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Diagns+co)diferencial)
Dr.)Mauricio)Caldern)Romn)
Anamnesis(
Si#no#se#ha#conseguido#sentar#el#
diagns2co#al#trmino#del#interrogatorio,#
no#se#conseguir#nunca ##
Alajouanine.#
Sntomas)
Es$esto$un$vr-go$
perifrico$o$
central?$
pero
si
es
un
central
y
pasan
6
meses
que
el
paciente
ve
al
neurlogo,
a
lo
mejor
ya
no
va
a
estar
o
va
a
estar
muy
daado.
Entonces
hay
una
cita
que
dice
(lee
Diapo).
En
el
fondo
aqu
lo
mas
importante
para
hacer
un
diagnostico
diferencial
en
un
paciente
con
problemas
de
equilibrio
va
a
ser
la
historia
clnica.
El
vrtigo
es
la
sensacin
de
giro,
la
sensacin
que
tiene
el
paciente
de
que
gira.
VRTIGO:)
Antiguamente
hacan
una
diferencia
de
si
era
objetivo
en
donde
el
paciente
vea
que
)Ms)especco)de)patologa)perifrica)
las
cosas
alrededor
le
giraban,
o
era
)Sensacin)ilusoria)de)desplazamiento)rotatorio,)oscilacin,)
subjetivo
en
donde
tenia
la
sensacin
de
hundimiento)
que
l
se
mova
y
decan
que
el
objetivo
MAREO:)
orientaba
a
patologa
orgnica
y
el
subjetivo
Sensacin)mal)denida)de)inestabilidad)
era
psicgeno.
Ahora
ya
no
hacemos
esa
diferenciacin.
Lo
importante
es
saber
si
es
Sensacin)de)pisar)en)alto)y)bajos,)pisar)huevos)o)algodones)
un
vrtigo,
un
mareo
o
un
desequilibrio.
es)como)si. )
Temor)a)perder)el)equliibrio)
El
vrtigo,
entonces,
es
cualquier
sensacin
DESEQUILIBRIO:)
de
giro,
es
una
ilusin
ilusoria
del
Incapacidad)de)mantener)la)estEca)o)la)marcha)
desplazamiento
rotatorio,
oscilacin
o
)incapacidad)de)mantener)la)proyeccin)del)centro)de)gravedad).) hundimiento,
y
ese
es
mucho
mas
especifico
de
patologa
perifrica.
Es
decir,
cuando
hablamos
de
patologa
perifrica
nos
referimos
al
laberinto,
al
vestbulo,
a
la
patologa
vestibular
que
esta
en
el
odo
interno,
dentro
del
laberinto.
En
cambio
el
mareo,
si
Uds.
le
piden
a
un
paciente
que
no
tiene
vrtigo
que
le
describa
el
mareo
no
van
a
poder
describrselo
bien.
Siempre
se
lo
van
a
describir
es
como
si
me
fuera
a
caer
pero
no
se
cae,
entonces
es
como
una
sensacin
mal
definida
de
inestabilidad,
sensacin
de
pisar
altos
y
bajos,
pisar
huevos
algodones.
En
cambio
el
vrtigo
lo
describen
claramente
diciendo
que
la
pieza
se
les
da
vuelta,
el
mundo
se
les
da
vueltas,
estn
como
en
un
carrusel,
etc.
El
desequilibrio
es
la
capacidad
de
mantener
la
esttica
o
la
marcha
o
la
proyeccin
del
centro
de
gravedad.
El
desequilibrio
normalmente
va
a
acompaar
al
vrtigo,
pero
si
un
paciente
no
llega
solamente
con
desequilibrio
y
nunca
ha
tenido
vrtigo,
un
desequilibrio
asociado
a
alguno
otra
alteracin
al
examen
fsico
nos
va
a
orientar
mas
bien
a
patologa
central
sino
esta
asociado
al
vrtigo.
Pero
el
vrtigo,
si
esta
presente,
normalmente
va
a
tener
desequilibrio.
