrica (em moderao). Na caquexia
oncolgica, verifica-se a perda precoce de msculo esqueltico em relao a outros tipos de
caquexia.
Critrios de diagnstico
o Major
Perda de 5% do peso em um ano (ou em perodo mais curto) (ou IMC
< 20 kg/m2) (exclui edema).
o Minor ( 3 presentes)
Anorexia
Astenia
Baixa forca muscular
Baixa massa magra
Alteraes bioqumicas (1 presente):
Aumento dos marcadores inflamatrios (exp. PCR, IL-6)
Anemia
Hipoalbuminemia
66
Hipotlamo - uma regio do encfalo, localizado sob o tlamo, tendo como funo
regular determinados processos metablicos e outras actividades autnomas. O
hipotlamo liga o sistema nervoso ao sistema endcrino (neuro-hormonas), sendo
necessrio para o controlo da secreo de hormonas da hipfise. Produz hormonas
libertadoras de tirotrofina (TRH), de gonadotrofina (GnRH), da hormona do
crescimento (GH) e de corticotrofina (CRH) e as hormonas Somatostatina e Dopamina.
Hipfise - ou pituitria um pequeno rgo ovide, localizado na base do crebro
muito prximo do quiasma ptico e dos seios cavernosos e une-se ao hipotlamo
atravs do infundbulo hipofisrio. formada por dois componentes morfolgica e
funcionalmente distintos: o lobo anterior (adeno-hipfise) e o lobo superior (neurohipfise). A adeno-hipfise produz a hormona do crescimento (GH), Prolactina (PRL),
hormona adrenocorticotrfico (ACTH, corticotrofina), hormona estimulante da
tiride (TSH, tirotrofina), hormona folculo-estimulante (FSH, uma gonadotrofina) e
hormona luteinizante (LH, uma gonadotrofina) e a neuro-hipfise produz Ocitocina,
Arginina vasopressina (AVP; tambm ADH, hormona antidiurtico) e Lipotropina.
Tiride - estrutura composta por dois lbulos, localizada no pescoo (frente
traqueia) e produz principalmente Tiroxina (T4) e Triiodotironina (T3), que regulam a
taxa metablica e afectam o aumento e a taxa funcional de muitos outros sistemas do
corpo. a responsvel, tambm pela produo da Calcitonina.
Paratiride - quatro glndulas endcrinas que se situam posteriormente
glndula tiride. Produz hormona paratireide(PTH).
Glndula pineal ou epfise, uma glndula pequena, em forma de pinha situada
entre os colculos superiores e a base do crebro. Produz Dimetiltriptamina e
Melatonina.
67
Acromegalia e Gigantismo
A acromegalia (denomina-se gigantismo quando aparece na infncia) definida como um
crescimento descompassado causado por um excesso de secreo da GH e de IGF-1 (insuline
growth factor) e encontra-se quase sempre associada a um tumor benigno hipofisrio
(adenoma). A GH tem como funes estimular um factor
IGF-I e este provoca o crescimento tecidual e liplise,
promove o aumento da gliconeognese no fgado e
aumento da glicose heptica e posteriormente, da glicose
srica, o que ir estimular a secreo de insulina
pelas clulas dos ilhus de Langerhans. Porm, a GH
promove aumento da resistncia insulina. Dessa forma,
o organismo produz insulina mas essa no consegue
actuar dada a resistncia criada pela GH (diabetes
mellitus tipo 2).
Caractersticas:
o Efeito compressivo promovido pelo adenoma:
Cefaleia e distrbios visuais.
Hemianopsia bitemporal.
Paralisia de pares cranianos.
o Deficincia de secreo de outras hormonas hipofisrias:
Letargia e fraqueza.
Perda de lbido e infertilidade.
Amenorreia e hipotireoidismo.
Galactorreia.
o Consequentes da exposio aumentada a GH:
Desfigurao facial (prognatismo).
Aumento de mos e ps (O seu volume contrasta particularmente
com o do brao, que se conserva normal).
Aumento desproporcionado do volume do trax, do nariz e dos
genitais.
Cifose gerando dor e incapacitao.
Parestesias e fraquezas muscular.
68
Hipo e Hipertiroidismo
Hipotiroidismo refere-se
a
uma
deficincia
hormonal de T3 e T4. H vrias causas distintas,
sendo que a mais comum a inflamao da tireide,
que danifica as clulas ou Tiroidite de Hashimoto
(auto-imune) provoca diminuio gradual do tamanho
da glndula. Outra causa comum a terapia com
radiao na regio do pescoo que pode provocar
danos s clulas glandulares. A carncia de iodo na
dieta tambm pode ser causal para hipotiroidismo,
assim como determinantes genticos (Sndrome de
Down).
Caractersticas:
o Fadiga e depresso.
o Ganho de peso.
o Sensibilidade ao frio e sonolncia excessiva.
o Cabelo seco e grosso.
o Pele seca e frgil.
o Obstipao.
o Caibra muscular.
o Aumento dos nveis de colesterol.
o Letargia.
o Edema inferior.
o Diminuio da libido e ciclos menstruais anormais.
Caractersticas:
o Perda de peso repentina.
o Taquicardia.
o Aumento no apetite.
o Ansiedade, irritabilidade e nervosismo.
o Tremor nas mos e nos dedos.
69
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Sudorese.
Mudanas na menstruao.
Intolerncia ao calor.
Mudanas no funcionamento do intestino, com evacuaes frequentes.
Bcio ou ndulos na tireide.
Fadiga e fraqueza muscular.
Dificuldade para dormir.
Afilamento da pele.
Cabelo quebradio, alopecia.
Doena de Addison
Tambm denominada Hipocortisolismo ou insuficincia crtico-supra-renal caracteriza-se pela
produo insuficiente de hormonas corticoesterides pelas glndulas supra-renais, e
verificada, por vezes, tambm uma diminuio na produo de aldosterona. Actualmente a
causa mais comum a adrenalite auto-imune, sendo que tambm pode ser causada por
metstases (carcinoma do pulmo e da mama), hemorragias, uso de anticoagulantes e
infeces (HIV, tuberculose, fngicas).
Caractersticas:
o Hipotenso ortosttica.
o Cansao crnico e vertigens
o Fraqueza muscular, artralgia e mialgia
o Hipertermia
o Anorexia, nusea e vmitos.
o Diarreia.
o Sudorese e cefaleias.
o Depresso, ansiedade e mudanas de
humor.
o Hipoglicemia, Tetania devido ao
excesso de fosfato.
o Ciclo menstrual torna-se irregular ou ausente.
o Paralisia das extremidades devido ao excesso de potssio.
o Eosinofilia.
o Poliria e consequente desejo por sal e alimentos salgados.
o Deficit de ateno e confuso mental.
o Hiperpigmentao cutnea (pele e lbios) causada pela elevao das
concentraes plasmticas de ACTH (adrenocorticotrfico), que apresenta
afinidade pelo receptor MC1 na pele, nas reas expostas ao sol, com melasma
suprarrenal (escurecimento) nos pontos de frico, dobras cutneas, linhas
das palmas das mos, genitlia, cicatrizes recentes e em torno dos lbios.
70
Sndrome de Cushing
Hipercortisolismo ou hperadrenocorticismo causada por
nveis elevados de glucocorticides no sangue,
nomeadamente de cortisol. Quando o mecanismo de
regulao e produo hormonal falha, provocando um
estmulo exagerado, o tecido do crtex supra-renal dilatase, levando a um aumento considervel da produo
hormonal. Geralmente, este processo provocado pelo
desenvolvimento de um tumor da hipfise produtor de
adrenocorticotropina (ACTH), hormona responsvel pela
estimulao do crtex supra-renal, aumentando a produo
de cortisol.
Hiperaldesteronismo
uma condio mdica onde se verifica um excesso de aldosterona produzida pelas glndulas
suprarrenais. A aldosterona participa no equilbrio dos minerais e dos lquidos do organismo,
favorecendo a reabsoro de sdio e a eliminao de potssio pela urina, o que provoca um
aumento da reteno dos lquidos no
organismo e, consequentemente, um
aumento da presso arterial. Em condies
normais, perante a descida da presso
arterial, o rim segrega renina, uma hormona
que favorece a transformao de
angiotensinognio em angiotensina I, que
imediatamente se converte em angiotensina
II, actuando sobre a zona glomerular do
crtex supra-renal e estimulando a
produo e libertao de aldosterona. Por
outro lado, os efeitos da aldosterona
provocam uma descida da presso arterial, o que diminui a produo de renina.
71
Caractersticas:
o Hiperaldosteronismo primrio - costuma ser provocado pelo desenvolvimento
de um tumor no crtex supra-renal, produzindo aldosterona que escapa ao
normal mecanismo de controlo.
o hiperaldosteronismo secundrio - a causa uma alterao no mecanismo que
controla a produo de aldosterona, nomeadamente um aumento da
produo renal de renina.
o Hipertenso arterial: cefaleias, palpitaes, nuseas e tonturas, insuficincia
cardaca e AVC.
o Baixa concentrao de potssio: alteraes de ordem neurolgica como
formigueiro, debilidade muscular e paralisia.
rpida
remodelao ssea, no se encontra com
tanta expresso em adultos.
Qualquer factor que interfira no mecanismo de remodelao ssea alterando o equilbrio
entre a reabsoro e a formao, resultando em perda ssea, est implicado na etiologia e
fisiopatologia da osteoporose. Situaes como a deficincia de estrognio, mais relevante nas
mulheres ps-menopausa podem causar Osteoporose, sendo que o estrgeno apontado
como inibidor da reabsoro e estimulador da formao ssea (receptores de estrgeno foram
identificados nas clulas osteoclasto-progenitoras e osteclasto-multinucleada). Outra causa a
insuficincia de vitamina D, que provoca elevao das concentraes do PTH circulantes,
traduzindo-se num hiperparatireoidismo secundrio e consequente perda de massa ssea.
72
III.
Glossrio
73
74
Carcinoma do Endomtrio
O carcinoma do endomtrio , na actualidade,
a neoplasia maligna ginecolgica mais
frequente e representa cerca de 6% dos
cancros no sexo feminino. O risco da mulher
desenvolver carcinoma do endomtrio ao
longo da sua vida de 2,5%.O
carcinossarcoma
e
o
carcinofibroma,
actualmente
so
considerados
como
neoplasias de origem epitelial, pelo que,
segundo a AJCC (Cancer Staging Manual),
devem ser estadiadas como os carcinomas. O
carcinossarcoma uma neoplasia de alto grau, com comportamento agressivo e mau
prognstico. Do ponto de vista biolgico, o carcinoma do endomtrio divide-se em 3 tipos.
Tumores tipoI ou estrognio-dependentes, tumores tipo II ou no estrognio-dependentes e
tumores do tipo III ou carcinoma hereditrio do endomtrio. Cerca de 90% dos carcinomas do
endomtrio manifestam-se atravs de metrorragias. Algias plvicas so outra manifestao
frequente, especialmente nas mulheres idosas. A presena de clulas glandulares atpicas na
citologia do colo, implica estudo do colo e do endomtrio. A ecografia transvaginal e a
histeroscopia so os mtodos complementares de diagnstico habitualmente usados na
avaliao das suspeitas de carcinoma do endomtrio. No entanto, o diagnstico histolgico.
Estadiamento
o Estdio I:
Tumor confinado ao corpo uterino.
Invaso inferior a do miomtrio.
Invaso igual ou superior a do miomtrio.
o Estdio II
Tumor invade o estroma cervical, mas limitado ao tero.
o Estdio III (Invaso local e/regional)
Tumor invade a serosa e/ou anexos.
Tumor invade a vagina e/ou paramtrio.
Metstases gnglios plvicos e/ou para-articos.
Metstases gnglios plvicos.
Metstases gnglios para-articos c/ ou s/ invaso dos gnglios
plvicos.
o Estdio IV
Invaso da bexiga e/ou mucosa intestinal e/ou metstases distncia.
75
Leimiossarcoma e Leiomioma
O leiomiossarcoma originado na camada muscular liso do corpo do miomtrio. Geralmente
apresenta aumento importante do volume uterino e alguns casos metrorreia e dismenorreia.
Os leiomiossarcomas tm como via preferencial a disseminao por via sangunea com maior
incidncia nos pulmes e fgado, e devem ento ser avaliados com exame de tomografia
computadorizada. A cirurgia bsica dos leiomiossarcomas a histerectomia. O leimioma
apresenta um quadro sintomatolgico igual ao do leimiossarcoma, contudo no apresenta
malignidade.
Estadiamento
o Estdio I
Tumor limitado ao tero.
Tumor 5cm de maior dimenso.
Tumor >5cm.
o Estdio II
Tumor estende-se para alm do tero, na plvis.
Tumor envolve os anexos.
Tumor envolve outros tecidos plvicos.
o Estdio III
Tumor infiltra tecidos abdominais.
Apenas uma localizao.
Mais do que uma localizao.
o Estdio IV
Tumor invade a bexiga ou o reto.
76
Estadiamento
o Estadio I
Carcinoma limitado ao colo.
Carcinoma pr-clnico (s diagnstico histolgico).
Invaso do estroma 3mm em profundidade e 7mm em
extenso.
Invaso do estroma >3mm e 5mm em profundidade e 7mm
em extenso.
Leses clnicas limitadas ao colo ou pr-clnicas com dimenses
superiores ao estdio.
Carcinoma clinicamente visvel com 4cm.
Carcinoma clinicamente visvel com >4cm.
o Estadio II
Carcinoma estende-se para alm do colo, mas no atinge a parede
plvica, nem o 1/3 inferior da vagina.
Tumor envolve at os 2/3 superiores da vagina, sem infiltrao bvia
do paramtrio.
Carcinoma clinicamente visvel com 4cm, sem envolvimento do
paramtrio.
Carcinoma clinicamente visvel com >4cm, sem envolvimento do
paramtrio.
Carcinoma infiltra o paramtrio, sem atingir a parede plvica.
o Estadio III
Carcinoma estende-se parede plvica, e/ou invade o 1/3 inferior da
vagina, e/ou hidronefrose ou rim no funcionante, mesmo que por
outra causa.
