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Resistencia antimicrobiana
La epidemia silente
del siglo XXI. Resistencia
antimicrobiana
Alina Llop Hernndez
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
La resistencia a los antibiticos no ha podido ser detenida por barreras locales, nacionales o internacionales. Afecta a todos los individuos y poblaciones alrededor del mundo. La
respuesta al problema debe venir de todos los grupos sociales.
El mal uso y el abuso de los antibiticos, ya sea en el hogar, hospitales, comunidades,
con los animales, en la agricultura, pueden adicionar a las fuerzas del ambiente, a seleccionar
y mantener cepas de bacterias resistentes.
El efecto aniquilador de los antibiticos es tan fuerte que slo las bacterias resistentes
pueden sobrevivir a su accin. Cuando este es la consecuencia de los tratamientos, podemos aceptarla, y usualmente resulta transitoria.
Los genes de resistencia de un grupo de bacterias pueden extenderse a diferentes tipos
de ellas y a grandes distancias. No necesitan las bacterias de pasaporte para cruzar las
fronteras entre pases. Pueden, rpidamente, darle la vuelta al globo, haciendo eclosin en
humanos, animales y productos alimenticios. Esta extensin puede resultar ms rpida e
insidiosa que cualquier otra posible. Significativamente, las cepas resistentes no tienen
ninguna ventaja de subsistir si no hubiera antibiticos presentes. Aun, donde el uso es
limitado, habr bacterias con resistencia (Cuadro 11.1).
Cuadro 11.1.
Resulta irnico y paradjico que los antibiticos, los mejores agentes para tratar bacterias hasta el momento, sean los agentes ms importantes de seleccin y propagacin
de las bacterias resistentes
Quiz resulta irnico y paradjico que los antibiticos, considerados todava como los
mejores agentes para el tratamiento de las infecciones, son los nicos y ms importantes
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agentes que seleccionan, y son causa de la propagacin de las bacterias resistentes. Las dos
caras del efecto de estas valiosas drogas hace que sea crucial su uso cuidadoso.
Expertos en Estados Unidos, han estimado que por lo menos la mitad del uso humano de
los antibiticos, ya sea en la comunidad como en el hospital, resulta innecesario e inapropiado. Similares resultados o en algunos casos superiores han sido argumentados en otras
partes del mundo, pero realmente la magnitud del problema mundial todava se desconoce.
La actitud ante el consumo de los antibiticos de las personas, en general, desde su
aparicin ha variado muy poco a pesar de que su uso data de hace ms de 50 aos. A finales
de los aos 50, Henry Welch, entonces director de la Divisin de Antibiticos del Ministerio
de Salud de los EE.UU., expone en su libro de la Academia de Medicina de New York, El
impacto de los antibiticos en la medicina y la sociedad, lo siguiente: "El pblico americano es como una esponja para los antibiticos, como esta es al agua".
Ha cambiado esta forma de pensar ya comenzando el nuevo siglo? Esa actitud ha
persistido, y sin vislumbrarse un cambio ni en esta, ni en la prxima dcada. Estamos
pagando el concepto de que los antibiticos han constituido un verdadero milagro. Esto
ha tenido su origen al inicio del descubrimiento y su denominacin de drogas milagrosas.
CONSECUENCIAS SOCIALES
DEL MAL USO INDIVIDUAL
Adems de los efectos secundarios que resultan factores de riesgos al individuo por el
tratamiento con los antibiticos, mucho mayores efectos nocivos se producen a la sociedad
por la extensin de su uso. El efecto producido va ms all del individuo. Su efecto ecolgico,
los efectos que sobre el ecosistema producen los cambios, son considerables. La seleccin
de los antibiticos es sobre el ambiente, no justamente sobre el individuo, y la aparicin de
las formas resistentes de bacterias ejerce serios efectos sobre una buena parte de la sociedad. La seleccin de bacterias resistentes a los antibiticos ocurre en cada usuario, dondequiera que ellas se encuentren, en el tractos intestinal, en la boca, o en la piel. Estas
consecuencias pueden ser aceptadas si realmente el uso del antibitico constituye una
necesidad mdica, pero si no, el cambio de la flora bacteriana resulta innecesario y potencialmente daino. La resistencia bacteriana puede moverse a los miembros de la familia y a otras
personas (cuadro 11.2).
