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CIRUGA DENTOALVEOLAR

CONSIDERACIONES PERIODONTALES
EN CIRUGA DENTOALVEOLAR
John P. Mc.Laughlin, DDS
La educacin avanzada en Ciruga Oral y
Maxilofacial frecuentemente atiende de manera
superficial las consideraciones periodontales en la
Ciruga dentoalveolar y otras reas de la Ciruga
MaxiloFacial. Ninguno de los procedimientos
discutidos en este artculo involucra habilidades o
capacidades para el manejo de tejidos diferentes de
otra ciruga como la transoral o dentoalveolar. Los
cirujanos orales y maxilofaciales pueden hacer algo
mucho mejor por sus pacientes a travs de la
prevencin, tratamiento, o referencia de los
padecimientos relacionados con la parodoncia.
La condicin del parodonto debe ser evaluada antes,
durante o despus de la ciruga dentoalveolar,
primariamente por la salud del paciente y
secundariamente por la proteccin de nuestra prctica
en esta sociedad litigante. Los cirujanos deben
sentirse cmodos tratando defectos localizados en el
parodonto.
Para
problemas
Parodontales
generalizados o problemas que requieran de
tratamientos extensos a largo plazo, uno prefiere
referir al paciente al parodoncista. Los objetivos del
cirujano son diagnosticar o prevenir, tratar o referir en
su caso.

CONSIDERACIONES
PREQUIRRGICAS
Toma solo unos segundos para enfocar la atencin en
la salud periodontal general del paciente durante el
examen clnico y radiogrfico preoperatorio. Se hace
durante la examinacin clnica usual, una rpida
evaluacin de la salud de los tejidos blandos en
general. De un potencial inters es la higiene oral,
bolsas, tejido eritematoso, reas de recesin o
hendiduras gingivales, inserciones anormales de
frenillo, y reas mnimas de enca insertada o sin
insercin.
La radiografa panormica estndar es usualmente
adecuada para detectar reas generalizadas o
localizadas de prdida sea. Las radiografas
periapicales o de aleta mordible se pueden usar para
evaluaciones ms minuciosas. En cuestin de
minutos, uno puede detectar una variedad de
anormalidades de tejidos blandos y duros. Muchos de
stos pueden requerir tanto correccin quirrgica por
el cirujano oral y maxilofacial o referencia al
parodoncista. Sin embargo, todas las anormalidades
se deben traer a la atencin del paciente para
asegurarse de un paciente adecuadamente informado.

La examinacin preoperatoria de los pacientes de

ciruga ortogntica debe incluir un examen parodontal
y de la higiene oral. reas de insercin gingival
mnima en un paciente citado para tratamiento
ortogntico, genioplasta o ambos con inserciones de
frenillos adversas, requieren de injertos libres de
enca. Si existe un padecimiento parodontal extenso,
el paciente debe ser referido al parodoncista antes de
comenzar un tratamiento quirrgico mayor.
La segmentalizacin quirrgica ortogntica de la
mandbula o del maxilar se debe planear para
maximizar la salud de los dientes y el periodonto
vecino a las osteotomas. Se debe tener cuidado para
asegurar que permanece el mximo de tejido seo y
gingival alrededor de los dientes adyacentes a los
cortes de hueso y que se producir un escaln mnimo
en la cresta alveolar. Cuanto ms grande sea el
escaln alveolar, mayor ser el riesgo de un defecto
parodontal en esa rea.

CONSIDERACIONES
INTRAOPERATORIAS
La extraccin de los terceros molares es uno de los
procedimientos ms comunes de la ciruga
dentoalveolar. La salud parodontal de los dientes
adyacentes se puede proteger con el tiempo de
remocin del tercer molar, la manipulacin del tejido
blando que incluye el diseo del colgajo y la sutura, y
las tcnicas de remocin de hueso as como su patrn.
El tiempo de remocin del tercer molar puede ser
benfico para la salud parodontal de los segundos
molares adyacentes, tal como se discuti por
Kugerberg y asociados.5-7 Ellos apuntaron que cuando
existe o se proyecta la necesidad de remocin de los
terceros molares, hacerlo en forma temprana favorece
la salud del paradonto para los segundos molares
adyacentes.
La manipulacin de los tejidos blandos es importante
para mantener la salud de los segundos molares
adyacentes. El colgajo se debe disear para preservar
la enca insertada de los dientes adyacentes; por
ejemplo, un colgajo de "Sobre " se puede disear
como sigue para la remocin de terceros molares
mandibulares impactados: Una incisin peristica
liberatrz posterior y de ah una incisin a travs de la
papila entre el primer y segundo molares. Un colgajo
de " Sobre " con este diseo permite un acceso
adecuado, proteccin al tejido insertado, y exacta
recolocacin del colgajo. Una sola sutura colocada
inmediatamente posterior al segundo molar permite

