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extrahospitalaria en adultos
RICHARD R. Watkins, MD, MS, Centro Mdico General de Akron, Akron, Ohio
Tracy L. LEMONOVICH, MD, de la Universidad Case de los Hospitales Medical Center, Cleveland, Ohio
. Am Fam Physician 2011 01 de junio; 83 (11): 1.299 a 1.306.
La neumona adquirida en la comunidad se diagnostica por caractersticas clnicas (por ejemplo, tos, fiebre,
dolor torcico pleurtico) y por imgenes de pulmn, por lo general un infiltrado visto en la radiografa de
trax. La evaluacin inicial debe determinar la necesidad de hospitalizacin versus tratamiento ambulatorio
usando la mortalidad validado o prediccin de resultados de gravedad. Las pruebas de laboratorio de
diagnstico seleccionados, tales como cultivos de esputo y de sangre, est indicado para pacientes con
enfermedad grave, pero rara vez es til para los pacientes ambulatorios. La terapia inicial para pacientes
externos debe incluir un macrlido o doxiciclina. Para pacientes ambulatorios con comorbilidades o que
han utilizado antibiticos dentro de los tres meses anteriores, se debe utilizar una fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina, gemifloxacina o moxifloxacina), o un antibitico betalactmico oral ms un
macrlido. Los pacientes hospitalizados no ingresados en una unidad de cuidados intensivos deben recibir
una fluoroquinolona respiratoria, o un antibitico betalactmico ms un macrlido. Los pacientes con
neumona adquirida en la comunidad grave o que estn ingresados en la unidad de cuidados intensivos
deben ser tratados con un antibitico betalactmico, adems de azitromicina o una fluoroquinolona
respiratoria. Las personas con factores de riesgo para Pseudomonasdeben ser tratados con un antibitico
betalactmico (piperacilina / tazobactam, imipenem / cilastatina, meropenem, doripenem o cefepima), ms
un aminoglucsido y azitromicina o una fluoroquinolona antipseudomnica (levofloxacino o
ciprofloxacino). Las personas con factores de riesgo para el Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina se debe dar vancomicina o linezolid. Los pacientes hospitalizados pueden ser cambiado de va
intravenosa a los antibiticos orales despus de tener una mejora clnica y son capaces de tolerar
medicamentos por va oral, por lo general en los tres primeros das. La adhesin a la Infectious Diseases
Society of America / directrices de la American Thoracic Society para el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad se ha demostrado que mejora los resultados del paciente. Los mdicos deben
promover neumoccica y vacunacin contra la influenza como un medio para prevenir la neumona
adquirida en la comunidad y la bacteriemia neumoccica.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los adultos. .
CAP se define como una infeccin del parnquima pulmonar que no se adquiere en un hospital, centro de atencin
a largo plazo, u otro contacto reciente con el sistema de salud Tabla 1incluye etiologas comunes de la
PAC. 1 - tres Este artculo aborda el importante estudios y directrices para la PAC que se han publicado desde que el
tema ha sido revisado en American Family Physician.4
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RECOMENDACIONES CLNICAS
En los pacientes con sospecha clnica de la PAC, la radiografa de trax se debe obtener
PUNTUACIN
REFERENCIA
EVIDENCIA
12
12
LA
22 de - 24
LA
28
12, 35 - 37
Todos los pacientes con NAC que ingresan a la unidad de cuidados intensivos deben ser
tratados con la terapia dual.
ETIOLOGA
FRECUENCIA
FRECUENCIA
(PORCENTAJE
(PORCENTAJE
MEDIO)
Mycoplasma
pneumoniae
16
ETIOLOGA
MEDIO)
FRECUENCIA
(PORCENTAJE
ETIOLOGA
MEDIO)
ingresados en la UCI
la UCI
S.
pneumoniae
25
S. pneumoniae
17
ETIOLOGA
Los virus
FRECUENCIA
FRECUENCIA
(PORCENTAJE
(PORCENTAJE
MEDIO)
15
respiratorios
Pneumoniae
Los virus
MEDIO)
10
respiratorios
14
estreptoccica
Chlamydophila
ETIOLOGA
M.