Sntomas)
Vr-go)y)desequilibrio:)
el)vr-go)dene))patologa))ves-bular)localizada)entre)el)
laberinto)posterior)y)los)ncleos)ves-bulares)
no)existe)vr-go)sin)desequilibrio)y)sin)nistagmo.)
puede)exis-r)desequilibrio)y/o)nistagmo)sin)vr-go:)esto)
denira)patologa)central))(cerebelo))
Clasicacin*de*trastornos*ves1bulares**
Patologa*ves1bular*perifrica*
Patologa*ves1bular*central*
!De*disfuncin*
!De*interrupcin*
Lee
Diapos
Vr-go)y)mareo:)
Entonces
va
a
llegar
el
paciente
y
Uds.
van
a
tener
que
me)estoy)mareando )
indagar
si
realmente
es
vrtigo
o
mareo.
Y
traten
de
que
el
paciente
defina
qu
es
lo
que
esta
sintiendo
porque
si
l
define
la
sensacin
de
giro
estamos
frente
a
un
vrtigo.
Clasicacin*clnica!
Lee
Diapo.
De
estos,
la
prxima
clase
de
maana
vamos
a
ver
los
3
ms
frecuentes
de
lo
que
en
clnica
a
Uds.
les
va
a
tocar
ver,
de
los
pacientes
que
les
van
a
llegar,
ya
sea
en
el
SU
o
a
un
consultorio.
Procesos*que*cursan*con*vr4go*
Procesos*que*cursan*con*mareo*
Procesos*que*cursan*con*desequilibrio*
EL
ms
frecuente
es
el
VPPB
y
eso
lo
vamos
a
ver
con
mas
detalle
la
prxima
clase,
la
neuronitis
vestibular
y
el
sndrome
de
Meniere.
!Vr4go*postural*paroxs4co*benigno*(VPPB)*
El
resto
es
mucho
menos
frecuente:
La
anulacin
laberntica
!Neuroni4s*ves4bular*
produce
mucho
desequilibrio
cuando
es
producida
por
!Sndrome*de*Mnire*
ototoxicidad
secundaria
a
gentamicina.
Recuerden
que
la
!Anulacin*labern4ca*de*otro*4po:*
amikacina,
que
tambin
es
un
amino
glucsido,
afecta
fundamentalmente
la
audicin.
Amikacina
audicin
y
la
"traum4ca*
gentamicina
el
equilibrio.
Entonces
si
les
llega
un
paciente
"quirrgica*
con
mucho
desequilibrio
le
preguntan
si
ha
usado
algn
"farmacolgica*(gentamicina)*
ototoxico
a
ver
si
hacemos
la
asociacin
de
que
empez
a
!Laberin44s*
usar
el
remedio
y
la
aparicin
de
los
sntomas
de
!Accidente*vascular*agudo*del*odo*interno*
desequilibrio.
Laberintitis
normalmente
la
vamos
a
ver
en
el
contexto
de
una
infeccin
de
odo
entonces
va
a
ser
mas
fcil
diagnosticar
si
el
paciente
esta
supurando
del
odo.
Accidente
vascular
agudo
del
odo
interno,
tambin
le
llamamos
accidente
clocleovestibular.
Como
yo
les
deca,
en
todas
estas
patologas
las
causas
son
puras
hiptesis,
entonces
tienen
bastantes
nombres,
por
ejemplo,
hay
pacientes
que
tienen
una
hipoacusia
sbita,
pierden
la
audicin
bruscamente
y
eso
se
acompaa
con
vrtigo,
pero
es
el
mismo
caso
del
paciente
que
tiene
hipoacusia
y
se
acompaa
de
vrtigo,
que
esta
aqu
con
otro
nombre.
Entonces
clnicamente
son
los
mismos
cuadros
pero
se
les
va
llamando
de
distinta
forma.
De
los
3
ms
frecuentes
que
les
va
a
tocar,
que
estn
en
ese
orden
y
maana
vamos
a
ver
que
uno
los
puede
diferenciar
fcilmente,
si
es
que
hay
motivo
de
desencadenamiento
que
es
el
movimiento
de
la
cabeza,
o
no.
