Capitulo 257 NEumonia

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Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna,18e>
Captulo257:Neumona
LionelA.Mandell
DEFINICIN
Laneumonaesunainfeccindelparnquimapulmonar.Estaenfermedad,apesardeserunacausade
morbilidadymortalidadimportante,amenudoselediagnosticaytratademodoequivocadoynoselevalora
ensuverdaderafrecuencia.Antesseclasificabadentrodetresvariantes:comounainfeccinextrahospitalaria
(CAP,communityacquiredpneumonia),hospitalaria(HAP,hospitalacquiredpneumonia)ovinculadaconel
usodeunrespiradormecnico(VAP,ventilatorassociatedpneumonia).Noobstante,enlosltimos20aos
sehaobservadoquelaspersonasqueacudenaunhospitalconiniciodeneumonaestninfectadaspor
patgenosresistentesamltiplesfrmacos(MDR,multidrugresistant),queenpocaspasadascausabanla
neumonadeorigenhospitalario.Entrelosfactoresqueexplicanestefenmenoestnlaobtencinyelempleo
indiscriminadodeantibiticosoralespotenteslatransferenciamstempranadelospacientes,delos
hospitalesdecuidadosintensivosasuhogaroadiversasinstalacionesconatencinmenosintensivala
administracinambulatoriacadavezmsgeneralizadadeantibioticoterapiaIVelenvejecimientogeneralde
lapoblacinylostratamientosinmunomoduladoresmsextensos.Laparticipacindeestospatgenos
resistentesamltiplesfrmacos(MDR)hallevadoadesignarunanuevacategoradeneumona,la
denominadaneumonavinculadaconlaatencindelasalud(HCAP,healthcareassociatedpneumonia),
distintadelaCAP.LostrastornosrelacionadosconHCAPylosposiblespatgenosseincluyenenelcuadro
2571.
CUADRO2571Situacionesclnicasquesuelenocasionarneumonavinculadaconlaatencindelasaludy
patgenosposibles
Patgeno
Pseudomonas
Especiesde Enterobacteriaceae
Situacinanormal
MRSA
aeruginosa
Acinetobacter
MDR
Hospitalizacinpor48homs
X
X
X
X
Hospitalizacindurante2dasomsenlos3
X
X
X
X
mesesanteriores
Vivirenunasilodeancianosoenuna
X
X
X
X
instalacindeextensinhospitalaria
Antibioticoterapiaenlos90dasanteriores
X
X
Dilisisportiempoprolongado
X
Venoclisisenelhogar
X
Cuidadodeheridasenelhogar
X
Miembrodelafamiliaconinfeccinpor
X
X
grmenesMDR
Abreviaturas:MDR,ceparesistenteamltiplesfrmacosMRSA,Staphylococcusaureusresistentea
meticilina.
http://harrisonmedicina.mhmedical.com.dti.sibucsc.cl/content.aspx?bookid=865&sectionid=68947565
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Elnuevosistemadeclasificacinhaayudadoaelaborarestrategiasconelusoempricodeantibiticos,pero
tienealgunasdesventajas.Porejemplo,notodoslospatgenosMDRestnvinculadosatodoslosfactoresde
riesgo(cuadro2571).Msan,laHCAPconstituyeunaseleccindemltiplesfactoresderiesgoyhayque
consideraracadapacientedemaneraindividual.Porejemplo,elpeligrodeinfeccinporpatgenosMDRen
unapersonacondemenciasenilinternadaenunasiloyquepuedevestirseindependientemente,caminary
comer,esporcompletodistintodelpeligroalqueseexponeotrapersonaqueestenestadovegetativocrnico
conunatraqueostomayquetieneunasondapercutneaparasualimentacin.Adems,losfactoresderiesgo
deinfeccinporgrmenesMDRnoeliminanlaposibilidaddeneumonaporlospatgenosCAPhabituales.
Estecaptulotratasobrelaneumonaenpacientesquenoestnconsideradoscomoinmunodeprimidos.La
neumonaenpacientesconinmunodepresingrave,algunosdeloscualessesuperponenalosgruposde
pacientesconsideradosenestecaptulo,seexponeenotroscaptulos(caps.86,132y189).
FISIOPATOLOGA
Laneumonaesconsecuenciadelaproliferacindemicroorganismosanivelalveolarylarespuestacontra
ellosdesencadenadaporelhospedador.Losmicroorganismoslleganalasvasrespiratoriasbajasenvarias
formas.Lamsfrecuenteeslaaspiracindesdelaorofaringe.Duranteelsueoamenudolapersonaaspira
volmenespequeosdematerialfarngeo(enespecialenelanciano)yenquienestienendisminucindela
conciencia.Muchospatgenossoninhaladosenlaformadegotitascontaminadas.Enalgunasocasionesla
neumonasurgeporpropagacinhematgena(p.ej.,deendocarditistricuspdea)oporextensincontigua
desdelosespaciospleuralomediastnicoinfectados.
Losfactoresmecnicossondeimportanciadecisivaenlasdefensasdelhospedador.Lasvibrisasyloscornetes
delasvasnasalescapturanlasgrandespartculasinhaladasantesdequealcancenlaporcinbajadelasvas
respiratorias,ylasramificacionesdelrboltraqueobronquialatrapanlaspartculasenelepiteliode
revestimiento,endonde,pormecanismosdeeliminacinolimpiezamucociliaryporfactoresantibacterianos
locales,elpatgenoeseliminadoodestruido.Elreflejonauseosoyelmecanismodelatosbrindanproteccin
decisivacontralabroncoaspiracin.Adems,lafloranormalqueseadhierealasclulasmucosasdela
orofaringe,cuyoscomponentessonmuyconstantes,impidequelasbacteriaspatgenasseadhieranala
superficieyassereduzcaelpeligrodeneumonacausadaporestasbacteriasmsvirulentas.
Cuandosevencenestasbarrerasocuandolosmicroorganismostienenlapequeezsuficienteparallegaralos
alvolosporinhalacin,losmacrfagosalveolarestienenextraordinariaeficienciaparaeliminarlosy
destruirlos.Losmacrfagossonauxiliadosporlasprotenaslocales(protenasAyDdelasustancia
tensoactiva)queposeenpropiedadesopsonizantespropiasyactividadantibacterianaoantiviral.Los
patgenos,despusdeengullidos(inclusosinosondestruidosporlosmacrfagos),soneliminadosporlacapa
mucociliarendireccinascendenteoporloslinfticosydejandeconstituirunproblemainfectante.Slo
cuandoesrebasadalacapacidaddelosmacrfagosalveolaresparafagocitarodestruirlosmicroorganismos,
semanifiestalaneumonaclnica.Enestecaso,losmacrfagosdesencadenanunarespuestainflamatoriapara
reforzarlasdefensasdelazonabajadelasvasrespiratorias.Estarespuestainflamatoriadelhospedadoryno
laproliferacindelosmicroorganismos,eselfactorquedesencadenaelsndromeclnicodeneumona.La
liberacindemediadoresdeinflamacincomointerleucina(IL)1yelfactordenecrosistumoral(TNF,tumor
necrosisfactor)ocasionanfiebre.Lasquimiocinas,comoIL8yelfactorestimulantedecoloniasde
granulocitos,estimulanlaliberacindeneutrfilos,quesonatradosalpulmnyassurgelaleucocitosis
perifricayaumentanlassecrecionespurulentas.Losmediadoresdeinflamacinliberadospormacrfagosy
losneutrfilosrecinreclutadoscreanunafugaalveolocapilarequivalentealaqueapareceenelsndromede
insuficienciarespiratoriaaguda(ARDS,acuterespiratorydistresssyndrome),aunqueenlaneumonaesta
fugaestlocalizada(cuandomenosalinicio).Inclusoloseritrocitoscruzanlamembranaalveolocapilary,
comoconsecuencia,hayhemoptisis.Lafugacapilarsemanifiestaenlasradiografasporlaimagendeun
infiltradoyenlaexploracin,porestertoresquesepercibenenlaauscultacinylasobrecargacapilarocasiona
hipoxemia.Anms,algunasbacteriaspatgenasalparecerinterfierenenlavasoconstriccindeorigen
hipxicoquenormalmentesurgiracuandolosalvolosestnllenosdelquido,interferenciaquepuede
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ocasionarhipoxemiagrave.Elincrementodelimpulsorespiratorioenelsndromederespuestainflamatoria
sistmica(SIRS,systemicinflammatoryresponsesyndromecap.271)causaalcalosisrespiratoria.La
disminucindelvolumenyladistensibilidadpulmonaresporlafugacapilar,lahipoxemia,laintensificacin
delimpulsorespiratorio,elmayorvolumendesecrecionesyaveceselbroncoespasmoporlapropiainfeccin,
culminanendisneay,siesgrave,loscambiosenlamecnicapulmonarquesonconsecuenciade
disminucionesenunoyotroparmetros(volumenydistensibilidad)yladesviacinintrapulmonardesangre
podrnocasionarlamuertedelenfermo.
PATOLOGA
Laneumonaclsicapasaporunaseriedecambioshistopatolgicos.Lafaseinicialesdeedemaporla
presenciadeexudadoproteinceoyamenudobacteriasenlosalvolos.Estafaseraravezseidentificaen
autopsiasopormediosclnicos,porqueesseguidadeinmediatoporlallamadafasedehepatizacinroja.La
presenciadeeritrocitosenelexudadointraalveolarcelulareslaquedaaestafasesunombre,perotambin
existenneutrfilos,quesonimportantesenlasdefensasdelhospedador.Avecesseidentificanbacteriasen
cultivosdemuestrasalveolaresreunidasduranteestafase.Enlatercerafase,dehepatizacingris,nose
advierteextravasacindenuevoseritrocitosylosqueestabanpresentessufrenlisisydegradacin.Laclula
predominanteeselneutrfilo,abundandepsitosdefibrinayhandesaparecidolasbacterias.Lafaseanterior
correspondealacontencinsatisfactoriadelainfeccin,esdecir,elorganismolacircunscribeyasmejorael
intercambiodegases.
Enlafasefinal,laresolucin,elmacrfagoeslacluladominanteenelespacioalveolaryhansido
eliminadoslosrestosdeneutrfilos,bacteriasyfibrina,ytambinhacedidolarespuestainflamatoria.
Estasfasessonvlidassobretodoenlaneumonaneumoccicayquiznoseobservenenloscuadros
inflamatoriosdecualquierorigen,enparticularlasneumonasporvirusoPneumocystis.Enlaneumonapor
usoderespiradormecnico(VAP),antesdequeenlasradiografasseidentifiqueuninfiltrado,puedesurgir
bronquiolitisrespiratoria.Debidoalmecanismodemicroaspiracinseadvierteunaenfermedad
bronconeumnicaconmayorfrecuenciaenlasneumonasdeorigenhospitalario,entantoqueenlaCAP
bacterianaesmscomnunadistribucinlobular.Apesardelaimagenradiogrfica,lasneumonasviralypor
Pneumocystisrepresentanmsbienunataquealveolarynointersticial.
NEUMONAEXTRAHOSPITALARIA
ETIOLOGA
Lalistaextensadeposiblesmicroorganismoscausalesdelaneumonaextrahospitalaria(CAP)comprende
bacterias,hongos,virusyprotozoos.Entrelospatgenosdeidentificacinrecienteestnlosvirushanta,los
metaneumovirus,loscoronavirusqueocasionanelsndromerespiratorioagudoygrave(SARS,severeacute
respiratorysyndrome)ycepasdeorigenextrahospitalariodeStaphylococcusaureusresistenteameticilina
(MRSA,methicillinresistantStaphylococcusaureus).Sinembargo,muchosdeloscasosdeCAPson
causadosporunoscuantospatgenos(cuadro2572).ElgermenmscomnesStreptococcuspneumoniae,
perotambinhayquepensarenotrosmicroorganismosdentrodelosfactoresderiesgoylagravedaddel
trastornoenelpaciente.Enmuchoscasosesmstilorientarsehacialasposiblescausasypensaren
patgenosbacterianostpicosomicroorganismosatpicos.EnlaprimeracategoraestnincluidosS.
pneumoniae,HaemophilusinfluenzaeyenalgunoscuantospacientesS.aureusybacilosgramnegativoscomo
KlebsiellapneumoniaeyPseudomonasaeruginosa.EntrelosmicroorganismosatpicosestnMycoplasma
pneumoniae,Chlamydophilapneumoniae(pacientesambulatorios)yespeciesdeLegionella(pacientes
internos),ascomovirusneumotrpicoscomolosdeinfluenza,adenovirusyvirussincitialesrespiratorios.
Algunosdatossugierenquelosviruspuedenocasionarincluso18%deloscasosdeCAPqueobliganala
hospitalizacindelpaciente.Esimposiblecultivarconlosmedioshabitualeslosmicroorganismosatpicosy
tampocoselesidentificaconlatincindeGram.Lafrecuenciaeimportanciadelataquedepatgenosatpicos
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tieneenormetrascendenciaeneltratamiento.Estosmicroorganismossonresistentesintrnsecamenteatodos
loslactmicosyesimportanteenestoscasosutilizarunmacrlido,unafluoroquinolonaounatetraciclina.
