Professional Documents
Culture Documents
LUCRARE DE LICEN
Atitudinea terapeutica in urgenta in cancerul de colon
Coordonator tiinific,
Conf. Univ. Vlad Constatin
Indrumator,
Dr. Cristian Balalau
Absolvent
Elena-Dana Oprea
2015
Cuprins
PARTE GENERALA
CAPITOLUL I
ascendant,
transvers,
sunt
secundar
abdominale
prin
coalescenta
Toldt.
transvers
si
fascia
de
Colonul
sigmoid
sunt
mobile in cavitatea peritoneala, deoarece si-au pastrat mezoul, respective mezocolonul transvers
si mezocolonul sigmoid. Prin acestea trec vasele sanguine, limfatice si nervii colonului transvers
si sigmoid. [5]
Colonul ascendent
Este partea colonului drept care se intinde de la valva ilceocecala pana la flexura colica dreapta,
situata sub ficat de unde incepe colonul transvers.Lungimea variaza in medie intre 12-15 cm, cu
variatii intre 4-24 cm.
Raporturi: Initial este intraperitoneal apoi se culca pe peretele posterior al abdomenului,
devenind retroperitoneal. Prin intermediul fasciei de coalescenta Toldt el se aseaza pe m. iliac, m.
patrat lombar si fata anterioara a rinichiului. Anterior, medial si lateral este acoperit de peritoneul
parietal, prin intermediul caruia vine in raport cu ansele intestinului subtire, omentul mare si prin
acesta, cu peretele anterior al abdomenului.
Medial si posterior vine in raport cu m. psoas si partea descendenta a duodenului. Lateral se afla
in santul paracolic drept, care se intinde din fosa iliaca dreapta pana la ligamentul freno-colic
drept.
La suprafata colonului ascendant se observa haustrele si teniile, tenia libera fiind anterior, tenia
mezocolica postero-medial si tenia omentala postero-lateral. Apendicele epiploice sunt mai putin
dense si nepediculate, in comparatie cu colonel descendent.
Proiectat pe peretele anterior al abdomenului, colonel ascendant corespunde flancului drept al
peretelui abdominal.
Colonul transvers
Se intinde intre flexura colica dreapta (hepatica) si flexura colica stanga (lienala), avand o
lungime de 40-50 cm, o directie oblica si putin ascendenta, in traiectul dintre cele doua flexure
formand o ansa cu concavitatea superioara. Datorita fuziunii omentului mare cu mezocolonul
transvers, omentul mare ramane fixat la mezocolonul transvers, care participa la formarea bursei
omentale.
Raporturi. Flexura colica dreapta, retroperitoneala, vine in raport cu fata posterioara a rinichiului
drept, partea descendenta a duodenului si, partial cu capul pancreasului. Corespunde proiectiei la
nivelul T12-L1.
Flexura colica stanga, retroperitoneala, incruciseaza fata anterioara a rinichiului stang, in partea
ei superioara. Este situate mai sus si mai profound in hipocondru decat cea dreapta si corespunde
proiectiei la nivelul T11-T12, iar pe linia axilara coastelor 8 si 9. Intre cele doua flexure colonel
transvers este mobil, fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers.
Radacina mezocolonului transvers dup ace incruciseaza o parte a fetei anterioare a capului
pancreasului, isi continua traiectul pana la rinichiul stang si splina. Mezocolonul este legat de
curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic. In partile laterale, prin doua plici
peritoneale, ligamentul freno-colic drept sis tang, flexurile colice se leaga de peretele lateral,
respective de diaphragm. Ligamentul freno-colic drept sustine marginea lobului ddrept hepatic,
iar cel stang splina. Uneori flexura colica dreapta poate fi legata de fata viscerala a ficatului prin
lig. hepato-colic, iar de vezicula biliara prin lig. cisto-colic. La nivelul colonului transvers, tenia
mezocolica este situate posterior sau postero-superior, tenia omentala anterior, iar tenia libera
inferior sau postero-inferior. Apendicele epiploice sunt numeroase, dar atasate pe un singur rand,
in lungul teniei libere.
Colonul descendent
Este mai lung, 25 cm, are calibru, mai mic si pozitie mai profunda in cavitatea abdominala, in
comparative cu colonel ascendant.
Se intinde de la flexura colica stanga pana la fosa iliaca stanga; limita sa inferioara corespunde
locului de unde incepe colonel sigmoid, respective zona unde colonel devine intraperitoneal, in
general la nivelul stramtorii superioare a pelvisului, unde trece m. psos si vasele iliace externe.
Este un organ retroperitoneal, intre el si peretele abdominal posterior se interpune fascia de
coalescenta Toldt.
Raporturi. Anterior vine in raport cu ansele intestinului subtire si omentul mare. Posterior, prin
intermediul fasciei Toldt, vine in raport cu diafragmul, marginea laterala a rinichiului stang, iar
mai jos coboara in spatiul dintre m.psoas si oatratul lombelor. In fosa iliaca stanga este in raport
cu m.iliac stang, m.psoas, cu vasele iliace comune si externe. Tot prin intermediul fasciei Toldt
are raporturi cu nervii si vasele subcostale, n.ilioinghinal, n.iliohipogastric, n.femurocutanatlateral, n.femural, n.genitofemural, vasele lombare, vasele testiculare sau ovariene stangi
si nervii care le insotesc. Medial, vine in raport cu polul inferior al rinichiului stang, ansele
jejunale si ileale. Lateral, in santul paracolic stang, in partea superioara a acestuia, se gaseste
legamentul freno-colic stang. Inferior, ajunge in unghiul dintre fosa iliaca stanga si peretele
anterior al abdomenului.
Colonul sigmoid
Este mai lung, cca 40 cm, se intinde de la stramtoarea superioara a pelvisului si articulatia sacroiliaca stanga, pana la nivelul celei de-a 3-a vertebre sacrate, unde se continua cu rectul. Este
intraperitoneal, mobil prin mezocolonul sigmoid. Se deosebeste de restul colonului prin aceea ce
cele trei tenii se reduc la nivelul sau la doua benzi late (una anterioara si alta posterioara), prin
prezenta mai multor apendici epiploici, iar haustrele sunt mai sterse comparative cu restul
colonului.
Raporturi. Prima parte vine in raport cu pertele lateral stang al pelvisului si formatiunile de la
acest nivel, respective m.psoas, vasele iliace externe stangi, duetul deferent, n.obturator, ovarul
stang si trompa uterine. A doua portiune are directie transversala spre dreapta, fiind situate la
barbat in excavatia recto-vezicala si la femeie in excavatia recto-uterina. A trei parte are un
traiect posterior si catre linia mediana, continuandu-se cu rectul.
Mezosigmoidul are forma unui evantai. Radacina sa, cu o directie ascendenta si medisala si alta
verticala, descendenta si mediala, porneste de pe fata anterioara a psoasului, urca in lungul
vaselor iliace externe, dupa care incruciseaza mai intai vasele testiculare sau ovariene stangi si
apoi ureterul stang.In continuare, urca in lungul vaselor iliace comune stangi, pana la bifurcatia
aortei sau sub bifurcatie, unde isi schimba directia in unghi ascutit, devenind verticala si
medisala, pana la S3. Partea verticala a radacinii este numita radacina primara, deoarece
corespunde insertiei mezenterului primitive, iar cea ascendenta radacina secundara, deoarece se
formeaza in urma proceselor de coalescenta ale mezocolonului. La limita dintre partea
ascendenta sic ea verticala, pe fata postero-inferioara se gaseste recesul intersigmoidian, in
fundul caruia, se simte, prin palpare, ureterul stang. Intre foitele mezocolonului se afla tesut
conjunctivo-adipos, prin care trec vasele si nervii colonului sigmoid.
Vasele colonului
mezosigmoid se realizeaza o
anastomoza intre ramura descendenta a
arterei sigmoidiene inferioare (artera
sigmoida ima) si ramura terminala a
arterei mezenterice inferioare (artera
rectala superioara), anasomoza numita
classic punctul critic Sudeck.
Venele insotesc arterele omonime, fiind in final afluenti ai venelor mezenterica superioara si
mezenterica inferioara, care participa impreuna cu vena splenica la formarea venei porte.
Nervii colonului
Fibrele aferente, senzitive au protoneuronii in gg. spinali T0-T11, ajungand prin ramurile
comunicante si lantul simpatico latero-vertebral in plexurile autonome, de unde, cu arterele,
ajung la receptorii din peretele colonului (multe la corpusculii Vater-Pacini si peritoneu). [6]
1.2 Fiziologia colonului
Aproximativ 1500 mililitri de chim trec zilnic prin valva ileo-cecala in intestinul gros. Cea mai
mare parte a apei si electrolitilor continuti in chim sunt absorbiti in colon, ramanand doar 50
pana la 200 ml de lichid pentru a fi excretat in materiile fecale.