Invaso do 1/3 inferior da vagina, sem atingir a parede plvica.
77
Carcinoma da Vagina
bastante raro, representando 1 a 2% dos tumores
malignos ginecolgicos, sendo necessria para o seu
diagnstico a excluso de neoplasias primitivas de
outros rgos, nomeadamente colo uterino, vulva,
endomtrio, colo-rectal e bexiga. mais frequente no
1/3 superior da parede posterior da vagina. O factor de
prognstico mais importante o estdio clnico que
reflecte a profundidade de invaso. A metastizao
linftica faz-se para os gnglios plvicos, inguinais ou
ambos, dependendo da localizao do tumor. O tipo
histolgico mais frequente o carcinoma pavimentoso
celular (80 a 90% dos casos), seguido do
adenocarcinoma.
Estadiamento
o Estadio 0
Carcinoma in situ.
o Estadio I
Tumor confinado vagina.
o Estadio II
Tumor invade tecidos paravaginais, mas no a parede plvica.
o Estadio III
Tumor estende-se parede plvica.
o Estadio IV
Tumor invade a mucosa do reto ou da bexiga e/ou estende-se para
alm da pelve e/ou metstases distncia IVA - Tumor invade a
mucosa do reto ou da bexiga e/ou estende-se para alm da plvis.
Metstases distncia.
78
Mama
o
o
o
o
o
o
o
79
prstata, quase sempre provocado por uma infeco de origem bacteriana por
microorganismos (normalmente Escherichia coli e o Streptococcus faecalis) que
costumam habitar no intestino e que contaminam a pele dos genitais, de onde
conseguem atravessar o meato urinrio, penetrar na uretra e provocar uma
infeco praticamente em qualquer dos tractos das vias urinrias. Embora
estes microorganismos costumem chegar prstata a partir da prpria uretra,
igualmente possvel que venham de tractos superiores das vias urinrias
previamente infectados, tais como a bexiga, os urteres e os clices renais.
o
80
Sintomatologia
o Obstrutivos
Mico prolongada.
Jacto urinrio fraco.
Distenso abdominal.
Hesitao em urinar.
Esvaziamento incompleto da bexiga.
Intermitncia das mices.
Tenesmo.
o Irritativos
Aumento do nmero de mices.
Nictria.
Urgncia miccional.
Incontinencia.
81
Outra semiologia
Disria.
Hematria.
Hemoespermia.
Exames
o Creatinina.
o Exame sumrio urina PSA.
o Urofluxometria.
o Volume residual ps miccional.
o Citologia urinria.
Carcinoma da Prstata
Todos os homens podem sofrer de cancro da prstata. No
entanto, existe um conjunto de factores associados a um
maior risco de vir a sofrer a doena, dos quais se
destacam:
Idade
o Mais de 70% dos cancros detectados
afectam homens com mais de 65 anos.
Genticos
o Os homens que tenham um familiar com cancro da prstata tm uma maior
probabilidade de sofrer desta doena, principalmente quando diagnosticada
antes dos 60 anos.
o Quanto maior o nmero de familiares prximos com cancro da prstata,
maior o risco de sofrer desta doena.
Ambientais
o A contaminao atmosfrica, a poluio e a exposio a algumas substncias
qumicas e fertilizantes.
o Alguns indcios sublinham que dietas ricas em frutas e em vegetais podem ter
um efeito protector.
o O dfice de vitamina D e o consumo de lcool podero, tambm, ser factores
prejudiciais.
Hormonais
Sintomatologia
o Oligria ou anria.
o Polaquiuria e nictria.
o Disria e incontinncia.
o Hematuria.
Sintomatologia menos frequente
o Dor frequente na parte de baixo das costas, quadris e da parte alta dos
msculos.
82
o Dor ejaculatria.
o Hemospermia.
Exames
o Toque rectal.
o Antignio Prosttico Especifico (PSA).
o Anlise da urina.
o Ecografia Transrectal.
o Biopsia da Prstata.
o Cintilografia ssea.
o TAC Tomografia Computorizada.
Disfuno Erctil
A ereco resulta de um processo complexo
envolvendo o crebro, as hormonas, os nervos
plvicos e os vasos sanguneos que irrigam o
pnis. As estruturas penianas responsveis pelo
mecanismo erctil so os corpos cavernosos, dois
compartimentos cilndricos envolvidos numa
tnica slida (Albugnea). Em paralelo corre o
corpo esponjoso que contem a uretra. Com a
excitao, o aumento do fluxo sanguneo ao pnis
assim como a diminuio da drenagem expande os corpos cavernosos. Encarada
anteriormente como uma patologia de causas primariamente psicolgicas, a disfuno erctil
resulta com maior frequncia de uma causa fsica, geralmente uma doena crnica sistmica, o
efeito secundrio de um tratamento ou ainda a combinao destes factores.
As causas etiolgicas:
o Doena coronria.
o Aterosclerose.
o Diabetes.
o Obesidade.
o Hipertenso arterial e a sndrome metablica.
o Tabagismo.
o Alcoolismo crnico.
o Certas medicaes, nomeadamente o tratamento do cancro da prstata.
o Doenas neurolgicas tais como a doena de Parkinson, a Esclerose Mltipla.
o Distrbios hormonais (hipogonadismo), a doena de Peyronie e os
traumatismos plvicos.
Causas psicolgicas (10 a 20 % dos casos):
o Depresso
o Ansiedade
o Stresse
o Cansao, assim como problemas relacionais com a parceira.
83
Sintomatologia
o Reduo do tamanho e da rigidez peniana.
o Incapacidade de obter e manter a ereco.
o Reduo dos pelos corporais.
o Atrofia ou ausncia testicular.
o Pnis deformado.
o Doena vascular perifrica.
o Neuropatia.
Exames
o Histria clnica e psico-sexual detalhada. Segue-se um exame fsico assim como
um controle analtico e hormonal bsico.
o Eco-doppler peniano, um estudo neurolgico aprofundado.
o Provas de tumescncia e rigidez penianas nocturnas.
o Caverosometrias e avernosografias.
o Consulta psicolgica.
84
85
Dor torcica.
Dispneia.
Hipoxia e cianose.
Edemas.
Palpitaes.
86
Radiografia Cardaca
A utilizao de raios X para o estudo do corao extremamente til, pois permite determinar
o estado, forma e tamanho do rgo e dos grandes vasos, fornecendo dados que podem
orientar o diagnstico de diversas patologias. Os raios X atravessam os tecidos do organismo,
mas so reflectidos em diferentes propores, segundo a sua densidade: os tecidos menos
densos, que contm ar (como os pulmes), deixam passar mais facilmente os raios X, que so
impressos na placa, produzindo uma imagem escura; logo, os tecidos mais densos, como os
ossos ou o prprio corao, dificultam a passagem dos raios X, que no chegam a projectar-se
sobre a pelcula da placa, sendo traduzidos em imagens claras. Desta forma, o corao pode
reflectir-se com bastante preciso nas radiografias, porque se trata de um rgo mais denso
do que o resto das estruturas torcicas que o rodeiam.
Permite pesquisar:
o Patologias no cardacas que possam reflectir cardiopatia.
o Vascularizao pulmonar.
o Parnquima pulmonar.
87
o Dimenses cardacas.
o Contornos cardacos.
o Densidades patolgicas.
o Transparncias anmalas.
Etapas do exame radiolgico:
o Exame radiolgico anatmico (viso geral, vascularizao pulmonar,
parnquima pulmonar, dimenses do corao, contornos cardacos,
densidades patolgicas, transparncias patolgicas, ectopia cardaca).
o Outras anomalias anatmicas.
o Observao fluoroscpica para a dinmica - exame que fornece imagens em
movimento e em tempo real do interior do corpo, a partir da emisso de raios X.
o Comparao com estudos seriados.
o Orientao estatstica e correlao clnica.
o Concluso.
88
89
Causas associadas:
o Enfarte agudo do miocrdio.
o Angina pectoris.
o Pericardite.
o Disseco da aorta.
o Traqueobronquite.
o Dor pleurtica.
o Refluxo gastroesofgico.
o Espasmo esofgico difuso.
o Dor referente parede do trax.
o Ansiedade.
A dor torcica de origem cardaca tem duas entidades clnicas: a angina de peito e enfarte
agudo do miocrdio. A sua sintomatologia semelhante pelo que necessrio saber
reconhece-los.
Dor
Irradiao
Intensidade
Durao
Factores
Desencadeantes
Factores Aliviantes
Angina de peito
Retro-esternal, contnua de
intensidade
Membro superior esquerdo,
pescoo, mandbula ou abdmen
Ligeiro desconforto at
opresso intensa
Normalmente, cerca de 2 a 3 min
Esforo fsico, emoes, frio
intenso, refeio pesada,
consumo de tabaco
Nitroglicerina e/ou remover
factor desencadeante
Dor
Irradiao
Intensidade
Durao
Factores
Desencadeantes
Factores Aliviantes
Refluxo gastroesofgico
Localizao retrosternal
Irradiao para o dorso
De ligeira a intensa
Varivel
Agravamento com refeies copiosas, anteflexo do tronco e posio
de decbito
Alvio com anticidos e eructaes
90
Dor
Irradiao
Intensidade
Durao
Factores
Desencadeantes
Factores Aliviantes
EED
Localizao retrosternal
Irradiao para o dorso, MS e mandibula
De ligeira a intensa
Varivel
Agravamento com ingesta de alimentos slidos ou lquidos frios,
stress emocional
Alvio com nitroglicerina
Dor
Irradiao
Intensidade
Durao
Factores
Desencadeantes
Sndrome de Tietze
Ao longo das cartilagens costais, infra mamria
Irradiao para o dorso
Tipo pontada, moinha; de intensidade varivel
Varivel de horas a dias
Agravamento com os movimentos do tronco e MS; Despoletada pela
palpao das articulaes costoesternais
Dispneia
Ocorre quando o indivduo apresenta um esforo respiratrio com desconforto (acompanhado
de evidncia objectiva de dificuldade respiratria ou desconforto) normalmente com a
sensao de respirao incompleta.
Causas associadas:
o Insuficincia cardaca esquerda.
o Doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC).
o Asma brnquica.
o Doenas do interstcio pulmonar.
o Pneumonia.
o Pneumotrax espontneo.
o Embolia pulmonar.
o Ansiedade com hiperventilao.
Especificidades:
Ortopneia: ocorre quando a pessoa est deitada.
Dispneia de decbito: surge em decbito dorsal e que
melhora ao assumir a posio ortosttica. Geralmente, a
pessoa dorme com vrias almofadas.
Dispneia paroxstica nocturna: aparece algum tempo aps o
adormecer, com a pessoa a acordar bruscamente com
sensao de sufocao.
Trepopneia: surge com a pessoa deitada em decbito lateral.
91
Contexto
Sintomas
Factores
Desencadeantes
Factores de Alivio
ICE
Instalao insidiosa ou sbita; doena cardaca prvia ou factores de
risco vascular.
Tosse, ortopneia, dispneia paroxstica nocturna e sibilncia
Agravamento com o esforo e posio de decbito
Alvio com posio ortosttica / sentada
No caso da Asma:
Contexto
Sintomas
Factores
Desencadeantes
Factores de Alivio
Asma
Hiperreactividade brnquica secundria a processo inflamatrio;
Episdios agudos espaados temporalmente por perodos
assintomticos
Sibilncia, tosse e desconforto torcico, dispneia
Agravamento dependente da etiologia (alergeneos, infeces,
exerccios, stress)
Alvio com evico etiolgica
Contexto
Sintomas
Factores
Desencadeantes
Factores de Alivio
92
Formao de Arteroma
93
Placas Instveis
Capa fibrtica fina
Actividade inflamatria intensa,
especialmente nas suas bordas laterais, com
grande actividade proteoltica
Ncleo lipdico proeminente
Arterotrombose
A ruptura da fina capa fibrtica das placas de arteroma instveis, provoca a exposio do
material lipdico altamente trombognico presente no seu ncleo, levando formao de um
trombo (cogulo) sobrejacente. Este processo, e a ocluso da artria devido ao espessamento
contnuo da placa, so um dos principais determinantes das manifestaes clnicas da
aterosclerose, como a angina instvel, infarte do miocrdio e o acidente vascular cerebral
(AVC). A aterotrombose a maior causa de morte no mundo desenvolvido, sendo que Portugal
revela alta prevalncia de factores de risco para a doena aterotrombtica, como a
hipertenso (81,8%), hipercolestererolemia (72,4%), diabetes (44,4%), excesso de peso (37,1%)
e tabaco (14,4%).
94
DC=VS x FC
Controlo intrnseco
PA= DC x RVP
VS (volume sistlico)
o Pr-carga - carga imposta ao miocrdio antes do incio da contraco. Causa
distenso das fibras musculares, o que determinar a capacidade ventricular
o Inotropismo (Lei de Frank Sterling) - O msculo cardaco tem a capacidade de
aumentar a sua fora de contraco proporcionalmente ao aumento do seu
comprimento, logo quanto mais distendidas estiverem as fibras musculares no
final do enchimento, maior ser a sua fora de contraco.
o Ps-carga - soma das foras que se opem ao esvaziamento ventricular
durante a sstole.
FC (frequncia cardaca)
o Aco Automtica e Aco Humoral
Controlo Nervoso
Controlo Renal
95
presso arterial, segregando renina, que estimula a secreo de Angiotensina, a qual, por sua
vez, desencadeia a libertao de Aldosterona.
Sempre que, por qualquer causa, se verifique um aumento da presso arterial, desencadeia-se
um mecanismo de compensao que neutraliza e mantm a presso a nveis normais.
Portanto, um aumento do volume de sangue bombeado pelo corao que tende a aumentar a
presso arterial faz com que os vasos sanguneos se dilatem e que os rins aumentem a
eliminao de sal e de gua, o que tende a reduzir a presso arterial. No entanto, em caso de
arteriosclerose, as artrias tornam-se rgidas e no podem dilatar-se, e por isso a presso
arterial no desce aos seus nveis normais. As alteraes arteriosclerticas nos rins podem
alterar a sua capacidade para eliminar sal e gua, o que tende a aumentar a presso arterial.