Entonces
si
es
con
el
movimiento
de
la
cabeza
al
tiro
nos
orientamos
a
algo.
Despus,
por
la
duracin
de
la
crisis,
es
decir,
cunto
tiempo
el
paciente
tiene
la
sensacin
de
giro.
En
un
vrtigo
postural
Cunto
creen
Uds.
que
dura
la
sensacin
de
giro?
Son
segundos,
y
eso
se
repita
cada
vez
q
mueve
la
cabeza
,
pero
si
el
paciente
esta
quieto
con
la
cabeza
mirando
al
frente,
no
tiene
sensacin
de
giro.
Cada
vez
que
mueve
la
cabeza
hacia
arriba
o
hacia
el
lado
que
esta
afectado
va
a
tener
la
sensacin
de
giro
pero
dura
menos
de
Clasicacin*clnica!
Procesos*que*cursan*con*vr4go*
un
minuto.
En
cambio
la
neuronitis
vestibular,
que
es
una
inflamacin
aguda
del
nervio
del
equilibrio,
la
sensacin
de
vrtigo
puede
durar
das.
Y
el
Meniere
son
horas,
generalmente
de
2
3
horas.
Entonces
con
la
duracin
ya
nos
vamos
orientando
a
cada
uno
de
los
diagnsticos.
Despus
si
se
asocian
o
no
a
nauseas
y
a
vmitos.
El
postural
prcticamente
nunca,
puede
tener
nauseas
pero
vmitos
prcticamente
nunca
vs
la
neuronitis
y
el
Meniere
en
donde
si
vomitan
harto.
Entonces
ya
con
esas
3
preguntas
uno
ya
se
orienta
al
diagnostico.
Y
para
adelantarles,
hoy
en
da
dentro
de
los
vrtigos
perifricos
de
los
3
mas
frecuentes
hay
uno
que
se
trata
exclusivamente
con
ejercicios
y
los
otros
con
medicamentos.
El
postural
se
trata
con
ejercicios,
con
una
maniobra
que
que
se
llama
maniobra
de
reposicin,
lo
vamos
a
ver
maana.
Hay
otros
que
siendo
vrtigo
benigno
tienen
su
origen
ms
Clasicacin*clnica!
all
de
lo
que
consideramos
perifrico.
Uno
muy
frecuente
es
la
migraa
y
el
vrtigo
esta
haciendo
las
veces
de
aura,
Procesos*que*cursan*con*vr4go*
entonces
siempre
pregunten
cuando
el
paciente
esta
con
crisis
vertiginosa
recurrente,
si
tiene
o
no
cefalea.
Ninguno
de
los
mas
frecuentes
que
nombre
recin
se
acompaa
de
cefalea.
Y
hacen
la
relacin
cuando
el
paciente
dice
que
!Migraa*
primero
tiene
la
sensacin
de
vrtigo
y
luego
viene
el
dolor
!Sd.*Insuciencia*Vrtebrobasilar*
de
cabeza
que
es
tpico
de
la
migraa
que
es
hemicrnea,
!Sd.*Ves4bulocomicial*(seudoAMnire*de*Lindsay)*
pulstil,
etc.
*
En
la
insuficiencia
vetebrobasilar
hay
un
especie
de
epilepsia
que
se
llama
sndrome
vestbulo
comicial
pero
es
muy
poco
frecuente.
Pero
entonces
de
estos
que
tienen
un
origen
central,
la
migraa
es
muy
frecuente
no
lo
olviden,
y
el
manejo
lo
hace
el
neurlogo
finalmente.
enfermedades
que
cursan
con
mareo
son
mltiples,
ah
Procesos*que*cursan*con*mareo* Las
vamos
a
tener
muchas
enfermedades.
Ahora
como
diagnostico
sindromtico
tenemos..
Lee
Diapo
!Sd.*cervical*
Sd.
Sicgeno
es
mas
frecuente
en
mujeres.
!Sd.*ortost9co*
La
acrofobia
es
miedo
a
la
altura,
y
la
gente
asocia
esta
fobia
al
!Sd.*de*insuciencia*circulatoria*cerebral*
vrtigo
pero
no
tiene
nada
que
ver.