H. influenzae
C.
pneumoniae
influenzae
Incgnita
10
Bacilos
Staphylococcus
aureus
Legionella
Haemophilus
Especies de
MEDIO)
gramnegativos
pneumoniae
Especies de
(PORCENTAJE
ETIOLOGA
Legionella
pneumoniae
12
FRECUENCIA
Especies de
Los virus
respiratorios
H. influenzae
37
Incgnita
41
Legionella
44
Incgnita
Epidemiologa
La neumona y la influenza combinado es la octava causa de muerte en los Estados Unidos y la causa ms comn
de mortalidad relacionada con la infeccin. 5 En 2007, alrededor de 52.700 personas murieron a causa de las
condiciones. 5 La incidencia anual global de la PAC va de cinco a 11 por cada 1.000 personas, con ms casos que
ocurren en los meses de invierno. 1 En 2006, haba aproximadamente 4,2 millones de visitas ambulatorias para el
cuidado de la PAC en los Estados Unidos, con Streptococcus pneumoniae como agente patgeno ms
comnmente identificados. 6 La carga econmica anual estimada de la PAC en los Estados Unidos supera los $ 17
mil millones. 6
Diagnstico
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Muchos patgenos microbiolgicos pueden causar PAC. Neumona tradicionalmente ha sido clasificado como
tpica, generalmente causada por S. pneumoniae, o como atpico, causada por Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae (anteriormente Chlamydia pneumoniae), especiesde Legionella, y los virus
respiratorios. Sin embargo, a menudo no es posible distinguir tpica frente a la neumona atpica exclusivamente
sobre bases clnicas.
RADIOLGICA EXAMEN
Un infiltrado en las imgenes de pulmn, por lo general la radiografa de trax, que se requiere para el diagnstico
de CAP; por lo tanto, la prueba debe realizarse en pacientes con sospecha clnica de la PAC. 12 Tabla 2 incluye una
herramienta para la identificacin de pacientes con enfermedad respiratoria que se beneficiaran de la radiografa de
trax. 13 La extensin de los hallazgos radiogrficos pueden ayudar a identificar la gravedad de la enfermedad y
ayudar con la inicial punto de atencin decisiones. Consolidacin lobar, cavitacin y derrames pleurales sugieren
una etiologa bacteriana. Afectacin parenquimatosa difusa es ms a menudo asociado con Legionella o neumona
viral. Debido a que el uso excesivo de antibiticos para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior
promueve la resistencia a los medicamentos y puede tener efectos adversos, la identificacin de los pacientes que
se beneficiarn de la terapia antimicrobiana es importante.
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Tabla 2.
Los pacientes con infeccin respiratoria aguda que se benefician de la radiografa de trax
Cualquier paciente con al menos uno de los siguientes signos vitales anormales:
Crepitaciones (estertores)
Ausencia de asma
Adaptado de Ebell MH. La prediccin de la neumona en adultos con enfermedad respiratoria. Am Fam Physician 2007; 76 (4):. 562.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio de rutina para establecer una etiologa en pacientes ambulatorios con NAC es
generalmente innecesario. Sin embargo, la evaluacin de los agentes patgenos especficos que alteraran el
tratamiento emprico estndar se debe realizar cuando se sospecha de la presencia de dichos agentes patgenos
sobre la base de indicios clnicos y epidemiolgicos (Tabla 3). 12 Un ensayo clnico aleatorizado comparando la
terapia patgeno impulsada versus tratamiento emprico en pacientes con NAC no encontraron diferencias
estadsticamente significativas en la tasa de mortalidad o la duracin de la hospitalizacin. 14
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Tabla 3.
INDICACIN
La admisin a la unidad
LEGIONELLA
PRUEBA DE
CULTURA
CULTIVO
PRUEBA DE
ANTGENO DE
DE
DE
ANTGENO DE
ORINA
SANGRE
ESPUTO
ORINA
NEUMOCCICA
de cuidados intensivos
OTROS
Aspirado
endotraqueal si
intubado
Abuso de alcohol
Asplenia
Infiltrados cavitarias
Cultivos de
hongos y la
tuberculosis
Enfermedad heptica
crnica grave
Leucopenia
Terapia ambulatoria
ineficaces
El derrame pleural
Toracocentesis y
cultivos de
lquido pleural
Positivo resultado de la
prueba de
antgeno deLegionella
en orina
Positivo resultado de la
prueba de antgeno en
orina neumoccica
Enfermedad pulmonar
INDICACIN
LEGIONELLA
PRUEBA DE
CULTURA
CULTIVO
PRUEBA DE
ANTGENO DE
DE
DE
ANTGENO DE
ORINA
SANGRE
ESPUTO
ORINA
NEUMOCCICA
OTROS
obstructiva grave
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / directrices de
consenso American Thoracic Society en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos. . Clin Infect Dis 2007; 44 (Supl 2):
S40.