Encercadel10al15%deloscasosdeCAPdetipopolimicrobiano,dentrodelosmecanismosetiolgicosse
observaunacombinacindepatgenostpicosyatpicos.
CUADRO2572Causasmicrobianasdeneumonaextrahospitalaria,segnelsitiodeatencinclnica
Pacienteshospitalizados
Pacientesambulatorios
FueradeICU
ICU
Streptococcuspneumoniae S.pneumoniae
S.pneumoniae
Mycoplasmapneumoniae M.pneumoniae
Staphylococcusaureus
Haemophilusinfluenzae Chlamydiapneumoniae EspeciesdeLegionella
C.pneumoniae
H.influenzae
Bacilosgramnegativos
EspeciesdeLegionella H.influenzae
Virusrespiratoriosa
Virusrespiratoriosa
aVirusdeinfluenza(gripe)AyB,adenovirus,virussincitialrespiratorioyvirusdeparainfluenza.
Nota:losmicroorganismossesealanenordendescendentedefrecuencia.ICU,unidaddecuidados
intensivos.
Losanaerobiosintervienendeformaimportanteslocuandoseprodujounepisodiodebroncoaspiracindas
osemanasantesdelepisodioinicialdeneumona.Elprincipalfactorderiesgoeslacombinacindelasvas
respiratoriasindefensas(individuosquehaningeridoalcoholodrogasenexcesooquehantenido
convulsiones)otambingingivitissignificativa.Lasneumonasporanaerobiossuelencomplicarseporla
formacindeabscesosyempiemasoderramesparaneumnicosimportantes.
LaneumonaporS.aureusesuntrastornoque,talcomosesabeendetalle,complicalainfeccinporinfluenza
(gripe).Sinembargo,sehasealadoquecepasdeMRSAsonlascausasdeCAP.Estaentidadannoesmuy
frecuente,perolosmdicosdebenconocersusconsecuenciasqueavecessongraves,comolaneumona
necrosante.
Dosfactoresimportanteshanocasionadoelproblema:lapropagacindeMRSAprocedentedelentorno
hospitalarioaunmedioextrahospitalarioylaaparicindecepasgenticamentediferentesdeMRSA,enla
comunidad.EstacircunstanciatienemsprobabilidaddegenerarHCAP,entantolascepasnuevasdeMRSA
deorigenextrahospitalario(CAMRSA,communityacquiredMRSA)produceninfeccinenaquellos
individuossanosquenohabantenidocontactoconlosserviciosdesalud.
Pordesgracia,apesardelaanamnesisylaexploracinfsicacuidadosas,ascomodelaprcticadeestudios
radiogrficossistemticos,sueleserdifcilpreverculpatgenointervendr,concerteza,enalgncasode
CAPenmsdelamitaddeloscasosnuncaseidentificalacausaespecfica.Apesardeelloesimportante
pensarenfactoresepidemiolgicosyderiesgoquepodranorientarhacialaidentidaddealgunospatgenos
(cuadro2573).
CUADRO2573Factoresepidemiolgicosquesugierencausasposiblesdelaneumonaextrahospitalaria
Factor
Patgenosposibles
Streptococcuspneumoniae,anaerobiosdelaboca,Klebsiella
Alcoholismo
pneumoniae,especiesdeAcinetobacter,Mycobacterium
tuberculosis
Haemophilusinfluenzae,Pseudomonasaeruginosa,especiesde
EPOC,tabaquismooambos
Legionella,S.pneumoniae,Moraxellacatarrhalis,Chlamydia
pneumoniae
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Neumopataestructural(p.ej.,
bronquiectasia)
Demenciasenil,accidentevascular
cerebralydisminucindelnivelde
conciencia
Abscesopulmonar
ViajesalosvallesfluvialesdeOhioo
SanLorenzo
Viajesalosestadosdelazona
suroccidentaldeEstadosUnidos
Viajealsudesteasitico
Ocupacindeunhoteloviajeenun
cruceroenlas2semanasanteriores
Presenciadegripe(influenza)local
Exposicinamurcilagosopjaros
Exposicinapjaros
Exposicinaconejos
Exposicinaovejas,cabrasygatas
parturientas
P.aeruginosa,Burkholderiacepacia,Staphylococcusaureus
Anaerobiosdelaboca,bacteriasentricasgramnegativas
CAMRSA,aerobiosdelaboca,hongosendmicos,M.
tuberculosis,bacteriasatpicas
Histoplasmacapsulatum
Hantavirus,especiesdeCoccidioides
Burkholderiapseudomallei,virusdegripeaviar
EspeciesdeLegionella
Virusdegripe(influenza),S.pneumoniae,S.aureus
H.capsulatum
Chlamydiapsittaci
Francisellatularensis
Coxiellaburnetii
Abreviaturas:CAMRSA,Staphylococcusaureusresistenteameticilina,deorigenextrahospitalarioEPOC,
enfermedadpulmonarobstructivacrnica.
EPIDEMIOLOGA
EnEstadosUnidos,cercadel80%deloscuatromillonesdecasosdeCAPqueocurrencadaaosontratados
enformaambulatoriayalrededordel20%dentrodeloshospitales.LaCAPocasionamsde600000
hospitalizaciones,64millonesdedasderestriccinlaboraly45000fallecimientoscadaao.Seestimaqueel
costoglobalanualquegeneraCAPesde9000a10000millonesdedlares(estadounidenses).Lascifrasde
incidenciaalcanzansumximoenpersonasdemuycortaedadoenlasmuyancianas.Lacifraanualglobalen
EstadosUnidosesde12casospor1000personas,perollegahasta12a18casospor1000,enniosmenores
decuatroaosya20por1000enpersonas>60aos.
LosfactoresderiesgodequesurjaCAP,entrminosgenerales,yloscorrespondientesalaneumona
neumoccicaenparticular,repercutenenlosregmenesteraputicos.LosfactoresderiesgodeCAP
comprendenalcoholismo,asma,inmunodepresin,hospitalizacinytener70aos,encomparacincon60a
69aos.Losfactoresderiesgodequesurjaneumonaneumoccicacomprendendemenciasenil,cuadros
convulsivos,insuficienciacardiaca,enfermedadvascularcerebral,alcoholismo,tabaquismo,enfermedad
pulmonarobstructivacrnicaeinfeccinporVIH.ExistemayorposibilidaddequesurjainfeccinporCA
MRSAensujetosconpielcolonizadaoinfeccinconCAMRSA.Lasenterobacteriaceastiendenaafectara
individuosqueenfecharecientefueronhospitalizados,sometidosaantibioticoterapiaoquemuestranotras
patologas,comoalcoholismoeinsuficienciacardiacaorenal.P.aeruginosatambininfectaaestospacientes
yalosquetienenalgunaneumopataestructuralgrave,comobronquiectasia,fibrosisqusticaoEPOCgrave.
AlgunosfactoresderiesgoparainfeccinporLegionellasondiabetes,neoplasiasmalignashematolgicas,
neoplasias,nefropatagrave,infeccinporVIH,tabaquismo,gneromasculinoypermanenciarecienteenun
hoteloenuncrucero.(HabraquereclasificarcomoHCAPamuchosdelosfactoresderiesgoenalgunos
casosquehabansidoclasificadoscomoCAP.)
MANIFESTACIONESCLNICAS
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LasintomatologainicialdeCAPpuedevariardepocoactivaafulminanteydelevealetal.Lossignosy
sntomasquedependendelaevolucinygravedaddelainfeccincomprendenmanifestacionesdendole
generalyotrascircunscritasalpulmnyaestructurasvecinas.Alaluzdelosaspectosbiopatolgicosdela
enfermedadseesperalaaparicindemuchosdelossignosenunciados.
Elindividuoamenudotienefiebreytaquicardia,oantecedentesdeescalofrosysudoracin.Latosaveceses
productivayexpulsaesputomucoso,purulentoohemoptoico.Segnlagravedaddelainfeccin,elindividuo
avecespuededecirfrasescompletasoquedarsesinaliento.Sihayafectacindelapleurapuedesurgirdolor
pleurtico.Incluso20%delospacientespuedemostrarsntomasdelaparatodigestivocomonusea,vmitoo
diarrea.Otrossntomassonfatiga,cefalea,mialgiasyartralgias.
Lossignosdetectadosenlaexploracinfsicavaranconelgradodeconsolidacinpulmonarylapresenciao
ausenciadederramepleural.Esfrecuenteobservartaquipneayelempleodemsculosaccesoriosdela
respiracin.Enlapalpacinsepuededetectarunfrmitotctilmsintensoodisminuidoyenlapercusin
puedenvariardematesadestacablesquesonreflejodelaconsolidacinsubyacenteylapresenciadelquido
pulmonarypleural,respectivamente.Enlaauscultacinsepercibenavecesestertorescrepitantes,ruidos
bronquialesyquizunfrotepleural.Lasintomatologainicialquiznosemanifiestedemaneraevidenteenel
anciano,quienpuedemostraralinicioconfusinpsquicarecienteoempeoramientodelamismayotras
manifestacionesescasas.LosindividuosgravesquetienenchoquespticoaconsecuenciadeCAPmuestran
hipotensinyavecessignosdefallaorgnica.
DIAGNSTICO
Elmdico,anteuncasodeposibleCAP,debeplantearsedospreguntas:setratadeneumona?y,siesas,
culessuorigen?Laprimeradudaesesclarecidapormtodosclnicosyradiogrficosentantoque,para
solucionarlasegunda,senecesitantcnicasdelaboratorio.
Diagnsticoclnico
Eneldiagnsticodiferencialhayqueincluirenfermedadesinfecciosasynoinfecciosascomobronquitis
aguda,exacerbacinagudadebronquitiscrnica,insuficienciacardiaca,emboliapulmonaryneumonitispor
radiacin.Nuncaestdemsinsistirenlaimportanciadeunaanamnesiscompleta.Porejemplo,alguna
cardiopatadiagnosticadapuedesugeriragravamientodeledemapulmonar,entantoqueuncarcinoma
primariopuedesugerirlesinpulmonarqueesconsecuenciaderadiacin.Losdatosepidemiolgicoscomo
viajesrecientesazonasenqueprivanpatgenosendmicosconocidos(p.ej.,elsuroestedeEstadosUnidos),
puedealertaralmdicohaciaalgunasposibilidadesespecficas(cuadro2573).
Pordesgracia,nosonptimaslasensibilidadylaespecificidaddelossignosobtenidosenlaexploracin
fsica,quesondel58y67%,enpromedio,respectivamente.Poresarazn,suelesernecesarialaradiografade
traxparadiferenciarCAPdeotraspatologas.Lossignosradiogrficossirvendeinformacinprimariay
puedenincluirfactoresderiesgodeunamayorgravedad(p.ej.,cavitacinyataquemultilobular).En
ocasiones,losresultadosdelexamenradiogrficoindicanunposiblemicroorganismocausal.Porejemplo,los
neumatocelessugiereninfeccinporS.aureus,yunacavidadenellbulosuperiorsugieretuberculosis.La
tomografacomputarizada(CT,computedtomography)raravezesnecesaria,peroavecesestilenel
individuoenquiensesospechaneumonaposobstructivacausadaporuntumorouncuerpoextrao.En
pacientesambulatorios,lavaloracinclnicayradiogrficasuelesertodoloqueserealizaantesdeiniciarel
tratamiento,porqueelmdiconoobtieneconlaprontitudsuficientelosresultadosdepruebasdelaboratorio
comoparaconsiderarloseneltratamientoinicial.Enalgunoscasosadquieregranimportanciaelhechode
disponerconrapidezdelosresultadosdeestudiosdiagnsticosalacabeceradelpaciente(p.ej.,eldiagnstico
rpidodeinfeccinporelvirusdelainfluenzapuedeposibilitaruntratamientofarmacolgicoespecfico
contraelpatgenoyunaprevencinsecundaria).
Diagnsticoetiolgico
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Sielmdicoseatienesloalasmanifestacionesclnicas,nopodridentificarlacausadelaneumonapor
esto,sedependedelosdatosdelaboratorio.Exceptoporel2%depacientesconCAPinternadosenlaunidad
decuidadosintensivos(ICU,intensivecareunit),nosehanpublicadodatosqueindiquenqueeltratamiento
orientadocontraunpatgenoespecficoseamejorentrminosestadsticosqueeltratamientoemprico.Por
ello,habraquecuestionarlosbeneficiosdedefinirunorigenmicrobiano,enparticularsisetienenencuenta
loscostosdelosmtodosdiagnsticos.Sinembargo,esposibleplantearrazonesparaintentareldiagnstico
etiolgico.Laidentificacindeunpatgenoinesperadodisminuyelasopcionesdelrgimenempricoinicialy
asreducelapresindeelegirelantibiticoyconellodisminuyeelpeligrodequesurjaresistenciaaellos.Los
patgenoscontrascendenciaimportanteenlaseguridadpblicacomoMycobacteriumtuberculosisyvirusde
influenza,causanalgunoscasos.Porltimo,sinlosdatosdecultivoysensibilidadesimposiblevigilarcon
exactitudlastendenciasencuantoaresistencia,yesmsdifcilestructurarregmenesteraputicosempricos
apropiados.