Cea mai mare parte a procesului de absorbtie din intestinul gros se produce in jumatatea
proximala a colonului, aceasta portiune capatand numele de colon de absorbtie, in timp ce
functia principala a colonului distal este de depozit si de aceea se numeste colon de depozit.
Absorbtia, secretia electrolitilor si a apei. Mucoasa intestinului gros, ca si acea a intestinului
subtire, are o mare capacitate de absorbtie activa a sodiului; gradientul de potential electric
transepitelial creat prin absorbtia sodiului determina de asemenea si absorbtia clorului. In plus, la
fel ca si in portiunea distala a intestinului subtire, mucoasa intestinului gros secreta activ ionii de
bicarbonat in timp ce absoarbe simultan o cantitate mica de ioni de clor in schimbul
bicarbonatului. Bicarbonatul ajuta la netralizarea prodisilor finali acizi rezultati din actiunea
bacteriilor din colon.
Absorbtia ionilor de sodiu si clor creeaza si un gradient osmotic transepitelial al mucoasei
intestinului gros care la randul sau produce absorbtia apei.
Actiunea bacteriilor din colon. Numeroase bacterii, in special bacilli coliformi, sunt prezente in
colonul de absorbtie. Substantele formate ca rezultat al activitatii bacteriene sunt vitamina K si
vitamina B12 si diverse gaze care contribuie la flatulenta din colon. Vitamina K are o importanta
deosebita deoarece cantitatea de vitamina provenita din alimente este in mod normal insuficienta
pentru a mentine normala coagularea sangelui,
Compozitia materiilor fecale. In mod normal materiile fecale contin trei sferturi apa si un sfert
substanta solida compusa din aproximativ 30% materie anorganica, 2-3% proteine, 30% alimente
brute nedigerate, asa cum sunt pigmentii biliari si celule epiteliale descuamate.
Culoarea marona a materiilor fecale este datorita stercobilinei si urobilinei care sunt derivati ai
bilirubinei. Mirosul este datorat, in principal, substantelor rezultate sub actiunea bacteriilor.
Produsii mirositori include: indolul, scatolul, mercaptan si hidrogen sulfurat.[7]
1.3 Histologia colonului
Peretele colonului este alcatuit dintr-o membrane mucoasa
neteda, fara pliuri. La acest nivel al tractului digestive nu exista
vilozitati. Glandele intestinale sunt alungite si contin un numar
foarte mare de celule calciforme si enterocite si un numar redus
de celule enteroendocrine. Enterocitele sunt celule cilindrice, cu
microvili mici, neregulati. Structura histological a colonului
corespunde perfect principalelor functii ale sale: absorbtia apei,
formarea bolului fecal si secretia de mucus. Mucusul reprezinta
o suspensie gelatinoasa intens hidratata, care lubrifiaza
suprafata mucoasei intestinale si inveleste bacteriile si
Figure I.5 Sectiune colon HE
pasiv, dupa transportul activ al sodiului prin membrane bazala a celulelor epiteliale.
Lamina proprie contine un numar foarte mare de celule limfoide si foliculi limfoizi, care se
intind frecvent pana in submucoasa. Aceasta bogatie de tesut limfoid (GALT) este corelata direct
cu abundenta populatiei bacteriene de la nivelul colonului si rectului. Tunica musculara cuprinde
doua straturi, unul longitudinal si celalalt circular. Musculatura intestinului gros difera de cea a
intestinului subtire prin faptul ca fibrele stratului longitudinal extern formeaza trei benzi
longitudinale groase, denumite tenii (teniae coli). In cazul portiunilor intraperitoneale ale
colonului, seroasa prezinta la nivelul suprafetei antimezenterice o serie de dilatatii sacciforme
mici care contin tesut adipos, denumite apendice epiploice.[8]
CAPITOLUL II
CANCERUL DE COLON
2.1 Epidemiologie
In majoritatea tarilor cancerul de colon, reprezinta a doua cauza de deces prin cancer dupa cel
pulmonar.
In Marea Britanie, in anul 1990, au fost inregistrate 17 223 de decese prin cancer colonic,
ocupand locul secund dupa cancerul plamanului. Situatia este similara in SUA si Australia.
In fiecare dintre aceste tari, in ciuda fluctuatiilor mari privind rata mortalitatii prin alte cancere,
decesele prin cancer colorectal au fost mentinute aproximativ la acelasi nivel in ultimii 40 de ani.
Situatia se mentine si in prezent in ciuda cresterii marcate a operabilitatii.
geografica
La nivel mondial, cancerul de colon nu are o raspandire uniforma. Exista diferente importante
din punct de vedere geografic in privinta distributiei globale a cancerului de colon. Cancerul de
colon este in principiu o boala a tarilor dezvoltate, vestice. (63% din cazuri, provin din tarile
dezvoltate).
Incidenta variaza intre 40 din 100 000 de locuitori in SUA, Australia, Noua Zeelanda si Europa
de Vest, raportandu-se 5 cazuri per 100 000 de locuitori in Africa si unele parti ale Asiei.
Trendurile temporale
Diferite populatii din lume experimenteaza diferite rate de incidenta ale cancerului de colon si
aceste rate variaza cu timpul. In parti ale Europei de Vest si de Nord, incidenta cancerului de
colon se stabilizeaza, iar in SUA are un decres gradual. Cu toate astea, in alte tari incidenta este
in crestere rapida, in particular tarile care au trecut de la low income economy la high income
economy : Japonia, Singapore, tari din Europa de Est. Incidenta s-a dublat, cel putin, de la
mijlocul anilor 70.[9]
Hipermetilarea ADN
Cancerul de colon reprezint una dintre cele mai studiate tumori solide n privina modificrilor
moleculare implicate n tumorogenez.Acest lucru se datoreaz pe de o parte frecvenei
deosebite a bolii i usurinei de a studia leziunile preinvazive-polipii adenomatosi, iar pe de alt
parte posibilitii de a izola i studia genele mutante n cazul pacienilor cu sindroame ereditare
predispozante la cancer colorectal-ex. polipoza familial ereditar,cancerul ereditar nepolipozic.
Toate aceste argumente conduc la concluzia c aceast afeciune-cancerul colorectal- este o
afeciune genetic.
Sunt cel putin 4 domenii ale modificrilor epigenetice implicate i studiate n cancerul colonic.
Primul domeniu se refer la pierderea metilrii n regiuni specifice ale genomului (care n mod
normal sunt metilate) i creterea nivelului metilcitosinei.Aceasta este prima modificare genic
descris n cancer.
Al doilea plan de cercetare este cel al enzimelor implicate n metilare :ADN-metiltransferaza 1 i
mai recent ADN-metiltransferaza 3.Studiile recente confirm ipoteza conform creia activitatea
metiltransferazelor reprezint elementul central n dezvoltarea neoplaziei colonice.
n al treilea rnd mutaiile genei p53 se pare c se datoreaz proprietilor mutagene ale
metilcitosinei.
i n ultimul plan, mai recent ,studierea zonelor hipermetilate bogate n citosin-guanin
dinucleotide numite insule CpG.
Aceste insule ar juca un rol cheie n progresia bolii dovedind importana hipermetilrii n acest
proces.
Genele implicate n procesul de tumorogenez sunt cele asupra crora are loc modificarea de
metilare.Gena p16 care are rol n supresia tumoral este una din cele mai studiate n cancer n
general i n cancerul colonic n special.Frecvena metilrii acestei gene n neoplazia colonic
este deosebit-pn la 40% din cazuri.Metilarea genei p16 este frecvent asociat cu particulariti
histologice sau clinice n stadii avansate ale tumorilor colonice situate n special n colonul drept.
O alt gen deosebit de studiat n ultimul timp este MLH1.Aceasta are rol de a repara greelile
rezultate din replicarea ADN i s-a dovedit a fii o gena mutant n cazul pacienilor cu cancer
nepolipozic ereditar.Pierderea acestei funcii determin frecvente mutaii la nivelul
o vrst tnr. Dintre indivizii netratati, 7% dezvolt cancer de colon pn la 21 de ani, 87%
pn la 45 de ani si 93% pn la 50 de ani. Mai mult, s-a stabilit c transformarea malign are loc
tot mai devreme la generatiile urmtoare.
Dac un printe are boala, 40-50% dintre descendenti
prezint riscul de a o mosteni.
Aceast maladie intereseaz n general rectul si colonul n
intregime. Important este faptul c acesti pacienti trebuie
inclusi, dup vrsta de 14 - 15 ani, ntr-un program de screening riguros, care s includ un
examen colonoscopic anual. Polipii adenomatosi colici sunt usor detectati prin colonoscopie.
Dac diagnosticul se stabileste n stadiul premalign, cancerul de colon poate fi prevenit prin
rezectia acestor formatiuni. Posibilitatea aparitiei adenoamelor duodenale impune examinarea
endoscopic digestiv superioar ca test screening, din momentul diagnosticrii polipozei
familiale. n caz de polipoz familial, supravegherea rudelor bolnavului se realizeaz prin mai
multe investigatii. Anual se recomand determinarea hemoragiilor oculte si sigmoidoscopie. La
fiecare 1-3 ani se face colonoscopie si la 1-2 ani endoscopie digestiv superioar . Riscul major
de degenerare malign al polipilor poate impune la adultul tnr (sub 20 de ani), chiar
asimptomatic, efectuarea unei interventii chirurgicale foarte ample, greu acceptat de pacienti
(proctocolectomie total).
