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SADE MENTAL: UMA CLNICA SEM PRIVILGIOS

Marcelo Veras
Mdico psiquiatra, psicanalista da Associao Mundial de Psicanlise
e da Escola Brasileira de Psicanlise,
presidente da ONG CRIAMUNDO de reinsero
no mercado de trabalho do paciente psiquitrico.

Resumo: O texto discute um aspecto paradoxal da reinsero social dos pacientes

psiquitricos. Muitas vezes esta reinsero no leva em conta a particularidade do
sintoma, que a condio fundamental para que a clnica no seja apagada pelas
exigncias sociais. necessria uma separao entre as medidas centradas nos ideais
sociais e as medidas centradas no interesse clnico. Estas ltimas incluem o sintoma, o
objeto a e uma abordagem crtica do conceito do ser biopsicossocial.
Palavras-chave: Sade Mental, Psicanlise, Sintoma, Objeto a

Abstract: The text discusses a paradoxical aspect of the social rehabilitation of

psychiatric patients. Often this rehabilitation does not take into account the peculiarity
of the symptom, which is the fundamental condition for which the clinic is not cleared
by the social demands. We need a separation between the measures focused on social
ideals and measures focused on clinical interest. These include the symptom, the object
a and a critical approach to the concept of biopsychosocials being.
Key-words: Mental Health, Psychoanalysis, Symptom, Object a

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A partir de 2001, com a lei 10216, que reorienta o tratamento dado aos pacientes
psiquitricos, consolidou-se um novo contexto para discutir a presena da psicanlise
nos dispositivos de Sade Mental no Brasil. Por um lado ela visa devolver ao louco seu
direito cidadania. Por outro, cria mais um ideal que pesar sobre o sujeito em sua
relao com as instituies que se incubem de trat-lo. Passa-se do direito ao dever a
cidadania. O louco perde seu privilgio para inscrever-se na lei comum. A reintegrao
a sociedade se faz dentro dos limites da lei.
No h reivindicao de direitos que no seja presidida pelo imperativo de uma
identificao ideal. O direito a reinsero social , no fundo, direito identificao. Por
mais que se criem polticas de incluso das diferenas o sujeito, dito, includo
aquele que se integra coletividade agrupada em torno de seus ideais. Ele inserido
quando trabalha, se diverte, se casa, enfim, quando seus valores privados se fundem nos
valores da comunidade a qual pertence. Importa menos se o sujeito em questo est
completamente alucinado ou prestes a uma passagem ao ato violenta.
Deste modo podemos entrever um paradoxo nas polticas de incluso. A
excluso inicialmente percebida como uma limitao, mas sua superao se faz
justamente no momento em que o excludo se submete aos limites do Outro. Temos
ento um o sujeito se inclui no campo social que , ele mesmo, configurado por um
ideal que lhe externo. esta a lio freudiana a ser extrada a partir de seu texto sobre
a psicologia das massas de 1921. Para que o sujeito seja includo, necessrio delimitar
os limites do universo ao qual o sujeito poder contar-se como mais um. Incluso social
significa aceder aos limites da lei para todos.
Esta operao, contudo, deixa um resto que a psicanlise lacaniana denomina de
objeto a. Nem tudo sucumbe ao processo de identificao. Enquanto a lgica da
cidadania obedece a clculos coletivos, o clculo da subjetividade tecido por
estratgias privadas onde o Outro fracassa em dar aquilo que o sujeito demanda. A lei,
neste enfoque, se confronta com uma relao de impossibilidade. o que nos permite
passar do social clnica. No se trata da clnica do social, mas da clnica no social.
Assim, ao invs de uma poltica de erradicao do sintoma, prefervel uma
multiplicao da escuta visando ampliar o acesso aos dispositivos clnicos. Somente
possvel pensar no conceito psicanaltico de transferncia em Sade Mental quando
existe uma pergunta sobre a funo do sintoma. neste ponto que a psicanlise
acrescenta algo s polticas que lidam com a loucura. A dimenso poltica, para a
psicanlise, visa salvar a clnica de sua aderncia ao sonho de uma sociedade sem

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sintomas. Herv Castanet firme em sua tese, referindo-se ao panorama atual das
polticas de sade mental (CASTANET, 2006):
A promoo do conceito de sade se ope ao conceito de clnica. A valorizao da sade implica
na desvalorizao da clnica. A promoo poltica generalizada da sade princpio que se quis
ativo de precauo a servio dos usurios e pacientes implica no desaparecimento da clnica
psicanaltica. Uma conseqncia se deduz: escolher a clnica psicanaltica no se opor sade,
desconstruir o artifcio ideolgico que marca esta referencia sade; em suma, se perguntar
sobre qual o campo de discurso e de visibilidade clnica que a referncia sade abre.
(CASTANET, 2006, p.34)