2
una excelente readaptacin del colgajo. Si el colgajo
se monta muy alto en el lado distal del segundo
molar, se puede colocar una sutura de medio
colchonero con la porcin de colchn el
mucoperistio lingual.
Si se utiliza para la remocin de hueso, el control de
la temperatura, con irrigacin copiosa e instrumentos
afilados, es extremadamente importante para la
viabilidad del hueso remanente. 1 De ser posible, la
ciruga se debe planear y efectuar para dejar un collar
de hueso alrededor del rea cervical del diente
adyacente.
Es ventajoso escarear ligeramente el lado distal del
segundo molar despus de la remocin del tercero.
Los depsitos de sarro en la superficie distal de los
segundos molares, que pueden impedir la
cicatrizacin parodontal, se deben remover. Estos
depsitos ocurren frecuentemente en asociacin con
el tejido blando de inclusiones mesioangulares.

CIRUGA GINGIVAL Y
MUCOGINGIVAL
La ciruga gingival y mucogingival tiene cuatro
objetivos en el campo de la ciruga dentoalveolar:
1.

2.

3.

4.

Aumentar la zona de enca insertada. Es

ampliamente aceptado que una enca insertada
estrecha es ms susceptible a la recesin.
Aunque no es una prueba cientfica indiscutible .
4
Dos milmetros de enca insertada se han
mencionado como adecuados, aunque no existe
una regla estricta y rpida. 4
Para corregir defectos gingivales. En ocasiones,
hendiduras gingivales o recesiones de enca
localizadas ocurren en los sitios de la osteotoma
de los segmentos de ciruga ortogntica o como
un hallazgo incidental en una multitud de
pacientes.
Para eliminar inserciones de frenillos adversas.
alrededor de dientes naturales o de implantes y
en reas edntulas no son siempre dciles a los
procedimientos de frenilectoma tradicionales.
En estos casos, la combinacin de la
frenilectoma con un injerto libre puede ser ms
efectivo.
Para alterar el contorno gingival en su posicin.
La ciruga mucogingival se puede usar para
corregir defectos protuberantes edntulos
localizados en la preparacin para prtesis fija o
removible. As mismo, los mrgenes gingivales
se pueden recontornear en el caso de una corona
clnica corta en conjunto con un exceso vertical
maxilar mnimo.

Muchos de los procedimientos

mucogingivales se discuten.

gingivales

Injertos Gingivales Libres

Los injertos gingivales libres se usan tanto para
aumentar el rea de enca insertada como en conjunto
a una frenilectoma para ayudar a eliminar
inserciones adversas de los frenillos. La cama

receptora se debe preparar con una diseccin

supraperistica. Una incisin biselada (Para colocar
debajo el injerto libre permitiendo una transicin
suave) se hace en el lado insertado de la enca de la
unin mucogingival
extendindose muchos
milmetros mas all de la zona deseada del injerto.
Incisiones liberatrices verticales se pueden efectuar a
ambos lados de la porcin mucosa para facilitar el
reposicionamiento apical del colgajo mucoso. El
colgajo mucoso se sutura entonces al periostio en la
parte ms apical de la diseccin supraperistica.
Cualquier tejido extrao o fibra muscular se eliminan
del periostio expuesto, y se coloca una gasa hmeda
sobre el sitio receptor. El injerto entonces se toma.
El rea comnmente usada como donadora es la
mucosa queratinizada de la porcin lateral de la
bveda palatina. El tamao del tejido donador debe
ser muchos milmetros ms grande que la cama
receptora tomndose fcilmente con una hoja de
bistur # 15. El bisel del borde de corte es de
aproximadamente 1 mm. de anchura y hace un
excelente indicador para determinar la profundidad
del injerto. (Un cuchillo de Paquette se puede usar
tambin para tomar el injerto) Despus de la toma, el
injerto se debe rasurar para uniformar su grosor en
cerca de 1 o 2 mm. Y modelarlo para que ajuste al
sitio receptor. El injerto entonces se coloca sobre la
cama receptora (despus de una adecuada
homeostasis para evitar el hematoma subinjerto) y
suturado en su lugar. Se hace dgitopresin con una
gasa hmeda sobre el injerto por varios minutos, El
sitio entonces se cubre con un apsito parodontal. El
sitio donante se puede dejar sin cobertura si es
pequeo, se puede cubrir con apsito parodontal, o se
cubre con una placa de acrlico. Las instrucciones
postoperatorias concernientes a la higiene, dieta, y
analgsicos son suficientes. El paciente retorna a los
7 das para la remocin de los apsitos y suturas.
Un injerto ligeramente modificado para cubrir
dehiscencias radiculares se describi por Miller y se
modific por McGuire.9,10 Esta tcnica esta
especialmente indicada en la recesin clase I y II de
Miller.9 La tcnica involucra la preparacin de la raz
expuesta por alisamiento radicular y grabado con
cido ctrico saturado por 5 minutos. El rea de
hendidura se debrida, y una cama para injerto
supraperistico se prepara con " Uniones de punto"
perifricamente para permitir el incremento de la
revascularizacin del injerto. Un pequeo y delgado
injerto (Incluyendo Lmina Propia) se toma del
paladar, se modela, y se sutura en su lugar, se coloca
apsito, y se sigue en una forma similar a otros
injertos libres.