Dukes a studiat polipoza adenomatoas familial la 37 de familii, cu 700 de membri n total,
ajungnd la urmtoarele concluzii:
- polipoza familial este o boal ereditar, transmis autozomal dominant;
- sex ratio este 1:1;
- att femeile ct si brbatii pot transmite boala;
- n majoritatea familiilor cu polipoz, probabilitatea de a mosteni boala este de 50%;
- ca regul, doar cei care au fcut boala o pot transmite generatiei urmtoare. [12]
Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic (HNPCC)
Cancerul colo-rectal ereditar non-polipozic a fost descries prima oara in 1931 si ulterior in 1966
de Lynch. Sub numele de sindromul cancerului familial HNPCC se caracterizeaza prin aparitia
precoce a cancerului colo-rectal si a unor cancere extracolonice (ex. cancer de endometru, ovar,
stomac, tract urinar, renal, biliar sau al vezicii biliare, SNS, intestine subtire) la mai multi dintre
membrii unei familii. Ceea ce este sugestiv pentru diagnosticul de HNPCC este aparitia unor
cancere colonice sincrone sau metacrone in special la nivelul colonului drept la mai multi
indivizi facand parte din aceeasi familie. La aproximativ 45% din membrii afectati ai unei familii
cancerele colo-rectale multiple sincrone sau/si metacrone vor aparea la mai putin de zece ani de
la rezectia tumorii initiale. In ciuda denumirii, aceste cancere colo-rectale nu se dezvolta ca
leziuni de novo, ci apar la nivelul unor adenoame care par a avea rata de transformare maligna
Sensibilitatea actuala a testarii pentru detectia mutatiilor MLH1 si MSH2 la familiile suspecte a
prezenta HNPCC este situate intre 50 si 90% in functie de metoda de testare utilizata. Un alt
motiv pentru imposibilitatea detectarii mutatiilor este faptul ca exista posibilitatea dezvoltarii si a
unor cancere sporadice la persoanele suspectate de a avea HNPCC desi in cadrul familiei
majoritatea membrilor au neoplazii aparute in cadrul HNPCC.
Esescul detectiei unor mutatii poata sa exprime si faptul ca intr-adevar familia nu prezinta un risc
crescut de HNPCC in ciuda criteriilor clinice care are sugera acest fapt. Daca nicio mutatie nu
poate di indentificata, testarea ulterioara nu este obligatory pt ceilalti membri ai familiei. Membri
unei familii care prezinta risc pentru HNPCC ar trebui considerati a avea un risc crescut pentru
aparitia cancerului colo-rectal si de aceea ar trebui indreptati care efectuarea unui screening
intens comparativ cu populatia generala.[13]
Polipoza asociata MUTYH
MAP este transmisa ereditar ca trasatura autozomal recesiva cu penetrare inalta. Clinic, MAP
este asemannatoare AFAP, cu o varsta medie a debutului situate la jumatatea decadei 50-60 de
ani, adesea cu mai putin de 100 de adenoame si in consecinta managementul pacientilor este
foarte similar. Trebuie mentionat ca pana la o treime din purtatorii bialelilici ai mutatiei MUTYH
identificati in studiile CCR la nivel populational au dezvoltat CCR fara polipoza colo-rectala.
Mutatiile bialelice ale genei MUTYH sunt responsabile pentru aceasta tulburare. La populatia
caucaziana >80% dintre mutatii reprezinta variante cu sens gresit ale G396D si Y179C (denumite
anterior G38D respective Y165C)
Din cauza similaritatii cu AFAP, persoanele afectate trebuie sa efectueze colonoscopie totala la
fiecare 2 ani, incepand cu varsta de 18-20 de ani sis a continue pe toata durata vietii. Testarea
genetica permite efectuarea screening-ului in conditii de eficacitate maxima a costurilor prin
realizarea examinarilor colo-rectale numai la purtatorii genei. Totusi, in cazul in care nu este
identificata mutatia cauzala, toti membrii familiei aflati la risc trebuie sa fie supusi screening-ului
colorectal.
Desi mai rar decat in FAP, pacientii cu MAP pot dezvolta manifestari extracolonice, cum sunt
adenoamele duodenale. In consecinta este recomandata initierea EDS de la varsta de 25-30 de
ani urmand aceeasi strategie descrisa pt FAP asociata APC. [14]
Varsta
Ocurenta diagnosticului de cancer de colon creste dupa varsta de 40 de ani, atingand un varf la
varsta de 50 de ani. Mai mult de 90% din CCR sunt diagnosticate la varsta de 50 de anis au mai
in varsta. Rata de incidenta este de 50 de ori mai mare in persoanele cu varste cuprinse intre 6079 de ani decat in cei mai tineri de 40 de ani. Cu toate acestea CCR inregistreaza o crestere si in
radul oersoanelor tinere.
Istoricul familial de boala inflamatorie intestinala
Bolile inflamatorii intestinale descriu doua boli: RCUH si boala Crohn. Colita ulcerative
cauzeaza inflamatia mucoasei colonului si rectului. Boala Crohn cauzeaza inflamatia intregului
perete al tubului digestive si poate afecta orice portiune a TD de la cavitatea bucala la anus.
Aceste doua boli cresc riscul global al individului de a dezvolta cancer colorectal. Aadar,
indiferent de varsta lot, indivizii ce sufera de boli intestinale inflamatorii trebuie incurajati sa
efectueze screening-ul pt CCR.[15]
Zaharuri, grsimi, carne
A fost deja stabilit rolul obezitii n apariia cancerului de colon. Obezitatea implic un consum
caloric exagerat al unora dintre componentele eseniale ale dietei-glucide, grsimi, proteine.
Totui nu este cert nc dac componentele principale ale dietei sunt ele nsele factori de risc
pentru neoplazia colonic sau numai consumul n exces al unora dintre ele ar determina creterea
riscului de cancer de colon.
n cazul consumului de glucide lucrurile par mai clare datorit relaiei consum exagerathiperinsulinism -creterea rezistenei la insulin-creterea nivelului seric al factorului de cretere
asemntor insulinei (insulin-like)- creterea riscului de apariie al cancerului de colon. n cazul
grsimilor ns nu s-a putut nc dovedi dac ele particip ca factor de risc numai prin creterea
coninutului caloric al dietei sau reprezint n sine un factor de risc independent.
O alt tem de controverse o reprezint consumul de carne roie i rolul acesteia n apariia
cancerului de colon. Dei rezultatele studiilor sunt oarecum contradictorii, recomandarea
general este de a limita consumul de carne roie, chiar dac mecanismul prin care aceasta
particip ca factor de risc nu este precizat. Se pare c unul dintre mecanisme ar putea fi formarea
de amine aromatice mutagene n timpul procesului de pregtire a crnii (prin prjire sau
coacere).
Cu totul altfel stau lucrurile n cazul consumului de carne alb- pui, pete i a produselor de
carne srace n grsimi. Acestea nu numai c nu intervin ca factori de risc ai cancerului de colon
dar au i un rol protector, probabil datorit metioninei din coninut sau asocierii crnii albe ntr-o
diet echilibrat. De aceea,indiferent de mecanism, tendina este de a nlocui carnea roie cu alte
surse de proteine.
Fibre
Mult vreme a fost considerat o axiom enunul conform cruia consumul crescut de fibre din
legume i fructe este protector pentru cancerul de colon. Studiile din ultimii 15 ani nu au putut
ns s demonstreze acest lucru. Nu se poate dovedi nici o legatur direct ntre consumul de
legume, fructe, fibre i scderea riscului apariiei cancerului colorectal.
Se poate ns stabili o legtur indirect ntre o diet srac n fibre,legume,fructe dar
hipercaloric i bogat n hidrai de carbon i grsimi animale-cu alte cuvinte o diet de tip
american/junkfood-i creterea riscului apariiei neoplaziei colonice.
Calciu
n ncercarea de a gsi suplimente nutritive cu rol protector mpotriva apariiei cancerului,s-a
discutat rolul protector al calciului asupra mucoasei intestinului gros prin legarea srurilor biliare
i formarea de complexe insolubile cu acizii grai, reducnd n acest fel timpul de contact al
factorilor de proliferare cu mucoasa colonic.
Unele studii au ncercat s demonstreze c administrarea unei cantiti importante de calciu/zi ar
determina scderea riscului n cazul apariiei cancerului de colon.
Alte studii au avut n vedere legtura ntre consumul suplimentar de calciu i scderea riscului
in
aspect
ulceratii
pe suprafata care isi maresc aria in timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe cec
si colon ascendant.