La hipoglucemia (nivel de glucosa en la sangre de menos de 70 mg por dl [3,89 mmol por litro]) en la presentacin
se asocia con mayor mortalidad a los 30 das, incluso despus de ajustar por otras variables, incluyendo
enfermedades comrbidas y Neumona Severity Index (PSI) puntuacin. 15niveles de procalcitonina son elevados en
muchos pacientes con infecciones bacterianas, y varios estudios han mostrado pruebas de procalcitonina ser
potencialmente tiles en. CAP
16,
17
prolongarse, lo que limita su utilidad clnica. Un recuento de glbulos blancos superior a 10.400 por mm (10,40
3
10
9 por
L, LR + = 3,4, LR = 0,52) y un nivel de protena C reactiva de 5,0 mg por dl (47,62 nmol por l) o mayor (LR + =
3,1, LR = 0,7) son moderadamente til cuando es positiva, pero es importante tener en cuenta que los valores
normales no descartan la neumona. 18
Los cultivos de sangre no se recomiendan para la mayora de pacientes hospitalizados con NAC y deben realizarse
de acuerdo con las recomendaciones que figuran en el Cuadro 3. 12 La sangre ms comn aislar en pacientes con
NAC es S. pneumoniae. Un estudio comparativo de 125 pacientes con NAC causada por bacteriemia neumoccica
y 1.847 pacientes con NAC no bacterimica encontr ningn aumento en los malos resultados entre aquellos con
bacteriemia. 19 Adems, los resultados falsos positivos de hemocultivo se han asociado con la hospitalizacin
prolongada y un uso ms vancomicina. 20 Los hemocultivos deben ser ordenados para los pacientes con NAC
grave (Tabla 4), ya que son ms propensos a ser infectados con bacterias distintas
de S. pneumoniae. 12hemocultivos en pacientes con NAC grave tener un rendimiento ms alto, son ms propensos
a crecer patgenos no cubiertos por la terapia emprica, y tienen mayor potencial para influir en la gestin de los
antibiticos. 12
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Tabla 4.
Criterios menores
Confusin / desorientacin
Infiltrados multilobar
NOTA: CUALQUIER criterio principal es una indicacin absoluta para la admisin a una unidad de cuidados intensivos. Uno o ms criterios
menores indican un mayor riesgo de muerte, y el ingreso en una unidad de cuidados intensivos pueden ser apropiados.
FiO 2 = fraccin de oxgeno inspirado; PaO 2 = presin parcial de oxgeno arterial.
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / American Thoracic
Directrices de Consenso de la Sociedad sobre el Manejo de la neumona extrahospitalaria en adultos. . Clin Infect Dis 2007; 44 (Supl 2): S38.
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / American Thoracic Society (/ ATS IDSA) directrices
recomiendan que las muestras de esputo se obtuvieron antes de la iniciacin de la terapia con antibiticos en
pacientes hospitalizados. 12 Un resultado negativo cultivo de esputo de una muestra de buena calidad (es decir,
positivo para los neutrfilos, pero menos de 25 clulas epiteliales por campo de bajo consumo) es una fuerte
evidencia de que los bacilos gramnegativos yStaphylococcus aureus son ausentes, y pueden llevar a salvo deescalada de la terapia con antibiticos. Necrotizante o neumona cavitaria pueden ser causados por resistentes a la
meticilina S.aureus (MRSA). Los mdicos deben mantener una alta sospecha clnica de neumona por SARM en
pacientes con antecedentes de lesiones en la piel por SARM u otros factores de riesgo. En los pacientes con
sospecha de neumona por Legionella, cultivo de esputo puede ayudar a identificar una exposicin ambiental
causante. 12
Los derrames pleurales mayores de 5 cm en la radiografa de trax lateral deben ser drenados mediante
toracocentesis, y el fluido enviados por tincin de Gram y cultivos aerobios y anaerobios.Pruebas de antgeno de
orina son tiles cuando un cultivo de esputo adecuada es inalcanzable o cuando ya se ha iniciado el tratamiento
antibitico. La sensibilidad de la prueba de antgeno orina neumoccica es de 50 a 80 por ciento con una
especificidad mayor de 90 por ciento. Aunque la prueba de antgeno en orina slo detecta Legionella serogrupo 1,
este serogrupo hace 80 a 95 por ciento de la PAC de Legionella; la prueba es 70 a 90 por ciento y 99 por ciento
sensible especfica para el serogrupo 1. La orina resultados de la prueba de antgeno son positivos en el primer da
de enfermedad y siguen siendo positivos durante varias semanas. 12 En general, las pruebas de antgeno orina son
mejores en gobernante en la enfermedad cuando es positiva ; un resultado negativo no descarta la infeccin por un
patgeno especfico dada su sensibilidad un tanto limitada.