Causas
Apenas numa limitada parte das situaes se pode determinar com clareza a sua origem,
sendo por isso possvel distinguir duas formas de hipertenso: a primria e a secundria.
Definies
96
Complicaes da HTA
Cardacas e vasculares
o Hipertrofia do ventrculo esquerdo (espessamento anormal do msculo
cardaco, resultante de uma sobrecarga crnica causada pelo aumento da
presso arterial)
o Infarto do miocrdio,
o Insuficincia cardaca
o Angina de peito
o Distrbios da conduo elctrica do
corao
o Aterosclerose
o Aneurismas
o Disseco artica aguda
Cerebrais
o Isquemia cerebral transitria
o Acidente vascular cerebral ou
derrame
o Demncia vascular
Renais
o Disfuno renal
o Proteinuria, microalbuminria, macroalbuminemia.
o Falncia renal crnica.
Oculares
o Retinopatia hipertensiva
o Cegueira
Tratamento
97
Tratamento farmacolgico
Em condies especficas
98
99
Ruptura de placa
Formacao de trombo
Com
Supradesnivelamento
ST
Sem
Suprdesnivelamento ST
S/elevacao de
marcadores de necrose
miocrdica
Angina Instvel
Elavacao de marcadores
da necrose miocrdica
EAM s/elevacao do
segmento ST
Supradesnivelamento do
segmento ST ver
electrocardiograma pag. 87
Elavacao de marcadores
da necrose miocrdica
EAM s/elevacao do
segmento ST
Diagnostico
o Electrocardiograma
o Biomarcadores de necrose miocrdica
o Ecocardiograma
o Provas funcionais (prova de esforo, cintigrafia de perfuso do miocrdio)
o Cateterismo cardaco e angiografia coronria
Teraputica
o Teraputica inicial
Oxignio
cido acetilsaliclico
Clopidogrel
-bloqueantes
Analgesia (morfina)
Nitratos
Heparina
Inibidores directos da trombina
100
Estratgias de reperfuso
Trombolticos
Interveno coronria percutnea primria
Teraputica adjuvante plaquetria
Clopidogrel
Inibidores glicoprotena IIB / IIIA
Teraputica ps reperfuso
-bloqueantes
cido acetilsaliclico
Ticlopidina / clopidogrel
Estatinas
Miocardite
A miocardite uma inflamao do msculo cardaco que diminui a fora do corao para
bombear o sangue normalmente.
Causas associadas
o Infeco
Infeces virais (coxsackievirus , echovirus, vrus influenza, vrus de
Epstein-Barr, da rubola, da varicela, da papeira e da hepatite)
VIH (VIH invade directamente o msculo cardaco quer por o sistema
imunitrio enfraquecido do doente tornar o msculo cardaco mais
susceptvel ao ataque por outras infeces)
Bactrias (Staphylococcus aureus, os Enterococos e o Corynebacterium
diphtheriae). C. diphtheriae causa uma forma de miocardite que
conduz a uma flacidez e distenso do msculo cardaco, tornando-o
incapaz de bombear o sangue eficientemente, podendo desenvolverse uma insuficincia cardaca grave
Doena de Chagas (Trypanosoma cruzi), desenvolve-se uma forma de
miocardite crnica (de longa durao) muitos anos depois da primeira
infeco, conduzindo a uma destruio significativa do msculo
cardaco com insuficincia cardaca progressiva.
Miocardite de Lyme ( Borrelia burgdorferi)
o Substncias txicas e determinados medicamentos (doxorrubicina, a
ciclofosfamida, a emetina, a cloroquina e as sulfamidas).
o Consumo excessivo de lcool, por radiaes ou por produtos qumicos
(hidrocarbonetos e arsnico)
o Outros agentes (stress emocional intenso)
o Doena inflamatrias ( lpus eritematoso disseminado e outras doenas autoimunes, a sarcoidose e a tireotoxicose).
o Miocardiopatia peri-parto.
Sintomas
o Resultado anormal temporrio no electrocardiograma (em casos pouco
complicados, como infeco por coxsackievirus )
o Febre
101
o Dores no peito
o Arritmias cardacas
o Sincope
o Edema
o Dispneia
Tratamento
o Repouso e limitao da actividade fsica
o Oxignio
o Diurticos e vasodilatadores
o AINEs
o Anticoagulantes
o Antibiticos
o Glucocorticides
Pericardite
A pericardite uma inflamao do pericrdio, podendo ainda ser classificada de acordo com a
composio do exsudado inflamatrio: seroso, purulento, fibrinoso, caseoso ou hemorrgico.
A pericardite aguda mais comum que a pericardite crnica, podendo ocorrer como uma
complicao de infeces, doenas imunolgicas ou ataque cardaco.
Causas associadas
o Infeco viral (coxsackievirus, echovirus, adenovrus, vrus da imunodeficincia
humana (VIH), papeira ou hepatite)
o Infeco piognica (ruptura do esfago, infeco aps uma cirurgia
cardiotorcica ou a disseminao de uma endocardite)
o Tuberculose
o Urmia
o Enfarte do miocrdio
o Traumatismo cardaco
o Doena reumtica (artrite reumatide, esclerodermia e poliarterite nodosa)
o Doena vascular do colagnio
Sintomas
o Dor no peito aguda e contnua com irradiao para o ombro esquerdo e
pescoo (atrito pericrdico)
o Dispneia paroxstica nocturna
o Ansiedade
o Tosse seca
o Fadiga
o Febre.
Diagnstico
o Ressonncia magntica do trax
o Radiografia do trax
o Eletrocardiograma
102
o Ecocardiograma
o Tomografia computadorizada cardaca
o Hemograma completo
Complicaes
o Pericardite constritiva
Raro
Normalmente concomitante com inflamao crnica
Contraco, espessamento permanente e formao de cicatrizes no
pericrdioe
Pericrdio perde muita elasticidade e impede relaxamento adequado
Edema inferior e do abdmen e dispneia
o Tamponamento cardaco
Acumulao de lquido no espao pericrdico.
Aumento da presso sobre o corao e no permite distole eficaz
Diminuio do aporte de sangue para circulao sistmica
Diminuio acentuada da presso arterial e oxigenao tecidual
Condio fatal se no abordada
103
A existncia de leses em quaisquer vlvulas pode provocar dois tipos bsicos de alteraes do
fluxo sanguneo no interior do corao e nos grandes vasos.
Valvulopatias da Mitral
Patologias da vlvula mitral encontram-se entre as mais frequentes e podem, normalmente
dividir-se em:
104
Manifestaes
o Dispneia
o Fadiga
o Nuseas
o Palpitaes
o Edema dos membros inferiores
o Degradao do estado geral sistmico
Tratamento
o Dieta pobre em sal
o Teraputica de regularizao da frequncia e optimizao da funo cardaca
Digitlicos
Diurticos
Anticoagulantes
Antiarrtmicos
o Reparao do tecido valvular danificado atravs de um cateterismo cardaco
o Substituio cirrgica da vlvula mitral por prtese
Valvulopatias Articas
Segundas mais comuns a seguir s da vlvula mitral. Existem dois tipos de valvulopatias
articas, que podem estar associadas:
105
Perda de conscincia
Angina de peito
Edema pulmonar agudo
Arritmias
Endocardite
Tratamento
o Repouso
o Controlo de sal na alimentao
o Teraputica medicamentosa
Diurticos
Digitlicos
Antiarrtmicos
Valvuloplastia
Substituio cirrgica por uma prtese valvular
Valvulopatias da Tricspide
As leses da vlvula tricspide, podem ser de dois tipos:
Febre reumtica
Miocardiopatia
Endocardite
Doena coronria e as prprias
valvulopatias mitrais e articas.
Manifestaes
o As valvulopatias tricspides costumam evoluir sem sintomas durante at que
surjam manifestaes prprias da insuficincia cardaca direita
o Aumento de peso sem causa aparente
o Edema dos membros inferiores
o Dor abdominal
106
o Fadiga
o Debilidade muscular
o Dispneia
o Palpitaes
o Angina de peito
Tratamento
o A teraputica idntica adoptada nas valvulopatias mitrais e articas
Valvulopatias Pulmonares
So as menos frequentes das valvulopatias e devemse quase sempre a cardiopatias congnitas. Existem
dois tipos de valvulopatia pulmonar:
Endocardite
A endocardite uma infeco com inflamao das vlvulas cardacas e do revestimento
interno das cmaras cardacas (endocrdio). Ocorre quando microrganismos infecciosos,
(bacterianos ou fngicos) entram na corrente sangunea e se fixam no corao. Na maior parte
dos casos, estes microrganismos so Estreptococos, Estafilococos ou estirpes de bactrias que
normalmente existem na superfcie corporal. O microrganismo infectante entra na corrente
sangunea atravs de uma leso cutnea de origem patolgica ou no, por procedimento
mdico ou dentrio.
107
Dependendo da virulncia do infectante, a leso cardaca causada pela endocardite pode ser:
Endocardite aguda
o Ocorre frequentemente quando uma estirpe agressiva de bactrias cutneas,
especialmente Estafilococos, entra na circulao sangunea e ataca uma
vlvula cardaca normal, sem leses.
o Bactrias comeam a multiplicar-se dentro do corao, e podem enviar
mbolos spticos, para a corrente sangunea, disseminando a infeco para
outros rgos, especialmente para os rins, os pulmes e o crebro.
o Consumidores de drogas endovenosas expem um risco bastante elevado de
desenvolverem endocardite aguda atendendo s numerosas punes
oferecerem muitas oportunidades da infeco penetrar na corrente
sangunea.
o Este tipo de endocardite pode ser fatal em menos de seis semanas, se no for
devidamente tratada.
Endocardite subaguda
o Mais frequentemente causada por Estreptococos (Streptococcus sanguis,
mutans, mitis ou milleri) que normalmente residem na boca ou na garganta
o O Streptococcus bovis ou o Streptococcus equines podem igualmente causar
uma endocardite subaguda, tipicamente em doentes que exibem alguma
forma de cancro gastrointestinal.
o A endocardite subaguda tende a envolver as vlvulas cardacas que j se
encontram lesadas e apresenta uma inferior probabilidade de causar mbolos
spticos.
o Sem tratamento, a endocardite bacteriana subaguda pode agravar-se durante
at um ano antes de ser fatal.
Causas Associadas
o Malformao congnita do corao ou de uma vlvula cardaca
o Prolapso da vlvula mitral com regurgitao
o Vlvula cardaca lesada pela febre reumtica ou por um espessamento da
vlvula
o Dispositivo implantado no corao
(pacemaker ou vlvula cardaca
artificial)
o Histria de consumo de drogas
endovenosas
o Doena
crnica
com
enfraquecimento
do
sistema
imunitrio (alcoolismo, diabetes,
cancro submetido a quimioterapia)
Sintomas
o Aguda
Febre alta
Dor no peito
Dispneia
108
Tosse
Hemorragias nas palmas das mos e nas plantas dos ps
Subaguda
Febre baixa (inferior a 39,4C)
Calafrios
Suores nocturnos
Dores musculares e articulares
Sensao persistente de cansao
Cefaleias
Dispneia
Inapetncia
Caquexia
Ndulos pequenos dolorosos nos dedos das mos ou dos ps
Ruptura de pequenos vasos sanguneos na esclertica, no palato, no
interior das bochechas, no peito ou nos dedos das mos ou dos ps.
Diagnstico
o Culturas de sangue
o Ecocardiografia (transesofgica)
o Exames serolgicos
o Historia clinica pregressa
Tratamento
o Antibiticos (penicilinas, cefalosporinas, gentamicina ou vancomicina)
o Vlvula cardaca infectada tem de ser substituda cirurgicamente:
Leso da vlvula artica ou mitral que suficientemente grave para
causar regurgitao atravs da vlvula com insuficincia cardaca
Disfuno da vlvula e infeco persistente aps 7 a 10 dias de
teraputica antibitica apropriada
Crescimento anormal de microrganismos superior a 10 milmetros
(observado na ecocardiografia) aderente vlvula cardaca
Endocardite fngica (responde frequentemente mal aos
medicamentos antifngicos endovenosos)
109
110
Sintomas
o
Menores
Edema de membros
Tosse nocturna
Dispneia de esforo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal
Taquicardia (>120 bpm)
Maiores
Dispneia paroxstica noturna
Distenso de veias do pescoo (turgncia
jugular)
Estertores pulmonares
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmo
111
Tipos de IC
112
Relao ventilao/perfuso
Em um indivduo normal, na posio ortosttica, encontra-se prevalncia de perfuso
sangunea nas bases pulmonares, que diminui em direco aos pices. Tal como a perfuso, a
ventilao tambm no uniforme, havendo evidncias de ser menor nos alvolos dos pices
do que nas bases pulmonares. As alteraes da relao ventilao/perfuso podem ser:
Semiologia respiratria
Restritiva:
o Causada por fibrose do pulmo
o Taquipneia o seu principal sinal
Obstrutiva:
o Causada por bronquite crnica
o Complicada com enfisema pulmonar
o Aumenta o tempo expiratrio
113
Inspeco
Esttica - corresponde avaliao do trax do paciente desconsiderando os movimentos
respiratrios do mesmo.
114
Asma
Refluxo gastroesofgico
Bronquites
Pneumonias
Medicamentos (inibidores da ECA)
Adenides
Faringites
Laringites
Vias aferentes partem das zonas tussgenas indo at o bulbo (mediadas por fibras
aferentes viscerais gerais do nervo vago)
Estmulo carregado at o centro da tosse de onde partem fibras que estimulam os
ncleos e os nervos que promovem o componente eferente.
Os estmulos dirigem-se glote e aos msculos expiratrios via nervo larngeo
recorrente (responsvel pelo fechamento da glote), pelo nervo frnico e pelos nervos
que inervam os msculos expiratrios.
Avaliao da tosse:
Frequncia
Intensidade
Durao (aguda - menor que 3 semanas; ou crnica - + de 3 semanas)
Tonalidade
Presena ou no de expectorao (produtiva ou no)
Relaes com o decbito
Perodo do dia em que maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno)
Sintomatologia concomitante
o Vmito (por compresso gstrica e/ou excitao do centro bulbar do vmito)
o Tonturas e sncopes (nas crises de tosse, por diminuio do fluxo sanguneo
cerebral).