TincindeGramycultivodeesputo
ConlatincindeGramdelesputosebuscademaneraprimordialasegurarqueunamuestraesidneaparaser
cultivada.Sinembargo,avecespermiteidentificaralgunospatgenos(comoS.pneumoniae,S.aureusy
bacteriasgramnegativas)porsuaspectocaracterstico.Lamuestradeesputo,paraseradecuadaparacultivo,
debetener>25neutrfilosy<10clulasdelepitelioescamosoporcampodepocoaumento.Lasensibilidady
laespecificidaddelatincindeGramyelcultivodeesputosonmuyvariableseinclusoencasosdeneumona
neumoccicabacterimicacomprobada,laconfirmacinobtenidaporcultivospositivosenmuestrasdeesputo
es50%.
Algunospacientes,yenparticularlosancianos,quiznogenerenunamuestradeesputoapropiada.Esposible
queotroshayancomenzadoarecibirantibiticos,locualinterferirenlosresultadoscuandoseobtengala
muestra.Laimposibilidaddegeneraresputopuedeserconsecuenciadeladeshidratacinysiselecorrige,la
produccinpuedeaumentaryenlasradiografasdetraxseobservarninfiltradosmsevidentes.Enelcaso
depersonashospitalizadasenICUeintubadas,hayqueenviarconlamayorrapidezposibleallaboratoriode
microbiologa,lamuestradematerialaspiradocontcnicaprofundaodelavadobroncoalveolar(obtenidade
formabroncoscpicaodeotramanera).LascausasdeCAPgravesondiferentes,enciertomodo,delasque
causanuncuadromenosintenso(cuadro2572),raznporlacualelmayorbeneficioqueobtieneelmdicode
latincinyelcultivodesecrecionesdevasrespiratoriasesalertarlorespectodelapresenciadepatgenosno
sospechados,resistentesoconambascaractersticas,opermitirunamodificacinapropiadadeltratamiento.
Otrastincionesycultivostambinsontiles(p.ej.,tincinespecficaparaM.tuberculosisuhongos).
Hemocultivos
Elndicedeconfirmacindiagnsticapormediodehemocultivos,aunlosquesepracticanantesdela
antibioticoterapia,esdecepcionantementebajo.Slo~5a14%deestoshemocultivosobtenidosdepacientes
hospitalizadosporCAPsonpositivosyelpatgenoaisladoconmayorfrecuenciaesS.pneumoniae.Los
regmenesempricosrecomendadostienenunespectroprotectorampliocontraneumococosy,porello,sienel
cultivoseidentificaestemicroorganismo,suefectoesmnimo(siesquelotiene),eneldesenlaceclnico.A
pesardeello,losdatosdelantibiogramapermitenavecesreducirlasopcionesdeantibiticosenloscasos
apropiados.Loshemocultivos,antesubajatasadeconfirmacindiagnsticayelhechodequenoejerzanuna
trascendencianotableenlosresultados,yanosonconsideradoscomomtodosobligatoriosentodoslos
enfermosdeCAPhospitalizados.Sinembargo,habrquehacerelhemocultivoenalgunosenfermosdealto
riesgo,comolosquetienenneutropeniaaconsecuenciadeunaneumona,asplenia,deficienciade
complemento,hepatopatascrnicasoCAPgrave.
Pruebasconantgenos
Dostcnicasqueseexpendenenelcomerciopermitendetectarantgenosdeneumococoyalgunosde
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Legionellaenlaorina.ElestudiodeLegionellapneumophiladetectasloelgruposerolgico1,peroeste
grupoeselquecausagranpartedeloscasosdelaenfermedaddeloslegionariosextrahospitalaria.La
sensibilidadylaespecificidaddelmtodoparadetectarantgenodeLegionellaenorinapuedellegara90y
99%,respectivamente.Elmtodoparadetectarantgenodeneumococotambinessensibleyespecfico(80y
msde90%,respectivamente).Esposiblequesurjanresultadospositivosfalsosenmuestrasobtenidasde
nioscolonizados,peroentrminosgenerales,latcnicageneraresultadosfiables.Losdosmtodosdetectan
elantgenoinclusodespusdeliniciodelaantibioticoterapiaapropiada.Otrosestudiosenbuscadeantgenos
incluyenlatcnicarpidaparadetectarvirusdeinfluenzayladeanticuerposfluorescentesdirectosparael
mismovirusyelvirussincitialrespiratorio,aunqueenelcasodeesteltimo,elmtodoesmuypocosensible.
Reaccinencadenadepolimerasa
SecuentaconvariantesdeestamismatcnicaqueamplificanelDNAoRNAdelmicroorganismopara
detectardiversospatgenoscomoL.pneumophilaymicobacterias.Adems,pormediodelareaccinen
cadenadelapolimerasa(PCR,polymerasechainreaction)mltiplesepuededetectarelcidonucleicode
especiesdeLegionella,M.pneumoniaeyC.pneumoniae.Apesardeello,elempleodeestastcnicasdePCR
secircunscribemsbienalmbitoexperimental.Enlospacientesconneumonaneumoccica,unacarga
bacterianaintensaconfirmadamediantePCRserelacionaconaumentodelriesgodechoquesptico,necesidad
deventilacinmecnicaymuerte.Esconcebiblequeestetipodepruebaayudeaidentificaralospacientesque
sonelegiblesparaingresoaICU.
Mtodosserolgicos
EntrminosgeneralesseconsideraqueelincrementoalcudrupleenlaconcentracindeanticuerposIgM
especficosentrelamuestrasricadefaseagudayladelaconvalecencia,confirmaeldiagnsticodeinfeccin
conelpatgenoencontrado.Antesseutilizabanestudiosserolgicosparaidentificarpatgenosatpicosy
tambinotrostpicosaunquerelativamentepococomunescomoCoxiellaburnetii.Apesardeello,yanoseles
utilizaporeltiempoqueesnecesarioesperarparaobtenerelresultadofinalenlamuestradesujeto
convaleciente.
TRATAMIENTONeumonaextrahospitalariaSITIODEATENCIN
Elcostodeltratamientointrahospitalarioexcedealambulatorioenunfactorde20ylahospitalizacin
componegranpartedelosgastosvinculadosconCAP.Porlotanto,ladecisindeadmitiraunpacientecon
CAPenelhospitaltienerepercusionesimportantes.Sinduda,algunosenfermospuedensertratadosensu
hogaryotrosnecesitanlaatencindentrodeunhospital,peroavecesesdifcilestadecisin.Losmediospara
evaluardemaneraobjetivaelriesgoderesultadosadversos,incluidosenfermedadgraveymuerte,pueden
hacerquesellevenalmnimolashospitalizacionesinnecesariaseidentifiquenalaspersonas.Secuentacon
dosconjuntosdecriterios:elllamadondicedeGravedaddelaNeumona(PSI,PneumoniaSeverityIndex),un
modelopronsticoquepermiteidentificarindividuosconpocopeligrodefalleceryloscriteriosCURB65que
evalanlagravedaddelaenfermedad.
ParacalcularelPSIseconcedenpuntuacionesa20variablescomoedad,enfermedadescoexistentes,datos
anormalesdelaexploracinfsicayestudiosdelaboratorio.Conbaseenlasumaresultanteseasignaal
pacienteaunadecincocategorasconlastasasdemortalidadsiguientes:clase1,0.1%clase2,0.6%clase3,
2.8%clase4,8.2%,yclase5,29.2%.Investigacionesclnicashandemostradoqueelempleosistemticode
PSIoriginatasasdehospitalizacinmsbajasenloqueserefierealasclases1y2.Lospacientesenlasclases
4y5debenserhospitalizados,entantoqueencircunstanciasptimas,losdelaclase3serninternadosenla
unidaddeobservacinhastaquesetomeunadecisinadecuada.
LoscriteriosdeCURB65incluyencincovariables:confusin(C)urea>7mmol/L(U)frecuencia
respiratoria30/min(R)presinarterial,sistlica90mmHgodiastlica60mmHg(BP,bloodpressure)
(B)yedad65aos(65).Lospacientesconpuntuacinde0,enquieneslatasademortalidadalos30dases
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de1.5%,puedensertratadosfueradelhospitalenelcasodeunapuntuacinde2,latasaesde9.2%yhabra
quehospitalizaralosenfermos.Silospacientestienenpuntuaciones3,lastasasdemortalidadenforma
globalsonde22%,yenestoscasosesindispensableinternarlosenunaunidaddecuidadosintensivos.
Esdifcilpronunciarseporlasuperioridaddealgunosdelosinstrumentosdeevaluacin.ElPSIesmenos
prcticoenunserviciodeurgenciasconmuchotrabajo,porlanecesidaddeanalizar20variables.Esfcil
recordarloscriteriosdeCURB65,perotampocohansidoestudiadosdemaneraextensa.Seacualseael
sistemautilizadoesimportantevalorarelusodeestoscriteriosobjetivosconlaconsideracincuidadosade
factoresquesonimportantesencadaenfermo,incluidalacapacidaddecumplirconunrgimenabasede
antibiticosoralesylosrecursosdequedisponefueradelhospital.Dehecho,nielPSIniloscriteriosCURB
65resultanidneosparadeterminarsielpacientenecesitaseratendidoenunaICU.Loscriteriosdegravedad
queproponenlaInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)ylaAmericanThoracicSociety(ATS)ensus
lineamientosparamanejodeCAPsonmsapropiadosparaestepropsito.
RESISTENCIA
Laresistenciaalosantimicrobianosesunproblemagravequealalargapuededisminuirlasopciones
teraputicas.Elempleoerrneodeantibiticosoriginamayorespresionesenlasmutacionesgenticasen
relacinconlosantibiticosyconelloafectaenformalocaloinclusogloballaresistencia,pordiseminacin
clonal.EnloquerespectaaCAP,losproblemasprincipalesderesistenciaseobservanmsbienenS.
pneumoniaeyMRSAdeorigenextrahospitalario.
S.pneumoniae
Entrminosgenerales,laresistenciaaneumococosseadquiere:1)porincorporacindirectadelDNAy
remodelacinqueesconsecuenciadelcontactoconbacteriascomensalesoralesmuysimilares2)porel
procesodetransformacinnatural,y3)pormutacindealgunosgenes.
Losvaloresdereferenciaparalasensibilidadalapenicilinaenlaneumonaseincrementaronenfechareciente
deunaconcentracininhibidoramnima(MIC,minimalinhibitoryconcentration)0.6g/mla2g/ml.Los
valoresdereferenciaparalaresistenciaintermediaseincrementarona4g/ml(de0.1a1g/ml)y8g/ml
(de2g/ml),respectivamente.Estasmodificacionesdelosumbralesdesensibilidadprodujeronuna
disminucindrsticadelaproporcindecepasaisladasdeneumococosconsideradascomoresistentes.Enel
casodelameningitis,losvaloresdeMICsiguensiendolosmismos.Porfortuna,laresistenciaalapenicilina
parecialcanzarunamesetainclusoantesdequesemodificaranlosvaloresumbraldeMIC.Laresistencia
neumoccicaalosfrmacoslactmicosslosedebealaexistenciadeprotenasdeuninalapenicilinacon
afinidadbaja.Losfactoresderiesgodeinfeccinneumoccicaresistenteapenicilinaincluyentratamiento
antimicrobianoreciente,edadmenordedosaosomayorde65aos,atencinenguarderas,hospitalizacin
recienteeinfeccinporVIH.
Adiferenciadelaresistenciaalapenicilina,haidoenaumentolaresistenciaalosmacrlidosyenella
intervienenvariosmecanismos.Lamodificacindelsitiodeaccindelfrmacoescausadapormetilacindel
ribosomaenrRNA23ScodificadoporelgenermB,loqueoriginaresistenciaalosmacrlidos,lincosamidasy
antibiticosdeltipodelaestreptograminaBestefenotipoMLSbtambinoriginaresistenciadealtonivel,con
MICtpicos64g/ml.Elmecanismodesalidaoexpulsincodificadoporelgenmef(fenotipoM)sueletener
bajonivelderesistencia(MIC,1a32g/ml).Losdosmecanismossonlosqueusan,enpromedio,45y65%,
respectivamente,delosneumococosresistentesaisladosenEstadosUnidos.Laresistenciamuyaltaalos
macrlidosesmscomnenEuropa,entantoquelademenorgradoalparecerpredominaenEstadosUnidos.
Sehansealadocasosdeineficaciaclnicaconestosltimosfrmacos,peromuchosexpertosanpiensanque
todavasontileseneltratamientodelaneumonaneumoccica.
