ARTIGO DE REVISO

Rev Bras Hipertens vol.14(1): 29-32, 2007.

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Abordagem das hipotenses ortosttica

e ps-prandial
Management of orthostatic and postprandial hypotension

Mauricio Wanjgarten1, Joo Batista Serro-Azul2, Leandro Goulart Maciel3

RESUMO

ABSTRACT

A prevalncia de hipotenso ortosttica e ps-prandial

elevada na populao idosa, estando muito associado
disautonomia. As manifestaes clnicas variam de
sintomas inespeccos e tontura at casos de sncope
acompanhados de trauma. O diagnstico clnico, estabelecido por meio de anamnese detalhada e exame fsico.
Monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) e
tilt-test so complementares em situaes especcas. O
tratamento feito com base em medidas como suspenso
de medicamentos hipotensores, cuidados posturais e
relacionados ingesto alimentar. A droga de escolha a
udrocortisona, um esteride adrenocortical com propriedades mineralocorticides. Agentes simpaticomimticos
so uma segunda opo. A individualizao de condutas
essencial, uma vez que a presena de comorbidades
limita o emprego de determinadas diretrizes.

Orthostatic and postural hypotension have a high

prevalence among the elderly, and disautonomy is frequently associated. The clinical spectrum varies from
unspecic symptoms and dizziness to syncope with
trauma. The diagnostic is based on clinical history and
exam. Sometimes ambulatory monitoring of the blood
pressure and tilt-test are helpful. Treatment consists in
disruption of hypotensive medicine, postural measures
and diet orientation. When drug therapy is necessary,
the rst choice is udrocortisone, an adrenocortical steroid with mineralocorticoid properties. Simpatomimetic
agents are the second choice. Individualized treatment
is essential, considering that comorbidities commonly
limit the use of guidelines.

PALAVRAS-CHAVE

KEY WORDS

Orthostatic hypotension, postprandial hypotension,

treatment.

Hipotenso ortosttica, hipotenso ps-prandial,

tratamento.

PREVALNCIA
Vrios estudos epidemiolgicos mostram uma prevalncia de
hipotenso ortosttica (HO) em cerca de 20% dos indivduos
com mais de 65 anos de idade. No Cardiovascular Health
Study, a prevalncia foi de 18%, e somente 2% dos pacientes
apresentavam sintomas1. A hipotenso ps-prandial um
problema relacionado e tambm comum em pacientes idosos.

Sua prevalncia em moradores de casas de repouso variou

entre 24% a 36%2 Idosos portadores de disautonomia que
apresentam hipotenso ps-prandial freqentemente tambm
tm HO, fenmeno observado em portadores com hipertenso arterial (HA). Entretanto, as hipotenses ortosttica e
ps-prandial nem sempre ocorrem concomitantemente nos
mesmos pacientes.

Recebido: 23/8/2006 Aceito: 19/9/2006

1 Professor livre-docente da disciplina de cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP), diretor da Unidade de Cardiogeriatria do Instituto
do Corao do Hospital das Clnicas (InCor-HC) da FMUSP.
2 Professor doutor em cardiologia pela FMUSP, mdico assistente da Unidade de Cardiogeriatria do InCor-HC-FMUSP.
3 Mdico colaborador da Unidade de Cardiogeriatria do InCor-HC-FMUSP.
Correspondncia para: Dr. Mauricio Wajngarten. Avenida Dr. Enas de Carvalho de Aguiar, 44, bloco 2, sala 6 CEP 05403-000 So Paulo-SP. Fone/Fax: (11) 3069-5306.
E-mail: mauriciowa@uol.com.br

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QUANDO SUSPEITAR?

medicao anti-hipertensiva concomitante com as refeies

tambm tornam mais difcil o diagnstico.
As causas de hipotenso ps-prandial ainda no so bem
compreendidas. Admite-se que os pacientes acometidos tm
uma compensao simptica inadequada ao aumento do fluxo
sanguneo esplncnico, com diminuio do dbito cardaco e
resistncia vascular sistmica. Outras possveis causas incluem
vasodilatao induzida por insulina ou peptdeos vasoativos
gastrointestinais.2

Os sintomas associados HO e hipotenso ps-prandial so

semelhantes e conseqentes baixa perfuso cerebral: tontura,
escotomas visuais, turvao visual e, em casos mais severos,
sncope. Raramente, pode ocorrer angina, ataque isqumico
transitrio ou acidente vascular cerebral.
H relatos de sintomas menos especficos, como astenia
generalizada, fadiga, distrbio cognitivo, alteraes de fala,
cefalia ou nucalgia e dor nas pernas. A intensidade dos sintomas varia de leve a incapacitante, com alguns pacientes no
conseguindo sair da posio supina sem apresentando sensao
de pr-sncope ou sncope3.
Alguns casos com queda de presso sistlica para valores
< 90 mmHg podem passar sem sintomas percebidos pelo paciente, dependendo de sua auto-regulao cerebral. Por outro
lado, os idosos podem sofrer episdios sincopais sem prdromos
com maior freqncia por causa de alteraes vasculares que
reduzem a capacidade de adaptao.

A monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA)

indicada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia como um
mtodo complementar para avaliar a correlao de sintomas
com hipotenso postural, tendo grau de recomendao I com
nvel de evidncia D5. Em alguns casos especiais, contudo,
sobretudo quando h hipertenso supina associada, se torna
de grande valor, principalmente para o ajuste teraputico, como
exemplificado na concluso deste artigo.

COMO INVESTIGAR?

O PAPEL DO TILT-TEST

A exemplo do que ocorre nas sncopes, a anamnese e o exame

fsico so fundamentais na elucidao das causas e na orientao da investigao inicial.

HIPOTENSO ORTOSTTICA
A investigao feita comparando as medidas de presso arterial realizadas com o paciente deitado e entre 2 a 5 minutos
em ortostatismo. O diagnstico estabelecido na presena de
um ou mais dos seguintes fatores:
queda de 20 mmHg ou mais na presso arterial
sistlica;
queda de 10 mmHg ou mais na presso arterial
diastlica;
sintomas de hipoperfuso cerebral.
Intolerncia ortosttica crnica o termo utilizado para
descrever a associao entre escotomas visuais, tontura, prsncope ou sncope que ocorrem aps um tempo prolongado
em posio ortosttica. As causas de HO incluem: neuropatias
autonmicas, doenas do sistema nervoso central, alterao
da funo dos barorreceptores induzidas por drogas ou outras
causas e hipovolemia.4

HIPOTENSO PS-PRANDIAL
O diagnstico de hipotenso ps-prandial feito por meio dos
mesmos parmetros referentes HO, entre 15 a 90 minutos
aps a refeio, no importando a posio do paciente. A falta
de uma definio mais estandardizada, porm, limita estudos.
O efeito cumulativo de alteraes posturais e a ingesto de

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O PAPEL DA MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL

Como exame complementar no diagnstico diferencial de causas

de sncope, o tilt-test identificar HO associada disautonomia
por meio dos padres de freqncia cardaca e presso arterial,
como ilustrado na figura 1.
A ausncia de aumento apropriado da freqncia cardaca
em resposta queda da presso arterial um indicativo de
disfuno autonmica. Na sncope neuromediada, a atividade
parassimptica aumenta juntamente com o declnio da presso
arterial, diminuindo a freqncia cardaca. Na sndrome da taquicardia postural (do ingls postural tachycardia syndrome, POTS),
ocorre geralmente reproduo dos sintomas em associao ao
aumento da freqncia cardaca em 30 batimentos por minuto
(bpm) ou atingindo um mximo de 120 bpm nos primeiros 10
minutos, com ausncia de hipotenso6.
Em um estudo, o tilt-test foi utilizado como preditor de eventos por meio da diferenciao dos padres de HO: progressiva,
sustentada e varivel, sendo o primeiro, com queda progressiva
da presso arterial nos primeiros 5 minutos do teste, padro
mais relacionado sintomatologia7.

QUAL A CONDUTA?
importante sempre lembrar que os casos de HO secundrios
hipovolemia devem ser tratados com reposio volmica.
A conduta em discusso se refere aos casos de HO arterial
crnica.

MEDIDAS NO-FARMACOLGICAS E EDUCATIVAS

No caso de retirada de drogas, como o fator iatrgenico uma
causa comum de HO, deve-se sempre avaliar todos os medicamentos em uso pelo paciente. Grande parte dos pacientes

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Disautonomia

Sncope neuromediada

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Sndrome de taquicardia postural

Freqncia cardaca
150
90
30

Presso arterial

200
100
0
0

100

200

500

1.000

1.500

500

1.000

Tempo
Figura 1. Resposta da presso arterial e freqncia cardaca ao til-test

com HO hipertensa quando avaliada em posio supina, por

isso a regra de avaliar na consulta clnica geritrica a presso
arterial nas posies supina e ortosttica. Muitos pacientes
iniciam sintomas de baixo fluxo cerebral logo aps o incio de
terapia anti-hipertensiva. As drogas mais relacionadas a HO so
os diurticos, os nitratos e os antidepressivos. A orientao deve
ser feita no sentido de:
se levantar devagar, em estgios, sobretudo pela manh, ao sair da cama. importante o inqurito quanto
urgncia miccional, j que esta pode ser uma das
causas de um levantar sbito no meio da noite, situao
em que os sintomas de HO e a pouca iluminao do
meio representam um grande risco de queda;
evitar lugares quentes pela diminuio de retorno
venoso;
elevar a cabeceira da cama 10 a 15 cm;
usar meias elsticas compressivas, que devem se
estender at a linha da cintura, melhorando o retorno
venoso8;
praticar exerccios, como caminhadas de 30 a 45
minutos 3 vezes por semana9;
cruzar as pernas ou se agachar durante sintomas para
aumentar o retorno venoso10;
aumentar o consumo de sal e gua, atenuando a reduo volmica associada disautonomia (em razo do
aumento do sdio urinrio e da excreo de gua).