Aguda y de las pruebas serolgicas fase convaleciente es el estndar para otras causas de neumona atpica. Sin
embargo, el tratamiento de los pacientes en base a consecuencia ttulo de fase aguda positiva se ha demostrado
que es poco fiable. 21 Por lo tanto, la serologa para otros patgenos atpicos no deben ser ordenados de manera
rutinaria. Prueba rpida de antgenos o la prueba de inmunofluorescencia directa para la gripe pueden ayudar con
la consideracin de la terapia antiviral y pueden disminuir el uso de agentes antibacterianos. 12
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Tabla 5.
Variables pronsticas *
Confusin
Edad 65 aos
Puntuacin
0 o 1 punto
2 puntos
3 puntos
0,7 a 2.1
9.2
De 15 a 40
Administracin
El tratamiento inicial de la PAC depende de la severidad de la enfermedad del paciente; subyace en condiciones
mdicas y factores de riesgo, como el tabaquismo; y la capacidad de adherirse a un plan de tratamiento. La
necesidad de hospitalizacin es la primera decisin que hay que hacer despus de la PAC se diagnostica o se
sospecha.
PUNTOS
La frecuencia respiratoria
El nivel de oxgeno
50 aos y menores: PaO 2 <70 mm Hg, la saturacin de oxgeno 93 por ciento, o (si el oxgeno) PaO 2 /
FiO 2 ratio de <333
Mayor de 50 aos: PaO 2 <60 mm Hg, la saturacin de oxgeno 90 ciento, o (si el oxgeno) PaO 2 /
FiO 2 ratio de <250
PH arterial <7,35
Total:_____
Puntuacin
0 a 2 puntos
Baja
3 o 4 puntos
5 o 6 puntos
7 puntos
Interpretacin alternativa para los mdicos de atencin primaria (nivel de albmina desprecio, pH arterial y PaO
Puntuacin
0 puntos
Muy bajo
1 punto
2 puntos
3 puntos
4 puntos
2):
FiO 2 = fraccin de oxgeno inspirado; IRVS = soporte respiratorio o vasopresores intensiva; PaO 2 = presin parcial de oxgeno arterial.
Adaptado con permiso de Carlos PG, Wolfe R, Whitby M, et al .; Australia Colaboracin neumona extrahospitalaria Estudio. SMART-COP: una
herramienta para predecir la necesidad de apoyo intensiva respiratoria o vasopresores en la neumona adquirida en la comunidad. . Clin Infect
Dis 2008; 47 (3): 380.
Debido a que el organismo causal exacta no se identifica en muchos pacientes con NAC, el tratamiento suele ser
emprico. Recomendaciones para la terapia antibitica en estos pacientes se muestran en la Tabla 7. 12 Una de las
principales diferencias entre Estados Unidos y directrices europeas para el tratamiento de la NAC es que todos los
pacientes en los Estados Unidos reciben tratamiento para S. pneumoniae y microorganismos atpicos debido a la
PAC es ms a menudo causada por estos patgenos en Amrica del Norte. 26 macrlidos (por ejemplo, azitromicina
[Zithromax], claritromicina [Biaxin]) se puede utilizar para los pacientes ambulatorios sin enfermedad cardiopulmonar
o uso reciente de antibiticos.
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Tabla 7.
EL TRATAMIENTO INICIAL
Un macrlido o doxiciclina
Consideraciones especiales
paraPseudomonasespecies
GRUPO DE PACIENTES
EL TRATAMIENTO INICIAL
meticilinaStaphylococcus aureus
Virus de la gripe
Resistente a los medicamentos S. pneumoniae es una preocupacin en los pacientes con enfermedades
comrbidas o terapia reciente de antibiticos (dentro de los tres meses anteriores) y deben ser tratados con un
antibitico oral beta-lactmicos (por ejemplo, dosis altas de amoxicilina, amoxicilina / clavulnico [Augmentin],
cefpodoxima), combinada con una macrlidos. Una fluoroquinolona respiratoria es otra opcin. Si un paciente ha
utilizado un antibitico en los tres meses anteriores, un frmaco de una clase diferente debe prescribirse para
disminuir el riesgo de resistencia neumoccica. Para los pacientes hospitalizados no ingresados en la UCI, se debe
dar una fluoroquinolona respiratoria intravenosa solas o una dosis intravenosa de antibiticos beta-lactmicos
combinado con un macrlido o doxiciclina. Un estudio mostr doxiciclina ser comparable a la levofloxacina
(Levaquin) en la eficacia, la duracin de la estancia hospitalaria y tasa de fracaso para el tratamiento emprico de la
PAC; doxiciclina es tambin una opcin menos costosa para los pacientes hospitalizados que no son admitidos en
la UCI. 27 Sin embargo, el tamao de la muestra en el estudio fue pequeo y directrices IDSA / ATS recomienda
doxiciclina slo para pacientes ambulatorios. 12
Todos los pacientes con NAC que ingresan en la UCI deben ser tratados con la terapia dual, que se asocia con una
menor mortalidad por neumona neumoccica bacterimica y mejora la supervivencia en pacientes con NAC y
shock. 28 Algunos pacientes con NAC grave, sobre todo despus de un episodio de la gripe o enfermedad viral, que
son admitidos a la necesidad UCI aadi cobertura paraS. aureus, incluyendo MRSA. CAP MRSA asociada se
caracteriza por una severa,, neumona bilateral necrotizante inducida por leucocidina Panton-Valentine y otras
toxinas.