Tambinhahabidosealamientosderesistenciadeneumococosalasfluoroquinolonas(p.ej.,aciprofloxacina
ylevofloxacina).Sehanidentificadocambiosenunooambossitiosdeaccin(topoisomerasasIIyIV)ylos
cambiosenambosporlogeneralsonconsecuenciademutacionesenlosgenesgyrAyparC,respectivamente.
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Undatopreocupanteeselnmerocadavezmayordecepasdeneumococosqueapesardesersusceptiblesa
lasfluoroquinolonaspresentanyamutacinenunsitiodeaccinhayunamayorposibilidaddeque
experimentenunasegundamutacinquelostornarporcompletoresistentesalasfluoroquinolonas.Adems,
enlaresistenciadeestosmicroorganismosalasfluoroquinolonaspudieraintervenirlabombadesalidao
expulsin.
Seconsideraquelascepasaisladasconresistenciaafrmacosdetresomsclasesantimicrobianascon
mecanismosdeaccindistintossonMDR.Tambingenerainquietudlapropensinaqueexistaalguna
relacinentrelaresistencianeumoccicaalapenicilinayladisminucindelasensibilidadaotrosfrmacos,
comomacrlidos,tetraciclinasytrimetoprimsulfametoxazol.EnEstadosUnidos,58.9%delascepasde
neumococoresistentesalapenicilinaqueseaslanenlasangretambinmuestraresistenciaalosmacrlidos.
Elfactorderiesgomsimportanteparalainfeccinporneumococosresistentesaantibiticoseselusode
algnantibiticoespecficoeneltranscursodelostresmesesanteriores.Deahqueelantecedentede
tratamientoconantibiticosconstituyaunfactorcrucialparaevitarlaadministracindeunfrmaco
inapropiado.
INFECCINPORSTAPHYLOCOCCUSAUREUSRESISTENTEAMETICILINA,DEORIGEN
EXTRAHOSPITALARIO(CAMRSA)
LaneumonadeorigenextrahospitalariocausadaporMRSApuedeprovenirdecepasclsicasde
origenhospitalarioocepasdeidentificacinrecientedeorigenextrahospitalario,distintasensugenotipoy
fenotipo.Muchasinfeccionesconlascepasprimerasseadquirierondirectaoindirectamenteporcontactocon
elentornoasistencialyenlaactualidadselesclasificaradeHCAP.EnalgunoshospitaleslascepasCA
MRSAhandesplazadoalascepasnosocomialesclsicas,tendenciaquesugierequelasmsrecientespudieran
sermspotentes.
LaresistenciadeS.aureusalameticilinadependedelgenmecAquecodificalaresistenciaatodoslos
lactmicos.Sehandescritocomomnimocincotiposdemecdelcasetecromosmicoestafiloccico
(SCCmec,staphylococcalchromosomalcassettemec).LatpicacepanosocomialpertenecealtipoIIoIII,en
tantoqueCAMRSAposeeelelementoSCCmecdetipoIV.LosgrmenesdeCAMRSAtiendenasermenos
resistentesquelasantiguascepasdeorigenhospitalarioysuelensersusceptiblesaTMPSMX,clindamicinay
tetraciclina,ademsdeserloalavancomicinayalinezolida.Apesardeello,lascepasCAMRSApueden
poseergenesdesuperantgenoscomolasenterotoxinasByCylaleucocidinadePantonValentine,unatoxina
membranotrpicaquepuedecrearporoscitolticosenlospolimorfonucleares,losmonocitosylosmacrfagos.
Bacilosgramnegativos
Rebasaloslmitesdeestecaptulohaceruncomentariosobrelaresistenciadebacilosgramnegativos(cap.
149).AlparecerescadavezmsfrecuentelaresistenciaalafluoroquinolonaencepasdeEscherichiacolide
origenextrahospitalario.Enformatpica,algunasespeciesdeEnterobactersonresistentesalas
cefalosporinaslosfrmacosmsindicadoscontraellassuelenserlasfluoroquinolonasoloscarbapenmicos.
Similarmente,sisecorroboraosospechaquelasinfeccionessoncausadasporbacteriasqueproducen
lactamasasdeamplioespectro(ESBL,extendedspectrumbetalactamases),hayquerecurrirauna
fluoroquinolonaoauncarbapenmicohaymayorposibilidaddequelascepasMDRintervenganenla
neumonavinculadaconlaatencindelasalud.
ANTIBIOTICOTERAPIAINICIAL
AlcomenzareltratamientoelmdicoraravezconocelaidentidaddeCAP,raznporlacuallasprimeras
medidassonempricasyconellassebuscaabarcarensuespectroatodoslosmicroorganismoscausalesms
frecuentes(cuadro2574).Entodosloscasoshayqueiniciaralamayorbrevedadposiblelaantibioticoterapia.
LoslineamientosteraputicoscontraCAP(resumidosenelcuadro2574)constituyencriteriosconjuntosy
unificadosplanteadosporlaInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)ylaAmericanThoracicSociety
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(ATS)loslineamientoscanadienseshansidoplanteadasporlaCanadianInfectiousDiseaseSocietyyla
CanadianThoracicSociety.Enestaspautasselograactividadcontraneumococosymicroorganismosatpicos.
Adiferenciadeello,loslineamientosprovenientesdealgunospaseseuropeosnosiempreincluyenla
proteccincontragrmenesatpicos,basadosendatosepidemiolgicoslocales.Laestrategiaestadounidense
canadiensesebasaendatosretrospectivosderivadosdevariosestudiosdebasesdedatosadministrativas,que
incluyenamilesdepacientes.Laproteccincontramicroorganismosatpicosquebrindaunmacrlidoouna
fluoroquinolonasehaacompaadodenotabledisminucinenlascifrasdemortalidadencomparacinconlas
obtenidasconlaaccindeunsololactmico.
Laadministracindeunmacrlidoounafluoroquinolonaenlos90dasanteriores,seacompaadeunamayor
posibilidaddeinfeccinporalgunacepadeS.pneumoniaeresistenteacualquieradelosdosfrmacos.Por
estarazn,habrquerecurriraunrgimenbasadoenfluoroquinolonasenindividuosqueenfechareciente
recibieronunmacrlidooviceversa(cuadro2574).
Unavezqueelmdicoconocelosmicroorganismoscausalesylosdatosdesensibilidadafrmacos,sepuede
modificareltratamientoparaorientarseamicroorganismosespecficos.Sinembargo,taldecisinnosiempre
esinmediataodirecta.SienloshemocultivosseidentificaS.pneumoniaesensibleapenicilinadespusdedos
dasdeadministrarunmacrlidoyademsunlactmicoounafluoroquinolona,seplanteaeldilemadesi
habraquecambiaralapenicilina.Noseraeficazestaltimaen15%deloscasosposiblesconalguna
infeccincoexistenteporungermenatpico.Noexisteunsistemaestndar.Entodosloscasoshayquepensar
enelpacienteylosdiversosfactoresderiesgo.
Eneltratamientodelaneumonaporneumococosnohayconsenso.Losdatosdeestudiossinasignacinal
azarsugierenqueelusodecombinaciones(sobretodoconunmacrlidoyunlactmico)generatasas
menoresdemortalidadqueelusodeunsolofrmaco,enparticularenindividuosenestadomuygrave.Se
desconocelaexplicacinexactayalgunasdeellaspodranserunefectoaditivoosinrgicoantibacterial,
toleranciaantimicrobiana,lainfeccincoexistenteporgrmenesatpicosolosefectosinmunomoduladoresde
losmacrlidos.
EnelcasodepersonasconCAPinternadosenICU,aumentaelpeligrodeinfeccinporP.aeruginosaoCA
MRSAyhayquepensarenelespectrodeproteccinsielpacientetienefactoresderiesgoolatincinde
Gramsugierelapresenciadeestosmicroorganismos(cuadro2574).SisesospechainfeccinporCAMRSA,
habrqueagregaralrgimenempricoiniciallinezolidaovancomicina.Existepreocupacinrespectodela
prdidadepotenciadelavancomicinacontraelMRSAadems,lavancomicinanoalcanzaconcentraciones
significativasenellquidodelrecubrimientoepitelial,entantolasconcentracionesdelinezolidaenesesitio
excedenlaMICparaelMRSAtraslaadministracindecualquierdosisdentrodeloslmitesteraputicos.
Porcostumbre,eltratamientoinicialensujetoshospitalizadosincluyelavaintravenosa,peroalgunos
frmacosyenparticularlasfluoroquinolonasseabsorbenmuybienysepuedenadministrarporvaoraldesde
elcomienzo,paraasseleccionaralospacientes.EnelcasodequeeltratamientoinicialseaporvaIV,
convienecambiaralapresentacinoralenelmomentoenquelapersonaingierayabsorbalosfrmacos,
muestreestabilidadhemodinmicaytambinmejoraclnica.
Enfechareciente,laduracindeltratamientoencasodeCAPhageneradonotableinters.Porloregularel
tratamientosehahechopor10a14das,peroinvestigacionesrecientesconfluoroquinolonasytelitromicina
sugierenquebastaunciclodecincodasenelcasodeCAPsincomplicaciones.Inclusounasoladosisde
ceftriaxonasehavinculadoconunatasadecuracinsignificativa.Senecesitaunciclomslargoenpersonas
conbacteriemia,infeccinmetastsicaoinfeccinporunpatgenoparticularmentevirulentocomoP.
aeruginosaoCAMRSA.
CONSIDERACIONESGENERALES
Ademsdelaadministracindeantimicrobianosapropiados,sonvlidasalgunasconsideracionesgeneralesen
eltratamientodeCAPoHCAP,oHAP/VAP.Cuandosenecesitanlahidratacinadecuada,laoxigenoterapia
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paratratarlahipoxemiaylaventilacinasistida,sonmedidasdeimportanciadecisivaparaobtenerbuenos
resultados.LaspersonasconCAPgraveenquienespersistelahipotensinapesardeltratamientocon
lquidos,puedentenerinsuficienciasuprarrenalymejorarconlosglucocorticoides.Hayquepensareneluso
defrmacosinmunomoduladorescomoseraeldrotrecogin(activado)enpacientesdeCAPenquieneshay
choquespticopersistenteylaspuntuacionesdeAPACHEIIson25,enparticularsilainfeccinescausada
porS.pneumoniae.Nosehacomprobadoquetenganvalorotrasvariantesdetratamientocomplementariopara
elmanejodelaCAP,incluidosglucocorticoides,estatinaseinhibidoresdelaenzimaconvertidorade
angiotensina.
Ineficaciateraputica
Laspersonasquereaccionanenformalentaaltratamientodebenserrevaloradaseneltercerda(antes,sisu
estadoempeora,envezdequesimplementenomejoran)yhayquepensarendiversassituacionesque
explicaranelproblema.Diversasenfermedadesnoinfecciosossimulanlaneumonayentreellasestnedema
yemboliapulmonares,carcinomadepulmn,neumonitisporradiacinyporhipersensibilidady
enfermedadesdetejidoconjuntivoqueafectanlospulmones.SielenfermotieneCAPyeltratamientose
dirigecontraelmicroorganismoexacto,laausenciaderespuestapodraexplicarseendiversasformas.El
germenpudieraserresistentealfrmacoescogidootalvezunfocosecuestrado(comoabscesooempiema
pulmonar)bloqueeelaccesodelosantibiticosalmicroorganismo.Quizlapersonarecibaelfrmaco
equivocadooelcorrectoperoendosisequivocadasoconunafrecuenciainadecuadadeadministracin.
TambinesposiblequelaCAPseaeldiagnsticopreciso,peroelproblemaseacausadoporotro
microorganismo(comoCAMRSA,M.tuberculosisounhongo).Adems,lasinfeccionessobreaadidasde
origenhospitalario(pulmonaresyextrapulmonares)sonposiblesexplicacionesdelafaltademejoraoel
agravamiento.Silarespuestaesmuylentaoelestadodelenfermosedeteriora,habrquerevalorarlocongran
cuidadoyrealizarpruebasapropiadasydiversas,comoCTybroncoscopia.
Complicaciones
Comoseobservaenotrasinfeccionesgraves,entrelascomplicacionescomunesdeCAPgraveestnla
insuficienciarespiratoria,elchoqueylafallademltiplesrganos,ditesishemorrgicasylaexacerbacinde
enfermedadescoexistentes.Tresproblemasmuyimportantessonlainfeccinmetastsica,losabscesosde
pulmnyelderramepleuralcomplicado.Lainfeccinmetastsica(p.ej.,abscesoscerebralesoendocarditis),
apesardeserpococomn,justificalaatencininmediataporpartedelmdicoylaprcticadeinvestigaciones
detalladasytratamientoapropiado.Elabscesodepulmnpuedeaparecerporbroncoaspiracinoporinfeccin
causadaporunsolomicroorganismodeCAPcomoCAMRSA,P.aeruginosaoenrarasocasionesS.
pneumoniae.Enformatpica,laneumonaporbroncoaspiracinesunainfeccinporvariosgrmenesmixtos,
aerobiosyanaerobios.Enunauotrasituacinhayqueiniciareldrenajeyadministrarantibiticosquetengan
accincontralosmicroorganismosidentificadososospechados.Elderramepleuralnotabledebeserevacuado
porpuncinconfinesdiagnsticosyteraputicos.SiellquidotienepH<7,concentracindeglucosa<2.2
mmol/L,concentracindelactatodeshidrogenasa>1000U/Losiseidentificanlasbacteriasosedetectanen
uncultivo,hayquedrenarlopormediodeunasondatorcica.