Forma anulara sau stenozanta este o leziune circulara care variaza ca intindere, cu tendinta la
ulcerare. Se poate extinde pe cativa centrimetri in axul
longitudinal al colonului sau poate fi mai ingusta. Leziunile
extinse le intalnim mai frecvent in rect, iar pe cele scurte in
transvers si descendent, complicandu-se cel mai adesea cu
ocluzii.
Forma difuza infiltrativa este in mod obisnuit un cancer extins
care infiltreaza peretele intestinal pe cel putin 5-8 cm, similar
linitiei plastice a stomacului, in care mucoasa ramane intacta;
rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar intalnita
comparative cu celelalte tipuri de cancer.
Figura II.6 Cancer de colon
stenozant
este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucina ce-i confera o imagine
aparent gelatinoasa. Aspectul poate fi polipoid, ulcerative sau infiltrativ. [6]
Aspectul microscopic si gradul de diferentiere tumorala
Gradul de diferentiere tumorala variaza nu numai de la tumora la tumora, dar si in cadrul
aceleiasi leziuni, tinzand sa fie heterogene morphologic. Acestea fac clasificarea oarecum
subiectiva si dependenta de numarul de sectiuni facute pentru tumora.
Brooders (1925) propune un sistem cu patru grade de diferentiere: bine diferentiat, moderat
diferentiat, slab diferentiat si nediferentiat (anaplastic).
Dukes (1940) si Grinnell (1939) folosesc un sistem propriu cu patru grade de diferentiere, dupa
cum urmeaza:
- gradul I: asemanator unui adenoma, cu proliferare epiteliala active, componenta maligna
intrerupe muscularis mucosae
- gradul II: celulele tumorale maligne sunt mult mai intestate, dar pastreaza inca modelul
glandular, cu peretii glandelor formate din unul sau doua straturi groase, cu nudei profunzi si rare
mitoze neregulate.
- gradul III: celulele sunt asezate in cercuri neregulate, pe doua sau trei randuri in profunzime, cu
frecvente mitoze, nu respecta structura glandulara.
- tumorile coloide sau mucinoase: variaza ca grad de diferentiere, dar au ca trasaturi comune
producerea abundenta de mucina ce ocupa cel putin 60% din volumul tumoral.
In afara gradului histologic al tumorii, alte aspecte microscopice au importanta privind
prognosticul:
- aspectul marginii tumorii: cancerele cu margini bine sau numai partial crcumscrise au un
prognostic mai bun decat cele cu margini slab differentiate, unde celulele canceroase infiltreaza
tesutul normal din jur;
- infiltratele inflamatorii si limfocitele intratumorale: tumorile care au la periferie infiltrate
inflamator si limfocite metastazeaza mai putin decat cele la care lipsesc aceste manifestari. Acest
infiltrate pare sa fie un indicator al raspunsului imun antitumoral al bolnavilor, fiind mai
important din punct de vedere prognostic decat gradul de diferentiere celulara.
Cai de extindere ale cancerului de colon
1. Directa
2. Limfatica
3. Venoasa
4. Intralumenala
5. Perineurala
6. Peritoneala
Extensia directa prin submucoasa se face progresiv, in sens longitudinal sau transversal, in
profunzime sau in suprafata. Invazia longitudinala depaseste cu 10 cm limita macroscopica a
tumorii, cea circumferentiaka poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia
radiala (in profunzime) afecteaza secvential planurile peretelui colonic. Astfel tumora pierde
prima data mucoasa, apoi submucoasa, musculara si seroasa. Depasind seroasa, formatiunea
neoplazica poate cuprinde grasimea pericolonica, peritoneul sau alte structuri invecinate, in
functie de localizarea tumorii. Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneaa a colonului, in
extensie radiala, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul,
ureterul, rinichiul, muschiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului gros
vor penetra intestinul subtire, stomac sau organelle pelvine.
Diseminarea limfatica constituie modul obisnuit de extindere. Dupa invazia retelei intraparietale,
diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epiploici, paracolici, intermediary si regionali
(centrali). Invazia ganglionara nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult de gradul de
malignitate si de extensia in profunzime. Tumorile unghiului splenic pot interesa si ganglionii
pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distanta fara prinderea ganglionilor. In mod obisnuit
carcinomul colorectal produce o reactie inflamatorie in ganglionii de drenaj, motiv pentru care
nu toti ganglionii mariti de volum sunt invadati tumoral, dar nici toate metastazarile ganglionare
nu sunt urmate de cresterea in volum a nodulilor limfatici.
Diseminarea hematogena este consecinta pentratiei tumorale in venele colice si a antrenarii
celulelor neoplazice in sangele venos, fenomen prezent in 11.5-37.1% din cazuri. Prin teritoriul
venos portal se produc diseminarile in ficat, iar pe calea venelor lombare si vertebrale la nivelul
plamanilor. Celulele neoplazice care depasesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar pot
grefa in orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase si ovar).
Pare sa existe o corelatie semnificativa intre invazia venoasa si stadiul Dukes, metastaze hepatice
si rata supravieturii.
Mai multe cercetari, precum Cole, Moore, Long, Sellwoord si altii, au demonstrate ca celulele
canceroase patrund in circulatia sangvina, dar este dificil de determinat in cat timp sunt viabile si
capabile sa produca metastaze la distanta. Prezenta celulelor canceroase in sange reprezinta un
factor prognostic grav. Astfel Moore si Sako gasesc celulele canceroase in dsange la 16% dintre
bolnavii operabili si la 37% din cei inoperabili.
Cu toate acestea unele studii, putine la numar, au aratat ca pot fi metastaze hepatice in absenta
invaziei venoase.
Posibilitati de diseminare hematogena impugn elemente de tactica operatorie ligature primara a
pediculilor vasculari.
Nx
N0
N1
N1a
N1b
N1c
vecinatate
Ganglioni limfatici regionali (N)
Ganglionii regionali nu pot fi evaluate
Fara metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali
Metastaze la nivelul a 1-3 ganglioni limfatici regionali
Metastaze la nivelul unui ganglion limfatic regional
Metastaze la nivelul a 2-3 ganglioni limfatici regionali
Depozite tumorale la nivelul subseroasei, mezenterului, a tesutului
neperitonelizat pericolic sau tesut perirectal fara metastaze nodulare regionale
N2
N2a
N2b
M0
M1
M1a
M1b
Dukes MAC
Tis
N0
M0
--
--
T1
N0
M0
T2
N0
M0
B1
IIA
T3
N0
M0
B2
IIB
T4a
N0
M0
B2
IIC
T4b
N0
M0
B3
IIIA
T1-T2
N1/N1c M0
C1
T1
N2a
M0
C1
T3-T4a N1/N1c M0
C2
T2-T3
N2a
M0
C1/C2
T1-T2
N2b
M0
C1
T4a
N2a
M0
C2
T3-T4a N2b
M0
C2
T4b
N1-N2
M0
C3
IVA
Any T
Any N
M1a --
--
IVB
Any T
Any N
M1b --
--
IIIB
IIIC
Fata de testele pentru hemoragiile oculte fecale, sigmoidoscopia flexibila are unele avantaje,
permitand vizualizarea directa a colonului (ultimii 60 de cm) cu identificarea si biopsierea tinta a
leziunilor detectate. Marele sau avantaj il reprezinta sensibilitatea diagnostica (96.7% pentru
cancer si polipii de dimensiuni mari, >1 cm si 73.3% pentru polipii mici<1 cm, iar specificitatea
este de 94% pentru cancer si polipii de dimensiuni peste 1 cm si 92% pt polipii mai mici de 1
cm).
In pofida avantajelor sale, sigmoidoscopia flexibila are marele dezavantaj al unei explorari
insuficiente a cadrului colonic (doar a ultimilor 60 de cm), ceea ce face ca indiferent de rezultatul
obtinut (fie unul pozitiv de detectare a polipilor sau a cancerului, fie unul negative, dar la
pacienti partinand grupelor de risc crescut) sa fie neceara o explorare extinsa la intreg intestinul
gros. Doua investigatii vin sa compenseze dezavantajul sigmoidoscopiei L irigografia cu dublu
contrast si colonoscopia.
Irigografia cu dublu contrast
A fost introdusa ca metoda de screening
cand s-a
cancer
polipilor
achita cu
din
cazuri, putand inlocui singura, sau mai ales in asociatie cu sigmoidoscopia flexibila,
colonoscopia, in special cand aceasta din urma este contraindicate.
Sensibilitatea irigografiei este de 50-80% pentru detectarea polipilor sub 1 cm, 70-90% pentru
detectarea polipilor peste 1 cm si aproximativ 85% pentru detectarea cancerului de colon in
stadiile incipiente.[17]
Colonoscopia
Reprezinta cea mai sensibila metoda de diagnostic a CCR, randamentul ei variind in functie de
indicatie. In mainile unui endoscopist experimentat este un examen sigur, riscul de perforatie
fiind de 2-4/ 1000, iar mortalitatea de 2/10 000 de investigatii. Unicul dezavantaj este cel al
disconfortului resimtit de unii pacienti.