Faz-se necessria, portanto, uma separao entre o cidado ideal e o sintoma

como resto, intratvel pelo social. Para a psicanlise, esta separao apenas se efetua no
momento em que se particulariza uma demanda atravs do dispositivo da transferncia.
Este dispositivo, inveno da clnica psicanaltica, impe um problema Sade Mental.
Ele inclui a contingncia, ou seja, a imprevisibilidade de um encontro que o gestor
pblico pode facilitar, mas nunca calcular exatamente suas coordenadas. Incluir a
transferncia nas estratgias da Sade Mental implica em restituir clinica um espao
que ela vem perdendo gradativamente. A distribuio dos servios, nesta perspectiva,
no pode observar exclusivamente os critrios de praticidade, acessibilidade e logstica
das equipes de gesto. A clnica implica em um privilgio que escapa s estratgias
universais.
Miller nos relembra que privilgio ao mesmo tempo lex, lei, e privum, privado.
o que no latim jurdico trataria do paradoxo da lei que concerne o particular. Assim,
enquanto a lei para todos, o privilgio a lei que reintroduz o particular no universal
(MILLER, 2007). A clnica da transferncia clnica do privilgio.

Regulao versus transferncia

A transferncia existe precisamente porque o objeto a, piv de sua instalao,

escapa s coordenadas lgicas. Ele no se orienta pela bssola do Outro. Neste sentido o
tratamento psicanaltico est em pleno desacordo com os modelos de eficincia em
gesto, to prezados pelos sistemas pblicos de Sade. Tomemos como exemplo a
implantao dos servios de regulao de pacientes que so implantados, com maior ou
menor habilidade, em boa parte dos sistemas municipais de sade.

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As novas prticas de regulao que visam equacionar o crnico problema de
falta de vagas nos dispositivos de Sade Mental, ao tentar importar o modelo mdico,
habitualmente no levam em conta que tratar o sofrimento psquico diferente de tratar
a doena corporal.
Um cidado que sofra um infarto ou tenha uma crise de vescula pode ser
regulado ou seja, encaminhado - para qualquer hospital da rede, o importante que
seja solucionada o mais rapidamente possvel sua situao clnica. Com o sofrimento
psquico diferente. Levar em conta a transferncia nos dispositivos de Sade Mental
implica em agregar a demanda subjetiva ao dispositivo regulador.
o que faz com que cada vez mais se busque a psiquiatria de setor mesmo para
os caso graves de doena mental. Expor o esquizofrnico ao frgil mltiplo da rede
negligenciar que a transferncia tem um papel mais importante do que simplesmente
alocar um paciente em um servio qualquer.
comum a queixa das equipes de Sade Mental de que o atendimento vai mal
por que a rede est saturada, as filas de espera nos CAPs so enormes e no h vagas
para hospitalizao. Tudo isto verdade, mas, no fundo, se escamoteia o verdadeiro
problema. O mais organizado e disponvel dos CAPs no logra sucesso se negligenciar
que a transferncia se estabelece atravs de um significante particular do sistema e no
no que este tem de universal. O paciente retorna ao servio por gostar da comida, de
certo profissional, em suma, de uma particularidade que se torna significante da
transferncia. Ou seja, o desafio para o gestor pblico da Sade Mental pensar uma
dispositivo de regulao que inclua a transferncia.
O desconforto do mundo moderno diante do sintoma patente. A psicanlise, na
contracorrente deste desconforto, reserva um lugar ao sintoma. Para ela, possvel
livrar o sujeito de seu sofrimento sem que a funo do sintoma seja vista apenas como
prejudicial. Alimenta-se a esperana de poder elimin-lo com os avanos da cincia.
Espera-se que ele passe despercebido no mundo se for aceito socialmente. Fortalece-se
cada vez mais a premissa de que todo sintoma handcap, dficit.
A transferncia, como pergunta sobre o sintoma, torna-se incmoda ao clnico
atual que exige preciso e constncia nas suas avaliaes cientficas. Seguindo Lacan,
mais nos aproximamos de uma psiquiatria cientfica mais flertamos com a foracluso da
transferncia como conceito operacional no tratamento clnico. De que modo se faz o
retorno no real da transferncia foracluda da prtica clnica? A resposta est no

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aumento exponencial dos pacientes nos ambulatrios de sade mental, onde o conceito
de cura to improvvel quanto uma real escuta do sujeito para alm de sua queixa.

O que faz amarrao?