Vigilancia
Lafiebreylaleucocitosisporlogeneralmuestranresolucinentrminodedosacuatrodas,respectivamente.
EnpersonasenbuenestadoperoconCAP,lossignosfsicospuedenpersistirmstiempo.Lasanomalasenla
radiografadetraxmuestranmayorlentitudparasuresolucinyavecesnecesitancuatroa12semanaspara
desaparecerylarapidezconquelohacendependedelaedaddelapersonaylaneumopataprimaria.Los
pacientespuedenserdadosdealtadelhospitalunavezquesucondicinclnicaseestabiliza,entantono
existanproblemasmdicosactivosquejustifiquenlaatencinhospitalaria.Elsitioderesidenciatraselegreso
(residenciadeancianos,hogarconfamiliaosinella)esunaspectoimportantequedebeanalizarse,en
particularenpacientesancianos.Silapersonamuestramejoraensuproblemayesdadadealta(encasode
estarhospitalizada),puedehacerseunaradiografadecontrolcuatroaseissemanasdespus.Sisecorrobora
recidivaorecadasobretodoenelmismosegmentopulmonar,hayquepensarenlaposibilidaddeuna
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neoplasiaoculta.
CUADRO2574Antibioticoterapiaempricadelaneumonaextrahospitalaria
Pacientesambulatorios
Personasquehabanestadosanasyquenohanrecibidoantibiticosenlosltimos90das
Unmacrlido[claritromicina(500mgorales,dosvecesalda)oazitromicina(unasoladosisoralde500
mgparaseguircon250mgalda)]o
Doxiciclina(100mgoralesdosvecesalda)
Otrostrastornosconcomitantesoantibioticoterapiaenlosltimos90das:seleccionarotrofrmacodeclase
diferente
Unafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias[moxifloxacina(400mgoralesalda),gemifloxacina
(320mgoralesalda)olevofloxacina(750mgoralesalda)]o
Unlactmico[depreferencia:dosisaltasdeamoxicilina(1gtresvecesalda)olacombinacinde
amoxicilina/clavulanato(2gdosvecesalda)otrasposibilidades:ceftriaxona(12gIValda),cefpodoxima
(200mgoralesdosvecesalda),cefuroxima(500mgoralesdosvecesalda)]yademsunmacrlidoa
Enregionesenqueesmuyfrecuentelaresistenciadealtoniveldeneumococosamacrlidos,bpensaren
lasalternativasmencionadasenprrafosanterioresensujetosqueademstienenotrasenfermedades
SujetoshospitalizadosperonoenICU
Unafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias[moxifloxacina(400mgoralesoIValda)
gemifloxacina(320mgoralesalda)levofloxacina(750mgoralesoIValda)]
Unlactmicoc[cefotaxima(12gIVc/8h)ceftriaxona(12gIValda)ampicilina(12gIVc/46h)
ertapenem(1gIValdaensujetosescogidos)]yademsunmacrlidod[claritromicinaoazitromicinaorales
(talcomosesealenprrafosanterioresenpersonasquehabanestadosanas)oazitromicinaIV(1guna
vez,paraseguircon500mgalda)]
SujetoshospitalizadosyenICU
Unlactmicoe[cefotaxima(12gIVc/8h)ceftriaxona(2gIValda)ampicilinasulbactam(2gIVc/8
h)]yadems
Azitromicinaounafluoroquinolona(comoseindicaenprrafosanterioresparasujetoshospitalizadospero
noenICU)
Observacionesespeciales
SiexistelaposibilidaddeafectacinporPseudomonas
UsarunlactmicocontraneumococosyPseudomonas[piperacilina/tazobactam(4.5gIVc/6h)cefepima
(12gIVc/12h)imipenem(500mgIVc/6h)meropenem(1gIVc/8h)]yademsciprofloxacina(400mg
IVc/12h)olevofloxacina(750mgIValda)
Loslactmicosanterioresyademsunaminoglucsido[amikacina(15mg/kgalda)otobramicina(1.7
mg/kgalda)yazitromicina]
Loslactmicosantessealadosfyademsunaminoglucsidoyademsunafloroquinolonacontra
neumococos
SiexistelaposibilidaddeafectacinporCAMRSA
Agregarlinezolida(600mgIVc/12h)ovancomicina(1gIVc/12h)
aEnvezdelmacrlidosepuedeusardoxiciclina(100mgoralesdosvecesalda).
bLasMICson>16g/mlen25%delascepasaisladas.
cConvieneutilizarensujetosalrgicosalapenicilina,unafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratorias.
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dEnvezdelmacrlidosepuedeusardoxiciclina(100mgIVc/12h).
eEnsujetosalrgicosalapenicilinaadministrarunafluoroquinolonaconaccinenvasrespiratoriasy
aztreonam(2gIVc/8h).
fEnsujetosalrgicosalapenicilinautilizaraztreonam.
Abreviaturas:CAMRSA,StaphylococcusaureusresistenteameticilinaydeorigenextrahospitalarioICU,
unidaddecuidadosintensivosIV,vaintravenosa.
PRONSTICO
ElpronsticodeCAPdependedelaedaddelpaciente,detrastornoscoexistentesydelsitiodetratamiento
(sujetohospitalizadooambulatorio).Laspersonasjvenessinotrasenfermedadesevolucionandemanera
satisfactoriayserestablecenporcompletodespusdeunasdossemanas.Losindividuosdemayoredadylos
quetienenotrostrastornospuedennecesitarmssemanasparasurecuperacintotal.Latasademortalidad
globalparaelgrupoambulatorioes<1%.Entrequienesnecesitanhospitalizacinestacifrasehacalculadoen
10%y,enpromedio,lamitaddelosfallecimientosesatribuibledemaneradirectaalaneumona.
PROFILAXIS
Laprincipalmedidapreventivaeslavacunacin.HayquecumplirconlasrecomendacionesdelAdvisory
CommitteeonImmunizationPracticesencuantoalasvacunascontrainfluenzayneumococos.Enelcasode
unbrotedeinfluenzahabrquevacunardeinmediatoatodosujetonoprotegido,enpeligrodemostrar
complicacionesytambinserealizarlaquimioprofilaxiaconoseltamivirozanamivirdurantedossemanas,es
decir,hastaquehayaunacantidadsuficientementegrandedeanticuerposinducidosporlavacuna.Anteel
mayorpeligrodeunainfeccinporneumococos,inclusoensujetossinneumopataobstructiva,sealentarcon
firmezaalosfumadoresaqueabandonensuhbito.
Sedisponedeunavacunaconjugadaheptavalentecontraelneumococo,queinducelaproduccindeantgenos
dependientesdelinfocitosTyquegeneramemoriainmunitariaalargoplazo.Laaplicacindeestavacunaen
nioscondujoaunadisminucingeneraldelaprevalenciadeneumococosresistentesaantimicrobianosyde
laincidenciadeenfermedadneumoccicainvasiva,tantoennioscomoenadultos.Sinembargo,la
vacunacinpuedetenercomoconsecuencialasustitucindelosserotiposquecubreelbiolgicoporotrosque
nocubre(p.ej.,19Ay35B).
NEUMONAPORMICROORGANISMOSVINCULADOSCONLAATENCINDELASALUD
Laneumonavinculadaconlaatencindelasalud(HCAP)representaunatransicinentrelaCAPclsicayla
HAPtpica.LadefinicindelaHCAPanestenprocesodeajustedebidoalacarenciadeestudiosagran
escala.Variosestudiosdisponiblessloreclutaronpacientesconneumonaconcultivospositivos.Enestos
estudios,laincidenciadepatgenosMDRenlaHCAPfuetanaltaomayorqueenlaHAP/VAP.En
particular,elMRSAfuemsfrecuenteenlaHCAPqueenlaHAP/VAPtradicional.Porelcontrario,los
estudiosprospectivosrealizadosencentrosdeatencinquenosondetercernivelobservaronunaincidencia
bajadepatgenosMDRenlaHCAP.
LospacientesquetienenelriesgomsaltodepadecerHCAPnoestnbienidentificados.Losindividuosque
provienendeasilosnosiempretienenriesgoaltodeinfeccinporpatgenosMDR.Lavaloracincuidadosa
delosindividuosconneumonaqueresidenenasilossugierequesuriesgodeinfeccinMDResbajosino
recibieronantibiticosenfecharecienteyrealizanporssoloslamayorpartedesusactividadesdelavida
cotidiana.Porelcontrario,lospacientesqueprovienendeasilostienenriesgomsaltodeinfeccinporvirus
delainfluenzayotrospatgenosquegeneraneumonaatpica.Lapreocupacindesmedidarespectodela
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existenciadepatgenosMDRenocasionestraeconsigolaimposibilidaddeatacarlospatgenosatpicos
cuandosetrataalospacientesqueprovienendeestetipodeinstituciones.Adems,laspersonasquereciben
tratamientomediantevenoclisisenelhogaroquesesometenadilisiscrnicapodranencontrarseenriesgo
singulardepadecerneumonaporMRSA,peronopresentarunomsaltodeadquiririnfeccinpor
PseudomonasoAcinetobacterencomparacinconotrospacientesquetienenCAP.
Engeneral,elmanejodelaHAPdebidaapatgenosMDRessimilaraladelaHAP/VAPporelmismotipo
depatgenos.Portanto,estetemaseabordaenlasseccionesposterioressobreHAPyVAP.Elpronsticopara
laHAPesintermedioentreeldelaCAPylaVAP,yesmsparecidoaldelaHAP.
NEUMONAPORMICROORGANISMOSDEVENTILADORESMECNICOS(VAP)
MuchasinvestigacionessobreVAPsehanorientadoalasenfermedadesenelentornohospitalario.Sin
embargo,esposibleaplicarlainformacinylosprincipiosbasadosenestasinvestigacionesaHAPdiferente
delaICUyHCAP.LamayordiferenciaentreVAPyHCAP/HAPesqueparaeldiagnsticomicrobiolgico
deVAP(yportantodeCAP)sedependedelesputoexpectorado,situacincomplicadaporlacolonizacin
frecuentedelmismoconmicroorganismosenindividuosconHAPoHCAP.
Etiologa
LosposiblesmicroorganismoscausalesdeVAPcomprendenMDRybacteriasquenosonMDR(cuadro257
5).EsteltimogrupoescasiidnticoaldelosmicroorganismosqueocasionanCAPgrave(cuadro2572)no
debesorprenderquepredominenlosmicroorganismosdeesetiposisurgeVAPenlosprimeroscincoasiete
dasdepermanenciahospitalaria.Apesardeello,silospacientestienenotrosfactoresderiesgodeque
aparezcaHCAP,hayquepensarenlosmicroorganismosquemuestranresistenciaamltiplesfrmacos,
inclusoaliniciodelaevolucinhospitalaria.Lafrecuenciarelativademicroorganismosindividuales(MDR)
varademaneranotabledeunhospitalaotroeinclusoentrediferentesunidadesdecuidadosintensivosdentro
delamismainstitucin.MuchoshospitaleshantenidoproblemasconP.aeruginosayMRSA,perootros
microorganismosconresistenciaamltiplesfrmacospertenecendemaneraespecficaaunasolainstitucin.
CUADRO2575Causasmicrobiolgicasdelaneumonaporusoderespiradormecnico
Patgenossinresistenciaamltiplesfrmacos(MDR)
PatgenosconMDR
Streptococcuspneumoniae
Pseudomonasaeruginosa
OtrasespeciesdeStreptococcus
MRSA
Haemophilusinfluenzae
EspeciesdeAcinetobacter
MSSA
Enterobacteriaceaeresistentesaantibiticos
Enterobacteriaceaesensiblesaantibiticos
EspeciesdeEnterobacter
Escherichiacoli
CepasESBLpositivas
Klebsiellapneumoniae
EspeciesdeKlebsiella
EspeciesdeProteus
Legionellapneumophila
EspeciesdeEnterobacter
Burkholderiacepacia
Serratiamarcescens
EspeciesdeAspergillus
Abreviaturas:ESBL,lactamasadeespectroextendidoMDR,cepaconresistenciaamltiplesfrmacos
MRSA,StaphylococcusaureusresistenteameticilinaMSSA,S.aureussensibleameticilina(methicillin
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sensitiveS.aureus).