Expectorao
Na maioria das vezes, a expectorao costuma ser consequncia da tosse classificada como
produtiva. Caractersticas da expectorao que devem ser avaliadas:
Volume
115
Cor
Dor Torcica
A dor torcica um importante sintoma podendo ser ou no acompanhada de outras
manifestaes respiratrias. O parnquima pulmonar e a pleura visceral no so capazes de
produzir estmulos dolorosos para o crebro, mas a pleura parietal, capaz.
Aspectos a serem avaliados:
Localizao
Irradiao
Intensidade
Durao
Evoluo
Factores desencadeantes, agravantes e de alivio
Aguda
o Asma
o Doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC) agudizada
o Pneumonia
o Pneumotrax
o TEP
o Derrame pleural
Crnica (mais de 30 dias)
o Alergias e artropatias (asma)
o Riscos ocupacionais (silicose, asbestose,
asma ocupacional)
116
o Tabagismo
o DPOC
o Drogas anorcticas (hipertenso pulmonar)
o Contacto com pssaros (pneumonia de hipersensibilidade)
o Cardiopatias.
Decbito e esforo/repouso
o Dispneia dos grandes esforos, mdios esforos e aos pequenos esforos
o Ortopneia
o Trepopneia
o Paroxstica (crises de broncoespamo)
o Suspirosa (distrbios neurovegetativos)
o Repouso (DPOC, fibroses e tumores).
As causas da dispneia podem ser divididas em atmosfricas, obstrutivas, pleurais, torcicomusculares, diafragmticas, teciduais, cardacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central.
Hemoptises
Trata-se da eliminao de sangue arterializado,
pelas vias areas. O sangue pode ser proveniente
das vias respiratrias, do parnquima pulmonar,
de vasos pulmonares e de outras regies. Trata-se
de uma informao essencial que pode por si s
direccionar o diagnstico para determinadas
doenas, nomeadamente:
Tuberculose pulmonar
Bronquiectasias
Tumores de pulmo
Tromboembolismo pulmonar
117
IV.
Glossrio
118
Percusso
aplicao de energia na parede torcica e o pulmo de forma
intermitente e rtmica directamente sobre os diversos
segmentos pulmonares. Deve-se percutir comparativamente e
simetricamente as vrias regies do trax. Um estreito
intervalo entre os batimentos vai permitir melhor avaliao do
som e das vibraes.
119
Hipersonoridade pulmonar - significa que o som da percusso est mais claro e mais
intenso. Indica aumento de ar nos alvolos pulmonares.
o Enfisema pulmonar e asma.
Submacio e macio indica diminuio ou desaparecimento da sonoridade pulmonar
e indicam reduo ou inexistncia de ar no interior dos alvolos.
o Derrames pleurais, condensao pulmonar (e.g.: pneumonia, tuberculose,
neoplasias)
Som timpnico - indica ar aprisionado no espao pleural uma grande cavidade
intrapulmonar (e.g.: caverna tuberculosa) ou a presena de uma vscera abdominal no
interior do trax (e.g.: hrnia diafragmtica)
Auscultao
Trata-se de um mtodo semiolgico bsico no exame fsico dos
pulmes, permitindo analisar o real funcionamento pulmonar.
O examinador deve colocar-se atrs do cliente, que deve estar
em posio de fowler, sem esforar movimentos da cabea ou
do tronco. Deve de estar com o trax despido e respirar
pausadamente e profundamente, com a boca entreaberta.
Sons normais
o Som traqueal e de respirao brnquica
o Murmrio vesicular (som a chocar nas salincias e bifurcaes brnquicas)
o Respirao broncovesicular (respirao brnquica com murmrio vesicular)
Sons anormais e descontnuos
o Rudos estertores finos ou crepitantes - ocorrem no final da inspirao, tm
frequncia alta. No se alteram com a tosse ou com a posio e podem ser
comparados ao rudo produzido pelo atrito de cabelos junto ao ouvido ou ao
som de fechar ou abrir um fecho tipo velcro.
Estertores finos so gerados pela abertura sequencial das vias
respiratrias (alveolar) com presena de lquido ou exsudado no
parnquima pulmonar ou por modificao no tecido de suporte das
paredes brnquicas.
Pneumonia, tuberculose e insuficincia cardaca
o Rudos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes) - frequncia menor e
maior durao. Sofrem alterao com a tosse e com a posio do doente
podendo mesmo desaparecer. Podem ser ouvidos em todas as regies do
trax e so audveis durante o incio da inspirao e durante toda a expirao
Originam na abertura e fechamento de vias areas que apresentam
secreo viscosa e espessa, bem como pelo enfraquecimento da
estrutura de suporte das paredes brnquicas
Bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando bem
localizados)
Sons anormais e contnuos
120
o
o
o
o
Espirometria
Teste que consiste em medir a entrada e a
sada de ar nos pulmes. Pode ser
realizada durante respirao lenta ou
durante manobras expiratrias foradas. A
espirometria um teste que auxilia na
preveno e permite o diagnstico e a
quantificao dos distrbios ventilatrios.
A espirometria deve ser parte integrante
da avaliao de pacientes com sintomas
respiratrios ou doena respiratria
conhecida.
H espirmetros de circuito fechado e de circuito aberto. Nos de circuito fechado o indivduo
respira totalmente dentro de um circuito onde so adicionadas concentraes de O2, por
intermdio de um fluxmetro, enquanto o CO2 removido por um absorvedor.
J em circuito aberto, o indivduo inspira fora do sistema e expira dentro dele
Consideraes
121
Objectivos
Classificao
Dentre as formas de organizar a espirometria e, para efeito de estudo, possvel classific-la
em:
122
Interpretao de valores
Dentre as anormalidades possveis de ser identificadas por meio da espirometria, enquadram
se os padres obstrutivo e restritivo, ou a combinao de ambos denominado padro misto.
Gasimetria
A gasimetria arterial um exame invasivo que mede as concentraes de oxignio, a
ventilao e o estado do equilbrio cido-base. Este mtodo consiste na puno de uma artria
para recolha de sangue arterial para anlise. Atravs de uma amostra de sangue arterial, o
possvel determinar as concentraes de oxignio e de dixido de carbono, assim como a
acidez do sangue, que no mensurvel numa amostra de sangue venoso.
Pode-se, ainda, verificar se o estado do equilbrio cido-base est normal ou se existe uma
acidose (deve-se ao excesso de ies cidos) ou uma alcalose (excesso absoluto de ies base).
Interpretao
123
Valores normais
pH
PO2
PCO2
BE
HCO3
SatO2
7,35 a 7,45
80 a 100 mmHg
35 a 45 mmHg
-2 a +2
22 a 28 mEq/L
>95%
Valores anormais
o pH < 7,35
Acidose (metablica e/ou respiratria)
o pH > 7,45
Alcalose (metablica e/ou respiratria)
o paCO2 > 44 mm Hg
Acidose respiratria (hipoventilao alveolar)
o paCO2 < 36 mm Hg
Alcalose respiratria (hiperventilao alveolar)
o HCO3 < 22 mEq/L
Acidose metablica
o HCO3 > 26 mEq/L
Alcalose metablica
Compensao
O organismo tende a voltar ao estado cido/base normal:
Primria
Acidose respiratria
Alcalose respiratria
Acidose metablica
Alcalose metablica
Compensatria
Alcalose metablica
Acidose metablica
Alcalose respiratria
Acidose respiratria
Alcalose Respiratria
o Aguda
pH aumenta 0,08 unidades por cada diminuio de 10 mm Hg na
paCO2
HCO3 diminui 0-2 mEq/L por diminuio de 10 mm Hg paCO2
o Crnica
pH aumenta 0,17 unidades por cada diminuio de 10 mm Hg na
paCO2
HCO3 diminui 2,1-5 mEq/L por diminuio 10 mm Hg paCO2
Acidose Metablica
o paCO2 = 1,5(HCO3) + 8 (2)
o paCO2 diminui 1-1,5 por diminuio 1 mEq/L HCO3
124
Alcalose Metablica
o paCO2 = 0,7(HCO3) + 20 (1,5)
o paCO2 aumenta 0,5-1,0 por aumento 1 mEq/L HCO3
125
Drogas
Spsis
Febre
Tirotoxicose
Gravidez
Ventilao mecnica excessiva
Falncia Heptica
Acidose Metablica
No compensada
o paCO2 normal, HCO3 baixo e o pH inferior a 7,30
o Resulta duma produo aumentada de bases cidas e/ou falha na sua
eliminao
o O sistema respiratrio no est a compensar aumentando a ventilao
alveolar (hiperventilao)
Compensada
o paCO2 menor que 30, HCO3 baixo e pH de 7,3-7,4
o Os doentes com acidose metablica crnica no conseguem hiperventilar o
suficiente para diminuir a paCO2 at compensao completa (pH de 7,4)
o Causas
Com intervalo inico elevado
Cetoacidose
o diabtica, alcolica, jejum prolongado
Acidose lctica
o hipxia, choque, sepsis, convulses
Intoxicao medicamentosa
o salicilatos, metanol, etileno-glicol, etanol, lcool
isoproplico, paraldedo, tolueno
Insuficincia Renal
Com intervalo inico normal
Acidose tubular renal
Ps alcalose respiratria
Hipoaldosteronismo
Diurticos poupadores de potssio
Perdas pancreticas de bicarbonato
Diarreia
Inibidores da anidrase carbnica
Administrao de cidos (HCl, NH4Cl, arginina HCl)
Colestiramina
Diverso Ureteral
Eficincia da Oxigenao
Avaliao complementar da gasimetria arterial implica a anlise do estado da oxigenao
sangunea.
126
Realizao do exame
127
Febre
Tosse
Disforia
Dor torcica
Expectorao
Otite
Pode haver dor abdominal (principalmente nas crianas)
Rinite
Descreve uma irritao e inflamao da mucosa que reveste internamente a cavidade nasal.
Pode ser causada tanto por vrus como por bactrias, embora seja manifestada com mais
frequncia em decorrncia de processos alrgicos sendo ento dividida em Rinite Alrgica ou
Rinite Infecciosa.
o
128
Sinusite
Inflamao da mucosa que reveste as paredes dos seios
perinasais, normalmente de origem infecciosa,
manifestando-se por abundantes secrees nasais e dor
facial. Normalmente, tem origem numa rinite infecciosa
viral, provocada por uma sobreinfeco bacteriana,
sobretudo se a sucosa nasal inflamar de modo a impedir
129
a drenagem dos seios. A existncia de um desvio no septo nasal ou de plipos nasais pode
igualmente ser favorecedor ao aparecimento de sinusite se impedirem a correcta drenagem
dos seios.
Sinusite aguda - comea com os sintomas de uma rinite infecciosa. Ao fim de alguns
dias, os sintomas intensificam-se e adquirem caractersticas mais definidas
o Secrees nasais espessas (verde ou amarelada, por vezes com cheiro ftido)
o Dor tpica devido a inflamao da mucosa e a acumulao de secrees no
interior da cavidade afectada (sinusite frontal - fronte e por baixo da cavidade
do lado afectado, alastrando muitas vezes em redor do olho; sinusite
esfenoidal - dor menos localizada, mais intensa atrs da orelha; sinusite
etmoidal - dor situa-se entre a raiz do nariz e o ngulo interior do olho do lado
afectado (zona traseira do olho); sinusite maxilar - dor na face do lado
afectado alastra para a fronte ouvido e para a arcada dentria)
o Febre e cefalgia
o Indisposio
o Tratamento
Antibiticos, vasoconstritores
Sinusite crnica - sintomas tendem a ser mais persistentes que na sinusite aguda, mas
menos intensos e com uma dor mais difusa. Atenuam-se nas pocas de clima quente e
agravam nas pocas frias, tornando-se a dor mais forte e localizada, as secrees mais
abundantes e acompanhadas por episdios febris.
o Complicaes - uma sinusite maxilar ou uma sinusite etmoidal podem
provocar uma celulite orbitria ou extenso da infeco a um osso do crnio
adjacente ao seio afectado e origine a sua infeco ou at complicaes
intracranianas (meningite, abcessos cerebrais e outras alteraes graves)
o Tratamento
Antibiticos, lavagem do seio afectado (introduo de soro fisiolgico
atravs do nariz, caso o canal de drenagem permanea permevel),
puno
Faringite
A mucosa farngea est especialmente exposta ao contacto com
microrganismos por isso, dispe de diversos mecanismos de defesa
que evitam que os microrganismos se multipliquem na mucosa
farngea ou penetrem em segmentos inferiores das vias respiratrias.