A Sade Mental tem como paradigma a abordagem biopsicossocial. Esta

amarrao, contudo, em nada se assemelha ao que prope Lacan. No Seminrio RSI, os
registros do Real, Simblico e Imaginrio se sustentam atravs da amarrao
borromeana, amarrao que a funo prpria ao nome do pai. O pai como funo, f(x),
deixa de se inscrever como elemento de um dos trs registros, elemento qualquer "x",
para ser a sustentao que permite ao sujeito se dizer "eu".
Aflalo considera que a abordagem biopsicossocial o verdadeiro sintoma da
Sade Mental. Apesar do social, to caro s suas bases, a abordagem no garante
nenhuma amarrao que o situe alm da fragmentao dos diversos discursos.
Na tentativa de reconciliar esta fragmentao, toma forma no momento atual um
discurso que, em sua pretenso cientfica, substitui o papel do pai pela norma cientfica.
o que faz da clnica atual uma teratologia (AFLALO, 2005). Assim, o sofrimento
psquico, para Aflalo, reduzido a uma causa primria, gentica, e uma causa
secundria, adquirida. Esta ltima traduzida por uma constelao de maus
condicionamentos a ser demonstrada pelo cognitivismo. O sintoma no mais um fato
de linguagem encobrindo uma verdade, mas um erro de julgamento a ser corrigido(
AFLALO, 2005, p.37)
Os princpios da sade mental, na busca do ser biopsicossocial, procuram
fornecer o arcabouo identificatrio do ser no, levando em conta que a base que o
sustenta ex-siste aos discursos que a condiciona. Ou seja, quando o pai deixa de ser um
nome para ser uma funo funo de amarrao ele se torna heterogneo aos trs
registros. Esta funo, contudo, no a mesma para todos. A amarrao, em relao
lei, estar permanentemente do lado do privilgio.
H, portanto, um resto que escapa aos programas de Sade Mental. Este resto
onde se aloja a clnica psicanaltica. Podemos nos interrogar sobre a clnica quando esta
no leva em conta a inveno particular da funo de amarrao. Na ausncia de uma
clnica que extrai do universal da linguagem o privilgio da enunciao, o profissional
da sade mental se servir do recurso in extremis do princpio da realidade em
detrimento do sintoma.

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Na conversao multidisciplinar a psicanlise se destaca por explicitar esta
diferena, no como um discurso de exceo e sim como um discurso que recolha as
excees, ou seja, os fragmentos de ditos que no fornecem sentido algum sade
mental e que representam, porm, o que o sujeito tem de mais ntimo. Trata-se de
apreender a significao privada de um significante, o rgo de gozo que escapa
descrio anatmica, as invenes, enfim, que garantem ao sujeito uma amarrao que
lhe assegure um lugar no mundo dos homens.
Estes restos de dizeres, verdadeiros rudos de comunicao, so a principal
justificativa para a participao do psicanalista nas equipes de sade mental. A
pertinncia da psicanlise nestes servios se funda em uma ausncia de saber prestabelecido sobre a enunciao do paciente. Para tanto ela parte da premissa que a
linguagem, em sua transmisso de pai para filho, nunca a mesma. Esta transmisso se
choca com o fato de que o sujeito inicialmente se apropria da linguagem como
instrumento de gozo, bem antes da funo de comunicao. o que Lacan chama de
gozo da Lalngua.
O Outro como parceiro da comunicao falha ao no poder nomear o ser de
gozo do sujeito. Porm, como "a condio do sujeito (neurtico ou psictico) depende
do que se passa no Outro" (LACAN, 1966, p.549), desse Outro que o sujeito extrair
seu nome prprio deixando perceber a verdade do processo de nomeao: no o pai
que nomeia e sim o filho que obtm seu nome ao se servir do pai para constituir seu
sintoma.
Atualmente com a psiquiatria cientfica, amparada pelo cognitivismo que v no
insensato um erro da cognio, observamos que o que se busca a transmisso sem
restos, a transmisso sem defeitos. Como se fosse possvel uma clivagem total que
entregasse o gozo real para a cincia e a comunicao perfeita para os tericos da
cognio. Podemos perceber que ambos os discursos se furtaram pergunta sobre a
inveno particular do louco como estratgia para tentar fazer amarrao.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA

AFLALO, A. (2005) "A orientao lacaniana ou a 'cincia' psicanaltica?" Opo Lacaniana, v.42.
CASTANET, H. (2006) "Un monde sans rel." La Rochelle: Association Himeros.
MILLER, J.-A. (2007) "Un divertissement sur le privilge." La cause freudienne - nouvelle revue de
psychanalyse, v.65.
LACAN, J. (1966), crits, Paris Ed. Seuil