ConmenorfrecuencialoshongosyvirusocasionanVAP,queafectaamenudoaindividuoscon
inmunodeficiencia.Enalgunasocasioneslosvirusextrahospitalariosoriginanminiepidemias,porlogeneral
cuandosonintroducidosporpersonalasistencialenfermo.
Caractersticasepidemiolgicas
Laneumonaesunacomplicacinfrecuenteenindividuosquenecesitanrespiracinmecnica.Las
estimacionesdeprevalenciasealanquesurgendeseisa52casospor100pacientes,segnlapoblacin
estudiada.EncualquierdaparticulardentrodeICU,cercadel10%delosenfermostendrneumona(VAPen
laabrumadoramayora).Lafrecuenciadeaparicindeestaenfermedadnoesestticasinoquecambiaconla
duracindelarespiracinmecnicayelmximoriesgoseencuentraenlosprimeroscincodas,parallegara
unafasedeequilibrioencasosadicionales(1%alda)despusdedossemanas.Apesardeello,latasa
acumuladaenindividuosquenecesitansersometidosarespiradormecnicoinclusodurante30dasllegaa
70%.LascifrasanterioresamenudonoreflejanlareaparicindeVAPenelmismopaciente.Unavezqueel
enfermoestransferidoaunainstitucindecuidadosalargoplazo(crnicas)oasuhogar,laincidenciade
neumonadisminuyeenformasignificativa,enparticularsinohayotrosfactoresderiesgodeneumona.Sin
embargo,enlasunidadesparaventilacinmecnicacrnica,latraqueobronquitispurulentaseconvierteenun
problemaimportante,quemuchasvecesinterfiereenlosesfuerzosparadesconectaralpacientedelrespirador.
TresfactoressondecisivosenlapatogeniadeVAP:colonizacindelaorofaringeconmicroorganismos
patgenosaspiracindelosmismosdesdelaorofaringealaporcinbajadevasrespiratoriasydeteriorode
losmecanismosnormalesdedefensadelhospedador.Muchosfactoresderiesgoysusestrategias
correspondientesdeprevencinentraranenalgunosdelostresfactoresmencionados(cuadro2576).
CUADRO2576Mecanismospatgenosyestrategiascorrespondientesdeprevencinenlaneumonaporuso
derespiradormecnico
Mecanismopatgeno
Estrategiaspreventivas
Colonizacindelaorofaringe
porbacteriaspatgenas
Eliminacindelaflora
Evitarlosciclosprolongadosdeantibioticoterapia
normal
Aspiracinorofarngeaen
granvolumen,paraelmomento Ciclosbrevesdeantibiticosconfinprofilcticoenloscomatososa
delaintubacin
Reflujogastroesofgico
Alimentacinenteralpospilricabevitarquequedegranvolumenresidual
enelestmagousodefrmacosprocinticos
FrmacosprofilcticosqueincrementanelpHgstricobdescontaminacin
selectivadelaparatodigestivoconantibiticosnoabsorbiblesb
Infeccinpormicroorganismos Lavadodemanos,enparticularconsustanciasparafrotarconbasede
provenientesdeotrospacientes alcoholenseanzaintensivaparaerradicarinfeccionesaaislamiento
colonizados
limpiezaadecuadadelequiponodesechable
Aspiracindegranvolumende Intubacinendotraquealevitarsedacindescompresindeobstruccionesde
material
intestinodelgado
Microaspiracinalrededordela
sondaendotraqueal
Intubacinendotraqueal
Respiracinsinpenetracincorporala
Proliferacinbacteriana
excesivaenelestmago
Ventilacinprolongada
Disminucindiariadelestadodesedacinaprotocolosdedesconexina
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Anomalasenlafuncinde
deglucin
Traqueostomapercutneatempranaa
Elevacindelacabeceraaaspiracincontinuadesecrecionessubglticaspor
Secrecionesacumuladaspor
a
arribadelasondaendotraqueal mediodeunasondaendotraquealespecial evitarnuevaintubacinllevara
nivelmnimolasedacinyeltransportedelenfermo
Disminucindelasdefensasen Controlglucmicoestrictoadisminuirlacifralmitepararealizar
laporcinbajadelasvas
transfusionesdeconcentradoshemoglobnicosfrmulaparaalimentacin
respiratoriasdelhospedador
enteralespecializada
aEstrategiasquehandemostradosueficaciaenunainvestigacincomparativayconasignacinalazar,como
mnimo.
bEstrategiasconinvestigacionesconasignacinalazarquehangeneradoresultadosnegativoso
contradictorios.
Elfactorderiesgomsevidenteeslapresenciadelasondaendotraqueal(ET,endotrachealtube)conlacual
seevitanlosfactoresmecnicosnormalesqueimpidenlabroncoaspiracin.Lapresenciadelasondapuede
evitarlaaspiracindegrandesvolmenes,perolamicroaspiracinesagravadaporsecrecionesquese
acumulanporarribadelmanguito.Lasondaendotraquealylanecesidadconcomitantedeaspirarporella
lesionanlamucosadelatrqueayconellofacilitansucolonizacin.Adems,lasbacteriaspatgenasforman
unabiocapadeglucoclizenlasuperficiedelasondaendotraqueal,quelasprotegedelosantibiticosylas
defensasdelhospedador.Durantelaaspiracintambinsedesalojanbacteriasypuedenvolverainocularla
trqueaosepropaganenformadembolos,fragmentospequesimosdelglucocliz,hastallegaralaporcin
distaldelasvasrespiratoriasyarrastrarconsigobacterias.
Enunaltoporcentajedeindividuosenestadocrticolafloranormaldelaorofaringeessustituidapor
microorganismospatgenoslosfactoresderiesgodemayorimportanciasonlaaccinselectivaqueejercen
losantibiticosparagenerarmutacionesqueculminanenresistenciainfeccinprovenientedeotrospacientes
infectados/colonizadosodeequipocontaminadoydesnutricin.Entreestosfactores,laexposicina
antibiticosrepresentapormuchoelriesgomsimportante.LospatgenoscomoP.aeruginosacasinunca
produceninfeccinenindividuossinexposicinpreviaaantibiticos.Elnfasisrecienteenlahigienedelas
manosredujolatasadeinfeccincruzada.
Noseconoceendetallelaformaenquequedanrebasadaslasdefensasdelaporcinbajadevasrespiratorias.
Casitodoslossujetosintubadospresentanmicroaspiracinycuandomenossoncolonizadosenforma
transitoriaconbacteriaspatgenas.Noobstante,solamentecercadel33%depacientescolonizadostermina
pormostrarVAP.Losrecuentosdecoloniasalcanzancifrasaltas,enocasionesdasantesdeldesarrollodela
neumonaclnicaestosincrementossugierenqueelpasofinalparaeldesarrollodelaVAP,demanera
independientealabroncoaspiracinylacolonizacinorofarngea,esquelasdefensasdelhospedadorsevean
superadas.Losindividuosenestadomuygraveconsepticemiaytraumatismo,alparecerinicianunestadode
inmunoparlisisdasdespusdesuinternamientoenICU,fechaquecorrespondealmximoriesgode
presentarVAP.Noseconoceelmecanismodeestainmunodepresin,sibiensehansugeridoalgunosfactores.
Lahiperglucemiamenoscabalafuncindelosneutrfiloseinvestigacionesrecientessugierenquesila
glucemiaseconservaenlmitescercanosalonormalpormediodeinsulinaexgenaselograrnefectos
beneficiosos,queincluyenunmenorpeligrodeinfeccin.Tambinhayunamodificacinpositivadela
respuestainmunitariasiseusantransfusionesmsfrecuentes.
Manifestacionesclnicas
EstasmanifestacionesdeVAPporlogeneralsonigualesalasdeotrasformasdeneumona:fiebre,
leucocitosis,mayorvolumendesecrecionesdevasrespiratoriasyconsolidacinpulmonardetectadaenla
exploracinfsica,ascomoconinfiltradosnuevosocambiantesenlaimagenradiogrfica.Lafrecuenciade
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anomalasenlasradiografasdetraxantesdequecomiencelaneumonaensujetosintubadosylas
limitacionesdelastcnicasradiogrficasconaparatoporttil,dificultanlainterpretacindelasradiografasen
pacientesquenoestabanintubados.Otrossignosclnicospuedenincluirtaquipnea,taquicardia,
empeoramientodelaoxigenacinyunamayorventilacinporminuto.
Diagnstico
Ningnconjuntoaisladodecriteriospuedeconfirmardemaneraconfiableeldiagnsticodeneumonaenun
sujetoconectadoaunrespirador.Laimposibilidaddeidentificaraestospacientesmengualosintentosde
evitarycombatirVAPeinclusohacequelasestimacionesdelimpactodeVAPenlastasasdemortalidadsean
cuestionables.
LaaplicacindeloscriteriosclnicossiempreocasionaundiagnsticoexcesivodeVAP,esdecirunnmero
decasosmayordelreal,engranmedidaporquelospacientesenriesgomuestrantressignoscomunes:1)
colonizacindelatrqueaporbacteriaspatgenasenpersonasconET2)otrascausasmltiplesdeinfiltrados
radiogrficosenindividuosunidosaunrespiradormecnico,y3)laaltafrecuenciadeotrascausasdefiebre
enpersonasenestadocrtico.EneldiagnsticodiferencialdeVAPdebenincluirseotrasentidadescomo
edemapulmonaratpico,concusin,hemorragiapulmonar(oambas),neumonaporhipersensibilidad,ARDS
yemboliapulmonar.Lossignosclnicosensujetosconrespiradorquetienenfiebre,leucocitosisoambos
signospudierandenotarotrascausas,comodiarreadespusdeusarantibiticos,sinusitis,infeccionesdevas
urinarias,pancreatitisyfiebremedicamentosa.Amenudosecorroboralapresenciadeenfermedadesque
parecenneumonaenindividuosenquienespormediodetcnicasdiagnsticasprecisassedescartla
presenciadeVAP.Enmuchasdelasenfermedadesalternativasmencionadasnosenecesitaantibioticoterapia
paraeltratamientoptimosenecesitanantibiticosdistintosdelosutilizadosparacombatirVAPuotras
intervenciones,comoeldrenajequirrgicoolaextraccindelcatter.
Eldilemadiagnsticohageneradodebateycontroversia.Ladudaprincipalessilaestrategiaconestimacin
cuantitativadelcultivocomoformadeeliminarlosdiagnsticosclnicospositivosfalsosseamejorquela
estrategiaclnica,reforzadaporprincipiosobtenidosdeestudiosdecultivocuantitativo.Loslineamientos
recientesdeIDSA/ATSencuantoaHCAPsugierenquecualquieradelasdosestrategiastienevalidezclnica.
Estrategiadecultivoscuantitativos
Elplanteamientodeestaestrategiaesdiferenciarentrelacolonizacinylainfeccinrealalconocerelnmero
debacterias.Cuantomsdistanteenelrbolrespiratorioestelsitioenqueseobtuvieronmuestrasparael
diagnstico,msespecficossernlosresultadosyconellosermenorelnmerodegrmenesque
proliferaron,necesariosparadiagnosticarneumonitisydescartarlacolonizacin.Porejemplo,elmaterial
endotraquealobtenidoporaspiracin,detipocuantitativo,permitetenermuestrasaproximadasylacifralmite
paraeldiagnsticoesde106unidadesformadorasdecolonias(cfu,colonyformingunits)/ml.Adiferenciade
ello,conelmtododeobtencinprotegidadelamuestraobtenidaconcepillo,seobtienenmuestrasdesitios
distalesylacifralmiteesde103cfu/ml.Porlocontrario,lasensibilidaddisminuyeconformeseobtienen
secrecionesenpuntoscadavezmsdistales,enparticularsilaobtencinsehizoaciegas(porunatcnica
diferentedelabroncoscopia).Entrelosmtodosadicionalesqueavecesmejoranelndicedeconfirmacin
diagnsticaestnlatincindeGram,elrecuentodiferencial,latincinenbuscademicroorganismos
intracelularesyladeteccindeprotenaslocalesmayoresenreaccinalainfeccin.
Algunosestudioshancomparadocohortestratadaspordiversosmtodosdecultivocuantitativo.Sibien
corroboraronaspectosdesensibilidadyespecificidadrelativos,losresultadosnomostrarondiferencias
significativasencuantoalosgruposdepacientes.LoslineamientosdeIDSA/ATShansugeridoquetodoslos
mtodossonadecuadosyquelaseleccindealgunodependedequeselepractiqueenlalocalidadyquehaya
expertosensuuso.