Cinetosis
corresponde
a
un
termino
que
le
ocurre
a
muchos
nios
!Sd.*sicgeno*
que
despus
se
compensan
pero
a
algunos
les
queda
hasta
la
!Sd.*postconmocional*
edad
adulta,
que
es
cuando
se
marean
cuando
estn
en
un
auto
!Fobias*(claustrofobia,*agora,*acro)*
en
movimiento
y
vomitan,
y
ah
uno
les
deja
un
sedante
!Cinetosis*
vestibular
para
que
no
vomiten.
*
Procesos*que*cursan*con*desequilibrio*
Y
los
procesos
que
cursan
con
desequilibrio
pero
sin
vrtigo,
hay
que
pensar
inmediatamente
en
algo
(sin*vr7go)*
central..
Lee
Diapo.
*
!Procesos*expansivos*
Aqu
agregamos
el
desequilibrio
con
la
edad.
Es
frecuente
que
lleguen
pacientes
de
la
tercera
edad
que
!Vasculares*
dice
que
esta
mareado
y
que
se
va
para
el
lado,
y
uno
le
!Degenera7vos*
hace
todos
los
estudios
y
no
encontramos
nada.
A
ese
*****que**afectan**al*tronco*enceflico,*cerebelo*o*ambos.*
desequilibrio
por
la
edad
le
llamamos
presbivertigo.
!Desequilibrio*por*edad*
Si
el
paciente
llega
distcico
a
la
consulta
y
uno
no
le
Clasicacin*clnica!
Clasicacin*clnica!
Otros&sntomas&a&considerar&en&anamnesis&
Examen'(sico'
Eso
en
la
clnica
cmo
lo
van
a
interpretar?
Les
llega
un
paciente
que
les
dice
estoy
con
un
vrtigo
de
hoy
en
la
maana.
Generalmente
estos
vrtigos
parten
en
la
noche.
Amanec
con
un
vrtigo,
todo
me
da
vueltas,
con
nauseas
y
vmitos
y
les
llega
a
las
horas
a
ud
a
la
consulta
y
le
miran
los
ojos
y
le
bailan.
Tiene
una
fase
rpida
hacia
la
izquierda.,
ah
Uds.
irn
a
ver
con
atencin
ese
otoscopia
para
ver
si
hay
algo
en
ese
odo.
Cul
es
el
odo
afectado?
Cuando
yo
tengo
un
nistagmo
de
fase
rpida
hacia
la
derecha
espontneamente
en
un
paciente
significa
que
yo
estoy
estimulando
el
odo
derecho
que
esta
haciendo
que
los
ojos
vayan
a
la
izquierda
y
la
compensacin
se
vaya
a
la
derecha
por
eso
tiene
un
nistagmo
derecho
por
que
estoy
estimulando
a
la
derecha.
A
este
paciente
nadie
lo
esta
estimulando
sino
que
la
inflamacin
le
dejo
de
estimular
el
odo,
por
lo
tanto,
el
odo
que
dejo
de
estimular
,
el
que
esta
inflamado
es
el
izquierdo,
el
del
otro
lado.
Entonces
si
yo
tengo
un
paciente
que
llega
con
un
nistagmo
hacia
la
derecha,
Cul
es
el
odo
que
tengo
que
examinar
con
mayor
detencin?
El
izquierdo.
Alumno:
cmo
yo
voy
a
diferenciar
una
hiperfuncin
de
una
parlisis
el
nervio?
Profe:
Buena
pregunta,
la
mayora
de
las
veces
el
paciente
va
a
llegar
cuando
ya
esta
con
una
hipofuncin.
La
hiperfuncin
se
va
a
presentar
al
principio
en
las
patologas
cuando
se
irrita
el
sistema
pero
despus
rpidamente
deja
de
funcionar
y
a
las
horas
esta
con
la
hipofuncin.
Entonces
de
esa
forma
Uds.
van
a
ir
a
mirarle
mas
detenidamente
el
odo
de
acuerdo
hacia
donde
esta
la
fase
rpida
del
nistagmo.