Cuadro 11.2. Cambios ecolgicos producidos
- Las bacterias pueden moverse a otros miembros de su familia y a otras poblaciones bacterianas
- Un efecto social se produce cuando estas valiosas drogas son utilizadas inapropiadamente
- Una bacteria no es ella sola. Ella es ingerida, excretada y extendida en el ambiente, llegando a ser
tal su integracin, que se convierte en un pool comn
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de esta bacteria. Se determin el nmero de E. coli resistentes en las heces de nios menores
de 2 aos, en tres reas geogrficas diferentes, en ciudades distantes de tres continentes:
Caracas, Venezuela, Qin Pu, China y Boston, en EE.UU. Se obtuvieron los siguientes resultados: en las tres ciudades, la mayora de los nios haba tomado, por lo menos alguna vez en
su vida, antibiticos. Dentro de los varios cientos que se entrevistaron, slo menos del 10 %
no lo haba hecho; pero este grupo prcticamente estaba integrado por nios menores
de 1 un ao. Precisamente en ese grupo, se probaron las E. coli resistentes frente a ocho
drogas. Se encontr que en Boston solamente unas cuantas E. coli fueron resistentes a
alguna de las drogas, y las bacterias resistentes se encontraban en un bajo nmero. Este no
fue el caso de las otras dos ciudades. En ellas, la flora de los menores de 1 ao se mostr con
un gran nmero de bacterias resistentes y multirresistentes. Por qu la diferencia?, cul es
el misterio? Slo una conclusin fue muy evidente: en China y en Venezuela resulta ms fcil
obtener un antibitico que en Boston. Por lo que se deduce de este estudio que el uso de los
antibiticos en una sociedad determina la flora nativa de cada individuo y de esa sociedad.
En el estudio en los nios menores de 1 ao esto pudo ser comprobado.
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Por
Por
Hasta hace slo algunos aos se expresaba el trmino resistencia ubicado en el contexto
hospitalario. Sin embargo, hoy se conoce el papel tan significativo de la comunidad en este
fenmeno biolgico, que el hombre con todo el poder de la ciencia no ha logrado detener: la
resistencia bacteriana. Muchos hombres de ciencia estudiosos del fenmeno, conceden a
la comunidad un papel preponderante. El compromiso no ha sido suficiente para contener lo
que est sucediendo, todo lo contrario. Ya hemos hecho referencia con anterioridad a los
cambios ecolgicos del uso de los antibiticos y cmo estos, a su vez, repercuten en la
sociedad y el individuo.
sin la prescripcin
La situacin con la prescripcin se presenta bien diferente si se trata de un pas desarrollado. En ellos, la prescripcin resulta de obligatorio cumplimiento. Sin embargo, en las
economas globalizadas todo tiene un precio y la prctica privada de la medicina hace que
hoy la prctica mdica se enmarque en el lenguaje de la gerencia. Todo est en la presin que
el paciente, o mejor dicho, el cliente, ejerza sobre el mdico. La complacencia se convierte en
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parte del negocio, no la satisfaccin de la necesidad. En este caso, la presin selectiva del
antibitico sobre la bacteria, estar condicionada a la tica del prescriptor y a la conciencia
que este tenga del fenmeno.
RESISTENCIA
En cuanto al que tiene que tomar la decisin, con relacin a qu comprar para el sistema
de salud del cual se trate, intervienen en ella una serie de determinantes que incidirn indirectamente en los resultados. En primer lugar, de qu sistema estamos hablando; de qu pas,
desarrollado o en desarrollo; si tiene o no una planificacin establecida de los renglones a
comprar, no determinado por la necesidad, sino por la disponibilidad econmica que en
ocasiones resulta la primera determinante. El criterio tcnico del uso racional no es siempre la
primera cosa a tener en cuenta por los que deben decidir.
Las desafortunadas consecuencias estn en gran medida dadas, o ms bien marcadas,
por estas determinantes. Y puede ocurrir que, tanto en economas desarrolladas, como en
desarrollo, los tratamientos con antibiticos, aunque sean bien impuestos, no son ejecutados como se indican; puede suceder una utilizacin por debajo de la indicacin, que va a
traducirse no slo por un mal tratamiento, sino por la seleccin de bacterias resistentes. En
aquellos pases donde los pacientes tienen bajos ingresos, en su mayora lo hacen en consultas externas por sndromes respiratorios o diarricos, que son las morbilidades ms
prevalentes. Estos pacientes pueden recibir una indicacin correcta, pero su economa slo
les permite la adquisicin de una sola dosis del medicamento. Esta situacin se hace comn
en pases de frica, Asia y de Amrica Latina. En frica se puede observar tambin cmo los
individuos de la comunidad se ven atrados por los colores que presentan los medicamentos.