Colgajos
Reposicionados

Laterales

El colgajo gingival reposicionado lateral es usado

para corregir hendiduras gingivales o resorciones
localizadas para indicaciones cosmticas o
funcionales; debe estar presente suficiente enca
insertada en el rea adyacente de la hendidura
gingival. El colgajo lateral reposicionado no se debe
utilizar en donde existan defectos de bolsa u seos. 4

3
La superficie radicular a ser cubierta se planea. La
literatura parece no contener consenso en la
posibilidad o no de desmineralizar la superficie
radicular con cido ctrico, 4, 9 aunque muchos autores
parecen recomendarla desmineralizacin. La enca en
el rea de la hendidura se debrida y se bisela de tal
manera que la porcin de avance del colgajo quede
por encima de la porcin que no avanza. El rea
debridada debe ser suficiente para exponer las fibras
del ligamento parodontal en la periferia de la unin
cemento-hueso. Si una dehiscencia estrecha (<3-4
mm) se va a cubrir, una rebanada delgada de colgajo
se puede usar; sin embargo, un colgajo de espesor
total deber cubrir la dehiscencia.3 Se debe dejar una
banda de enca insertada coronalmente al colgajo en
el sitio donante. Despus de que el colgajo se
reposiciona lateralmente y se sutura, se coloca un
apsito parodontal por 7 das. La porcin posterior
del sitio donante se deja granular. Las pruebas de la
raz cubierta se deben evitar por 6 meses. 4
Un colgajo similar, el coronalmente posicionado, se
puede usar tambin para cubrir raices denudadas
donde se encuentran presentes recesiones mnimas (23 mm) de enca insertada. 11 La preparacin de la raz
y la diseccin de la rebanada son similares a las del
colgajo lateral reposicionado.2

Injerto de
Subepitelial

Tejido

Conectivo

Los defectos del reborde alveolar debidos a prdida

de hueso por parodontopata o extracciones difciles
pueden causar problemas estticos y funcionales para
prtesis fijas o removibles. Una de las muchas
maneras de corregir el contorno es con el injerto de
tejido, como lo describen Langer y Dalagna. 9 El sitio
donador es el paladar aproximadamente 1 mm apical
al margen libre de la enca. Un colgajo delgado
rectangular de tres lados se eleva, y se guarda en una
gasa humedecida en suero. El colgajo se reposiciona
y se sutura. Un colgajo delgado se separa en el rea
del defecto de reborde. El tejido conectivo donante se
contornea y se coloca en el defecto superficial al
periostio, y el colgajo gingival es reposicionado y
suturado.

Gingivectoma y Gingivoplasta
En ocasiones, uno encuentra un paciente ortogntico
con "Gummy Smile" (Exceso Vertical Maxilar), en el
cul el exceso es mnimo o la ciruga maxilar no es
deseable. Allen 2 da una excelente descripcin de un
procedimiento de gingivectoma para alargar las
coronas clnicas en los dientes maxilares anteriores y
mejorar la apariencia del paciente sin una intrusin
del maxilar. Este procedimiento es de valor cuando la
corona clnica, del borde incisal al gingival, es ms
corto que la corona anatmica, del borde incisal a la
unin cemento-esmalte. Si quedan al menos de 3 a 5
mm de enca insertada, una gingivectoma de bisel
interno de lnea de ngulo a lnea de ngulo y una
incisin de bisel externo para la reduccin de papilas
se puede usar. Si quedan menos de 3 a 5 mm de enca
insertada, un colgajo apicalmente posicionado de
espesor total se debe usar. El procedimiento de

gingivectoma parece ser de mejor cicatrizacin y con

mejor pronstico.2

RESUMEN
Esta ha sido ha pequea revisin de algunas
consideraciones Parodontales en la ciruga
dentoalveolar, un rea frecuentemente ignorada en la
literatura de ciruga oral y maxilofacial.

Referencias
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6. Kugelberg C: Periodontal healing two and four
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8. Langer B, Dalagna L: The subepithelial
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Dent. Assoc. 121: 277-279, 1990
10. Miller PD jr: Regenerative and reconstructive
periodontal plastic surgery. Dent. Clin. North.
Am. 32: 287-306, 1988
11. Miller PD jr: Using periodontal plastic surgery
techniques. J. Am. Dent. Assoc. 121: 485-488,
1990
Direccin para Reimpresiones:
John P. McLaughlin, DDS
Departament of Oral and Maxillo facial Surgery
Brooke Army Medical Center
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Traduccin
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