A primeira barreira defensiva corresponde as secrees produzidas
por inmeras glndulas mucides, que formam uma pelcula sobre a
superfcie da mucosa com enzimas e produtos anti-bacterianos,
capazes de destruir ou inactivar a maioria dos microrganismos. Outro
mecanismo defensivo corresponde presena de folculos linfides
situados ao longo de toda a extenso da mucosa farngea. Estas
formaes (e.g.: amgdalas palatinas) dispem na sua superfcie de vilosidades capazes de
capturar os microrganismos. Quando estes mecanismos defensivos so insuficientes, os
130
Laringite
A laringite uma inflamao do tecido mucide que reveste a laringe e pode adoptar
diferentes formas:
131
132
Bronquite e bronquiectasias
Bronquite aguda - processo infeccioso que se propaga atravs das vias respiratrias
superiores (complicao de uma rinite
ou faringite) ou causada por doenas
especficas (gripe, tosse convulsa,
sarampo). Os factores de predisposio
focam-se na alterao dos mecanismos
do sistema mucociliar. Por vezes, a
bronquite aguda pode ser provocada
pela inalao directa de substncias to
irritantes que o seu contacto danifica a
mucosa
brnquica
(vapores
de
amonaco, cloro, bromo, cido ntrico,
dissolventes orgnicos volteis)
o Tosse seca e incmoda
o Secrees nasais e dor de garganta
o Aumento das secrees brnquicas
o Tosse produtiva (expectorao inicialmente transparente tornando-se
amarelada ou esverdeada)
o Febre moderada
o Dor retroesternal
o Dispneia
Bronquite crnica - irritao persistente da mucosa brnquica, normalmente em
consequncia do efeito prejudicial do fumo do tabaco. O fumo do tabaco provoca uma
estimulao excessiva das clulas produtoras de muco enquanto que danifica as
clulas ciliadas. A acumulao de uma grande quantidade de secrees mucosas sem
capacidade ciliar de evacuao, tende a provocar uma diminuio muito significativa
dos mecanismos de defesa dos brnquios
o Tosse produtiva persistente, com perodos de agudizao
o Dispneia
o Febre
o Indisposio
o Alteraes da mucosa aumentam o nmero de episdios agudos
o Obstruo
o Complicaes
Inflamao da mucosa e o estreitamento dos brnquios,
especialmente dos mais finos, pois provoca uma obstruo
passagem do ar, especialmente na expirao, provocando um
progressivo aumento da presso no seu interior, o que facilita a
ruptura das finas paredes alveolares, originando o desenvolvimento de
um enfisema
Dfice de ventilao de zonas pulmonares provoca alteraes na
circulao pulmonar, originando uma sobrecarga cardaca. A longo
prazo, este esforo excessivo, adicionado ao prprio dfice de
133
Pneumonia
A pneumonia uma infeco dos pulmes que
afecta os alvolos e os tecidos circundantes
pulmonares. Nos adultos, as causas mais
frequentes so bacterianas (Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella e
Hemophilus influenzae) os vrus, como os da gripe
e da varicela, podem tambm causar pneumonia.
O Mycoplasma pneumoniae, um microrganismo
semelhante a uma bactria, uma causa
particularmente frequente de pneumonia em crianas crescidas e em jovens adultos. Entre os
factores predisponentes para a pneumonia encontram-se o alcoolismo, o tabagismo, diabetes,
insuficincia cardaca e DPOC. As crianas e idosos correm maior assim como os indivduos
com um sistema imune deficiente devido a certos frmacos (imunossupressores), pessoas
134
Expectorao e hemoptise
Febre alta e calafrios
Alteraes da presso arterial (baixa)
Cefaleias
Anorexia
Aumento da frequncia cardaca
Dispneia
Dor pleurtica
Fadiga
Dores musculares e articulares
Nauseas e vmitos
Cianose
Tratamento
o Amoxacilina e cido clavulnico, Azitromicina, Claritromicina, Ceftriaxona,
Levofloxacino, Moxifloxacino
Pleurite
Inflamao da pleura, assinalada por dor intensa na parte
posterior do trax, podendo ser acompanhada por derrame
pleural ou acumulao de lquido no espao intersticial. A
pleurite provocada quando microrganismos, substncias
irritantes ou clulas cancerosas entram em contacto com a
pleura e provocam uma reaco imunitria de defesa,
provocando uma inflamao. As causas mais frequentes da
pleurite so infeces pulmonares bacterianas (e.g.:
tuberculose pulmonar), embolia pulmonar, traumatismos
torcicos, bronquiectasias e o cancro do pulmo
135
Factores de risco
o Tabagismo (~90 % dos casos de
cancro do pulmo)
o Poluio Atmosfrica
o Decaimento de Rdon (~1%)
o Amianto, asbestos e outras fibras minerais (~4%)
o Silicose
o Cromo, nquel e arsnico
o Hidrocarbonetos aromticos policclicos (combusto incompleta de matria
orgnica)
o Factores intrnsecos ao hospedeiro (outras neoplasias especialmente cabea e
pescoo, HIV, DPOC, Enfisema pulmonar, leses fibrticas cicatriciais da
tuberculose, factores genticos)
Tipos Histolgicos
o Carcinoma no pequenas clulas
Adenocarcinoma - originado no tecido pulmonar perifrico
Carcinoma de pulmo de clulas escamosas (epidermoide ou
espinocelular) - cerca de 30% dos tumores de pulmo. Ocorre,
tipicamente na poro mais central do rgo, prximo das vias areas.
Uma cavidade oca e necrose em associao so frequentemente
encontradas no centro do tumor
De grandes clulas - clulas cancerosas so grandes, com ncleo e
citoplasma dilatados e nuclolos bem visveis (~9%)
o Carcinoma pequenas clulas apresenta densos grnulos neurossecretores
que lhe confere uma associao com a sndrome endcrina/paraneoplsica.
Surge nos brnquios primrios e secundrios e cresce rapidamente espalha-se
precocemente no curso da doena. Mais de metades dos pacientes j
possuem metteses apresentao (fortemente associado ao tabagismo).
Sintomas
o Tosse (pequenas clulas / espinocelular)
o Hemoptises
o Dor torcica (nos jovens pleurtica)
o Perda ponderal
o Febre
136
o
o
o
o
o
Anorexia
Dispneia
Sndrome de compresso da cava superior
Compresso neural (disfonia, sndrome de Pancoast)
Sndromes paraneoplsicos (hipercalimia, SIADH (syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone secretion))
Diagnstico
o Citologia da expectorao
o Radiologia
o Broncoscopia
o Tomografia computadorizada
o Bipsia percutnea por agulha
o Toracocentese
o Bipsia pleural percutnea
o Cintilografia & pet scan
o Ultrasonografia
o Ressonncia magntica nuclear
Estadiamento
137
138
Cor pulmonale
Crises sucessivas
Atrofia muscular
Trax em barril e abdmen
proeminente
Sintomas
bronquticos
(tosse, expectorao, pieira)
Comorbilidade e efeitos sistmicos
o Perda ponderal
o Disfuno muscular esqueltica
o Infeces respiratrias
o Osteoporose
o Anemia
o Doena coronria e insuficincia cardaca
o Cancro do pulmo
Tratamento
o Cessao tabgica
o Vacinao (influenza e pneumoccica)
o 2 mimticos inalados
o Corticides inalados
o Xantinas
o Oxigenoterapia
o Ventiloterapia
Asma
Doena caracterizada pelo estreitamento dos brnquios devido ao aumento da reactividade
brnquica face a diversos estmulos que produzem a inflamao, contudo o estreitamento das
vias areas reversvel. Trata-se de uma doena crnica multifactorial: gentica, obesidade,
atopia, tabaco, poluio e dieta. Pode ser divida em dois fentipos distintos: Alrgica e
139
Fisiopatologia
o O estreitamento pode ser
provocado pela reaco a
alrgenos e ao exerccio
(desnudao epitelial e edema
da mucosa e submucosa)
o Mastcitos distribudos pelos
brnquios libertam histamina e
leucotrienos que provocam a
contraco da musculatura lisa
msculos lisos dos brnquios
provocam um espasmo e os
tecidos que revestem as vias areas inflamam-se, segregando muco
o Reduo do dimetro brnquico (broncoconstrio)esforo maior para
inspirao e expirao
Sintomas
o Quando estvel no apresenta particularidades
o Quando agudizada:
Tosse
Dispneia e pieira
Sibilos e roncos
Tiragem e adejo nasal
Tratamento
o Controlo/manuteno
Anti-inflamatria (corticides)
Broncodilatadores (2 mimticos)
o Agudizao
Corticides e broncodilatadores - nebulizada e inalada
o Sem tratamento remodelao brnquica (fibrose subepitelial, hipertrofia
muscular, aumento da vascularizao) insuficincia respiratria
DPOC
+ de 40 anos
Exposio de risco (tabaco)
Atopia rara
sintomas constantes, progressivos
Obstruo irreversvel
140
Insuficincia respiratria
Condio clnica na qual o sistema respiratrio no
consegue manter os valores da presso arterial de
oxignio (PaO2) e/ou da presso arterial de
dixido d carbono (PaCO2) dentro dos limites
normais para determinada demanda metablica.
Assim, foram estabelecidos para a sua
caracterizao, pontos de corte na gasimetria
arterial: PaO2 < 60 mmHg e PaCO2 > 50 mmHg.
141
142
Anamnese pesquisar:
o Cefaleias
o Episdios de sncope
o Paralisias
o Parestesias
o Alteraes dos sentidos
o Alteraes da concentrao e da memria
o Tremores
Diagnstico
o Em relao apresentao topogrfica
Difusas
Focais
Disseminadas
Sistematizadas
o Em relao etiologia
Vascular
Traumtica
Neoplsica
Degenerativa
Inflamatria
Metablica
Avaliar
o Estado mental Orientao no tempo e espao, estado de Conscincia,
ateno, memria, humor, linguagem, capacidade de entender, modo de falar
e se expressar, entendimento e julgamento, comportamento do doente
durante recolha histria clinica e observao
MMSE (Mini Mental State Examination); Escala de Glasgow (avalia:
abertura ocular, resposta verbal e resposta motora)
o Pares Cranianos
I. Olfativo - prova dos Cheiros, ansmia, hipsmia
II. ptico - acuidade visual (diminuio; amaurose), campos visuais
(hemianopsia, quadrantpsia, escotoma, aperto), fundos oculares
III, IV, VI. Oculomotor Diplopia, estrabismo, nistagmo
V. Trigmeo dor, tacto e temperatura
143
144
V.
Glossrio
145
Indicaes
Infeco do sistema nervoso central (viral, bacteriana, micobactrias,
fungos)
Hemorragia subaracnoideia
Neoplasia (carcinomatose menngea)
Sndrome de Guillain-Barr
Doenas desmielinizantes
Contra indicaes
Alteraes da coagulao ou da contagem de plaquetas
Possvel aumento da presso do LCR
Suspeita de abcesso epidural
Ps exame e complicaes
Posio de repouso (decbito dorsal a zero graus)
Enxaqueca/cefaleias
Herniao e hemorragia
Infeco
Dor neuroptica radicular e parestesias
Electrofisiolgicos
146
Indicaes
Diagnstico da epilepsia
Convulses
Presena de actividade eltrica anmala
Avaliao do efeito da teraputica anticonvulsivante
Avaliao do coma
Morte cerebral
Intoxicaes e encefalites
Demncias e alteraes metablicas
Electromiograma (EMG) - tcnica que permite realizar o
processamento dos sinais elctricos gerados pela
despolarizao das clulas musculares, possibilitando a anlise muscular durante o
movimento
o Indicaes
Alteraes da actividade motora
Neuropatias e miopatias
o Complicaes
Infeo
Leso nervosa
Trauma local (pneumotrax - diafragma)
Msculos torcicos e cervicais, leso elctrica (muito rara)
Hemorragia (associado a disfuno da coagulao ou medicao antiagregante e/ou anticoagulante)
Imagiolgicos
147
Medicina Nuclear
148
149
150
Funes renais
o Excreo de produtos de degradao
do metabolismo de substncias
qumicas estranhas, de frmacos e de
metabolitos hormonais
Ureia
(metabolismo
dos
aminocidos-aa)
Creatinina (oriunda da creatina
dos msculos)
cido rico (proveniente dos
cidos nucleicos)
Produtos finais da degradao
da hemoglobina (bilirrubina)
Metabolitos de diferentes
hormonas
Pesticidas, frmacos, aditivos alimentares
o Regulao do equilbrio hidroelectroltico
Para manter a homeostasia a excreo de H20 e electrlitos deve
equivaler precisamente ao seu aporte
Ingesto de sdio aumentar 10x num curto espao de tempo, o rim
rapidamente (2-3dias) estar a excretar, tambm, 10x mais sdio durante esse tempo de ajuste vai o volume de lquido extracelular
o Regulao da presso arterial
Longo prazo a TA por regular a excreo de sdio e gua
Curto prazo a TA por secretar factores/substncias vasoactivas como a
renina formao de produtos vasoactivos (angiotensina II)
o Regulao do equilbrio cido-base
Rins, pulmes e os tampes dos lquidos corporais regulam o
equilbrio cido base
Rins excretam cidos do metabolismo das protenas e regulam as
reservas de tampes dos lquidos corporais
o Regulao da produo de eritrcitos
Secretam a eritropoietina: estimula a produo de glbulos vermelhos
A hipxia um estmulo importante para a secreo de eritropoietina
o Regulao da produo de 1,25 Di-hidroxivitamina D3
A vitamina D fica activa (1,25 Di-hidroxivitamina D3 calcitriol) por
processo renal hidroxilao da vitamina
Calcitriol essencial para a reabsoro de clcio gastro-intestinal e
para a deposio de clcio no osso
o Sntese de glicose
Se jejum prolongado os rins fazem gliconeognese
Sintomatologia
O dbito Urinrio normal varia entre 1200-1500cm3.
151
Patologia Renal
152
Glomerulonefrites
Sndrome Nefrtico
Pode ser causada por bastantes doenas que afectam os rins, tendo como resultado uma
perda importante e prolongada de protenas pela urina, valores sanguneos proteicos
diminudos (especialmente a albumina), reteno excessiva de sal e gua e valores
aumentados de lpidos no sangue.
153
Cistite -infeco urinria que ataca a bexiga e a uretra, normalmente causada pela
bactria Escherichia coli. A cistite comum, principalmente nas mulheres adultas em
idade frtil.
o Polaquiria, disria, urina turva, ftida
o No complicada - sem febre e sem lombalgia
154
Nefrolitase
Presena de um clculo no aparelho urinrio, nomeadamente nos rins, com etilogia
multifactorial (pH, fluxo urinrio, factores anatmicos, etc). Existem quatro tipos de clculos,
atendendo sua composio: Oxalato de clcio e fosfato (70%), Fosfato+ Magnsio +Amnio
(Estruvita ou Triplo) (15-20%), cido rico (5-10%) e cistina (1-2%).