Colonoscopia permite vizualizarea morfologiei
tumorale, fiind singura tehnica care ofera atat
posibilitatea diagnosticului cat si a indepartarii
leziunilor premaligne. In absenta unei stenoze
imposibil de deposit, in 90% din cazuri se poate
intregul cadru colic si uneori ultima ansa ileala in
detectiei CRC sincrone si realizarii polipilor benigni
explora
Figura II.9 Peutz Jeghers- imagine
endoscopica
scopul
asociati.
Tabelul III Recomandari de screening (The ASCRS Textbook of Colon and Rectal surgery, 2007)
[18]
Riscul
Procedura
Varsta
Frecventa
50
Anual
mediu 65-75%
din urmatoarele:
50
Testul hemoccult
- determinarea
A. Asimptomatic:
sangerarilor oculte
annual si
si sigmoidoscopie
sigmoidoscopia la
flexibila
fiecare 5 ani
- examinarea
B. Cancer colorectal
in familie, darn u la
( colonoscopia si
rudele de gradul I
irigografia cu dublu
50
La fiecare 5-10 ani
contrast si
rectosigmoidoscopia)
II. Risc mediu 2030% din populatie
A. Cancer colorectal Colonoscopie
40 de ani sau cu 10
la rudele de gradul I,
sub varsta de 55 de
La fiecare 5 ani
Colonoscopie
gradul I si varsta
mai mare de 55 de
ani
familie
C. Istoric personal
de polip unic mare
(>1 cm), sau
Colonoscopie
La un an dupa
In caz de polipoza
polipectomie
recurenta, annual,
multipli polipi
colonici de orice
la 5 ani
dimensiune
D. Istoric persona
de cancer colonic,
Colonoscopie
supraveghere dupa
La un an dupa
Daca e normal, la 3
rezectie
rezectie cu intentie
normal la 5 ani
curativa
Sigmoidoscopie
de polipoza
flexibila, trebuie
adenomatoasa
avuta in vedere
familiala
consilierea genetica
trebuie avute in
ereditar
vedere testele
12-14 ani
21-40 de ani
La fiecare 2 ani,
anual
genetice
C. Boala
inflamatorie
Colonoscopie,
15 ani de evolutie; 8
intestinala a
colonoscopie
ani de evolutie
colonului: colita,
pancolita
CAPITOLUL III
In ciuda masurilor preventive si posibilitatii detectiei in stadii mai putin avansate intre 6-30%
dintre pacienti prezinta complicatii tardive ale CCR, ce necesita interventii chirurgicale in
urgenta.[21]
Acest aspect este important in special pentru varstnici, care au o mai mare incidenta de
prezentare in urgent comparative cu cei tineri. Anderson et al. (1992), intr-un studiu de 645 de
pacienti a demonstrat ca pentru cei mai in varsta de 75 de ani, a existat o rata de incidenta a
prezentarii in urgenta mai mare decat a celor ce au beneficiat de tratament chirurgical electiv.[29]
Stenoza este mult mai frecventa in localizarile pe colonul descendent si sigmoid. Incidenta
obstructuctiei variaza intre 8 si 30% din totalul neoplasmelor de colon. Debutul este de obicei
insidios cu constipatii de lunga durata (saptamani, luni) sau alternand constipatia cu diareea,
tenesme. La internare prezinta dureri abdominale aparute brusc, cu caracter colicativ, distensie si
varsaturi (apar tardiv).
Examenul fizic pune in evidenta semnele ocluziei si eventual palparea unei formatiuni tumorale.
Tuseul rectal sau vagnal poate decela o masa tumorala in fundul de sac Douglas; clisma baritata
ne arata locul ocluziei, dar nu si natura ei.
Perforatia poate fi locala sau proximal de tumora (diastatica); mai frecventa este cea locala,
evolutie mai buna are cea proximala. Peste jumatate din bolnavii cu perforatii prezinta si
metastaze hepatice.
Gravitatea peritonitelor prin perforatia tumorala este data de septicitatea colonului si statusul
biologic al bolnavului. Tulburarile electrolitice, acidoza si deshidratarea depind de gradul de
contaminare si de timpul scurs de la debut la spitalizare. Pacientii pot fi confuzi, dezorientati sau
comatose. Local prezinta dureri, aparare sau contracture musculara. Tardiv apare ileusul paralitic
cu distensie abdominala. Mortalitatea operatorie fiind in jur de 50%, iar supravietuirea la 5 ani
intre 7 si 18%.
Hemoragia este rara, redusa cantitativ, nesesizata de bolnav, duce la instalarea anemiei.
Sangerarile pot fi si abundente, manifestandu-se sub forma de melena (colon drept si transvers)
sau rectoragii cu sange proaspat (sigmoid, jonctiune recto-sigmoidiana), ce sperie bolnavul si il
fac sa se prezinte la medic. Prezinta semnele anemiei acute: paloare tegumentara, transpiratii
reci, sete, uscaciune gura, tahicardie, hipotensiune arteriala. Daca tratamentul conservator nu
opreste hemoragia se intervine chirurgical.[6]
3.2 Pregatirea colonului in chirurgia colorectala de urgenta
Situatiile care necesita colectomie de urgenta cum ar fi sangerarile, perforatiile, ocluziile,
ischemiile, traumatismele reprezinta contraindicatii pentru pregatirea mecanica colorectala
preoperatorie. Profilaxia antibiotica nu poate fi aplicata decat pe cale sistemica, initiate
preoperator si continuata in medie 24 de ore postoperator. Dupa explorarea intraoperatorie,
atitudinea se poate modifica in cazul gasirii unor focare septice (viscere perforate, abcese,
peritonite) antibioprofilaxia transformandu-se in tratament curative cu antibiotice, doze si durate
adecvate. In anumite situatii (mai ales in cancerele ocluzive de colon stang) se poate incerca
irigarea intraoperatorie a colonului cu scopul de a permite efectuarea de anastomoze primare,
eventual protejate de diverse tipuri de stome. Tehnic se introduce o sonda Foley cu diametru
mare in ileonul terminal si un tub larg de evacuarea supralezional. Se folosesc 6-9 litri de ser
fiziologic, irigatia continuandu-se pana cand lichidul extras este clar. Alternativ se poate efectua
colectomie subtotala cu anastomoza primara.
In concluzie, desi unele studii recente sugereaza omiterea pregatirii locale a colonului,
majoritatea chirurgilor sunt de acord ca, pe langa o tehnica operatorie impecabila cu manevrarea
blanda a tesuturilor, hemostaza adecvata si evitarea contaminarii intraoperatorii, un colon fara
continut fecal si cu flora bacteriana diminuata permite obtinerea celor mai bune rezultate in
chirurgia colorectala.[22]
3.3 Cancerul de colon ocluziv
Operatiile in urgenta pentru complicatii ale cancerului de colon se desfasoara pe un teren
nefavorabil, cu starea generala a bolnavului profound agravata de rasunetul complicatiei si pe un
intestine nepregatit. Ocluzia reprezinta complicatia cea mai frecventa a cancerului colonic. Mai
frecventa pe colonul stang datorita lumenului mai ingust si prezentei formelor infiltrative, dar
poate fi localizata si pe colonel transvers, unghi hepatic sau valvula ileocecala. [6]
Ocluzia apare ca prima manifestare a bolii in circa 15% dintre pacienti. Este mai frecvent
intalnita in formele stenozante ale cancerului de colon stang, dar poate insoti orice localizare a
cancerului de colon tradand un stadium avansat al bolii; 2/3 dintre acesti pacienti au leziuni in
stadiul Dukes B si C, iar 1/3 prezinta leziuni in stadiul Dukes D
Se poate manifesta in doua circumstante:
Ocluzie cronica (denumita uneori impropriu subocluzie) produsa ca urmare a obstructiei
progresive a lumenului colonic prin extensia locala tumorala.
Ocluzia acuta- poate consitui o modalitate de debut aparent; se produce prin diverse mecanisme:
- completarea obstructiei tumorale prin impactarea incidentala de origine alimentara
- volvularea portiunilor mobile colonice in contextual colicilor de lupta
- invaginatia ansei purtatoare de tumora
- compresiuni exercitate de tumora asupra unor segmente invecinate de tub digestiv (ex. invazia
duodenului in cancerul de colon drept sau a jejuno-ileonului in diverse localizari ale cancerului
colonic.
Din punct de vedere clinic, ocluzia prin cancer de colon drept este asemanatoare cu ocluzia ileala
distala: distensie abdominala este simetrica (in obuz), colicile sunt frecvente cu sediu
medioabdominal, insotite de borborisme si varsaturi fecaloide.
Prin contrast, ocluzia prin cancer de colon stang produce distensia cadrului colic si mai ales a
cecului, iar colicile si varsaturile sunt rare.