La duracin del tratamiento para los pacientes con NAC ha sido tradicionalmente 10 a 14 das, pero la evidencia
ms reciente sugiere un curso ms corto de hasta siete das es igualmente eficaz. 29 Los pacientes hospitalizados
pueden ser cambiado de va intravenosa a la terapia con antibiticos por va oral despus de tener una mejora
clnica y son capaces de tolerar los medicamentos orales. Un interruptor de principios del intravenosa a los
antibiticos orales despus de tres das en los pacientes con NAC grave se ha demostrado ser eficaz y puede
disminuir la estancia hospitalaria. 30Un curso de azitromicina por va oral despus de completar la azitromicina y
ceftriaxona intravenosa (Rocephin) es eficaz y bien tolerada. 31 El tratamiento de los pacientes que no responden
bien al tratamiento inicial se resume en la Tabla 8. 12
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Tabla 8.
CONSIDERACIONES *
Superinfeccin Nosocomiales
de la progresin de la enfermedad
Infeccin metastsica, como empiema, endocarditis, meningitis, artritis
NOTA:
* - Adems de tratamiento y gestin de la enfermedad que no responde incluyen cultivos de sangre, repetir cultivo de esputo (interpretar con
precaucin debido a la posible colonizacin), la prueba de antgeno de orina para pneumoniae estreptoccica y Legionella si no se realiza
previamente, el pecho la tomografa computarizada, la toracocentesis si derrame pleural significativo est presente con anlisis del lquido y la
cultura, y la broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial.
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / directrices de
consenso American Thoracic Society en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis. 2007; 44 (Supl
2): S57.
TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
Terapia de prednisolona (40 mg una vez al da) durante una semana no mejor los resultados en los pacientes
hospitalizados con NAC. 32 Las directrices de la IDSA / ATS recomiendan considerar drotrecogina alfa (Xigris) dentro
de las 24 horas de ingreso hospitalario en pacientes con NAC grave y shock sptico persistente. 12
33,
34;
de los pacientes individuales y no deben suplantar el juicio mdico. Se recomienda la vacunacin antineumoccica
para todas las personas de 65 aos y mayores, los adultos menores de 65 aos que tienen una enfermedad
crnica o asplenia, y todos los adultos que fuman o tienen asma. 35 Sin embargo, la eficacia puede disminuir con la
edad, y los estudios de evaluacin de su eficacia contra la neumona y sin bacteriemia han sido mixtos. treinta y
seis - 38
vacuna contra la gripe El tambin es importante para la prevencin de la PAC. Sin embargo, su eficacia se ve
influenciada por factores del husped y cmo de cerca los antgenos de la vacuna se corresponden con la cepa de
la gripe circulantes. 12 La vacuna contra la influenza tambin se ha demostrado para prevenir eficazmente la
neumona, hospitalizacin y muerte en las personas de edad. 39
Fuentes de datos: se complet una bsqueda en PubMed en consultas clnicas utilizando la neumona adquirida en
la comunidad trmino clave. La bsqueda incluy metaanlisis, ensayos controlados aleatorios, ensayos clnicos,
guas de prctica, y revisiones. Los lmites incluyen idioma Ingls, los seres humanos, y todos los adultos de 19
aos o mayores. Tambin se busc en la National Guideline Clearinghouse, Agencia para la Investigacin y
Reportes pruebas de calidad, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas y el Preventive Services Task
Force de Estados Unidos. Fecha Buscar: 19 de septiembre de 2010.
Los autores
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RICHARD R. Watkins, MD, MS, es un mdico personal de la Divisin de Enfermedades Infecciosas en Akron
General Medical Center en Ohio. ...