En Indonesia existen estudios que demuestran que ms del 65 % de los pacientes
atendidos en consulta externa son tributarios de antibiticos. Esos mismos estudios revelaron que slo uno de cada cuatro pacientes, era capaz de adquirir la mitad del medicamento
indicado. Estudios similares en Repblica Dominicana demostraron que el 70 % de los pacientes era portador de una enfermedad infecciosa aguda, y que ellos nada ms reciban
medicamentos para un solo da, por lo cual el resto del tratamiento dependa de una prescripcin que deban comprar y que no lo hacan por problemas econmicos. Esta prctica,
evidentemente, no resuelve la curacin del paciente, pero s contribuye a la seleccin y
propagacin de bacterias resistentes.
En diferentes pases latinoamericanos se observa la existencia de un mercado negro de
medicamentos, expendio sin recetas y sin conocimiento cierto de que lo que all se vende, sea
realmente lo que dice en el frasco. La observacin se extiende tambin a los medicamentos
que se introducen en los pases pobres como ayuda humanitaria y que no son controlados
en su uso, los que en oportunidades se reciben en dosis incompletas o con una incorrecta
indicacin (Cuadro 11.5).
Cuadro 11.5
Uso de los antibiticos por debajo de los requerimientos
Conlleva consecuencias desafortunadas por:
-
Se produce:
- Fallo del tratamiento
- Seleccin y propagacin de bacterias resistentes
Como vemos, muchos son los caminos que contribuyen o conducen a la seleccin y
propagacin de las bacterias resistentes.
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les que se producen por el empleo de pequeas dosis de antibitico pueden llegar a ser
significativas en la seleccin de variantes de resistencia. Algunas de estas pueden ser a
travs de plsmidos de resistencia y transposones, trayendo problemas directos a la agricultura.
En ltima instancia, quien tiene la palabra sobre qu hacer con la resistencia es la sociedad, donde el fenmeno ms impacta, ella es quien tiene que exigir la regulacin.
El gran dilema de la sociedad mundial contempornea estriba en que los antibiticos
siguen siendo universalmente usados; las bacterias, por lo tanto, continan adquiriendo
resistencia y multirresistencia, lo que complica ms la situacin de las personas necesitadas
de un urgente tratamiento antibacteriano.
La industria, por su parte, no se ha desarrollado al mismo ritmo que las bacterias han ido
adquiriendo los mecanismos conocidos de resistencia y nuevas determinantes surgen cada
da. A qu se enfrenta el nuevo siglo? Cules sern las consecuencias de este dilema
mundial?
No resulta casual que se exprese que estamos arribando a una nueva enfermedad
emergente, muy extendida en el mundo y que hasta el momento no tiene cmo controlarse,
lo que se ha dado en llamar: la epidemia silente de este siglo.
GLOBALIZACIN Y RESISTENCIA
Los viajes internacionales y negocios, as como el turismo, contribuyen tambin a la
resistencia. La regin de las Amricas puede recibir un microorganismo en 24 horas escasas
que provenga de frica del Sur o del Sudeste Asitico. Los Estados Unidos publicaron
recientemente que los brotes mayores de S. typhi multirresistentes, reportados, han tenido
su origen en seis pases en desarrollo. Un hecho parecido sucede con las bacterias productoras de Tb que presentan resistencia o multirresistencia, en su mayora producto de fallos
de tratamiento; el ejemplo ms reciente puede observarse en la Europa del Este, lo que
constituye un peligro potencial para el mundo, la extensin de este fenmeno (Cuadro 11.7).
Cuadro 11.7.
Globalizacin de la resistencia
30 000 - 80 000
200
33
0,06
La OMS/OPS ha creado grupos de expertos desde hace 2 aos para el estudio del
problema y, en consecuencia, de su abordaje. Los ministros de Salud de los pases han
mostrado su preocupacin por el fenmeno sin que se vislumbre la solucin a corto plazo
(Cuadro 11.8).
Cuadro 11.8
Qu sucede en el mundo?
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RESUMEN
El problema de la resistencia de las bacterias a los antibiticos no es un problema del
individuo, ni de la comunidad; es una cuestin que va ms all de las fronteras entre un pas
y otro.
El problema de la resistencia de las bacterias a los antibiticos no es local, ni nacional,
resulta internacional y afecta a la poltica de consumo a todos los niveles, y, por ende, a la
decisin poltica relacionada con ella.
Hasta tanto la resistencia bacteriana no forme parte de la poltica de uso de los antibiticos
conscientemente y la ciencia no trate de buscarle salida al problema, lo que se puede esperar
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