Entonces
cuando
vean
un
nistagmo
espontaneo
va
a
Nistagmo)
orientar
a
perifrico
cuando
es
..
Lee
Diapo.
Espontneo))perifrico)
La
ley
de
Alexander:
SI
yo
tengo
un
nistagmo
que
tiene
la
fase
rpida
hacia
la
izquierda
y
lo
hago
mirar
hacia
la
izquierda,
aumenta
la
intensidad
del
Horizontal)u)horizonto9rotatorio)
nistagmo,
tpico
de
este
enfermo.
Hacia)lado)funcionante)
Aumenta)intensidad)en)direccin)de)la)fase)rpida)(Ley) Es
esperable
que
el
paciente
este
con
nausea
y
de)Alexander))
vmitos
asociado
al
vrtigo.
Si
les
llega
a
Uds.
un
paciente
con
la
sensacin
vertiginosa
y
no
le
llega
con
Inhibicin)con)jacin)de)mirada)
nausea
y
vmitos,
hay
que
tener
ojo
porque
es
raro.
Cortejo)vegetaHvo)asociado)y)sensacin)de)vrHgo)
SI
el
paciente
no
llega
con
la
sensacin
de
vrtigo
y
llega
solo
con
el
nistagmo
es
probable
que
sea
central.
El
central
Lee
Diapo.
Nistagmo)
Ac
va
a
llegar
el
paciente
con
nistagmo
y
no
a
tener
Espontneo))Central)
sensacin
vertiginosa
a
diferencia
del
perifrico
en
donde
a
parte
del
nistagmo
va
a
tener
la
sensacin
)
de
vrtigo.
Bi)o)mul5direccional)
Nistagmo)
No)se)inhibe)con)jacin)de)la)mirada)
Cortejo)vegeta5vo)escaso)y)no)hay)sensacin)ver5ginosa)
Maniobra)de)hallpike)
fa2gable))
no)fa2gable)
muevo
la
cabeza
al
paciente
y
lo
llevo
de
posicin
sentada,
o
agotable)
no)agotable)
sea,
con
la
cabeza
colgando
hacia
algn
lado,
por
ejemplo,
hacia
la
derecha.,
para
orientarla
a
que
es
un
postural
con)cortejo)vegeta2vo)
escasos)o)nulos)
perifrico,
que
son
los
benignos,
tiene
que
tener
una
latencia,
sntomas)
es
decir,
yo
muevo
la
cabeza
y
pasan
segundos
antes
que
aparezca
el
nistagmo.
Es
fatigable
y
agotable.
Yo
siempre
me
confundo
con
estos
trminos:
Uno
si
yo
repito
la
maniobra
de
llevar
la
cabeza
hacia
atrs,
despus
de
2
o
3
veces
ya
no
aparece,
eso
es
que
se
agoto
o
se
fatigo
o
los
2.
Y
lo
otro
es
que
yo
le
llevo
la
cabeza
y
cuando
es
central
no
se
agota.
Entonces
es
propio
de
perifrico
que
se
fatigue.
Y
lo
otro
es
que
cuando
yo
cambio
de
posicin
de
la
cabeza,
pasa
un
minuto
y
el
nistagmo
para.
El
nistagmo
central
el
nistagmo
pasan
los
minutos
y
sigue
ah,
no
se
agota.
Entonces
la
maniobra
de
Hallpike
se
Maniobra(de(Hallpike(
puede
hacer
con
la
cabeza
de
frente
,
para
atrs,
con
la
cabeza
colgando
a
derecha
o
a
izquierda.
Esta
maniobra
se
la
traje
para
diagnosticar
un
vrtigo
postural,
y
los
vrtigos
posturales
al
mover
la
cabeza
van
a
tener
un
nistagmo
rotatorio.
Y
les
voy
a
adelantar
que
con
la
simple
maniobra
de
llevar
la
cabeza
colgando
en
forma
neutra
hacia
atrs,
ni
si
quiera
para
un
lado
ni
para
otro.
