OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es una medida que muchas veces el clnico general debe indicar sin
demoras ante la posibilidad de hipoxemia ya que de ella depende el pronstico del
paciente. Adems, como su eficacia depende de su correcta aplicacin es importante
conoce est aspecto en detalle.
FORMAS DE ADMINISTRACION DEL OXIGENO
Existen diferentes mtodos para administrar el O2, cada uno de ellos con indicaciones
ms o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es
variable, desde el sistema centralizado de los hospitales hasta diferentes equipos
domiciliarios.
Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno se describen en la Tabla
59-1. Los ms empleados son los balones metlicos con gas comprimido que contienen
O2 casi al 100%, a alta presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos
pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 2 L/min por 24 horas), pues
obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan, consecuentemente, los costos
de mantencin. Estos inconvenientes son superados por los concentradores elctricos,
que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que
remueve el nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el
O2ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir
los costos de operacin. Debido a que emplean energa elctrica, se requiere algn medio
complementario de aporte de O2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el
suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no
permiten la libre deambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos
dispositivos que lo permiten son los depsitos de oxgeno lquido, reservorios
estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles livianos, con autonomas de hasta
7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la
fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el
inconveniente de su alto costo.
Tabla 59-1
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO. VENTAJAS Y
DESVENTAJAS
Sistema

Baln de gas

Oxigeno lquido

Concentrador

Costo inicial

Moderado

Alto

Alto

Costo de
mantencin

Moderado

Alto

Bajo

Portabilidad

Uso domiciliario

Excelente

Uso domiciliario

Disponibilidad

Amplia

Limitada

Amplia

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto
flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio,
mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo.
Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los vestbulos nasales
aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite
conocer exactamente la fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) por el agregado de
cantidades variables de aire ambiente respirado por el paciente. En enfermos estables,
una suposicin aceptable es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min
a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es
predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequea, pero
suficiente, de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo ms utilizado para
administrar oxgeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud.
Sistemas de ahorro de oxgeno: Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de
O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno,
reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%.
Unos son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose slo durante la
inspiracin. otros poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la espiracin. Entre
estos est la mascarilla de reservorio que posee vlvulas de una va que impiden la
recirculacin del gas espirado . Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia
respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2,
pero son claramente inapropiadas en pacientes hipercpnicos, que se agravan con la
administracin excesiva de O2.
Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar
una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral.
Estas mascarillas funcionan con un flujo alto de gas con concentraciones regulables de
oxgeno que permiten FIO2 entre 24-50% (Figura 59-2). Cuando el oxgeno pasa a travs
del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas
laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla depender del flujo de O2 y de la
apertura de las portezuelas, y determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla
aire-O2 alcanza hasta un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las
demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda, Si el flujo es excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la
mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el
paciente puede tomar aire del ambiente a travs de estas aberturas y la FIO2 se hace
menos precisa. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos
situaciones:

Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones estables de

O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de
la relacin entre la FIO2 y la PaO2.

Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre

crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas,
aspecto que se discutir ms adelante.

SISTEMAS DE HUMIDIFICACION DEL OXIGENO

El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es
conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vas
areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de
humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y
cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado,
como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro
medio para la terapia con oxgeno son bsicamente:
Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el
gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta
exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son los
humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo.
Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la
evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a
alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos.
RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO
En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones fisiolgicas adversas y de
dao celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar
debido a atelectasias por reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las
lesiones por dao celular incluyen tanto lesiones de las vas areas como del parnquima
pulmonar y corresponden a lo que usualmente se conoce como "toxicidad por oxgeno".
Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de oxgeno, ste puede
reemplazar completamente al nitrgeno del alvolo, lo que puede causar atelectasias por
reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo
que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas
poco ventiladas porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo o cuando
aumenta el consumo de oxgeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvolo al
capilar..
Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia generalmente se
produce por una combinacin de tres fenmenos: aumento de perfusin en zonas
hipoventiladas, efecto Haldane y disminucin de la ventilacin minuto:

Fisiolgicamente los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin

hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos como fenmeno
compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados.
Al aumentar la FIO2 aumenta el oxgeno alveolar y cesa la vasoconstriccin

compensatoria, aumentando la perfusin sin que mejore la ventilacin. Esto

significa un aumento de la admisin venosa que incrementa la PaCO2 de la sangre
arterial

Efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el

CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre.

Reduccin de la ventilacin minuto por disminucin del estmulo hipxico en los

quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con
los dos anteriores

Si actan estos factores, algunos de estos pacientes presentan un aumento progresivo de

la PaCO2, llegando a la llamada "narcosis por CO2" , situacin potencialmente fatal si se
interpreta como que el paciente se ha dormido por el alivio de su disnea.
Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo de que se produzca
hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta
tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la
curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento
dePaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al
paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr
aumentando la concentracin de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema
Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y
tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta
observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la
FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla
en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si no se alcanzan estas
condiciones, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con
mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de 0,25 a
0,5 L/min.
Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos
pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin.
Tales sntomas se han atribuido a una inflamacin traqueobronquial, la que se ha
demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de la
mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno, que se
ha observado que aumentan precozmente en el aire exhalado en condiciones de
hiperoxia.
Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio
agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno
aumenta la magnitud del dao pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en
sobrevivientes al sndrome, en quienes se observ que haber recibido una FIO2 > 0,6 por
ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al ao. Los resultados
de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado
resultados no concluyentes. La escasa informacin disponible sugiere evitar el uso de
FIO2 > 0,60 y si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo que sea necesario.
El el empleo prolongado de oxgeno en concentraciones altas puede potenciar el dao

pulmonar inducido por otros agentes como bleomicina, amiodarona y radioterapia.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas.
Por situaciones agudas nos referimos a emergencias mdicas donde se produce
hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Captulo 54) o donde, en ausencia de
hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno, como en el
shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, etc.
La oxigenoterapia crnica ya ha sido tratada en el Captulo 36 . Tiene indicaciones muy
precisas, debido a su alto costo y limitaciones que impone al paciente. Su efecto
beneficioso ms relevante es prolongar la sobrevida, lo que slo se ha demostrado en
pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en que se
emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, otras
limitaciones crnicas del flujo areo) los efectos benficos son principalmente
sintomticos: disminucin de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de
la calidad del sueo y mayor calidad de vida. Los criterios ms aceptados para indicar el
uso crnico continuo de oxgeno se anotan en la tabla 59-2.
Tabla 59-2
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA PERMANENTE
Oxigenoterapia continua (18-24 h/da)

PaO2 < 55 mmHg en reposo

PaO2 56-59 en reposo si hay:
Edema sugerente de insuficiencia cardaca
P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF)
Poliglobulia (Hcto > 56%)

Oxigenoterapia intermitente

PaO2 < 55 mmHg slo durante ejercicio

PaO2 < 55 mmHg slo durante el sueo

No existe an consenso respecto de su empleo intermitente, en parte porque no se ha

demostrado que este tipo de indicacin modifique la evolucin natural de ninguna de las
enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejora de algunos sntomas (disnea y
capacidad de ejercicio), pero slo en algunos pacientes.