Sintomatologia
o Dores intensas (espalham-se pela regio abdominal)
o Dores intermitentes que variam de intensidade
o Disria
o Hematria
o Urina escura e ftida
o Nusea e vmito
o Polaquiria
Combur test - fita reactiva, vrios reagentes para cada parmetro, que mudam de cor
quando a fita mergulhada no recipiente com urina
155
156
Benignos
o Adenoma Renal
Origem nos tbulos renais
Macroscopia - ndulos amarelo acinzentados
corticais, proeminentes, em geral com menos de 2cm, encapsulados
Microscopia - papilas, tbulos, glndulas, cordes com clulas ricas em
lpidos
Tumores > 3cm podem metastizar (contudo raro)
Tumores entre 2-3cm - comportamento indeterminado
o Fibroma da medula
Tumor das clulas intersticiais
Macroscopia - tumores brancos bem delimitados em geral com 1cm,
consistncia dura
Microscopia - clulas fusiformes, semelhantes a fibroblastos e
colagnio, correspondem a clulas intersticiais renais
Assintomtico (geralmente)
o Tumor justaglomerular (reninoma)
Raro
Produtor de renina (alguns tumores de Wilms e carcinomas renais
tambm fabricam)
Determinam HTA em jovens
Microscopia - grnulos precursores da renina semelhantes aos das
clulas justa glomerulares
Malignos
o Carcinoma de clulas renais (Grawitz)
Macroscopia - tumores substituindo o parnquima, slidos, amareloacinzentados, ricos em necrose e hemorragia
Microscopia - papilas, tbulos,
Tipo mais comum - clulas claras
Menos frequente - clulas granulares
Assintomticos/ incidental (50% )
Sintomatolgicos
Dor lombar
Massa palpvel
Hematria
Sintomas relacionados com metstases
157
158
Tumores do Urotlio
O utotlio trata-se do epitlio que recobre o trato urinrio, do sistema coletor renal at a
uretra, englobando a pelve renal, ureter, bexiga e uretra.
159
o
o
o
o
Hematria
Sintomas irritativos vesicais
Achado incidental por Eco e cistoscopia
Tratamento
Tumor superficial
RTUV resseco transuretral vesical
Fotocoagulao com laser
Quimioterapia intravesical (diminui recorrenciasmas no inibe
progresso)
Tumor infiltrativo
Cistectomia radical com derivao
Cistectomia parcial
o Em tumores pequenos da cpula ou parede posterior
RTU paliativa
o Radioterapia
o Quimioterapia
160
XXXIV. Demncias
A demncia classificada pelo Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, quando
se verifica compromisso da memria, compromisso de uma ou mais funes corticais, declnio
cognitivo gradual e progressivo, excluso de outras causas, nomeadamente, aco de frmacos
ou presena de outras doenas do SNC e onde os dfices observados no ocorrerem
exclusivamente durante delirium e no poderem ser atribudos depresso.
Sintomas
o Cognitivas
Amnsia
Amnsia retrgrada
Confabulao
Apraxia
Abulia
Agnosia
Afasia
Desorientao
Diminuio da ateno
o Pensamento
Lentificado
Pobre
Com ideias delirantes
o Comportamentais
Desinibio
Desorganizao
Atitudes descuidadas
Ansiedade
Depresso
Irritabilidade
o Percepo
Alucinaes visuais e auditivas
Etiologia da demncia
o Neurodegenerativas (Alzheimer, corpsculos de Lewy, frontotemporal,
Parkinson)
o Vasculares
o Doenas endcrinas
o Dfice de vitaminas
o Doenas infecciosas
o Doenas sistmicas
o Traumatismo craniano
o Toxinas
161
Alzheimer
Demncia que provoca uma deteriorao
global, progressiva e irreversvel de diversas
funes cognitivas (memria, ateno,
concentrao, linguagem, pensamento, entre
outras). Clulas cerebrais vo sofrendo uma
reduo, de tamanho e nmero, formam-se
tranas neurofibrilhares no seu interior e
placas senis no espao exterior. Esta situao impossibilita a comunicao dentro do crebro e
danifica as conexes existentes entre as clulas cerebrais. Estas acabam por sofrer necrose e
isso traduz-se numa incapacidade de recordar a informao.
Causas
o Genticas - hereditariedade do alelo 4 da apolipoprotena E (APOE) Entre 40 e
(80% das pessoas com Alzheimer possuem pelo menos um alelo APOE4)
o Colinrgica - provocada por uma insuficincia na sntese do neurotransmissor
acetilcolina
o Amilide - depsitos extracelulares de A so a causa fundamental da doena
de Alzheimer
o Hipotese de Tau - protena tau hiperfosforilada comea por se associar a
outras cadeias de tau, formando eventualmente novelos neurofibrilares no
interior das clulas nervosas
o Desagregao da mielina no crebro devido idade, processo que liberta ferro
e provoca ainda mais danos
Factores de risco
o Tabaco
o Hipertenso arterial
o Hipercolestrolmia
o Idade
o Escolaridade
o Gentica
o Sindrome de Down
Fisiopatologia
o Perda de neurnios e
sinapses no crtex cerebral
e em determinadas reas
subcorticais
o Produo e acumulao de
beta-amilide
o Inflamao,
oxidao,
hiperexcitabilidade
Sintomas
o 4 As amnesia, apraxia, afasia e agnosia
o Dificuldades de ateno e distraco
162
Demncia Vascular
a forma de demncia secundria mais prevalente entre todas as demncias. Tem origem
num grupo heterogneo de sndromes vasculares com incio agudo ou progresso gradual,
sendo frequentes as perturbaes da marcha, quedas e incontinncia urinria.
Tipos
o
163
Demncia mista
o Leses da DA associadas com DCV, particularmente em pacientes mais idosos
o DA e a DV compartilham factores de risco, aspectos clnicos e mecanismos
patognicos
Demncia frontotemporal
Sndrome neuropsicolgica marcada pela disfuno dos lobos frontais e temporais, associada
geralmente atrofia destas estruturas e com uma parcial preservao das regies cerebral
posterior. Tem incio insidioso e carcter progressivo, com um discreto comprometimento da
memria episdica, mas com importantes alteraes comportamentais, de personalidade e
alteraes na linguagem. O incio dos sintomas ocorre antes dos 65 anos, havendo a presena
de paralisia bulbar, acinesia, fraqueza muscular e fasciculaes, que do suporte ao
diagnstico diferencial da DFT.
Sintomas
o Isolamento social
o Apatia
o Perda de crtica
o Desinibio,
o Impulsividade
o Irritabilidade
o Inflexibilidade mental
o Sinais de hiperoralidade
o Descuido da higiene corporal
o Sintomas depressivo
o Estereotipias motoras
o Explorao incontida de objectos no ambiente
o Distrabilidade
Sintomas
o Dificuldades de ateno e concentrao
164
o
o
o
o
o
Confuso extrema
Dificuldades em avaliar as distncias
Alucinaes visuais
Parkinsonismo (tremores e rigidez similar observada na Doena de
Parkinson)
Flutuao do estado mental
165
Caracterizao
o Arterial
Isqumicos transitrios
Trombticos
Emblicos
Lacunares
Hemorrgicos
Parenquimatosa
Subaracnoideia
Acidente vascular medular
o Venoso
Trombose venosa cerebral
Factores de risco
o Hipertenso arterial
o Arritmia cardaca
o Ateromatose presente em vaso supra-artico
o Dislipidemia
o Doena coronria
o Diabetes
o Tabagismo
o Idade
o Doena cardaca (patologia valvular, fibrilhao auricular, endocardite, status
ps enfarte)
o Perodo ps-parto
o Perturbaes da coagulao
o Prescrio de anti-coagulante
o Cocana, Anfetaminas
Quadro clinico
o Perda da conscincia
o Confuso aguda
o Sintomas deficitrios de instalao sbita, relacionados com a regio afectada
Evoluo clinica
166
AVC isqumico
O trombo coagulao de
sangue no interior do vaso
sanguneo por agregao
plaquetria.
O mbolo um trombo
formado noutro local do corpo
que viaja at a um local mais
estreito, impedindo a a
circulao. Podem ter origem
lipdica, area, oncolgica ou
sangunea.
Etiologia
o
o Ateromatose de grandes artrias
o Embolismo arterial
o Ocluso de pequenos vasos
o AVC de outra etiologia determinada
o AVC de etiologia indeterminada
Isqumica cerebral transitria
o Pequenas e passageiras interrupes do fluxo
sanguneo provocado por micro-mbolos
gerados nas placas ateromatosas de
localizao aorto-cranianas
o Ocorre na hipertenso crnica e na hipotenso
AVC hemorrgico
Presente em cerca de 20% dos casos, ocorre pela ruptura de um vaso sanguneo intracraniano.
O sangue em contacto com o parnquima nervoso possui aco irritativa.
Localizao
o Difusa Intraventricular e Subaracnoideia
o Focal Hemorragia intraparenquimatosa
o Espao epidural trauma
o Hemorragia profunda (Gnglios base, subcortical) hematoma hipertensivo
o Hemorragia lobar (cortical)
em jovens malformao Arterio-Venosa (MAV) cerebral
em idoso Angiopatia amilide cerebral
Evolucao clinica
o AVCs emblicos
Gralmente ocorrem repentinamente
Dfices neurolgicos indicam perda focal de funo cerebral, que
mxima no incio
Recuperao rpida favorece este diagnstico
167
o
o
Trombticos
Sintomas frequentemente flutuam, variando entre um estado normal e
anormal
o Progredindo gradualmente com alguns perodos de melhoria
Ocluso das artrias perfurantes
o Sintomas geralmente desenvolvem-se durante um perodo de horas ou no
mximo alguns dias.
Hemorragia intracerebral
o No melhora durante o perodo inicial
o Progride gradualmente durante minutos ou poucas horas
Hemorragia subaracnoideia por aneurisma
o Desenvolve-se rapidamente
o Disfuno cerebral focal
menos comum
Hemorragia Subaracnoideia
o Causas
Traumatismo Craniano
Rotura de Aneurisma
Sacular
Hemorragia de uma
Anomalia Vascular
Extenso para o espao subaracnoideu de uma Hemorragia
Intracerebral Primria
Idioptica
o Fisiopatologia
Aneurismas saculares bifurcaes das artrias intracraneanas de
mdio e grande calibre
o Sintomas
Cefaleia sbita de grande intensidade
Nuseas e vmitos
Perturbao do estado de conscincia
Convulses
Sinais menngeos
F.O.: Edema papilar
HTA reactiva
168
TC crnio-enceflica
AVC isqumico, hemorragia intracerebral e HSA
Mais sensvel no diagnstico de hemorragias focais agudas
Deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de AVC antes do
incio do tratamento especfico
Muito acessvel, aquisio rpida de resultados
o RMN
RM mais sensvel no diagnstico de enfarte
teis na identificao da quantidade de rea enfartada e tecido
cerebral em risco
Em doentes com isquemia que ainda no tm enfarte
cerebral, tanto a TC como a RM podem estar normais
o Ecografia Doppler de vasos supra-articos (A. cartidas, vertebrais)
Eco-Doppler das artrias extra e intra-cranianas
Identifica ocluses e estenoses extra e intra-cranianas
Avaliao do estado das colaterais ou de recanalizao
Ecocardiografia transtorcica
Rastreio de fontes cardioemblicas
til a sua disponibilidade nas primeiras 24 h aps instalao
do AVC
o Holter, ECG / MAPA
Indispensvel pela alta incidncia de doenas cardacas e arritmias em
doentes com AVC
Fibrilhao auricular, enfarte do miocrdio recente fontes emblicas
importantes
Exames laboratoriais
o Hemograma completo com plaquetas
o INR
o aPTT
o Electrlitos
o Glicemia
o Proteina C reactiva
o VS
o Anlises de funo heptica e renal
o Exames laboratoriais especficos estudo de estados protrombticos
Tratamento fase aguda
o Cuidados com a presso arterial
Presso arterial mdia (PAM) normalmente elevada em doentes com
AVC agudo
Geralmente um mecanismo de manuteno da perfuso cerebral
Deciso de tratar balano entre o potencial risco de elevaes
sucessivas na presso arterial e o possvel declnio na funo
neurolgica quando a presso arterial reduzida
AVC ISQEMICO - TA > 210/120mmHg
169
170
Espectro do humor
o Humor eutimico dito normal, tem flutuaes ao longo do dia. Se muito
abaixo, o humor encontrou uma depresso. Se sobe, estamos num pico de
exaltao de humor humor da pessoa em hipomania ou mania (mais
exaltado que hipomania).
o Distonias - situaes
em que h uma
variao
bastante
acentuada de humor,
mas que nunca chega
aos picos de mania e
depresso. Variao
que vai acontecendo
e perdura no tempo.
Depresso
A depresso uma perturbao do humor expressa por um intenso sofrimento (tristeza),
incapacidades, graves riscos para as pessoas afetadas por esta doena, desespero e
pessimismo. Constitui uma doena psiquitrica antiga e mais comum, podendo ser referida
como um sinal, um sintoma, uma sndrome, um estado emocional, uma reao, uma doena
ou uma entidade clnica. Esta pode apresentar os nveis leve, moderado e grave, com ou sem
aspectos psicticos. A depresso ocorre com frequncia juntamente com outras doenas
psiquitricas, que podero no estar relacionadas com perturbaes do humor.
Sintomas
o Humor depressivo/ Tristeza patolgica
171
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Anedonia
Falta de esperana ou desespero
Auto-desvalorizao
Culpa
Inibio ou agitao psicomotora
Anergia
Alteraes do sono
Hipersnia e insnia terminal
Alteraes do comportamento comportamentos autodestrutivos
Alteraes do peso e perturbaes do apetite
Diminuio da libido
Baixa do rendimento escolar
Trade de Beck
Viso negativa de si prprio
Viso negativa do mundo
Viso negativa do futuro
Hipomania e Mania
Hipomania
o Elevao do humor acima do padro habitual da pessoa
o Otimismo extremo
o Sensao de bem-estar intenso ou xtase
172
o
o
o
Mania
o
o
o
o
Insnia
Diminuio do apetite
Comportamentos de risco para o prprio ou outros
Aumento da intensidade e durao das anteriores
Desorganizao mental e comportamental - incapazes de estar sentadas
durante longos perodos de tempo
Discurso verborreico
Se os estados de mania est instalado h 1 ou 2 dias pode acontecer o
aparecimento de sintomatologia psictica podem estar presentes alteraes
do pensamento (delrio) e da perceo (iluses ou alucinaes)
Doena bipolar
Uma perturbao bipolar caracterizada por
oscilaes do humor da depresso profunda
euforia extrema (mania), com perodos
intervenientes de normalidade. Delrios ou
alucinaes podem ou no fazer parte do
quadro clnico e o incio dos sintomas pode
reflectir um padro sazonal.