Elpuntomsdbildelaestrategiacuantitativaeselefectodelaantibioticoterapia.Enelcasode
microorganismossensibles,conunasoladosisdeantibiticosesposibledisminuirelnmerodecoloniaspor
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debajodelacifradiagnsticalmite.Loscambiosrecientesenlaantibioticoterapiatienenmxima
importancia.Despusdeadministrardemaneraconstanteantibiticosdurantetresdasomscontraotra
infeccinantesdequesesospecheneumona,nosemodificalaprecisindeestudiosdiagnsticosque
orientanhaciaestainfeccin.Porelcontrario,elnmerodecoloniasquerebasalacifralmitediagnstica
durantelaantibioticoterapiasugierequesonineficaceslosantibiticosqueseadministran.Inclusolarespuesta
normaldelhospedadorquizbasteparadisminuirelnmerodecultivoscuantitativospordebajodelacifra
lmitediagnsticasielmuestreosedemora.Enresumen,esdemximaimportanciacontarconunexpertoen
tcnicasdecultivoscuantitativosyqueseobtengalamuestraencuantosesospechalapresenciadeneumona
yantesdeiniciaromodificarlaantibioticoterapia.
Enunestudioenquesecompararonlasestrategiascuantitativaylaclnica,elempleodecultivoscuantitativos
dematerialobtenidoporbroncoscopiaoriginunadisminucinsignificativaenelconsumodeantibiticosa
los14dasdespusdeiniciodelestudioytasasmenoresdemortalidadydemortalidadajustadaalagravedad
alos28das.Adems,seidentificaronmssitiosdiferentesdeinfeccinenindividuosasignadosalazaral
seguirunaestrategiadecultivoscuantitativos.Unaspectotrascendentaldeesteestudiofuequeseinicila
antibioticoterapiasloenpacientescuyamuestradematerialrespiratorioteidacontcnicasdeGramfue
positivaoquemostraronsignosdeinestabilidadhemodinmica.Menosdel50%delospacientesfueron
tratadosdeneumonaenelgruposometidoabroncoscopiaysloen33%deellosseobtuvieroncultivosde
microorganismos.Otrosestudiosquenorevelaronalgnbeneficiosimilardelcultivocuantitativosobrela
evolucintampocolograronidentificarunvnculoestrechoentreeltratamientoantibiticoylosresultadosdel
cultivocuantitativoydeotraspruebas.
Estrategiaclnica
LainespecificidaddeldiagnsticoclnicodeVAPoriginintentosdemejorarloscriteriosdiagnsticos.En
EstadosUnidossecrelaClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)alponderarloscriteriosclnicos
utilizadosdemanerahabitualparaeldiagnsticodeVAP(cuadro2577).ElempleodelosCPISpermite
seleccionarindividuosdebajoriesgoquequiznecesitenslociclosbrevesdeantibioticoterapiaoningn
tratamiento.Adems,algunosestudioshandemostradoquelaausenciadebacteriasenelaspirado
endotraquealteidoportcnicasdeGramhacequelaneumonanoseaunacausaprobabledefiebrenide
infiltradospulmonares.Estoshallazgosylamayorconcienciadelaposibilidaddequeexistanotrasentidades
patolgicasenpacientesenquienessesospechaVAP,puedenimpedireltratamientoinapropiadodela
enfermedad.Adems,losdatosindicanquelaausenciadeunmicroorganismoMDRenelcultivodematerial
aspiradodelatrqueaeliminalanecesidaddeproteccindeMDRcuandosevuelvemsselectivala
antibioticoterapiaemprica.Lasexplicacionesmsplausiblesdelbeneficiodeloscultivoscuantitativosdel
materialobtenidoporbroncoscopia,enlatasademortalidad,incluyeunamenorpresindeseleccingentica
quelosantibiticosimponenalosmicroorganismosparamutacionesqueculminanenresistencia(yconello
sereduceelriesgodenuevasinfeccionesconmicroorganismosMDR)ylaidentificacindeotrosorgenesde
lainfeccin,unaestrategiadiagnsticaclnicaquealincorporarestosprincipiospuedeoriginarresultados
similares.
CUADRO2577Calificacindeinfeccionespulmonaresclnicas(CPIS)
Criterio
Calificacin
Fiebre(C)
38.5pero38.9C
1
>39o<36C
2
Leucocitosis
<4000clulaso>11000clulas/l
1
Bandas>50%
1(adicional)
Oxigenacin(mmHg)
Pao2/Fio2<250ysinARDS
2
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Radiografadetrax
Infiltradolocalizado
2
Infiltradoirregularodifuso
1
Progresindelinfiltrado(nohayARDSniCHF) 2
Materialobtenidodeaspiracintraqueal
Proliferacinmoderadaoabundante
1
IgualmorfologaenlatincindeGram
1(adicional)
12
Calificacinmximaa
aSedesconocelaprogresindelinfiltradoylosresultadosdelcultivodelmaterialtraquealaspiradotodava
nolleganparaelmomentodeldiagnsticooriginalporeso,lacalificacinmximaenunprincipioesdeocho
a10puntos.
Abreviaturas:ARDS,sndromedeinsuficienciarespiratoriaagudaCHF,insuficienciacardiacacongestiva
(congestiveheartfailure).
TRATAMIENTONeumonaporusodeventiladormecnico
Muchosestudioshandemostradotasasmsaltasdemortalidadconlaantibioticoterapiaempricainapropiada
queconlaapropiada.ElfactorclaveenlaantibioticoterapiadeVAPesconocerlascaractersticasyperfilesde
resistenciademuchosdelosmicroorganismosposiblesencualquierpaciente.
RESISTENCIA
SinofueseporelpeligrodeinfeccinpormicroorganismosMDR(cuadro2571)serafactibletratarVAPcon
losmismosantibiticosutilizadoscontraCAPgrave.Sinembargo,laspresionesmutacionalesqueculminan
enlaresistenciaaantibiticosoriginanlaparticipacinfrecuentedemicroorganismosMDR,conlaaparicin
demicroorganismosfarmacorresistentesdentrodelosmicroorganismoscomunes(MRSAy
EnterobacteriaceaeconpositividaddeESBL)omicroorganismosintrnsecamenteresistentes(P.aeruginosay
especiesdeAcinetobacter).Elempleofrecuentedelactmicosyenparticularcefalosporinas,alparecer
constituyeelprincipalfactorderiesgodequelainfeccinestcausadaporcepasdeMRSAyESBLpositivas.
P.aeruginosaposeelacapacidaddegenerarresistenciaatodoslosantibiticosdeusocomn.Pordesgracia,
inclusosilascepasdeP.aeruginosaaliniciofueronsensibles,tienenpropensinacrearresistenciaduranteel
tratamiento.Lainterrupcindelarepresindegenesderesistenciaolaseleccindeclonasresistentesdentro
delgraninculobacterianoserelacionancontodaslasneumonas.Acinetobacter,Stenotrophomonas
maltophiliayBurkholderiacepaciasonresistentesintrnsecamenteamuchosdelosregmenesde
antibioticoterapiaempricosempleados(vasemsadelante).LaVAPcausadaporestosmicroorganismos
apareceduranteeltratamientodeotrasinfeccionesylaresistenciasiempreesevidenteeneldiagnstico
inicial.
TRATAMIENTOEMPRICO
Enelcuadro2578seincluyenlasopcionesempricasrecomendadas.Esimportanteiniciareltratamientouna
vezquesehanobtenidolasmuestrasparaelcultivo.Elprincipalfactorparaescogerlosfrmacosesla
presenciadefactoresderiesgodequeexistanmicroorganismosMDR.Laseleccinentrelasopcionesdel
cuadrodependedelascaractersticaslocalesderesistenciaydelaexposicinquehatenidolapersonaa
antibiticosantes.
LamayoradelosindividuossinfactoresderiesgodequesurjaunainfeccinporespeciesMDRpuederecibir
unsolofrmaco.LadiferenciaprincipalenrelacinconCAPeslaincidenciaenextremopequeade
microorganismosatpicosenVAPlaexcepcinlaconstituyeLegionella,quepuedeserunmicroorganismo
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nosocomial,enparticularsisurgendeficienciaseneltratamientodelosabastosdeaguapotabledelhospital.
Larecomendacinhabitualrespectodepacientesconfactoresderiesgodequeexistaunainfeccinporcepas
MDRincluyetresantibiticos:dosdirigidoscontraP.aeruginosayotrocontraMRSA.Lavariacinmxima
enlaproteccinbuscadaresideenlaseleccindellactmico,aunqueelempleodelfrmacodeespectroms
amplio(queesuncarbapenmico,inclusoencombinacinantibitica),anconstituyeuntratamientoinicial
inapropiadoen10a15%deloscasos.
TRATAMIENTOESPECFICO
Cuandoseconfirmaeldiagnsticoetiolgico,esposiblemodificareltratamientoempricoyusar
antimicrobianosdeamplioespectroparaatacardemaneraespecficaalmicroorganismoidentificado.Enel
casodepersonasconfactoresderiesgodequeexistancepasdeMDR,losregmenesconantibiticosse
puedenlimitaraunsolofrmacoenmsdel50%deloscasosoaunacombinacindedosdeellos,enmsdel
25%delosenfermos.Slounaminoradepacientesnecesitaunciclocompletocontresfrmacos.La
negatividaddelcultivodelmaterialaspiradodelatrqueaolaproliferacinennmerosquenoalcanzanla
cifralmiteencuantoacultivoscuantitativos,enparticularsiseobtuvolamuestraantesdecualquiercambio
enlaantibioticoterapia,sugierensindudaquehabrqueinterrumpirelusodeantibiticos.Laidentificacin
deotrossitiosconfirmadososospechadosdeinfeccinobligaavecesacontinuarlaantibioticoterapia,peroel
espectrodemicroorganismos(ylosantibiticoscorrespondientesqueseescojan)puedenserdistintosdelos
queprivanencasodeVAP.SidisminuyeCPISenlosprimerostresdashabrqueinterrumpirelusode
antibiticosdespusdeochodas.Elciclodetratamientodeochodastienelamismaeficaciaqueotrodedos
semanasyseacompaaconmenorfrecuenciadelaaparicindecepasantibioticorresistentes.
LaprincipalcontroversiaencuantoaltratamientoespecficocontraVAPresideenlanecesidaddel
tratamientoconstantecombinadocontrainfeccinporPseudomonas.Ningnestudioconasignacinalazar
comparativohademostradobeneficiodelascombinacionesdeunlactmicoyunaminoglucsido,niel
anlisisdesubgruposenotrasinvestigacioneshadetectadounbeneficioenlasupervivenciaconunrgimende
esandole.LascifrasinaceptablementealtasdeineficaciaclnicaymuerteporVAPcausadaporP.aeruginosa
apesardelacombinacindefrmacos(conslteseIneficaciateraputica,msadelante),denotaquese
necesitanmejoresregmenes,incluidosquizlosantibiticosenaerosol.
LaVAPcausadaporcepasdeMRSAorigina40%decasosdeineficaciaclnica,cuandoseutilizaladosis
estndardevancomicina.Unasolucinpropuestaesadministraruntratamientoindividualizadoenaltasdosis,
peroelriesgodetoxicidadrenalseincrementaconestamedida.Lalinezolidaalpareceresmseficazquela
dosiscorrientedevancomicinaydebeserelfrmacodeeleccinensujetosconinsuficienciarenalyen
aqullosconCMIaltaaisladasdeMRSA.
INEFICACIATERAPUTICA
LaineficaciateraputicaesfrecuenteencasosdeVAP,enparticularenelcasodemicroorganismosdeMDR.
Ademsdelacifrade40%deineficaciaenelcasodeinfeccinporMRSAtratadaconvancomicina,VAPpor
Pseudomonasconllevaunndicedeineficaciade50%seacualseaelrgimen.Lascausasdeestasituacin
inapropiadavaranconlosmicroorganismosylosantibiticos.Eltratamientoinapropiadopuededisminuirpor
elempleodeesquemasdetresfrmacos(cuadro2578).Sinembargo,unproblemaimportanteeslaaparicin
deresistenciaalactmicosduranteeltratamiento,enparticulareninfeccionesporespeciesdePseudomonas
yEnterobacter.QuizreaparezcaVAPcausadaporelmismomicroorganismo,porquelabiocapasobrela
sondaendotraquealpermitereintroducirelmicroorganismo.Sinembargo,estudiosdeVAPcausadapor
Pseudomonasindicanque,enpromedio,lamitaddeloscasosrecurrentessoncausadosporunanuevacepa.Es
posiblequelaineficaciateraputicaenVAPcausadaporMRSAprovengadelasconcentracioneslocales
inadecuadasdevancomicina.
Laineficaciateraputicaesmuydifcildediagnosticar.Laneumonacausadaporunainfeccinsobreaadida
nueva,lapresenciadeinfeccinextrapulmonarylosefectostxicosdelosfrmacossonfactoresquedeben
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tenerseencuentaeneldiagnsticodiferencialdelaineficacia.LasCPISseriadasalpareceridentificancon
bastanteprecisinlarespuestaclnica,entantoqueconloscultivoscuantitativosrepetidossepuedeesclarecer
larespuestamicrobiolgica.Esposibleque,sidemanerapersistenteaumentalacifradeCPISoestenfasede
incrementoparaeltercerdadetratamiento,ellodenoteineficaciateraputica.Elcomponentemssensiblede
CPISeslamejoradelaoxigenacin.
