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I.
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre
Fecha de Nacimiento
Domicilio
Alfabetizacin
Ocupacin
Rut
Edad
Escolarida
d
Estado
Civil
Nacionalidad
Acompaante (Relacin con
Paciente)
Motivo de Consulta
II.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Con quienes
vive?
Edad de personas con quien
vive
Con quin pasa la mayor parte del tiempo?
Ocupacin de personas con quien vive
Escolaridad de personas con quien
vive
Tiene hermanos, hijos? (Edades)
III.
ANTECEDENTES PRENATALES
Fue un embarazo
planificado?
No
No
IV.
ANTECEDENTES PERINATALES
No
Talla al nacer
Puntaje APGAR
Hubo
complicaciones
V.
durante el parto?
ANTECEDENTES POSTNATALES
No
Cuales
VI.
DESARROLLO PSICOMOTOR
A qu edad comenz a
caminar?
A qu edad dej los
paales?
VII.
No
A qu edad?
Da
Noche
VIII.
ANTECEDENTES MRBIDOS
Ud. Tuvo
alguna
enfermeda
d
importante
durante su
vida?
Fecha, duracin,
etc.
Estuvo hospitalizado alguna
vez?
Ha tenido amigdalitis?
Hipertensin, diabetes?
Consumo de alcohol y/o drogas
Es independiente en vida diaria?
Ha sido diagnosticado por algn Profesional? (Fonoaudilogo u otro)
Diagnstic
o
IX.
1. Habla
Ud. Entiende al nio cuando le
habla?
Las personas ajenas a su entorno cotidiano le
entienden?
2. Succin
Materna
S
Artificial
Mixta
Chupete
3. Masticacin
N
o
N
o
N
o
N
o
Inicio-Trmino
Inicio-Trmino
Inicio-Trmino
Inicio-Trmino
Bota lquido/babea?
5. Respiracin
Se resfra
frecuentemente?
Es asmtico?
S
S
Moja la almohada al
dormir?
Ronca?
Ha tenido rinitis?
Es alrgico?
A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A
veces
A
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
veces
Otros:
X.
Succin digital
Chupete
Bruxismo
Morder objetos
Morder uas
S
S
Da
S
S
No
No
Noche
No
No
Inicio-Trmino
Inicio-Trmino
Frecuencia
Frecuencia
Frecuencia