Perturbao bipolar I
o Diagnstico dado a um
indivduo
que
est
a
experienciar ou j experienciou
uma sndrome integral de sintomas manacos ou mistos
o O cliente pode ter experienciado tambm episdios de depresso ou de
hipomania
o O humor apresenta-se com elao, expansivo ou irritvel
o Este diagnstico adicionalmente especificado pelo episdio comportamental
atual ou o mais recentemente apresentado (por exemplo, um indivduo que
est a ter um episdio manaco ou j teve)
o Sintomas maniformes
Aumento da autoestima/grandiosidade
Diminuio da necessidade de dormir
Verborreia
Fuga de ideias
Distratibilidade
Aumento das atividades/agitao
> 1 semana
Perturbao bipolar II
o Esta categoria de diagnstico caraterizada por episdios recorrentes de
depresso major, com a ocorrncia episdica de hipomania
o Pode apresentar sintomas de depresso ou hipomania
o Humor apresenta-se elevado, expansivo ou irritvel
173
Ansiedade patolgica
Apreenso antecipatria de um perigo/ameaa
acompanhada por uma sensao de disforia ou sintomas
somticos de tenso, onde o perigo antecipado pode ser
interno ou externo. um sinal emitido ao Ego para o uso
de mecanismos de defesa, acompanhado muitas vezes de
alteraes na comunicao, rubor e tremores.
Resposta psiconeurtica a pessoa mantm-se na
realidade
Resposta psictica a pessoa perde noo da realidade
Semiologia
o Fobias e obsesses
o Compulses
o Ataques de pnico
Ligeira
o Mecanismos de coping funcionais: dormir, comer, bocejar, beber, exerccio,
fumar, chorar, andar, rir, falar com algum
Moderada
o Mecanismos de defesa do ego
Compensao, negao, deslocamento, identificao, isolamento,
projeo, racionalizao, regresso,represso, sublimao, supresso,
anulao
o Respostas psicofisiolgicas
Cefaleias, anorexia, artrite, colite, lceras, asma, dor
Grave
o Respostas psiconeurticas
174
Pnico
o Respostas psicticas
Esquizofrenia, perturbao esquizoafetiva, perturbaes delirantes
Sintomatologia Psiquica
o Inquietao
o Tenso
o Irritabilidade
o Dificuldade de concentrao
o Fadiga
o Dificuldade de sono
o Preocupao
o Pensamentos persistentes
Sintomatologia Fsica
o Sudorese
o Tremores musculares
o Nuseas
o Palpitaes
o Midrase
o Xerostomia
o Taquicardia
o Perturbaes gastrointestinais
o Mico frequente
Espectro da Ansiedade
175
Intestino delgado estrutura tubular com mais de seis metros de comprimento, que
se inicia no estmago. nele que se inicia a absoro dos alimentos, por meio das
vilosidades que recobrem sua superfcie interna. As membranas das prprias clulas
do epitlio intestinal apresentam, por sua vez, dobras microscpicas denominadas
microvilosidades. O intestino delgado tambm absorve a gua ingerida, os ies e as
vitaminas. Em sua parede so produzidas vrias enzimas: peptidase (digesto de
protenas), maltase (digere a maltose), lactase (digere a lactose) e a sacarase (digere a
sacarose) O intestino delgado se divide em 3 partes:
o O duodeno a primeira parte do intestino delgado. Iniciando no piloro, passa
posteriormente ao peritoneo, onde penetra que se liga ao jejuno pela flexura
duodenojejunal, ou ngulo de Treliz. No duodeno so lanadas a secreo do
fgado, que chega pelo ducto coldoco, e a do pncreas, que chega pelo ducto
pancretico
o No jejuno ocorre a maior parte da absoro dos alimentos
o O leo conecta-se ao intestino grosso pelo steo ileal, que permite a passagem
dos restos alimentares e impede seu retrocesso
Intestino grosso - dividido em quatro partes:
o Clon ascendente (inclui o ceco, onde est localizado o apndice)
o Clon transverso,
o Clon descendente
176
Sigmide e o reto
Glndulas acessrias
Glndulas salivares
Glndulas gstricas (na parede interna do estmago)
Glndulas intestinais (na parede interna do intestino delgado)
Pncreas
Fgado
177
Sigmoidoscopia Flexivel
o Semelhante colonoscopia
o Visualizao apenas do recto e poro varivel do clon esquerdo, tipicamente
at aos 60cm a partir da margem anal.
o Sedao no obrigatria
o Rastreio do Cancro Colorrectal
o Avaliao de diarreia e hematoqusias
Enteroscopia
o Cpsula Endoscpica
Captura de imagens endoscpicas atravs da ingesto de um
microcmera (cpsula endoscpica) por via oral
A cpsula posteriormente eliminada nas fezes
Possvel vizualizao de praticamente todo o jejuno e leo
o Enteroscopia
Endoscpio longo, pode ser introduzido em mdia entre 130cm
135cm alm do piloro
Possibilidade de realizao de bipsias e teraputica
Frequentemente realizado sob anestesia geral
Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE)
o Tcnica que utiliza simultaneamente a Endoscopia Digestiva e a imagem
fluoroscpica para diagnosticar e tratar doenas associadas ao sistema
biliopancretico
o Esta tcnica permite, na mesma sesso, detetar e tratar anomalias da rvore
biliar e/ou do canal pancretico principal, recorrendo a diversos acessrios
especializados que se passam atravs do duodenoscpio
o Obstruo biliar secundria a coledocolitase
o Estenoses benignas e malignas do ducto biliar
o Fstulas biliares e casos selecionados de disfuno do Esfncter de Oddi
o Pancreatites agudas recorrentes de causa desconhecida
o Pancreatite crnica com estenoses sintomticas
o Litase sintomtica do canal pancretico
o Tratamento de pseudoquistos pancreticos sintomticos
o Diagnstico de neoplasias malignas do pncreas, atravs da realizao
citologia e biopsias
Ecoendoscopia
o Endoscpio flexvel com ultrassonografia
o Avaliao das camadas mais profundas do tubo digestivo, alm de estruturas e
rgos adjacentes (fgado, pncreas, vescula biliar, tero, ovrios e gnglios
linfticos)
o Importante no estadiamento local pre-operatrio de neoplasias esofgicas,
pancreticas e rectais.
o Clculos biliares, leses da vescula biliar, leses da mucosa gastrointestinal,
pancreatite crnica
o Possvel realizao de bipsias
178
Semiologia do gastro
Disfagia
o Onde referida
o Dor
Odinofagia, pirose, processos inflamatrios espasmos esofgicos
o Regurgitao
o Periodicidade (espordica ou contnua)
o Evoluo (progressiva: slido lquidos)
o Repercusses
Regurgitao
o Contedo secrees, alimentos, sangue
o Refluxo esofgico pH alcalino
Divertculos esofgicos, estenoses funcionais ou orgnicas
o Refluxo gastroesofgico pH cido
Incompetncia do esfncter esofgico inferior
o lcool, caf, frmacos
Sialorreia
o Primria
o Secundria a vrias patologias:
Esofgicas aps ingesto de custicos ou com obstruo
Neurolgicas (parkinsonismo)
Bucais
lceras, infeces
lceras ou neoplasias gstricas
Doenas hepticas
Pancreatite
Intoxicaes (iodo, cloreto de potssio, arsnio...)
Nuseas e Vmitos
o Horrio
o Posio do corpo
o Fora de projeco
o Contedo
Alimentos
Suco gstrico
Blis
Muco
Hematemese
Cor vermelho vivo sangue de hemorragia recente
Cor das borras de caf sangue j digerido, hemorragia com
tempo de evoluo
Fezes (Vmitos fecalides)
Consistncia lquida/pastosa e cor castanha +/- escura
Ruminao
Dor abdominal
179
o
o
o
o
o
o
o
o
Circunstncias
Localizao
Irradiao
Tipo (contnua, remitente, clica)
Qualidade (ardor, peso, queimadura)
Factores de agravamento ou de alvio
Sintomas associados
Repercusso funcional
Dor esofgica - sentida sobre a rea afectada
Quando secundria a refluxo gastroesofgico tem geralmente
o carcter de ardor ou queimadura que sobe do epigastro at
ao pescoo
Desencadeada por determinadas posies (decbito, flexo do
tronco), presso no abdmen, fase ps prandial tardia
Agrava com lcool, caf e alguns frmacos
Dor gstrica ou duodenal
Sentida no epigastro prximo do apndice xifide leses da
poro superior gstrica
Prximo do umbigo leses do corpo e piloro
Irradiao para os hipocndrios
o Direito leses do estmago
o Esquerdo leses do duodeno
Patologia Ulcerosa Pptica - dependente do pH gstrico
o lceras justacrdicas dor imediatamente aps
ingesto alimentar
o lceras gstricas distais e do duodeno dor
desaparece aps a ingesto de alimentos ou de
alcalinos (subida do pH) e surge passadas 1 ou vrias
horas, (descida do pH)
Dor pancretica
Pancreatite aguda - dor surge algumas horas aps ingesto de
alimentos
o Associao com alimentao copiosa ou ingesto
alcolica excessiva
Dor em cinturo - epigastro
o Hipocndrio direitoatingimento da cabea do
pncreas
o Hipocndrio esquerdoatingimento da cauda
o Regio lombar
Contnua
Muito intensa
Posio de alvio em trip, gatilho ou prece maometana
Sintomas associados - vmitos, colapso hemodinmico,
Ictercia (se obstruo do coldoco)
180
Diarreia
o Durao
Aguda - <2 semanas (ex: infeces ou doenas inflamatrias agudas)
Crnica - >4 semanas (ex: DII, parasitoses persistentes,
hipertiroidismo)
o Horrio das dejeces
o Neuropatia diabtica tipicamente nocturna
o S. Clon irritvel exclusivamente diurna
o DII diurna e nocturna
o Factores desencadeantes
Alteraes emocionais, ingesto de alimentos suspeitos, infeces
virais, ingesto de leite, frmacos, etc.
o Caractersticas das fezes
Consistncia
Slidas, moldadas, pastosas, lquidas
o Cheiro
Caracterstico nas Melenas (fezes pastosas ou lquidas, de cor negra
de cheiro intenso e muito caracterstico)
Cheiro a gordura oxidada (cheiro a rano) na esteatorreia
o Cor
Negra sangue digerido, ferro, carvo
Sangue digerido pelo HCL gstrico
Hemorragia acima do ngulo de Treitz
Vermelho vivo sangue no digerido
Hematoqusia - sangue vermelho vivo, fazendo corpo com as
fezes ou no
Hemorragia distal (mais frequente)
Hemorragia proximal se trnsito intestinal muito rpido
Esbranquiada ausncia de blis (fezes aclicas), gordura
181
Ictercia
o Colorao
amarelada
das
esclertidas, mucosas e pele,
secundria deposio de
bilirrubina.
o Limiar ictrico 2mg/dL
bilirrubina srica
Esverdeada Ictercia
verdnica
Formao de biliverdina por oxidao da bilirrubina conjugada
Caracterstica da ictercia obstructiva
Colorao terrosa Ictercia melnica
Ictercia de longa durao e de intensidade acentuada
Amarelada Ictercia flavnica
Bilirrubina livre (no conjugada)
Frequentemente associada a hemlise
Colria - cor do vinho do Porto por aumento da bilirrubina conjugada
na urina
Acolia fecal - ictercia obstructiva ausncia de urobilinognio nas
fezes
Prurido colestase reteno de bilirrubina conjugada reteno
de cidos biliares
cidos biliares depositam-se na pele gerando prurido
182
Etiologia
o Doena ulcerosa pptica
o Sndrome de Mallory Weiss
o Hipertenso portal (presena de varizes gstricas, esofgicas ou duodenais)
o Malformaes arteriovenosas
Angiodisplasias
Telangiectasias
o Neoplasia gstrica
o Gastrite erosiva (leso superficial da mucosa gstrica)
o Esofagite erosiva
Sintomatologia
o Hematemeses
o Melenas
o Hematoquzias
Abordagem
o Avaliao do status hemodinmico
TAs<100mmHg doente de alto risco com HD aguda grave
FC>100/min com TAs>100mmHg HD aguda moderada
TAs e FC normaisHD minor
Hemograma completo, funo renal, estudo da coagulao,
enzimologia heptica, marcadores de necrose miocrdica, tipagem
sangunea
Fluidoterapia abundante concomitante
com
transfuso
de
sangue
se
compromisso hemodinmico grave
Entubao nasogstrica
o Transfuso de sangue
o Avaliao do risco
Idade>60 anos
Presena de comorbilidades
TAs<100mmHg;
FC>100/min
Sangue vivo no aspirado nasogstrico ou
ao toque rectal
o Endoscopia digestiva alta (EDA)
183
Etiologia
o Desconhecida em 20% dos casos
o <50 anos
Colite infecciosa
Doena anorrectal
Hemorridas
Fissuras
Doena inflamatria intestinal
Crohn ou Colite Ulcerosa diarreia com quantidade de
hematoquzia varivel
o >50anos
Diverticulose
HDB aguda
Indolor
Hematoquzias castanhas ou vermelho vivo em grande
quantidade
Angiectasias
Angiodisplasias
o Hemorragia indolor sob forma de melenas ou
hamatoquzias
o Mais frequentes em doentes >70 anos
o No doentes mais novos HDB proveniente do
intestino delgado
Malignidade
Plipos benignos ou carcinoma associados HDB crnica ou
hematoquzia intermitente
Isqumia
Sintomatologia
o Hematoquzia
Diagnstico
o Excluso de HDA
o Anuscopia e sigmoidoscopia
184
o Colonoscopia
o TC
o Enteroscopia
Teraputica
o Estabilizao hemodinmica
o Colonoscopia teraputica
o Cirurgia
Doena pptica
Uma lcera pptica uma ferida bem definida, circular ou oval, causada pela leso do
revestimento do estmago ou do duodeno ou por simples eroso (quando pouco profunda)
pelos cidos gstricos ou pelos sucos duodenais.