COMPLICACIONES
Salvoelfallecimiento,laprincipalcomplicacindeVAPeslaprolongacindelarespiracinmecnicaycon
elloaumentatambinlapermanenciaenlaICUyenelhospital.Enmuchosestudios,fuefrecuenteque
transcurrieraunasemanamsderespiracinmecnicaporVAP.Losgastosadicionalesdeestacomplicacin
justificanlosintentoscaroseintensivosparasuprevencin.
Encasosraros,algunostiposdeneumonanecrosante(p.ej.,lacausadaporP.aeruginosa)ocasionan
hemorragiapulmonar.Msamenudo,lasinfeccionesnecrosantesoriginancomplicacionesduraderascomo
bronquiectasiaycicatricesdelparnquima,queoriginanneumonasrepetitivasestascomplicacionesnohan
sidoidentificadasensufrecuenciareal.Laneumonaoriginaunestadocatablicoenunapersonacuyoestado
nutricionaleradeficienteypeligroso.Laprdidademasamuscularyladebilidadgeneralporunepisodiode
VAPobliganavecesaunarehabilitacinprolongadayenlosancianosculminaenlaimposibilidadde
recuperarsusfuncionesindependientesy,comoconsecuencia,lanecesidaddeinternamientoenuna
institucin.
VIGILANCIA
Encasodesurgirmejoraclnica,porlogeneralseadvierteentrminode48a72hdehaberiniciadoel
tratamientoantimicrobiano.Lossignosdelaradiografadetraxsuelenempeorarinicialmenteduranteel
tratamientoyporellosonmenostilesqueloscriteriosclnicoscomoindicadoresderespuestaclnicaenla
neumonagrave.Lospacientesgravesconneumonaenmuchasocasionessesometenaseguimiento
radiogrficodiario,porlomenoshastaqueseretirandelaventilacinmecnica.Unavezquesehalogrado
mejorasustancialysehaestabilizadoelenfermo,quiznosenecesitenduranteunassemanaslasradiografas
comoformadevigilancia.
CUADRO2578Antibioticoterapiaempricaenlaneumonavinculadaconlaatencindelasalud
PacientessinfactoresderiesgoencuantoamicroorganismosMDR
Ceftriaxona(2gIVc/24h)o
Moxifloxacina(400mgIVc/24h)ciprofloxacina(400mgIVc/8h),olevofloxacina(750mgIVc/24h)o
Ampicilina/sulbactam(3gIVc/6h)o
Ertapenem(1gIVc/24h)
PacientesconfactoresderiesgodetenermicroorganismosMDR
1.Unlactmico
Ceftazidima(2gIVc/8h)ocefepima(2gIVc/812h)o
Piperacilina/tazobactam(4.5gIVc/6h)imipenem(500mgIVc/6ho1gIVc/8h),omeropenem(1gIV
c/8h)yadems
2.Unsegundofrmacoqueseaactivocontrabacteriasgramnegativas:
Gentamicinaotobramicina(7mg/kgIVc/24h)oamikacina(20mg/kgIVc/24h)o
Ciprofloxacina(400mgIVc/8h)olevofloxacina(750mgIVc/24h)yadems
3.Unfrmacoactivocontrabacteriasgrampositivas:
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Linezolida(600mgIVc/12h)o
Vancomicina(15mg/kghastallegara1gIVc/12h)
Abreviaturas:MDR,cepasconresistenciaamltiplesfrmacosIV,vaintravenosa.
Pronstico
LaVAPseacompaademortalidadimportante.Hanaparecidotasasbrutasdemortalidadde50a70%en
publicaciones,peroelproblemarealeslamortalidadatribuible.MuchossujetosconVAPtienentambin
enfermedadesprimariasocultasqueculminanenmuerteinclusosinoexistieraVAP.Enunestudiode
cohortesigualadas,lamortalidadatribuiblerebaslacifrade25%.Losindividuosqueterminaronpormostrar
VAPtuvieronunaposibilidaddosvecesmayor(comomnimo)defallecerquequienesnotuvieronesta
complicacin.Algunasdelasvariacionesenlascifrasnotificadastienenrelacinnetaconeltipodepacientey
laICUestudiada.LaVAPenindividuostraumatizadosnoguardrelacinconlamortalidadatribuible,talvez
porquemuchosdelossujetosestabansanosantesdesufrirlalesin.Sinembargo,elmicroorganismocausal
tambinintervienedemaneraimportante.Enformageneral,losmicroorganismosquesonMDRoriginanuna
mortalidadatribuiblebastantemayorquelosmicroorganismosquenosonresistentesamltiplesfrmacos.La
neumonacausadaporalgunosmicroorganismos(comoS.maltophilia)estanslounmarcadordelpaciente
cuyosistemainmunitarioesttandeterioradoqueescasiinevitablesumuerte.
Profilaxis
(Cuadro2576.)AntelaimportanciadelasondaendotraquealcomofactorderiesgodequesurjaVAP,la
intervencinpreventivademayortrascendenciaesnorealizarlaintubacin,oreduciralmximoladuracin
enqueestcolocadalasonda.Elempleosatisfactoriodelarespiracinnopenetrantepormediodeuna
mascarillanasalodetodalacaraimpidemuchosdelosproblemasquesurgenconlassondasendotraqueales.
Lasestrategiasqueacortanladuracindelarespiracintienenenormeeficaciaparaevitarneumona
vinculadaconelusoderespiradores.
Pordesgracia,avecessenecesitaelegirentrevariosriesgos.Losintentosdeextubacintempranaaveces
culminanenunanuevaintubacin,locualconllevapeligrodeVAP.Lasedacinprofundaycontinuaagrava
elriesgo,perolaextubacinporelpropiopacientetambinconstituyeunriesgoporlasedacinmuy
superficial.Laeleccinentrevariosriesgosquizseailustradamejorporlaantibioticoterapia.Laprofilaxia
conciclosbrevesdeantibiticospuededisminuirelpeligrodeVAPenpacientescomatososquenecesitan
intubacinylosdatossugierenqueestosfrmacosdisminuyenlastasasdeVAP,entrminosgenerales.Sin
embargo,elprincipalbeneficioalpareceresunadisminucinenlaincidenciadeVAPdecomienzotemprano
causadaamenudopormicroorganismosmenospatgenosquenotienenresistenciaamltiplesfrmacos.Por
locontrario,ciclosduraderosdeantibiticossiempreagravanelpeligrodeVAPcausadaporpatgenoscon
MDR,msletales.LaVAPcausadaporPseudomonas,apesardesuvirulenciaylamortalidadqueconlleva,
esraraenindividuosquenohanrecibidoantibiticosenfechareciente.
Lasmedidasparallevaralmnimolamicroaspiracinalrededordelmanguitodelasondaendotraqueal
tambinconstituyenunaestrategiaparaevitarVAP.Lasimpleelevacindelacabeceradellecho(como
mnimo30porarribadelplanohorizontal,perodepreferencia45),disminuyelastasasdeVAP.Tambines
posibleevitaresteproblemaconelusodeETmodificadosespecialmenteyquepermitanlaextraccindelas
secrecionesacumuladasporarribadelmanguito.Hayqueanalizarconenormecautelalarelacinde
riesgos/beneficiosdetransportaralpacientefueradelaICUparalarealizacindemtodosopruebas
diagnsticas,porqueenestassituacionessiempreaumentanlastasasdeneumonavinculadaconelusode
respiradoresmecnicos.
HadisminuidoelnfasisconcedidoanoutilizarfrmacosqueincrementenelpHestomacalyalusodela
descontaminacinorofarngea,porlosresultadosequvocosyantagnicoseninvestigacionesclnicas
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recientes.TampocosehaconcedidotantaimportanciaalaparticipacinqueenlapatogeniadeVAPtienela
proliferacinexcesivadecomponentesbacterianosdelafloraintestinal,enelestmago.MRSAyP.
aeruginosayalgunasespeciesdeAcinetobacterquenosongrmenesfermentadores,noconstituyen
normalmentepartedelafloraintestinalsinoquevivenporloregularenlasvasnasalesyenlapiel,
respectivamente.Porestarazn,sloenalgunaspoblacionesasumeimportanciaelcontroldelaproliferacin
excesivadelafloraintestinal,comolosindividuossometidosatrasplantehepticoypacientesquehansido
sometidosacirugasintraabdominalesmayoresoquehanpadecidoobstruccinintestinal.
EnbrotesdeVAPpormicroorganismosespecficoshayqueinvestigarlaposibilidaddequesehayan
transgredidolasnormasdeerradicacindeinfecciones(enparticularlacontaminacindelequipono
desechable).InclusolosmicroorganismosquehansidofrecuentesenalgunaICUparticularpuedenser
consecuenciadeinfeccionescruzadas.Medidasdeorientacinyrecordatoriosdelanecesidaddelasprcticas
deerradicacinconstantedeinfeccionespuedenllevaralmnimoesteriesgo.
NEUMONADEORIGENHOSPITALARIO
LaneumonadeorigenhospitalarioHAPenpersonasnointubadas,atendidasdentroyfueradeICU,tiene
frecuenciasimilaraVAP,aunqueencomparacinconestaltima,nohasidoestudiadalosuficiente.Las
diferenciasprincipalesresidenenlamayorfrecuenciaconquesurgenmicroorganismosquenoposeenMDRy
unamejorinmunidadprimariadelhospedadorenpersonasnointubadas.Lamenorfrecuenciade
microorganismosconMDRpermiteelusodeunsolofrmacoenunaproporcinmayordecasosdeHAP,que
enneumonavinculadaconelusoderespiradores.
LosnicosmicroorganismosquesonmsfrecuentesenlapoblacinquenomuestraVAPsonlosanaerobios.
Elpeligromayordemacroaspiracinensujetosnointubadosylasmenorestensionesdeoxgenoenlaporcin
inferiordevasrespiratoriasdeestospacientesagravanlaposibilidaddequelosanaerobiosacten.Sibienson
mscomunesenpacientesconHAP,engenerallosanaerobiosslocontribuyenalasneumonas
polimicrobianas,exceptoenpersonasconaspiracindevolumenaltoocuandoexisteobstruccinoleo
intestinal.AligualqueenelmanejodelaCAP,quiznoestindicadoeltratamientoespecficocontra
anaerobios(amenosquesesospecheaspiracinintensa),puestoquemuchosdelosantibiticosrecomendados
tienenactividadcontraesosmicroorganismos.
EldiagnsticoestodavamsdifcilenelcasodeHAPenelpacientenointubado,encomparacinconVAP.
Esmuchomsdifcilobtenermuestrasdelaporcininferiordevasrespiratoriasqueseanadecuadaspara
cultivoenlossujetosnointubados.Muchasdelasenfermedadesprimariasquepredisponenaunpacientea
mostrarHAPtambinconllevanlaincapacidaddelsujetoparatoserdemaneraadecuada.Muypocasveceslos
hemocultivossonpositivos(<15%deloscasos)yporellolamayoradelosindividuosconHAPnocuenta
condatosdecultivosenloscualessebasenlasmodificacionesdelaantibioticoterapia.Porlotanto,existe
menorposibilidaddequeeltratamientovayademayoramenorenindividuosconfactoresderiesgode
presentarpatgenosconMDR.Apesardeestasdificultades,lasmejoresdefensasenindividuosquenoson
atendidosenICUoriginantasasdemortalidadmenoresquelasdocumentadasencasodeVAP.Adems,es
menorlafrecuenciadelpeligrodeineficaciadeantibiticosenlaneumonadeorigenhospitalario.
LECTURASADICIONALES
AmericanThoracicSociety/InfectiousDiseasesSocietyofAmerica:Guidelinesforthemanagementofadults
withhospitalacquired,ventilatorassociated,andhealthcareassociatedpneumonia.AmJRespirCritCare
Med171:388,2005
ChastreJ,FagonJY:Ventilatorassociatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed165:867,2002
[PubMed:11934711]
FagonJYetal.:Invasiveandnoninvasivestrategiesformanagementofsuspectedventilatorassociated
pneumonia.Arandomizedtrial.AnnInternMed132:621,2000
24/25
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[PubMed:10766680]
FineMJetal.:Apredictionruletoidentifylowriskpatientswithcommunityacquiredpneumonia.NEnglJ
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[PubMed:8995086]
LimWSetal.:Definingcommunityacquiredpneumoniaseverityonpresentationtohospital:An
internationalderivationandvalidationstudy.Thorax58:377,2003
[PubMed:12728155]
MandellLAetal.:InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelines
onthemanagementofcommunityacquiredpneumonia.ClinInfectDis44(Suppl2):S27,2007
SinghNetal.:Shortcourseempiricantibiotictherapyforpatientswithpulmonaryinfiltratesintheintensive
careunit.Aproposedsolutionforindiscriminateantibioticprescription.AmJRespirCritCareMed162:505,
2000
[PubMed:10934078]
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[PubMed:15825031]
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