Ocluzia intestinala pune probleme dificila de tactica chirurgicala si intuneca prognosticul
pacientilor cu cancer de colon, antrenand o mortalitate perioperatorie de aproximativ 15%
precum si o rata crescuta de complicatii postoperatorii.[23]
3.4 Cancerul colonic ocluziv localizat la nivelul colonului drept - management chirurgical
Ocluzia este rezorvabila concomitant cu ablatia tumorala prin hemicolectomie dreapta intr-un
timp (rareori seriat, sau prin ileotransverso-anastomoza (tumori nerezecabile); derivatia externa
(cecostomia) este o solutie de exceptie.
3.4.1 Hemicolectomia dreapta
Se practica rareori in urgenta. In aceste cazuri, pregatirea preoperatorie se reduce la
reechilibrarea concomitenta hidroelectrolitica si acidobazica, cu asigurarea unui flux urinar
acceptabil, golirea colonului terminal si dezinfectia tegumentelor abdomenului.
Peritonizarea bresei mezenterice se face cu atentie, fara a intepa vasele din mezocolon.
Facultativ, se poate fixa cu puncte separate marginea libera a ileonului terminal la marginea
peritoneului parietal pentru a acoperi suprafata deperitonizata dupa decolarea coloparietala.
Drenajul cavitatii retroperitoneale se asigura cu tuburi aspirative de silastic de calibru 20 sau cu
tuburi Redon, in fosa iliaca dreapta (scoase prin contraincizie); se mai poate folosi drenajul cu
lama in Y. Drenajul in Douglas e facultative.
Refacerea peretului abdominal se face in straturi anatomice.
3.4.3 Cecostomia
Este o interventie chirurgicala prin care se
realizeaza o comunicare directa intre cec si piele.
Prima cecostomie este efectuata de Pillore, in 1776,
pentru a
trata o ocluzie.
Aceasta colostomie temporara trebuie sa ofere
posibilitatea unei suprimari usoare; de fapt, cand nu
mai este
indicate
Figura III.2 Cecostomie
cu
oxigenare corecta si constanta, confort chirurgical crescut, dar poate fi contrsaindicata de starea
generala alterata a pacientilor varstanici, tarati.
Bolnavul se afla in decubot dorsal, usor inclinat spre stanga. Se trece o sonda vezicala de la
inceputul interventiei, inainte de a realize asepsia. Se abordeaza o cale venoasa centrala. Pe
perioada interventiei va fi instalata o sonda gastrica. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului,
cu un ajutor in fata sa.
Dezinfectia campului operator se face de linia bimamelonara pana in 1/3 superioara a coapsei, iar
lateral pana la flancuri, cat mai jos posibil. Campul operator se delimiteaza cu campuri mari, iar
pe tegumentele viitoarei incizii se aplica un cam adeziv.
Se practica o incizie, tip McBurney, in fosa iliaca. Fixarea cecului la perete este necesara pentru a
extraperitoniza fata cecului care va fi deschisa. Se allege nivelul convenabil acolarii parietale, de
obicei peretele lateral drept. Se trec patru fire in U prin peritoneu si peretele cecal, cele patru
puncte cardinale, care se trec prin muschiul transvers si micul oblic pentru a asigura o perfecta
etanseitate, diminuand riscul insamantarii septice peritoneale. Se face o bursa cu dimatreul de 2
cm pe peretele cecal. Se punctioneaza cecul in mijlocul bursei, intre doua pense si prin bresa
create se introduce sonda Pezzer 26-30, cu ciuperca partial taiata. Se strange bursa etanseizand
bresa in jurul sondei. O a doua bursa seroasa perfecteaza infundarea sondei, firul acesteia fiind
fixat la perete.
Sutura peretelui se face cu doua fire, unul superior si unul inferior, care cuprind toate planurile,
cu exceptia peritoneului. Se fixeaza sonda la perete.
3.5 Cancerul colonic ocluziv localizat la nivelul colonului stang - management chirurgical
Cancerul colonic ocluziv stang este tratat cel mai adesea in doua etape: rezectie si procedura
Hartmann, urmata de indepartarea colostomiei si anastomoza. O alternative este reprezentata de
colectomia subtotala sau rezectia gemenara si lavaj colonic intraoperator pentru pacienti atent
selectionati. (Contraindicatiile includ cancere multiple, peritonita avansata, instabilitate
hemodinamica, terapie cu corticosteroizi, imunodepresie). [28]
3.5.1 Hemicolectomia stanga
de
in
campul operator optim prin pozitionarea mesei in usor Trendelenburg si exteriorizarea masei
anselor intestinului subtire intr-un sac transparent special, care contine putin ser.
Se izoleaza oncologic tumora prin invelirea sa intr-un camp moale, cu ligaturi deasupra si
dedesubtul sau pentru a intrerupe lumenul colic.
Se incepe cu eliberarea sigmoidului si a mezoului sau de bridele parietale care il fixeaza la
perete, se deschide radacina mezosigmei, ceea ce permite descoperirea psoasului, a vaselor iliace
si a ureterului stang. Se incizeaza apoi peritoneul din spatiul parietocolic stang si se decoleaza
fascia Toldt stanga, de pe care se detaseaza ureterul.
Ligatura venei mezenterice inferioare Colonul si mezocolonul transvers se ridica spre zenit
de catre ajutor, evidentiindu-se unghiul duodeno-jejunal si marginea inferioara a pancreasului. Se
continua incizia peritoneului spre aceste repere descoperindu-se vena mezenterica inferioara,
care se ligatureaza la marginea inferioara a pancreasului. In timpul efectuarii acestor gesturi, ne
asiguram ca ureterul este la locul sau. La obezi, la care se identifica greu vena mezenterica
inferioara, se poate practica ligatura acesteia dupa eliberarea unghiului stang si decolarea
completa a mezocolonului.
Ligatura arterei mezenterice inferioare Se descopera originea arterei mezenterice inferioare
din aorta mobilizand sigmoidul spre stanga si incizand peritoneul preaortic. Artera este ligaturata
si sectionata la origine.
Mobilizarea colonului stang implica decolarea fasciei Toldt stangi de jos in sus. Decolarea
colo-parietala se face in spatiul fasciei Toldt, din lateral spre median, pentru a proteja ureterul si
vasele genitale, ce raman acolate pe peretele posterior. Dupa mobilizarea segmentului colic
tumoral, acesta este invelit intr-un camp izolant si se aplica ligaturi supra- si subtumoral, daca
aceasta nu s-a efectuat initial. Decolarea se opreste in sus la nivelul rinichiului stang, iar in jos se
continua pana la mezosigmoid si mezorect. Completarea decolarii descendentului se face prin
decolarea portiunii stangi a transversului patrunzand printr-o fereastra a epiploonului gastrocolic, insotita sau nu de decolare colo-epiplooica.
Eliberarea colonului transvers se realizeaza atat cat este necesar pentru a fi evidentiate cat
mai bine resursele vasculare ale portiunii restante de colon. Nivelul sectiunii colonului transvers
va fi ales in functie si de lungimea transversului care va trebui sa ajunga in pelvis pentru
anastomoza, lungime verificata prin bascularea in sens caudal a transversului. Marele epiploon
va fi decolat si rezecat de la extremitatea dreapta pana la nivelul sectiunii colonului. Dupa
deschiderea cavitatii retrogastrice, epiploonul gastro-colic este sectionat progresiv intre ligaturi
respectand arcada marei curburi gastrice, cu atentie pentru a nu leza polul inferior al splinei.
Eliberarea unghiului stang In urma acestor manevre de decolare, colonul ramane suspendat
prin ligamentul freno-colic format din trei planuri freno-colic, speno-colic si parieto-colic. Prin
introducerea indexului stang inapoia ligamentului si prin tractiunea celor doua segmente colice
eliberate, ligamentul se sectioneaza intre ligaturi deoarece in grosimea lui se gasesc arteriole.
Este necesara o prudenta deosebita pentru nu leza splina fie prin tractiune, fie prin compresiune
cu departatorul. Dupa eliberarea in intregime a colonului stang pana la marginea inferioara a
pancreasului si marginea stanga a unghiului duodeno-jejunal, se lasa in spatiul de decolare
coloparietala comprese imbibate in ser cald. In cazul in care nu s-a efectuat ligatura vasculara
primara, aceasta se face acum: vena mezenterica inferioara, artera mezenterica inferioara la
origine, arcada marginala a sigmoidului terminal si hemoroidala superioara inainte de bifurcatie.
Se fixeaza reperele de sectiune ale colonului: in vecinatatea jonctiunii recto-sigmoidiene si la
unirea 1/3 medie cu 1/3 stanga a transversului. Deoarece viitoarea anastomoza se face la nivelul
jonctiunii recto-sigmoidiene, va trebui eliberata si mobilizata pe cativa centimetri. Pentru
aceasta, se incizeaza peritoneul in partea superioara laterorectal si, dupa o mica decolare se
sectioneaza si se ligatureaza partea superioara a mezorectului. Zona colorectala aleasa pentru
anastomoza este eliberata de ciucuri. Se izoleaza campul operator cu comprese betadinate, apoi
se sectioneaza intre pense sau cu stapler TA.