Gstrica sexo masculino mais afectado, bem como o sangue tipo A. Aparece em idade adulta
tardia e encontra-se menos relacionada com H.pylori e mais com AINEs.
Duodenal - acomete mais mulheres, bem como o sangue tipo O. Existe co-realacao com
hbitos tabgicos e H.pylori.
Etiologia
o H.pylori
Aumenta os nveis de gastrina basal
Aumenta o dbito basal de cido
o AINEs
o cido clordrico e pepsina
o Tabaco
o lcool
o cidos biliares
o Aspirina
o Esterides (corticides)
o Stress
Factores de proteco
Muco
Bicarbonatos
Dbito local
Prostaglandinas
Renovao epitelial
Sintomatologia
o Epigastralgia
Dor aliviada pela ingesto de alimentos, anticidos ou pelos vmitos
o Nuseas
o Vmitos
o Eructaes
o Dispepsia
o Flatulncia
185
o Desconforto procordial
o Anorexia
o Hematemese
o Melenas
Diagnstico
o Pesquiza de sangue oculto nas fezes
o Hemograma, funo heptica, amilase
o Pesquiza de H. Pylori
Testes imunolgicos, teste respiratrio, anlise de material de bipsia
o Endoscopia alta
Todos os doentes com >50 anos, com sintomas de novo ou com sinais
de alarme nomeadamente anemia, perda de peso ou hemorragia
digestiva
Tratamento
o Erradicao da H.pylori
Teraputica tripla durante 14 dias
Inibidor da bomba de protes + claritromicina e amoxicilina
o Inibidor da bomba de protes
o Interromper AINE
o Cessao tabgica
o Sem restries alimentares significativas
o Consumo de lcool com moderao
o Doentes que no respondam teraputica mdica ou que desenvolvam
o Complicaes teraputica cirrgica
Vagotomia para reduzir a secreo cida
Antrectomia- remove a zona que produz a gastrina e reduz assim a
secreo cida
Piloroplastia facilta a saida o conteudo gastrico para o duodeno
Tumores do gastro
Estomago
Benignos
o Leiomioma (mais comum)
Geralmente pequenos e assintomticos
So constitudos por clulas musculares
lisas bem diferenciadas formando
pequenos ndulos
o Plipos
qualquer leso, neoplsica ou no, que
se eleva acima da superfcie da mucosa
Os mais frequentes so os plipos hiperplsicos (90%)
Histolgiamente os plipos gstricos podem ser classificados em:
Hiperplsicos
186
Hamartomatosos
Juvenis
Plipos de glndulas fundias
Pncreas heterotpico
Neoplsicos
Adenomas
So plipos neoplsicos
Neoplasias benignas, constitudas por clulas epiteliais que se dispem
formando glndulas
Classificados em:
Adenomas tubulares.
Adenomas vilosos
Adenomas tubulo-vilosos
Quando o adenoma classificado de tubular porque as clulas
epiteliais formam glndulas tubulares
Nos adenomas vilosos as clulas epiteliais formam projees
digitiformes, chamadas vilosidades, na superfcie do plipo
Os plipos tbulo-vilosos apresentam ambos os componentes, tubular
e viloso, em propores aproximadamente iguais
Embora no sejam vistos com muita frequncia (representam apenas
10% dos plipos gstricos), os adenomas so importantes pois
apresentam um potencial de malignizao, podendo preceder ou
coexistir com uma neoplasia maligna do estmago
Malignos
o Adenocarcinoma
Mais importante e o mais frequente
Todos os carcinomas gstricos iniciam-se como leses in situ e
progridem, formando tumores precoces e, finalmente, invasivos
Um carcinoma denominado in situ quando limita-se apenas ao
epitlio, sem ultrapassar a membrana basal
Um carcinoma gstrico considerado precoce quando acha-se
limitado mucosa ou mucosa e submucosa. Em outras palavras,
quando ainda no invadiu a muscular prpria do estmago. Quando
ocorre invaso da muscular prpria, o carcinoma considerado
invasivo (ou avanado)
O adenocarcinoma do estmago localiza-se com mais frequncia no
antro e piloro (60%) e crdia (25%)
Macroscopicamente os adenocarcinomas gstricos podem ser
Vegetantes
Ulcerados
Infiltrantes difusos - geralmente so constitudos por clulas
em anel de sinete, que invadem todas as camadas do rgo,
tm pouca tendncia a formar glndulas e so acompanhadas
de intensa desmoplasia.
187
Esfago
As neoplasias benignas no costumam ter importncia clnica, sendo geralmente encontradas
no curso de endoscopias realizadas por causa de sintomas no relacionados com a neoplasia
Os mais frequentes so os leiomiomas, que so tumores benignos de musculo liso,
habitualmente pequenos. Ocorrem geralmente no tero inferior do esfago, originando-se na
muscular prpria e crescendo para fora. Podem encontrar-se plipos (geralmente no
neoplsicos), constitudos por um eixo conjuntivo recoberto por mucosa.
Malignos
o Carcinomas de clulas escamosas
Adenocarcinomas ocorrem principalmente no tero inferior, sendo
geralmente precedidos por esfago de Barrett
Comeam como pequenos espessamentos da mucosa e crescem em
todas as direces, infiltrando as camadas mais externas do esfago,
atingindo toda a sua circunferncia, crescendo para baixo em direo
ao estmago e para cima
Macroscopicamente podem assumir o aspecto vegetante (60%),
ulcerado (25%) ou infiltrante difuso(15%)
Microscopicamente os carcinomas de clulas escamosas so formados
por clulas pleomrficas, com hipercromasia nuclear e mitoses
atpicas. Estas clulas formam pequenos grupos que podem ser
centrados por escamas crneas, e que invadem o tecido conjuntivo
Os carcinomas de clulas escamosas podem ser bem diferenciados,
moderadamente diferenciados ou mal diferenciados
Metastiza linfaticamente e invadem a pleura, a traqueia, os brnquios,
o pericrdio, a aorta ou a veia cava
Sintomas
Disfagia progressiva
Paciente emagrecido, anmico e desidratado
Por causa do refluxo de alimentos, que no vencem a barreira
do tumor, ou do aparecimento de fstulas para a rvore
respiratria, ocorrem pneumonias
A invaso da aorta pode levar a hemorragias massivas e fatais
188
Intestino grosso
Benignos
o Plipos
Plipos ssseis - qualquer plipo que macroscopicamente mostra uma
base larga de implantao
Plipos pedunculados (ou pediculados) - pedculo longo e estreito que
o liga mucosa
Plipos hiperplsicos so muito mais frequentes do que os adenomas,
geralmente so menores (0,1 a 0,3 cm de diametro)
Macroscopicamente so ssseis e microscopicamente mostram
glndulas serrilhadas revestidas por epitlio tpico, proliferado
No so leses pr-malignas
o Adenomas
Por conter displasia, so leses pr-malignas
Como muitas vezes os adenomas so mltiplos, importante o exame
endoscpico de toda a extenso do intestino grosso (colonoscopia)
Classificao histolgica do adenoma subdivide os pacientes em grupo
de alto risco e de baixo risco para o desenvolvimento de neoplasias
malignas
Tamanhos do plipo - plipos grandes tm maior potencial de
malignizao
Nmeros de plipos - adenomas mltiplos tm maior
potencial de malignizao
Localizao do plipo - adenomas do recto e sigmide tm
maior potencial de malignizao
Tipo macroscpico - os adenomas ssseis so mais propensos
malignizao do que os pedunculados.
Tipo macroscpico - adenomas vilosos so mais propensos
malignizao do que os tubulares e os tbulo-vilosos.
Displasia - adenomas com displasia acentuada so mais
propensos malignizao do que aqueles que apresentam
displasia leve ou moderada.
Deste modo os adenomas considerados de baixo risco so os
solitrios, com menos de 2 cm de dimetro, pedunculados com
displasia leve ou moderada
Adenomas podem ser subdivididos em:
Adenomas tubulares
Adenomas vilosos
Adenomas tubulo-vilosos
Pacientes com polipose familiar do colon apresentam centenas ou
milhares de adenomas no intestino grosso por causa de um defeito
gentico (autossmico dominante) e provavelmente tero um
adenocarcinoma do intestino grosso
189
Malignos
o Adenocarcinoma
Tendncia ao aparecimento
de
adenomas
seja
influenciada por factores
genticos, mas a sua
progresso
para
adenocarcinoma
seja
determinada por factores
ambientais promotores da
carcinognese
Mais frequente nos homens do que nas mulheres
Cerca de 50% dos adenocarcinomas do intestino grosso ocorrem no
colon sigmide e no reto
Macroscopicamente os adenocarcinomas podem ser vegetantes,
ulcerados ou infiltrantes difusos
Geralmente os tumores do reto so ulcerados, causando sangramento
retal, tenesmo e mudana do hbito intestinal
Tumores do ceco tendem a ser vegetantes, produzindo anemia (por
causa da perda crnica de sangue) e massa na fossa ilaca direita
Microscopicamente a maior parte dos adenocarcinomas do intestino
grosso (80%) so bem diferenciados, sendo os demais pouco
difenciados, com pequena tendncia formao de glndulas e muitas
vezes contendo muitas clulas em "anel de sinete"
A disseminao desses tumores ocorre por:
Invaso directa atravs da parede intestinal
Por disseminao linftica ou hematognica
Transperitonealmente
Pncreas
Na maioria dos casos o cncer de pncreas ocorre de forma silenciosa (com poucos sintomas),
o que dificulta o diagnstico em estgios mais precoces.
190
Fgado
O tipo mais comum o chamado
hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular
(originado dos hepatcitos), correspondendo a
cerca de 90% dos casos. Outros tipos so o
colangiocarcinoma (originado dos ductos biliares
que transportam a bile do fgado para o
intestino), o angiossarcoma (originado dos vasos
sanguneos que irrigam o rgo) e o
hepatoblastoma (tumor maligno raro que atinge
recm-nascidos e crianas).
Sintomatologia
o Dor baixo das costelas
o Ictericia
o Dor abdominal
o Varizes na pele do abdmen
o Anorxia
o Fadiga e nuseas
o Infeces repetidas
o Urina escurecida
o Fezes claras
Diagnstico
o Ultrassonografia
o Tomografia Computorizada
o Ressonncia Magntica
o Dosagem Sangunea dos Antgenos Carcinoembrionrio (CEA)
o CA 19-9
Tratamento
o Remoo cirrgica do e transplante heptico (tumores pequenos e com
manuteno de capacidade de regenerao)
o Quimioterapia
191
VI.
Glossrio
192
Sistema adrenrgico
o Activao deste
sistema
decorre
da
hipovolmia/hipotenso
e
hipoxia interpretadas pelos
baroreceptores
e
quimiorreceptores
o Contribui para
restaurar o volume circulante,
assegurar a perfuso cerebral e
coronria, bem como mobilizar
substratos metablicos
o Por
conseguinte, os seus principais
efeitos
so
sentidos
essencialmente ao nvel do sistema cardiovascular e do metabolismo
energtico
A nvel cardiovascular, a activao do sistema adrenrgico provoca aumento
da resistncia vascular perifrica (RVP), venoconstrio e assegura o dbito
cardaco (DC)
Cortisol
o Estimula a protelise e a gliconeognese, facilitando a converso de protenas
em glicognio e provocando um balano nitrogenado negativo
o A nvel do sistema cardiovascular a libertao de cortisol necessria para a
manuteno da presso arterial dentro de valores normais. Alm de sustentar
o desempenho miocrdico, contribui para os efeitos inotrpico positivo
193
Mecanismos descompensatrios
194
alterando o DC e/ou a RVP, acabam por reduzir ainda mais a presso arterial, agravando a
hipoperfuso. De facto, ao condicionarem uma acentuao da queda da presso arterial, so
responsveis pelo agravamento do choque, situao que pode chegar ao estadio da
irreversibilidade.
Falncia multiorgnica
195
Tipos de choque
Choque Hipovolmico
o Tipo mais frequente de choque
o Pode ser subsequente a hemorragia ou a perda plasmtica isolada
o A resposta fisiolgica compensadora hipovolmia visa assegurar sobretudo a
perfuso dos rgos nobres
activao do sistema adrenrgico, hiperventilao, activao da suprarenal (com libertao de cortisol), reduo do dbito urinrio (pelo
SRAA) e recrutamento dos lquidos intersticiais e intracelulares
o Sintomas
Choque Cardiognico
o Estado de baixo dbito secundrio a patologia cardaca, condicionando uma
inadequada perfuso tecidular
o Secundrio a patologias que provocam falncia da bomba- como o enfarte
agudo do miocrdio (EAM), a miocardite aguda ou descompensao da
insuficincia cardaca (IC)
196
197
Caracterizao hemodinmica
Tratamento
Monitorizar presso arterial (PA), frequncia cardiaca (FC), ECG, oximetria de pulso
Obter acesso vascular
Algaliao para controlo da diurese
Avaliao controlo da PVC (cateter venoso central)
o Importante para avaliar e classificar o choque
o Permite orientar a fluidoterapia PVC < 2 cm H2O sugere hipovolemia PVC> 1012 cm H2O orienta a disfuno ventricular
198
Bibliografia
Bickley, L.S. Bates' Guide to Physical Examination and History (7th Ed.).
Philadelphia: J.B. Lippincott, 1999.
Seidel, Henry M. Mosby's Guide to Physical Examination (6th Ed.). St. Louis, Mo:
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Welsby, Phillip D., Ramsden, Ian. Clinical History Taking and Examination (2nd
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Mimi Leong MD, Linda G, Philips MD. Cicatrizao. In: Sabiston - tratado de
cirurgia - Courtney M. Townsend Jr MD et al. 17a.ed. Elsevier, p. 183-207, 2005
Slides dispensados pela equipa pedaggica da UC de Semiologia e Patologia
America Psychiatric Association, Guia de Referncia Rpida para os Critrios de
Diagnstico, Editora Climepsi
Berrebi, W. Guia Prtico Climepsi de Diagnstico e Teraputica, Editora Climepsi
Centro de documentao FMUP e FMUL
199