SI
el
paciente
tiene
un
nistagmo
rotatorio,
yo
ya
me
puedo
orientar
de
cual
es
el
canal
afectado
porque
mas
del
95%
de
las
veces
el
canal
afectado
es
el
posterior,
y
cuando
es
izquierdo
el
nistagmo
es
rotatorio
horario
y
cuando
es
derecho
es
rotatorio
antihorario,
es
decir,
tengo
que
estar
mirando
la
cabeza
del
paciente
en
esa
posicin
en
la
que
esta
mirando
hacia
abajo,
yo
le
veo
los
ojos,
y
si
el
movimiento
de
los
ojos
es
horario
es
izquierdo
y
antihorario
derecho.
Y
por
qu
hay
que
se
hacer
ese
diagnostico
tan
topogrfico
y
tan
exquisito?
Porque
la
maniobra
va
a
depender
porque
si
es
del
lado
izquierdo
va
a
partir
por
el
lao
izquierdo
y
se
va
rotando
hacia
la
derecha
y
si
es
del
lado
derecho
se
va
a
partir
por
ese
lado
y
se
termina
en
el
izquierdo.
CAUSAS PERIFRICAS
Ac
hay
un
resumen
para
saber
VPPB
PACIENTE VERTIGINOSO
finalmente
hacia
donde
derivarlo,
si
al
NEURONITIS
MAREO
Sd. MNIRE
neurlogo
o
al
otorrino.
NEURINOMA
Anamnesis
TRAUMA CRANEAL
SENSACIN FALSA DE
FRMACOS
Hay
que
saber
si
es
vrtigo,
mareo
o
MOVIMIENTO ROTATORIO
desequilibrio.
Con
la
anamnesis
la
sencion
DESEQUILIBRIO falta
de
movimiento
rotatorio
decimos
que
e
sun
vrtigo.
SI
es
un
vrtigo
VRTIGO
tenemos
que
pensar
causas
perifricas,
las
CAUSAS PSQUICAS
3
primeras
mas
frecuentes,
causas
psquicas
y
causas
centrales,
y
estas
ultimas
son
las
que
mas
preocupan
y
hay
CAUSAS CENTRALES
que
detectarlas
a
tiempo.
INSUF VERTEBROBASILAR
ACC. V. VERTEBROBASILAR
ESCLEROSIS MLTIPLE
EXPLORACIN
TUMOR FOSA POSTERIOR
TRAUMA CRANEAL
FSICA
FARMACOS
EXPLORACIN
FSICA
Romberg
barany
Hacia
Hacia
laberinto retropulsin laberinto
hipotona
Hipofunc
Hipofunc
perifrico
Cortejo
vegetativo
intenso
escaso
central
A ORL
A NEUROLOGO
perifrico al otorrino.
EXPLORACIN
FSICA
OTOSCOPIA
PATOLOGICA
OMA (LABERINTITIS)
TRAUMA CRANEAL
COLESTEATOMA
ESTUDIO DE IMAGEN
TTO AB
VALORAR CIRUGA
NORMAL
CONTINUAR
EXPLORACIN
Pero
antes
que
eso
hay
que
hacer
la
otoscopia.
SI
es
patolgica
obviamente
hay
que
mandar
al
otorrino.
SI
es
normal
hay
que
continuar
la
exploracin
que
seria
ver
el
nistagmo.
EXPLORACIN
FSICA
DERIVAR
A ORL
NISTAGMO
Tiene
nistagmo
espontaneo?
Que
caractersticas
tiene?,
Si
tiene
vrtigo,
si
es
vertical
u
horizontal,
si
es
posicional.
FIN
ESPONTNEO
HORIZONTAL
VERTICAL
INT. EN DIRECCIN
BI - MULTI
DE FASE RPIDA
ASINTOM
INHIBICIN CON
FIJACIN DE MIRADA
POSICIONAL
L ATENCIA
FATIGABLE
AGOTABLE
MUY SINTOM
NO LATENCIA
NO FATIGABLE
NO AGOTABLE
ESCASA SINT
Lee Diapo.
PERIFRICO
CENTRAL
A ORL
A NEURLOGO