Restabilirea continuitatii digestive ridica doua probleme: de a cobori colonul transvers
pana la jonctiunea recto-sigmoidiana fara a face o sutura in tractiune si de a alege tipul de sutura.
Coborarea transversului este punctul dificil al hemicolectomiei stangi. Posibilitatile de coborare
sunt, pe de o parte, legate de lungimea si mobilitatea colonului transvers, iar pe de alta parte de
sediul tumorii, care va decide nivelul de sectiune colic. In majoritatea cazurilor, simpla eliberare
completa a colonului transvers permite o anastomoza fara tractiune. Mobilizarea si a unghilui
drept permite castigarea a cativa centimetri, suficienti in majoritatea cazurilor.
Daca exista probleme, se poate apela la trei artificii:
a. Rotatia colonului drept dupa incizia peritoneului parietocolic drept, dupa efectuarea unei
decolari a mezocolonului descendent amintind situatia embriologica a mezenterului comun.
b. Coborarea transmezenterica a colonului transvers, procedeu propus de Toupet, care
consta in trecerea colonului transvers, dupa eliberarea unghiului drept, prin radacina
mezenterului, in spatele arterei mezenterice superioare, direct spre pelvis.
c. Ileocoloplastia consta in prelevarea unui fragment ileal de lungime suficienta, interpus
intre colonul transvers si jonctiunea recto-sigmoidiana, procedeu folosit de exceptie.
Se poate alege intre mai multe procedee anastomotice: anastomoza termino-terminala sau
latero-terminala, sutura manuala sau sutura mecanica. In functie de congruenta si de dispozitia
mezoului, se opteaza pentru anastomoza termino-terminala. Daca recurgem la anastomoza
manuala, aceasta se poate realiza cu surjet sau, de preferat, cu fire separate. Se recomanda
aducerea mezou la mezou. Se aduc cele doua extremitati intestinale in contact, prin adosare, cu
fire trecute extramucos, intai pe planul posterior, apoi in plan anterior.
Peritonizarea este dificila, mai ales in cazurile in care decolarea a fost impinsa mult spre
linia mediana. In situatiile favorabile, in care colonul transvers ramas este lung, acesta poate fi
basculat catre stanga si fixat in spatiul parietocolic stang, dupa eventuala mobilizare a unghiului
drept.
Drenajul se realizeaza cu doua tuburi de dren scoase prin contraincizie, lasate fosa iliaca
stanga si spatiul retrorectal. Daca se realizeaza o splenectomie tactica, este necesar un tub de
dren plasat subfrenic stang.
Refacerea peretelui abdominal se face in straturi anatomice.
Mobilizarea cecului se face impreuna cu ultima ansa ileala alaturi de acolarea distala a
mezenterului de peretele posterior. Se spala cecul cu Betadina si se verifica vascularizatia.
Refacerea continuitatii digestive:
Se poate face prin anastomoza termino-terminala sau termino-laterala. Se prefera ultima dintre
ele deoarece este favorabila atat sub aspectul peritoneului, cat si al congruentei. Pentru crearea ei
se mobilizeaza bontul sigmoidian catre stanga, asezand jonctiunea recto-sigmoidiana transversal
la stramtoarea superioara a pelvisului. Se afronteaza cele doua segmente si se ligatureaza monosau multi-plan.
anus iliac stang. Anestezia generala, cu intubatie orotraheala, este indicate in cazurile in care
anusul iliac incheie o interventie de amploare.
Anusul iliac stang terminal: este folosit in chirurgia colonului ca timp terminal al operatiei
Hartmann sau al amputatiei rectale andomino-perineale. Preoperator, se va fixa locul stomiei.
In timpul disectiei si al exerezei se va proteja peritoneul peretelui antero-lateral al abdomenului
si se va allege cu mare atentie nivelul viitoarei sectiuni colice, care va deveni stomie. Se va
conserva pentru stomie un colon de lungime si mobilitate suficiente, bine vascularizat care sa
vina la perete fara tractiune. Uneori, la bolnavii obezi sau cu sigmoid scurt este necesara
mobilizarea colonului stang sau eliberarea unghiului splenic, inainte de a trece la efectuarea
stomiei.
Timpul parietal este asemanator cu al colstomiei laterale: excizia unei pastille cutanate, excizia in
cruce a aponevrozei, disocierea verticala a fibrelor dreptului abdominal.
Se prepara tunelul subperitoneal pornind de la incizia peritoneului din spatiul parieto-colic, catre
orificiul de stomie; tunelul lasa sa treaca doua degete. Prin orificiul de stomie, se incizeaza fascia
transversalis pe degetele introduse in tunel, in care se introduce, din afara inauntru, o pensa en
couer care prinde extremitatea exteriorizata a colonului, acoperita cu o compresa; pensa va aduce
colonel la bresa parietala.
Fixarea stomiei se realizeaza intraabdominal, prin doua puncte care fixeaza mezosigmoidul la
peritoneu, la nivelul intrarii in tunel sip e cale superficiala, prin fixarea mezopului la planul
musculoaponevrotic.
Cu ajutorul a 8-10 fire lent resorbabile se realizeaza o sutura intre submucoasa colica si tesutul
subcutanat, eversand usor colonel si realizand o stomie in relief de 1-2mm. Pentru a evita
infectiile locale se prefera strangerea acestor dire dupa 24-48 de ore, interval in care, in jurul
capatului colic, se pun mese cu iodoform. Cand se deschide stomia, se va face un tuseu pentru a
verifica permeabiltatea sa si se ataseaza o punga transparenta de colostomie pentru a controla
viabilitatea colonului.
- Operatia Hartmann, cu restabilirea tranzitului prin anastomoza colo-colica/rectala in al doilea
timp.
sectionarea marginii inferioare. Daca este necesar sa coboram cu disectie p erect, se va deschide
fundul de sac Douglas prin incizia peritoneului din santurile laterorectale si decolarea posterioara
a rectului. Sectiunea colica sau rectala inferioara se realizeaza dupa ligature mezorectului si a
aripioarelor laterale.
Sectiunea inferioara se poate realize cu ajutorul unui stapler linear TA 55 sau, daca sectiunea este
joasa, cu ajutorul unui stapler articulate roticulator. Dupa agrafare, se aplica pe bontul distal o
pensa in L, pe care se realizeaza sectiunea, apoi se indeparteaza piesa. Daca nu utilizam sutura
mecanica, se va proteja cavitatea pelvina cu campuri, se trec doua fire tractoare pe marginile
laterale ale rectului, sectiunea colica realizandu-se intre doua pense in L. Se sutureaza transa
de sectiune in unul sau doua planuri, cu puncte separate sau in surjet. Firul, eventual colorat,
trebuie identificat in timpul al doilea al operatiei Hartmann.
Se realizeaza o colostomie iliaca stanga terminala, de preferat traversand muschiul drept
abdominal si cu tunel subperitoneal, in conditii tehnice perfecte deoarece este posibil ca aceasta
sa ramana definitive. In final, se lasa un drenaj irigare tip Shirley in cele patru cadrane (o pereche
de tuburi pentru fiecare cadran, unul pentru aspiratie si celelalte pentru irigare).
Restabilirea continuitatii digestive dupa operatia Hartmann (timpul II)
Datorita avantajelor procedeului de sutura mecanica, rata restabilirii continuitatii digestive dupa
Hartmann a crescut, cu limite intre 35-90% din cazuri, pentru diverse indicatii.
Calea de abord este mediana subombilicala iterative. Dupa eliberarea aderentelor peritoneale
postoperatorii, se exploreaza cavitatea peritoneala radicand ansele subtiri intr-un camp umed
pentru a evidential colostomia si pelvisul. Aceasta interventie constituie un second look prin care
se vor cerceta eventualele metastaze hepatices au peritoneale, in functie de care se vor practica
gesture asociate.
Urmatorul timp consta in identificarea bontului rectal sau rectosigmoidian. Un Hegar gross au o
sonda rectala groasa, introdusa pe cale anala, va ajuta la reperarea bontului. Pentru prepararea
capatului proximal, chirurgul se va aseza pe partea dreapta a bolnavului, Daca acest capat a fost
subperitonizat, se va inciza peritoneul in lungul colonului, pana la bresa parietala musculara.
Eliberarea capatului proximal se face cu mare atentie, conservand mezoul.
Colonul poate fi sectionat cu un stapler linear GIA, dupa care se verifica daca acest bont ajunge
pana la rect. Daca rezectia a fost limitata numai la sigmoidul mijlociu, se impune o mica rezectie
a sigmoidului distal pana la rect, situatie in care bontul distal este rezecat si sectionat inaintea
Daca pacientul prezinta deja peritonita generalizata, este nerecomandata executarea unei
anastomoze primare. In acest context capatul proximal este exteriorizat sub forma unei stome, iar
capatul distal este scos in afara sub forma unei fistule mucoase sau inchis ca punga Hartmann. In
ceea ce priveste o perforatie pe partea dreapta, o procedura similara poate fi efectuata. Alta
optiune presupune rezectia segmentului perforat si efectuarea unei anastomoze primare asociata
unei derivatii externe proximale, sau o colostomie proximala sau o ileostomie.