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Nos casos de hipotenso ps-prandial, recomenda-se:

informar ao paciente sobre o risco de hipotenso relacionado alimentao (sobretudo quanto sncope
no intervalo de 15 a 90 minutos aps a ingesto);
evitar a ingesto de medicao hipotensora junto com
as refeies;
preferir refeies em pequenas quantidades e em intervalos
curtos com alimentos com baixo teor de carboidratos;
evitar o consumo de lcool durante e aps as refeies;
evitar atividades fsicas ou permanecer em ortostatismo aps a srefeies. Em alguns casos mais severos,
deve-se recomendar descanso em semidecbito por
90 minutos no perodo ps-prandial.

MEDIDAS FARMACOLGICAS
A fludrocortisona o medicamento de escolha para HO, ainda
sem estudos para hipotenso ps-prandial. um esteride
adrenocortical sinttico com potentes propriedades mineralocorticides que age pelo aumento da volemia e da resistncia
vascular perifrica. Outros mecanismos de ao seriam o aumento da sensibilidade endotelial s catecolaminas circulantes
e o aumento da secreo de noradrenalina pelos neurnios
simpticos11,12. A dose inicial de 0,1 mg/dia, podendo ser
aumentada, conforme a necessidade, para at 1 mg/dia. Efeitos
colaterais incluem edema, hipopotassemia, hipertenso supina
e insuficincia cardaca. A descontinuidade do tratamento em
decorrncia desses efeitos chega a um tero dos pacientes13.

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Outros medicamentos devem ser adicionados nos raros

casos em que no se consegue melhora por meio de medidas
fsicas e fludrocortisona. Entre eles, destacam-se os agentes
simpaticomimticos, cuja eficcia baseada no aumento do
nmero e da afinidade dos receptores adrenrgicos e na reduo
da modulao barorreflexa, que fazem parte da disautonomia.
So agonistas de adrenorreceptores alfa-1 e incluem:
efedrina e pseudoefedrina: disponvel em apresentao
comercial no Brasil somente em associao com antihistamnicos, utilizada como descongestionante nasal.
As doses de efedrina e pseudoefedrina preconizadas
so, respectivamente, de 25 a 50 mg e de 30 a 60 mg,
3 vezes ao dia;
midodrina: agonista alfa-1 adrenrgico seletivo, com o
nome comercial de ProAmatine (ainda no disponvel
no Brasil). Sua eficcia confirmada no tratamento de
HO e sncope neurocardiognica14-16.

associou fludrocortisona e captopril, este empregado antes do

perodo em que a paciente se deitava, particularmente noite
para dormir22.
A abordagem da HO e da hipotenso ps-prandial baseiase numa investigao diagnstica cuidadosa (sobretudo com
anamnese e exame fsico detalhados) e numa teraputica
individualizada, com nfase na orientao clara (para o paciente
e freqentemente para o cuidador) quanto s medidas nofarmacolgicas e na prescrio de drogas, ajustando doses e
posologia para cada caso clnico em particular.

REFERNCIAS
1.

2.
3.
4.
5.

TRATAMENTO FARMACOLGICO ALTERNATIVO

Outros agentes suplementares podem ser empregados como
alternativa, lembrando que seu uso na prtica clnica restrito,
sobretudo em relao ao potencial iatrognico. A cafena tem
efeito vasoconstritor por meio do bloqueio dos receptores de
adenosina em dose que varia de 100 a 200 mg 3 vezes ao dia
(uma xcara de caf contm cerca de 85 mg de cafena)17, mas
sem benefcios teraputicos comprovados18. A eritropoetina
eleva a presso sangnea pelo aumento da massa de eritrcitos
e do volume sanguneo associados a efeitos neuro-humorais de
origem endotelial, melhorando assim a tolerncia ao ortostatismo em pacientes anmicos com disautonomia associada19,20.
Os antiinflamatrios no-hormonais raramente so utilizados por
causa de seus efeitos colaterais. O octreotide pode minimizar
a hipotenso ps-prandial por meio do aumento na resistncia
vascular esplncnica, prevenindo o acmulo de sangue intestinal. Porm, em razo de sua administrao subcutnea, do alto
custo e dos efeitos colaterais freqentes (como diarria), seu
uso deve ser limitado a casos graves2.

CONCLUSO
O envelhecimento implica a individualizao de condutas. De
fato, a diminuio da capacidade de adaptao e a presena
de comorbidades limitam o emprego de diretrizes21. Assim, por
exemplo, tomemos uma paciente idosa, portadora de hipertenso supina estgio 2, neuropatia diabtica e disautonomia que
evolui com HO severa e incapacitante. A presso aferida no
consultrio e pela MAPA evidencia nveis elevados de presso
arterial em posio supina e perodos de HO. A teraputica

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20.
21.
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