In cazul unei obstructii pe colonul stang si al unei perforatii pe colonul drept, o optiune viabila
este reprezentata de practicarea unei colectomii subtotale, ingloband astfel indepartarea
segmentului colonic perforat si al procesului neoplazic in cadrul unui singur act chirurgical.
Alta optiune pentru manageriatul unei perforatii diastatice este realizarea unei colostomii sau
cecostomii.
Pentru pacientii care prezinta peritonita localizata pe partea dreapta se pune problema
diagnosticului diferential cu apendicita. Daca diagnosticul este certificate la momentul
laparotomiei se va practica o hemicolectomie dreapta si o anatomoza primara. Daca peritonita
localizata are loc pe partea stanga, principalul diagnostic diferential este constitutuit de
diverticulita. Este indicate rezectia segmentului afectat si manevrarea capetelor colonice la fel ca
in cazul obstructiei ce are loc pe colonul nepregatit.[25]
mortalitatea intraoperatorie decat operatiile effectuate la rece. Goodall si Park [26] au realizat
un studiu pe 40 de pacienti cu ocluzie maligna la nivelul colonului stang, care au beneficiat de
rezectie primara si anastomoza, a caror rata de mortalitate a fost de 5%, iar incidenta
complicatiilor a fost de 40%.
Tabelul IV Supravietuirea pe 5 ani pentru pacientii cu cancer obstructive [25]
Autor(i)
Numar de
Mortalitatea
Rata bruta de
pacienti
156
148
41
37
124
713
77
148
40
115
92
120
operatorie (%)
18
9
2
3
20
23
supravietuire (%)
18
16
78
33
18
25 (corectata)
31
9
0
17
12
5
52
36
33
Numar de
Mortalitate
Rata bruta de
pacienti
27
42
34
36
operatorie (%)
33
38
14
supravietuire (%)
7
23
44
40
(1987)
Runkel et al. (299) (1991)
Mandava et al. (696) (1996)
Mulchany et al. (696) (1996)
Carraro (711)(1998)
Chen et al. (697) (2000)
20
51
13
54a
35a
30
12
12
17
9
32
12
-
13b
31
33
29b
48
48
14
14
INTRODUCERE
Cancerul de colon este unul din cancerele in care actul chirurgical joaca un rol crucial in
management-ul curativ. Incidenta cancerelor de colon este crescuta in tarile occidentale cu un
nivel de trai ridicat (SUA, Europa de Vest si Nord, Auustralia, Noua Zeelanda). In Romania,
frecventa lor este in crestere rapida (dedublarea incidentei si mortalitatii in ultimii 20 de ani),
atingand in anul 2000 o incidenta de 17,74/ 100.000 de locuitori, situand Romania in randul
tarilor cu o incidenta medie a bolii. In ultimii 5 ani, cancerul de colon a devenit a doua cauza de
deces prin cancer (dupa cancerul bronhopulmonar), cu un numar de 4150 de decese in 2002
(19,05/100.000 de locuitori si 4860 de decese in 2006.[1] Se observa ca incidenta si mortalitatea
sunt aproximativ egale in Romania, ceea ce sugereaza o diagnosticare tardiva si slaba
accesibilitate si calitate a tratamentului pentru pacientii cu cancer de colon.[2] Din cauza
diagnosticarii tardive, un raspuns terapeutic rapid este adeseori imposibil, astfel 15-30% din
pacienti vor necesita interventii chirurgicale in urgenta, din cauza aparitiei complicatiilor acute.
[3] Operatiile de urgenta, in cancerul de colon sunt, in general asociate cu un risc crescut de
complicatii intraoperatorii si cu o rata mai mica de supravietuire decat in cazul interventiilor
chirurgicale efectuate la rece. [4]
SCOPUL SI OBIECTIVELE STUDIULUI
Scopul cercetarii
- evidentierea strategiilor terapeutice chirurgicale in urgenta si a factorilor de prognostic in cazul
cancerului de colon.
- analiza tipului de interventie chirurgicala aplicata, morbiditatea si mortalitatea preoperatorie la
pacientii cu cancer de colon complicat.
- analiza aspectelor espidemiologice, clinice si terapeutice ca factori determinanti in evolutia
cancerului de colon.
Obiectivele studiului
- analiza rezultatului tratamentului chirurgical de urgenta in cancerul de colon complicat
- compararea rezultatelor obtinute in urma tratamentului chirurgical de urgenta cu cele ale
tratamentului efectuat la rece
- conturarea unor atitudini chirurgicale corecte in urgenta in neoplasmul de colon complicat
Materiale si metode
In lucrarea de fata, am realizat o analiza a datelor anamnestice, clinice, a investigatiilor de
laborator, a tratamentului chirurgical si a evolutiei postoperatorii a pacientilor cu cancer de
colon, internati in urgenta, pe sectia de chirurgie a Spitalului de Urgenta Sf. Pantelimon.
S-a realizat un studiu clinic retrospective pe un lot de pacienti diagnosticati cu cancer de colon,
internati in Spitalul Sf. Pantelimon in perioada 2014-2015.
Criteriul de selectie a fost reprezentat de diagnosticul de cancer de colon.
Pacientii cu cancer de colon operat in urgent au fost selectati dupa urmatoarele criteria de
includere:
2014
1
4
8
11
12
2015
0
3
9
12
8
9
45
11
43
Total
1
7
17
23
20
20
88
Cazuri sex
masculin
Cazuri sex
feminin
0
0
6
11
22
53
96
119
257
518
923
1,510
3,066
3,605
3,789
3,719
2,960
2,280
0
1
6
14
28
55
79
109
263
462
730
1,052
1,895
2,245
2,505
2,842
2,760
3,119
Fig. nr.3 Distributia pe sexe si varsta a cancerului de colon in Regatul Unit 2009-2011
Incidenta cancerului de colon, este strans legata de varsta, avand cele mai inalte rate in randul
femeilor si barbatilor in varsta. In Regatul Unit in perioada 2009 si 2011, o medie de 43% a
diagnosticelor de cancer de colon s-au regasit la pacientii cu varste peste 75 de ani, iar 95% din
cei diagnosticati au avut 50 saui peste 50 de ani.
Fig. nr. 4 Numarul de cazuri de cancer de colon din mediul urban vs. rural
Din lotul de pacienti, 79 din pacienti au domiciliu in mediul urban (90%), iar 9 in mediul rural
(10%).
Tabelul nr. III - AHC si APP relevante pentru studiu
Istoric
Polipi adenomatosi
Rude de gradul I si II cu cancer de colon
Antecedente personale de cancere cu localizare
extradigestiva
Antecedente personale de cancer de colon
Nr. de cazuri
8
6
4
3
Nr. de cazuri
77
11
88
Nr. de cazuri
4
13
4
11
6
14
35
1
88
Procent
4.55%
14.77%
4.55%
12.50%
6.82%
15.91%
39.77%
1.14%
Nr. de cazuri
55
53
50
47
56
Procent
62.50%
60.23%
56.82%
53.41%
63.64%
Numar cazuri
3
10
5
6
Procent
1.23%
8.8%
4.4%
5.28%
Afectiuni neurologice
Afectiuni digestive
3
14
2.64%
12.32%
Tabelul nr. VIII Complicatii ale cancerului de colon regasite in lotul pacientilor
Complicatii
Ocluzie
Sindrom subocluziv
Perforatii diastatice
Peritonita
generalizata
Peritonita localizata
Hemoragie
Numar de cazuri
Procent
27
20
3
35.06%
25.97%
3.90%
15
1
11
19.48%
1.30%
14.29%
Nr. cazuri
42
49
23
82
3
30
23
84
14
Procent
47.73%
55.68%
26.14%
93.18%
3.41%
34.09%
26.14%
95.45%
15.91%
Nr. cazuri
67
6
2
Nr. cazuri
78
7
2
1
Nr.
cazuri
4
28
35
21
Procente
4.55%
31.82%
39.77%
23.86%
Nr. cazuri
8
15
9
Nr.
cazuri
7
5
7
19
16
Ileostomie
Cecostomie
4
3
Nr.
2
6
5
1
3
2
5
1
3
Nr.
cazuri
5
3
3
2
1
1
Nr. cazuri
1
2
2
4
5
Procent
1.14%
2.27%
2.27%
4.55%
5.68%
Nr.
cazuri
4
3
1
1
Nr. cazuri
Procent
10
5
10
5
1
32.26%
16.13%
32.26%
16.13%
3.23%
Nr. cazuri
67
13
4
1
3
Procente
76.14%
14.77%
4.55%
1.14%
3.41%